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SEMIOLOGA DE LAS EXTREMIDADES

La valoracin del sistema musculo esqueltico se realiza simultneamente con otros pates del
examen fsico, principalmente con la evaluacin neurolgica. La exploracin ortopdica debe
realizarse en todos los nios desde su nacimiento. Adaptando las tcnicas de exploracin, su
enfoque y nfasis a: la edad, desarrollo fsico y psicomotor del nio a evaluar. Para interpretar
correctamente los hallazgos debemos considerar las transformaciones que experimenta este
sistema a lo largo de la infancia, debido a variaciones en crecimientos, posturas, desarrollo
muscular y neurolgico y sus influencias externas e internas. Siempre se ha destacado la
importancia de la recoleccin de datos para la elaboracin de una historia clnica,
orientacin diagnostica y un buen examen fsico. Como en todos los sistemas, un buen
interrogatorio realizado con amplitud y con objetividad es imprescindible. En los casos de
historias peditricas, la mayor informacin la aporta la madre (en caso de los nios ms
pequeos: Neonatos, lactantes, preescolares y escolares). Sin embargo los mas grandecitos
pueden aportar informacin sobre que les molesta, donde les duele, que sienten, etc.
ANAMNESIS
Motivo de consulta y enfermedad actual: Aparte de los sntomas generales, los principales
datos se refieren al dolor, la impotencia funcional (afeccin neuromuscular, fracturas,
alteraciones en las articulaciones, de los tegumentos o de contractura muscular) y a las
alteraciones morfolgicas. Cuando se consulta por dolor, se debe procurar obtener informacin
sobre:
Donde presenta el dolor? (Generalizado/localizado) se le pide al paciente que seale donde
le duele.
Cuando lo presenta? De da, madrugada, de noche. Por ejemplo, el dolor mecnico aumenta
en el transcurso del da. Posicin: si aparece en la marcha en la cadera o rodilla, si desaparece
en reposo. En la extensin o flexin. Al estar sentados por mucho tiempo si empeora con el
movimiento. Dolores que no empeoran con el movimiento se debe sospechar que es un dolor
referido.
Como empez? Si es agudo (de instalacin rpida, en pocas horas, que impide conciliar el
sueo y provocar impotencia muscular (fiebre reumtica). Subagudo lento de menor intensidad
(artritis).
En que circunstancia o situacin apareci? Ej;Traumatismos.
Cual es su intensidad? Intensos que no alivian con el reposo, nocturnos que interfieren con el
sueo, nula respuesta a analgsicos.
Manifestaciones asociadas? Compromiso del estado general (fiebre, escalofros, sudoracin,
prdida de peso. (Excluyen patologa de origen mecnico, pensar en alteracion inflamatoria,
infecciosa o tumoral) Compromiso de piel (rash: (LES) ENFERMEDAD DE LYME, FIEBRE
REUMATICA). Ndulos (LES) fenmeno de Raynaud (vasculitis, leucemias) alopecia (LES)
Purpura8vasculitis) fotosensibilidad (LES porfiria) Compromiso de mucosas y oftalmolgico,
pulmonar, nefrolgico, cardiaco, neurolgico, intestinal. Asociados a enfermedades reumticas.
(les)
Como evoluciono? Mejoro espontneamente, persiste, migratorio.
Tiene inflamacin local?
rigidez.

Dolor enrojecimiento calor tumefaccin impotencia funcional

Grado de capacidad funcional? Completa, solo molestia, incapacidad total. No permite la


palpacin.
En nios ms pequeos el llanto y la posicin que adoptan nos orientan sobre este motivo de
consulta.
Los siguientes datos tiles que hay que recoger para la orientacin diagnostica son: la edad,
ambiente, antecedentes familiares y personales, e historia de la enfermedad actual.
Edad: ofrece cierto inters, ya que varios procesos tienen predileccin por determinados
periodos de la infancia. As, la artritis neumococcica es casi exclusiva del lactante, la poliartritis
de la fiebre reumtica aparece despus de los 3 aos su mxima frecuencia es entre los 6-10. La
artritis crnica infantojuvenil o reumatoide inicia en preescolares. La enfermedad de perthes y
calve entre los 3 y 12 aos.
Ambiente y medio social: tienen significado como factor predisponente. El papel de las
viviendas fras, hmedas y antihiginicas, el clima, en la predisposicin a la enfermedad
reumtica.
Antecedentes familiares: existe la tendencia a padecer enfermedades reumticas. Dentro de
las patologas osteoarticulares existen numerosas enfermedades hereditarias y familiares:
osteogenesis imperfecta y las displasias seas, o distrofias oseas. Osteoteitis tuberculosa y
lutica.
Antecedentes personales: pueden proporcionar datos como los factores obsttricos, con
enfermedades anteriores: tuberculosis, enfermedad de lyme (lesiones articulares u Oseas)
hemofilia (artropatas), amigdalitis de repeticin (poliartritis) sntomas de enfermedades
infecciosas con apetencia por el sistema articular (artritis reactiva o reumatoide de la
escarlatina) o traumatismos, unas veces como agentes etiolgicos directos y otras como
desencadenantes.
Es fundamental conocer las patologas prevalentes en cada
entrenndonos en como buscarlas dirigidamente para un diagnostico precoz:
-

grupo

etario,

RN y lactantes menores: pies, cadera y columna. (Displasia congnita de cadera,


fractura de clavcula, torticolis congnito, parlisis braquial obsttrica, malformaciones o
deformaciones congnitas de los miembros). Deformaciones y deformidades posturales
intrauterinas.
Lactantes mayores y preescolares: pies (pie plano) y extremidades inferiores.
Adolescentes: columna.

Debemos tener presente que las lesiones traumticas aumentan su prevalencia conforme
aumenta la independencia y actividad fsica.
El dolor y sensibilidad son otros datos que debemos recolectar, por lo general son ocasionados
por traumatismo o infeccin. Entre los hallazgos mas llamativos se encuentran:
Dolor en las piernas: Comn en lactantes con escorbuto
Dolor con seudoparlisis en menores de 3 meses : Sfilis congnita
Sensibilidad sobre el msculo sartorio: Meningitis tuberculosa
Sensibilidad a la percusin en un punto seo en el extremo distal del hueso: Ostemielitis
Dolor en la rodilla o el pie: Puede deberse a enfermedad local, pero exige el examen de las
caderas
Dolor en la rodilla que se acenta rotando hacia adentro la tibia : Puede ser consecuencia
de osteocodritis disecante

Dolor en la rodilla que se acenta rotando hacia adentro la tibia : Puede ser consecuencia
de osteocodritis disecante
En relacin a la temperatura lo principal es verificar si es adecuada y si es igual en
ambas extremidades. La asimetra trmica puede ser ocasionada por anormalidades
neurolgicas o vasculares. Puede haber extremidades fras y plidas por estimulacin del
sistema nervioso simptico o por trombosis o embolia venosa o arterial.
La manera de diferenciar si la alteracin en la temperatura es de origen vascular o
nervioso es que en las lesiones de este ltimo, los latidos arteriales suelen estar
conservados, mientras que en las lesiones arteriales estn disminuidos.

EXAMEN FISICO
El examen fsico esta basado en: inspeccin (predomina), palpacin, exploracin de los
movimientos articulares, evaluacin de la fuerza y la marcha.
General:
El examen comienza al inspeccionar al nio desde su actitud al entrar a la consulta, mientras
juega o mientras se realiza la historia clnica, pero se completa solo luego de desvestirlo para
poder observarlo desde todos los ngulos y en distintas posturas, respetando el pudor. Los
principales aspectos que se deben observar son la postura, comparacin de la simetra (gran
parte de la patologa articular en nios es asimtrica), alineacin de los ejes y curvaturas del
cuerpo, presencia de malformaciones y deformidades, rangos de movilidad, como se sienta, se
inclina, se levanta, corre. Se debe apreciar el estado de la piel y sus anexos. Hinchazn, dolor.
Observar si tiene una deformidad, cuales son sus caractersticas y las limitaciones que produce.
(Palpar y explorar permite clasificarlas).
La Movilidad: se debe examinar tanto la movilidad activa como la pasiva. Precisar si la restriccin
es mecnica o debida al dolor. Los movimientos pasivos constituyen el mejor punto de
referencia. Se indaga si se producen crepitaciones palpables en la articulacin. Comparar ambos
lados, medirlos da un registro mas preciso. Dado la enorme variabilidad existente en la movilidad
articular dependiendo de la edad (generalmente mayor en menores de 8 aos), sexo
(generalmente mayor en nias) e incluso raza (generalmente mayor en orientales que en
caucsicos), la mejor referencia la encontramos en la articulacin contralateral a la que estamos
explorando. El examen se realizar en sedestacin (para evaluar miembro superior, columna
cervical y articulacin tmporo- mandibular), decbito supino (para miembro inferior y
articulaciones sacroiliacas), decbito prono (para miembro inferior, articulaciones sacroiliacas y
columna) y bipedestacin (columna), reservando para el final la exploracin de la(s)
articulacin(es) dolorosa(s). En el recin nacido y lactante pequeo se comienza el examen ya en
decbito mientras que en el preescolar la inspeccin del nio debe ser de pie (de frente y
espalda), sentado, decbito supino y decbito prono. Las artralgias sin limitacin de la movilidad
son frecuentes en Pediatra durante los picos febriles o coincidiendo con infecciones virales
(artromialgias) por lo que, de manera aislada, tampoco presentan excesivo valor.
El estado muscular: trofismo y tono. Hipotrofia, atrofia. Hipertona hipotona. La exploracin del
sistema muscular esta ntimamente unida a la del sistema nervioso. El tono y trofismo (atrofiahipertrofia) se aprecian por inspeccin y tambin se puede palpar. La clnica viene presidida por
hipotona, debilidad muscular, hipo o arreflexia y posibles deformidades.

Importante verificar si hay compromiso de otros sistemas: ojo rojo y fotofobia en las uvetis
anteriores agudas asociadas a espondiloartropatas, aftas orales/genitales de la enfermedad de
Behet, hematomas o hemartrosis en el caso de traumatismos y trastornos de la coagulacin,
lesiones purpricas en las artralgias/artritis de la prpura de Schnlein-Henoch, lesiones
cutneas por rascado o post-varicela en algunas artritis spticas, exantemas en artritis/artralgias
asociadas a infecciones virales, presencia de psoriasis cutnea o ungueal, adenopatas en dolor
msculo-esqueltico asociado a infecciones o a procesos oncolgicos, roce pleural o pericrdico
en las serositis asociadas a la forma sistmica de la artritis idioptica juvenil (AIJs) o a lupus
eritematoso sistmico, organomegalias asociadas a AIJs o neoplasias, etc. Por ello el examen
articular debe realizarse siempre despus de realizar un examen general completo.
EXAMEN FSICO SEGMENTADO
Importante recordar las transformaciones que experimenta este sistema a lo largo de la infancia,
debido a variaciones en crecimiento, postura, desarrollo muscular y neurolgico y sus influencias
externas e internas. Adaptando las tcnicas de exploracin, su enfoque y nfasis a: la edad,
desarrollo fsico y psicomotor del nio a evaluar.
MIEMBROS SUPERIORES
HOMBRO
Inspeccin: Los principales aspectos que se deben observar son la postura (braceo-cadadebilidad), comparacin de la simetra (acortamientos, aumento de volumen), presencia de
malformaciones y deformidades, rangos de movilidad, alineacin de los ejes.
Palpacin: evaluar dolor, sensibilidad, temperatura, forma y tamao.
El hombro tiene gran amplitud y diversidad de movimientos. Intervienen 5 articulaciones
(escapulohumeral, esternoclavicular, escapulotoracica, acromio clavicular, subacromiodeltoidea).
La inspeccin se debe realizar por delante, por detrs, por arriba, y lateralmente, comparndolo
con el hombro opuesto. La palpacin debe ser minuciosa, determinando la temperatura o si hay
dolor.
Rangos de movilidad. Podemos explorarlas de forma pasiva (Medico-paciente) y activa
(Paciente).
1. Activa, se inicia por la abduccin mediante la elevacin de ambos brazos desde 0 (junto a los
costados del cuerpo) hasta 180 en extensin por encima de la cabeza. Para valorar las
rotaciones, la externa se debe tocar el paciente el hombro contralateral por detrs de la espalda
y la interna por delante del pecho.
2. Pasiva, se aplica una mano sobre el hombro y con la otra manteniendo el codo en ngulo recto
se ayuda a realizar la rotacin externa completa 90 y la rotacin interna completa 80.
La perdida de movilidad activa con conservacin de la pasiva se produce en patologas
neurolgicas (paresias o paralisis) o tambin por rupturas del mangito de los rotadores
(pseudoparalisis del hombro). Esto se pone en evidencia con la cada del brazo. La movilidad
pasiva brinda informacin diagnostica clave cuando los movimientos activos se hallan limitados.
La parlisis braquial en recin nacidos: es una lesin en los nervios perifricos del plexo
braquial (C5, C6, C7, C8 y T1), que afecta a la extremidad superior y sobreviene por un
traumatismo producido en el mecanismo del parto. De otro modo, se puede definir como la

prdida de movilidad y/o sensibilidad en el miembro superior (brazo, antebrazo o mano) causada
por una lesin de los nervios del plexo braquial en el momento del parto.
Ante un hombro doloroso se debe saber si es originado en el hombro o es referido, si es lesin
periarticular, si es por sinovitis o artritis (limitacin dolorosa a la movilizacin multidireccional)..
Comprobar presencia de fracturas o luxacin. Verificar si la temperatura es igual en ambas
extremidades. El Dolor y sensibilidad: suelen obedecer a traumatismoS e infeccin.
CODO
Inspeccin: Se debe evaluar la simetra y presencia de lesiones, si hay aumento de volumen,
eritema, visualizar los surcos (borrados en sinovitis), si hay tumefaccin (bursitis). La cara
posterior es una de las zonas ms frecuentes de psoriasis. Evaluar los rangos de movilidad
(Articulacin tipo bisagra, compuesta por humero cubital, humero radial y radio cubital). Es
posible encontrar un cubito valgo ms de 5 a 15 y cubito varo.
Palpacin: es difcil dada la existencia de las bursas sinoviales situadas en el interior del tendn
del trceps y entre ste y el olcranon. Para ver si existe derrame hay que explorar la articulacin
en movimiento desde la extensin completa a la flexin en 90 , colocando el pulgar del
examinador entre el epicndilo lateral y el pico del olcranon, y otro dedo en la fosa media del
olcranon, notando as la oleada del lquido de una zona a otra de la cavidad articular.
comprobar aumento de la temperatura en procesos inflamatorios, adenopatas, epicondilitis
(lesin en msculos extensores en regin del epicondilo-maniobra de cozen (sostener el brazo
flexionado a 90 y con el pulgar presonar el epicondilo, pedir al paciente que cierre el puo y lo
extienda y con la otra mano oponerse a la extensin).
Exploracin de movilidad: Cuando existe afectacin de esta articulacin aparece una
limitacin para la extensin mxima, pudiendo medir en grados lo que falta para la extensin
completa.
1. Activa, con los brazos hacia delante con extensin mxima del codo se realiza la
pronosupinacin con el pulgar hacia arriba y abajo (90-90) y la flexo-extensin (0-160)
2. Pasiva, se realizan los mismos movimientos con dominio del explorador.

MUECA
Inspeccin: se evala la presencia de deformidad o tumefaccin (fracturas,luxacin,quistes).
La palpacin: con ambas manos palpar la lnea interarticular. En la cara dorsal las vainas
tendinosas de los extensores se sitan mas arriba de la mueca y en la cara palmar, las de los
flexores por encima y por debajo en forma de reloj de arena. El dao funcional ms incapacitante
en los movimientos de la mueca es la prdida de la flexin dorsal. La palpacin mostrara el
tipo de edema, las caractersticas de la tumefaccin y grado de dolor.
Movimientos: La mueca se puede extender y se flexiona hasta 80-90. Las desviaciones radial
y cubital permiten entre 30-40.
MANO
INSPECCION: esta exploracin comprende la identificacin general de aspecto, color, posicin,
deformaciones y temperatura. Revelara adems acortamientos de los dedos, cambios en las
uas, ndulos, cianosis, palidez, ulceraciones, etc.
- Notar el tamao (acromicria) en el hipocrecimiento hipofisario o en el sx de pader willi.

Acromegalia en gigantismo hipofisiario.


Exremidades largas: aracnodactilia. Cortas y gruesas: sndrome de down.
De la simetra: mano asimtrica en las hemi paresias y sx de silver russel.
En la forma: mano en pala de la trisoma 21 e hipotiriidismo.
Mano en tridente de l acondroplasia. Mano arrugada o de viejo en progeria. Mano de
autoestopista con dedo pulgar grande y separado en la displasia diastrofica.
Polidactilia en sx de ellis van creveld o sx de costilla corta.
Ectrodactilia (falta de dedos. Sin dactilia).
Acortamiento de los metacarpianos(sx Turner)
Deformidad de la mueca tpica en displasias oseas(deformidad de madelung)
Mano hemipljica de la paralisis braquial.
Manos en dedos superpuestos en trisomas 13 y 18.
Mano en pinza de la paralisis cerebral infantil.
Mano atetosica (siempre cerrada) de la paralisis cerebral.
Mano hipotnica por alteraciones miopaticas o conectivopatias (enfermedad de ehlers.

Palpacin: a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas (MCF) se aprecia, si existe derrame,


en la interlnea articular palpndolo con las dos manos. Las interfalngicas proximales y distales
(IFP-IFD) se ordean con una mano apretando la cara superior e inferior y con la otra palpando si
existe oleada en el lateral. De forma global exploramos la fuerza de prensin metiendo dos
dedos en el puo del nio e intentando que no nos los deje sacar. Las articulaciones mcf se
exploras en forma individual buscando engrosamiento, hipersensibilidad, edema y aumento del
calor local. Palpar con los pulgares en ambas regiones, dorsal y palmar.
Movimientos MCF: Flexin (0-90), extensin (0-25), IFP: flexin (0-80), IFD: Flexin (0-120).
Debe investigarse por separado la movilidad activa y pasiva. Si la activa esta alterada y la pasiva
normal, y ambas son indoloras, las causa debe ser neurolgica (paralisis o paresia) o una rotura
muculotendinosa. Si ambas esta alterada, ser local, articular.
DEDOS:
Inspeccin y palpacin
- Forma: acropaquia, hipocratismo digital y dedos en palillo de tambor. Propios de los
problemas de hipoxemia.
- Dedos incurvados: en especial el 5to dedo o clinodactilia del sx down.
- Dedos en gatillo o resorte (tenosinovitis.
- Dedo pulgar en esptula (aplastado) sx de Rubinstein.
MIEMBROS INFERIORES
CADERA
INSPECCION: Su estudio comienza con la inspeccin de la marcha. Se examina al paciente en
bipedestacin, inclinacin, al sentarse. La observacin se hace desde adelante, lateralmente y
hacia atrs. En las coxopatias aparece una marcha antalgicas o cojera en la que el paciente
apoya el miembro afectado lo mas breve y suave posible. La presencia de subluxacin o
deformidades del cuello femoral produce acortamiento de la extremidad inferior. Esto determina
la cojera caracterstica con cada pelviana en el lado sano cuando se transfiere el peso a la
cadera afectada, por hipotona de los msculos abductores (glteos medio y menor) llamada
marcha trendelenburg y de pato si el compromiso es bilateral.
EXPLORACION: Debemos acostar al lactante con las piernas hacia nosotros, extendidas y luego
flexionadas en posicin de rana comparando el rango de movimiento, longitud y grosor de los
pliegues. Se debe evaluar abduccin completa de ambas caderas, cuyo rango normal es de 180
en el RN y va disminuyendo con la edad. Cuando existe una luxacin de caderas encontraremos

una extremidad mas corta y los pliegues asimtricos. Esto lo podemos evidenciar mediante el
signo de allis, en el que al flectar las rodillas sobre los muslos se observa una altura desigual de
las rodillas. Otra prueba especfica es la de ortolani-barlow. Se realiza con el lactante acostado
sobre su espalda, con las rodillas y caderas en flexion, sus piernas hacia el examinador, quien
toma los muslos. Con un suave movimiento de traccin abre lentamente las caderas abduciendo
cada una hasta los 90. En caso de existir una luxacin de cadera, la cabeza del femoral en
algn momento entra dentro del acetbulo, sintindose un resalte o click, luego del cual se
puede completar la abduccin.
El examen detallado de caderas se debe realizar en todos los controles de recin nacidos y
lactantes para descartar la enfermedad luxante de caderas. Se debe solicitar un estudio
imagenologico de caderas a todos los lactantes.
Prueba de trendelenburg. Paciente de pie apoyado en una sola pierna. Si la hemipelvis del lado
no apoyado y el surco glteo descienden la prueba se considera positiva (debilidad gltea, coxa
vara, luxacin congnita de cadera, seudoartrosis del cuelo femoral9
La articulacin coxofemoral se estudia con el paciente en decbito dorsal y la pelvis ligeramente
flexionada. La camilla debe ser firme y no hundirse. Por su profundidad, los derrames, la
hinchazn y la sensibilidad son menos evidentes que en otras articulaciones.
Valorar los pliegues que rodean las articulaciones: inguinales de los glteos y de los muslos
(luxacin congnita de caderapliegue inguinal mas oblicuo que en lado sano, intergluteo es
oblicuo hacia el lado sano. En la coxitis agudas los pliegues se borran.
En la exploracin de cadera es muy importante determinar si el paciente presenta o no
acortamiento de la extremidad inferior. Que puede ser verdadero (miembro fsicamente mas
corto) o aparente (extremidad con longitud normal pero parece mas corta por contractura de la
cadera en aduccin o flexin que se compensa por la inclinacin de la pelvis.
La displasia o luxacin congnita de cadera es la malformacin congnita mas frecuente en
ortopedia, puede ocurrir antes, durante o despus del nacimiento 8primeros meses de vida) es
una alteracin o retardo del desarrollo de los elementos constitutivos de la articulacin
coxofemoral. Es un crecimiento anormal (el acetbulo y el extremo proximal del femor sufren
alteraciones en su configuracin/7ma u 11va semana del desarrollo).
Palpacin: se hace en toda su extensin, tratando de determinar deformaciones o neo
formaciones. Las medidas de longitud de cada miembro inferior ayudan a orientar ciertos
procesos morbosos. Se mide desde la espina iliaca anterosuperior hasta el malolo interno y la
aparente desde el ombligo hasta el malolo interno. Las diferencias en las longitudes verdaderas
indican una afeccin de la articulacin coxofemoral y las de las aparentes indican basculacin
lateral de la pelvis por deformidad en abduccin en el lado afectado.
Movimientos: la exploracin en decbito supino se inicia con el rolling pasivo valorando as las
rotaciones internas y externas. A continuacin se evala la que existe desde la espina iliaca
anterosuperior hasta el malolo peroneo.
Todava en decbito supino se flexiona simultneamente la rodilla alcanzando la flexin de la
cadera un ngulo de 120. Para explorar las rotaciones se mantiene la rodilla flexionada en 90 y
aproximamos (rotacin externa) o alejamos (rotacin interna) el pie de la lnea media. La
limitacin de la rotacin interna es un marcador afectacin articular. La abduccin es normal a
45 y la adduccin a 25-30. En decbito prono examinamos la extensin de la cadera al elevar

la extremidad tras poner una mano debajo del muslo y es normal a 20- 30. Prueba taln-rodilla:
llevar taln del lado examinado hasta la rodilla opuesta.
Identificar la marcha: haciendo caminar al paciente desnudo y descalzo, que recorra un
espacio, para observar con exactitud los caracteres de la marcha. Se anota amplitud del paso
con cada miembro, claudicacin o cojera, posturas antialgicas, etc. Marcha anadiante (pato)
camina inclinando su tronco hacia la derecha y a la izquierda alternamente. Se aprecia en la
luxacin de la cadera, que se eleva cuando se levanta la pierna.

RODILLA
Se observa primero la marcha, la rodilla normalmente debe estar por completo en el momento
del choque del talon. En bipedestacin con extensin completa de la rodilla y los pies separados,
las rotulas deben estar simtricas y al mismo nivel (si no es asi debemos pensar en fractura de
rotula, rotura del tendn rotuliano o avulsin de la tuberosidad tibial)
se observa luego la
alineacin de las rodillas.
Los nios que recin comienzan a caminar tienen una base ancha de sustentacin, lo que
produce un aspecto de piernas arqueadas, por arqueamiento lateral de la tibia. (genu varo) esto
es un hallazgo normal hasta los 18 meses, pero si la separacin de las rodillas es superior a los
6 cm cuando los tobillos estn juntos es anormal, se debe enviar a un especialista. A medida
que el nio adquiere confianza y agilidad, la base de sustentacin se angosta y es frecuente que
lleve las piernas en forma alternada hacia adentro, tomando una forma de x. Este hecho
fisiolgico podra interpretarse como una sobrecompensacin del genu varo. Esto es normal
hasta los preescolares (7aos). Una separacin de los tobillos superior a los 8 cm cuando las
rodillas estn juntas y Si la rodilla extiende ms de 20 grados hacia adelante, es anormal.
Despus de los 4 aos se comienza a corregir espontneamente la alineacin de las
extremidades inferiores, siendo estale encontrarlas rectas a los 7 aos.
Se deber observar la presencia de tumefaccin, si barca toda la rodilla hay borramiento de los
relieves, depresiones. Puede ser indicativa de derrame sinovial, hemartrosis, piartrosis,
proliferacin sinovial. Si es localizada puede ser una bursitis, o un quiste, etc. El edema hace
perder las lneas normales de demarcacin. Siempre comparar ambos lados.
En la piel es posible observar eritema, cicatrices
Palpacin: por la palpacin se localiza el dolor, edema, crecimientos oseaos, ndulos, quistes,
calcificacin, cambios de temperatura, latidos arteriales posteriores, etc. Mediante la palpacin
se puede reconocer si la tumefaccin se debe a una proliferacin sinovial, un derrame sinovial o
agrandamiento oseo. Con la regin palmar de la mano izquierda(para explorar rodilla derecha) se
comprime el fondo de saco subcuadricipital y con la palma de la mano derecha haciendo presin
sobre el tercio superior de la pierna, se eleva el ndice derecho y se procuradeprimir la rotula,
desciende y esta choca contra los cndilos femorales y regresa al punto inicial.
La palpacin tambin permite descubrir crepitaciones que indican dao cartilaginoso. Se explora
colocando la mano sobre la rodilla y extendiendo y flexionando la misma.
Para saber si hay luxacin rotuliana con la rodilla en flexiondesplazar la rotula externamente.
Los movimientos pasivos pueden producir dolor o crepitaciones. Se exploran en decbito
supino. En el nio sano la flexin de las rodillas alcanza tocar los talones con las nalgas. Cuando

se ve limitada la flexin, la distancia taln-nalga aumenta y se puede medir en cm para valorar


la evolucin de la afectacin articular. Para descartar patologa mecnica se explora la
estabilidad de los ligamentos laterales de la rodilla (movimientos forzados en valgo y varo) y de
los ligamentos cruzados (cajones anterior y posterior) y se evala la presencia de meniscopata.
Todo ello sobre todo en adolescentes.
TOBILLO
Inspeccin: la inspeccin se hace con el paciente de pie (andando de puntillas y de taln) y
acostado. Se busca deformidad postural, contusin o tumefaccin (esgince o entorsis, cuadro
infeccioso sinovitis, tendinitis, bursitis).
Palpacin: Para comprobar deformidades y la posible existencia de dolor. Evaluar sensibilidad y
temperatura. Palpar cara anterior de la articulacin si hay dolor sugiere sinovitis. Hacer flexin
forzada para evidenciar derrame.
Examinar Movimientos: (Constituido por articulacin tibiotarsiana). Evaluar la dorsiflexin,
llevando la punta del pie hacia el paciente o hacia la mesa del explorador siendo normal 20 y 45
respectivamente. Posteriormente se pasa a examinar la articulacin subastragalina, sujetando el
calcneo con una mano se realiza la inversin (20) y eversin (30) del pie.
PIE
Inspeccin: Debemos orientarnos sobre su forma, posicin y modo como la planta soporta la
carga. Posicin del pie: sirve tambin para conoces los msculos afectos en los trastornos
neurolgicos. La postura del pie en los RN depende de la posicin intrauterina, por lo que
generalmente los encontramos curvados hacia dentro o hacia fuera. La forma de confirmar que
es una deformidad postural es moviendo suavemente con la mano o estimulando la parte
deformada del fie, con lo que tomara la posicin normal.
Podemos encontrar:
Pie equino: debido a una flexin plantar exagerada y permanente, se apoya solo sobre las
partes anteriores de la planta (metatarsianos, quedando el taln libre). Puede ser congnito casi
siempre con desviacin en varo-pie equinovaro-zambo, por parlisis de los msculos flexores
dorsales, retraccin del tendn de Aquiles (poliomielitis, parlisis cerebral, miopatas), procesos
inflamatorios (artritis, osteomielitis) postraumtico (fract de tobillo) y postural en nios que
permanecen largo tiempo en cama por el peso de las ropas y si un miembro es mas corto que
otro.
Pie varo: posicin permanente en supinacin. El eje de la pierna cae por f uera del punto normal
y el pie se inclina hacia adentro. Asociado al equino. Puede ser congnito o adquirido, ms por
parlisis del grupo muscular externo.
Pie talo o calcneo: se apoya en el taln por una posicin en flexin dorsal exagerada, con la
parte anterior libre. Puede ser por parlisis de los msculos de la regin posterior de la pierna y
predominio de los flexores dorsales o congnito.
Pie valgo: eje de la pierna cae por dentro del punto normal y el pie se inclina hacia afuera.
Generalmente va unido al pie plano (pie valgo-plano) tiene etiologa congnita y adquirida
(paralitico, esttico, traumtico)
Pie plano: hundimiento de la bveda plantar y posicin en valgo, especialmente del tarso
posterior. Cursa con dolor de pie y pierna, puntos dolorosos, astenia o edemas maleolares.
Huellas plantares tpicas. Fisiolgico en lactantes y pargulos. Patolgico puede ser congnito o

adquirido: fx mal consolidadas de escafoides, astrgalo o malolos; raquitismo, adolescentes y


obesidad. El diagnostico se hace en nios mayores de 3 aos.
Pie excavado: aumento de la bveda plantar por flexin de la porcin distal del pie en la
articulacin de lisfranc con inclinacin de los metatarsianos. Puede haber dolor en la parte
anterior del pie y callosidades al mismo nivel. Huella tpica. Origen puede ser familiar. Es propio
de la enfermedad de friedreich o bien paralitico. Es importante la inspeccin detallada de los
ortejos, precisando su forma, numero, simetra, tamao y presencia de membranas o de fusin
de ellos. Se debe inspeccionar el zapato del nio para observar su desgaste y la forma, ya que
ayuda al diagnostico.
Palpacin: se debe apreciar la temperatura y compararla con el otro pie. Un pie caliente es
sugestivo de artritis reumatoidea. Frialdad implica hacer exploracin circulatoria. Con presin
digital palpar la cabeza de los metatarsianos que pueden ser dolorosas en fracturas.
Movimientos: (Comprende articulaciones del tarso, tarsometatarsianas, metatarsofalangicas,
interfalangicas).
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Articulacin Mediotarsiana: se fijan las articulaciones tibioastragalina y subastragalina con


una mano y con la otra se realizan los movimientos de rotacin interna y externa del
antepi.
Art. Metatarsofalngicas (MTF): comprimiendo del 1-5 de forma conjunta.
Posteriormente las exploramos de forma individual por la cara plantar.
IFP: debido a su escaso movimiento haremos inspeccin y palpacin.

Acortamiento de las extremidades. La medicin precisa de las extremidades puede mostrar acortamiento real
de stas como sucede en la acondroplasia, que se debe a un trastorno del crecimiento del cartlago y hueso que
resulta en un enanismo caracterstico reconocible desde el nacimiento. Estos nios, adems de la baja estatura,
tienen: extremidades cortas. Los movimientos de las articulaciones pueden ser excesivos o limitados, y las manos
son cortas y anchas.
El sndrome de Marfan tiene, entre otros signos, la presencia de aracnodactilia o dedos muy largos, delgados y
afinados en la punta en manos y pies. Los brazos y piernas son largos y delgados.
Entre estos se encuentra la amelia o ausencia de miembros; Cuando la anomala de las extremidades es distal y
afecta el antebrazo y la mano, o la pierna y el pie, se denomina hemimelia. La focomelia se refiere a la reduccin de

las extremidades proximales, tanto superiores como inferiores. La ausencia congnita del radio o del cbito no es
frecuente y trae como consecuencia posiciones anormales de la mano, entre estas, la mano zamba. Cuando hay
ausencia de la mano se denomina aqueiria, y apodia cuando existe ausencia del pie. La ausencia de dedos se
denomina adactilia y la ausencia de falanges (afalangia). La micromicria (mano peque?a) se observa, adems, en los
sndromes de Down. El pie pequeo se denomina micropodia. Los dedos pueden ser anormalmente cortos
(braquidactilia), muy largos (aracnodactilia). Los dedos supernumerarios o polidactilia se observan con frecuencia en
los recin nacidos y son ms comunes en la raza negra.
La polidactilia es ms frecuente en las manos que en los pies y puede presentarse del lado radial, la llamada
polidactilia preaxial, o del lado cubital (ulnar) de la mano, conocida como posaxial; en los pies (fig. 12.6) pueden
presentarse del lado tibial o del peroneal (fibular).
La polidactilia se clasifica en:
1. Posaxial:
Tipo A: con componente seo del dedo y pedculo ancho.
Tipo B: con dedo rudimentario y pedculo muy estrecho.
2. Preaxial:
Tipo A: duplicacin del pulgar.
Tipo B: con rudimento de dedo y pedculo estrecho.
Tanto la polidactilia como la braquidactilia pueden ser familiares, al igual que la clinodactilia o incurvacin del quinto
dedo debido a lo corto de la falange. El acortamiento falngico recibe el nombre de braquifalangia. La clinodactilia
puede ser, adems, observada en neonatos con sndromes cromosmicos como el de Down (trisoma 21) o genticos,
como el nanismo de Russell-Silver, el sndrome de Prader Willi y otros. La braquidactilia puede ser aislada o formar
parte de sndromes malformativos como los mencionados y que tienen las manos y/o pies peque?os. Tambin puede
observarse en el sndrome de Rubinstein-Taybi y se acompa?a con frecuencia de pulgar y/o primer artejo muy anchos
La macrodactilia es la hipertrofia de uno o varios dedos de la mano o del pie que, si bien puede ser aislada. Otra de
las anomalas de dedos es la camptodactilia o contractura permanente en flexin de estos, ms frecuentemente del
cuarto o del quinto, presumiblemente debida al acortamiento de los tendones flexores con respecto al crecimiento de
la mano.
La unin entre dedos de las manos o de los pies se denomina sindactilia (Fig. 12.8) y puede asociarse a braquidactilia;
la unin de ambos se denomina braquisindactilia. En caso de asociarse a polidactilia, se trata de una polisindactilia. La
sindactilia puede ser membranosa, cuando solamente involucra las partes blandas, y sea, cuando existe, no slo
fusin de partes blandas, sino tambin de los huesos.
Tomar en cuenta si la malformacin es:

Parcial o total (hemimelia o amelia)


Segmento Afectado: Distal, Intercalar, o proximal (acromelica, mesomelica,rizomelica)
Eje del defecto (longitudinal o transversal)
Miembro afectado
Lado afectado
Hueso Afectado
Porcin de hueso afectado (proximal o distal.)

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