Tema 1.

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y

de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica: derecho a la
informacin sanitaria y derecho a la intimidad.

mbito
Regulacin de los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios, profesionales, centros y
servicios sanitarios.

Principios bsicos
La gestin de la documentacin clnica se basa en la dignidad de la persona, su autonoma e
intimidad.
Toda actuacin requiere el consentimiento. Se obtiene despus informar. Por escrito segn
ley.
El paciente decide libremente entre las opciones disponibles. Se puede negar al tratamiento,
excepto ley. Constancia por escrito. Deber de informar verazmente de su estado de salud.
El profesional est obligado a informar y documentar y respetar la decisin del paciente.
Secreto profesional de los que gestionen la informacin y documentacin.

Definiciones
Centro sanitario: conjunto de profesionales, instalaciones y medios tcnicos.
Certificado mdico: escrito mdico estado salud determinado momento.
Consentimiento informado: conformidad libre, voluntaria y consciente tras recibir informacin.
Documentacin clnica: soporte.
Historia clnica: conjunto documentos situacin y evolucin.
Informacin clnica: dato estado fsico y salud preservar, cuidar, mejorar o recuperar.
Informe de alta mdica: documento responsable mdico. Contiene datos paciente, resumen
historia clnica, asistencia prestada, diagnstico y recomendaciones.
Intervencin en el mbito de la sanidad: actuacin con fines preventivos, diagnsticos,
teraputicos, rehabilitadores o de investigacin.
Libre eleccin: entre varios procesos asistenciales, mdico y centros.
Mdico responsable: coordinador informacin y asistencia.
Paciente: requiere asistencia y sometida a cuidados mdicos.
Servicio sanitario: unidad organizacin propia recursos tcnicos y personal cualificado.
Usuario: utiliza servicios sanitarios de educacin y promocin, prevencin e informacin.

Derecho a la informacin asistencial

Conoce toda la informacin relativa a su salud. Excepto ley.
Respeto a su voluntad de no ser informada.
La informacin se proporciona verbalmente generalmente. Dejar constancia en la HC.
Comprende como mnimo; finalidad y naturaleza de cada intervencin, sus riegos y
consecuencias. Comunicar de forma comprensible.
El mdico responsable garantiza la comunicacin.

Titular del derecho a la informacin asistencial

Es el paciente. Sern informadas tambin las personas vinculadas (familiares - hecho) con
permiso expreso o tcito.
Informado en caso de incapacidad, de manera adecuada, y su representante.
El derecho puede limitarse debido a un estado de necesidad teraputica. Constancia en la HC e
informar a las vinculadas.

Derecho a la informacin epidemiolgica

Conocer problemas sanitarios colectivos. Trminos verdaderos, comprensibles y adecuados.

Derecho a la intimidad
Confidencialidad de los datos sanitarios. Acceso autorizado por ley. Los centros adoptarn
medidas para garantizarlo.

El respeto a la autonoma del paciente

Consentimiento informado
Toda actuacin requiere el consentimiento libre y voluntario recibida la correspondiente
informacin.
Por regla general ser verbal. Por escrito en: intervencin quirrgica, procedimientos
diagnsticos y teraputicos invasores, procedimientos que suponen riesgos notables para la
salud.
El paciente puede revocar el consentimiento en cualquier momento por escrito.

Lmites del consentimiento informado y consentimiento por

representacin
La renuncia del paciente a ser informado se ver limitada por su estado de salud, de terceros,
de la colectividad y exigencias teraputicas. La renuncia hay que documentarla.
Casos de actuacin sin consentimiento:
a) Riesgo salud pblica. Si se interna al paciente se comunicar al juzgado en 24 horas.
b) Riesgo inmediato grave. Consultado a los vinculados.
Casos consentimiento por representacin:
a) El paciente no es capaz.
b) Incapacidad legal.
c) Menor de edad que no comprende la situacin. Se le escucha si tiene ms de 12 aos.
Si el menor es capaz, est emancipado o tiene 16 aos, no cabe este consentimiento. A criterio
del mdico sus padres sern informados y su opinin tenida en cuenta.
Ensayos clnicos y reproduccin humana asistida se rigen por la mayora de edad y las
disposiciones especiales.
El consentimiento por representacin ser adecuado a las circunstancias y proporcionada a las
necesidades. El paciente participar en la medida de lo posible. Si es discapacitado se le
ofrecern las medidas necesarias.

Condiciones de la informacin y consentimiento por escrito

El mdico antes de obtener el consentimiento deber informar de:
a) Consecuencias relevantes intervencin.
b) Riesgos relacionados circunstancias personales o profesionales.
c) Riesgos probables en condiciones normales.
d) Contraindicaciones.
El mdico ponderar que cuando ms dudas ms necesario sea el consentimiento escrito.

Instrucciones previas
Documento por el que una persona libremente manifiesta anticipadamente tu voluntad ante
situaciones en las que est capacitado. Puede designar a un representante.
Todo servicio de salud deber garantizar las instrucciones previas que debern estar por
escrito. No se aplicarn sin son contrarias a la ley y hay que dejar constancia en la HC.
Se pueden revocar en cualquier momento por escrito. Existencia de un registro nacional de IP.

Informacin en el Sistema Nacional de Salud

Derecho a recibir informacin sobre servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y
requisitos de acceso.
Los servicios de salud dispondrn de una gua de servicios en la que se especifiquen los
derechos y obligaciones, las prestaciones disponibles, las caractersticas asistenciales,
dotaciones de personal, instalaciones y medios tcnicos. Se facilitar informacin de las guas,
sugerencias y reclamaciones.

Derecho a la informacin para la eleccin de mdico y centro

Derecho a informacin previa para elegir mdico y centro.

La historia clnica
Definicin y archivo de la historia clnica
Conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales, con identificacin de los
mdicos y resto de profesionales, con objeto de obtener la mxima integracin de la
documentacin.
Cada centro archivar la HC y garantizar la seguridad, conservacin y recuperacin.
Las Administraciones garantizarn la autenticidad.
Las CC.AA. aportarn lo necesario para que los Centros cumplan sus obligaciones.

Contenido de las historia clnica de cada paciente

La HC contiene informacin trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado
de salud. El fin principal es facilitar la asistencia sanitaria.
La HC se llevarn con criterios de unidad e integracin.

Usos de la historia clnica

Los profesionales tienen acceso por ser instrumento fundamental en la asistencia.
Cada centro establecer los mtodos que posibiliten el acceso.
El acceso con otros fines (judicial, salud pblica, etc.) se rige por lo dispuesto por la Ley
Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y en la
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad y dems normas de aplicacin. Este acceso
obliga a que los datos de identificacin estn separados de los asistenciales para preservar el
anonimato salvo que el paciente disponga lo contrario. Se excepta el acceso judicial. Tambin
a las Administraciones Sanitarias por razones de salud pblica o epidemiolgicas. El acceso se
realizar por una persona sujeta al secreto profesional.
El personal de administracin y gestin de los centros sanitarios slo puede acceder a los datos
de la HC relacionados con sus propias funciones.
Quedar constancia del acceso y uso.

La conservacin de la documentacin clnica

Los centros tiene la obligacin de conservar y garantizar la seguridad como mnimo 5 aos.
Los profesionales deben cooperar en la creacin y mantenimiento. Documentacin ordenada y
secuencial.
En centros con pacientes hospitalizados o con un gran volumen la unidad de admisin
gestionar la HC. La direccin del centro es la responsable.
Aplicacin de medidas de seguridad para cumplir con la L.O. 15/1999, de 13 de diciembre, de
Proteccin de Datos de Carcter Personal.

Derechos de acceso a la historia clnica

El paciente tiene derecho a acceder y obtener copia. Los centro lo facilitarn. El derecho se
puede ejercer por representacin. El acceso no puede ejercitarse en perjuicio de terceras
personas o profesionales. Estos ltimos pueden impedir el acceso a las anotaciones subjetivas.
Los centros y profesionales individuales slo permitirn el acceso de un fallecido a las personas
vinculadas salvo que lo haya prohibido expresamente.

Derechos relaciones con la custodia de la historia clnica

El paciente tiene derecho a que los centros establezcan un mecanismo de custodia activa y
diligente. Dicha custodia permitir la recogida, la integracin, la recuperacin y la
comunicacin de la informacin sometida al principio de confidencialidad.

Informe de alta y otra documentacin clnica

Informe de alta
Todo paciente, familiar o persona vinculada tiene el derecho a recibir, una vez finalizado el
proceso asistencial, un informe con unos requisitos mnimos; resumen de la HC, actividad
asistencial prestada, el diagnstico y las recomendaciones sanitarias teraputicas.

El alta del paciente

Si el paciente no acepta el tratamiento se le propondr la firma del alta voluntaria. Si no la
firma, la direccin del centro, dispondr el alta forzosa segn ley. No cabe la forzosa si existen
tratamientos alternativos en el centro y el paciente los acepte. Documentar la situacin.
Si el paciente no acepta el alta, la direccin, consultado el informa clnico, lo comunicar al
juez.

Emisin de certificados mdicos

Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos del
estado de salud. Sern gratuitos segn ley o normativa.

Obligaciones profesionales de informacin tcnica, estadstica y

administrativa
Los profesiones, adems de cumplimentar la informacin clnica, deben cumplimentar todo
aquello que est relacionado con los procesos clnicos en los que intervienen.