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HRNIA DE DISCO LOMBAR

O disco intervertebral consiste no ncleo pulposo, que est localizado na
poro central ou discretamente posterior ao disco, e o anel fibroso externo.
O processo inicial de leso pode ocorrer por um trauma ou pelo acmulo de
pequenos esforos nas AVDs. Alm disso, algumas posturas contribuem
para o deslocamento posterior do material nuclear resultando em hrnia de
disco.
A hrnia de disco uma alterao (desordem msculo esqueltica) que
pode acometer qualquer parte da coluna vertebral, porm sendo mais
frequente na regio lombar. A composio do disco intervertebral
responsvel pela hidratao do ncleo e pela distribuio das presses
uniformes sobre o anel. Com a diminuio dos componentes hdricos do
disco, ocorre um aumento da presso sobre as fibras anulares que se
tornam suscetveis a rupturas. Deslocamento do contedo do disco
intervertebral o ncleo pulposo atravs de sua membrana externa, o
nulo fibroso, geralmente em sua regio posterolateral. Dependendo do
volume de material herniado, poder haver compresso e irritao das
razes lombares e do saco dural.

Altera o funcionamento biomecnico da regio e das propriedades

naturais dos tecidos adjacentes.

A hrnia de disco surge como resultado de diversos pequenos traumas na

coluna que vo, com o passar do tempo, lesando as estruturas do disco
intervertebral, ou pode acontecer como consequncia de um trauma severo
sobre a coluna.
Para que ocorra efetivamente a hrnia discal, necessrio que previamente
ocorra uma deteriorao do disco por microtraumatismos de repetio ou se
as fibras do anel fibroso j estiverem em processo de degenerao.
Fatores de risco para a degenerao do disco at que se inicie o processo de
hrnia discal: escolioses no estruturais; atividades laborais; congnitos;
degenerativos; inflamatrios; infecciosos; tumorais; mecnico-posturais;
tabagismo; exposio a cargas repetidas e vibrao prolongada.
Sintomatologia se estende de acordo com a situao das estruturas
comprometidas que varia de sintomticas a assintomticas vai depender
da localizao, do tamanho, do tipo e do grau de envolvimento radicular.

Herniao do disco L4-L5: afeta a 5 raiz lombar

Herniao do disco L5-S1 afeta a 1 raiz sacral
A manifestao clnica da irritao de ambas as razes nervosas
dor citica. Lombalgia inicial, que pode evoluir para lombociatalgia
e, finalmente, persistir como citica pura.
o O fator que desencadeia a dor citica a compresso
mecnica da raiz nervosa pela hrnia discal. Em decorrncia
desta, h isquemia e fenmenos que sensibilizam a membrana
dor
o Origem da dor citica: multifatorial, envolvendo estmulo
mecnico das terminaes nervosas da poro externa do

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nulo fibroso, compresso direta da raiz nervosa (com ou sem

isquemia) e uma srie de fenmenos inflamatrios induzidos
pelo ncleo extruso
Uma grande herniao na linha mdia: comprime a cauda equina
Pacientes com hrnias contidas predomina o efeito compressivo
mecnico e em pacientes com hrnias no contidas extrusas
predomina o componente inflamatrio.

Hrnia de disco lombar uma condio rara em crianas e adolescentes e

pode ser a causa de escoliose e dor lombar com ou sem irradiao. Ocorre
principalmente entre a quarta e quinta dcadas de vida (idade mdia de 37
anos). Mais prevalente em homens.
A histria natural da citica por hrnia de disco de resoluo acentuada
dos sintomas em torno de quatro a seis semanas. Por essa razo
que o tratamento inicial deve ser sempre conservador, explicando ao
paciente que o processo tem um curso favorvel.
A finalidade do tratamento aliviar a dor e estimular a recuperao
neurolgica, com retorno precoce s AVDs e ao trabalho.
Pacientes com hrnias sequestradas, jovens, com leve dficit neurolgico,
hrnias pequenas, pouca degenerao discal, seriam os que melhor se
beneficiariam do tratamento conservador.
Durante crise aguda de dor: o tratamento deve reduzir gradativamente a
dor e aumentar a atividade fsica, evitando o repouso absoluto.
Tratamento conservador:

Recursos Fsicos: TENS, termoterapia infravermelha (analgesia

atravs do relaxamento superficial), diatermia e o U.S. (calor
profundo, reduz e elimina o quadro inflamatrio), crioterapia
(analgesia).
Condutas cinesioterpicas: alongamento esttico (precedido ou no
de calor ou frio), mtodos de alongamento e fortalecimento (p. ex.:
Williams e Mckenzie), o mtodo Pilates, hidrocinesioterapia, RPG.
Terapias manuais e a acupuntura apresentam grande influncia na
melhora da lombalgia e podem ser associadas a outros mtodos de
tratamento como a cinesioterapia.
Exerccios de flexo esto sumariamente contraindicados nas
hrnias discais agudas e nas protruses discais difusas acentuadas,
com dor grave e canal estreito. J os de extenso esto indicados nas
protruses difusas e focais do disco, fora do perodo agudo doloroso,
com cuidados especiais em caso de artrose zigapofisria (articulaes
da parte de trs da coluna vertebral).
Exerccios de fortalecimento dos msculos vertebrais na fase tardia
(flexo, extenso e abdominais), melhoram a nutrio do disco, por
aumentarem a difuso passiva de oxignio e diminuir a concentrao
de hidrognio.
Aplicao de trao (pode ser executado de maneira mecnica,
onde se utiliza uma mquina de trao ou mesmo de maneira
manual por um profissional que entenda as posies apropriadas e

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as intensidades de fora que so aplicveis nas extremidades

vertebrais).
o Aumenta a separao dos corpos vertebrais fazendo com que
diminua a presso central no espao do disco estimulando o
ncleo do disco a retornar a uma posio central. A tenso
mecnica do anel fibroso e dos ligamentos ao redor do disco
ajuda a forar o material nuclear protuso para uma posio
central.
o Os msculos vertebrais so alongados atravs do mecanismo
de trao alonga as estruturas musculares rgidas ou produz
um relaxamento da contrao, permitindo que melhore o fluxo
de sangue no msculo, e ative os proprioceptores musculares
oferecendo mais influncia sobre o alivio da dor.
Alonga os msculos espinhais, tensiona os ligamentos e
cpsulas das facetas articulares, alarga o forame
intervertebral, retifica as curvaturas espinhais e causa
um deslizamento das facetas articulares.
o Pode ocorrer a reduo da dor do paciente, pois devido aos
efeitos mecnicos como a melhora da circulao; diminuio
da compresso da raiz nervosa; diminuio da compresso das
superfcies facetarias; alongamento mecnico do tecido
retrado; e tambm devido a efeitos neurofisiolgicos como: a
estimulao dos mecanoceptores e a inibio da proteo
reflexa que diminui o desconforto dos msculos em contrao.
o A fora mnima necessria para que a trao cause eficiente
separao entre as vrtebras deve ser de 26 a 80 quilos. Esta
fora no tem que ser usada na primeira sesso. Passos
progressivos devem ser utilizados durante o decorrer do
tratamento para que se alcance as devidas cargas
teraputicas. Uma fora igual metade do peso corporal
do paciente uma boa diretriz para se iniciar o tratamento do
paciente, sendo esta suficiente para causar eficiente separao
vertebral.
o Para tratamentos de problemas discais, o tempo de trao
deve ser relativamente pequeno. Quando o espao do disco
aumenta, sua presso interna diminui e o ncleo ir se mover
centrpetamente. O tempo esperado para que as presses se
igualem e que o material no se moveria mais de
aproximadamente 8 a 10 minutos.
Tcnicas osteopticas tcnicas de msculo-energia, estretching
funcional, thrust e neuromuscular determinar qual a articulao
responsvel pelo problema e dentro desta articulao qual o tecido
responsvel pelo transtorno.
o Msculos (alguns): quadrados lombares, interespinhais, psoas,
diafragma.
o Mobilizao sacroilaca
Orientao postural ao paciente: nas AVDs, trabalho, posio para
dormir.

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PIRES, E. G. Condutas Teraputicas na Hrnia de Disco Lombar. FRASCE.
Grupo Estudantil de Fisioterapia (GEFISIO). 2008.
VIALLE, L. R. et al. Hrnia Discal Lombar. Revista Brasileira de Ortopedia,
Curitiba, v. 45, n. 1, p.17-22, 2010. Artigo de Atualizao.
NATALI, L. H.. Estudo Comparativo do Tratamento Fisioteraputico em
Hrnia Discal Lombar Atravs de Dois Protocolos de Terapia Manual.
2004. 96 f. TCC (Graduao) - Curso de Fisioterapia, Centro de Cincias
Biolgicas e da Sade, Universidade Estadual do Oeste do Paran, Cascavel,
2004.
GOMES, A. A.; M. NETO, L. F.. Mtodos e tratamento para Hrnia de
Disco Lombar: Uma Reviso Bibliogrfica. Curso de Ps-graduao em
Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia Com nfase em Terapia Manual,
Faculdade vila, Goinia, 200?.

ATM - Disfunes da Articulao Temporomandibular

A ATM uma das articulaes mais utilizadas de todo o corpo, ela abre e
fecha aproximadamente 1500 a 2000 vezes ao dia, durante os movimentos
de falar, mastigar, deglutir, bocejar e ressonar.
Musculos importantes para palpao: masseteres, temporais, pterigideos
medial e lateral, esternoclidomastideo, o esplnico e o trapzio.
Na palpao da ATM:

Primeiro a parte lateral, que quando sensvel indicar capsulite

lateral;
Regio posterior, encontrando qualquer tipo de alterao um
indicativo de que existe inflamao na regio retrodiscal.
Regio anterossuperior, ocorrendo sensibilidade ou dor na ATM, podese concluir que h inflamao nessa regio.

Clinicamente, as disfunes
encontradas so as disfunes:

temporomandibulares

mais

comumente

Musculares: dor miofascial (trigger points), espasmo muscular,

contraturas, miosite (inflamao), miofibrose, distenso, tendinite,
Doena Secundria do Colgeno.
Articulares: Disco Articular Deslocado com Reduo (relacionamento
anormal entre cndilo, disco e eminncia articular); Disco Deslocado
sem Reduo; Deslocamento da ATM (translao do cndilo, que aps
ultrapassar o limite de abertura, no volta a posio normal, ficando a
mandbula travada aberta - subluxao ou luxao).
Inflamatrias: capsulite, Retrodiscite (compreende a zona bilaminar
ou zona retrodiscal da ATM), Poliartrite.
No inflamatrias: Osteoartrite Primria e secundria, anquilose.
Outras Causas de Disfuno da ATM: m ocluso, fatores
psicolgicos e tenso, m postura e hbitos parafuncionais (morder
os lbios, pressionar a lngua, morder lpis ou canetas, ranger os
dentes, respirao bucal, suco do polegar, mastigar fumo, mtodo
incorreto de escovao dentria, etc.).

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Principais sintomas apresentados: dor na ATM, cefaleia, estalidos, otalgia,
dor articular, dor facial, limitao funcional, dor durante a mastigao,
zumbido no ouvido e dor na mandbula. Os estalidos nas ATMs ocorrem
devido ao posicionamento incorreto da cartilagem, que se desloca para
cima do cndilo abruptamente, quando h a abertura da boca e pode ou
no ser acompanhado de dor.
Tratamento Fisioteraputico:
Objetivos: evitar a cirurgia, reposicionar a mandbula ao crnio e com isso
melhorar a funo, minimizar a dor muscular, melhorar ADM, melhorar
postura, reeducar o paciente em relao ao posicionamento correto da
mandbula, reduzir a inflamao, reduzir a carga na ATM e fortalecer o
sistema msculo esqueltico. O tratamento cinesioteraputico tem como
objetivo alongar, fortalecer, promover a propriocepo e a coordenao da
ATM e reeducar funcionalmente os componentes msculos esquelticos do
sistema estomatogntico.

Massoterapia
Eletroterapia
o MENS - Estimulao Eltrica Neuromuscular atravs de
microcorrente corrente eltrica teraputica tem a
possibilidade de penetrar a clula, normalizando-a caso tenha
sido atingida.
o Iontoforese anestesia local, edemas, inflamaes, dor
muscular, artrites e tendinites.
o TENS - Estimulao Eltrica Neuromuscular Transcutnea
aumenta o afluxo de sangue arterial, como consequncia, as
substncias irritantes dentro do msculo so eliminadas e o
metabolismo aerbico restaurado. Previne alteraes
musculares, alivia a sintomatologia dolorosa, promove
relaxamento muscular e induz a mandbula a realizar
movimentos de rotao.
o Ultrassom reduo da tenso muscular, aumento na
elasticidade do tecido tornando mais fcil a mobilizao de
tecidos moles e articulares, diminui a inflamao, estimula o
metabolismo, entre outros.
o Fonoforese aplicao de ultrassom com agentes
medicamentosos, anti-inflamatrios ou analgsicos.
o Laser estmulo microcirculao, analgsico, antiinflamatrio, antiedematoso e cicatrizante.
Termoterapia
o Infravermelho promove analgesia, relaxamento muscular. A
vasodilatao provocada pelo calor aumenta o aporte de
clulas de defesa dos tecidos, o que explica seu efeito antiinflamatrio.
o Calor mido
o Crioterapia analgesia local, vaso constrio, diminuio do
espasmo muscular, efeito anti-inflamatrio, entre outros.
o Contraste aplicao alternada e repetida de calor mido e
compressa fria durante 15 minutos promover a reabsoro

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de edemas crnicos, alm de somar os efeitos analgsicos e

relaxantes dos dois tipos de tratamento.
Cinesioterapia
o Exerccios de Contrao Isotnica: a forma do msculo sofre
variao, porm ele no exposto a variao de fora. Os
movimentos so rtmicos e coordenados.

- Rotao: com a ponta da lngua apoiada na regio posterior do palato,

deve-se abrir e fechar a boca cerca de 1,5 cm e, em seguida, fech-la.
- Abertura e fechamento da boca: abrir e fechar a boca chegando ao limite
mximo de abertura.
- Lateralidade: desencostando os dentes e em movimentos sucessivos, levar
a mandbula para um dos lados e em seguida para outro.
- Protuso: movimentar a mandbula para a frente e retornar posio
inicial.
- Retruso: movimento da mandbula no sentido posterior, obtendo-se uma
pequena retruso.
o

Exerccios de Contrao Isomtrica: a forma do msculo no

varia significativamente.

- Abertura contra resistncia: fortalece os msculos que promovem o

movimento de abertura da boca. O paciente abre a boca contra a
resistncia de seu prprio punho fechado.
- Fechamento contra resistncia: o paciente coloca dois dedos na parte
inferior da boca para resistir ao movimento de fechamento da boca.
- Lateralidade contra resistncia: o paciente utiliza a mo para resistir aos
movimentos mandibulares de lateralidade.
- Abertura manual contra resistncia: o paciente utiliza os dedos para abrir a
boca e o punho para resistir a abertura.
o

Exerccios para ensinar o controle dos msculos da mandbula

Primeiro deve-se ensinar o reconhecimento da posio de repouso da

mandbula. Lbios fechados e dentes levemente separados e a lngua atrs
dos dentes da frente. O paciente deve inspirar e expirar pelo nariz, usando
respirao diafragmtica. Ensinar o controle de abertura e fechamento da
boca para que o paciente tente manter o queixo em linha mdia. Pode-se
utilizar um espelho para reforo visual. Se a mandbula desvia durante a
abertura ou fechamento, faa o paciente praticar desvio lateral para o lado
oposto, esse movimento no deve causar dor, progrida aplicando leve
resistncia com o polegar contra o queixo.
o

Exerccios para aumentar a amplitude de movimento

Pode-se comear colocando depressores de lngua em camadas entre os

incisivos centrais e vai aumentando gradualmente a quantidade de
depressores at que o paciente possa abrir a boca o suficiente para inserir

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as juntas dos dedos indicador e mdio. Depois passa para o auto
alongamento, onde o paciente com os dedos alonga a abertura da boca.
o

Tcnicas de mobilizao articular tambm so feitas usando as

mos com luvas.

Separao unilateral: Paciente em decbito dorsal ou sentado com a cabea

apoiada. Coloque seu polegar na boca do paciente nos molares de trs, os
outros dedos ficam fora da boca e envolvem a mandbula. A fora no
sentido caudal (para baixo).
Separao unilateral com deslizamento: aps separar a mandbula do modo
descrito anteriormente, tracione-a em sentido anterior (para frente).
Separao bilateral: Paciente em decbito dorsal e terapeuta atrs da maca.
Use os dois polegares, colocando-os nos molares de cada lado da
mandbula. A fora vinda dos polegares igual, em sentido caudal.
o

Tcnicas de relaxamento muscular

Sempre que se desenvolve desconforto por se manter uma postura

constante ou por contraes musculares mantidas por certo perodo de
tempo, os exerccios de relaxamento, na direo oposta, ajudam a tirar a
sobrecarga das estruturas de suporte, promover a circulao e manter a
flexibilidade. Os movimentos so realizados lentamente e em toda
amplitude. Repetir o movimento diversas vezes.
Em p ou sentado com os braos apoiados confortavelmente, instruir o
paciente para inclinar seu pescoo para frente e para trs, inclinar e rodar a
cabea para as duas direes. Girar os ombros, tudo em posio de boa
postura, girar os braos. Devem ser feitos movimentos no sentido horrio e
anti-horrio, mas conclua a circunduo indo para frente, para cima, ao
redor e ento pata trs, de modo que as escpulas terminem numa posio
retrada, ajuda a treinar a postura apropriada.
o

Exerccios para alongar os msculos escalenos

Paciente sentado e terapeuta atrs dele, estabiliza as costelas superiores

com uma mo e com a outra estabiliza a cabea, mantendo a cabea contra
seu tronco. O paciente inspira e expira, o terapeuta ento mantm as
costelas para baixo medida que o paciente inspira novamente.
o

Exerccios para alongar os msculos suboccipitais encurtados

Paciente sentado, terapeuta identifica o processo espinhoso da 2 vrtebra

cervical e estabiliza-a com seu polegar medida que o paciente inclina
levemente a cabea, sobre a coluna superior. O terapeuta guia o movimento
colocando a outra mo na testa do paciente.
o

Exerccios auto resistidos para fortalecer os flexores cervicais

Geralmente com ms posturas de anteriorizao da cabea o paciente faz

substituies usando os msculos Esternocleidomastideo para levantar a
cabea em vez de usar os flexores cervicais, originando uma disfuno na
ATM.

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Paciente sentado faz:
- Flexo: o paciente coloca as duas mos na testa e pressiona-a contra as
palmas das mos, tentando inclinar a cabea, mas no permitindo o
movimento.
- Inclinao lateral: o paciente pressiona uma mo contra o lado da cabea
e tenta inclinao para o lado, tentando trazer a orelha na direo do
ombro, mas no permitindo o movimento.
- Extenso axial: o paciente pressiona a parte de trs da cabea com as
duas mos, que so colocadas atrs, perto do topo da cabea.
- Rotao: o paciente pressiona uma mo contra a regio logo acima e
lateral a seu olho e tenta virar a cabea para olhar sobre o ombro, mas no
permite o movimento.
o

Trao manual da coluna cervical

Paciente em decbito dorsal sobre a mesa de tratamento e bem relaxado.

Terapeuta em p na cabeceira da mesa, apoiando a cabea do paciente em
suas mos. A colocao das mos depende do conforto.
No tratamento deve ser usada a posio que melhor reduz ou alivia os
sintomas. O terapeuta aplica a fora fixando seus braos isometricamente,
assumindo um equilbrio estvel e inclinando-se para trs de um modo
controlado. A fora geralmente aplicada intermitentemente, com um
aumento homogneo e gradual. Durante a trao manual nenhuma
sobrecarga colocada na ATM.
CARVALHO, Betnia Mara Casam de. Fisioterapia Aplicada s
Disfunes da Articulao Temporomandibular. Disponvel em:
<http://www.profala.com/artfisio42.htm>. Acesso em: 15 mar. 2015.
GARCIA, J. D.; OLIVEIRA, A. A. C.. A Fisioterapia nos Sinais e Sintomas da
Disfuno da Articulao Temporomandibular (ATM). Revista Hrus,
Ourinhos, v. 5, n. 1, p.113-124, 2011.