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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

DANIELA TONIZZA DE ALMEIDA

ANLISE DO TRABALHO DE UMA EQUIPE


MULTIPROFISSIONAL EM UM CENTRO DE ATENO
PSICOSSOCIAL LCOOL E DROGAS

BELO HORIZONTE - MINAS GERAIS


2012

DANIELA TONIZZA DE ALMEIDA

ANLISE DO TRABALHO DE UMA EQUIPE


MULTIPROFISSIONAL EM UM CENTRO DE ATENO
PSICOSSOCIAL LCOOL E DROGAS

Dissertao apresentada ao Programa de Psgraduao do Departamento de Engenharia de


Produo da Escola de Engenharia da
Universidade Federal de Minas Gerais, como
requisito parcial obteno do Ttulo de Mestre
em Engenharia de Produo.
rea de concentrao: Produto e Trabalho.
Orientadora: Prof. Dr. Eliza Helena de Oliveira
Echternacht

Belo Horizonte, MG
Escola de Engenharia - UFMG
2012

A447a

Almeida, Daniela Tonizza de


Anlise do trabalho de uma equipe multiprofissional em um Centro de Ateno
Psicossocial lcool e drogas [manuscrito] / Daniela Tonizza de Almeida. 2012.
207 f. , enc. : il.
Orientadora: Eliza Helena de Oliveira Echternacht.
Dissertao (mestrado) Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de
Engenharia de Produo.
Anexos: f. 204-207.
Bibliografia: f. 191-203.
1. Assistncia social - Organizao - Teses. 2. Grupos de trabalho - Teses. 3. Centros
de reabilitao Administrao. I. Echternacht, Eliza Helena de Oliveira II.
Universidade Federal de Minas Gerais. Departamento de Engenharia de Produo.
III. Ttulo.

CDU: 331 (043)

Dedico esta dissertao a todos os trabalhadores que se propem a


realizar a difcil tarefa de construir um novo tipo de ateno aos
usurios de lcool e outros drogas, pautada no respeito aos direitos
humanos e na cidadania.

AGRADECIMENTOS

Esse processo de escrever uma dissertao, como qualquer atividade de trabalho , ao


mesmo tempo, prazer e sofrimento. algo que se faz no s para si mesmo, mas tambm
para compartilhar e contribuir para o desenvolvimento social. No entanto, se para
produzir um texto cientfico necessrio deixar a prpria subjetividade um pouco de lado,
eu questiono: como possvel se no trabalho h sempre criao, uso de si, por si e pelos
outros? Como arbitrar esse uso? Essa foi uma luta que travei durante toda a pesquisa...
Como ver alm do que fui procurar? Como analisar os dados sem contamin-los com os
meus saberes institudos e investidos? A quem devo agradar? Devo agradar? Tem beleza e
utilidade nesta obra? um trabalho bem feito?
Nessa dramtica, aquilo que escrevi certamente no o resultado de dois anos de
pesquisa, mas aquilo assimilei na minha histria e aquilo que renormalizei a partir de
encontros e desencontros com pessoas que eu conheci e com as que eu apenas ouvi falar,
com os livros que eu li, as msicas que ouvi, os filmes que assisti, os lugares onde eu vivi.
Ao pensar a quem deveria agradecer ento, percebo a existncia de entidades coletivas
relativamente pertinentes, com as quais compartilhei objetivos e valores no
desenvolvimento do maior de todos os desafios: VIVER junto. Quero comear pela minha
famlia, que foi meu primeiro eixo de sustentao e tambm de desestabilizao.
Quero agradecer s minhas avs Dirce Junqueira e Hermnia Tonizza, grandes
guerreiras. A despeito dos constrangimentos impostos pela vida, enfrentaram as
adversidades e no foram poucas! com coragem e dignidade. Essas mulheres
trabalhadeiras so um grande exemplo para mim.
Ao meu av Mrio Junqueira, que fez brotar em mim o desejo do querer saber. Foi ele
quem, atravs de suas histrias, me introduziu no mundo da imaginao, dos pensamentos,
dos comos e por qus. Mesmo sem enxergar, me ensinou a ver as coisas do mundo a
partir de uma interrogao.
Ao meu av Antnio Tonizza, que nunca conheci, mas cuja histria certamente foi um dos
pontos de partida das minhas escolhas e das minhas inquietaes com essa clnica que
tento interrogar.
Aos meus tios, cada um a seu modo me ensinou que a vida tem altos e baixos, que
preciso ousar pensar e fazer diferente, ter sensibilidade, saber que o mundo maior do
que o que eu conheo, que necessrio desprender-me do ninho para crescer, mas que
preciso tambm ter cho.
Ao meu pai Wander Tonizza, por me ensinar a ter carter e dar valor ao trabalho. Por
abdicar de tantos de seus sonhos para me ajudar a realizar os meus. Pelas noites que
passou preocupado com as minhas andanas por esse mundo. Por no ter me impedido de
sair.

minha me Clia Maria Tonizza, por acreditar no meu potencial, pelo incentivo para
trabalhar e estudar, pela confiana e apoio sempre que precisei e ainda preciso.
Aos meus irmos e comparsas, Ana Cludia Tonizza e Wander Tonizza Jr., pelo amor que
nos une, ainda que estejamos to longe uns dos outros nestes tempos de labuta. Obrigada
Ana por me ajudar na reviso.
Maria de Lourdes e Jos Antnio Almeida que me acolheram como filha em sua famlia,
apesar de eu ter levado para longe seu filho to querido.
Ao Andr Almeida, pelo apoio incondicional e companherismo. A nica pessoa que eu
poderia ter escolhido para compartilhar comigo a minha vida. As minhas filhas, Luiza e
Cecilia, as quais me estimulam a querer ser um bom exemplo para que se tornem pessoas
felizes.
Aos meus amigos, no seria possvel citar todos. Cada qual, em um determinado momento
da minha vida, contribuiu para que eu pudesse ser o que sou. Mas no posso deixar de
agradecer especialmente rika Trevisan. Espero um dia poder retribuir tudo que fez por
mim.
s Professoras Maria Helosa Medeiros, Glria Maroto, Cristina Toyoda, Beatriz
Nascimento e Lilian Magalhes. A Terapeuta Ocupacional que sou, devo a vocs.
s Professoras Regina Celi Ribeiro, com quem tenho uma eterna dvida e Ideli
Domingues, por me apresentar os saberes Pichonianos.
Heleyder Carnacini, Marina Fraya e Elci Patti, pela escuta cuidadosa e
imprescindvel para o meu desenvolvimento pessoal.
Aos pacientes do Hospital Allan Kardec, pelo quanto me ensinaram que a Reforma
Psiquitrica possvel e necessria. Aos colegas de trabalho, pelas boas experincias e
saberes compartilhados (e confrontados).
Finalmente, quero agradecer queles que mais diretamente fizeram parte desta
construo.
Lcia Helena Rodrigues, pela oportunidade do reencontro, por despertar em mim a
conscincia social antes mesmo que eu tivesse conscincia disso, por me apresentar a
Professora Vanessa Barros, com quem pude aprender que atividade anda junto com afeto.
Obrigada Vanessa por oferecer contribuies to valiosas para o aprimoramento do meu
trabalho na ocasio da qualificao e agora, gentilmente, aceitar o desafio de me avaliar
em minha defesa. Pelos mesmos motivos, agradeo tambm aos professores Mariana
Verssimo e nio Silva, que compuseram a banca da minha qualificao e Selma Lancman
e Daisy Cunha, pela disponibilidade e generosidade em contribuir para o enriquecimento
desse trabalho participando da banca de defesa.

Agradeo tambm aos professores Francisco Antunes Lima e Yves Schwartz com os quais
pude aprender tanto sobre atividade humana.
Professora Eliza Helena Echternacht, minha orientadora, pela competncia para
manejar minhas palavras e minha militncia antimanicomial, no permitindo que essa
militncia me impedisse de ver o trabalho real. Agradeo ainda por me acompanhar to
de perto, por tolerar minhas imperfeies e limites e, ao mesmo tempo, por ter sido to
exigente, acreditando no meu potencial.
Aos companheiros do LIPES Taciana Luz, Davidson Mendes, Marcelle Lara e ngela
Petrus pelas trocas solidrias.
Aos meus companheiros da UNIPAC pela cumplicidade e incentivo durante as nossas idas
e vindas ao trabalho, em especial Estela Das e Tnia Valrio.
Aos meus alunos, cujas indagaes me incentivaram a buscar respostas para os problemas
que enfrentavam na experincia da formao.
Aos profissionais e usurios do CAPS ad que, gentilmente, se dispuseram a expor suas
dramticas.
Sintam-se todos parte desse trabalho. Sem vocs, ele jamais se concretizaria.

Ns no somos o que gostaramos de ser.


Ns no somos o que ainda iremos ser.
Mas, graas a Deus,
No somos mais quem ns ramos.
Martin Luther King

RESUMO

Nos ltimos dez anos foram propostas novas diretrizes para a ateno sade de usurios
de lcool e drogas, dentre as quais, destacam-se: um deslocamento do aparato psiquitrico
e manicomial para a criao de uma rede de ateno psicossocial, onde os Centros de
Ateno Psicossocial lcool e drogas (CAPS ad) exercem um papel central; mudanas na
concepo do trabalho e dos produtos do trabalho, privilegiando uma ateno integral sob a
tica do Modelo de Reduo de Danos e na organizao do trabalho, de forma
interdisciplinar e horizontalizada, envolvendo pessoal gestor, trabalhadores, usurios,
familiares e comunidade. Nesse contexto, o objetivo geral do estudo foi compreender
como se caracteriza o trabalho coletivo num CAPS ad, no que se refere organizao do
processo de trabalho e articulao dos profissionais entre si e com a rede assistencial,
identificando os debates de normas e valores que permeiam a gesto do
trabalho. A pesquisa emprica foi realizada em um CAPS II ad da regio metropolitana de
Belo Horizonte a partir de uma abordagem qualitativa e ergolgica. Foram realizadas
entrevistas semi-estruturadas com trabalhadores e usurios, observao participante e
pesquisa documental. Os resultados demonstraram que o compromisso com os
pressupostos terico-polticos do projeto institucional pela maior parte dos trabalhadores e
da gesto e a manuteno de espaos institudos onde ocorrem comunicao e cooperao
entre os diversos saberes favorecem a criao de estratgias coletivas para o enfrentamento
de adversidades. Entretanto, identificou-se alguns desafios a serem enfrentados para a
consolidao do novo modelo: a reorganizao do trabalho de modo a diminuir a
sobrecarga de trabalho para algumas categorias profissionais e hierarquia entre os saberes;
o equacionamento da demanda da populao atendida pelo servio com a quantidade de
trabalhadores disponvel e ampliao dos dispositivos de cuidado em situaes de urgncia
no servio. Apesar do avano na construo da rede de ateno psicossocial, identificou-se
que a deficincia de dispositivos de urgncia/emergncia, reabilitao psicossocial e
processos de comunicao entre as equipes que compe a rede potencializa o sofrimento
na gesto cotidiana do trabalho.
Palavras Chaves: Processo de Trabalho. Trabalho interdisciplinar. Transtornos
relacionados ao uso de substncia/tratamento. Polticas Pblicas. Centro de Ateno
Psicossocial lcool e drogas.

ABSTRACT

In the last ten years have been proposed new guidelines for healthcare of alcohol and drugs
users, among which stand out: a shift from the apparatus psychiatric asylum for the
creation of a psychosocial care network, where the Psychosocial Care Centers alcohol and
drugs (CAPS ad) play a central role; changes in work design and the products of labor,
favoring comprehensive care from the Harm Reduction Model perspective, organization of
work in an interdisciplinary and horizontal involving personal manager, workers, users,
their families and community. In this context, the general objective of the study was to
understand how the collective work featuring a CAPS ad, with regard to the organization
of the work process and the articulation of professionals with each other and with the
network care, identifying the discussions of norms and values that permeate the work
management. Empirical research was carried out in an ad CAPS II of the metropolitan
region Belo Horizonte from a qualitative and ergological approach. Were conducted semistructured interviews with workers and users, participant observation and documentary
research. The results showed that the theoretical engagement with the political-institutional
project by the workers and the management and maintenance of open space where there
are established communication and cooperation between different knowledges favor the
creation of collective strategies for coping with adversity. However, we identified some
challenges to be faced for the consolidation of the new model: the reorganization of work
in order to reduce the workload for some occupational categories and hierarchy of
knowledge; addressing the demand of the population served by the department with
amount of available workers and expansion of care devices in emergency service. Despite
advances in network construction psychosocial care, we found that deficiency of devices
urgent / emergency, psychosocial rehabilitation and processes of communication between
the teams that make up the network leverages the suffering in daily management work.

Key Words: Work Process. Interdisciplinary work. Disorders related to substance


use/treatment. Public Policy. Psychosocial Care Center alcohol and drugs.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: O Espao tripolar..................................................................................................48


Figura 2: Contextualizao poltica do Modelo de Ateno a usurios de lcool e outras
drogas no contexto do Centro de Ateno Psicossocial.......................................................62
Figura 3: Estratgia CAPS...................................................................................................77
Figura 4: Mdulo Territorial................................................................................................79
Figura 5: Cobertura por municpio dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) ao final de
2002 e ao final de 2011(parmetro de 1 CAPS para cada 100.000
habitantes)............................................................................................................................81
Figura 6: Organograma do CAPS ad..................................................................................110
Figura 7: Fluxo previsto de acolhimento no CAPS ad.......................................................117
Figura 8: Fluxo previsto de Permanncia Dia no CAPS ad...............................................123
Figura 9: Fluxo de funcionamento da rede setorial e intersetorial de ateno ao usurio de
lcool e drogas no Municpio em relao ao CAPS ad......................................................150
Figura 10: Fatores que contribuem para o desenvolvimento de estratgias coletivas de
enfrentamento das adversidades no CAPS ad....................................................................173

LISTA DE SIGLAS

AET

Anlise Ergonmica do Trabalho

AIDS

Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

CAPS

Centro de Ateno Psicossocial

CAPS ad Centro de Ateno Psicossocial lcool e drogas


CAPS i

Centro de Ateno Psicossocial infantil

CID 10

Classificao Internacional de Diagnstico 10. verso

DD3P

Dispositivo Dinmico a Trs Polos

ECRP

Entidade Coletiva Relativamente Pertinente

ESF

Estratgia Sade da Famlia

ESM

Equipe de Sade Mental

HIV

Vrus da Imunodeficincia Humana

HG

Hospital Geral

LIPES

Laboratrio Integrado de Produo e Sade

OMS

Organizao Mundial de Sade

PA

Presso arterial

PD

Permanncia Dia

PEAD

Programa Emergencial de Preveno lcool e Droga

RD

Reduo de Danos

SAMU

Servio de Atendimento Mvel de Urgncia

SUAS

Sistema nico de Assistncia Social

SUS

Sistema nico de Sade

SUP

Servio de Urgncia Psiquitrica

TSS

Tcnico Superior de Sade

UPA

Unidade de Pronto-atendimento

SUMRIO

1 INTRODUO

14

2 PERCURSO TERICO E METODOLGICO

22

2.1 O ponto de vista do trabalho: A Ergonomia da Atividade

23

2. 2 O ponto de vista da atividade Humana: A Ergologia

26

2. 3 Metodologia: Pesquisa Qualitativa

33

2. 3. 1 Pesquisa Exploratria

35

2. 3. 2 Pesquisa de Campo

38

2. 3. 2.1 Entrevistas

38

2. 3. 2. 2 Observao Participante

40

2. 3. 2. 3 Pesquisa documental

43

2. 3. 3 Anlise dos Dados

43

2. 3. 4 Cuidados ticos

44

3 AS NORMAS E OS VALORES QUE CONFIGURAM O NVEL


MACRO:

DISCUSSES

PARTIR

DE

UMA

REVISO

LITERATURA

DE
46

3. 1. A evoluo do conceito de sade

46

3. 2 Os debates de normas no mbito individual e coletivo

47

3. 2. 1 A Reforma Psiquitrica

50

3. 2. 2 Aspectos culturais e histricos relacionados ao uso de lcool e drogas

56

3. 2. 3 Discursos e prticas relacionados ao tratamento de usurios de lcool e


drogas

62

3.2.3.1 O modelo de Reduo de Danos

70

3. 3 A construo de uma Rede de Ateno Psicossocial no Brasil

76

3. 3. 1 Consideraes sobre o processo de construo da rede de ateno


psicossocial

85

3.4 O Trabalho em Sade: da Clnica Biomdica Clnica Ampliada

88

3.4.1 O Trabalho nos CAPS

94

3. 4. 2 O Trabalho nos CAPS ad

98

4.1 O CAPS II ad: o projeto institucional

103

4.1.1 O espao fsico

108

4.1.2 Populao trabalhadora

109

4.1.3 O perfil dos usurios

111

4.2 As tarefas e os processos de trabalho: a Clnica de Reduo de Danos

112

4. 2.1 Planto de Acolhimento

114

4. 2. 2 Permanncia dia

121

4.2.2.1 Assembleias

125

4.2.2.2 Oficinas

127

4. 2. 3 A Clnica da Referncia: principais desafios enfrentados na conduo dos


casos
4.2.3.1 Aspectos facilitadores de adeso e sucesso do tratamento

130
132

4.2.3.2 Aspectos limitantes ou dificultadores dos processos teraputicos

136

4.2.3.2.1 A co-morbidade psiquitrica

136

4.2.3.2.2 A vulnerabilidade social

140

4. 2. 4 As reunies de equipe e supervises de clnicas

143

4.3 O processo de consolidao da rede ateno psicossocial no municpio

148

5 OS DESAFIOS DO TRABALHO INTERDISCIPLINAR: A DIVISO

158

DO TRABALHO E O TRABALHO COLETIVO


5.1 Coletivos multiprofissionais e interdisciplinares

160

5.1.1 Os Tcnicos Superiores de Sade

160

5.1.2 Os mdicos

164

5.2 Impacto da organizao do trabalho para a atividade dos trabalhadores


e a qualidade da produo

168

5.3 Estratgias coletivas de enfrentamento das adversidades

170

6 A PENOSIDADE NA CLNICA DE REDUO DE DANOS

174

7 REFLEXES FINAIS

185

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

191

ANEXOS

204

14

1. INTRODUO

Desde os primeiros contatos com o campo da sade mental, realizados atravs do


estgio de Terapia Ocupacional em Hospital Dia, em 1997, despertaram o interesse da
pesquisadora a enorme distncia entre a teoria e a prtica e os imensos obstculos para a plena
implementao da reforma psiquitrica. O sofrimento psquico dos trabalhadores na lida
cotidiana com os usurios dos servios de sade mental e com a organizao dos servios
tambm se revelou uma questo igualmente intrigante.
Trabalhar por cinco anos em um hospital psiquitrico fez com que percebesse que,
apesar das dificuldades, a reforma psiquitrica era cada vez mais urgente, possvel e
necessria. Entretanto, ainda era preciso desenvolver ou aperfeioar dispositivos que
permitissem enfrentar os entraves que se colocavam como dificultadores do processo.
Mais tarde, na perspectiva da docncia, o acolhimento ao sofrimento dos alunos com
os primeiros contatos com a prtica clnica em sade mental em Centros de Ateno
Psicossocial (CAPS) e, ao mesmo tempo, o encontro com a Ergologia possibilitaram
transformar a inquietao num projeto de pesquisa cujo objetivo principal era estudar o
trabalho coletivo em um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS). O processo de escolha do
objeto de pesquisa corroborou, portanto, com o que salienta Minayo (1994, p. 80; 1992, p.90):
essa escolha j o que um pesquisador coloca de si no trabalho, uma vez que nada pode ser
intelectualmente um problema, se no tiver sido, em primeiro lugar, um problema da vida
prtica.
Logo no primeiro contato da pesquisadora com a orientadora ficou claro que havia um
interesse mtuo na pesquisa e que ela seria inserida no escopo de um projeto mais amplo
desenvolvido pelo grupo de pesquisa do Laboratrio Integrado de Produo e Sade acerca do
processo de trabalho em sade mental. Nas primeiras reunies do grupo, um dos
pesquisadores identificou que havia uma mudana no perfil epidemiolgico dos usurios
atendidos em um hospital psiquitrico da regio estudada, com prevalncia de usurios de
lcool e drogas. Segundo a sua hiptese, essa mudana de perfil acarretava alteraes
significativas no cotidiano de trabalho dos tcnicos e auxiliares de enfermagem, impondo a
necessidade de desenvolver novas competncias e configuraes coletivas para gerir o risco

15

potencial de violncia fsica e psquica (MENDES; ECHTERNACHT, 2010). Surgiu ento o


interesse em compreender se os mesmos problemas eram enfrentados no cotidiano de trabalho
da equipe multiprofissional de um CAPS ad da regio, o qual, em tese, atendia a mesma
clientela, mas com uma proposta de trabalho essencialmente diferenciada.
A fim de facilitar a compreenso do objeto da pesquisa necessrio considerar que,
historicamente, a prtica psiquitrica asilar ocupou um espao relevante no tratamento das
pessoas com necessidades decorrentes do uso de lcool e drogas. O tema aparece ainda
associado criminalidade, prticas anti-sociais e oferta de tratamentos inspirados em
modelos de excluso/separao dos usurios do convvio social (BRASIL, 2003).
No Brasil, essa realidade comeou a ser transformada, nas ltimas trs dcadas, com a
implementao do Sistema nico de Sade (SUS), cuja base se constituiu em terreno fecundo
para novas prticas e polticas inovadoras de sade mental que culminaram na Reforma
Psiquitrica.
Os pressupostos de Desinstitucionalizao e Reabilitao Psicossocial advindos da
Psiquiatria Democrtica Italiana influenciaram indiscutivelmente o movimento social de Luta
Antimanicomial no Brasil. Esse movimento exerceu um papel relevante no processo de
implementao da Reforma Psiquitrica, buscando romper com a lgica manicomial da
excluso social e da violncia, substituindo-a por cooperativas de trabalho e assistncia
territorial (AMARANTE, 1995a).
Dentre as mudanas propostas, destaca-se a desospitalizao dos usurios e a
substituio progressiva dos leitos psiquitricos por uma rede de ateno psicossocial que
funcione segundo a lgica do territrio e que garanta no s o direito sade de forma
integral, universal e equnime, mas participao social e cidadania.
A Rede de Ateno Psicossocial deve funcionar de forma articulada a Rede SUS,
obedecendo aos seus princpios de regionalizao e hierarquizao e garantindo aos usurios
acesso aos dispositivos de ateno bsica, ateno psicossocial especializada, ateno de
urgncia e emergncia, ateno residencial de carter transitrio, ateno hospitalar e s
estratgias de desinstitucionalizao e reabilitao psicossocial (BRASIL, 2011c).
Nesse contexto, os CAPS foram designados como principal referncia para o
tratamento em sade mental, definidos por ordem crescente de porte, complexidade,

16

abrangncia populacional, horrio de funcionamento, nmero de funcionrios e de pessoas


atendidas (BRASIL, 2002). Inicialmente os CAPS apresentavam-se na modalidade CAPS I,
CAPS II ou CAPS III, destinados aos adultos com transtornos mentais severos e persistentes,
maiores de 18 anos. A partir de 2002, esse modelo foi adotado para a estruturao de outros
CAPS destinados a usurios com necessidades especficas: CAPS i, especializados em
crianas e adolescentes com transtornos mentais e CAPS ad, destinado a pessoas que fazem
uso abusivo ou so dependentes de lcool e outras drogas.
Nos Centros de Ateno Psicossocial lcool e drogas (CAPS ad), o trabalho das
equipes multiprofissionais deve pautar-se por uma prtica interdisciplinar, horizontalizada,
humanizada e articulada com outros pontos da rede, qualificando o cuidado por meio do
acolhimento, do acompanhamento contnuo e da ateno s urgncias e tendo como eixo
central a construo de Projetos Teraputicos Singulares (BRASIL, 2011c). Tais projetos
devem ser pautados no Modelo de Reduo de Danos, o qual pressupe um conjunto de
medidas de sade que buscam minimizar as consequncias do uso e da dependncia de
substncias psicoativas, bem como diminuir o risco de infeco por hepatites e HIV
(BRASIL, 2003, p. 34), sem que haja a exigncia de os indivduos implicados interromperem
imediatamente o uso.
Em sntese, foram propostas novas diretrizes polticas para uma organizao do
trabalho mais horizontalizada e um novo conceito de sade mental, no mais atrelado
ausncia de doena, mas s possibilidades concretas de exercer a cidadania e estabelecer
trocas sociais (SARACENO, 1998).
Especialmente no que tange ateno sade do usurio de lcool e drogas,
considera-se que o tema vem ganhando maior visibilidade social nos ltimos anos devido s
supostas mudanas na forma e intensidade do consumo de drogas, principalmente ao aumento
do consumo de crack.
Mover-se neste campo no uma tarefa simples para o pesquisador. Embora o uso de
drogas tenha uma universalidade na histria humana, constitui-se em um assunto polmico,
que afeta as pessoas de formas diferentes e envolve campos distintos do conhecimento, entre
os quais o Direito, a Sociologia, a Antropologia, a Farmacologia, a Medicina, a Psicologia, a
Religio, a Sade Coletiva e a Segurana Pblica. Tais campos utilizam termos mutuamente
distintos e expressam vises frequentemente contraditrias do tema entre si.

17

Este estudo parte do princpio de que no existe uso de droga sem usurio e sem
contexto. Por mais que uma substncia possa ter, por sua farmacologia, um maior ou menor
potencial para induzir um quadro de dependncia, a combinao entre a substncia, o sujeito
e o contexto social e histrico em que se d o consumo que o predispem ou no
dependncia.
A Dependncia Qumica ou Toxicomania pode ser definida a partir de recortes
tericos distintos. A Organizao Mundial de Sade (1969) a definiu como:
Um estado fsico e s vezes igualmente psquico, resultante da interao entre um organismo
vivo e uma substncia que se caracteriza por mudanas de comportamento e outras reaes,
compreendendo sempre um impulso para tomar a substncia de modo contnuo ou peridico,
com o objetivo de reencontrar seus efeitos psquicos e s vezes evitar o sofrimento de sua
falta. Este estado pode ou no ser acompanhado de tolerncia. Um mesmo indivduo pode ser
dependente de vrias substncias simultaneamente.

Esta definio, embora incompleta, deixa claro que o indivduo dependente diferenciase daquele que faz uso espordico ou habitual na vida. O diagnstico depende essencialmente
da evidncia de compulso ao uso, entre outros fatores.
O ltimo Relatrio Brasileiro sobre Drogas (BRASIL, 2009b) apontou que, no perodo
compreendido entre 2001 e 2005, verificou-se um consumo discreto e estvel de drogas na
populao brasileira, com exceo do uso de estimulantes, cuja prevalncia de uso na vida
dobrou nesses anos, especialmente devido ao aumento do consumo de anorexgenos. O lcool
caracterizava-se como a droga que causava maior prejuzo social e de sade pblica, sendo
que o uso na vida foi verificado em 74,6 % da populao, enquanto que 12,3 % foi apontada
como dependente do uso dessa substncia.. As drogas que seguiam no ranking das que
causavam maior dependncia eram o tabaco, 10,1% e a maconha, os benzodiazepnicos, os
solventes e os estimulantes que juntos somavam 2,1 % da populao. Descreveu-se que 0,7 %
da populao fizeram uso de crack na vida e 0,2 foram apontados como dependentes de
estimulantes de um modo geral, incluindo o crack.
Ainda de acordo com esse relatrio, o gnero masculino apresentou maior uso na vida
e maior dependncia de lcool do que o gnero feminino, em todas as faixas etrias. A faixa
etria que apresentou o maior ndice de dependncia foi a de 18 a 24 anos, seguida da de 25 a
34 anos. Destaca-se ainda que, no perodo compreendido entre 2001 e 2007, o consumo de
lcool foi responsvel por 68,7 do nmero de internaes associadas a transtornos mentais,
seguidas pelo uso de mltiplas drogas, 22,8 %. O crack foi responsvel por menos de 0,2 %

18

das internaes. Os transtornos mentais e comportamentais relacionados ao uso de lcool


foram os responsveis pelo maior nmero de mortes associadas ao uso de drogas,
correspondendo a, aproximadamente, 90% dos casos. Em seguida, apareceram os transtornos
mentais e comportamentais devidos ao uso de tabaco, com cerca de 6%, de mltiplas drogas,
com 0,7% e de cocana, com 0,4%. Desse contingente, 87% das mortes associadas ao uso de
drogas foram de homens. O estudo apontou ainda um crescimento do nmero de
afastamentos, aposentadorias e acidentes no perodo, especialmente relacionados ao consumo
de lcool (BRASIL, 2009b).
Esses dados contrariam afirmaes recorrentes na mdia de que o Brasil esteja
enfrentando uma epidemia de crack, entretanto, preciso considerar que os dados se referem
ao perodo compreendido entre 2001 e 2007, ou seja, no se dispe de nmeros atualizados
para mapear a dimenso real da expanso do consumo de crack no pas. O que se l, assiste
ou se escuta na imprensa refere-se, quase que invariavelmente, a visitas dramticas s
cracolndias e referncias a um nico tipo de tratamento internaes compulsrias nas
comunidades teraputicas cuja efetividade questionvel, alm de estarem atreladas a
violaes aos direitos humanos, conforme demonstrou o Conselho Federal de Psicologia
(2011).
De fato, assim como chamam ateno Melo (2010) e Machado e Miranda (2007),
considera-se que, embora a construo da rede pblica de ateno em Sade Mental tenha
avanado significativamente nos anos de 1990, o mesmo no se verificou no que se refere aos
servios especficos para tratamento de usurios de lcool e drogas. A quase inexistncia de
polticas pblicas destinadas ao usurio de lcool e drogas favoreceu o crescimento de
comunidades teraputicas de carter fechado, religioso e filantrpico em quase todo o Brasil,
as quais contribuem para o processo de excluso social do usurio, fundamentando-se num
modelo de tratamento baseado na religio, na disciplina e no trabalho.
No entanto, deve-se ponderar que, nos ltimos dez anos, houve um avano
significativo na ampliao das polticas de ateno ao usurio de lcool e drogas, com o
incremento de programas e dispositivos assistenciais. Apesar disso, usurios de lcool e
drogas continuam ocupando grande parte dos leitos em hospitais psiquitricos. Melo (2010)
aponta grande resistncia dos servios e dos profissionais que se queixam de que os
toxicmanos perturbam a ordem dos CAPS, dos postos de sade, dos centros de convivncia,

19

dos hospitais psiquitricos e demais servios de sade mental, precipitando encaminhamentos


para servios especializados.
Nesse cenrio de intensas transformaes sociais, assim como identificaram Lancman
e Pereira (2008), a construo de um novo modelo de ateno convive com a desconstruo
do antigo modelo, o que pressupe a desorganizao do sistema como um todo. Entre os
problemas apontados nesse processo, os autores destacam um potencial desequilbrio entre
demanda e oferta; um desenvolvimento parcial, incompleto e provisrio das aes
assistenciais e uma necessidade de desenvolvimento de processos inovadores de trabalho e
capacitao. Alm do impacto na qualidade do trabalho, a sobrecarga de trabalho no cotidiano
laboral, a fragmentao dos coletivos e o sofrimento psquico dos profissionais tambm
podem ser apontados como consequncia dessa transio.
Estima-se que na medida em que as normas se modificam, o processo de trabalho
tambm sofre transformaes. Nesse sentido, refletir sobre o trabalho, as exigncias e
possibilidades concretas de execut-lo, possibilita desenvolver estratgias operatrias que
considerem dimenses que ultrapassam o modelo prescrito pelas polticas, uma vez que o
processo de cuidar envolve um encontro sempre singular entre sujeitos (SCHERER; PIRES;
SCHWARTZ, 2009, p. 723).
Partindo desse pressuposto, a pesquisa teve como objetivo geral compreender como se
caracteriza o trabalho coletivo num Centro de Ateno Psicossocial lcool e drogas (CAPS
ad), no que se refere organizao do processo de trabalho e articulao dos profissionais
entre si e com a rede assistencial, identificando os debates de normas e valores que permeiam
a gesto do trabalho. Buscou-se identificar os fatores limitantes ou facilitadores para o
desenvolvimento das atividades de trabalho bem como a forma como as tarefas so
reconfiguradas pela equipe multiprofissional de modo a alcanar os objetivos impostos pelas
polticas pblicas. Analisou-se ainda como se configuram os aspectos de complementaridade
e interdependncia de saberes disciplinares, de articulao desses saberes, da autonomia
tcnica e da interao dos profissionais. Embora no se caracterizasse como objetivo inicial
do estudo, identificou-se o sofrimento relacionado ao trabalho como questo relevante a ser
analisada.
Na perspectiva de buscar compreender o trabalho em suas mltiplas dimenses, a
pesquisa conduziu-se essencialmente pelo Referencial Ergolgico, o que pressupe a

20

construo de um dilogo pluridisciplinar que privilegia o ponto de vista da atividade humana


na anlise do trabalho. Desse modo, a questo que se coloca desde o incio o lugar da
atividade humana na sua interao com o meio tcnico, social e historicamente construdo,
cultural (ALVES; CUNHA, 2011, p.7). Cabe destacar que a atividade humana aqui
compreendida essencialmente como um debate de normas (SCHWARTZ, 2008) e que as
anlises do trabalho que a se baseiam evocam necessariamente as relaes entre os valores,
os saberes e o agir em competncia, configuradas na especificidade das situaes concretas de
trabalho (ECHTERNACHT, 2008, p. 50).
A partir de uma abordagem qualitativa (MINAYO, 1992; 1994) procurou-se,
primeiramente, descrever como esse trabalho foi sendo construdo, consolidado e
transformado ao longo da histria atravs de uma anlise dos pressupostos tericos e polticos
que sustentam as prticas, bem como descrever os avanos e limites da implementao de
novas polticas e servios de sade mental, lcool e drogas no Brasil e as demandas de
adequao tcnica nesse contexto. Em seguida, procurou-se articular esses dados com uma
pesquisa de campo em um CAPS II ad. Buscou-se realizar uma descrio e explicitao da
atividade humana em situao de trabalho atravs da valorizao do saber dos trabalhadores
sobre o prprio trabalho, o que se constitui em um aspecto central no dilogo entre as
abordagens ergonmica e ergolgica.
Dessa forma, os captulos foram organizados da seguinte forma:
A Introduo apresentou o objeto, o problema, o contexto em que este problema se
insere, os objetivos do estudo, bem como a justificativa.
O Captulo 2 apresentou-se o referencial terico e metodolgico proposto para
responder as questes do estudo. Partindo-se da suposio de que no existe neutralidade na
cincia e de que toda pesquisa se constitui num recorte da realidade, apresenta-se os principais
pressupostos tericos da Ergonomia da Atividade, da Ergologia e sua interface com outras
cincias que abordam a atividade humana de trabalho, bem como a pesquisa qualitativa em
sade que nortearam tanto o levantamento, quanto a anlise dos dados.
No Captulo 3, buscou-se, atravs de uma reviso de literatura e anlise documental,
descrever o contexto scio-histrico em que as normas antecedentes do trabalho foram sendo
constitudas e apresentar um panorama dos discursos e prticas, das polticas pblicas e do
processo de estruturao dos servios assistenciais que se propem a abordar pessoas com

21

necessidades decorrentes do uso de substncias psicoativas. Ainda atravs de reviso de


literatura, procurou-se descrever e discutir o trabalho em sade e a forma como as
comunidades de pesquisa brasileiras tm abordado os problemas referentes ao trabalho nos
CAPS e CAPS ad.
No Captulo 4 procurou-se modelar o processo de trabalho e, ao mesmo tempo,
analisar as renormalizaes presentes. Para tanto, foram descritas as caractersticas do campo
emprico, apresentando-se o servio estudado no que se refere ao projeto institucional, ao
contexto produtivo, estrutura organizacional, bem como sua articulao com uma rede de
servios assistenciais; a descrio das tarefas e condies gerais para seu desenvolvimento; as
caractersticas da populao trabalhadora e o perfil dos usurios atendidos. Em seguida, os
resultados acerca da anlise das situaes reais de trabalho tambm foram discutidos no que
concerne aos desafios da clnica de reduo de danos e construtividade de uma rede de
ateno psicossocial no municpio.
No Captulo 5, discutiram-se os desafios enfrentados e estratgias desenvolvidas pelos
trabalhadores para consolidao de um coletivo de trabalho interdisciplinar.
Aspectos referentes penosidade presente na Clnica de Reduo de Danos foram
discutidos no Captulo 6.
Finalmente, nas Reflexes Finais procurou-se ampliar as discusses e apresentar as
possveis contribuies para o desenvolvimento do trabalho, bem como apontar as limitaes
da pesquisa e direcionamentos para futuros estudos.

22

2 PERCURSO TERICO E METODOLGICO

Este item descreve os pressupostos metodolgicos da pesquisa entendendo que a


pesquisa cientfica possui duas dimenses:
1) uma dimenso terica em cujo interior se formula o problema a ser investigado, se postula
algo a respeito da realidade, se elege uma parte ou segmento do real como elemento ou
princpio explicativo uma fora, um ente, um objeto; 2) uma dimenso metdica, instalada
pela teoria e guiada por ela, a qual se encarregar, entre outras coisas, de contrastar a teoria em
relao realidade, servindo-se de tcnicas e de procedimentos apropriados (DOMINGUES,
2004, p. 52 apud BRITO, 2006).

Especificamente no que se refere s Metodologias de Pesquisa Qualitativa, conforme


Minayo (1992, p.10), pode-se defini-las como:
aquelas capazes de incorporar a questo do significado e da intencionalidade como inerentes
aos atos, s relaes e s estruturas sociais, sendo estas ltimas tomadas tanto no seu advento
quanto na sua transformao, como construes humanas significativas.

Nesse sentido, Minayo (1992) complementa que alm das concepes tericas da
abordagem e do conjunto de tcnicas que possibilitam a apreenso da realidade, igualmente
necessrio um potencial criativo do pesquisador no sentido de relativizar o instrumental
tcnico e super-lo pela arte. A partir dessa assertiva, pode-se afirmar que a atividade de
pesquisa:
jamais se reduz prescrio, requerendo, assim, ajustes e estratgias, por parte do pesquisador,
estratgias essas a serem reelaboradas, em funo das dificuldades de compreenso de um
problema e do material emprico obtido. [...] Exige do pesquisador reconhecer-se em falta, do
princpio ao fim, justamente por saber que as respostas no sero definidas por sua
subjetividade, embora suas experincias, competncias e conhecimentos sejam fundamentais
na consecuo da investigao. Esse posicionamento oferece, juntamente com o estudo e a
prtica de pesquisa, as condies possveis para a apreenso do objeto (VIEIRA; BARROS;
LIMA, 2007, p.164).

Lhuillier (2012, p.23) salienta que o pesquisador, no processo de analisar o trabalho,


enfrenta uma srie de desafios uma vez que a observao do realizado torna-se insuficiente,
pois uma parte essencial do trabalho fica invisvel sendo necessrio considerar a contribuio
dos trabalhadores e a verbalizao tanto do que eles fazem quanto do que so impedidos de
fazer.
Entretanto, o pesquisador tambm enfrenta dificuldades de acesso s prticas atravs
do discurso, dada a complexidade da passagem entre dois registros distintos, o do fazer e o do
dizer.

23

Essa passagem supe que o sujeito se engaje num esforo de anlise e de elaborao de sua
experincia vivida. O que exige dele pensar no quanto ela o exerccio de autonomia, de
desprendimento e abandono dos modos operatrios segundo prescries e normas, usos e
costumes das prticas cotidianas, regras de ofcio sedimentadas ao longo da histria
profissional. necessrio ainda que ele vena seu prprio desconhecimento do real de seu
trabalho (LHUILLIER, 2012, p. 25).

De modo a enfrentar esses desafios e alcanar uma compreenso da atividade de


trabalho em suas mltiplas dimenses, empregou-se um conjunto de referenciais tericos e
tcnicos que privilegiam o ponto de vista da atividade e do trabalho, dentre os quais destacase a Ergologia e a Ergonomia da Atividade, articulados a Metodologia Qualitativa Dialtica.

2.1 O ponto de vista do trabalho: A Ergonomia da Atividade

A Ergonomia, palavra proveniente do grego Ergon (trabalho) e Nomos (estudo das


regras e normas), pode ser considerada como uma disciplina cientfica relacionada ao
entendimento das interaes entre os seres humanos e outros elementos ou sistemas, e
aplicao de teorias, princpios, dados e mtodos a projetos a fim de otimizar o bem estar
humano e o desempenho global do sistema (ASSOCIAO BRASILEIRA DE
ERGONOMIA, 2012).
Atualmente, orienta-se por duas principais correntes filosficas. Uma delas, Human
Factor, teve sua origem em 1947, na Inglaterra, a partir das cincias aplicadas (Fisiologia do
Trabalho, Antropometria, Biomecnica e Psicologia Experimental), estaria mais centrada nas
caractersticas psicofisiolgicas do homem e orientada para a concepo de dispositivos
tcnicos. A outra, Ergonomia da Atividade, surgiu na Frana, em meados dos anos 50, com
uma preocupao mais analtica, prioriza a anlise da atividade, entendendo o trabalhador
como o principal ator do processo de trabalho (WISNER, 2004).
A Ergonomia da Atividade foi definida por Wisner (1987, p. 12) como o conjunto de
conhecimentos cientficos relativos ao homem e necessrios para a concepo de ferramentas,
mquinas e dispositivos que possam ser utilizados com o mximo de conforto, segurana e
eficincia. A disciplina pode ser descrita tanto como arte quanto como um mtodo que se
apoia em conhecimentos no campo das Cincias Humanas, da Sade, Sociais e da Engenharia
para esse fim.

24

Para a Ergonomia da Atividade, o trabalho nunca simples execuo das instrues


(DANIELLOU, 2004). O trabalho compreendido como uma das atividades humanas em
que o objetivo determinado socialmente assim como as normas e condies para sua
execuo, mas o resultado do trabalho sempre singular. Os objetos produzidos trazem em si
traos da atividade de quem o produziu. Esse trao pode ter a ver com o conjunto de
conhecimentos especficos, modos particulares de utilizao das mquinas ou ferramentas,
etc. (GURIN et al, 2001, p. 18)
Tersac e Maggi (2004, p.90) definiram trs proposies bsicas para a Ergonomia da
Atividade: a variabilidade dos contextos e dos indivduos; a diferenciao entre tarefa e
atividade e as estratgias de regulao.
Enquanto o trabalho prescrito envolve a tarefa, as condies de execuo determinadas
e os resultados antecipveis, o trabalho real pode ser definido como a unidade da atividade de
trabalho, as condies reais e os resultados efetivos do trabalho. Se por um lado, a prescrio
determina e constrange a atividade do operador, por outro, ela indispensvel para que ele
possa operar (GURIN et al, 2001).
Como o trabalho real sempre difere do prescrito, para gerir as variabilidades advindas
do contexto, da tarefa ou de si prprio, o trabalhador desenvolve estratgias de regulao,
tentando ao mesmo tempo realizar a tarefa e evitar efeitos negativos em si mesmo, ajustando
suas condies internas s exigncias da tarefa, o que pode impactar diretamente sobre sua
sade, competncia ou desempenho (FALZON, 2005).
Nesse processo, o trabalhador levado a gerir um conjunto de condicionantes e de
situaes imprevistas que no podem ser reduzidos tarefa (DANIELLOU, 2004). Tersac e
Maggi (2004) citam Leplat (1992) ao afirmar que as representaes mentais contribuem para
efetuar a regulao da atividade na medida em que permitem o planejamento da ao para
regular o sistema, a elaborao da soluo de certos problemas antes de ter que responder a
eles.
Leplat (2004) destaca que a atividade considerada um fenmeno complexo e
dinmico que se efetiva na relao entre o agente e a tarefa. Se a tarefa pode ser resumida no
resultado a ser alcanado, o agente ser considerado na sua capacidade de efetuar o
processamento, essencialmente em funo de sua competncia.

25

O termo competncia aparece na literatura a partir de diferentes enfoques elaborados


no campo da economia, da educao, economia poltica, sociologia do trabalho, psicologia e
avaliao educacional. Conforme aponta Manfredi (1998), em cada abordagem tericoepistemolgica ou momento histrico em que o termo foi utilizado, ele trazia em si sentidos e
intenes diferenciadas.
Do ponto de vista ergonmico, Leplat (1991, p. 263, traduo nossa), apoia-se em
Aronson e Briggs (1983) para afirmar que a competncia faz parte do que os especialistas em
formao chamam de condies internas de aprendizagem ou caractersticas do sujeito que
influenciam a aquisio. Citando Montimollin (1986) complementa:
o conjunto de conhecimentos estabilizados e savoir-faire, condutas, procedimentos, normas,
tipos de raciocnio que podem ser implementados sem um novo aprendizado. As competncias
sedimentam e estruturam as conquistas da histria profissional; ela permite a antecipao dos
fenmenos, do implcito das instrues, da variabilidade das tarefas (LEPLAT, 1991, p.264,
traduo nossa).

O autor define algumas caractersticas da competncia: competncias so finalizadas,


aprendidas e organizadas em unidades coordenadas para a realizao de um objetivo e so
uma noo abstrata, hipottica e, por natureza, inobservvel. O que se pode observar so as
manifestaes da competncia. Finalmente, destaca que entre competncia, tarefa e atividade
existe uma estreita relao e uma co-determinao (LEPLAT, 1991, traduo nossa).
Ainda segundo Leplat (2004, p.73), complexidade e competncia devem ser
consideradas na anlise do trabalho. A gesto da complexidade da atividade no se limita a
tarefa, uma vez que tarefa e agente esto mergulhados num contexto scio-tcnico e
humano.
Daniellou (2004) cita Weber (1978); Habermas (1987) e Dejours (1995) para afirmar
que a ao enredada por quatro racionalidades: a instrumental, ligada a eficcia da ao
sobre o mundo fsico; a axiolgica, ligada aos valores do mundo social; a prtica, ligada
autenticidade e construo da identidade e a comunicacional, ligada a procura da verdade na
interao com os outros. Para o autor, devido complexidade desses processos, a Ergonomia
da Atividade avanou em diversas direes.
O dilogo com outras disciplinas tambm influenciou diferentes abordagens
ergonmicas. Do ponto de vista antropotecnolgico necessrio considerar tambm

26

determinantes geogrficas e culturais a fim de compreender as estratgias desenvolvidas pelos


operadores (DANIELLOU, 2004).
Do dilogo com a Psicologia Cognitiva deu-se a origem da Ergonomia Cognitiva para
a qual, na anlise do trabalho, deve se buscar verificar os processos cognitivos implicados
numa ao. O dilogo com a Psicanlise, por sua vez, contribuiu para surgimento de uma
outra disciplina, a Psicodinmica do Trabalho, a qual considera especialmente as defesas
psquicas e a mobilizao subjetiva que condicionam as estratgias defensivas (WISNER,
2004).
Para Daniellou (2004), esses diferentes enfoques sobre a atividade tm, como pano de
fundo, diferentes modelos de homem, o qual pode ser considerado em uma ou em vrias de
suas dimenses: biolgica, cognitiva, psquica, social.
De qualquer forma, o objeto da disciplina o homem engajado numa situao precisa
de

trabalho

com

suas

restries

cognitivas,

situacionais

organizacionais

(AMALBERT,1991, traduo nossa).


Considerando a complexidade da atividade de trabalho, Wisner (2004) sugere a
necessidade de avanar ainda mais na multiplicidade de abordagens e dilogos com
disciplinas correlatas.
Nesse sentido, Telles e Alvares (2004) revelam limites que o referencial terico da
Ergonomia apresenta na anlise de situaes de trabalho, tais como, identificar os fatores que
influenciam as escolhas organizacionais e que nem sempre se revelam na situao de trabalho.
De modo a preencher essa lacuna, as autoras sugerem que o conceito de normas antecedentes,
proveniente da Ergologia contribui para acessar a dimenso dos valores presentes nas
atividades estudadas.

2.2 O ponto de vista da atividade humana: A Ergologia

A Ergologia tem como objetivo estudar a atividade humana em geral, e a atividade de


trabalho em particular. Segundo Schwartz (2010b, p. 21), a tarefa de compreender as
mudanas em curso nas atividades econmicas s seria possvel a partir de um trabalho
cooperativo entre os diversos saberes acadmicos relacionados ao trabalho e experincia,
saberes e valores investidos por aqueles que trabalham. Foi a partir desse esforo de

27

compreenso que se promoveu um dilogo pluridisciplinar que precedeu a origem da


Ergologia nos anos de 1980, na Universidade de Provence Frana.
Essa pluridisciplinaridade se constitui de saberes provenientes do campo da
Sociologia, da Filosofia, da Medicina, da Psicologia, da Psiquiatria, da Economia, da
Engenharia e das Cincias da Educao (TRINQUET, 2010), mas preciso identificar pelo
menos trs pilares principais que se caracterizam como base conceitual da Ergologia: a
Filosofia da Vida de Canguilhem (2010, 2005); o conceito de Comunidade Cientfica
Ampliada (ODONNI, 1981) e a Ergonomia da Atividade (WISNER, 1987). O elo entre
estas referncias centra-se sobre o ponto de vista da atividade humana como posicionamento
epistemolgico (ECHTERNACHT, 2008, p. 48).
Para Schwartz:
A Ergologia no uma disciplina no sentido de um novo domnio do saber mas, sobretudo,
uma disciplina de pensamento. Essa disciplina ergolgica prpria s atividades humanas e
distinta da disciplina epistmica que, para produzir saber e conceito no campo das cincias
experimentais deve, ao contrrio, neutralizar os aspectos histricos. A dmarche ergolgica,
mesmo tendo como objetivo construir conceitos rigorosos, deve indicar nestes conceitos como
e onde se situa o espao das (re)singularizaes parciais, inerentes s atividades de trabalho
(SCHWARTZ, 2000, p. 45-46).

Para Alves e Cunha (2011, p.7), a Ergologia assume as contribuies da Ergonomia


da Atividade francesa como propedutica pertinente a uma epistemologia interessada no
trabalho humano e prope um tringulo de anlise que mescla valores, saberes e atividade.
Nesse sentido, a Ergologia reafirma o pressuposto ergonmico de h uma distncia
entre o trabalho real e o prescrito, mas acrescenta mais trs proposies: a) essa distncia
sempre parcialmente singular porque no possvel antecip-la totalmente, est sempre
introduzida na histria daquele que trabalha; b) aquele que faz a gesto dessa distncia
obedece a uma racionalidade que atravessa tanto o intelectual, o biolgico quanto o cultural, o
corpo-si e c) h sempre valores em jogo na atividade. (SCHWARTZ; DURRIVE; DUC,
2010c, p.43-45).
A fim de aprofundar o esclarecimento acerca dessas proposies gerais necessrio
inicialmente explicar que a Ergologia amplia o conceito de trabalho prescrito ao substitu-lo
pelo de normas antecedentes (BRITO, 2009; TELLES; ALVARES, 2004).

28

O conceito de normas antecedentes refere-se s diversas formas de antecipao s


quais os protagonistas se reportam para realizar as atividades. Este conceito engloba de um
lado, os saberes relativamente estabilizados provenientes dos protocolos cientficos, objetivos
e tarefas prescritas e os saberes que so procedentes da experincia, como culturas de ofcio,
saber-fazer e valores (NOUROUDINE, 2009). Dessa forma, as normas antecedentes se
constituem em patrimnio coletivo medida que se referem aos saberes tcnicos, cientficos
e culturais historicamente incorporados ao fazer (BRITO, 2009). Telles e Alvarez (2004)
destacam ainda que as normas antecedentes indicam valores que referenciam no s a
dimenso econmica, mas os elementos do bem comum, presentes na dimenso jurdicopoltica. Estes, por sua vez, so redimensionados na atividade. Essas normas remetem ainda
aos valores que, ao mesmo tempo em que so criados na prpria atividade, so tambm objeto
de debates, de conflitos, de arbitragens polticas.
Nas sociedades mercantis e de direito, os debates de normas acontecem num espao
integrado, o Espao Tripolar. Nesse espao, situam-se relaes dialticas extrema e
permanentemente tensas entre trs polos - o polo do Mercado, da Politia e da Gesto no
trabalho - que se influenciam e se determinam mutuamente (SCHWARTZ; DURRIVE; DUC,
2010a; SCHWARTZ; ECHTERNACHT, 2009). Desse pressuposto subentende-se que no
possvel compreender uma situao de trabalho sem considerar o contexto social e histrico
em que ela est inserida.
O polo mercantil funciona base de valores quantitativos e mediante comparaes de
interesses, de benefcios e rentabilidade, relaciona-se a produo e circulao de coisas
consideradas necessidades dos seres humanos (SCHWARTZ; ECHTERNACHT, 2009, p.34,
traduo nossa) J o polo da Politia, tambm denominado polo do Direito ou do Poltico,
encarrega-se dos valores considerados sem dimenso. Atravs dele, o Estado, em nome dos
cidados, tenta fazer valer os valores do Bem Comum (SCHWARTZ; DURRIVE; DUC,
2010a, p. 254). Ambos esto situados a nvel macro, so geradores de normas antecedentes
que, ligadas s relaes de hierarquia e poder, se opem diretamente ao polo das gestes,
onde se situa a atividade humana, o debate de normas e de valores, onde a histria se faz e se
transforma.
Destaca-se que o conceito ergonmico de atividade de trabalho tambm ampliado
pela Ergologia que o substitui pelo de atividade humana (ALVES; CUNHA, 2011; BRITO,
2006). Do ponto de vista Ergolgico, a atividade humana compreendida como um debate

29

com resultados sempre incertos entre as normas que so antecendentes e as normas internas.

(SCHWARTZ; DURRIVE; DUC, 2010d).


No decurso da actividade, e para ter em conta os parmetros imprevistos da situao de
trabalho (variabilidade, imponderveis, disfuncionamentos), os protagonistas do trabalho
fazem reajustamentos das normas antecedentes. O processo de construo no qual as normas
antecedentes so postas em correlao com a situao de trabalho para produzir normas em
adequao com as condies reais da actividade designado renormalizao
(NOUROUDINE, 2009, p.126).

A atividade consiste, portanto, em um retrabalho ou re-hierarquizao constante de um


universo de valores (SCHWARTZ; ECHTERNACHT, 2009). Atividade o que se passa na
mente e no corpo da pessoa no trabalho, em dilogo com ela mesma, com o seu meio e com
os outros (TRINQUET, 2010, p. 96).
Para Schwartz (2005), a atividade tem trs caractersticas fundamentais: a
transgresso, a mediao e a contradio. Ela atravessa o consciente e o inconsciente, o verbal e
o no-verbal, o biolgico e o cultural, o mecnico e os valores, impondo dialticas entre todos
estes campos, assim como entre o micro e o macro, o local e o global. As normas, tendo um
carter sempre parcial das situaes, atuam como foras de convocao e reconvocao de saberes
gerados na atividade.

Na atividade, no s impossvel, como invivvel reproduzir inteiramente as


normas (SCHWARTZ; DURRIVE; DUC, 2010d, p.189). De modo a gerir as variabilidades,
preciso fazer escolhas, nem sempre conscientes que so sustentadas pelos valores. Por meio
dessas escolhas se faz uma arbitragem entre o uso de si por si e pelos outros, o que se
configura numa dramtica de uso de si (p. 191).
Estima-se que, no trabalho, sempre h reservas de alternativas, ou seja, sempre h
possibilidade de fazer de outro modo, entretanto, essas alternativas no so precisas, prdefinidas e nem tampouco se pode prever seu resultado (TRINQUET, 2010, p.109).
Schwartz e Echternacht (2009, p.32-33, traduo nossa) afirmam que a matriz da
atividade humana o corpo si. Para os autores, o conceito de corpo si pode ser considerado
como sinnimo de sujeito, mas sujeito encarnado, onde a psique e o soma se integram
atravs de um fio de coerncia que se estabelece entre o indivduo e seu meio, entre a vida
individual e social.

30

Para Revuz, Nol e Durrive (2010, p. 229), o trabalho se caracteriza como um objeto
duplo que opera uma transmutao entre todos os investimentos psquicos inconscientes e
algo que vai ser socialmente valorizado, reinscrito nas normas socialmente construdas,
permitindo projetar na cena social o que se tem de mais ntimo e tambm, eventualmente, de
mais conflituoso dentro de si. Essa transmutao se faz a partir de quatro eixos: dimenso do
ter um lugar, uma remunerao, da necessidade de trabalhar para uma sobrevivncia
autnoma; dimenso do ser, da constituio de uma identidade, de uma roupagem que se
coloca para poder circular no mundo social (p. 230); dimenso coletiva, de ser com os
outros, lugar de negociaes, de dramticas do uso de si e, finalmente, a dimenso do fazer,
da atividade propriamente dita. A dimenso do fazer, por sua vez, possui outras duas
dimenses: a que visvel, observvel e a que remete a subjetividade daquele que trabalha, ou
seja, a tudo aquilo que define e singulariza o sujeito, sua dimenso social e histrica, seus
desejos e seus valores, conscientes ou no.
Essa subjetividade influencia as escolhas que se faz atravs da atividade e que
determinam a relao com os outros ou o mundo no qual voc quer viver (SCHWARTZ;
DURRIVE; DUC, 2010d, p. 192). Se por um lado, trabalhar sempre um processo de
singularizao e resingularizao, por outro, as escolhas so sempre atravessadas pela
dimenso coletiva, entidade cujos contornos variveis se constituem espontaneamente com
relao a ou em relao com a organizao prescrita (p.193), constituindo o que os autores
convencionaram chamar de Entidades Coletivas Relativamente Pertinentes (ECRP).
Se o corpo-si a matriz da atividade, as ECRP so a matriz da histria. Nesse sentido,
Schwartz, Durrive e Duc (2010d) ressaltam que cada vez que h novos princpios tcnicos a
empregar, criam-se novas ECRP para oper-los de forma a sempre reconfigur-los. Para os
autores, enquanto o trabalho aparecia circunscrito apenas por gestos visveis e diferenciados
entre os profissionais de diferentes disciplinas, podiam-se definir as qualificaes no coletivo
de trabalho. Frequentemente, as qualificaes eram restritivas tanto em relao s prescries
quanto realidade do trabalho. A partir do momento que aparece a necessidade de gerir as
interfaces tcnicas e humanas do trabalho, como no caso do trabalho interdisciplinar,
desenvolve-se um deslizamento da qualificao para a competncia.
Schwartz (2010a, p. 149), ao ressaltar que quando se trabalha, se vive, aponta que
compreender o que viver no trabalho implica em compreender como se fazem e se refazem
as ECRP, que so um lugar de transio dinmica em duplo sentido: de um lado, o debate de

31

valores no plano poltico e de outro, o processamento e reprocessamento dos valores globais


no campo e nas atividades de trabalho num nvel local. Ao mesmo tempo que as ECRP
apresentam uma estabilidade de contedo, s podem ser compreendidas no histrico da
situao.
Uma ECRP no se assenta num coletivo predefinido. Suas fronteiras so as da
atividade, num dado momento (SCHWARTZ, 2010a, p.151). O autor define que essas
fronteiras por onde circulam informaes diversas so invisveis e variveis, ou seja, podem
mudar em funo das pessoas e relaes que elas estabelecem num dado momento. De forma
a delimitar uma ECRP necessrio aproximar-se do funcionamento geral da situao de
trabalho, recolocar a situao na sua histria e ampliar a noo de coletivo no tempo e no
espao, onde se aloja a eficcia coletiva do trabalho e os valores socialmente compartilhados.
Nessa dialtica, a Ergologia questiona os limites da formao e sua funcionalidade
como produtora de eficcia num meio de trabalho que sofre mudanas constantemente. Nesse
sentido, considera-se que:
A formao pode antecipar, tendencialmente, as situaes de trabalho, mas atuando que o
indivduo mobiliza seu conhecimento, sua experincia e o conjunto das prticas necessrias
realizao do trabalho. em situao de trabalho que podemos compreender as requisies de
savoir-faire e a formao para o funcionamento do processo produtivo contemporneo em
constante mutao (CUNHA, 2005, p.2).

O agir competente refere-se ao que a pessoa pe em ao no trabalho, mas que no se


restringe ao posto de trabalho nem ao que lhe demandado fazer naquele posto, conforme
propunha o Taylorismo.
Na Ergologia, o estudo da competncia, da qualificao, do saber e da aprendizagem se refere
ao exerccio do trabalhar sem perder de vista o contexto mercantil no qual o termo ganha
expresso, contexto marcado por nova racionalizao do trabalho, mudanas no ambiente
tcnico e nova poltica econmica do emprego (CUNHA, 2005, p.8).

Nessa perspectiva, competncia refere-se a investigar amplamente o que requerido


nas situaes de trabalho, o que, por sua vez, considerado impreciso e jamais pode ser
totalmente descrito. A fim de compreender como se desenvolvem as competncias, Schwartz
(1998) sugere considerar como se articulam seis ingredientes: o domnio dos protocolos, a
experincia, a dialtica entre protocolo e experincia, os valores, o coletivo e a capacidade de
colocar todos esses componentes em sinergia.

32

Em outras palavras, o agir competente requer, ao mesmo tempo, a apropriao de certo


nmero de normas antecedentes; o domnio relativo daquilo que uma situao pode ter de
histrico e de indito, ou seja, a renormalizao e a gesto desse indito em funo dos
prprios valores. Alm disso, Schwartz (2010c) ressalta que quando um meio tem valor para a
pessoa, todos os outros elementos so potencializados e desenvolvidos, se colocados em
sinergia. Finalmente, pode-se falar em ECRP quando se reconhece o prprio saber-fazer e
tambm o do outro como complementar no trabalho em equipe.
Para Schwartz, Durrive e Duc (2010b, p.94), competncia refere-se, portanto,
gesto de todas as interfaces do trabalho, que so ao mesmo tempo tcnicas e humanas
(econmicas, jurdicas, polticas, intersubjetivas). Em sntese, para ser competente no
trabalho preciso dominar os protocolos, compreender o uso das tcnicas, mas tambm
depende da capacidade de reinveno local, porque preciso lidar com a variabilidade.
Dessa forma, as anlises do trabalho que se baseiam na Abordagem Ergolgica
evocam necessariamente as relaes entre os valores, os saberes e o agir em competncia,
configuradas na especificidade das situaes concretas de trabalho, o que exige fazer emergir
a experincia de quem trabalha (ECHTERNACHT; SCHWARTZ, 2007, p.11).
Para tanto, deve-se priorizar um mtodo capaz de apreender a atividade enquanto um
debate de normas e que possibilite essencialmente colocar os saberes em dilogo, no
somente os saberes formais constitudos ou acadmicos, mas tambm os saberes investidos ou
da experincia atravs de um dispositivo dinmico de trs plos (TRINQUET, 2010).
O Dispositivo Dinmico a Trs Plos (DD3P) se configura como uma postura tica
atravs da qual o pesquisador se aproxima e dialoga com o saber da experincia dos
trabalhadores (SCHWARTZ; DURRIVE; DUC, 2010). Essa postura necessria porque:
o dilogo destes dois polos no se pode fazer frontalmente. Ele supe uma disponibilidade
que no natural dos parceiros que operam provisoriamente e tendencialmente nos dois
polos. necessrio que emerja ento um terceiro polo a fim de fazer trabalhar os dois
primeiros de modo cooperativo (humildade e rigor na referncia ao saber), de maneira a
produzir um saber indito a propsito da atividade humana (DURRIVE; SCHWARTZ, 2008,
p.25).

Nesse sentido, para Schwartz, Durrive e Duc (2010, p. 30), a aprendizagem


permanente dos debates de normas e de valores que renovam indefinidamente a atividade

33

exige tanto do pesquisador quanto dos trabalhadores uma postura tica e epistemolgica,
um desconforto intelectual, ou seja,
admitir e aceitar que no sabemos tudo e que nunca poderemos sab-lo, quando se trata de agir
sobre e com os humanos; que no h verdade imutvel e definitiva; que nunca h somente uma
maneira certa para fazer as coisas. Mas isso quer dizer tambm que jamais estamos seguros
para tentar compreender, analisar e, sobretudo, normalizar ou enquadrar as atividades
humanas. Que devemos sempre estar em dvida e em situao de busca, pois, sempre h o
imprevisto, o imprevisvel, a energia livre e dinmica (TRINQUET, 2010, p.100).

Segundo Souza e Verssimo (2009, p.76), esse tipo de disposio algo que no se
ensina nem se aprende, mas que emerge quando nos impregnamos do contato com aqueles
que esto no outro polo.
Considera-se ainda que no existe nenhum one best way (SCHWARTZ;
DURRIVE; DUC, 2010a, p.268) para compor esse dispositivo de trs polos e que o mais
importante o terceiro polo. Nesse sentido, o fundamental que haja por parte do
pesquisador uma postura coerente com a dmarche ergolgica.
Souza e Verssimo (2009, p. 82-83) apontam que o pesquisador deve se valer do
patrimnio gerado pela comunidade cientfica, utilizando diferentes mtodos tais como,
pesquisa bibliogrfica, documental, terico-metodolgico-tcnica e pesquisa de campo. O
essencial focalizar o como, e no s o porqu da atividade de trabalho, seu
desenvolvimento e no apenas seu funcionamento.

2.3 Metodologia Qualitativa Dialtica

As metodologias qualitativas se mostram pertinentes s abordagens ergolgica e


ergonmica medida que, conforme Minayo (1994, p. 22), preocupam-se com um nvel de
realidade que no pode ser quantificado, trabalham com significados, crenas, valores e
atitudes, um espao mais profundo das relaes, processos e fenmenos e que no podem ser
reduzidos operacionalizao de variveis. Mais especificamente numa perspectiva
dialtica, a pesquisa qualitativa permite entender a atividade humana de trabalho em sade
como fenmeno ou processo social e histrico, incluindo tanto as situaes concretas de vida
e trabalho quanto s representaes sociais que traduzem o significado das vivencias para os
sujeitos. Alm disso, considera a complexidade e a especificidade com as diferenciaes que
os problemas ou objetos apresentam.

34

Minayo (1992) apresenta alguns elementos que balizam a produo do conhecimento


nesta perspectiva. O primeiro o carter aproximado, uma vez que o conhecimento sempre se
constri a partir da apreenso, da crtica sobre outros conhecimentos. Alm disso, em funo
desse carter aproximado, o conhecimento sempre oferece uma viso grosseira acerca do real
de modo que o objeto se torna, em certa medida, sempre inacessvel. A produo de
conhecimento nessa perspectiva implica ainda em reconhecer que o olhar sobre o objeto
histrica e socialmente condicionado tanto pelos valores do pesquisador e sua implicao com
esse objeto como pelas correntes de pensamento em conflito na sociedade. Finalmente, os
fenmenos devem ser apreendidos em relao s bases sociais dos valores e crenas, ao
carter de totalidade historicamente construdo e das relaes de dominao econmicopoltica e ideolgica do sistema capitalista. Essa abordagem, enquanto dialtica, prope-se a
estabelecer correlaes entre o indivduo e sociedade, as ideias e a base material, o sujeito
histrico e a luta de classes.
Tais pressupostos originam-se essencialmente dos conceitos marxianos de que nada
eterno, fixo, absoluto. Se toda vida humana social e est sujeita a transformao, portanto,
os princpios de conflito e contradio devem estar presentes nos processos de compreenso
da realidade. Alm disso, nada se constri fora da histria. Dessa forma, a anlise sciohistrica no se limita a compreenso ou descrio de um objeto, mas se prope a dar conta
da coerncia e da fora criadora dos indivduos e da relao entre as conscincias individuais
e a realidade objetiva (MINAYO, 1992, p.69). A totalidade um elemento de interpretao
que, no processo de pesquisa, busca reter o geral no particular e vice-versa, compreendendo as
diferenas numa unidade e estabelecendo conexes entre as vrias instncias da realidade e
entendendo, na totalidade parcial da anlise, as determinaes essenciais e as condies e
efeitos de sua manifestao (p.70). O mbito da totalidade, tanto conceitual como
empiricamente, deve abranger as condies de produo das unidades produtivas, priorizando
os processos de trabalho, as condies gerais de produo, o papel da ao humana e a funo
da cultura na estruturao dos grupos sociais e lutas de classe. Nessa abordagem, parte-se das
representaes sociais em relao dialtica com a base material que as informa (p. 85).
importante salientar que se o objeto da Ergonomia da Atividade o homem em uma
situao precisa de trabalho (AMALBERT, 1991), a abordagem marxista, conforme aponta
Minayo (1992), tem como categoria bsica de anlise o modo de produo historicamente
determinado, onde o trabalho media as relaes sociais. Dessa forma, considera-se que a

35

atividade prxica, ao mesmo tempo em que faz histria, determinada por ela, ou seja, na
atividade humana que se d a emancipao objetiva e subjetiva do homem, a destruio da
opresso e a transformao da conscincia. A Ergologia, contemplando aspectos relevantes
para ambas abordagens, permite avanar atravs de uma anlise que, partindo da atividade
humana numa situao precisa, revela sua articulao com valores e normas social e
historicamente constitudos, desvelando os debates e as escolhas vivenciados na atividade.
O mtodo qualitativo dialtico de pesquisa social que Minayo (1992, 1994) prope
envolve trs fases. A primeira, exploratria, onde se define o objeto, teorias e metodologia
pertinente pesquisa. A segunda, de campo, que envolve o recorte emprico da construo
terica elaborada. E por fim, o tratamento do material recolhido no campo. Nesse estudo,
essas fases no se mostraram estanques, mas essa diviso facilitar a descrio do
desenvolvimento da pesquisa.

2.3.1. Pesquisa exploratria

Na fase exploratria da pesquisa procurou-se delimitar o problema, os objetivos,


objeto e referencial terico, j expostos na introduo e nos item 2.1 e 2.2 e os instrumentos
de coleta de dados que sero descritos juntamente com a descrio da pesquisa de campo.
A primeira tarefa que se props a fim de delimitar o objeto e de compreender as
normas antecedentes, foi a realizao de uma pesquisa exploratria que se iniciou a partir da
reviso de literatura e anlise de documentos. Essa pesquisa procurou incluir diferentes pontos
de vista e ngulos do problema. Tais informaes foram organizadas em dois grandes
subgrupos:
A. Evoluo normativa: anlise dos documentos (leis, portarias, polticas pblicas e sites
oficiais do Ministrio da Sade e Ministrio da Justia) e produes cientficas (livros
e artigos cientficos, dissertaes e teses) que abordam o tema reforma psiquitrica,
sade mental, rede de ateno psicossocial/CAPS ad, lcool e drogas/ tratamento,
reduo de danos, trabalho em sade.

Priorizaram-se documentos e estudos dos

ltimos 30 anos. Foram includos estudos que descreviam os aspectos histricos do


tratamento de usurios de lcool e drogas; discursos e prticas de tratamento
reconhecidos social e cientificamente, os quais encerram saberes e valores que
perpassam a atividade das equipes; a descrio do projeto poltico; os avanos e

36

desafios na construo de uma rede de ateno psicossocial e os conceitos de clnica


ampliada e interdisciplinaridade que compem as normas antecedentes do trabalho em
sade mental.
B. Demandas do ponto de vista do trabalho: foi realizado um levantamento de
publicaes de artigos, dissertaes e teses, no perodo de 2005 a 2011, a partir dos
descritores: Trabalho, Centro de Ateno Psicossocial, lcool e drogas. Foram
consultadas as bases de dados Scielo, Bireme, BVS, EBSCO e os portais CAPES,
USP, UFMG, UFBA e UFPR. Foram encontrados poucos estudos que tratassem
diretamente do trabalho das equipes multiprofissionais no CAPS ad. Optou-se por
incluir os que abordassem o trabalho das equipes multiprofissionais nos CAPS uma
vez que, em muitas localidades onde o CAPS ad ainda no foi implementado, o CAPS
responsabiliza-se no s pela ateno s pessoas com transtornos mentais como
tambm por aquelas com necessidades decorrentes do uso de lcool e drogas.
Verificou-se que alguns dos estudos recortaram como objeto a delimitao do papel
de determinadas categorias profissionais no CAPS, especialmente de psiquiatras,
psiclogos e enfermeiros, enquanto que outros estudos discutiam o trabalho de forma
coletiva. Priorizou-se publicaes que apresentavam resultados de estudos empricos
acerca do trabalho coletivo nos CAPS e CAPS ad, tais como, a avaliao do
funcionamento e efetividade dos servios, os desafios enfrentados pelos profissionais
frente as novas diretrizes polticas, as representaes e sentidos do trabalho para os
profissionais. Foram excludas as publicaes de reviso de literatura, as que tratavam
exclusivamente das polticas pblicas ou da ateno em outros servios de sade
mental e as que abordassem o trabalho de apenas uma categoria profissional ou de
usurios. Alguns desses estudos incluam os CAPS ad de maneira indiferenciada,
enquanto que outros se referiam somente aos CAPS II e III. De qualquer forma,
embora estudos especficos sobre o trabalho nos CAPS ad ainda sejam poucos e
insipientes, a importncia em se investigar o que essas pesquisas tm apontado
consiste no fato de que o modelo de ateno psicossocial e o processo de trabalho
implementados nos CAPS, em tese, no difere muito daquele proposto para o CAPS
ad, embora a populao alvo tenha caractersticas muito particulares e, por vezes,
demandas diferenciadas que exigem outras competncias por parte da equipe que no
foram consideradas como foco de anlise em tais estudos.

37

Delimitou-se como local da pesquisa um CAPS ad da regio metropolitana de Belo


Horizonte. A escolha justifica-se devido ao CAPS ad constituir-se em um servio assistencial
pblico central, inovador e que exerce papel central na Rede de Ateno Psicossocial. Alm
disso, destaca-se o fato de ter como diretriz prestar assistncia mdica e ateno psicossocial
a pessoas com necessidades decorrentes do uso de lcool e outras drogas, em consonncia
com as polticas do Sistema nico de Sade - SUS. As caractersticas institucionais, bem
como a populao trabalhadora, usuria e as tarefas sero descritas com maiores detalhes no
Captulo 4.
O esquema geral de abordagem de Anlise Ergonmica do Trabalho proposto por
Gurin et al (2001) foi eleito no projeto inicial como um dos eixos orientadores para o
levantamento e anlise dos dados deste estudo, entretanto, o resultado do encontro entre
pesquisador e sujeitos da pesquisa e as caractersticas do campo, especialmente no que
concerne possibilidade de acesso, fizeram com que as entrevistas e observaes
participantes (MINAYO, 2004, 1992) se mostrassem instrumentos mais viveis para
responder aos objetivos do estudo. Contudo, procurou-se no abandonar o ponto de vista do
trabalho e da atividade propostos pelos referenciais tericos da Ergonomia da Atividade e da
Ergologia ao longo da pesquisa.
Ainda na fase exploratria da pesquisa, o projeto foi apresentado para os gestores,
solicitando o consentimento para realizar a pesquisa. Foi realizada uma reunio com a
Coordenao de Sade Mental e, em seguida, uma visita ao campo e apresentao do projeto
para a gerente do servio. Foi possvel perceber sua surpresa ao se informar que a pesquisa
seria realizada no mbito da Engenharia de Produo. J nesses primeiros contatos com os
gestores foi possvel destacar algumas verbalizaes indicando que a construo de uma rede
para usurios lcool e drogas era insipiente, mas que estavam sendo dispendidos esforos para
o aperfeioamento tanto dessa rede quanto dos processos de trabalho. No houve
direcionamento de nenhuma demanda especfica ao pesquisador neste primeiro momento, mas
foi acatada sua demanda em contribuir com sua pesquisa para a consolidao desse processo.
Em seguida, submeteu-se o projeto aos Comits de tica e Pesquisa da UFMG e da
Prefeitura da cidade e, uma vez aprovado, foi apresentado para os trabalhadores em uma
reunio de equipe onde todos os presentes foram convidados a contribuir espontaneamente
com a pesquisa. J na primeira reunio, foi possvel mapear alguns problemas que
posteriormente foram aprofundadas a partir de entrevistas semi-estruturadas com

38

trabalhadores, gerente e usurios e de observaes participantes no cotidiano de trabalho na


fase de pesquisa de campo.
Uma das questes identificadas na primeira reunio com os trabalhadores referia-se a
reviso do projeto teraputico institucional, uma vez que, o aumento da procura pelo servio e
as condies reais de trabalho impunham frequentemente, formas de trabalhar diferentes
daquelas que estavam institudas, especialmente para os profissionais de nvel superior.

2.3.2 Pesquisa de Campo

Segundo Minayo (1992), campo de pesquisa refere-se ao recorte que o pesquisador faz
em termos de espao, representando a realidade emprica que ser estudada a partir das
concepes tericas que fundamentam o projeto.
Trs categorias fundamentais constituram o trabalho de campo: a) entrevistas semiestruturadas realizadas no local de trabalho e b) observao participante no cotidiano do
servio e c) pesquisa nos documentos da empresa.
A pesquisa de campo teve durao de dois meses, com incio dia 09 de agosto de 2011
e trmino dia 25 de outubro do mesmo ano, com a devolutiva da equipe acerca do relatrio
apresentado e entregue por escrito na semana anterior pela pesquisadora. Nesse perodo,
foram contabilizadas em mdia 80 horas de observaes, realizadas de segunda a sexta, em
dias e perodos aleatrios. Dentro dessas 80 horas, 36 foram referentes a nove reunies de
quatro horas de durao, das quais quatro foram, em parte, de superviso tcnica.

2.3.2.1 Entrevistas

As entrevistas so consideradas instrumentos de pesquisa que permitem colher tanto


dados objetivos sobre o servio, as tarefas e a produtividade, quanto dados subjetivos como
valores, atitudes e opinies acerca da atividade. A utilizao de entrevistas refora a
importncia da linguagem para a compreenso de um tema cientfico (CRUZ NETO, 2004).
A fala pode revelar, atravs de um porta-voz, as condies estruturais, os sistemas de
valores, as normas, os smbolos e as representaes de determinados grupos sociais, em
condies histricas, scio-econmicas e culturais especficas. Minayo (1992) cita Bakhin

39

(1986) ao afirmar que, atravs da comunicao verbal, as pessoas refletem e refratam


conflitos e contradies prprias do sistema de dominao, onde resistncia e submisso esto
dialeticamente relacionadas porque ao mesmo tempo que modelos culturais internalizados
so revelados numa entrevista, eles refletem o carter histrico e especfico das relaes
sociais. Cada ator experimenta o fato social de forma peculiar, mas o conjunto das
informaes do que vivenciado por um grupo permite compor um quadro das estruturas e
relaes dos modelos culturais e determinaes.
Priorizou-se a utilizao da entrevista semi-estruturada, uma vez que ao partir de
certos questionamentos bsicos, apoiados em teorias e hipteses que interessam pesquisa,
oferece amplo campo de interrogativas, fruto de novas hipteses que vo surgindo medida
que se recebem as respostas do entrevistado (NOGUEIRA-MARTINS; BGUS, 2004,
p.50).
Foram elaborados dois roteiros que serviram de orientao, mas as entrevistas no se
limitaram s questes elencadas (Anexo I e Anexo II). A ordem dos assuntos abordados no
obedeceu sequncia de forma rgida, mas guiou-se pelas preocupaes e nfases que os
entrevistados deram as questes colocadas, aproximando-se, na prtica, ao que Minayo (1992)
nomeia como entrevistas no-estruturadas. Questes relativas auto-confrontao de
observaes tambm foram includas nas entrevistas, dependendo da atividade de cada
profissional.
De modo a compreender os saberes, valores e mecanismos mentais presentes nas
atividades observadas, a entrevista de auto-confrontao pode ser realizada durante ou aps a
finalizao da atividade de forma a confrontar o trabalhador com suas aes ou traos de sua
atividade, ou seja, o que fez, como fez e porque efetuou determinadas aes que foram
observadas (THEUREAU, 2010). Sendo assim, a auto-confrontao construda na relao
entre a observao do pesquisador e a atividade do pesquisado.
Foram entrevistados individualmente a gerente, dois psiclogos, um enfermeiro, dois
mdicos, um terapeuta ocupacional, um tcnico de enfermagem e cinco usurios. Alm disso,
foi realizado um grupo focal com trs tcnicos de enfermagem. O grupo focal foi organizado
pelos prprios sujeitos que preferiram responder as questes a partir de uma construo
coletiva. Nesse grupo, as falas foram complementares permitindo perceber semelhanas e
diferenas entre os diferentes pontos de vista, os quais foram registrados em dirio de campo.

40

Os critrios de escolha dos sujeitos foram o interesse e a disponibilidade em contribuir


voluntariamente com a pesquisa. Alguns foram convidados mais diretamente, dada sua
proximidade e envolvimento com os problemas identificados ao longo das observaes.
Outros procuraram espontaneamente a pesquisadora.
Embora no se constitusse em critrio de excluso, nenhum assistente social ou familiar
foi entrevistado, embora interaes informais com os assistentes sociais e a observao de seu
intercmbio com os demais profissionais tenham sido considerados na anlise dos dados.

Ainda que o objetivo inicial das entrevistas fosse reconhecer a demanda, sua utilizao
tornou-se um dos recursos fundamentais da pesquisa, uma vez que permitiu um espao mais
reservado para os relatos de natureza mais delicada e pessoal. A partir das entrevistas, os
trabalhadores expuseram no s suas representaes sobre o prprio trabalho e como este se
articula com o coletivo, como tambm situaes de sofrimento e desgaste relacionadas a esse
trabalho.
Estima-se que os saberes e a experincia adquiridos na experincia da pesquisadora no
campo da sade mental foram fundamentais para favorecer o desenvolvimento das entrevistas e
mesmo acolher situaes de emoo, choro e angstia de alguns trabalhadores.
Com relao aos usurios, alguns foram diretamente abordados e convidados a serem
entrevistados de forma aleatria e outros procuraram espontaneamente a pesquisadora.

Todas as entrevistas foram gravadas e transcritas para serem posteriormente


analisadas.

2.3.2.2 Observao participante


A observao participante pode ser definida como um processo pelo qual mantem-se
a presena do observador numa situao social, com a finalidade de realizar uma investigao
cientfica de modo que o observador interage com os observados e ao participar da vida
deles, no seu cenrio cultural, colhe dados. Enquanto parte do contexto da observao, o
observador modifica e modificado por ele (SCHWARTZ; SCHWARTZ, 1955, P.355 apud
MINAYO, 1992, p. 135).
Somente atravs da observao participante possvel acessar um nvel de realidade
que as entrevistas no podem contemplar: as regras formuladas ou implcitas nas atividades de

41

um grupo social, a forma como so obedecidas e transgredidas e os sentimentos recprocos


que permeiam as relaes entre os membros do grupo (MALINOWSKI, 1975 apud
MINAYO, 1992). Alm das entrevistas, as observaes participantes contriburam, do ponto
de vista do trabalho, para efetuar uma caracterizao do contexto histrico, social e cultural
em que se inseriam as prticas, da estrutura organizacional, das tarefas prescritas, tanto
relativas a modelos tericos quanto diretrizes polticas e organizao do trabalho local, o
perfil da populao trabalhadora e da populao alvo da assistncia, bem como, das interaes
entre os profissionais, dos problemas para a realizao das tarefas e do sofrimento relacionado
ao trabalho.
Desse modo, atravs da observao, buscou-se identificar as exigncias da tarefa,
confrontando-as forma como os indivduos respondiam a essas exigncias de duas
perspectivas: o que faz e como faz. Quanto ao trabalho coletivo, acrescentou-se uma terceira
perspectiva: quem faz o qu (QUINNEC, MARQUUI; THON, 1991, traduo nossa).
Com relao anlise do trabalho coletivo, considerou-se ainda o que Benchekroun
(2000, p.35, traduo nossa) sugere descrever:
os processos de reconhecimento da inteno e construo dos contextos cognitivos
compartilhados, das atividades de observao mtuas, de escuta ativa ou difusa, das
possibilidades de comunicaes multimodais, do intercmbio e circulao das informaes e
compartilhamento de recursos disponveis.

Durante as observaes, a pesquisadora circulou pelo servio nos diferentes espaos


abertos de trabalho procurando interagir com trabalhadores e usurios, o que permitiu
estabelecer um vnculo de confiana indispensvel realizao da pesquisa. Observou-se a
realizao de oficinas, assembleias, espao de convivncia, sala de espera e a sala de planto.
Privilegiou-se, como foco das observaes, os dispositivos onde se verificou que ocorria mais
frequentemente interao e trocas de recursos e informaes entre os profissionais: a sala de
planto e as reunies de equipe. Considerou-se tanto as interaes, formas de cooperao e
comunicao, presenas de lideranas e subgrupos e identificao das ECRP, quanto o
contedo das falas e principais assuntos discutidos.
Procurou-se identificar e descrever, portanto, os comportamentos observveis no que
se refere interao no trabalho coletivo pluridisciplinar, tais como os elementos de
comunicao e cooperao e as variaes de comportamento em funo da variabilidade das
situaes. Comportamentos observveis podem ser considerados a expresso de uma

42

atividade mental subjacente e baseada na situao, nas competncias dos sujeitos engajados
na ao para realizar uma determinada tarefa num momento preciso (AMALBERT, 1991).
A pesquisadora desempenhou um papel de participante como observador, deixando
claro para o grupo sua relao como meramente de campo. Foi possvel vivenciar junto com o
grupo acontecimentos relevantes e rotinas cotidianas.
Os dados colhidos foram anotados em um dirio de campo em forma de registro
cursivo. O dirio de campo considerado por Cruz Neto (2004) como um instrumento pessoal
e intransfervel, em que o pesquisador aponta no s o que v e ouve, mas tambm suas
percepes e questionamentos no momento da rotina de trabalho, o que no possvel por
meio de tcnicas como gravao ou filmagem. Depois de lidas, as informaes foram
organizadas destacando-se algumas situaes que foram confrontadas e analisadas juntamente
com o contedo das entrevistas.
Das entrevistas e observaes realizadas, colheu-se algumas verbalizaes e exemplos
de situaes que auxiliaram na elaborao de um relatrio que apresentava algumas hipteses
e uma proposta de anlise de atividade como continuidade da pesquisa. Esse relatrio foi
entregue por escrito e apresentado oralmente para os profissionais em uma reunio de equipe
e rediscutido na reunio da semana seguinte.
Essa primeira restituio dos resultados no foi tranquila, no houve consenso entre os
diversos atores e suscitou alguns conflitos e dificuldades em lidar com alguns elementos
expostos, especialmente no que se referia condio dos profissionais mdicos no servio, o
que, em particular, alguns trabalhadores verbalizaram que tocava na ferida.
Houve preocupao dos sujeitos tambm com sua exposio e com a repercusso que
a divulgao daqueles resultados poderia trazer para o servio. Alguns trabalhadores
destacaram a importncia de enfatizar tanto outros elementos que dificultavam a realizao do
trabalho, como por exemplo, a estrutura e articulao da rede municipal de sade, quanto
demonstrar aspectos positivos, como o que se realizava apesar das fragilidades. Procurou-se
contemplar tais aspectos na elaborao final do estudo.
Optou-se por interromper a pesquisa de campo e prosseguir com a anlise dos dados
recolhidos, at mesmo em funo de seu volume e qualidade, assegurando o sigilo sobre a
identidade dos sujeitos e da instituio e oferecendo nova devolutiva sobre os resultados ao

43

final da pesquisa. Entretanto, uma observao mais detalhada da atividade coletiva na


conduo dos casos ficou prejudicada.

2.3.2.3 Pesquisa documental

A pesquisa documental nos documentos do servio permitiu ampliar a compreenso de


elementos investigados atravs da observao participante e das entrevistas semi-estruturadas.
A anlise de pronturios, livros de ata e livro de planto permitiu ampliar a compreenso
sobre os processos de comunicao entre os profissionais. Da mesma forma, levantamentos
estatsticos, protocolos e fluxos de trabalho institudos facilitaram a compreenso do perfil da
clientela e dos processos de trabalho.

2.3.3 Anlise dos dados

Segundo Minayo (1992), a anlise dos dados tem trs finalidades: estabelecer uma
compreenso dos dados coletados, confirmar ou no os pressupostos da pesquisa e/ou
responder as questes formuladas e ampliar o conhecimento sobre o assunto pesquisado,
articulando-o ao contexto do qual faz parte.
Buscando compreender os dados coletados, o primeiro nvel de anlise das
informaes colhidas atravs de pesquisa bibliogrfica e documental foi o de estabelecer as
determinaes fundamentais (GOMES, 2004), ou seja, procurou-se descrever a conjuntura
scio-econmica, histrica e poltica da qual os sujeitos fazem parte (MINAYO,1992) e
discuti-la numa perspectiva ergolgica. Essa anlise inicial permitiu a identificao de
categorias a serem consideradas na anlise dos dados empricos.
Quanto aos dados colhidos na pesquisa de campo, seguindo as orientaes de Gurin
et al (2001), buscou-se incialmente modelar o processo de trabalho atravs de: 1) descries
narrativas que permitissem identificar as variabilidades e elementos condicionantes do
trabalho e estabelecer como se davam a planificao e antecipao na atividade dos
profissionais e 2) construo de fluxos que representassem os processos de deciso e interao
entre os profissionais no processo de trabalho. Alm disso, buscou-se estabelecer relaes
entre condies de exerccio da atividade, atividade realizada e resultados, identificando
dificuldades e impedimentos.

44

Procedeu-se com a anlise de contedo, atravs de: 1) leitura exaustiva do material,


procurando estabelecer temticas, identificando trechos significativos ou representativos,
estabelecendo intercmbio entre as entrevistas e as observaes; 2) elaborao de categorias
gerais de anlise a partir de um tabelamento das verbalizaes dos profissionais em funo de
sua ideia central, dos objetivos do estudo e do referencial terico: a construtividade do projeto
institucional, a clnica, o trabalho coletivo, a articulao com a rede de ateno psicossocial e
a penosidade. Essas categorias foram divididas, posteriormente, em subcategorias. As falas
dos usurios foram analisadas em conjunto com a dos trabalhadores de forma a complementar
ou confrontar suas descries e representaes sobre o trabalho; 3) Tratamento dos resultados
obtidos atravs de interpretao, discusso e problematizao, revelando contradies e
debates de normas e valores presentes.
Feito isso, procurou-se estabelecer articulao entre os dados empricos e o referencial
terico da pesquisa, respondendo as questes e objetivos e, ao mesmo tempo, estabelecendo
relaes entre a teoria e prtica e entre o geral e o particular, conforme orienta Minayo (1992).
Enfatizou-se a utilizao de verbalizaes colhidas nas entrevistas que representassem
de alguma forma aquilo que foi observado, respeitando as preocupaes dos sujeitos da
pesquisa com a utilizao de falas colhidas diretamente das observaes. Dessa forma, em
diversas situaes, as falas serviram mais para ilustrar uma descrio do que foram analisadas
quanto ao seu contedo em si.

2.3.4 Cuidados ticos

Visando reduzir as possibilidades de exposio dos sujeitos e da instituio, alguns


cuidados foram tomados. A opo pela realizao de entrevistas individualizadas e o uso da
denominao profissional (P), independente da categoria profissional e do nvel hierrquico,
seguido dos nmeros 1, 2, 3..., para identificar os sujeitos nas publicaes garantem o sigilo
sobre sua identidade. Essa denominao limitou em parte a anlise dos dados porque algumas
informaes referiam-se especificamente s atividades de determinada categoria, no entanto,
como o foco do estudo era o trabalho coletivo e as tarefas eram pouco diferenciadas entre os
profissionais de nvel superior, essa opo mostrou-se vivel. Os usurios foram identificados
igualmente como usurio (U) 1, 2, 3... Os materiais gravados e as anotaes foram
devidamente armazenados em locais que permitiam o acesso exclusivo dos pesquisadores.

45

Embora se tenha feito referncias ao contedo das observaes, apenas as


verbalizaes colhidas nas entrevistas foram apresentadas diretamente no texto, uma vez que
foram concedidas mediante autorizao, atravs da assinatura do termo de consentimento
livre e esclarecido (Anexo III). As entrevistas foram gravadas, transcritas e arquivadas
juntamente com os dirios de campo e somente a pesquisadora e sua orientadora tiveram
acesso aos arquivos, os quais foram utilizados somente com as finalidades propostas no
projeto. Tal projeto foi submetido, em maro de 2011, para anlise ao Comit de tica em
Pesquisa da UFMG e da Prefeitura Municipal da cidade onde o CAPS ad se localiza e foi
aprovado em julho de 2011.

46

AS NORMAS E OS VALORES QUE CONFIGURAM O NVEL MACRO:


DISCUSSES A PARTIR DE UMA REVISO DE LITERATURA

3.1 A evoluo do conceito de sade

Os debates acerca dos limites entre os processos de adoecimento e sade evoluem e se


transformam ao longo da histria. Da mesma forma, as normas que orientam as prticas de
cuidado tambm se modificam. At o incio do sculo XX, predominava a ideia de sade como
ausncia de doenas. Lunardi (1999) aponta que, logo aps o final da Segunda Guerra Mundial, a
Organizao Mundial de Sade (OMS) props uma nova definio que postulava sade como
sendo o estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no meramente a ausncia de
doena ou incapacidade. Tal definio tem sido amplamente criticada pela comunidade cientfica
que aponta a impossibilidade de se alcanar tal completude, alm do conceito de bem estar ser
impreciso e subjetivo. Atualmente, a OMS reconhece a interao dinmica entre a sade, os

fatores ambientais e fatores pessoais na definio das limitaes na atividade dos indivduos e
restrio de sua participao social, indo alm de possveis condies de sade associadas e
seus efeitos (BRASIL, 2012a).
revelia das mudanas conceituais sobre o processo sade/doena, as disciplinas
biomdicas seguem na construo de modelos diagnsticos e intervencionistas direcionados
patologia, focalizados em sinais e sintomas, resultados de uma anlise individual e parcial do
organismo humano. Da mesma forma, dados estatsticos so cada vez mais utilizados para definir
os limites entre o normal e o patolgico. Entretanto, tais abordagens mostram-se incapazes de
tratar da complexidade dos processos concretos relativos vida, sade, sofrimento, dor, doena,
cuidado, cura e morte que envolvem coletivos humanos histricos.
Essas contradies foram foco de diversos estudos de Canguilhem. O autor ampliou os
conceitos de doena e sade ao afirmar que a lgica que define o normal e o patolgico no
simples, criticando o uso do conceito de mdia e frequncia estatstica para definir os limites entre
esses processos. Aponta que o patolgico pode at ser considerado normal se for definido pela
frequncia estatstica relativa e que, sob este ponto de vista, ter sade contnua que seria um fato
anormal. Uma sade continuamente perfeita inexistente, inobservvel. Para o autor, a sade,
considerada de modo absoluto, se caracteriza como conceito normativo que define um tipo ideal
de estrutura e comportamento orgnico, enquanto que a doena prevista como um estado contra
o qual preciso lutar para continuar a viver. A relao entre sade e doena se estabelece,

47

portanto, a partir de uma relao dialgica entre a normatividade biolgica e a normatividade


social (CANGUILHEM, 2010). O autor situou a sade como um conceito ao qual a experincia
comum confere o sentido de uma permisso de viver e de agir pela vontade do corpo
(CANGUILHEM, 2005, p.46-47).
Tal como existe uma dificuldade em definir normal e patolgico na sade em geral, na
sade mental, observa-se complicaes adicionais. Os transtornos mentais nem sempre so
passveis de diagnsticos por exames laboratoriais ou de qualquer outro tipo que possa demonstrar
sua materialidade. Detectam-se tais transtornos a partir de um comportamento que foge ao padro
imposto pela maioria, fora do que considerada normalidade social e cultural.
O mesmo ocorre no caso da abordagem ao usurio de lcool e droga. Embora a substncia
psicoativa seja um elemento concreto, que interfere diretamente no funcionamento orgnico, seu
uso, por si s, no implica necessariamente em adoecimento. De acordo com Laranjeira e Romano
(2004), os danos podem ser agudos ou crnicos, dependendo tanto da substncia utilizada quanto
do padro de consumo. Trata-se de um tema que est implicado em todas as esferas da vida
individual e social, em aspectos que envolvem no s a sade, mas o trabalho e a sociabilidade.
Nessa perspectiva, no novo paradigma proposto pela reforma psiquitrica, o conceito de
sade aproxima-se, na mesma direo apontada por Canguilhem (2010), de uma concepo de
projetos de vida que garantam possibilidades de trocas tanto de recursos quanto de afetos
(SARACENO, 2001).

3.2 Os debates de normas no mbito individual e coletivo

O esquema apresentado na FIG. 1 representa o Espao Tripolar, o qual permite refletir


de que forma as mudanas conceituais relativas ao produto e ao processo de trabalho em
sade mental se inter-relacionam com questes mercantis, polticas e de gesto do trabalho.

48

Eixo do viver junto como problema comum

III

POLO DAS
GESTES

POLO DA
POLITIA

O consumidor
O espao integrado dos DdN
totalmente inclusos no campo
ERGOLGICO

II

POLO
DO MERCADO

Y.Schwartz

FIGURA1: Espao Tripolar


Fonte: SCHWARTZ, 2009, p. 3
A incluso do consumidor no centro desse esquema, conforme props Schwartz
(2009), auxilia na compreenso da situao do usurio de drogas se ele for situado como o
consumidor que est influenciando e sendo influenciado por todos os polos atravs de debates
de normas (DdN). Com a normatividade biolgica, que intrnseca, resulta o debate presente
na interao de seu organismo com a droga. Com a normatividade social, que extrnseca,
resulta o debate com os polos das Gestes, Mercantil e da Politia. A partir desse esquema,
pretende-se iniciar a discusso sobre as normas antecedentes do trabalho com usurios de
lcool e drogas em CAPS ad.
No polo da Politia, o primeiro aspecto a ser explorado a forma como as polticas
pblicas foram sendo forjadas ao longo da histria, destacando-se aspectos contraditrios
entre as polticas no mbito da sade e da justia. De um lado, a Reduo Danos um valor
institudo que no condiz com a represso ao consumo e venda de drogas ilcitas. Alm disso,
preciso considerar o carter arbitrrio da diviso entre drogas lcitas e ilcitas no mbito
jurdico. Esta diviso no se baseia em critrios cientficos, mas, sobretudo, em interesses
polticos e econmicos que remetem a questes do polo Mercantil, como a lucratividade da
indstria farmacutica, da indstria do lcool, do caf e do tabaco, entre outras drogas lcitas,
no desconsiderando que, no que concerne s drogas ilcitas, tambm se observa um mercado
em expanso, cada vez mais lucrativo.

49

Ainda com relao ao Mercado, preciso considerar os efeitos que a globalizao e a


poltica neoliberal operam no comportamento das pessoas que so impulsionadas a um
consumo desmedido de mercadorias, onde aqueles que no esto aptos a consumir ficam
margem, na mendicncia, no trabalho informal e precrio ou na criminalidade. necessrio
investigar tambm que discursos e prticas fazem parte desse campo para, finalmente, chegarse ao polo das gestes e discutir como as normas e valores sociais institudos se articulam
com as inovaes no mbito do trabalho local e como tais inovaes operam mudanas nas
polticas pblicas, no mercado e na cincia.
O aporte da Ergologia permitiu identificar a influncia de vrias construes sociais na
constituio dessas normas antecendentes: a Psiquiatria e o Modelo Biomdico, o
Proibicionismo, a Reforma Sanitria, a Reforma Psiquitrica, o Modelo de Reduo de Danos
e a Clnica Ampliada.
Observa-se que a nfase repressiva das polticas antidrogas recente. H pouco mais
de um sculo, praticamente nenhuma droga, de uso medicamentoso ou no, estava sujeita
criminalizao ou a medicalizao (VARGAS, 2006).
O Brasil, influenciado pela poltica proibicionista norte-americana, criminalizou o uso
de drogas ao longo do sculo XX. As penas previam a excluso do convvio social, no s em
manicmios e sanatrios, como tambm nas prises.
Inicialmente, as abordagens, intervenes e polticas foram predominantemente
desenvolvidas no campo da Justia e da Segurana Pblica. A partir dos anos de 1970, a
legislao sobre o tema passou a ser influenciada pela Medicina e o usurio, a ser identificado
como doente e/ou criminoso, sendo encaminhado para tratamento em Hospitais Psiquitricos
e clnicas especializadas. Conforme apontaram Machado e Miranda (2007, p. 804), esses
dispositivos tinham como objetivos salvar, recuperar, tratar e punir. Tal impreciso, ainda
constatada nos dias atuais, evidencia as mltiplas motivaes que atravessam as prticas de
sade nessa rea.
Entretanto, a transformao operada pela Reforma Sanitria, na dcada de 1980, a
partir da Lei 8080/90 que institui o Sistema nico de Sade (SUS) (BRASIL, 1990),
constituiu-se em um terreno fecundo para consolidao da Reforma Psiquitrica no Brasil. Os
princpios de universalidade, integralidade, resolutividade, equidade e participao social,
assim como a organizao hierarquizada, regionalizada e a descentralizada do SUS,

50

constituram-se em bases para que a Reforma Psiquitrica pudesse ser implantada, trazendo
importantes inovaes para a ateno sade do usurio de lcool e drogas, que passou a ser
includo nas polticas pblicas de Sade Mental. No bojo da Reforma Sanitria germinaram
tambm estratgias de Reduo de Danos para minimizar o contgio de HIV/AIDS por
usurios de drogas injetveis. Na contramo do Proibicionismo, o sucesso dessas estratgias
levou-as a embasar as polticas de preveno e tratamento de usurios de lcool e drogas no
mbito do SUS.

3.2.1 A Reforma Psiquitrica

Historicamente, a prtica psiquitrica asilar ocupou um espao relevante no tratamento


das pessoas com necessidades decorrentes do uso de lcool e drogas. Um dos primeiros
questionamentos a esse modelo foi realizado por Foucault (1978), ao considerar o
internamento como um instrumento de controle de todo tipo de desvio da norma social
vigente.
Para Goffman (1996), esse controle se d atravs da separao de indivduos em
situao semelhante da sociedade mais ampla por um perodo de tempo. Uma vez separados,
tais indivduos so submetidos a um sistema formalizado de disciplinarizao e vigilncia,
com rigoroso cumprimento de normas e impessoalidade nas interaes entre as pessoas. Essa
tendncia ao fechamento caracteriza o carter total da instituio que age sob o internado de
maneira que o seu eu passa por transformaes dramticas do ponto de vista pessoal e social,
culminando no que o autor chamou de mortificao do eu. Nesse processo, a concepo de si
mesmo e a cultura aparente que traz consigo suprimida de modo a favorecer uma
reorganizao pessoal submetida e conformada com a condio de internado.
O que Goffman (1996) chamou de Instituies Totais, Basaglia (1991) denominou
Instituies de Violncia, dadas s relaes de opresso e excluso que a assimetria de poder
entre pessoal tcnico e pacientes impetrava.
Tais crticas ao modelo psiquitrico asilar vem contribuindo para um processo de
transformao da assistncia e da relao entre tcnicos, instituies e usurios dos servios
de sade.

51

Para Desviat (2008, p.23), essas primeiras crticas ao modelo asilar, que surgiram no
perodo posterior a Segunda Guerra Mundial, tiveram como principais elementos propulsores
uma vontade coletiva para criao de uma sociedade mais livre e igualitria, mais solidria, a
descoberta de novos medicamentos psicotrpicos e a adoo da psicanlise e da sade pblica
nas instituies da Psiquiatria.
Segundo Saraceno (2001), a crise da Psiquiatria inicia-se com a crtica ao
confinamento, mas se estende a todo saber psiquitrico, uma vez que ele se constitui a partir
da observao do doente confinado, sem cidadania. Para o autor, o saber do diagnstico,
enquanto cultura psiquitrica e instrumento de controle social, mantm a unidade e identidade
mdica, mas pouco informa sobre as necessidades, desejos e possibilidades dos sujeitos
atendidos.
Amarante (1995a) examinou pormenorizada e cuidadosamente esse processo da
Reforma Psiquitrica no Brasil e no mundo. Apoiando-se na tese de Birman e Costa (1994), o
autor aponta dois perodos em que foram redimensionados os campos tericos e assistenciais
da Psiquiatria. O primeiro, que ocorreu logo aps a Segunda Guerra Mundial, foi marcado por
essa crtica instituio asilar, no entanto, o que se buscava era recuperar o carter de cura da
instituio psiquitrica asilar. Destacam-se aqui as primeiras iniciativas de transformao da
assistncia psiquitrica: a Psicoterapia Institucional, na Frana e a Comunidade Teraputica,
na Inglaterra.
O segundo perodo foi marcado pela extenso da Psiquiatria ao espao pblico,
organizando-o como espao de prevenir e promover a sade mental (BIRMAN, COSTA,
1994, p.44 apud AMARANTE, 1995a, p. 22). Sobressaem-se, nesse perodo, a Psiquiatria de
Setor, na Frana e a Psiquiatria Comunitria ou Preventiva, nos Estados Unidos.
Rotelli, Leonardis e Mauri (2001, p. 19) assinalam que, nestas experincias, a reforma
foi praticada como desospitalizao, um programa de racionalizao financeira e
administrativa, sinnimo de reduo de leitos hospitalares.

Para os autores, essas

experincias tm alguns traos comuns. A internao continuava a existir de forma que os


servios territoriais ou de comunidade conviviam com ela, mas no a substituam. Alm disso,
o sistema de sade mental funcionava como um circuito, ou seja, entre os servios extrahospitalares e a internao existia uma complementariedade.

52

Apesar de constiturem-se em avanos, tais experincias limitavam-se a meras


reformas do modelo psiquitrico na medida em que acreditavam na instituio psiquitrica
como o locus de tratamento e na Psiquiatria enquanto saber competente (AMARANTE,
1995a, p.22).
Nesse sentido, Barros (1994) acrescenta que humanizar o manicmio no implicava
em questionar as relaes de tutela e custdia e nem o fundamento de periculosidade social
presente no saber psiquitrico.
Apenas a Antipsiquiatria e a Psiquiatria Democrtica Italiana operaram uma ruptura de
paradigma na medida em que buscavam realizar uma desconstruo do aparato psiquitrico,
entendido como o conjunto de relaes entre instituies/prticas/saberes que se legitimam
como cientficos, a partir da delimitao de objeto e conceitos aprisionados e redutores da
complexidade dos fenmenos (AMARANTE, 1995a, p.22), propondo sua substituio por
outros meios de cuidado e acolhimento que no passassem pelo sintoma e pela doena, mas
pela existncia-sofrimento dos sujeitos em sua relao com o corpo social (AMARANTE,
2002, p. 43).
Costa-Rosa (2004) cita alguns aspectos do modelo asilar que a Reforma Psiquitrica
pretendia superar. Primeiramente, o organograma vertical, cujos campos e espaos eram
interditados aos usurios e a gesto referida competncia tcnica e setorial predominantes.
Pretendia-se ultrapassar ainda as formas de relacionamento da instituio com clientela. O
fato de a instituio funcionar como espao depositrio de tutoria alijava o dilogo e a
subjetividade dos internados e institua uma relao marcada pela diviso arbitrria entre
loucos e sos. Quanto concepo dos efeitos tpicos em termos teraputicos e ticos,
observava-se uma hipertrofia do que se denomina defeitos do tratamento, como a
cronificao e o tamponamento dos sintomas indesejveis atravs da contenso e
medicalizao que era preciso enfrentar.
Ao examinar o processo de desconstruo do manicmio realizado por Franco
Basaglia, em Trieste, Barros afirma que (1994, p.53):
Os italianos postulavam a necessidade de um processo em que a loucura pudesse ser
redimensionada no para fazer sua apologia, mas para criar condies que permitissem
que esse momento de sofrimento existencial e social se modificasse.

53

Cabe esclarecer alguns conceitos que embasaram a reforma psiquitrica na Itlia, tais
como Desinstitucionalizao e Reabilitao Psicossocial, antes de prosseguir com a descrio
das transformaes histricas nesse campo.
Desinstitucionalizao, para Rotelli, Leonards e Mauri (2001, p. 29), refere-se a um
trabalho prtico de transformao que, a comear pelo manicmio, desmonta a soluo
institucional existente para desmontar (e remontar) o problema. Esse processo deve envolver
todos os atores no sistema de ao institucional, transformando as relaes de poder entre a
instituio e os usurios. Consiste em um trabalho que utiliza as energias internas da
instituio para desmont-la, liberando a necessidade de internao, construindo servios
inteiramente substitutivos, responsveis por responder totalidade das necessidades de sade
mental de uma populao determinada e onde os tcnicos enriquecem e aperfeioam sua
atividade trabalho. Finalmente, trata-se de um processo que no se completa com aprovao
de uma lei, mas que prossegue em sua implantao mudando as formas de administrar os
recursos pblicos para a sade mental.
No trabalho de desconstruo do manicmio, a transformao produzida atravs de gestos
elementares: eliminar meios de conteno, restabelecer a relao do indivduo com o prprio
corpo, reconstruir o direito e a capacidade de uso dos objetos pessoais, reconstruir o direito e a
capacidade de palavra, eliminar a ergoterapia, abrir as portas, produzir relaes, espaos e
objetos de interlocuo; liberar os sentimentos; restituir os direitos civis eliminando a coao,
as tutelas jurdicas e o estatuto de periculosidade; reativar uma base de rendimentos para poder
ter acesso aos intercmbios sociais(ROTELLI; LEONARDIS; MAURI, 1990, p. 32-33).

Amarante (1995a, p.49) acrescenta que desinstitucionalizar muito diferente de


desospitalizar.

Em

sntese,

diz

respeito

desmontagem

desconstruo

de

saberes/prticas/discursos comprometidos com uma objetivao da loucura e sua reduo


doena.
Sem dispensar o saber tradicional da clnica, a psiquiatria dita renovada incorpora
outros saberes, outros procedimentos e outras preocupaes, compondo um novo paradigma
atravs do conceito de clnica ampliada (TENRIO, 2002).
Reabilitao Psicossocial, na mesma direo que a Desinstitucionalizao, seria,
ento, um processo de reconstruo, um exerccio pleno da cidadania e, tambm, de plena
contratualidade nos trs grandes cenrios: habitat, rede social e trabalho com valor social.
(SARACENO, 2001, p.16). A reabilitao psicossocial no se restringe a mera substituio da
desabilitao para a habilitao, mas em:

54

um conjunto de estratgias orientadas a aumentar as oportunidades de troca de recursos e de


afetos, [...] implica na abertura de espaos de negociao para o paciente, para sua famlia,
para a comunidade circundante e para os servios que se ocupam do paciente (SARACENO,
2001, p. 111-112).

Retomando o percurso histrico, no Brasil, pode-se citar algumas iniciativas


reformistas e humanizadoras do manicmio nos anos de 1960 e 1970, como os Ateliers de
Imagens do Inconsciente desenvolvidos por Nise da Silveira, no Rio de Janeiro e a
comunidade teraputica, proposta por Ulisses Pernambucano, no Recife. Entretanto, foram a
desconstruo da Casa de Sade Anchieta e criao dos NAPS, em Santos, em 1989 e a
inaugurao do CAPS Luiz Cerqueira, em So Paulo, no ano de 1986, as primeiras
experincias bem sucedidas de desinstitucionalizao brasileiras, sendo consideradas
equipamentos-sntese do que representavam os ideais da reforma. Tais experincias, entre
outros fatores, contriburam para impulsionar a reforma psiquitrica em todo Brasil
(TENRIO, 2002; LUZIO; LABADE, 2006). Observa-se que, nessas experincias, uma
articulao poltica entre a gesto municipal do Partido dos Trabalhadores e o engajamento
militante antimanicomial por parte dos trabalhadores que pactuavam no s com os ideais da
reforma psiquitrica, mas com a efetivao do modelo sanitrio que o SUS propunha.
Est sendo considerada reforma psiquitrica o processo histrico de formulao crtica e
prtica que tem como objetivos e estratgias o questionamento e a elaborao de propostas de
transformao do modelo clssico e do paradigma da psiquiatria. No Brasil, a reforma
psiquitrica um processo que surge mais concreta e principalmente a partir da conjuntura da
redemocratizao, em fins da dcada de 1970, fundado no apenas na crtica conjuntural ao
subsistema nacional de sade mental, mas tambm, e principalmente, na crtica estrutural ao
saber e s instituies psiquitricas clssicas, no bojo de toda a movimentao poltico-social
que caracteriza esta mesma conjuntura de redemocratizao (AMARANTE, 1995, p. 91).

Amarante (1995a) descreveu outros fatores que contriburam para que a Reforma
Psiquitrica se efetivasse. Primeiramente, o surgimento do Movimento de Trabalhadores de
Sade Mental (MTSM) no final da dcada de 70 e o V Congresso Brasileiro de Psiquiatria
realizado na Bahia, no ano de 1978, onde foi possvel a organizao oficial desse movimento.
Outro importante evento que aconteceu no mesmo ano foi o I Congresso Brasileiro de
Psicanlise, Grupos e Instituies, no Rio de Janeiro. Nesse congresso estiveram presentes
alguns dos principais mentores da crtica Psiquiatria Clssica, tais como Franco Basaglia,
Felix Guattari, Robert Castel, Irving Goffman. Muitos debates se sucederam a esse
Congresso, fazendo com que a influncia de Basaglia no pensamento crtico do MTSM
passasse a ser indiscutvel.

55

Em 1986, o II Congresso Nacional do MTSM em Bauru/SP promoveu a


institucionalizao do Movimento de Luta Antimanicomial e sua ampliao com a parceria de
associaes de usurios e familiares.
A I Conferncia Nacional de Sade Mental, tambm exerceu papel fundamental nesse
processo de transformao ao propor combater a psiquiatrizao do social, promover a
democratizao do acesso aos servios de sade mental e priorizar investimentos em servios
extra-hospitalares

multiprofissionais

em

oposio

tendncia

hospitalocntrica

(AMARANTE, 1995a).
A segunda metade dos anos de 1980 foi marcada por muitos eventos e acontecimentos
polticos que potencializaram a reforma psiquitrica. Trata-se de um perodo em que a
sociedade brasileira lutava pela construo de um Estado democrtico, perodo muito fecundo
tanto para a Reforma Sanitria e a criao do Sistema nico de Sade, quanto para a
transformao da assistncia psiquitrica.
Da dcada de 1990, merecem ainda destaque trs acontecimentos que contriburam
para a consolidao da Reforma Psiquitrica: a Declarao de Caracas, que preconizava a
superao do modelo hospitalocntrico e o resgate de direitos da pessoa com transtorno
mental no continente americano; a Portaria 224/92 do Ministrio da Sade que estabeleceu
novas diretrizes e normas para o financiamento e funcionamento da internao e reconheceu
da existncia de outros servios alternativos. Finalmente, a II Conferncia Nacional de Sade
Mental, tambm em 1992, consolida a crtica ao modelo asilar e lana as bases para um novo
modelo (BALLARIN; CARVALHO, 2007).
Um grande avano nesse processo foi a aprovao da Lei 10216, a Lei Paulo Delgado
(BRASIL, 2001a). Essencialmente, ela estabelece uma diretriz no asilar para o
financiamento pblico e o ordenamento jurdico da assistncia psiquitrica no pas,
consolidando a garantia dos direitos dos usurios, assim como a proposta de tratamento
prioritariamente em servios comunitrios, dentre os quais destaca-se os Centros de Ateno
Psicossocial, os Servios Residenciais Teraputicos, os Centros de Convivncia e Cooperativa
e a implantao de leitos psiquitricos em Hospitais Gerais. No entanto, no instituiu
mecanismos para extino progressiva dos manicmios conforme previa o projeto original.
O perodo de 2000-2010 pode ser descrito como uma fase de institucionalizao de
novas normas e prticas em sade mental e da expanso da rede substitutiva ao manicmio.

56

importante ressaltar que o foco de preocupao inicial da Reforma Psiquitrica era a


transformao da relao da sociedade com a loucura. Embora a Psiquiatria tenha se tornado
aliada nos mecanismos de controle e represso ao uso de drogas desde a dcada de 1970, a
preocupao com o tratamento de usurios de lcool e drogas no mbito da Reforma
Psiquitrica no se mostrou, a princpio, muito contundente. Essa discusso ocorreu de forma
paralela Reforma Psiquitrica no mbito do Ministrio da Sade, conforme ser retomado
mais adiante.

3.2.2 Aspectos culturais e histricos relacionados ao uso de lcool e drogas

O uso de drogas nem sempre foi encarado como um problema de sade. Observa-se
que a droga, como sinnimo de uma substncia que provoca diferentes alteraes psquicas no
usurio esteve presente em todas as sociedades e assumiu diferentes funes sociais ao longo
da histria (SILVA, 2006).
Da Antiguidade at a Idade Mdia, as drogas eram circunscritas a rituais religiosos,
msticos ou festividades. Eram utilizadas para alterar a percepo e a conscincia, adivinhar a
vontade dos deuses, ampliar a compreenso do mundo, sedar e estimular. Serviam ainda como
anestesia e teraputica para aliviar sofrimento fsico e mental (BASTOS, 1997).
A partir da Idade Moderna, sua funo se alterou adquirindo um carter comercial,
caracterizada como instrumento de dominao de povos nativos e enriquecimento dos
conquistadores. A partir da Revoluo Industrial, a droga passou a ser sintetizada e seus
padres de uso e difuso aumentaram significativamente, sem, no entanto, ser criminalizada.
At o sculo XIX, sua compra e venda eram livres e bastante difundidas no meio bomio e
intelectual. J durante as duas grandes guerras, a droga assumiu um carter estratgico
medida que passou a ser usada de modo a diminuir a fadiga, a fome e aumentar o rendimento
dos soldados e trabalhadores (SILVA, 2006).
O consumo de drogas alcanou grande expanso mercantil no sculo XX, o que levou
a necessidade de um controle individual e coletivo do uso. Atravs de um discurso cientfico,
mdico e moral, foi introduzida a ideia de toxidade. A Medicina, juntamente com o Estado
legitimou algumas drogas e proibiu outras. Se a legalizao de origem a um mercado lucrativo
para a indstria farmacutica, de bebidas e cigarros, a proibio, por outro lado, colocou o

57

usurio na condio de criminoso e contribuiu para o surgimento de um mercado clandestino


de produo e distribuio.
O Proibicionismo separou a indstria farmacutica, a indstria do tabaco e a indstria do
lcool, entre outras, da indstria clandestina das drogas proibidas. (...) No incio do sculo, a
experincia da Lei Seca, de 1920 a 1934, nos Estados Unidos, fez surgir as poderosas mfias e
o imenso aparelho policial unidos na mesma explorao comum dos lucros aumentados de um
comrcio proibido, que fez nascerem muitas fortunas norte-americanas, como a da famlia
Kennedy. O fenmeno da Lei Seca repete-se no final do sculo XX, numa escala global, com
a dimenso gigantesca de um comrcio de altos lucros, gerador de uma violncia crescente. O
consumo de drogas ilcitas cresce no apesar do proibicionismo tambm crescente, mas
exatamente devido ao mecanismo do proibicionismo, que cria a alta demanda de
investimentos em busca de lucros (CARNEIRO, 2010, p. 116).

A lgica da indstria das drogas lcitas e a do trfico no diferem na essncia: ambos


prometem acabar com o sofrimento, a solido e o desamparo que no tem inscrio no lao
social e, ao mesmo tempo, produzir prazer e felicidade. Entretanto, ao instaurar uma norma,
institui-se tambm um desvio. A droga ilcita ento, se constitui no resto, no que escapou ao
controle. Uma vez proibida, encarecida e se torna um negcio arriscado e lucrativo. Como
no h regulao para a produo e consumo, no h controle de qualidade e os mtodos de
gesto do negcio seguem uma tica pautada na violncia (TIBURI; DIAS, 2012).
Segundo Machado e Miranda (2007), que procuraram retomar a histria da ateno
sade do usurio de lcool e drogas no Brasil, as drogas s se transformaram num problema
social no sculo XX, quando o uso, especialmente de lcool, se disseminou nos centros
urbanos. A partir de ento, os autores apontam que o consumo de droga passou a justificar o
controle e a represso por parte do Estado que, inicialmente, desenvolvia aes num mbito
mais jurdico-penal do que mdico.
No entanto, Silva (2006) ressalta que, desde o incio do sculo XIX, o uso abusivo de
lcool j era encarado como uma doena nos Estados Unidos e, no Brasil, j existiam
iniciativas por parte da Psiquiatria de prevenir e tratar o alcoolismo como um transtorno
mental. Entretanto, enquanto os usurios de lcool eram submetidos ao mesmo tratamento
dispensado s pessoas com transtornos mentais nos hospitais psiquitricos, usurios de outras
drogas eram criminalizados.
Contudo, de acordo com Machado e Miranda (2007), foi somente em 1971 que a
Psiquiatria tornou-se formalmente aliada dos mecanismos de controle e represso ao uso de
drogas no Brasil. Os autores ressaltam que essa tendncia foi reforada em 1976, quando foi
promulgada a lei 6.368, que no s reafirmou a inteno de abordar o uso e a dependncia de

58

drogas no campo mdico-psiquitrico como props a criao de estabelecimentos


especializados para tratamento de dependentes de drogas na rede pblica de sade, em regime
hospitalar e extra-hospitalar. No entanto, esses Centros Especializados s comearam a surgir
timidamente nos anos 80, contemplando apenas os usurios de drogas ilcitas, deixando os
alcoolistas excludos do acesso ao tratamento. Esses centros contriburam para a produo
tcnico-cientfica relacionada ao tema e inauguraram no pas a possibilidade de realizao de
prticas no moralistas e nem repressivas. Alm disso, tratava-se de experincias raras e
isoladas, geralmente associadas a centros de tratamento em universidades. Apesar de
existirem leis que previam a criao de dispositivos de tratamento especializado, no se
observou grande incentivo ou preocupao poltica por parte do Estado para efetivar sua
implementao.
Criado em 1998, o Sistema Nacional Antidrogas (Sisnad), composto pela Secretaria
Nacional Antidrogas (Senad), rgo executivo das aes sanitrias destinadas aos
dependentes de drogas e pelo Conselho Nacional Antidrogas (Conad), dedicava-se ao
enfrentamento do problema mundial das drogas e tinha como funo integrar as atividades de
represso (uso indevido, trfico ilcito e produo de drogas) e de preveno (tratamento,
recuperao e reinsero social dos dependentes) (MACHADO; MIRANDA, 2007).
Embora o Ministrio da Sade integrasse o Sisnad, nenhuma das atividades do
segundo grupo (preveno, tratamento, recuperao e reinsero social) foi atribuda a ele.
O SUS o responsvel pela prestao de assistncia integral a todos os cidados brasileiros.
Apesar de terem responsabilidades e atribuies comuns, esses espaos institucionais
permaneceram desarticulados at o incio do governo Lula, em 2003, quando se fez um
esforo de integrao das diversas reas ligadas ao tema (MACHADO, MIRANDA, 2007, p.
813).

No intuito de debater polticas para o enfrentamento do problema das drogas, foram


realizados os Fruns Nacionais Antidrogas. O primeiro aconteceu em 1998 e o segundo, em
2001. Os fruns contaram com a participao de amplos setores da sociedade tais como,
policiais, pessoas vinculadas s comunidades teraputicas, profissionais ligados rea
cientfica e pessoas ligadas aos projetos de reduo de danos. Do primeiro, resultou a criao
da Poltica Nacional Antidrogas, onde no havia nenhuma proposio de articulao entre a
rea especificamente ligada ao problema das drogas e o setor pblico de sade. Apenas um
item referente Poltica de Reduo de Danos foi includo.

59

Quanto ao segundo Frum, Machado e Miranda (2007) chamam a ateno para o fato
de que ocorreu paralelamente III Conferncia Nacional de Sade Mental, evidenciando a
desarticulao que existia entre as duas polticas.
Considera-se que, embora a construo da rede de ateno psicossocial tenha
avanado significativamente na dcada de 1990, no foi capaz de incluir efetivamente
usurios de lcool e drogas que continuavam ocupando grande parte dos leitos em hospitais
psiquitricos e comunidades teraputicas at 2002, quando surgiram os primeiros CAPS ad.
A quase inexistncia de polticas pblicas de assistncia ao usurio de lcool e drogas
favoreceu o surgimento de comunidades teraputicas em quase todo o Brasil. As comunidades
teraputicas, em sua maioria, caracterizam-se como instituies religiosas e filantrpicas que
fundamentam o modelo de tratamento na disciplina e no trabalho e na excluso social do
usurio por um longo perodo de tempo (MELO, 2010).
Ainda na dcada de 90, houve tentativas por parte do poder pblico em regular essas
comunidades teraputicas e delas em obter financiamento do Ministrio da Sade, o que
esbarrou em interesses poltico-ideolgicos que condenavam as prticas moralizantes e
defendiam a incluso dos usurios no mbito do Sistema nico de Sade, especialmente por
parte da Sade Mental (MIRANDA; MACHADO, 2007).
especialmente nesse ponto que a histria da assistncia aos usurios de lcool e
drogas se entrelaa com a da Reforma Psiquitrica, que reivindica o cuidado com esses
usurios como um objeto legtimo de atuao.
Esse embate desencadeou, em 2003, a Poltica Nacional de Ateno Integral aos
Usurios de lcool e outras Drogas, fazendo com que o Sistema nico de Sade assumisse de
modo integral e articulado o desafio de prevenir, tratar e reabilitar os usurios de lcool e
outras drogas como um problema de sade pblica e no mdico ou jurdico (BRASIL, 2003).
Tal poltica props uma nova abordagem, no mais comprometida com o controle e
com a represso, mas sim com a reduo dos danos e dos prejuzos do consumo abusivo de
lcool e outras drogas; com a desconstruo da concepo do senso comum de que todo
usurio de drogas doente ou criminoso e requer internao ou priso; e com a mobilizao
da sociedade civil para prticas preventivas, teraputicas e reabilitadoras.

60

Comprometer-se com a formulao, execuo e avaliao de uma poltica de ateno a


usurios de lcool e outras drogas exige exatamente a ruptura de uma lgica binarizante que
separa e detm o problema em fronteiras rigidamente delineadas, e cujo eixo principal de
entendimento (e, portanto, de "tratamento") baseia-se na associao drogas/comportamento
anti-social (lcool) ou criminoso (drogas ilcitas). Em ambos os casos, h um nico objetivo a
ser alcanado: a abstinncia (BRASIL, 2003, p.9).

Para superar essa lgica, reafirma-se o modelo de Reduo de Danos, surgido nos
anos de 1980, a partir da necessidade de preveno do Contgio por HIV/AIDS, para a
construo de prticas voltadas para minimizar as consequncias globais do uso de lcool e
drogas (BRASIL, 2003).
De l para c, cresceram as iniciativas para a implementao de polticas e dispositivos
no mbito da sade mental para a ateno sade do usurio de lcool e drogas, entendida
como parte de um projeto poltico de construo de uma rede de ateno psicossocial. Atravs
dessa poltica, o Ministrio da Sade consolida o compromisso de articulao com a rede
pblica social e de sade, em especial, no mbito da sade mental, se comprometendo com a
ampliao e fortalecimento do CAPS ad como servio central e articulador do funcionamento
da rede.
Concorda-se com Alves (2009) que, a partir de uma reviso de literatura, identificou
dois principais posicionamentos ideolgicos que permeiam o processo poltico na rea de
lcool e drogas: o proibicionismo e a reduo de danos. Enquanto que o primeiro orienta-se
pela reduo da oferta e da demanda, intervindo atravs da criminalizao e represso de
drogas ilcitas, o segundo pretende minimizar os prejuzos sade, sociais e econmicos
relacionados ao consumo de lcool e outras drogas.
Verifica-se que esses pressupostos, que podem ser considerados at mesmo
contraditrios, esto presentes na atual Poltica Nacional sobre Drogas (BRASIL, 2005a). Tal
poltica orienta-se por aes que visam por um lado, a reduo da oferta e da demanda de
drogas e por outro, da reduo de danos.
Apesar do avano pautado no discurso da cidadania, essa contradio se acirrou ainda
mais com o Plano Integrado de Enfrentamento do Crack e outras drogas (BRASIL, 2011a).
Esse plano prev a formao de dois comits: um de gesto e outro de execuo. Se por um
lado, o comit de execuo envolve os Ministrios da Casa Civil, Sade, Educao, Fazenda,
Desenvolvimento Social e Combate Fome e do Planejamento, os quais devem implementar

61

aes intersetoriais integradas, tais aes devem ser coordenadas apenas pelo Ministrio da
Justia.
necessrio enfatizar que o crack assumiu o estatuto de grande mal no sculo XXI
apesar de, epidemiologicamente, no representar um problema de sade pblica to grave
quanto o lcool. Concorda-se com Tiburi e Dias (2012) que essa mtica foi construda a partir
da associao da droga com a pobreza. A origem da droga se d a partir do resto da produo
da cocana. Trata-se de uma droga mais barata que rapidamente se disseminou entre as
populaes de rua nos grandes centros urbanos, dando origem ao que se convencionou
chamar de cracolndias, espaos abandonados pelo poder pblico, territrios degradados
que foram ocupados por populaes marginalizadas, antes mesmo do contato com o crack.
Chama-se a ateno para o que aconteceu recentemente em So Paulo e que foi amplamente
noticiado pela imprensa. Um projeto mercadolgico para implantao de empreendimentos
imobilirios e revitalizao do centro da cidade motivou aes policiais repressivas,
associadas a aes de sade coercitivas. Imbudos de um discurso humanitrio, assemelhando
ao que descreveu Foucault (1978), os corpos dos usurios de crack, considerados sem voz,
sem escolha, sem responsabilidade, incapazes de querer de forma adequada, foram recolhidos
num galpo para serem alimentados, desintoxicados, entretidos e, finalmente, docilizados. A
exemplo do que aconteceu em So Paulo, em Minas Gerais tambm surgiram iniciativas de
recolhimento, de internao involuntria e compulsria e de financiamento pblico para
tratamento em instituies filantrpicas ou carcerrias que bem podem ser definidas com o
que Goffman (1974) denominou instituies totais. Tais iniciativas se orientam em uma
direo contrria ao que previsto pela Poltica Nacional de Ateno Integral e pela Lei
10216.
Na mesma direo, a Portaria 3.088 (BRASIL, 2011c), ao instituir a rede de ateno
psicossocial, reafirmou e valorizou o tratamento em servio abertos atravs de aes
intersetoriais, mas deixou brechas para o retorno de instituies totais e privatizao do SUS
ao incluir as Comunidades Teraputicas como parte da rede, a revelia do que demonstrou o
relatrio do Conselho Federal de Psicologia (2011) quanto violao de Direitos Humanos
que ocorre em muitas dessas instituies em todo o Brasil.
Em sntese, Alves (2009), atravs da FIG.2, elaborou um modelo que representa
graficamente o contexto poltico em que se circunscrevem as prticas, resumindo o que j foi
exposto e, ao mesmo tempo, introduzindo questes que sero aprofundadas no prximo item.

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Poltica Norteamericana sobre drogas


(Proibicionismo)

Poltica de sade

Poltica Nacional
de Sade Mental

Modelo de
ateno CAPS
ad

Poltica Nacional de
Ateno Integral
aos usurios de
lcool e drogas

Poltica Nacional sobre


drogas (PNAD)

Polticas europeias
sobre drogas (Reduo
de Danos)

Figura 2: Contextualizao poltica do modelo de ateno a usurios de lcool e outras drogas


no Contexto do Centro de ateno Psicossocial
Fonte: Alves, 2009, p. 27
3.2.3 Discursos e prticas relacionados ao tratamento de usurios de lcool e drogas

O breve histrico das transformaes acerca do papel social da droga e das tentativas
de controle do consumo j comeou a delinear que medida que esse consumo passou a ser
um problema de sade, comearam a surgir diversos modelos para subsidiar as prticas de
tratamento da dependncia de lcool e drogas. importante ressaltar que tais modelos so
frutos da atividade humana, a qual, por sua vez, permeada pelo debate de normas e valores.
Modelos no so hipteses e nem teoria. [...] Trata-se de um acabamento que simplifica um
discurso, descreve e explica e, por vezes, simula dinamicamente um corpo de conhecimento,
em suma, o modelo ilustra e fornece, eventualmente, o motor necessrio para a validao
cientfica (AMALBERT, 1991, p.17, traduo nossa).

Os modelos, portanto, constituem-se em formas de examinar o problema.


Consequentemente, os modelos consistem tambm numa forma de intervir sobre a realidade
de modo a tentar resolver ou minimizar o impacto do problema na vida individual e social. Na
mesma direo, segundo Campos (1994, p.58 apud NICCIO & CAMPOS, 2005), modelo de
ateno em sade pode ser definido como:

63

uma traduo para um projeto de ateno a sade de princpios ticos, jurdicos,


organizacionais, clnicos, socioculturais e da leitura de uma determinada conjuntura
epidemiolgica e de um certo desenho de aspiraes e desejos de um viver saudvel.

H, portanto, diferentes perspectivas possveis para se fazer uma leitura da


problemtica, mas nenhuma mostra-se suficiente medida que tendem a privilegiar mais
alguns aspectos em detrimento de outros. Qualquer abordagem que no considere o usurio, a
droga, a forma, a intensidade e o contexto onde se efetiva a relao entre os trs primeiros
elementos, ser sempre parcial e incompleta.
Como num emaranhado de fios, pode-se escolher comear a desembaraar por um fio
que parea mais fcil, mas em algum momento, depara-se com um grande n e preciso
voltar, pegar outro fio e assim, sucessivamente, sempre correndo-se o risco de causar um
maior embarao pois trata-se de uma questo complexa que envolve aspectos jurdicos,
morais, sociais e de sade.
Conforme j foi exposto, do ponto de vista legal, foi somente em 2005, com a Poltica
Nacional sobre Drogas que, no Brasil, o usurio de drogas ilcitas passou formalmente da
condio de criminoso de usurio/dependente, embora os transtornos mentais relacionados
ao uso de substncia psicoativa j fossem descritos e tratados pela Psiquiatria h mais tempo.
Independente de ser lcita ou ilcita, para a Psiquiatria, entende-se por droga, toda e
qualquer substncia, natural ou sinttica que, introduzida no organismo, modifica suas
funes. Drogas psicoativas referem-se s substncias que alteram o comportamento, o
humor e cognio ao passo que drogas psicotrpicas so definidas como aquelas que:
agem sobre o Sistema Nervoso Central alterando o comportamento, humor e cognio,
possuindo grande propriedade reforadora, sendo, portanto, passveis de auto-administrao
(uso no sancionado pela medicina). Em outras palavras, podem causar dependncia. (OMS,
1981 apud CARLINI et al., 2001, p.11)

Entende-se, portanto, que tanto uma substncia psicoativa como uma psicotrpica
interfere diretamente no funcionamento neuroqumico do crebro, desencadeando alteraes
psquicas. De acordo com Laranjeira e Romano (2004), os danos podem ser agudos ou
crnicos, dependendo tanto da substncia utilizada quanto do padro de consumo.
Pode-se considerar que as drogas produzem efeitos psicofisiolgicos sobre o
organismo humano que podem variar em estimulao, depresso ou perturbao do Sistema
Nervoso Central (CARLINI et al, 2001), de acordo com o tipo de droga e as caractersticas
biopsquicas do usurio. Exemplos mais comuns de drogas estimulantes so caf, chocolate,

64

anfetamina, cocana e crack. Como drogas de efeito depressivo pode-se citar o lcool, a
morfina, a herona, os benzodiazepnicos e os solventes. Finalmente, como drogas
perturbadoras, assinala-se a maconha, o ecstasy, o LSD e outros medicamentos
anticolinrgicos.
Segundo Laranjeiras (2003, p.14), qualquer padro de consumo pode trazer
problemas para o indivduo. O uso experimental ou eventual pode causar intoxicao aguda,
enquanto que o consumo de grandes quantidades de drogas, por tempo prolongado e contnuo,
pode levar dependncia. Ainda segundo o autor (2003, p.14), a dependncia vista como
uma sndrome, determinada a partir da combinao de diversos fatores de risco, aparecendo
de maneiras distintas em cada indivduo.
De acordo com Classificao Internacional de Diagnstico (CID 10), os transtornos
mentais relacionados ao uso de substncias psicoativas variam entre intoxicao aguda, uso
nocivo, sndrome de dependncia, sndrome de abstinncia (que pode ou no incluir delirium),
transtorno psictico relacionado ao uso imediato (alucinose ou paranoia alcolica) ou residual
e de instalao tardia (demncia alcolica), sndrome amnsica e outros transtornos no
especificados. Para atender aos critrios diagnsticos de dependncia propostos pela OMS, o
usurio deve apresentar os seguintes sinais e sintomas: sndrome de abstinncia com a
ausncia da droga, sndrome de tolerncia, compulso e perda de controle relacionados ao
consumo da droga, persistncia do uso a despeito da evidncia das consequncias nocivas,
abandono progressivo de outros interesses e prazeres e prejuzos no desempenho social e
ocupacional (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2000).
Considera-se que a normatizao desses critrios determinada por pesquisas
cientficas e manuais diagnsticos e no est isenta das determinaes sociais e histricas que
os fundamentam. Efetuar um diagnstico, fundamentando-se unicamente nesses critrios
previamente estabelecidos, pode excluir o saber do usurio sobre sua vida e sade, pois, para
a Psiquiatria, sob o efeito da intoxicao de drogas ou em abstinncia, o usurio,
psiquicamente alterado, pode no se perceber dependente. Esse fato traz complicaes
relativas s estratgias de tratamento, situadas tanto no mbito mdico, quanto jurdico, tais
como, a discusso sobre necessidade ou no de internao fechada para o tratamento e o
direito do poder pblico ou da famlia de internar compulsoriamente ou involuntariamente um
usurio, s para citar algumas. Esse tipo de discurso mdico e psiquitrico, ao traduzir a vida
psquica em termos de reaes qumicas e indicadores estatsticos, destitui o usurio da

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responsabilidade sobre a prpria condio de sade e, ao mesmo tempo, se constitui como


importante mecanismo de controle das disfunes sociais, atravs do que Foucault (1999a,
p.132) descreveu como bio-poder, ou seja, da sujeio dos corpos e controle das populaes.
Angell (2011) questiona a validade dos diagnsticos psiquitricos ao apont-los como
subjetivos e expansveis, uma vez que no h sinais e exames objetivos capazes de validlos e as fronteiras entre o normal e o patolgico so pouco claras. Da mesma forma, a autora
aponta que a escolha do tratamento tem poucas razes racionais.
Ainda com relao ao tratamento, outro ponto a ser destacado refere-se ao fato de que
no h consenso na literatura sobre os fatores etiolgicos da dependncia, ou seja, quais
fatores fazem com que alguns indivduos desenvolvam-na a partir do contato com a droga e
outros no. necessrio ressaltar que o uso experimental ou eventual no necessariamente
levar a dependncia. Laranjeira (2004) e Formigoni et al (2009) apontam que contribuem
para desencadear dependncia uma confluncia de fatores genticos, neurobiolgicos,
comportamentais e scio-culturais. Essa impreciso dificulta o trabalho de preveno e
refora as polticas repressoras do consumo.
Segundo o Observatrio Brasileiro de Informaes sobre Drogas (BRASIL, 2011b),
especificamente no que concerne aos modelos de tratamento, considera-se tratamento clssico
a internao em hospitais psiquitricos, entretanto, crescem as iniciativas de tratamentos
ambulatoriais que associam psicoterapias e medicao por apresentarem resultados to
satisfatrios quanto internao, mas com um custo menor. Alm do tratamento psiquitrico
e farmacolgico, destaca ainda os modelos de abordagem multidisciplinar em CAPS ad, os
grupos de auto-ajuda e as Comunidades Teraputicas.
Enquanto as polticas pblicas no Brasil, no mbito do SUS, se orientam por um
modelo de tratamento focado na reduo de danos e reabilitao psicossocial, as comunidades
teraputicas apontam para um sentido inverso, de presso e persuaso mudana de hbito.
Acerca do que j foi exposto sobre as Comunidades Teraputicas, necessrio complementar
que, em sua maioria, a partir de um posicionamento ideolgico proibicionista, sua abordagem
de tratamento pressupe o uso abusivo de drogas como doena e tm como propsito a
abstinncia . O componente religioso tambm aparece de forma incisiva no modo de facilitar
o controle atravs de uma re-intoxicao ideolgica (SILVA, 2006). O usurio tido como
uma vtima da droga e de sua prpria condio gentica que o predispe ao vcio.

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Esse modelo baseia-se em experincias comportamentais norte-americanas de


tratamento do alcoolismo. Destaca-se que a sociedade americana foi a que desenvolveu mais
estudos acerca dos modelos de tratamento para o uso de drogas, em especial o lcool, os quais
foram amplamente importados pelos pases da Amrica Latina.
Quanto aos grupos de auto-ajuda, destaca-se o AA (Alcolicos Annimos) que surgiu
nos Estados Unidos, em 1935, propondo o tratamento do alcoolismo atravs de mtua ajuda.
Tais grupos incluem o conceito de moral (um defeito de carter) e de doena (hereditria e
crnica) para explicar o alcoolismo e pressupem a constituio de uma identidade e um
pertencimento social que se fortalece na referncia droga. Esse modelo, aliado Medicina,
se tornou oficial para o tratamento naquele pas e deu origem a outros modelos, como o
Minnesota, em que a internao amplamente utilizada (MARQUES, 2001).
Outras propostas de tratamento advindas da teoria cognitivo-comportamental,
consideram a dependncia como um hbito adquirido, um comportamento aprendido e,
portanto, passvel de ser modificado (MARQUES, 2001). Tais experincias incluem tcnicas
de modificao do comportamento atravs do controle, tanto por parte do usurio sobre a
compulso pelo uso, quanto da sociedade sobre ele.
Rang e Marlatt (2008) citam cinco estgios de comportamento associado ao uso de
drogas, os quais foram postulados por Prochaska, DiClemente e Narcross (1992) atravs de
um modelo transterico amplamente utilizado no tratamento de dependncia qumica.
Segundo os autores, no primeiro estgio, da pr-contemplao, o indivduo ignora os aspectos
negativos de seu problema e no leva em conta a necessidade de ajuda. Na segunda fase, de
contemplao, a pessoa passa a tomar conscincia de seu problema com drogas,
estabelecendo-se o conflito entre o desejo de beber e o de buscar tratamento. No terceiro
estgio, da preparao, o usurio inicia tentativas de mudar o seu comportamento aditivo. Ao
colocar em prtica essas tentativas, a pessoa estar no quarto estgio, de ao. No ltimo
estgio, da manuteno, o indivduo evita a recada, modifica seu estilo de vida, alcana a
abstinncia e consolida suas mudanas. O modelo reconhece que a recada pode ocorrer.
Nesse caso, o dependente ser obrigado a passar novamente por todos os estgios.
Esse modelo serviu de base para o de Entrevistas Motivacionais e de Preveno de
Recada, os quais so frequentemente associados a esse tipo de tratamento (MILLER;
ROLLNICK, 2001).

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Modelos de tratamento com enfoque cognitivo-comportamental, como, por exemplo, o


de Preveno de Recada (MARLATT; DONOVAN, 2009), buscam fazer com que os
usurios reconheam os prejuzos que a droga lhes causa, identifiquem e evitem
conscientemente lugares, situaes e pessoas que os instiguem a usar drogas.
Entretanto, na prtica, ocorre um descompasso entre o conhecimento autorizado
adquirido segundo o qual as drogas fazem mal, produzem dependncia, sofrimento e morte
e a persistncia dos usurios na prtica dessas atividades, ainda que conscientemente
possam demonstrar o desejo de abandon-las (VARGAS, 2006).
Crticas a esses modelos julgam tratar-se de um adestramento, nem sempre sutil, com
o objetivo de reintegr-los [os usurios], de torn-los teis sociedade, de padronizar
comportamentos (SILVA, 2006, p.33). Mas isso s se d custa de perda de criatividade,
responsabilidade pessoal e capacidade comunicativa. Alm disso, a eficincia questionvel,
devido ao alto ndice de abandono do tratamento e de recadas.
Do ponto de vista psicossocial, Lobosque (2001), ao examinar o uso compulsivo de
drogas, chama ateno para o ciclo infindvel de repetio em que mergulha o usurio. Para a
autora, tal repetio se explicaria quase que por uma determinao orgnica, no entanto,
salienta a necessidade de procurar explicaes tambm nas relaes do psiquismo humano
com a questo do desejo e do limite. Considera que a globalizao e a poltica neoliberal
operam efeitos no comportamento das pessoas. Alm do adoecimento relacionado ao trabalho,
outras consequncias como aumento da criminalidade e drogadio, podem estar a elas
associadas. Uma sociedade que impe continuamente um padro de perfeio, em que os
valores giram em torno do consumo, favorece o crescimento desse fenmeno. Finalmente,
acrescenta que em uma cultura que cultiva o ideal uniforme em que sade, beleza e felicidade
aparentam estar sempre juntas, a droga aparece para desmentir, confrontar esse ideal atravs
de pequenas e grandes transgresses.
Nessa direo, explicaes de cunho psicanaltico tambm aparecem na literatura. O
termo toxicomania, originalmente psiquitrico, adotado para referir o efeito de um
discurso onde o sujeito est excludo. Assim como para a Psiquiatria, o uso de drogas
encarado como um sintoma, no entanto, a abordagem do problema difere-se. Enquanto que a
Psiquiatria procura eliminar o sintoma, para a Psicanlise, interessa compreender de que

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forma a droga, enquanto objeto, est em relao com o usurio, enquanto sujeito. Para a
Psicanlise este que faz a droga e no o contrrio. (GIANESI, 2005)
Ainda na perspectiva psicanaltica, Beneti (2011) aponta que houve uma mudana nas
formas de uso e consumo de drogas nos ltimos trinta anos que trouxe implicaes diretas
para o tratamento do toxicmano. Radicalmente oposta s estratgias segregativas psiquitrica
e manicomial, inicialmente, a clnica psicanaltica se estruturou em oposio ao princpio de
tratamento centrado na abstinncia do consumo com excluso da subjetividade, da
singularidade de cada usurio ou consumidor, buscando introduzir o sujeito e enfrentar toda
essa lgica do discurso oficial que diz que todos os que usam drogas so toxicmanos e que a
droga faz o toxicmano (p.4). Nesse sentido,
restitui-se ele ao lugar dele, e restitui-se o discurso que rompe com a segregao. Ento, a
introduo do sujeito do inconsciente nas suas relaes com o gozo. Dar a palavra ao sujeito
para que ele venha a nos dizer o que ele, inconscientemente, quer com o consumo de drogas.
O que ele quer com esse objeto e no o porqu do uso de drogas. Qual a importncia desse
objeto, qual o lugar desse objeto, qual a funo desse objeto droga (BENETI, 2011, p. 5).

Entretanto, o autor salienta que as drogas mudaram e a sociedade mudou. Ocorreu o


surgimento de uma populao vulnervel, a margem do sistema produtivo que consome uma
substncia quase que de forma epidmica, que coloca a dimenso do sujeito como resto,
dejeto, dentro dessa sociedade de hoje, resto social, resto dessa produo, desse discurso,
simples objetos degradados (BENETI, 2011, p.9). Para o autor, o que antigamente era ato
transgressivo, assumiu um carter de ato homicida a partir da associao do consumo de
droga com o trfico, que tem um poder econmico muito forte e coloca a dimenso de uma
periculosidade social.
Se antes a droga favorecia uma sociabilidade, atualmente, favorece alienao e
isolamento social, especialmente o crack. O crack representa hoje o veculo que conduz ao
prazer fugaz e imediato, bem de acordo com o ideal do nosso tempo, que prediz o consumo
como um imperativo e uma necessidade inadivel (BENETI, 2011, p. 6).
As cracolndias aparecem associadas a uma imagem de sujeira, ausncia de beleza e
violncia e se constituem num lugar onde a sociedade busca conjurar e expiar todo o mal,
toda ameaa, demarcando a fronteira do inimigo a ser combatido. A populao desse
territrio, seus moradores e os usurios de crack vivem na mesma condio: margem de
quase todos os direitos sociais. E, nesse contexto, a droga no somente um anestsico ou
via de acesso a um prazer pleno e solitrio, mas um objeto de trabalho (SILVA, 2001, p.5).

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Mas no s o consumo de drogas ilcitas que mudou. O nmero de pessoas


consideradas dependentes de medicamentos prescritos no mundo j supera o de usurios de
cocana, herona e ecstasy combinados (INTERNACIONAL NARCOTICS CONTROL
BOARD, 2009).
O discurso da cincia, consonante com o discurso capitalista, responsvel pela
produo das drogas legalizadas, supostamente teraputicas que so consumidas
sistematicamente por toda a populao, colocando os consumidores como objetos
comandados por um saber qumico. Angell (2011) alerta para uma suposta epidemia de
doena mental nos Estados Unidos, onde o nmero de pessoas incapacitadas por transtornos
mentais duplicou no perodo de 1987 a 2007. Coincidentemente, o mesmo perodo marcado
pela preeminncia da teoria de que as doenas mentais so causadas por desequilbrios
qumicos no crebro e, para corrigir tais desequilbrios, prioriza-se o uso de medicamentos. A
autora aponta que essa teoria passou a ser amplamente aceita no s pela Medicina, mas
tambm pela mdia e pelo poder pblico. A partir de um estudo de bibliografia comentada,
aponta que os trabalhos analisados concordam em alguns pontos:
1. Que a indstria farmacutica, atravs de vrias formas de marketing legal ou
ilegal, passou a determinar o que doena mental, como deve ser diagnosticada e
tratada.
2. No h consenso cientfico de que as doenas mentais sejam causadas por
desequilbrio qumico no crebro. Essa teoria surge a partir da descoberta de que
algumas drogas desenvolvidas para tratar infeces afetavam os nveis de certas
substncias no crebro e, consequentemente, alteravam o estado mental. Dessa
forma, uma anormalidade foi postulada para se adequar a um medicamento. Por
exemplo, como drogas antipsicticas diminuam os nveis de dopamina no crebro,
inferiu-se que a esquizofrenia era causada por excesso de dopamina.
A partir dessas informaes, conclui-se que, em funo de interesses econmicos, a
Psiquiatria, associada indstria farmacutica, tem operado uma induo ao consumo de
substncias psicoativas na populao ainda pouco questionada. No se trata de negar que o
surgimento de drogas antipsicticas foi justamente um dos fatores que possibilitou que a
reforma psiquitrica se concretizasse, mas o uso que se tem feito dos psicotrpicos desde
ento.

70

Vargas (2006), de um ponto de vista antropolgico, sustenta que a dependncia no


resulta de fantasias subjetivas dos usurios, nem de determinaes objetivas da substncia,
mas exige modalidades de (in)ao como aquelas presentes no paradoxo da paixo e nos
jogos profundos, prticas que envolvem modos singulares de engajamento no mundo, nos
quais as substncias so mediadores indispensveis para a produo de alter-aes. Para o
autor:
o que ocorre so eventos (refiro-me quilo que os usurios costumam chamar de barato,
viagem ou onda das drogas) e que esses eventos implicam experimentaes intensivas de
autoabandono, ou o paradoxo de aes que deliberadamente visam sair de si (VARGAS,
2006, p. 583).

O autor sugere que, ao invs de perguntar por que as pessoas usam drogas ou o que
significa usar drogas, melhor seria indagar: o que ocorre, o que acontece nesse tipo de
experincia? Essas questes seriam bem mais prximas daquelas que os prprios usurios se
colocam. Chama ateno para a dificuldade que os usurios apresentam em descrever esses
eventos por fazerem parte de uma atividade que no se restringe a eles. Trata-se de uma
atividade que envolve preparao (conseguir a droga, um lugar para utiliz-la e os
dispositivos materiais para manuse-la e administr-la); dispor dos conhecimentos e meios
tcnicos necessrios ao uso, tais como, saber de que modo administrar a droga, quais so as
doses necessrias e suficientes para produzir o evento desejado.
Assim como em qualquer outra atividade, h um conjunto de regras tcitas e uma
linguagem prpria que so compartilhados pelos usurios, porm, os efeitos da
experimentao carregam em si uma alta dose de surpresa. Nesse sentido, estima-se que h
um paradoxo do xtase ou do evento onda das drogas: fazer de tudo (ou quase...) para que
acontea algo que nos escapa desde o incio... (VARGAS, 2006, p.600).
Estima-se que no Brasil, apesar da orientao poltica estar voltada ao Modelo de
Reduo de Danos, ainda persistem e coexistem discursos e prticas pautados no modelo
moral, proibicionista, religioso, psiquitrico e psicoterpico e no modelo AA e seus derivados,
os quais caracterizam-se como um conjunto de normas e valores que sustentam tanto os
processos de formao dos profissionais e de tratamento dos usurios.

3.2.3.1 O Modelo de Reduo Danos

71

O Modelo de Reduo de Danos (RD) merece um maior aprofundamento por se


constituir, atualmente, como eixo orientador das polticas de tratamento dos usurios de lcool
e outras drogas no Brasil.
A RD surgiu na Inglaterra, em 1926, mas as primeiras sistematizaes ocorreram na
Holanda, nos anos de 1980, como forma de prevenir AIDS e Hepatite em usurios de drogas
injetveis. Desviat (2008) descreve que, diante da epidemia de AIDS entre usurios de drogas
injetveis, a Holanda assumiu uma postura de reduzir esses riscos quando no fosse possvel
curar a dependncia. Essa reduo se deu por meio de atendimentos mdicos e sociais. O
programa envolvia oferecer assistncia social aos dependentes com problemas de moradia,
econmicos e legais e, em termos sanitrios, fornecia-se exames mdicos regulares,
distribua-se metadona, anticoncepcionais e trocava-se agulhas e seringas. O autor destaca que
a iniciativa era levar o tratamento ao local onde os usurios viviam ou se reuniam ao invs de
esperar que eles mesmos procurassem os centros especializados.
No Brasil, a implementao da RD teve incio com a primeira tentativa de efetuar
troca de seringas, em 1989, em Santos, SP. Na poca, tal poltica foi criticada e proibida, mas
atualmente reconhecida como uma importante estratgia de ao em sade pblica
(BRASIL, 2001b).
Em contraposio aos modelos centrados na abstinncia, a RD prope discutir formas
de uso controlado e com o menor risco possvel, oferecendo uma escuta que considere o
sujeito e suas necessidades e favorea seu protagonismo na elaborao de projetos de vida.
Alm disso, trata-se de um modelo que aceita a inevitabilidade de certo nvel de consumo de
drogas na sociedade e enfatiza a cooperao intersetorial para o tratamento e preveno
(BRASIL, 2001b).
A Rede Brasileira de Reduo de Danos (Reduc) compreende a toxicomania e outros
problemas decorrentes ou associados ao uso de substncias como sendo de natureza
biopsicossocial, o que os leva a criticar o uso do termo dependncia qumica por considerlo essencialmente reducionista. A Reduc entende o conceito de RD menos como uma srie de
diretrizes especficas para condutas no atendimento a toxicmanos e mais como postura em
relao aos inmeros problemas relacionados maneira como a sociedade vem abordando a
questo das drogas (MACRAE; GORGULHO, 2003).

72

De acordo com a Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a usurios de


lcool e outras drogas, a lgica da reduo de danos contempla um conjunto de medidas de
sade que buscam minimizar as consequncias do uso e da dependncia de substncias
psicoativas, bem como diminuir o risco de infeco por hepatites e HIV (BRASIL, 2003, p.
34).
A Reduo de Danos se oferece como um mtodo (no sentido de methodos, caminho) e,
portanto, no excludente de outros. Mas, vemos tambm que o mtodo est vinculado
direo do tratamento e, aqui, tratar significa aumentar o grau de liberdade, de coresponsabilidade daquele que est se tratando. Implica, por outro lado, o estabelecimento de
vnculo com os profissionais, que tambm passam a ser co-responsveis pelos caminhos a
serem construdos pela vida daquele usurio, pelas muitas vidas que a ele se ligam e pelas que
nele se expressam (BRASIL, 2003, p.10).

A RD, enquanto estratgia, para ter a eficcia desejada, deve ser operada em interaes, promovendo o aumento de superfcie de contato, criando pontos de referncia,
viabilizando o acesso e o acolhimento, adscrevendo a clientela e qualificando a demanda,
multiplicando as possibilidades de enfrentamento ao problema (BRASIL, 2003, p. 10-11).
Por ter uma perspectiva clnico-poltica, a Reduo de Danos remete a aes no
territrio, construindo redes sociais de suporte com nfase em recursos no repressivos. Isto
se d por meio do estabelecimento de vnculos, da construo da co-responsabilidade e de
uma perspectiva ampliada da clnica, transformando os servios em locais de acolhimento e
enfrentamento coletivo das situaes ligadas ao problema (BRASIL, 2003, p.11).
Esse modelo pressupe uma articulao com outras diretrizes do cuidado: a
intersetorialidade, a ateno integral que inclui preveno, promoo e proteo sade dos
usurios, modelo de ateno focados em CAPS e rede assistencial de ateno bsica, rede
hospitalar no psiquitrica e programas de suporte e reintegrao social; controle de
entorpecentes e substncias que produzem dependncia fsica ou psquica, e de precursores
padronizao de servios de ateno dependncia de lcool e outras drogas (BRASIL,
2003).
Pensar em reduo de danos pensar num modo de lidar com os riscos que no signifique
abrir mo de nossos conhecimentos tcnico, clnico e epidemiolgico e, concomitantemente,
no signifique o aprisionamento da vida em mecanismos disciplinares e higienistas
(CAMPOS; BARROS; CASTRO, 2004, p. 747-748).

Do ponto de vista da comunidade cientfica, identificou-se posicionamentos diversos


em relao RD.

73

Para Carlini-Marlatt, Requio e Stachon (2003), cinco pontos devem ser enfatizados
quando se define reduo de danos:

Constitui-se numa alternativa de sade pblica para os modelos criminal e de doena;

Reconhece a abstinncia do uso de substncias psicoativas como ideal, mas aceita


alternativas intermedirias;

Caracteriza-se como uma abordagem que incentiva e incorpora a participao


daqueles que sofrem com o abuso dessas substncias (abordagem de baixo para cima);

baseia-se no pragmatismo emptico, em oposio ao idealismo moralista e

promove acesso a servios de sade de baixa exigncia.


Os autores demonstraram rejeitar a identificao de RD com legalizao de drogas

ilegais, defendendo a incluso de drogas legalizadas na sua abordagem (como lcool e tabaco)
e criticando tentativas de incluir aes de RD em grupos sociais que no se ajustam
abordagem, como o caso de alunos do primeiro ciclo do ensino fundamental, grupo de baixo
risco de uso de substncias, ou mensagens veiculadas universalmente via meios de
comunicao de massa.
Moreira e Silveira (2003), por outro lado, no s assumem a RD como um paradigma
que orienta suas prticas assistenciais e de pesquisa, como chamam ateno para a
necessidade de descriminilizao das drogas. Colocam-se frontalmente contra intervenes
coercitivas junto a usurios, como a justia teraputica. Defendem a insero da disciplina
de RD nos currculos de formao de especialistas e a necessidade de definir estratgias de
RD acerca do impacto social causado pela vinculao de informaes distorcidas e
tendenciosas junto mdia. Para os autores, o movimento da RD apresenta como objetivos
gerais desenvolver estratgias de preveno nos vrios nveis primrio, secundrio e
tercirio bem como todas as intervenes de atendimento ao usurio, incluindo tratamento e
reinsero social, ou seja:

evitar, se possvel, que as pessoas se envolvam com o uso de substncias psicoativas;

se isto no for possvel, evitar o envolvimento precoce com o uso de drogas,


retardando-o ao mximo;

para aqueles que j se envolveram, ajud-los a evitar que se tornem dependentes;

para aqueles que j se tornaram dependentes, oferecer os melhores meios para que
possam abandonar a dependncia;

74

e se, apesar de todos os esforos, eles continuarem a consumir drogas, orient-los para
que o faam da maneira menos prejudicial possvel.
J para Carlini (2003) e Ribeiro e Laranjeiras (2003), a RD s deve ser considerada

como uma estratgia de preveno terciria, em conformidade com rgos internacionais. Os


autores reconheceram admiti-la apenas como estratgia aplicada em uma etapa inicial e/ou
intermediria dentro do tratamento formal, cuja meta ideal deve ser sempre a abstinncia.
Dessa forma, Carlini (2003, p.337) salienta que o desenvolvimento de programas de RD
deve ter suas aes exercidas no prprio ambiente frequentado pelos usurios de drogas; e
deve atingir ambientes de profunda excluso social, exatamente o local onde se encontram os
usurios fim de linha ou com comprometimento grave.
Estima-se que os tipos de danos que podem estar relacionados ao uso de drogas so de
ordens diversas. Por exemplo, o uso de lcool e barbitricos pode acarretar danos hepticos e
cerebrais. Outros danos podem estar relacionados s formas como so utilizados, como no
caso de compartilhamento de seringas para uso de herona ou cocana injetvel, que predispe
a infeces por HIV, hepatite B ou C. Pode-se citar tambm casos de laringoespasmo, um
dano associado s drogas de aspirao, como aerossis. Existem, ainda, os danos relacionados
com o contexto onde a droga usada, como, por exemplo, acidentes automobilsticos
associados ao comportamento de beber e dirigir ou de homicdios devido proximidade com
o trfico (DIAS et al, 2003, p.344).
Na perspectiva de reduzir danos sem a exigncia da abstinncia, Carlini (2003) aponta
algumas aes de sade a serem implementadas a partir desse modelo:

criar programa de troca ou doao de seringas;

escolher (sorteio) um motorista para manter-se sbrio e servir bebidas em copos e


recipientes que no sejam de vidro, em casos de bares;

indicar o uso de adesivos de nicotina para fumantes e

instituir tratamentos de manuteno ou de substituio.


Entretanto, as aes de Reduo de Danos devem ir alm das aes de sade,

incluindo outras aes que visem (CARLINI, 2003):

reduo de acidentes (automobilsticos ou por overdose);

75

reduo de consequncias legais (ex.: mudana da lei, diferenciando usurios de


traficantes);

reduo de consequncias sociais (como as salas para uso de drogas supervisionadas


pelo sistema de sade).
Este ltimo item o mais controverso. Em outros pases existem relatos da criao das

salas de injeo e inalao onde o usurio pode usar as drogas adquiridas ilicitamente e
verificar a qualidade dessas drogas. Tais salas constituem-se em locais mais protegidos, que
evitam que os usurios faam uso em praas ou ruas ou sofram as consequncias do uso de
drogas de qualidade duvidosa. Para Carlini (2003), esses locais ferem as convenes
internacionais, uma vez que institu-los consistiria em conivncia com o crime de posse e uso
de drogas, alm de encorajamento do trfico. Entretanto, a terapia de substituio
medicamente supervisionada, ou seja, de drogas lcitas com prescrio mdica, so
encorajadas pelo autor, desde com objetivo ltimo de alcanar abstinncia. Esse paradoxo
evidencia o quanto questes de ordem moral se interpem no desenvolvimento da cincia.
Dias et al (2003, p. 342) enfatizam que o tratamento baseado na abstinncia para a
dependncia qumica funciona e pode ser entendido, por este conceito mais ampliado, como a
melhor poltica de reduo de danos, uma vez que no existe uso de drogas isento de
riscos. Entretanto, ressaltam que a recusa do paciente a se tornar abstinente nunca deveria
ser motivo para sua excluso do tratamento. Deve-se garantir a possibilidade de o paciente
adotar objetivos diferentes da prpria abstinncia. Isso se aplica especialmente aos casos mais
graves de co-morbidade associada, falta de apoio social ou dano cerebral decorrente do uso.
Nesse sentido, a posio do profissional de sade pode ser contrria s substncias, mas no
aos indivduos que as utilizam (p. 343).
Destaca-se ainda que j foram descritos na literatura internacional estudos consistentes
acerca da evidncia de diminuio de compartilhamento de seringas e da eficincia das
teraputicas de substituio, como por exemplo, de benzodiazepnicos para o lcool e de
metadona para opiceos (MALBERGIER; ANDRADE; SCIVOLETTO, 2003). Tais medidas
acarretaram diminuio significativa dos custos sociais, como diminuies de prises e
comportamento criminoso, da mortalidade entre dependentes e aumento do emprego (CRUZ;
SAAD; FERREIRA, 2003).

76

No Brasil, as aes de Reduo de Danos para a AIDS, iniciadas a partir de 1992, no


foram seguidas pelo aumento do consumo de drogas injetveis ou da contaminao com o
HIV e outras doenas de contgio por via venosa como era a preocupao daqueles que se
posicionavam contra a estratgia de Reduo de Danos. Ao contrrio, h evidncias da
diminuio progressiva da participao do grupo de usurios de drogas injetveis entre os
novos casos de contgio (BRASIL, 2009b, p.130).
Desde que foram implementadas, as estratgias de RD passaram de uma proposta
preventiva a uma das bases que fundamentam a assistncia a usurios de drogas (CRUZ et al,
2003). Entretanto, em casos de uso excessivo de lcool e outras drogas ainda so necessrias
maiores evidncias empricas que comprovem a eficcia do modelo (MALBERGIER;
ANDRADE; SAVOLETTO, 2003).
Finalmente, conclui-se que h divergncias nos discursos cientficos acerca dos limites
da eficcia desse modelo junto aos casos mais graves. O modelo enfrenta ainda desafios de
ordem jurdica, uma vez que as polticas de segurana pblica, ao considerarem os usurios
como criminosos, favorecem seu isolamento e dificultam seu acesso aos servios de sade e
consequentemente, aes efetivas de tratamento e preveno.

3.3 A Construo de uma Rede de Ateno Psicossocial no Brasil


No contexto da reforma psiquitrica brasileira, a substituio progressiva dos hospitais
psiquitricos depende diretamente da construo e fortalecimento de uma rede de servios
substitutivos de carter territorial, integral e intersetorial.
Os princpios que orientam as polticas pblicas de sade mental esto inseridos no
mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Dessa forma, a criao de redes de servios e
aes deve ser regionalizada e hierarquizada, em nveis de complexidade crescente, tendo
direo nica em cada esfera de governo: federal, municipal e estadual. Deve ainda seguir
princpios como universalidade, equidade e integralidade.
A FIG. 3 permite compreender a proposta de funcionamento dessa rede.

77

Figura 3: Estratgia CAPS


Fonte: Ramos, 2010, p. 1
O CAPS destaca-se na FIG.3 como um equipamento central, com funo gestora,
ordenadora e clnica da rede de cuidados. Para Ramos (2010), no processo de implantao da
rede, o CAPS entendido como uma semente que, ao longo do tempo, dar origem rede
territorial de sade mental. Trata-se de um tempo varivel que se estende entre um marco de
partida () e um de chegada () que no podem ser definidos de antemo porque a rede
dinmica e est constantemente em transformao (RAMOS, 2010).
Os CAPS foram institudos pela Portaria 224/MS (BRASIL, 1992) que os define
como:
Os NAPS/CAPS so unidades de sade locais/regionalizadas, que contam com uma
populao adstrita definida pelo nvel local e que oferecem atendimento de cuidados
intermedirios entre o regime ambulatorial e a internao hospitalar, em um ou dois turnos de
4 horas, por equipe multiprofissional. Os NAPS/CAPS podem constituir-se tambm em porta
de entrada da rede de servios para as aes relativas sade mental, considerando sua
caracterstica de unidade de sade local e regionalizada (BRASIL, 1992).

Atualmente, os CAPS so regulamentados pela Portaria 336/MS (BRASIL, 2002), a


qual amplia sua abrangncia e complexidade considerando-o como um equipamento da rede
que atende prioritariamente transtornos mentais severos e persistentes, de modo intensivo,
semi-intensivo e ambulatorial, segundo a lgica do territrio, alm de supervisionar,
organizar e regular os demais servios de sade mental. Dessa forma, pretende-se substituir o

78

modelo hospitalocntrico, evitando internaes e favorecendo o exerccio da cidadania e da


incluso social dos indivduos e suas famlias.
Segundo o Ministrio da Sade (BRASIL, 2005b), o CAPS deve oferecer apoio
matricial, o que completamente diferente da lgica do encaminhamento ou da referncia e
contra-referncia no sentido estrito porque significa a responsabilidade compartilhada dos
casos.
Conforme Ramos (2010), o projeto consiste em que, com o tempo, essa funo
ordenadora do CAPS seja transferida para a rede especializada, atravs da criao de um
conselho gestor, composto por representantes do CAPS ad (lcool e drogas), CAPS III (24
horas), CAPS i (infantil), Leitos Psiquitricos em Hospital Geral, Emergncia Psiquitrica
em Hospital Geral e Ambulatrio, todos com mandato clnico. A rede especializada deveria
trabalhar de forma articulada com outros equipamentos tanto do setor sade, quanto de
setores da assistncia social e educao, prevendo a criao de uma rede intersetorial. Do
setor sade fariam parte, principalmente, a Estratgia Sade da Famlia, o Ncleo de Apoio
Sade da Famlia e o Hospital Geral. De outros setores, fariam parte os Servios
Residenciais Teraputicos, os Ncleos de Trabalho e Gerao de Renda e os Centros de
Lazer e Cultura.
Observa-se, ainda na FIG.3, que este modelo de ateno em rede prescinde do
Hospital Psiquitrico e da Comunidade Teraputica para o tratamento de usurios de lcool e
drogas, embora esses equipamentos, na prtica, ainda sejam estratgias de cuidado centrais
em alguns municpios. Nesses casos, o autor substituiu a metfora da semente pela de uma
larva, um organismo mais complexo cujas clulas iniciais no se restringem apenas ao
CAPS, mas incluem tambm as equipes de sade da famlia, o ambulatrio especializado, os
leitos de ateno integral de retaguarda e o servio residencial teraputico. Sua tarefa a de
infectar

sistema

hospitalocntrico,

desconstruindo

(absorvendo)

sistema

hospitalar/manicomial prexistente e transformando-o, por um processo de metamorfose, na


rede territorial de sade mental, conforme mostra a FIG.4:

79

Fig 4: Mdulo Territorial


Fonte: Ramos, 2010, p.5
Atualmente, a Portaria 3088 (2011c) prev que a Rede de Ateno Psicossocial deve
ser articulada a partir de sete eixos:

Ateno Bsica: Unidade Bsica de Sade, Ncleo de Apoio Sade da Famlia, Sade da
Famlia, Consultrio de Rua, Ateno Residencial de Carter Transitrio, Centro de
Convivncia;

Ateno Psicossocial Especializada: CAPS I, II ou III; CAPS ad; CAPS i;

Ateno de Urgncia e Emergncia: SAMU 192, Sala de Estabilizao, UPA 24 horas;


Pronto-socorro em hospital geral;

Ateno Residencial de Carter Transitrio: unidades de acolhimento adulto e infantojuvenil; Comunidades Teraputicas;

Ateno Hospitalar: Enfermaria em Hospital Geral; Servio Hospitalar de Referncia para


Ateno s pessoas com sofrimento ou transtorno mental;

Estratgias de Desinstitucionalizao: Servio Residencial Teraputico, Programa de


Volta para Casa e

Reabilitao Psicossocial: iniciativas de gerao de trabalho e renda/empreendimentos


solidrios/cooperativas sociais.

80

Se por um lado essa portaria se constitui como um avano ao instituir as diretrizes para
consolidao da rede, por outro lado, pode ser considerada tambm como um retrocesso
poltico ao no deixar claro de que se trata Servio Hospitalar de Referncia para ateno s
pessoas com sofrimento ou transtorno mental. No seria esse um outro nome para o Hospital
Psiquitrico? Alm disso, oferece abertura para a privatizao do sistema pblico de sade
com a incluso das Comunidades Teraputicas, espaos fechados que contrariam os princpios
essenciais da reforma psiquitrica.
Deve-se considerar que uma rede, no entanto, maior do que o conjunto dos servios
de sade mental do municpio a medida que pressupe a presena de um movimento
permanente, direcionado para a ocupao de outros espaos da cidade capazes de
potencializar emancipao das pessoas com transtornos mentais e com necessidade
decorrentes do uso de lcool e outras drogas (BRASIL, 2005b).
A partir dos dados estatsticos apresentados pelo Ministrio da Sade (2012b),
verificou-se que, em trinta anos, houve avanos substanciais em termos quantitativos na
construo dessa rede. Constatou-se um aumento significativo do acesso ateno em sade
mental, com forte participao da ateno bsica e de aes intersetoriais como a incluso
social pelo trabalho, assistncia social e promoo de direitos. Atualmente, conta-se com 1742
CAPS no Brasil, o que representa mais de 60% da cobertura, se for considerado um CAPS
para 100000 hab. Observa-se ainda um aumento considervel da rea territorial referenciada
aos CAPS desde 2002, conforme se observa na FIG.5:

81

Figura 5: Cobertura por municpio dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) ao


final de 2002 e ao final de 2011(parmetro de 1 CAPS para cada 100.000 habitantes)
Fonte: Brasil, 2012b, p.10
Os CAPS podem apresentar-se em graus de complexidade I, II e III, dependendo da
abrangncia territorial (BRASIL, 2011d; 2012b):
CAPS I atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes e tambm com
necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas de todas as faixas
etrias; indicado para municpios com populao acima de 20.000 habitantes. Existem
822 unidades no pas.
CAPS II atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, podendo
tambm atender pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras
drogas, conforme a organizao da rede de sade local; indicado para municpios com
populao acima de 70.000 habitantes. Existem 431 unidades no pas.
CAPS III atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes. Proporciona
servios de ateno contnua, com funcionamento 24 horas, incluindo feriados e finais
de semana, ofertando retaguarda clnica e acolhimento noturno a outros servios de
sade mental, inclusive CAPS ad; indicado para municpios ou regies com populao
acima de 200.000 habitantes. Existem 63 unidades no pas.
CAPS ad atende adultos ou crianas e adolescentes, considerando as normativas do
Estatuto da Criana e do Adolescente, com necessidades decorrentes do uso de crack,

82

lcool e outras drogas. Servio de sade mental aberto e de carter comunitrio,


indicado

para

municpios

ou

regies

com

populao

acima

de

70.000

habitantes. Existem 272 unidades no pas.


CAPS ad III atende adultos ou crianas e adolescentes, considerando as normativas
do Estatuto da Criana e do Adolescente, com necessidades de cuidados clnicos
contnuos. Servio com no mximo 12 leitos para observao e monitoramento, de
funcionamento 24 horas, incluindo feriados e finais de semana; indicado para
municpios ou regies com populao acima de 200.000 habitantes. Existem 5
unidades no pas.
CAPS i - atende crianas e adolescentes com transtornos mentais graves e persistentes
e os que fazem uso de crack, lcool e outras drogas. Servio aberto e de carter
comunitrio indicado para municpios ou regies com populao acima de 150.000
habitantes Existem 149 unidades no pas.
Observa-se que a expanso do nmero de CAPS est ocorrendo concomitantemente
diminuio de leitos psiquitricos. Cerca de 19.000 leitos em hospitais psiquitricos com
baixa qualidade assistencial foram fechados de forma pactuada e programada desde que a
reforma psiquitrica comeou a ser implementada. O ano de 2011 fechou com 32.284 leitos
em hospitais psiquitricos, dos quais 49% esto situados em hospitais de pequeno porte, o que
indica uma gradativa mudana no perfil dos hospitais psiquitricos. Houve um processo de
desinstitucionalizao de pessoas com longo histrico de internao atravs da criao de 625
Servios Residenciais Teraputicos. Da mesma forma, houve um incremento do nmero de
beneficiados com o Programa De Volta para Casa, contabilizando 3961 pessoas (BRASIL,
2012b).
Os recursos empregados nas aes extra-hospitalares ultrapassam o investimento nas
aes hospitalares de forma crescente. No ano de 2011, 72,1% dos recursos federais para a
sade mental foram gastos com aes comunitrias (BRASIL, 2012b).
As aes de Sade Mental na ateno bsica podem ser consideradas os maiores
avanos. Em 2011, 1.288 NASF j estavam em funcionamento no pas, oferecendo apoio
matricial para a Estratgia Sade da Famlia. Da mesma forma, foram implementados
diversos programas de capacitao em sade mental e superviso clnico-institucional para os
trabalhadores da ateno ministrados pelo governo federal em parceria com universidades
pblicas.

83

Alm disso, a mudana do perfil epidemiolgico dos usurios levou a criao dos
NASF 3, atravs da Portaria 2.843/10 , em setembro de 2010. Os NASF 3 so equipamentos
que objetivam promover ateno integral em sade e sade mental, prioritariamente destinado
a usurios de crack, lcool e outras drogas, em municpios com menos de 20 mil habitantes
(BRASIL, 2011d).
Em 2010, os Centros de Convivncia contabilizaram 51 ao todo, com destaque para os
municpios de Belo Horizonte, So Paulo e Campinas que, juntos, detm a maior parte deles
(BRASIL, 2010). Alm disso, a Coordenao Nacional de Sade Mental utiliza o Cadastro
Nacional das Iniciativas de Incluso Social pelo Trabalho (CIST) para mapear as experincias
de gerao de trabalho e renda no campo da sade mental, que j so 640 (BRASIL, 2012b).
O Ministrio da Sade (BRASIL, 2011d; 2010) admitiu que a criao de leitos em
hospitais gerais (HG) ainda um grande desafio para a consolidao da rede. Estes leitos
contabilizam, ao todo, 2568, ao passo que ainda se tem mais de 32000 leitos em Hospitais
Psiquitricos. Os leitos em HG, articulados aos CAPS III, s emergncias gerais e aos
Servios Hospitalares de Referncia para lcool e Drogas devem oferecer acolhimento
integral ao paciente em crise, em dilogo com outros dispositivos de referncia para o usurio.
Estima-se que a regulao desses leitos de ateno integral seja fundamental para garantir
acessibilidade e resolutividade, especialmente nas grandes metrpoles.
Para estimular a qualificao destes leitos, como parte PEAD (Programa Emergencial
de Preveno lcool e Droga), houve reajuste dos procedimentos para a ateno em sade
mental em HG, no final de 2009 de forma que, pela primeira vez, os procedimentos de
psiquiatria em Hospital Geral passaram a ser melhor remunerados do que os procedimentos
em Hospitais Psiquitricos.
O PEAD foi criado, em junho de 2009, com o objetivo de intensificar, ampliar e
diversificar as aes orientadas para a preveno, promoo da sade e tratamento dos riscos
e danos associados ao consumo prejudicial de drogas em 108 grandes municpios brasileiros.
O PEAD se estrutura em diversos eixos de aes: ampliao do acesso ao tratamento em
sade mental; qualificao da ateno, oferecendo formao, superviso e produo de
informao e conhecimento; articulao intra e intersetorial, prevendo a participao social da
sociedade civil; promoo de sade, dos direitos e reduo do estigma (BRASIL, 2011d).

84

Esto envolvidos neste programa CAPS ad, Caps i, CAPS III, Consultrio de Rua,
Escola de Redutores de Danos, Projetos de Reduo de Danos em ao conjunta com setores
de Assistncia Social, Justia, Cultura, Esporte. O PEAD tambm busca qualificar os
Hospitais Gerais na ateno s pessoas que fazem uso prejudicial de drogas e necessitam
eventualmente de ateno hospitalar. O Plano tambm investe em pesquisas para investigar o
perfil do consumo de crack, os riscos associados e as intervenes clnicas que so eficazes na
sade pblica e capacitao de trabalhadores e valoriza aes de equipes de Sade Mental nas
Estratgias Sade da Famlia e Ncleo de Apoio Sade da Famlia (BRASIL, 2010).
O Consultrio de Rua nasceu como uma estratgia para promoo de acesso e
vinculao de pessoas em situao de rua, com grave vulnerabilidade social e com maior
dificuldade de adeso ao tratamento. Atravs do trabalho no territrio, visa acolher e ofertar
cuidados bsicos de sade; ofertar/motivar para tratamento de agravos relacionados ao
consumo de drogas; orientar sobre direitos e polticas pblicas em geral e mediar o acesso a
estas polticas. At 2010, j havia 92 Consultrios de Rua articulados Ateno Bsica em
todo Brasil (BRASIL, 2012b).
No que se refere participao social, so realizadas Conferncias Municipais e
Regionais, etapas prvias s Conferncias Nacionais de Sade Mental. A ltima, Intersetorial
(IV CNSM-I) foi realizada em 2010, em Braslia, contando com 1520 participantes, entre
delegados, observadores e convidados. Ao todo, foram realizadas 359 Conferncias
Municipais e 204 Conferncias Regionais (BRASIL, 2010). Todos os estados realizaram
Conferncias Estaduais. As conferncias constituem-se em um importante mecanismo de
participao social, que envolve usurios, familiares, trabalhadores e gestores na discusso e
elaborao das polticas de sade mental, conforme preconiza as diretrizes do SUS.
Apesar dos avanos na regulamentao de leis e polticas e na expanso da rede
territorial, especificamente na rea de lcool e drogas, a maior parte das instituies so de
natureza no-governamental no Brasil, dentre as quais destaca-se as Comunidades
Teraputicas (55,2%), os grupos de auto-ajuda (12,9%) e hospitais psiquitricos (7,5%). A
rede de instituies governamentais compe-se principalmente de CAPS ad (33,7%) e CAPS
(23,4%). Os servios pblicos complementares mostram-se ainda bastante restritos: hospitais
gerais (2,1%), hospitais-dia (1%) e Residncias Teraputicas (0,5%) (ALVES, 2009).

85

Dados oficiais do governo federal (BRASIL, 2009b) apontaram que a maior parte das
instituies de auto-ajuda (6.367 instituies, correspondendo a 70% do total das
instituies mapeadas). As instituies de auto-ajuda mapeadas podem atuar com os
programas Alcolicos Annimos (AA), Amor Exigente (AE) ou Narcticos Annimos (NA)
sendo que a Regio Sudeste a que tem o menor percentual de instituies com esse tipo de
programa.
Avanos na construo de polticas intersetoriais tambm foram relatados,
especialmente aquelas direcionadas sade mental na infncia e adolescncia, interface
entre sade mental e economia solidria e entre sade mental e direitos humanos. (BRASIL,
2011d).

3. 3. 1 Consideraes sobre o processo de construo da rede de ateno psicossocial

Todas as estimativas numricas apresentadas at aqui revelam que o avano na criao


de uma estrutura de tratamento antimanicomial pblica caminha em passos lentos, mas j d
sinais de concretude em termos estruturais no campo tcnico-assistencial, onde possvel
mensurar a ampliao da rede de servios substitutivos.
No entanto, a fim de analisar a efetivao da Reforma Psiquitrica preciso analisar
todos os campos que prope Amarante (1995b). Para o autor, a reforma psiquitrica s
possvel se houver a transformao dos campos que ele define como:

Terico-assistencial: desconstruo de conceitos e prticas sustentados pela psiquiatria


e psicologia nas concepes acerca da doena mental e sua cura e construo de
conceitos como existncia-sofrimento do sujeito na sua relao com o corpo social, o
paradigma esttico, o acolhimento, o cuidado, a emancipao e a contratualidade
social;

Tcnico-assistencial: construo de uma rede de novos servios que ofeream espaos


de sociabilidade, de trocas, com nfase na sade como produo de subjetividades;
novos equipamentos de sade mental (Centro de Ateno Psicossocial, Centro de
Convivncia, Servio Residencial Teraputico, Emergncia Psiquitrica); inovaes
na administrao desses servios com co-gesto e participao dos trabalhadores e
usurios; trabalho em equipes inter e transdisciplinar, rompendo com a hierarquia dos
saberes disciplinares.

86

Jurdico-poltico: consolidao de leis municipais, estaduais e federais visando os


direitos e o tratamento da pessoa portadora de sofrimento psquico;

Sociocultural: transformao do imaginrio social a respeito da loucura, com o


objetivo de chegar ao conceito de existncia-sofrimento e uma representao social do
louco como cidado.
No campo tcnico-assistencial, conforme se demonstrou, os nmeros apontam

iniciativas de construo de uma rede de ateno psicossocial, entretanto, faltam dados sobre
a qualidade dos servios prestados, as condies de trabalho reais tanto em termos de recursos
humanos quanto materiais e as possibilidades concretas de interlocuo entre os servios da
rede. Alm disso, alguns municpios avanaram visivelmente mais do que outros e ainda h
um nmero considervel de leitos em hospitais psiquitricos.
No campo terico-assistencial, observa-se que houve um incremento de publicaes
carregadas de otimismo nos anos de 1990. Tais publicaes, a maioria coletneas de ensaios e
relatos de experincias, esto impregnadas de conceitos da Psiquiatria Democrtica Italiana,
que prope os modelos de Reabilitao Psicossocial e Desinstitucionalizao em substituio
ao modelo da Psiquiatria Tradicional. Esses pressupostos tambm contriburam ativamente
para a consolidao de transformaes jurdico-polticas, embora ainda no tenham sido
devidamente incorporados nos processos de formao profissional, especialmente nos cursos
de Medicina.
No campo jurdico-poltico, tambm possvel constatar que houve conquistas,
especialmente a sanso da Lei 10216 (BRASIL, 2001a) que dispe sobre os direitos das
pessoas com transtornos mentais e de portarias que oferecem diretrizes para a estruturao da
assistncia e uma srie de outras portarias e polticas nacionais que vieram cumprir o papel de
institucionalizar novos modelos de funcionamento da rede de cuidados e dos servios.
Criou-se rapidamente uma nova prescrio de como trabalhar no campo da Sade
Mental, imposta aos trabalhadores muitas vezes de forma dura, no permitindo um campo de
manobra na gesto do trabalho. Por outro lado, em outras situaes em que essas prescries
foram impostas de forma frouxa, permitiu-se a reproduo do velho no novo, ou seja, mudouse o nome da instituio de tratamento, o local onde ela se insere, mas no se movimentou as
relaes de saber-poder institudas, desconstruindo o muro do manicmio que est no

87

territrio, mas no o que est enraizado na cultura, aquilo que Pelbart (1990, p.131) chamou
de manicmios mentais.
Portanto, apesar do visvel desenvolvimento da ateno nos campos tericoassistencial, tcnico-assistencial e jurdico-poltico, parece ser no campo sociocultural que se
localizam os maiores obstculos a serem enfrentados pelo poder pblico, trabalhadores e
sociedade.
Dentre esses desafios, pode-se apontar: o debate cultural que envolve temas como o
estigma de doente, criminoso ou vagabundo que envolve o usurio e a excluso social dele
decorrente; a necessidade de superao do valor atribudo ao modelo hospitalocntrico e o
papel dos meios de comunicao nesse processo; a formao de recursos humanos; o debate
cientfico relativo evidncia e valor dos resultados do trabalho empreendido em torno da
reabilitao psicossocial e da reduo de danos e, finalmente, a consolidao de um trabalho
interdisciplinar e intersetorial.
Sendo uma questo de base tica, o futuro da reforma psiquitrica no est apenas no sucesso
teraputico-assistencial das novas tecnologias de cuidado ou dos novos servios, mas na
escolha da sociedade brasileira, da forma como vai lidar com os seus diferentes, com suas
minorias, com os sujeitos em desvantagem social (AMARANTE, 1995b, p.493).

Apesar dos avanos, o novo modelo proposto apresenta-se bastante vulnervel na atual
conjuntura poltica do Brasil. Estima-se que exista um movimento de contra-reforma,
encabeado de um lado pela Associao Brasileira de Psiquiatria, Conselho Federal de
Medicina, juntamente com Sindicatos dos Hospitais (Sindosp) e, de outro, pela Associao
das Comunidades Teraputicas. Embora imbudos de discursos diferenciados, da cincia e da
religio, ambos questionam a eficincia e legitimidade das polticas vigentes.
Gentil Filho (2002) foi um dos primeiros a questionar a proposta de
desinstitucionalizao e extino dos hospitais psiquitricos e defender sua reforma,
humanizao e articulao com uma rede de cuidados.
Trs temas mostram-se mais recorrentes nesse debate (BRASIL, 2011d):

A crtica quanto efetividade da rede de ateno psicossocial e ao presumido erro


da Poltica Nacional de Sade Mental, que teria reduzido os leitos psiquitricos nos
antigos manicmios num ritmo mais rpido que a implantao dos servios

88

substitutivos, o que acarreta dificuldade para as famlias de pacientes com doenas


graves e persistentes e expe os pacientes ao risco de desassistncia;

presumida ausncia de dilogo com as entidades coorporativas, que teria alijado os


psiquiatras e os Conselhos de Medicina das decises e execuo das polticas;

presumida incapacidade da Poltica Nacional de Sade Mental e do Ministrio da


Sade de dar resposta efetiva ao grave problema do crack.
Alm disso, a Associao Brasileira de Psiquiatria ABP (2009) defende uma

proposta de assistncia integral baseada em desintoxicao, manuteno de abstinncia e


preveno de recada em que o Hospital Psiquitrico seja parte integrante da rede de cuidados.
A ABP faz uma crtica ao modelo atual apontando que as equipes de ateno bsica no so
devidamente capacitadas para aes de preveno, tais como, diagnstico precoce e educao
em sade mental e lcool e drogas. Aponta que ainda so insuficientes os servios
especializados de emergncia em Sade Mental em Hospitais Gerais, o que sobrecarrega os
servios ambulatoriais e de ateno intensiva que no possuem estrutura para tratar dos casos
mais graves. Alm disso, estes servios estariam subfinanciados.
O Conselho Federal de Medicina (2011) considera as normas estabelecidas pelas
portarias 336/ 2002 e 224/94 inconstitucionais e antiticas, uma vez que, segundo sua anlise,
ferem s condies de segurana necessrias para a assistncia mdica aos pacientes e ao
prprio ato mdico, alertando os mdicos a no aceitarem passivamente essa imposio do
Ministrio da Sade.
Esses embates compem as normas e valores que permeiam o trabalho em sade
mental e, mais especificamente, com usurios de lcool e drogas e vm aparecendo de forma
sistemtica nos estudos que abordam direta ou indiretamente o trabalho nos CAPS,
especialmente nas publicaes dos ltimos cinco anos.

3.4 O trabalho na sade: da Clnica Biomdica Clnica Ampliada

Procurou-se demonstrar at aqui que as prticas de cuidado se constroem e se


modificam ao longo da histria, desenvolvendo-se no mbito das relaes sociais e sendo,
portanto, sensveis s relaes de poder. Estima-se que tais prticas so influenciadas pelos
conceitos do que seja sade e doena, do que seja o corpo e sua funo no tecido social
(FOUCAULT, 2001).

89

Entretanto, alm de ser influenciado pela histria das profisses de sade e pelas
determinaes macro-polticas e econmicas que delimitam o cenrio das situaes de
trabalho, considera-se tambm que o trabalho em sade envolve uma relao entre sujeitos
individuais e coletivos que agem nas dramticas do uso de si e que fazem a gesto do seu
prprio trabalho (SCHERER; PIRES; SCHWARTZ, 2009).
Comeando pela histria, considera-se que palavra clnica vem do termo klin que em
grego tem a conotao de leito. O clnico aquele que se debrua sobre o leito do paciente
para observ-lo. A clnica mdica, a primeira a se constituir, se fundou como uma clnica do
olhar e se estruturou atravs da linguagem. Buscando objetividade, por meio do inqurito e do
exame, intervm para agrupar os sintomas, deduzir uma doena e trat-la (FOUCAULT,
2001).
Embora a clnica mdica tenha suas origens na Antiguidade, foi somente com o
advento do Capitalismo e do Renascimento que ela se tornou personagem central na
reorganizao da vida social. A partir do sculo XVIII, nova forma de lidar com a doena foi
instaurada, desenvolvendo-se saberes capazes de control-las e de reduzir a mortalidade de
forma mais efetiva, garantindo que o corpo enquanto fora de trabalho pudesse alcanar maior
rendimento. Esse processo se deu atravs da vigilncia contnua, da classificao e separao
dos indivduos e da transformao do saber mdico (FOUCAULT, 1986).
As influncias da Botnica, da viso mecanicista e reducionista do Homem e da
Natureza, caractersticas daquele perodo, deram origem ao que se convencionou chamar
Modelo Biomdico. A lgica desse modelo a reduo do corpo do doente sua dimenso
biolgica, alm da sua individualizao e parcelamento. Esse modelo ainda hoje predomina
nos cursos de formao e nas prticas mdicas.
Entretanto, o foco do Modelo Biomdico sobre os processos fsicos, tais como a
patologia, a bioqumica e a fisiologia de uma doena desconsidera o papel dos fatores sociais
ou da subjetividade individual. Esse modelo tambm ignora o fato de que o diagnstico um
resultado de negociao entre mdico e paciente. Dessa forma, o cuidado se tornou
desumanizado e a sade uma mercadoria, um produto do processo de trabalho de agentes
sociais autorizados e legitimados. Da mesma forma, os servios de sade transformaram-se
em territrios de negociaes e barganhas sociais onde uma parcela de sujeitos vulnerveis
socialmente tem acesso limitado (MAIA; OSRIO 2004, p.56).

90

Barros (2002) destaca que, provavelmente, a expresso mais acabada das distores e
consequncias concretas do Modelo Biomdico resida na medicalizao. Para o autor,
paralelamente ao avano e sofisticao da biomedicina, verificou-se sua impossibilidade de
oferecer respostas conclusivas ou satisfatrias para muitos problemas, sobretudo, para os
componentes psicolgicos ou subjetivos que acompanham, em grau maior ou menor, qualquer
doena.
Nesse sentido, a baixa adeso ao tratamento, a iatrogenia, os pacientes refratrios ou
dependentes do servio evidenciam a complexidade dos sujeitos e os limites da clnica
biomdica (BRASIL, 2009a).
Minayo (1992) cita uma srie de estudos que, a partir da dcada de 1970, procuraram
demonstrar que o crescimento mrbido da medicina conduziu a ineficincia global do
sistema e perda da capacidade da populao de se adaptar ao meio social, de lidar com a dor e
o sofrimento devido medicalizao da vida (ILLICH, 1975). Alm disso, a autora aponta que
o carter dominador da ateno mdica tem contribudo mais para ampliar o controle sobre o
corpo e os eventos da vida humana individual e social (BOLTANSKI, 1979) do que para a
melhoria da qualidade de sade da populao (MCKEONWN, 1984). Finalmente, destaca que
a atividade mdica, na defesa de privilgios coorporativos, tem servido mais para atender a
interesses econmicos do que para responder s necessidades de sade da populao
(BOLTANSKI, 1979; AROUCA, 1975; LOYOLA, 1984).
De modo a garantir a qualidade da ateno sade necessria uma reviso da
hegemonia do mdico no trabalho em sade, caminhando no sentido de prticas
interdisciplinares (SCHERER; PIRES; SCHWARTZ, 2009), capazes de promover o
empoderamento dos usurios no processo de construo da prpria sade.
Historicamente, a ideia de interdisciplinariedade surgiu justamente do questionamento
Cincia Positivista que propunha fragmentar o conhecimento em partes para estud-lo.
Morin (2002 apud SANTOS, 2010), atravs do que denominou de o problema
epistemolgico da complexidade, assinalou o limite de uma nica disciplina para
compreenso de um problema e questinou a pretensa objetividade das cincias. Para o autor, o
conhecimento produzido dentro de uma determinada dinmica histrico-cultural e se
constri a partir de relaes intersubjetivas e de embates entre as comunidades cientficas.
Buscando uma soluo para o problema da fragmentao disciplinar do conhecimento

91

cientfico, o autor defendeu uma reavaliao constante do papel da cincia e o


reconhecimento do limite cientfico, buscando a diluio da fronteira entre as disciplinas e a
superao das hierarquias epistemolgicas atravs de trocas entre os sujeitos do saber e da
articulao entre as diversas competncias.
Desse modo, no campo da sade:
A interdisciplinaridade contempla: o reconhecimento da complexidade crescente do objeto das
cincias da sade e a consequente exigncia interna de um olhar plural; a possibilidade de
trabalho conjunto, que respeita as bases disciplinares especficas, mas busca solues
compartilhadas para os problemas das pessoas e das instituies; o investimento como
estratgia para a concretizao da integralidade das aes de sade (SAUPE et al, 2005,
p.522).

Ressalta-se que o termo interdisciplinaridade difere-se de multi, pluri e


transdisciplinaridade, outros termos frequentemente empregados nesse campo.
Minayo (1991) aponta que a multi e pluridisciplinaridade consistem na reunio de
vrios especialistas que focalizam um tema comum sob seu ngulo particular. Iribarry (2003)
apoia-se em Japissu (1976) ao afirmar que multidisciplinariedade refere-se a uma gama de
disciplinas propostas simultaneamente sem que haja nenhuma cooperao entre elas, enquanto
que, na pludisciplinaridade h cooperao, mas no h coordenao entre as aes.
A interdisciplinaridade, segundo Minayo (1991), procura estabelecer conexes entre
as disciplinas cientficas. H busca de aprofundamento e sntese entre diferentes saberes,
conseguidos na transitividade e complementariedade entre os conceitos. Para Iribarry (2003),
a interdisciplinariedade rompe com uma lgica fragmentada, uma vez que h uma
axiomtica comum a um grupo de disciplinas conexas e definidas em um nvel hierrquico
imediatamente superior, o que introduz a noo de finalidade (p.484). Nesse sentido, o autor
faz ainda uma crtica submisso da equipe multiprofissional disciplina mdica neste
modelo.
Somente na proposta transdisciplinar h uma coordenao de todas as disciplinas
sobre a base de uma axiomtica geral, onde os profissionais situam-se em sua rea de origem
e na rea de cada um dos colegas (IRIBARRY, 2003, 484).
Para o autor, no basta apenas uma equipe coordenada, preciso que haja um
compromisso com a gerao de dispositivos renovados para o trabalho realizado e
familiarizao com a disciplina dos colegas.

92

A interdisciplinaridade alcana patamares mais avanados quando o dilogo entre os


saberes extrapola um nico setor e expande-se na forma de uma rede, quando h um grau de
abertura para o dilogo entre setores, estabelecendo vnculos de co-responsabilidade e cogesto pela melhoria da qualidade de vida da populao. Nesse sentido, a intersetorialidade
pode ser definida como processo de construo compartilhada, em que os diversos setores
envolvidos so tocados por saberes, linguagens e modos de fazer que no lhes so usuais, pois
pertencem ou se localizam no ncleo da atividade de seus parceiros. (CAMPOS; BARROS;
CASTRO, 2004, P. 747).
nessa direo que a Poltica Nacional de Humanizao, no contexto atual do SUS,
prope a reorganizao da clnica como estratgia para promover, ao mesmo tempo, o
empoderamento dos usurios na construo da prpria sade e a dos trabalhadores na gesto
do prprio trabalho (CAMPOS, 2007), favorecendo a superao da centralidade do Modelo
Biomdico e o fortalecimento de uma Clnica Ampliada.
A Clnica Ampliada busca se constituir numa ferramenta de articulao e incluso dos
diferentes enfoques e disciplinas. Reconhece que, em um dado momento e situao singular,
pode existir uma predominncia, uma escolha, ou a emergncia de uma abordagem ou de um
tema, sem que isso signifique a negao de outros enfoques e possibilidades de ao. Busca
integrar vrios saberes para possibilitar um manejo eficaz da complexidade do trabalho em
sade, necessariamente transdisciplinar e, portanto, multiprofissional (BRASIL, 2009a).
Trabalhar nesse enfoque requer, portanto, a compreenso ampliada do processo sadedoena, a construo compartilhada dos diagnsticos e teraputicas e a ampliao do objeto
de trabalho (BRASIL, 2009a).
No caso da sade, o objeto de trabalho um outro sujeito concreto que inuencia,
numa relao dialtica, o processo de trabalho dos prossionais (SCHERER; PIRES;
SCHWARTZ, 2009). Pens-lo como um todo em interao com seu meio uma das
propostas e desafios aqui colocados.
Alm disso, necessrio transformar os meios ou instrumentos de trabalho,
valorizando a escuta, os vnculos e afetos, o dilogo e a informao (BRASIL, 2009a).
As anlises do trabalho em sade realizadas por Mehry (2000) sugerem que, nesse
novo paradigma, a "produo de sade" se d atravs de "atos de cuidar" de duas dimenses:

93

dimenso centrada nos saberes disciplinares e ordens profissionais, de um lado e a dimenso


do cuidado, de outro. A primeira refere-se ao predomnio do uso das tecnologias duras
(instrumentos) e leve-duras (conhecimento tcnico) e a segunda, das leves ou relacionais.
Essa ltima a nica capaz de produzir processos de falas e escutas; relao intercessora com
o mundo subjetivo do usurio e o modo como ele constri suas necessidades de sade;
relaes de acolhimento e vnculo; posicionamento tico e articulao de saberes para
elaborao de Projetos Teraputicos Singulares.
O Projeto Teraputico Singular consiste em um conjunto de propostas e de condutas
teraputicas articuladas para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discusso coletiva
de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial, se necessrio. O projeto tem a finalidade
de definir hipteses diagnsticas, definir metas, dividir responsabilidades e reavaliar
andamento do processo teraputico (BRASIL, 2009a).
Entretanto, preciso reconhecer que, sempre h algo de incgnito no trabalho em
sade, na prescrio do cuidado. Cada projeto vai provocar cooperao e conitos entre os
prossionais na denio dos problemas prioritrios, bem como dos recursos e meios para
resolv-los (SCHERER; PIRES; SCHWARTZ, 2009, p.724). Para atuar nesse cenrio, so
convocados os saberes disciplinares que so necessrios, porm insucientes, uma vez que os
saberes da experincia e os valores mostram-se fundamentais na gesto do trabalho coletivo
em sade.
Um contexto de recursos limitados e necessidades sempre mltiplas, ilimitadas e
variveis propcio a conitos entre atores com diversos interesses, nem sempre
convergentes, o que demanda um processo de negociao permanente (SCHERER; PIRES;
SCHWARTZ, 2009, p.723).
Nesse sentido, a criao de Equipes de Referncia, Apoio Matricial e suporte para os
profissionais de sade, atravs de supervises clnico-institucionais constituem-se em
estratgias que podem favorecer a superao da racionalidade gerencial verticalizada, um
equilbrio maior de poderes nas relaes entre os trabalhadores dentro da organizao e na
relao da organizao com o usurio (BRASIL, 2009a).
nesse contexto que se nomeia aqui a Clnica da Reduo de Danos como um
cuidado interdisciplinar e intersetorial que se pauta pelo Modelo de Reduo de Danos para
estruturar seu discurso e suas aes, mas que se reconfigura constantemente a partir da

94

concretude das situaes vivenciadas no encontro entre tcnico-usurio em determinado


contexto scio-tcnico.

3.4.1 O trabalho nos CAPS

O trabalho nos CAPS, enquanto servios de sade pblica, atravessado pelas normas
e valores que perpassam historicamente os discursos e prticas de trabalho em sade e sade
mental e as polticas pblicas constitudas nesse processo, os quais se procurou descrever at
aqui. Faltou, entretanto, apresentar o que revelam os estudos mais recentes que se reportam
direta ou indiretamente a aspectos do trabalho coletivo das equipes multiprofissionais nos
CAPS, quais os avanos e os desafios que foram identificados no processo de transformao
do cuidado em sade mental. A partir de uma reviso de literatura foi possvel verificar que
tais estudos, em sua maioria, consistem em pesquisas qualitativas, descritivas e exploratrias,
que utilizaram a entrevista como principal instrumento para coleta de dados e, portanto,
tratam dos sentidos e representaes do trabalho para os profissionais.
Abuhab et al (2005) teve como objetivo compreender tanto as relaes de trabalho
quanto as dificuldades e facilidades no trabalho em equipe, atravs de pesquisa qualitativa em
que entrevistas semi-estruturadas com profissionais de um CAPS III foram analisadas a partir
do referencial da Reabilitao Psicossocial. O estudo apontou que as reunies tcnicas
constituem-se em facilitadores da reflexo sobre si e o trabalho, embora enfrentassem
dificuldades como falta de objetividade, falta de conhecimento dos casos por parte de todos os
membros da equipe e dificuldades de superar o enfoque pessoal nas reunies. Os profissionais
entrevistados ressaltaram a disponibilidade de todos para o trabalho em equipe, no entanto, as
dificuldades de unio, integrao e articulao da equipe ocorriam devido ao fato de cada um
manter-se na sua especificidade, isolado na realizao ou no cumprimento de tarefas.
Detectou-se ainda falta de planejamento e integrao da equipe, manuteno da hegemonia
mdica, prevalncia da medicalizao em relao ao trabalho em grupo, deficincias na
comunicao verbal e documental e dificuldades de organizao do trabalho devido a
problemas na infraestrutura da instituio. O apoio do rgo gestor foi apontado como
deficiente, dando maior enfoque na realizao de tarefas. Os autores concluram ressaltando a
demanda dos trabalhadores por superviso institucional.

95

Garcia e Jorge (2006), atravs de anlise fenomenolgica e hermenutica de


entrevistas abertas com profissionais de um CAPS, identificaram disposio para a tica da
reforma psiquitrica, embora o trabalho caminhasse ora pela postura de substituio do antigo
modelo, ora pela postura de anteposio. Verificou-se ainda cumplicidade no cuidar do
usurio, mesmo a custa de sofrimento psquico.
Koda e Fernandes (2007), atravs de anlise de entrevistas semi-estruturadas com
trabalhadores de um Ncleo de Ateno Psicossocial, a partir de um referencial da Psicologia
Institucional e Psicanlise de Grupos, apontaram que as mudanas de paradigmas com relao
ao tratamento no campo da sade mental enfrentam um processo de crise, uma vez que tais
mudanas no se do apenas no campo terico e prtico, mas atingem o mbito daquilo que
subjaz inconsciente e encoberto nos grupos (p. 1459). Para os autores, o abandono de
antigos cdigos norteadores das prticas, ainda que considerados inadequados, envolve
ressignificao de laos vigentes, o que vivido como ameaa e acarreta instabilidade
psicolgica e social.
Nunes et al (2008) analisou signo, significados e prticas de sade mental atravs de
pesquisa etnogrfica complementada por entrevistas e grupos focais com todos os
profissionais de um CAPS. O autor demarcou trs modelos de ateno coexistentes: o modelo
biomdico humanizado, o psicossocial com nfase na instituio e o psicossocial com nfase
no territrio, revelando pontos de conflito entre os profissionais na forma de vislumbrar a
Reforma Psiquitrica desejada e o alcance das prticas nesta perspectiva. No entanto,
salientou que a despeito das diferenas e conflitos entre os profissionais, havia uma evidncia
inquestionvel de transformao do cuidado quando comparado ao modelo asilar.
Bueno e Caponi (2009), procurando situar o discurso com o processo de Reforma
Psiquitrica, analisaram qualitativamente entrevistas com profissionais de um CAPS.
Assinalaram, entre outros aspectos, que o discurso dos profissionais aparece permeado de
compreenses e tenses prprias do complexo social da Reforma Psiquitrica e que a
implementao de uma rede de ateno psicossocial no municpio em questo foi facilitada
por profissionais engajados na Luta Antimanicomial e pela inexistncia de hospital
psiquitrico e cultura antimanicomial no municpio. No entanto, a discusso tericoconceitual que fundamenta o trabalho apareceu relegada a um segundo plano.

96

Leo e Barros (2008) tiveram como objeto as representaes dos profissionais de um


CAPS acerca das prticas de incluso social, colhidas atravs de entrevistas semi-estruturadas,
analisadas a partir do mtodo de anlise do discurso e discutidas com base nos pressupostos
da Desinstitucionalizao e Reabilitao Psicossocial. O estudo apontou que os discursos
revelaram concepes representativas do modelo psiquitrico tradicional em contraposio s
novas perspectivas do modelo psicossocial.
Vasconcellos e Azevedo (2010) investigaram os elementos imaginrios e afetivos dos
vnculos subjetivos dos trabalhadores de um CAPS, valendo-se do referencial da
Psicossociologia para anlise do material emprico recolhido atravs de um estudo de caso
que contou com observao participante e entrevistas. O estudo identificou que as falas
refletiam um movimento de afastamento e evitao de estratgias manicomiais de cuidado,
investimento psquico e identificao com a proposta da reforma, embora o embate entre o
passado manicomial e o presente da reforma psiquitrica irrompa de modo estridente. A
reunio de equipe/superviso foi apontada como fator que contribui para fomentar um apelo
reflexivo, para alimentar e difundir o sentido de substituio do modelo manicomial. As
relaes entre tcnicos e usurios sugeriram uma aproximao e diminuio da assimetria
caracterstica do antigo modelo. Identificou-se que havia novos sentidos para assistncia,
embalados pelo xito eventual e grandiosidade do projeto, embora a insuficincia de suporte
material, a gravidade dos casos e a baixa valorizao social do trabalho acarretassem
sofrimento. A dinmica prazer-sofrimento se colocava, portanto, a partir da grandiosidade do
projeto e da impossibilidade de execut-lo.
Uchida et al (2011) buscaram investigar a relao entre sofrimento e prazer no
trabalho, bem como as dificuldades e estratgias criativas desenvolvidas pelos trabalhadores
de um CAPS atravs de uma Ao de Psicodinmica do Trabalho. Atravs de encontros
grupais com os trabalhadores, os autores identificaram um forte engajamento tanto clnico
quanto poltico dos trabalhadores com o servio e com os usurios, o que trazia consequncias
para os processos de trabalho, para as relaes de sofrimento e prazer no trabalho, para a
realizao de si e a construo identitria. Apontaram alguns aspectos que criavam um
distanciamento entre o sentido e as crenas que esses trabalhadores tinham em relao quilo
que consideravam um atendimento de qualidade e aquilo que podiam efetivamente realizar.
Dentre esses aspectos, destaca-se a necessidade de criar novas formas de trabalhar, a definio
de novos processos de trabalho, a dificuldade de prescrio de atividades em um servio onde

97

as rotinas so mal definidas e a falta dos recursos necessrios. Os trabalhadores


questionavam-se quanto a efetividade do servio diante das dificuldades de desligamento dos
usurios do servio e relatavam fadiga decorrente das exigncias cognitivas de ateno
constante e das exigncias afetivas que uma relao de maior proximidade com os usurios
exigia, tendo, ao mesmo tempo, que marcar limites entre a vida pessoal e profissional. Os
autores ressaltaram que, apesar de tentarem estruturar uma rotina, os profissionais eram
frequentemente interpelados pelas variabilidades do contexto, as quais exigiam flexibilidade e
desenvolvimento de estratgias individuais e coletivas tais como a criao de uma equipe
solidria e cooperativa.
Esse estudo constitui-se em parte de um projeto de pesquisa interdisciplinar mais
amplo, cujo relatrio foi organizado em um livro por Lancman (2008). Alm da anlise
documental das polticas pblicas de Sade Mental, os pesquisadores analisaram o trabalho
em um CAPS I e uma UBS a partir de diferentes perspectivas tericas - Anlise
Organizacional, Anlise Ergonmica do Trabalho e Psicodinmica do Trabalho - e
encontraram resultados coincidentes. Lancman e Silva (2008) chamam a ateno que boa
parte do trabalho era invisvel para os gestores e no resultava em indicadores de
produtividade ou de qualidade compatveis com o processo de produo nem com o valor do
servio realizado. Essa situao dificultava tambm para o trabalhador avaliar o prprio
desempenho, alm de no favorecer ou no disponibilizar os recursos necessrios para sua
realizao. Essa invisibilidade aparecia tanto na relao da unidade com o exterior, como em
sua organizao interna, na concepo do trabalho, na reproduo do modelo no qual os
trabalhadores baseavam sua prtica e em sua racionalidade subjetiva. Alm disso, a interao
entre os profissionais fortalecia os laos do coletivo e favorecia o desenvolvimento dos
processos de regulao que permitiam tanto minimizar a carga de trabalho individual quanto
absorver uma quantidade maior de usurios. As solues criadas frente ao aumento da presso
interna do servio consequente ao aumento da demanda mostravam-se igualmente invisveis e
se revertiam em sobrecarga, comprometendo o trabalho coletivo. Nesse contexto de ausncia
de suporte material e psquico, o engajamento antimanicomial mostrou-se fundamental para
continuar a trabalhar apesar de tantas carncias, embora pairasse a dvida sobre a viabilidade
da proposta. Finalmente, as autoras destacaram, como principais desafios, a necessidade de
planejamento e otimizao de recursos; o equacionamento da demanda com a quantidade de
trabalhadores; melhor funcionamento da rede de servios; instituio de novas formas de
interao capazes de vencer o isolamento dos servios e a solido dos trabalhadores; incentivo

98

para maior participao dos trabalhadores na gesto das transformaes necessrias e


intensificao de treinamentos e superviso.
Nardi e Remminger (2007) analisaram entrevistas com trabalhadores de sade mental
de diversos servios brasileiros a partir das ferramentas de jogos de verdade propostas por
Foucault. Os autores apontaram que a experincia lhes mostrava que os entraves para a
efetiva implementao da reforma no estavam na falta de vontade poltica ou de recursos
financeiros. Citaram Perbart (1991) para inferir que talvez estivessem nos manicmios
mentais e questionaram se a Desinstitucionalizao s seria possvel com trabalhadores
militantes.

Nesse sentido, advertem que a Desinstitucionalizao s se d diante da

transformao das relaes de saber/poder institudas pela Psiquiatria. Para tanto, preciso
avanar nas relaes de trabalho, nos processos de subjetivao dos trabalhadores em sua
relao com a loucura, ou seja, no modo como os trabalhadores se relacionam com o conjunto
de verdades que atravessa seu trabalho, vendo-se ligados ao cumprimento de certas regras que
permitem o seu reconhecimento enquanto trabalhador de sade mental. Desse modo,
pressupostos da Reforma Psiquitrica, impostos como uma norma que no pode ser
problematizada, no condiz com sua prpria essncia democrtica. Os autores identificaram
ainda que, ao longo da histria, predominaram trs diferentes formas de subjetivao: o
discurso religioso, o discurso mdico (tcnico-cientfico) e o discurso da cidadania/da
interdisciplinaridade que comeou a disputar poder com o mdico a partir da reforma
psiquitrica. Discutem que o trabalhador de sade mental se constri atualmente no embate
entre esses discursos, ou seja, na crena de que cuidar uma forma de caridade, de que a
cincia no pode faltar no tratamento da loucura e de que preciso implicao poltica e
afetiva para construo de um novo modo de se relacionar com a loucura. Os resultados
mostraram sinais de adoecimento entre os trabalhadores, no entanto, apesar da prtica ainda
estar distante da teoria, constatou-se uma afirmao dos pressupostos da Reforma
Psiquitrica. Ao mesmo tempo, destacaram tambm relatos de angstia frente aos casos que
no faziam lao e de cansao diante da necessidade de sempre ter que inovar. Finalmente, os
autores fizeram uma crtica aos processos de excluso de trabalhadores que no
compactuavam com a nova verdade instituda.

3.4.2 O trabalho no CAPS ad

99

Quanto ao trabalho nos CAPS ad, as pesquisas mostraram-se escassas e recentes, mas
j apontando para alguns desafios a serem enfrentados pelos profissionais e gestores para
consolidao da Poltica de Ateno Integral ao usurio de lcool e drogas.
Souza et al (2007), atravs de observao participante em CAPS ad, descreveram uma
rede de servios relativamente desconexa, porm com vastas possibilidades para
complementaridade da ateno. Os autores chamam a ateno para uma organizao do
trabalho verticalizada, tpica da hierarquia baseada no Modelo Biomdico. Essa verticalizao
foi identificada tambm nas relaes entre tcnicos e usurios, o que aparecia, inclusive, na
delimitao do espao fsico. Segundo os autores tal delimitao se atribua, principalmente, a
uma ideia de periculosidade em relao aos usurios. Alm disso, apontaram que havia um
engajamento insuficiente dos profissionais com a proposta psicossocial devido influncia de
sua formao mdico-hospitalocntrica, o que os levava a reproduzir alguns aspectos da
lgica manicomial, tais como, a dominncia do processo de fragmentao do trabalho, o
predomnio da alienao do sujeito como fato social e a divergncia entre o grau de
desenvolvimento da tecnologia e o grau de desenvolvimento da fora de trabalho.
Pinho (2009), atravs de uma pesquisa qualitativa que envolveu entrevistas com onze
trabalhadores e observao participante em um CAPS ad, apontou contradies entre o
discurso focado no Modelo Psicossocial e a prtica focada em modelos atrelados
normatividade social. Identificou prevalncia de modelos associados a uma assistncia
psiquitrica tradicional e modelos adaptativos, tendo como meta a abstinncia, em oposio
ao que orienta poltica nacional. Embora a oficina tenha sido referenciada como principal
elemento reabilitador, na maioria das vezes, acabava reproduzindo a lgica do entretenimento.
Da mesma forma, embora os discursos se pautassem na preocupao com a cidadania e
incluso social, verificou-se a inexistncia de projetos teraputicos individuais. As atividades
externas foram consideradas fundamentais pelos entrevistados para a insero social, no
entanto, o autor considera que para tanto seria necessrio considerar a construo de uma rede
social para os usurios. Nesse sentido, identificou-se um empenho dos profissionais na
construo de uma rede de encaminhamentos para profissionalizao e comercializao dos
produtos das oficinas, mas no de possibilidades efetivas de contratualidade e trocas sociais.
O mesmo se observou na insero dos sujeitos em abrigos, o que no sinnimo de habitar.
Finalmente, concluem que a interveno na rede social se restringia famlia e no previa
transformaes no espao cultural.

100

Tal resultado se confirmou no estudo realizado por Shiwokawa (2010), cujo estudo
sugeriu uma baixa resolutividade e uma ineficincia do CAPS ad em alcanar seu principal
objetivo, a reinsero social dos indivduos. Atravs de entrevistas estruturadas e
padronizadas com usurios, alm de anlise documental em um CAPS ad, o autor detectou
ainda falhas na integrao da rede primria de ateno sade e avaliou que, apesar das
qualidades do CAPS ad citadas pelos pacientes e profissionais, este dispositivo apresentava-se
insuficiente como modelo substitutivo ao hospital psiquitrico.
Alves (2009), em pesquisa etnogrfica em um Caps ad e Silva (2006) atravs de
pesquisa social de carter qualitativo que utilizou entrevistas semi-estruturadas, pesquisa
documental e observaes sistemticas, apresentaram resultados mais otimistas. Ambos
apontam o CAPS ad como estratgia potente para a ateno psicossocial, humanizando o
cuidado e promovendo o resgate da cidadania de usurios e famlias. No entanto, os estudos
concordam tambm que a organizao das prticas de sade revelou-se vulnervel
conjuntura poltica e fragilidade das redes de sade e intersetoriais.
Alves (2009) destacou que a parceria do servio com uma universidade proporcionou
superviso e qualificao tcnica para equipe, o que foi apontado como um fator facilitador
para o trabalho, enquanto que a incluso social dos usurios foi considerada como um desafio.
Outros avanos referiram-se prtica humanizada e compromissada com o resgate da
cidadania e com a articulao da rede de servios.
Silva (2006), por sua vez, ressaltou a capacidade da equipe em estabelecer vnculos
teraputicos, adequar o projeto s necessidades e caractersticas dos usurios e de possibilitar
sua interface com outros servios. Alm disso, verificou que apesar dos desafios enfrentados,
havia evidncias de reduo do consumo, abstinncia, melhoria da sade e qualidade de vida
dos usurios e reestabelecimento de vnculos afetivos e sociais, o que sugeriu efetividade do
servio. Entretanto, promover a abstinncia e evitar a recada se mostravam como objetivos
organizadores das prticas em contraponto ao que preconizado pelo Modelo de Reduo e
Danos.
Na mesma direo, Fodra e Costa-Rosa (2009), atravs de observaes participantes e
grupos de discusso apontaram que, embora a concepo do objeto proposto s instituies de
sade se encontre no paradigma psicossocial, a resposta ainda era centrada no tradicional.
Quanto ao modo de organizao das relaes intrainstitucionais e interinstitucionais, os

101

autores destacaram que o poder decisrio entre a equipe j caminhava na direo da


horizontalizao, porm, no era estendido aos usurios, aos familiares e comunidade. Os
autores entenderam que a interlocuo com o territrio para estabelecimento de uma instncia
de dilogo e escuta ainda era um desafio e que o processo teraputico visava ainda mudana
de vida do usurio como condio para incluso e pertencimento social.
Santos (2010) procurou analisar o trabalho multiprofissional em CAPS ad atravs de
anlise de entrevistas e grupo focal com usurios e profissional. O autor chamou a ateno
para a existncia de uma forte tenso entre o tradicional e o novo nos atendimentos aos
usurios, a partir de um esforo cotidiano da equipe em referenciar-se ao referencial tericopoltico da Reforma Psiquitrica. No entanto, esses esforos vinham sendo minados por
estarem inseridos num contexto social e histrico neoliberal de prticas hierarquizantes e
excludentes. Alm disso, destacou a existncia de relaes de poder verticalizadas, onde o
saber mdico prevalece sobre os demais e onde o poder decisrio, centrado na gesto
municipal, no discutido com a equipe. As condies de trabalho precarizadas tambm
apareceram como um elemento dificultador para o trabalho. Finalmente, avaliou que o
trabalho em equipe caracteriza-se mais como multi do que como interdisciplinar, uma vez que
havia trocas de informaes entre os profissionais, mas no havia deliberao coletiva nem
respeito diversidade de saberes, assim como no se identificou aproximao do fazer com o
refletir teoricamente e nem a criao de uma axiomtica prpria.
De todos os estudos mencionados acerca do trabalho coletivo nos CAPS e CAPS ad,
os organizados por Lancman (2008) foram os que mais se aproximaram, tanto terica quanto
metodologicamente, da proposta desse estudo por privilegiarem o ponto de vista do trabalho
em suas anlises.
Entretanto, sem a pretenso de efetuar uma anlise crtica detalhada das pesquisas,
necessrio focalizar um aspecto que permaneceu quase intocado em grande parte dos estudos
descritos: o trabalho real. Tendo o cuidado de no homogeneizar o conjunto dessas pesquisas,
foi possvel identificar que uma parte importante dos autores elaborou suas anlises e
reflexes somente a partir das representaes dos sujeitos sobre o prprio trabalho. Esse ponto
remete precisamente problemtica dos fundamentos epistemolgicos da base terica
presente nessas pesquisas.

102

Verificou-se que a maior parte dos estudos descritos, seja atravs da anlise do
contedo das entrevistas, seja atravs das descries do contexto, tendem a fazer uma anlise
que nem sempre considera as variabilidades inter e intra individuais presentes nos
trabalhadores, nos usurios e na organizao do trabalho. Ao privilegiar os resultados do
trabalho, correm o risco de desqualificar as invenes locais que os trabalhadores
desenvolvem para dar conta das variabilidades que no esto previstas nas tarefas impostas
pelas diretrizes terico-polticas. Concorda-se com Gurin et al (2001, p.18) que pesquisas
sobre o trabalho que privilegiam o discurso e no consideram a dimenso da atividade obtero
sempre uma abordagem mutilada das situaes de trabalho.
Entretanto, as questes apontadas pelos estudos empricos referenciados confirmam
que a atividade de trabalho no mera reproduo do que prescrito, mas uma estratgia de
adaptao situao real de trabalho (GURIN et al, 2001). Destaca-se a identificao de
uma prtica que oscila entre o tradicional e o novo (GARCIA; JORGE, 2006; KODA;
FERNANDES, 2007; SOUZA, 2010) ou de um discurso focado no novo que se contrape a
uma

prtica

focada

no

tradicional

(LEO;

BARROS,

2008;

PINHO,

2009;

VASCONCELOS; AZEVEDO, 2010; FODRA; COSTA-ROSA, 2009; SANTOS, 2010).


Estima-se que gerir essa distncia entre o real e o prescrito pode tornar-se fonte de sofrimento
para os profissionais tanto nos CAPS, quanto nos CAPS ad. Isso ocorre na medida em que as
prescries deixam de ser um norteador para o trabalho e tornam-se obstculos para as
regulaes necessrias.
Alm disso, identificou-se que as condies materiais de trabalho, a construo de
uma rede articulada que oferea retaguarda ao tratamento e a superao da hegemonia do
papel do mdico so alguns dos principais desafios apontados em quase todos os estudos
referenciados.
Embora vrios estudos apontem que a prtica oscila entre os modelos psicossocial e o
manicomial, deve-se considerar que as mudanas so recentes e os processos de formao
nem sempre esto coerentes com os proposta, conforme bem salientou Souza et al (2007).
necessrio salientar tambm que apesar dos desafios apontados, identificou-se um
reconhecimento da transformao do cuidado, uma reafirmao dos ideais da reforma
psiquitrica, da averso ao modelo manicomial e a necessidade da criao de espaos para
repensar e reformular as prticas e teorias de forma contnua.

103

4. A CONSTRUTIVIDADE DO PROJETO TERAPUTICO: DAS NORMAS S


RENORMALIZAES

4.1 O CAPS II ad: o Projeto institucional

O CAPS II ad foi criado em 2008, como parte da rede municipal de sade mental de
uma cidade da regio metropolitana de Belo Horizonte, regulamentado pela Portaria 336/02
(BRASIL, 2002). Esse servio foi o primeiro CAPS especializado em lcool e drogas dessa
rede, embora j houvesse outros CAPS III. Conforme aponta a seguinte verbalizao, o
projeto nasceu do reconhecimento de que havia uma populao que demandava um tipo de
servio especializado de sade mental que a rede ainda no dispunha.
A proposta de atendermos usurios dependentes de lcool e mltiplas drogas aqui muito em
funo disso, a gente tinha uma rede, um projeto estruturado, uma poltica posta. Quando o ad
entra, ele entra para atender uma clientela que no estava sendo atendida nesta rede, vrgula,
atende-se, tanto que a regional tal tem pacientes que eram deles e hoje eles encaminham para
ns com diagnstico s de lcool e drogas... Centro de Sade, muitos atendiam e continuam
atendendo, mas tem uma gravidade que estava indo para os leitos dos hospitais psiquitricos,
indo para comunidade teraputica (e vo continuar a ir algumas demandas), mas essa clientela
onde estava o grande hiato. Ento o que a gente faz? Vamos abrir sim, um ad, a proposta
essa, que seja para atender especificamente essa clientela que no era prioridade no outros
CAPS. A prioridade era o psictico, o neurtico grave (P1).

De acordo com a norma instituda pela Portaria 336/02 (BRASIL, 2002), o CAPS II ad
deve constituir-se em um servio ambulatorial de ateno diria, de referncia para rea de
abrangncia populacional definida pelo gestor local, responsabilizando-se pela organizao da
demanda e da rede de instituies de ateno a usurios de lcool e drogas, no mbito de seu
territrio. Deve ainda possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da
porta de entrada da rede assistencial local, coordenar as atividades de superviso de servios
de ateno a usurios de drogas, em articulao com o Conselho Municipal de Entorpecentes,
supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental.
Alm disso, atribuio do CAPS ad realizar e manter atualizado o cadastramento dos
pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de sade mental e medicamentos
excepcionais, funcionando de 8:00 s 18:00 horas, em 02 (dois) turnos, durante os cinco
dias teis da semana, podendo comportar um terceiro turno funcionando at s 21:00 horas e
mantendo de 02 (dois) a 04 (quatro) leitos para desintoxicao e repouso.
A Poltica Nacional de Ateno Integral ao usurio de lcool e drogas (BRASIL,
2003) ampliou e detalhou melhor tais atribuies dos CAPS ad:

104

1. Prestar atendimento dirio aos usurios dos servios, dentro da lgica de reduo de
danos;
2. Gerenciar os casos, oferecendo cuidados personalizados;
3. Oferecer atendimento nas modalidades intensiva, semi-intensiva e no-intensiva,
garantindo que os usurios de lcool e outras drogas recebam ateno e acolhimento;
4. Oferecer condies para o repouso e desintoxicao ambulatorial de usurios que
necessitem de tais cuidados;
5. Oferecer cuidados aos familiares dos usurios dos servios;
6. Promover, mediante diversas aes (que envolvam trabalho, cultura, lazer,
esclarecimento e educao da populao), a reinsero social dos usurios, utilizando
para tanto recursos intersetoriais, ou seja, de setores como educao, esporte, cultura e
lazer, montando estratgias conjuntas para o enfrentamento dos problemas;
7. Trabalhar, junto a usurios e familiares, os fatores de proteo para o uso e
dependncia de substncias psicoativas, buscando ao mesmo tempo minimizar a
influncia dos fatores de risco para tal consumo;
8. Trabalhar a diminuio do estigma e preconceito relativos ao uso de substncias
psicoativas, mediante atividades de cunho preventivo/educativo.
Em consonncia com as normas definidas pelo Ministrio da Sade, no que se refere
especificidade local, Lobosque (2003) salienta que os CAPS, de um modo geral, devem
funcionar em regime de porta aberta, ou seja, de acolhimento de demandas sem marcao de
dia ou hora; romper com uma lgica hospitalar, no referenciando usurios para internao
em hospital psiquitrico; dispor de uma estrutura fsica que se assemelhe a uma casa; no
delimitar os espaos de convivncia entre tcnicos e usurios e cujo porto de entrada deve se
constituir num elemento de negociao para entradas e sadas.
O projeto institucional do CAPS ad foi organizado, a princpio, nos moldes dos demais
CAPS do municpio e em conformidade com as especificidades das diretrizes polticas para
ateno especializada em lcool e drogas. De acordo com este projeto, o CAPS ad estudado
atm-se principalmente a atendimentos em carter de urgncia de casos de uso prejudicial e
de dependncia de lcool e outras drogas.

105

Eu tenho uma poltica de sade mental que d sustentabilidade para esse servio e no tem
outra cara que a gente tenha que ter que no seja de servio substitutivo. Ns somos
substitutivos e ns trabalhamos com Reduo de Danos. desse lugar que temos que
responder (P1, grifos nossos).

Destacam-se nessa fala dois objetivos institucionais norteadores das prticas: ser
substitutivo e trabalhar com Reduo de Danos. Constatou-se atravs de diversas falas e
observaes uma preocupao em no reproduzir estratgias manicomiais de disciplina e
controle e em no referenciar usurios diretamente para hospital psiquitrico. Percebeu-se
tambm uma preocupao com a reabilitao psicossocial dos usurios como condio para
alta. Contudo, observou-se que, apesar do repdio ao discurso manicomial, o saber
psiquitrico tradicional, no que se refere ao diagnstico e prescrio de frmacos, permanece
em interface com prticas inovadoras, at mesmo como terapia de substituio em alguns
casos, auxiliando o usurio a lidar com a compulso ou sintomas depressivos decorrentes da
abstinncia. Em relao a trabalhar com reduo de danos, o servio se prope a acolher
diariamente o usurio mesmo que esteja intoxicado, partindo do pressuposto de que no
melhor ele ter vindo para c do que ter ficado numa festa virando dia? (P1). Embora a
abstinncia seja um objetivo desejvel, no condio para estar em tratamento.
Deve-se considerar que o servio surge num contexto scio-histrico de transio
entre um modelo assistencial orientado pela dimenso biolgica da doena, que atua centrado
nas tecnologias duras e leve-duras (MEHRY; FRANCO, 2003) para um modelo que
incorpora a dimenso relacional (tecnologia leves) e prioriza a dimenso psicossocial no
processo de produo de sade atravs de um trabalho interdisciplinar, articulado a uma rede
intersetorial de cuidado e da humanizao do cuidado. Especificamente no campo da sade
mental, Silva et al (2008, p.99) chamam ateno que as demandas so aquelas que
sustentaro a vida, o mais independente e autnoma possvel, o que implica em desenvolver
aes de insero social privilegiando os trs eixos propostos por Saraceno (2001): casa,
trabalho e rede social.
A tentativa nossa de ser o menos excludente possvel porque se eu limito muito eu vou
excluir um tanto de gente que no vai dar conta de estar aqui (P1).
Outro diferencial do CAPS que s vezes a gente sustenta, mas nem sempre a gente consegue
sustentar essa questo da reinsero social (P1).

106

No se pode deixar de considerar que como servio pblico, os objetivos e normas que
o sustentam, na maior parte das vezes so definidos nas esferas hierrquicas superiores, que
utilizam critrios genricos para sua organizao e planejamento (nmero de pessoal, tarefas,
financiamento, recursos fsicos e materiais) e que nem sempre consideram as dificuldades
enfrentadas no trabalho real. A concretizao desses objetivos depende de que haja condies
para que sejam incorporados enquanto valores que sustentam as escolhas realizadas pelos
sujeitos frente aos debates de normas que vivenciam na sua atividade.
Silva et al (2008) citam Zafiran (2001) ao considerar que o valor de um servio
consiste na transformao das condies de atividade do usurio, avaliadas como positivas e
vlidas por ele. No contexto da sade, os autores salientaram que quando uma doena
cuidada e debelada, ela transforma as condies de atividade dos usurios na medida em que,
ao permitir a ele retomar sua condio de sade, amplia suas possibilidades de agir.
Especificamente na sade mental,
A doena mental pode ter caractersticas que tornam tanto mais difcil a definio de objetivos
e do valor do servio: muitas vezes, uma doena crnica, caracterizada por surtos e remisso
de sintomas e sem cura. No h um resultado final, algo que conceitue um processo com
comeo, meio e fim bem definidos. Essa intangibilidade do resultado final traz uma srie de
dificuldades operacionais para administrar o servio (SILVA et al, 2008 p. 114).

Assim como identificou Silva et al (2008, p. 121), o CAPS ad, foco deste estudo,
tambm se caracteriza como uma organizao pblica e politizada, ou seja, os mtodos e
critrios de deciso escapam lgica do mercado ao mesmo tempo que se luta para definir
a viso de mundo que prevalecer como poltica de sade e no pelos resultados imediatos
(p.114).
Nesse sentido, um dos pressupostos dos CAPS, segundo Lobosque (2003), seria
questionar a clnica tal como foi constituda ao longo da histria das disciplinas Psi
(Psiquiatria, Psicologia, entre outras), politizando-a e retirando dela a funo tradicional de
controle social, feita em nome dos ditames tcnicos e cientficos, para coloc-la a trabalho
pela autonomia e independncia das pessoas (LOBOSQUE, 2003, p.11). Trata-se de oferecer
uma ajuda que se exera sem domnio (p.21). Procura-se rever uma prtica que visa adaptar
o indivduo sociedade, negando sua subjetividade ao garantir que o sujeito, inserido em seu
meio social e cultural, seja capaz de sustentar sua diferena.
Lobosque (2003, p.19) esclarece que nos CAPS, a clnica no tem um lugar e nem se
constitui em um eixo orientador das aes. As aes estratgicas so de ordem diversa,

107

levando-nos a interferir no mbito da poltica, do direito, das legislaes da cultura, do


trabalho.
Consonante com essas proposies, verificou-se que o projeto institucional previa
oferecer aos usurios os seguintes dispositivos:

Acolhimento e tratamento das demandas que nem sempre so do usurio, muitas vezes
so da famlia ou do poder pblico. Cabe aos profissionais que realizam o acolhimento
cuidar para que seja estabelecido um vnculo e mobilizar uma rede de apoio ao usurio
tanto da famlia quanto do servio e da rede de ateno psicossocial, construindo
conjuntamente um projeto teraputico que possa atender a essa demanda. Essa fase
inicial do tratamento permite estabelecer um diagnstico do potencial da rede de apoio
e dos recursos existentes na rede e na comunidade para responder s demandas do
usurio. O acolhimento deve funcionar todos os dias da semana de 7h s 19h, em
regime de porta-aberta, ou seja, em qualquer dia e horrio para o usurio e familiar
que procure o servio. Em finais de semana e feriado, os profissionais devem se
revezar em regime de plantes.

Permanncia Dia: caracteriza-se pelo tratamento intensivo ou semi-intensivo. O


usurio deve contar com uma equipe interdisciplinar que oferea suporte nos perodos
de desintoxicao e abstinncia, com atendimento mdico, medicamentoso, oficinas
teraputicas, grupos teraputicos, assembleias, espaos de convivncia, alimentao,
atendimentos individuais e atendimento familiar, refeio e transporte. Alm disso,
dispor de quatro leitos para desintoxicao e trs refeies dirias: caf da manh,
almoo e caf da tarde. Estima-se que, em breve, oferecer tambm hospitalidade
noturna.

Atendimento ambulatorial: atendimentos individuais previamente agendados com o


tcnico de referncia ou com o mdico de referncia.
A previso de que visitas domiciliares e busca ativa de usurios faltosos sejam

menos comuns que nos demais CAPS, em funo da amplitude da abrangncia territorial do
servio, embora a equipe tenha reconhecido que pode lanar mo desses recursos se for
avaliada a necessidade. Ao invs de centralizar tais aes, procura-se estabelecer parcerias
com os Centros de Sade da regio adstrita para desenvolv-las. No mais, o projeto
institucional atendia s diretrizes polticas institudas.

108

4.1.1 Espao fsico

Apesar de caracterizar-se como um servio de urgncia, observou-se que o servio


procurava romper com a lgica hospitalar, a comear pelo espao fsico. O imvel era
alugado, situado em uma chcara localizada dentro do permetro urbano. Dispunha de um
espao amplo, arborizado e limpo por onde os usurios tinham a liberdade de circular. Havia
uma quadra de esportes aberta, a qual foi destinada para estacionamento por no oferecer
condies estruturais para a prtica de esportes; uma piscina que podia ser utilizada nos finais
de semana e nos horrios de Educao Fsica; espaos destinados a atividades coletivas e
convivncia (um salo para atividades corporais e grupais e uma sala de televiso), refeitrio,
cozinha, sala de planto conjugada com a gerncia, quatro consultrios para atendimento
individual, recepo, farmcia, quarto com quatro leitos de urgncia clnica e sala de
enfermagem.
Havia tambm um espao ao ar livre onde era permitido fumar e outro com uma mesa
grande onde os usurios desenvolviam atividades artesanais espontaneamente e onde,
eventualmente, eram realizadas assembleias e oficinas.
A sala de gerncia, a sala de planto e a sala de enfermagem procuravam manter a
porta aberta garantindo uma proximidade maior entre gerncia, trabalhadores e usurios.
Observou-se que a sala de planto constitua-se num espao privilegiado para trocas de
recursos e informaes entre os profissionais. Entretanto, embora no impedisse, estima-se
que a disposio dos cmodos dificultava o intercmbio entre tcnicos de enfermagem e
profissionais de nvel superior.
Os consultrios e farmcia permaneciam fechados de modo a garantir a privacidade
dos atendimentos individuais e o maior controle da armazenagem e dispensao de
medicamentos, respectivamente.
A portaria tambm ficava fechada e o porteiro controlava a entrada e sada de usurios
atravs da folha de Permanncia Dia, onde constava o nome de todos os usurios admitidos
no servio para tratamento intensivo ou semi-intensivo e dos respectivos profissionais de
referncia. Esse controle no significava que os usurios fossem impedidos de entrar ou sair,
mas tinha o intuito de otimizar a gesto dos recursos necessrios ao cuidado: dispensao das
medicaes, refeies e planejamento das atividades. Com o mesmo objetivo, a lista da PD

109

era divulgada tambm para reas especficas do servio: portaria, recepo, farmcia, planto
e cozinha.
Segundo a gerncia, o local onde foi instalado o primeiro CAPS ad no era o melhor
em termos de acesso para os usurios e nem de maior demanda epidemiolgica. Sua escolha
se deu, principalmente, em funo da disponibilidade de imvel adequado ao projeto na
poca. Ainda segundo a gerncia, pretende-se abrir pelo menos mais trs CAPS ad na cidade
que possam ofertar, inclusive, hospitalidade noturna. Considera-se que, alm da
indisponibilidade de imvel adequado, a dificuldade para contratao de mdicos, em especial
de psiquiatras, estivesse atrasando tanto a abertura de novos CAPS ad, quanto ampliao
dos dispositivos ofertados no servio, entre os quais a hospitalidade noturna.

4.1.2 Populao trabalhadora

De acordo com a Portaria 336/02 (BRASIL, 2002), a equipe de um CAPS deve variar
conforme sua modalidade e complexidade. Para o CAPS II ad, a equipe mnima para
atendimento de 25 (vinte e cinco) pacientes por turno, tendo como limite mximo 45
(quarenta e cinco) pacientes/dia, deveria ser composta por:
a- 01 (um) mdico psiquiatra;
b- 01 (um) enfermeiro com formao em sade mental;
c- 01 (um) mdico clnico, responsvel pela triagem, avaliao e acompanhamento das
intercorrncias clnicas;
d- 04 (quatro) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias
profissionais: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional,
pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico;
e- 06 (seis) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico
administrativo, tcnico educacional e arteso.
O CAPS ad estudado contava com um gerente que tem formao de psiclogo, mas
que exercia somente funo administrativa na unidade. O gerente respondia a uma
coordenao municipal de sade mental, composta por um psiquiatra e um psiclogo e estes,
Secretaria de Sade da Prefeitura Municipal. Possua uma equipe de profissionais de nvel
superior, denominados Tcnicos Superiores de Sade (TSS), dentre os quais, trs terapeutas
ocupacionais, quatro psiclogos, trs enfermeiros, dois assistentes sociais; uma equipe mdica

110

com dois mdicos clnicos; uma equipe de dezenove tcnicos e auxiliares de enfermagem e
uma equipe de apoio: dois porteiros, dois motoristas, profissionais de servios gerais,
auxiliares administrativos, conforme mostra o organograma na FIG.6.

Figura 6: Organograma do CAPS ad


Fonte: elaborado pela autora

O CAPS ad dispunha tambm de funcionrios emprestados de outros servios de


sade como um educador fsico, que atua em dois perodos da semana e um auxiliar de
manuteno que cumpre 40 horas semanais. No incio das observaes, havia um psiquiatra
que cumpria 40 horas semanais, mas que pediu demisso. Segundo a gerncia, o nmero de
mdicos estava em defasagem. De acordo com o projeto institucional, deveriam ser cinco
mdicos, entre generalistas ou clnicos e psiquiatras, em regime de 20 horas semanais, mas
apesar da possibilidade institucional para contratao, no perodo da observao, no se
alocou novos profissionais e um dos mdicos clnicos saiu de licena-maternidade. No
encerramento das observaes, restava apenas um mdico generalista cumprindo
20h/semanais.
A poltica de contratao era atravs de concurso pblico municipal, no entanto, todos
eram concursados, exceto os terapeutas ocupacionais e um dos mdicos, que foram

111

contratados temporariamente atravs da anlise de currculo ou indicaes. No caso dos


terapeutas ocupacionais, os concursos estiveram sob judice por onze anos e no dos mdicos, a
situao se devia provavelmente rotatividade desses profissionais. Verificou-se que no
perodo de trs anos de existncia do servio, seis mdicos foram admitidos e apenas um
permaneceu no servio durante esse perodo, porm com carga horria reduzida. Outro setor
em que foi relatada rotatividade foi o de farmcia.
A carga horria da gerente era de 40 horas, da equipe de profissionais de nvel
superior, 20 horas, divididas em quatro dias de cinco horas e os tcnicos de enfermagem se
revezavam em plantes de 12 por 36. Trs tcnicas de enfermagem eram diaristas, duas das
quais, responsveis pela dispensao de medicamentos, revezavam-se em turnos matutino e
vespertino de segunda a sexta. Embora fosse desejvel, o servio no dispunha de um
farmacutico. A equipe de apoio tambm trabalhava em turnos.
A equipe de nvel superior era heterognea. Apenas dois profissionais eram do gnero
masculino, um enfermeiro e um psiclogo. Os demais profissionais eram do gnero feminino.
Quanto s idades, a maioria era relativamente jovem, entre 25 e 35 anos e grande parte estava
no servio h trs anos, desde sua criao, embora um enfermeiro e um assistente social j
trabalhassem como funcionrios pblicos no setor Sade da Prefeitura Municipal h mais
tempo. A maior parte tinha ps-graduao em Dependncia Qumica ou Sade Mental. Uma
minoria possua experincia anterior em outros CAPS ad da regio metropolitana, consultrio
de rua, DST/AIDS ou clnica especializada em lcool e droga. A equipe de enfermagem
tambm era composta da maioria de mulheres e dispunha de alguns profissionais cursando ou
graduados em Enfermagem e com experincia anterior em outros servios de sade.
Observou-se que o CAPS ad dispunha de uma equipe com praticamente o triplo do
nmero de profissionais definidos pela Portaria 336/02 para CAPS II, com exceo dos
profissionais mdicos. Apesar disso, considera-se que o nmero de profissionais, de um modo
geral, estivesse se tornando insuficiente frente ao crescimento expressivo da demanda.

4.1.3 Perfil dos usurios

O objeto de trabalho da equipe multiprofissional do CAPS ad foi definido em reunio


como usurios com quadro de dependncia ou uso abusivo e prejudicial de lcool e outras

112

drogas, conforme critrios descritos pelo CID 10 (OMS, 2000). Usurios com co-morbidades
psiquitricas devem ser referenciados para o CAPS de sua rea territorial (Dirio de Campo).
No ltimo levantamento institucional, referente a maio de 2011, o CAPS ad atendia
em mdia 140 usurios, 50 dos quais em permanncia-dia, ou seja, de modo intensivo e os
demais, em atendimento ambulatorial. No perodo referido, eram realizados em mdia seis
acolhimentos por dia. Esse nmero crescente e, em outubro de 2011, j havia uma mdia de
80 pessoas em permanncia-dia, com ndice de absentesmo em torno de 30%.
Desde a abertura do servio j tinham sido acolhidos 2350 usurios no total. Trata-se
de uma clientela bastante heterognea, cuja maior parte composta de homens, na faixa etria
dos 40 anos. No entanto, a idade dos homens variava entre 19 e 71 anos e das mulheres, entre
20 e 63 anos, em maio de 2011.
Quanto droga de uso, no mesmo perodo, 52% eram usurios de lcool, 32% de
crack, 11% de mltiplas drogas, 5% de cocana.
importante ressaltar que o perfil social tambm se mostrou bastante variado. Havia
tanto usurios em situao de extrema vulnerabilidade social, como os moradores de rua,
quanto aqueles que tinham suporte familiar e vnculo com trabalho. Embora o servio
oferecesse acesso universal populao, seguindo as diretrizes do SUS, observou-se que o
nvel socioeconmico da maior parte dos usurios caracterizava-se como de baixa ou
nenhuma renda.

4.2 As tarefas e os processos de trabalho no CAPS ad: a Clnica de Reduo de Danos

A Portaria 336/02 (BRASIL, 2002) define como tarefas para a equipe


multiprofissional:
a - atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre
outros);
b - atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social,
entre outras);
c - atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior
ou nvel mdio;
d - visitas e atendimentos domiciliares;

113

e - atendimento famlia;
f - atividades comunitrias enfocando a integrao do dependente qumico na
comunidade e sua insero familiar e social;
g - os pacientes assistidos em um turno (04 horas) recebero uma refeio diria; os
assistidos em dois turnos (08 horas) recebero duas refeies dirias.
h - atendimento de desintoxicao.
No CAPS ad, as tarefas prescritas foram redimensionadas de modo a se adaptarem a
realidade local, sem perder o norte colocado pelas polticas nacionais e pelo contexto sciohistrico das polticas de sade mental do municpio. As tarefas dos profissionais dividiam-se
mais em funo dos processos de trabalho previstos do que da especificidade da formao
profissional. De acordo com Snewar et al (2008, p. 161), essa estratgia organizacional
demonstrou favorecer o desenvolvimento de um conhecimento mtuo entre os trabalhadores
da equipe, permite maior flexibilidade na conduo das atividades, extrapolando a viso
funcionalista de tarefa, uma vez que frequentemente so exigidas outras competncias alm
daquelas prprias profisso.
As tarefas prescritas para os TSS - psiclogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros e
assistentes sociais - eram pouco diferenciadas e consistiam basicamente no planto de
acolhimento, permanncia-dia (PD) e atendimento ambulatorial.
Os mdicos, clnicos ou psiquiatras, desenvolviam tambm atividades pouco
diferenciadas entre si nas tarefas de planto de acolhimento e atendimento ambulatorial, as
quais consistiam basicamente no diagnstico clnico e psiquitrico, prescrio da medicao,
atualizao mensal das prescries e outras condutas em situaes de urgncia e emergncia
clnica e psiquitrica.
As tarefas dos tcnicos e auxiliares de enfermagem envolviam a organizao da
farmcia (separao, administrao de medicamentos e controle de estoque), a assistncia
(executar protocolo de acolhimento, participao ou coordenao de oficina, aferir os sinais
vitais e fazer evoluo diria dos pronturios de todos os usurios da permanncia dia, atender
intercorrncia, administrar medicamentos injetveis) e o acompanhamento do transporte.
Enfermeiros deviam executar algumas tarefas alm daquelas que compartilhavam com
os demais tcnicos: realizar reunies educativas, organizar escalas e supervisionar a

114

atividades dos tcnicos e auxiliares de enfermagem; promover aes de educao em sade e


atendimento de enfermagem com os usurios; controle e administrao da farmcia.
Todos os profissionais deveriam participar das reunies semanais de equipe e, a cada
vinte e um dias, da superviso tcnica, realizada em conjunto com os servios regionais de
sade mental.
A partir do exposto, buscar-se- demonstrar de que forma as atividades dos diferentes
profissionais se articularam frente aos objetivos definidos, qual a racionalidade que perpassou
suas decises e aes nos diferentes processos de trabalho coletivo, no perodo em que a
pesquisa de campo foi realizada, atentando para a trade saberes, valores e agir competente.

4.2.1 Planto de acolhimento

O usurio pode chegar ao CAPS ad de diversas formas, encaminhado por outro


servio, trazido pelo SAMU, pela famlia, pela polcia ou por demanda espontnea. O
acolhimento inicia-se na portaria, onde o usurio se identifica e encaminhado para o setor
apropriado.
Paciente chega, ele [porteiro] checa se um paciente que est indicado para PD. Se no estiver
indicado para PD, ele vai ligar. Antes ele tinha que descer, agora ele liga e fala: olha, o fulano
de tal chegou e no est na lista, qual a conduta? A gente no manda ele embora, nenhum
deles, obviamente, mas assim, manda para o ambulatrio, manda para a recepo. Fala assim:
Fulano, voc no vai entrar para a PD, vai entrar na recepo que um tcnico vai vir
conversar com voc. Fulano t intoxicado. Ele chegou, t percebendo aqui que ele t
intoxicado, no t bem, tal, t segurando ele aqui um pouquinho. E a eu falo: olha, faz sinal
para a enfermagem subir que o planto t indo (P1).

Uma vez que o usurio for encaminhado recepo, se tratar-se da primeira vez no
servio, deve informar seus dados pessoais. No caso de um reacolhimento, o auxiliar
administrativo localiza sua ficha no sistema e direciona o usurio para uma avaliao da
equipe tcnica de enfermagem. A equipe de enfermagem ento faz uma primeira triagem.
Cabia ao tcnico de enfermagem, nesse primeiro contato, aferir sinais vitais, detectar sinais de
intoxicao ou abstinncia. Embora no sigam protocolos institudos para atendimento
prioritrio de urgncia/emergncia, se for avaliado risco de vida, o usurio tem prioridade de
atendimento com o profissional mdico de planto. Se no houver mdico disponvel no
planto, o TSS de planto acionado para tomar as providncias cabveis, no caso, entrar em
contato com SAMU ou encaminhar para UPA.

115

Via de regra, aps a avaliao da Enfermagem, o usurio aguarda o atendimento com


o TSS de planto que far o acolhimento da demanda de tratamento.
Mas normalmente, como que funciona? No primeiro acolhimento, ele passa por um Tcnico
Superior de Sade no-mdico, ento, ns vamos ofertar essa primeira escuta (P4).

Primeiramente, o TSS vai avaliar se h urgncia/emergncia clnica ou psiquitrica e


se o servio tem condies de responder a ela, se h mdico no planto, se h condies de
ofertar uma resposta com as tecnologias disponveis.
Urgncia clnica, uma intoxicao de moderada a grave ou um quadro de sndrome de
dependncia alcolica moderada a grave, esses casos, quando chegam aqui, trazidos pelo
SAMU ou pela famlia, a gente vai dar o encaminhamento para procurar a UPA porque esse
o momento da clnica, clnica mdica, porque se ele tiver uma parada ou qualquer outra coisa
grave, no temos condies de ofertar uma resposta (P5).

Se a urgncia for considerada gerencivel, o usurio ser direcionado para um leito,


onde permanecer durante o perodo de funcionamento do servio. Caso seja avaliada
necessidade de hospitalidade noturna, o usurio ser encaminhado para o SUP ou para a UPA.
Se o caso no se configurar como uma emergncia, o TSS avaliar a necessidade da
avaliao do mdico de planto que, juntamente a ele e o prprio usurio, definiro um
projeto teraputico, direcionando o usurio para frequentar permanncia-dia ou ambulatrio.
Nesse caso, o TSS se tornar o Tcnico de Referncia do usurio. Se o usurio j estiver
sendo acompanhado por um mdico no Centro de Sade, normalmente, opta-se por manter
esse vnculo e trabalhar em parceria com o mdico do outro servio de modo a facilitar seu
retorno para o acompanhamento no Centro de Sade no momento posterior alta. A seguinte
verbalizao descreve como se d o processo de tomada de deciso para um dos trabalhadores
entrevistados.
A, nesse acolhimento, o paciente, ele pode, por exemplo, s vezes, ele est vindo do Centro
de Sade, s vezes ele vem com uma receita mdica, j tem um mdico que acompanha, s
vezes ele at j est se dando bem com aquela medicao. Dependendo, se ele est bem com
esse vnculo, a gente mantm esse vnculo mdico. Ele pode at ser inserido em Permanncia
Dia e continuar tomando a medicao dele, no tem problema. Ento, s vezes a gente mantm
esse vnculo com o Centro de Sade. Ento, no necessariamente, ele vai passar pelo mdico
aqui. s vezes, vai ser s eu que vou estar acompanhando ele. Por que interessante isso em
muitos casos? Porque quando o paciente recebe alta daqui, a gente encaminha para o Centro
de Sade. Ento, se ele j est com vnculo bacana, de longo prazo, melhor manter porque,
se desvincular, depois tem que vincular de novo. Ento, tem casos que so assim. Agora
quando muito grave e o paciente no tem muita autonomia, a, realmente, necessrio ter um
atendimento mdico aqui. s vezes, no vai conseguir tomar medicao no horrio, s vezes
um paciente mais confuso, importante que tome o remdio aqui at dar um organizada nisso.
Ento, ns vamos avaliar a necessidade de ter uma avaliao mdica, a partir do qu? A partir
das queixas do paciente. Ento ele vai trazer sintomas mais corporais e tambm psquicos que

116

precisam de medicao. Ento, se apresenta fissura ou se est em abstinncia, ento, so coisas


mdicas, para atendimento mdico, ento, dependendo da necessidade, a gente vai pedir uma
avaliao do mdico que pode ser naquele momento, se o paciente estiver com uma
abstinncia mais grave, algo que ele precise mesmo de uma medicao imediata e
dependendo, s vezes, d at para agendar. Se der para esperar, ento, a gente agenda com o
mdico. A, ele vai ter tambm uma referncia mdica (P4, grifo nosso).

Enquanto tarefa prescrita, os critrios considerados para admisso na PD devem ser de


evidncias de uso prejudicial ou dependncia de lcool e drogas associada vulnerabilidade
social (fragilidade de vnculo com rede social e trabalho). A indicao para permanncia no
servio deve considerar no s as condies clnicas e psicossociais, mas tambm o risco e a
impossibilidade de ateno de outros servios. Casos de uso prejudicial ou dependncia que
possuem um suporte social devem ser encaminhados para ambulatrio e casos de menor
gravidade, para o Centro de Sade, onde receber atendimento com equipe matricial de Sade
Mental. Sobretudo, deve-se considerar o interesse e/ou a motivao do usurio para o
tratamento no processo de admisso.
Eu acho que o mais difcil quando o sujeito no quer tratamento porque fazer isso num
acolhimento muito difcil. Primeiro, porque ele t comeando a te conhecer. Primeiro, voc
tem que estabelecer uma relao transferencial com ele para que ele possa at mesmo pensar
em um tratamento. O problema maior quando ele vem com uma demanda que no dele,
da famlia, da justia, da abordagem de rua, da polcia que traz, n? (P5).

A partir dessa descrio inicial, foi possvel elaborar um fluxo (FIG.7) acerca dos
processos de deciso previstos no trabalho coletivo realizado no planto.

117

Figura 7: Fluxo 1 - acolhimento no CAPS ad


Fonte: elaborado pela autora

118

Alguns problemas enfrentados no planto esto diretamente relacionados s


microdecises que os profissionais tm que tomar relativas ao referenciamento dos casos,
tanto no que concerne admisso em permanncia-dia, agendamento para atendimento
ambulatorial, quanto aos encaminhamentos. Observou-se que essas microdecises se baseiam
em alguns critrios que so compartilhados entre os profissionais, entre os quais, os sinais e
sintomas descritos pelo CID 10 para caracterizao de uma sndrome de dependncia de
substncias psicoativas ou uso prejudicial, intoxicao aguda ou abstinncia, bem como, de
outros transtornos mentais que possam estar a ela associados. Consideram-se ainda aspectos
da histria social e ocupacional, conforme se verifica nas seguintes verbalizaes:
Eu penso que o paciente para estar aqui aquele paciente grave. O que eu chamo de grave?
o usurio de mltiplas drogas ou s de lcool ou especfico de uma nica droga que est
perdendo j os laos com a famlia, laos com o trabalho, perdas de qualquer rea de sua vida
em funo desse uso abusivo, que no mais um uso espordico, social, uma pessoa que est
criando uma relao de dependncia com a substncia seja ela qual for. Esse nosso usurio.
Esse o paciente que talvez no esteja aqui todos os dias porque talvez ele tenha ainda alguma
rea de competncia de sua vida. Talvez o trabalho ainda preservado, mas j est comeando
a enfraquecer. Esses casos podem ficar, talvez no diariamente, pode vir s fim de semana,
alguns dias da semana, s para atendimento com grupo, oficina. Mas a maioria dos casos que a
gente recebe, quando recebe j so pacientes que vm j muito graves (P5).
Para ser um caso para c, para o CAPS ad, ento, caracteriza um quadro de dependncia ou
uso abusivo que nossa prioridade, agora, para definir ambulatrio ou PD preciso colher a
histria clnica, fazer uma anamnese, ento, a histria do consumo, tratamentos anteriores,
histria familiar, social, vnculos de trabalho atuais ou no, aes trabalhistas. Ento, a gente
tenta abordar esses aspectos para ter uma dimenso de gravidade. Os casos que forem mais
graves, que tiverem fazendo uso abusivo, dirio, com perdas sociais mais graves, vnculos
familiares mais frgeis, conflitos, normalmente, esses pacientes so indicados para
permanncia dia e aqueles que esto conseguindo manter, por exemplo, vnculo de trabalho,
ainda que estejam fazendo uso mais abusivo, mas que conseguem fazer um vnculo de
trabalho, tem um suporte familiar, normalmente, esses pacientes ficam em ambulatrio (P4).

importante salientar que as normas que orientam as aes so tidas como flexveis e
no so passveis de se aplicar a todos os casos como um protocolo. Conforme apontou
Lobosque (2003, p.33) verificou-se que, para os profissionais, preciso considerar cada
caso, a singularidade porque o acolhimento , sobretudo, uma escuta qualificada que
avaliar, juntamente com o usurio, os recursos que podero atender ao seu caso.
Nesse sentido, h indcios de que essa avaliao considera tambm outros fatores, ou
seja, os critrios so renormalizados por cada profissional de acordo com as condies de
trabalho dadas e os seus prprios valores. Considerando a demanda, a retaguarda mdica, os
TSS acabam sendo responsveis pela regulao da porta-de-entrada, de modo a manter a
qualidade do servio, por um lado e por outro, gerir a carga de trabalho. Grande parte dos

119

entrevistados consideraram que a qualidade do servio estivesse caindo medida que a


demanda estava aumentando porque no tinha um limite de quantos usurios o servio
poderia acolher. Essa regulao da porta-de-entrada acabava sendo feita pelos prprios
profissionais, priorizando a admisso em PD somente de casos avaliados como muito graves e
com maior demanda para o tratamento. Dessa forma, a escolha de quem deveria ser inserido
na PD, por vezes, se constitua em uma dramtica medida que a normas e os valores que a
orientavam eram conflitantes. Se por um lado, no se pode fechar a porta, por outro, preciso
focar o tratamento.
Apesar de muitas vezes ocorrer um embate entre os tcnicos, uns encaminhamentos, aquela
coisa de empurra, quando eles ficam p. que tem algum empurrando paciente porque est
dando trabalho l, no quer ficar, o servio t cheio, parar, a gente no pode fechar a
porta.[...] [O usurio] Chega demandando muitas outras coisas, o tcnico fica naquela, vou
por, no vou por. Ele quer banho, comida, outra coisa. Na realidade ele est buscando um
abrigo e no um tratamento. [...] Claro que tem que focar o tratamento, bvio. Um servio
desse tamanho, com o custo que tem, o investimento que tem, voc tem que focar o
tratamento. Que a gente saiba manejar a porque a demanda, porque de abrigo, porque de
famlia, que muitos no vo estar procurando, mas tem uma demanda espontnea grande (P1,
grifos nossos).

Uma vez que o usurio admitido, feito um contrato com ele, explicitando as
normas de funcionamento, horrios e atividades que poder participar. O TSS que se tornar
seu tcnico de referncia deve avaliar ainda a necessidade de transporte na Kombi ou de vale
transporte.
Alm disso, os novos casos so apresentados na reunio de equipe pelo tcnico de
referncia, onde ser discutido, conjuntamente com outros profissionais, seu projeto
teraputico. Da mesma forma, algumas questes sobre as quais o TSS tem dificuldades de
resolver sozinho no momento do acolhimento, ele conta com a parceria de outros TSS ou
mdicos que estiverem no servio naquele momento na sala de planto. Esses so momentos
em que se opera um dilogo interdisciplinar entre os profissionais para a conduo dos casos,
mas esse dilogo depende das condies de trabalho e da disponibilidade dos prprios
profissionais. Em situaes em que h grande volume de acolhimento, por exemplo, o
constrangimento temporal dificulta essas trocas. Considera-se ainda a importncia do
reconhecimento mtuo e do compartilhamento de objetivos e valores na conformao dessas
entidades coletivas relativamente pertinentes. Nesse sentido, observou-se situaes em que o
TSS e o mdico acolheram os usurios juntos como estratgia para otimizar o tempo e as
decises.

120

A partir das observaes e entrevistas, foi possvel colher verbalizaes que indicavam
ainda que as decises tornavam-se mais penosas diante da ausncia de mdicos no servio.
Uma estratgia para minimizar o impacto de tal ausncia era compartilhar o caso com outro
profissional que estivesse na sala de planto, conforme j foi exposto. Outra estratgia era o
encaminhamento para avaliao mdica no Centro de Sade do territrio adstrito. Nesses
casos, o TSS ligava para o Centro de Sade e agendava uma avaliao mdica, mas nem
sempre se conseguia agendar consulta com a demanda de urgncia necessria. Essa
interlocuo com o Centro de Sade era valorizada tambm por outros aspectos como garantir
um cuidado de sade integral, avaliando a existncia de co-morbidades clnicas ou da
necessidade de atendimento odontolgico e atualizando o carto de vacina. Essas foram
vantagens mencionadas por alguns profissionais para efetuar essa parceria.
Quando h emergncias, conforme j foi exposto, o TSS de planto dever entrar em
contato com o SAMU, o CAPS III de referncia (que tem mdico psiquiatra de planto) ou a
UPA para pedir orientaes ou socorro. Dependendo do caso, se o usurio j tiver histrico de
tratamento de transtorno mental no CAPS III, pode ser tambm encaminhado para l. Casos
que no se configuram como uso abusivo ou dependncia so encaminhados para o Centro de
Sade da regio adstrita. Parcerias com Abrigos do Terceiro Setor tambm podem ser
estabelecidas em casos de vulnerabilidade social. Essa articulao coletiva com a rede de
sade do municpio ser tratada de forma mais detalhada no item 4.3.
Por hora, retoma-se a noo de competncia para analisar os processos de deciso
efetuados no acolhimento. Considerando a competncia enquanto um agir aqui e agora,
onde a atividade consiste em um encontro de singularidades, de variabilidades a gerir que
est no centro da dialtica entre o impossvel e o invivvel (SCHWARTZ, 2010c, p. 205206), questiona-se: o que leva o TSS ao agir em competncia nessa atividade?
Estima-se que a atividade do profissional no planto depende de um raciocnio que
envolve de um lado os saberes institudos, os protocolos cientficos: quadro de dependncia
ou uso abusivo? Vulnerabilidade? (ingrediente 1) Isso colocado em dialtica com os
saberes investidos, o que j se vivenciou em casos semelhantes na experincia de trabalho:
quando chega um caso de tinner, eu falo: ai meu Deus!(P2) (ingrediente 2). Todas essas
informaes permitem elaborar um esquema mental geral que antecipa um certo nmero de
eventos e de problemas a gerir. No entanto, preciso, conforme aponta Schwartz (2010c,
p.211) fazer circular o caso tpico e a pessoa [...], um trabalho mais complicado que consiste

121

em tentar resolver de imediato, em estabelecer uma relao entre o tipo, definido


abstratamente, e a pessoa singular (ingrediente 3): Quem essa pessoa? Qual a funo que
a droga exerce na sua vida?(P5) ou PD preciso colher a histria clnica, fazer uma
anamnese, ento, a histria do consumo, tratamentos anteriores, histria familiar, social,
vnculo de trabalho atual ou no, aes trabalhistas...(P4).
O processo de deciso remete tambm ao estado de uma relao entre a pessoa e o
meio, no qual lhe demandado agir(ingrediente 4), o que remete s normas e aos objetivos
com os quais se compartilha, de apropriar-se do servio no qual trabalha, de transformar em
patrimnio, do quanto o meio lhe permite agir, do prazer no trabalho. Quanto a esse aspecto,
verificou-se que, para aqueles cujo meio no permite obter prazer e reconhecimento, no
condiz com seus valores pessoais, o ingrediente 4 opera uma descontinuidade que pode
dificultar a potencializao dos ingredientes anteriores (ingrediente 5) e da capacidade de
engajar-se no coletivo de trabalho (ingrediente 6), acarretando sentimentos de solido e
sofrimento. A anlise desses ltimos elementos ser aprofundada no captulo 6.

4.2.2 Permanncia dia (PD)

A PD, enquanto forma de tratamento intensivo, disponibilizar ao usurio uma srie de


dispositivos de tratamento que sero coordenados por um TSS que estiver escalado para essa
tarefa, conjuntamente com os tcnicos de enfermagem.
A funo da PD estar junto com o planto no dia a dia. Dar uma olhada na casa, organizar a
casa, responder algumas demandas que so da PD, no necessariamente do acolhimento. [...]
Um suporte para esse planto (P1).

De acordo com o projeto inicial, a tarefa do TSS na PD envolvia dar retaguarda para o
planto, gerenciando a organizao do carro para o transporte dirio de pacientes de
permanncia-dia, a dinmica de funcionamento do servio, coordenando oficina e/ou grupo
teraputico, assembleia, alm de realizar atendimentos individuais dos usurios ou familiares
dos quais referncia na PD, circular entre os usurios para identificar demandas e dar
encaminhamentos e executar outras atividades inesperadas, no programadas.
A rotina organizada de modo que sejam ofertadas pelos menos duas oficinas e uma
assembleia por dia. A funo considerada principal na PD ser um medidor da proteo,

122

favorecendo o acesso a espao livre da droga e a construo de novas relaes (Dirio de


Campo).
A fim de realizar essa tarefa necessrio que haja um trabalho coletivo que envolva
todos os profissionais que estiverem no servio naquele dia, conforme mostra o fluxo previsto
para o usurio em PD na FIG.8.

123

Figura 8: Fluxo 2 - Permanncia Dia no CAPS ad


Fonte: Elaborado pela autora

124

Da mesma forma como ocorre com o planto, diariamente, o usurio em PD, quando
chega ao servio, passa por uma avaliao da equipe tcnica de enfermagem. Essa avaliao,
entre outras funes, objetiva identificar sinais de intoxicao ou abstinncia. A partir dessa
avaliao inicial, dependendo da gravidade do caso, o TSS ou mdico de planto acionado
para determinar se o usurio tem necessidade de permanecer no leito ou at mesmo de ser
encaminhado para UPA, dependendo da gravidade do quadro. Em alguns casos, essa
avaliao j se inicia no prprio trajeto de usurios mais debilitados que necessitam de
transporte pelo tcnico de enfermagem. Um dos tcnicos de enfermagem relatou situaes em
que determinado usurio no estava no local combinado para pegar o transporte, ento, ele
decidiu ir a at a casa dele e encontrou a casa pegando fogo e o usurio com intoxicao
grave. Os tcnicos de enfermagem precisam decidir se esperam ou no, se entram na
residncia do usurio ou no para ver o que aconteceu. Embora fossem orientados a no
esperar, alguns relataram que sua experincia lhes no permitia. Se por um lado, esperar o
usurio ou ir at sua casa, podia acarretar atraso do transporte, prejuzo na rotina do servio e
risco para si prprio, por outro lado, o tcnico de enfermagem era capaz de antecipar que
alguns usurios poderiam estar correndo risco de vida. Esse tipo de situao foi relatada como
uma dramtica do uso de si, uma vez que o ingrediente 2 da competncia entrava em conflito
com o protocolo da atividade (ingrediente 1). Alm disso, concorrem para essa dramtica, as
relaes de afeto estabelecidas com os usurios e os valores que sustentam as escolhas, tais
como a responsabilizao no cuidado que pode ser atribuda para si ou para o outro.
Alm disso, como a maior parte dos usurios est em situao muito vulnervel
socialmente, eles demandam roupa, sapato e cigarros diretamente aos tcnicos de
enfermagem. Segundo os entrevistados, muito complicado no poder responder a essas
demandas.
Quanto s situaes de acolher usurios intoxicados:
s vezes ele chega aqui com um quadro tal que no d para manter ele aqui dentro. Hoje, por
exemplo, chegaram quatro. Na verdade eram oito, mas quatro estavam muito ruins, quatro
mais ou menos. Os que estavam muito ruins no tinham condies de ficar na PD. Como que
posso permitir? No porque reduo de danos que aquele que quer parar, ele vai ter que
conviver com o outro que no quer. Fica incomodando ele ali, no pode ser assim, tem que ser
protegido. Qual a proposta nossa? Se existe uma inadequao, ele deve permanecer no
servio, mas no na permanncia dia (P1).

Na percepo de um usurio:

125

A gente chega aqui, a primeira coisa que a gente faz: vai na farmcia, pede o remdio, tem um
copinho, leva para casa tambm. Nos Estados Unidos assim, tudo fracionado, com horrio,
final de semana, para manh, para tarde e noite, para sbado e para domingo. Embalam
remdio, entregam com os horrios, j tudo certinho. Depois vai pro PA, medir a presso,
alis, antes de passar na farmcia tem que passar no PA porque se tiver usado alguma coisa
hoje ou ontem, pode ser que dependendo do remdio pode passar at mal! Se no falar [que
usou], [a equipe de enfermagem] nota n? Tem um rapaz que ele at parou de vir. Ele era do
abrigo. Tava at morando na rua. Teve alta do abrigo porque pegaram ele fumando maconha
l dentro. A, chegaram para ela [tcnica de enfermagem] e falaram: Vou dar o anonimato
aqui, dona, tava na fila olhando presso. Olharam a presso dele, tava mais ou menos, mas o
batimento cardaco tava 30, batimento de uma criana, o normal 67, 68. Tava na cara! Voc
vai deitar um pouquinho ali. A droga assim... Hoje mesmo teve um cara. As meninas
pelejaram: Fala a verdade... T bom, tomei uma. S no pode trazer a bebida aqui para
dentro, mas se chegar alcoolizado fica l [apontou para a sala com leitos] porque seno faz
confuso porque t alterado. Faz confuso e tambm porque a pessoa t debilitada. A comida,
leva para ele l (U1).

Dois aspectos merecem ser ressaltados a partir da fala desse usurio: o reconhecimento
da qualidade do servio da enfermagem e a concordncia com as normas institudas. Alm da
conduta em caso de intoxicao, outras normas de convivncia foram, por um profissional,
resumidas:
Aqui dentro no pode violncia, no pode trazer bebida, no pode trazer droga para usar aqui
dentro. Antes era assim, para uso, agora, no traga, porque eles falavam que estavam trazendo
no para usar aqui, para usar l fora. No. A justificativa era essa. Ento, no traga. No trazer
nem bebida nem droga ilcita aqui para dentro. No agredir o outro companheiro e isso vale
para todos os nveis (P1).

No havia fiscalizao, mas essas normas deveriam ser diariamente repactuadas nas
assembleias. Os atendimentos individuais com o tcnico de referncia tambm se mostraram
valorizados para esse fim medida que os atendimentos permitem simbolizar ao invs de
passar ao ato. Se o paciente no atendido, isso se reflete at aqui dentro gerando conflitos
e desrespeito s normas e sobrecarregando o planto (Dirio de Campo).

4.2.2.1 Assembleia

As assembleias se caracterizam como atividades de carter coletivo, coordenadas por


um TSS acompanhado por um tcnico de enfermagem. As assembleias devem ocorrer pelo
menos uma vez por dia e a participao de todos os usurios obrigatria. O usurio deve
estar presente ainda que no queira manifestar-se:
o que a assembleia me d? Por que que eu falo que quando a gente deixa de fazer
assembleia, ns estamos criando situaes que ns vamos ter de nos haver com elas l na
frente? Porque na assembleia que eu reforo minhas regras de convivncia, na assembleia
que eu pactuo (P1).

126

Ao mesmo tempo, um dos TSS entrevistado verbalizou sua dificuldade em realizar


esta atividade:
No fao mais assembleia. Por que que eu no fao assembleia? At j levei isso para a
reunio e outros concordam. Chega um momento da assembleia que de deciso e os
pacientes questionam algumas coisas que a resposta no est com a gente. [Por exemplo] A
luta por um telefone pblico. Desde o incio, os pacientes queriam um telefone pblico aqui
dentro. A, a gente faz assembleia, anota no livro, conversa com a coordenao, mas fica sem
resposta. No tem resposta para dar e muitas respostas esto a nvel de gesto mesmo do
servio, entende? Ento eles questionam, eles querem coisas que so bsicas, mas que para
eles fazem sentido. Ento, eles querem mais colchonetes, querem aumentar o horrio de
dormir, querem assistir televiso o dia inteiro, sabe? E tem coisas que no so do tcnico
responder. Ento, eu acho que a gente fica muito sem retaguarda, sabe, para fazer assembleia.
Ento, eu no fao mais, assim, de verdade (P2).

Essa fala expressa as dificuldades decorrentes da execuo de um projeto de trabalho


estabelecido a priori justamente porque a prescrio no pode antecipar totalmente a
atividade. Por um lado, a assembleia constitui-se num processo democrtico que favorece a
repactuao das regras sem ter lanar mo de dispositivos de vigilncia e controle. Em
contrapartida, justamente por ser um espao democrtico, no pode se furtar a responder s
insatisfaes e reinvindicaes dos usurios. Se o TSS avaliar que no est instrumentalizado
para agir, como situar o prprio uso: de si por si e pelos outros nesta tenso?
Diante dessa dramtica, houve sugestes para incorporar, nas assembleias, um carter
mais poltico, no sentido levar informaes sobre o rumo das polticas de tratamento para os
usurios tomarem conhecimento e se posicionarem.
Na percepo de um usurio, a assembleia aparece tambm com um carter
econmico. Alm de reforar as regras de convivncia tambm permite atender um nmero
maior de pessoas:
A demanda muito grande para poder atender todo mundo. Fala das normas aqui, os horrios.
No pode andar com bolsa, se eu tiver com uma bolsa e a enfermeira v, tem que guardar no
armrio. Garrafa com gua, cigarro s industrializado, no ter contato com mulher, nem
mulher com homem. Todo dia tem assembleia. Fala sobre a fila de almoo. Um paciente ou
outro que tiver agressividade fsica ou verbal, eles podem ser punidos, punido assim... A
pessoa fica na fissura, qualquer coisinha pode estourar (U1, grifos nossos).

Merece destaque nessa fala ainda outro aspecto: como as normas so internalizadas
atravs da assembleia e como so tratados os desvios. A expresso punido assim... vai de
encontro ao que apontou um outro profissional:

127

Realmente, quando a gente coloca, coloca que vai ter punio, seno...tem que ter um limite.
Agora, a punio ela tem que ter uma escuta. Obviamente, alguma marcao a gente tem que
fazer (P1).

Cada tcnico de referncia tem liberdade para determinar qual a conduta a ser tomada
frente aos casos em que as normas so infringidas, o que por vezes gera conflitos porque isso
j foi polmica e caso de reunio porque fulano tomou uma conduo com um e fulano tomou
outra conduo com outro e os dois estavam envolvidos no mesmo caso (P1).
Com exceo da assembleia, a participao dos usurios nas demais atividades no
obrigatria. Os usurios so convidados a participar das oficinas ou grupos teraputicos
coordenados por um TSS tambm com a participao do tcnico de enfermagem.
A partir do exposto, pode-se apontar que acolher pacientes intoxicados, coibir as
tentativas de uso de drogas no servio, furtos, conflitos entre os usurios, desrespeito s
normas do contrato de convivncia mostraram-se alguns dos enfrentamentos cotidianos dessa
clnica. Trata-se de questes amplamente discutidas nas reunies de equipe. Verificou-se uma
preocupao em no reproduzir o modelo manicomial de disciplina e controle, no oferecendo
respostas moralistas, mas teraputicas(P1), pautadas numa escuta que considere a
singularidade de cada caso, sem julgamento de valor, intervindo de modo a favorecer uma
maior vinculao do usurio ao tratamento e nunca de expuls-lo. Entretanto, alguns
profissionais defenderam que o servio precisaria de regras mais rgidas para balizar as
condutas. O servio est solto foi uma fala que se repetiu no discurso de alguns dos
profissionais entrevistados.

4.2.2.2 As oficinas

As oficinas foram consideradas espaos onde se realizavam atividades ldicas,


artsticas, artesanais e corporais (Dirio de Campo). As atividades oferecidas mudavam
frequentemente em funo da disponibilidade dos tcnicos e do interesse dos usurios.
Constava em um mural afixado na sala de planto que estavam sendo oferecidas oficinas de
pintura de panos de prato; de jogos/msica; auto-cuidado; produo de creme/sabonete;
atividade fsica (voley e peteca; culinria; bijouterias; de ideias (jornal mural/ produo de
textos); confeco de produtos de limpeza e lian gong. Entretanto, nem todas ocorriam de
fato. O objetivo das oficinas, entre outras coisas, era oferecer um espao para socializao,

128

criao e livre-expresso. No havia preocupao com a comercializao das produes ou


profissionalizao dos usurios.
A conduo de algumas dessas atividades estava sendo prejudicada pelo aumento da
demanda, especialmente as atividades externas, tais como passeios em um parque prximo ao
servio, segundo relatos. At mesmo o uso da piscina que era permitido nos finais de semana,
estava sendo questionado por esse mesmo motivo. Em algumas situaes, quando o TSS
optava por fazer atendimentos individuais, a coordenao das oficinas ficava delegada aos
tcnicos de enfermagem.
Os usurios que no quisessem participar das oficinas ficavam na rea de convivncia,
assistindo televiso ou interagindo com outros usurios. Observou-se que os usurios
formavam grupos em locais especficos onde permaneciam conversando uns com os outros.
Alguns realizavam atividades artesanais com material prprio. Foi possvel notar que os
tcnicos de enfermagem circulavam e interagiam com os usurios mais que os TSS. Atravs
das observaes, verificou-se que esses ltimos, quando no estavam realizando atendimento,
estavam na sala de planto discutindo casos ou preenchendo protocolos.
Estima-se que embora a oficina seja um recurso valorizado no discurso, no
necessariamente era priorizada na prtica. Uma srie de fatores concorre para isso.
No estou falando que atividade sinnimo de tratamento, no, mas eu acho que tem que ter
alguma coisa. No d para ser o ocioso, ocioso e ele consigo mesmo, aquela rodinha do
fuxico, do fumdromo, repetindo o que ele faz todo o tempo, repetindo a rodinha, o social
ainda vai, mas a falao sobre a droga importante de ser dita, mas importante de ser dita com
algum para ser mediador dessa fala. O dito se reverbera no nada. Um significante que vai ali
e no desloca nada. A gente tem que pensar nisso no servio. Isso me incomoda, me preocupa
e preocupa muitos aqui. Para outros nem tanto. Porque o discurso do eu t muito atarefado, eu
tenho muita coisa para fazer, eu tenho uma PD imensa para atender. Eu no tenho perfil para
fazer oficina. No sei fazer nada...[...] Se eu priorizar o atendimento individual, eu no vou ter
agenda, porque eu tenho um volume na PD, um volume de ambulatrio e se eu acho que o
mais importante atender individualmente, eu vou lotar meu ambulatrio. Ento, eu deixo de
ofertar as funes que me cabem e que sustentam um servio substitutivo que fazer a
reinsero dele fora, que de estar atento para acompanhar esse paciente na PD e no
simplesmente de acompanhar ele dentro do setting de atendimento, de estar ofertando esse
momento da oficina que o momento que eles esto ali em convivncia e eu vou estar
percebendo tanto o meu como o do outro. Eu estou com um olhar para o servio, para o
cuidado. Isso se perde porque eu no tenho desejo de fazer aquilo, no o meu perfil fazer
determinada atividade, fazer assembleia um saco, n? (...)Se a gente cair nesse lugar da
minha clnica, ns no vamos sustentar esse servio (P1).

De fato, h o risco de que, ao se privilegiar o atendimento individual, o CAPS ad se


transforme em um ambulatrio, distanciando-se da proposta original e se transformando num

129

lugar de estar (P1). Os prejuzos na qualidade do trabalho aparecem quando, ao priorizar as


atividades de planto e ambulatrio em detrimentos das atividades de carter coletivo, os
profissionais acabam no dispondo de tempo para ter um olhar para o servio ou para discutir
os casos uns com os outros.
Entretanto, preciso considerar as condies dadas para que o trabalho coletivo com
os usurios se efetive. Se por um lado havia disponibilidade de recursos materiais para o
desenvolvimento das oficinas, nem sempre havia disponibilidade de tempo, devido a demanda
de atendimentos individuais, o que tambm pde ser constatado atravs da fala de um usurio,
at mesmo como um diferencial do CAPS ad em relao a Comunidades Teraputicas:
Aqui a gente pode conversar com Psiclogo toda semana, tem a medicao que ajuda muito a
gente a ficar mais calma quando bate a fissura. Eu nunca deixei de ser atendida aqui quando
precisei. Isso faz muita diferena porque a gente precisa falar. Na Comunidade Teraputica
s trabalhar e rezar. Isso no resolve nada, no. (U2).

Os TSS eram cobrados pela gesto a desempenhar as duas atividades, mas quando no
era possvel, tinham que fazer escolhas em funo do que consideravam um trabalho de
qualidade. Essas escolhas pareceram ser influenciadas tanto pela formao como pela
experincia. Alguns profissionais queixaram-se que estavam atendendo um usurio atrs do
outro e que o volume estava aumentando semanalmente. No entanto, isso no era um
consenso.
Aqui muita gente acha que tem que atender o paciente de PD no consultrio, que se no tiver
atendimento de consultrio, ele t sendo mal atendido. Eu rejeito essa proposta, eu procuro
estar l fora com ele, atendendo as demandas. E gosto disso (P3).

Tem-se, portanto, que as renormalizaes so individualizadas. Cada profissional


adotava posturas e aes em funo dos prprios valores. Isso se mostrava evidente na forma
como cada profissional lidava com as faltas dos usurios que referenciavam, por exemplo.
Alguns tentavam ligar para o usurio ou para a famlia, entravam em contato com Centro de
Sade solicitando visita, outros no. Uma srie de dificuldades foi identificada nessas
situaes como os casos em que o endereo e telefone fornecidos pelo usurio eram fictcios.
Frequentemente, opta-se por suspender a permanncia dia do usurio que falta mais de uma
semana e reacolh-lo, caso retorne.
Difcil falar com Centro de Sade, difcil falar com paciente, difcil falar com famlia. uma
clnica difcil. Se fosse fcil... Mas eu acho que tem algumas posturas que alguns tcnicos
fazem outros no (P1).

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Alm das posturas individuais, necessrio considerar que as pessoas tiram frias, as
pessoas adoecem, as pessoas faltam, as pessoas tem direito a folgas (P1) e cabe ao TSS da
PD substituir o do planto quanto ele no estiver presente.
Todavia, verificou-se uma compreenso tanto por parte da gerncia quanto dos
profissionais de que o prescrito sempre diferente do real e de que preciso saber valorizar o
que possvel como condio para que o trabalho se realize, conforme se verifica na seguinte
fala:
Tem o ideal e o real. Temos uma proposta ideal, que a gente sustentou por algum tempo, mas
tem n coisas que a gente tem que lidar: a rotina, o desejo do tcnico, a recusa do tcnico de
sustentar algumas coisas e uma urgncia que te pe a trabalho em outro campo que no nas
coisas que a gente prope.(...) Se ficar muito preso assim, nessa coisa de a gente no consegue,
a equipe deprime, n? No consegue esse ideal e nunca vai chegar. Mas o que possvel e o
que d certo? Isso bacana (P1).

As possibilidades e modalidades de regulao, logo, dependem, por um lado, da


variabilidade das situaes e, por outro, das caractersticas dos profissionais implicados e das
reservas de alternativas disponveis para fazer escolhas frente ao debate de normas vivenciado
por cada um na sua atividade.

4.2.3 A Clnica da Referencia: principais desafios enfrentados na conduo dos casos

Se por um lado foi possvel constatar a existncia de um trabalho coletivo para gesto
do cotidiano do servio, por outro, havia tambm uma tarefa que os TSS realizavam que era
mais individualizada. Embora, na maioria dos casos, contasse com a parceria direta dos
mdicos e indireta da equipe, constatou-se que a dinmica de trabalho se estabelecia a partir
da relao usurio-tcnico, onde o profissional convocava saberes institudos e investidos que
se remetiam sua formao, experincia e valores para realizar a atividade.
Trata-se do que Silva (2010, p. 45) optou por chamar de Clnica da Referncia,
onde o tratamento do paciente gerenciado por um trabalhador especfico e em parceria com
outros membros da equipe, mediante o respeito singularidade e subjetividade do paciente.
Clnica que valoriza o potencial de vida do paciente antes de qualquer tipo de adoecimento
(SILVA, 2010, p. 45).

Conforme j foi exposto, no momento do acolhimento, o TSS que fez o acolhimento


do usurio eleito, de forma preferencialmente espontnea, como Tcnico de Referncia.
Esse tcnico aquele que fica encarregado de conduzir o caso, ou seja, de decidir, seguir e

131

avaliar com o paciente o processo de tratamento (LOBOSQUE, 2003, p.33). com ele que a
famlia e o usurio estabelecem um vnculo mais direto. Ele pode ser considerado, portanto, o
elo do usurio com o servio.
Lobosque (2003, p.33) esclarece que o que est em jogo neste trabalho no se garante
por uma formao acadmica especfica, mas sim pela disposio, que no se aprende na
escola, de escutar e ponderar, decidir sem arbitrariedade e negociar sem imposio.
No CAPS ad estudado, os mdicos, independente de serem clnicos ou psiquiatras
eram denominados Mdicos de Referncia. Juntamente como o TSS, os mdicos de
referncia eram aqueles que faziam o acolhimento do usurio e que deviam trabalhar em
parceria na conduo dos casos, mediante a construo de Projetos Teraputicos Singulares.
Essa construo contava indiretamente com a contribuio dos diferentes saberes que
constituem o trabalho interdisciplinar na medida em que o servio garantia espao para trocas
de recursos e informaes entre os profissionais. Entretanto, cabia a essa dupla tcnico de
referncia/mdico de referncia acompanhar a implementao do projeto, seja no atendimento
ambulatorial, seja na permanncia dia.
Identificou-se que as relaes entre tcnicos e usurios tendencialmente, caminhavam
no sentido da horizontalizao e da humanizao do cuidado, uma vez que o usurio
participava ativamente da construo de seu projeto:
Nunca vou esquecer disso aqui na minha vida. Tem um mdico que trabalhava aqui, Dr.
Fulano, que no ltimo dia que ele tava aqui, eu fui despedir dele, ns comeamos a chorar.
Voc acredita numa coisa dessa? Um paciente chegou: Dr. voc no vai me atender?
Espera um minutinho. Ele comeou a chorar. Aqui a gente se torna amigo mesmo, que eu
posso abrir, falar as coisas. A gente no tem isso em casa. Tinha minha me, mas morreu. Pro
meu irmo, sou vagabundo, pra minha irm, sou vagabundo, minha famlia no vem aqui no
grupo de famlia, no quer saber. Nem a famlia da gente trata a gente to bem igual aqui. No
tem esse negcio de paciente para c e funcionrio pra l. Aqui todo mundo amigo (U1).

Trata-se, portanto, de um trabalho vivo centrado na dimenso relacional, na


singularidade de cada caso, o que segundo Mehry e Franco (2003) significa que:
mesmo utilizando do instrumental (exames e medicamentos), reconhece que aquele usurio,
alm de se apresentar com um problema de sade, traz consigo uma certa origem social,
relaes sociais e familiares, uma dada subjetividade que expressa sua histria e portanto, este
conjunto deve ser olhado [...] operando dentro da ideia de que no encontro entre trabalhador e
usurio, este tambm sujeito da produo da sade e pode, desta forma, ser tambm
protagonista de atos cuidadores, geradores de autonomia.

132

Como essa atividade, cuja instrumentalidade predominantemente mental (cognitiva e


afetiva), se estrutura no encontro profissional-usurio, no contexto de um servio aberto,
consequentemente, depende da atividade do usurio no territrio em que vive. Desse modo,
ela pouco antecipvel. Enquanto no hospital psiquitrico, o usurio era retirado desse
territrio para ser tratado, no CAPS ad, o territrio se constitui em um elemento a mais a ser
gerido na relao teraputica. Cabe ao tcnico de referncia identificar no usurio, no
territrio e no intercmbio entre esses dois elementos, os fatores limitantes ou facilitadores do
processo teraputico e manej-los de forma a alcanar os objetivos estabelecidos. A partir dos
dados coletados atravs das falas dos profissionais nas entrevistas e das observaes foi
possvel delimitar alguns desses fatores que sero expostos e problematizados a seguir.

4.2.3.1 Aspectos facilitadores de adeso e sucesso do tratamento

Alguns fatores foram apontados como elementos que favorecem a conduo dos casos,
dentre os quais, destaca-se a existncia de recursos afetivos e materiais de suporte e a
motivao dos usurios para o tratamento.
Antes de discutir esses aspectos, necessrio ressaltar que a droga de uso no foi
considerada um fator relevante em si, mas que deve ser considerada no contexto de vida de
cada sujeito, buscando compreender o que ela representa para ele, a intensidade e forma do
uso e os prejuzos fsicos, sociais e ocupacionais dela decorrentes. Entretanto, houve relatos
de que a compulso provocada pelo crack, associada exposio do usurio a um contexto de
fcil acesso a droga, seja um agravante.
O que eu acho difcil na clnica do crack a fissura, prejudica o tratamento. [...] Uma outra
questo que as pessoas muitas vezes esto num local muito propenso ao uso. Alguns
pacientes que eu acompanho, usurios de crack, eles falam: a boca na frente da minha casa
(P3).
Acho que os que tm menos adeso so os usurios de crack, mas se voc for olhar, a maioria
dos pacientes que esto em PD, so usurios de crack. Mas acho que eles tm mais dificuldade
de adeso por conta da prpria compulso (P9).
O usurio de crack que tem uma trajetria de no tanta perda, o modelo se sustenta bem.
Agora aquele que no chega em lugar nenhum, ele tambm no chega aqui. A no ser via
SAMU e a voc tem que levar para uma urgncia clnica e nem sempre da urgncia clnica ele
quer vir. Se a gente trabalha com um quantum de desejo, do querer, s vezes ele se recusa
(P1).

133

Para um dos entrevistados, os casos em que a droga de uso preferencialmente o


tinner so igualmente difceis:
Para mim, quando chega um usurio de tinner, eu falo: Ai meu Deus, me ilumina! Eu acho
que o mais complicado (P2).

O grau de dependncia menor, associado a outros fatores tambm apareceu como


um fator que pode facilitar a adeso ao servio e a conduo dos casos.
Eu j percebi que quem tem maior sucesso de tratamento so aqueles que tm grau de
dependncia menor, aqueles que conseguem ficar mais de um dia sem usar, aqueles que tem
estrutura familiar... Os que tem menos condies financeiras, eu acho que tem mais
dificuldade de aderir ao tratamento (P8).

Houve um consenso entre os profissionais entrevistados de que no possvel definir


o perfil do usurio que adere ou se beneficia mais do tratamento, entretanto,
Eles so diferentes, at porque a droga diferente, busca drogas por outro motivo. Aquele que
busca a droga por determinado motivo e que a gente consegue ofertar uma escuta para que
essa questo que ele tinha de vnculo com a droga caia, esses vo se beneficiar. Eu acho que a
gente acolhe sim muitos casos muito diversos. s vezes morador de rua abandonado sem
ningum at aquele com famlia, estruturadinho. Obviamente aquele que tem famlia
estruturada, suporte, vai se beneficiar mais do que aquele que est perdido na vida (P1).

Outro fator, portanto, identificado como facilitador so os laos sociais, no s com


famlia, mas tambm com religio.
Eu tenho percebido que paciente que tem um vnculo, uma adeso a qualquer servio,
qualquer instituio religiosa, ligada com a espiritualidade, eles tendem a ter resultados
melhores. [...] Ento essa coisa da religio, da espiritualidade, no precisa ser religio, um
grupo, porque tambm acaba sendo um vnculo social que ele tem fora do servio. Eu acho
que eles tm, pelo menos o que eu vejo, a minha experincia, melhores possibilidades.
Agora, quando o paciente no quer, por mais que voc fale, incentive, converse com a
famlia... Ento, tem que esperar a hora que ele fala: agora. O negcio vai. s vezes, essa
hora chega e vai mesmo, deslancha. s vezes do nada, engraado! (P2).

O desejo do usurio em engajar-se no tratamento apareceu como fator determinante, o


que se verificou tambm atravs das falas de outros profissionais:
O que eu observo que vai muito desse vis da demanda, quando o paciente tem desejo, quer
mudar, independente da substncia, ele vai, caminha (P5).
Casos que mais se beneficiam so aqueles que so pacientes motivados mesmo porque grande
parte a famlia [quem demanda]. Muitas vezes, essa demanda de tratamento no parte do
paciente. Muitas vezes, o processo longo de responsabilizao. Ento, realmente, o
prognstico pssimo para a grande maioria, ndice baixssimo de recuperao. Alto ndice de
abandono. Mas, eu acho que os casos que mais se beneficiam so aqueles que realmente esto
motivados (P4).

134

Eu acho que independente da droga, assim, a maioria usurio de lcool. Crack tem chegado e
eu j atendi casos de pacientes que usam crack, cocana, que conseguiram uma recuperao,
pelo menos esto em processo, n? Voc percebe que quando a pessoa est realmente
motivada, que busca fora daqui comear a trabalhar, estudar, muda a rotina, muda os amigos,
tem que mudar um monte de coisa, os lugares que frequenta. E a, consegue sustentar isso tudo
quem est realmente envolvido, quem tem normalmente suporte da famlia ou algum que est
ali por ele. Ento, eu vejo que a recuperao acontece nesses casos (P4).

Usurios entrevistados tambm salientaram a motivao para o tratamento como fator


decisivo e acrescentaram que o apoio do Tcnico de Referncia, o ambiente amistoso, a maior
flexibilidade das regras de convivncia e a garantia de atendimento psicolgico,
medicamentoso tambm favoreciam sua adeso. No ter que afastar-se do convvio social
tambm foi apontado como fator facilitador, uma vez que possibilita refazer os vnculos
sociais medida que o tratamento avana. Um deles considerou que as oficinas no CAPS ad
tem um carter criativo que contribui para melhorar sua auto-estima e socializao, mas isso
no foi consenso. Conforme apontou um outro usurio:
Primeiro o querer fazer o tratamento. Segundo, o ambiente de recuperao, ambiente
protegido. As comunidades so nove meses. Tem a desintoxicao, conscientizao e
reabilitao psicossocial. Aqui, tem a desintoxicao, timo, o corpo precisa disso.
Conscientizao. Grupos que o Fulano faz ajudam a criar estratgias de recada, com certeza,
ajuda uns aos outros. As atividades artesanais servem para uns, mas no servem para outros.
Para mim, no servem, eu no tenho pacincia para artesanato. Eu gosto mais das trocas de
experincias. Gosto de contar com minha tcnica de referncia. Todos os profissionais so
muito bons, so preocupados conosco. Isso muito bom porque a gente se sente acolhido.
Todos que chegam pela primeira vez, chegam carentes, com o passar do tempo, as pessoas vo
melhorando (U3).

A motivao mostrou-se reconhecida como um querer ou um desejo inerente ao


sujeito, diante da ausncia da qual, pouco ou nada se pode fazer. Embora outros fatores
tenham sido igualmente mencionados como variveis facilitadoras - suporte familiar,
religioso, financeiro, teraputico - a questo da motivao para o tratamento merece ser
problematizada aqui. Essa questo apareceu quase como um consenso naturalizado de que h
um contingente de pessoas que constituem-se em um refugo da produo, ou seja, no
respondem aos padres de qualidade pr-definidos ou no se dispe de recursos para manejar
sua dificuldade de adeso ao tratamento.
Mas o que seria afinal motivao? A motivao depende da pessoa? Revuz, Nol e
Durrive (2010, p. 224) apontam que motivao uma palavra que designa de forma um
pouco abrupta o fato de que as pessoas tem vontade de fazer alguma coisa e a colocam
energia. Ou de que o sujeito regido de maneira mais ou menos mediatizada por estmulos.

135

Para os autores, ao tomar o conceito de motivao desse ponto de vista estritamente orgnico,
no se considera o papel que a sociedade, a histria e a poltica exercem na construo do
desejo e autonomia das pessoas.
Schwartz, Durrive e Duc (2010d, p.196) acrescentam que uma forma de neutralizao
de algo colocado como problema, dos valores relacionados com a atividade, fazer da
motivao uma espcie de caracterstica psicolgica interna pessoa, sem ver que atrs da
motivao h uma ligao entre as pessoas e os meios que elas tm para viver a vida e para
exercer sua atividade. Sendo assim, a motivao no depende unicamente da pessoa, mas do
meio que ela tem para agir, onde a fazem agir, ou seja, tem a ver com o meio, coloca
questes tanto para pessoa quanto para o meio com o qual ela est confrontada. A motivao
est, portanto, na escolha - difcil de fazer - entre o uso por de si por si e pelos outros.
Do ponto de vista do trabalho, a motivao para o tratamento parece ser identificada
como uma varivel inerente a um objeto de trabalho que - no se deve esquecer - um outro
sujeito em toda sua complexidade scio-histrica. Pode-se dizer que essa varivel interfere na
gesto da atividade clnica medida que permite certo nvel de antecipao sobre os
resultados da produo.
Refletir sobre a motivao do ponto de vista da atividade permite compreend-la como
uma varivel mais difcil de ser gerida, entretanto, permite indagar: qual a instrumentalidade
necessria para essa gesto?
Diante dessa questo, outras se colocam: Quem define o que ser melhor? A prpria
pessoa? A sociedade? Com que direito? Em nome de quais interesses? Que tipos de
abordagens esto disponveis? Que tipo de pessoas se quer? Todas essas questes remetem ao
domnio da Biotica, disciplina que se ocupa da tica com a vida nas prticas clnicas e de
pesquisa. No se trata aqui de negar seus avanos no que se refere a respeitar o direito do
paciente de decidir sobre aderir ou no ao tratamento, embora, ao considerar que um dos
efeitos do uso da droga seja a perturbao da vontade, cabe questionar at que ponto essa
autonomia seja genuna. Nem tampouco trata-se de, tendo a abstinncia como objetivo a
longo prazo, tentar manipular o sujeito para favorecer sua adeso a um projeto que
socialmente determinado. Ao contrrio, uma postura do tcnico de referncia, no vis da
Reduo de Danos, pode colaborar com a construo da autonomia do usurio medida que

136

favorece seu protagonismo na construo do prprio projeto teraputico. Essa postura foi
resumida por um profissional da seguinte forma:
Vou estar do seu lado e tentar construir com voc alguma coisa para que voc tenha o mnimo
de danos possvel. Se voc optar por usar, se for essa sua opo, que pelo menos voc saiba
sobre como se proteger, os riscos que voc est correndo, para que voc possa fazer a escolha
de forma consciente. Saber os riscos que voc t tendo. Se mudar de ideia, a gente vai estar do
seu lado, construir outro projeto (P9).

Essa postura no funcionaria como um suporte na difcil escolha do usurio entre o


uso de si por si e pelos outros, respeitando sua autonomia na gesto da prpria vida? Se no
for assim, a relao teraputica no consistiria numa violncia, para usar os termos de
Basaglia (1991), atravs de atos teraputicos que pretendem resolver conflitos sociais atravs
da adaptao do sujeito norma?
Houve verbalizaes que apontaram os limites do modelo de Reduo de Danos para
lidar com casos mais graves, entretanto,
Na prtica voc v que possvel. Tem quem consegue optar por continuar fazendo uso da
substncia, mas que consegue construir esses laos, n? [com trabalho e rede social] E a, essa
questo de voc respeitar o desejo do outro, resistir vontade de dizer: Se voc t to bem,
por que voc no para? (risos), mas voc v que funciona (P9).

4.2.3.2 Aspectos limitantes ou dificultadores dos processos teraputicos

Alm da falta de motivao para o tratamento, dois outros aspectos destacaram-se


como limitantes ou dificultadores na conduo dos casos: A co-morbidade psiquitrica e a
vulnerabilidade social.

4.2.3.2.1 Co-morbidade psiquitrica

Segundo o CID 10 (OMS, 2000), os transtornos mentais so divididos em dez eixos:


orgnicos; relacionados ao uso de substncias psicoativas; esquizofrenias; transtornos
esquizotpicos e delirantes; do humor; neurticos, relacionados ao stress e somatoformes;
associados com distrbios fisiolgicos; de personalidade; retardo mental; relacionados ao
desenvolvimento psicolgico; que aparecem na infncia e na adolescncia e noespecificados.

137

No discurso dos profissionais foi possvel identificar dois tipos de co-morbidade


psiquitrica que dificultam a conduo dos casos: psicoses graves e demenciao decorrente
do uso prolongado. Para os profissionais, psicoses graves referem-se a psictico; borderline;
esquizofrenias, paranoia (Dirio de Campo). Nesses casos, ficou definido em reunio de
equipe que o usurio deve ser encaminhado para o tratamento em CAPS III ou Centro de
Sade, entretanto,
Ns temos portador de sofrimento mental aqui. Voc estava l na hora que a menina falou:
est dormindo debaixo da cmoda. Ele um psictico e a gente tem outros, uns mais graves,
outros menos graves, mas assim, a crise, acho que ele tambm no fica, sabe assim? difcil
voc acolh-lo com esse grupo. Ele acaba sofrendo... diferente, acho que a proposta at do
tratamento... ele tem algo que acaba...Ah, no muito efetivo... Eu fico achando que a gente
acaba no sendo muito efetivo. Voc prope muitas coisas que ele no sustenta. A questo do
Fulano um ponto de honra para a gente trabalhar de alguma forma porque um caso de
difcil manejo, ele est aqui dentro e a sensao que tenho que ele t piorando. Ele no est
melhorando. O que a gente t ofertando...No sei se nos outros CAPS seria diferente... At
pela lgica da Reduo de Danos, trabalhar com menos limite, deixando ele com uma certa
liberdade maior. Pelo fato de ser psictico, acaba que a gente trata ele diferente querendo ou
no ( P1).

Por outro lado, os casos de demenciao pelo uso so acolhidos, embora se considere
que pouco se beneficiam do tratamento nos moldes em que planejado.
Uma outra situao que dificulta e a mais especificamente da clnica da dependncia
qumica mesmo que tem alguns casos meio sem cuidado, que pode depender de droga,
usurio de droga. Tem uma discusso: qual lugar que o lugar dele? Ah, se ele usa droga tem
que ser aqui. Mas s vezes, ele chega aqui, fica totalmente deslocado porque, muitas vezes,
no d para voc exigir o mesmo que dos outros pacientes e aqui no tem a mesma conteno
que tem no CAPS. So pacientes muito difceis de lidar. Casos de dependncia grave.
Pacientes demenciados pelo uso de lcool, no tem autonomia hoje. Eu pego ele na PD, coloco
ele aqui um tempo, o dia que eu tiro, no vem mais. Ento, qual o lugar dele? Para muitas
pessoas, ele no pode ficar aqui, para outras, aqui o lugar. Esses casos so mais difceis (P3).

Observou-se que a dificuldade em lidar com esse tipo de usurio no pareceu ser s do
servio, mas tambm da rede de ateno psicossocial, no que concerne a localizar qual seria o
melhor lugar para seu tratamento. Essa afirmao baseia-se na anlise das reunies de
superviso tcnica, mas tambm nas falas dos profissionais:
Ento, tem uns que esto a para poder avaliar diagnstico. A gente fica com eles um tempo
mais. J fizemos alguns acordos com alguns CAPS, no achei que tenha sido realmente
produtivo para o paciente. Efetivamente, fez nenhum efeito, paciente ficava o tempo todo: que
hora que eu vou embora, que hora que eu vou embora, uma inadequao tal, mas eles
bancando que era um caso de alcoolismo. Esquizofrenia braversima, perda residual de uma
esquizofrenia muito jovem. No acho que fez efeito nenhum, nesse caso especificamente (P1).

138

O caso em questo, assim como outros similares, foi discutido exaustivamente nas
reunies, no sentido de pensar estratgias de conduo. Segundo o Modelo de Reduo de
Danos, considerava-se haver algum ganho, uma vez que o usurio frequentava o servio
espontaneamente, se alimentava e se mantinha abstinente durante, pelo menos, um perodo do
dia. No entanto, isso no era considerado suficiente. Pressupunha-se a necessidade de restituir
laos sociais, alm de desenvolver, no mnimo, um maior controle sobre o uso.

No que se refere aos transtornos de humor, o consenso sobre o local ideal para o
tratamento no se mostrou to evidente, embora houvesse verbalizaes de que deveria ser
igualmente encaminhado (Dirio de Campo). J quanto aos casos de depresso, detectou-se
indcios de que sintomas depressivos so considerados quase como aspectos inerentes s
dependncias.
Silveira e Jorge (1999) desenvolveram um estudo cujo objetivo foi avaliar a ocorrncia
de transtornos psiquitricos em farmacodependentes atravs do mtodo de Critrios
Diagnsticos para Pesquisa que foi aplicado a uma amostra de 50 farmacodependentes do
sexo masculino, selecionados aleatoriamente entre os pacientes de um servio de tratamento
ambulatorial para dependentes qumicos. Os resultados apontaram que prevalncias de
transtornos mentais ao longo da vida e no momento da entrevista foram de 77% e 72%,
respectivamente. Trinta e dois por cento dos pacientes apresentavam-se deprimidos por
ocasio da avaliao e 44% preencheram critrios diagnsticos para depresso na vida. Os
transtornos depressivos precederam a instalao da farmacodependncia em 77,3% dos
pacientes. Outros transtornos psiquitricos apareceram em propores maiores do que as
observadas em estudos envolvendo populao geral e confirmaram resultados de estudos
similares realizados anteriormente por outros pesquisadores. Os autores afirmam que a
presena de transtornos psiquitricos um dos fatores que compromete a eficcia das diversas
modalidades de interveno teraputica junto farmacodependentes e, nesse sentido, o
diagnstico adequado desses transtornos associados possibilita intervenes que facilitam a
interrupo do comportamento farmacodependente e diminuem a incidncia de recadas.
Finalmente, os autores apontam que os baixos ndices de eficcia observados no tratamento de
farmacodependentes poderiam, ao menos parcialmente, ser atribudos a pouca ateno
dispensada a aspectos relativos co-morbidade psiquitrica nesses pacientes.

139

Ribeiro, Laranjeiras e Cividanes (2005), atravs de reviso de literatura, demostram


que o uso indevido de substncias psicoativas pelo paciente bipolar extremamente comum e
mais frequente do que o observado na populao geral. Os autores citam estudos que denotam
ndices de co-morbidade associados ao uso indevido de lcool de 60% a 85% nesta populao
ao longo da vida (REGIER et al., 1990; VIETA et al., 2001) e o consumo de outras
substncias psicoativas (excludo o tabaco), atinge de 20% a 45% (STRAKOWSKI;
DELBELLO, 2000; KRISHNAN, 2005). Ressaltam que embora no haja um consenso sobre
os fatores etiolgicos dessa associao entre transtorno afetivo bipolar e farmacodependncia,
algumas hipteses so aceitas pela comunidade cientfica para explicar esse fenmeno: 1)
sintomas do humor predispem o uso de substncias (hiptese da automedicao); 2) o uso de
substncias qumicas leva co-morbidade (hiptese da toxicidade); 3) as repercusses
socioeconmicas do uso levam co-morbidade; 4) ambos os transtornos tm uma causa
comum ou 5) ambos so fatores independentes. Acerca dessas hipteses, os autores salientam
que algumas evidncias apontam que o transtorno bipolar geralmente antecede o uso indevido
de substncias. O uso de lcool e drogas, por sua vez, pode contribuir para o surgimento da
primeira crise (depresso ou mania). Para os autores, identificar essa associao pode facilitar
a adoo de estratgias de tratamento mais eficazes.
Do ponto de vista do manejo clnico orientado pela Psicanlise, considera-se que a
adio droga pode obscurecer, por algum tempo a questo diagnstica e aponta para a
extrema importncia da localizao da funo da droga para o sujeito na determinao do
diagnstico diferencial. O uso da droga deve ser pensado de formas distintas no campo da
psicose e da neurose. Se na neurose observa-se um uso desregulado, sem limites e sem
significao da substncia txica, na psicose, o uso da droga parece ter um carter bem
delimitado, relacionado a uma funo bem especfica. (LISITA; ROSA, 2011, p.262-263).
No seria possvel aprofundar aqui todas as particularidades dessa clnica, mas vale
ressaltar dois aspectos que aparecem de forma convergente na literatura especializada: 1) a
existncia de uma estreita associao entre uso de drogas e co-morbidades psiquitricas e 2)
como a funo da droga difere para cada sujeito, dependendo da sua estrutura, o manejo
clnico tambm difere.
Do ponto de vista da atividade, a co-morbidade psiquitrica constitui-se, portanto,
assim como a motivao para o tratamento, como uma varivel a ser identificada e gerida no

140

s em cada caso, o que j demanda competncias muito especficas, mas no prprio projeto
institucional.
Por outro lado, necessrio considerar que o diagnstico pode assumir o valor de um
rtulo que codifica uma passividade dada por irreversvel (BASAGLIA, 1991, p.108). O
autor questiona seu carter teraputico e atribui a ele a funo de sancionar o que a sociedade
j executou, ou seja, o diagnstico separa o que normal do que no , entendendo norma
no como um conceito elstico e passvel de discusso, mas como algo fixo e estreitamente
ligado aos valores do mdico e sociedade que ele representa...( p.125).
A doena em si, enquanto entidade mrbida, nem sempre desempenha papel
determinante na condio de sade do usurio, mas assume um significado estigmatizante que
confirma a perda de valor social do indivduo que j inerente a sua condio de
vulnerabilidade e ausncia de poder social, econmico e contratual, uma presena negativa,
forada a ser aproblemtica e acontraditria com o objetivo de mascarar o carter
contraditrio de nossa sociedade (BASAGLIA, 1991, p. 113). Essa condio de
vulnerabilidade constitui-se numa outra varivel a ser analisada.

4.2.3.2.2 A vulnerabilidade social

No contexto do CAPS ad, a vulnerabilidade social caracteriza a maior parte dos


usurios. Avaliou-se que essa vulnerabilidade social potencializa a dificuldade de lidar com
situaes j identificadas como difceis, como por exemplo, a co-morbidade psiquitrica.
Alm disso, implica em responder a outras demandas que no s de tratamento de urgncia:
[O usurio] Chega demandando muitas outras coisas, o tcnico fica naquela, vou por, no vou
por. Ele quer banho, comida, outra coisa. Na realidade, ele est buscando um abrigo e no um
tratamento (P1).
E a uma outra questo, tem muito paciente que sozinho, que mora em abrigo, situao de
rua e a outra dificuldade que a gente tem, questo da assistncia social. A questo social
um agravante (P2).

Dessa forma, mostra-se necessrio explorar um pouco o conceito de vulnerabilidade.


Embora no haja pretenso de esgot-lo aqui, sua aluso permite ampliar as discusses acerca
das caractersticas do objeto do trabalho da equipe e a forma como essas caractersticas
condicionam o trabalho.

141

O verbo vulnerar foi adaptado do termo latim vulnificus que significa que fere ou
pode ferir. Trata-se de um termo amplamente utilizado tanto na literatura quanto na imprensa
leiga e pode denotar diversos significados. Tedesco e Liberman (2008) destacam que esto
associados ao termo vulnerabilidade trs componentes principais: a chance e risco da
exposio a eventos, a possibilidade e capacidade em enfrent-los e as suas consequncias e
inscries na experincia individual e coletiva.
Do ponto de vista da sade coletiva, Tedesco e Liberman (2008) citam Aires et al
(2003) ao definir a vulnerabilidade enquanto a chance de exposio das pessoas ao
adoecimento. Para o autor, a vulnerabilidade pode tanto ser individual quanto coletiva, mas h
sempre uma relao intrnseca entre essas duas dimenses. Dessa forma, a definio de uma
situao de vulnerabilidade deve incorporar a anlise do contexto como o lcus que pode
acarretar maior ou menor exposio ao risco de adoecimento e, de modo inseparvel, maior
ou menor disponibilidade de recursos de todas as ordens para a proteo das pessoas contra as
enfermidades.
Na perspectiva social, Castel (1997, p.23) define vulnerabilidade como uma situao
de risco de marginalizao ou desfiliao. Para o autor, a pobreza um dos elementos que
podem estar na origem da marginalidade, entretanto, adverte que as situaes marginais
aparecem ao fim de um duplo processo de desligamento: em relao ao trabalho e em relao
insero relacional. A partir desse pressuposto, o autor distingue trs zonas possveis de
pertencimento social: zona de integrao (trabalho estvel e forte insero relacional); zona de
vulnerabilidade (trabalho precrio e fragilidade de apoios relacionais) e zona de desfiliao
(ausncia de trabalho e isolamento relacional). A marginalidade considerada pelo autor ao
mesmo tempo a anttese da modernidade e a forma moderna da no sociabilidade: ela
caracteriza os abandonados pelo progresso, todos aqueles que no puderam ou no quiseram
se dobrar s exigncias do desenvolvimento. Para essa camada mais vulnervel da sociedade,
as identidades se estruturam a partir de um sinal invertido da norma que no mais capaz de
cumprir, vivendo s margens do corpo social, sem dele participar ou estar separado.
Nesse contexto, Castel (1997, p.36) aponta que, historicamente, era possvel distinguir
duas formas principais de marginalidade. A primeira era caracterizada pela distncia em
relao ao trabalho regular, mas tambm em relao s formas organizadas de proteo que se
constitui na assistncia. O segundo conjunto de marginais seriam aqueles que foram
retirados, a ttulo provisrio ou definitivo, da vida social comum, encontrando-se

142

institucionalizados em espaos separados. Esse ltimo tipo caracterizado a partir de uma


deficincia (problema psquico, deficincia fsica profunda, invalidez crnica...) que justifique
uma proteo social especializada. Entretanto, o autor chama ateno para o fato de que as
recomposies mais recentes do aparelho produtivo, da fragilizao da estrutura familiar e da
crise da cultura operria originaram novas formas de marginalidades, por ele definidas como:
Homeless people que frequentam certos espaos da cidade, canais de metr, cantos de jardins
pblicos, entradas de estao, bairros precrios do subrbio... Tudo os separa, afora essa
experincia comum de ruptura do vnculo social: antigos pacientes desinstitucionalizados
dos hospitais psiquitricos, jovens toxicmanos gravemente dessocializados, pequenos
delinquentes, clochards de longa data, prostitutas ocasionais, drop out de toda sorte [...] que
no se enquadram exatamente nem no sistema sanitrio, nem no sistema policial, nem no da
justia, nem nos das agncias do Welfare, e que, no entanto, suscitam, simultnea ou
sucessivamente, problemas de segurana, de sade e de assistncia (p.36).

No contexto brasileiro, Souza (2009, p.21) identificou os sujeitos em situao de


vulnerabilidade social como ral estrutural brasileira:
uma classe inteira de indivduos, no s sem capital cultural nem econmico em qualquer
medida significativa, mas desprovida, esse o aspecto fundamental, das precondies sociais,
morais e culturais que permitem essa apropriao.

Talvez seja justamente esse aspecto fundamental o que faz com que essa
variabilidade do objeto do trabalho seja um aspecto to difcil de ser gerido, uma vez que
requer dos profissionais desenvolver estratgias de ampliao da rede social de suporte do
usurio, acionando a famlia e a comunidade ou estabelecendo parcerias ou encaminhamentos
para outros servios da rede, tais como abrigos e Assistncia Social.
Tem poucos recursos mesmo, e talvez, os recursos que tem a gente no sabe usar. Sade no
s sade, intersetorial (P2).

Diante do tamanho da rea de abrangncia do servio, essa tarefa torna-se ainda mais
complicada, pois requer um conhecimento muito amplo dos recursos disponveis.
Ento, voc tem que fazer contato com a famlia, se for morador de rua, fazer contato com
abrigo, abordagem de rua. O que que eu tento fazer? Eu, particularmente, eu tento referenciar
para os servios sociais que tem na cidade. Ento, assim, morador de rua, abordagem de rua
vai ver a questo de documentao, encaminha s vezes para curso, s vezes, a gente tem
alguns panfletos aqui que a gente sabe que legal, de uma ONG, a gente encaminha, d para o
paciente, v se ele se interessa por algum curso. Ento mais por a, no tem uma coisa muito
direcionada. A gente meio que corre atrs tambm junto com o paciente e vai direcionando
naquilo que possvel porque no tem muito conhecimento mesmo assim de como funciona
(P4).

143

Entretanto, demanda tambm construir um projeto que permita ao usurio conquistar


autonomia na gesto da prpria vida, o que nem sempre possvel.
O mesmo que eles fazem com a droga eles fazem aqui, colam no servio, complicado...
principalmente o morador de rua, que chega aqui com uma demanda muito social, o morador
de rua que encontra um espao como esse que agradvel, que tem alimentao, que vai ser
acolhido, atendido... Na rua difcil, n? Muito difcil na rua... (P4).

Se por um lado a adeso pequena e as recadas so frequentes (P2), por outro, as


altas tambm so difceis porque alguns usurios criam certa dependncia do servio,
sentem-se fragilizados porque reduziu [a permanncia dia] e a recaem e s vezes, diante de
uma recada, dependendo, agente acaba inserindo novamente. E a meio que refora [esse
comportamento] (P4).
Contudo, gerir essas variveis que dificultam o trabalho falta de motivao, comorbidade e vulnerabilidade pode ser considerado como o aspecto penoso da clnica, o qual
potencializado pela fragilidade da estrutura e organizao do servio e da rede de ateno
psicossocial, questo que ser oportunamente aprofundada no Captulo 6.

4.2.4 Reunies de equipe e supervises clnicas

Durante o perodo das observaes, as reunies de equipe aconteceram semanalmente


s teras-feiras, das 13:30 s 17:30. Participaram da reunio a coordenadora, os TSS, os
mdicos e alguns tcnicos de enfermagem. Ficavam de planto um dos TSS e outros tcnicos
de enfermagem. A partir de setembro de 2011, comearam a participar tambm da reunio a
pesquisadora, estagirios de psicologia e respectivo supervisor, inaugurando o primeiro
intercmbio entre servio-universidade. Alm desse intercmbio, ocorreu concomitantemente,
neste mesmo perodo, visitas de residentes de sade mental e um projeto PET - Pesquisa e
Extenso Tutorial - parceria entre uma universidade e o servio, na rea de assistncia social.
Nas reunies, os assuntos discutidos referiam-se principalmente aos processos de
trabalho e aos casos clnicos. A reunio era registrada em ata e os profissionais se revezavam
para preench-la. Ao final da reunio, os presentes assinavam tal ata.
Quanto ao formato, as reunies costumavam comear com atraso de at uma hora e s
vezes se estendiam alm do horrio previsto. Os atrasos dos profissionais eram frequentes e

144

nem todos participam de todas as reunies devido a revezamento de plantes, folgas ou de


outros fatores incidentais.
Observou-se que havia uma participao maior de alguns nas discusses. Um TSS
entrevistado chegou a verbalizar que, para ele, a reunio chegava a ser um sofrimento, que
havia trs anos que se repetia a mesma coisa e nada mudava, que era repetitiva e pouco
resolutiva e deliberativa. Isso se repetiu tambm na fala de outro TSS e de alguns tcnicos de
enfermagem que se mostraram desmotivados a participar das reunies. A postura da
coordenao mostrou-se bastante diretiva na reunio, ocupando s vezes um lugar de
superviso da equipe.
Reunio de equipe, eu acho que elas so mal aproveitadas, pessoal chega atrasado, perde o
foco s vezes. Eu gosto de reunio prtica: a pauta essa. Acho que um defeito do povo da
sade mental, perde um pouco o fio da meada (P3).
Desisti de participar das reunies porque sempre que eu levava um assunto, eles diziam que
no era assunto para aquela reunio. S blblbl (P6).
So quatro horas de reunio e quatro horas de um blablabl que no vai chegar a lugar
nenhum. [...] Ento t, eu acho que essas reunies, por enquanto, perda de tempo, alis, eu
acho que serve muito mais para angustiar (P2).

Havia intervalo para um lanche que um dos tcnicos ficava responsvel por
providenciar a cada semana. O momento do lanche mostrou-se um momento de descontrao
que eventualmente demorava mais que o previsto. No entanto, identificou-se dificuldade de
alguns em se comprometerem a levar o lanche, o que gerava insatisfao de outros, a ponto da
equipe discutir, mais de uma vez, se realmente valia a pena contar com o outro ou cada um
trazer o seu. Questiona-se se isso no reflete a prpria dinmica da equipe, onde uns se
mostram mais comprometidos que outros com as tarefas institudas. Presenciou-se queixas de
que o descaso de alguns sobrecarregam outros, mas essas queixas no foram diretas.
Observou-se que nem sempre havia ateno coletiva na discusso dos casos.
Eventualmente, ocorriam discusses paralelas entre mdicos e tcnicos de referncia. Alguns
casos de manejo mais difcil foram discutidos mais exaustivamente, evocando a ateno de
todos que contriburam com algumas informaes sobre o usurio em questo e sugestes
para condutas de conduo do caso.
Quanto ao contedo das reunies, nas discusses que giravam em torno dos processos
de trabalho, a equipe levantou, ao longo do perodo de observao, uma srie de problemas
vivenciados no cotidiano. Definiu-se que havia uma necessidade de revisar e sistematizar as

145

normas e processos de trabalho. Para tanto, a equipe dividiu-se em duplas para escrever e
fazer sugestes de melhorias e apresent-las na reunio seguinte.
Mais uma vez, observou-se que tambm nesse aspecto, houve um maior empenho de
alguns e dificuldade de outros em cumprir com essa tarefa, o que fez com que o tempo gasto
com ela demorasse mais que o previsto. Um ponto positivo foi que os problemas foram
trazidos e compartilhados, embora nem sempre solucionados.
Ainda com relao ao contedo das discusses, ressaltou-se nas reunies uma
necessidade de pactuar por escrito com os usurios seu projeto teraputico; definir
Permanncia Dia quanto demanda e critrios para admisso para no sobrecarregar o
servio; necessidade de maior pactuao com outros servios de sade e assistncia social
para facilitar a referncia, contra-referncia e os encaminhamentos ps-alta, uma vez que
havia usurios que j poderiam receber alta, mas no tinham outro vnculo de suporte. Quanto
a esse aspecto, discutiu-se a dificuldade de intercmbio com outras regionais e outras
secretarias (SUAS) para encaminhar os usurios tambm para profissionalizao.
Outros problemas discutidos referiam-se dispensao de medicao e de valetransporte. No caso dos vales, a quantidade disponibilizada pelo municpio no era suficiente
para todos e, portanto, havia necessidade de definir melhor os critrios de dispensao,
restringindo-os para os usurios com maiores dificuldades financeiras.
Quanto dispensao de medicao, a incluso de um farmacutico no servio foi
considerada indispensvel, embora no houvesse naquele momento, o cargo disponvel na
regional. Discutiu-se tambm a necessidade de uma comunicao mais efetiva das altas com
setor de farmcia e a necessidade de criar estratgias para que as prescries no ficassem
desatualizadas.
Discutiram-se ainda estratgias para lidar com usurios que tentavam consumir droga
no servio e com situaes de conflitos ou violncia entre os usurios.
Diante de uma demanda da coordenao de sade mental para que o servio
escrevesse um artigo para um jornal que circula na rede e tambm o convite para participar de
um evento sobre lcool e drogas promovido pelo CAPS ad estadual, a equipe se mobilizou
tambm para discutir o que apresentar, escolhendo fragmentos de casos exitosos ou no para
apresentar e discutir o trabalho orientado pelo modelo de reduo de danos.

146

Outro tema que foi frequentemente discutido, inclusive com a presena da


coordenao de sade mental do municpio, referia-se ao rumo das polticas de ateno ao
usurio de lcool e drogas, onde se reafirmou as premissas focadas na Reduo de Danos e se
questionou a poltica estadual, focada na represso ao uso. A poltica de financiamento de
comunidades teraputicas tambm foi duramente criticada nas reunies. No entanto,
reconheceu-se que a estrutura da rede municipal ainda era frgil para fazer frente s crticas
ao modelo de Reduo de Danos, mas o modelo no foi, em momento algum, desacreditado
pela equipe. A palavra ainda representa que o projeto estava em construo e
aperfeioamento e no que no fosse efetivo.
o problema que, s vezes, a gente agarra no que problema e esquece de ver que tem casos
vitoriosssimos, que a gente tem orgulho, mas que a gente no fala porque foi vitorioso. A
gente discute os problemas e tem que discutir mesmo, mas se a gente focar s no que deu
errado, a gente no caminha (P1).

Essa verbalizao aponta que as reunies constituem-se em espaos privilegiados para


compartilhamento de dificuldades e de construo de saberes sobre o trabalho, onde aparecem
s tenses, os confrontos de valores, o que vai de encontro ao que Abuhab et al (2005) e
Vasconcellos e Azevedo (2010) tambm afirmaram. Para os autores, reunies tcnicas
constituem-se em facilitadores da reflexo sobre si e sobre o trabalho.
Esse processo, por vezes, mostra-se tenso, cansativo e angustiante. No entanto, o
espao da reunio mostrou-se o lugar onde se reafirmam os valores e pressupostos da
Reduo de Danos e, ao mesmo tempo, onde se discutiam e se desenvolviam estratgias para
enfrentamento das adversidades que no se reportassem ao modelo manicomial.
Observou-se que, nesse processo, cada um contribua no s com o saber especfico de
sua formao, mas com o saber da sua experincia ao lidar com as situaes singulares, tanto
na discusso dos casos como no funcionamento do servio.
O que fica para mim do servio a vontade que a equipe tem de construir um trabalho bacana,
de fazer um trabalho bacana. Acho que a gente tem essa enorme vantagem (P2).

Por outro lado, a anlise das observaes das reunies de equipe e de algumas
verbalizaes colhidas nas entrevistas exige que se chame ateno para o risco de que a
comunicao, a cooperao e a aprendizagem entre os integrantes possam ficar prejudicadas
com a cristalizao dos papis nos grupos, quando somente alguns subgrupos determinam os
processos (PICHON-RIVIRE, 1998). Nesse, sentido, identificou-se no contexto desse

147

estudo, em relao dinmica de funcionamento das reunies, situao semelhante ao que


Silva (2010, p.196-197) descreveu acerca da fragmentao do coletivo em trs subgrupos: um
grupo que determina; um grupo que contesta, mas no suficientemente considerado e um
grupo que se cala ou se ausenta. Dessa forma, a reunio corre o risco de sofrer um
esvaziamento de sentido, perdendo seu carter de compartilhamento de angstias e construo
de saberes.
A reunio, eu odeio, odeio, odeio. Saio daqui irritada de todas as reunies. Tenho vontade de
sair correndo e nunca mais voltar... E a eu fico com uma mgoa muito grande com o servio.
Voc ainda no me viu muito. Todo dia eu reclamo. Mas eu tambm acho que eu trago
solues assim que nunca so acatadas (P2).

Concorda-se com Nardi e Remminger (2007) quando apontam que falas


frequentemente desprestigiadas por no concordarem com o discurso poltico-ideolgico
dominante podem gerar um processo de excluso de saberes e experincias que no condiz
com os princpios essencialmente democrticos da Reforma Psiquitrica.
Se esta mesma militncia nega a reflexo mais livre a respeito dos limites do trabalho em
sade mental porque a Reforma Psiquitrica tem que dar certo, transforma-se em fonte de
sofrimento. A reflexo desaparece, cegada pelo discurso da verdade nica, impedindo a ao
para transformar o trabalho a partir do reconhecimento dos problemas que ele apresenta
(NARDI; REMMINGER, 2007, p.283).

Ainda quanto a esse aspecto, Silva (2010) cita Cunha (2007) ao afirmar que os
problemas podem no ser percebidos como resultantes de relaes de poder, mas moralizados,
naturalizados, explicados por incapacidades pessoais de se integrar e participar. Dessa forma,
a auto-estima dos sujeitos tambm pode ser prejudicada, dificultando a construo de uma
imagem de si valorizada e slida.
A cada 21 dias, as reunies eram realizadas na sede da administrao regional e
divididas em dois momentos: o primeiro momento era destinado superviso tcnica,
juntamente com profissionais de outros servios de sade mental da regional. No segundo, a
equipe do CAPS ad se reunia para a discusso de assuntos referentes especificamente ao
servio. A cada superviso tcnica, um profissional de um dos servios que compunha a
regional apresentava um caso que era discutido com o supervisor tcnico e os profissionais
dos demais servios.
Observou-se que as intervenes do supervisor tinham um forte carter psicanaltico.
A participao dos profissionais do CAPS ad nas discusses coletivas se mostrou tmida.
Nesse sentido, profissionais do CAPS ad verbalizaram em diversos momentos que sua

148

atuao no era bem compreendida pelos profissionais da rede e que havia resistncia dos
outros servios em estabelecer parcerias e colaborao (Dirio de Campo). Entretanto, por
iniciativa dos profissionais do CAPS ad, foi apresentado e discutido um caso que demandava
ateno em toda a rede, o que favoreceu a construo de maior articulao, conforme se
pretende discutir com maior profundidade no item a seguir.

4.3 O processo de consolidao da rede de ateno psicossocial no municpio

A rede de ateno psicossocial do municpio foi inaugurada em 1993 com a criao do


primeiro CAPS II. Na poca, a cidade dispunha dos equipamentos tradicionais: 2.180 leitos
em hospitais psiquitricos pblicos e conveniados e equipes de sade mental nos centros de
sade que se ocupavam dos casos mais leves (ABOU-YD; SILVA, 2008).
Em 2001, foram criados mais dois CAPS III com o intuito de oferecer maior
retaguarda nas situaes de crise, primeira iniciativa do municpio em construir dispositivos
que de fato permitissem prescindir da retaguarda do hospital psiquitrico. Em 2003, a poltica
de Reforma Psiquitrica do municpio foi amplamente rediscutida em nvel de governo,
trabalhadores, entidades da sociedade civil, pelos usurios e movimento social. Segundo
Souza (2008), a avaliao global do projeto apontou:
1 - Baixa efetividade da resposta s crises e do atendimento contnuo e integral aos
casos graves.
2 - Queda na qualidade da assistncia ofertada e a emergncia ou explicitao de
prticas neomanicomiais, tais como, o uso excessivo de medicao e a polifarmcia, a
utilizao frequente de procedimentos de conteno; cronificao dos usurios e a
ambulatorizao dos servios, a tutela dos usurios e familiares, a escassez de trabalho e
intervenes na linha da reinsero social, a ausncia de hospitalidade nos CAPS II que
deixava o servio vulnervel para enfrentar os casos mais graves.
A partir desse diagnstico, desenvolveram-se novas estratgias, tais como a integrao
e construo de uma rede de ateno s urgncias e emergncias clnicas e de sade mental,
envolvendo SAMU, Resgate dos Bombeiros, Hospital Gerais, Unidades de Pronto
Atendimento, CAPS, Hospitais Psiquitricos e a rede de sade estadual e municipal como um
todo. Em 2006, foi criado um Servio de Urgncia Psiquitrica (SUP), implantou-se

149

hospitalidade noturna nos sete CAPS do municpio e investiu-se na ampliao e capacitao


de 58 equipes de Sade Mental articuladas a 513 equipes Sade da Famlia (SOUZA, 2008).
Nesse mesmo perodo, foram extintos aproximadamente 1.500 leitos e fechados dois
hospitais psiquitricos no municpio. Foram criados 17 servios residenciais teraputicos no
territrio; um CAPS i e Projeto Arte na Sade, destinados s crianas e adolescentes com
transtornos mentais; nove Centros de Convivncia e uma Incubadora de Empreendimentos
Solidrios da Sade Mental (ABOU-YD; SILVA, 2008).
Importante destacar ainda que a rede dispe de mecanismos de vigilncia da
sociedade civil sobre o projeto. O Conselho Municipal de Sade (que possui, desde 2003,
uma Comisso de Reforma Psiquitrica); o Frum de Sade Mental e Associao de Usurios
dos Servios de Sade Mental, segundo Souza (2008), formulam e exercem controle sobre os
rumos da poltica.
Apesar do avano na construo de uma rede de ateno psicossocial destinada s
pessoas com transtornos mentais severos e persistentes, foi somente em 2008 que a rede
inaugurou o primeiro CAPS II ad do municpio com o objetivo de acolher pessoas com
necessidades decorrentes do uso de lcool e drogas, o qual objeto deste estudo.
O servio articulou-se a essa rede pr-existente atravs da qual referencia e contrareferencia os usurios de quatro macro-regies da cidade. As demais regies e outros
municpios da regio metropolitana ficam a cargo de um outro CAPS II ad, de carter
estadual, que funciona a partir de uma proposta diferenciada, pouco articulada com a rede
municipal.
Conforme se verifica na FIG.9, que descreve o fluxo da rede em relao ao CAPS ad,
os servios demarcados com crculos podem ser considerados como portas-de-entrada, sendo
eles: CAPS ad, Centro de Sade, Polcia, Disque-drogas, Consultrio de Rua, CAPS III, UPA,
CAPS i e Hospital Psiquitrico. importante destacar que o fluxo no representa o nmero de
servios existentes, mas os tipos e relaes que estabelecem entre si.

150

Figura 9: Fluxo de funcionamento da rede setorial e intersetorial de ateno ao usurio de


lcool e drogas no Municpio em relao ao CAPS ad
Fonte: elaborado pela autora
A fim de compreender como os coletivos se configuram frente aos debates de normas
que sintetizam os encontros e entre o trabalho real e os objetivos e exigncias contidos na
normatividade e nas estruturas tcnicas e organizacionais dessa rede de ateno psicossocial
necessrio retomar aqui um dos seus princpios organizadores: a lgica do territrio:
O territrio a designao no apenas de uma rea geogrfica, mas das pessoas, das
instituies, das redes e dos cenrios nos quais se do a vida comunitria. Assim, trabalhar no
territrio no equivale a trabalhar na comunidade, mas a trabalhar com os componentes,
saberes e foras concretas da comunidade que propem solues, apresentam demandas e que
podem construir objetivos comuns. Trabalhar no territrio significa assim resgatar todos os
saberes e potencialidades dos recursos da comunidade, construindo coletivamente as solues,
a multiplicidade de trocas entre as pessoas e os cuidados em sade mental. a ideia do
territrio, como organizador da rede de ateno sade mental, que deve orientar as aes de
todos os seus equipamentos (BRASIL, 2005, s. p.).

Trabalhar nessa lgica ainda um desafio. Quase todos os servios funcionam numa
lgica de referncia e contra-referncia, com algumas excees. O Disque-drogas apenas
referencia para outros servios, pela prpria funo do servio que no oferecer tratamento,
mas fazer acolhimento e encaminhamento. As Comunidades Teraputicas trabalham de forma

151

isolada dos demais servios que no referenciam formalmente os usurios e vice-versa. O


mesmo acontece em relao ao hospital psiquitrico. Esse servio no recebe
encaminhamento formal dos CAPS, embora se esforce em construir a continuidade do
cuidado que deve proceder s internaes breves, fazendo encaminhamentos para os servios
que compe a rede municipal. Observa-se que os servios estaduais possuem uma lgica
prpria de funcionamento, at mesmo porque no atendem s o municpio, articulando-se
numa rede parte, que interfaceia com os servios municipais. Estima-se que haja
divergncias na conduo poltica dos projetos de sade mental e de lcool e drogas entre as
duas esferas de governo.
Apesar do inegvel progresso na construo da rede de ateno psicossocial, as
deficincias na sua estrutura - carncia de mdicos, especialmente psiquiatras, insuficincia de
leitos de urgncia psiquitrica, retaguarda noturna e dificuldades de interlocuo entre os
servios - foram referidos como fatores de angstia para os profissionais porque o CAPS ad
no dispe de estrutura para responder sozinho ao cuidado integral que se julga necessrio.
Tem uma dificuldade que em relao ao fluxo. Eu sinto que o CAPS ad meio que um
patinho feio. A gente tem uma dificuldade, quer dizer, atende o municpio todo, a gente tem
uma dificuldade enorme de interlocuo. Tem uma dificuldade de discusso dos casos,
encaminhamentos, eu acho que tem uma m compreenso da rede ainda sobre o que isso
aqui (P3).

Essas deficincias acarretam uma sobrecarga para os TSS do CAPS ad uma vez que:
A rede tem buracos imensos que a gente vai ter que se haver com eles. E ainda tem uma coisa,
ns estamos construindo funcionando. A gente inicia, inaugura uma rede com a nossa
presena, que no existe. Existe, mas no existe para ns. [...] A gente vai ter que ter esse
trabalho. Um a mais que a gente tem que fazer e s vezes cansa ( P1).

Dessa forma, a fim de atingir os resultados esperados a partir do Modelo de Reduo


de Danos necessrio que, alm das tarefas prescritas para a clnica (acolhimento,
permanncia dia e ambulatrio), relativas relao tcnico-usurio na situao de urgncia,
seja realizado um trabalho pouco visvel de construo de uma rede social de apoio no
territrio. Essa construo se fazia principalmente atravs do telefone, seja no contato com a
famlia, vizinhos ou nos encaminhamentos para a continuidade do cuidado em outros servios
ou para o acolhimento em abrigos. Nesse processo, destacou-se a necessidade da rede
compreender melhor quais os limites do servio para efetuar encaminhamentos adequados e
oferecer retaguarda apropriada. Para um dos profissionais entrevistados, outros servios da
rede tem medo, ter receio de atender o paciente de lcool e droga (P3).

152

Revelaram-se ainda dificuldades de reconhecer os recursos presentes no territrio para


facilitar a participao social do usurio em funo da abrangncia territorial e dos limites da
prpria formao. Esses fatores somados ao aumento da demanda por atendimentos de
urgncia fazia com que o trabalho de reabilitao psicossocial, assim como as visitas
domiciliares, muitas vezes, fosse delegado Ateno Bsica.
Como a ideia atender a urgncia, essa parte da reinsero, do trabalho no territrio, com a
famlia, a previso que a ateno primria vai fazer (P4).

No entanto, a interlocuo com a Ateno Bsica enfrentava tambm uma srie de


dificuldades, atribudas tanto ao preconceito em relao ao usurio, quanto ao despreparo para
atender essa clientela.
Tem essa dimenso, essa orientao de que esse servio um servio de urgncia. Passa por
aqui e vai para o PSF continuar o tratamento. A ideia uma ideia, uma boa ideia. O que eu
acho que falta aqui o pessoal poder trabalhar no prprio territrio e fazer uma articulao
com a Ateno Primria. Quando eu cheguei aqui, o pessoal queixava e eu vi que realmente
acontece. Paciente sai daqui, voc encaminha, mas no tem sequncia, logo ele volta de novo
(P3).

Um dos profissionais ressaltou ainda outros constrangimentos decorrentes do aumento


de demanda, os quais dificultavam a tarefa de construir uma articulao com a rede. Ainda em
relao articulao com a Ateno Bsica, reconheceu-se a necessidade do CAPS ad
assumir essa tarefa de capacitao, embora no se dispusesse ainda das condies concretas
para realiz-la, seja em funo do aumento da demanda, seja em funo da inexperincia,
conforme assinalam as verbalizaes:
Falta muito ainda articulao da rede. Se a gente for pegar a proposta do Ministrio, o CAPS
ad que tem que ser o articulador da rede, ele que tem que puxar as outras instituies. A
gente no consegue fazer isso. Enquanto tcnico, o mximo que voc consegue articular com
PSF, mas discutir o caso, no para um discusso guiada, vamos discutir o tema lcool e
drogas porque estamos com tal nmero de usurios, o que est acontecendo a, vamos ver o
que est acontecendo? (P5)
Quem teria que capacitar o pessoal do Centro de Sade o servio especializado e isso no
feito. At h um projeto para isso, mas com esse aumento de demanda que tivemos, como
que podemos fazer isso? [...] Mas eu acho que os Centros de Sade deveriam ser capacitados.
E na minha cabea t que quem capacitar o servio especializado. Tem a equipe matricial
mas no tem para lcool e droga. Ento, essa coisa de ser o nico, eu acho que fragiliza bem
porque... e a tem uma outra coisa tambm que vai muito do perfil da equipe, todo mundo
muito novo, novo de prefeitura, a, a gente no sabe o que pode fazer, at onde vai...A, fica
meio que na espera. A sensao essa (P2).

153

No que concerne articulao da rede como um todo, vrios desafios foram


identificados, tanto a partir das entrevistas, quanto das observaes acerca das discusses
coletivas dos casos.
Um exemplo que revela os limites da rede o caso de uma usuria de mltiplas drogas
com co-morbidade psiquitrica, suspeita de gravidez e em situao de rua. Embora buscasse
vrios servios da rede, apresentava dificuldade de adeso. A usuria solicitava medicamento,
alimentao e vale-transporte, mas nem sempre aceitava o que lhe era oferecido e no
retornava para os atendimentos agendados. Verificou-se, atravs desse caso, primeiramente, a
preocupao e o empenho do tcnico de referncia na construo do caso, colhendo
informaes atravs de pronturio escrito, eletrnico, ligaes telefnicas para outros servios
onde a usuria foi atendida e at mesmo visita a esses locais para pesquisar o histrico da
usuria. Da mesma forma, observou-se a mobilizao da equipe na discusso do caso no
mbito das reunies semanais. Entretanto, diante dos limites do servio, a rede foi tambm
convocada para discusso do caso atravs de superviso institucional.
Em nenhum momento foi cogitada a indicao para internao psiquitrica, no
entanto, observou-se, a princpio, entre os diversos servios que compe a rede, um
movimento que poderia ser descrito grosseiramente como empurra-empurra. Se por um
lado lcool e drogas no CAPS ad, por outro, psicose no CAPS (Dirio de Campo).
Quem ento se responsabiliza? Sob o pretexto da existncia de uma rede, identificou-se uma
dificuldade de se chamar a responsabilidade do caso para si. Desse modo, a usuria vinha
sendo encaminhada de um local para outro, sem a preocupao em verificar como estava
sendo recebida ou como se estava lidando com as demandas que ela trazia. Acredita-se que o
papel do supervisor foi fundamental tanto para ajudar as equipes a pensar a questo
diagnstica quanto s condutas de manejo, reconvocando, num segundo momento, uma rede
mais ampla de sade mental e de ateno bsica para discusso.
A partir desse segundo momento, observou-se um reposicionamento da rede frente ao
caso. Percebeu-se um movimento no sentido de superao dessas dificuldades de interlocuo
ao se pactuar um compromisso de acolhimento da demanda da usuria onde ela buscasse o
tratamento e de tentar estabelecer uma comunicao mais efetiva entre as equipes. Estima-se
que houve, sobretudo, uma mudana de postura, quando profissionais, de diferentes servios,

154

admitiram sua dificuldade em lidar com o caso e se colocaram mais disponveis para acolher a
usuria de outra forma, a partir daquele momento.
O caso revela, por um lado, o esforo da equipe do CAPS ad em construir estratgias
que no se reportassem ao modelo manicomial buscando uma interlocuo mais estreita com
a rede e, por outro, a importncia da superviso institucional para facilitar a comunicao e a
construo de elos entre os servios.
Nesse sentido, observou-se que iniciativas de capacitao em Reduo de Danos para
profissionais da rede supostamente foram uma preocupao da coordenao de sade mental
que promoveu eventos mensais durante o perodo da observao.
Outro exemplo que tambm revela os limites da rede refere-se a um caso relatado por
um usurio de crack, com transtorno afetivo bipolar que fez tratamento no CAPS ad, ficou
abstinente por mais de um ano, retomou o vnculo com trabalho e estudo, tinha suporte
familiar, recebeu alta e foi encaminhado para continuidade do tratamento no Centro de Sade.
Mais de seis meses depois, o usurio deixou de tomar a medicao por conta prpria e relatou
que, diante de uma situao adversa, percebeu que teria uma recada, ligou para sua tcnica de
referncia solicitando retornar permanncia dia, porque, segundo ele, precisava estar num
ambiente de tratamento. Ela o orientou que procurasse o Centro de Sade onde j estava
sendo acompanhado. Ele recaiu, foi levado ao CAPS ad pela famlia e acabou sendo
readmitido na PD.
O caso em questo mostra como o vnculo que se estabelece entre o usurio e o
tcnico de referncia faz com que o usurio tenha o servio como referncia para situao de
crise.
Entretanto, possvel questionar, assim como fizeram Zambenadetti e Silva (2008),
at que ponto a hierarquizao que atravessa a organizao das redes de aes e servios do
SUS, ao mesmo tempo em que possibilitou um planejamento racional do sistema, no
propiciou a fragmentao, a burocratizao e a dificuldade de acesso ao mesmo.
Os autores citam Alves e Guljor (2004, p.133) apontando que o princpio de
hierarquizao, aliado ao mecanismo de referncia e contra-referncia, propiciou uma
assistncia partida, com destituio de vnculos entre usurios e profissionais. Deu

155

margem ainda chamada empurroterapia, que leva usurios a peregrinarem em busca de


assistncia.
Questiona-se ainda se o CAPS ad, ao priorizar a urgncia, no estaria contrariando
uma de suas prerrogativas instituintes que oferecer apoio matricial, o que
completamente diferente da lgica do encaminhamento ou da referncia e contra-referncia
no sentido estrito, porque significa a responsabilidade compartilhada dos casos (BRASIL,
2005, s.p.).
Da mesma forma que ocorre na construo da interlocuo com a rede de cuidado,
promover a aproximao da famlia com o servio tambm um desafio a ser enfrentado.
Logo no primeiro contato, a famlia convidada a participar das reunies, mas houve relatos
de que a adeso muito pequena. Desse modo, os profissionais desenvolvem outras
estratgias para estreitar a parceria com a famlia. Alm do contato telefnico, oferecem
atendimentos pontuais quando as famlias demandam ou quando julgam que a evoluo do
projeto depende da colaborao mais prxima da famlia.
Embora se reconhea a fragilidade da rede para dar conta dos casos mais graves, para
os profissionais do CAPS ad, o hospital psiquitrico no formalmente admitido como
estratgia de tratamento, embora ele componha rede. Presenciou-se discusso de casos
considerados graves pela equipe em que a sugesto de internao foi sumariamente rechaada
pela maioria absoluta. Em casos de emergncia psiquitrica com necessidade de hospitalidade
noturna, o usurio referenciado para o SUP que s dispe de um leito noturno para ad e
houve relatos de que nem sempre apresenta uma boa receptividade para esse tipo de usurio.
Entretanto,
A gente tem leito, t l no SUP, a gente recebido no SUP, no existe aquele sofrimento
inicial que voc tinha que ficar ligando, mendigando leito em hospital psiquitrico, que alm
de ser hospital psiquitrico... duro ser servio substitutivo e ter que demandar! Gente, isso
para mim foi um passo gigantesco! (P1).

Em algumas situaes em que a compulso mostra-se como um desafio para o


engajamento do usurio no tratamento e frente s dificuldades de continuidade do cuidado,
embora o hospital psiquitrico e as comunidades teraputicas formalmente no faam parte da
rede, um dos profissionais reconheceu lanar mo desse recurso em situaes extremas:
Ad a gente no encaminha para internao porque a proposta do servio no essa. s vezes a
famlia quer uma internao, ela procura, paciente procura, hospital psiquitrico ou
comunidade teraputica. Tem vezes que eu indico, no encaminho, mas indico. Porque, s

156

vezes, eu vejo que o caso t se agravando, que a permanncia dia, mesmo ele vindo todos os
dias, no tem um efeito terpico porque ele usa compulsivamente noite e acaba agravando
(P4).

Essa verbalizao sugere que:


Todo o trabalho implica julgamentos em termos de prestgio e de valores. E todo discurso
sobre o trabalho efetuado comporta uma retrica da valorizao de si e da distino com as
atividades e os ofcios prximos. Essa valorizao e distino passa tambm pela ocultao,
evitao, delegao do "trabalho sujo". A noo de "dirty work" tomada por emprstimo a E.
C. Hughes (1996) remete a tarefas "fisicamente repugnantes ou que simbolizam alguma coisa
degradante ou humilhante". Mas tambm mais amplamente a "aquilo que vai ao encontro de
nossas concepes morais, as mais hericas". Se alguns ofcios comportam mais "trabalho
sujo" do que outros (servios de pouco prestgio, at considerados como indignos), todos os
servios comportam uma parte de "trabalho sujo", isto , tarefas desvalorizadas ou
desagradveis. So essas que sero objeto de processos de delegao, mas tambm de
invisibilizao (LHUILIER, 2012, P. 24).

Os mesmos desafios so enfrentados tambm em relao s estratgias de reabilitao


psicossocial, onde aparece mais uma vez o trabalho sujo:
Grande maioria no [se identifica com o Centro de Convivncia] porque tambm o Centro de
Convivncia tem essa cultura da psicose. Pessoal t mandando para cursos, cursos
profissionalizantes. Tem uma orientao da Secretaria [Municipal de Sade] que voc no
pode encaminhar para servio particular, tem que ser pblico. Isso restringe um pouco. [...]
Posso orientar o paciente, mas no posso escrever. No posso me comprometer (P3).

Encaminhar para o hospital psiquitrico, para comunidade teraputica ou para servios


privados contraria um valor estruturante do servio e, portanto, no pode aparecer
oficialmente, embora oficiosamente, seja uma estratgia para alguns profissionais a se lanar
mo em casos de manejo mais difcil, de inexistncia ou desconhecimento dos recursos da
rede intersetorial para a reabilitao psicossocial. Essas escolhas se fazem em funo de
valores sobre o que fazer um trabalho bem feito, quanto necessidade de responder a
demandas que extrapolam os limites impostos pela rede.
Ns no temos o leito de hospital geral, que seria o grande mote (P1).
Hoje em dia, a gente tem um suporte do SUP, que um servio de urgncia psiquitrica. s
vezes, a gente consegue manter no pernoite um caso grave por uma semana, estourando, mas
tem uma compulso ao uso que muito grave e que leva a morte mesmo, que uma semana no
contm, duas semanas no contm, entendeu? Quando abrir noturno, a gente vai ter quatro ou
seis leitos, ento, pouco (P4).

Nesse sentido, concorda-se com Souza (2008, p.123) quando afirma que:
A Reforma Psiquitrica Brasileira avanou muito nos ltimos anos, e est sendo reconhecida
por este feito. Mas estamos com problemas no campo da ateno s crises. A funo de
atendimento dos casos graves e das crises pelos CAPS ainda no foi incorporada ou no tem o

157

consenso em muitos locais e servios.[...]A nossa experincia local e outras mostram que os
CAPS, independente de seu tamanho e rea de captao, s conseguem dar uma resposta aos
casos mais graves se oferecerem ateno contnua e integral, o que significa incorporar a
funo Hospitalidade Noturna como elemento estratgico (SOUZA, 2008, p.123).

Alm disso, especificamente no que se refere ao CAPS ad, verifica-se no s a


necessidade de hospitalidade noturna, mas questiona-se alguns limites que o modelo CAPS
apresenta para lidar com algumas demandas decorrentes do uso de lcool e drogas.
Ento, acho que tem um limite muito grande porque eu acho que no d para enquadrar
modelos de assistncia psiquitrica, centros psiquitricos, sade mental, enfim, para os
dependentes de lcool e droga. Eu acho que so clnicas completamente diferentes. No d
para enquadrar modelos. O que eles fizeram, tem feito isso, n? Enquadraram o modelo de
CAPS no jeito que funciona no CAPS ad. o mesmo modelo e as coisas no funcionam do
mesmo jeito. A clientela outra. Eu acho que tem muitos casos que precisariam de um suporte
noturno mais intenso. Ento, por exemplo, aqui no funcionamos 24 horas ainda, mas quando
a gente funcionar, o pernoite vai ser por um tempo provisrio, vai s vezes uma semana, dez
dias. Eu acho que para alguns casos pouco (P4).

No que se refere tarefa de reabilitao psicossocial:


A gente meio que corre atrs tambm junto com o paciente e vai direcionando naquilo que
possvel porque no tem muito conhecimento mesmo assim de como funciona. A, na prtica,
aqui, a gente acaba sabendo dos lugares que tem na rede, mas eu acho que pouco, acho que
teria que ter mais envolvimento (P4).

Outro aspecto a ser considerado que, como o servio recebe usurios de vrias
regies do municpio, h dificuldades para acessar os recursos existentes em cada regio:
A questo do territrio, ela muito importante para o portador de sofrimento mental. E a gente
estando muito longe desse territrio fica difcil de sustentar. A gente tenta contato com Centro
de Sade, com EJA, mas muito difcil pega, a costura (P1).

Com relao s estratgias para oferecer suporte social, ainda no existiam, na ocasio
da pesquisa, dispositivos especficos para usurios de lcool e drogas no mbito da rede, uma
vez que os servios residenciais teraputicos eram destinados aos portadores de sofrimento
mental egressos de longa internao em Hospital Psiquitrico. Houve um relato de que
existiam projetos municipais para acolher usurios em situao de vulnerabilidade social, mas
que ainda no estavam concretizados. Dessa forma, os profissionais relataram que tm
construdos outros caminhos, o abrigo, volta para casa, quem sabe de um parente (P1).
Os resultados apresentados concordam com Lancman e Silva (2008) quando assinalam
que a precariedade da rede instituda tambm apontada como responsvel por acarretar
solido de servios e trabalhadores, comprometendo a concepo do modelo de ateno em
sade mental como um todo e funcionando como obstculo a transio de modelos.

158

5 DESAFIOS DO TRABALHO INTERDISCIPLINAR: A DIVISO DO TRABALHO


E O TRABALHO COLETIVO

De modo a ampliar a anlise do trabalho coletivo no CAPS ad, deve-se considerar


inicialmente que, conforme apontam Ballarin e Carvalho (2007, p.168), a proposta da reforma
psiquitrica de promover a sade e a cidadania exigiu dos trabalhadores uma nova ordenao
do trabalho em equipe, que se ampliou com a presena de novos atores (profissionais de
outras reas que no necessariamente a sade) e da proposta de trabalhar de forma
interdisciplinar, entendendo que interdisciplinaridade consiste em um projeto que questiona a
fragmentao do conhecimento e busca sua totalizao.
Em se tratando do campo da sade mental, Santos (2010) cita Vasconcelos (2002) para
diferenciar as tipologias de uma equipe multiprofissional. Numa equipe multidisciplinar, as
interaes se resumem em referncia e contra-referncia, no existe coordenao tcnica,
apenas administrativa. Numa equipe pluridisciplinar, h trocas de informaes com estudos de
caso coletivos, planejamento, avaliaes e aes assistenciais coletivas, no entanto, no h
uma axiomtica comum. No caso da equipe interdisciplinar, h capacidade de promover
mudanas estruturais e enriquecimento mtuo, fundamentado em uma axiomtica terica e
poltica comum, embora reconhea conflitos e diferenas. H tendncia horizontalizao do
poder, busca de linguagem simples e acessvel. Na transdisciplinar, h cristalizao da
interdisciplinaridade com estabilizao de um novo campo terico e disciplinar. Para o autor,
uma equipe interdisciplinar capaz de articular redes intra e inter institucionais tanto facilita as
mediaes dialgicas na construo de um projeto teraputico como facilita as aes de
insero social.
No entanto, Gomes e Deslandes (1994, p.109) afirmam que implementar esse dilogo
no uma tarefa fcil, pois esbarra em alguns aspectos: (a) a forte tradio positivista e
biocntrica no tratamento dos problemas de sade; (b) os espaos de poder que a
disciplinarizao significa; (c) a estruturao das instituies de ensino e pesquisa em
departamentos, na maioria das vezes sem nenhuma comunicao entre si; (d) as dificuldades
inerentes experincia interdisciplinar tais como, a operacionalizao de conceitos, mtodos e
prticas entre as disciplinas.

159

Rotelli, Leonardis, Mauri (2001) asseguram que o trabalho em equipe fundamental


na perspectiva da desinstitucionalizao. Para os autores, esse tipo de trabalho em equipe
serve para socializar as experincias, para enfrentar os problemas juntos e para avaliar,
compartilhar e corrigir as decises que cada profissional toma; a equipe funciona, tambm,
como uma espcie de supervisor coletivo. Referem, ainda, que a experincia da
Desinstitucionalizao Italiana mostrou que a profissionalidade se explica menos em termos
de competncias tcnicas especialistas e codificadas, mas muito mais na capacidade de
escolher, utilizar e combinar uma ampla variedade de modalidade e recursos de interveno.
A proposta de uma ateno integral para o usurio de lcool e drogas pressupe uma
prtica interinstitucional e transversal que envolva vrios saberes tcnico-cientficos e que
supere a prtica mdico-curativa. Ao determinar a intersetorialidade, os documentos sugerem
no s a interdiciplinariedade entre saberes especializados como entre diferentes instituies
pblicas e civis, de setores igualmente diversos.
Especificamente nos CAPS, Lobosque (2003) aponta alguns embaraos vivenciados
pela equipe no sentido de construir aes interdisciplinares, os quais coincidiram com aqueles
observados no contexto desse estudo. So eles: a dependncia do profissional de formao
psiquitrica; a desmontagem da identidade desse profissional que implica, da mesma forma, a
desmontagem das demais identidades profissionais e a sustentao de atividades coletivas,
tais como, monitorar oficina teraputica, coordenar assembleia, organizar passeio. A autora
chama a ateno tambm para o impacto do desinteresse da gesto municipal no cotidiano de
trabalho, prejudicando as prticas criativas, levando os tcnicos a uma posio de descrena e
desinteresse e revelando a importncia do papel da gesto municipal e local para garantia da
implementao e manuteno do projeto institucional.
Outros estudos tambm expuseram desafios para a efetividade do trabalho nos CAPS
ad que se verificaram aqui: a construo de uma rede articulada que oferea retaguarda ao
tratamento e a superao da hegemonia do papel do mdico e do modelo tradicional de
tratamento, embora se reconhea que houve uma transformao do cuidado, se comparado ao
modelo asilar (SOUZA et al, 2007; ALVES, 2009; FODRA; COSTA-ROSA, 2009;
SANTOS, 2010).
Nesse sentido, as observaes tenderam a confirmar tambm o que demonstrou Silva
(2010) em relao diviso do trabalho na equipe de nvel superior nos CAPS: embora

160

houvesse cooperao entre os saberes, constatou-se a existncia de uma diviso bem marcada
entre mdicos e no-mdicos e pouca diferenciao entre as tarefas dos profissionais nomdicos, o que favorecia uma sobrecarga de trabalho para os mdicos e uma fragmentao
dos coletivos de trabalho.
O autor (2010, p. 162), ao analisar a atividade dos psiquiatras nos CAPS, apontou que:
Verificamos que os CAPS esto vivenciando um processo de psiquiatrizao e medicalizao.
Vale ressaltar que tal processo tem ocorrido mais por parte de outros trabalhadores do que dos
prprios psiquiatras que, no raro, tambm reforam esse lugar a que so chamados. Quanto
ao lugar ocupado pelos psiquiatras nos CAPS, primeiro vale reafirmar aqui que eles so
sempre em menor nmero. Outro questionamento essencial sobre o lugar do psiquiatra diz
respeito sua no incluso no rol de trabalhadores dos CAPS.

Abuhab et al (2005) apontaram a formao mdico-hospitalocntrica como o principal


fator que contribui para a manuteno da hegemonia mdica. Entretanto, a anlise da
atividade coletiva desenvolvida no Captulo 4 permitiu evidenciar outros fatores que se
referem tanto s condies concretas para a realizao do trabalho, quanto s variabilidades
do objeto e dos sujeitos trabalhadores e, sobretudo, das condies ou no de apropriao das
competncias necessrias para gerir as variabilidades, as quais no se restringem a formao
acadmica. De modo a compreender como essa diviso entre mdicos e no-mdicos impacta
no trabalho, necessrio analisar separadamente cada um desses blocos para, em seguida,
discutir como essa organizao se constitui num obstculo para o trabalho interdisciplinar.

5.1 Coletivos multiprofissionais e interdisciplinares

5.1.1 Os Tcnicos Superiores de Sade

Apesar dos TSS desempenharem tarefas comuns, a especificidade da formao de


cada profissional se conserva, em parte, na forma como conduz os casos.
A gente no tem, muitas vezes - como eu vou dizer? - uma funo especfica de determinada
profisso. Como um servio de urgncia, ele tem a sua especificidade, ento, eu percebo que
todo tcnico aqui, ele tem as mesmas funes, n? [...] ser tcnico de referncia, eu penso que
isso, dar o andamento da clnica mesmo, e a que eu acho que minha profisso, cada um
vai ter sua especificidade nesta conduo, a que eu utilizo das minhas tcnicas profissionais
para poder fazer essa conduo. A que eu acho que entra o trabalho especfico da minha
profisso (P5).

Quanto a essa questo da especificidade nas tarefas dos TSS, dois aspectos merecem
ser considerados. Primeiramente que, a despeito do projeto institucional, havia uma percepo

161

de que cada um fazia a sua clnica, segundo suas prprias normas e valores, o que poderia
levar a fragmentao do coletivo, uma vez que a existncia deste pressupe justamente que
objetivos e valores sejam compartilhados.
Ento, Modelo de Reduo de Danos, falar que aqui Modelo de Reduo de Danos, eu no
sei at que ponto que . Eu tenho colegas, conversando e at vendo. Eu at j coloquei isso,
preciso discutir melhor isso, que compreenso que as pessoas tm de Reduo de Danos. Acho
que a verdade, tem colega que trabalha focado na lgica da abstinncia (P3).
Principalmente a Reduo de Danos, a primazia do servio, reabilitar, reinserir, tal, mas fica
muito no individual. Cada profissional faz do jeito que lhe convm, do jeito que acha, que
acredita. Ento, por exemplo, tem profissional que no acredita em Reduo de Danos, que
no consegue entender essa lgica. Ou para de usar ou para de usar. No tem essa coisa de
reduzir, de achar que aqui vai ficar protegido por um perodo (P2).
Eu percebi que aqui todos trabalham mais sozinhos, no sei se aquela salinha ali... (P3).

Essa ltima fala expressa que, aquela salinha a sala de planto se constitui como
o local em que tudo acontece (P1), em que as coisas so resolvidas na hora que
acontecem(P4).
Especialmente nesse espao garantido pela dinmica institucional, onde a
comunicao era possibilitada, que uma linguagem comum era construda, a partir da
cooperao e das trocas de experincias.
Voc pede socorro para um, discute com um, discute com outro, pondera com outro. Aquele
profissional que quer realmente interagir, ali acontece (P1).
O que me atraiu para vir para c foi aquela salinha, as pessoas sentadas evoluindo,
conversando, discutindo casos, aquilo me chamou ateno, eu acho importante ouvir outras
opinies (P9).

Observou-se ainda outros elementos que garantiam a comunicao e troca de


informaes entre os profissionais, como por exemplo, o livro de planto e o pronturio.
Nesse livro eram registrados os principais eventos que ocorreriam durante um planto. Os
profissionais do prximo turno, ao chegarem, procuravam examinar tal livro de modo a se
inteirarem dos imprevistos ocorridos e das demandas que ficaram pendentes no perodo
anterior. Esse livro revelou-se como um instrumento que facilitava a antecipao e
planejamento do trabalho. No pronturio, ficava registrada a histria do usurio no servio, a
evoluo do seu projeto. A implantao do pronturio eletrnico, durante o perodo em que as
observaes foram realizadas, no permitiu uma avaliao precisa do seu potencial de
comunicao, mas presenciou-se situaes em que possibilitou o conhecimento sobre a
trajetria de um usurio na rede, contribuindo a elucidar uma questo diagnstica mais difcil.

162

Outro aspecto a ser considerado quanto especificidade que, embora tenha se


constatado um reconhecimento de que compartilhar tarefas comuns favorea uma circulao
de saberes, sem que um se coloque hierarquicamente sobre o outro (P5), houve afirmaes
de que a falta da especificidade de cada profissional, alm de solido, acarretaria tambm um
prejuzo na qualidade da produo:
Aqui no existe enfermeiro, T.O., psiclogo, no. Aqui existe o Tcnico Superior de Sade...
Quando acontece alguma intercorrncia grave, eu sinto que terapeuta ocupacional e assistente
social ficam boiando, no sentido de coisa mdica, assim. Nesses casos, de intercorrncia
clnica, quando o enfermeiro que t a, resolve melhor. Em compensao, as oficinas,
quando tem esses outros profissionais so bem melhores. Oficina, assembleia, entendeu? Toda
essa questo mais humana...(P6).
Aqui, acho que quem tem alguma especificidade o enfermeiro e o psiquiatra. Nem
psiquiatra, o clnico, aqui, ele faz exatamente o mesmo trabalho que o psiquiatra. No tem
diferena no, mas diferente dos demais. Questo de tcnico [TSS], nesse grupo, talvez o
enfermeiro tenha alguma particularidade especfica. Meu trabalho aqui igual do T.O., do
assistente social. Eu acho que deveria ter uma diferena porque tem coisas que eu no domino.
Avaliao da situao scio-econmica do paciente, por exemplo. No tenho uma formao
para isso (P3).

Algumas dificuldades verbalizadas pelos trabalhadores quanto a esse aspecto tornamse mais penosas, especialmente nas situaes de urgncia sem a retaguarda mdica no servio.
Hoje a gente tem um nmero de mdicos muito menor do que a gente deveria ter. E o que fica
pesado que o servio vai funcionar tendo ou no mdico aqui presente. Ento, como uma
Clnica de Toxicomania, a gente t falando do corpo o tempo inteiro, ento, tem questes que
eu no tenho como resolver, que eu no tenho nem como saber s vezes a dimenso da
gravidade (P4).

De acordo com esse profissional, trata-se de uma clnica diferenciada, onde as


complicaes fsicas so mais presentes e lidar com elas esbarra no limite da competncia dos
profissionais no-mdicos nos plantes. Se no h mdico e a rede no oferece suporte, o
profissional fica exposto a situaes de risco, com margens de manobra muito estreitas.
No momento da restituio dos resultados, houve afirmaes de que, se a rede
funcionasse de forma mais articulada, a ausncia do mdico no seria vivenciada com tanta
angstia pela equipe. Por outro lado, como a rede tambm est deficiente quanto equipe
mdica, as estratgias de enfrentamento do problema ficavam ainda mais limitadas. Embora o
tratamento mdico no seja considerado central no tratamento da dependncia de substncias
psicoativas, no possvel prescindir da presena deste profissional, especialmente quando h
o risco de vida.

163

Uma situao de sobrecarga de trabalho foi relatada por um profissional da


enfermagem. Ter mais atribuies do que as que so prescritas para os TSS acarretaria uma
sobrecarga de trabalho que no necessariamente era cumprida da mesma forma por todos os
enfermeiros e que no era reconhecida pelos demais profissionais.
A a minha crtica, os outros tambm no querem nem saber da Enfermagem. Ningum quer
saber se a Enfermagem t atolada, ningum d conta disso. Ento, hoje uma crtica que eu
tenho porque a gente tem a mesma carga horria, as mesmas atribuies, mais a especfica de
Enfermagem. Ento, eu acho que da Enfermagem a gente tem que ter mesmo, no tem como
fugir disso, o que a Enfermagem . [...] E eu no dou conta de fazer tudo. Quando eu falo
isso para a equipe, eles no querem saber porque se eu vou fazer s isso...Vou ter que reduzir
dias de acolhimento, por exemplo, de algum, por exemplo, no sei o que vai acontecer? Acho
que no vai acontecer nada, vai ficar do jeito que t. Mas impacta para eles. E a, nesse
sentido, eles no so apoiadores no...Eles so eles mesmos, vai arrumar mais servio para a
gente. Deveriam perceber que a gente t com muito servio. Deveria estar... No se faz na
verdade. No so todos que fazem (P2).

Para um dos tcnicos de enfermagem, a falta de especificidade das tarefas dos


enfermeiros impacta diretamente na organizao do trabalho da equipe tcnica de
enfermagem.
Mas a, a equipe de enfermagem fica solta, por qu? Os enfermeiros pensam assim: se eu
tenho que fazer o que os outros tem que fazer, eu no vou acumular funo, porque a minha
carga horria de 20 horas, a dela de 20 horas e a dele de 20 horas. Eu no ganho a mais
que os outros. Ento, eu sinto esse problema, a gente no tem referncia aqui no (P6).

5.2.2 Os mdicos
Diante da dificuldade de se manter o profissional mdico no servio, buscou-se
levantar as possveis razes para sua ausncia e rotatividade.
Segundo relatos da gerncia e da coordenao de sade mental em reunio trata-se de
um problema que no s do CAPS ad, mas de toda rede, que tambm est com dificuldade
de manter os mdicos, em especial, psiquiatras. H relatos de que at mesmo os hospitais
psiquitricos pblicos esto enfrentando problemas com a defasagem do profissional.
A gente t tendo uma dificuldade para poder sustentar porque essa rede de mdicos est muito
difcil, n? Na rede como um todo, mesmo clnico difcil e esse um dificultador at para
abertura de outro servio (P1).

Especialmente no caso do servio, considera-se que houve fatores de ordem pessoal


que contriburam para que cada um dos mdicos no permanecesse, contingncias pessoais
que deram outras opes e eles no conseguiram sustentar esse estar com a gente(P1).

164

Entretanto, diversos outros elementos foram mencionados, com destaque para uma
insatisfao dos mdicos com o salrio e a falta de flexibilidade para cumprir a carga horria,
associadas a um aumento da demanda pelo profissional em outros municpios da regio.
Soma-se a esse fator, a escassez de mo-de-obra disponvel no mercado de trabalho. Ainda
que considerado insatisfatrio, necessrio ressaltar que o salrio dos mdicos seja
significativamente superior ao dos demais.
Eu acho, tem a questo da flexibilizao do horrio, porque em outras cidades, voc tem a
opo de fazer vinte horas em menos dias. Aqui, tem a exigncia de vir quatro dias por
semana, o que acaba dificultando a presena do mdico no local. Mas tem outras questes
tambm. O fato da prpria clnica. A Dependncia Qumica no to atraente para a maioria
dos profissionais. A questo salarial. O salrio tambm no to bom (P9).

Ambos os mdicos entrevistados concordaram que essa clnica no to atraente para


a maioria dos profissionais.
Aqui, especificamente, eu acho que o que pega que a populao de alcoolistas e drogadictos
difcil de trabalhar. Exige muito uma estrutura psicolgica [...] A populao difcil, voc
tem que investir muito no seu paciente para obter sucesso (P8).

No entanto, alguns profissionais referiram conviver com mdicos que saram do CAPS
ad e continuam trabalhando na rea, o que sugere que o problema no seja s em funo das
caractersticas da clnica.
Deparar-se com o sofrimento do usurio e da famlia e no ter recursos para minimizlo no que se refere precariedade de estrutura da rede de cuidados, especialmente para
oferecer retaguarda em situaes emergenciais, foi apontado como um fator causador de
angstia e desmotivao para os dois mdicos entrevistados.
Tem uma angstia tambm, assim, voc no tem uma estrutura que te d o suporte que voc
precisaria, n? Eu acho at que pelo fato de o servio ser um servio recente ainda e voc no
precisa de um nico servio, precisaria de ter uma rede de atendimento, e essa rede ainda no
est montada: o leito de hospital geral, um lugar para o paciente ficar durante a noite que seria
necessrio... Essa falta de estrutura te desmotiva, n? Voc tem a angstia de voc saber o que
o paciente precisa e no ter os recursos para oferecer o tratamento que ele precisa. A, voc v
o sofrimento dele, o sofrimento da famlia e comea a angustiar. insuficiente o que voc tem
para oferecer (P9).

Enquanto as tarefas dos demais tcnicos mostram-se pouco diferenciadas e voltadas


para uma clnica mais ampliada, as dos mdicos remetem ao modelo tradicional. possvel
que as representaes dos profissionais, usurios e familiares contribuam para isso, mas no
se pode negligenciar que o aumento da demanda da populao pelo servio tambm seja um
fator relevante.

165

Fulana, ela tinha... Ela era muito tcnica, inicialmente, quando ela tinha tempo de pegar o
telefone, ligar, descobrir famlia, mas agora, por diversas situaes, ela no d mais conta [...]
Hoje, eu no cobro isso deles [dos mdicos] porque eu preciso que eles atendam o paciente
pelo menos e que mantenham a prescrio, que tenham um olhar mdico, mais do que um
olhar tcnico. Agora, eles tm que estar presentes para discutir todos os casos porque o projeto
teraputico tem que ser construdo com os dois (P1).

Ainda que a atividade do mdico praticamente se restrinja ao olhar mdico, tambm


houve verbalizaes de que havia dificuldades para os clnicos de realizar diagnstico e
prescrio psiquitrica, tanto devido aos limites de sua formao acadmica, quanto tica.
Apesar disso, eram cobrados a assumir essa tarefa de mdico do CAPS ad (Dirio de
Campo). Da mesma forma, para um dos entrevistados, o servio no dispunha das melhores
condies para realizar a clnica mdica com a qualidade que julgava necessria.
Teoricamente, minha funo aqui de clnica de apoio, eu teria que atender as intercorrncias
clnicas e urgncias clnicas, por exemplo, paciente com diabete que pode ter uma
hipoglicemia, paciente hipertenso, cardiopata, essas coisas que so comuns no paciente
alcoolista. Mas, na realidade, no isso que acontece. O que acontece que eu fao o mesmo
atendimento que o psiquiatra, s que com menos experincia e sem formao especfica e a
parte clnica mesmo, eu fao um pouquinho aqui, mas acaba que encaminhado para o Centro
de Sade, porque aqui no tem o mnimo de equipamento necessrio (P8).
Tem coisas que voc tem que decidir sozinho e tem coisas que voc tem que responder
sozinho tambm: sobre a melhora ou piora do paciente, a respeito da medicao dele. Tem
uma cobrana maior em cima do profissional mdico. Acho que o Conselho da gente tem uma
fiscalizao que maior. Tem um Cdigo de tica tambm que voc fica meio refm: Ser
que isso eu poderia estar fazendo? (P9).

Responder a condutas de baixa qualidade ou de aes para as quais no se julgam


aptos frente ao Conselho de tica foi, portanto, um fator que os mdicos referiram que os
angustia. Isso fica ainda mais evidente numa fala de um dos mdicos:
No vou atender para quatro mdicos. No vou fazer um servio porco. Tenho que atender os
usurios. Meu compromisso com meu paciente (P8).

Os mdicos apontaram ainda sentir-se mais cobrados e mais visados que os demais
profissionais. Alm de atenderem um volume maior de usurios, referiram haver uma certa
cobrana da equipe, do usurio e da famlia do porqu de o usurio no estar bem. Afirmaram
que, se o usurio no for atendido pelo mdico como se no tivesse sido atendido por
ningum.
O tcnico (TSS), quando ele atende, ele atende a pessoa que chegou, depois, ele vai passar por
essa avaliao mdica e a gente vai discutir o projeto, mas tem uma certa cobrana da equipe:
porque este paciente no est bem, o que est acontecendo com esse paciente, a ltima vez que
ele foi avaliado pelo mdico, ele est na permanncia dia e o mdico no viu ele ainda. Tem a
prpria cobrana mesmo. A famlia tem essa impresso que se no foi atendido pelo mdico,
no foi atendido, n? (P9).

166

A prpria representao dos outros profissionais do que seja a competncia mdica, o


que, em alguns casos, se restringe a necessidade de medicao, possivelmente tambm
contribui para isso:
Ento, ns vamos avaliar a necessidade de ter uma avaliao mdica, a partir do qu? A partir
das queixas do paciente. Ento, ele vai trazer sintomas mais corporais e tambm psquicos que
precisam de medicao. Ento, se apresenta fissura ou se est em abstinncia. Ento, so
coisas mdicas, para atendimento mdico (P4).

Um dos mdicos mostrou-se ressentido com o tipo de conduo de casos por parte
alguns TSS, quando s esperam que o mdico prescreva a medicao e que a medicao vai
resolver todos os problemas do usurio:
Fulana s me encaminha: Avalia a. No discute caso, no t nem a. Eu no sou s um
carimbo para prescrever medicao (P8).
Paciente que tem depresso h duzentos dias, querem que eu atenda. Eu entendo isso, mas no
espere retorno de uma coisa que no tem, porque eu estou cheia de trabalho. A questo da
medicao, n? At que ponto que resolve?(P8).

Quanto a essa ltima fala, possvel fazer algumas especulaes sobre como a gesto
das prticas de sade so atravessadas pelos debates que ocorrem nos nveis macro, do
Mercado e da Politia, retomando aqui o Espao Tripolar proposto por Schwartz (2010). A
demanda de medicalizao dos problemas sociais, da incapacidade de tolerar o sofrimento
numa sociedade cuja primazia a busca da felicidade vai aparecendo como um valor que
sustenta escolhas que se faz na atividade. Alm disso, considera-se que o trabalho teraputico
considerado um processo lento que o parcelamento do cuidado e o constrangimento de
tempo e volume no permitem realizar.
Eu fao um atendimento, no uma psicoterapia, mas um atendimento que tem um efeito
teraputico. Como o CAPS ad um servio de urgncia, nossa prioridade no ofertar
psicoterapia, que seria um tratamento mais a longo prazo, onde voc vai aprofundar questes
subjetivas [...]. Ento, procuramos durante o tempo dele aqui, de tratamento, trabalhar as
questes envolvidas nesse uso mesmo de substncias. Ento, uma escuta mais voltada, n,
para esses aspectos, j que no tem como a gente aprofundar muito, n? Teria que fazer um
trabalho de meses ou at de anos, n? Um psicoterapia, ela a longo prazo, n?(P4).

Identificou-se tambm que o mdico, em nmero menor, tem que dividir o


referenciamento dos casos com os demais profissionais, o que acarreta sobrecarga. Ainda
quanto sobrecarga, os mdicos referiram fazer muito mais plantes que os demais tcnicos
porque, se esto no ambulatrio e no h mdico no planto, so chamados a atender as
intercorrncias e acabam tendo que deixar de atender os usurios que referenciam. So
responsveis por um nmero muito maior de usurios que os demais tcnicos e no h um

167

limite de quantos usurios podem ter sob sua referncia. Tal fato aparece nas falas dos
mdicos e tambm reconhecido pelos demais profissionais:
Ns estamos sobrecarregados. Minha agenda est lotada (P8).
uma opo do servio. O mdico tem que estar junto com o tcnico na conduo dos casos.
Agora, lgico que ns temos mais facilidade, em termos de volume de servio que o mdico.
O mdico muito mais sobrecarregado porque ele referncia para vrios tcnicos. Olha a
proporo... Acaba que o mdico fica muito nesse lugar medicamentoso, mesmo, da urgncia
clnica, do atendimento dos pacientes que esto em leito... Ento, eu acho que o problema
maior o volume (P5).
Eu tenho meu dia de planto, quinta tarde, tenho paciente de PD tambm como eles, mas
acaba que como est tendo escassez de mdico, eu acabo que tenho que olhar mais pacientes,
correr atrs de mais pepininhos (P8).
Eu acho que isso mesmo, o mdico tem essa sobrecarga. Termina ficando sobrecarregado.
estressante mesmo. Eu vou te falar, tem dias que tem vrios acolhimentos e tem vrios
pacientes da permanncia dia aqui que pediram para avaliar. Eu tenho que pedir para quem
pediu priorizar porque no vai ser possvel atender aquela quantidade, n? E a, s vezes tem
paciente que voc gostaria de ter atendido porque na sua avaliao ele precisava de
atendimento e a, voc tem que tentar botar ele em algum lugar no meio disso (P9).

Finalmente, os mdicos avaliaram que a sobrecarga de trabalho impacta tanto em sua


prpria sade e atividade quanto na eficincia geral do servio. No entanto, deve-se
considerar que h questes pessoais que fazem com que esse impacto seja vivenciado de
formas distintas por cada profissional. Fatores como a formao, a experincia e o valor que
trabalhar no CAPS ad tem na vida de cada um deles contribuem para o desenvolvimento de
diferentes estratgias de enfrentamento das adversidades.
Para um dos mdicos, no dispor de recursos necessrios para o agir competente, no
poder oferecer um atendimento de acordo com sua concepo de qualidade e no concordar
com o modelo de tratamento institudo e no dar conta de fazer tudo que lhe era demandado
pela equipe ou pelos usurios e familiares acarretava um sofrimento que nem sempre acabava
quando saa do trabalho.
Alguns fatores pessoais tambm foram relatados como contribuintes para que um
deles permanecesse no servio apesar das adversidades como, por exemplo, procurar agir
conforme avalia que correto, apesar da presso da equipe para realizar alguns atendimentos.
Para tanto, relata que precisa fazer julgamento de gravidade.
meio como se voc se sentisse assim: voc est num campo de batalha e tem que escolher
quem voc vai salvar e quem voc acha que est precisando mais naquele momento, uma
sensao angustiante mesmo (P9).

168

Alm disso, quando os mdicos sentem-se inseguros com relao s condutas


medicamentosas, nem sempre tem oportunidade de discuti-las com outro mdico,
especialmente nos casos em que os usurios continuam fazendo uso de substncias
psicoativas concomitantemente com os medicamentos prescritos ou de co-morbidade
psiquitrica (Dirio de Campo). Enquanto as responsabilidades quanto conduo do projeto
psicossocial so compartilhadas entre mdicos e no-mdicos, a responsabilidade quanto
medicao mais solitria.
No momento da restituio dos resultados, a equipe ressaltou que, desde que o servio
foi aberto, essa foi a primeira vez que vivenciava uma situao de ter a equipe mdica to
defasada e que os motivos que levaram a essa situao no poderiam ser generalizados, que
era preciso analisar cada caso. A equipe reconheceu que havia fatores culturais que
contribuam para que o mdico fosse colocado num lugar central do tratamento, ainda que os
esforos fossem sempre no sentido da horizontalizao.
O prevalecer de um olhar mdico, que se guia por um diagnstico, pode orientar para
um saber sobre o paciente que, na realidade, informa muito pouco sobre suas necessidades,
seus desejos e suas possibilidades (SARACENO, 2001).

No se trata aqui de negar a

importncia do saber mdico para o cuidado, mas de desenvolver estratgias que o faam
dialogar com os outros saberes sem que prevalea sobre os demais. Para que isso seja
possvel, necessrio que os demais saberes se desloquem de uma condio de no-mdicos e
restituam sua identidade sem perder de vista aquilo que o axioma comum a todos.

5.2 Impacto da organizao do trabalho para a atividade dos trabalhadores e a


qualidade da produo

Estima-se que a insuficincia do nmero de profissionais mdicos no servio impacta


diretamente no trabalho de outros profissionais e na qualidade do tratamento dos usurios,
uma vez que acarreta atraso na atualizao de prescries e dificuldade de agenda para
atendimentos e discusso do projeto teraputico.
Alguns TSS, com relao conduo dos casos, queixaram-se da dificuldade de
discutir os casos com o mdico em funo da sua sobrecarga. Alegaram que algumas
medicaes precisavam ser revistas e questionaram algumas condutas entre si quando os
mdicos no estavam presentes. Assim como evidenciou Silva (2010, p. 205) quanto relao

169

TSS-psiquiatra, tambm no contexto desse estudo se identificou que a maioria dos


trabalhadores pouco (ou quase nada) interrogavam o mdico no sentido de faz-lo repensar,
ressignificar esse lugar de visibilidade hierarquizada, histrica e culturalmente concedido a
ele, no o interpelavam nesse lugar (conflitivo) mdico-centrado, de apresentao de um
diagnstico e apontamento de uma prescrio medicamentosa. Ao contrrio, confirma-se a
afirmao do autor de que quem mais aponta para a reconfirmao do psiquiatra no lugar
mdico-central no , exatamente, o psiquiatra, antes os trabalhadores e os processos de
trabalho da decorrentes(SILVA, 2010, p. 207).
O atraso na atualizao das prescries, por sua vez, impacta no trabalho na farmcia,
impondo a necessidade de subverses das normas para garantir a qualidade da produo do
cuidado:
Essa prescrio vlida por 30 dias, no hospital uma prescrio dessa vale por 24 horas. Tem
prescrio aqui vencida h dois meses. Uai, se eu no der, olha o problema, um anticonvulsivante, por exemplo... Eu dou. Se no tem mdico, voc acha que eles vo brigar com
o mdico? Eu dou o remdio e no checo. [...] Eu no posso ficar tirando as prescries da
semana. Eu no posso ficar esperando a boa vontade do mdico, a hora vaga do mdico, at
porque ns temos trs mdicos hoje.... Ento, eu coloquei l embaixo, dois fizeram, um no
quis fazer. S no posso fazer. No posso prescrever. Antes eu ia l, sobrava tempo, agora no
d mais. So muitos pacientes (P6).

A situao agravou-se ainda mais quando o servio ficou com apenas um mdico no
final das observaes. Estratgias para lidar com o problema foram discutidas entre a equipe
nas reunies para que o servio no tivesse que fechar as portas. Entre tais estratgias pode-se
citar a priorizao de atendimento mdico dos usurios em PD e agendamento de atendimento
mdico no Centro de Sade para os novos casos, referenciando preferencialmente somente
urgncias para serem atendidas pelo mdico no CAPS ad. Houve verbalizaes do quanto a
situao dificultava tanto o trabalho do mdico quanto dos demais.
Entretanto, a fala de um dos profissionais acrescentou aos elementos j apresentados, a
importncia da formao dos trabalhadores para a efetivao desse trabalho, o que tambm
ressaltou Silva (2010). Alm disso, a fala resume os principais elementos do contexto
identificados como condicionantes das atividades coletivas, tanto no que se refere aos
aspectos dificultadores quanto aos facilitadores.
A universidade tem um modelo de trabalho muito diferente desse. Aqui mais dinmico. Voc
tem a possibilidade de troca com outros profissionais. O fato de ter uma equipe
multidisciplinar muito bacana porque voc tem outras vises dos pacientes, so vises
complementares. Tem um conhecimento que voc adquire nessa troca. O que eu acho que

170

realmente complica isso, assim, o fato da gente ter pouco tempo, de voc ter um volume to
grande que voc no consegue aproveitar isso que voc tem a sua disposio. Acho muito rico
poder trabalhar com pessoas de outras reas, ter outras vises, aprender outras coisas. A equipe
uma das coisas bacanas que voc tem no servio. O fato de voc poder ter essa troca, sabe?
No o modelo que trabalhado na universidade. Acho que uma pena. Realmente, assim, eu
acredito no trabalho da gente, sabe? S acho que uma coisa em construo que por enquanto
ainda insuficiente para o que a gente deseja. Talvez seja por isso que ainda esteja aqui h
trs anos. De qualquer jeito, eu acredito no trabalho que a gente faz, acho que tem uma
resposta. Acredito que a gente poderia fazer mais se a gente tivesse a estrutura que a gente
precisa, a rede que a gente precisa, a poltica que a gente precisa construda (P9, grifos
nossos).

Essa verbalizao revela uma srie reservas de alternativas disponveis para o


enfrentamento das dificuldades. Se por um lado, h solido e sobrecarga em funo do tempo
e do volume, por outro, acreditar no trabalho da gente, parece revelar o sentimento de
pertencer a um coletivo que permite trocas e aprendizado. Alm disso, denota compromisso
com o trabalho, com a criao, a transformao, a construo do que a gente deseja.
Embora essa ao ainda se encontre limitada pelas condies concretas de execuo no que se
refere estrutura do servio, da rede e da poltica, reconhece-se aqui a existncia de um
coletivo desejante que compartilha no s objetivos, mas tambm valores.

5.4 Estratgias Coletivas para enfrentamento das adversidades

Apesar das dificuldades em relao ao trabalho da equipe, observou-se que havia um


empenho na construo de estratgias coletivas de enfrentamento das dificuldades
vivenciadas, o que se confirmou atravs das observaes e das verbalizaes dos
entrevistados de uma maneira geral.
Eu acho que a gente tem, no sei se sou eu ou o ser humano, essa mania de lembrar mais das
coisas ruins do que das coisas boas, mas a gente tem muito retorno de algum que est bacana,
que te encaminhou outro paciente. s vezes voc nem se lembra mais dele. Eu vim porque
fulano t muito bem, t trabalhando... [...] O que fica para mim do servio a vontade que a
equipe tem de construir um trabalho bacana, de fazer um trabalho bacana. Acho que a gente
tem essa enorme vantagem (P9).

Ao reconhecerem que o trabalho real era bem diferente do trabalho prescrito, que
havia dificuldades, at mesmo porque o servio era relativamente novo e a prpria rede ainda
estava em construo, os profissionais verbalizaram uma srie de estratgias que
desenvolviam, cotidianamente, para dar conta desse trabalho, as quais evidenciam que o
trabalho no s execuo, mas tambm criao, uso de si.
Em conformidade com o que apontou Uchida et al (2011, p.37) observou-se que:

171

A integrao da equipe, a cooperao e a solidariedade eram pontos fundamentais que


ajudavam os trabalhadores a se protegerem dos sentimentos de impotncia, das coisas que
no davam certo, da inoperncia do sistema que dificultava um trabalho j to rduo.

Isso se verificou na criao de novos dispositivos para fazer frente s variabilidades.


Por exemplo, frente insuficincia de mdicos no servio e sobrecarga dos poucos que
permaneceram, buscava-se ampliar a geometria da configurao coletiva ao referenciar os
casos para serem avaliados pelos mdicos dos Centros de Sade ou ao buscar estabelecer
parcerias com abrigos para retaguarda noturna de pessoas em situao de rua. Outro exemplo
se refere iniciativa da equipe em mobilizar a rede para discusso de um caso para o qual os
recursos disponveis no servio no se mostravam suficientes, no momento da superviso
tcnica.
Pode-se citar tambm situaes vivenciadas pelos profissionais na PD, tarefa que em
si pressupe fazer escolhas o tempo todo em funo do coletivo. Por exemplo, o profissional
podia oferecer retaguarda para o planto, realizar atividades coletivas como assembleia e
oficina ou realizar atendimentos individuais. A disponibilidade em deslocar-se de sua
atividade para no sobrecarregar o colega implicava em fazer escolhas que eram fruto tanto de
valores individuais quanto de negociaes coletivas.
Outro exemplo a regulao da porta-de-entrada realizada pelo profissional de planto
que, ao priorizar os casos mais graves, no sobrecarrega o servio. Assinala-se ainda outras
invenes locais como fazer atendimento ambulatorial ou acolhimento em conjunto entre
mdico e TSS de modo a otimizar o tempo e as decises de encaminhamento, os murais e
livro de planto para facilitar a comunicao so tambm exemplos de arranjos coletivos que
se fazia para dar conta do trabalho nas condies dadas. Apesar disso, certo que:
A gente no tem governabilidade num monte coisa (P2).
Nesse sentido, em concordncia com o pressuposto ergonmico de que o trabalho real
sempre difere do prescrito, recorre-se ao que apontou Saraceno (2001) para afirmar que as
condies reais de trabalho nos servios de sade mental no permitem que se ponham em
ao quaisquer condies recomendadas porque no se trata somente de settings fsicos, mas
de cenrios emotivos. O autor chama ateno para os fatores de confuso, mais potentes
que os modelos, e mais influentes e disruptivos que qualquer tcnica, os quais consomem as
tcnicas e modelos e cria tcnicas e modelos operativos, que se constituem em objetos
desconhecidos e no descritos (p.80). As condutas so, para o autor, a resultante da interao

172

de variveis que incluem o usurio, a famlia, o servio e sua organizao. Acrescenta-se aqui
como varivel, o profissional, sua histria de vida, sua formao e sua subjetividade.
A verdadeira capacidade de trabalhar em equipe est em compreender que cada homem, em
funo de sua histria, de sua vida escolar, de suas possibilidades e impossibilidades, de suas
experincias de vida, tem um perfil mais ou menos diferente: ele tem um perfil que no meu,
ele mais rico em tal coisa que em outra; e quanto a mim, devo ser modesto, quando isso se
justifique e assumir minhas responsabilidades quando sei que sou mais competente em
determinado plano (SCHWARTZ, 2010c, p.219).

No se trata, portanto, de anular as especificidades de cada disciplina, mas de criar


dispositivos para que favoream o dilogo e cooperao entre elas frentes as demandas de
cada caso.
Quanto a esse aspecto, a manuteno de espaos que possibilitavam a comunicao e a
cooperao mostraram-se fundamentais para a construo de estratgias de regulao
individuais e coletivas. Por exemplo, atravs da observao, verificou-se que, nos intervalos
entre os atendimentos, os profissionais frequentemente se direcionavam a sala de planto,
onde preenchiam pronturio, anotavam no livro de planto, faziam ligaes e, sobretudo,
trocavam informaes entre si, estabelecendo laos de confiana e apoio mtuo.
Da mesma forma, observou-se que as reunies semanais de equipe constituam-se em
espaos privilegiados para compartilhamento de angstias e dificuldades, construo de
saberes sobre o trabalho, onde se reafirmavam os valores e pressupostos da Reduo de Danos
e se desenvolviam estratgias de ao que no se reportassem ao modelo manicomial, apesar
de considerado por alguns profissionais como pouco democrtico e resolutivo.
A FIG. 10 resume os principais elementos identificados como potencialiadores para o
desenvolvimento das estratgias coletivas de enfrentamento das adversidades no servio.

173

Compartilhamento
dos pressupostos
tericos polticos

Mobilizao dos
recursos existentes
no servio e na rede

Gesto e
manuteno dos
espaos de
comunicao e
cooperao

Comprometimento
com a prpria
formao, o prprio
trabalho e o trabalho
coletivo

Estratgias coletivas para


enfrentamento das adversidades

.
Figura 10: Fatores que contribuem para o desenvolvimento de estratgias coletivas de
enfrentamento das adversidades no CAPS ad
Fonte: elaborado pela autora
Alm de fortalecer os laos do coletivo e favorecer o desenvolvimento de estratgias
de regulao, cabe acrescentar que, no contexto desse estudo, tambm se verificou o que
apontaram Lancman e Silva (2008) no que se refere ao desenvolvimento dos processos de
regulao. As estratgias de regulao permitiam tanto minimizar a carga de trabalho
individual quanto absorver uma quantidade maior de usurios. No entanto, o aumento de
demanda comprometia o trabalho coletivo uma vez que as solues criadas se revertiam em
sobrecarga. Os resultados concordam tambm quando apontam que num contexto de ausncia
de suporte material e psquico, o engajamento militante mostra-se fundamental para continuar
a trabalhar apesar de tantas carncias, embora paire a dvida sobre a viabilidade da proposta.
Nesse sentido, a atuao clnica tambm um posicionamento poltico para a
sustentao desse modelo em um momento delicado em que duramente questionado por
setores mais conservadores da sociedade. Da afirmar que clnica poltica uma vez que as
escolhas que se faz atravs da atividade determinam a relao com os outros ou o mundo no
qual voc quer viver (SCHWARTZ; DURRIVE; DUC, 2010d, p. 192).

174

6 A PENOSIDADE NA CLNICA DE REDUO DE DANOS

Marx (1996) apontou que o processo de trabalho possibilita satisfao, medida que o
homem se objetiva no produto desse trabalho. Por outro lado, trabalhar tambm implica em
esforo e desgaste, posto que ao transformar algo, o homem tambm se transforma.
Na mesma perspectiva, o sofrimento pode ser compreendido enquanto consequncia
ltima do real que confronta o sujeito ao fracasso, de onde surge um sentimento de
impotncia, at mesmo de irritao, clera ou ainda de decepo ou de esmorecimento. Ao
mesmo tempo, o sofrimento se constitui em um elemento que permite a proteo da
subjetividade com relao ao mundo, na busca de meios para agir sobre o mundo e, portanto,
que est na origem da inteligncia. Em outras palavras, no o trabalho que produz
sofrimento, mas o sofrimento que produz o trabalho (DEJOURS, 2004, p.28; 2011).
Schwartz, Durrive e Duc (2010d, p. 195), por sua vez, afirmaram que o sofrimento no
trabalho advm dos debates de normas e das escolhas que deles decorrem, na dramtica entre
o uso de si por si e pelos outros, tentando valer as prprias normas de vida, as prprias
referncias atravs de uma sntese pessoal dos valores. Essa tentativa tambm um risco, pois
os fracassos so possveis.
Dependendo da forma como organizado, o trabalho pode desencadear desgastes,
desmotivao e perda da expectativa de realizar um trabalho bem feito. Pode levar ainda a
fragmentao dos coletivos, diminuio da produo, absentesmo, turn over e sofrimento
psquico elevado (LANCMAN; PEREIRA, 2008).
O carter penoso do trabalho, portanto, pode prevalecer em contextos geradores de
incmodo, esforo e sofrimento fsico e mental, sentidos como demasiados e sobre os quais o
trabalhador no tem controle (SATO, 1993, p. 197). Esse controle, para a autora, depende de
trs requisitos que devem estar presentes simultaneamente: familiaridade com a situao,
poder para modificar as tarefas e limite subjetivo sobre o que possvel aguentar no trabalho.
Como o trabalho real sempre difere do prescrito, para gerir as variabilidades advindas
da tarefa ou de si prprio, o trabalhador desenvolve estratgias de regulao, tentando ao
mesmo tempo realizar a tarefa e evitar efeitos negativos em si mesmo, ajustando suas

175

condies internas s exigncias da tarefa, o que pode impactar diretamente sobre sua sade,
competncia ou desempenho (FALZON, 2005).
Nesse sentido, Luz (2012, p. 193) demonstrou que a penosidade est vinculada ao
contexto das situaes de trabalho nas quais as margens de regulao, relacionadas ao
desenvolvimento de estratgias para lidar com o incmodo, so restritas.
O sofrimento no trabalho, portanto, ao tornar-se penoso ou patognico, pode incidir
em vrias dimenses: 1) do corpo (leses, fadiga, carga excessiva de trabalho, riscos ou
ameaas sade, etc.); 2) do psiquismo ou da subjetividade (stress, burnout, transtornos
mentais, enfraquecimento ou aniquilao do poder de agir do sujeito etc.); 3) do relacionamento entre os sujeitos (falta de reconhecimento, enfraquecimento dos coletivos de trabalho,
empobrecimento das relaes afetivas, competio exacerbada, etc.); 5) da perspectiva do
sujeito moral (assdio, dominao de classes, excluso social, invisibilidade social, etc.); e 5)
do ponto de vista do prprio trabalho (atividade impedida, esvaziada ou suspensa; perda do
significado ou da funo psicolgica do trabalho; ausncia de atividade)(BENDASSOLLI,
2011).
Quanto a esse ltimo ponto, Clot (2001, p.5) salientou que a fadiga, o desgaste
violento, o estresse correspondem tanto ao que os trabalhadores fazem quanto o que so
impedidos de fazer. Para o autor sofrimento uma atividade contrariada, um
desenvolvimento impedido. uma amputao do poder de agir [...] uma atividade
envenenada ou intoxicada, sentida como um atentado a prpria integridade.
Especificamente no trabalho em sade, a exigncia de lidar cotidianamente com
pessoas adoecidas e com risco de morte, impe com frequncia um fluxo de atividades que
envolvem a execuo de tarefas agradveis ou no, repulsivas ou aterrorizadoras que exigem
ajustes e adequaes psquicas para seu desempenho. O risco de ser invadido por ansiedade
intensa e incontrolada est presente na prpria natureza do trabalho (PITTA, 2003, p. 65).
No trabalho em Sade Mental, Uchida et al (2011) apontaram que:
a atividade de cuidar de pessoas com transtornos mentais se constitui, entre outros fatores,
pelo encontro entre uma pessoa que sofre e outra encarregada de lhe propiciar a interveno
tcnica que visa diminuir o seu sofrimento. Sendo o prprio aparelho psquico o instrumento
teraputico principal do trabalhador, este tem que lidar tanto com o sofrimento do usurio
quanto com o seu prprio (p.30).

176

No contexto desse estudo, durante as entrevistas e observaes realizadas com os


profissionais do CAPS ad, as palavras desgaste, incmodo e angstia, relacionadas s tarefas
ou s condies para sua execuo, se repetiram diversas vezes. No entanto, assim como
apontou Sato (1993), detectou-se uma grande disparidade tanto em relao aos fatores
identificados como penosos quanto ao peso atribudo a cada um deles entre os trabalhadores,
uma vez que a penosidade depende ao mesmo tempo do contexto de trabalho e das
caractersticas de cada trabalhador, suas necessidades e limites subjetivos.
Conforme foi demonstrado no Captulo 4, lidar com o usurio que apresenta dano
cerebral decorrente do uso ou co-morbidades psiquitricas que destoa completamente dos
outros (P2), em vulnerabilidade social foram consideradas algumas das situaes mais
difceis. Alm disso, considera-se que, por um lado, a adeso pequena e as recadas
frequentes (P2; P4), e por outro, as altas tambm so complicadas, porque alguns usurios
criavam certa dependncia do servio (P4) difcil de manejar. Acolher pacientes
intoxicados, coibir as tentativas de uso de drogas no servio, furtos, conflitos entre os
usurios, desrespeito s normas de convivncia tambm se constituam em alguns dos
enfrentamentos cotidianos da clnica.
Como nem sempre a demanda para o tratamento provm do usurio, que na maior
parte das vezes chega trazido pela famlia, pela abordagem de rua, pelo SAMU ou pela
polcia, manejar essa falta de demanda tambm pode constituir-se em fonte de sofrimento
para o profissional.
Outro dia, teve um paciente que me chocou muito, eu at cheguei em casa e chorei. Um
paciente usurio de crack, veio com a me. A me falou que precisava internar o menino
porque o menino quebrava a casa inteira e batia nela. No sei se foi porque no dia eu estava
mais... Cheguei em casa, at chorei, fiquei com pena do paciente mas tambm fiquei com pena
da me, mas no posso tratar uma pessoa fora se ela no tem um mnimo de demanda. Eu
tive que mandar embora. Estava alm da minha capacidade (P8).

Se medida que o trabalhador vai adquirindo experincia, vai desenvolvendo tambm


estratgias individuais e coletivas para gerenciar tais situaes, a familiaridade (SATO,
1993), enquanto processo gradativo de aproximao com o trabalho mediante a construo de
um saber que permite antecipar e gerenciar as variabilidades prprias da clnica, tende a
favorecer a diminuio do sofrimento inicial.
Mas um negcio que me desgasta. A clnica desgasta, tudo bem, j d para trabalhar com
isso, eu j aprendi a no me envolver tanto com o paciente, chorava, j chorei muito. Eu j
melhorei muito (P2).

177

Da mesma forma, o trabalhador dispor de poder para organizar e cumprir as tarefas da


clnica com relativa autonomia tambm favorece o desenvolvimento de estratgias de
regulao, embora se trate de um objeto de trabalho sobre o qual no se tenha muito controle.
Outro dia eu falei: daqui a pouco vai ter que levar a gente para o X [Hospital Psiquitrico]
porque srio, o desgaste muito grande. Ento, assim, por exemplo, eu no consigo atender
cinco pacientes um atrs do outro. Eu paro, fico pensando, depois eu venho... (P2).

Entretanto, houve situaes em que a familiaridade com a situao at contribua para


a diminuio do sofrimento inicial, mas a um custo da banalizao do prprio sofrimento.
Situaes sobre as quais o poder para interferir restrito ou inexistente (SATO, 1993,
p.198), sendo o trabalhador obrigado a suportar, tolerar e submeter-se s condies de
trabalho insatisfatrias, promovendo uma ruptura do equilbrio entre a familiaridade, o poder
e o limite subjetivo.
Nesse sentido, embora disponha de um projeto bem estruturado, nem sempre a
organizao do trabalho e a estrutura do servio e da rede assistencial oferecem as condies
necessrias para o desenvolvimento do trabalho, o que acarreta angstias, frustraes,
desmotivao, irritabilidade e impossibilita ao profissional se apropriar das objetivaes
necessrias para a realizao de sua atividade. Trata-se de situaes que subjetivamente
impactam mais do que o pblico em si e a gravidade dos casos (P4), tais como: insatisfao
com o salrio e falta de apoio (P5), no ter limite de acolhimento e o stress que a gente
passa da falta de estrutura do servio e da rede (P4), especialmente de mdicos e de leitos
noturnos para retaguarda em situaes de urgncia e dificuldade de interlocuo com outros
servios, conforme j exposto.
Um exemplo dessa deficincia da rede refere-se a um caso ocorrido em um final de
semana. Um tcnico de enfermagem percebeu que uma paciente estava com baixa saturao
de oxignio, avisou o TSS de planto, que entrou em contato com o SAMU. O SAMU o
orientou a fazer um determinado procedimento at o socorro chegar. O tcnico de
enfermagem se recusou a fazer o procedimento porque, segundo sua experincia, a ingesto
de lquido poderia agravar o quadro. A seguinte verbalizao de um TSS expressa a dramtica
vivenciada nestas situaes:
Ento, difcil, eu acho que esse o grande ponto, a mesma coisa ocorre durante a semana, a
gente t com vrios buracos assim, n? Ausncia de mdicos em vrios lugares e a voc est
aqui sozinha como plantonista, tem os colegas, mas que tambm no so mdicos. Se acontece
uma urgncia, o que a gente pode fazer? colocar no leito, pedir para a enfermagem fazer

178

uma assistncia imediata naquilo que ela pode fazer porque ela no pode fazer muita coisa,
no pode dar nenhuma medicao e a, aguardar o SAMU ou transporte sanitrio. E a, igual
aconteceu no domingo, que eu estava de planto, o SAMU demorou 3 horas e meia para
chegar. um absurdo tanto o SAMU demorar trs horas para chegar quanto a gente no ter
mais nada para fazer. A, pode ter um agravamento do paciente. Isso gera um stress demais,
uma ansiedade. Hoje eu j lido melhor, no incio, quando eu no tinha muita experincia, eu
acho que era pior. Agora d angstia ainda mais porque a gente j viveu tanto isso, mas no
deixa de ser uma situao grave, do meu ponto de vista, muito grave. uma situao
complicada para o profissional e para o paciente. Ento, eu acho que grave, entendeu? E o
mesmo acontece durante a semana. s vezes no tem mdico e o paciente agita, tem
convulso, muito frequente paciente ter convulso aqui dentro e a gente tem que ficar
dependendo do outro, n? Depende do SAMU chegar, depende de alguma interveno mais
rpida e a, nesse tempo, pode ter um agravamento. Nunca aconteceu de um paciente morrer
aqui dentro, de ter uma coisa assim to grave aqui dentro, de chegar a bito, mas isso pode
acontecer por falta de preparo, de estrutura do servio. Ento, eu acho que esse o ponto mais
complicado, mais grave no meu ponto de vista (P4).

Por um lado, essa situao pode ser considerada penosa porque os profissionais no se
sentiam instrumentalizados para agir e, ao mesmo tempo, no estavam autorizados nem
contavam com apoio para responder a elas. Os profissionais amparam-se em sua experincia
ao fazer uma escolha de descumprir uma ordem mdica, assumindo os riscos em funo de
seu saber, at mesmo porque o mdico que passou a ordem por telefone no quis se
identificar. O evento evidencia, assim, tanto o debate de normas que acontece na atividade,
quanto o sofrimento decorrente da atividade impedida (CLOT, 2001): no poder fazer nada e,
ao mesmo tempo, ter que se responsabilizar pelas consequncias da no-ao.
Subtende-se que se trata de uma clnica em que o profissional est cotidianamente
confrontado com limites. De um lado, o limite do desejo do prprio usurio e de outro, a
insuficincia da estrutura da rede, no sentido de oferecer dispositivos mais especializados para
cuidado e proteo e maior articulao entre os servios.
A prpria falta de estrutura te desmotiva, n? Voc tem a angstia de voc fazer o
atendimento, saber que a pessoa precisaria daquilo e no ter os recursos para oferecer o
tratamento adequado. A, voc v o sofrimento dele, o sofrimento da famlia e comea a
angustiar. insuficiente o que voc t oferecendo (P9).

Estima-se, portanto, que a precariedade da rede potencializa uma penosidade que j


inerente aos limites da prpria clnica, conforme se observa na seguinte verbalizao:
E difcil mesmo, difcil conduzir caso. Eu acho. A adeso muito pequena, as recadas so
frequentes, a implicao do paciente, ai! Vai indo voc fala: Ai, meu Deus, no aguento
mais! O que voc faz? Voc fica sem recurso. Tem essa coisa da rede que tambm deixa
muito a desejar. No tem apoio da rede quando voc precisa, no tem. Isso muito difcil, tem
hora que s o servio e voc no tem muito o que fazer. As possibilidades se esgotam. Isso
muito difcil para a conduo dos casos (P2).

179

Esse momento em que o profissional do CAPS sente que esgota o seu conhecimento
acerca das possibilidades de interveno com determinado usurio, que no consegue mais
ajudar, Uchida et al (2011) nomeia de impotncia tcnica, termo que expressa bem as
dificuldades relatadas pelo profissional.
No que se refere ao limite subjetivo (SATO, 2003), observa-se que quando as
diretrizes do Modelo de Reduo de Danos so congruentes com os prprios valores, esse
modelo contribui para minimizar o sofrimento psquico decorrente das dificuldades de
conduo dos casos.
Eu consegui esses trs anos, no que no tenha peso, que no seja cansativo, acho que
muito, tanto que eu pedi para reduzir minha carga horria. [...] Realmente, teve uma poca que
eu achei que estava adoecendo mesmo. Acho que tem isso mesmo assim. Tem uma coisa que
o volume de trabalho e tem esse peso que voc tem mesmo.[...] Tem toda essa questo da
frustrao, de voc ter que reconhecer que tem limites mesmo do quanto voc pode fazer,
independente do tamanho da estrutura que voc vai ter no futuro. Sempre vai ter um limite do
desejo do outro. Voc tem que respeitar esse desejo, n? Voc pode at tentar trabalhar isso.
Mas tem um limite mesmo. Voc no pode escolher pelo outro. Voc precisa ficar atento,
lembrar disso. Voc no pode escolher o caminho do outro. Voc pode estar do lado, tentar
conversar com ele sobre isso, mas no d para escolher por ele, n? Leva um tempo para voc
aprender... (P9).

A partir do momento em que o modelo permite reconhecer o direito do usurio


liberdade de escolha, possibilita assumir o compromisso de fazer o que possvel, respeitando
o limite que ele impe. Quando as demandas que esto alm do consumo de drogas so
reconhecidas e trabalhadas, sem julgamento, a construo de um vnculo solidrio entre o
profissional e o usurio parece favorecer seu engajamento no tratamento.
Eu tento trabalhar focando na reduo, na reabilitao, na reinsero, pensando que as recadas
acontecem, que no tem como segurar isso. Isso foi uma coisa que eu aprendi. O sofrimento
muito grande quando voc quer uma coisa diferente, mas as coisas no acontecem do jeito que
voc quer (P2).

Apesar do Modelo de Reduo de Danos ser um valor institudo que implica tolerncia
com a diferena, com a liberdade de escolha dos sujeitos atendidos, de considerar sua histria
de vida singular e coletiva como parte do projeto teraputico, a apropriao desse valor pelo
coletivo no se deu de maneira tranquila e uniforme. Coincidindo com as consideraes de
Nardi e Remminger (2007), o discurso mdico-cientfico e o discurso moral e religioso, em
algumas situaes, apareceram subjacentes ao discurso da cidadania, talvez porque:
Os valores surgem na comunidade do viver, ns no os inventamos, eles pertencem ao
domnio das coerncias mtuas entre os indivduos, mas ns os re-trabalhamos, re-

180

hierarquizando-os conforme seu grau de incorporao em ns, o que depende da integrao


destes valores s normas que nos regem (ECHTERNACHT; SCHWARTZ, 2007, p. 23).

Como o Modelo de Reduo de Danos no se mostrou consenso entre os profissionais,


tolerar escolhas dos usurios que nem sempre condizem com os prprios valores, pode tornarse incmodo e fonte de sofrimento.
No concordo com Reduo de Danos. Por um lado, tem o benefcio social, o paciente, por
exemplo, parar de fumar crack todo dia, fumar s uma vez por semana, alguns dias, usar
medicao, comear a trabalhar, mas vai continuar usando crack. Por outro lado, na questo
mdica, ele vai continuar sendo dependente qumico. No caso do alcoolismo, vai continuar
prejudicando o fgado dele, vai continuar tendo chance de ter um problema, ter uma cirrose.
No acho que funciona porque uso de lcool e de droga, acho que est muito ligado a questes
emocionais mesmo. [...] Se ele ficar aqui um ano sem beber, ele vai ter um equilbrio
emocional maior. Essa uma questo que me incomoda. Eu t trabalhando de uma forma que
eu no acredito. Para mim, paciente vir aqui alcoolizado s para comer, para mim no
tratamento, para mim est errado. Me incomoda (P9).

A relao com a violncia tambm apareceu associada experincia e aos valores e


posturas pessoais e profissionais. Embora para a maioria essa questo no tenha aparecido
como algo relevante, mas como eventos isolados e passveis de manejo, para alguns, o contato
com os usurios permeado pelo medo.
Aqui a gente mexe com pessoas que devem para o trfico, mexe com traficante. Vem para c
porque quer fugir da polcia e do traficante. Sobra para quem? Sobra para quem est
trabalhando aqui, uai. Tinha um paciente usurio de crack, eu comecei com ele na PD, depois
ele mesmo se tirou da PD. Ele tinha uma personalidade assim, mais mandona. Ele que queria
decidir o tratamento dele, ele que mandava. Uma vez, eu tive um problema com ele aqui. Ele
me chamou: Ou, no sei o qu. Eu estava com pressa, falei: Bom dia, Dra. Fulana!. No
porque sou enjoada no, porque ele um paciente, um paciente! Demorei a atender ele
naquele dia. Quando atendi ele falou: Eu nunca matei ningum, mas t com vontade de matar
algum. Eu assustei! Depois ficou batendo porta aqui. Isso me deixou com muito medo (P8,
grifos nossos).

Antes de tratar da questo relativa ao medo da violncia que aparece no contedo


deste relato, necessrio examinar alguns aspectos relativos forma como esse medo
comunicado. Primeiramente, questiona-se: a gente mexe com pessoas? Sobra o qu? O
uso dessas expresses no estaria sugerindo uma objetivao do sujeito?
Alm disso, chama-se a ateno para a demarcao da assimetria na relao
teraputica doutora-paciente. Esse termo paciente, empregado tambm por outros
entrevistados, embora em sua etimologia signifique doente ou pessoa que sofre (GOLDIM;
FRANCISCONI, 1999), a partir do Modelo Biomdico, passou a ser utilizado, basicamente,
com a conotao de passividade, o que no condiz com a proposta de ampliar a autonomia do
sujeito na construo da prpria vida e sade. Alm de paciente, o usurio ora considerado

181

pessoa que deve para o trfico, ora considerado traficante, revelando ainda um estigma que
dificulta a aceitao do sujeito desejante, que quer decidir, mandar, enfim, participar
ativamente do prprio tratamento. Conforme ressalta Basaglia (1991, p. 109), nessas
situaes, a comunicao entre profissional e usurio ocorre somente atravs de um filtro,
um rtulo que no deixa qualquer possibilidade de apelo. Esta abordagem da questo revelanos uma realidade invertida, onde o problema j no tanto a doena em si, mas a relao que
se estabelece com ela.
Esse relato remete, enfim, a questo posta por Revuz, Nol e Durrive (2010, p. 242):
A violncia no uma coisa boa, temos que cont-la. Porm, ser que a gente se interroga
sobre o que ela diz, sobre o sentido que ela tem?[...] O homem no vive apenas de po, ele
vive de sentido. Portanto, se no o interrogarmos sobre o sentido, estamos praticando uma
violncia em relao a ele.

Ainda segundo os autores:


as organizaes de trabalho concentram conflitos sociais, inter e intra individuais, ou ainda
conflitos com a resistncia da realidade material, tcnica etc. Negar a existncia desses
conflitos e das regulaes polticas que eles convocam colocar sobre presso um gerador de
violncia (REVUZ, NOL, DURRIVE, 2010, p.243).

Desse ponto de vista, a verbalizao do profissional permite, no mnimo, questionar se


as relaes pautadas no Modelo Biomdico no favorecem o medo e a violncia em contextos
de trabalho com pessoas marginalizadas. Sobretudo, o que representa trabalhar com sujeitos
triplamente marginalizados, pela sua condio social precria, pelo estigma de criminoso e de
doente? De que forma essas representaes sobre os usurios interferem no desenvolvimento
do trabalho?
Longe de apontar respostas definitivas a essas questes, recorre-se a Lhuilier (2012,
p.24), que em suas anlises do trabalho chama a ateno para o trabalho que denominou
negativo psicossocial. Esse tipo de trabalho considerado aquele que:
recobre as atividades realizadas no avesso da decorao, na sombra do social, que devem
contribuir essencialmente para a preservao dos pactos denegativos (KAS et al., 1996), para
a neutralizao do que o objeto de negao e, por isso, colocado margem ou no
esquecimento.

Nesse tipo de trabalho so tratados os resduos, aquilo que escapou a ordem e foi
relegado: o lixo, os cadveres, mas tambm os sujeitos que Castel (1997) define como
marginalizados e Souza (2009), como ral estrutural brasileira.

182

Souza (2009) salienta que essa classe de sujeitos s percebida no debate pblico
como um conjunto de indivduos carentes ou perigosos que se reproduz como mero corpo
com estigma inato, incapaz, portanto, de atender s demandas de um mercado e que, ao
mesmo tempo, esto sempre vulnerveis delinquncia e do abandono.
Castel (1997) questiona se, diante desse mal-estar, a soluo consistiria em, como
querem alguns, sofisticar os sistemas de categorizao, fazendo-os corresponder a formas de
proteo social especficas, mesmo correndo riscos de acarretar efeitos perversos
considerveis.
Esses impasses sociais mostram-se, portanto, subjacentes aos valores que perpassam a
atividade, provavelmente porque, conforme aponta Lhuilier (2012, p. 25), a segurana
encontrada numa representao do mundo ordenado e previsvel um poderoso motivo para a
manuteno dessa busca infinita de organizao e de dominao do real, ainda que o real
sempre escape de alguma forma.
Basaglia (1991, p.115) aposta que o ponto sobre o qual se pode apoiar o da
agressividade individual. Para o autor justamente essa agressividade que torna possvel
estabelecer uma relao autntica com o usurio a partir de uma tenso recproca que permita
romper os laos de autoridade e paternalismo que causam a institucionalizao.
Ao contrrio do que preconizam as abordagens tradicionais (psiquitrica, religiosa e
cognitivo-comportamental) que se pautam num plano teraputico focado na abstinncia, do
qual o usurio pouco participa da elaborao, a Reduo de Danos permite uma aproximao
com a origem dos conflitos, as condies de vulnerabilidade ou desfiliao (CASTEL, 1997)
e o preconceito a que essa populao encontra-se submetida, atravs de uma relao mais
horizontalizada. Trata-se de um pensamento, uma forma de filosofia de trabalho (P9) que
rejeita a ideia de que o tratamento em sade se estruture como forma de dominao e controle
social, medida que:
Voc no pode pegar algum e obrig-lo a fazer o tratamento. [...] Como voc vai tentar
construir um projeto com algum, fazer um lao, uma empatia, comeando desse jeito? [...]
Para ser tico, voc tem que explicar para ele quais os riscos que ele tem e as perdas que ele
est tendo pelo uso, o que isso pode acarretar para ele, mas escolha tem que ser dele (P9).

Revuz, Nol e Durrive (2010) assinalaram que a competncia primordial para algum
que trabalhe na relao com pessoas justamente a de se interrogar sobre o dispositivo

183

institucional que o coloca em presena de um outro, sobre o que carrega como discurso, ou
seja, interrogar-se se o usurio recebido como pessoa ou como coisa. Pode ser recebido
como pessoa se houver o objetivo de no quebrar nele o sujeito, a capacidade de dizer eu e
a capacidade de se colocar como responsvel por ele e pelo seu mundo (p. 237). Por outro
lado, a dimenso do humano fica anulada se ele for tomado como transparente, na realidade,
ao nosso saber, ao nosso desejo: onde eu o coloco? O que melhor para ele? O que eu fao
com ele?
Se a gente partir do ponto em que est a pessoa com quem se est trabalhando, o que ela est
vivendo e a maneira pela qual ela se vira na sua situao, como a interpreta, qual o sentido que
ela d as coisas, se encontrar sempre lugar para esses dois elementos: a forma pela qual
individualmente eu costuro minha vida e o que se produz histrica e socialmente em torno de
mim (REVUZ; NOL; DURRIVE, 2010, p. 242).

Apesar de considerada como uma clnica difcil, desgastante, cansativa, a Clnica de


Reduo de Danos permite reconhecer-se como protagonista de um outro modo de tratar os
sujeitos que no passe pela via de sua objetivao. Isso se d a partir dos casos exitosos, do
reconhecimento e dos encaminhamentos que vem dos prprios usurios e dos pares. Nesse
sentido, assim como fizeram Garcia e Jorge (2006), identificou-se cumplicidade no cuidar do
usurio, mesmo a custa de sofrimento psquico.
A dinmica prazer-sofrimento se coloca a partir da grandiosidade do projeto e da
impossibilidade de execut-lo. Dessa forma, o desafiador e grandioso horizonte proposto
pela reforma torna-se um peso a ser carregado em funo do desfiladeiro entre a proposta e a
prtica, denotando uma vivncia de sofrimento (VASCONCELLOS; AZEVEDO, 2010, p.
571).
Entretanto, a sensao de no ter seu trabalho reconhecido, seja atravs de retribuio
material (salrio e gratificaes) ou simblica, advinda do reconhecimento dos pares ou dos
nveis hierrquicos superiores, tambm foi relatada como fonte de sofrimento, conforme se
verificou na fala de alguns trabalhadores:
Eu fico muito triste com a falta de apoio que a gente no tem (P5).
Agora, o que me angustia a relao entre os colegas, que eu acho que s vezes ainda no
to legal, sabe? (P2).
Eu acho isso muito ruim. Eu acho que elogios seriam uma forma de dar uma motivada na
equipe. Eu acho que a equipe t muito desmotivada, de profissionais e tcnicos tambm (P2).

184

Para Dejours, citado por Uchida et al (2007), o reconhecimento se d a partir de dois


tipos de julgamentos: de utilidade e de beleza, ou seja, da admirao dos pares e dos
superiores. Se estes dois pilares ficam ameaados, para o autor, a transformao do
sofrimento em prazer no trabalho, a construo identitria, a sade mental e a sensao de
pertencimento a uma coletividade tambm ficam ameaados.
Desse modo, conclui-se que a Clnica de Reduo de Danos contm caractersticas
penosas para os profissionais, agravadas pelo aumento expressivo da demanda, as deficincias
na estrutura do servio e da rede assistencial e pelas dificuldades de interlocuo entre os
servios, especialmente em situaes de urgncia.
Destaca-se a necessidade de continuar investindo na ampliao da rede de ateno
psicossocial e dos espaos de produo de saberes sobre o trabalho, de modo a impedir que
sua realizao se constitua num processo de sofrimento patognico. A organizao do
trabalho deve oferecer as condies necessrias para a execuo do trabalho e para que os
profissionais possam instrumentalizar-se sem, no entanto, permitir que o sofrimento do outro
e o prprio sejam banalizados.

185

7 REFLEXES FINAIS

A anlise das atividades dos profissionais no CAPS ad estudado revelou uma tenso
permanente entre o peso da gesto das variabilidades e a leveza dos movimentos afetivos e
criativos do agir competente nas atividades industriosas de construo de uma Clnica de
Reduo de Danos.
Pode-se afirmar que o CAPS ad, no contexto do projeto de sade mental do municpio,
rompe no s com a dimenso material do Hospital Psiquitrico, mas com uma determinada
forma de agir e interagir com os usurios, com a racionalidade e a lgica do manicmio. O
servio tem como valores instituintes o Modelo de Reduo de Danos e o pressuposto de ser
substitutivo em contraposio Psiquiatria Tradicional, inaugurando um modo de
abordagem muito diferenciado.
A humanizao do cuidado atravs do acolhimento e das relaes mais
horizontalizadas entre tcnicos e usurios demostraram favorecer o protagonismo dos sujeitos
no seu processo de construo da sade. Estima-se que o trabalho de referenciar casos,
construindo projetos teraputicos singulares que consideram no s a condio
psicopatolgica, mas as habilidades sociais e o contexto familiar propicie a superao de um
tratamento que exclui e estigmatiza. No CAPS ad estudado, houve relatos de casos em que os
usurios conseguiram no s abandonar ou reduzir o consumo, mas tambm restabelecer os
vnculos com o trabalho e rede social. Da mesma forma, houve relatos de procura espontnea
para iniciar tratamento por parte de usurios encaminhados por outros que j passaram pelo
servio ou para retom-lo em caso de recada. O prprio aumento da demanda pode ser
considerado indcio de efetividade e reconhecimento do servio.
Se por um lado, havia solido e sobrecarga em funo do tempo e do volume, por
outro, a equipe dispunha de reservas de alternativas para o enfrentamento das dificuldades,
denotando compromisso com o trabalho e com o coletivo. Embora as aes ainda se
encontrassem limitadas pelas condies concretas de execuo, no que se refere estrutura do
servio, da rede e da poltica, revelou-se a existncia de coletivos desejantes que permitiam
trocas e aprendizado e que compartilhavam no s objetivos, mas tambm valores.

186

Todos esses elementos confirmam que o trabalho bem feito, quando ele realizado,
s o em razo da eficcia, apesar de tudo demonstrada por aqueles que trabalham, se
virando (CLOT, 2001, p.4). Nesse sentido, apesar das dificuldades enfrentadas, encontrou-se
trabalhadores-coletivos (SILVA, 2010, p.210) que fazem a diferena no trabalho do CAPS
ad, direta ou indiretamente, desenvolvendo aes para alm da prpria reforma. Se por um
lado, a eficincia da produo depende de um projeto bem elaborado e dos recursos
necessrios para sua concretizao, no pode prescindir, por outro, do comprometimento dos
profissionais com a melhoria de sua formao, da reflexo acerca de sua experincia, da
anlise de cada situao de forma singular e do reconhecimento dos recursos disponveis para
viabilizar o tratamento dos usurios. Esses fatores mostraram-se igualmente imprescindveis
para a eficincia do trabalho. Da mesma forma, o compromisso com os pressupostos tericopolticos do projeto institucional pela maior parte dos trabalhadores e da gesto e a
manuteno de espaos onde ocorrem comunicao e cooperao garantem que o servio
avance na direo das prticas humanizadas e favorecem a criao de estratgias coletivas
para o enfrentamento de adversidades.
Concorda-se com Lancman e Silva (2008, p. 206) quando afirmam que analisar um
processo dessa dimenso no pode se restringir racionalidade instrumental, nem tampouco,
desconsiderar o contexto scio-histrico em que o trabalho est inserido. Compreend-lo em
sua complexidade, requer identificar os limites e as fragilidade do sistema como desafios e
etapas a serem superados e no como falhas de um processo terminado capazes de
desqualific-lo. Caso contrrio, corre-se o risco de contribuir para desencadear um refluxo
conservador que invalida todo esforo empenhado na transformao.
Desse modo, justamente por se tratar de um processo, embora tenham sido
identificados grandes avanos, grandes desafios ainda precisam ser enfrentados para a
concretizao do novo modelo. Verificou-se que os conflitos entre Reduo de Danos x
Proibicionismo, Sade Mental x Psiquiatria, Clnica Ampliada x Modelo Biomdico que
aparecem no nvel macro, atravessam as prticas e desencadeiam dramticas nas atividades de
trabalho.
Estima-se que tais conflitos so resultado do momento histrico de transio de
modelos, o que requer no s desenvolver diferentes estratgias para implantao e

187

manuteno do novo modelo, mas tambm tempo para sua assimilao por parte dos usurios,
profissionais e sociedade.
Contudo, pode-se afirmar que o trabalho coletivo no CAPS ad se caracteriza como
multiprofissional e interdisciplinar. Os processos de trabalho so organizados de modo a
garantir acolhimento, permanncia-dia e atendimentos ambulatoriais, conforme o que
preconizado pelas diretrizes polticas. As tarefas dos profissionais dividem-se mais em funo
dos processos de trabalho previstos do que da especificidade da formao profissional.
Entretanto, observou-se que h uma diviso bem marcada entre mdicos e no-mdicos.
Ainda que se busque construir uma atuao interdisciplinar, persiste o desafio de superar as
representaes do Modelo Biomdico que perpassam tanto os processos de formao
profissional, quanto s prticas. Nesse sentido, aponta-se desafios a serem enfrentados quanto
organizao do trabalho de modo a no acarretar sobrecarga de trabalho para algumas
categorias profissionais e hierarquia entre os saberes. Reconhece-se, conforme Silva (2010)
que os TSS, no geral, orientam suas aes por uma clnica ampliada e assumem uma
identidade coletiva de Tcnicos Superiores de Sade independente de sua formao
acadmica, porm, revelaram-se contribuintes/destituintes da centralizao do mdico,
dependendo da forma como foram formados (na academia, na experimentao e/ou nas suas
histrias de vida-escolhas tericas/profissionais) e como entravam na relao com a
Psiquiatria e a Medicina. Apesar das valiosas contribuies do autor acerca do trabalho dos
psiquiatras nos CAPS, considera-se que haja necessidade de realizar outras pesquisas que
aprofundem a anlise da atividade do mdico de modo geral nos CAPS ad, uma vez que este
servio, embora estruturado nos mesmos moldes do CAPS, tem particularidades que
modificam a sua atividade. Alm disso, preciso considerar que a rotatividade do profissional
neste servio e a sobrecarga de trabalho identificada revelaram dificuldades que merecem ser
mais bem exploradas. Como o objetivo principal desse estudo era analisar o trabalho coletivo,
esse tema foi tocado, mas no esgotado.
Deve-se considerar que acolher e manejar o sofrimento do outro na Clnica de
Reduo de Danos acarreta sofrimento para os trabalhadores, especialmente no que se refere a
lidar com situaes em que no h motivao do usurio para o tratamento, rede social de
suporte ou quando h co-morbidade psiquitrica associada. No entanto, a precariedade de
dispositivos especializados na rede e a dificuldade de interlocuo entre os servios
constituem-se em elementos que potencializam esse sofrimento.

188

Nesse sentido, consolidao da estrutura do servio e da rede de cuidados podem ser


considerados como os maiores desafios a serem enfrentados. Mostrou-se necessrio, o
equacionamento da demanda da populao atendida pelo servio com a quantidade de
trabalhadores disponvel. Alm disso, preciso ampliar os dispositivos de cuidado em
situaes de urgncia no servio, especialmente atravs implantao de hospitalidade noturna
e ampliao da equipe mdica, que deveria estar presente durante todo o perodo de
funcionamento do servio. Finalmente, destaca-se a necessidade de continuar investindo na
construo de uma rede articulada de ateno psicossocial. Assim como se observou a nvel
macro, tambm a nvel local se constatou inegvel avano na criao de dispositivos tcnicoassistenciais, terico-assistenciais, jurdico-polticos e scio-culturais (AMARANTE, 1995b),
especialmente voltados para usurios com transtornos mentais severos e persistentes. No
entanto, no que se refere aos dispositivos especficos para usurios de lcool e drogas e sua
articulao com a rede de ateno psicossocial pr-existente, o processo ainda insipiente. H
necessidade de melhorar os processos de comunicao entre as equipes, criao de leitos de
urgncia/emergncia em Hospital Geral, ampliao do nmero de Servios Residenciais
Teraputicos voltados para essa populao, Consultrio de Rua e estratgias para promover a
reabilitao psicossocial dos usurios. Alm disso, a criao de outros CAPS ad permitiria
dividir a rea de abrangncia do servio estudado e a demanda, alm do que, favoreceria o
trabalho no territrio. Sobretudo, identificou-se iniciativas de promover a transformao do
imaginrio dos trabalhadores da rede como um todo acerca do estigma de vagabundo ou
criminoso que envolve os usurios e o desconhecimento e preconceito com o Modelo de
Reduo de Danos atravs da organizao de vrios eventos educativos. Acredita-se que essas
aes meream ser continuadas e ampliadas de modo a fomentar as transformaes scioculturais indispensveis para a continuidade do processo. Nessa direo, necessrio tambm
intensificar aes que promovam dilogo dos trabalhares entre si e com os gestores de modo a
incentivar sua participao na gesto do trabalho e no desenvolvimento das polticas e das
aes necessrias.
Concorda-se com Mehry (2004), quando destaca que os trabalhadores dos CAPS esto
no olho do furaco porque os CAPS so lugares de grandes conflitos e desafios pela
proposta inovadora. A aposta numa ateno voltada para a cidadania e incluso social exige a
constituio de novos coletivos de trabalhadores que sejam capazes de produzir mais vida e
interditar a morte manicomial, onde quer que ela esteja (p.4). O autor aponta que trabalhar

189

nessa linha de cuidado tem colocado sobre os ombros dos trabalhadores um peso para seu
agir, tornando o trabalho rduo, desencadeando tristeza, sofrimento, impotncia. Aponta que
uma rede de servios articulados de urgncia e emergncia, por um lado, pode gerar alvio
produtivo nas equipes e, por outro, naqueles que convivem com os usurios em crise. Sugere
ainda apostar na construo de processos de trabalho que produzam cuidados tanto para os
usurios como para os cuidadores.
Quanto a esse ltimo aspecto, embora as supervises institucionais para a rede tenham
se mostrado instrumento valioso para promover a comunicao entre os servios e reflexes
sobre a conduo de casos considerados mais difceis, estima-se que supervises mais
frequentes voltadas especificamente para o servio pudessem contribuir para a ampliao dos
espaos de produo de saberes sobre o trabalho, a melhoria dos processos de trabalho e o
acolhimento do sofrimento psquico dos trabalhadores na lida cotidiana com a Clnica de
Reduo de Danos.
Finalmente, cabe refletir sobre algumas vicissitudes do processo de realizao da
pesquisa.
Acredita-se que os aportes tericos e metodolgicos das abordagens qualitativas
Dialtica, da Ergologia e da Ergonomia da Atividade permitiram articular tanto o que feito
quanto o que dito sobre o que feito (ou impedido de fazer) no trabalho, valorizando o saber
dos trabalhadores sobre o prprio trabalho e colocando-o para dialogar com os saberes
institudos, conforme prope o DD3P (DURRIVE; SCHWARTZ, 2008).
Entretanto, ao comparar as formulaes contidas no projeto original com os
procedimentos metodolgicos construdos ao longo da investigao, percebe-se que houve
mudanas. Essas mudanas, alm de confirmarem o pressuposto de que o trabalho prescrito se
difere do real, tambm revelam debates de normas na atividade do pesquisador.
No sentido ergolgico, a atividade de pesquisa no pode ser desvinculada da
subjetividade do pesquisador que, nesse trabalho, faz uso de si para ver, ouvir, indagar,
silenciar, organizar o material, analis-lo e discuti-lo; que se deixa usar pelo outros, atravs do
direcionamento dado pelo prprio campo de pesquisa, emprestando seu ouvido, sua voz, seu
saber e seu afeto investido em seu corpo si. No anseio de compreender, o trabalho de pesquisa
contribui para transformar tanto o contexto e os sujeitos pesquisados quanto o prprio sujeito

190

pesquisador. Conforme aponta Schwartz, Durrive e Duc (2010d), arbitrar esse uso que se faz
de si por si mesmo ou pelos outros sempre uma dramtica, cujas escolhas so sustentadas
pelos valores. Nesse caso, os valores da tica de pesquisa e da prpria pesquisadora.
Cabe acrescentar que uma postura de rigor e humildade para valorizar o saber dos
sujeitos sobre a prpria atividade e coloc-lo para dialogar com os saberes institudos no
pode desconsiderar a necessidade de se identificar simulaes que contribuem maciamente
para o desconhecimento do real do trabalho e dos processos de degradao da sade no
trabalho (LHUILIER, 2012, p.27). Esse pressuposto pode ser aplicado tanto em relao
atividade dos trabalhadores quanto do prprio pesquisador, sendo preciso atentar para o que
se faz e no pode ser dito e o que dito que deve ser feito, mas que no se pode fazer. De
outra forma, as possibilidades de pensar, compartilhar, debater dificuldades encontradas,
provas que a atividade comporta, se reduzem (LHUILIER, 2012, p.29).
Nesse sentido, se a ideologia presente na instituio favorece o direcionamento de
aes no sentido dos padres pr-estabelecidos, por outro lado, pode invisibilizar as
dificuldades enfrentadas e, consequentemente, as possibilidades de enfrentamento porque a
reforma tem que dar certo, conforme bem salientaram Nardi e Reminger (2007). Esse foi um
desafio inclusive para a pesquisadora, no sentido de ter que despir-se de sua militncia
antimanicomial para enxergar as dificuldades do trabalho real.
Espera-se que este estudo possa contribuir para o desenvolvimento de polticas,
dispositivos e estratgias que permitam tanto melhorar a ateno sade dos usurios quanto
s condies de trabalho para os profissionais, considerando as variabilidades enfrentadas no
cotidiano de trabalho.
Alm disso, desejvel que este estudo sirva de embasamento para a realizao de
outras pesquisas relacionadas ao trabalho coletivo nos CAPS ad e que contribua para
fundamentar a pertinncia da aplicabilidade das ferramentas terico-metodolgicas das
abordagens qualitativas, em especial a Ergonomia da Atividade e da Ergologia para a
compreenso e transformao do trabalho nestes contextos.

191

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203

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204

ANEXO I

Roteiro de entrevista semi-estruturada com gestores e trabalhadores


1. Qual funo exerce no CAPS ad?
2. H quanto tempo trabalho no CAPS ad?
3. Fale-me do seu trabalho
4. Em sua experincia, como sua rotina de trabalho dirio?
5. Como lida com as imprevisibilidades no acolhimento de urgncias, faltas,
desistncias?
6. Considerando que as polticas pblicas orientam uma ateno com base no
modelo de reduo de danos e reabilitao psicossocial, que estratgias tem
sido traadas nesse sentido? Qual as dificuldades de implementao dessas
polticas?
7.

Qual o encaminhamento quando h necessidade de internaes?

8. Como diferencia o tratamento em CApsad, hospital psiquitrico e comunidade


teraputica? H alguma articulao entre esses equipamentos?
9. Os recursos humanos, materiais e financeiros so compatveis com o projeto
institucional?
10. Quantos leitos so oferecidos? A oferta atende a demanda?
11. De que forma o CAPS ad se situa na rede de ateno em Sade Mental no
municpio? E na rede intersetorial? Que tipos de interlocues existem? Como
voc participa desse processo, por exemplo, relativo ao fluxo de um usurio do
qual voc tcnico de referncia?
12. Qual a participao da famlia no tratamento?
13. Quais os profissionais que fazem parte da equipe?
14. Qual o papel de cada um na equipe? Como as tarefas so divididas? Como se
desenvolvem as aes da clnica e psicossociais?
15. Como ocorre sua insero na equipe?
16. Em que situaes h interao entre a equipe?
17. H elaborao de projetos teraputicos individuais? De que forma?
18. Quais os critrios para alta?
19. Como voc avalia a adeso dos usurios ao tratamento?

205

20. Dentre os usurios de lcool e drogas, qual o perfil daqueles que mais se
beneficiam do servio?
21. Qual a sua formao e experincia em sade mental e lcool e droga?
22. J foi observado rotatividade algum ndice de rotatividade ou absentesmo
entre os profissionais?
23. De que forma voc relaciona a prtica e formao no seu trabalho?
24. J trabalhou em outros equipamentos de ateno sade do usurio de lcool e
drogas?
25. Quais as atividades especficas de seu trabalho? O que o trabalho exige de
voc?
26. Como o seu trabalho no Caps ad interfere em sua vida cotidiana?

206

ANEXO II

Roteiro de entrevista semi-estruturada para usurios

1. Como o seu tratamento aqui no CAPS ad?


2. H quanto tempo est em tratamento aqui?
3. Quais as atividades que participa aqui?
4. Sua famlia tambm participa das atividades no CAPS ad? Quais?
5. J fez tratamento em outro lugar? Onde?
6. O que diferencia o tratamento aqui de outros locais?
7. Na sua opinio, o que o Psiquiatra faz?
8. E o Psiclogo?
9. Enfermeiro?
10. Assistente social?
11. Terapeuta ocupacional?
12. Outros profissionais?
13. Na sua opinio, como as decises so tomadas pela equipe com relao s
medicaes, os dias que devem frequentar o CAPS ad, alta?

207

ANEXO III
Termo de consentimento Livre e Esclarecido

Eu, Daniela Tonizza de Almeida, juntamente com a Prof. Dra. Eliza Helena de Oliveira Echternacht, estou desenvolvendo uma pesquisa
atravs do Laboratrio de Produo e Sade, na Escola de Engenharia da Universidade Federal de Minas Gerais, Programa de Mestrado em
Engenharia de Produo, cujo objetivo geral identificar os fatores do trabalho coletivo que atuam como limitantes ou facilitadores para a
estruturao de competncias e consequente consolidao da Reforma Psiquitrica, nos Centros de Ateno Psicossocial lcool e drogas.
Para tanto, pretendo conhecer como o trabalho e o processo produtivo esto organizados; analisar como se configuram os aspectos de
complementaridade e interdependncia de saberes disciplinares, de articulao desses saberes, da autonomia tcnica e da interao dos
profissionais e compreender quais os debates de normas e valores esto presentes no trabalho.
Estima-se que, nos ltimos dez anos, foram institudas mudanas polticas que trouxeram repercusses diretas para o trabalho com usurios
de lcool e drogas, ainda pouco estudadas pelas comunidades de pesquisa. Espera-se que os resultados dessa pesquisa possam contribuir para
o aperfeioamento do trabalho a nvel local e para a avaliao e ampliao de polticas pblicas de ateno sade de usurios de lcool e
drogas, numa perspectiva mais ampla.
Ser utilizado como mtodo de coleta de dados uma anlise do trabalho como base na Anlise Ergonmica do Trabalho, o qual envolve
entrevistas com trabalhadores e usurios e observao das atividades de trabalho.
A sua participao voluntria e no oferece riscos sua integridade pessoal. O(A) senhor(a) tem a liberdade de desistir de participar da
pesquisa, durante o processo de investigao, no havendo quaisquer prejuzos. Nenhuma publicao o(a) identificar. Seu nome ser
mantido em sigilo e as informaes obtidas sero igualmente tratadas sigilosamente. O(A) senhor(a) ter livre acesso ao contedo da
pesquisa, podendo discuti-la com a pesquisadora, se for de seu interesse. No haver qualquer despesa ou compensao financeira por sua
participao nesse estudo.
Sua colaborao ser da maior importncia para a realizao do estudo.
Declarao de Consentimento Livre e Esclarecido
Belo Horizonte, ______/______/ 2010.
Eu,______________________________________________________________declaro estar ciente das informaes fornecidas. Este
formulrio est sendo assinado voluntariamente por mim, indicando meu consentimento para participar da pesquisa, at que eu decida o
contrrio. Declaro que li e entendi as informaes contidas acima e que todas as dvidas foram esclarecidas. Autorizo a utilizao do
material fonogrfico para uso a posteriori das pesquisadoras, com o devido resguardo da minha identidade. Recebi uma cpia assinada desse
consentimento.
______________________

Assinatura
__________________________________
Assinatura da pesquisadora responsvel
Dados das pesquisadoras:

COEP - Comit de tica em Pesquisa:

Daniela Tonizza de Almeida


Telefones: (31) 32863826

Av. Antnio Carlos, 6627

Endereo eletrnico: daniela_tonizza@yahoo.com.br

Unidade Administrativa II - 2 andar - Sala 2005,


Campus Pampulha

Eliza Helena de Oliveira Echternacht


Telefone: (31) 3409-4885

Belo Horizonte, MG Brasil

Endereo eletrnico: eliza@dep.ufmg.br

31270-901 telefax 31 3409-4592

Laboratrio Integrado de Produo e Sade

coep@prpq.ufmg.br

Escola de Engenharia, sala 3300 tel.3409-4885

CEP- Comit de tica em Pesquisa da Prefeitura

Universidade Federal de Minas Gerais


Av. Antnio Carlos, 6627- Pampulha