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ABSCESO PULMONAR
Definicin: Es una infeccin pulmonar supurada, que comprende la destruccin del
parnquima pulmonar hasta producir una o ms cavidades de ms de 2 cm. de dimetro,
con nivel hidroareo.
La primera manifestacin de este tipo de problema es la neumona sin excavacin, la cual
en ausencia de tratamiento efectivo, puede progresar hasta el absceso pulmonar o neumona
necrotizante, con o sin empiema pleural.
El tamao del inculo y los mecanismos defensivos del husped influyen sobre el tipo de
enfermedad clnica y su pronstico.
Preferentemente se cavitan las neumonas en que se encuentran comprometidos los
siguientes grmenes: anaerobios, staphylococus aureus, klebsiella pneumonia,
pseudomonas aeruginosas, echerichia coli, proteus, streptococus beta hemoltico,
enterococos, aspergillus.
Causas Predisponentes
1.- Aspiracin: Es el factor bsico ms importante. Habitualmente est relacionado con
alteraciones de la conciencia.
Las causas comunes de alteraciones de la conciencia son: Alcoholismo, accidente vascular
cerebral, anestesia general, sobredosis medicamentosa, drogadiccin, trastornos comiciales,
coma diabtico, shock.
Tambin en la aspiracin influyen:
Disfagia: Debido a enfermedad esofgica o neurolgica
Obstruccin intestinal
Amigdalectoma o extraccin dentaria
2.- Enfermedad periodontal o gingivitis. El absceso pulmonar es raro en un paciente
desdentado, y si ocurre en estas circunstancias, debe sospecharse Ca Broncognico
asociado.
3.- Otros procesos subyacentes: Bronquiectasias, infeccin secundaria de una embola
pulmonar blanda con infarto, embolizacin sptica, bacteriemia, inhalacin de
nebulizadores contaminados, infeccin intraabdominal, terapia inmunosupresora.
Clasificacin:
a) Endgeno o primario
b) Secundario: Piemias o embolas sptica (endocarditis infecciosa, tromboflebitis de venas
pelvianas o profundas, osteomielitis)
Infarto pulmonar infectado.
Obstrucciones bronquiales: cncer, cuerpo extrao o ganglio mediastinal aumentado de
tamao
Foco infeccioso infradiafragmtico: absceso subfrnico
Lesiones traumticas pulmonares: heridas penetrantes, hematomas
Neumona nosocomial asociada a ventilacin mecnica
Clasificacin segn nmero: nicos o mltiples
Localizaciones ms frecuentes: Segmento posterior del lbulo superior derecho,
Segmentos apicales de los lbulos inferiores
Los abscesos pulmonares secundarios pueden ubicarse a cualquier nivel, incluso en focos
mltiples

Histopatognesis: La caracterstica anatomopatolgica consiste esencialmente en necrosis


producida sobre inflamacin, con cavitacin y formacin de absceso. La cavidad del
absceso puede revestirse parcialmente con epitelio regenerado, y pueden desarrollarse
bronquiectasias y enfisema localizados.
Caractersticas Microbiolgicas: La flora oral normal contienen 108 anaerobios/ml de
secreciones, incluyendo especies como bacteroides, fusobacterium y cocos anaerobios, y 107
aerobios (especialmente streptococos).
Se ha encontrado la presencia de anaerobios en el 90% de los casos de neumonas por
aspiracin y abscesos pulmonares.
En 46% se encontr anaerobios solo; 43% anaerobios ms aerobios y 11% aerobios solos
Grmenes Anaerobios Encontrados: Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum,
Prevotella, Porphiromonas y Bacteroides.
Algunos bacteroides eran resistentes a la penicilina.
Grmenes Aerobios: staphylococcus aureus, streptococcus pigenes, otras especies de
streptococcus, klebsiella pneumoniae, enterobacter, serratia, pseudomonas aeruginosas.
Grmenes menos frecuentes: nocardia, legionella, bacilo tuberculoso, entamoeba
histoltica. Es frecuente encontrar flora mixta y mltiple.
Existe una diferencia importante en la causa bacteriana, si el paciente aspira en un
ambiente extrahospitalario u hospitalario.

Extrahospitalario: 65% solamente anaerobios

Hospitalarios
: 63% flora mixta
Wang y Col, en un estudio reciente, encontraron un mayor predominio de bacterias
anaerbicas, pero tambin de Klebsiella Pneumoniae, germen que puede ser considerado
como agente etiolgico de absceso pulmonar especialmente en pacientes diabticos, con
una presentacin aguda y que no responden a la terapia antibitica despus de una semana
de tratamiento.
Manifestaciones Clnicas
En los casos de abscesos pulmonares secundarios, el proceso bsico (bacteriemia,
endocarditis, tromboflebitis sptica, cncer broncognico) por lo general ser evidente
adems del proceso pulmonar.
Adems, puede existir el antecedente de un perodo de inconciencia, evidencia de
alcoholismo, encas enfermas, ausencia del reflejo nauseoso.
1.- Etapa de prevmica: sntomas iguales a los de una neumona. 1 a 3 das post
aspiracin, aparecen compromiso del estado general, fiebre alta (96%) escalofros, dolor
pleurtico, tos inicialmente seca, luego productiva, con desgarro purulento.
En la radiografa de trax se observa una densidad homognea, a veces con broncograma
areo.
2.- Etapa de supuracin: fiebre alta, disnea, expectoracin herrumbrosa, anorexia,
sudoracin, aspecto intoxicado.
3.- Etapa de vmica: aumento significativo de la expectoracin, la que puede ser mal
oliente (50% de los casos), eliminndose a veces en forma brusca; hemoptisis (40%).
En la radiografa de trax se observa nivel hidroareo, con imagen redondeada, de paredes
gruesas.

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4.- Etapa de post vmica: disminucin de la fiebre, aspecto menos intoxicado.
A veces, el inicio es insidioso, con semanas de malestar general, febrcula, tos, baja de peso
importante, anemia.
La severidad de la enfermedad vara considerablemente, siendo ms grave en pacientes con
neumona necrotizante, especialmente si estn implicados bacilos aerobios.
Hallazgos Fsicos
Sndrome de condensacin
Sndrome de derrame: si existe empiema pleural concomitante
Signos bronquiales difusos
Hipocratismo digital: en abscesos crnicos
Diagnstico
Sospechar absceso pulmonar en las siguientes situaciones:
1.- Pacientes con aspiracin o predispuestos a aspirar
2.- Enfermedad en segmento pulmonar declive
3.- Cavitacin pulmonar con o sin empiema
4.- Desgarro maloliente o empiema pleural
5.- Hallazgos a la microscopa de grmenes sospechosos, en muestras no contaminadas.
Exmenes de Laboratorio
Radiografa de Trax (AP, lateral, oblicua)
Presencia de una cavidad con nivel hidroareo o neumonitis con mltiples cavidades
pequeas localizadas en un segmento declive. Tpicamente la cavidad es de paredes gruesas
e irregulares, rodeada de infiltrado pulmonar. Puede haber adenopata hiliar. Se sugiere
repetir la radiografa semanalmente.
Tomografa Axial Computarizada de Trax.
Para deteccin de cavidades pequeas y ubicacin de lesin endobronquial, diagnstico
diferencial con empiema pleural tabicado
Estudio Microbiolgico: Se reserva la indicacin de estos procedimientos, para los
casos en que se sospecha la presencia de un Tumor o cuerpo extrao, para las
complicaciones, o fracaso teraputico e infecciones intrahospitalarias.
El estudio bacteriolgico de la expectoracin es de baja especificidad, debido a la inevitable
contaminacin por la flora comensal orofarngea, an cuando se cumplan los criterios de
laboratorio que consideran las celularidad de la muestra para mejorar su rendimiento.
La Aspiracin Transtraqueal y la Puncin Pulmonar Percutnea, pueden identificar el
agente causal, pero son tcnicas invasivas que se asocian a complicaciones.
Fibrobroncoscopa: Se utiliza para: Bsqueda de grmenes; descartar cncer
broncognico; extraccin de cuerpo extrao; drenaje de secreciones y deteccin de sitio
de sangramiento
Con Catter Telescpico Protegido: Se considera el punto de corte de 103 ufc/ml.,
como valor discriminativo entre colonizacin e infeccin.
Limitaciones: Pequeo tamao de la muestra, transporte anaerbico.
Lavado Broncoalveolar: Cultivo semicuantitativo. Se considera el punto de corte 104
grmenes.
Es esencial colocar el material obtenido para cultivos en condiciones anaerbicas
rpidamente antes del transporte hasta el laboratorio.

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Hemocultivos: Mejor rendimiento en abscesos metastsicos. Es un examen de alta
especificidad.
Tincin de Gram, cultivo y antibiograma del empiema pleural
Perfil bioqumico: para descubrir patologas asociadas
Diagnstico Diferencial
1.- Carcinoma Broncognico Cavitado: ausencia de factores predisponentes para un
absceso por aspiracin, localizacin de absceso en segmento no declive, pared irregular del
absceso, falta de respuesta al tratamiento antimicrobiano
2.- Tuberculosis Pulmonar
3.- Quiste Pulmonar Infectado
4.- Bronquiectasias Supuradas
5.- Neumoconiosis
6.- Hernias del Hiato
7.- Quiste hidatdico Complicado
Tratamiento del Absceso Pulmonar
1 Hospitalizacin: Sala comn o UCI, dependiendo de gravedad
2 Alimentacin: oral y/o parenteral. Adecuar rgimen segn patologa de base
(insuficiencia renal, diabetes, etc)
3 Hidratacin: parenteral y oral
4 Kinesioterapia respiratoria: drenaje postural. Se recomienda colocar al paciente en
decbito lateral, con el pulmn comprometido hacia arriba, para evitar asfixia al
expulsar contenido purulento. (Nivel de recomendacin B)
5 Oxigenoterapia en caso de compromiso funcional respiratorio
6 Antibiticos: esquema depende de origen de la infeccin, extra o intra hospitalario y
si se han aislado grmenes patgenos mediante mtodos invasivos.
En el tratamiento emprico del absceso primario adquirido en la comunidad, se
asocian antibiticos activos contra grmenes con anaerobios, inicialmente por va
endovenosa.
.Absceso Pulmonar Primario:
1 Tratamiento prolongado: uno a dos meses
A.- paciente leve o moderadamente enfermo:
Ceftriaxona 2 g EV
(+)
Clindamicina: 600mg EV c/8h durante 14 ds.
O
Metronidazol: 500 mg EV c/8hrs, durante 14 ds.
Si se observa mejora (disminucin de la temperatura y de la broncorrea),
cambiar a:
Ciprofloxacino: 500 mg c/12h, va oral
(+)
Clindamicina: 300 mg c/8h, va oral
(o)
Cloranfenicol 500mg c/8h, va oral (Nivel de recomendacin C)
(o)
Amoxicilina Acido Clavulnico 1 caps c/8 h durante 4 semanas ms.

B.- Si el enfermo est grave, no muestra mejora, o existe sospecha de presencia de


grmenes poco frecuentes, investigar etiologa mediante mtodos invasivos.
Curso:
Iniciado el tratamiento, el efecto se aprecia en la mejora de los ndices de infeccin
(disminucin de la fiebre en 7 a 10 das, disminucin progresiva del volumen de
expectoracin). Si hay persistencia de la fiebre por ms de 15 das, solicitar exmenes
tendientes a descartar complicaciones, obstruccin (TAC de Trax, Fibrobroncoscopia,
cultivos para patgenos inusuales).
Si hay falla de tratamiento mdico, considerar empiema pleural, obstruccin endobronquial
por neoplasia o cuerpo extrao, grmenes resistentes, cavidad de gran tamao (>8 cm de
dimetro).
Radiografa de trax: empeora en un tercio de los pacientes durante la primera semana de
tratamiento.
El tiempo medio de cierre de una cavidad es de alrededor de 4 semanas y la desaparicin
del infiltrado perifrico ocurre en el doble de tiempo.
A veces, incluso con buena respuesta a tratamiento, el cierre de la cavidad puede demorar
semanas o meses, incluso en un pequeo porcentaje de pacientes permanece una cavidad
residual.
Habitualmente quedan secuelas, con fibrosis focal, bronquiectasias, o cavidades residuales
que se evidencian mejor con TAC de trax.
Pronstico
- Depende del tipo de factores predisponentes y del uso de antibiticoterapia apropiada.
- La mortalidad del absceso por anaerobios es < 15%
- La mortalidad de las neumonas necrotizantes es de un 25%
La mortalidad es mayor en presencia de grmenes como staphylococcus aureus, klebsiellas,
pseudomonas, nocardiosis, y en abscesos asociados a carcinomas.
Complicaciones
- Empiema: Complican al tercio de los abscesos pulmonares
- Fstulas broncopleurales
- Abscesos metastsicos: cerebral
- Bronquiectasias localizadas
- Septicemias
Prevencin
1.Minimizar las posibilidades de aspiracin
a) Vigilancia en la alimentacin de pacientes confusos o con dificultades a la
deglucin: uso de sonda nasoyeyunal
b) Precauciones durante las intubaciones
2.Tratamiento adecuado de focos spticos:
gingivitis, sinusitis, amigdalitis,
bronquiectasias, abortos spticos, flebitis, neumonas
3.Uso de sucralfato en pacientes con probabilidad de presentar sangramiento
digestivo.

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Indicaciones Quirrgicas
1) Absceso pulmonar crnico: Es aqul en que despus de 10 a 15 das de tratamiento
mdico adecuado, an persiste el sndrome febril, la broncorrea no ha disminuido su dbito
y la ocupacin radiolgica es igual o existe enquistamiento.
Si la lesin es perifrica, se realiza puncin percutnea con drenaje o irrigacin con suero
fisiolgico.
Si la lesin es central, se realiza aspiracin transbronquial
2.- Piotrax asociado: toracotoma de urgencia, con ciruga resectiva. En adulto se realiza
segmentectoma o lobectoma (si compromete 30 a 40% del lbulo).
3.- Asociacin de hemoptisis severa (mayor de 500 cc): ciruga resectiva.

Bibliografa:
1.- Arancibia. F. y Vicencio M. Bronquiectasias y Absceso pulmonar. En: Enfermedades
respiratorias. 2011:43;731-741
2.- Finegold SM. Absceso pulmonar. En: Enfermedades infecciosas. Mandell, Douglas y
Bennett. 5ta Edic. Editorial Panamericana 2002;910-916
3.- Herth. F. Endoscopic drainage of lung abscesses. Chest 2005, April;127(4):1378-1381

Margarita Palma V.
Seccin Broncopulmonar
Agosto 2014