Coordinador general, a cargo del grupo de autores

Dr. Alfredo Misraji Trajtman

AUTORES

COLABORADORES

E.U. Luca Aguilera Beltrn

Klgo. Cristin Cataln Garrido

Klga. Rosa Elena Aladro Faunes.

E.U. Osvaldo Contreras Silva

Klga. Paola Campos Araya

E.U. Rosa Espinoza Vsquez

Dr. Pablo Cant Dedes

Klgo. Fernando Garca Birn

Klga. Florencia Daz Gonzlez.

E.U. Alejandro Guzmn Concha

Klgo. Sergio Enrquez Lpez.

Klgo. Jos Landeros Serendero

E.U. Guillermo Gallegos Celis

E.U. Adriana Morales Toro

Klgo. Jos Miguel Gmez Lpez

E.U. Aliro Muoz Yez

Klgo. Dennis Gonzlez Valencia.

Dr.

Klgo. Claudio Jerez Toro.

E.U. Miguel Orellana Orellana

Klgo. Pablo Lagos Eyzaguirre

E.U. Oscar Prez Vidal

Klgo. Alvaro Medina Cisternas

E.U. Flora Seplveda Belmar

Jorge Neira Ortiz

Klga. Ana Mara Merello Molina

Dr. Alfredo Misraji Trajtman
Klga.

Patricia

Norambuena

Moyano
Klga. Mara Cecilia Oteza Silva
E.U. Roberto Pacheco Herrera
E.U. Roberto Poblete Martnez
E.U. Marcelo Riquelme Wolnitzky
Klgo. Jorge Rubio Briones
Klgo. Mario Soto Gorgerino
Klga. Karina Trujillo Fuentes
E.U. Jaime Vera Soto
Klgo. Guillermo Villagra Morales
E.U. Mara Anglica Villarroel
Valdivia
E.U. Francisco Ziga Madrid

Los responsables de esta publicacin agradecen a: Dr. Ren Castro, Dr. Carlos Becerra, Dr.
David Villena del DISAP (MINSAL) y Dr. Enrique Ayarza de UGS (MINSAL), por sus
observaciones y sugerencias.
Es una publicacin del: Ministerio de Salud.

Revisin y actualizacin CAPREA 2011 SAMU Cordillera uble-Servicio de Salud uble

Equipo SAMU Cordillera uble.

E.U. Andrs Alvarado Donoso.
E.U. Aurora Barra Durn.
E.U. Jos Baeza Salazar.
Dra. Marta Andrea Burgos Vivanco.
E.U. Christian Contreras Riquelme.
E.U. Jos Luis Castillo Figueroa.
E.U. Rosa Espinoza Vsquez.
E.U. Rubn Garca Vsquez.
E.U. Cristian Ortiz Guzmn.
E.U. Cristian Riquelme Vega.
E.U. Carlos Salazar Carrasco.
E.U. Gemma Tolosa Schafer.
E.U. Victoria Torres Soto.

INDICE
I. OBJETIVOS DEL MANUAL DE
ATENCION PREHOSPITALARIA
1. Objetivo General
2. Objetivos Especficos.
II. INTRODUCCION
1. Concepto de la Atencin Prehospitalaria.
2. Riesgos asociados a la Atencin Prehospitalaria.
3. El Sistema de Comunicaciones.

11
12
13

III. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE PACIENTES

EN SITUACION DE EMERGENCIA
1. Evaluacin Primaria
2. Evaluacin Secundaria
3. Manejo de la Va Area y Control de la Columna Cervical.
4. Manejo de la Circulacin y del Shock.

17
23
27
47

IV. MANEJO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO
1. Cinemtica del trauma
2. Trauma crneo-enceflico
3. Trauma raquimedular
4. Trauma de trax
5. Trauma de abdomen
6. Trauma de extremidades
7. Otros traumas
8. Tcnicas de inmovilizacin y extricacin.

8
8

69
80
98
101
113
119
121
148

V. MANEJO PREHOSPITALARIO DE EMERGENCIAS

CARDIOVASCULARES
1. Paro Cardiorrespiratorio.
2. Reanimacin Cardiopulmonar Adulto
C-A-B de la Reanimacin en el Adulto
3. Manejo del PCR avanzado Adulto
4. Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica.
Manejo PCR Bsico Peditrico
Manejo PCR avanzado Peditrico
5. Electrocardiografa Bsica
6. Trastornos del ritmo.
En el adulto
En el nio
7. Otras emergencias cardiovasculares.
Dolor Torcico
Dolor Anginoso
IAM
Crisis Anoxmicas
Diseccin Artica
3

163
167
169
177
185
186
191
200
203
221
229
230
231
234
235

VI. MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS

EMERGENCIAS MDICAS
1. Emergencia Respiratoria
2. Emergencia Endocrinolgica
3. Emergencia Neurolgica
4. Otras Emergencias

237
247
252
260

VII. MANEJO PREHOSPITALARIO

DE LAS INTOXICACIONES
1. Intoxicaciones en general.

267

VIII. MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS

EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y PERINATALES.
1. Emergencias obsttricas y perinatales.
2. Trabajo de parto.
3. Reanimacin Neonatal.
4. Transporte Neonatal.

278
296
301
306

IX. MANEJO DE SITUACIONES CON MULTIPLES HERIDOS.

1. Triage em situaciones de desastre.

313

X. ANEXOS
Frmacos

321

XI. BIBLIOGRAFIA

343

XII. ALGORITMOS
Algoritmos

347

PRESENTACION
La Atencin Prehospitalaria, gracias al esfuerzo de muchas personas, es hoy en Chile una
realidad que comienza a dar sus frutos.
Una de las metas del Gobierno en materia de Salud es "asegurar la atencin oportuna en
caso de riesgo vital, ampliando la red SAMU para mejorar la atencin de urgencia y el rescate
Prehospitarario". Las unidades de Atencin Prehospitalaria constituyen, en este sentido, el primer
eslabn en la cadena de la asistencia de urgencia y su rol es esencial tanto para la vida del
paciente crticamente enfermo o lesionado, como para la calidad de la sobrevida.
Un sistema de Atencin Prehospitalaria eficaz debe contar con un adecuado sistema de
regulacin profesional, transporte y comunicaciones y disponer de protocolos y normas
operativas; pero sobretodo, requiere de un personal debidamente capacitado.
La formacin en las tareas de la Atencin Prehospitalaria quizs sea el factor crucial, y es
una cuestin particularmente sentida y reclamada desde las Regiones. En esta lnea, el Ministerio
de Salud est implementando en forma coordinada con los Servicios y Regiones el Programa
Nacional de Capacitacin en Urgencia, cuyo objetivo es "poner a disposicin de la red de urgencia
de todo el pas, equipos de trabajo con las competencias tcnicas para ejecutar adecuadamente la
atencin de urgencia en los niveles prehospitalarlos, hospitalarios y de atencin primaria".
En una primera etapa, el Programa est centrado en los cursos de capacitacin en atencin
prehospitalaria. Esto significa la formacin de monitores en cada uno de los Servicios de Salud y
en cada Regin, quienes, a su vez replicarn la enseanza a todo el personal que se desempea
en el mbito de la urgencia. La replicacin de los cursos ser una responsabilidad local, contando
para ello con la asistencia tcnica del Ministerio de Salud
El presente Manual del Alumno en Atencin prehospitalaria Avanzada entrega normas y
contenidos, es decir herramientas para enfrentar de manera homognea y evaluable, como
sistema pblico de salud, las situaciones de riesgo vital.
Esperamos que este Manual, y la experiencia de Capacitacin de la que forma parte,
animen a todos ustedes en el compromiso de transformarse en agentes de cambio, tanto en el
interior de los Servicios de Salud como en relacin a sus respectivas comunidades locales.
Los autores

PRESENTACION 2011
Con el fin del siglo XX nace la atencin prehospitalaria profesionalizada en Chile, tomando
modelos de distintas partes del mundo y adaptndola a la realidad nacional, esto signific
extender paulatinamente el modelo al resto del pas y para ello se utiliz la formacin de
instructores y monitores en atencin prehospitalaria, crendose as la primera edicin del libro
curso de atencin prehospitalaria bsica (CAPREB) y avanzada (CAPREA), destinada a entregar el
soporte terico a las capacitaciones, ello sin lugar a dudas signific un gran esfuerzo por parte de
los autores, ya que se enfrentaron a un terreno dbilmente explorado. Ha pasado una dcada
desde la primera edicin del libro y como es esperable el conocimiento a sufrido cambios
significativos, se han incorporado nuevas tecnologas y adems las polticas sanitarias nacionales
tambin han variado, ejemplo de ello, es la reforma en salud que instaura objetivos sanitarios para
la dcada, implementa garantas explicitas en salud, entrega los lineamientos para la creacin de
guas clnicas de pacientes crticos y tambin reconoce a la atencin preshopitalaria por
intermedio de los SAMU como un actor fundamental para el cumplimiento de lo planificado, a raz
de todo esto se hace fundamental continuar entregando capacitacin en esta rea, compartiendo
el conocimiento y experiencia ganada en todo este tiempo. Para esto ha sido necesario someter a
una revisin la edicin original del 2001, actualizando los contenidos de acuerdo a las nuevas
normativas en reanimacin y atencin del paciente critico, esto ha demandado un importante
trabajo de los enfermer@-reanimadores y mdicos reguladores del SAMU Cordillera uble,
invirtiendo una cantidad de tiempo considerable en ello, inversin que esperamos recuperar por
medio de la mejora en la calidad de la atencin en los pacientes crticos.
Finalmente quisiramos expresar que, de la primera edicin, se ha conservado intacto el
formato, tomando como base la propuesta original, respetando la autora y la escencia que motiv
la creacin de este libro, que a nuestro juicio es la entrega de herramientas tericas y destrezas
que debe desarrollar un profesional en el rea prehospitalaria de urgencia.

Equipo revisor SAMU Cordillera uble 2011.

I. OBJETIVOS DEL CURSO DE ATENCION

PREHOSPITALARIA AVANZADO

1. OBJETIVO GENERAL
Conocer y adquirir los conocimientos y destrezas necesarias para ejecutar
adecuadamente el manejo inicial del paciente en riesgo vital, adulto y peditrico en el nivel
prehospitalario.
2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.
Al finalizar el curso, el alumno ser capaz de:

Identificar y aplicar los conceptos del ABC del trauma y de la reanimacin bsica en el
paciente adulto y peditrico.

Identificar y aplicar los conceptos del ABC del trauma y de la reanimacin avanzada en el
paciente adulto y peditrico.

Reconocer y aplicar los conceptos de la cinemtica del trauma en el nivel prehospitalario.

Reconocer y manejar las tcnicas de extricacin e inmovilizacin.

Identificar las tcnicas de atencin del parto y de la atencin inmediata del recin nacido.

Identificar y manejar las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente.

Realizar tcnicas que permitan proteger; mantener y proveer la va area.

Conocer y aplicar las tcnicas para asegurar una ventilacin adecuada.

Reconocer los signos y sntomas del shock y aplicar las tcnicas para su manejo.

Reconocer los signos y sntomas del trauma torcico y del trauma abdominal y las medidas
bsicas para su adecuado manejo.

Reconocer los signos y sntomas del trauma crneo - enceflico, del trauma raquimedular
y del trauma de extremidades, y las medidas bsicas para su adecuado manejo.

Reconocer las diferentes arritmias y los distintos ritmo de colapso tanto en adulto como
en nios y las medidas bsicas para su adecuado manejo.

Reconocer signos y sntomas de emergencias y urgencia mdica tales como IAM,

hipoglicemia, insuficiencia respiratoria, intoxicaciones, etc.

Reconocer el concepto de triage y su correcta aplicacin.

10

II. INTRODUCCION
El sistema de atencin de urgencia constituye una parte fundamental del sistema global de
respuesta de atencin de salud que la sociedad organiza para satisfacer las necesidades de la
poblacin. Si bien, el sistema de atencin de urgencia comparte con otros sistemas (atencin
hospitalaria, atencin primaria) requerimientos de calidad y efectividad en sus prestaciones, la
exigencia de oportunidad que caracteriza ms singularmente a la urgencia, tambin determina
que la efectividad y la calidad se expresen en contenidos especficos para este sistema.
El actual desarrollo y nivel alcanzado por el Sistema de Salud a lo largo del pas ha permitido
que la atencin de salud se acerque cada vez ms al lugar donde ocurre la emergencia.
Dentro de este contexto, la educacin continuada del personal que labora en los diferentes
niveles de la Red de Urgencia resulta indispensable. Este manual entrega normas y contenidos que
habrn de constituir las herramientas indispensables para el manejo eficaz e integral de la
urgencia prehospitalaria.
Existen dos conceptos relacionados con la urgencia que, aunque en cierto modo
complementarios, corresponden a visiones diferentes y que conviene tener al analizar el tema. El
primer concepto es el de Atencin de Urgencia, la que se entiende como la "solicitud de atencin
demandada por la poblacin a partir de la percepcin de que la atencin de su problema de salud
no puede ser pospuesto". A esta perspectiva, desde la ptica de la demanda, debe agregarse un
segundo concepto, cual es Atencin de Emergencia, la que se entiende como "atencin de salud
no postergable, definida por el equipo mdico a partir de la aplicacin de criterios clnicos".
1. CONCEPTO DE ATENCION PREHOSPITALARIA.
Corresponde a aquella atencin que se otorga a una comunidad desde que se comunica el
evento que amenaza la salud hasta que l (o los) individuo(s) afectado(s) recibe(n) atencin en el
nivel asistencial apropiado.
La demanda por atencin de urgencia prehospitalaria puede tener dos orgenes:
Desde el ambiente de hogar; laboral escuela, va pblica u otro espacio pblico o desde
algn establecimiento de la red asistencial, dando origen a los denominados traslados de
pacientes primarios y traslados secundarios.
La oportunidad de la atencin de urgencia est definida por la variable tiempo, que est
determinado por la activacin de la alerta, el despacho de los mviles y el acceso al sitio del
evento. Por lo tanto, las comunicaciones, la regulacin y el transporte son absolutamente
relevantes.
La calidad de la respuesta est condicionada por la disponibilidad de vehculos con
equipamiento adecuado y en buen estado, personal calificado y capacitado, existencia y uso de
normas y protocolos tcnicos, y finalmente, un sistema de monitoreo y evaluacin que permita
asegurar de manera continua la calidad.

11

2. RIESGOS ASOCIADOS A LA ATENCION

PREHOSPITALARIA
El desempeo de los funcionarios en esta actividad de salud, conlleva algunos riesgos
inherentes a ella, como son:
Posibilidad de adquirir alguna enfermedad por contagio.
Traslado de paciente con algn tipo de patologa cuya va de contaminacin o propagacin sea por
va inhalatoria o respiratoria (Ejemplo meningitis)
Factores de riesgo:
Paciente con algn tipo de patologa respiratoria.
Contacto permanente con el paciente, en un medio poco o nada ventilado, como lo es la cabina
sanitaria de una ambulancia, por un tiempo prolongado.
Carencia o el no uso de medios de barrera como elemento de proteccin personal (Ejemplo,
mascarilla desechable).
Atencin de pacientes que presenten heridas sangrantes o fluidos corporales, por ejemplo.
Vmitos, sialorrea, deposiciones, etc., y que tengan de base o previamente alguna enfermedad
que se trasmita por contacto con dichos fluidos.
Factores de riesgo:
Fluidos corporales de los pacientes.
Presencia de heridas o lesiones en la piel de las manos del personal de rescate. Manejo
inadecuado de elementos cortopunzantes utilizados en la atencin del paciente que produzcan
cortes o pinchaduras en el personal de rescate.
Carencia o el no uso de medios de barrera como elementos de proteccin personal, por ejemplo
guantes de procedimientos, lentes de proteccin ocular.
Posibilidad de sufrir algn tipo de accidente vehicular
Lesiones provocadas en el interior de la cabina sanitaria durante el traslado de un paciente,
asociadas al movimiento propio de la ambulancia.
Factores de riesgo:
Movimiento propio de la ambulancia.
Equipos o elementos utilizados en la atencin del paciente que se encuentren mal fijados.
Carencia de fijacin para el personal de rescate o la no utilizacin de estos durante el traslado del
paciente.
Lesiones provocadas en el interior de la cabina de conduccin durante el desplazamiento hacia un
procedimiento.
Factores de riesgo:
Manejo descuidado.
Manejo bajo cansancio o falta de sueo.
Carencia de fijacin para los tripulantes o la no utilizacin de estos durante el desplazamiento.

12

Lesiones provocadas por otros vehculos durante la atencin de pacientes en la va pblica.

Factores de riesgo:
Carencia o la no utilizacin de elementos refractantes en la vestimenta del equipo de rescate, que
permitan ser visualizados a distancia durante la atencin de los pacientes.
Falta de la delimitacin de un rea de seguridad en el lugar; que permita realizar la atencin de los
pacientes.
Ausencia de personal de seguridad, especficamente carabineros que realice un control en el
cumplimiento del rea de segundad.
Lesiones por estructuras metlicas colapsadas o vehculos colisionados en mal estado.
Factores de riesgo:
Carencia de equipos de proteccin personal necesarios para la manipulacin de objetos
cortopunzantes
3. EL SISTEMA DE COMUNICACIONES.
Es parte fundamental de cualquier sistema de atencin prehospitalaria. Adems de la
comunicacin con el centro de regulacin, con la base y con los mviles, debe permitir la
coordinacin con los dems organismos involucrados en situaciones de emergencia: Carabineros,
Bomberos, otros Hospitales, etc.
a) Componentes de un Sistema de Comunicacin de Emergencia.
Pueden variar considerablemente de un lugar a otro, pero los elementos bsicos necesarios
para establecer un sistema de comunicacin radial son:
Una estacin Base, que puede cumplir las funciones de despachador, de coordinacin con
otros elementos del sistema y de regulacin mdica. Desde el punto de tcnico, requiere de
equipos de alta potencia y antenas capaces de asegurar la adecuada cobertura en un rea
geogrfica determinada.
Un radio transmisor mvil (corresponde al equipo instalado en la ambulancia). Permite la
comunicacin con el centro de regulacin, con la base y con las otras ambulancias. Idealmente,
las ambulancias pudieran estar equipadas con un radiotransmisor porttil (o telefona mvil) para
permitir la comunicacin del personal con la base cuando por razones operativas se requiere
abandonar la ambulancia.

b) Entrega de Informacin.
El centro regulador recibe informacin bsicamente de dos fuentes, del pblico (vctimas,
otras Instituciones como Bomberos, Carabineros, Establecimientos de salud etc..) y del personal
de las ambulancias. El Centro regulador; debe reunir la mayor y ms exacta informacin posible,
de modo de responder a los requerimientos de la manera ms adecuada. Para ello, es til el
empleo de cuestionarios que permitan recoger ordenadamente la informacin bsica:

13

El pblico idealmente deber informar:

Describir de la escena.
Condicin del paciente: estado de conciencia si respira, si tiene pulso, si sangra
Ubicacin exacta del paciente, nombre de la calle, calles principales y puntos de
referencia.
Nmero de telfono de la persona que lama: adems de verificar la llamada, permite
obtener informacin adicional, dar instrucciones prearribo de la ambulancia, etc.

Si la emergencia corresponde a un accidente de trnsito, es importante informar:

Tipo y cantidad de vehculos involucrados; autos, motos, camiones, buses, etc.
Nmero de personas afectadas y grado aproximado de las lesiones.
Por su parte, el personal de la ambulancia debe entregar al Centro Regulador una completa
informacin acerca del (o los) paciente(s) que incluya:

Sexo y edad.
Evaluacin del ABC.
Antecedentes mdicos de importancia, si se conocen.
Estado de conciencia.
Signos vitales (frecuencia respiratoria y cardaca).

Esta informacin, es el llamado pre-informe, que debe ser preciso y corto de manera de otorgar a
la regulacin una orientacin acerca de su participacin en el tiempo inmediato, es decir; envo
de ms mviles, apoyo mdico para el aporte de drogas y procedimientos, eventual preparacin
del lugar de arribo del paciente etc.
En las comunicaciones radiales, es importante ser breves, hablar claro y con vocabulario sencillo.
En lo posible, debe utilizarse sistema de claves en la comunicacin, en beneficio de la privacidad y
tranquilidad del paciente.

14

15

1. EVALUACION PRIMARIA Y SECUNDARIA

Introduccin:
La Atencin Prehospitalaria es un rea de la medicina de urgencia en la cual la situacin del
enfermo est determinada por distintas variables, muchas de ellas desconocidas para el
evaluador. Quin est a cargo en la atencin prehospitalaria se ver enfrentado a un sin nmero
de situaciones y condiciones que lo puedan confundir, a los cuales debe ser capaz de identificar,
priorizar y controlar con tal de dar un efectivo apoyo al enfermo supeditado a este escenario.
En la atencin prehospitalaria de un paciente crtico debe caracterizarse por una evaluacin,
estabilizacin y traslado rpido. Lo cual comenzar por una valoracin del medioambiente que
rodea al paciente, incluyendo puntos como: cinemtica del trauma, lugar del evento, condiciones
de lo ocurrido, etc. Adems debemos determinar en pocos segundos el estado ventilatorio,
circulatorio y neurolgico, identificando las necesidades vitales del paciente y as poder iniciar de
inmediato el manejo y reanimacin de las mismas. Este proceso debe ser rpido y eficiente; por
ello, nuestro esquema de evaluacin es jerrquico, organizado y de sencilla aplicacin.

El ABC del trauma:

La nemotecnia ABC, define en forma especfica las prioridades que se deben seguir en la
evaluacin y manejo de los pacientes traumatizados. En el paciente con trauma severo es
fundamental recibir tratamiento definitivo de sus lesiones dentro de la primera hora, ya que cada
minuto que pasa disminuye su probabilidad de sobrevida. Es al conocida HORA DORADA, esto
debido a que existe un 30 % (de la mortalidad por trauma) de personas que fallecen en las dos
primeras horas de ocurrido el suceso por falta de atencin o de sospecha de lesiones
potencialmente graves, adems del manejo inadecuado de la va area y la ventilacin, dentro del
cual el reanimador, tiene 10 minutos para dar soporte en el lugar e iniciar el traslado a un centro
especializado.
En la aproximacin a un paciente con una patologa no traumtica, se realiza un esquema
similar de evaluacin segn las Guas de la American Heart Association (AHA) de 2010 para
reanimacin cardiopulmonar (RCP) y atencin cardiovascular de emergencia (ACE). En estas
patologas se inicia con la siguiente nemotecnia CBA, Se ha cambiado la secuencia recomendada
para un reanimador nico, para que inicie las compresiones torcicas antes de dar ventilacin de
rescate (C-A-B en vez de A-B-C). El reanimador debe empezar la RCP con 30 compresiones, en vez
de 2 ventilaciones, para reducir el retraso hasta la primera compresin.
Se han precisado an ms las recomendaciones para reconocer y activar inmediatamente
el sistema de respuesta de emergencias segn los signos de falta de respuesta, y comenzar con la
RCP si la vctima no responde y no respira o la respiracin no es normal (por ejemplo, si slo
jadea/boquea).
Obsrvese que se ha eliminado del algoritmo la indicacin de Observar, escuchar y sentir
la respiracin.
Se sigue resaltando la importancia de la RCP de alta calidad (aplicando compresiones
torcicas con la frecuencia y profundidad adecuadas, permitiendo una completa expansin tras
16

cada compresin, reduciendo al mnimo las interrupciones de las compresiones y evitando una
excesiva ventilacin).
La frecuencia de compresin debe ser de al menos 100/min (en vez de
aproximadamente 100/min).
Ha cambiado la profundidad de las compresiones para adultos, pasando de 1 a 2
pulgadas (de 4 a 5 cm) a 2 pulgadas (5 cm) como mnimo.

Evaluacin de la escena
Cuando se habla de una escena segura, nos referimos primero a la seguridad del personal
del mvil, y luego la del paciente y de los espectadores, que son potenciales pacientes si no est
asegurado el sector del evento. El manejo de un accidente es habitualmente multiinstitucional. En
general bomberos es quien se encarga de asegurar la escena y del rescate propiamente tal. Salud
entrega la atencin sanitaria. Carabineros vela por seguridad de las personas y bienes en el
aspecto policial y /o legal. Todos trabajan juntos. Al llegar el equipo de salud a la escena y alguna
de las instituciones ya estn presentes uno se debe presentar con quien est a cargo y as obtener
informacin.
La evaluacin de la escena incluye 3 componentes:
Seguridad: Se evalan todos los posibles peligros, garantizando la seguridad de los
reanimadores y del paciente.
Escena: Qu fue lo que realmente paso aqu?, como ocurri? Se evala el nmero de
que participaron en el evento, determinando las fuerzas involucradas y averiguando el grado y
tipo de dao de cada vehculo.

Situacin: Cuntos y qu tipo de pacientes hay en la escena?, Puedo atenerlos con los
recursos disponibles? Requiero refuerzos?, Cuntas personas estn involucradas y que edades
tienen?
Todos estos antecedentes nos servirn para priorizar las atenciones, y determinar por
ltimo los centros de derivacin a los cuales se enviarn los pacientes.
1.1 EVALUACION PRIMARIA
Debe ser precisa y rpida que nos permitir determinar y priorizar las necesidades del
paciente en slo unos pocos segundos. Podremos reconocer a nuestro paciente como crtico o no
crtico, segn presente o no problemas de riesgo vital. En ella se basarn las decisiones para el
manejo, estabilizacin y rpido traslado del paciente.
Su objetivo princincipal es determinar la condicin del paciente; basndose en la medicin
de parmetros ventilatorios, hemodinamicos, neurolgicos y reconocer grandes hemorragias o
deformidades. Este proceso debe realizarse en la forma ms rpida y eficiente posible; por ello, el
esquema de evaluacin debe ser jerrquico, organizado y de fcil aplicacin.

17

En busca de la respuesta:
Lo primero al evaluar al paciente es determinar si responde o no. Con una pregunta simple
como recuerda lo que sucedi?, Cmo se siente? o cul es su nombre?, obtendremos
informacin acerca del estado de la va area, de la capacidad ventilatoria, e la perfusin y del
estado de conciencia: simultneamente observaremos hemorragias y/o deformidades visibles. Si
ese responde adecuadamente a las preguntas, es probable que no haya riesgo vital inminente,
pudiendo continuar con la evaluacin sin detenernos. Completando as nuestro primer
acercamiento y determinando si el paciente se encuentra en una condicin crtica, (considerar el
uso de las medidas de prevencin universales) procederemos a realizar la Evaluacin Primaria
antes mencionada, que consta de 5 puntos:
A: Manejo de la Va Area y control de la columna cervical
B: Ventilacin
C: Circulacin y control de la hemorragia
D: Estado Neurolgico
E: Exposicin, con prevencin de hipotermia.
Las prioridades en la evaluacin y manejo que se exponen a continuacin se resean
separadamente y en forma secuencial con fines didcticos y de prioridad. En la prctica se deben
desarrollar en forma inmediata y simultnea.
A. MANEJO DE LA VA AREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL.
La obstruccin de la va area por la cada de la lengua (por relajacin de la musculatura del
piso de la boca), es frecuente en el paciente inconsciente en posicin supina. Este paciente puede
presentar adems depresin del reflejo de la tos y la disminucin del tono del esfnter esofgico.
Una rpida evaluacin y manejo de la va area es crtico para la sobrevida de este paciente a
corto plazo.
Es necesario inmovilizar en todo momento la columna cervical si existe algn indicio o
sospecha de trauma.
Todo paciente con trauma o con sospecha de trauma tiene una lesin de columna cervical
hasta que se demuestre lo contrario.
Una vez asegurada la escena, nos aproximamos al paciente realizando, segn el caso lo
requiera una de las dos siguientes maniobras:
A.
Si el paciente no tiene antecedentes ni sospecha de trauma, tomar la cabeza del
paciente y llevar a la "posicin de olfateo" a travs de la maniobra frente-mentn (figura 1). En los
lactantes y menores de 2 aos colocar sobre una superficie dura, con el mentn elevado en
"posicin de olfateo". Estos pacientes no requieren desplazamiento anterior del cuello, porque
ste se produce naturalmente al tener un occipital prominente. En esta posicin, realizar la
maniobra de elevacin del mentn (chin lift), tomando con los dedos ndice y pulgar los incisivos
inferiores en la arcada dentaria inferior; ejerciendo una traccin hacia anterior del paciente hasta
18

lograr abrir la va area. Esta maniobra no debe hperextender el cuello. Otra posibilidad es
traccionar el mentn desde la zona inferior como muestra la figura. (Fig.1).

Figura N1

B.
Si hay antecedentes o sospecha de trauma se ocupa la siguiente maniobra llamada
subluxacin o traccin mandibular (jaw trust). (Fig. 2). Fijar la columna cervical con ambas
palmas de las manos en posicin neutra, a la vez que se tracciona ligeramente en sentido axial.
Luego tomar la mandbula inferior desde el ngulo, con dos o tres dedos, llevndola hacia
delante y afuera hasta abrir va area. En este momento, se instala collar cervical, recuerde
que este slo limita los movimientos de flexo -extensin y no las rotaciones de la cabeza, por
lo cual, no se debe abandonar la proteccin de la columna cervical hasta que se instalen los
inmovilizadores laterales.
Una vez realizada las maniobras antes detallada y abierta la va area, se debe:
Evaluar la permeabilidad de la va area. Verificar si hay presencia de presencia de cuerpos
extraos en boca del paciente ej. (sangre, piezas dentarias, elementos externos etc.).
Slo si estos son visibles, se pueden retirar introduciendo el dedo medio o ndice en forma
de gancho, barrido digital. Nunca intentar un barrido a ciegas porque los cuerpos extraos se
pueden impactar en la oro faringe.
Tambin existe los sistemas mecnicos para retirar los cuerpos extraos ocupando una
pinza Maggil o un sistema de aspiracin con una sonda yancahuer para las secreciones o la sangre.
Si el paciente est inconsciente se debe apoyar con una cnula orofarngea la cual impedir la
cada de la lengua. Si el paciente la rechaza, su uso est contraindicado.
Figura N 2

19

Figura N3

B. VENTILACIN
La va area permeable no asegura una ventilacin adecuada, por eso, se debe evaluar la funcin
respiratoria. Por esto, se debe valorar la funcin ventilatoria y corregir las eventuales
complicaciones, determinando las siguientes caractersticas de la ventilacin:

Espontaneidad: Se utiliza la nemotecnia M.E.S.; esta tcnica consiste en acercar la zona

lateral del rostro de evaluador a la boca del paciente, a la vez que se observa si hay
expansin torcica. (Fig.3).
M = mirar si respira
E = escuchar si respira
S = sentir si respira

Si el paciente no presenta ventilacin espontnea, inicie ventilacin asistida a presin positiva

con bolsa- mscara.
Frecuencia y amplitud: Observe el movimiento torcico y la amplitud de la respiracin; si
la frecuencia se encuentra por debajo de 12 respiraciones por minuto o por sobre las 20 por
minuto, el paciente necesita oxigeno suplementario.
Si la frecuencia es menor de 10 o mayor de 30 por minuto con signos y sntomas de
insuficiencia respiratoria (alteracin del sensorio, mecnica respiratoria inadecuada, cianosis
central e inspiracin de baja amplitud) el paciente requiere de ventilacin asistida a presin
positiva.
Si el paciente est eupneico, pero la cinemtica del trauma lo aconseja o bien la
saturometra es deficiente, se debe considerar el uso de oxgeno complementario.
Si se sospecha de una lesin que pueda comprometer la ventilacin debe descubrirse el
trax, inspeccionarlo, observar la entrada del aire e iniciar el manejo indicado antes de pasar a la
siguiente etapa de la evaluacin.
Recordar que para efectos acadmicos la sigla MES se utilizar en la evaluacin primaria,
pero se debe considerar que las normas 2010 de reanimacin cardiopulmonar (RCP), no considera
esta nemotecnia y como veremos ms adelante para el caso del paro cardiorespiratorio (PCR) se
utilizara la nemotecnia circulacin, va area y ventilacin (siglas en ingles C.A.B).
C CIRCULACION
Podemos tener una estimacin rpida del estado circulatorio evaluando piel, estado de
consciencia y caractersticas de los pulsos perifricos. Es importante fijarse en los puntos
sangrantes, en la cantidad de fluido perdido y en la cinemtica del trauma, que nos sugiere
posibles puntos de hemorragias internas.

Si encuentra signos de shock en un paciente de trauma, asuma siempre que se debe a

hipovolemia hasta que se demuestre otra causa.
20

La solucin definitiva de hipovolemia secundaria a trauma suele ser quirrgica. No demore

el traslado, coloque las vas venosas en ruta al hospital.
a)
Respuesta al estmulo. Una alteracin de conciencia puede ser causada por
hipoperfusin cerebral (por una hemorragia no controlada) o hipoxia por problemas en A y B.
b)
Pulso: Se debe evaluar la presencia de pulso, su calidad, regularidad y frecuencia
en una arteria de gran calibre, con esto se permite una estimacin del nivel de presin sistlica. Si
el pulso est presente en:
La arteria radial, la presin arterial sistlica es de al menos 80 mm Hg.
La arteria femoral, la presin sistlica es de al menos de 70 mm Hg.
La arteria cartida, la presin sistlica es de al menos 60 mm Hg.
Su frecuencia puede ser tambin un indicador, de un estado de shock descompensado.

c)
PIEL :
Coloracin de la piel: La tonalidad de la piel indica la perfusin y la oxigenacin tisular. Una
piel rosada muestra un tjido bien perfundido y oxigenado, una piel ciantica (azulosa), una
hemoglobina no reducida por una pobre oxigenacin pulmonar y finalmente una piel plida puede
indicar vasoconstriccin perifrica, anemia o interrupcin de la irrigacin de un territorio
determinado.
Temperatura de la piel: Un paciente fro es un paciente mal perfundido: la temperatura
cutnea disminuye por la redistribucin de flujos hacia tejidos de mayor importancia como mecanismo de compensacin del shock.
d)
Llene capilar: El tiempo de llenado del lecho ungueal, tambin es un indicador de
la perfusin perifrica. Lo normal es que no demore ms de 2 segundos. Recordar que el uso de
vasodilatadores, edad, temperatura ambiente y el shock medular pueden alterar el llene capilar;
dando falsos positivos.

Figura N 4 llene capilar.

Humedad: Piel seca indica una buena perfusin, piel hmeda est asociada a shock y
perfusin disminuida.

21

Presin arterial: Inicialmente solo la estimaremos a travs de los pulsos y otros signos
determinando si hay o no hipotensin.
NOTA: El control de hemorragias a travs de la compresin de puntos sangrantes e
inmovilizacin de fracturas, debe solucionarse en el transcurso de la evaluacin primaria. El uso de
torniquete est indicado slo est indicado en caso de amputacin traumtica. Adems, se deben
sospechar de posibles puntos de sangrando interno y estimar la cantidad de sangre perdida por el
paciente.
D. DEFICIT NEUROLOGICO
El objetivo de esta etapa es determinar el nivel de conciencia del paciente. En el
prehospitalario se realiza una evaluacin neurolgica abreviada, que registra la funcin cerebral
usando la nemotecnia AVDI:
A= Alerta
V= Responde a estmulos verbales.
D= Responde a estmulos doloroso.
I = Inconsciente.
La medicin de la Escala de Coma de Glasgow nos permite objetivar el grado de
compromiso neurolgico, y de especial importancia en el trauma crneo-enceflico. Esta
evaluacin es parte de la evaluacin secundaria, salvo en aquellos casos en que el TEC es la nica
o ms importante lesin esta se realiza en la fase de evaluacin secundaria.

Un nivel de conciencia alterado debe hacer pensar al evaluador en:

Oxigenacin cerebral disminuida (hipoxia - hipoperfusin).
Lesin del S.N.C.
Drogas o alcohol.
Patologa mdica asociada (diabetes, convulsiones, cardacas, etc.).
Luego debe evaluar el estado de las pupilas:

Usando la sigla PIRRL; que significa pupilas, iguales, redondas y reactivas a la luz.

Tamao y simetra

Reactividad a la luz.

Velocidad de la respuesta fotomotora. (Ver fig.5)

Figuras N 5

22

E. EXPONER Y EXAMINAR
El objetivo de esta etapa es retirar inicialmente la ropa necesaria para determinar la
presencia o ausencia de lesiones ocultas.
Para la pesquisa de lesiones ocultas, es importante exponer completamente al paciente
con trauma, dentro de las posibilidades en un sitio protegido del ambiente y de miradas
indiscretas. Si bien se considera permitido cortar y rasgar las vestimentas del paciente, no se
debe sobreexponer ni enfriar. Se debe retirar ropa mojada, constrictiva y ropa gruesa. Una vez
expuesto, el paciente debe cubrirse y abrigarse tan pronto como sea posible.
Al finalizar esta etapa, que en lo posible no debe tardar ms de dos minutos, se debe
realizar informe radial del paciente al Centro Regulador.
Apenas se detectan problemas vitales en la evaluacin primaria, se deben tomar las
medidas de reanimacin para manejarlos. La base de la reanimacin es la correccin de la
hipoxia y el shock. Un apoyo ventilatorio efectivo en altas concentraciones, obtencin de
acceso vascular y inicio de terapia con fluidos. El restablecimiento de una adecuada perfusin
se lograr mediante la permeabilizacin de acceso vascular de grueso calibre y la
administracin de volmenes de reemplazo segn corresponda. Debe realizarse una constante
reevaluacin, porque pueden ocurrir rpidamente cambios significativos alterando la
estabilidad del paciente.
1.2 EVALUACION SECUNDARIA
Luego de la evaluacin primaria, y slo si el estado del paciente lo permite, realizaremos la
evaluacin secundaria. Esta busca detectar otras lesiones (que o comprometen necesariamente la
vida del paciente) y siempre se hacen en orden cefalocaudal y proximodistal.
La evaluacin secundaria es una exploracin fsica, sistemtica y segmentaria, cfalo caudal, que incluye medicin de signos vitales y un exhaustivo examen neurolgico. Nos permitir
encontrar las lesiones que no comprometen la vida del paciente y conceptualizar la condicin
general del paciente. Debe adaptarse al tipo de paciente y su patologa.
Junto con el examen clnico comienza la recopilacin y registro de datos del paciente,
detalles del accidente, etc. Esto no debe retardar el inicio del traslado.
Examen segmentario:
1. Cabeza: Para efectos de la evaluacin, divida la cabeza en crneo y regin facial. Proteja
la columna cervical hasta que se haya descartado una lesin.
Crneo: Palpe toda la superficie con los dedos, buscando protrusiones o depresiones y
heridas del cuero cabelludo; examine frecuentemente sus guantes en busca de sangre u otros
fluidos. Observe signos de fractura de la base del crneo (Battle, Mapache), determine si existe
prdida de lquido cefalorraqudeo, otorraquia o rinorraquia. (Ver fig.6 y 7).

23

Facial: Palpe los relieves seos buscando posibles fracturas, examine la cavidad oral y la
articulacin temporomandibular (ATM). Observe las vibrisas en busca de quemaduras por
inhalacin. Olfatee halitosis por alcohol.
Cuello: En los pacientes con trauma craneoenceflico, maxilofacial o bien por sobre la
clavcula, existe mayor riesgo de lesin de columna cervical. Evale presencia de dolor,
crepitaciones o deformidad de columna cervical. Busque heridas, desviaciones de la trquea,
traumatismos de laringe (ronquera, afona, voz bitonal) ingurgitacin yugular; enfisema
subcutneo.
Figura N6

Figura N7

2. Trax: Especialmente en este segmento examine al paciente por su cara anterior y

posterior: Inspeccione, palpe, ausculte y percuta. Observe erosiones u otras huellas anatmicas de
trauma, patrn respiratorio, disnea, respiracin paradojal, uso de musculatura accesoria. Palpe
utilizando compresin torcica uni o bilateral, descarte fractura de clavcula, esternn, costillas,
trax volante, enfisema subcutneo. Percuta buscando timpanismo o matidez (neumotrax o
hemotrax). Ausculte ruidos respiratorios y tonos cardiacos. La palpacin de la columna dorsal
debe hacerse al inmovilizar al paciente. (Ver figs. 8-9.)

Figura N 8.

Figura N 9

2. Abdomen: Inspeccione por anterior y posterior buscando heridas, equimosis o

abrasiones. La presencia de marcas del cinturn cerca del ombligo signo del cinturn de
seguridad, puede indicar trauma abdominal por un cinturn tcnicamente mal colocado. La
incidencia de fracturas lumbares aumenta cuando este signo est presente. Palpe los cuadrantes y
busque dolor y o rigidez, si los encuentra no contine palpando ya que no slo incomodar ms
al paciente y su especificad diagnstica no mejorar. (Ver fig. 10)

24

Figuras N 10

3. PELVIS: Evale la estabilidad de la pelvis palpando sobre ambas crestas iliacas antero
superior en direccin caudal y medial. Repita la palpacin caudal sobre el pubis del paciente. Si
existe inestabilidad, recuerde que ese paciente est sangrando. Si la cinemtica del trauma
sospecha una lesin a nivel plvico, se debe visualizar la zona. (Fig. 11).

Figura 11.

4 y 5. EXTREMIDADES INFERIORES y SUPERIORES: Palpe las extremidades en toda su

extensin en busca de deformidades, dolor y crepitacin. Evale color, pulsos distales, sensibilidad
y motilidad, presencia de posturas patolgicas y anormalidades en los reflejos. El examen de las
extremidades se realiza tambin con el propsito de pesquisar dao neurolgico y vascular
perifrico. (Fig. 12)

Figura 12

25

EVALUACION NEUROLOGICA
Este es el momento de realizar la Escala de Glasgow y repetir la evaluacin de la respuesta pupilar
a la luz y reflejo corneal (PIRRL), si es que no fue necesario hacerlo antes.
Recuerde que aunque e el paciente se encuentre claramente bajo los efectos del alcohol o drogas,
no debe adjudicarse a estos factores el deterioro de su condicin neurolgica.
CONDUCTA
APERTURA OCULAR

RESPUESTA VERBAL

RESPUESTA MOTORA

RESPUESTA
ESPONTANEO
AL HABLARLE
AL DOLOR
NINGUNA
ORIENTADA/BALBUCEO
CONFUSA/LLANTO IRRITABLE
INAPROPIADA/LLANTO AL DOLOR
INCOMPRENSIBLE/QUEJIDO
NINGUNA
ESPONTANEA
LOCALIZA/RETIRA AL TOCAR
FLEXIONANORMAL/RETIRAAL DOLOR
DECORTICACION
DECEREBRACION
NINGUNA

PUNTAJE
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

Signos vitales: Se realizar una evaluacin cuantativa de la frecuencia cardaca, frecuencia

respiratoria, la presin arterial, y la monitorizacin cardaca. Complete su informe radial con los
hallazgos de la evaluacin secundaria.
Resumen:
1. Evale la seguridad de la escena.
2. Considere la cinemtica del trauma.
3. Evale rpidamente el o los pacientes y priorice.
4. No diagnostique y sospeche activamente.
5. Proteja va area e inmovilice columna vertebral.
6. Maneje oportunamente la hipoxia, la ventilacin y el shock.
7. Informe al centro regulador.
8. Exponga al paciente cuidando la hipotermia.
9. Evaluar y reevaluar su estado neurolgico y manejar las complicaciones que este
determine en el paciente.
10. Traslado precoz y rpido.
11. Reevale constantemente.

26

2. MANEJO DE LA VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

Antes de revisar el manejo prehospitalario de la va area, es oportuno recordar que existen
algunas diferencias entre la va area superior del nio y del adulto.
Diferencias anatomofisiolgicas: Va Area adulto - Va Area peditrica.
La va area peditrica es similar a la del adulto a partir de los 8 aos de edad. Por
consiguiente, es preciso conocer y comprender las diferencias que existe entre la va area del
menor de 8 aos y la del adulto.
La cabeza del nio es proporcionalmente ms grande que la del adulto y, debido al
occipucio prominente, tiende a yacer en flexin cuando est en supino (figura N1). La cara es
pequea con respecto a las otras porciones. Presenta adenoides y amgdalas grandes. La lengua
tambin es grande en relacin al volumen de la cavidad bucal. La hipofaringe es ms pequea. La
epiglotis es ms grande, floja y tiene forma de omega. La laringe es corta, estrecha y situada en
un plano ms anterior (C3-C4).

Figura N1

En el nio, los tejidos de sostn, como los anillos tranquales y la parrilla costal, estn
menos desarrollados lo que significa mayor posibilidad de colapso. Los bronquios son ms
estrechos y existe mayor nmero de glndulas mucosas que en el adulto. Los volmenes
pulmonares son pequeos en trminos absolutos y en relacin a las demandas metablicas del
nio. Su consumo de oxigeno llega a los 6 a 8 ml/kg/min.; en cambio, en el adulto, el consumo de
oxigeno es de 3 a 4 ml/kg/min.
Debido a la posicin de flexin que adopta la cabeza, al cuello corto y abultado, y a la
posicin anterior de la faringe, la va area del nio menor de 8 aos tiende al colapso. Los nios
son respiradores nasales hasta los 3- 6 meses de edad, por lo que cualquier obstruccin genera
aumento del trabajo respiratorio o apnea. Esto es vlido para cualquier infeccin de la va area
superior.
La lengua cae con mucha facilidad en el nio inconsciente. La epiglotis y la hipofaringe
pueden llegar a provocar problemas respiratorios ms rpidamente debido a infecciones virales o
bacterianas o por lesiones directas que determinen estrechamiento del lumen traqueal.

27

Por otra parte, los nios toleran menos el broncoespasmo y la inflamacin de la va area
inferior. Debido a los volmenes pulmonares, tienen menos capacidad de reserva y la apnea
conduce, rpidamente a la desaturacin y bradicardia. Adems, los reflejos de proteccin son
inmaduros, respondiendo a la hipoxia con apnea y bradicardia en vez de compensar con aumento
del trabajo respiratorio y de la frecuencia cardiaca.

La zona ms estrecha de la va area est ubicada bajo las cuerdas vocales, a nivel del
cartlago cricoides. Esto le da una forma de reloj de arena. En cambio, en el adulto, la porcin ms
estrecha del tubo areo est a nivel de las cuerdas vocales. (Figura N2)
La orientacin de las cuerdas vocales es oblicua (en sentido cfalo-caudal, desde la pared
posterior de la trquea), lo que dificulta la visualizacin de las cuerdas vocales durante la
intubacin endotraqueal.

Figura N2

La Va area en el nio es ms estrecha que la del adulto por lo tanto la obstruccin

moderada por edema, tapones mucosos o cuerpos extraos puede reducir de manera importante
el dimetro de la va area, aumentando la resistencia al flujo areo y el trabajo respiratorio.
Normalmente las costillas y el esternn contribuyen a mantener el volumen pulmonar, en
el caso de los lactantes las costillas son muy deformables lo que le impide mantener un volumen
pulmonar normal, sobre todo cuando el retorno elstico de los pulmones aumenta o disminuye la
distensibilidad pulmonar. Como resultado, disminuye la capacidad residual funcional cuando el
esfuerzo respiratorio es escaso o nulo, adems como las costillas producen un soporte limitado a
la expansin pulmonar, el lactante depende ms del diafragma para generar un volumen
corriente, por lo que cualquier factor que interfiera en el movimiento del diafragma, (distensin
gstrica, abdomen agudo) puede provocar insuficiencia respiratoria.
Todas estas diferencias estructurales perjudican el trabajo respiratorio del nio y, por lo
tanto, dificultan su manejo, frente a situaciones de emergencia.

28

2.1 MANEJO DE LA VIA AEREA.

En el lugar del procedimiento, y antes de intervenir sobre el paciente, el equipo de
intervencin debe evaluar la seguridad en la escena. Si sta lo permite, entonces realizar la
evaluacin del paciente de acuerdo al ABC del trauma.
Al realizar el manejo de va area en paciente con trauma es prcticamente imposible evitar
el contacto con sangre u otros fluidos corporales, durante el examen o tcnicas de soporte. Por
esta razn se debe mantener presente los principios de proteccin contra riesgos de
contaminacin biolgica, usando; guantes de goma, lentes para proteccin ocular y ropa adecuada
a la situacin en particular.
Se debe realizar una evaluacin y manejo rpido de la va area, esto crtico para la
sobrevida inmediata del paciente. Recuerde que si existe trauma o sospecha de trauma, adems
se debe inmovilizar la columna cervical, ya que estos pacientes tienen una lesin a ese nivel hasta
que se demuestre lo contrario". En el manejo de la letra "A" del ABC del trauma, la meta ser
mantener proteger y proveer la va area; los mtodos que permiten alcanzar esta meta se
pueden ordenar en tres categoras: manual, mecnico y transtraqueal.
METODO MANUAL
El control manual de la va area se logra a travs de dos maniobras descritas anteriormente
en "Evaluacin Primaria". Si no hay antecedentes de trauma, se utiliza una maniobra llamada
"frente-mentn" que busca alinear a va area del paciente llevando la cabeza a la posicin del
olfateo para luego abrirla, traccionando desde el mentn o desde la arcada inferior.

Maniobra Frente-Mentn o Maniobra de Safar.

29

Contrariamente, si el antecedente de trauma es positivo, utilizar la maniobra llamada de

"traccin o subluxacin mandibular". En este caso, se fija la columna cervical en posicin neutra
tomando la cabeza del paciente con ambas manos, para luego traccionar la mandbula hacia
delante y afuera desde el ngulo de la mandbula con dos o tres dedos.

Maniobra de Traccin o Subluxacin Mandibular

La aparicin de crpitos seos, dolor espasmo muscular o cuadro clnico compatible con
lesin medular es indicacin de no continuar alineando la columna cervical e inmovilizarla en esa
posicin.
Ambos mtodos permiten liberar la obstruccin de la orofaringe producida por la cada
de la lengua en un paciente en un paciente inconsciente.

Causas obstruccin va area

Recordar que una vez abierta la va area se debe observar si hay cuerpos extraos en la
cavidad oral. Si son visibles retirar introduciendo el dedo medio o ndice en forma de gancho,
maniobra conocida como barrido digital. Nunca intentar un barrido a ciegas porque los cuerpos
extraos se pueden impactar en la orofaringe.

30

Otra alternativa es ocupar una pinza Maggil. Las secreciones, sangre u otro lquido espeso
se pueden aspirar utilizando una sonda rgida o Yankahuer recuerde que procedimiento puede
provocar una estimulacin vagal.

Sonda Yankahuer.

En caso de existir una obstruccin completa de la va area, el paciente debe ser manejado
segn los protocolos del Soporte Vital Bsico.
Si las maniobras descritas son insuficientes para mantener la va area abierta en un
paciente inconsciente y, adems se requiere liberar a un miembro del equipo de intervencin se
debe utilizar el mtodo mecnico.
METODOS MECANICOS.
Si la va area fue permeabilizada y el paciente contina inconsciente, se debe considerar
recurrir a alguno de los mtodos mecnicos. Este se puede subdividir, con fines docentes, en
bsico y avanzado.
El mtodo mecnico bsico se refiere a la cnula orofarngea (OF) o cnula Mayo. Este es un
dispositivo que permite mantener la lengua adosada al piso de la boca, impidiendo que sta caiga,
obstruyendo la orofaringe. La eleccin del tamao adecuado, tanto en el nio como en el adulto,
se hace midiendo la distancia entre la comisura labial y el ngulo de la mandbula. Recuerde que si
el dispositivo es muy largo puede llevar la glotis contra la entrada de la laringe, produciendo una
obstruccin completa de la va area.

Y si la cnula es muy corta puede arrastrar la lengua hacia atrs agravando la obstruccin de
la va area superior. La cnula OF se debe utilizar slo en pacientes inconscientes con ausencia
de reflejo nauseoso porque puede pueden provocar vmitos y laringoespasmo. Nunca fije la
cnula OF al paciente con tela adhesiva o similares.

Cnulas Orofaringeas o Mayo.

Medicin correcta de Cnula Orofaringea.

31

En el adulto con trauma y en el nio la cnula OF se introduce en la misma posicin que va a

quedar; es decir; con la concavidad hacia la lengua. En el adulto sin trauma se introduce en
posicin invertida (con la parte cncava hacia el paladar) y se va girando hacia la posicin final en
la medida que se introduce en la boca hacia la pared posterior de la faringe.

Colocacin correcta Cnula Orofaringea, en paciente sin trauma.

La cnula nasofarngea (NF) no se utiliza en el prehospitalario chileno y estn

contraindicadas en caso de trauma craneal severo.
Si despus de instalada correctamente la cnula OF, el paciente no respira, su frecuencia
respiratoria (FR) es menor de 10 rpm o, mayor de 30 rpm, se debe iniciar ventilacin asistida con
bolsa y mscara.
2.2 OXIGENOTERAPIA
La disponibilidad de oxigeno en los alvolos est determinada por el Volumen Minuto (VM),
producto del Volumen Corriente (VC) por la Frecuencia Respiratoria (FR) y de la Fraccin Inspirada
de Oxigeno (FI02).
La modificacin de alguno de estos parmetros puede requieren de un esfuerzo del
paciente para asegurar un aporte adecuado de oxigeno a las clulas.
En condiciones de falla respiratoria, el consumo de oxigeno puede incrementarse
dramticamente provocando la fatiga de la musculatura respiratoria y el colapso
cardiorrespiratorio. Por ello, es muy importante evaluar la funcin ventilatoria y asegurar la ms
alta concentracin de oxgeno a un paciente con signos de aumento del trabajo respiratorio.
El manejo prehospitalario nunca es tan prolongado como para que el uso de altas
concentraciones de oxgeno llegue a provocar dao. Sin embargo, los pacientes con
enfermedades respiratorias crnicas, no deben recibir altas concentraciones de oxgeno.
En la atencin prehospitalaria se emplean, de preferencia, sistemas que aportan oxgeno a
bajo flujo pero en alta concentracin, tenemos el caso de las mascarillas Venturi y las de no
reinhalacin.

Mascarilla Venturi

Mascarilla de No- Reinhalacin

32

Las mascarillas Venturi entregan concentraciones de oxigeno hasta un 50%, de acuerdo a

como est indicado en la siguiente tabla.
Concentracin
24
26
28
30
35
40
50

Litros de oxigeno
3
3
6
6
9
12
15

La mascarilla de no reinhalacin permite que los gases inspirados tengan un mnimo

contacto con los gases espirados.
Esto se logra a travs de una vlvula entre el ambiente y la bolsa reservorio de oxgeno que
se ocluye al aspirar y se abre al inspirar. Asimismo, dispone de vlvulas a cada lado de la
mascarilla que permiten la salida del aire espirado pero que se cierran al tomar aire, evitando la
mezcla con aire ambiental y la consecuente disminucin de la concentracin de oxgeno.
El reservorio siempre debe mantenerse lleno de oxigeno. Se ocupan flujos de 12 a 15 litros,
con lo cual se alcanzan FI02 cercanas a 1.0.
2.3 VENTILACION ASISTIDA CON BOLSA Y MASCARA.
La decisin de apoyar la ventilacin de un paciente se fundamenta en la imposibilidad de
ste para mantener un adecuado intercambio gaseoso, esto es, ante una insuficiencia
respiratoria. Signos de insuficiencia respiratoria son, entre otros, cianosis, compromiso del estado
de conciencia, aumento del trabajo respiratorio, taquicardia o bradicardia severa, uso de
musculatura accesoria, respiracin paradjica.
La ventilacin con bolsa y mascarilla, realizada por personal entrenado, es la tcnica de
eleccin inicial ante un paciente de estas caractersticas.
Existen diversos tipos y tamaos de bolsa de reanimacin. La bolsa neonatal posee un
volumen aproximado de 250 ml (hasta 5 Kg.) la peditrica alrededor de 450 ml (hasta 30 Kg.) y la
del adulto, 1500 ml. Se debe elegir el tamao adecuado para cada grupo etreo y debe contar con
un reservorio de oxigeno que permita entregar concentraciones de hasta un 100% (flujo de 02 de
12 a 15 Its. Por minuto).
Una mascarilla adecuada es idealmente transparente y con borde neumtico que permite
ajustarla a la cara del paciente cubriendo desde la nariz hasta el mentn.
La idea no es presionar la mascarilla contra la cara, sino elevar la cara hacia la mascarilla.
Esto permite ajustar de menor forma la mascarilla, tensar los tejidos ayudando a abrir la va area,
33

oponerse al colapso de la va area debido a la gravedad y tener el control del cuello y de la

cabeza.
En caso de notar fugas obtener un buen ajuste. Las fugas ocurren con frecuencia cuando el
paciente tiene instalada una sonda nasogstrica. En este caso, se puede enrollar parte de la sonda
dentro de la mascarilla, cuidando que no interfiera con la ventilacin.
Es importante posicionar los hombros, cuello y cabeza del paciente en la lnea media. Esto
permite alinear la va area facilitando la ventilacin. En el Paciente adulto se recomienda
extender ligeramente la cabeza; en el adulto con trauma y en el nio, en cambio, est indicada
una posicin intermedia entre flexin y extensin de la cabeza. En los pacientes obesos y en
mujeres embarazadas; se recomienda elevar la cabeza y trax unos treinta grados respecto de la
superficie horizontal (las vsceras podrn caer y liberar el diafragma, disminuyendo el trabajo
ventilatorio). Esta posicin tambin es muy til para los pacientes con trauma craneano, ya que
permite optimizar los lujos vasculares cervicales, disminuyendo el riesgo de hipertensin
intracraneana.
A continuacin se describe el mtodo para ventilar con bolsa y mscara para un operador:
Seleccione la mscara adecuada.
Conecte la bolsa a una fuente de oxgeno.
Con la misma mano con que mantiene la posicin de la cabeza del paciente
("posicin de olfateo") sostener la mascarilla sobre la cara del paciente, formando una "C"
entre los dedos pulgar e ndice. Los dedos restantes formando una "E", se apoyan en el
borde de la maxilar inferior para sostener la mandbula hacia delante y extender la
cabeza. En lactantes y preescolares, la mandbula se sostiene con la base del dedo medio
o el anular. Con la otra mano se comprime la bolsa.

En lactantes evitar la hiperextensin extrema porque puede provocarnobstruccin

de la va area. Los nios mayores de 2 aos pueden necesitar que se coloque una toalla
doblada bajo el cuello y la cabeza para permeabilizar adecuadamente la va area.

34


Utilice compresin cricodea o Maniobra de Sellick para disminuir la distensin
gstrica y la posibilidad de regurgitacin pasiva.

Maniobra de Sellick

Si no logra ventilacin efectiva reevale: posicin de la cabeza, sello entre mscara

y la cara, considere la aspiracin de la va area y verifique el equipo.

Cuando se practica ventilacin asistida se debe entregar un volumen corriente

entre 10-15 ml/kg.

Las bolsas de reanimacin utilizadas en recin nacidos y lactantes deben tener un

volumen mnimo de 450 ml y una vlvula de sobrepresin.

mnimo de 450 ml y una vlvula de sobrepresin.

Bolsa Mascara con un operador.

Bolsa Mascara con dos operadores.

Existen otros dispositivos para el manejo de la va area que son una solucin intermedia entre la
cnula OF y tubo endotraqueal (TET), como por ejemplo; el Mascara Larngea y el Combitub.

Mscara Larngea.
Brinda una va area rpida y libre, insertndose satisfactoriamente en un plazo de 20
segundos; se recomienda cuando no se puede intubar ni ventilar con mascarilla.
El diseo consiste en una cnula de silicona abierta en un extremo en la luz de una pequea
mascarilla elptica que tiene un reborde exterior insuflable.

35

El extremo gltico de la sonda se encuentra protegido por dos barras de caucho verticales,
llamadas barras de abertura de la mascarilla, para impedir que la epiglotis entre y obstruya la va
respiratoria. Hay una cnula piloto y un globo piloto autosellable que estn conectados con el
extremo proximal ms amplio de la elipse insuflable. La mascarilla larngea se asienta en la
hipofaringe a nivel de la unin del esfago y laringe, sitio en el que forma un sello de presin baja
circunferencial alrededor de la glotis.
Cuando se insufla, se encuentra con la punta descansando contra el esfnter esofgico
superior los lados mirando hacia las fosas piriformes con la superficie superior por detrs de la
base de la lengua y la epiglotis apuntando hacia arriba. La mascarilla larngea est disponible en
seis tamaos, desde el neonatal hasta el de los adultos.
La intubacin difcil suele lograrse con rapidez con riesgo mnimo de traumatismo y de
intubacin esofgica.

Mscara Larngea

Mascara Laringea instalada.

Combitub.
Para establecer una va area, el Combitub puede asegurar una rpida, efectiva y segura
ventilacin pulmonar.
A diferencia de otros tubos endotraqueales, el Combitub est diseado para establecer una
efectiva va area colocando dicho tubo ya sea en esfago o en trquea.
Como la colocacin de este tubo es con tcnica a ciegas, elimina el uso, si as se desea, un
laringoscopio.
El baln farngeo se infla, sosteniendo firmemente el tubo en su lugar y previniendo la fuga
de gas por la nariz y/o por la boca. El baln sella, por compresin del inflado, nasofaringe y boca.

36

El Combitub permite gracias a sus dos luces, si es necesario, realizar lavado gstrico o aspirar
su contenido mientras se ventila al paciente (no hay interrupcin en ningn momento de la
ventilacin) por el lumen de ventilacin ms largo. El baln distal (esofgico o traqueal) se infla,
para de esta forma sellar esfago y no permitir la entrada del gas al estmago y potencialmente
aspirar el contenido gstrico.

COMBITUB.

Intubacin Endotraqueal
Mtodo mecnico avanzado se refiere a la intubacin endotraqueal. Este es el nico
mtodo que permeabiliza, protege y provee en un 100% la va area del paciente. Adems:

Permite ventilar con O2 100%.

Elimina la necesidad del sello adecuado entre la mscara y el paciente.
Previene la espiracin de vmito, si tiene cuff.
Facilita la succin de secreciones.
Previene la distensin gstrica.
Permite tener una ruta para la administracin de medicamentos.

Las indicaciones de intubacin son:

1. Imposibilidad del paciente de mantener y proteger su va area (alto riesgo de aspiracin
en pacientes con reflejo de proteccin disminuidos).
2. Pacientes con quemaduras de va area y/o alto riesgo de inhalacin.
3. Manejo de secreciones.
4. Traumatismos maxilofaciales con prdida de relaciones anatmicas.
5. PCR
6. Considerarla en el trauma y/o alteraciones de conciencia con Glasgow < 8.
7. Considerarla en el politrauma asociado a TEC con Glasgow < 10.
8. Distress respiratorio.
9. Obstruccin de la va area superior mecnica o anatmica.
10. Apnea
11. Imposibilidad de mantener la ventilacin y la oxigenacin por otros medios

37

Tcnica laringoscopia

La literatura describe una serie de pasos a seguir una vez que se decide intubar a un
paciente, esta secuencia ordenada se conoce como "las siete P de la intubacin". Con fines
docentes se ha hecho algunas modificaciones a esta secuencia, as la "pre-sedacin" y la
"paralizacin" que originalmente se describen separadas se han unido en el punto 5 como
Secuencia rpida de intubacin (SR.I) y en el punto seis, se agreg la laringoscopia.

1. Preparacin del material.

Rena los materiales necesarios
Tubos endotraqueales (TET)
Bolsa autoinflable con reservorio y silicona.
Jeringas
Monitor cardiaco y de signos vitales.
Sistema de aspiracin, catteres de succin y sonda Yankahuer
Sondas gstricas.
Pinza Magill
Laringoscopio con hojas rectas y curvas al menos en dos tamaos.
Conductor o estilete
Equipo para manejo alternativo de la va area: cricotiroidostoma.
Oxgeno
Cintas para fijar el TET, o dispositivos propios para ello.

38

2. Pre-oxigenacin.
La pre-oxigenacin e hiperventilacin mejora la capacidad residual funcional (CRF) del
paciente a la vez que le aporta una reserva de oxgeno que le servir mientras dura la apnea
necesaria para la intubacin.
3. Pre-medicacin.
En pacientes con trauma de crneo, se utiliza la administracin de Lidocana, en dosis de 1
mg/kg para prevenir el aumento de PIC.
La atropina se utiliza para disminuir la incidencia de bradicardia refleja en la intubacin
peditrica. Sin embargo, se debe tener en cuenta que esto podra impedir detectar una
hipoxemia.
4. Paralizacin y sedacin.
La secuencia rpida de intubacin (SRI), es el uso de agentes farmacolgicos para establecer
una va area avanzada o definitiva. En el prehospitalario habitualmente implica el uso de un
agente sedante y un bloqueador neuromuscular. Se ha demostrado que realizar una intubacin
sin paralizacin previa aumenta la frecuencia y severidad de las complicaciones asociadas al
procedimiento, como lo son la aspiracin (15%), el trauma de la va area (28%) y la muerte (3%).
Estas complicaciones no se observan en presencia de SRI.
En nuestro medio se utiliza el midazolam, una benzodiazepina de accin corta y fuerte
efecto amnsico, anticonvulsivante y sedante. Asociado a succinilcolina, un despolarizante
muscular que se une a los receptores de acetilcolina de las terminaciones neuromusculares. Las
dosis del midazolam son 5mg. en el adulto y 0.1 -0.2 mg/kg en el nio. La succinilcolina se utiliza
en dosis de 1 mg/kg en nios y adultos.
Debemos saber que existen otros frmacos en el medio local, con la misma funcin de los
anteriormente nombrados, dentro de los sedantes, encontramos el Propofol, Pentotal Sdico y
Fentanyl. Los frmacos bloqueadores neuromusculares encontramos el Rocuronio y Vecuronio.
FRMACOS UTILIZADOS EN LA SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA EN ADULTOS.
SEDANTE

INFUSION EN BOLO I.V

INICIO DEL
EFECTO
60 seg.

DURACION DEL EFECTO

30 -60 min.

Fentanilo

Induccin: 2-10 g/kg.

Sedacin (ajustar): 3 g/kg.

Ketamina

2 mg/kg

30 a 60 seg.

15 min.

Midazolam

Induccin: 0.07 - 0.3 mg/kg.

Sedacin (ajustar): 0.02 - 0.04 mg/kg

2 minutos

1 a 2 horas

2 -2.5 mg/kg

40 seg.

3 a 5 minutos

3-5 mg/kg

20 - 40 seg.

5 a 10 min.

Propofol
Tiopental

39

MIORELAJANTES

DOSIS

VIA DE ADMINISTRACION

Succinilcolina

1-2 mg/kg i.v;

2-4 mg/kg i.m.

i.v
i.m

DURACION DE
LA PARALISIS

3-5 min.

EFECTOS
SECUNDARIOS

OBSERVACIONES

Fasciculaciones
musculares.

Relajante muscular
despolarizante.

Aumento
de
la
presin intracraneal,
intraocular
e
intragastrica.

Aparicin rpida del

efecto,
breve
duracin de la accin.

Elevacin
potencialmente letal
de
las
concentraciones de
potasio.

Contraindicado
si
hay
insuficiencia
renal, quemaduras,
lesiones
por
aplastamiento
o
concentraciones de
potasio elevadas.

Hipertensin.
Considerar
desfasciculacin con
un
agente
no
despolarizante.
No
utilizar
para
mantener el bloqueo
neuromuscular.

Vecuronio

0.1 - 0.2 mg/kg

i.v.

30 a 60 min.

Efectos
adversos
cardiovasculares
mnimos.

Agente
no
despolarizante
Aparicin del efecto:
2 -3 min.

Rocuronio

0.6-1.2 mg/kg.

i.v.

40+ min.

Efectos
adversos
cardiovasculares
mnimos.

Agente
no
despolarizante
Aparicin rpida del
efecto, como en el
caso
de
la
succinilcolina.

FRMACOS UTILIZADOS EN LA SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA EN PEDIATRA

Frmaco

Dosis

Atropina

i.v: 0.01 - 0.02 mg/kg

(mnimo:
0.01
mg;
mximo: 1 mg/kg)

Va
Duracin
Efectos Adversos
Adyuvantes cardiovasculares
i.v
>30 min.
Puede
aparecer
i.m
Bradicardia
paradjica con dosis
<0.1 mg

i.m:0.02 mg/kg
Taquicardia

Fentanilo

2-4 g/kg

i.v
i.m

Narcticos
i.v: 30-60 min.
i.m: 1-2 horas

40

Depresin
respiratoria.

Comentarios
Inhibe
la
respuesta
bradicardica a la hipoxia.
Puede producir dilatacin de
las pupilas, pero no hay
evidencia de que prevenga la
constriccin pupilar a la luz.

Menos
liberacin
de
histamina e hipotensin que

con otros opioides.

Hipotensin
Puede elevar la PIC.
La rigidez de la
pared torcica es
poco frecuente con
infusiones rpidas de
dosis altas.

Midazolam

0.1 - 0.2 mg/kg (mximo:

4 mg)

i.v
i.m

Hipnosedantes
30 -60 min.

Depresin
respiratoria

Pueden aparecer alteraciones

de movimiento con el uso
prolongado.

Potencia
los
efectos
depresivos respiratorios de los
narcticos y barbitricos.

Hipotensin
Sin propiedades analgsicas.

Diazepam

0.1 - 0.2mg/kg
(mximo: 4 mg)

i.v

30 -90 min.

Depresin
respiratoria

Potencia
los
efectos
depresivos respiratorios de los
narcticos y barbitricos.

Hipotensin
Tiopental

2-5 mg/kg

i.v

5-10 min.

Efectos inotrpicos
negativos.
Hipotensin

Sin propiedades analgsicas.

Barbitrico
de
accin
ultrabreve.
Disminuye la tasa metablica
cerebral y la PIC.
Potencia
los
efectos
depresivos respiratorios de los
narcticos y benzodiazepinas.
Sin propiedades analgsicas.

Propofol

Ketamina

2 mg/kg (hasta 3 mg/kg

en nios pequeos)

i.v: 1-2 mg/kg

i.v.

i.v
i.m

Anestsicos
3-5 min.

30-60 min

i.m: 3-5 mg/kg

41

Hipotensin,
en
especial en pacientes
con
volumen
intravascular
inadecuado.
Dolor, al aplicar
inyeccin.
Hipertensin.
Aumento
secreciones
laringoespasmo.
Alucinaciones.
Reacciones
emergencia.

Muy soluble en lpidosduracin de accin muy

breve.
Menos reactividad en la va
area que con barbitricos.

la
Agente anestsico disociativo.
de
y

de

Depresin
limitada.
Broncodilatador.

respiratoria

Succinilcolina

i.v: 1 -1.5 mg/kg para

nios.
i.v: 2 mg/kg
lactantes.

Bloqueantes Neuromusculares
i.v
3-5 min.
Fasciculaciones
i.m
musculares.

para

Aumento
de
la
presin intracraneal,
intraocular
e
intragastrica.

i.m: Duplicar la dosis i.v.

Hipercaliemia
potencialmente letal.

Relajante
despolarizante.

muscular

Accin rpida.
Duracin breve de la accin.
Evitar en caso de insuficiencia
renal, quemaduras, lesiones
por
aplastamiento
o
hipercaliemia.

Hipertensin.
Considerar desfasciculacin
con
un
agente
no
despolarizante en nios 5
aos.

Vecuronio

Rocuronio

0.1 - 0.2 mg/kg

0.6-1.2 mg/kg.

i.v
i.m

i.v.

30-90 min.

30-60 min.

Efectos
adversos
cardiovasculares
mnimos.
Efectos
adversos
cardiovasculares
mnimos.

No utilizar para mantener el

bloqueo neuromuscular.
Agente no despolarizante.
Comienzo de la accin: 2-3
min.
Agente no despolarizante.
Comienzo de la accin rpido.

5. Laringoscopia.
Retire las prtesis dentarias, posicione y monitorice al paciente. Realice ventilacin asistida
con bolsa y mscara al menos por 2-3 minutos, recuerde maniobra de Sellick. Administre SRI (si es
necesario). Tome el laringoscopio con la mano izquierda. Abra la boca del paciente con los dedos
de su mano derecha. Coloque la hoja del laringoscopio en la comisura labial derecha. Luego
inserte la hoja arrastrando la lengua hasta posicionar la hoja en la retrofaringe segn sea sta
recta o curva. Eleve el mango del laringoscopio (en un ngulo de 45) hacia arriba, sin apoyarse
sobre los dientes del paciente, hasta que visualice las cuerdas vocales.

Visualizacin de las cuerdas vocales mediante laringoscopia

42

Una vez que visualiz las cuerdas inserte, con la mano derecha, el TET hasta la posicin
final; o hasta que la marca distal se encuentre 2 cm bajo las cuerdas vocales. Cada intento de
intubacin no debe superar los 12 segundos.
En los pacientes traumatizados la intubacin se debe realizar con "la tcnica a cuatro
manos". Soltar el collar cervical y volver a fijar la columna cervical manualmente, mientras otro
miembro del equipo intuba al paciente.

Tcnica "a cuatro manos".

POSICIN DEL TET

Infle el cuff (si corresponde) y verifique la posicin del TET auscultando ambos campos
pulmonares (infraclavicular y lnea media axilar) y sobre el epigastrio. Esto evitar la intubacin
esofgica y la monointubacin.
Si en algn momento se decide descomprimir el estmago, recuerde utilizar a sonda
orogstrica si el paciente tiene antecedentes de trauma.
Para la eleccin del TET se puede comparar el tamao de la falange media del dedo
meique y el tamao del TET. Otra opcin es utilizar la siguiente formula, que es vlida para nios
hasta ocho aos.
Tamao del TET = (16 + edad en aos)/4
Para calcular la medida del tubo que se debe introducir se puede ocupar la siguiente
formula, multiplicar el nmero del tubo por 3 lo que determina la distancia en cms. que debe ser
introducido desde la comisura labial , otra forma es visualizar 2 a 3 marcas que existen a 3 cms. del
extremo distal en los tubos peditricos e introducirlo hasta que se alcancen estas marcas y en los
tubos para adultos existe una marca o asterisco que debe quedar a nivel de la comisura labial (21
cms. para la mujer y 23 cms. para el hombre ).
FIJACION DE TUBO ENDOTRAQUEAL
Una vez inserto el tubo endotraqueal, se debe fijar para evitar su desplazamiento o salida.
Para ello se utilizan los medios que se dispongan, desde gasas largas hasta dispositivos especficos
para tal fin.

43

Dispositivos Especficos de fijacin

Fijacin con gasa.

DETERIORO DE PACIENTE INTUBADO

Pesquisar las causas ms frecuentes de deterioro del paciente intubado, se puede utilizar la
sigla DOPE, que correspondera a:
D: Desplazamiento del TET (Intubacin monobronquial, hacia esfago, extubacin)
O: Obstruccin del TET (por secreciones o acodamiento)
P: Pneumotrax
E: Falla del equipo (conexiones, ensamblaje, falta de O2, etc)
Intubacin difcil en el Prehospitarario.
Se considera intubacin difcil cuando se requieren ms de dos intentos, ayuda para
efectuarla, cambio de hojas de laringoscopio, cuando se excede el lmite de tiempo o se realizan
ms de 2 laringoscopias con el paciente en hiperextensin de columna cervical.
Es laringoscopia difcil cuando no se ven las cuerdas vocales con el paciente en
hiperextensin de columna cervical, con o sin maniobra de Sellick, en manos expertas.
Existen, en el mbito Prehospitarario algunos factores que nos pueden ayudar predecir si la
intubacin ser o no difcil.
Factores predictores de intubacin orotraqueal difcil.

Determinan por si solos una IET difcil, la presencia de una va area inundada, el trauma en
va area y el cuello corto.

Dos o ms de los factores ya mencionados, agregndole en combinacin el trauma facial

grave y el espacio confinado.

Clasificacin segn Cormack (laringoscopa).

Grado 1: se ve toda la glotis.

Grado 2: slo se ve la parte anterior de la glotis.
Grado 3: slo es visible la epiglotis.
Grado 4: no se puede ver ni la epiglotis.
44

Clasificacin segn Cormack

La intubacin es difcil con grado 3 y 4 de Cormack.

Antecedentes mrbidos: enfermedades congnitas (sndrome de Pierre-Robin o el
Treacher-Collins en pacientes peditricos) o adquiridas (enfermedad reumtica de la
articulacin temporo-mandibular, espondilitis anquilosante cervical, trismus asociado al trauma
o infeccin). Micrognatia, prognatismo, macroglosia.
Inclinacin de los incisivos superiores, tamao de los dientes, imposibilidad de
subluxacin antero posterior de mandbula.
Separacin de la arcada dentaria: en el adulto se requieren 35 mm y se considera
intubacin imposible por va orotraqueal cuando la apertura es inferior a 20 mm, la columna
cervical est rgida en flexin o existe deformidad facial congnita o adquirida severa.
TRANSTRAQUEAL.
La puncin cricotirodea tiene como indicacin pacientes con obstruccin completa de la va
area por un cuerpo extrao o que no pueden intubarse, por ejemplo aquellos con fractura
larngea o desgarros laringo-traquales.

Este mtodo se realiza palpando la membrana cricotirodea y puncionando en dicho lugar;

en un ngulo de 60 en sentido cfalocaudal con una brnula del calibre ms grueso posible (1614 G) conectado con una jeringa de 10 o 20 cc. Mientras se punciona se va succionando hasta que
salga slo aire; en ese instante se desplaza slo el tefln y se conecta con un alargador venoso u
otro elemento que nos permita conectarlo a una fuente de oxgeno a alto flujo, y que presente
una vlvula de escape manual. El aporte de oxigeno se realiza en la relacin 1:3 para permitir
salida de aire. En el adulto 10 a 15 lt. y en el nio I a 4 lt de oxigeno.
Este procedimiento es una medida extrema cuando no es posible el manejo de la va area,
slo permite oxigenan no ventilar (se produce acumulacin de C02) al paciente por un periodo de
10 a 15 minutos si se trata de un nio, por lo tanto el traslado debe ser rpido a un servicio de
urgencia, en donde est la posibilidad de realizar una traqueotoma que es un procedimiento ms
definitivo.

45

Esta tcnica presenta una serie de posibles complicaciones como; asfixia, aspiracin,
celulitis, perforacin esofgica, hematoma exanguinante, hematoma perforacin de la pared
posterior de la trquea, enfisema subcutneo y o mediastinal, perforacin de tiroides, ventilacin
inadecuada.

Puncin cricotiroidea

Crico-Ventilacin.

46

3. MANEJO DE LA CIRCULACION Y DEL SHOCK

Se define como una anormalidad circulatoria que lleva a una perfusin orgnica inadecuada,
de tal manera que los tejidos son daados por el bajo flujo, en especial por el bajo aporte de
oxgeno y otros nutrientes. El shock deteriora en forma progresiva la circulacin de la piel, riones,
aparato cardiovascular y sistema nervioso central. Si no es corregido, el estado de shock progresa
a un dao celular irreversible, colapso de los mecanismos homeostticos y muerte.
CAUSAS FISIOLOGICAS DEL SHOCK
Shock circulatorio debido a disminucin del gasto cardaco.
El shock suele deberse a un gasto cardaco insuficiente; dos son los factores que pueden
producir una intensa disminucin del gasto cardaco:
1. Disminucin de la capacidad del corazn para impulsar la sangre: I.A.M.,
disfuncin de alguna vlvula cardaca, arritmias, etc. Este shock, resultante en una
disminucin de la capacidad de bombeo del corazn se denomina shock cardiognico.
2. Disminucin del retorno venoso: la causa ms comn es la disminucin de
volumen sanguneo (shock hipovolmico), pero puede aparecer adems como el resultado
de la disminucin del tono vasomotor (shock neurognico) o de obstruccin al flujo de
sangre.
Shock circulatorio sin disminucin del gasto cardaco. Existen ocasiones en que el
gasto cardaco es normal o incluso puede estar elevado, y sin embargo el paciente est en
estado de shock circulatorio:
Excesivo metabolismo: el gasto cardaco normal es insuficiente. Patrones anormales
de riego tisular: la mayor parte del gasto cardaco pasa por vasos sanguneos que no
proporcionan nutricin a los tejidos. Esta alteracin se ve generalmente en el shock
sptico. El factor letal en el shock es el dao celular anxico irreversible, por lo tanto la
reanimacin exitosa requiere la restauracin de la entrega de oxgeno a la clula
aumentando el flujo de sangre oxigenada a travs de los capilares.
ETAPAS DEL SHOCK CIRCULATORIO
Etapa no progresiva (compensada): los mecanismos compensatorios normales de la
circulacin producen recuperacin total, siempre y cuando no empeore la causa que inici el
problema, sin necesidad de terapia especfica.
Etapa progresiva: el shock empeora de forma tal que podra provocar la muerte si no se
trata la causa y adems se aplica una terapia especfica.
Etapa irreversible: el progreso del shock impide que cualquier tratamiento conocido sirva
para salvar la vida de la persona, aunque por el momento viva.
Una vez que el shock circulatorio llega al nivel crtico de gravedad el mismo shock produce
shock, lo cual significa que el flujo sanguneo insuficiente hace que el propio sistema circulatorio
comience a deteriorarse, lo cual disminuye an ms el gasto cardaco y se establece un crculo
vicioso.
47

La hemorragia es la causa ms comn de shock hipovolmico, disminuye la presin media

de llenado, por lo tanto reduce el retorno venoso y el gasto cardaco cae por debajo del volumen y
se produce shock.
COMPENSACION SIMPATICA REFLEJA EN EL SHOCK.
La disminucin de la presin arterial secundaria a la hemorragia estimula reflejos
simpticos, mediados por barorreceptores, que originan tres efectos:
a) Las arteriolas se contraen en la mayor parte del cuerpo, por lo tanto aumenta la
resistencia perifrica total.
b) Las venas y los reservorios venosos se contraen, por lo tanto se conserva el
retorno venoso a pesar del descenso del volumen sanguneo.
c) Aumenta la actividad cardaca, traducindose en un aumento de la frecuencia
cardaca.
PROTECCION DEL RIEGO SANGUINEO CORONARIO Y CEREBRAL
El riego sanguneo de los sistemas coronario y cerebral se conserva con una presin arterial
normal incluso con disminucin del gasto cardaco. La estimulacin simptica no provoca
constriccin importante de los vasos cerebrales ni de los cardacos; adems ambas redes capilares
tienen excelente autorregulacin, lo cual impide que cambios moderados de la presin arterial
afecten sus riegos sanguneos. Ambos flujos se mantienen dentro de rangos normales mientras la
presin arterial sistmica no disminuya bajo los 60-70 mm Hg a pesar de que el riego sanguneo en
muchas otras zonas del organismo caiga casi hasta cero por el espasmo vascular.
SHOCK NO PROGRESIVO - SHOCK COMPENSADO
Si el shock no es lo suficientemente intenso para provocar su propia progresin, la presin
se recupera; los factores que determinan esta modificacin son los llamados mecanismos de
retroalimentacin negativa de la circulacin, los que intentan normalizar el gasto cardaco y la
presin arterial.
1. Reflejos barorreceptores: desencadenan potente estimulacin simptica de la
circulacin.
2. Respuesta isqumica del S.N.C.: desencadena tambin una gran respuesta
simptica de toda la economa, pero no es activado mientras la presin arterial se mantenga
por encima de 50 mm Hg
3. Relajacin invertida de alarma del sistema circulatorio: esto hace que se
contraigan los vasos sanguneos alrededor de un volumen sanguneo reducido de tal manera
que esta sangre se incorpore a la circulacin.
4. Formacin de angiotensina: Vasocontrae arterias y venas perifricas, permitiendo
as la conservacin de agua y sal por los riones, lo cual evita la progresin del shock.
5. Secrecin de vasopresina: esta hormona aumenta la permeabilidad de los
conductos colectores al agua. Adems es un vasoconstrictor potente puede afectar a los vasos
de resistencia en toda la circulacin.

48

6. Mecanismos compensadores que devuelven el volumen de sangre a la normalidad:

incluye absorcin de grandes cantidades de lquido desde el tubo digestivo, redistribucin de
lquido de los espacios intersticiales, aumento de sed y apetito.
Todos los reflejos simpticos otorgan ayuda inmediata, logrando la recuperacin, ya que
alcanzan su activacin mxima en el plazo de unos 30 minutos despus de producida la
hemorragia.
SHOCK PROGRESIVO - CIRCULO VICIOSO DE DETERIORO CARDIOVASCULAR
Cuando el shock est intensamente avanzado, las estructuras del sistema circulatorio
comienzan a deteriorarse y se desarrollan varios tipos de mecanismos de retroalimentacin
positiva, los que pueden causar un crculo vicioso de disminucin progresiva del gasto cardaco.
1. Depresin cardaca: producto de la cada de la PA. el flujo coronario cae por
debajo del necesario para asegurar la nutricin del miocardio.
2. Insuficiencia vasomotora: en las primeras etapas del shock, diversos reflejos
circulatorios pueden inducir una intensa actividad del sistema nervioso simptico, lo que
contribuye a retrasar la depresin del gasto cardaco y a prevenir la cada de la PA. Sin
embargo, cuando la disminucin del flujo de sangre es cada vez ms progresiva, el propio
centro vasomotor se deprime y finalmente queda inactivo. El centro vasomotor no suele
fallar en las etapas iniciales del shock sino slo en las ltimas.
3.

Trombosis de las pequeas venas, estasis de la sangre: normalmente la trombosis

ocurre cuando el flujo circulatorio se ha detenido algunos minutos tras un shock, suele ser
debida al estancamiento de la sangre en los capilares. Como el metabolismo tisular
contina, siguen vacindose hacia la circulacin cantidades elevadas de cido carbnico y
lctico, con lo cual aumenta la acidez de la sangre. Estos cidos ms algunos productos
anormales producidos por los tejidos isqumicos hacen que la sangre se aglutine y se
produzcan verdaderos cogulos, creando diminutos tapones en los vasos pequeos, y
aunque stos no lleguen a ocluirse, la aglutinacin de las clulas hace ms difcil la
circulacin de la sangre, originando lo que se llama estasis de la sangre.
4. Permeabilidad capilar aumentada: debido a la hipoxia tisular; aumenta
gradualmente la permeabilidad de los vasos y comienza a transudar grandes volmenes
de lquido hacia los tejidos, lo cual disminuye la volemia o reduce en ocasiones an ms el
GC, con lo cual se agrava el shock.
5. Liberacin de toxinas por los tejidos isqumicos: el shock hace que los tejidos
liberen sustancias txicas como la histamina, serotonina, enzimas tisulares, etc. que
producen un deterioro posterior del aparato circulatorio. Una de las toxinas importantes
es la endotoxina, la cual es liberada por los cuerpos de las bacterias Gram negativas
muertas en el intestino. La disminucin del flujo sanguneo intestinal produce aumento de
la absorcin de esta sustancia txica desde el mismo, producindose dilatacin vascular
extensa, aumento del metabolismo celular a pesar de la nutricin insuficiente de la clula,
y depresin cardaca.

49

6. Degeneracin celular generalizada: debido a la agravacin del shock aparecen en

toda la economa signos de deterioro, siendo el hgado uno de los rganos especialmente
afectados Las siguientes son algunas de las consecuencias ms importantes:

a. Disminuye el transporte activo de sodio y potasio a travs de la membrana, por lo tanto se acumula sodio y cloruro en las clulas que pierden potasio,
las que comienzan a edematizarse.
b. Disminuye la actividad de las mitocondrias en las clulas hepticas, como
en muchos otros tejidos corporales.
c. Ruptura de lisosomas en diversas zonas tisulares, con liberacin de
hidrolasas intracelulares que provocan mayor trastorno tisular.
d. Se deprime el metabolismo de algunos nutrientes como la glucosa, en
gran medida durante las etapas finales del shock; disminuye tambin la actividad
de algunas hormonas, por ejemplo de la insulina, que deprime su actividad hasta
200 veces.
7. Necrosis tisular en el shock grave: de acuerdo al tipo de riego sanguneo habitual,
las clulas sufren mayor o menor dao; por ejemplo, las clulas vecinas a los extremos
arteriales de los capilares reciben mejor nutricin que las clulas vecinas de sus extremos
venosos.
8. Acidosis en el shock: el aporte insuficiente de oxgeno disminuye considerablemente el metabolismo oxidativo de los alimentos; en consecuencia, las clulas
obtienen su energa por el proceso anaerobio de gluclisis, el cual produce grandes
cantidades de cido lctico que va a dar a la circulacin. Por otra parte, el insuficiente
riego sanguneo impide la eliminacin normal de dixido de carbono, el que reacciona con
agua, produciendo grandes concentraciones de cido carbnico intracelular.
SHOCK IRREVERSIBLE
Debido a la progresin del shock, la transfusin o cualquier otro tipo de terapia ya no podr
salvar la vida del paciente; se dice entonces que ste se encuentra en la etapa irreversible del
shock. Esto se debe a que se ha producido lesin de tantos tejidos, liberacin de grandes
cantidades de enzimas hacia la circulacin, acidosis importante etc. que incluso un gasto cardiaco
normal ya no puede revertir el deterioro progresivo.
Uno de los resultados ms importantes del empeoramiento del shock y quizs el ms
significativo de todos para el desarrollo del estado final de irreversibilidad, es la degradacin de
los compuestos ricos en energa de la clula. Las reservas de fosfato de alta energa
especialmente el hgado y el corazn, estn muy disminuidas en el shock; todo el fosfato de
creatina est desintegrado y casi todo el ATP sarcoplsmico ha sido degradado a ADP, AMP o
adenosina. Gran parte de la adenosina que proviene de la degeneracin de ATP difunde hacia la
sangre circulante y se convierte en cido rico. El cual no puede regresar a la clula para
reconstituir el sistema de adenosinfosfato.

50

CAUSAS DE SHOCK
SHOCK HIPOVOLEMICO POR PERDIDA DE PLASMA
La prdida intensa de plasma del sistema circulatorio puede reducir en forma neta el
volumen total de sangre, causando as un shock hipovolmico. Las causas pueden ser obstruccin
intestinal, quemaduras graves o deshidratacin. El shock hipovolmico resultante de la prdida de
plasma tiene caractersticas similares a las del shock hemorrgico, pero tiene un factor adicional
de complicacin, y es que la viscosidad de la sangre aumenta, lo que enlentece an ms la
circulacin.
SHOCK HIPOVOLEMICO POR TRAUMATISMOS
El trauma es una de las causas ms frecuentes de shock; muchas veces se debe
simplemente a la hemorragia, pero tambin puede producirse por perdida de plasma
(contusiones, quemaduras).
El shock traumtico parece resultar principalmente de hipovolemia, aunque tambin puede
incluir un grado moderado de shock neurognico concomitante causado por dolor; el cual
aumenta an ms la capacitancia vascular debido a la prdida del tono vasomotor; que produce
dilatacin masiva de las venas.
SHOCK ANAFILACTICO
Resulta de una reaccin tipo antgeno-anticuerpo que ocurre en toda la economa
inmediatamente despus de haber penetrado en el sistema circulatorio un antgeno al cual la
persona es sensible. Se produce la liberacin de grandes cantidades de sustancias del tipo de la
histamina y otras sustancias vasoactivas, las que producen aumento de la capacidad vascular por
dilatacin de las venas, dilatacin de las arteriolas con disminucin de la presin arterial, y
aumento de la permeabilidad capilar con escape de lquido hacia el intersticio.
SHOCK SEPTICO
Es una disfuncin hemodinmica aguda producida a causa de una infeccin que
compromete la perfusin de todos los territorios vasculares y lleva a la injuria celular, secundaria a
una reaccin conocida como respuesta inflamatoria sistmica producida por una infeccin
diseminada y fuera de control en diversas zonas del organismo. El shock se presenta en la mitad
de los pacientes con sepsis, con una mortalidad que oscila alrededor del 40-60%. La confusin
mental o un cambio abrupto en el nivel de conciencia es a veces el signo ms precoz que
presentan los pacientes aosos con un cuadro sptico que estn iniciando un shock. En pacientes
ms jvenes otros indicadores clnicos como la oliguria o la taquipnea son ms precoces, si bien la
frecuencia de desarrollo de shock en ellos frente a cuadros graves es menor por la eficiencia de los
mecanismos compensadores. El paciente en la fase inicial del shock sptico se observa en un
estado hiperdinmico, con las extremidades rosadas y tibias por vasodilatacin, y habitualmente
con otros estigmas de sepsis como taquicardia, taquipnea e hipertermia. Aunque el dbito
cardaco est aumentado, existe una disfuncin miocrdica, cuyo mecanismo no est del todo
claro, pero al parecer es mediada por polipptidos circulantes.

51

Algunas caractersticas frecuentes son:

fiebre alta
vasodilatacin intensa gasto cardaco elevado
estancamiento de la sangre
formacin de microcogulos (coagulacin intravascular diseminada)
etc.
SHOCK SEPTICO PEDIATRICO
DEFINICIN
Sndrome de respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS): engloba las diferentes etapas del
proceso sptico, que iniciado por la presencia de las bacterias o sus productos puede conducir a
sepsis, sndrome sptico, shock o falla orgnica mltiple (FOM) y muerte. El SIRS es un proceso
dinmico que en sus diferentes estadios representa una respuesta inespecfica del husped a las
agresiones, que pueden ser spticas o no (traumticas, txicas, inmunes).
La mortalidad va aumentando cuanto ms tardo es el diagnstico.
Bacterias
Virus
Hongos

Sepsis sndrome sptico shock sptico FOM

Rickettsias

Sepsis: Respuesta sistmica a la infeccin definida por las siguientes caractersticas

Alteracin de la termorregulacin: hipertermia ( 38C) o hipotermia ( 36 R)
Taquicardia (lactantes 160 x min y preescolares 150 o > de 2 DS para la edad)
Taquipnea (lactantes 60 x min y preescolares 50 x min)
Anormalidad en el recuento leucocitario (leucocitosis o leucopenia 4.000 x mm3).
Lo anterior debe acompaarse de evidencia de infeccin (infeccin focal o hemocultivo
positivo)
Sndrome sptico: Sepsis con evidencia de alteracin de la perfusin tisular de alguno de
los rganos de la economa, definido por al menos uno de los siguientes signos:
Alteracin del nivel de conciencia ( de 3 puntos en la escala de Glasgow)
Hipoxemia
Acidosis lctica
Oliguria
Shock sptico: Sndrome sptico + hipotensin arterial (presin sistlica 65 en lactantes y
en nios mayores < a percentil 5 para la edad), o hipoperfusin perifrica manifestada por llene
capilar lento.
52

Shock sptico precoz: responde rpidamente (menos de 1 hora) al tratamiento vigoroso con
fluidos y frmacos.
Shock sptico refractario: hipotensin arterial no responde al tratamiento agresivo con
fluidos, requieren drogas vasoactivas.
Falla orgnica mltiple: ltima fase del SIRS. Se define por la falla de diversos rganos (dos
o ms).
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia heptica
Disfuncin SNC
Coagulopata de consumo
Sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA)
ETIOLOGA
Depende de varios factores como: edad, existencia de factores de riesgo

EDAD
Neonato
Lactante 3 meses

> 3 meses

Inmunocomprometido y
Neutropnico febril
Pacientes con Varicela e
Infeccin Invasiva

MICROORGANISMO PROBABLE
Enterococo ,Enterobacterias
Streptococo grupo B, Listeria monocitogenes
Enterobacterias, N. meningitidis
influenzae, S. pneumoniae
L. monocitogenes.
Staphilococo aureus , N. meningitidis
St. Pneumoniae
H. influenzae
Streptococo grupo A
S. epidermidis, Enterobacterias
S. ureos, Grmenes Gram (-) no fermentadores
S. grupo A
S. ureos

GRUPOS DE RIESGO
Deficiencias inmunitarias
Anormalidades del tracto urinario
Portadores de catteres vasculares
Infecciones locales: abdominales, urolgicas y menngeas
Prdida de barrera cutnea: quemados, politraumatizados
Prdida de barrera intestinal: enterocolitis necrotizante, colitis ulcerosa, isquemia intestinal,
episodio de hipoperfusin arterial previa o hemorragia grave (riesgo de traslocacin bacteriana)
Portadores de sondas de drenaje
Postoperatorio del paciente quirrgico ingresado en UCI
Cualquier nio ingresado en UCI
Paciente colonizado por bacterias patgenas
Contactos cercanos de infeccin fcilmente transmisible
53

El shock sptico tambin puede aparecer en nios previamente sanos, no pertenecientes a

estos grupos de riesgo, en forma sbita (ej. meningococcemia), que lleve a shock refractario,
FOM y muerte en unas pocas horas.
SNTOMAS Y SIGNOS
Alteracin de la termorregulacin
Alteracin del estado de conciencia
Calofros
Decaimiento, sudoracin
Taquicardia (precoz)
Taquipnea
Calor y enrojecimiento de extremidades con aceleramiento del llene capilar (fase
precoz)
Frialdad de extremidades, piel moteada, palidez de piel o cianosis, petequias o
prpura
(fase tarda)
Llene capilar lento 3 segundos
Hipotensin arterial (tarda)
Oliguria
SHOCK HEMORRAGICO
Problemas respiratorios:
El shock hipovolmico reduce el flujo sanguneo a los msculos esquelticos, incluyendo los
msculos respiratorios. Durante el shock hemorrgico hay necesidad de aumentar el volumen
minuto, debido a que la disminucin del flujo sanguneo pulmonar aumenta la fraccin de espacio
muerto en la ventilacin. Por lo tanto, el trabajo muscular ventilatorio debe aumentar para
mantener una ventilacin alveolar adecuada; sin embargo, la reduccin de flujo sanguneo a la
musculatura respiratoria le impide a estos msculos soportar el aumento de las necesidades
ventilatorias.
El paciente en shock hemorrgico, que adems presenta lesiones craneoenceflicas plantea
problemas difciles. Uno de los criterios de apreciacin clnica de la hipovolemia, el nivel de
conciencia, desaparece. La urgencia neuroquirrgica absoluta, que requiera un gesto de salvataje
inmediato es rara, y prima el restablecimiento de una condicin hemodinmica satisfactoria. En
estos pacientes la existencia de una lesin neurolgica conlleva un aumento de la presin
intracraneana, una disminucin de la compliance cerebral y, sobre todo, una desaparicin de los
mecanismos de autorregulacin del dbito sanguneo cerebral, que es entonces estrechamente
dependiente de la presin sistmica; esto significa que toda baja de la presin arterial se traduce
en una acentuacin de la isquemia cerebral.

54

Problemas renales:
El shock hemorrgico es una de las pocas causas de anuria aguda, la cual se produce al
reducir el flujo sanguneo renal para preservar la perfusin central. El rin es capaz de
compensar una disminucin significativa de la presin arterial y del gasto cardaco a travs de la
vasodilatacin de las arteriolas aferentes glomerulares, mediada por prostaciclinas, las cuales se
liberan en respuesta a la hipotensin. Mientras la prostaciclina dilata las arteriolas aferentes para
reducir la resistencia total al flujo sanguneo renal la angiotensina, que ya est circulando en
mayor cantidad en respuesta a la liberacin de renina, contrae las arteriolas eferentes
glomerulares; esta combinacin de dilatacin arteriolar aferente y constriccin arteriolar eferente
mantiene constantes la presin y la velocidad de filtracin glomerulares. A medida que el shock se
vuelve progresivo, se sobrepasa el lmite de autorregulacin del flujo sanguneo renal.
La secrecin de catecolaminas y vasopresina estn elevadas durante el shock y tienden a
reducir el flujo sanguneo renal y la velocidad de filtracin glomerular. Con estos mecanismos se
alcanza el grado mximo de conservacin de agua y sales, lo cual disminuye an ms la diuresis. A
medida que se reduce el filtrado glomerular que entra a los tbulos renales, pigmentos txicos
como la hemoglobina libre pueden cristalizar, conduciendo a dao de las clulas tubulares y
necrosis tubular aguda. La isquemia renal prolongada durante el shock producir un dao hipxico
letal a las clulas renales; esto provoca insuficiencia renal aguda oligrica prolongada en los
pacientes que sobreviven al shock hemorrgico progresivo.
Problemas metablicos:
La persistencia de un estado de hipoperfusin tisular global es responsable de la acidosis
metablica que luego de una fase de compensacin respiratoria transitoria lleva a una acidemia,
condicin que se agrava si adems es un paciente con trauma de trax o encfalo. La baja del pH y
la acumulacin de lactatos produce dao tisular y efectos nocivos como: disminucin de la
contractilidad miocrdica, disminucin de la vasoconstriccin en respuesta a la hipovolemia,
disminucin de la eficacia de las catecolaminas y baja del calcio ionizado. La fase tarda del shock
hemorrgico se acompaa igualmente de la liberacin de numerosos mediadores que participan
en las modificaciones hemodinmicas irreversibles.
La hipotermia, factor de hipotensin y bradicardia, es frecuente en el paciente en shock;
cuando se trata de un politraumatizado, se produce una prdida calrica intensa en el lugar del
accidente y a veces durante el transporte, a pesar de las precauciones tomadas. La hipotermia es
responsable de un agravamiento de la condicin hemodinmica y altera la hemostasia ya
comprometida por el shock y la hemodilucin.
Una noxa grave gatilla una respuesta neuroendocrina caracterstica que tiende a compensar
en forma inmediata los efectos de la hipotensin por hemorragia. Sin embargo, en el largo plazo,
los efectos de la respuesta neuroendocrina conducen a efectos metablicos que complican el
tratamiento farmacolgico del shock durante perodos posteriores; la respuesta aguda se
amplifica si el paciente adquiere una sepsis o una falla multiorgnica.
Como ya se dijo una hipovolemia aguda produce una respuesta modulada por el sistema
nervioso simptico, que se traduce en vasoconstriccin arterial y venosa, ajustes inotrpicos y
cronotrpicos del corazn para mantener el gasto cardaco y as mantener la presin arterial. El
mecanismo fisiolgico principal es mediado por la mdula suprarrenal que aumenta la secrecin
55

de epinefrina, lo que conduce a taquicardia con volmenes de eyeccin bajos y a disminuir la

perfusin de los lechos esplcnicos, renales y cutneos, para favorecer el retorno venoso.
Por otra parte, la ACTH, liberada desde la hipfisis, estimula la liberacin de cortisol por la
corteza suprarrenal. El pncreas secreta mayor cantidad de glucagn y menor cantidad de
insulina. Secundariamente a esto, por aumento de las demandas metablicas hay mayor salida de
glucosa desde el hgado, por lo tanto la glicemia est elevada. La secrecin pancretica de
insulina, la cual est inicialmente deprimida por mecanismos contrarreguladores (adrenalina,
glucagn), lentamente aumenta, a medida que el dao tisular y el estrs fisiolgico decrece, para
ajustar la glicemia a los requerimientos fisiolgicos.
PRESENTACION CLINICA INICIAL Y CLASIFICACION DEL SHOCK HEMORRAGICO
CLASE 1

CLASE II

CLASE IV

1500-2000 cc

> 2000 cc

HEMORRAGIA

< 750 cc

% HEMORRAGIA

<15%

15-30%

F. CARDIACA

< 100

> 100

P ARTERIAL

NORMAL

NORMAL

DISMINUIDA

DISMINUIDA

NORMAL

DISMINUIDA

DISMINUIDA

PRESION PULSO
LLENE CAPILAR

NORMAL O
AUMETADA
NORMAL

F. RESPIRATORIA
DIURESIS ml/hr.
ESTADO MENTAL

750- 1500 cc

CLASE III

LENTO

14-20

20-30

>30

20-30

ANSIEDAD
LEVE

ANSIEDAD
MODERADA

30-40%

>40%

> 120

> 140

30-40

>35

5-15

INSIGNIFICANTE

ANSIOSO
CONFUSO

CONFUSO
LETARGICO

MANEJO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE EN SHOCK HEMORRAGICO

El manejo inicial de un paciente en shock hemorrgico implica evaluar el grado de prdida
de volumen sanguneo. Una evaluacin inicial de signos vitales, llene capilar y nivel de conciencia
es til para clasificar la hemorragia y el shock. En cuanto se ha realizado esto, el equipo debe
reemplazar las prdidas de volumen.
Instalacin de vas venosas
Para el reemplazo de las prdidas de volemia los miembros del equipo deben instalar
catteres venosos. An no existe la posibilidad de toma de exmenes de laboratorio en la atencin
prehospitalaria, pero recordemos que el hematocrito no refleja la importancia de una hemorragia
en la fase inicial. Las alteraciones de los parmetros biolgicos, a veces difciles de interpretar; son
el reflejo de las consecuencias del estado de shock y de la hemodilucin provocada por el aporte
endovenoso.
Sitios de canulacin
Las venas perifricas debieran ser la primera eleccin debido a su mayor rapidez de
instalacin. Sin embargo, si no se puede realizar la puncin perifrica la cateterizacin central es
ms rpida que la denudacin venosa y tiene una frecuencia similar de complicaciones; esta
ltima tcnica no se utiliza en el prehospitalario.
56

La instalacin de vas centrales gruesas es muy comn para reanimar pacientes en

hipovolemia. La razn para esto es el concepto errneo de que las gruesas venas centrales
permitirn una velocidad de infusin mayor; sin embargo, la velocidad mxima de infusin est
determinada por el tamao del catter instalado y no por el tamao de la vena canulada. El
calibre del catter es casi siempre ms estrecho que el de la vena, y las dimensiones del catter
determinarn la resistencia al flujo.
Esto significa que canular las venas centrales no asegura velocidades de infusin ms
rpidas. De hecho los largos catteres que se usan para la canulacin central tienen mayor
resistencia al flujo que los catteres cortos que se usan para venas perifricas.
La influencia del tamao del catter sobre la velocidad de infusin esta descrita por la
ecuacin de Hagen-Poisseulle:
Q= (P1 - P2) x r4
8nL
Esta ecuacin establece que la velocidad de infusin (Q) es directamente proporcional con
el gradiente de presin a lo largo del tubo (P) y a la cuarta potencia del radio del catter (r) y est
inversamente relacionada a la longitud del catter (L) y a la viscosidad del lquido (n). Esto
significa que el flujo ser menor en catteres que son largos y estrechos. La relacin existente
entre el tamao del catter y el flujo se ilustra en la siguiente tabla:
DISPOSITIVO

LONGITUD (cms.)

FLUJO
(ml/min.)
247

INTRODUCTOR 9
FRENCH
ALARGADORVENOSO

14
30,5

220

14 G PERIFERICO

5,08

195

16 G PERIFERICO

5,08

150

16 G CENTRAL

14

91

16 G CENTRAL

30,5

54

En forma prctica, deber instalarse el catter ms grueso que quepa adecuadamente en la

vena disponible. Se elegir el catter ms corto del que dispongamos.
En los nios usar el mximo calibre posible.
El uso de catter corto facilita el flujo de volumen aportado.
Las vas calibre 16 G permiten un flujo de 180 ml/min.
Las vas calibre 14 G permiten un flujo de 200 ml/min.
Use preferentemente las venas de los brazos para la instalacin de las vas de
perfusin (disminuye los riesgos de formacin de trombos y mbolos)
En el trauma torcico las vas venosas se deben instalar transitoriamente en las
extremidades inferiores.
57

 Los catteres se mantienen hasta 72 horas instalados.

(Registrar fecha y hora de instalacin).
De la ecuacin de Poisseulle se desprende que otro factor importante en el flujo alcanzado
es la viscosidad del lquido. El flujo de un lquido se caracteriza por el movimiento paralelo de
capas concntricas de lquido, deslizndose unas tras otras. La viscosidad se describe como la
resistencia al flujo, causada por la friccin entre estas capas concntricas de lquido. La viscosidad
de un lquido se mide en relacin a la viscosidad del agua (viscosidad relativa) La viscosidad
relativa del plasma es de 1.8, mientras que la sangre tiene una de 3 a 4.
El efecto de la viscosidad sobre el flujo de sangre y otros lquidos se muestra en la siguiente
tabla:
FLUJO
(ml/min.)
100
100
65
20

AGUA CORRIENTE
ALBUMINA 5 %
SANGRE TOTAL
GLOBULOS ROJOS

OSTEOCLISIS
Es una acceso vascular a travs de un trocar o aguja insertado en el hueso, en la actualidad
los disponibles en Chile se pueden utilizar solo hasta los 6 aos. Se inserta palpando la tuberosidad
anterior de la tibia dos traveses de dedo hacia abajo y dos traveses de dedos hacia adentro,
insertando el catter en direccin levemente caudal. Se puede utilizar como cualquier va venosa,
permitiendo la administracin de volumen a chorro y drogas.
COMPLEMENTOS A LAS VAS VENOSAS
El shock profundo post traumtico produce un colapso de las venas perifricas, lo cual hace
difcil su canulacin. Por esto, a veces se recurre a alternativas de reposicin de volumen al inicio
de la terapia, especialmente las maniobras de autotransfusin (maniobras de gravedad y
pantalones anti-shock). Estas maniobras estn diseadas para traspasar sangre desde las piernas y
aumentar el RV y el DC. Son medidas temporales y, desgraciadamente, tienen pocos beneficios y
pueden ser dainas en algunos casos.

Maniobras de gravedad:
Elevacin de las piernas
Posicin de Trendelemburg.
Ninguna de las maniobras de gravedad a demostrado aumentar el volumen de sangre en las
venas centrales, o mejorar en forma consistente el dbito cardaco en pacientes hipovolmicos o
normovolmicos. La influencia de la posicin de Trendelemburg sobre el flujo sanguneo carotdeo
slo se ha estudiado en animales, pero en estos estudios produjo una disminucin en el flujo
sanguneo carotdeo.
58

La falta de eficacia de las maniobras de gravedad no es sorprendente en vista de las

caractersticas fsicas del sistema venoso. La suposicin de que elevar las piernas producir una
gradiente de presin no tiene mayor asidero. Las venas son un sistema de capacitancia y los
sistemas de capacitancia estn diseados para absorber cambios de presin ms que para
transmitirlos. Es decir; la presin aplicada al extremo de una vena ser absorbida o se perder
debido a que la vena se puede hinchar y actuar como un reservorio. Este comportamiento hace
difcil crear un gradiente de presin a lo largo del sistema venoso a menos que el sistema est
lleno a capacidad total. La elevacin de las piernas funcionara si las venas fueran tubos ms
rgidos, como las arterias.
La posicin Trendelemburg pretende mejorar el flujo sanguneo carotdeo pero si se toma
en cuenta la influencia de la presin de las venas intracraneanas sobre el flujo sanguneo
cerebral, se ve que si la presin venosa aumenta ms que la arterial dentro del crneo entonces
el flujo sanguneo cerebral disminuye. Esto tambin implica que la posicin de Trendelemburg
aumenta la presin intracraneana (PIC), lo cual debe considerarse en pacientes con TEC o
cualquier otra condicin en que un aumento de la PIC pueda ser deletreo.
Pantalones antishock (military antishock trousers - mast)
Hasta el presente no hay evidencia que apoye el uso rutinario de los MAST en pacientes
hipovolmicos, al menos en la situacin intrahospitalaria. Probablemente en la atencin
prehospitalaria pudieran tener utilidad, especialmente en fracturas de las extremidades
inferiores y/o pelvis, pero en ningn caso reemplazan a las infusiones endovenosas rpidas para
compensar la hemorragia.
ADMINISTRACION DE VOLUMEN
Debido a su capacidad para transportar oxigeno, la sangre sigue siendo el lquido de
eleccin para la reanimacin de los pacientes con shock grave. Por desgracia en el medio
prehospitalario su uso resulta poco prctico debido a los aspectos relacionados con su tipificacin
y al hecho de que se deteriora en ausencia de de refrigeracin. Las soluciones utilizadas para el
aporta de volumen son de cuatro tipos: cristaloides isotnicos, coloides sintticos (artificiales) y
sustitutos de la sangre.
Soluciones cristaloides isotnicos:
Son soluciones equilibradas de sales, compuestas por electrolitos (sustancias que se
separan en iones cargados cuando estn en solucin). Estas soluciones actan como expansores
eficaces del volumen durante un periodo breve, pero no pueden transportar oxigeno.
Inmediatamente despus de su infusin, los cristaloides llenan el espacio vascular que
quedo sin sangre, mejorando de este modo la precarga y el gasto cardiaco. La solucin de Ringerlactato sigue siendo la solucin cristaloide isotnica de eleccin para el tratamiento del shock
porque su composicin es muy similar a la de los electrolitos del plasma sanguneo. La solucin
de Ringer-lactato contiene cantidades concretas de sodio, potasio, calcio, cloro e iones lactato.
El suero salino normal (solucin de cloruro sdico al 0.9%) es una alternativa aceptable,
aunque, cuando las cantidades aportadas son elevadas, puede producirse hipercloremia
(aumento notable de la concentracin sangunea de cloro). Las soluciones de glucosa en agua,
59

como el suero glucosado al 5%, no son buenos expansores del volumen y no resultan tiles en la
reanimacin de los pacientes traumatizados.
Una hora despus de la administracin de una solucin cristaloide, solo la tercera parte de
la cantidad aportada permanece en el sistema cardiovascular. El resto se desplaza hacia el
espacio intersticial porque tanto el agua como los electrolitos de la solucin pueden atravesar
libremente las membranas capilares.
Una regla general (la regla 3:1) es que la reanimacin de la mayora de los pacientes con
shock hemorrgico solo es adecuada cuando se administran unos 300 ml de solucin cristaloide
por cada 100 ml de volumen sanguneo perdido. Si es posible, los lquidos intravenosos debern
calentarse a unos 39C antes de la infusin.
La administracin de grandes cantidades a temperatura ambiente o fra contribuye a la
hipotermia y favorece la hemorragia.
Soluciones Coloides:
Los coloides son sustancias proteicas de alto peso molecular; que no pasan fcilmente a
travs de las membranas capilares. Las partculas retenidas en el intravascular ejercern una
presin coloido-osmtica que mantendr el agua en los vasos sanguneos. Al igual que los
cristaloides, los expansores del plasma coloideos no transportan oxigeno. Debido a que los
coloides son ms efectivos que los cristaloides a la hora de aumentar el volumen vascular; la
reanimacin con coloides debiera preferirse en pacientes con hemorragia activa. La mayora de
los protocolos de reanimacin combinan coloides y cristaloides para expandir tanto el
intravascular como el intersticial.
Gelofusine es una solucin de gelatina al 4% elaborada a partir de una protena bovina que
se utiliza para la reposicin de lquidos. Su costo es moderado, pero conlleva el riesgo de
desencadenar reacciones alrgicas graves. Una pequea infusin de Gelofusine expande el
volumen intravascular durante varias horas.
Soluciones Coloides v/s cristaloides:
Si consideramos el costo, los coloides son mucho ms caros que los cristaloides, pero el
costo para algunos pacientes en particular puede ms que justificar el beneficio extra al usar un
coloide. Cuando se necesita una rpida expansin plasmtica los coloides son claramente
superiores a los cristaloides. Los volmenes usados en la reanimacin sern 2 a 4 veces mayores
cuando se usan cristaloides que cuando se usan coloides, para producir la misma expansin
plasmtica. Tambin el tiempo de reanimacin ser el doble con los cristaloides; esto puede ser
vital para algunos pacientes. Los coloides son tambin superiores a los cristaloides a la hora de
mejorar el dbito cardaco y el transporte de oxgeno. En pacientes con grados menores de
hipovolemia la infusin de cristaloides ser suficiente.
La relacin son 1500 de cristaloides por 500 de coloides.
Cuantificacin de las prdidas.
Una vez realizado el ABC primario o incluso como parte de este, se deben buscar signos de
shock y hacer una estimacin del volumen de sangrado los que nos orientar con respecto a la
60

condicin del paciente. En la siguiente tabla se puede observar la prdida de sangre a asociada a
lesiones especficas:
Lesin
Perdidas en ml
Brazo
500 ml
Fractura cerrada de fmur
Hasta 2000 ml
Fractura cerrada de pelvis
Hasta 4000 ml
Hemotrax
4000 o mas
Retroperitoneal
4000 o mas
Gstrico
Desde 500 y ms
Aspectos generales de evaluacin en el shock:
Determine nivel de conciencia.
Determine la presencia de sangramiento.
Verifique presencia de pulso (lugar, calidad, frecuencia ritmo).
Observe llene capilar distal.
Estado de la piel, coloracin, humedad, temperatura.
Sed o boca seca.
Ansiedad.
Sensacin de vrtigo con los cambios posturales.
Dificultad y disturbios visuales.
Observar presencia de hematomas.
Observar presencia de reaccin peritoneal (abdomen en tabla) y sensibilidad.
Observe presencia de ingurgitacin o disminucin calibre yugular.
Determine presencia de sonidos cardacos apagados.
Se debe tener en cuenta algunas consideraciones especiales en el diagnostico y
tratamiento del shock, respecto de la edad de los pacientes, atletas, embarazadas, el uso
de medicamentos, marcapasos y en la hipotermia.
La localizacin del pulso es un ndice del estado de la presin sangunea Sistlica:
Si hay pulso Radial P/A estimada > 80 mm Hg
Si hay pulso Femoral P/A estimada 60 - 70 mm Hg
Si slo hay pulso Carotdeo P/A estimada 50 - 60 mm Hg
Acciones Generales:

En ausencia de pulso, inicie RCP

Control hemorragia externa con presin directa sobre la lesin, con apsitos y
vendaje elstico.

No remover los apsitos aplicados, que contienen la hemorragia (solo adicione)

Uso del torniquete, solo en amputaciones traumticas

Vas venosas de grueso calibre, catter No 14 16

Reposicin de volmenes (hasta obtener una P/A que exceda los 100 mm hg.) con
soluciones Ringer Lactato o Fisiolgica, 2 a 3 Its. en 20 a 30 minutos, cuando existe
compromiso hemodinmico.

61


Oxigenar, flujo de alta dosis, 12-15 lts. /minuto (mascarilla con bolsa de
recirculacin), para alcanzar saturaciones entre 94-98%

Obtener un transporte apropiado y profesionalizado al centro asistencial

adecuado.

Permanezca alerta al aumento de la frecuencia respiratoria y cardaca, como

asimismo, a la disminucin de la presin diastlica, pues son signos tempranos del Shock
hipovolmico.
Consultas importantes al lesionado:
Alergias a medicamentos (antibiticos, Analgsicos, AINES)
Medicaciones (betabloqueadores, bloqueadores del canal del calcio, esteroides,
anticoagulantes, tranquilizantes, etc.).
Ultima inmunizacin antitetnica.
Enfermedades crnicas, disfunciones hepticas, problemas de coagulacin.
Acciones especficas frente al shock hemorrgico.
Grado 1:
- Instalar catter venoso No 14 - 16 G.
- Solucin Fisiolgica
- Solo mantencin de va venosa permeable.
- Baja velocidad de infusin.
Grado 2:
- Instalar cateter venoso N 14 - 16 G.
- Administrar Cristalides 2 Its. a 100 - 150 ml/min.
Grado 3:
- Instalar 2 vas venosas No 14 - 16 G.
- Administrar Cristaloides 2 Its. y 1 Its. sangre a una velocidad de 180 - 200 ml/min.
Grado 4:
- 2 vas venosas No 14 - 16 G.
- Administrar Cristaloides 3 Its. y 1 It. de sangre a una velocidad de 200 ml/min. por cada va.
RESPUESTA A LA RESUCITACIN CON FLUIDOS
La falla en la respuesta a la administracin de cristaloides y sangre en la emergencia,
determina una alta posibilidad de intervencin quirrgica, para el control de la hemorragia.
Evaluar en forma permanente:
Estado de Conciencia
Presin Arterial
Frecuencia Cardaca
Perfusin de la piel
Debito Urinario
PVC
62

La regla es reemplazar 3 partes de lquido por cada parte de sangre perdida. (Slo
1/3 de los cristaloides perfundidos son retenidos en el plasma.)
Los coloides permanecen ms tiempo en el espacio intravascular y se puede administrar
alternadamente con sangre.
Manejo especifico.
Shock Hemorrgico
En caso de shock hemorrgico la reposicin de volumen agresivo aumenta
significativamente la morbimortalidad.
El concepto de hipotensin permisiva, tiene especial importancia en el manejo del trauma
torcaoabdominal cerrado. Implica la reposicin de volumen controlado busca llegar a una presin
arterial sistlica no ms all de 90 mm hg (o presencia de pulso radial).
Es preferible mantener al paciente con una presin arterial mnima, capaz de perfundir los
rganos nobles adecuadamente y no intentar llevar la presin de los pacientes a valores clnicos
normales. La normotensin en el lesionado se puede relacionar con aumento del sangrado.
Hemorragias externas:
ABC.
Oxigenoterapia saturacin entre 94-98%
Cohibir la hemorragia.
Acceso vascular que no retrase el traslado.
Administracin de volumen: Cristaloides hasta obtener pulso radial palpable o
presin sistlica mayor a 90 mm hg.
Paciente peditrico administrar 20 cc/kg en bolo
Hemorragias internas:
ABC
Oxigenoterapia saturacin entre 94-98%
Acceso vascular que no retrase el traslado.
Administracin de volumen: Cristaloides hasta obtener pulso radial palpable o
presin sistlica mayor a 90 mm hg, con bolos de 500 cc.
Paciente peditrico administrar 20 cc/kg en bolo
La prioridad es el traslado rpido, la resolucin es quirrgica.

Shock Cardiognico.
En este caso nos enfrentamos a un paciente con su corazn daado, por lo cual se debe
tener cuidado con el volumen a administrar. Una dosis rpida y elevada fcilmente puede gatillar
un edema pulmonar agudo. Por otro lado un enfermo en estas condiciones y adems hipotenso
corre el riesgo de no tolerar el transporte, pudiendo llegar a un colapso cardiovascular.

63

Las etapas del manejo son:

ABC
Oxigenoterapia saturacin entre 94-98%
Acceso vascular
Administracin de volumen.
Sin signos de congestin pulmonar: administra cristaloides en bolos de 250 cc,
hasta obtener cercana de la normotensin. Si no se obtiene normotensin y comienzan a
parecer signos de congestin pulmonar se debe iniciar vasoactivos.
Con signos de congestin pulmonar: No ms de de un bolo de 250 cc y luego
iniciar infusin de Dopamina a 10 ug/kg/min. o utilizar norepinefrina a 0.1-0.3 ug/kg/min.
Usar de dubotamina a 2-20 ug/kg/min. con PAS entre 70-100 mm Hg sin signos de
shock.

Shock Sptico
Las etapas del manejo son:
ABC
Oxigenoterapia saturacin entre 94-98%
Acceso vascular
Administrar volumen: Bolos de cristaloides de 500 cc. Si se mantiene hipotenso
con esta carga de volumen, no se debe retrasar la infusin de vasoactivos
Utilizar Dopamina a 10 ug/kg/min. o norepinefrina a 0.1-0.3 ug/kg/min.
Utilizar epinefrina como el agente inicial alternativo a 2-10 ug/min. en choque
sptico cuando no existe una respuesta adecuada de la presin arterial con norepinefrina
o dopamina.
Si se dispone considerar cono intropo el uso de dubotamina a 2-20 ug/kg/min. Si
las terapias anteriores no resultan y est asociado a disfuncin miocrdica (ICC, congestin
pulmonar)

64

Shock Sptico Peditrico (ver flujograma Shock Sptico Peditrico)

Cuatro pilares bsicos
a) Medidas de Soporte Vital:
Monitorizacin
Asegurar Va area
Administracin de oxgeno 100%
En shock establecido o compromiso de conciencia Intubacin traqueal y
Ventilacin mecnica ( el consumo de oxgeno por la musculatura respiratoria y su
disponibilidad para otros tejidos como corazn, cerebro y rin)
Establecer acceso venoso
b) Expansin del volumen circulante: Suero fisiolgico o Ringer lactato 20 ml/kg a
pasar en 10 minutos; debe repetirse si no mejoran los signos clnicos. Dosis mnima: 60 ml/kg/
en la primera hora. Canalizar va venosa central, y cuando se demore o sea imposible utilizar
va intrasea hasta que se expanda el volumen circulante. Si dispone de PVC debe lograr 10 12 cm/H2O, si no est disponible esta medicin, repetir bolos de cristaloides hasta que consiga
mejora clnica. Interrumpa administracin de fluidos si aparece insuficiencia cardaca.
c)

Antimicrobiano: de acuerdo a sospecha etiolgica y norma local.

d)

Drogas vasoactivas:

Iniciar con:
Dopamina: dosis bajas (5- 8 ug/kg/min), aumentando hasta 15 ug/kg/min.
y/o
Dobutamina: iniciar 5- 8 ug/kg/min, pudiendo aumentar hasta 15 ug/kg/min.
Si la respuesta no es adecuada asocie la siguiente
Adrenalina: dosis: 0,05-0,1 ug/kg/min. Puede aumentar hasta 0.25 ug/kg/min.
Noradrenalina: 0,01-0,1 ug/kg/min hasta 0.2 ug/kg/min (potente efecto
vasopresor, por lo que se usa como segunda droga, despus de Adrenalina cuando se
detecta descenso de P.A.D)
Recordar: Al usar drogas vasoactivas, debe utilizarse la dosis mnima posible para
lograr efecto deseado
Shock Anafilctico
En esta condicin de shock ser necesario el uso de medicamentos, los cuales deben
apuntar a contrarrestar la causa de este y adems contrarrestar sus efectos.

65

Las etapas del manejo son:

ABC
Oxigenoterapia saturacin entre 94-98%
Acceso vascular
Administrar volumen: Bolos de cristaloides de 500 cc.
Adrenalina 0.3-0.5 mg subcutneo
Hidrocortisona 300-500 mg ev.
Betametasona 4 mg ev. especialmente si hay compromiso respiratorio obstructivo.
Clorfemanima 10 mg ev.

Conclusin
El shock a nivel prehospitalario constituye uno de los eventos ms frecuentes de encontrar y
se asocia a diversas patologas. Exige en el equipo de intervencin mltiples conocimientos y
habilidades y una base terica amplia. Solo la prctica y el estudio constante son la base para el
xito al enfrentarse a esta emergencia.

66

FLUJOGRAMA MANEJO SHOCK SEPTICO

PEDIATRICO

0 min
5 min

Reconocer alteracin de conciencia y de perfusin

Mantener Va area permeable e instalar acceso venoso de acuerdo a
necesidad.

Administrar Solucin Isotnica Salina (SRL o SF) 20 ml/kg min 60 ml/kg

Corregir hipoglicemia e hipocalcemia
15 min

Shock refractario a fluidos

Buena Respuesta a
fluidos

Observar en UCIP

Establecer Va Venosa Central (VVC)

Iniciar Dopamina e instalar lnea arterial (monitorizar
P.A)
Shock refractario a fluidos y Dopamina
Titular Adrenalina para shock fro
Noradrenalina para shock caliente
Shock resistente a Catecolamina

Riesgo de Insuficiencia Suprarrenal?

60 min

Sin riesgo de Insuficiencia Suprarenal?

Dar Hidrocortisona

Shock Fro
P. arterial Normal
Sat venosa mixta < 70%

Optimizar oxigenacin
Titular volumen
Agregar Vasodilatador
Milrinona o
Nitroprusiato

Shock Fro
P. arterial
Sat venosa mixta < 70%

Titular Volumen y
Adrenalina

Shock resistente a Catecolamina Persistente

Shock Refractario
67 (trasladar para
Considerar ECMO
manejo si las condiciones lo permiten)

Shock caliente
P. arterial

Titular Volumen y
Noradrenalina

68

1. CINEMATICA DEL TRAUMA

La definicin de cinemtica como concepto fsico, es el estudio de la interaccin de un
cuerpo o sistema fsico con su entorno o con otro cuerpo que interacciona con l.
El conocimiento de la cinemtica del trauma es una premisa fundamental en la planificacin
de la evaluacin y atencin prehospitalaria de la vctima. El tener en cuenta los mecanismos de la
lesin lleva a una rpida identificacin y anticipacin al evaluar lesiones asociadas, diferidas o
latentes.
El momento del suceso traumtico, la naturaleza del mismo y la informacin relativa a la
escena del traumatismo deben observarse y registrarse adecuadamente.
Ante una colisin vehicular, constituye una informacin importante: la velocidad estimada
del vehculo, la orientacin de la colisin, la magnitud de los daos estructurales, si el impacto
invadi el compartimiento de los pasajeros, si el paciente llevaba cinturn de seguridad, si sali
proyectada y si hubo vctimas fatales.
Uno de los factores de mayor importancia y que determina la sobrevida de los pacientes con
trauma mltiple, fuera del carcter de las lesiones, es el tiempo que media entre la ocurrencia del
suceso y el momento en que el paciente recibe la primera atencin; por lo que el tiempo es el
factor predominante y es en este tiempo en donde se debe realizar una rpida evaluacin tanto
del paciente traumatizado, como del entorno en el que ocurri el evento traumtico.
En la historia de un paciente traumatizado se debe considerar
1. Condiciones pre-traumticas, que influyen en la severidad y pronstico:
a) Ingestin de alcohol y / o drogas.
b) Patologa previa.
2. Incidente traumtico, considerar desde el momento del impacto.
a) Direccin en la que ocurri el intercambio de energa.
b) Magnitud de la energa involucrada.
c) Como afectaron dichas fuerzas al paciente.
Ante un trauma, se pueden obtener rpidamente los antecedentes de la ESCENA del
accidente. Por ejemplo, frente un accidente vehicular: Cmo se presenta la escena? Cunto
dur el tiempo de la detencin? A qu velocidad, en qu direccin?. Qu tipo de vehculos?.
Las respuestas a estas interrogantes proporcionan informacin para PREDECIR el tipo de
dao que el accidentado puede tener
LEYES FISICAS:
Se define como cinemtica el proceso de analizar un evento traumtico y determinar los
daos resultantes provocados por las fuerzas y movimientos involucrados, las leyes fsicas nos
ayudarn a comprenderlo.
1. La primera ley de Newton: "un cuerpo en reposo permanecer en reposo y un cuerpo en
movimiento se mantendr en movimiento a menos que una fuerza acte sobre l."
69

Ejemplo: un paciente golpeado por un automvil, o herido a bala; objeto detenido puesto
en movimiento por fuerzas de alta energa que provocan dao.
2. Un segundo principio es: "la energa no se crea ni destruye sino que se transforma".
Ejemplo: un conductor al frenar su vehculo transforma la energa cintica en trmica y
mecnica.
3. La energa cintica depende directamente de la masa y de la velocidad al cuadrado,
dividido por dos:
E Cintica = masa *velocidad+2
Entonces si la masa aumenta al doble, la energa cintica aumenta al doble; en cambio si es
la velocidad la que aumenta al doble, la energa cintica aumentar CUATRO veces.

DESACELERACION.
Antes de la colisin o choque el conductor se est moviendo a la misma velocidad que el
vehculo, durante las fracciones de segundo subsecuentes al impacto, el automvil y el conductor
desaceleran hasta la velocidad cero. Esta fuerza de desaceleracin es transmitida al conductor Si la
distancia de detencin aumenta, la fuerza de desaceleracin disminuye y el dao producido es
tambin proporcionalmente menor.
CAVITACION.
La cavitacin ocurre en el trauma cerrado cuando los tejidos, impactados por un objeto
mvil se desplazan fuera del punto de impacto y lejos de la trayectoria del objeto. Este
intercambio de energa y el tamao de la cavidad est relacionada con el nmero de partculas
impactadas por el objeto mvil. Por lo tanto el nmero de partculas impactadas es un factor
significativo en la produccin de una cavidad, esto est determinado por:
La densidad, sea el nmero de partculas por unidad de superficie expuestas al dao.
El dimetro del rea frontal del objeto mvil.
Ejemplo, un cuchillo clavado en la piel, impacta menos partculas tisulares que un golpe de
puo que golpea la misma zona. Por otro lado, la densidad de los pulmones, corazn, costillas son
muy diferentes, a causa de esto, la cavidad creada en el pulmn ser mucho menor que la creada
en el tejido muscular prximo a l.
ELASTICIDAD.
Este concepto se define como la capacidad de una estructura de retornar la forma y
posicin original. En un golpe sobre la caja torcica, debido a la elasticidad del trax (en paciente
peditrico o joven) se produce una cavidad temporal mientras dure el impacto, volviendo a su
forma original, sino se produjo fractura costal, siendo factible que el golpe pueda provocar lesin
de estructuras internas (pulmn, corazn, mediastino) sin existir lesiones evidentes en trax.

70

TRAUMA CERRADO.
Trauma cerrado es aquel en el cual no existen sangramientos evidentes ni lesiones
penetrantes, porque no hay prdida de continuidad de la superficie.
En el caso de trauma vehicular se producen lesiones producto de un brusco cambio de
velocidad (desaceleracin) del vehculo y de sus ocupantes. Durante la desaceleracin, el cuerpo,
los rganos internos, y la sangre de los mismos desarrollan "pesos aparentes" proporcionales a la
velocidad. (Tabla I)
Tabla I. Peso aparente del cuerpo y de sus partes durante la desaceleracin.
rgano

Peso
real
(kg)

Peso
aparente
36 km./hr

Peso aparente 108

Km/hr

Bazo

0.25

2.5

22.5

Corazn

0.35

3.5

31.5

Encfalo

1.5

15.0

135.0

Hgado

1,8

18.0

162.0

Sangre

5,0

50.0

450.0

Total
corporal

70.0

700.0

6300.0

Las diferencias en el momento de las fueras producen movimientos que originan

cizallamientos y aplastamientos, causando lesiones por desgarros, avulsin y ruptura. Segn el
grado de sujecin, los objetos o cuerpos dentro del vehculo que sufre una desaceleracin rpida
pueden alcanzar un momento cintico suficiente para actuar como proyectiles y causar lesiones
graves.
COLISIONES DE VEHICULOS MOTORIZADOS.
En todo evento traumtico que implique grados variables de desaceleracin, surge el
concepto de triple colisin.
1. Primera colisin: automvil impacta a otra estructura mvil o fija (poste, otro
automvil).
2. Segunda colisin: ocupante de mvil impacta estructuras del automvil (lesiones por
compresin).
3. Tercera colisin: los rganos internos impactan contra sus estructuras de sostn,
desprendindose o desgarrando las estructuras de fijacin.

71

El efecto de la desaceleracin o de la "tercera colisin" es capaz de producir lesiones en

distintos niveles:
Encfalo: la desaceleracin provoca que su estructura sufra lesiones por compresin y de
desgarro dependiendo de la direccin de las fuerzas que actan sobre l (el encfalo "rebota"
dentro del crneo).
Corazn: la desaceleracin provoca lesiones por compresin del ventrculo derecho contra
la pared interna del esternn, y desgarro del cayado artico independiente de la direccin del
impacto; aparentemente la angulacin del cayado lo hace menos resistente a los cambios de
velocidad: Tambin se han descrito lesiones valvulares y auriculares por cambios bruscos de la
presin intratorcica.
Trax: se ha descrito dao del parnquima pulmonar, llamado efecto de la bolsa de papel,
esto se explica, ya que al existir un brusco aumento de la presin intratorcica simultneamente a
una maniobra de Valsalva, se provoca el dao descrito.
Abdomen: en el hgado, se describe el "efecto de la rebanadora de queso" en donde el
hgado tiende a seguir adelante y se impacta sobre el ligamento Teres, provocndose el dao
descrito. Igualmente otras estructuras como el rin y el hgado pueden daarse por
desaceleracin.
Muchos factores, como la fuente de la lesin, la cantidad de energa cintica desarrollada, la
capacidad para transferir esa energa a los tejidos, la plasticidad de los mismos, el rea de aplicacin de fueras, interaccionan para regular el tipo y alcance de la lesin.
TRAUMA VEHICULAR.
Impactos Frontales:
En un impacto frontal las lesiones predecibles de los ocupantes del asiento delantero, sin
cinturn de seguridad, pueden ocurrir por un llamado mecanismo inferior o uno superior
Mecanismo inferior: el pasajero se desliza del asiento y las rodillas se desplazan hacia
adelante golpeando generalmente el borde inferior del tablero: las fuerzas se trasmiten por medio
de los fmures a las caderas y pelvis, inducindose luxo-fractura de rodillas, fractura de fmures y
luxo-fractura de cadera. El impacto de los pies sobre el suelo causa fracturas y luxaciones y
lesiones de partes blandas por debajo de las rodillas. Dado que la parte inferior del cuerpo se
desplaza hacia adelante, golpea el volante, el tablero y parabrisas, resultando lesiones de cara,
cabeza, cuello, trax y abdomen.
Mecanismo superior: la cara y cabeza son los primeros puntos que golpean el parabrisas,
seguido del trax. Se producen lesiones de cara, cabeza y de la columna cervical como
consecuencia de extensin o de compresin. La lesin directa de la parte anterior del cuello por
contacto con el volante y parabrisas puede producir graves lesiones traqueales.

72

Anlisis de un impacto de un automvil contra una pared, en tiempos reales en laboratorio.

Duracin: 0.2 segundos
15 mseg
17 mseg
30 mseg
35 mseg
40 mseg
65 mseg
90 mseg
95 mseg.
150 mseg
200 mseg

Se activan sensores de impacto, deformidad del automvil (20 cm).

tensor automtico del cinturn de seguridad activado
el motor empieza a compactarse
deformacin del vehculo de 50 cm, ocupantes inician
desplazamiento hacia adelante
cinturn de seguridad retarda desplazamiento de los pasajeros
El chofer comprime el volante.
deformidad completa de 75 cm, contina trayectoria hacia adelante
de ocupantes
El automvil rebota desde la barrera, ocupantes alcanzan mximo
desplazamiento.
Rebotan los asientos delanteros y traseros.
culmina evento

(Fuente: Comisin Nacional de Seguridad del Trnsito).

El patrn lesional del conductor en el impacto frontal es el siguiente:

Lesin de crneo

16%

Lesin facial

37%

Lesin cervical

10%

Lesin toraco-abdominal

46%

Impactos Posteriores.
Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado o en
movimiento es impactado por detrs.
En tales casos, la energa del impacto es transferida como movimiento de ACELERACION;
mientras mayor es la diferencia en la velocidad entre ambos mviles mayor es la fuerza del
impacto.
Dependiendo de las fuerzas aplicadas y del grado de sujecin de la cabeza, la lesin puede ir
desde una lesin leve de los tejidos blandos hasta fracturas extensas con lesin de la medula
espinal.
El apoyo cervical de los ocupantes anteriores de un vehculo tiene las siguientes
caractersticas:
Previene latigazo
Debe estar a la altura del centro de gravedad del crneo
A una distancia de no ms de 10 cms. por posterior
"La magnitud del dao corresponde a la resultante de la diferencia de la velocidad de los
dos vehculos que impactan"
73

Por ejemplo: el impacto suscitado contra un vehculo estacionado, por otro vehculo que se
desplaza a 70 km./ hrs. es de 70 km. / hrs.
70 km./ hrs. - 0 km./ hrs. = 70 km./ hrs.
Impactos Laterales.
Existen dos escenarios distintos:
1. Vehculo impactado que permanece en el lugar: la energa del impacto se transforma en
dao al vehculo ms que desplazamiento.
2. Vehculo desplazado por la fuerza del impacto, sucede que el vehculo "se mueve debajo
de los ocupantes".
En el caso de que el vehculo no sea desplazado, las lesiones sern por compresin de
estructuras del vehculo sobre las estructuras anatmicas del pasajero.
En el caso de que el vehculo se desplace, aumenta la posibilidad de dao en columna
cervical, ya que la cabeza se inclina y rota en direccin contraria al tronco.
La columna cervical tolera peor las fuerzas laterales, de tal modo que las fracturas cervicales
son ms frecuentes en los choques laterales que en los posteriores. Los rganos laterales estn en
gran riesgo y los impactos laterales pueden producir graves fracturas plvicas. (Ver figura 1)

Figura 1 Efecto de impacto lateral.

El patrn lesional de un conductor vctima de un impacto lateral, segn incidencia, es el siguiente:

TEC

52%

Lesin trax

76%

Lesin
abdomen

17%

Lesin pelvis

55%

74

Impactos Rotacionales.
Los choques con deslizamiento lateral producen un componente rotacional, que por s
mismo origina una fuerza centrifuga, comprimiendo a los ocupantes contra la carrocera del
vehculo. Un choque rotacional puro es raro y puede asociarse con lesiones leves. Ms frecuente
es que exista un componente rotacional en otras formas de impacto.
La mortalidad asociada a la direccin del trauma vehicular se resume en la siguiente tabla:
Tipo colisin

Mortalidad

Frontal

50 - 60 %

Lateral

22 -35 %

Volcamiento

8 -15%

Posterior

3-5%

Mltiple

3-6%

Cinturn de Seguridad:
Es un elemento de seguridad vehicular pasivo.
Las victimas expulsadas del vehculo tienen seis veces ms probabilidades fallecer que las
que no fueron expulsadas fuera del mismo, de all la importancia del uso del cinturn de
seguridad.
El uso apropiado del cinturn de seguridad transfiere los efectos de la fuerza del impacto a
la pelvis y el trax, si este dispositivo es colocado de manera no apropiada existe el riesgo de:
1. Lesiones por el componente transversal:
Lesin de rganos intra-abdominales
Fractura de vrtebras lumbares
Hernia diafragmtica (por aumento de presin intra-abdominal)
2. Lesiones por el componente diagonal:
Lesiones severas de cara, trax y cuello que impactan tablero y parabrisas.
Si estn bien diseados y se utilizan correctamente, los cinturones de seguridad, limitan el
impacto del usuario con el interior del vehculo y con los restantes pasajeros, Los cinturones
redistribuyen las fuerzas de desaceleracin a reas de resistencia (pelvis y trax) y evitan reas de
contacto menores y ms dbiles, en las que se produciran lesiones graves. Estos dispositivos no
ofrecen una proteccin total, pero evitan la eyeccin y reducen la mortalidad y lesiones graves, en
especial las ceflicas.
El uso incorrecto de los cinturones puede dar lugar a patrones especficos de lesin como
describiremos a continuacin:
Los cinturones ventrales ofrecen escasa proteccin para la cabeza y parte superior del
cuerpo, pudiendo causar lesiones de la columna lumbar intraabdominales de duodeno, pncreas,
intestino delgado, bazo, hgado y tero grvido.
75

Un cinturn diagonal sin cinturn ventral permite que el cuerpo se deslice hacia abajo,
pudiendo producir lesiones graves de cabeza y cuello, e incluso decapitacin.
Cuando se utiliza el componente diagonal por debajo del brazo en lugar de por encima
puede producir severas lesiones torcicas y abdominales.
La colocacin incorrecta del cinturn ventral por encima de la pelvis deja e abdomen
inferior y la columna lumbar expuestas a la lesin.
ATROPELLOS:
Para entender las potenciales lesiones de un paciente atropellado podemos remitirnos a los
datos aportados por estudios de Carabineros de Chile en cuanto a la gravedad de las lesiones y la
velocidad estimada del vehculo.

65 km./ hrs

85 % fallecidos

15 % graves

0 % leves

50 km./ hrs

45 % fallecidos

50 % graves

5 % leves

30 km./ hrs

5 % fallecidos

65 % graves

30 % leves

En accidentes peatonales se observan dos tipos de patrones:

1. Adulto:
1er impacto sobre extremidades inferiores (fracturas tibio-peroneas)
2do impacto sobre el automvil (lesiones toraco-abdominales)
3er impacto cada al piso.
2. Nio:
"Todo nio golpeado por un automvil debe ser considerado como vctima de un trauma
multi-sistmico requiriendo rpida atencin y traslado."
Los nios debido a su tamao, son golpeados a un nivel ms alto de su cuerpo, recibiendo
con ms frecuencia el impacto a nivel toraco-abdominal y ceflico (TEC), aumentando
significativamente el riesgo de muerte. Adems debemos considerar:

La pared abdominal es ms delgada y ofrece menor proteccin.

Diafragma ms horizontal: mayor exposicin a lesin de hgado y bazo.

Costillas ms elsticas que confieren menor proteccin y adems suelen no fracturarse

lo que no descarta que haya existido un mecanismo de cavitacin transitoria
produciendo dao en estructuras toraco-abdominales.

76

CAIDAS DE ALTURA
Analizamos la siguiente analoga: "Un impacto frontal de un vehculo a 30 km/hr. produce
una liberacin de energa cintica absorbida en parte por los ocupantes equivalente a una cada de
un 2do piso".
Con respecto a sta, las equivalencias entre diferentes grados de liberacin de energa
cintica:
Cada de 11o piso = choque frontal a 90 km./ hrs.
Cada de 7o piso = choque frontal a 70 km./hrs.
Cada de 4o piso = choque frontal a 50 km./ hrs.
Las cadas desde gran altura producen fuerzas de desaceleracin en el plano vertical que
causan patrones identificables de lesiones contusas, dependiendo de la altura de la cada, de la
situacin de la vctima al chocar y de los factores que determinan la transferencia y la absorcin de
la energa, as como de la superficie del impacto. En posicin de pie, las fuerzas de impacto se
trasmiten a travs de pies y talones, tibia, peron, fmur; pelvis y columna vertebral; pueden
lesionarse algunas de estas estructuras o todas ellas.
Los impactos directos de cabeza reparten las fuerzas sobre la cabeza, columna vertebral,
hombros y cintura plvica. La mayora de las cadas de ms de 16 metros (aproximadamente
cuatro pisos) son mortales, pero est bien demostrado que hay personas que, milagrosamente, se
salvan.
LESIONES PENETRANTES
Los cuadros traumticos suelen ser complejos; el traumatismo penetrante puede tener una
caracterstica contusa asociada al mismo y viceversa, en tanto que el traumatismo explosivo puede
ir asociado con lesiones incisas y contusas.
La energa cintica que un objeto agresor imparte a los tejidos corporales es representada
por la frmula anteriormente descrita.
Cuando un objeto impacta alguna estructura del cuerpo, su energa es intercambiada por la
energa que provoca aplastamiento de esas clulas y las rechaza en su trayectoria.
En el caso de un proyectil, a mayor tamao de ste, mayor numero partculas impactar y
mayor ser el intercambio de energa.
Grados de lesin y energa: El dao causado en una lesin penetrante puede ser estimado
mediante la clasificacin de los objetos penetrantes en tres categoras:
1. Baja energa (cuchillo, cualquier objeto corto punzante, etc.):
Producen dao solamente por su borde cortante agudo, dado que son lesiones de baja
velocidad, usualmente producen menor trauma secundario asociado. (Ver figura 3).
Lesin Limitada A La Trayectoria de Potencial Penetracin.
Es necesario efectuar siempre una evaluacin con bsqueda de lesin asociadas, como
ejemplo: uno de cada cuatro pacientes con lesiones abdominales tambin tienen una lesin
torcica, por lo tanto, una herida penetrante en la regin superior del abdomen frecuentemente
provoca dao diafragmtico o pulmonar asociado.
77

Las heridas por arma blanca van desde las pequeas heridas por puncin a las grandes
incisiones y desgarros.
El potencial lesivo de una pualada depende del punto de penetracin y de las estructuras
subyacentes, de la longitud de la penetracin y de la trayectoria de la hoja (Ver figura 2 )

Figura 2 Trayectoria de arma blanca.

2. Energa media (pistolas, algunos rifles):

A mayor cantidad de plvora en un proyectil, mayor ser la velocidad y por lo tanto la
energa cintica de la bala.
Estas armas daan, no solo el tejido en relacin a la trayectoria del mismo, sino que tambin
a las partculas presentes en el cono de presin las que son rechazadas a la periferia del trayecto
del misil, o sea comprime y elonga el tejido circundante.
Esto se denomina cavidad temporal y corresponde de tres a seis veces el rea de superficie
frontal del mvil. (Ver figura 3).

Figura 3 Cavitacin en Heridas

por arma de fuego

3. Energa alta (rifles de cacera, armas de asalto):

Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho ms grande y produce dao y
lesin sobre un rea ms amplia de lo que aparenta la evaluacin inicial.

78

La evaluacin de los sitios de las heridas por bala puede proporcionar informacin valiosa
sobre las potenciales lesiones, es as como existen diferencias entre el orificio de entrada y salida
de proyectil:
herida de entrada: los tejidos superficiales son empujados hacia adentro. La herida es
redonda u oval y puede presentar quemadura por plvora.
herida de salida: es una herida estrellada y no presenta zona de quemadura por plvora.
(Ver figura 4).

El potencial de lesin de un proyectil depende de numerosos factores: La clase de proyectil,

la cantidad de energa cintica desplegada, la cantidad de energa transferida a los tejidos, la
duracin de esta transferencia de energa, el modo en que el proyectil lesiona los tejidos, el grado
de deformacin o fragmentacin en el cuerpo, la trayectoria dentro del cuerpo y la reaccin de los
tejidos, incluyendo factores hsticos como plasticidad, elasticidad, inercia y viscosidad La
Cinemtica debe ser considerada en todo escenario de accidente, La evaluacin apropiada de sta,
proporcionar una gua para predecir as posibles lesiones, buscarlas, evaluarlas y tratarlas.

79

2. TRAUMA CRANEO ENCEFALICO.

El traumatismo encfalo craneano (TEC) es una de las entidades, ya sea aislada o asociada,
que con mayor frecuencia se observa en la atencin prehospitalaria del paciente traumatizado, en
especial en accidentes vehiculares (80%) y en mayor proporcin en personas menores de 30 aos.
Sus complicaciones son variables segn la severidad de la injuria traumtica y el oportuno y
adecuado manejo que se emprenda. El 60% de las muertes por TEC ocurre en forma instantnea.
El perodo de tiempo disponible para hacerse cargo del compromiso injurioso, de sus
potenciales complicaciones y paralelamente llevar a cabo un correcto manejo, es mnimo en el
mbito de la atencin prehospitalaria. Ello determina que el conocimiento de los mecanismos, de
la clnica, la patologa, la fisiopatologa y el tratamiento deba ser; al menos, l suficiente para
abordar al paciente y evitarle mayores complicaciones.
MECANISMOS:
El dao causado por un trauma craneano puede variar desde una contusin cerebral leve
con escaso deterioro del sensorio y sin complicaciones posteriores hasta el coma prolongado.
Las lesiones que pueden encontrarse son mltiples: heridas cortantes del cuero cabelludo
(scalps), fracturas de crneo y/o del macizo facial, con o sin prdida de masa enceflica,
descalotamientos con exposicin de masa cerebral, etc. Sus causas generalmente se encuentran
en cadas, golpes, cambios de angulacin bruscos y mecanismos rotacionales de la cabeza y cuelo,
lesiones de golpe y contragolpe (boxeo) y heridas penetrantes, por mencionarlas ms frecuentes.
Estas ltimas producen profundas laceraciones del tejido cerebral y del sistema ventricular.
Se pueden catalogar segn el sitio de lesin y segn la velocidad del impacto. Aquellas de
muy baja velocidad, por ejemplo de arma blanca, generan dao limitado al sitio de entrada,
manteniendo el estado de conciencia y cuyas complicaciones estn dadas por hemorragia y/o
infeccin. En aquella de alta velocidad, por ejemplo heridas a bala, el dao es mucho ms extenso
debido al ingreso de fragmentos de hueso al interior del crneo, e irregularidad en el trayecto del
proyectil el cual puede destrozar el crneo y el tejido cerebral causando laceraciones y
contusiones en mltiples focos. Finalmente las penetrantes de muy alta velocidad, por ejemplo
misiles de rifle, aunque pasen limpiamente a travs del crneo dejan un extenso dao neuronal.
Generalmente con prdida de conciencia inmediata y muerte, usualmente debida a edema y
hemorragia incontenible.
Injuria Cerebral Primaria:
A nivel macroscpico se describen el dao cerebral difuso, el dao troncal cerebral y el
dao focal-polar cerebral. Se deben al impacto directo de ciertas regiones cerebrales contra la
irregular superficie del crneo o secundaria al edema intracerebral. La lesin polar focal se
relaciona con dao cortical directo y hemorragia variable localizada en regiones cerebrales, en
especial lbulos temporal y frontal, que sometidos a fuerzas rotacionales y de empuje
predisponen a sangramiento y expansin de las lesiones intracraneales. Tienen su evolucin en los
primeros tres das posterior al dao inicial agravando el cuadro neurolgico. Microscpicamente,
en la patologa celular del dao primario, es posible reconocer el tipo de injuria cerebral
denominada dao axonal difuso.
80

Este es causado por mecanismos traumticos en el que un cambio abrupto en la velocidad y

momentun angular del crneo lesionan la sustancia blanca, axonal / glial, adems de estructuras
corticales ms profundas: tlamo ganglios basales y tronco cerebral. Se describen dos fenmenos
que conforman la base celular de la respuesta a la injuria cerebral: la cromatolsis y la
exitotoxicidad por neurotransmisores. En ellos se desencadenan una serie de eventos a nivel
celular, entre los cuales se destacan el aumento del metabolismo celular, la degeneracin celular
neuronal, el edema gial, la liberacin de sustancias neurotransmisoras e iones al medio
perilesional extracelular y el aumento de permeabilidad de las membranas celulares.

En definitiva todo ello va a determinar la ruptura de la barrera cerebro vascular, el

desarrollo de la isquemia cerebral de hemorragias intraparenquimatosas, de edema cerebral,
aumento de la PIC y desviacin de la lnea media, entre otras, expresndose en el estado de
conciencia y en la prdida de funciones de proteccin o incluso vitales.
Injuria Cerebral Secundaria:
En la injuria secundaria se distinguen dos categoras de mecanismos deletreos causantes
de disfuncin cerebral:
1)

Lesiones con efecto de masa intracraneal:

Contusiones.

Hematomas y/o hemorragias intracraneales.

Edema e hipertensin endocraneana

2) Injuria cerebral Hipxico-lsqumica:

Hipoxia
Hipercapnia
Acidosis
Hipotensin

No obstante esta clasificacin debemos hacer una distincin entre los fenmenos
traumticos puros y aquellos hipxico-isqumicos secundarios a otras etiologas tales como PCR o
81

asfixia, los cuales si bien presentan una cascada metablica a la injuria similar, su manejo y
evolucin difieren, lo que hace necesario un abordaje fisiopatolgico paralelo, el cual no ser
expuesto en esta ocasin.
1)
En el grupo de las lesiones con efecto de masa, las contusiones y los hematomas
postraumticos ocupan un lugar importante en el compromiso progresivo y la evolucin posterior
de la lesin craneana. Son causantes de alteracin del flujo sanguneo cerebral, de desviacin de la
lnea media, de estiramiento del tejido neural, de compresin isqumica del tronco cerebral y
estructural de la lnea media. Entre las hemorragias ms frecuentes se describen la epidural, la
subdural y la subaracnodea.
Hemorragia epidural: 10% de los casos. Se desarrolla generalmente posterior a un trauma
craneano, en especial del lbulo temporal, con laceracin de la arteria menngea media o de venas
adyacentes. Puede sangrar lo suficiente como para producir herniacin. Se encuentra generalmente en pacientes jvenes y como consecuencia de trauma directo por golpes o cada. Se
asocia a menor dao tisular en el cual un 30% de los sujetos no pierde la conciencia, otro 30% la
recupera luego de inconsciencia inicial para deteriorarse posteriormente. Tienen buen pronstico
y bajas secuelas.
Hemorragia Subdural: 20% de los casos. Se refiere a una coleccin entre la superficie
cerebral y la duramadre y se debe a un desgarramiento de venas en la superficie cortical,
usualmente en el vertex del crneo y que drenan hacia el seno sagital superior y a los lbulos
temporal y frontal del cerebro. Se encuentra en el 50% de los sujetos con TEC severo y de mayor
incidencia en aquellos de edad avanzada. Su mecanismo es un trauma a baja velocidad (peatn).
Mal pronstico si no es tratada rpidamente.
Hemorragia Intraparenquimatosa: 22% de los casos. De origen uni o multifocal y con
evolucin hasta las 48 horas posteriores al trauma.
2)
En el contexto de la injuria hipxico- isqumica cabe insistir en que las condiciones de
hipoxemia e hipercarbia agravan la condicin a tal punto que aquellos pacientes que al ingreso
hospitalario presentan tales caractersticas tienen dos veces ms probabilidades de un mal
pronstico que aquellos bien oxigenados e hiperventilados. Esto nos conduce inmediatamente al
primer objetivo de la atencin del paciente con trauma crneo enceflico: oxigenacin al 100% e
hiperventilacin.

82

FISIOPATOLOGIA:
Hipoxemia: La capacidad de intercambio gaseoso pulmonar muchas veces se encuentra
deteriorada posterior a un trauma cerebral grave, resultando en hipoxemia. Esto sin considerar la
posibilidad de alteracin en el transporte de oxgeno secundario a shock hemorrgico. De hecho
un tercio de los pacientes que ingresan a los centros hospitalarios con TEC grave presentan una
PaO2, menor de 60 mmHg. Todo ello asociado con el aumento del metabolismo cerebral nos exige
hiperoxigenar al paciente que sufre de un TEC.
Hipercarbia y PIC: El aumento de la presin intracraneana es la regla en pacientes con
lesiones de masa aguda. Un 30% de los pacientes con dao difuso cerebral presentar incremento
en la PIC. Sus causas se explican en trminos de perturbaciones en el volumen lquido del eje
crneo espinal: aumento del volumen del hematoma intracraneal, en el contenido venoso de un
cerebro edematoso/congestivo, en el volumen del espacio extracelular pericontusional y en
edema celular en reas isqumicas o necrticas. A este respecto se conoce ampliamente que la
vasculatura cerebral posee una potente y rpida respuesta a variaciones en las concentraciones de
dixido de carbono arterial. En pacientes hipoventilados la vasodilatacin cerebral secundaria a
PaC02 altas aumenta el contenido lquido en la bveda craneana favoreciendo el incremento en la
PIC. Una herramienta eficaz en el manejo inicial del TEC y de la hipertensin endocraneana es la
hiperventilacin la que como respuesta refleja origina una vasoconstriccin vascular cerebral.
En muchas ocasiones la prdida de la autorregulacin vascular cerebral determina que la
perfusin cerebral dependa de la presin arterial media, por lo que variaciones importantes de
ella, en alza o cada, afectan al flujo sanguneo ensombreciendo el cuadro neurolgico. En
trminos valricos, la presin intracraneana (PIC) normal es entre 7 a 15 mmHg, la presin arterial
media (PAM) entre 70 - 150 mmHg, para mantener una presin de perfusin cerebral (PPC) sobre
70 mmHg segn la relacin:
PPC = PAM - PIC.
CLINICA.
La valoracin clnica comienza por la evaluacin general del suceso traumtico, la
aerodinamia y la hemodinamia. La posibilidad de hipotensin, hipoxemia e hipoventilacin va a
comprometer el estado consciente del sujeto injuriado. Esencialmente el examen especfico
neurolgico debe considerar la evaluacin del estado sensorial a travs de la escala de Glasgow, el
tamao y reaccin pupilar y la respuesta motora.
Escala de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale/GCS)
Esta escala fue introducida en el ao 1974 por Teasdale y Jennett y es la escala de
valoracin neurolgica que con mayor frecuencia se aplica en centros de trauma y en la atencin
prehospitalaria. Adems configura parte otras escalas. Permite graduar el deterioro de la
conciencia tanto en situaciones de trauma como de no trauma. Es simple, fcil de aplicar y provee
una indicacin del estado neurolgico, del xito teraputico y del pronstico del paciente. El rango
de puntaje entre 15 y 3 puntos el cual se evala la apertura de ojos, la respuesta motora y la
respuesta verbal, a mayor puntaje mayor nivel de conciencia (Tabla I).
En prehospitalario es factible aplicar una derivacin abreviada de la GCS con las siglas A.V.D.I.
(Alerta, Voz, Dolor, Inconsciente).
83

Tabla N 1. Escala de Coma de Glasgow (GCS)

Conducta
Respuesta
Puntaje
Espontanea
4
A la voz
3
Apertura Ocular
Al Dolor
2
Ninguna
1
Obedece ordenes
6
Localiza
5
Retirada
4
Respuesta Motora
Flexin anormal
3
Extensin
2
Ninguna
1
Orientada
5
Confusa
4
Inapropiada
3
Respuesta Verbal
Sonidos incomprensibles
2
Ninguna
1
Situaciones especiales pueden determinar que la aplicacin de la escala se modifique. Por
ejemplo, sujetos con edema palpebral que altere la apertura ocular, o con va area artificial que
impida la comunicacin verbal, existiendo la no verbal. Por otro lado, la aplicacin de la escala de
Glasgow en el paciente peditrico muchas veces se hace dificultosa dada la existencia de estados
preverbales propios del desarrollo de lactantes y preescolares. Adems, en situaciones de trauma
los nios son poco cooperadores. Se elabor una escala de coma peditrica no verbal para
pequeitos (tabla 2).
Tabla N 2 Escala de Glasgow modificada para Lactantes
Conducta

Apertura Ocular

Respuesta Motora

Respuesta Verbal

Respuesta
Espontanea
A la voz
Al Dolor
Ninguna
Espontanea, normal
Retira al tacto
Retira al dolor
Decorticacin
Descerebracin
Ninguna
Arrullos, balbuceos
Irritable
Llora al dolor
Quejido al dolor
Ninguna
84

Puntaje
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1

Tamao y reaccin pupilar:

El reflejo fotomotor a travs de la contraccin o dilatacin del iris depende del grado de
luminosidad existente y su funcin es comandada por grupos musculares inervados por diferentes
ramos nerviosos craneanos. Contraccin pupilar: Inervacin parasimptica proveniente de fibras
del motor ocular comn (III par craneal).
Dilatacin pupilar:
Inervacin simptica de fibras hipotalmicas descendentes que sinaptan a nivel del ganglio
estrellado en la columna cervical. En su origen el III par emerge a travs de la fosa interpeduncular
discurriendo a lo largo de la tienda del cerebelo. La midriasis se produce secundariamente a
herniacin transtentorial que comprime dicho par craneano ipsilateral (anisocoria) o
bilateralmente. La miosis puede sugerir herniacin rostrocaudal o intoxicacin por drogas
opiceas. La falta de reactividad pupilar con tamao medio sugiere lesin troncal. Mala perfusin
o hipotensin sistmica se expresan en pupilas midriticas fijas.

Respuesta Motora:
La respuesta motora puede ser adecuada tras un estmulo verbal, tctil, doloroso o
espontnea. Movimientos con o sin propsito. La rigidez de decorticacin se observa posterior a
una lesin subcortical- cortical. El paciente adopta postura con flexin de brazos mueca y dedos,
con aduccin de extremidades superiores y extensin y rotacin interna de las inferiores.
La rigidez de descerebracin se asocia a dao troncal mesenceflico. Hiperextensin de
extremidades superiores con aduccin y pronacin adems de hiperextensin de extremidades
inferiores y rigidez plantar Pueden presentarse en el TEC respuestas incompletas o solo una
tendencia a un patrn en particular
Si correlacionamos el nivel de la lesin con el cuadro neurolgico, se menciona que la lesin
de estructuras troncales puede ser la responsable de muchos estados de coma prolongado y de
rigideces de descerebracin, aunque esto ha sido puesto en duda en el ltimo tiempo. Las
concusiones o prdidas transitorias de conciencia generalmente son reversibles y se deben
principalmente a dao celular menor Aquellos pacientes con escala de coma de Glasgow entre 1513 puntos presentan lesiones de carcter leve.
Entre 9 - 12 un dao moderado, con recuperacin espontnea del estado de conciencia y
muy probable compromiso posterior del mismo. Escore igual o menor de ocho puntos sugiere una
lesin grave que requiere intervencin inmediata traducida en apoyo ventilatorio, proteccin de
va area y traslado rpido.

85

Complicaciones inmediatas del TEC.

1) Cardiovasculares:
En la evaluacin inicial del TEC es fundamental determinar si asociado a la injuria cerebral
existen otras condiciones o lesiones, tales como shock circulatorio, PCR, fracturas, etc. que
requieran de un manejo agresivo inmediato. Est dems decir que un paciente con TEC grave e
hipotenso tiene un psimo pronstico. Corregir el shock y manejar el TEC son prioritarios.
Se describe en la literatura la existencia de un estado hiperadrenrgico asociado a las
lesiones craneanas severas. Un 25% de estos pacientes aumentan su presin arterial sistlica
sobre 160 mm hg y la frecuencia cardaca sobre 120 Ipm. El 50% de los pacientes con TEC grave,
sobre los 50 aos, manifiestan infarto agudo al miocardio post injuria. Se ha reportado, en
estudios animales, un aumento de la concentracin plasmtica de epinefrina y norepinefrina en
trauma craneano severo. Tal respuesta puede no estar asociada con hipovolemia o lesiones
extracraneanas.
2) Respiratorias:
Las complicaciones respiratorias se pueden presentar en el lugar del trauma, durante el
traslado al centro asistencial o posterior a su ingreso al medio hospitalario. El 60% de los pacientes
desarrollar alteraciones radiolgicas de trax en los tres das siguientes.
En el sitio y durante el traslado:
*Patrones respiratorios anormales: apnea, respiracin de cheyne-stokes, taquipnea y
gasping. El patrn asociado a muy mal pronstico es la taquipnea (> 25 rpm). Se aprecia en un
tercio de los pacientes con TEC grave.
*Aspiracin: Uno de cada cinco pacientes (20%) experimentar aspiracin de sangre o
contenido gstrico secundario al trauma. Pacientes graves cuya escala de Glasgow es igual o
menor a 8 puntos, presentan supresin aguda de reflejos de proteccin de la va area, vmito,
deglucin y tos por lo que requieren de va area artificial con urgencia. El riesgo de favorecer la
aspiracin durante la intubacin o la instalacin de una sonda nasogstrica es alto.
*Trauma de trax y vas areas: Fracturas costales, contusin pulmonar trax volante,
ruptura diafragmtica, ruptura esofgica o de va areas.
*Edema pulmonar neurognico: Producto del antes mencionado estado hiperadrenrgico se
desencadenara una respuesta inflamatoria fulminante a nivel pulmonar cuyo desarrollo sera en
minutos posterior a la injuria con alta mortalidad.
*Hipoxemia e hipercapnia: La correccin de la hipoxemia debe ser inmediata a fin de evitar
mayor injuria secundaria. Un 10% de los pacientes hipoventila asocindose con una mortalidad del
80%.

86

TEC EN PACIENTE ADULTO.

Manejo inicial (atencin Prehospitalaria y reanimacin)
Se debe tener presente que una proporcin importante de estos pacientes se encuentran
politraumatizados, con lesiones asociadas que pueden comprometer la va area, la ventilacin y
la circulacin, y que tanto la hipotensin como la hipoxemia agravan considerablemente el
pronstico del TEC. Por lo tanto, el manejo inicial de todo paciente con un traumatismo
craneoenceflico moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de la reanimacin de cualquier
paciente traumatizado. El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de
tiempo posible, sin embargo, es preferible retrasar la derivacin hacia el centro neuroquirrgico
hasta lograr compensar los aspectos hemodinmicos y ventilatorios que permitan el arribo del
enfermo en las mejores condiciones posible para el manejo adecuado de su lesin cerebral.
A.- MANEJO DE LA VIA AEREA.
Medidas generales:
- Administrar Oxgeno a la mayor concentracin posible.
- Mantener va permeable.
- No se recomienda el uso de cnulas orofarngeas en pacientes alertas ni como alternativa a
la intubacin por la posibilidad de inducir vmitos, sobre distensin gstrica y bronco
aspiracin.
Indicaciones de intubacin:
- Es indispensable la intubacin orotraqueal de todos los pacientes con GCS 8
- La intubacin "profilctica" tambin debe considerarse en pacientes con GCS mayores a 8,
que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de
complicacin durante el trayecto.
- Prdida de reflejos protectores de la va area.
- Insuficiencia respiratoria en evolucin.
- Agitacin que precise sedacin.
- Compromiso circulatorio.
Procedimiento de intubacin en el paciente con TEC:
- Siempre considerar la posibilidad de una lesin columna cervical inestable. Mantener la
traccin del cuello (por un ayudante; tcnica de 4 manos) y evitar la hiperextensin.
- Frmacos indicados para disminuir el aumento de la Presin Intracraneana (PIC) generado
por la laringoscopa y la intubacin:

87

A.) Lidocana 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (Vasoconstriccin)

B.) Sedacin:
- Etomidato 0,15-0,3 mg/kg en bolo IV (1a eleccin)
- Midazolam 0,3 mg/kg bolo IV (evitar en paciente hemodinmicamente
inestable)
C.) Bloqueo neuromuscular:
-Succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo.
- Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto es, compresin continua de la trquea sobre el
esfago para evitar la aparicin de vmitos y bronco aspiracin.
B.- VENTILACION
Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50% la
mortalidad
Evaluar exponiendo completamente el trax del paciente.
Descartar lesiones con riesgo vital inmediato:
- Neumotrax a tensin abierto o cerrado
- Hemotrax masivo
- Trax inestable
Mantener satO2 > 95% y normo ventilacin (PCO2 entre 35 y 40 mm Hg), evitando tanto la
hipoventilacin (hipercapnia, vasodilatacin cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilacin
(riesgo de isquemia por vasoconstriccin cerebral y disminucin del flujo sanguneo cerebral (FSC),
especialmente en las primeras horas de evolucin de una lesin cerebral). Para asegurar la
normocapnia se debe realizar capnografa desde el rescate prehospitalario, y es recomendable
adems el uso de ventilador de transporte durante el traslado.
C.- CIRCULACION, CONTROL DE SANGRAMIENTOS
El traumatismo craneoenceflico por s solo no es causa de hipotensin.
Un episodio de hipotensin aumenta la mortalidad de un paciente con TEC en 100%
Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorragia cualquier grado de
hipotensin en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario. A medida que
disminuye el volumen circulante, se compromete la perfusin cerebral, especialmente si existe
hipertensin endocraneana (PPC = PAM PIC), generando un compromiso de conciencia
progresivo. Un estado de agitacin psicomotora obliga a descartar hipoxia/isquemia cerebral y no
debe ser atribuido solamente a la eventual presencia de txicos o reacciones psicgenas frente al
stress del trauma.
88

Frente a un paciente con compromiso hemodinmico y bradicardia relativa, sospechar la

presencia de un shock neurognico de origen medular.
Manejo de la Circulacin
1.- Restitucin de la Volemia
- Canalizar 2 venas perifricas con brnulas de grueso calibre (1416Fr).
- Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios
lesionados.
- Utilizar soluciones salinas isotnicas como el Suero Fisiolgico 0,9%. El uso del Ringer
Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad. Tambin estn contraindicadas las soluciones
glucosadas, salvo en caso de hipoglicemia, ya que estas tambin favorecen la aparicin del edema
cerebral y aumentan el dao por isquemia cerebral.
- La reanimacin con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de P/A aceptables,
esto es: PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de caractersticas normales.
2.- Control de la Hemorragia
Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragia.
Un paciente no debe ser traslado apresuradamente, sin al menos lograr una hemostasia
adecuada de heridas que sangren activamente.
D.- DAO NEUROLOGICO
Escala de Glasgow
Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de Glasgow, con
nfasis en la respuesta motora. Es importante que la evaluacin se realice una vez que el paciente
ha sido reanimado adecuadamente, es decir, habiendo manejado el ABC. Es importante adems
recordar que la aplicacin e interpretacin de la GCS es esencialmente evolutiva.
La presencia de etilismo agudo o ingestin de drogas no debe alterar la puntuacin de la Escala
de
Glasgow, pero s debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de
aplicarla.
Evaluacin pupilar
En ausencia de un trauma ocular, La presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una
midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III par craneano y se de asumir secundaria a
una herniacin uncal, lo que representa una urgencia desde el punto de vista neurolgico.

89

E.- OTRAS MEDIDAS

1.- Posicin de la cabeza
Mantener en 30 grados de inclinacin en paciente hemodinmicamente estable, en lnea
media, evitando la rotacin y la flexo-extensin del cuello (estas medidas mejoran el retorno
venoso a travs de las venas yugulares).
Evitar la excesiva compresin del cuello por el collar cervical o por la fijacin del tubo
endotraqueal.
2.- Sedacin / Analgesia
Tanto la agitacin psicomotora como el dolor son capaces de generar hipertensin
endocraneana, por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC para evitar
aumentos de la PIC.
En el paciente hemodinmicamente estable, la Morfina es un analgsico potente y seguro
de utilizar. Se puede administrar en bolos (24 mg iv) o en infusin continua.
El midazolam (25 mg iv en bolo) tambin puede utilizarse en estos casos. Su inconveniente
es la imposibilidad de evaluar neurolgicamente a un paciente sedado, por lo que, en caso de
indicarse, debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la reanimacin.
En todos los casos se debe considerar el riesgo de depresin respiratorio en pacientes no
intubados.
El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto deseado y
disminuye las reacciones adversas. Una adecuada sedacin y analgesia siempre es recomendable
en pacientes con GCS 8 puntos para evitar estmulos que generen mayor Hipertensin
Endocraneana.
Siempre que se utilicen, deben quedar consignados en la hoja de traslado para ser
considerados en la prxima evaluacin neurolgica.
El uso de relajantes musculares no se recomienda, excepto para la intubacin orotraqueal.
De no contar con estos medicamentos, se puede recurrir a la administracin de AINES. Se
sugiere no usar Dipirona por el riesgo de hipotensin.
3.- Hipertensin Endocraneana (HTEC)
Evaluacin clnica
Existen 2 situaciones clnicas en las cuales se debe actuar precozmente durante el manejo y
atencin inicial a un paciente con Traumatismo Craneoenceflico:
3.1 Presencia de anisocoria y/o focalidad motora: en el contexto de un paciente con TEC,
sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacin uncal transtentorial.

90

3.2 Deterioro neurolgico progresivo: en un paciente en quien se han descartad causas

extracraneales que lo expliquen (hipotensin, hipoxia, anemia severa aguda, etc.), tambin
debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolucin.
Manejo emprico de la HTEC
Estos cuadros clnicos constituyen una urgencia neurolgica y deben ser tratados
precozmente:
1. Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas.
2. Revisar la analgesia.
3. Soluciones Hiperosmolares.
Opciones (aplicar una u otra, considerando estado hemodinmico previo, y si no hay
respuesta, repetir a los 20-30 min):
a) 1a eleccin: Solucin Salina Hipertnica 10% (NaCl 10%)
- Dosis: 1 2 cc/kg peso en bolo
b) 2a eleccin: Manitol 15% (15 gr/100 cc)
- Tiene un efecto similar al de la SSH 10% en reducir la PIC, sin embargo, por su capacidad
de generar diuresis osmtica puede generar una hipovolemia relativa, afectando la
PAM y la PPC.
- Dosis: 0,5 gr/kg peso en 10 minutos.
Es importante recalcar que la utilizacin de soluciones hipertnicas y manitol no debe
realizarse de manera profilctica ya que NO evitan la aparicin de herniaciones cerebrales, por lo
que se debe reservar su indicacin durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones clnicas
mencionadas anteriormente.
4. Hiperventilacin
No es aconsejable su uso en etapas iniciales del TEC, en las que el encfalo se considera
isqumico. La hiperventilacin tampoco tiene un efecto profilctico sobre la Presin Intracraneal.
Slo se pudiese considerar como una maniobra de salvataje en una situacin extrema.
Por ejemplo, un paciente con TEC grave en los que aparece deterioro rpido (disminucin
GCS 2 o +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia de descerebracin o
decorticacin). An en estos casos, la hiperventilacin debe ser por breves perodos de tiempo y
nunca debe llegar a valores de PaCO2 menor a 30 mm hg.

91

TEC EN PACIENTE PEDITRICO

Manejo inicial (atencin Prehospitalaria y reanimacin)
El manejo inicial de todo paciente con TEC debe estar dirigido a lograr una adecuada
reanimacin y estabilizacin en el centro ms cercano al sitio del rescate, seguido de la inmediata
derivacin a un centro con capacidad de atencin integral del trauma, incluyendo el manejo del
TEC. Este perodo no debiera exceder 1 hora. Es importante evitar traslados mltiples innecesarios
que retardan la atencin definitiva y favorecen la aparicin de lesiones secundarias.
El centro de atencin definitiva debiera estar dotado idealmente con neurocirujano
peditrico, o en su defecto, con neurocirujano general con capacitacin en trauma infantil. Sin
perjuicio de ello, como regla general, el TEC es una patologa cuyo manejo primario corresponde a
los servicios de urgencia, y slo en casos especficos requiere resolucin quirrgica. De hecho, la
evaluacin neuroquirrgica puede omitirse en los pacientes con GCS 15 despus de la reanimacin
y con TAC normal debidamente informado por radilogo.
ATENCION PREHOSPITALARIA
En esta etapa es de vital importancia recoger una completa historia clnica para aclarar el
grado inicial de compromiso neurolgico (incluyendo eventual lesin medular), en qu
condiciones se aplic la escala de Glasgow, si hubo uso de sedacin, el estado de la presin arterial
o presencia de shock, frecuencia cardaca, historia de convulsiones, cul fue la indicacin de
intubacin, y si hay sospecha de uso de drogas o alcohol. El registro debe incluir adems:
- El mecanismo del trauma: atropello, pasajero de vehculo motorizado, si sali expelido,
cada de altura, sospecha de maltrato infantil, si hubo otro paciente fallecido en el mismo
accidente.
- Signos de sospecha de lesin medular (respuesta motora sugerente, mecanismo de la
lesin).
- Presencia de signos precoces de shock:
* Llene capilar lento (>2 seg)
* Frecuencia cardaca
* Pulsos centrales dbiles
- GCS segn edad
- Pupilas: Tamao, simetra y reflejos
Paciente con GCS 13-14 sin necesidad de reanimacin: derivar a centro con TAC y NC.

92

Estos pacientes tienen indicacin de hospitalizacin. Si el TAC es normal y no hay signos de

alarma despus de un perodo de observacin inicial la hospitalizacin se puede realizar en su
centro de origen, lo cual debe quedar sujeto a la decisin del NC.
Paciente con GCS 13-14 con necesidad de reanimacin, o con GCS<13: derivar al centro ms
cercano para estabilizacin inicial.
A.- MANEJO DE LA VIA AEREA
Medidas generales:
- Administrar Oxgeno a la mayor concentracin posible.
- Mantener va permeable.
- No se recomienda el uso de cnulas orofarngeas en pacientes alertas ni como alternativa
a la intubacin por la posibilidad de inducir vmitos, sobre distensin gstrica y bronco
aspiracin.
Indicaciones de intubacin:
- Es indispensable la intubacin orotraqueal de todos los pacientes con GCS 8
- La intubacin "profilctica" tambin debe considerarse en pacientes con GCS mayores,
que van a ser derivados (traslado prolongado, > de 1 hora) a otro centro y que tienen riesgo
de complicacin durante el trayecto
- Prdida de reflejos protectores de la va area.
- Insuficiencia respiratoria en evolucin.
- Agitacin que precise sedacin.
- Compromiso circulatorio.
Procedimiento de intubacin en el paciente peditrico con TEC:
- Son requisitos bsicos para la intubacin del paciente peditrico:
- Monitoreo de Sao2 y capnografa.
- Capacitacin en intubacin peditrica.
- Siempre considerar la posibilidad de una lesin columna cervical inestable. Mantener la
traccin del cuello (por un ayudante; tcnica de 4 manos) y evitar la hiperextensin.
- Frmacos indicados para disminuir el aumento de la Presin Intracraneana (PIC) generado
por la laringoscopa y la intubacin:
a. Lidocana 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (Vasoconstriccin)

93

b. Sedacin:
1 eleccin: Etomidato 0,3 mg/kg dosis en bolo IV (por seguridad desde el punto de vista
hemodinmico y facilidad de administracin)
2 eleccin: Tiopental 1-5 mg/kg dosis bolo IV
3 eleccin: Midazolam 0,1-0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamente
inestables)
c. Bloqueo neuromuscular: Rocuronio 0,6 - 1 mg/kg bolo. En el paciente peditrico. NO se
debe utilizar succinilcolina.
- Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto es, compresin contnua de la trquea sobre el
esfago para evitar la aparicin de vmitos y broncoaspiracin.
- Consignar si existen focos de hemorragia orofarngeos.
B.- VENTILACION
Evaluar exponiendo completamente el trax del paciente.
Descartar lesiones con riesgo vital inmediato:
- Neumotrax a tensin abierto o cerrado
- Trax inestable
Administrar Oxgeno al 100% por ventimask en un paciente despierto y a travs de bolsa con
reservorio en paciente intubado. El objetivo es mantener una satO2 > 95%v y la PaCO2 debe
mantenerse entre 35 y 40 mm hg.
Por lo tanto debe evitarse la hiperventilacin y la hipocapnia secundaria (isquemia), as
como la hipoventilacin (aumento del edema cerebral). Para asegurar la normocapnia se debe
realizar capnografa desde el rescate prehospitalario.
C.- CIRCULACION Y CONTROL DE SANGRAMIENTOS
Reconocer signos precoces de shock (la hipotensin es un signo tardo en pediatra) y
corregirlos cuando aparecen (objetivo teraputico):
- Llene capilar lento (>2 seg)
- Taquicardia
- Pulsos centrales dbiles
Criterios de hipotensin:
- En nios < 1 ao: PA sistlica < 70
- En nios > 1 ao: PA sistlica < 90 + 2 x edad en aos
94

En el manejo hemodinmico del paciente con TEC debe optimizarse la PAM. Como regla
general, mantener una PAM de 70 (lactantes) a 90 (preescolar escolar y adolescente).
Realizar hemostasia eficaz de las heridas, especialmente en heridas de cuero cabelludo:
Compresin dirigida y activa, o sutura quirrgica de lesiones sangrantes. No trasladar antes
de controlar hemorragias visibles.
Recordar que en el caso de los lactantes, el TEC s puede ser causa de shock, por lesiones
intracraneanas sangrantes. Sin perjuicio de ello, es importante descartar lesiones hemorrgicas en
otras localizaciones.
Restitucin de la Volemia
- Canalizar 2 venas perifricas de calibre apropiado a la edad
- Si fracasan (3 intentos o 90 segundos): osteoclsis a travs de tuberosidad anterior de la
tibia
- La reanimacin se debe realizar con soluciones salinas isotnicas como el Suero Fisiolgico
0,9%. NO se deben utilizar Ringer Lactato ni sueros con glucosa.
- La reanimacin con volumen debe mantenerse hasta recuperar los signos precoces de
shock y cifras de P/A aceptables
D.- DAO NEUROLOGICO
Importante considerar que la evaluacin del GCS se debe realizar una vez que el paciente ha
sido reanimado adecuadamente, es decir, despus de haber abordado los puntos A, B y C de esta
pauta de manejo.
Si por la situacin del paciente, no es posible evaluar el GCS apropiadamente, consignar bajo
qu condiciones se aplic la escala. Recuerde que las lesiones faciales pueden falsear la respuesta
verbal y ocular del paciente.
E.- OTRAS MEDIDAS
1.- Posicin de la cabeza
Es deseable mantenerla en 30 grados de inclinacin, en lnea media, evitando la rotacin Y
la flexo-extensin del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a travs de las venas
yugulares).
Evitar la excesiva compresin del cuello por el collar cervical o por la fijacin del tubo
endotraqueal. Las ambulancias que trasladan a este tipo de pacientes deben estar equipadas con
los siguientes dispositivos mnimos para uso peditrico:
2.- Sedacin / Analgesia
Tanto la agitacin psicomotora como el dolor son capaces de generar hipertensin
endocraneana, por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC para evitar
aumentos de la PIC.
95

En el paciente hemodinmicamente estable con dolor se recomienda utilizar Morfina en

bolos (0,1 mg/Kg iv). En pacientes hemodinmicamente inestables utilizar Fentanyl (1-2
gammas/kg/dosis). En caso de agitacin asociar sedacin con Midazolam (0,1-0,3 mg/kg iv en
bolos).
Evaluar presin arterial en forma continua en todos estos pacientes por riesgo de
hipotensin farmacolgica.
Consignar el uso de estos frmacos en la hoja de traslado para ser considerados en la
prxima evaluacin neurolgica.
El uso de relajantes musculares no se recomienda, excepto para la intubacin orotraqueal.
3.- Hipertensin Endocraneana (HTEC)
Evaluacin clnica
Existen 2 situaciones clnicas en las cuales se debe actuar precozmente durante el manejo y
atencin inicial a un paciente con Traumatismo Craneoenceflico:
3.1 Presencia de anisocoria y/o focalidad motora: en el contexto de un paciente con TEC,
sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacin uncal transtentorial.
3.2 Deterioro neurolgico progresivo: en un paciente en quien se han descartado causas
extracraneales que lo expliquen (hipotensin, hipoxia, anemia severa aguda, etc.), tambin
debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolucin.
Manejo emprico de la HTEC
Estos cuadros clnicos constituyen una urgencia neurolgica y deben ser tratados
precozmente:
1.- Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas.
2.- Revisar la analgesia
3.- Soluciones Hiperosmolares
Solucin Salina Hipertnica 3% (NaCl 3%)
- Modo de preparacin: 30 cc NaCl 10% + 70 cc Agua bidestilada = 100 cc NaCl 3%.
- Dosis: 4 5 cc/kg peso en bolo IV en 15-20 minutos
Si no hay respuesta, repetir a la hora.
Es importante recalcar que la utilizacin de soluciones hipertnicas NO evita la aparicin de
herniaciones cerebrales, por lo que se debe reservar su indicacin durante el manejo inicial del
TEC ante las situaciones clnicas mencionadas anteriormente.

96

4. Hiperventilacin
No se debe usar hiperventilacin en el paciente con TEC.
Indicacin de uso excepcional: Slo se pudiese considerar como una maniobra de
salvataje en una situacin extrema. Por ejemplo, un paciente con TEC grave en los que aparece
deterioro rpido (disminucin GCS 2 o +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada
(sinergia de descerebracin o decorticacin). En estos casos, la hiperventilacin debe mantenerse
hasta que revierta o hasta que el paciente ingrese al centro neuroquirrgico, y no debe llegar a
valores de PaCO2 menores de 30 mmHg.
RESUMEN MANEJO Y TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO:
Rpidamente debe tenerse un panorama claro de las acciones a ejecutar mientras
paralelamente se llevan a cabo el ritual del ABC donde la proteccin cervical es casi instantnea,
medidas de proteccin de la va area, la valoracin del estado neurolgico, administracin de
oxgeno, ventilacin asistida, contencin del sangrado, reanimacin circulatoria y traslado rpido,
si la situacin lo amerita.
Estabilizacin cervical y va area.
La administracin de oxgeno en alta concentracin a travs de mascarilla de no
reinhalacin.
Pacientes con excitacin psicomotora se benefician con la sola administracin de oxgeno.
Medidas para la prevencin de aspiracin.
Va area artificial orotraqueal, en sujetos con trauma severo y/o GCS < 8 puntos o cnula
oral (de mayo).
Ventilacin asistida e hiperventilacin (PCO2 <35, >30 mmhg).
Va (s) venosa (s) y reanimacin circulatoria, si procede.
Monitorizacin cardaca y oxmetro de pulso.
Uso de agentes analgsicos, sedantes, relajantes (previa autorizacin). Pacientes con
injuria de crneo o del macizo facial severa requieren sedacin como medida de
proteccin a fin de minimizar la injuria secundaria.
Estabilizacin y traslado rpido, seguro. Si las condiciones lo permite la elevacin de la
cabeza en 30 grados beneficia el retorno venoso cerebral.
Informe a centro regulador; solicitud de recuperador y destino.
Evaluacin continua.
OTROS:
Escala de Glasgow y alcohol: Si bien la escala de Glasgow escapa a individuos intoxicados, se
estima que la evaluacin de pacientes con intoxicacin etlica con la escala de Glasgow entregara
un falso positivo en dos puntos por bajo la condicin real del sujeto. De cualquier modo, sea cual
sea la causal de deterioro neurolgico, un escore igual o bajo 8 puntos implica prdida de
mecanismos protectores de la va area exigiendo tomar la medidas correspondientes.
Hiperventilacin: Si bien se especula un posible efecto adverso sobre el flujo sanguneo
cerebral a PC02 bajo 30 mm Hg es efectiva en evitar herniacin cerebral y compresin troncal
97

secundaria a edema lobar dando tiempo para intervenciones ms definitivas a nivel hospitalario.
Por tanto en prehospitalario se debe hiperventilar
Uso de colodes o cristalodes: Al enfrentar un paciente con TEC y shock hemorrgico surge
la disyuntiva con el uso de grandes volmenes dada la repercusin sobre el edema cerebral y
aumento de la PIC. Si bien el uso de coloides es menos deletrea en prehospitalario se recomienda
el uso de soluciones cristaloides isotnicos.
3. TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR.
Este tipo de traumatismo tiene relacin directa con el desarrollo y la industrializacin, segn
distribucin por incidencia el 50% son consecuencia de accidentes de trnsito, seguida de
accidentes de trabajo, accidentes deportivos, intentos suicidas y heridas por armas de fuego. Entre
el 65% - 80% lo constituyen hombres jvenes que oscilan entre los 15 y los 35 aos. Resulta
importante el estudio de esta entidad traumtica por:
Io Su grado de mortalidad (40%).
2o Gran cantidad de secuelas por invalidez.
3o Gran impacto econmico y social.
El TRM debe ser sospechado en todo paciente que sufre un accidente de trnsito, cada de
altura, o TEC con compromiso cualitativo y cuantitativo de conciencia.
ANATOMA.
La mdula espinal, que nace en el bulbo raqudeo, y desciende protegida por el canal
raqudeo conformado por los cuerpos vertebrales y los discos unidos entre s por un fuerte
aparato ligamentoso, un enorme aparato muscular paravertebral formando un conjunto de gran
resistencia mecnica que posee adems una gran flexibilidad y movilidad.
La columna cervical es la porcin del eje vertebral ms delgado, ms mvil y por ende ms
frgil. Constituido por siete vrtebras delgadas que sostienen la porcin ceflica del cuerpo,
realizando una amplia gama de movimientos, y por ello est sujeta a mayor tensin. De ella
emergen las races de los nervios respiratorios entre otros.
La columna dorsal, constituida por las siguientes doce vrtebras, es menos mvil y ms
resistente, con el apoyo de la parrilla costal y el cierre esternal.
La columna lumbar se caracteriza por su dureza y resistencia, constituida por cinco grandes
cuerpos vertebrales, menos mvil que la columna cervical pero, con mayor autonoma que la
columna dorsal.

98

Clasificacin:
1. Dao medular primario:
Constituye una lesin directa sobre la medula, generalmente provocada por atricin
medular; a punto de partida de una luxofractura que determina desplazamiento de las superficies
seas disminuyendo la luz del canal medular; y por consiguiente comprimiendo o seccionando la
mdula, Otro mecanismo es el estallido del cuerpo vertebral produciendo intrusin de los
fragmentos hacia el canal raqudeo, o la protrusin discal traumtica aguda hacia el canal
intervertebral. Tambin las heridas por arma blanca y armas de fuego son capaces de provocar
lesin primaria de medula.
El dao medular puede ser leve, con edema e hiperemia o llegar a la destruccin
hemorrgica total de la medula, con su consecuente secuela definitiva, la paraplejia y/o
cuadriplejia.

Lesin Cervical

2. Dao medular secundario:

Se constituye posterior a un dao primario y tardo a este. Por mecanismos metablicos se
activan microhemorragias, disminucin del flujo sanguneo y el transporte de oxigeno a la medula.
Como consecuencia se prolongan las lesiones neurolgicas y sus secuelas.
Consecuencias funcionales.
La primera atencin que reciba el paciente en el lugar del hecho, sellar su pronstico final.
La medula traumatizada pierde instantneamente la capacidad de conduccin de los
impulsos nerviosos y queda desactivada como centro reflejo somtico y visceral. Aparecen
entonces parlisis y anestesia distal a la lesin con hipotona muscular total y alteracin del tono
de los esfnteres ms poiquilotermia, arreflexia flccida y prdida de los reflejos. Este cuadro fue
descrito por Sherrington con el nombre de shock espinal, puede durar de dos a cuatro semanas y
puede tener resolucin total o no. No todas las paraplejias son totalmente irrecuperables.

99

Desde el punto de vista respiratorio las alteraciones posibles dependen de la altura de la

lesin. Aparece parlisis intercostal bilateral, parlisis de la musculatura abdominal con atona,
ventilacin diafragmtica, abolicin de actividad de msculos accesorios, ausencia de esfuerzo
muscular para toser; con ausencia de suspiros.
Relacin: Nivel de lesin espinal. Grado de insuficiencia respiratoria
Nivel de lesin

Accin muscular

Respiracin.

C2.

Solo msculos accesorios

Asistencia ventilatoria artificial

C3-C4.

Parlisis diafragmtica total.

Asistencia ventilatoria artificial

C5

Parlisis diafragmtica parcial

Capacidad Ventilatoria al 25%.

C6.

Parlisis muscular intercostal

Diafragmtica.

Desde el punto de vista circulatorio se producir una brusca disminucin de la resistencia

vascular sistmica, cada de la postcarga y reduccin de la presin arterial. Se produce tambin
venodilatacin generalizada con cada de la precarga derecha e izquierda. Aparece un profundo
efecto crontropo negativo por predominio vagal, que produce bradicardia de moderada a severa,
con dbitos normales o disminuidos. Aumenta la produccin de hormona antidiurtica. El que
estemos en presencia de hipotensin y bradicardia ser suficiente para diferenciar el shock
neurognico del cardiognico o hipovolmico. Algunos autores plantean la hiptesis que en la
primera hora se producen descargas exageradas de catecolaminas que provocaran crisis
hipertensivas, taquicardias y otras arritmias ventriculares. Las alteraciones gastrointestinales ms
comunes en estos pacientes son la distensin gstrica aguda, que puede llevar a descompensacin
respiratoria severa. Acompaada de parlisis intestinal.
MANEJO PREHOSPITALARIO AVANZADO.
No olvide que se reanima a un paciente politraumatizado, no a la columna vertebral por
separado.

Asegure va area con proteccin de columna cervical.

Ventilacin y oxigenacin adecuadas.
Circulacin y control de hemorragias.
Dficits neurolgicos.
Exponer y examinar completamente.

En el rea prehospitalaria poco se puede hacer desde el punto de vista teraputico, pero
desde el punto de vista preventivo y de manejo rpido y adecuado es la fase ms importante en el
rescate de estos pacientes.
Depende del equipo que la vctima sea bien inmovilizada y estabilizada para reducir al
mximo las lesiones primarias y secundarias de columna vertebral.

100

La inmovilizacin adecuada es el pilar fundamental de la reanimacin prehospitalaria en

este tipo de traumatismo. Ducker TB, Salcman M, Daniell H, presentaron su estudio" Experimental
spinal cord trauma, III Therapeutic effect of inmobilization and pharmacologic agents". Surg.
Neurol 10:71 -76, 1978. Demostraron en animales que, mientras una lesin producida por una
energa de 500 gr/cm produca paraplejia en un animal que no era posteriormente inmovilizado;
para producir el mismo dao en un animal que fue inmovilizado inmediatamente posterior al
traumatismo se requerira de una energa de 800 gr/cm.
Hacer una buena evaluacin neurolgica y reportar un buen informe al centro regulador o a
la unidad de emergencias a la cual ser derivado este paciente constituye la principal y ms
importante labor del personal sanitario en el lugar del accidente.

4. TRAUMA DE TORAX.
Conceptualmente podemos definirlo como toda agresin externa que acta directamente
sobre sus paredes o a travs de las vas areas o el tracto digestivo. Reviste gran importancia por
el contenido anatmico de la caja torcica.
Las lesiones del trax constituyen por s sola el 25 % de los traumatismos de urgencias
letales, y el 50 % de letalidad de los traumatismos asociados. El traumatismo de trax es
fundamentalmente provocado por accidentes de trnsito (40 - 45 %), suicidios (27 - 30 %),
homicidios (20 - 25 %). Es ms frecuente en hombres, entre la 2a y 4a dcadas de la vida, y muy a
menudo se asocian a lesiones extratorcicas, siendo las ms frecuentes las ortopdicas, craneales,
abdominales y genitourinarias.
Los mecanismos ms frecuentes en este tipo de lesiones son: fuerzas de aceleracin y
desaceleracin corporal (accidentes de trnsito), la compresin corporal (la fuerza aplicada excede
la resistencia esqueltica, aplastamiento, cadas), penetrantes de baja energa (arma blanca, bajo
calibre), penetrantes de alta energa (gran calibre, onda expansiva). Otros mecanismos son obstruccin de va area, lesiones custicas, quemaduras y electrocucin.
Las laceraciones cardacas, articas, o secciones de va area provocan la muerte
generalmente en el mismo lugar del accidente. Las lesiones del trax traumtico que evolucionan
en horas, son en cambio, potencialmente manejables. Su evolucin depender de la rapidez con
que se sospeche, se acte, y se traslade.
DIAGNSTICO.
Por la cinemtica del trauma, se puede sospechar ciertas lesiones torcicas. Adems de las
lesiones evidentes buscaremos:
1) Ventilacin disminuida, disminucin de la expansin torcica, perdida de la continuidad de
la pared, (trax inestable, herida torcica abierta.)
2) Falta de oxigenacin pulmonar y de eliminacin de CO2 (contusin pulmonar).
101

3) Prdida de la funcin pulmonar (invasin de rganos abdominales por ruptura

diafragmtica, hemotrax, neumotrax.).
4) Compromiso circulatorio, (hemorragia intratorcica, prdida de la funcin cardiaca por
taponamiento, arritmias por contusin miocrdica, incremento de la presin intratorcica
por neumotrax a tensin).
Lesiones sugerentes de trauma torcico grave.
Impactos de alta energa:
Cada de ms de 2 metros o del doble de la altura de la persona.
Impacto de alta velocidad.
Pasajeros despedidos del vehculo.
Atropello.
Evidencia de lesin grave:
Lesin penetrante de cabeza, cuello, trax, abdomen o ingle.
Dos o ms fracturas proximales de huesos largos.
Quemaduras mayores al 15 % de la superficie corporal. Cara o cuello con vas
areas Incluidas.
Trax inestable.
Lesiones torcicas. Amenaza inmediata para la vida.

Obstruccin de la va area.

Neumotrax a tensin.

Neumotrax abierto.

Hemotrax masivo.

Trax inestable.

Taponamiento cardiaco.
Lesiones torcicas. Amenaza potencial para la vida.

Contusin pulmonar
Contusin cardiaca.
Ruptura artica.
Hernia diafragmtica.
Ruptura traqueobronquial
Ruptura esofgica

EVALUACIN PRIMARIA Y REANIMACIN PREHOSPITALARIA.

Va area permeable, eventual intubacin. Inmovilizacin de columna cervical ms
oxgeno.
Ventilacin artificial, oxigenacin con mascara-bolsa, baln manual.
Masaje cardiaco externo, monitorizacin (desfibrilacin, si corresponde).
Control de hemorragias externas.
Vas venosas gruesas, una o dos, proximales y perifricas.
102

 Reposicin de volumen y uso de frmacos.

Drenajes torcicos y oclusin de heridas torcicas abiertas.
Analgesia y sedacin.
Evaluacin neurolgica.

Paralelamente a esto tendremos que resolver las lesiones que ponen en peligro inmediato
la vida del paciente. Como: Obstruccin de la va area. Paro cardiorrespiratorio traumtico.
Neumotrax a tensin. Neumotrax abierto. Hemotrax masivo. Trax inestable. Taponamiento
cardaco.
Asegurar volumen sanguneo y hemodinamia: Mantener un aporte de volumen adecuado,
an conociendo que la causa del shock en estos pacientes no es puramente pulmonar, la
hipotensin mantenida por ms de 30 minutos eleva la mortalidad hasta en un 50%. Monitorizar
las variables fisiolgicas. Durante el manejo de la reanimacin se debe controlar frecuencia
respiratoria, frecuencia cardiaca, y realizar monitoreo electrocardiogrfico (podremos encontrar:
extrasistolia ventricular; taquicardia sin causa aparente, fibrilacin auricular cambios en el ST
disociacin electromecnica).
EVALUACIN SECUNDARIA.
Se efecta una vez terminada la evaluacin primaria y resuelto los problemas de carcter
vital. Se realizar en direccin cfalo - caudal, en todo paciente politraumatizado, registrando
signos vitales, y realizando un examen fsico completo que abarca cabeza y crneo, lesiones
maxilofaciales, cuello, trax, abdomen, perineo - recto, extremidades, examen neurolgico con
escala de Glasgow.
Especficamente en el examen de trax la semiologa cobra caractersticas especiales:
Inspeccin: Buscar erosiones y magulladuras y sospechar la lesin topogrfica subyacente,
coloracin de piel y mucosas, replecin de venas del cuello, movimientos respiratorios
anormales, asimtricos, inestabilidad de algn segmento, discordancia toracoabdominal
(lase fatiga muscular lesin medular o lesin diafragmtica).
Palpacin: Buscar enfisema subcutneo, fracturas costales, localizacin de la trquea,
estabilidad torcica.
Percusin y auscultacin: Buscaremos hipersonoridad o matidez, as como aumento,
disminucin o ausencia del murmullo pulmonar, soplos y frmitos vasculares.
MANEJO DE LESIONES ESPECFICAS.
Tejidos blandos: Estas lesiones nos orientan hacia otras lesiones torcicas. Su manejo no
difiere a la de otras lesiones corporales musculocutneas.

103

Enfisema subcutneo.
Ocurre por el paso de aire hacia el tejido subcutneo, a pleura y msculos intercostales, por
extensin del enfisema mediastinico o por una comunicacin con la herida externa. El tratamiento
debe orientarse hacia las causas que lo producen.
Fractura de clavcula.
Reviste gran importancia sospecharla y diagnosticarla, ya que sus fragmentos pueden
lesionar los vasos subclavios y/o afectar el plexo braquial. El desarrollo tardo de un callo puede
comprimir la arteria con obstruccin parcial y aneurisma postestentico. La dislocacin posterior
con fractura del manubrio esternal o el desplazamiento posterior de las superficies fracturadas
puede lesionar trquea y vasos innominados. El tratamiento ser reduccin manual e
inmovilizacin con cabestrillo o vendaje en ocho.
Fracturas costales.
Importa el tipo de fractura, nmero de costillas fracturadas, su localizacin, los
antecedentes del traumatismo y su grado de intensidad.
Fractura costal simple.
Su cuadro clnico esta dado por el dolor; en un punto preciso que por lo general coincide
con el sitio del impacto. Puede o no existir crepitacin sea. Estas fracturas pueden conducir a
desarrollar atelectasia y neumonitis, sobre todo en pacientes aosos o con reserva respiratoria
disminuida, por efecto del dolor o dificultad de toser y eliminar secreciones.
Fracturas costales mltiples.
Habr que vigilar el dao a estructuras adyacentes. El 50% de los casos con siete o ms
costillas fracturadas pueden ser portadores de lesiones intratorcicas y en un 15% de lesiones
abdominales. l diagnstico es igualmente clnico.
Fractura de la primera costilla.
Se asocia frecuentemente a lesiones de aorta, del rbol traqueo-bronquial y de estructuras
neurovasculares.
Fractura de costillas inferiores (sptima a duodcima).
Sospechar y tratar compromisos de rganos abdominales, como hgado y bazo.

TORAX VOLANTE

104

El tratamiento est dirigido fundamentalmente a calmar el dolor; ya que las alteraciones

fisiopatolgicas respiratorias son de escasa magnitud y secundarias al dolor. Su alivio les permitir
profundizar su ventilacin y toser. Para ello usaremos analgsicos parenterales y opiceos.
Trax volante (volet).
Se define como un segmento de la caja torcica que ha perdido su integridad sea y su
dinmica, a consecuencia de fracturas dobles de dos o ms costillas adyacentes, desinserciones
condrocostales o fracturas de esternn.
Responden generalmente a un mecanismo con alta energa cintica y por ende el riesgo de
lesiones viscerales es mayor, existe un segmento de pared torcica que se moviliza
paradjicamente y notaremos presencia de dolor alteracin de la distensibilidad de la pared
torcica, un segmento torcico inestable, presin pleural disminuida, compromiso pulmonar
subyacente con distensibilidad disminuida y tendencia al edema intersticial, habr bamboleo
mediastinal, retencin de secreciones bronquiales e incremento del trabajo respiratorio. En la
actualidad la actitud teraputica debera orientarse al control de los elementos fisiopatolgicos en
juego y de sus eventuales complicaciones.
El manejo est orientado a:
1. Control de dolor: Es el responsable en gran medida de la disminucin de la capacidad
residual funcional, de la imposibilidad de mantener una tos efectiva y de una deficiente
eliminacin de secreciones, adquiriendo un patrn ventilatorio con menor volumen
corriente y mayor frecuencia. Los analgsicos, adems de producir una analgesia efectiva,
tendran la capacidad de incrementar la actividad diafragmtica interrumpiendo las
aferencias inhibitorias y de aumentar tanto la capacidad vital como la presin inspiratoria
mxima.
2. Aspiracin de secreciones: Permitir la permeabilidad de las vas areas, disminuyendo las
resistencias al flujo y las posibilidades de infeccin.
3. Mantenimiento estricto del volumen intravascular
4. Correccin de la hipoxemia: Para ello tenemos que ejercer una vigilancia estricta sobre la
PaO2 y Spo2.
5. En insuficiencias respiratorias severas, particularmente cuando coexiste ya sea un
traumatismo
enceflico con prdida de conciencia, shock, una enfermedad pulmonar
previa o hay gran inestabilidad torcica con 8 o ms costillas fracturadas, lo indicado es
plantear la necesidad de la intubacin orotraqueal o nasotraqueal y la ventilacin
mecnica.
6. Ruptura diafragmtica.
Suele presentarse aproximadamente en un 2-5% de los traumas mayores
toracoabdominales sean stos abiertos o cerrados, el 90% de las rupturas se produce en el lado
izquierdo, como resultado de la presencia del hgado a la derecha y la debilidad de la porcin
postero-lateral izquierda.

105

Ruptura diafragmatica.

Los rganos que aparecen ms frecuentemente implicados en estas rupturas son el

estmago, el colon, el intestino delgado y el bazo.
Clsicamente se les describe ocurriendo en tres fases:
Fase aguda, ocurre siguiendo al trauma. El elemento diagnstico preoperatorio ms
importante es la radiografa de trax, que puede mostrar una sonda nasogstrica o una burbuja
gstrica en el trax. La creacin de un neumoperitoneo es un buen procedimiento diagnstico, ya
que la inyeccin de 300 a 500 ml de aire en la cavidad peritoneal con la subsecuente demostracin
de un neumotrax confirma una comunicacin entre pleura y peritoneo.
Fase de intervalo, puede ser silente por das o aos o acusar molestias que dependern de
las vsceras que emigren hacia el trax, de la magnitud de la brecha diafragmtica y de la mayor o
menor ocupacin pleural.
Fase tarda o de complicacin, se producen semanas o aos despus del traumatismo,
donde aparecen las complicaciones de las vsceras herniadas, obstruccin intestinal, gangrena,
compresin pulmonar y cardiaca. En estas circunstancias el pronstico es grave, por lo que el
diagnstico debe tratar de hacerse en las etapas anteriores. El tratamiento ineludible es la reparacin quirrgica. En la fase aguda el abordaje ms recomendado es el abdominal, especialmente si
se sospechan lesiones de vsceras intraabdominales, lo cual es el caso en el 75% de los pacientes.
En la fase de intervalo o en la de complicacin, la va de eleccin es la torcica, permite
fcilmente liberar adherencias, reducir las vsceras herniadas y reparar el diafragma. El abordaje
torcico sera tambin la va de eleccin para las lesiones diafragmticas derechas.
Neumotrax Abierto o Herida Aspirante de Trax.
Se presenta cuando existe un orificio traumtico en la pared torcica y con gran frecuencia
se asocia a lesiones de los rganos intratorcicas. En este momento se produce un rpido
equilibrio entre la presin atmosfrica e intrapleural que interfiere la funcin ventilatoria de la
caja torcica. El ruido que produce el aire entrando y saliendo a travs del orificio atrae
inmediatamente la atencin sobre el problema, que junto a la evidente dificultad respiratoria le
otorgan especial dramatismo, obligando a su tratamiento inmediato.
El tratamiento en una primera etapa es transformar el neumotrax abierto en cerrado, y si
es necesario, drenar el neumotrax a tensin si este se desarrolla, con una pleurotoma.
Procederemos a cerrar la herida con un apsito lubricado o impermeable que cubra ampliamente
106

el defecto, fijado por tres de sus cuatro extremos, a modo de vlvula, que permita la salida pero
no la entrada de aire.

Parche sellado en Tres Puntas.

Neumotrax cerrado.
Se define como la presencia de aire en la cavidad pleural, resultado de un trauma torcico
contuso o penetrante sin que persista una solucin de continuidad en la pared torcica.
Entre las causas que lo producen estn las contusiones, por el paso de aire desde las
estructuras intratorcicas sea por desplazamiento de un fragmento aguzado de costilla, por
deceleracin o compresin que generen ruptura del parnquima, o porque determinen la
produccin de un trayecto traqueobronquial o esofgico. Comnmente se asocian con hemotrax.
Si no se asocia con otras lesiones significativas, el neumotrax puede generar slo dificultad
respiratoria moderada, particularmente cuando ocupa menos del 40% de un hemitrax.
El cuadro clnico se presenta con disminucin de la movilidad del hemitrax afectado,
hipersonoridad, desviacin traqueal (signo tardo), disminucin del murmullo pulmonar La
radiografa de trax generalmente confirma el diagnstico. Si existen dudas diagnsticas se indica
una placa radiogrfica efectuada al final de una espiracin. La presencia de fracturas costales o de
enfisema subcutneo debera alertar al clnico sobre la eventualidad de que el paciente presente
un neumotrax en exmenes posteriores.
El manejo teraputico depender de las condiciones del paciente, del tipo y tamao del
neumotrax.
Neumotrax a tensin o valvular.
Se produce por ruptura del parnquima pulmonar o de un bronquio o bronquiolo, que
permite el paso de aire a la cavidad pleural durante la inspiracin actuando como vlvula de una
va. Determina una retencin progresiva de aire a presin dentro del espacio pleural, colapsando
el pulmn del mismo lado, provocando desviacin del mediastino hacia el lado opuesto con
compresin del pulmn contralateral.
107

Este ltimo efecto produce una reduccin del retorno venoso e incluso distorsin cardiaca a
nivel de la unin aurculo- cava.

Preparacin de equipo puncin pleural.

Este cuadro evoluciona con rapidez, amenazando la vida, el diagnstico es fundamentalmente clnico, se basa en los antecedentes, aparece apremio respiratorio y hemodinmica.
Caracterizado por disnea, taquipnea, taquicardia, hipotensin o evidencias de shock, habr
desviacin de la trquea hacia el lado opuesto, distensin venosa, eventualmente enfisema subcutneo, movimientos respiratorios lentos y dbiles, hiperresonancia y disminucin del murmullo
vesicular.
En estos casos se requiere descompresin inmediata del neumotrax, insertado una aguja
del mayor calibre posible, en el segundo espacio intercostal a nivel de la lnea medio clavicular
Puncionar con una brnula de grueso calibre, conectada con una jeringa de 20cc. con 5 cc. De
solucin fisiolgica, en el segundo espacio intercostal en la lnea medio clavicular por sobre el
108

reborde superior de la tercera costilla para evitar daar el paquete vasculonervioso. A medida que
se punciona se va aspirando y se efectivamente existe un neumotrax a tensin, el aire burbujeara
en la jeringa (incluso si es mucha la presin puede empujar el embolo). Luego se retira la jeringa
con el mandril, dejando solo el tefln. Esta maniobra lo convierte en neumotorax abierto, por lo
que la aguja debe tener un sistema de vlvula unidireccional adherido.

Sistema Valvula Unidireccional.

Hemotrax.
Constituido por sangre en la cavidad pleural, producido por lesiones traumticas contusas o
lo que es ms frecuente, por heridas penetrantes. El hemotrax aislado tiene una incidencia de un
20% - 30%; en el hemoneumotrax es de 27% - 50%.
Solo 500 ml. se requiere para producir signos fsicos y radiolgicos de hemotrax. La cavidad
pleural puede rpidamente acomodar el 30% o 40% de la volemia (hemotrax exsanguinante).
Los hemotrax menores se producen por el sangrado que proviene de tejidos pulmonares y
de la pleura visceral, venas de la pleura parietal o de arteriolas y/o vnulas de los msculos
intercostales. El sangrado por vasos de baja presin es lento y tiende a ceder solo, dando tiempo a
los mecanismos compensatorios, por lo que no suele comprometer el estado general y la
hemodinmia.
El hemotrax moderado, con volmenes entre 500 a 1.000 ml. da signos de compresin
pulmonar y prdida de volemia, requieren drenaje inmediato y reposicin del volumen
intravascular.
Un gran hemotrax, exsanguinante (ms de 1.000 ml), el 90% a 95% es producido por lesin
de vasos arteriales de alta presin, como una arteria intercostal o mamaria. El gran hemotrax
debe evacuarse con prontitud para mejorar la ventilacin y evitar posibles complicaciones
pleurales secundarias derivadas de su organizacin y fibrosis.

109

La volemia deber recuperarse con cristaloides, coloides o sangre. La cantidad de sangre

drenada es un indicador de gravedad. Esta clasificacin no es absoluta, se debe considerar
siempre la situacin global del enfermo:
1. El drenaje inicial supera los 1.500 a 2.000 ml y contina activo.
2. Drenaje de ms de 500 ml/h por ms de 1 hora.
3. Sangramiento mayor de 200 ml/h durante un periodo de 4h.
El manejo prehospitalario ser oxigenacin y drenaje de la misma forma que en el
neumotrax, pero en vez de salir aire va a salir sangre (tambin puede burbujear) y el lugar de
puncin es el quinto espacio intercostal, lnea axilar media.

LESIONES PULMONARES
Contusin pulmonar.
Es complicacin frecuente en pacientes traumatismos torcicos importantes, puede existir
como lesin aislada, ser unilateral o bilateral. Particularmente suele asociarse a fracturas costales,
cuando stas son numerosas o existe trax volante. Se define como la exudacin de un lquido
edematoso y sangre en el parnquima pulmonar; tanto en su componente alveolar como en el
intersticial.
Radiogrficamente las imgenes varan desde zonas modulares e irregulares de
condensacin del espacio areo hasta condensaciones difusas y extensas de tipo homogneo, sin
que exista uniformidad de lbulos o segmentos, aparecen tempranamente, antes de las 6 h, su
resolucin desde las 24 h, para desaparecer al cabo de 3 a 10 das.
Segn la magnitud del rea contundida, con hemorragias intraalveolares e intersticiales, el
pulmn puede deteriorar su intercambio gaseoso, fundamentalmente a consecuencia de descenso
de la relacin ventilacin perfusin que puede llevar a la insuficiencia respiratoria hipoxmica.
Los sntomas son variables y pueden estar enmascarados por otras lesiones. La contusin
pulmonar no tiene un tratamiento especfico. Se usaran las medidas de apoyo comentadas a
propsito de trax volante. Estos pacientes son espacialmente susceptibles de infectarse, y
desarrollan neumonas entre el 50% a 70%. Su mortalidad flucta entre 13% y 50%, hecho en el
que influiran, la disparidad de las lesiones, edad sobre 60 aos, hipotensin arterial, Glasgow
(GCS) menor de 7.
Rupturas Traqueobronquiales.
Se producen por traumatismos cerrados o penetrantes que comprometan la regin torcica
o la base del cuello. Su frecuencia posee un aumento progresivo, por el incremento de la violencia
de los accidentes del trnsito y con la mejor asistencia en terreno y transporte de los
accidentados.
110

Las revisiones necrpsicas en personas que fallecen a consecuencia de traumatismos

sealan una incidencia de lesiones traqueobronquiales entre 0,85% y 2,80% (EU). Las ms
comunes son lesiones de la trquea, de preferencia a nivel cervical (unin laringotraqueal), a 2,5
cm de la carina (unin traqueobronquial).
Se producen por impactos directos en regin anterior del cuello o manubrio esternal, y
pueden producir una seccin completa de la trquea o una separacin laringotraqueal, las
fracturas esternales altas, particularmente aquellas con separacin del manubrio, pueden adems
comprometer la arteria innominada,
Las heridas penetrantes dan rpida orientacin diagnstica, emitiendo por ellas burbujas de
aire con sangre, las contusas son difciles de precisar Se presenta tos, estridor; disnea, hemoptisis,
disfona, enfisema del cuello y mediastino, neumotrax.
Estas lesiones son de inmediata exploracin quirrgica, en la eventualidad de dao
carotdeo, obstruccin area, o asfixia por sangre aspirada.
Lesiones de bronquios. La mayora de estas rupturas ocurren en los bronquios principales a
1 o 2 cm de la carina, el derecho doblemente ms afectado. Los mecanismos guardan relacin con
las fuerzas que actan en la bifurcacin bronquial cuando el trax es comprimido o con el
aumento repentino de la presin intrabronquial.
En la ruptura bronquial, el aire escapa disecando los planos mediastinales, generando
neumomediastino; su propagacin determinar luego enfisema cervical profundo y subcutneo,
puede manifestar una sintomatologa mnima si se conserva indemne la fascia que rodea el
bronquio.
Si se produce la rotura de la fascia y de la pleura inmediata, se genera una fuga masiva de
aire a la cavidad pleural junto con una re-expansin incompleta y persistente del pulmn, con
dolor, tos, hemoptisis, cianosis, shock, enfisema subcutneo y mediastinal, neumotrax a tensin
o hemoneumotrax.
Debe sospecharse siempre que el paciente presente enfisema mediastinico o cervical
profundo, neumotrax recurrente o persistente, o cuando a travs de un tubo pleural instalado
por un neumotrax contina la salida de un gran volumen de aire sin lograr la re-expansin. Se
proceder a intubacin y adecuada ventilacin, tubo de toracotoma bien posicionado.

LESIN DE ESTRUCTURAS MEDIASTNICAS

Traumatismos del Corazn.
Las heridas penetrantes cardiacas se producen por arma blanca o proyectiles balsticos, slo
un 20% a 50% de ellos llega vivo al hospital. La penetracin se produce en el rea precordial,
abdomen alto o regin inferior de cuello.
La presentacin clnica la da el shock, el taponamiento pericrdica. El tamao y la energa
cintica del objeto agresor determinarn la magnitud de la lesin cardiaca. Cuando la herida es
pequea o se cierra con cogulos, grasa pericrdica, u otras estructuras, la sangre que se escapa
de las cmaras cardiacas se acumular en la cavidad pericrdica dando lugar a un taponamiento. Si
111

la herida es mayor dejando pericardio abierto y comunicado a cavidad pleural, la sangre drenar
libremente al espacio pleural y el paciente presentar un cuadro de hemotrax y shock
hemorrgico.
Taponamiento Cardiaco.
Un volumen de 50 a 100 ml. de sangre o cogulos en el pericardio pueden producir el
cuadro clnico, aparece agitacin, disnea, y alteracin de conciencia. La triada de Beck, elevacin
de la presin venosa central, descenso de la presin arterial y ruidos cardiacos apagados, se
presenta en menos del 40% y es de uso intrahospitalario.
El pulso paradjico, que consiste en la disminucin de la presin arterial sistlica durante la
inspiracin en ms de 10 mmhg, suele estar ausente.
Tanto el alza de la presin venosa central como la dilatacin venosa del cuello pueden faltar
en caso de existir hipovolemia. La pericardiocntesis con finalidad diagnstica y para
descomprimir el pericardio ha demostrado poseer un alto porcentaje de falsos negativos y falsos
positivos. Tiene utilidad cuando se realiza con tcnica apropiada y se controle el avance de la aguja
con monitoreo electrocardiogrfico, esto permitir descomprimir el pericardio transitoriamente,
dando tiempo para la ciruga reparadora.

Puncin Pericardica.

Lesiones Cerradas.
Genricamente englobadas con el rtulo de contusin miocrdica.
Pueden expresarse como anomalas subclnicas al ECG, arritmias de diferente significacin,
insuficiencia cardiaca, rotura cardiaca, rotura de septum interventricular, rotura valvular,
trombosis de arteria coronaria, hemorragia miocrdica y muerte.
El mecanismo de produccin ser el dado por aceleraciones y desaceleraciones, o el corazn
empujado hacia el esternn o hacia la columna vertebral.
112

La contusin miocrdica debe sospecharse en todo individuo con un trauma de trax

cerrado importante. Donde habr elevacin del segmento ST o de ondas Q en las derivaciones
precordiales, arritmia en el ECG.
El tratamiento ser muy similar al que reciben los pacientes que han sufrido un infarto del
miocardio. Monitorizacin electrocardiogrfico, para su evolucin posterior.
Lesiones de Aorta y Grandes Vasos:
Lesin traumtica de aorta intratorcica. Es la causa ms comn de muerte sbita (80% a
90%). Del 10% - 20% de los sobrevivientes la mitad de ellos fallecer en las 48 hrs siguientes por
hemorragia contenida, generando un hematoma confinado. De los restantes, el 90% fallecer
antes de los 4 meses.
Se genera de rpidas aceleraciones y desaceleraciones o aplastamientos de trax, el 90% de
ellas se produce en el istmo, junto al ligamento arterioso. Las lesiones penetrantes tienen mejores
expectativas de sobrevida cuando son intrapericrdicas, aunque produzcan taponamiento.
Lesiones penetrantes vasculares extrapericrdicas causan un hemotrax exsanguinante.
Los pacientes que sobreviven a una lesin aortica cerrada o penetrante suelen presentar
escasos sntomas o signos orientadores, dolor torcico anterior o posterior, disnea, disfona,
disfagia, hipotensin, anemia o taponamiento.
Debe sospecharse la rotura aortica por la diferencia de amplitud del pulso entre miembros
superiores e inferiores, hipertensin en extremidades superiores y signos de fracturas de primera
y segunda costilla, desviacin de la trquea hacia la derecha.
Lesiones de la arteria innominada y subclavia son provocadas por un traumatismo cerrado o
penetrante.
Los cerrados acusan de preferencia la parte proximal de la arteria innominada. Los
penetrantes son ms comunes en la distal, las roturas de estos vasos producen hematomas
disecantes o falsos aneurismas.
Se debe sospechar cuando aparezca una herida cercana a estos vasos.
La clnica acusa dolor, hematoma cervico-toracico progresivo, soplo, pulso distal disminuido
o ausente, lesin del plexo braquial, inestabilidad hemodinmica o ensanchamiento del
mediastino superior.
5. TRAUMA DE ABDOMEN.
No se puede iniciar el estudio y la valoracin del trauma abdominal sin tener presente que
se enmarca en la evaluacin integral de un paciente politraumatizado, por lo que ser prioritario
asegurar la permeabilidad de la va area, controlar la columna cervical, la ventilacin pulmonar y
la adecuada circulacin (manejo de hemorragias).
Las lesiones traumticas intraabdominales con frecuencia son causa de mortalidad por
pasar inadvertidas en el primer examen. Las caractersticas clnicas iniciales son muy sutiles e
inciertas, los signos peritoneales pueden estar enmascarados por dolor de otras lesiones, por
traumatismos encfalo craneanos, alcohol y/o drogas. Una gran cantidad de pacientes tienen
113

examen fsico normal al momento de la primera evaluacin. La cavidad abdominal puede actuar
como un gran reservorio de sangre, sin que esto se haga evidente rpidamente.

Divisin Anatmica del Abdomen.

Anatmicamente el abdomen, segn la escuela francesa, se divide en nueve cuadrantes
desde el punto de vista topogrfico, y esto se hace trazando lneas imaginarias verticales y
paralelas que van en la continuacin de la lnea medio clavicular y terminan en el centro de una
diagonal que va desde la espina iliaca antero superior hasta la snfisis del pubis a ambos lados de la
lnea media y dos lneas paralelas y horizontales, una de ellas une los rebordes costales en su parte
ms inferior y la otra une ambas espinas iliacas. Esta divisin deja ver los nueve cuadrantes que de
derecha a izquierda y de superior a inferior son:

Divisin Anatmica del Abdomen.

Regiones Anatmicas Externas del Abdomen.

Con fines clnicos, como la descripcin del dolor, tumores e incisiones, el abdomen se divide
en regiones que se definen por lneas en la superficie de la pared abdominal anterior. Por lo
general, se delinean nueve regiones cortadas por dos lneas horizontales y dos verticales:

A y B La lnea vertical de cada lado corresponde a la lnea clavicular media, derecha e

izquierda respectivamente. Cuando se extiende hacia abajo llega al punto inguinal medio,
a medio camino entre la snfifis del pubis y la espina iliaca anterosuperior
C Lnea subcostal, que pasa por el borde inferior de las costillas.. Tambin se llama lnea
transpilrica, a medio camino entre la escotadura yugular y la parte superior de la snfisis
del pubis.
D Lnea transversa inferior o lnea intertubercular, se traza entre los tubrculos de las
crestas ilacas.
1. Hipocondrio derecho: Lbulo derecho del hgado, fondo de la vescula biliar, parte del colon
transverso y ngulo heptico del colon, extremidad superior del rin derecho y capsula
suprarrenal.
2. Epigastrio: Lbulo izquierdo del hgado, cara anterior del estomago, con parte del cuerpo, el
antro y el ploro, epipln gastrohepatico con la arteria heptica, la vena porta y los
conductos cstico y coldoco, segunda y tercera porcin del duodeno, pncreas, arteria
114

mesentrica superior, plexo solar y columna vertebral con la aorta, la vena cava y el
conducto torcico.
3. Hipocondra izquierdo: Lbulo izquierdo del hgado, tuberosidad mayor gstrica, cardias,
epipln gastroesplnico, bazo, extremidad superior del rin izquierdo, capsula suprarrenal,
porcin del colon descendente, ngulo esplnico del colon, asas del yeyuno y cola del
pncreas.
4. Flanco derecho: Parte del intestino delgado y colon derecho.
5. Mesogastrio: Epipln mayor, porcin baja gstrica, colon transverso, asas del intestino
delgado, mesenterio, cava y aorta.
6. Flanco izquierdo: Parte del intestino delgado y colon izquierdo.
7. Fosa iliaca derecha: Ciego y apndice, Psoas, urter derecho, vasos iliacos, genitales en la
mujer.
8. Hipogastrio: Epipln mayor, parte del intestino delgado, vejiga y urter, tero en la mujer.
9. Fosa iliaca izquierda: Sigmoides, porcin baja del colon descendente, asas delgadas,
genitales en la mujer, vasos iliacos y Psoas.
Por posterior, las fosas o regiones lumbares que contiene riones, pelvis renales y comienzo
de los urteres, a ambos lados de la columna vertebral.
La escuela anglosajona hace divisin del abdomen en cuatro cuadrantes, trazando una lnea
vertical a travs de la lnea media y una horizontal que atraviesa justamente el ombligo. Estos
verdaderos cuadrantes se denominan superior derecho, superior izquierdo, inferior derecho e
inferior izquierdo.
Segn el A.T.L.S. el abdomen consta de tres compartimientos anatmicos separados: el
peritoneo, el retroperitoneo y la pelvis. A su vez el peritoneo se subdivide en abdomen superior o
intratorcico y abdomen inferior:
PERITONEO:
El abdomen superior es la porcin del abdomen que se encuentra cubierta por la parilla
costal inferior, e incluye el diafragma, el hgado, el bazo, el estomago y el colon transverso.
Durante una espiracin profunda en el mismo momento del trauma, el diafragma puede ascender
hasta el cuarto espacio intercostal por anterior y hasta el sptimo por posterior. Por esta razn la
existencia de fracturas costales bajas y/o traumas penetrantes en esa zona son altamente
sospechosas de lesin visceral abdominal.
El abdomen inferior contiene al intestino delgado y el resto del colon intraabdominal.
RETROPERITONEO:
El espacio retro-peritoneal incluye la aorta, la vena cava, el pncreas, los riones, los
urteres, segmentos del colon y el duodeno. Las lesiones en esta rea son difciles de reconocer,
por el difcil acceso al examen fsico.
115

PELVIS:
El llamado anillo pelviano est compuesto por tres huesos, dos componentes laterales, el
hueso iliaco con sus tres partes conocidas, pubis, isquium e ilium. El tercer componente, el sacro
cierra el anillo por su parte posterior. Esta estructuracin le da una estabilidad intrnseca a este
anillo. Adems estn unidos por potentes ligamentos, que aparte de la estabilidad le proporcionan
cierta flexibilidad y capacidad de absorcin de impactos menores. En la pelvis esta el recto, la
vejiga, los vasos iliacos y los genitales internos en la mujer. Por le difcil acceso en el examen fsico
tambin constituye una zona conflictiva al diagnostico precoz.
EL TRAUMA ABDOMINAL SE CLASIFICA EN TRAUMA CERRADO Y TRAUMA PENETRANTE.
TRAUMA CERRADO:
El trauma cerrado es provocado por rpidos cambios en la fuerzas de aceleracin. Las
lesiones viscerales pueden ser ocasionadas por golpes directos o aumentos bruscos de la presin
intraabdominal. En la mujer embarazada el trauma cerrado puede tener un efecto amortiguador
por el lquido amnitico de las lesiones fetales, aunque una lesin directa en el feto puede ocurrir
por comprensin rpida, desaceleracin, efecto de contragolpe o fuerzas opuestas.
TRAUMA PENETRANTE:
El trauma penetrantes el resultado directo del objeto que produjo la penetracin, a pesar
que pueden existir lesiones a distancia derivadas de la fuerza expansiva del proyectil y su efecto de
cavitacin. Las lesiones guardan relacin directa entre el tamao del cuerpo extrao, el lugar de la
penetracin, y la cercana de las vsceras comprometidas. El empalamiento constituye una forma
especial de trauma abdominal penetrante, y consiste en la lesin que se produce son un objeto
penetrante contuso y queda en el sitio de lesin, (ej. Paciente ensartado en una reja, o arma
blanca aun en el abdomen) En ningn caso este tipo de lesiones con el objeto en el lugar de la
herida se debe movilizar ni extraer.
Hay que mencionar el trauma abdominal penetrante en la futura mam; en la medida que el
embarazo aumenta en edad gestacional las vsceras abdominales estn ms protegidas de este
tipo de traumatismos, pero a su vez el tero con el feto en su interior aumentan sus riesgos de
lesin. La consistencia y densidad de la musculatura uterina puede absorber una gran cantidad de
la energa de los proyectiles penetrantes disminuyendo la velocidad y el impacto a otras vsceras.
Tambin el lquido amnitico y el feto contribuyen a disminuir la velocidad y el impacto de los
proyectiles.
El trauma de pelvis requiere de fuerzas mayores para producir fracturas o lesiones de los
rganos en ella contenidos. Se ha estudiado que con una desaceleracin antero posterior de 45
Km/hr es suficiente para producir facturas de pelvis, y en el caso de los impactos laterales se
necesitan al menos una velocidad diferencial de 25 Km/hr. En el 45% de los peatones que mueren

116

por atropello, la causa del deceso es una fractura de pelvis, que se acompaan muchas veces con
grandes hemorragias incontrolables aun quirrgicamente.
En el nio el trauma abdominal reviste una situacin especial, son mucho ms frecuentes
los traumatismos contusos que los penetrantes, siendo estos ltimos muy excepcionales. Los
accidentes de trnsito ms comunes son los atropellos, cadas de vehculo en movimiento y como
pasajero de automviles. Por las proporciones corporales del pequeo, resulta de un traumatismo
mltiple, por ello, todo nio se considera un politraumatizado, a menudo las lesiones craneales,
torcicas y esquelticas nos distraen de las potenciales lesiones intra abdominales.
EVALUACIN
El factor principal en la evaluacin del trauma abdominal no es el diagnstico exacto de
una lesin especifica sino determinar la existencia de una lesin intraabdominal.
Historia Clnica:
Anamnesis: Hay que tratar de obtener la mayor informacin del evento, ojala del paciente,
si este se encuentra consciente, o del personal que se encuentra en el lugar del hecho (polica,
bomberos, defensa civil) familiares o curiosos que hayan presenciado la situacin. Habr que
poner especial inters en los detalles, como, tiempo de ocurrido el accidente y su mecanismo,
posicin inicial del paciente, en caso de accidente de trnsito o cada, indagar porque lado fue el
impacto, tipo de vehculo, a qu velocidad aproximada fue, en qu estado quedo el mvil, si hubo
fallecidos en el lugar u otros pacientes graves, si el conductor, copiloto o pasajero trasero llevaban
cinturn de seguridad. En caso de trauma penetrante indagar sobre el tipo de arma u objeto
productor de la lesin, tipo de arma de fuego, calibre, distancia, nmero de lesiones, cantidad de
sangre perdida, etc. Si se trata de una cada consultar la altura aproximada, superficie sobre la que
cay, si hizo contacto con algo en el trayecto, etc. En todos los casos averiguar si el paciente fue
movido de su posicin inicial.
Examen Fsico: El examen fsico positivo puede aportar signos claros de lesiones intra
abdominales que requeran de intervencin urgente. Sin embargo, el examen fsico negativo no lo
descarta, por ello hay que hacer evaluaciones seriadas y rechequearlas peridicamente.
Inspeccin: El paciente debe ser examinado completamente desnudo por su cara anterior y
posterior. (Siempre manteniendo el cuidado de su movilizacin en bloque para proteger su
columna vertebral), incluyendo el trax y la regin perineal. Abrasiones. Laceraciones, contusiones
y lesiones penetrantes sern cuidadosamente inspeccionadas. La presencia de sangre en el meato
urinario es sospechosa de laceracin uretral. La presencia de palidez de la piel, respiracin
anhelante, sed de aire, sequedad de los labios, son signos de sospecha de hemorragia
intraabdominal.
Auscultacin: Determinar presencia o ausencia de ruidos hidroaereos, el aire, la sangre, y el
contenido intestinal producen con frecuencia ausencia de estos ruidos. En la embarazada buscar el
latido fetal.
117

Percusin: Puede dar primariamente discreta sensibilidad que puede pasar inadvertida en
etapas precoces de la evolucin. Buscamos hiperestesia cutnea. Puede encontrarse ausencia o
disminucin de la matidez heptica, o aparecer timpanismo en los lugares no comunes, indicando
ruptura de vsceras huecas.
Palpacin: El paciente informara de dolor, su localizacin, irradiacin y magnitud, si se
encuentra consciente. Aparecer el dolor reflejo e irradiado a zonas distantes, como: el intestino
delgado, apndice y colon derecho irradian al epigastrio, regin dorsal, hombros y omoplatos, las
lesiones con dolor en colon, vejiga y anexos genitales irradian al hipogastrio y regin lumbosacra.
Evaluar la presencia de resistencia muscular involuntaria y los signos de irritacin peritoneal.
Palpar tambin las crestas iliacas y las snfisis del pubis buscando fracturas de pelvis con
inestabilidad. En el paciente peditrico la palpacin se har con mxima precaucin y delicadeza,
siendo cortes y afectivo, si el nio est consciente, inicialmente no palpar profundamente para no
aumentar el estado ansioso. En la embarazada palpar buscando integridad uterina.
Tipos de lesin en traumatismo abdominal contuso.
LESIN PRIMARIA
Trax derecho inferior

ALTO RIESGO
Hgado

Trax izquierdo inferior

Bazo
Diafragma
Duodeno
Corazn

Epigastrio

RIESGO MEDIO
Diafragma
Rin
Rin
Pncreas
Pncreas
Hgado
Bazo

BAJO RIESGO
Vescula
Colon derecho
Colon
Colon
Estomago

Heridas asociadas.
HERIDAS OSEAS
Fractura costilla inferior
Lesiones columna dorsal
Fractura apfisis transversas lumbares
Fractura plvica

HERIDAS ASOCIADAS
Hgado/ o bazo
Pncreas intestino delgado.
Vsceras abdominales, riones.
rganos plvicos, vasos retroperitoneales.

MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL

El manejo inicial del paciente con trauma abdominal no difiere del manejo establecido para
un paciente politraumatizado. Por ello comenzaremos con:
ABC: Va area permeable con control de columna cervical. Ventilacin pulmonar
adecuada. Circulacin y control de hemorragias.
Establecer dos (2) vas venosas del ms grueso calibre posible, iniciar tratamiento de
shock si el paciente lo requiere.

118

 Restaurarlas funciones vitales y optimizar la oxigenacin y perfusin tisular todo paciente

politraumatizado requiere de oxigenacin.
Cubrir las heridas y evisceraciones con gasa estril humedecida con suero fisiolgico.
Nunca reduzca las evisceraciones, evite su rotacin, no explore las heridas.
No extraiga ni mueva el objeto empalado del sitio de lesin, este es un procedimiento
intrahospitalario. Cubra el borde del objeto con gasa estril humedecida en solucin
salina.
La paciente embarazada sin lesin vertebral debe ser trasladada en posicin decbito
lateral izquierdo. Si la paciente est en decbito supino elevar la cadera derecha y
desplazar el tero manualmente hacia izquierda, para disminuir la presin sobre la vena
cava inferior.
RECUERDE.
ABC Examen fsico repetitivo y meticuloso, evaluando los cambios.
Mantener un alto ndice de sospecha en relacin a lesiones vasculares y
Manejo del shock.
6. TRAUMA DE EXTREMIDADES.
Este tipo de trauma, afortunadamente, slo en forma ocasiona peligro la vida. Se puede
clasificar de la siguiente manera:
Pacientes con lesiones nicas en las extremidades, que no ponen en peligro la vida, sin
otras lesiones en otros sitios.
Pacientes con lesiones en extremidades, con riesgo vital, sin otras lesiones en otros
sitios. Pacientes con lesiones tanto en extremidades como en otros sitios que ponen en peligro la
vida.
Pacientes con lesiones en extremidades sin riesgo vital, con lesin les en otros sitios.
La primera prioridad es no dejar pasar una lesin de extremidad que sea de riesgo vital y, en
segundo lugar; no permitir que una lesin muy aparatosa en las extremidades, de aspecto
impactante pero sin riesgo para la vida distraiga la atencin de otras lesiones potencialmente
letales.
Las lesiones en las extremidades con riesgo vital deben identificarse en la evaluacin
primaria y ser tratadas inmediatamente.
Un trauma de extremidades puede representar un riesgo para la vida cuando produce
hemorragia severa, tanto externa como internamente
El equipo de salud debe ser capaz de identificar, cuantificar y controlar oportunamente la
lesin sangrante. La hemorragia externa previa a la llegada del equipo asistencial debe evaluarse
en la inspeccin del escenario. El control de los sangramientos se har siempre por compresin
119

directa sobre la herida, con apsitos estriles no muy gruesos para evitar que absorban mucha
sangre, enmascarando as la cuanta de la hemorragia. Los torniquetes estn indicados nica y
exclusivamente en el caso de amputaciones traumticas sangrantes, y se deben aplicar a unos 510 cm. sobre el borde de la amputacin.
Si la lesin provoca sangrado interno, como las fracturas puede producir un efecto de tercer
espacio: formacin de un espacio patolgico, no presente anatmicamente, el cual puede
contener cantidad considerable de sangre. Por ejemplo, una fractura de fmur puede llegar a
contener de 1000 a 2000 cc de sangre. Se deduce entonces la importancia de localizar el
sangramiento interno, lo que servir como gua para sospechar y anticipar el posible shock y, por
ende, su manejo.
LESIONES ESPECFICAS.
Fracturas.
Luxaciones.
Luxo fracturas.
Desgarros.
Atriciones.
Lesiones de tejidos blandos.
Amputaciones.
SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor a la palpacin o al movimiento.
Aumento de volumen. Crepitacin.
Disminucin de la capacidad motora y articular.
Aumento del rango articular Alteracin de la sensibilidad.
Alteracin de la perfusin distal.
MANEJO PREHOSPITALARIO.
Las extremidades lesionadas deben ser movilizadas lo menos posible, siempre fijndolas
desde la regin proximal y distal a la lesin, con un grado de traccin en el sentido del hueso y en
direccin distal. De esta forma se elevar a la posicin neutra y se inmovilizar. Si existe dolor o
rechazo involuntario (limitacin osteoligamentosa, por ejemplo), debe detenerse la movilizacin e
inmovilizar la extremidad en esta posicin.
El objetivo primario de la inmovilizacin es prevenir el movimiento adicional de la fractura,
otorgando apoyo y estabilidad relativa al miembro lesionado.
Los materiales para inmovilizar son variados e incluso pueden obtenerse en el mismo lugar
del accidente, siempre y cuando posean las siguientes caractersticas:

Su uso y manejo debe ser sencillo.

Deben otorgar apoyo y mantener inmvil la zona de lesin.
Deben ser maleables y adaptables a la extremidad (frulas al vaco).
No deben comprimir la extremidad.

120

Recordar siempre: No distraiga su atencin de las condiciones que ponen en peligro la

vida por atender lesiones que, aunque aparatosas, no implican riesgo vital.

7. OTROS TRAUMAS.
A.- ELECTROCUCION
La electrocucin se define, es estricto rigor, como la muerte producida por el paso de
corriente elctrica a travs del cuerpo; es ms correcto entonces hablar de lesin elctrica, para
referirnos a toda la gama de dao tisular que puede generar la corriente elctrica en el cuerpo,
incluyendo la muerte.
Las lesiones elctricas son causa de tasas de importante morbilidad y mortalidad susceptible
de prevenirse con simples medidas de seguridad. La electrocucin, es la quinta causa de muerte
de los accidentes ocupacionales y la segunda en el rubro de la construccin. Ms de la mitad de las
defunciones se producen por contacto con fuentes de bajo voltaje.
CORRIENTE ELECTRICA.
La Corriente Elctrica se define como un flujo de electrones entre dos puntos de diferente
potencial elctrico, el volumen o nmero de electrones que viajan entre estos puntos determina la
intensidad de la corriente o Amperaje "I", la fuerza electromotriz que mueve a estos electrones
entre los dos polos se conoce como Voltaje "V" y la Resistencia es la dificultad que oponen las
superficies por donde se conduce este flujo. Estas variables se relacionan en la Ley de Ohm de la
siguiente, forma:
I=V/R
As la intensidad de la corriente que logra ingresar al cuerpo es proporcional al voltaje e
inversamente proporcional a la resistencia que genera la piel, ropa o cualquier otra barrera.
La corriente elctrica vara segn la tensin y el tipo de flujo.
Tensin o poder: Se refiere al voltaje de corriente. Segn algunos estndares elctricos se
considera alta tensin sobre 600 volts; sin embargo la literatura mdica considera alto voltaje,
o alta tensin, sobre 1000 volts (utilizada en la iluminacin pblica, en las casas, algunas
industrias).
Tipo de Flujo: Puede ser corriente directa o continua (DC) y corriente alterna (AC). La
corriente continua es de flujo unidireccional energa; es decir, viaja en una sola direccin en
forma constante y al entrar en contacto con un organismo tiende a repelerlo con fuerza.
La corriente alterna, es la del tendido elctrico domstico que tiene la capacidad de ciclar;
es decir, cambiar su direccin, ciclando a 60 veces por segundo (60 Hz)

121

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SEVERIDAD DE LA ELECTROCUCIN:

Poder de la corriente.
Intensidad de la corriente.
Tipo de corriente.
Resistencia de los tejidos.
Superficie de contacto.
Trayecto de la corriente.

1. Fuerza de la corriente: La fuente de poder que permite el movimiento de los electrones

puede ser de alto voltaje (> 1.000 v) o de bajo voltaje (< 1.000 v). Segn la Ley de Ohm, a un
voltaje determinado la intensidad de la corriente depender de la resistencia que ofrezcan los
tejidos. Obviamente, al tener una fuente de alto voltaje existen ms posibilidades de tener una
descarga de alta intensidad sobre todo si la resistencia cutnea est disminuida, sin embargo, si la
resistencia es alta, la energa se disipar en forma de disminuyendo notablemente la cantidad de
electrones que ingresa al organismo. Por consiguiente, no siempre las fuentes alto voltaje generan
grandes intensidades de corriente en el interior del cuerpo electrocutado. En general, cuando se
habla de electrocucin se hace referencia al voltaje entregado, ya que es el nico parmetro que
se conoce exactamente.
2. Intensidad de la corriente: La intensidad de la corriente, es difcil de cuantificar y es ella
la que produce el dao a nivel de los tejidos por los que transita. Estas injurias se producen
fundamentalmente por generacin de calor y por la electroporacin.
El calor que genera la corriente elctrica se determina por la Ley de Joule:
E = I2 R T

Donde E es la energa trmica que se libera a los tejidos (externos e internos), la cual ser
directamente proporcional a la resistencia tisular, al tiempo (T) de la exposicin a la corriente y
principalmente a la intensidad de corriente elevada al cuadrado (I2). Por lo tanto el dao por calor
ser mayor en aquellos tejidos de mayor resistencia y mayor tiempo expuestos al paso de los
electrones.
Existe tambin un fenmeno conocido como electroporacin, que consiste en profundas
alteraciones de las membranas celulares que pueden llevar a la destruccin celular Estos se deben
a la generacin de grandes potenciales transmembranosos que migran y podran explicar los
daos tisulares lejanos al trayecto de la corriente.

122

Dependiendo de la intensidad tendremos diferentes eventos en el organismo, los cuales se

describen a continuacin:
1 5 mA
5 10 mA
10 20 mA
15 25 mA
30 50 mA
30 90 mA
50 100 mA
25A
5 10 A

Sensacin de Hormigueo.
Sensacin Dolorosa.
Contraccin tetnica de la musculatura de las manos o extremidad en contacto con
fuente de poder.
Lesin por intensas contracciones musculares; no se afecta la funcin cardiaca ni
respiratoria.
Paro respiratorio secundario a tetanizacin del diafragma y de la musculatura
respiratoria.
Paro respiratorio por paso de la corriente a la mdula espinal.
Fibrilacin Ventricular.
Quemaduras graves extensas.
Asistolia.

3. Tipo de corriente: La AC es tres veces ms peligrosa que la DC, por la facultad de producir
tetanizacin, atrapando a la vctima y aumentando el tiempo de exposicin. Adems el cambio de
sentido y las repetidas descargas que esto conlleva, aumentan la posibilidad del fenmeno R
sobre T (estimulacin de fibras miocrdicas en su perodo refractario relativo y, por lo tanto alto
riesgo de FV). En ese sentido, se considera menos peligrosa la corriente de alto voltaje y alto
nmero de ciclos (Hz), que aquella de bajo voltaje y menor Hz.
4. Resistencia de los tejidos: Los tejidos se oponen en diferentes grados al paso de la
corriente, as tenemos, que la piel es la resistencia ms importante, ya que estando seca puede
concentrar la energa en un punto produciendo una quemadura loca y evitando el ingreso de un
gran flujo de electrones al interior del cuerpo. Contrariamente, una piel hmeda disminuye la
resistencia en unas 100 veces, lo que facilita la entrada de una mayor cantidad de energa y su
posterior desplazamiento por los tejidos ms ricos en agua, como lo son los vasos sanguneos,
msculos y nervios, con el consiguiente dao tisular; por los mecanismos ya enunciados.
5. Superficie de contacto: Cuando la superficie de contacto o el dimetro del conductor es
pequeo (un dedo) ofrece mayor obstculo al paso de los electrones, generando quemaduras
locales sin gran entrada de corriente. Por otra parte, una extensa superficie de contacto y un
conductor de amplio dimetro (tronco) pondrn menor resistencia al paso de la electricidad con
las consecuencias conocidas.
6. Trayecto de la corriente: Existen recorridos de la electricidad con ms riesgo para la vida
de las personas, se ha visto que los trayectos de mano a mano estn asociados a un 60% de
mortalidad, dado el riesgo de flujo de energa a travs del corazn, mientras que los trayectos de
mano a pie slo con un 20%. Muchos de los recorridos de la corriente son inciertos, ya que
muchas veces, existe slo una entrada o no hay signos externos del paso de la corriente.

123

EFECTOS DE LA CORRIENTE ELCTRICA EN EL CUERPO.

La Corriente Elctrica produce lesiones corporales mediante cinco mecanismos:
1.
Contacto Directo: Es la agresin directa producida por el flujo de corriente a
travs de los tejidos (la vctima se convierte en parte del circuito). A menudo, la lesin se
encuentra delimitada por las heridas de entrada y salida: la de entrada es redonda u ovalada,
color grisceo o amarillo pardo, con reaccin inflamatoria circundante, mientras la de salida
usualmente se ve ms deshilachada con aspecto explosivo.
2.
Arco o Relmpago: Es una agresin de contacto indirecto ya que el paciente no
forma parte del circuito, sino del arco elctrico que es una chispa de corriente entre dos objetos
de diferente potencial que no se encuentran en contacto entre s. A menudo se generan
temperaturas muy elevadas (hasta 300 C), por lo que existen quemaduras muy profundas.
3.
Destello o Flama: Agresin indirecta, genera quemaduras superficiales por
destello elctrico (la corriente afecta a la piel pero no penetra en el cuerpo).
4.
Efecto trmico: Agresin indirecta, por quemadura ocurrida al incendiarse la ropa
de la vctima u otro elemento circundante.
5.
Efecto traumtico: Agresin indirecta, por impactos recibidos cuando la vctima es
arrojada (pueden ser varios metros) usualmente por DC (corriente continua), y tambin como
resultado de contraccin tetnica violenta (AC). Se han descrito fracturas escapulares,
vertebrales y luxaciones de hombro, sin antecedentes de trauma de impacto, slo por la
corriente elctrica.

124

COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA ELECTROCUCIN.

Cardiovasculares.

PCR (F.V - Asistolia), dolor precordial (espasmo coronario), alteraciones

del segmento ST, bloqueos A.V y de ramas, dao miocrdico, CVPs,
hipotensin (ligada a hipovolemia), hipertensin (liberacin endgena de
catecolaminas).

Neurolgicas.

Alteracin del nivel de conciencia, amnesia, convulsiones, edema cerebral,

encefalopata hipxica, disfunciones medulares, neuropatas perifricas.

Cutneas.
Vasculares.
Respiratorias.
Renales/Metablicas.
Gastrointestinales.
Musculares.
Esquelticas.
Infecciosas.
Oftlmicas.
Fetales.

Quemaduras de diferente extensin y profundidad.

Rupturas vasculares, sndromes compartimntales, hemolisis
intravascular, trombosis vasculares.
Paro respiratorio, edema pulmonar, neumonas aspirativas.
Insuficiencia renal aguda (por deposito de pigmento hem e hipovolemia),
mioglobinuria, acidosis metablica, hipocalcemia, hipokalemia,
hiperglicemia.
leo paraltico, perforacin intestinal, necrosis heptica y pancretica,
ulceras y sangramientos esofgicos.
Necrosis muscular; sndrome compartimental, fibrosis muscular.
Fracturas por compresin vertebral, fracturas de huesos largos, luxaciones
de hombro, quemaduras peristicas, dao de la matriz sea, osteomielitis.
Sepsis.
Quemaduras cornales, formacin de cataratas, desprendimiento de
retina.
Aborto espontneo, muerte fetal, oligohidroamnios, retardo del
crecimiento.

Las alteraciones del ritmo post lesin elctrica no son frecuentes y tienen buen pronstico
(salvo en los casos que se present PCR) ya que generalmente se trata de taquicardia sinusal o
alteraciones temporales del ST y onda T que luego remiten.
La recuperacin post PCR puede ser ms rpida y total, dada la ausencia de patologa de
base. No obstante se han reportado necrosis miocrdica, disfuncin biventricular e hipokinesia
ventricular izquierda persistente post lesin elctrica en pacientes previamente sanos.
De los pacientes electrocutados, es decir aquellos que efectivamente fallecen, la mayora
muere inmediatamente por arritmia letal (aproximadamente el 90%), y un 10% fallece
posteriormente por complicaciones posteriores. Las complicaciones, no necesariamente mortales,
incluyen sepsis, gangrena que requiere amputacin, disfunciones neurolgicas, cardacas, renales
o psiquitricas. La evolucin del rigor mortis en la vctima de electrocucin es muy rpida (una
hora versus 5 horas de fallecidos por otras causas) lo que tiene importancia del punto de vista
mdico legal.
125

MANEJO PREHOSPITALARIO
El manejo del lesionado grave por corriente elctrica tiene 3 pilares fundamentales:
1. Seguridad de la escena. Tanto para la vctima como para los reanimadores.
2. Mantencin de la funcin respiratoria y cardiaca.
3. Manejo de las lesiones asociadas, particularmente quemaduras y fracturas.
Tener especial cuidado con fuentes de alto voltaje cercanas, ya que incluso la madera seca
puede conducir considerable corriente de voltaje mayor a 30.000 v, adems del riesgo de arco
elctrico de alta energa. La reanimacin debe ser agresiva, ya que pacientes que aparentan ya
estar muertos se han recuperado totalmente.
MANEJO DEL ABC:
Desarrollar protocolos pertinentes del manejo del ABC y AVCA, segn cada paciente.
Intubacin en caso de gran quemado o de compromiso de la va area. Control columna cervical
ante sospecha de trauma asociado.
Manejo de las arritmias con las dosis habituales para drogas y electricidad (cardioversin,
desfibrilacin). Se pueden desarrollar arritmias (ventriculares, supraventriculares y bloqueos)
hasta 12 horas despus del accidente, por lo que se recomienda monitorizar durante 24 horas.
Reposicin agresiva de volumen en el paciente con dao tisular extenso o en shock
hipovolmico, (para combatir la mioglobinuria secundaria a rabdomiolisis, que producir en corto
plazo falla renal aguda). En el paciente hipotenso se puede administrar un bolo inicial de 10 a 20
ml/Kg, para luego mantener intrahospitalariamente un aporte que permita una diuresis de 1 a 2
ml/Kg/hora. La reposicin de volumen en el paciente peditrico debe ser cuidadosa, dado que su
tolerancia a la sobrecarga de fluidos es limitada y el edema cerebral es ms comn en nios con
mioglobinuria.
Respecto al manejo de las lesiones musculoesquelticas asociadas, la reduccin e
inmovilizacin de fracturas se realiza de la manera habitual, pero teniendo cuidado de pesquisar
sin agravar probables lesiones neurovasculares subyacente al flujo de corriente. Las lesiones
puramente trmicas se tratan como tales.
Los pacientes con lesiones menores, sin prdida de conciencia, que no presentaron
tetanizacin ni piel hmeda, y el trayecto de corriente no fue a travs del corazn, no necesitan
evaluacin electrocardiogrfica, ni monitorizacin posterior, ni estudios de laboratorio.
Los pacientes asintomticos, con lesin por bajo voltaje, sin quemaduras importantes, sin
alteraciones al ECG, ni mioglobinuria, no necesitan hospitalizacin. Todos los dems pacientes
deben hospitalizarse.

126

B.- TRAUMATISMOS POR QUEMADURAS.

INTRODUCCION.
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la accin de diversos
agentes fsicos (llamas, lquidos u objetos calientes, radiacin, corriente elctrica, fro), qumicos
(custicos) y biolgicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la
destruccin total de las estructuras.
Es un trauma generalmente accidental de la piel, aunque un porcentaje pequeo se debe a
intentos de suicidio o agresiones por terceros.
Esta lesiona la piel en diversa profundidad y extensin dependiendo en gran parte del
agente trmico, temperatura alcanzada y tiempo de exposicin.
Las quemaduras constituyen una causa de relevancia como causal de muerte e incapacidad
a nivel mundial. En los pases desarrollados equivalen a 2.1 por cada 100.000 habitantes, la cual sin
embargo ha ido en disminucin en los ltimos aos debido al avance que ha experimentado el
tratamiento especifico y a las campaas de prevencin, lo cual ha permitido que en la actualidad la
mortalidad hospitalaria sea solo de un 4%.
Un error de concepto frecuente sobre las quemaduras es que estas se limitan a la piel. Por
el contrario, las quemaduras extensas pueden ser lesiones multisistmicas capaces de
comprometer la funcin cardaca, pulmonar, renal, digestiva e inmunitaria. La causa de muerte
ms frecuente en un paciente vctima de un incendio no son las complicaciones directas de las
heridas, sino las derivadas de la insuficiencia respiratoria.
Las vctimas son en su mayora nios y el accidente ocurre en el hogar. El agente ms
frecuente es el agua o solucin caliente (escaldadura). En el gran quemado la causa mayor es el
fuego.
La mayora de estas lesiones son previsibles y causan mortalidad en previamente sanos o
pueden al menos dejarlos con severas secuelas fsicas y/o psquicas.
ANATOMIA DE LA PIEL.
La piel es el rgano ms grande del cuerpo, cubre
aproximadamente 1,5-2 metros cuadrados de un
adulto promedio. Est constituida por dos capas: la
epidermis y la dermis (Figura 1). La epidermis mide
unos 0,05 mm de espesor en regiones como los
prpados, y alcanzar 1 mm en la planta del pie. Est
formada por clulas epiteliales sin vasos sanguneos. La
parte ms profunda o dermis, est formada por un
marco de tejido conectivo con vasos sanguneos,
terminaciones nerviosas, glndulas sebceas y
sudorparas. Es unas 10 veces ms gruesa que la
epidermis.
127

La piel de los varones es ms gruesa que la de las mujeres y la piel de nios y ancianos es
ms delgada que en los adultos promedio. Estos datos explican porque un individuo puede sufrir
quemaduras de espesor variable cuando se expone a un slo responsable y porque un nio puede
presentar quemaduras ms profundas cuando un adulto con la misma exposicin solo desarrolla
lesiones superficiales.
La piel tiene varias funciones complejas, incluida la proteccin del entorno externo, la
regulacin de los lquidos, la termorregulacin, la sensibilidad y la adaptacin metablica.
CARACTERISTICAS DE LAS QUEMADURAS.
Cuando el paciente se quema, las protenas
de la piel expuestas a temperaturas elevada o de
congelacin, a irradiacin o a sustancia qumica,
sufren un cambio en su forma, tonalidad y
destruyen en un proceso denominado
desnaturalizacin.
En una quemadura de espesor completo se
reconocen tres zonas de lesin tisular (Figura 2).
La zona central se llama zona de coagulacin y se trata de la regin de mxima destruccin
tisular. Esta zona est necrtica y no puede sufrir reparacin.
Adyacente a sta zona, hay una regin con menos lesiones, la zona de estasis. Las clulas de
esta zona estn daadas, aunque no de forma irreversible. Sin embargo, si estas clulas ya
daadas se quedan sin aporte de oxgeno o sangre, morirn y sufrirn necrosis. Esta zona se
denomina de estasis porque inmediatamente despus de producirse la lesin, se produce
estancamiento local de la sangre y por ende disminucin del flujo sanguneo hacia la zona
lesionada. Por esto una asistencia adecuada de las quemaduras y en el momento justo conservar
el flujo y el aporte de oxgeno a estas clulas daadas. La reanimacin del paciente eliminar esta
estasis y recuperar el aporte de oxgeno a estas clulas lesionadas y susceptibles. No reanimar al
paciente de forma adecuada determinar la muerte de las clulas del tejido lesionado y una
quemadura de espesor parcial se convertir en una de espesor completo.
Un error frecuente que se traduce en lesiones mayores de esta zona es la aplicacin de hielo
por parte de un profesional o transente bien intencionado. Cuando se utiliza hielo para detener
el proceso de quemado, este produce vasoconstriccin e impide que se restablezca el flujo de
sangre. En la actualidad se argumenta que el paciente experimenta cierto alivio del dolor cuando
se aplica hielo; sin embargo, esta analgesia se consigue a expensas de una destruccin adicional de
tejido. Por estos motivos, las quemaduras se deberan detener usando agua a temperatura
ambiente y la analgesia se debera obtener con medicamentos orales o parenterales.
La zona ms externa se llama zona de hiperemia. En ella existen lesiones celulares mnimas
y se caracteriza por un aumento del flujo secundario a una reaccin inflamatoria iniciada por la
quemadura.
128

FACTORES A CONSIDERAR PARA DETERMINAR GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS.

1.- PROFUNDIDAD.
Relacin directamente proporcional, guarda relacin con la temperatura del agente y del
tiempo de exposicin a la fuente de calor. Es importante considerar el grosor de la piel afectada,
se debe tener en cuenta que en los nios y las personas de la tercera edad la piel es ms delgada.
Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se recomienda utilizar cualquiera de las
tres clasificaciones ms conocidas en nuestro pas: Benaim o Converse-Smith, respetando la
correlacin entre ellas. Debe tenerse presente adems el carcter evolutivo de las quemaduras
intermedias.
Clasificacin de Benaim.
Tipo A Superficial: Se pueden considerar dos formas, la eritematosa y la flictenular. La
primera es la quemadura solar, no hay efraccin de la piel, slo presenta enrojecimiento. La
segunda, puede llegar a comprometer la membrana basal, pero nunca la dermis; es una lesin
que cura espontneamente entre los 10 a 15 das.
Tipo AB Intermedia: Compromete adems a la dermis, puede evolucionar hacia AB-A y curar
en forma espontanea o bien evolucionar como AB-B profundizndose y requerir de autoinjerto.
Tipo B Profunda: Compromete todas las capas de la piel y siempre requiere de autoinjerto.
Clasificacin Coswerse-Smith.
Quemaduras de 1 Grado: comprometen la epidermis, existe enrojecimiento e hipersensibilidad.
(Fig. 3)

Quemaduras de 2 Grado: comprometen la epidermis y parte de la dermis, aparece la flictena y el

edema. Como afecta las terminaciones sensitivas pueden ser muy dolorosas. Estas se dividen en
2 grado superficial y en 2 grado profundo.(Fig. 4)
Quemaduras de 3 Grado: destruccin de las 2 capas de la piel en forma completa, el aspecto
generalmente es blanco o marrn y acartonado. Estn destruidas todas las terminaciones
sensitivas, por lo cual hay analgesia. La quemadura profunda de la piel forma una escara.(Fig. 5)
(Fuente PHTLS 6 edicin 2007)

129

2.- EXTENSIN.
La extensin de una quemadura puede ser medida de dos maneras, una es la de la palma de
mano, sin incluir los dedos extendidos, en la que la palma de la mano del paciente equivale al 1%
de SCQ. La otra es realizar una estimacin aproximada utilizando la regla de los 9. Esta regla
considera que las principales regiones del cuerpo suponen un 9% de la superficie corporal total
(Fig.6). El perin o la regin genital suponen un 1%.

Los nios tienen porcentajes distintos que los adultos. La cabeza del nio resulta
proporcionalmente mayor que en los adultos
y las piernas son ms cortas en relacin. Por
este motivo, la regla de los nueve debe ser
modificada para los nios menores de 15
aos dada las variaciones en la distribucin
porcentual de los segmentos corporales
(Fig.6). La palma de la mano siempre
corresponde al 1 % de la superficie corporal
total (SCT).
El diagrama de Lund-Browder es un
diagrama que considera cambios que se
producen en los nios con la edad. Usando
este tipo de diagramas, el profesional puede
representar la quemadura y posteriormente
determinar su tamao con la tabla de
referencia que viene con el diagrama (Fig.7).
(Fuente Imgenes: PHTLS 6 edicin 2007)

130

3.- LOCALIZACIN.
Las siguientes se consideran reas especiales, por su connotacin esttica y/o funcional:
Cara.
Cuello.
Va Respiratoria.
Manos y pies.
Pliegues articulares.
Genitales y perin.
Mamas.
4.- EDAD.
El pronstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:
Pacientes < 2 aos
Pacientes > 60 aos
Las quemaduras de gran magnitud que afectan las funciones precedentes pueden llegar a
comprometer la vida.
La gravedad en cuanto a la vida depende de la profundidad y extensin. En tanto la
gravedad en cuanto a la secuela depende de la profundidad y la ubicacin.
DETERMINACIN DE LA GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS.

Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en trminos de su gravedad,

como aproximacin pronstica (aunque a escala individual su valor es relativo), para orientar el
manejo teraputico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusin del Rgimen de
Garantas en Salud.
El ndice de gravedad a aplicar depende de la edad:
Edad
Adultos

Clasificacin recomendada
Garcs.

2 a 20 aos

Garcs modificado por Artigas.

< 2 aos

Garcs modificado por Artigas y

Consenso Minsal de 1999.

Descripcin
Edad
+ % Quemadura Tipo A x 1
+ % Quemadura Tipo AB x 2
+ % Quemadura Tipo B x 3
40 Edad
+ % Quemadura Tipo A x 1
+ % Quemadura Tipo AB x 2
+ % Quemadura Tipo B x 3
40 Edad
+ % Quemadura Tipo A x 2
+ % Quemadura Tipo AB x 2
+ % Quemadura Tipo B x 3
+ Constante 20
(Fuente: Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007)

131

De acuerdo al clculo estimado aplicando los ndices descritos, las quemaduras se clasifican segn
su puntaje, en:
NDICE

PRONSTICO

21-40

Leve: sin riesgo vital

41-70

Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones

71-100

Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad < 30%

101-150

Crtico: Mortalidad 30-50%

> 150

Sobrevida excepcional: Mortalidad > 50%

(Fuente: Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007)

En la categora grave y siguiente debe incluirse adems a todos los pacientes con:
Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B.
Quemadura respiratoria.
Quemadura de alta tensin.
Politraumatismo.
Quemados con patologas graves asociadas.
Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regin
perineal.
El quemado grave rpidamente desarrolla trastornos hemodinmicos cardiopulmonares,
neuroendocrinos, metablicos, etc.
Frente al stress se liberan gran cantidad de hormonas como catecolaminas, corticotropina,
hormona antidiurtica, etc., llevando a una redistribucin del flujo hacia rganos vitales, posible
hiperglicemia y luego hipermetabolismo y aumento del consumo de oxgeno. Desde el punto de
vista hemodinmico lo importante es una rpida disminucin del intravascular por aumento de la
permeabilidad capilar, desencadenado por un aumento de la plasmaferesis a los 10 min. de
producida la quemadura, lo cual puede llevar a shock hipovolmico. Esto es agravado por la gran
prdida de lquido a travs de la piel quemada por evaporacin y por exudacin del lecho drmico.
Dependiendo del mecanismo de la lesin el aparato respiratorio puede ser daado
directamente por inhalacin de txicos, inhalacin de sustancias calientes o accin trmica
directa. Frente a la injuria la va area reacciona rpidamente con inflamacin, edema y
consiguiente obstruccin. Todo lo relatado puede llevar a grados diversos de hipoxemia a hipoxia
tisular.
El shock producido por la quemadura aparece tardamente. El shock precoz es a causa de la
hipovolemia, hipoxia severa secundaria a lesin pulmonar o alguna potra causa, pero no por la
quemadura. Por lo tanto, si al llegar al evento se encuentra un paciente quemado en shock,
manjelo como si estuviera con un shock hipovolmico. En pacientes ancianos, existe la
posibilidad de presentar dao miocrdico, por lo cual no se debe sobrecargar con fluidos.

132

MANEJO INICIAL EN EL SITIO DEL ACCIDENTE.

Seguridad, Escenario y Situacin.
En el lugar del accidente las situaciones de riesgo para el paciente o el personal debieran
estar identificadas y manejadas por personal de bomberos. No intente rescates para lo cual no ha
recibido entrenamiento especfico, ni tiene equipamiento necesario. No se transforme en una
nueva vctima, esto agravara la situacin. No crea o presuma nada.
Es necesario formarse una exacta impresin de las circunstancias y caractersticas fsicas del
lugar en que se produjo el accidente, del agente etiolgico, mecanismo y tiempo de accin.
Informe con anticipacin de la situacin.
Evaluacin Primaria.
Todo paciente debe recibir la atencin inmediata del ABC (Fig. 8)
El paciente responde?
Est ventilando?
Tiene pulso?
Evaluacin Secundaria.
A.- Va Area.
Busque signos de lesin por inhalacin, intoxicacin por humo o por CO.
Antecedente de quemadura por fuego o exposicin a gases en espacio cerrado.
Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patologa siquitrica, epilepsia).
Presencia de humo en el lugar del accidente.
Tambin debe sospecharse ante:
Quemaduras de cara, cuello o tronco superior.
Vello facial y cejas chamuscadas.
Esputo carbonceo o partculas de carbn en orofaringe.
Quemaduras alrededor de la nariz y boca.
Eritema o edema en orofaringe a la visualizacin directa.
El edema labial debe ser considerado similar al que pueden presentar las cuerdas vocales.
Cambio de la voz (disfona, tos spera, ronquera).
Estridor, taquipnea o disnea.
Broncorrea
Desorientacin
Si el paciente est inconsciente permeabilice, provea y si es necesario proteja la va area,
no olvide inmovilizar la columna cervical, si existe adems el antecedente de trauma asociado.
En victimas conscientes y que no presentan trauma asociado, mantngalo en posicin
sentado.

133

Establecida la sospecha diagnstica, especialmente en los pacientes peditricos, el paciente

debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de va area con fibrobroncoscopa y/o clnica y
laboratorio.
Est preparado para el manejo avanzado de esta bajo secuencia rpida. La succinilcolina
est contraindicada despus de las primeras 24 a 48 hrs. por ser liberadora de potasio, generando
la posibilidad cierta de fibrilacin ventricular.
La intubacin endotraqueal debe ser realizada por personal calificado en el lugar del
accidente. No demore el traslado a la unidad de emergencia apropiada si la causa del deterioro es
otra. Recuerde que la va area en los nios es de menor calibre lo que lleva a que se obstruya ms
rpido que en el adulto.

B.- Ventilacin.
Todo paciente, consciente o inconsciente, estable o inestable, con trauma trmico y/o
sospecha de inhalacin de humo, debe ser tratado con oxgeno a altas concentraciones.
Vigilar y monitorizar la ventilacin, debe ser su prioridad. Evale: expansin torcica,
ausculte los campos pulmonares y verifique la frecuencia respiratoria.
La quemadura circunferencial y profunda del trax puede requerir escarotoma a la
brevedad, dentro de las tres primeras horas, o inmediata para mejora o lograr la expansin
torcica respectivamente. Por lo tanto, no demore el traslado.
C.- Circulacin.
La resucitacin circulatoria debe apuntar a mantener la funcin vital de todos los rganos y
evitar las complicaciones de una insuficiente o excesiva hidratacin.
Verifique pulsos perifricos, realice monitoreo ECG y controle la presin arterial.
Instale 2 vas venosas perifricas de grueso calibre en zonas no quemadas. En nios, si los
intentos iniciales para permeabilizar venas perifricas fracasan, se recomienda usar la va
intrasea pretibial en el nio menor de 5 aos.
En presencia de signos de shock, realizar reanimacin con volumen en la primera atencin;
administrar solucin de Ringer Lactato (SRL) en bolos de 20 ml/kg en nios y 500 ml/hr en adultos
para obtener perfusin adecuada
Inicie la reposicin de volumen, para ello considere la administracin de SRL el cual contiene
una baja cantidad de potasio, por lo cual es la mejor solucin para tratar inicialmente las
quemaduras. La cantidad de lquidos a administrar posterior a la lesin es: Adultos: SRL 2-4 ml/ kg
de peso / % SCTQ; Nios: SRL 3-4 ml/ kg de peso / % SCTQ. La mitad se administra en las primeras
8 hrs., considerando que la hora de inicio corresponde al momento en que ocurri el accidente. La
mitad restante se administra en las siguientes 16 hrs.
134

Slo administrar cristaloides, evite la administracin de coloides.

La hiperhidratacin debe ser cuidadosa en pacientes con antecedentes de enfermedad
cardiaca, pulmonar, en los mayores de 50 aos y nios menores de 2 aos de edad.
D.- Evaluacin Neurolgica.
Determine el nivel de consciencia utilizando la escala AVDI Glasgow.
El paciente quemado est inicialmente alerta y orientado. Si no es as piense en inhalacin
de humo, intoxicacin por CO, lesin asociada, paciente bajo el efecto de alcohol y/o drogas.
E.- Exposicin.
Retire o corte las ropas del paciente, retire todos aquellos elementos que retienen calor o
contengan el qumico causal de la lesin. Si la ropa est adherida a la piel, no tirar, sino recortarla;
de lo contrario no las retire. Retirar anillos, pulseras y adornos metlicos para evitar el efecto de
torniquete que produce el edema.
Evaluar el paciente por delante y por detrs. Calcular extensin de quemaduras con ayuda
de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones.
Coloque al paciente sobre una sbana estril. Proteja al paciente de la hipotermia.
No enfriar con agua en caso de quemaduras por fuego con SQC mayor al 10%, ya que se
corre el riesgo de hipotermia. En caso de quemaduras por qumicos si se recomienda la irrigacin
copiosa con agua para eliminar el agente causal.
Cabecera elevada a 30 para limitar la formacin de edema facial. Elevar extremidades
quemadas por encima del trax.
Todos los miembros del equipo deben estar protegidos de las secreciones producidas por el
paciente quemado.
CRITERIOS DE DERIVACIN AL CENTRO ESPECIALIZADO.

Pacientes con quemaduras AB con ms del 10% de la superficie corporal.

Quemaduras tipo B de cualquier extensin.
Quemaduras 2 o 3 grado > 10 % en nios < 10 aos.
Quemadura > 20 % en mayores de 10 aos.
Quemaduras de cualquier tipo que involucren las zonas especiales.
Quemaduras por electricidad o por qumicos.
Quemadura asociada a dao de la va area por inhalacin.
Quemadura en pacientes con patologa concomitante.
Pacientes con quemaduras y trauma asociado, en el que la quemadura tiene mayor
morbimortalidad.
Nios quemados que estn en un hospital sin una unidad peditrica especializada en
quemados.
135

Pacientes que tengan antecedentes psiquitricos, emocionales y problemas para su

rehabilitacin.

El Hospital Clnico Herminda Martin, en caso de no tener la capacidad resolutiva para la

atencin del paciente quemado nuestro centro de referencias es el Hospital Guillermo Gran
Benavente, Concepcin
En el caso del paciente Gran Quemado la derivacin se realiza a un centro especializado, en
este caso el Hospital de Urgencias Asistencia Pblica (HUAP), Santiago, quien cuenta con una
Unidad de Paciente Critico (UPC) de Quemados, especializado en la atencin de este tipo de
pacientes.

(Fuente: Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007)

136

CONSIDERACIONES ESPECIALES.
Quemaduras por fro (Congelamiento).
La primera medida en estos pacientes es remover la ropa hmeda, e iniciar un
descongelamiento inmediato con inmersin en agua tibia a una temperatura entre 40 y 42
grados centgrados. Durante este tratamiento se produce un severo dolor que debe manejarse
con analgsicos potentes, incluso narcticos, si no hay contraindicacin.
Mantener en el agua tibia hasta que la piel se vuelva eritematosa en los puntos ms
distales de la lesin local. Esto generalmente ocurre en los primeros 30 minutos.
Despus del deshielo rpido, se deben aspirar las ampollas, dar profilaxis antitetnica, y
administrar aspirina o ibuprofeno para bloquear la produccin de prostaglandina F2 alfa y
tromboxano. Elevar el sitio afectado para disminuir el edema y aplicar bacteriostticos tpicos.
Se recomienda hidroterapia con movimientos activos y pasivos, para la preservacin de la
funcin.
Las intervenciones quirrgicas tempranas no se utilizan en este tipo de quemaduras.
Solamente en caso de necesidad se harn escarotomas para descomprimir miembros.
Quemaduras por Qumicos.
En casos de quemaduras qumicas se debe tratar de identificar precozmente el agente
causal con el fin de instaurar terapias especficas.
Como medida inicial se recomienda irrigar las lesiones precozmente, al menos durante
30 minutos. En casos especficos continuar la irrigacin durante horas hasta que desaparezca la
sensacin de quemadura.
Quemaduras Elctricas.
En los accidentes de tipo domstico en los que la corriente es de tipo alterno y de bajo
voltaje, la primera medida a realizar inmediatamente es la de separar a la vctima de la fuente
elctrica. Esta accin se lleva a cabo debidamente aislados con guantes o suprimiendo el paso
de corriente desconectando el transformador del domicilio.
En las vctimas de una descarga de alto voltaje, lo que habitualmente se produce es un
desplazamiento o cada debido a que se trata de una corriente alterna con una gran diferencia
de potencial. Por este motivo, el primer principio teraputico en estos casos es el manejo
idntico al de un enfermo politraumatizado.

137

C.- HIPOTERMIA.
La hipotermia se define como la disminucin de la temperatura central por debajo de los
35 C. Esta disminucin de la temperatura central determina que la vctima no genere suficiente
calor para regular la homeostasis de las funciones corporales normales.
La hipotermia puede encontrarse en muchas situaciones derivadas del frio ambiental o de la
inmersin en aguas fras, as como asociada a una enfermedad, consumo de alcohol o drogas, o en
forma voluntaria durante una ciruga.
Chile presenta una geografa variada, con una de las cordilleras nevadas ms extensas del
mundo y costas de gran extensin, con aguas ocenicas especialmente fras, lo que determina que
la hipotermia, no sea infrecuente.
Los nios y los ancianos estn ms expuestos a padecer hipotermia. Los nios, sobre todo
los recin nacidos tienen una superficie mayor en relacin a la masa corporal total en comparacin
a los adultos, razn por la cual pierden calor con mayor facilidad y adems carecen de la capacidad
de producir calor por los escalofros. Los ancianos en general tienen un metabolismo ms bajo que
les hace ms difcil mantener la temperatura, adems tienen un panculo adiposo escaso.
La hipotermia la podemos clasificar segn los siguientes criterios en:
Hipotermia Leve: 34 36C
Hipotermia Moderada: 30 34C
Hipotermia Grave: < 30 C
As tambin la hipotermia se puede deber a una variedad de causas por lo cual podemos
hablar de:
Hipotermia Primaria, se produce cuando un individuo sano, con mecanismo de
termorregulacin normal, pero por condiciones meteorolgicas adversas como de frio extremo o
inmersin en aguas heladas. En este caso la inmersin en agua fra, puede producir descensos de
la temperatura mucho ms rpido que la exposicin al aire fro debido a que la conduccin trmica
del agua es 32 veces mayor que la del aire.
Hipotermia Secundaria, es debida a enfermedad o inducida por cambios en la
termorregulacin y produccin de calor. Algunas patologas como el hipopituitarismo,
hipoadrenalismo, hipoglicemia e hipotiroidismo por la disminucin de la produccin de calor, lo
que favorece el cuadro.
En la ciudad las causas que ms se asocian a hipotermia es el consumo excesivo de alcohol,
que produce vasodilatacin cutnea, disfuncin hipotalmica, hipoglicemia y prdida del sentido
del entorno. Otras circunstancias favorecedoras de la hipotermia son el consumo de ciertos
frmacos como los barbitricos y fenotiacinas por su efecto sobre el SNC.
La hipotermia es un hallazgo frecuente entre los pacientes con lesiones graves que llegan a
un centro de atencin al trauma. La combinacin de traumatismos sistmicos e hipotermia tiene
una influencia importante sobre la supervivencia de los enfermos. El desarrollo de la hipotermia se
138

relaciona con los efectos del traumatismo sobre la termorregulacin y la inhibicin de la tiritona
como mecanismo primario de produccin de calor. Una causa de la mayor mortalidad en los
pacientes hipotrmicos es la relacin mortal de hipotermia, acidosis y coagulopata (incapacidad
de la sangre de coagular con normalidad). Esta combinacin se denomina trada mortal en los
enfermos traumatizados.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
La hipotermia afecta a todos los sistemas orgnicos, especialmente el cardaco, renal y
sistema nervioso central. Cuando la temperatura corporal se reduce a 35C, se produce una
vasoconstriccin mxima con tiritona y aumento del metabolismo basal, lo que determina un
incremento de la frecuencia cardaca y ventilatoria y de la presin arterial. Las demandas de
oxgeno por parte del cerebro se reducen un 6% - 10% por cada disminucin de 1C en la
temperatura central y as se conserva el metabolismo cerebral.
Cuando la temperatura central reduce entre 30C y 35C, la funcin cognitiva y cardiaca, el
metabolismo basal, la frecuencia ventilatoria y la velocidad de la tiritona se reducen de forma
importante p inhiben por completo. En este momento los mecanismos de defensa fisiolgicos
limitados no impiden que el cuerpo pierda calor y se produce un rpido descenso de la
temperatura central. Cuando esta alcanza 29,5C se produce una reduccin del gasto cardaco y el
metabolismo de un 50% aproximadamente. La ventilacin y la perfusin resultan inadecuadas y no
se ajustan a las demandas metablicas, lo que determina hipoxia celular, aumento del cido
lctico y al final acidosis respiratoria y metablica. La oxigenacin y el flujo de sangre se mantienen
en el corazn y el encfalo.
Se produce bradicardia en un importante porcentaje de los pacientes como consecuencia
directa de la despolarizacin de las clulas marcapasos y su propagacin ms lenta por el sistema
de conduccin. Es importante destacar que el uso de atropina con frecuencia no consigue
aumentar la frecuencia cardaca cuando el miocardio est fro. Cuando la temperatura central
disminuye por debajo de 30 C, el miocardio estar irritable. Se prolongan los intervalos PR, QRS y
QTC. Pueden producirse cambios del segmento ST y de la onda T y aparecer ondas J (de Osborne),
lo que se puede confundir con otras alteraciones del ECG como un infarto agudo de miocardio
(IAM). Las ondas J son una llamativa caracterstica del ECG en pacientes con hipotermia y se
encuentran aproximadamente en la tercera parte de los enfermos con hipotermias moderadas a
graves (<32 C). La onda J se describe como una onda con forma de joroba entre el complejo
QRS y la primera parte del segmento ST. La onda J se visualiza mejor en las derivaciones AVL, AVF y
derivaciones laterales izquierdas.
Se desarrollan fibrilacin auricular y bradicardias extremas, que pueden seguir entre 28C y
32C. Cuando la temperatura central llega a 26,7C - 28C, cualquier estmulo fsico sobre el
corazn puede causar fibrilacin ventricular (FV). La RCP o un manejo brusco del paciente (al
valorarlo o moverlo) pueden ser suficientes para generar una FV. Con estas temperaturas
centrales tan bajas no se consigue detectar pulso ni presin arterial y las articulaciones estn
rgidas. Las pupilas se quedan fijas y se dilatan con estas temperaturas, por lo que no se puede
asumir que el paciente est muerto hasta que tras recalentarlo sigue sin tener signos de vida (ECG,
pulso, ventilacin y funcin del SNC).

139

Cuando se produce una exposicin aguda al fro, el flujo sanguneo renal aumenta por la
derivacin de sangre durante la vasoconstriccin. Con temperaturas de 27C - 30C el flujo
sanguneo renal disminuye un 50%. Con esta hipotermia moderada a grave la disminucin del
gasto cardaco condiciona una disminucin del flujo renal y de la filtracin glomerular, que
determinan una falla renal agudo (FRA).
En la tabla adjunta N 1, recogen las respuestas fisiolgicas que se espera encontrar al
reducirse la temperatura corporal central.
TABLA N1. CARACTERISTIFICAS FISIOLOGICAS DE LA HIPOTERMIA.
TEMPERATURA
CARACTERISTICAS
37,8 C
Temperatura rectal normal.
37C
Temperatura oral normal.
Aumento del metabolismo basa l y de la presin arterial y tono muscular previo
36C
a la tiritona.
35C
Temperatura urinaria 34,8 C; mxima termognesis por escalofros
Amnesia, disartria y mal juicio; conducta mal adaptativa, presin arterial normal,
34C
estimulacin respiratoria mxima, taquicardia y despus bradicardia progresiva.
Se desarrollan ataxia y apata; depresin lineal del metabolismo cerebral;
33,3c
taquipnea y despus reduccin progresiva del volumen minuto respiratorio;
diuresis fra.
32c
Estupor; 25% de reduccin del consumo de oxgeno.
31C
Se agota la termognesis por escalofro.
Aparecen fibrilacin auricular u otras arritmias; poliquilotermia; pupilas y gasto
30C
cardaco unos dos tercios del tamao normal; insulina ineficaz.
Reduccin progresiva del nivel de conciencia, el pulso y la respiracin; midriasis;
29C
desnudo paradjico
Disminucin del umbral para la fibrilacin ventricular; reduccin de un 50% del
28C
consumo de oxgeno y el pulso; hipoventilacin.
27C
Prdida de reflejos y movimientos voluntarios.
Graves alteraciones del equilibrio acido base; ausencia de reflejos o respuesta al
26C
dolor.
Flujo sanguneo cerebral un tercio del normal; prdida de la autorregulacin
25C
cerebrovascular; gasto cardaco 45% del normal; puede aparecer edema
pulmonar.
24C
Hipotensin y bradicardia intensas.
23C
Ausencia de reflejos corneal y oculoceflico; arreflexia.
Mximo riesgo de fibrilacin ventricular; reduccin de un 75% del consumo de
22C
oxgeno.
Mnima recuperacin de la actividad electromecnica cardaca; pulso 20% del
20C
normal.
19C
Silencio en el electroencefalograma.
18C
Asistolia
15C
Mnima supervivencia tras hipotermia accidental en lactantes
13,7C
Mnima supervivencia tras hipotermia accidental en adultos
10C
Reduccin de un 92% del consumo de oxgeno
9C
Umbral mnimo de supervivencia a la hipotermia teraputica
(Fuente PHTLS 6 edicin 2007

140

MANEJO PREHOSPITALARIO.
Es obligatorio valorar la seguridad del lugar al llegar.
Se debe mantener un elevado ndice de sospecha de hipotermia incluso cuando las
condiciones ambientales no sean muy sugestivas (p. ej., viento, humedad, temperatura).
En los pacientes con traumatismos o lesiones crticas es importante empezar la valoracin y
asumir que estn en hipotermia protegindolos del entorno fro:
Retirar ropa hmeda y luego abrigar.
Proteger de prdidas de calor y corrientes de aire, llevar a un lugar clido (ambulancia o
refugio)
Mantener posicin horizontal (hipotensin por mecanismos ortostticos).
Manejar con movimientos restringidos y suaves. Evitar moverlo de manera innecesaria y
agitarlo.
Inicio del ABC.
Administracin de oxigeno humidificado a alta concentracin, ya que tienen una menor
llegada de oxgeno a los tejidos; la curva de disociacin de la hemoglobina se desplaza a la
izquierda cuando se reduce la temperatura central.
El paciente se puede beneficiar ms de la administracin de oxgeno humidificado y
calentado (42C - 46C). Si se puede, realizar la administracin de oxgeno calentado antes de
mover al paciente; esto puede prevenir la FV durante el traslado.
Monitorizacin constante de signos vitales y monitoreo cardiaco permanente.
En los casos de hipotermia grave (<30C), el manejo de la va area y el traslado debe
realizarse con monitorizacin permanente y extremas precauciones para evitar la aparicin de FV.
Si sobreviene Paro Cardaco, manejar segn algoritmo (Fig. 1)
Tener presente que el corazn hipotrmico puede no responder a los frmacos
cardioactivos, a la estimulacin de marcapasos y a la desfibrilacin. Como el metabolismo est
disminuido, medicamentos como la adrenalina y la lidocana pueden acumularse hasta niveles
txicos.
Las tcnicas de recalentamiento activo son la modalidad teraputica primaria. Tras la
desfibrilacin y la administracin inicial de medicamentos, deben evitarse descargas sucesivas y
administracin de otros frmacos o dosis mientras no se alcance una temperatura central de 30C.
En la hipotermia, la bradicardia es fisiolgica y no es necesaria la insercin de un marcapasos,
salvo que persista a pesar del recalentamiento exitoso.
Si la hipotermia es precedida por ahogamiento, el pronstico de la reanimacin empeora.

141

El recalentamiento de las extremidades y los mtodos que mejoran la circulacin perifrica

antes que la central, aumentan la acidosis y la hiperkalemia tisular con la consiguiente
vasodilatacin perifrica, y disminucin del dbito cardaco lo que puede llevar a una FV.
En aquellos pacientes que parecen clnicamente muertos despus de una exposicin
prolongada a temperaturas extremadamente fras, las maniobras de reanimacin deben
prolongarse hasta que recuperen temperaturas centrales normales.
ALGORITMO PARA HIPOTERMIA.
FIGURA N1. Algoritmo para la Hipotermia de la American Heart Association (AHA) de protocolos 2005.

142

D.- ASFIXIA POR INMERSION.

DEFINICIN.
1. Ahogamiento seguido de muerte : Episodio fatal en que la persona es declarada muerta en
el lugar , en el servicio de urgencias u hospital dentro de las 24 horas .
2. Ahogamiento: Episodio en que el paciente fallece posterior a 24 horas desde la inmersin.
3. Rescate del agua : persona consiente , que presento alguna dificultad mientras estaba en
el agua , puede presentar sntomas transitorios y mnimos que desparecen con rapidez .
4. Inmersin : Persona que presenta dificultad en el agua del tal forma que requiere atencin
en el lugar y traslado a urgencias para observacin y tratamiento . por ende se utilizara
el termino victima por inmersin para estos pacientes.
Epidemiologa.
En chile se producen aproximadamente 700 muertes
veraniegaa (Carabineros de Chile).

por inmersin en la temporada

Se considera la segunda causa ms frecuente de muerte accidental en nios, tras los

accidentes automovilsticos.
Entre el 40 y el 50% de los casos ocurren en nios entre 0 y 4 aos, siendo ms frecuentes
en nios de 1 y 2 aos de edad. En adultos la mayora tiene entre 18 y 25 aos y est asociado a la
ingesta de alcohol y drogas.
FISIOPATOLOGIA.
Al sufrir una inmersin inesperada hay un periodo de apnea voluntaria acompaada de
degluciones importantes de agua , eventualmente ocurre un laringoespasmo de mediacin vagal ,
finalmente la hipoxia y acidosis , conducen a prdida de conciencia, gaspin, paro respiratorio,
PCR y muerte cerebral. Los pacientes pueden iniciar una de secuencia de reflejos respiratorios
durante el ahogamiento lo cual produce entrada de agua a los pulmones si es que no ha habido
laringoespasmo importante.
Entre el 10 y el 20% de las muertes por ahogamiento, se producen por laringoespasmo,
cursando, por tanto, sin inhalacin de agua. Las diferencias entre el ahogamiento en agua dulce y
en agua salada, son ms tericas que reales, y consisten en:
a. En agua dulce, la llegada de lquido hipotnico al alveolo, motiva su paso a travs de la
membrana alveolocapilar, produciendo hipervolemia, hemodilucin, hemlisis e
hiperkaliemia.

143

b. En agua salada, al tener sta una osmolaridad 3 4 veces superior al plasma, trae lquido
del espacio vascular al alveolo, produciendo hipovolemia y hemoconcentracin.
La hipotermia disminuye de manera gradual el nivel de conciencia , llevando a los
pacientes hasta el coma profundo, disminuyendo adems el metabolismo corporal incluyendo el
cerebral , esto tiene una funcin protectora del sistema nervioso en esta afeccin , permitiendo
recuperaciones neurolgicas completas despus de inmersiones en aguas heladas por encima
de 30 minutos.
Las consecuencias de la inmersin en los distintos rganos, son:
a) Pulmn.
La consecuencia inmediata es la produccin de hipoxia, hipercapnia y acidosis mixta.
El lavado del surfactante, da lugar a la aparicin de atelectasias, desequilibrio de la
ventilacin/perfusin y disminucin de la distensibilidad pulmonar. Dicho factor, ms la rotura
de clulas alveolares, dan lugar a la aparicin edema pulmonar.
Cuando las atelectasias y el edema pulmonar se producen gradualmente, aparece el
llamado ahogamiento secundario.
La aspiracin de cuerpos extraos presentes en el agua o del contenido gstrico, aade
nuevos obstculos a la ventilacin.
b) Cerebro.
El dao cerebral se produce, en primer lugar por la hipoxia, y en segundo lugar, por el dao
cerebral que se instaura tras la reanimacin. De hecho, se sabe que las neuronas pueden
sobrevivir al dao cerebral primario, muriendo secundariamente a la hipertensin intracraneal.
La presencia de hipotermia por inmersin en agua muy fra, puede mejorar el pronstico, ya
que el metabolismo cerebral, puede ser un 30% del normal cuando la temperatura corporal
alcanza 25 C.
c) Corazn.
Pueden aparecer arritmias ventriculares y parada cardiaca, secundarias a la hipoxia, la
acidosis y los trastornos electrolticos.
d) Sangre.
Pueden ocurrir trastornos de la coagulacin secundarios a sepsis y a hemlisis, con
liberacin de tromboplastina.

144

e) Rin.
La afectacin renal suele ser consecuencia de hipoperfusin tubular. Se puede presentar
I.R.A. que se resuelve en tres das, en el 80% de los casos.
TRATAMIENTO.
a) En el lugar del accidente.
La supervivencia de estos pacientes en esta situacin est relacionada directamente con
la rapidez del rescate y la eficiencia del RCP . No siempre se debe asumir que estos pacientes
han sufrido un trauma cervical. Para realizar esta afirmacin antes se debe tomar en cuenta la
seguridad de la escena, historia del accidente, contexto de este y cinemtica del trauma. En
caso de Trauma se debe alinear e inmovilizar segn protocolo , se debe rescatar la victima
favoreciendo la ventilacin asistida incluso dentro del agua , El intento de extraer agua de las
vas respiratorias es innecesario y puede ser peligroso porque se puede extraer contenido
gstrico y favorecer la aspiracin . Esta urgencia se maneja segn el ABC del trauma . En caso de
paciente en PCR debe iniciarse lo ms rpidamente posible la reanimacin cardiopulmonar del
ahogado para evitar la aparicin de secuelas neurolgicas. Se aconseja iniciar la reanimacin, si la
duracin de la inmersin ha sido inferior de 1 hora, sobre todo si se trata de agua fra. La
proporcin de supervivientes disminuye rpidamente en agua tibia, a menos que la vctima se
extraiga del agua en el plazo de 4 a 6 minutos. Se deben abandonar las medidas de reanimacin, si
al cabo de 40 minutos, no se ha obtenido latido cardaco efectivo.
COMPLICACIONES.
A corto plazo pueden aparecer: neumotrax, neumomediastino, neumopericardio,
neumona y pulmn de shock.
La principal complicacin a largo plazo es el dao neurolgico: subnormalidad, disfuncin
cerebral mnima, cuadraplejia espstica, sndrome extrapiramidal, atrofia cortical y dao
neuromuscular perifrico.

145

CRITERIOS DE GRAVEDAD DE ASFIXIA POR INMERSIN

146

SIGNOS PRONOSTICOS.
A la hora de valorar la actitud a tomar ante un enfermo que ingresa en la U.C.I. tras sufrir
asfixia por inmersin, hay que tener en cuenta los siguientes signos pronsticos:
Edad: peor pronstico si es menor de 3 aos.
Lugar de la sumersin: mayor riesgo en agua dulce que salada.
Temperatura del agua: mejor pronstico en agua fra.
Duracin de la inmersin: normalmente desconocida; estimable por el mtodo del "
parntesis" (tiempo transcurrido desde la ltima vez que se vi. Mal pronstico si > 5
minutos.
Tiempo transcurrido hasta el primer esfuerzo respiratorio espontneo: entre 15 y 30
minutos tras el rescate, menos del 10% tienen retraso mental y tetrapleja espstica. Ms
de 60 minutos, el 60-80% presentan secuelas neurolgicas graves.
Si se realiz reanimacin cardiopulmonar antes de 10 minutos y si fue por personal
entrenado: un 30% de posibles complicaciones, se evitan con reanimacin cardiopulmonar
adecuada en el lugar del accidente.
Puntuacin de la escala de Glasgow: si < 5, tiene un 80% de mortalidad o secuelas
neurolgicas graves. Si > 6, grupo de bajo riesgo, no estando indicadas medidas severas
contra el edema cerebral.
Pupilas midriticas y arreactivas al ingreso: fallecen y el 16% de los supervivientes quedan
con dao cerebral severo.
pH arterial: normalmente no se realiza antes de 1 a 3 horas tras el rescate; si < 7,00, signo
de mal pronstico.
PaO2: si < 60 mmHg. Respirando aire ambiental, signo de mal pronstico.
Medicin de P.I.C.: buen mtodo para predecir supervivencia o muerte, pero no se
relaciona cerebral residual.

147

8. TECNICAS DE INMOVILIZACION Y EXTRICACION.

La columna vertebral contiene y protege a la mdula espinal, estructura por la cual viajan
los impulsos nerviosos entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo. Debido a que las clulas
nerviosas no se regeneran, el dao medular ocasiona una lesin irreparable dejando al paciente
paralizado de por vida.
La lesin de la columna vertebral producir su inestabilidad; las ms frecuentes son la
fractura, luxacin o subluxacin de una vrtebra, desgarro de ligamentos y/o msculos. Cualquiera
de estas lesiones puede producir seccin, pellizcamiento, elongacin o contusin de la mdula
espinal.
Muchos traumatismos no producen dao medular inicialmente, sino una vez que se ha
movilizado la columna vertebral luego del accidente. De aqu la importancia de una inmovilizacin
oportuna y adecuada de esta estructura sea cuando se sospeche una posible lesin.
La evaluacin y manejo de un paciente con trauma se iniciar con el control de la va area e
inmovilizacin de la columna cervical, as como una adecuada ventilacin y circulacin.
Importantsimo es considerar la escena y la cinemtica del trauma, ya que si se establece la
sospecha de lesin de la columna vertebral en cualquiera de sus partes, el paciente debe ser inmovilizado. Por otro lado, una serie de sntomas y signos son indicativos de trauma de columna: dolor
en reposo o desencadenado por el movimiento, deformidad, contractura muscular, paresia o
parlisis, alteraciones de la sensibilidad, shock medular priapismo. Recordar que la ausencia de
estos signos no descarta la posibilidad de una lesin de columna.
Existen diversas tcnicas de inmovilizacin y una variedad de elementos para tal efecto; sin
embargo, stos pueden ser utilizados con seguridad slo cuando existe un adecuado conocimiento
de los principios anatmicos de la inmovilizacin.
INMOVILIZACION.
La inmovilizacin (o empaquetamiento) es un procedimiento en el que debe respetar una
serie de reglas y secuencias. Debe ser realizado por personas idneas, ya que de esto va a
depender, el evitar lesiones innecesarias al manipular a un paciente que ha sufrido un trauma, sea
este accidente de trnsito, atropello, cadas, clavados, etc.
Los mecanismos especficos de dao, que provocan lesin de columna son: carga axial,
flexin o hiperextensin excesivas, hiperotacin, flexin lateral sbita o excesiva y estiramiento.
Las lesiones pueden presentarse en formas aisladas o combinadas, que es lo ms frecuente.
Siempre debe sospecharse lesin de columna o extremidades, en las siguientes situaciones:
1. Cualquier mecanismo con impacto violento sobre cabeza, cuello, tronco, pelvis o
extremidades.
2. Accidentes que impliquen aceleracin, desaceleracin o flexin lateral sbitas.
3. Cadas de altura significativas.

148

4.

Volcamientos sin cinturn de seguridad, eyecciones en movimiento, o vctimas de

explosin.
5. Clavados en agua poca profunda.
El proceso de inmovilizacin debe realizarse idealmente en decbito supino, sobre una tabla
rgida y en posicin neutral alineada de cabeza y cuello, tronco, pelvis y extremidades, todo ello
con el fin de evitar, cualquier movimiento de columna que pudiese resultar en lesin de mdula
espinal.
La inmovilizacin del paciente debe respetar los siguientes principios:
1. Evaluar seguridad de la escena.
2. Determinar nivel de conciencia.
3. Aplicar el ABC con control columna cervical.
4. Inmovilizacin manual alineada (siempre que se pueda). Postura de collar cervical.
5. Inmovilizacin desde cabeza a pies, utilizando dispositivos mecnicos, ajustando las
correas, cuando sea necesario.
6. Reevaluar el ABC y la respuesta neurolgica.
INMOVILIZACION MANUAL ALINEADA DE LA CABEZA.
Por Detrs.
Desde detrs del paciente, colocar las manos sobre las orejas
del paciente sin mover la cabeza. Los pulgares se colocan en la
cara posterior del crneo y el dedo meique inmediatamente
por debajo del ngulo de la mandbula. El resto de los dedos se
abren sobre las mejillas del paciente (Fig. 1). Se aplica presin
de tal manera que se mantiene la cabeza en una posicin
estable. Si la cabeza no se encuentra en una posicin alineada
neutra, se mover ligeramente hasta conseguirlo, a menos que est contraindicado; por ejemplo:
espasmo de los msculos del cuello, aumento del dolor, inicio o aumento de hormigueo o prdida
de movimiento, compromiso de la ventilacin o de la va area.
Por Lateral.
Permaneciendo a un lado del paciente, se pasa su brazo sobre el
hombro ms cercano del paciente y sujeta la parte posterior de
la cabeza con una mano. El pulgar y el dedo ndice de una mano
se colocan a ambos lados de la cara. Se aplicar suficiente
presin para soportar y estabilizar la cabeza del paciente. Si la
cabeza no se encuentra en una posicin alineada neutra, se
mover ligeramente hasta conseguirlo, a menos que est
contraindicado. (Fig. 2).
Desde delante
De pie delante del paciente, colocar las manos a ambos lados de
su cabeza. Los dedos meiques se sitan en la cara posterior del
crneo del paciente. El pulgar se coloca en la hendidura formada
por los dientes superiores y el maxilar en cada mejilla. Los
dems dedos se abren sobre las superficies planas laterales de
la cabeza. Se aplica presin de forma que se mantenga la cabeza
149

en una posicin estable (Fig. 3). Si la cabeza del paciente no se encuentra en una posicin alineada
neutra, se mover ligeramente hasta conseguirlo, a menos que est contraindicado.
Paciente en Decbito Supino.
El profesional se coloca por encima de la cabeza del paciente
arrodillado o tumbado. Sita las manos a ambos lados de la
cabeza del paciente, cubriendo las orejas con las palmas. Los
dedos se abren de tal forma que estabilizan la cabeza dirigiendo
la punta de los dedos hacia los pies del paciente (en direccin
caudal). El cuarto y el quinto dedos de cada mano deben rodear
la parte posterior del crneo del paciente (Fig.4). Los codos y los
antebrazos deben apoyarse en el suelo o las rodillas del
profesional de la asistencia para obtener un mejor apoyo.
COLLARES CERVICALES.
Los collares cervicales ayudan a apoyar el cuello y reducir el rango de movimientos de la
cabeza, pero no inmovilizan, deben usarse conjuntamente con la inmovilizacin manual o
mecnica del cuello. El mejor collar reduce la flexin en aproximadamente un 90% y la flexin
lateral o rotacin en un 50% o menos.
El objetivo primordial del collar cervical es proteger al columna cervical de la compresin.
El tamao se elige midiendo desde la base del cuello hasta una lnea imaginaria que pasa a
nivel del ngulo del maxilar.
Es importante usar la medida correcta, uno collar muy corto, no ser efectivo y permitir
una flexin significativa, mientras que uno muy grande causa hiperextensin o un movimiento
completo si la barbilla queda encerrada en el interior. Si queda suelto resulta ineficaz para limitar
el movimiento de la cabeza y puede cubrir accidentalmente la boca nariz y obstruir la va area. Si
queda demasiado apretado puede comprimir las venas del cuello.
El collar no debe interferir con la apertura bucal del paciente, ni obstruir o interferir con la
ventilacin de manera alguna.
Si la cabeza no se encuentra en posicin neutral alineada, el uso de cualquier collar es
extremadamente peligroso y est contraindicado. Este elemento slo debe aplicarse despus que
se ha alineado la cabeza en posicin neutra.
INMOVILIZACION SOBRE TABLA LARGA.
El objetivo es inmovilizar completamente a un paciente en decbito supino sobre una tabla
larga a la vez que se tiene la cabeza y el cuello en una posicin neutra y se minimiza el riesgo de
lesiones aadidas. La inmovilizacin en una tabla larga se encuentra indicada cuando lo est una
inmovilizacin de la columna. Este paso no debe confundirse con el transporte de un paciente
traumatizado sujeto a una tabla larga para facilitar los movimientos cuando la inmovilizacin no
est indicada.
150

Paciente Adulto.
La cabeza y el cuello del paciente se desplazan hacia una posicin alineada neutra (a menos
que est contraindicada), se mantiene la estabilizacin manual alineada y se coloca un collarn
cervical del tamao apropiado. Con la tcnica adecuada se coloca el paciente en la tabla larga.
Mientras se mantiene la estabilizacin manual, primero se asegura el tronco del paciente a
la tabla larga. A continuacin se asegura la parte inferior (pelvis). El cuerpo del paciente debe
quedar fijado de tal forma que no se permita ningn movimiento superior, inferior o lateral. Se
utilizan unas almohadillas o toallas enrolladas a ambos lados de la cabeza.
Nota: Cuando se inmoviliza la cabeza del paciente en la tabla larga, se debe apretar
firmemente una correa sobre las almohadas y la parte inferior de la frente. Una segunda correa se
coloca sobre las almohadas y el collarn cervical rgido y se aprieta firmemente contra la tabla
larga.
El paso final consiste en asegurar las extremidades inferiores. Se recomienda coloca un
almohadillado entre las piernas del paciente y por la parte exterior de las mismas para impedir los
movimientos. Las correas se colocan distalmente a las rodillas del paciente e inmediatamente por
encima de ellas y las piernas se aseguran con los dedos de los pies mirando hacia arriba.
Paciente Peditrico.
Cuando se inmoviliza a un nio pequeo en una tabla larga hay
que efectuar dos ajustes principales con respecto al mtodo
utilizado en el adulto.
Debido al tamao relativamente grande de la cabeza del nio
en comparacin con su cuerpo, se necesita colocar una
almohada sobre el tronco para elevarlo y mantener la columna
en una posicin alineada neutra. En la foto adjunta se ve al
personal preparando al nio para su inmovilizacin sobre una
tabla larga. La almohada se extiende desde los hombros hasta
la pelvis del paciente y sobresale a ambos lados de la tabla
larga (Fig. 5)

(Fuente: PHTLS 6 Edicin 2007)

Nota: los nios pequeos son habitualmente ms estrechos que la anchura de una tabla
larga de adultos. El almohadillado se debe colocar entre los costados del nio y los bordes de la
tabla larga para impedir su desplazamiento lateral. Los dispositivos especiales de tamao infantil
tienen en cuenta estas diferencias y es preferible su uso cuando se dispone de ellos.
INMOVILIZACION DEL TRONCO.
El objetivo es proteger la columna vertebral contra los movimientos en cualquier direccin y
debe obtenerse tanto a nivel de los hombros y trax como de la pelvis. Siempre hay que fijar
primero el tronco a la tabla espinal y luego la cabeza.

151

INMOVILIZACION DE LA CABEZA.
La inmovilizacin externa adecuada de la cabeza se logra con piezas laterales, que se
colocan sobre los planos laterales de la cabeza. Ambas piezas se unen medialmente contra la
cabeza usando dos vendas o correas. La cinta frontal superior se coloca a travs del borde
supraorbitario. La correa inferior pasa sobre las piezas laterales y sobre la porcin rgida anterior
del collar cervical.
INMOVILIZACION DE LAS PIERNAS.
El peso de los pies provoca que estos roten hacia fuera y transmitan este movimiento a las
piernas y a la articulacin de la cadera, pudiendo provocar algn dao si es que hay lesiones
presentes.
Inmovilice las piernas a la tabla espinal, con dos o ms correas, una a nivel de la mitad de los
muslos y otra bajo las rodillas.
INMOVILIZACION DE LOS BRAZOS.
Por seguridad, se deben sujetar los brazos a la tabla, antes de mover al paciente. Una forma
es ubicando los brazos con las palmas de las manos contra el cuerpo y sujetndolos con una correa
sobre los antebrazos y tronco.
ROTACION DE PACIENTE.
El objetivo es girar al paciente mientras se mantiene la estabilizacin manual con un
movimiento mnimo de la columna. Este movimiento tiene dos indicaciones:
1. Colocar al paciente sobre una tabla larga u otro dispositivo que facilite su traslado.
2. Hacer rodar al paciente en el que se sospecha un traumatismo de columna para
explorar la espalda.
Paciente en Decbito Supino.
1. Mientras un profesional mantiene una estabilizacin alineada y neutra de la
cabeza, otro aplica un collarn cervical del tamao apropiado.
2. Manteniendo la estabilizacin manual de la cabeza, otro se arrodilla a la altura del
trax y un tercero a la altura de las rodillas del paciente. Los brazos del paciente se
colocan a lo largo de su cuerpo con las manos sobre el abdomen, mientras se alinean las
piernas en una posicin neutra. Se sujeta al paciente por los hombros y caderas de tal
forma que se mantiene la columna en una posicin alineada neutra con las extremidades
inferiores. El paciente se hace rodar ligeramente sobre su costado. La tabla larga se
coloca poniendo el extremo inferior entre las rodillas y los tobillos del paciente (con lo cual
el extremo superior asomar por encima de la cabeza del paciente).

152

3. La tabla larga se mantiene en ngulo contra la espalda del paciente y se hace rodar
a ste sobre ella; despus se dejar descender hasta el suelo.
4. Una vez sobre el suelo, se sujeta firmemente al paciente por los hombros, la pelvis
y las extremidades inferiores.
5. Se desplaza al paciente hacia arriba y lateralmente sobre la tabla larga. Se
mantiene la estabilizacin alineada neutra sin tirar de la cabeza y el cuello del paciente.
6. El paciente se coloca en la tabla larga con la cabeza en la parte superior de la
misma y el cuerpo centrado.
Paciente en Decbito Prono o Semiprono.
Cuando un paciente se encuentra en prono o semiprono, se puede utilizar un mtodo de
estabilizacin similar al empleado con el sujeto en decbito supino. El mtodo utiliza la misma
alineacin inicial de las extremidades del paciente, la misma colocacin y posicin de las manos
del profesional de la asistencia y las mismas responsabilidades para mantener la alineacin.
Los brazos del paciente se colocan en anticipacin de la rotacin completa que se va a
producir. Con el mtodo de rotacin en decbito semiprono el collarn cervical slo se puede
aplicar de forma segura una vez que el paciente se encuentre en una posicin alineada y en
decbito supino sobre la tabla larga y no antes.
1. Siempre que sea posible, el paciente debe hacerse rodar en direccin contraria a aquella
en la que se encuentra inicialmente su cara. Un profesional de la asistencia consigue la
estabilizacin manual alineada de la cabeza y el cuello del paciente mientras que otro se arrodilla
en el trax y sujeta el hombro y la mueca opuesta y la zona plvica. Un tercer profesional se
arrodilla a los pies del paciente y sujeta la mueca, la zona de la pelvis y las extremidades
inferiores. La tabla larga se coloca en el lado con la parte inferior entre las rodillas y los tobillos del
paciente.
2. Se hace rodar el paciente sobre su costado. La cabeza rueda menos que el tronco, por lo
que en el momento en que se encuentre sobre su costado (es decir, perpendicular al suelo), la
cabeza y el tronco quedarn correctamente alineados.
3. Una vez que el paciente se encuentra en decbito supino sobre la tabla larga, se mover
hacia arriba y hacia el centro de la misma. El personal de asistencia prehospitalaria procurar no
tirar de la cabeza, sino mantener una estabilizacin alineada neutra de la misma. Una vez que el
paciente se encuentre debidamente centrado en la tabla larga, se puede aplicar un collarn cervical
del tamao apropiado y asegurar al paciente a la tabla.
APLICACIN DE UNA TABLA LARGA CON PACIENTE ENBIPEDESTACION.
El objetivo es inmovilizar completamente a un paciente que est de pie sobre una tabla
larga, a la vez que se mantienen la cabeza y el cuello en una posicin neutra y se minimiza el riesgo
de lesiones aadidas.
153

Esta aplicacin est indicada para inmovilizar la columna en un paciente traumatizado que
est deambulando, pero en el que existe una indicacin para inmovilizar la columna.
Hay dos mtodos generales para inmovilizar a un paciente en bipedestacin sobre una
tabla larga. El primero consiste en asegurar el tronco y la cabeza del paciente sobre la tabla larga
antes de bajar esta al suelo. Este mtodo provoca molestias al paciente y quizs no sea posible
bajarle al suelo sin que se mueva. El segundo mtodo implica la estabilizacin manual del paciente
sobre la tabla larga mientras ambos se bajan hasta el suelo, procediendo despus a asegurar al
paciente sobre la tabla. Este mtodo es el preferido y para ello se necesita la colaboracin de tres
profesionales de la asistencia.
Tres o ms Profesionales.
El personal de asistencia prehospitalaria aplica una estabilizacin manual alineada desde
detrs o desde delante del paciente. Una vez aplicada, se puede utilizar un collar cervical rgido del
tamao apropiado. Por detrs del paciente se coloca la tabla larga hacindola pasar desde un
costado y se presiona contra la espalda del paciente. Una vez colocada la tabla de esta forma, se
mantiene la estabilizacin manual alineada hasta que el paciente se asegura en la tabla.
Dos profesionales mantienen uno a cada lado del paciente, girados ligeramente hacia l, e
introducen la mano ms cercana bajo las axilas del sujeto y se sujetan a una de las asas ms
cercana de la tabla larga sin mover los hombros del paciente. La otra mano sujeta otra de las asas
que se encuentre ms arriba en la tabla. Mientras se sigue manteniendo la estabilizacin manual
alineada, se deja caer el paciente y la tabla hacia el suelo.
A medida que el paciente se baja hacia el suelo se mantiene la estabilizacin manual,
haciendo girar las manos. Una vez que el paciente y la tabla se encuentran en el suelo, se asegura
el paciente a la tabla. (Figura 6)

154

Dos profesionales de la asistencia.

Cuando no se puede disponer de tres profesionales de la asistencia, dos de ellos bastan para
conseguir la inmovilizacin. Se colocarn uno a cada lado del paciente, rotados ligeramente hacia
l. Cada uno introducir la mano que est ms cerca bajo las axilas del paciente y se sujetarn al
asa ms cercana de la tabla. La otra mano se colocar con la superficie de la palma (con los dedos
extendidos) contra los laterales de la cabeza del paciente y harn presin uno contra otro para
mantener la estabilizacin manual.
Se deja caer al paciente junto con la tabla hacia el suelo. Los dos profesionales de la
asistencia deben trabajar juntos durante este movimiento para garantizar una estabilizacin
manual mxima. Una vez que el paciente y la tabla se encuentran en el suelo, se mantiene la
estabilizacin manual alineada a la vez que se coloca un collarn cervical del tamao apropiado y
el paciente se asegura en la tabla. (Figura 7.)

EXTRICACION.
El proceso de liberar al accidentado de un vehculo, recibe el nombre de "extricacin", que
significa desencarcelar. Existen 3 tipos de extricacin:
Extricacin Bsica: transferencia de un lesionado inmovilizado, desde el sitio del accidente
hasta un centro asistencial sin necesidad de practicar maniobras de liberacin.
Extricacin Media: considera la participacin de grupos de rescate equipados para
maniobras de extricacin e inmovilizacin. La extricacin debe ser rpida (el factor tiempo es
fundamental para el pronstico del paciente), y garantizar un lugar sin riesgos para completar las
maniobras de reanimacin (seguridad de los reanimadores).
Extricacin Pesada: procedimiento de alta complejidad y/o peligroso, necesario para el
manejo de severas deformaciones estructurales, atrapamientos, derrumbe de grandes
edificaciones y/o catstrofes colectivas. Requiere de elementos especializados, como
herramientas hidrulicas y otras. Generalmente, se trata de situaciones que involucran una gran
cantidad de vctimas y ello obliga a priorizar la atencin. Durante todo el proceso de rescate y
155

extricacin se debe mantener el control y la proteccin del paciente para evitar daos
secundarios.
PRINCIPIOS DE LA EXTRICACIN.
La extricacin, es un proceso metodolgico, por lo tanto, se debe respetar una secuencia de
trabajo:
1. Seguridad de la escena; se debe dimensionar y cuantificar el escenario de la emergencia,
adems de determinar la condicin de seguridad, tanto para el paciente, como para el
profesional. Si la escena es insegura, para la integridad del personal de salud," no se debe
intervenir".
2. Determinar y localizar a las vctimas con el objetivo de organizar los recursos disponibles.

3. Estabilizacin del vehculo siniestrad, de modo de evitar desplazamientos, que pudieran

provocar daos al paciente y/o a los profesionales. Se deben desinflar los neumticos,
poner cuas, desconectar la batera, etc. medidas que quedan a cargo de personas
entrenadas y con equipos apropiados, en nuestro pas los bomberos.
4. Acceso a las vctimas por el lugar ms apropiado y seguro.

5. Atencin a los lesionado; aplicar las medidas de soporte bsico (ABC y estabilizacin de
columna cervical), inclusive si estuvieran atrapados o en PCR.
6. Extricacin de los pacientes utilizando dispositivos manuales o mecnicos, segn sean las
circunstancias.
7. Inmovilizacin y transporte de los pacientes al servicio de urgencia ms cercano o al
centro ms resolutivo para la emergencia del paciente. En ste punto, reevaluar el ABC, y
realizar evaluacin secundaria.
8. Informar al centro regulador nmero y condicin de la o las vctimas. De ser necesario
informar a servicio de urgencias sobre la situacin.
EXTRICACION EN UN ACCIDENTE VEHICULAR.
Una vez estabilizado el vehculo y asegurado el entorno del rescate, ingresa un rescatador al
vehculo con dos objetivos fundamentales: asegurar la columna cervical del accidentado y, si est
consciente, darle apoyo y tranquilizarlo. Si es posible, simultneamente, realizara una evaluacin
primaria (ABC).
Este tipo de inmovilizacin se usa cuando est indicada la estabilizacin de la columna en un
paciente traumatizado sentado sin problemas potencialmente mortales. El profesional asistencial
utilizara los mtodos de chaleco o tabla de extricacin en las situaciones siguientes:
156

 Cuando el escenario y la situacin del paciente son estables y el tiempo no es una

preocupacin principal.
Cuando existe una situacin de rescate especial que implica la necesidad de un rescate con
elevacin importante o tcnicamente complejo y se precisa un movimiento o traslado
significativo del paciente antes de que sea posible completar la inmovilizacin supina en una
tabla larga.
Una vez iniciada la estabilizacin alineada manual y colocado un collar cervical del tamao
apropiado, el paciente se sita en posicin vertical sentada con una cantidad adecuada de espacio
entre su espalda y el asiento del vehculo (Fig. 8).
Antes de colocar el dispositivo de tipo chaleco por detrs del paciente, se sueltan las dos
correas largas (las correas de las ingles) y se colocan por detrs del chaleco. Despus de colocar el
chaleco por detrs del paciente, se colocan las solapas rodeando al paciente hasta situarlas por
debajo de las axilas.
Las correas del tronco se colocan y atan, comenzando con la correa central y despus la
inferior. Cada correa se aprieta bien despus de ajustara. El uso de una correa torcica superior
en este momento es opcional .Si se utiliza, el profesional deber comprobar que no est tan
apretada como para impedir la ventilacin del paciente. La correa torcica superior debe aplicarse
inmediatamente antes de mover al paciente.
Se coloca cada correa de la ingle en su posicin y se aprieta. Cada correa de la ingle se pasa
por debajo de la pierna del paciente y se fija en el chaleco en el mismo lado que la correa de
origen. Con un movimiento de atrs hacia delante se acta sobre la correa bajo el muslo y la nalga
del paciente hasta que se encuentre en lnea recta con el pliegue interglteo desde delante hacia
atrs. Una vez colocadas las correas inguinales en su lugar, se aprietan. Los genitales del paciente
no deben quedar sujetos bajo las correas, sino a los lados.
Las correas del trax se deben evaluar y reajustar segn se precise. En caso de mujeres
embarazadas puede obviarse la correa abdominal, y en caso de la mujer con pechos voluminosos
ajuste las correas torcicas superiores por sobre estos.
Se colocarn almohadas detrs de la cabeza del paciente si es preciso para mantener una
posicin alineada neutra. Ser necesario colocar alas ceflicas en la cabeza, para lo cual se debe
mover con cuidado las manos que sujetan la cabeza del paciente. La cabeza se sujeta las alas del
chaleco. Se tendr cuidado de no comprimir la mandbula del paciente ni obstruir las vas areas.
Antes de mover al paciente hay que volver comprobar todas las correas. Si la correa torcica
superior no se ha asegurado, deber sujetarse y apretarse ahora.
Si es posible, se llevar la camilla de la ambulancia con una tabla larga hasta la puerta del
vehculo. La tabla larga se coloca bajo las nalgas del paciente de forma que un extremo quede
firmemente apoyado en el asiento del vehculo y el otro extremo en la camilla de la ambulancia. Si
no se puede hacer llegar la camilla de la ambulancia o el terreno no permite colocar una, otro
profesional de la asistencia puede sujetar la tabla larga mientras se da la vuelta al paciente y se
extrae del vehculo.

157

Cuando se haga rodar al paciente, sus extremidades inferiores deben elevarse sobre el
asiento. Si el vehculo tiene una consola central, las dos piernas debern desplazarse sobre ella a la
vez.
Una vez que el paciente ha rodado sobre su espalda hasta el centro de la tabla larga, se le
hace bajar sobre la misma mientras se mantienen las piernas elevadas. Despus de colocar al
paciente en la tabla larga se sueltan las dos correas de la ingle y se bajan las piernas. El paciente se
coloca desplazndole hacia arriba o hacia abajo de la tabla, manteniendo el chaleco en su
posicin. En este momento, el profesional deber valorar si se suelta la correa torcica superior.
Una vez que el paciente se ha colocado sobre la tabla larga, se asegura el chaleco en su
posicin para continuar inmovilizando la cabeza, el cuello y el tronco del paciente. El paciente y el
chaleco se aseguran a la tabla larga, a la vez que se inmovilizan las extremidades inferiores sobre
la tabla y esta se fija a la camilla de la ambulancia.

EXTRICACION RAPIDA.
Este es un procedimiento, en que el tiempo es de suma importancia, Est indicada en las
siguientes situaciones:
Cuando el paciente presenta problemas potencialmente mortales que se han identificado
en la evaluacin primaria.
Cuando el escenario no es seguro y existe un claro peligro para el personal de asistencia
prehospitalaria y para el paciente, precisndose un traslado rpido a un lugar ms seguro.
Cuando debe moverse rpidamente al paciente para acceder a otros sujetos que
presentan lesiones ms graves.
158

Nota: la extraccin rpida slo se elige en presencia de situaciones de alto riesgo y no por
las preferencias personales
La tcnica de extricacin rpida puede proporcionar una estabilizacin manual alineada
eficaz de la cabeza, el cuello y el tronco del paciente durante todo el proceso de extricacin del
vehculo. En un proceso de extricacin rpida existen tres puntos clave:
1. Un profesional asistencial debe mantener la estabilizacin de la cabeza y el cuello del
paciente en todo momento, otro debe girar y estabilizar la parte superior del tronco y un
tercero debe mover y controlar la parte inferior del tronco, la pelvis y las extremidades del
paciente.
2. Es imposible mantener una estabilizacin manual alineada de la cabeza y el cuello del
paciente en un movimiento continuo. El profesional debe limitar cada movimiento,
detenindose ante un cambio de posicin y preparando el paso siguiente. Un movimiento
indebido provoca retrasos e incluso el desplazamiento de la columna.
3. El proceso de extricacin rpida debe adaptarse ante cada situacin y paciente. Slo se
trabajar eficazmente si se practican las maniobras. Cada profesional que participe debe
conocer las acciones y los movimientos de los dems.
EXTRICACIN DE SALVATAJE.
Tambin conocido como "tirn de salvataje ", sta es una maniobra de urgencia y slo debe
usarse en determinadas circunstancias y por personal entrenado. No utiliza ningn tipo de
dispositivo hasta sacar el paciente fuera del vehculo. por tanto, las posibilidades de movilizacin
de segmentos daados es mucho mayor.
Indicaciones:
1. Escena insegura o potencialmente insegura, tanto para el paciente como para el rescatista.
2. Paciente inestable con lesiones graves que requieran atencin inmediata.
3. Cuando un paciente estable me impide llegar a otro en estado grave.
Bsicamente se describen 2 formas de extricacin de salvataje.
Tcnica 1.
Una de las manos del profesional asistencial fija la cabeza del paciente.
Al mismo tiempo, una de las mejillas del profesional se fija a una de la vctima.
La otra mano del operador rodea la espalda del paciente, pasndola debajo del brazo hasta
alcanzar la mueca.
Tomar la mueca y llevarla contra el cuerpo del lesionado inmovilizando el tronco.
Fijar con el trax del reanimador un costado del paciente, luego fraccionar del vehculo y
arrastrar hasta un lugar seguro.
159

 Sentar al lesionado en bloque y luego fijar la columna cervical por anterior y posterior para
llevarlo al decbito supino
Tcnica 2.
Pasar ambos brazos del operador, bajo las axilas del lesionado, fijando la cabeza con ambas
manos.
Fijar trax del operador a la espalda o costado de la vctima.
Traccionar desde las axilas del paciente realizando movimientos en bloque.
Sentar al lesionado en bloque, fijar columna cervical por anterior y posterior para llevarlo al
decbito supino y completar inmovilizacin.
RETIRADA DE UN CASCO.
El casco, es sin duda, el elemento de proteccin ms importante para los motociclistas. Los
accidentes de motocicletas constituyen la mayora de las veces situaciones de mucha gravedad
para las vctimas debido a la inestabilidad propia del vehculo como a las velocidades que alcanzan.
En colisiones de alto impacto y velocidad se agrega el mecanismo de eyeccin, que provoca un
aumento en el ndice de gravedad de los traumatismos recibidos por los ocupantes.
Cuando se produce un accidente de motocicleta, el casco puede salirse con el impacto, otras
veces permanece con el paciente, en ste caso y con el objetivo de no provocar lesiones extras, es
muy importante que los reanimadores sepan y dominen la tcnica de remocin del casco.
El objetivo de esta tcnica es quitar un casco de seguridad minimizando el riesgo de
provocar lesiones aadidas.
El casco debe retirarse al principio del proceso de evaluacin en los pacientes que llevan
cascos completos que cubren la cara. Con ello se consigue un acceso inmediato que permite
evaluar y tratar la va area del paciente y la situacin ventilatoria. Adems, garantiza que no hay
una hemorragia oculta en la parte posterior del casco y permite movilizar la cabeza (desde la
posicin flexionada que provocan los cascos grandes) a una alineacin neutra. Tambin permite
evaluar completamente la cabeza y el cuello en una revisin secundaria y facilita la inmovilizacin
adecuada de la columna cuando est indicado. El personal de asistencia prehospitalaria debe
explicar al paciente qu es lo que va a hacer. Para esta maniobra se necesitan dos profesionales.
Uno de ellos se coloca por encima de la cabeza del paciente y con las palmas de las manos
presiona ambos lados del casco introduciendo los dedos por el borde inferior, de manera que el
primer profesional estabiliza el casco, la cabeza y el cuello en una posicin cercana a la de
alineacin neutra de la mejor forma que permita el casco. El segundo profesional se arrodilla al
lado del paciente, abre o retira el escudo facial si es necesario y abre o corta la correa de la
barbilla. (Fig.9)
Se sujeta la mandbula del paciente entre el pulgar y los dos primeros dedos a la altura del
ngulo mandibular. La otra mano se coloca bajo el cuello en la zona occipital del crneo para
controlar la estabilizacin manual. Los antebrazos del profesional de la asistencia deben estar
apoyados en el suelo o en sus muslos para conseguir un mejor apoyo (Fig.10).
160

El primer profesional de la asistencia tira de los lados del casco, abrindolos ligeramente y
separndolos de la cabeza del paciente, y hace girar el casco con movimientos hacia arriba y abajo
mientras lo extrae de la cabeza del paciente. Los movimientos del casco deben ser lentos y
realizarse con la mxima precaucin. Se tendr cuidado de que el casco deje libre la nariz del
paciente (Fig.11).
Una vez que se retira el casco, se debe colocar una almohada debajo de la cabeza del
paciente para mantener la posicin alineada neutra. Se mantiene la estabilizacin manual y se
coloca un collarn cervical del tamao apropiado (Fig.12).

161

162

1. PARO CARDIORESPIRATORIO.
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es la situacin clnica que conlleva un alto riesgo vital para
un paciente, por lo que requiere una asistencia rpida y eficaz para conseguir la recuperacin de
las funciones respiratorias y circulatorias del paciente, sin secuelas neurolgicas.
El paro cardiorrespiratorio (PCR) se define como la interrupcin repentina y simultnea de la
funcin mecnica del corazn y ventilatoria de los pulmones. Es un diagnostico clnico, confirmado
por la ausencia de respuesta, ausencia de pulso detectable y apnea (o respiraciones agnicas).
Se entiende por reanimacin cardiopulmonar (RCP) el conjunto de medidas y
procedimientos cuyo objetivo central es asegurar una entrega adecuada de oxgeno al cerebro, en
tanto se reanude con rapidez la circulacin espontnea y la ventilacin.
El inicio inmediato de las maniobras de RCP por parte de los testigos y la desfibrilacin
precoz son las nicas intervenciones que han demostrado mejorar la sobrevida del paro
cardiorespiratorio extra-hospitalario (PCR-EH) de causa cardiaca. As el xito de la RCP depender
en forma dramtica de un diagnstico precoz del PCR, de maniobras eficientes y oportunas de
reanimacin y del control de los factores involucrados. La apreciacin del tiempo transcurrido
entre el PCR y su diagnstico (tiempo de colapso), es siempre difcil, cuando no ha ocurrido en
presencia de testigos. En estos casos el xito de la RCP se ver claramente comprometido; y en el
caso de lograrse la reanimacin, el dao cerebral puede ser irreversible.
1.1 CAUSAS DE PCR
Las enfermedades cardiacas son la principal causa de muerte en Chile y el resto del mundo.
La mitad de estos fallecimientos se presentan como un paro cardiorespiratorio sbito durante la
primera hora de los sntomas, lo cual ocurre fuera del hospital en un 60% de los casos.
La enfermedad coronaria isqumica es la primera causa de muerte en Chile. En el ao 2001
fue responsable de casi 1 de cada 10 muertes (7.812 defunciones) y de ellas, 5.651 fueron por
Infarto Agudo del Miocardio (IAM), la manifestacin clnica ms trascendente de esta patologa
(Departamento de INE Minsal 2001) Muchos de los pacientes con IAM desarrollan paro cardaco
por fibrilacin ventricular.

163

Cuadro resumen de causas de PCR

CAUSAS CARDIACAS

CAUSAS NO CARDIACAS

Enfermedad coronaria/IAM
Shock cardiognico
Aneurisma disecante de la aorta
Taponamiento cardaco
Ruptura ventricular o del sptum IV
Endocarditis subaguda
ICC Refractaria
Arritmias: TV /FV/BAVC/AESP
Asistolia
Tumores cardacos
Miocarditis
Miocardiopatias

Paro respiratorio.
Depresin respiratoria por drogas
Cuerpo extrao en va area
Hipoxia
Quemaduras vas respiratorias
Inhalacin de txicos (CO)
Inmersin
Embolia pulmonar
Shock elctrico
Neumotrax
Status convulsivo
Hipoglucemia
Hiperkalemia

1.2 CAUSAS Y MECANISMOS DE PRODUCCION EN NIOS:

El PCR peditrico rara vez es un suceso sbito, sino que es precedido de un deterioro
progresivo respiratorio y/o circulatorio secundario a una enfermedad o traumatismo.
En los nios a diferencia del adulto el PCR de origen cardaco es poco frecuente y se observa casi
exclusivamente en nios portadores cardiopatas congnitas y sobretodo en el postoperatorio
cardiovascular.
Es necesario mencionar el sndrome de muerte sbita del lactante como causa de PCR, an
cuando el mecanismo por el cual se produce no es conocido.
Las causas ms frecuentes de PCR en el nio son las que inicialmente producen falla respiratoria:
Obstruccin aguda de la va area (OVACE, LAO, epiglotitis, quemadura de la V.A)
Neumonas graves.
Accidentales (cuerpo extrao, inhalacin humos, asfixia por inmersin, trauma torcico.)
Depresin respiratoria: intoxicaciones, status convulsivo.
Tambin se produce PCR, con menor frecuencia, por falla circulatoria:
Sepsis.
Deshidratacin grave.
Hemorragias.
Shock elctrico.

164

En consecuencia, el pronstico del PCR en el nio al compararlo con el adulto suele ser peor
ya que, el paciente peditrico en la mayora de los casos sufre una hipoxemia previa por un
periodo prolongado con deterioro de diversos rganos antes de producirse el PCR, en cambio en el
adulto la causa ms frecuente es la falla cardiaca, sin hipoxemia previa.
1.3 CADENA DE SUPERVIVENCIA
La reanimacin cardiopulmonar por s misma no es suficiente para salvar la da de la
mayora de las personas que sufren un paro cardaco. Sin embargo, constituye un eslabn vital en
la cadena de supervivencia que se deber iniciar con el propsito de mantener a la vctima con
vida hasta que se le pueda proporcionar un soporte vital ms avanzado. La cadena de
supervivencia para adultos incluida en las guas de la AHA 2010 para RCP es la siguiente:

1. Reconocimiento inmediato del paro cardaco y activacin del sistema de respuesta de

emergencias
2. RCP precoz con nfasis en las compresiones torcicas
3. Desfibrilacin rpida
4. Soporte vital avanzado efectivo
5. Cuidados integrados post-paro cardaco.

CADENA DE SUPERVIVENCIA DE LA ACE DE LA AHA PARA ADULTOS

El testigo, es vital para que esta cadena sea un xito, puesto que los dos primeros eslabones,
el reconocimiento inmediato de paro cardiaco y la activacin del sistema de emergencias (13 I) y la
RCP precoz estn en sus manos. Tanto la desfibrilacin precoz, como el apoyo vital avanzado
precoz sern proporcionadas por personal capacitado en urgencia que, adems responder
despus de que se haya llamado al 131. Si cualquiera de los eslabones de esta cadena es dbil o
est ausente, las posibilidades de supervivencia de la vctima sern menores.

165

1. Reconocimiento inmediato del paro cardaco y activacin del sistema de emergencias

(SAMU 131)
Se anima a los profesionales de la salud a adaptar las acciones de auxilio a la causa ms
probable del paro cardaco. Por ejemplo, si un solo profesional presencia que la vctima se
desploma sbitamente, puede asumir que se trata de un paro cardaco primario con un ritmo
desfibrilable, y debe activar inmediatamente el sistema de respuesta de emergencias, obtener un
DEA y volver junto a la vctima para aplicar la RCP y usar el DEA. Sin embargo, para una presunta
vctima de paro por asfixia (por ejemplo, por ahogamiento), la prioridad sera aplicar compresiones
torcicas con ventilacin de rescate durante unos 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) antes de
activar el sistema de respuesta de emergencias.

2. RCP bsica precoz con nfasis en las compresiones torcicas.

El soporte vital bsico suele describirse como una secuencia de acciones, definicin que
sigue siendo vlida si el auxilio lo presta una sola persona. No obstante, la mayora de los
profesionales de la salud trabajan en equipo, y normalmente los miembros del equipo realizan las
acciones del SVB de forma simultnea. Por ejemplo, uno comienza inmediatamente con las
compresiones torcicas mientras otro obtiene un desfibrilador externo automtico (DEA) y pide
ayuda, y un tercero abre la va area y ventila.
3. Desfibrilacin rpida.
La desfibrilacin con un desfibrilador externo automtico (DEA) es apropiado para cualquier
rescatador en el lugar la activacin precoz del sistema de Urgencia 131 asegurar que el personal
encargado llegue rpidamente equipado con un desfibrilador. Cuando sucede un paro cardaco
repentino, en un adulto, el ritmo cardaco inicial que se encuentra con mayor frecuencia es la
fibrilacin ventricular La desfibrilacin es el tratamiento ms efectivo para este ritmo anormal.
Cuanto ms temprano se administre esta descarga elctrica mayores probabilidades existirn que
se pueda salvar la vida de la vctima.
4. Soporte vital avanzado efectivo.
El apoyo vital avanzado precoz incluye medidas de apoyo vital bsico, adems de la
atencin de salud especializada que puede ser proporcionada por personal debidamente
capacitado.
5. Cuidados integrados post-paro cardaco.
Para mejorar la supervivencia de las vctimas de paro cardaco que ingresan en un hospital
tras el restablecimiento de la circulacin espontnea, el paciente debe recibir una atencin
completa de cuidados posparo cardaco de manera regular, como evitar la ventilacin excesiva y la
hiperoxia, optimizar la funcin cardiopulmonar y la perfusin de rganos vitales, soporte
neurolgico (manejo de las convulsiones, Control de la temperatura, normoglicemia), Identificar y
tratar los SCA y otras causas reversibles, Trasladar a una unidad de cuidados intensivos cuando
corresponda.

166

2. REANIMACION CARDIOPULMONAR EN ADULTOS

2.1 Manejo del PCR bsico en adultos.
Actualizacin 2010
Se puede definir como paro cardiorrespiratorio (PCR),el cese de la actividad cardaca
mecnica que se manifiesta por ausencia de pulso detectable , apnea , y ausencia de
respuesta.
Esto ocasiona que el paciente no est recibiendo oxigeno, por lo tanto su cerebro,
corazn, pulmones y otros rganos vitales tampoco lo harn.
El corazn tampoco bombea sangre, pues ste se encuentra detenido, por lo tanto es
importante saber que mientras ms tiempo pasa un paciente en paro cardiorrespiratorio mayor es
el dao en su organismo y por lo tanto tiene menos posibilidades de sobrevivir.
Si bien ya en 1950 se conocan tcnicas de reanimacin respiratoria, no es hasta 1960
donde nace el concepto de reanimacin cardiopulmonar gracias a la introduccin del masaje
cardiaco externo logrando un aumento en la tasa de supervivencia. La RCP bsica incluye las
maniobras destinadas a otorgar una oxigenacin mnima principalmente al cerebro y corazn
hasta que al paciente se le realicen tcnicas ms avanzadas para restablecer su respiracin y
circulacin normal. A travs de los aos estas tcnicas han sufrido modificaciones las cuales
apuntan a resaltar el MCE y facilitar lo ms posible la ejecucin por parte de cualquier persona
que pueda ayudar a un paciente con PCR.
Los aspectos clave y los principales cambios de las recomendaciones de las Guas de la AHA
de 2010 para RCP para los profesionales de la salud son las siguientes:
Dado que las vctimas de un paro cardaco pueden presentar un corto periodo de
movimientos similares a convulsiones o respiracin agnica que pueden confundir a los
reanimadores potenciales, los operadores telefnicos de emergencias deben estar
especficamente entrenados para identificar estos signos del paro cardaco y poder reconocerlo
mejor.
Los operadores telefnicos de emergencias deben dar indicaciones a los reanimadores
legos sin entrenamiento para que, en adultos con un paro cardaco sbito, realicen RCP usando
slo las manos.
Se han precisado an ms las recomendaciones para reconocer y activar inmediatamente
el sistema de respuesta de emergencias una vez que el profesional de la salud ha identificado que
el adulto no responde y no respira o la respiracin no es normal (es decir, slo jadea/boquea). El
profesional de la salud comprueba brevemente que no hay respiracin o que sta no es normal (es
decir, no respira o slo jadea/boquea) cuando comprueba si la vctima responde. Activa entonces
el sistema de respuesta de emergencias y obtiene un DEA (o enva a alguien a por l). No debe
167

tardar ms de 10 segundos en comprobar el pulso; si no puede sentirlo en 10 segundos, debe

empezar la RCP y utilizar el DEA cuando lo tenga.
Se ha eliminado del algoritmo la indicacin de Observar, escuchar y sentir la respiracin.
Se resalta an ms la importancia de la RCP de alta calidad (compresiones con la
frecuencia y profundidad adecuadas, permitiendo una completa expansin entre una compresin
y otra, reduciendo al mnimo las interrupciones en las compresiones y evitando una excesiva
ventilacin).
En general no se recomienda utilizar presin cricoidea durante la ventilacin.
Los reanimadores deben empezar con las compresiones torcicas antes de administrar la
ventilacin de rescate (C-A-B en vez de A-B-C). Si se comienza la RCP con 30 compresiones en vez
de 2 ventilaciones, habr un menor retraso hasta la primera compresin.
La frecuencia de compresin se ha modificado de aproximadamente 100/min a, por lo
menos, 100/min.
La profundidad de las compresiones en adultos se ha modificado ligeramente a por lo
menos 2 pulgadas, 5 cm, en lugar de la recomendacin previa de entre 1 y 2 pulgadas, entre 4 y
5 cm.
Se sigue enfatizando la necesidad de reducir el tiempo entre la ltima compresin y la
administracin de una descarga, y el tiempo entre la administracin de una descarga y la
reanudacin de las compresiones inmediatamente despus de la descarga.
Se enfatiza ms el uso de una actuacin en equipo durante la RCP.
RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE UN PCR.
Evaluar el estado de conciencia, hablarle y/o sacudir con suavidad los hombros; si no
responde, ubicar al paciente en decbito supino en una superficie dura o en el suelo, Si se
sospecha lesin cervical traumtica minimice la movilizacin innecesaria y posicinelo en bloque
controlando su columna cervical.
Una vez que se ha determinado que el paciente est inconsciente y sin respuesta, pedir
ayuda y llamar a un centro asistencial que concurra con una adecuada respuesta en cuanto a
elementos de soporte avanzado.
Si se encuentra solo, pedir ayuda o llamar por telfono, ya que probablemente este
paciente requiere con urgencia terapia avanzada para su problema.
Ya sea en el adulto o en el nio en el que se conoce que la causa del PCR es NO cardiaca
(secundaria a hipoxia o asfixia por ejemplo) se recomienda efectuar las medidas bsicas durante
al menos un minuto antes de activar el sistema de emergencia, en cambio, en el adulto se
168

aconseja activar el sistema de emergencia antes de iniciar RCP bsica, ya que la desfibrilacin
precoz es esencial.
La gran mayora de los paros cardacos se producen en adultos, y la mayor tasa de
supervivencia la presentan los pacientes de cualquier edad que tienen testigos del paro y
presentan un ritmo inicial de fibrilacin ventricular (FV) o una taquicardia ventricular (TV) sin
pulso. En estos pacientes, los elementos iniciales fundamentales del SVB son las compresiones
torcicas y una pronta desfibrilacin. En la secuencia de pasos A-B-C, las compresiones torcicas
suelen retrasarse mientras quien presta los auxilios abre la va area para dar ventilaciones de
boca a boca, saca un dispositivo de barrera o rene y ensambla el equipo de ventilacin. Al
cambiar la secuencia a C-A-B, las compresiones torcicas se inician antes y el retraso de la
ventilacin es mnimo (slo el tiempo necesario para aplicar el primer ciclo de 30 compresiones,
alrededor de 18 segundos; cuando participen dos personas en la reanimacin de un lactante o un
nio, el retraso ser incluso menor) .

2.2 C-A-B DE LA REANIMACION EN EL ADULTO.

CIRCULACION.
Una vez que se reconoce que el paciente no responde y se activa el sistema de emergencias
ms la solicitud de un DEA, se controla pulso en el paciente o signos indirectos de circulacin,
si esta prueba es negativa las Guas de la AHA de 2010 para RCP hacen la recomendacin de
iniciar las compresiones torcicas antes que las ventilaciones.
Aunque no existen datos publicados en humanos o animales que demuestren que iniciar la
RCP con 30 compresiones en vez de 2 ventilaciones ofrezca mejores resultados, las compresiones
torcicas proporcionan flujo sanguneo, y los estudios sobre paro cardaco extrahospitalario en
adultos ponen de manifiesto que cuando los testigos presenciales aplican compresiones torcicas,
la supervivencia es mayor que cuando no lo hacen. Los datos recopilados en animales demuestran
que el retraso o la interrupcin de las compresiones torcicas disminuyen la supervivencia, por lo
que ambos deben reducirse al mnimo durante todo el proceso de reanimacin. Las compresiones
torcicas se pueden iniciar casi inmediatamente, mientras que colocar bien la cabeza y conseguir
un sello hermtico para ventilar de boca a boca o con bolsa mascarilla, lleva ms tiempo.
El retraso en el inicio de las compresiones se puede reducir si hay 2 reanimadores: uno
empieza con las compresiones torcicas y el otro abre la va area y est preparado para ventilar
en cuanto el primero haya completado el primer grupo de 30 compresiones torcicas. Tanto si hay
uno como si hay varios reanimadores, empezar la RCP con compresiones torcicas asegura que la
vctima reciba pronto esta intervencin crtica.
Tcnica para administrar las compresiones torcicas.
Coloque el taln de una mano al medio del trax y la otra sobre la primera, de
manera que las manos estn paralelas.
169

 Fije la articulacin del codo en posicin, con los brazos extendidos. Coloque sus
hombros directamente por encima de sus manos, de manera que el impulso de cada
compresin sea directo sobre el esternn. Figuras N1
Figuras N1

Deprima el esternn alrededor de al menos 5 cm en el adulto de tamao normal.

Entre una compresin y otra libere la presin sobre el trax, para posibilitar el retorno de
sangre al trax y al corazn. Pero sin perder el contacto de las manos con el esternn.
Se recomienda una frecuencia de por lo menos 100 compresiones por minuto. Y una
relacin de 30 compresiones: 2 ventilaciones, ya sea para uno o dos reanimadores.
VIA AEREA
Una Vez que iniciamos las 30 compresiones podemos pasar al despeje de la va area para
esto tenemos un par de maniobras.
Maniobra Frente /Mentn. Triple maniobra.
Aqu se desplaza la frente hacia atrs y el mentn hacia arriba. Abra la boca del paciente y
Para completar la maniobra coloque sus dedos de la otra mano bajo el mentn y traccione hacia
arriba la mandbula para llevar el mentn hacia delante. Obsrvese en la figura como se despeja
nuestra va area para permitir el paso de aire. (Figuras N2)
Esta maniobra debe realizarse slo cuando el paciente NO tiene lesiones en cabeza o
cuello.
Figuras N2

170

2) Elevacin de la Mandbula
Se realiza si hay signos o sospecha de traumatismo de crneo o de cuello Coloque una mano
a cada lado de la cabeza de la vctima, con los codos apoyados en la superficie en la que est
acostado el paciente. Sujete los ngulos del mentn y elvelos con ambas manos. Figura N3

Figura N3

VENTILACIN:
A fin de proveer una ventilacin adecuada:
Levantar el mentn, sellar la nariz del paciente con dos dedos y dar dos insuflaciones.
Figura N4
El profesionales de la salud debe dar dos insuflaciones con la bolsa de resucitacin con
reservorio conectada a una fuente de O2. cuidando de sellar hermticamente la mascarilla
a la boca-nariz del paciente. Figura N5
Evaluar si tiene una adecuada excursin torcica. De no evidenciar movimiento de aire
hacia y desde los pulmones, reevaluar si la maniobra que ha realizado ha sido correcta.
Sospechar obstruccin por cuerpo extrao y proceder segn corresponda (ver ms
adelante).
Si el paciente tiene un dispositivo avanzado para la va area de 1 ventilacin cada 6-8
segundos (8-10 ventilaciones/min) de forma asncrona con las compresiones torcicas.
El tiempo de cada ventilacin a presin positiva debe ser aproximadamente 1 segundo por
ventilacin con elevacin torcica visible.
La Relacin compresin-ventilacin debe de ser de 30:2 para 1 o 2 reanimadores hasta que
se coloque un dispositivo avanzado para la va area.
Cuando se efecta el MCE en forma adecuada es posible generar presiones sistlicas entre
60 y 80 mmHg., y presiones diastlicas de 20 mmHg.
Las maniobras de RCPB Se debern realizar hasta que el paciente se recupere o hasta el arribo de una ambulancia avanzada. Si el paciente recupera pulso mayor de 60 por minuto, observar
la respiracin y continuar apoyndola, si est ausente o es insuficiente. Si la respiracin es
171

adecuada, el paciente deber ser ubicado en posicin de seguridad manteniendo una estricta
observacin y control de parmetros hemodinmicas y respiratorios.

Figura N4

Figura N5

2.3 DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMATICO.

Para aumentar la tasa de supervivencia tras un paro cardaco
sbito extrahospitalario, se recomienda que los primeros
respondedores encargados de la seguridad pblica practiquen la RCP
y utilicen un DEA. Las Guas de la AHA de 2010 para RCP
recomiendan de nuevo establecer programas de DEA en aquellos
lugares pblicos en los que haya una probabilidad relativamente alta
de presenciar un paro cardaco (por ejemplo, aeropuertos, casinos e
instalaciones deportivas). Para aumentar la eficacia de estos
programas, la AHA sigue destacando la importancia de establecer un
sistema de organizacin, planificacin, entrenamiento y conexin
con los SEM, as como un proceso de mejora continua de la calidad. Esto debido a que en el
paciente tenga la probabilidad de sufrir un ritmo de colapso desfibrilable sea mucho mayor, por
ende es muy probable que los pacientes se beneficien con un DEA sobre todo si la descarga
ocurre dentro de los primeros 3 minutos. Lamentablemente en chile estamos bastante lejanos de
la masificacin de los Desfibriladores automticos, siendo ms de carcter anecdtico todo lo que
concierne a DEA en lo que es el protocolo y utilizacin de estos aparatos de acuerdo a la
realidad.
172

La AHA recomienda que si un reanimador es testigo de un paro cardaco extrahospitalario y

hay un DEA disponible in situ, deba iniciar la RCP con compresiones torcicas y utilizar el DEA lo
antes posible. Estas recomendaciones se han diseado para avalar la RCP y desfibrilacin
precoces, especialmente si hay un DEA o un desfibrilador disponible en el momento de producirse
el paro cardaco sbito. Cuando el personal no ha presenciado el paro cardaco extrahospitalario,
deben iniciar la RCP mientras comprueban el ritmo con el DEA y preparan la desfibrilacin. En
tales circunstancias, puede ser conveniente practicar la RCP durante un perodo de un minuto y
medio a tres, antes de intentar la desfibrilacin. Siempre que haya 2 o ms reanimadores, deben
realizar la RCP mientras se prepara el desfibrilador.
No hay suficientes pruebas para apoyar o rechazar la RCP antes de la desfibrilacin en el
caso de los paros cardacos sbitos que tienen lugar en el hospital. Sin embargo, en pacientes
monitorizados, el tiempo entre la FV y la administracin de la descarga debe ser inferior a 3
minutos, y debe practicarse la RCP mientras se prepara el desfibrilador.
REEVALUACIN
Si hay respiracin coloque a la vctima en una posicin de recuperacin y controle la
respiracin y la circulacin. Figura N6
Si no hay respiracin, pero s signos de circulacin, practique respiracin artificial a una
frecuencia de10-12 respiraciones por minuto y controle si hay signos de circulacin a intervalos
de pocos minutos.
Si no hay signos de circulacin contine con compresiones y ventilaciones en una relacin
30:2. Y reevale a intervalos de pocos minutos. Hasta la llegada de personal capacitado para
reanimacin cardiopulmonar avanzada o evale la posibilidad de traslado a un centro
hospitalario sin abandonar las maniobras.
Figura N6: Posicin de Recuperacin.

173

2.4 MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCION DE VIA AEREA EN ADULTOS.

Se define como OVACE aquella obstruccin provocada por cualquier objeto o cuerpo
extrao en la va area , el OVACE es una causa relativamente infrecuente y prevenible de
paro cardiorespiratorio , la clnica es de una persona previamente sana , que repentinamente
comienza con dificultad respiratoria . La mayora de la veces en los paciente adultos est
asociada a ingesta de alimentos y alcohol , mientras que en pacientes peditricos se relaciona a
la manipulacin de juguetes pequeos e ingesta de alimentos aun cuando estn siendo
supervisados por adultos.
La obstruccin grave o completa de la va area es una emergencia que provoca la
muerte en minutos de no mediar tratamiento. Se pueden clasificar en obstruccin parcial y
obstruccin total.
En la obstruccin parcial el paciente presenta respiracin ruidosa, puede toser y sobre todo
angustiarse, en este paciente no se debe practicar maniobras de desobstruccin, calme al
paciente y evita la agitacin para evitar aumentar la demanda de oxigeno y/o que el cuerpo
extrao se desplace, se debe apoyar con oxigeno y trasladar lo ms calmado posible.
En la Obstruccin total el paciente adoptara la posicin universal de asfixia , en la que el
paciente rodea el cuello con ambas manos , no se puede hablar ni toser , el enfermo no puede
respirar , por lo cual se pondr ciantico, con posterior compromiso de conciencia y PCR. (Figura
N7)

OVACE adulto Conciente.

Determinar presencia de OVACE

Evaluar:
Obstruccin completa.
Obstruccin parcial.

Figura N7: Signo Universal de OVACE.

Realizar maniobra de Heimlich: Active el sistema de urgencias, si hay ms de una persona

presente, Ud. debe colocarse detrs de la vctima , apoyado en el piso con un pie delante de
otro , rode con ambos brazos por sobre la cintura , apoye la primera mano en puo con el
dedo pulgar en contacto con el abdomen del paciente , entre apndice xifoides y el ombligo ,
mientras que la otra mano sujeta la primera . Comprima el abdomen con fuerza y rapidez, de
delante a atrs, de abajo hacia a arriba. Cada compresin debe ser independiente y definida sin
tocar el apndice xifoides ni las costillas. (Figura N8)

174

Figura N8

En paciente embarazada u obesa, administrar compresiones torcicas. Figura N9

Figura N9

OVACE Adulto Inconciente.

Activar sistema de Emergencia

Posicin en decbito supino
Administrar 5 compresiones sub-diafragmticas y observa va area. Figura N11

Figura N11

Esta maniobra en el inconciente no se ensea ms al lego. Al encontrase en esta situacin

debe iniciar de inmediato Masaje Cardiaco Externo (MEC).
175

Realizar traccin de la mandbula e introducir dedo en gancho para extraer el cuerpo

extrao. Figura N12

Figura N12

Intentar ventilacin asistida dos veces. Figura N13

Figura N13

Repetir maniobras hasta obtener resultado positivo.

RESUMEN DE ACTUACIN EN EL ADULTO

CONCIENTE:
Determinar presencia de cuerpo extrao.
Maniobra de Heimlich.
INCONCIENTE:
Activar sistema de emergencia.
Compresiones en decbito supino.
Revisar va area y ventilar.

MANTENER MANIOBRAS HASTA OBTENER EXITO O LLEGUE PERSONAL ESPECIALIZADO

176

3. MANEJO DEL PCR AVANZADO EN EL ADULTO

El concepto de soporte vital avanzado en el PCR incluye el conjunto de procedimientos
necesarios para el control de la va area, oxigenoterapia, ventilacin asistida, anlisis y
tratamiento de las arritmias letales con un enfoque basado en algoritmos ilustrativos con especial
nfasis en realizar intervenciones teraputicas basadas en la evidencia cientfica.
Se describen 4 ritmos de colapso cardiovascular en el adulto que producen paro
cardiorrespiratorio, el tratamiento rpido (menor de 5 minutos desde el momento del colapso)
con terapia elctrica ha demostrado ser altamente eficaz en la fibrilacin ventricular y la
taquicardia ventricular sin pulso.
Existe actualmente suficiente evidencia cientfica para afirmar que diversos aspectos de las
tcnicas de reanimacin pueden afectar de forma importante a la supervivencia de los pacientes
con parada cardiaca. Estas medidas seran la compresin torcica con profundidad, fuerza y
duracin adecuada, la completa descompresin de la pared torcica durante la distole, el
mantenimiento de las compresiones torcicas a una frecuencia aproximada de 100 por minuto, la
mnima interrupcin de las compresiones torcicas y la eliminacin de la hiperventilacin.
Asimismo la mejora de las tcnicas de reanimacin tras la recuperacin del paro cardiaco puede
incidir en mejorar la supervivencia de los pacientes.
Durante la reanimacin tras un paro cardaco se pueden distinguir tres fases fisiolgicas
claras:
1.- Fase elctrica. Aparece en los primeros tres o cuatro minutos del paro cardiaco y la
desfibrilacin temprana puede restaurar la circulacin. Frecuentemente evoluciona a asistolia o
actividad elctrica sin pulso sino se aplica dicha terapia.
2.- Fase circulatoria. En esta fase los niveles de ATP miocrdico se han reducido a niveles
crticos, un breve perodo de compresiones torcicas efectivas previas a la desfibrilacin pueden
recuperar dichos niveles y facilitar la recuperacin de un ritmo con pulso tras la misma.
3.- Fase metablica. Cuando el paro cardiaco dura ms all de 8 o 10 minutos, se produce
un dao isqumico en las clulas miocrdicas. La estrategia en estas situaciones, en el caso de
recuperacin del pulso, estara encaminada a recuperar y mejorar la funcin de esas clulas
isqumicas.
El conocimiento de estos procesos nos facilita el entendimiento para aplicar en cada
fase la tcnica correspondiente con los niveles de calidad adecuados, tal como se ha comentado.

177

3.1 RITMOS DE COLAPSO CARDIOVASCULAR EN EL ADULTO

FIBRILACIN VENTRICULAR:
Es el ritmo letal ms frecuente responsable del PCR en los adultos. Ocurre frecuentemente
en pacientes con antecedentes de cardiopata coronara frente a un evento isqumico agudo, en
portadores de sndrome de Wolff Parkinson White y Fibrilacin auricular y otras situaciones
especiales como electrocucin.
La FV podra explicar el 75 % de las muertes sbitas.
En la isquemia o en el infarto puede aparecer taquicardia ventricular que Progresa
rpidamente a fibrilacin ventricular la ocurrencia de estos eventos es, principalmente durante las
primeras 24 horas y especialmente en la Primera hora post infarto.
Corresponde a una actividad elctrica catica del miocardio. En el monitor se observa la
ausencia de QRS, no es posible determinar la frecuencia, el ritmo es absolutamente irregular y no
existen las dems ondas y segmentos. Existen mltiples zonas ventriculares que presentan una
variacin notable en la despolarizacin y repolarizacin, por lo tanto, el tejido muscular es incapaz
de producir una contraccin como una unidad organizada por lo que tampoco hay gasto cardiaco.
Se describen FV finas y gruesas. En general la FV gruesa es de inicio reciente y puede ser
corregida con mayor facilidad. Es importante recordar que las probabilidades de xito de la
desfibrilacin disminuye entre un 7 a un 10% por cada minuto antes de recibir el primer shock
elctrico, nica terapia efectiva para este ritmo.

Fibrilacin Ventricular (F.V)

TAQUICARDIA VENTRICULAR (sin pulso):

Se observan complejos QRS anchos con onda T opuesta en polaridad, generalmente no se
identifican ondas P.
El ritmo suele ser regular con frecuencia ventricular entre 100-220 por minuto.
Si el paciente est en PCR deber tratarse como una fibrilacin ventricular.
Entre las causas ms comunes se encuentran el SCA que provoca zonas de isquemia en el
miocardio, TV estable no tratada que pasa a inestable, Extrasstoles Ventriculares con fenmeno R
sobre T, Accin de frmacos que prolongan el QT, alteraciones hidroelectrolticas o cido-base que
prolongan el perodo refractario relativo, Prolongacin primaria o secundaria del QT,
Electrocucin, entre otras.
178

Taquicardia ventricular (T.V.S.P)

TRATAMIENTO:
Es esencial en el manejo de la FV/TV no retardar la desfibrilacin por realizar otras acciones
sobre el paciente.
1. Realice RCP mientras verifica el ritmo.
2. Mantenga las compresiones torcicas mientras se carga el desfibrilador.
3. Administre descarga de energa con dosis entre 120 200J para desfibriladores de onda
bifsica.
4. Reinicie inmediatamente las compresiones torcicas despus de la descarga por 2 minutos o
5 ciclos de compresin-ventilacin, mientras obtiene un acceso IV/IO.
5. Si la verificacin del ritmo indica FV/TV persistente Administre una descarga de energa con
una dosis mayor a la inicial y Reinicie inmediatamente las compresiones torcicas.
6. Administre la primera dosis de epinefrina 1mg. y luego cada 3 5 minutos.
7. Si la verificacin del ritmo indica FV/TV persistente Administre una descarga de energa con
una dosis mayor a la inicial y Reinicie inmediatamente las compresiones torcicas, mientras
instala un dispositivo en la va area.
8. Administre la primera dosis de Amiodarona 300 mg. y una nica segunda dosis de 150 mg. si
persiste la FV/TV.
ASISTOLA VENTRICULAR
Hay ausencia total de actividad elctrica y mecnica, en su presencia el pronstico es pobre
ya que suele ser la expresin de una hipoperfusin coronaria prolongada secundaria a una FV o
AESP o a un Bloqueo AV Completo prolongado no tratado.

Asistola

179

ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (AESP)

La AESP consiste en la presencia de cualquier actividad elctrica diferente a la FV o TV en
donde el paciente se encuentra en PCR. Aunque se produce despolarizacin elctrica la
contraccin mecnica est ausente o no produce ondas de pulso o presiones arteriales
detectables.
Puede identificarse un trazado con complejos anchos y frecuencias cardacas bajas (mal
pronstico) o complejos angostos con frecuencias cardacas altas.

AESP

AESP

TRATAMIENTO:
Es esencial en el manejo de la AESP y la asistolia considerar y tratar las causas reversibles.
1. Realice RCP mientras verifica el ritmo.
2. Reinicie inmediatamente las compresiones torcicas despus verificar que se trata de AESP
o asistolia, mientras obtiene un acceso IV/IO.
3. Administre la primera dosis de Epinefrina 1mg. y luego cada 3 5 minutos.
4. Si la verificacin del ritmo indica AESP o asistolia Reinicie inmediatamente las compresiones
torcicas, mientras instala un dispositivo en la va area.
5. Ya no se recomienda el uso habitual de atropina para el tratamiento de la actividad elctrica
sin pulso (AESP) o la asistolia.
6. Considerar y tratar las causas reversibles.

180

CAUSAS REVERSIBLES:
Existe una la nemotcnia de las 6 Hs y las 6 Ts, para recordar fcilmente las causas
reversibles de AESP y Asistolia estn describen todas las situaciones fisiopatolgicas que
potencialmente pueden llevar a un paciente a un estado de PCR. No son excluyentes entre s y de
hecho generalmente son varias las que se identifican como causa de paro en un mismo paciente.
Hipovolemia: Es la causa ms comn de AESP. El diagnstico radica principalmente en los
antecedentes del paciente (prdidas gastrointestinales, lesiones traumticas, terceros espacios,
hemorragias uterinas) y en las manifestaciones clnicas del shock hipovolmico antes del paro
cardiorrespiratorio (piel fra, diaforesis, llenado capilar lento).
Hipoxia: Debe indagar acerca de la funcin respiratoria previa del paciente y la exposicin a
txicos inhalada. En el paciente, se debe verificar la adecuada intubacin y ventilacin del
paciente. No se debe usar el bicarbonato para el manejo de la acidosis respiratoria pues puede
empeorar el pronstico.
Hipotermia: Si la temperatura corporal es mayor de 30C, se debe iniciar la secuencia de
reanimacin de acuerdo al ritmo de paro encontrado y los medicamentos se deben administrar a
intervalos ms prolongados.
En pacientes cuya temperatura corporal es menor de 30C, no se debe administrar los
medicamentos intravenosos ya que stos tienden a permanecer en la circulacin perifrica y al
calentarlos llegan a la circulacin central en bolo. Se debe realizar el manejo integral de la
hipotermia y se debe tener presente que no se deben detener los esfuerzos de reanimacin hasta
que el paciente est caliente an as, no responda a las maniobras.
Hipoglicemia: Por medio de una glucometra se descarta sta situacin. Debe indagar
acerca de los medicamentos que el paciente consuma.
Hiperkalemia: Esta situacin se sospecha en pacientes en riesgo (Insuficiencia renal crnica,
consumo de medicamentos retenedores de potasio). Idealmente se debe revertir esta situacin
antes del paro, pues despus de ocurrido es bastante difcil hacerlo. En el caso de hiperkalemia
conocida preexistente es una recomendacin clase I el uso del bicarbonato de sodio a una dosis de
1 mEq/kg.
Hidrogeniones: La acidosis puede desencadenar paro cardiorrespiratorio. Su manejo
depende de la causa subyacente. Se debe sospechar en pacientes con enfermedad renal y cuadros
spticos. En casos de acidosis conocida preexistente es recomendacin clase IIa el uso de
Bicarbonato en la dosis descrita.
Taponamiento Cardaco: Se debe sospechar en pacientes con trauma en el rea precordial y
en aquellas condiciones que se caracterizan por derrames pericrdicos (TBC, lupus eritematoso
sistmico, enfermedad renal crnica, etc.). En el paciente en paro no se encuentran los signos
clnicos tpicos (triada de Beck), que adems slo se presenta en el 40% de los pacientes.

181

Neumotrax a Tensin: Se debe sospechar en trauma y se debe indagar por antecedentes

de EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tuberculosis, fascies marfanoide, bulas
previas, etc. El manejo involucra la descompresin inmediata con un Catter Intravenoso # 14
ubicado en el segundo espacio intercostal, lnea medio clavicular, sobre el reborde superior de la
tercera costilla.
Trauma: Se deben buscar signos externos de trauma, De ser sta la causa, se proceder
segn la secuencia de reanimacin en trauma.
Txicos - Tabletas: La sobredosis de mltiples sustancias pueden generar AESP. Entre ellas
se encuentran betabloqueadores, calcio antagonista, antidepresivos tricclicos y digitlicos. Cada
uno requiere un manejo especfico, por lo cual, la historia clnica y los antecedentes personales
juegan un papel fundamental.
Trombosis Coronaria: Se sospecha en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, en
consumidores de cocana a la sintomatologa previa al paro cardaco.
Trombosis Pulmonar: Se deben buscar factores de riesgo como reposo o viajes
prolongados, cirugas recientes, signos de tromboflebitis, uso de terapia hormonal, antecedentes
de abortos o de otras condiciones procoagulantes. Se debe continuar la reanimacin y considerar
la trombolisis.
En resumen, se deben ejecutar todos los pasos de la valoracin primaria reconocer de forma
temprana la AESP y proceder de inmediato con la bsqueda de la causa y su respectivo
tratamiento.
3.2 CUIDADOS POST - REANIMACIN:
El xito en el restablecimiento de la circulacin espontnea es slo el primer paso para
alcanzar el objetivo de la recuperacin completa del paro cardiaco. El sndrome post-parada
cardiaca, comprende la lesin cerebral, la disfuncin miocrdica, la respuesta sistmica por
isquemia/reperfusin, y la persistencia de la patologa precipitante que a menudo complican la
fase post-reanimacin. La lesin cerebral post-parada cardiaca puede exacerbarse por falla en la
microcirculacin, deterioro de la autorregulacin, hipercapnia, hiperoxia, fiebre, hiperglucemia y
convulsiones.
Los cuidados post-reanimacin consisten en proporcionar y optimizar el soporte
hemodinmico, respiratorio y neurolgico, con el propsito de limitar la injuria celular en todos
los sistemas y minimizar las complicaciones del sndrome post-parada cardiaca:
VA AREA Y RESPIRACIN
Reduzca la FiO2 para mantener una saturacin de oxihemoglobina entre 94-98%.
Se recomienda utilizar el registro cuantitativo de capnografa para confirmar y monitorizar
la colocacin del tubo endotraqueal, la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento y
mantencin de la circulacin espontnea en funcin de los valores de ETCO2 (dixido de
carbono espiratorio final). Normalmente 40 mm Hg
Evite la excesiva ventilacin, ventile cada 6-8 segundos (8-10 ventilaciones/min)
182

CIRCULACIN
La disfuncin miocrdica post-parada cardiaca produce inestabilidad hemodinmica, que
se manifiesta como hipotensin, bajo gasto cardiaco y arritmias.
Optimice la volemia, frente a hipotensin arterial realice prueba de carga de volumen con
S.F 0,9% 250-500cc.
Si la hipotensin es refractaria a la prueba de volumen, inicie infusin de dopamina.
Si se utilizo un Amiodarona para revertir la FV/TV refractaria, inicie infusin del
antiarrtmicos.
CONTROL DE CONVULSIONES
Las convulsiones aumentan hasta en tres veces el metabolismo cerebral por lo cual se
compromete aun ms la recuperacin neurolgica, tratar de manera inmediata con
benzodiacepinas.
CONTROL DE LA GLUCEMIA
Basados en los datos disponibles, los niveles de glicemia tras la RCE deberan mantenerse
180 mg/dl. Debe evitarse la hipoglucemia desapercibida.
CONTROL DE LA TEMPERATURA
Se recomienda la hipotermia teraputica (temperatura central entre 32-34 C) posparo
cardaco intrahospitalario o extrahospitalario en presencia de un ritmo de FV/TV, AESP o asistolia.
La aplicacin prctica de la hipotermia teraputica se divide en tres fases: induccin,
mantenimiento y recalentamiento, el enfriamiento precoz tras la RCE consigue mejores
resultados, Para iniciar el enfriamiento pueden usarse Una infusin de 30 ml/kg de salino o
solucin de R.L a 4 C lo que disminuye la temperatura central aproximadamente en 1,5 C.
Se debe trasladar al paciente sobre tabla espinal, ya que pudiera ser necesario realizar
masaje cardaco nuevamente.

183

ALGORITMO SIMPLIFICADO DE SOPORTE VITAL BASICO/AVANZADO EN EL ADULTO

184

4. REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA.

El paro cardiorrespiratorio (PCR), es la mxima emergencia que puede enfrentar un ser
humano y en ella no slo est en juego la supervivencia, sino la calidad de vida posterior a la
recuperacin. El PCR se caracteriza por falta de respuesta, apnea y ausencia de pulsos centrales
detectables. En lactantes y nios, la mayora de los paros cardiopulmonares se deben a
insuficiencia respiratoria progresiva, shock o ambos. Es menos habitual que los paros cardiacos
peditricos ocurran sin advertencia (es decir, con colapso sbito) como consecuencia de una
arritmia (fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular).
Una vez que ocurre el PCR, incluso con esfuerzos ptimos de resucitacin, el resultado
suele ser malo. En el mbito extrahospitalario, solo el 5% al 12% de los nios que presentan un
paro cardiaco sobreviven hasta el alta hospitalaria. El resultado es mejor en los nios que
presentan un paro cardiaco en el mbito hospitalario; sin embargo, solo alrededor del 27% de
estos pacientes sobrevive hasta el alta hospitalaria.
La intervencin oportuna en nios gravemente enfermos y heridos es la clave para
prevenir la progresin al PCR y salvar la vida de los pacientes.

VIA QUE CONDUCE AL PARO CARDIACO PEDIATRICO

En los pacientes peditricos a diferencia del adulto el PCR de origen cardiaco es poco
frecuente y se observa casi exclusivamente en nios portadores de cardiopatas congnitas y sobre
todo en el postoperatorio cardiovascular. Es necesario mencionar el sndrome de muerte sbita
del lactante como causa del PCR, an cuando el mecanismo por el cul se produce no es conocido.
FACTORES DESESENCADENANTES
RESPIRATORIOS CIRCULATORIOS CARDIACOS SUBITOS

DIFICULTAD
RESPIRATORIA
SHOCK
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA

INSUFICIENCIA CARDIOPULMONAR

PARO CARDIORRESPIRATORIO

FIGURA 1. Va que conduce al paro cardiorrespiratorio peditrico.

185

4.1 CADENA DE SUPERVIVENCIA.

La supervivencia despus de un PCR depende de una serie de intervenciones crticas. Si
cualquiera de estas acciones se omite o se retrasa, el paciente tiene poca probabilidad de
sobrevivir. La American Heart Association (AHA), ha desarrollado el concepto de cadena de
supervivencia que incluye cinco eslabones.

FIGURA 2: Cadena de Supervivencia Peditrica

1.
2.
3.
4.
5.

PREVENCION
RCP BASICA INMEDIATA
LLAME RAPIDO : Activacin del sistema de Urgencia (131)
RCP AVANZADA PRECOZ (pre e intrahospitalaria).
CUIDADOS POST REANIMACION.

4.2 REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA.

RECONOCIMIENTO Y PRIMEROS PASOS EN EL MANEJO DE UN PCR
Evaluar seguridad de la escena
Realizar pregunta de rigor te encuentras bien?, si no responde realizar estimulacin tctil
sobre los hombros o plantas de los pies en lactantes, si no responde verificar pulso central,
si paciente no presenta pulso se encuentra en PCR, y se debe iniciar la cadena de
supervivencia.
FIGURA 3: Pregunta de Rigor

186

 Paciente sin pulso central (lactante pulso braquial, nio pulso carotideo), se solicita ayuda
y que llamen al 131 y traigan DEA (desfibrilador externo automtico), si nadie responde se
realiza RCP por 2 minutos y posteriormente llamar al nmero de emergencia (131).

Pulso Braquial

Pulso Carotideo

FIGURA 4: Pulso central en lactantes

FIGURA 5: Pulso central en nios

C - A - B (CIRCULACION, VIA AEREA, BUENA RESPIRACION).

Segn guas clnicas 2005 de la AHA se segua un orden establecido para evaluacin de un
paciente que consista en l A (va area), B (Buena respiracin), C (Circulacin), las guas 2010 de
la AHA presentan modificacin a esta norma mediante el sistema de evaluacin C A B.
PACIENTE QUE NO RESPONDE A ESTIMULACION VERBAL Y TACTIL.
Coloque al paciente sobre una superficie firme y plana en decbito supino e inicie la
siguiente serie de acciones:
C (CIRCULACION): Verificar pulso central en el paciente (mnimo 5 segundos mximo 10
segundos), si paciente no presenta pulso iniciar compresiones torcicas, en el lactante 1 cm bajo la
lnea intermamilar, en el nio y adulto centro del trax, estas compresiones seriadas y rtmicas
permiten la mantencin del flujo sanguneo mediante la compresin del corazn entre esternn y
columna vertebral. Se deben realizar 30 compresiones torcicas en caso de 1 reanimador, 15
compresiones torcicas en caso de 2 reanimadores.

FIGURA 6: Sitio de Compresiones torcicas en lactantes

FIGURA 7: Sitio de Compresiones torcicas en nios

187

A (VIA AEREA):
Posicin de olfateo (lbulo de la oreja a nivel de hombros) o traccin mandibular en caso
de sospecha de trauma, en menores de 2 aos por occipucio prominente colocar una
toalla o similar bajo los hombros del paciente para permeabilizar va area.

FIGURA 8: Posicin de olfateo

Abrir boca del paciente

Aspirar secreciones o retirar cuerpos extraos si son visibles.

B (BUENA RESPIRACION):
Realizar dos ventilaciones boca a boca o mediante dispositivos de barrera de 1 segundo
de duracin cada una y que sean efectivas (que produzcan expansin torcica), posteriormente
continuar con compresiones torcicas, realizando ciclos.

FIGURA 9: Ventilacin en nios

Figura 10: Ventilacin en Lactantes

En caso de 2 reanimadores la relacin compresin: ventilacin ser de 15: 2 durante 2

minutos o 10 ciclos. En caso de 1 reanimador la relacin compresin: ventilacin ser de 30:2
durante 2 minutos o 5 ciclos. Posterior a este tiempo se debe evaluar nuevamente presencia de
pulso, si no presenta pulso continuar maniobras por 2 minutos o termino de ciclos (10 0 5
dependiendo del nmero de reanimadores), evaluando respuesta al final de cada periodo, en caso
de que paciente presente pulso y respire posicionar paciente en posicin de seguridad. En caso de
que paciente presente pulso central pero no presente respiracin (PARO RESPIRATORIO) se debe
188

administrar 1 ventilacin cada 3 segundos por 2 minutos y posteriormente evaluar, si contina

apneico con pulso central continuar con ventilaciones por 2 minutos y reevaluar al termino de
cada periodo. En caso de ser necesario se debe continuar con maniobras hasta el arribo de la
ambulancia avanzada.
Desfibrilador Externo Automtico (DEA): El DEA es un dispositivo computarizado sencillo,
fiable y fcil de operar. En realidad se habla de un desfibrilador semiautomtico, pues la mayora
de ellos aconsejaran al operador que est indicada la descarga, pero solo el reanimador puede
aplicarla oprimiendo el botn para dicho efecto.
El DEA se utiliza solo cuando los pacientes presentan:
Ausencia de respuesta.
Ausencia de respiracin efectiva.
Ausencia de signos de circulacin.
Si el DEA detecta ritmos de colapso desfibrilables aconsejara una descarga por medio de
indicadores visuales o auditivos. El DEA est indicado en adultos o nios mayores de 8 aos o de
ms de 25kilos. En el caso de nios entre 1 a 8 aos, tiene indicacin como clase indeterminada.
Los cuatro pasos universales para operar un DEA son:
1. Encienda el DEA
2. Fije los electrodos
3. Espere anlisis del ritmo ( no toque al paciente)
4. Descarga (si el DEA as lo indica)
El DEA debe ser utilizado posterior a 2 minutos de RCP en un paro no presenciado y de
inmediato en un paro presenciado (Para el mbito prehospitalario se considera todo PCR como no
presenciado, a menos que paciente se desplome durante nuestra evaluacin).

DEA

Modo de uso del DEA

FIGURA 11: DEA y su forma de uso.

189

4.3 OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAO

Se define como toda aquella obstruccin, por cualquier cuerpo ajeno a la va area, pudiendo ser
del mismo paciente u objetos del medio ambiente. Esta obstruccin puede ser parcial o total. El
manejo difiere dependiendo del tipo de obstruccin.
Obstruccin parcial:
Nunca intentar sacar el cuerpo extrao si no es visible, ya que puede impactarse ms y
provocar una obstruccin total. Tranquilizar al paciente, colocar al paciente en una posicin
cmoda (si es lactante ojal en brazos de la madre) y trasladar con oxigeno, siempre y cuando sea
bien tolerado por ste. Reevaluar constantemente la permeabilidad de la va area y mantener
preparado el equipo de puncin cricotirodea.
Obstruccin total:
FIGURA 12: Signo universal de asfixia

Se reconoce universalmente al paciente

con obstruccin total por el gesto de sus manos
rodeando su cuello. El paciente se encontrara
sin respirar, inicialmente intentara toser; puede
estar ciantico y an estar consciente; luego
perder la conciencia producto de la hipoxia
cerebral. En este caso est indicada activar
cadena de supervivencia e iniciar RCP teniendo
el cuidado de antes de cada ventilacin
verificar va area para saber si cuerpo extrao
fue expulsado, si no se expulsa cuerpo extrao
mediante compresiones torcicas de igual
manera se debe ventilar al paciente.
En el paciente conciente: Preguntar al paciente si se est ahogando y decir al paciente que
lo va a ayudar, de inmediato lo aborda por la espalda y abraza colocando una mano empuada
sobre el epigastrio envuelta por la otra, y ejercer una fuerza repentina hacia atrs y arriba
(maniobra de Heimlich), realizar esta maniobra hasta la expulsin de cuerpo extrao o hasta que
paciente pierda la conciencia, en este ltimo caso se pone al paciente sobre el piso y se inicia
cadena de supervivencia. La maniobra de Heimlich se realiza en pacientes mayores de un ao, en
caso de nios pequeos para realizar la maniobra se pone una de las rodillas sobre el piso para
quedar a la altura del paciente.

190

FIGURA 13: Maniobra de Heimlich en adulto y nios

En Lactantes:
Paciente Conciente: Se posiciona al paciente en decbito prono y cabeza abajo y se realizan
cincos golpes firmes pero controlados con el taln de la mano en la regin interescapular seguidos
de 5 compresiones torcicas, posteriormente se revisa va area para evaluar si expulso cuerpo
extrao. Si persiste obstruccin continuar con maniobras de la misma manera hasta expulsin del
cuerpo extrao o hasta que paciente se comprometa de conciencia, iniciar cadena de
supervivencia.

FIGURA 14: Maniobras para OVACE en Lactantes.

Paciente Inconciente: Se debe iniciar RCP, teniendo el cuidado de verificar va area antes de cada
ventilacin

4.4 REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA AVANZADA.

Es el conjunto de maniobras que se realizan cuando se dispone de recursos
instrumentales y personal preparado para su utilizacin.
El objetivo es restablecer la ventilacin, la actividad cardiaca, normalizar el ritmo y
estabilizar la hemodinamia.
RITMOS EN EL PARO CARDIACO
El paro cardiaco se asocia a uno de los siguientes ritmos, tambin conocidos como ritmos de
paro:

ASISTOLIAACTIVIDAD
ELECTRICA SIN PULSO (AESP)
FIBRILACION VENTRICULAR (FV)
TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO (TV)
191

La asistolia y la AESP son los ritmos iniciales de paro ms frecuentes que se detectan en
nios con paro cardiaco, tanto dentro como fuera del hospital, en especial en nios menores de 12
aos de edad. La asistolia puede estar precedida de bradicardia con complejo QRS estrecho que
puede deteriorarse hacia complejos QRS anchos ms lentos sin pulso (es decir, AESP). Es ms
probable que la FV y la TV sin pulso se observen en nios que han sufrido un colapso sbito.

ASISTOLIA
La asistolia es una parada del corazn asociada a una actividad elctrica imperceptible. Su
representacin es una lnea recta (plana) en el monitor. Verificar ritmo en dos o ms derivadas.

FIGURA 15: Trazado electrocardiogrfico que muestra Asistolia

ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO

La actividad elctrica sin pulso (AESP) se refiere a cualquier actividad elctrica organizada
que se observe en el ECG o el monitor cardiaco en un paciente sin pulso palpable. Esta definicin
excluye especficamente FV, TV y asistolia. Aunque es posible que se detecten algunas pulsaciones
aorticas mediante un catter arterial o una ecografa Doppler, si el paciente tiene AESP, no es
posible palpar (detectar) pulsos centrales.
FIBRILACION VENTRICULAR
La FV es una forma de PCR. Cuando hay FV, el corazn no presenta un ritmo organizado y no
hay contracciones coordinadas. La actividad elctrica es catica. El corazn tiembla y no bombea
sangre. A menudo, un perodo breve de Tv precede a la FV.

FIGURA 16: Trazado electrocardiogrfico que muestra Fibrilacin Ventricular

192

TV SIN PULSO
La TV sin pulso es una forma de PCR de origen ventricular que, a diferencia de la FV, se
caracteriza por complejos QRS anchos y organizados. Prcticamente, la TV de cualquier causa
puede presentarse sin pulso detectable. El tratamiento de la Tv sin pulso es idntico al de la FV.

FIGURA 17: Trazado electrocardiogrfico que muestra Taquicardia Ventricular

LAS 6 H Y LAS 5T.

Durante el PCR uno debe identificar y tratar posibles factores contribuyentes del PCR, lo que
se conoce como las 6 H y las 5 T.

HIPOXIA.
HIPOVOLEMIA.
HIDROGENIONES (ACIDOSIS).
HIPOCALEMIA / HIPERCALEMIA.
HIPOGLICEMIA.
HIPOTERMIA.
TOXICOS.
TAPONAMIENTO CARDIACO.
TENSION, NEUMOTORAX A
TROMBOSIS (CORONARIA O PULMONAR).
TRAUMATISMO.

193

SOPORTE VITAL AVANZADO

El objetivo de las intervenciones teraputicas en el paro cardiaco es el retorn a la
circulacin espontnea, que se define como el restablecimiento del ritmo cardiaco espontneo y
de la perfusin. El retorno a la circulacin espontnea se manifiesta por la vuelta a la actividad
elctrica cardiaca organizada que muestra el monitor y la correspondiente evidencia clnica de la
perfusin (es decir, pulso radial palpable, presin arterial medible).
Una vez que llega y se coloca el desfibrilador, el tratamiento avanzado puede incluir:

Evaluacin del ritmo (desfibrilable o no desfibrilable).

Administracin de descargas segn sea necesario.
Establecimiento de un acceso vascular.
Administracin de tratamiento farmacolgico.
Colocacin de un dispositivo avanzado para la va area

El xito de cualquier intento de resucitacin se basa en una RCP de alta calidad, en un buen
trabajo en equipo y en la administracin de descargas si hay un ritmo desfibrilable.
Evaluacin del ritmo y administracin de descargas.
Identificar si un ritmo es desfibrilable o no que determina la secuencia del algoritmo para
PCR que se debe aplicar (figura). En el algoritmo se proporciona un esquema de la secuencia
recomendad, las descargas y la administracin de frmacos basadas en la determinacin del ritmo.
Acceso Vascular.
Histricamente el soporte vital avanzado, los frmacos se han administrado por va
intravenosa (i.v.) o por va endotraqueal. En funcin de los nuevos hallazgos cientficos y opiniones
de consenso, se ha revisado la prioridad de las vas de acceso. Las prioridades generales para el
acceso vascular durante el SAVP son las siguientes:
1. Va I.V.: Si un frmaco se administra por va venosa perifrica, adminstrelo de la siguiente
manera para mejorar la llegada del frmaco a la circulacin central.
Administre el frmaco mediante la inyeccin de un bolo.
Administre el frmaco durante las compresiones.
Tras la administracin, lave con 5 ml de suero fisiolgico para que el frmaco pase de la
circulacin perifrica a la central.
Limtese a tres intentos o a 90 segundos, si no puede instalar acceso venoso perifrico
instale acceso intraseo.
2. Va I.O.: La canulacin de la va intraosea proporciona acceso a un plexo venoso seo no
colapsable que sirve como va rpida, segura y fiable para la administracin de frmacos y
lquidos para resucitacin. Algunos aspectos importantes de las vas intraseas son :
Se puede establecer una va i.o. en todos los grupos de edad
A menudo, se puede establecer una va i.o. en 30 a 60 segundos
Cualquier frmaco o liquido que se administre por va i.v. se puede administrar por va i.o.
194

3. Va Endotraqueal: Las vas i.v. e i.o. se prefieren a la va endotraqueal. Considere lo

siguiente cuando administre frmacos por va endotraqueal:
Se desconoce cul es la dosis ptima de la mayora de los frmacos administrados por va
endotraqueal.
Los frmacos que se pueden administrar son naloxona, adrenalina, vasopresina, atropina,
lidocana, lo que se conoce con la sigla NAVAL.
La dosis de los frmacos debe ser 2 a tres veces la dosis administrada por va i.v., a
excepcin de la adrenalina que se debe administrar 10 veces la dosis administrada por va
i.v.
Infunda el frmaco el frmaco en el tubo endotraqueal, posteriormente administre 5 ml de
solucin fisiolgica y administre 5 ventilaciones a presin positiva.

Manejo Avanzado de la Va Area.

Se puede colocar un dispositivo avanzado para la va area (por ejemplo, un tubo
endotraqueal) durante la RCP. Sin embargo no se pudo demostrar una ventaja de la intubacin
endotraqueal respecto a la ventilacin eficaz con sistema bolsa mascarilla en un estudio sobre
paro cardiaco extrahospitalario cuando el tiempo de traslado al SEM era breve.
ALGORITMO PARA PCR PEDIATRICO (revisar en seccin algoritmos)
ALGORITMO PARA PARO CARDIORESPIRATORIO PEDIATRICO.
En el algoritmo para paro cardiorrespiratorio, se resean los pasos para la evaluacin y el
manejo de un paciente sin pulso que no responde a las intervenciones de SVB.
El algoritmo consta de dos vas para el PCR:
Un ritmo desfibrilable (FV/TV) que se muestra a la izquierda del algoritmo.
UN ritmo no desfibrilable (Asistolia/AESP) que se muestra a la derecha.
SOPORTE VITAL BASICO.
El reanimador provee soporte vital bsico, administrar oxigeno si est disponible y
suministra ventilaciones. Una vez que llega el Monitor/Desfibrilador y est conectado verificar el
ritmo y determine si el ritmo es desfibrilable o no.

MANEJO DE FV Y TV SIN PULSO.

EL recuadro 4 le indica administrar una descarga no sincronizada. Si el desfibrilador demora
ms de 10 segundos en cargarse, realice RCP mientras se carga el desfibrilador. Cuanto ms breve
sea el intervalo entre la ltima compresin y la administracin de la descarga, mayor ser el xito
previsto de la descarga. Reanude RCP de alta calidad, comenzando con las compresiones torcicas,
inmediatamente despus de administrada la descarga.

195

Los dispositivos para desfibrilacin para nios incluyen:

DEA.
Desfibrilador manual.
Alejarse para la desfibrilacin, para garantizar una desfibrilacin segura, realice el control
visual del paciente y del equipo de resucitacin cuando vaya administrar una descarga. Antes de
administrar cada descarga debe avisar en voz alta y firme:
Voy a administrar una descarga cuando cuente tres, uno, me aleje.
Dos, aljense.
Tres, todos fuera.
NO es necesario que use exactamente las mismas palabras, lo importante es que avise al
personal y antes de la descarga verificar que nadie este en contacto con el paciente.
VERIFICAR EL RITMO.
Despus de 2 minutos de RCP o 5 ciclos verificar el ritmo. El reanimador que realizaba
ventilacin debe cambiar con el reanimador que realizaba compresiones torcicas, en menos de
10 segundos.
Si el ritmo es desfibrilable administre descarga ( Recuadros 3 y 4) aumentando la dosis
como se seala en el algoritmo ( la dosis inicial y las dosis subsiguientes no deben superar la
dosis mxima del adulto)
SI hay presencia de pulso, inicie la atencin post - resucitacin.
Si existe un ritmo organizado (NO pierda tiempo evaluando pulso en ritmos no organizados)
pero no se logra palpar el pulso, hay AESP. Si hay AESP o asistolia, reanude la RCP,
comenzando con las compresiones, y pase a la derecha del algoritmo, que comprende los
recuadros.
Si la FV o la TV persisten a pesar de la administracin de una descarga y 2 minutos de RCP,
administre vasopresor (adrenalina o Vasopresina) durante el inicio de las compresiones
torcicas.
TABLA 1: DOSIS DE ADRENALINA EN PACIENTES PEDIATRICOS
i.v. /i.o.

Bolo de 0.01 mg/ Kg

Tubo endotraqueal

Bolo de o.1 mg/ Kg

Repita la administracin de adrenalina cada 3 a 5 minutos, si el paro cardiaco persiste. En

general, la administracin de adrenalina se realizara cada 2 verificaciones del ritmo.

196

En caso de FV/TV persistentes.

Administre una descarga con un desfibrilador manual (4J/Kg) o DEA. Se deben intercambia
el reanimador que administraba las ventilaciones con el reanimador que realizaba las
compresiones, posterior a la descarga se reanudan inmediatamente las compresiones torcicas.
Considere el uso de antiarritmicos (Amiodarona o lidocana) para la FV/TV. En general se
prefiere la Amiodarona a la lidocana. Use lidocana si no se dispone de Amiodarona.
TABLA 2: DOSIS DE AMIODARONA EN PACIENTES PEDIATRICOS.

Frmaco

Dosis

Amiodarona

5mg/Kg por va i.v./i.o. (dosis nica mxima 300mg); se puede repetir la

dosis hasta un total de 15mg/Kg en 24 horas(mximo total acumulable de
2.2 g por va i.v. en 24 horas)

Lidocana

1 mg/Kg por va i.v./i.o.

VERIFICACIN DEL RITMO.

Despus de aproximadamente dos minutos de RCP, verifique el ritmo (regrese al recuadro 5

SECUENCIAS DE TRATAMIENTO DE LA FV/TV SIN PULSO.

En la figura se resume la secuencia recomendada de RCP, verificaciones del ritmo,
descargas y administracin de frmacos para la FV/TV sin pulso, basada en el consenso de
expertos.
Piense en el manejo del paro cardiorrespiratorio causado por FV/TV como en un flujo casi
continuo de RCP, en el que lo ideal es que solo se interrumpa para verificar el ritmo y administrar
descargas. Para preparar y administrar los frmacos no debera ser necesario interrumpir la RCP ni
retrasar la administracin de una descarga.
Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, la secuencia de RCP cambia de
ciclos a compresiones torcicas continuas de al menos 100 por minuto. Otro miembro administra
ventilaciones a una frecuencia de entre 8 a 10 ventilaciones por minuto.

197

MANEJO DE AESP/ASISTOLIA
El tratamiento de los nios con PCR presentando ritmos de colapso ya sea AESP o asistolia
se resume en el lado derecho del algoritmo.
Los hallazgos electrocardiogrficos ms habituales en lactantes y nios con paro
cardiorrespiratorio son la asistolia y un ritmo organizado sin pulso (es decir, AESP). La AESP es una
actividad elctrica organizada (habitualmente, ritmo lento con complejos QRS anchos) sin pulso
palpable.
Administrar adrenalina
Si en una verificacin del ritmo con verificacin del pulso (segn corresponda) se observa un
ritmo no desfibrilable, como Asistolia o AESP (recuadro 9), reanude la RCP inmediatamente y
administre adrenalina.
TABLA 3: DOSIS DE ADRENALINA EN PACIENTES PEDIATRICOS
i.v. /i.o.

Bolo de 0.01 mg/ Kg

Tubo endotraqueal

Bolo de 0.1 mg/ Kg

Repita la administracin de adrenalina cada 3 a 5 minutos, si el paro cardiaco persiste. En

general, la administracin de adrenalina se realizara cada2 verificaciones del ritmo.

Administre adrenalina por va i.v. /i.o. durante las compresiones torcicas.

VERIFICACION DEL RITMO.
Una vez realizados aproximadamente 2 minutos de RCP, verifique el ritmo.
TABLA 4: VERIFICACION DEL RITMO
Si el ritmo es

Entonces

Desfibrilable

Pase al recuadro 4 y siga los pasos a la izquierda del algoritmo

No Desfibrilable

Determine si el ritmo es organizado:

Si no es organizado (asistolia), regrese al recuadro
Si lo es, verifique el pulso
Si hay pulso, inicie la atencin post - resucitacin
Si no hay pulso, regrese la recuadro 10

198

SECUENCIAS DE TRATAMIENTO DE LA ASISTOLIA/AESP.

Piense en el manejo del paro cardiorrespiratorio causado por AESP/Asistolia como en un
flujo casi continuo de RCP, en el que lo ideal es que slo se interrumpa para verificar el ritmo. No
interrumpa la RCP para preparar administrar frmacos. Administre los frmacos por va i.v. /i.o.
durante las compresiones torcicas.
Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, la secuencia de RCP cambia de
ciclos a compresiones torcicas continuas de al menos 100 por minuto. Otro miembro administra
ventilaciones a una frecuencia de entre 8 a 10 ventilaciones por minuto (una ventilacin cada 6 a 8
segundos).

En las Guas de la AHA 2010 se retira la atropina en el manejo de Asistolia y AESP.

199

5. ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA
El electrocardiograma constituye la base del diagnstico de las arritmias, su correcta
interpretacin y tratamiento es fundamental en la prctica de las urgencias extrahospitalarias, sin
embargo, requiere de una prctica permanente para alcanzar un abordaje correcto e integral del
paciente.
5.1 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA DE CONDUCCION
En circunstancias normales, la funcin de marcapasos del corazn reside en el nodo sinusal
(NS), situado en la unin entre la aurcula derecha y la vena cava superior. Despus de salir el
impulso del NS y del tejido perinodal, atraviesa la aurcula derecha y llega al nodo
auriculoventricular (AV) a travs de las vas internodales, el nodo AV esta situado en la base del
tabique interauricular, encima del anillo de la vlvula tricspide y delante del seno coronario.
Entre sus propiedades electrofisiolgicas destaca el retraso normal de la velocidad de conduccin
AV, es decir, del intervalo PR en el ECG. El haz de His nace en el ndulo AV, entra en el esqueleto
fibroso del corazn y se dirige a travs del tabique interventricular membranoso. En su zona distal,
el haz de His origina una capa de fibras que se distribuyen por el lado izquierdo del tabique
interventricular, formando la rama izquierda, y una estructura estrecha en el lado derecho a modo
de cable (rama derecha). Todas estas ramas originan el sistema distal de His-Purkinje que,
finalmente, se extiende por el endocardio de ambos ventrculos y transmiten sus impulsos
elctricos con velocidades de 1,5 a 4 m/s. El tono autnomo influye sobre el ndulo SA, la
aurcula y el ndulo AV. El sistema vagal deprime el automatismo del ndulo SA, disminuyendo la
conduccin y prolongando el perodo refractario del tejido que lo rodea, reduce el perodo
refractario auricular y prolonga la conduccin del ndulo AV, mientras que el sistema nervioso
simptico ejerce los efectos contrarios.

200

5.2 ELECTROCARDIOGRAMA
El electrocardiograma es el registro de la actividad elctrica del corazn. En condiciones
normales la actividad elctrica auricular (despolarizacin de las aurculas) se grafica como una
deflexin denominada onda P que corresponde a la resultante entre los vectores auriculares
derecho e izquierdo. El complejo QRS se origina por la despolarizacin de los ventrculos y
corresponde a la secuencia de los 3 vectores ventriculares normales. Despus de producida la
despolarizacin ventricular, las cargas deben restablecerse para permitir una nueva activacin. El
proceso de restablecimiento de la polarizacin se denomina repolarizacion y se expresa en la onda
T del electrocardiograma.
El intervalo PR se extiende desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS La
duracin de este intervalo no debe ser mayor de 0.20 seg. (Cada cuadro pequeo de papel de ECG
representa 0.04 seg.) La duracin normal del complejo QRS debe ser menor de 0.12 seg. Esto
significa que el impulso se origin desde el nodo AV o ms arriba (supraventricular). Una duracin
mayor a 0.12 seg. (QRS ancho) puede significar conduccin que se origina en el ventrculo o
proviene del tejido supraventricular con una conduccin ventricular aberrante.
En pediatra la frecuencia cardiaca es mayor mientras ms pequeo el nio, por lo tanto la
duracin normal de los intervalos es menor Se considera normal un QRS menor o igual a 0.08 y un
PR menor o igual a 0.12 seg.

201

5.3 MONITORIZACIN
La monitorizacin electrocardiogrfica es ampliamente utilizada en las salas de
emergencias, cuidados intensivos y, en el nivel prehospitalario.
El electrocardigrafo realiza un registro arbitrario en relacin con la direccin en la que se
mueven los vectores auriculares y ventriculares, es importante conocer esto para identificar un
registro electrocardiogrfico bien tomado.
Se puede considerar un registro bien tomado cuando encontramos las siguientes
caractersticas:
Todas las ondas negativas en aVr y V1.
La suma de la onda R en DI y DIII (sean positivas o negativas) debe dar como
resultado la amplitud de la onda R en DII.
La onda P y el complejo QRS son siempre positivas en V4, V5 y V6.
5.4 INTERPRETACION ELECTROCARDIOGRAFICA DE LAS ARRITMIAS
En el contexto de las urgencias cardiolgicas es esencial un mtodo de anlisis del ECG
simple y rpido que correlacione bien con las arritmias ms frecuentes.
En trminos simples todos los ritmos pueden ser clasificados en 2 grupos:
1. Ritmos cardacos letales (paro cardiorrespiratorio).
2. Ritmos no letales.
Los ritmos no letales pueden preceder a un ritmo letal y se pueden clasificar en:
1.
2.

Ritmos muy lentos, menos de 60 latidos por minuto.

Ritmos muy rpidos, ms de 120 latidos por minuto.

Desde el punto de vista electrocardiogrfico cada arritmia puede evaluarse de manera

sistemtica, a travs de las siguientes preguntas:

Estamos frente a un ritmo lento o un ritmo rpido?

Existe un QRS de duracin normal?
Si existe onda P hay una relacin normal (1:1) con el complejo QRS?
Si no es as la frecuencia auricular es mayor o menor que la ventricular?
Los intervalos RR son regulares o irregulares?

Es importante preguntarse si: La arritmia est causando signos y sntomas en el paciente?

El paciente se encuentra estable o inestable? Debemos tener presente que toda interpretacin
del ritmo debe correlacionarse con el estado clnico del paciente para luego aplicar el tratamiento
adecuado, recuerde que se debe tratar al paciente no al monitor.
202

La valoracin y tratamiento iniciales de un paciente con arritmia debera seguir la

aproximacin secuencia de evaluacin y tratamiento ABCDE los Elementos clave en este proceso
son: valoracin de signos adversos, administracin de alto flujo de oxgeno, obtencin de acceso
venoso y establecimiento de monitorizacin (ECG, presin arterial, SpO2). Siempre que sea
posible, hay que hacer un ECG de 12 derivaciones; esto ayudar a determinar el ritmo preciso.
La presencia o ausencia de signos o sntomas adversos dictar el tratamiento apropiado
para la mayora de las arritmias. Los siguientes factores adversos indican que un paciente est
inestable como consecuencia de la arritmia.
1. Shock: este se percibe como palidez, sudoracin, extremidades fras y hmedas (aumento
de la actividad simptica), alteracin de conciencia (flujo sanguneo cerebral reducido) e
hipotensin (p.e., tensin arterial sistlica < 90 mmHg).
2. Sncope: prdida de conciencia, que ocurre como consecuencia de la reduccin del flujo
sanguneo cerebral.
3. Insuficiencia cardiaca: las arritmias comprometen la funcin miocrdica al reducir el flujo
sanguneo coronario. En situaciones agudas esto se manifiesta por edema pulmonar (insuficiencia
ventricular izquierda) y/o elevacin de la presin venosa yugular y hepatomegalia (insuficiencia
ventricular derecha).
4. Isquemia miocrdica: ocurre cuando el consumo de oxgeno miocrdico excede al aporte.
La isquemia miocrdica se puede presentar con dolor torcico (angina) o puede ocurrir sin dolor,
como un hallazgo aislado en el ECG de 12 derivaciones (isquemia silente). La presencia de
isquemia miocrdica es especialmente importante si existe una enfermedad arterial coronaria o
cardiopata estructural subyacente porque puede producir complicaciones adicionales con
amenaza vital, incluyendo parada cardiaca.

6. TRASTORNOS DEL RITMO

6.1 TAQUIARRITMIAS O RITMOS RPIDOS
SEGN EL MECANISMO POR EL CUAL SE GENERAN
ALTERACIN DEL AUTOMATISMO: El impulso elctrico se genera en clulas distintas al
ndulo sinusal desde marcapasos auriculares o de la unin con un automatismo aumentado (con
capacidad de despolarizarse en forma espontnea), gatillan la actividad elctrica del corazn
sobrepasando la frecuencia cardiaca del ndulo sinusal.
POR REENTRADA: los componentes bsicos del mecanismo de reentrada incluyen:
1. Un circuito disponible con 2 vas capaces de conducir el impulso.
2. Diferente perodo refractario en ambas vas del circuito.
3.

Diferente velocidad de conduccin en ambas vas

203

El impulso baja por una va comn. Al encontrarse con dos vas, una de ellas tiene un
bloqueo unidireccional porque se encuentra an en perodo refractario absoluto y no puede
conducir estmulos. La otra va que ya se recuper de su perodo refractario puede conducir el
impulso pero lentamente ya que su velocidad de conduccin es ms lenta, de manera que el
tiempo de transito alrededor del circuito es lo suficientemente largo para encontrar el tejido
previamente bloqueado en periodo refractario relativo o recuperado, de tal manera que es capaz
de reentrar y ascender por esta va a travs de un ciclo de reentradas dentro del circuito. Los
impulsos formados dentro del circuito se diseminan alrededor del miocardio adyacente.
SEGN SU ORIGEN SE CLASIFICAN EN:
SUPRAVENTRICULARES
Se originan por encima de la bifurcacin del haz de His, por tanto la conduccin del impulso
elctrico se hace por la va normal y el QRS resultante es angosto < 0,12 seg. (o < de 3 cuadraditos
chicos)
VENTRICULARES
Se originan por debajo de la bifurcacin del haz de His, por tanto la conduccin del impulso
elctrico se realiza por una va anormal lo que hace que los ventrculos no se despolaricen en
forma simultnea y el QRS resultante es ancho > 0,12 seg. (o > 3 cuadraditos chicos)
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES O CON QRS ANGOSTO
FIBRILACION AURICULAR
DEFINICION: La fibrilacin auricular (FA) es una arritmia en la cual la actividad elctrica
auricular normal con onda P es remplazada por mltiples y pequeas ondas fibrilatorias de
diferentes morfologas, amplitud y duracin, sin contracciones auriculares organizadas. As mismo,
la activacin ventricular es irregularmente irregular con frecuencias variables.
MECANISMO: Mltiples reentradas aleatorias.
CRITERIO ECG: un ritmo irregularmente irregular, no se observan ondas P sino ondas
fibrilatorias con variacin tanto del intervalo R-R como de la amplitud de la onda R, siempre es una
FA.
COMPORTAMIENTO HEMODINMICO Y CLNICO: Los sntomas son determinados por el
estado cardaco de base, la respuesta ventricular rpida e irregular y por la prdida de la
contribucin de la contraccin auricular al llenado ventricular y al gasto cardiaco, Adems la
irregularidad de la contraccin ventricular conlleva a que en los ciclos RR muy cortos se
comprometa an ms el llenado diastlico.
204

Puede aparecer durante stress emocional en sujetos normales, post ciruga, ejercicio,
intoxicacin alcohlica aguda y con mayor razn en sujetos predispuestos, cardiopata coronaria,
dilatacin auricular, portadores de broncopatias que evolucionan con hipoxia, hipercapnea o
alteraciones metablicas y/o hemodinmicas.
LOS RIESGOS DE LA FA SON:

Respuesta ventricular acelerada.

Pausa post fibrilacin puede causar sncope.
Riesgo de embolizacin sistmica aumentando la morbimortalidad.
Prdida de la contraccin auricular provoca hipodbito en los cardipatas previos,
recordar que la contraccin auricular representa el 15% del llene del ventrculo izquierdo.
Aumento del consumo de oxgeno y el posible dao coronario.

FIBRILACION AURICULAR CON RESPUSTA VENTRICULAR LENTA:

FIBRILACION AURICULAR CON RESPUSTA VENTRICULAR RAPIDA:

FLUTTER AURICULAR
DEFINICION: Es una arritmia auricular que se caracteriza por una activacin auricular regular
y muy rpida, originando unos rasgos electrocardiogrficos muy caractersticos: deflexiones
auriculares anchas que se denominan ondas F en sierra dentada.
MECANISMO: mecanismos de reentrada, movimiento circular se realiza en la aurcula
derecha.
205

CRITERIO ECG: se observan ondas de aleteo con patrn en dientes de sierra clsico por lo
cual no existe lnea de base isoelctrica entre los complejos QRS., la respuesta ventricular depende
de las propiedades de refractariedad del nodo AV. Sin tratamiento la relacin aurculoventricular
ms frecuente es 2:1.
COMPORTAMIENTO HEMODINMICO Y CLNICO: Cuando se presenta conduccin 1:1
puede ser una arritmia muy peligrosa, presentando hipotensin arterial severa.

TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

DEFINICION La aparicin de tres o ms impulsos auriculares originados en focos ectpicos
diferentes, produciendo una rpida e irregular sucesin de ondas P de formas diferentes entre s,
definen a la taquicardia auricular multifocal.
MECANISMO: Trastorno en la formacin normal del impulso (automatismo anormal).
CRITERIO ECG: Frecuencia auricular 100 - 200 latidos por minuto, Activacin auricular de 3 o
ms ondas P de morfologa diferentes. La Variacin irregular de intervalos PP, PR y RR. Se parece
mucho a una fibrilacin auricular en el ECG. Pero hay actividad elctrica ms definida en forma de
ondas P ectpicas.
COMPORTAMIENTO HEMODINMICO Y CLNICO: Es una arritmia poco frecuente. Se
presenta en ancianos con EPOC Terminal y/o enfermedad cardiaca severa.

206

MANEJO:
El objetivo principal es el control de la frecuencia ventricular acelerada por lo que el
manejo de los cuadros estables no es de importancia en el mbito prehospitalario. El manejo
intrahospitalario se dirige a la enfermedad de base.
Frente a cuadros inestables o asociadas a isquemia o infarto agudo del miocardio (IAM),
angina inestable, estenosis mitral, cardiomiopata hipertrfica obstructiva, pre-excitacin
ventricular., la primera eleccin es la cardioversin elctrica sincronizada:
La dosis de energa bifsica inicial recomendada para la cardioversin de la fibrilacin
auricular es de 120 a 200 J.
La cardioversin del flter auricular y otros ritmos supraventriculares en adultos requiere
menos energa; una energa inicial de 50 a 100 J con un dispositivo monofsico o bifsico suele ser
suficiente. Si falla la primera descarga de la cardioversin se debe aumentar la dosis de manera
escalonada.
No cardiovierta La taquicardia auricular multifocal.
En ausencia de compromiso cardiovascular, el objetivo es disminuir la respuesta ventricular,
Para el manejo farmacolgico se deben tener en cuenta los siguientes principios:
1. Si no existe compromiso hemodinmico se recomienda dar un frmaco que controle la
respuesta ventricular. El tratamiento con digital, betabloqueadores, verapamilo o diltiazem es
efectivo para tal fin y en forma espontnea puede ocurrir reversin a ritmo sinusal. La digital es el
agente de eleccin para disminuir la respuesta ventricular en pacientes con disfuncin sistlica del
ventrculo izquierdo (VI). Pero en presencia de disfuncin diastlica severa y funcin sistlica
conservada, como en la cardiomiopata hipertrfica, es preferible la utilizacin de betabloqueadores, verapamilo o diltiazem.
2. Amiodarona intravenosa es de gran utilidad tanto para el control de la respuesta
ventricular como para conseguir el ritmo sinusal. Se prefiere su uso en insuficiencia cardiaca
congestiva (aun recibiendo digitlico).
TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR
DEFINICION: Taquicardia por reentrada nodal de presentacin paroxstica con complejos
QRS de origen supraventricular e intervalos RR regulares.
MECANISMO: por reentrada funcional o anatmica en los sndromes de pre-exitacion.
CRITERIO ECG: complejo QRS angosto a excepcin que haya aberrancia en la conduccin
intraventricular, sin ondas p (habitualmente no se ven porque coinciden con el QRS) de comienzo
sbito, paroxstico con Frecuencia entre 120 y 250 lpm. con Ritmo regular que no vara con la
actividad o el reposo.
207

COMPORTAMIENTO HEMODINMICO Y CLNICO: En los servicios de urgencias sta es la

ms frecuente de las taquicardias, Por lo general ocurre en pacientes sin cardiopata estructural.
Los sntomas van de palpitaciones (en el trax y en el cuello) hasta el sncope dependiendo de la
duracin y frecuencia de la taquicardia y la presencia de cardiopata de base. En casos de sncopes
puede ser debido a la frecuencia ventricular rpida, reduccin del gasto cardaco e hipoperfusin
cerebral.

MANEJO:
Inicialmente aplicar maniobras vgales. Si no responde utilizar frmacos como: adenosina, o
Amiodarona.
Se recomienda el uso de adenosina para el diagnstico y tratamiento inicial de la taquicardia
estable regular monomrfica de complejo QRS ancho no diferenciada.
Si hay inestabilidad hemodinmica la regla es la cardioversin elctrica sincrnica con 50
Joules.
TAQUICARDIAS VENTRICULARES O CON QRS ANCHO
TAQUICARDIA VENTRICULAR
DEFINICION: tres o ms impulsos ectpicos que se originan por debajo de la bifurcacin del
haz de His a una frecuencia mayor de 120 latidos por minuto, se les llama taquicardia ventricular,
Cuando tarda por lo menos 30 segundos o el ritmo conlleva a un colapso hemodinmico que
requiere cardioversin elctrica, se le llama taquicardia ventricular sostenida y no sostenida
cuando termina en forma espontnea antes de 30 segundos y no colapsa el paciente.
MECANISMO: Los dos mecanismos ms implicados en su gnesis son la reentrada y el
automatismo anormal para las monomrficas; para las polimrficas adems se ha postulado
actividad desencadenada (torsin de puntas).
CRITERIO ECG: la Frecuencia ventricular es de 140-220/latidos por minuto con Complejos
QRS anchos (casi siempre mayor de 140 milisegundos).los Intervalos RR son regulares, existe
208

Disociacin aurculoventricular (75%) con Complejos de captura ventricular y de fusin (signos de

disociacin AV)
COMPORTAMIENTO HEMODINMICO Y CLNICO: La taquicardia ventricular en la gran
mayora de las veces se presenta en pacientes con cardiopatas estructurales significativas, aun
cuando hay un subgrupo minoritario de individuos con corazones estructuralmente normales. En
este grupo se incluyen taquiarritmias inducidas por frmacos o trastornos metablicos (hipoxemia,
acidosis, hipocalemia e hipomagnesemia), o taquicardias ventriculares idiopticas.La cardiopata
isqumica es la que con mayor frecuencia se asocia con taquicardia ventricular recurrente
sintomtica (60%-75% con infartos previos).
Por lo general, como la taquicardia ventricular sostenida se presenta en pacientes con
compromiso de la funcin ventricular izquierda, la aparicin sbita de frecuencia ventricular entre
140 a 220/latidos por minuto, asociada no raras veces con insuficiencia mitral secundaria, hace
que stos casos se asocien con presentacin de colapso hemodinmico y/o sncope. La alteracin
elctrica de la taquiarritmia ms la disfuncin ventricular, bajo gasto e hipotensin pueden
conllevar a fibrilacin ventricular y muerte.

TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA

TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA

TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFICA

209

TAQUICARDIA VENTRICULAR EN TORSION DE PUNTA

DEFINICION: Es un subtipo especial de TV polimrfica.
MECANISMO: Hay datos que sugieren las postdespolarizaciones Tempranas como gnesis
de la arritmia y la perpetuacin puede ser actividad disparada o reentrada, debido a dispersin en
la repolarizacin.
CRITERIO ECG: sndrome que se caracteriza por repolarizacin ventricular prolongada con
intervalos QT mayor de 450/msg. y episodios de taquicardia ventricular con complejos QRS con
amplitud variable, pero dando la impresin de girar alrededor de una linea isoelctrica imaginaria.

COMPORTAMIENTO HEMODINMICO Y CLNICO: se puede generar sobre la base de un

sndrome de QT largo congnito o adquirido, Entre las causas adquiridas estn las bradiarritmias,
drogas antiarrtmicas de clase IA, IC y clase III. (Intoxicacin digitalita) Tambin se ha descrito su
ocurrencia con fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, ketoconazol, eritromicina. Se ha descrito
asimismo por trastornos hidroelectrolticos, como hipocalemia, hipomagnesemia, etctera. Tiende
a deteriorarse sbitamente y convertirse en TV sin pulso o FV, Son tpicos los sntomas de gasto
cardiaco disminuido (ortostatismo, hipotensin, sincope, signos de mala perfusion, etc.
SE HACEN LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES DE MANEJO:
Cuando la taquiarritmia precipita hipotensin arterial, angina, falla cardiaca o sntomas de
hipoperfusin cerebral, la cardioversin elctrica sincronizada debe hacerse lo ms pronto posible,
A excepcin de extrema urgencia y paciente inconsciente, se debe realizar sedacin previa.
La TV monomrfica estable en adultos responde bien a las descargas de cardioversin con
ondas bifsicas o monofsicas (sincronizadas) a dosis iniciales de 100 J. Si no hay respuesta tras la
primera descarga, sera razonable aumentar la dosis de manera escalonada.
La cardioversin sincronizada no se debe utilizar para la TV sin pulso o polimrfica (TV
irregular). Estos ritmos requieren la aplicacin de descargas con dosis altas de energa no
sincronizada (es decir, dosis de desfibrilacin).

210

En pacientes hemodinmicamente estables puede ser manejada con frmacos:

Amiodarona: 150 mg intravenoso en 10 minutos seguido por una infusin de un mg/min.,
por seis horas e infusin de mantenimiento de 0.5 mg/min.
Lidocana: dosis inicial IV de 1 mg/k, con dosis adicional; a los ocho minutos de 0.5 mg/kg hasta una dosis de carga total de 3 mg/kg, seguido de una infusin de 2 a 4 mg/minuto.
Cardioversin elctrica sincronizada si falla el manejo farmacolgico.
El sulfato de magnesio intravenoso es el tratamiento inicial en torsin de puntas con una
dosis de carga de 1 a 2 g diluidos en 50 a 100 ml glucosa al 5% a pasar en 5 a 60 minutos
IV., Continuar con 0,5 a 1 g/h IV (ajustar para controlar las torsades). Puede considerar la
colocacin de un marcapaso cardaco temporal en punta torcida recurrente precipitada
por bradiarritmias.

ALGORITMO GENERAL PARA LAS TAQUIARRITMIAS

211

212

213

6.2 BRADIARRITMIAS O RITMOS LENTOS

Las bradiarritmias pueden ser el resultado de trastornos en la formacin del impulso sinusal
(bradicardia sinusal) como tambin un trastorno en la conduccin del impulso, el cual puede ser
permanente o transitorio. Los trastornos en la conduccin del impulso de mayor importancia
clnica son los bloqueos sinoauricular, auriculoventricular e intraventricular.
Los trastornos en la conduccin del impulso se clasifican en tres categoras:
En el primer grado el tiempo de conduccin se encuentra prolongado, pero todos los
impulsos son conducidos.
En el segundo grado alguno de los impulsos no son conducidos. Se pueden presentar en
dos formas:
-

Mobitz I (con fenmeno de Wenkeback), en el cual hay alargamiento progresivo del

tiempo de conduccin hasta que un impulso no es conducido.

Mobitz II (sin fenmeno de Wenkeback), en el cual hay un bloqueo sbito del impulso
sin previo alargamiento en el tiempo de conduccin.

El tercer grado o completo, cuando ningn impulso es conducido.

BRADICARDIA SINUSAL.
Disminucin de la frecuencia cardiaca menor de 60 lpm. de causas mltiples, como la
disfuncin del nodo sinusal, aumento del tono parasimptico, intoxicacin por drogas como el
rgano fosforado, digital, verapamil, propanolol, etc.
ECG: QRS normal, frecuencia menor a 60 por minuto, ritmo regular sinusal, P positiva en DI
y Dll.

MANEJO:
Solo se debe tratarlas si son sintomticas, frente a extrasistolas ventriculares frecuentes o
compromiso hemodinmico, realice una prueba con atropina 0,5 mg. IV cada 3 a 5 minutos, segn
sea necesario; no superar la dosis total de 0,04 mg/kg (3 mg en total).

214

Si el paciente no responde a los frmacos utilice el marcapasos transcutneo. Si el

marcapasos transcutneo falla o no dispone de l, est indicada la infusin de frmacos
cronotrpicos (dopamina, adrenalina, isoproterenol) como una alternativa al marcapasos ante
una bradicardia inestable y sintomtica.
BLOQUEO AURCULOVENTRICULAR
El trastorno en la conduccin auriculoventricular puede producirse a nivel suprahisiano
cuando el trastorno se encuentra por encima del haz de His (intranodal y muy raras veces intraauricular), intrahisiano cuando el trastorno se encuentra en el propio tronco del haz de His, e
infrahisiano cuando se encuentra localizado por debajo de la bifurcacin del haz de His.

Hay una relacin electrofisiolgica entre el intervalo PR del electrocardiograma de superficie

el cual se mide desde el inicio de la activacin auricular (inicio de la onda P) hasta el inicio de la
activacin ventricular (inicio del QRS) con la frecuencia y duracin del QRS.
Al establecer la correlacin entre los hallazgos del electrocardiograma y algunos aspectos
clnicos del paciente, se puede discernir con sorprendente aproximacin el nivel (es) del trastorno
de la conduccin. Por ejemplo, si el complejo QRS es de duracin normal, el sitio del trastorno de
la conduccin est con mayor probabilidad por encima de la bifurcacin del haz de His, pero en
cambio los complejos QRS anchos sugieren la presencia de trastornos de la conduccin por debajo
de la bifurcacin del haz de His.
BLOQUEO AURCULOVENTRICULAR DE PRIMER GRADO
Es un retraso de la conduccin a travs del sistema de conduccin especializado, que se
manifiesta en el electrocardiograma de superficie por un intervalo PR mayor de 0.20 mseg.
Cuando el complejo QRS es angosto en bloqueo AV de primer grado, el retardo de la
conduccin es casi siempre por encima del haz de His (intranodal) y raras veces en el haz de His.
215

ECG:
1.- Todas las ondas p son conducidas al ventrculo. Cada QRS tendr una onda p asociada.
2.- El PR se prolonga > 0,20 seg. (> de 1 cuadrado grande o 5 cuadraditos chicos)

ASPECTOS CLNICOS
Maniobras vgales, drogas parasimpaticomimticas como digitlicos, betabloqueador,
verapamilo, diltiazem pueden ocasionar bloqueo AV de primer grado. Es frecuente en infarto
agudo del miocardio de cara inferior, en miocarditis o en fiebre reumtica aguda. No produce
compromiso hemodinmico.
BLOQUEO AURCULOVENTRICULAR DE SEGUNDO GRADO
Es una interrupcin intermitente de la conduccin auriculoventricular; en consecuencia,
algunos de los impulsos supraventriculares no producen activacin ventricular.
BLOQUEO AURCULOVENTRICULAR DE SEGUNDO GRADO MOBITZ I
Hay falla intermitente en la conduccin AV pero con el fenmeno de Wenckebach. Se
caracteriza por una progresiva disminucin de la conduccin hasta interrumpirse por completo. El
bloqueo produce un perodo de reposo que facilita la recuperacin del tejido conductor y la
secuencia tiende a repetirse.
El bloqueo AV de segundo grado Mobitz I se puede originar en cualquier regin del sistema
de conduccin, pero es mucho ms probable que resulte en el nodo auriculoventricular. En estos
casos los complejos QRS son angostos.
ECG:
1.- Algunas ondas p van seguidas de QRS (se conducen al ventrculo) y otras no se conducen
(no son seguidas de QRS)
2.- Las ondas p conducidas muestran un alargamiento progresivo del PR hasta que la
siguiente no se conduce y luego se repite el ciclo. Los intervalos RR se van acortando en forma
progresiva coincidiendo con el alargamiento del PR hasta que aparece una pausa, que contiene a
la onda p no conducida. Por tanto la frecuencia ventricular se ve irregular.

216

ASPECTOS CLNICOS
El bloqueo AV de segundo grado Mobitz I se puede ver en personas vagotnicas. Tambin
en exceso de betabloqueador, verapamilo, diltiazem y digitlicos, en el infarto agudo de cara
inferior y en miocarditis aguda.
BLOQUEO AURCULOVENTRICULAR DE SEGUNDO GRADO MOBITZ II
Hay falla intermitente en la conduccin AV en forma sbita sin fenmeno de Wenckebach.
El diagnstico electrocardiogrfico es indicativo de lesin en el sistema de His - Purkinje. En
presencia de complejos QRS anchos casi siempre el trastorno se encuentra en las ramas del haz de
His, con complejos angostos en l (muy raro).
ECG:
1.- Algunas ondas p van seguidas de QRS (se conducen al ventrculo) y otras no (no son
seguidas de QRS)
2.- Las ondas p conducidas en forma sucesiva muestran un PR fijo o constante.

ASPECTOS CLINICOS:
Los bloqueos AV de segundo grado avanzado en el cual dos o ms impulsos
supraventriculares consecutivos estn bloqueados es un fenmeno premonitorio de bloqueo AV
completo.

217

BLOQUEO AURCULOVENTRICULAR COMPLETO O DE TERCER GRADO

Hay una interrupcin completa de la conduccin auriculoventricular; en consecuencia, los
ventrculos son activados por marcapasos subsidiarios.
En el bloqueo auriculoventricular completo dos marcapasos gobiernan en forma simultnea
la activacin cardiaca; uno encargado de despolarizar las aurculas y otro los ventrculos,
establecindose una disociacin auriculoventricular, pero con la frecuencia auricular mayor que la
ventricular.
Cuando el sitio del bloqueo es suprahisiano los complejos QRS son angostos y el marcapaso
subsidiario puede estar a nivel del nodo AV o el haz de His. Cuando el QRS es ancho el sitio del
bloqueo es intrahisiano y el marcapaso subsidiario esta a nivel infrahisiano.
ECG:
1.- No hay ninguna onda p conducida. La actividad auricular es independiente de la
ventricular. La frecuencia auricular es mayor que la ventricular. Hay ms ondas p que QRS.
2.- La frecuencia ventricular es regular
3.- Si el foco automtico de escape es nodal, el QRS ser angosto y la frecuencia entre 40 y
60. Responde a atropina. Si el escape es ventricular, el QRS ser ancho y la frecuencia entre 20 y
40, no responde a atropina.

ASPECTOS CLNICOS
En el bloqueo AV completo adquirido las causas ms comunes son la enfermedad de
Lenegre (proceso esclero-degenerativo limitado al sistema de conduccin de tipo idioptico) o LEV
(proceso fibroso y calcificante que compromete anillos mitro-artico y partes proximales del
septum interventricular y sistema de conduccin). Igualmente se puede presentar durante el
infarto agudo del miocardio; en los de cara inferior la localizacin es a nivel del nodo AV, mientras
que en los de cara anterior la localizacin es infrahisiana.
MANEJO:
En caso de bloqueo de alto grado, preprese para utilizar sin demora un marcapaso
transcutaneo. Considere administrar atropina, 0,5 mg IV., mientras aguarda la llegada del
marcapaso. Se puede repetir la atropina hasta completar una dosis total de 3 mg. Si la atropina no
218

resulta eficaz se debe recurrir al marcapaso. Contemple la posibilidad de administrar una infusin
de adrenalina (2 a 10 g/min) o de dopamina (2 a 10 g/kg por minuto) mientras aguarda la
llegada del marcapaso o si su utilizacin no resulta eficaz. Preprese para colocar un marcapaso
transcutaneo. Trate las causas que contribuyen al cuadro.

219

6.3 ARRITMIAS POR INTOXICACION POR COCAINA

La toxicidad de la cocana se relaciona con sus propiedades farmacolgicas, pues estimula la
liberacin de adrenalina, noradrenalina, serotonina y bloquea su recaptacin. Todo esto lleva a
alteraciones tales como: elevacin de la presin arterial, taquicardia, sensacin de euforia
acompaada de disminucin de la fatiga.
La intoxicacin grave se debe a efecto directo de la cocana sobre el corazn, adems de
efectos estimulantes del SNC sobre el sistema cardiovascular Tiene:
1.
Efectos beta: aumentan la frecuencia cardiaca y la contractilidad
miocrdica.
2.
Efectos alfa: disminuyen el flujo sanguneo coronario y pueden provocar
espasmo coronario.
Se ha reportado isquemia miocrdica e infarto agudo en ausencia de enfermedad
aterosclertica en pacientes que consumen cocana. Esta sustancia, al ser fuertemente
simpaticomimtica, induce vasoconstriccin grave, agregacin plaquetaria y trombosis. En
pacientes con placas aterosclertica puede desencadenar ruptura endotelial y promover la
agregacin plaquetaria y la trombosis.

La combinacin de cocana y alcohol etlico genera un metabolito (cocaetileno) que es un

vasoconstrictor ms potente que la misma cocana. Puede ocurrir independientemente de la dosis
usada, o de si el uso es crnico o no. Para el tratamiento, y se recomienda el uso de nitroglicerina
y verapamilo endovenosos.
Las arritmias por cocana Incluyen a la taquicardia paroxstica supraventricular, fibrilacin
auricular, flutter auricular; taquicardia ventricular con pulso. Son de corta duracin y generalmente no requieren terapia inmediata.
Los pacientes con arritmias supraventriculares persistentes y estabilidad hemodinmica
deben tratarse con benzodiazepinas, como el diazepam, en dosis de 5 a 20 mg ev.
Las benzodiazepinas modulan los efectos estimulantes de la cocana en el SNC, en
consecuencia disminuyen el estado hipersimptico del paciente.
Es importante evitar el uso de betabloqueadores (aumentan la actividad de receptores alfa
coronarios)
Las arritmias ventriculares incluyen ectopia ventricular y episodios de TV y en pocas
ocasiones paro cardaco debido a FV.
La ectopia ventricular suele ser transitoria, debe observarse y de ser necesario administrar
benzodiazepinas.

220

La taquicardia ventricular debe tratarse con: oxgeno, lidocana 1 - 1.5mg/ Kg. (desfibrilador
debe estar disponible), usar con precaucin debido al riesgo de convulsin en relacin al efecto
txico sinrgico de la lidocana en presencia de cocana.
En la taquicardia ventricular (TV) inducida por cocana est indicada la cardioversin. Si el
paciente esta inestable y sufre una TV polimorfica, se deben aplicar descargas no sincronizadas de
energa (dosis de desfibrinacin).
La desfibrilacion elctrica es apropiada en los pacientes sin pulso con TV o fibrilacin
ventricular (FV) inducida por cocana, se debe aumentar el intervalo entre dosis de adrenalina, El
uso de propanolol est contraindicado en caso de sobredosis de cocana, La lidocaina es el
antiarrtmico de eleccin.
6.4 TRASTORNOS DEL RITMO EN LA POBLACIN PEDITRICA
La frecuencia con la cual los nios concurren a un servicio de urgencia por alguna
alteracin del sistema cardiovascular es mucho menor que en adultos. Probablemente, las
consultas ms frecuentes en la poblacin infantil sin cardiopata congnita son los trastornos del
ritmo y menos frecuentemente paro cardiorespiratorio asociado a entidades clnicas como
miocardiopata hipertrfica, sndrome de QT largo, sndrome de Brugada y displasia arritmognica
del VD.
Los trastornos del ritmo se pueden clasificar de acuerdo a la frecuencia cardaca y a los
efectos sobre la perfusin sistmica, de la siguiente manera:
Frecuencia Cardaca

Clasificacin

Pulso lento

Bradiarritmias

Pulso rpido

Taquiarritmias

Ausencia de pulso

Colapso o paro cardaco

La frecuencia cardaca rpida (taquiarritmia) o lenta (bradiarritmia) se define segn la

edad del paciente as:
Frecuencia cardiaca

Lactante < 1 ao

Nio 1 8 aos

Bradiarritmia

Menor de 60/min

Menor de 60/min

Taquiarritmia

Mayor de 220/min

Mayor 180/min

221

6.5 BRADIARRITMIAS
La Bradicardia, es el ritmo ms frecuente que antecede al paro cardaco en los nios y se
clasifica en primaria y secundaria.
Bradicardia Primaria:
Es el resultado de un defecto intrnseco del corazn, congnito o adquirido, que lleva a
una disminucin de la frecuencia cardaca como en la miocarditis, cardiomiopata o el estado
posquirrgico.
Bradicardia Secundaria:
Es la ms frecuente, y es el resultado de ciertas condiciones clnicas que alteran el
funcionamiento normal del corazn, como la hipoxia, instrumentacin de la va area, acidosis,
hipotensin, hipotermia, TEC y efectos de frmacos. Por esto es prioritario asegurar una buena
oxigenacin y ventilacin en estos pacientes.
Si el ritmo lento persiste, a pesar de la oxigenacin y la ventilacin adecuadas, se requiere
medicacin para aumentar la FC y mejorar la perfusin.
BRADICARDIA SINUSAL.
La causa patolgica ms frecuente es la hipoxia. Otras causas son: infeccin, apnea del
sueo, hipoglicemia, hipotiroidismo y aumento de la presin intracraneana.
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR (BAV).
El BAV Mobitz II y el BAV completo son los ritmos lentos que producen mayor compromiso
de la perfusin perifrica en los nios. Estos pueden ser congnitos o adquiridos asociados con
algunas enfermedades cardacas y con madres portadoras de lupus sistmico. Los BAV adquiridos
habitualmente son secundarios a una lesin extensa del sistema de conduccin (generalmente
cardiociruga), tambin a intoxicaciones por drogas, ejemplo intoxicacin por digitlicos, IAM (enf.
Kawasaki), y miocarditis. Los sntomas principales son: fatiga, pre sncope y sncope.

222

Frente a una bradiarritmia siempre se deben buscar las posibles causas reversibles. Esto se
designa con las letras H y T
Las H

Las T

Hipoxemia

Trasplante cardaco

Hipotermia

Trauma craneoenceflico

Hiper/Hipokalemia

Txicos: inhibidores de colinesterasas, bloqueadores del

calcio, B-bloqueadores, digoxina, opioides, succinilcolina

Hidrogeniones

Trombosis coronaria

Hipoglicemia

Trauma

Bloqueo cardaco

Tromboembolismo pulmonar

(Heart block)

Neumotrax a tensin

Hipovolemia
TRATAMIENTO DE LAS BRADIARRITMIAS
Principios Generales:

En los lactantes y nios, la bradicardia clnicamente significativa, se debe a hipoxemia, por lo

que se justifica el apoyo inmediato de la va area, la ventilacin y la oxigenacin.
Las compresiones torcicas estn indicadas, para una frecuencia cardaca menor de 60 por
minuto, asociada a hipoperfusin sistmica.
Tratamiento Farmacolgico:
La Epinefrina es el medicamento de eleccin para la Bradicardia sintomtica. La dosis es
0.01 mg/kg (0.1 cc/kg de una solucin 1:10000) IV o IO (intraseo), o por va traqueal a 0.1
mg/kg (0.1cc/kg de una solucin 1:1000).Para la bradicardia persistente se debe considerar una
infusin continua de Epinefrina (0.1 0.3 ug/kg/min.) o dopamina (2-20 ug/kg/min.).
Se puede usar atropina para tratar una bradiarritmia si se sospecha estimulacion vagal o
intoxicacin por frmacos colinrgicos, la dosis recomendada es de 0,02 mg/kg con una dosis
mnima de 0.1 mg y una dosis mxima de 0.5 mg en un nio y 1 mg en un adolescente. La dosis
se puede repetir en 5 minutos hasta una dosis total mxima de 1 mg en un nio y 2 mg en un
adolescente.
El uso de marcapaso transcutneo en la poblacin peditrica es limitado. No ha
demostrado mejorar la sobrevida en los nios con paro cardiaco no presenciado. Sin embargo,
en algunos casos de bradicardia causados por bloqueo cardaco completo o disfuncin del nodo
sinusal puede ser til. El marcapaso no est indicado en Bradicardia asociada a hipoxia.
223

6.6 TAQUIARRITMIAS
La arritmia sintomtica ms frecuente en lactantes y nios en ausencia de Cardiopata
Congnita es la taquicardia supraventricular (TSV), pero siempre es necesario hacer el diagnstico
diferencial con la taquicardia sinusal, la cual generalmente, se produce en respuesta al aumento
de las necesidades metablicas del paciente y es un signo clnico inespecfico, ms que una
verdadera arritmia.
Las principales causas de Taquicardia Sinusal son: hipoxemia, hipovolemia, fiebre, dolor,
ansiedad, anemia y medicamentos, y generalmente no alcanzan frecuencias cardiacas superiores a
220 latidos por minuto.
Diferencias entre la Taquicardia Sinusal y Taquicardia Supraventricular:
Taquicardia Sinusal

Taquicardia Supraventricular

Historia compatible.
Onda P presente normal.
FC <220/min en el lactante.
FC <180/min en el escolar.
FC vara con la actividad.
RR variable con PR constante, QRS
estrecho.

Historia incompatible.
Ondas P ausentes o anormales.
FC > 220/min. en el lactante.
FC > 180/min. en el escolar.
FC no vara con actividad.
Aparicin sbita.
QRS usualmente estrecho >90%.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
La TSV, es un ritmo anormalmente rpido que se origina por encima de los ventrculos.
Generalmente, es producido por una reentrada que involucra una va accesoria o el sistema de
conduccin auriculoventricular. Tambin puede ser producida, aunque con menor frecuencia, por
un foco auricular ectpico. La mitad de los casos se presentan en perodo de lactante (incluidos
neonatos), con otro pico de incidencia en la adolescencia.
En ms del 90%, la TSV es una Taquicardia de Complejos Estrechos.
En lactantes previamente sanos, la presentacin clnica suele ser inespecfica: palidez,
decaimiento, rechazo de las tomas, irritabilidad. En ocasiones, los padres tardan horas en
consultar y el paciente puede presentar signos de ICC y shock y requerir, de entrada, maniobras de
reanimacin cardiopulmonar. Los nios ms grandes (escolares) pueden manifestar palpitaciones,
dolor torcico o mareo, dificultad respiratoria o sncope.
Se trata de taquicardias regulares (intervalo RR constante) con complejo QRS estrecho (<
0,09 seg); Una taquicardia con QRS ancho debe ser considerada ventricular mientras no se
demuestre lo contrario. Es posible identificar ondas P retrgradas, que aparecen registradas sobre
224

la onda T, en ms del 50% de las ocasiones, lo que confirma la participacin de una va accesoria.
El inicio y el final de la taquicardia se producen, caractersticamente, de forma brusca.

TRATAMIENTO
El manejo de los pacientes peditricos con TSV depende de la situacin hemodinmica:
Paciente estable (Buena perfusin, relleno capilar normal, estado mental normal, PA
normal)
1. Maniobras vagales: en lactantes la maniobra vagal ms eficaz es la induccin del reflejo
de inmersin mediante la aplicacin de bolsa de hielo en la cara: se introduce agua
fra y unos cubitos de hielo en una bolsa de plstico y se aplica sobre la cara del lactante,
desde la frente al mentn, provocando apnea durante 15-20 segundos; si la taquicardia
cede antes de ese perodo de tiempo, la bolsa puede ser retirada; es necesario evitar
tiempos de aplicacin prolongados por el riesgo de respuestas vagales profundas.

2. Si fallan las maniobras vagales y el paciente contina estable:

Adenosina: Dosis inicial: 0,1 mg/kg (mximo 6 mg), rpidamente, seguido de un bolo
rpido con 3-5 ml de S.F.
Si no revierte 0,2mg/kg. Luego 0,4 mg/kg hasta una dosis mxima de Adenosina de
12 mg.
Otros antiarrtmicos: Amiodarona, En nios mayores y adolescentes puede
emplearse verapamil i.v. 0,1 mg/kg, en 2 minutos.
Paciente inestable (Mala perfusin, relleno capilar enlentecido, alteracin del estado
mental, hipotensin)
1. Cardioversin sincronizada: dosis inicial: 0,5-1 J/kg; dosis siguiente: 2 J/kg (considerar
sedacin pero no retrasar la cardioversin).
2. Va I.V., disponible o accesible inmediatamente:
Adenosina: Dosis inicial: 0,1 mg/kg (mximo 6 mg), rpidamente, seguido de
un bolo rpido con 3-5 ml de S.F
Si no revierte realice cardioversin sincronizada.
225

Taquicardia Ventricular (TV):

La TV es una arritmia rara en la poblacin peditrica, pero son un hallazgo de enfermedad
sistmica grave (trastornos hidroelectrolticos como hiperkalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia
o intoxicacin con medicamentos como antidepresivos tricclicos, cocana) o de miocardiopata
(miocarditis) con un mecanismo de muerte sbita y sncope (miocardiopata arritmogenica del
VD).
Los ritmos que se originan en el ventrculo se caracterizan por:
Complejos QRS anchos (> 0.09 segundos en nios menores de 4 aos y superior o igual
a 0.1 segundos en los nios de 4 a 16 aos de edad).
Alteracin de la repolarizacin con ondas T con polaridad opuesta al complejo QRS;
Disociacin auriculoventricular (las ondas P, cuando son visibles, no tienen relacin con
los complejos QRS).
Frecuencia ventricular mnima de 120 por minuto y regular.
La Taquicardia Ventricular, puede ser monomrfica (complejos QRS uniformes) o
polimrfica (complejos QRS desiguales) como la Torsades de Pointes, en la cual el complejo QRS
cambia de polaridad y amplitud. La frecuencia ventricular puede oscilar entre 150-250 latidos por
minuto.

TRATAMIENTO
El manejo del paciente peditrico con TV sostenida depende de la situacin hemodinmica
y de la causa de la taquicardia:
Paciente en situacin de shock (Recuerde que en los nios con pulso menor de 60 y signos
de mala perfusin, tambin debe iniciar la reanimacin)
1. Iniciar maniobras de RCP avanzada; no retrasar cardioversin sincronizada 0,5-1
J/kg, segunda dosis 2J/Kg.
2. Si no hay respuesta:
Continuar medidas de RCP avanzada;
Valorar: Amiodarona, 5 mg/kg. IV (dosis mxima 300mg) en 10-20 min; repetir dosis
de Amiodarona de 5 mg/kg (hasta 3 dosis).
226

Paciente en situacin estable:

1.

Valorar la posibilidad de que se trate de una TSV con conduccin aberrante (antecedente
de TSV con QRS estrecho). Se recomienda el uso de Adenosina para el diagnstico y
tratamiento inicial de la taquicardia estable regular monomrfica de complejo ancho no
diferenciada, lo que tambin es coherente con las recomendaciones para SVCA/ACLS y
SVPA/PALS. Es importante sealar que la Adenosina no debe utilizarse para la taquicardia
irregular de complejo ancho, ya que puede causar un deterioro del ritmo y provocar una
FV.

2.

Si se confirma TV: Amiodarona, 5 mg/kg i.v. en 10-20 min; se puede repetir dosis hasta
un mximo de 3 dosis (15 mg/kg).

3.

Si no hay respuesta o deterioro clnico: cardioversin sincronizada: energas crecientes

de 0,5 a 2 J/kg.

RITMOS DE PARO EN LA POBLACIN PEDITRICA

En los nios, la mayora de los paros cardacos no son de origen cardaco ni se presentan
como un evento sbito. El paro cardaco en los nios es el resultado final de la progresin de
hipoxemia e hipercapnia a paro respiratorio y bradicardia, que desencadena, en ltima instancia,
el paro cardaco en asistolia. La Fibrilacin Ventricular y la Taquicardia Ventricular sin pulso, se
presenta en el 5-15% en la poblacin peditrica y generalmente en pacientes con factores de
riesgo como: enfermedad cardaca congnita, miocarditis e intoxicacin por drogas o txicos.
El paro cardaco, se asocia a uno de cuatro ritmos, llamados ritmos de paro: Asistolia,
actividad elctrica sin pulso (AESP), Fibrilacin Ventricular y Taquicardia Ventricular sin
pulso; a su vez, se subdivide en:

Ritmos Desfibrilables: Fibrilacin Ventricular y Taquicardia Ventricular sin pulso.

Ritmos No desfibrilable: Asistolia y Actividad elctrica sin pulso.

Se recomienda la siguiente secuencia de actuacin:

En el Soporte vital bsico peditrico se Recomienda el reconocimiento rpido del PCR e
inicio de la RCP con compresiones torcicas en lugar de una ventilacin de rescate (C-A-B),
con una profundidad adecuada de compresin de al menos 5 cm, eliminando as el
observar, escuchar y sentir la respiracin.
Evale el ritmo y clasifique si es o no desfibrilable:

227

Si es un ritmo desfibrilable (FV/TV)

Administre 1 descarga Manual de 2 J/Kg, si se dispone de un DEA con sistema de
atenuacin de descarga en >1ao, Utilice en nios de 1 a 8 aos, Para reducir el tiempo sin
flujo, cuando se utiliza un desfibrilador manual, las compresiones torcicas se continan
mientras se aplican y cargan las palas.
Reanude la RCP inmediatamente.
Para descargas posteriores, los niveles de energa deben ser de al menos 4 J/kg, e incluso
se pueden contemplar niveles de energa ms altos, pero sin exceder los 10 J/kg o la dosis
mxima para un adulto.
Administre adrenalina IV/IO: 0,01 mg/kg (1:10 000: 0,1 ml/kg) Repita cada 3 a 5 minutos.
Considere un antiarrtmico (5 mg/kg de Amiodarona IV/IO 1 mg/kg de lidocana IV/IO).
Considere 25 a 50 mg/kg de magnesio IV/IO, mx. 2 g. para torsades de pointes.

Si el ritmo no es desfibrilable (asistolia/AESP):

Reanude la RCP inmediatamente.
Administre adrenalina IV/IO: 0,01 mg/kg (1:10 000: 0,1 ml/kg) Repita cada 3 a 5 minutos.
Verifique el ritmo cada 2 minutos.
Identifique y trate posibles factores contribuyentes (6H y 6T).
Si hay retorno a circulacin, se debe ajustar la administracin de oxgeno para mantener la
saturacin de oxihemoglobina a un valor igual o superior al 94%, una vez restablecida la
circulacin espontnea conviene ajustar la FiO2 a la concentracin mnima necesaria para
conseguir una saturacin de oxihemoglobina arterial igual o superior al 94%, con el fin de
evitar la hiperoxia y garantizar una administracin adecuada de oxgeno.
Para confirmar la posicin del tubo endotraqueal en neonatos, lactantes y nios con un
ritmo cardiaco de perfusin durante el traslado intrahospitalario o interhospitalario, se
recomienda realizar una deteccin de CO2 exhalado (capnografa o colorimetra) que
puede resultar beneficiosa durante la RCP para ayudar a guiar el tratamiento,
especialmente para determinar la eficacia de las compresiones torcicas.
Optimice los cuidados post Retorno a la circulacin espontanea como se indica para los
adultos.

228

7. OTRAS EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES

DOLOR PRECORDIAL, IAM Y SUS COMPLICACIONES
7.1. DOLOR TORACICO:
En atencin prehospitalaria todo dolor torcico es potencialmente mortal, hasta demostrar
lo contrario.
Puede responder a distintas etiologas:
Puede tratarse de un evento coronario agudo.
Puede ser la primera manifestacin de enfermedad coronaria crnica encubierta.
Puede ser un dolor "banal" en un paciente coronario.
Puede tratarse de una afeccin grave no coronaria (pericarditis, neumotrax, diseccin
artica, etc.)
Puede ser un dolor banal.
Si en la atencin prehospitalaria no es posible descartar un cuadro coronario agudo, debe
manejarse como tal.
Es fundamental:
No pasar por alto una enfermedad grave.
No cometer iatrogenia.
No sobrediagnosticar
(Dolor torcico un enfoque prehospitalario, Dr Enrique Sasson)
Causas:
Cardacas: isquemia, pericarditis, miocarditis aguda.
En el evento coronario agudo hay dolor por isquemia. El aporte de oxgeno es inferior a la
demanda.
1.

La causa ms frecuente de isquemia miocrdica sucede luego de la ruptura de la placa

ateromatosa (accidente de placa) producindose luego agregacin plaquetaria formando un
trombo que obstruye el lumen arterial alterando la perfusin miocrdica.

229

2.

Vasculares: estenosis artica, HTA con diseccin artica o hematoma subintimal por
rotura de la ntima o sangramiento de la vasa vasorum. Compromiso variable de arterias
mayores, coronarias, anillo valvular artico o rotura al espacio pericrdico.

3.

Pulmonares: pleuritis y neumonitis (tope inspiratorio), neumotrax espontneo, embolia

pulmonar.

4.

Gastroinstestinal: reflujo esofgico dolor por irritacin qumica.

5.

Msculo esqueltico: cervicopatias, compresin races nerviosas, osteocondritis.

6.

Otros: Herpes Zoster

Es importante poder conocer los antecedentes mrbidos del paciente como:

hipercolesterolemia, diabetes mellitus, hipertensin, obesidad, tabaquismo, txicomaniaso o
adiccin a pasta base, supresin de TNT.
7.2. DOLOR ANGINOSO
Es la presentacin ms frecuente o reconocible de los sndromes coronarios agudos.
Descrito como una sensacin de presin, disconfort o angustia en el precordio u otra parte
del trax. El dolor puede estar irradiado hacia mandbula, cuello, epigastrio, regin interescapular
o hacia alguno de los brazos. Ocasionalmente, el paciente slo refiere dolor en alguna de estas
zonas de irradiacin.
Con cierta frecuencia se presentan sndromes coronarios agudos sin dolor precordial pero
con "equivalentes anginosos" como son disnea sbita por insuficiencia ventricular aguda,
palpitaciones, sncopes secundarios a arritmias. Las presentaciones clnicas varan mucho por las
diferencias entre individuos, tanto en la percepcin cortical y emocional del dolor como en
diferencias en la transmisin nerviosa (por ejemplo ancianos y diabticos). Cerca del 50 % de los
pacientes con sntomas isqumicos llegan a hacer un sndrome coronario agudo (angina
inestable, IAM)
La mayora de los sndromes coronarios agudos se presentan en reposo pero pueden
aparecer con el esfuerzo, excitacin, frustracin o posterior a ingestas abundantes. Hay mayor
frecuencia de presentacin en las primeras horas despus de levantarse, al inicio del anochecer y
con mayor frecuencia los das lunes. Los diabticos insulino requirientes no presentan variacin
diurna.

230

7.3 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO (IAM):

Se define como dolor anginoso de larga duracin (> a 30 minutos) y de mayor intensidad,
que no mejora con reposo ni con vaso dilatadores coronarios, requiriendo manejo
prehospitalario intensivo.
Puede acompaarse de signos vegetativos como: diaforesis, nuseas, hipotensin,
sensacin de angustia, sensacin de muerte El examen puede ser normal, otras veces puede
haber taquicardia, o signos de insuficiencia cardaca, con o sin ritmo de galope. La rotura de
un msculo papilar produce un soplo sistlico intenso. Complicaciones graves del infarto
agudo del miocardio son la ICC, el edema pulmonar agudo (EPA) y el shock cardiognico.
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS (ECG) MS FRECUENTES:
Isquemia: Se produce infradesnivel del segmento S-T y adems se pueden observar
cambios en la onda T estas se pueden hacer picudas, y ms tardamente negativas y
simtricas.
Lesin o injuria Se observan supradesniveles en S-T frente a la zona de infarto, en zonas
opuestas puede haber infradesnivel S-T (imagen en espejo) con T positivas o isoelctricas.
Infarto: Las Q patolgicas son manifestacin del infarto transmural (Q>0.2 mv).
Combinacin isquemia - injuria: supradesnivel seguidos de T picudas o invertidas. Con el
tiempo el S-T se normaliza pero la T invertida puede quedar en forma permanente.
En el siguiente cuadro se resumen la ubicacin de la lesin, isquemia o IAM en las distintas
derivaciones.
UBICACIN

DERIVACIN

Lateral

DI-aVL-V5-V6

Inferior

DII-DIII-Avf

Septal

V1-V2

Anterior

V3-V4

MANEJO PREHOSPITALARIO DEL DOLOR PRECORDIAL

El manejo tiene por objetivo mantener y / o recuperar el balance entre el aporte de oxgeno
y la demanda de ste por parte del tejido miocrdico.
Se debe tratar aunque en el monitor cardaco no aparezca alteracin del ECG.
El manejo general se abrevia con la sigla M.O.N.A. (morfina, oxigeno, nitroglicerina,
aspirina) el uso de cada uno de ellos depender de la necesidad y si no hay contraindicaciones
231

como alergia a la aspirina o presin sistlica menor a 90 mmHg en el caso de la nitroglicerina y

morfina.
Reposo absoluto. No haga caminar al paciente! Tranquilcelo
Oxigenacin del 100%, debe ser de uso rutinario, ya que su uso disminuye el rea
lesionada.
Aspirina: 300 - 500 mg. Oral. til como antiagregante plaquetario, por tanto su uso debe
ser precoz, dado el rol protector frente al accidente de placa y trombognesis del infarto.
Actualmente est en discusin la dosis adecuada.
Nitroglicerina: Nitroglicerina sublingual -repetir despus de 5 min., 2 veces (hasta tres
comprimidos).Vasodilatador coronario, siempre que no exista hipotensin (PAS < a 90 mm
Hg). Esta permite disminuir el dolor del infarto y a la vez tiene la ventaja de disminuir el
consumo de oxgeno, aumentando el aporte de ste por vasodilatacin coronaria
colateral. Contraindicado IAM ventrculo derecho o bradicardia sinusal <50 Ipm.
Morfina: bolos de 1 a 3 mg ev., repetir cada 5 min. Opiceo endovenoso para controlar el
dolor y la ansiedad y disminuir el consumo de oxgeno. Considerar que disminuye el gasto
cardaco (vasodilatador venoso y arterial) y aumenta la hipotensin en pacientes
hipovolmicos. Puede producir o agravar una bradicardia o bloqueo AV, especialmente en
infartos de cara inferior. Todos estos efectos son contrarrestados por la Atropina.
Atropina o marcapaso frente a bradicardia sinusal menor de 45 latidos por minuto o
asociada a hipotensin.
En algunas ocasiones se puede usar en prehospitalaro:
Dopamina: frente a falla cardaca por bajo gasto cardaco por disfuncin sistlica del
ventrculo izquierdo.es til para presiones arteriales sistlicas menores de 90 mm Hg.
Nitroglicerina endovenosa: Si el dolor persiste y los cambios en el ECG progresan est
indicado el uso de NTG en infusin continua (2-20 gamas Kg./ minuto), asociados a
vasoactivos.
Sedacin suave, si es necesario, con benzodiazepinas, evitar deprimir la respuesta
ventilatoria.
Diurticos: solo usarlos frente a pulmones congestivos y antes de los intropos, no usar o
slo en forma restringida en los estados hipovolmicos o en pacientes hipotensos.
Anticoagulantes: su uso retarda la oclusin coronaria total por trombos en la fase inicial
del infarto. El uso de heparina en prehospitalario debe ser seguido por la terapia
tromboltica una vez arribado al centro de referencia correspondiente.
Tromboliticos: indicados en sitios donde el tiempo de transporte es prolongado. Por ahora
en nuestro pas an no se usan en el prehospitalario. La gua mundial recomienda
tratamiento fibrinoltico extrahospitalario cuando hay un mdico presente o el tiempo de
traslado extrahospitalario es > 60 minutos (Clase IIa).
232

Una vez en el hospital se usarn:

Betabloqueadores: reducen morbi-mortalidad en primeras horas. Antagonizan el exceso
de catecolaminas en algunos estados hiperdinmicos (taquicardia o hipertensin arterial)
Contribuyen a disminuir el dolor por disminucin de los requerimientos de oxgeno
miocrdico y mejorar irrigacin miocrdica (VI).
Contraindicados en: bloqueos auriculo-ventricular (AV), asma o insuficiencia cardaca
congestiva (ICC).
Toda taquicardia requiere tratamiento precoz y categrico, para disminuir los
requerimientos de oxgeno miocrdico.
COMPLICACIONES FRECUENTES DEL IAM
SHOCK E HIPOTENSIN:
Sndrome, cuya caracterstica principal es el aporte de oxgeno insuficiente para los
requerimientos del momento. Sus manifestaciones dependen del sistema neurovegetativo, y en
general hay: piel plida, fra, sudorosa, oliguria, taquicardia, taquipnea y compromiso de
conciencia variable. En estadios terminales podemos encontrar bradicardia y bradipnea. En
atencin prehospitalaria es importante determinar cul es la falla para poder tomar decisiones
rpidas, por tanto, hay que pensar en trminos de:

Problema de la bomba.

Problema del ritmo.

I. Falla de bomba:
Cuando existe infarto del miocardio ventricular izquierdo se puede producir una disfuncin
de ste disminuyendo la fraccin de eyeccin con la consiguiente respuesta ventricular dilatando
sus paredes, aumentando el consumo de oxgeno que puede aumentar la isquemia y por ende
extender la zona de infarto. La disfuncin progresiva puede manifestarse en una mayor
taquicardia sinusal, al no ser capaz el ventrculo de compensar el volumen por latido. Al elevarse
la presin de llenado del VI los pacientes desarrollan congestin pulmonar y edema e hipotensin
al disminuir el gasto cardiaco. La combinacin de hipotensin y edema pulmonar constituye el
Shock Cardiognico Clnico.
PAS < 70 mmHg.: usar Dopamina en dosis de infusin (2-20 gamas /kg./ min.) o Epinefrina
en infusin de 2-10 gamas/ min., (mayor efecto beta), dosis de hasta 200 gamas min., (efecto
predominantemente beta, con potencial arritmognico aumentado).
Tambin puede utilizarse noradrenalina (0.5-3 gamas min.) o efedrina (bolos 5-6mg ev)
controlar por posible taquicardia dado su efecto alfa y betamimtico.
233

PAS entre 70 y 100 mmHg.: con signos de shock. Dopamina 2-20 gamas kg. min.
Noradrenalina s dopamina esta sobre 20 gamas kg. min.
Sin signos de shock: lo ms adecuado es el aporte de volumen.
PAS > 100 mmHg: aporte de bolos de 100 ml de suero fisiolgico, evaluar respuesta, si esta
no existe hay que considerar que puede haber congestin pulmonar y estara indicado el uso de
vasodilatadores como la Nitroglicerina o el Nitroprusiato, que van a facilitar el vaciamiento del
ventrculo izquierdo.
La Isquemia o infarto ventricular derecho puede ocurrir hasta en un 50 % en pacientes con
IAM de pared inferior. Manifestndose en una triada de ingurgitacin yugular, signo de Kussmaul
y grados variables de hipotensin. En pacientes con infarto de pared inferior que cursa con
hipotensin y campos pulmonares limpios es necesario sospechar de un infarto VD siendo
necesario realizar un ECG del lado derecho donde el supradesnivel de V4r tiene una sensibilidad
de un 90 %.
Estos pacientes dependen en gran medida de la presin de llenado del VD por lo que su
manejo es el siguiente:
Carga de volumen con cristaloides 500 ml en bolo e.v. hasta 1 a 2 Its.
No usar frmacos que reducen la precarga como nitratos y diurtico, pueden
producir hipotensin grave
Si no mejora la PA se puede usar Dobutamina como apoyo inotrpico al VD.
En hipotensin refractaria considerar el acceso rpido al uso de baln
intraartico de contrapulsacin.

II. Problema de ritmo:

Tratar la arritmia en forma prioritaria, frente a otro cuadro recurrente, por ejemplo, un
adulto con hipotensin y bradicardia, dependiendo de la edad tratar la bradicardia y luego
manejar la hipotensin con volumen y vasoactivos. (actuar segn algoritmo para la arritmia)
7.4. CRISIS ANOXEMICA:
Las crisis anoxmicas o crisis de cianosis no estn exclusivamente limitadas a los pacientes
con Tetraloga de Fallot, estas frecuentemente se ven en pacientes en los dos primeros aos de
vida. El lactante comienza con disnea y con cianosis progresiva y posteriormente con aparicin de
gasping y/o o paro respiratorio. La evolucin progresiva de esta crisis puede llevar a compromiso
de conciencia y a convulsiones del paciente.
Generalmente estas crisis estn precedidas por un aumento del consumo de oxgeno del
paciente (por ejemplo: estados febriles, llanto, ejercicio, angustia, etc.). En respuesta a esto el
234

nio comienza con hiperventilacin lo cual puede aumentar la posibilidad de un retorno venoso.
Cuando un paciente tiene una obstruccin del tracto de salida del ventrculo derecho, el retorno
venoso ir directamente hacia la aorta con una subsecuente cada en la saturacin de oxigeno
perifrico a nivel arterial y pasa a ser crculo vicioso.
Recuerde: no siempre ver imgenes tpicas de infarto en el monitor, y el paciente puede estar
cursando con un infarto o lesin miocrdica. Siempre trate al paciente, no al monitor.

Manejo:
Asegurar va area permeable. Administrar oxgeno para lograr mejorar la oximetra de
pulso. Al mismo tiempo se pueden utilizar maniobras para el aumento del retorno del venoso
pulmonar (Posicin cuclillas). En una crisis anoxmica grave es imprescindible lograr va venosa y/o
osteoclsis para establecer un aporte de volumen (cristaloide 20 cc/ kg) y eventual uso de Morfina.
Traslado a centro hospitalario.
7.5. DISECCIN AORTICA:
Es el sangramiento de la capa media de la aorta, que generalmente tiene una direccin
longitudinal. Es extremadamente poco frecuente.
Clnica:
Por definicin el primer sntoma es dolor, el cual se ubica especialmente en la unin del
trax con el abdomen. Habitualmente encontramos a un paciente en estado de shock compensado
o parcialmente compensado y al menos en un 50% con pulso difcil de palpar Si tiene como
antecedentes enfermedad de Marfan, debemos pensar en otra posibilidad diagnstica.

Manejo:
El manejo inicial debe ser la oxigenacin y va venosa lo ms rpido posible para lograr
compensar el shock. Trasladar rpidamente.
Si ocurre un PCR, realizar maniobras camino al centro asistencial.

235

236

MANEJO PREHOSPITALARIO DE URGENCIAS MDICAS

Las urgencias mdicas son muy variadas, de distinto origen y magnitud. En este
captulo se abordarn solo algunas de ellas, las ms frecuentes en la atencin
prehospitalaria.
Se presenta a continuacin una forma rpida y eficiente de enfrentarlas. Se sugiere
iniciar el abordaje del sistema que se observe ms alterado.
Alteracin respiratoria
Observe el entorno del paciente, retire de l si ste es txico.
Obtenga historia mdica, alergias, administracin de frmacos
El inicio del evento fue rpido o lento. Se acompaa de fiebre?
Hay tos? De qu tipo?
Evale nivel de conciencia y postura del paciente.
Evale esfuerzo respiratorio y volumen corriente. Saturacin de oxgeno.
Evale presencia de ruidos agregados. Ingurgitacin yugular.
Evale otros signos vitales.
Obtenga ECG.

Alteracin de conciencia
Obtenga historia y patologa preexistente. Descarte intoxicacin. Convulsiones.
Realice un HGT an sin antecedentes de diabetes.
Evale escala de coma de Glasgow, en forma seriada.
Evale pupilas (tamao, simetra, reflejo fotomotor y corneal), nistagmus, movilidad
y sensibilidad de las cuatro extremidades.

Alteracin Cardiovascular (se trata en detalle en Emergencias cardiovasculares)

Obtenga historia mdica y antecedentes de uso de medicamentos.
Evale alteracin de conciencia.
Evale frecuencia cardaca, el ritmo, presencia de pulsos distales, llene capilar.
Hemorragias internas o externas. Obtenga presin arterial.
Observe presencia de edema, sudoracin, palidez, turgor y color de la piel, disnea.
Presencia o antecedente de dolor precordial, cefalea, tinitus, lipotimia.
Obtenga ECG en las tres derivaciones.
1. LA EMERGENCIA RESPIRATORIA
Introduccin
Una de las situaciones que mayor angustia produce en el paciente es aquella donde se ve
comprometida en forma severa la funcin respiratoria. La "falta de aire", el "ahogo", la "sed de
aire" son condiciones que afectan de forma visible al paciente, a su entorno y, porque no decirlo,
a veces incluso al personal que pueda estarle brindando apoyo.

237

En condiciones normales, el proceso de la respiracin, implica un consumo de oxgeno bajo,

pero cuando por alguna razn este proceso se ve alteado, dicho consumo puede elevarse de tal
modo que el aporte de oxgeno a los dems sistemas puede verse seriamente comprometido.
Sin entrar en profundos anlisis fisiopatolgicos se describirn brevemente los distintos
elementos que pueden estar involucrados en las emergencias respiratorias.
Generalidades.
La funcin ltima del sistema respiratorio, es la de proporcionar a las clula j del
organismo la cantidad de oxgeno requerido por el metabolismo tisular y remover desde los
tejidos el CO2 hasta el aire alveolar. La insuficiencia respiratoria se define fisiopatoigicamente,
como la incapacidad del sistema para mantener dentro de lmites normales las presiones
parciales de O2 y de CO2 en la sangre arterial, puede depender de alteraciones ventilatorias,
circulatorias o del intercambio gaseoso.
Independientemente de las causas, las manifestaciones clnicas de un deterioro de la
mantencin de los niveles de los gases sanguneos sern siempre las mismas; frente a una
disminucin de los niveles de oxigeno arterial habr una respuesta compensatoria dada por un
aumento de la frecuencia respiratoria y cardiaca al igual que la aparicin de otros signos tales
como la cianosis y alteracin del grado de conciencia. Por otra parte, el aumento de CO2
determinar un aumento compensatorio de la frecuencia respiratoria y compromiso del nivel de
conciencia.
La cianosis, coloracin azulada de la piel o las mucosas, puede ser central, o sea, circunscrita
especialmente en la zona peribucal o perifrica.
La cianosis perifrica se asocia a estasis circulatorio, en la que existe una reduccin de la
oxihemoglobina mayor que la normal a causa del tiempo de trnsito sanguneo perifrico
prolongado. La cianosis central se produce como consecuencia de la hipoxemia arterial y puede
observarse en las mucosas as como en la piel. Habitualmente, la cianosis es indetectable hasta
que la SaO2 es < 85 %. Es ms difcil de percibir si existe anemia, y ms fcil en la policitemia.
Las causas pulmonares de cianosis central son aquellas que pueden provocar hipoxemia
arterial: un cortocircuito intra pulmonar; una alteracin de la difusin, una ventilacin alveolar
inadecuada y una desproporcin entre la ventilacin y la perfusin. La presencia de cianosis central
es siempre indicativa de la necesidad de aportar en forma inmediata O2 al 100 %. Es importante
determinar en forma precoz si la cianosis tiene un origen pulmonar o es consecuencia de una
enfermedad cardiaca o de anomalas cardiovasculares.
Conceptos de Oxigenacin y Ventilacin.
Los gases se transportan en sangre unidos a eritrocitos y disueltos en el plasma. Tanto el 02
como el CO2 pasan a travs de la membrana alvolo-capilar mediante difusin; es importante
recordar que la velocidad de difusin del C02 es 11.7 veces mayor que la del O2. En la difusin
alvolo capilar pueden interferir algunas patologas parenquimatosas o vasculares, de igual
manera influye, el rea disponible para la difusin, cuestin que puede estar alterada por
238

enfermedades que alteran la arquitectura alveolar, que disminuyen la red capilar o que bloquean
las vas respiratorias.
Cuando existe hipoxemia debida a defecto de difusin, se puede elevar considerablemente
la PO2, mediante la inhalacin de O2 al 100%.
El transporte se realiza en combinacin qumica con la hemoglobina y una pequea fraccin
disuelta en el plasma.
La forma de la curva de disociacin de a HbO2, permite mantener una saturacin
suficiente a pesar de disminuir la PO2 arterial.
La desviacin de la curva hacia la izquierda, significa mayor afinidad de la Hb por el O2, sta
se produce al existir alcalosis, hipocapnia, menor concentracin de ATP en el eritrocito y por la
presencia de la meta hemoglobina o CO-hemoglobina, lo que significa, un menor aporte de 02
hacia los tejidos. Se produce la desviacin hacia la derecha, al existir acidosis, hipertermia,
hipercapnia, aumento de 2,3 DGP y ATP. Esto determina un mayor aporte de O2 hacia los tejidos.
Causas de hipoxia.
1.- Oxigenacin inadecuada por causas externas:
Atmsfera con poco oxgeno
Obstruccin va area por cuerpo extrao
Fracaso de la mecnica toraco-pulmonar (ej. Trax volante)
2.- Enfermedad pulmonar
Hiperventilacin, por aumento de la resistencia de la va area o por falta de
adaptabilidad.
Relacin V/Q desigual (aumento del espacio muerto y la derivacin fisiolgica).
Disminucin de la capacidad de difusin por la membrana respiratoria.
3.- Cortocircuitos arterio-venosos. ( desviaciones cardacas de derecha a izquierda)
4.- Transporte y entrega de oxgeno inadecuados:
Anemia, hemoglobina anormal
Deficiencia circulatoria general
Deficiencia circulatoria localizada
Edema tisular
5.- Inadecuada capacidad tisular para la utilizacin de oxgeno:
Intoxicacin de enzimas celulares (ej. cianuro, donde est bloquean la accin de la
enzima citocromo oxidasa).
Capacidad metablica celular disminuida.
Efectos de la hipoxia sobre el organismo
Si la hipoxia es leve a moderada, puede producir respuestas cardacas respiratorias
compensatorias, disminucin de la actividad mental y nivel de conciencia, una disminucin de la
capacidad de trabajo de los msculos entre otras. Si la hipoxia es severa, puede causar dao
celular irreversible e incluso, la muerte celular.
239

Administracin de oxgeno
Hay diversas formas de administracin de O2 reportando stas, diferentes porcentajes de
fraccin inspirada del gas. Esto es importante ya que en condiciones normales podemos predecir
la PAO2 de acuerdo al sistema de administracin elegido. Con oxgeno al 100%, se puede
aumentar en cinco veces la cantidad de O2 arterial. En la mayora de los casos la oxigenoterapia
tiene extraordinario valor; slo en algunos casos ser de reducida utilidad.
En hipoxia atmosfrica, es til y se puede corregir por completo el dficit de oxgeno
inspirado.
En la hipoxia por hipo ventilacin, con oxgeno al 100% se puede aumentar cinco veces la
cantidad de O2 inspirado y por lo tanto mejorar los niveles de saturacin, aunque no se logre
disminuir los niveles de C02.
Cuando existe alteracin en la difusin tambin ser de gran ayuda, pero tampoco lograr
disminuir la hipercapnia, como es el caso del edema pulmonar agudo, donde se puede mejorar en
cuatro veces la captacin de O2, al aplicarlo al 100%.
En el caso de la hipoxia por alteracin del transporte, es poco lo que puede mejorar aunque
igual aumentamos la cantidad de 02 disuelto, sta pequea cantidad puede significar la diferencia
entre la vida y la muerte.
Efectos de la hipercapnia
Se define como el exceso de dixido de carbono en los lquidos celulares debido a
hipoventilacin y/o deficiencia circulatoria.
Cuando existe hipoventilacin, la transferencia de O2 y CO2, se encuentran igualmente
alteradas.
Al existir un dficit en la circulacin, la hipercapnia es menor que la hipoxia debido a que la
difusin del CO2 es el triple que la del O2.
La hipercapnia normalmente estimula un aumento de la frecuencia respiratoria y de la
profundidad de la respiracin (disnea), si aumenta an ms la hipercapnia, el paciente entra en
letargo y si es muy alta, puede suceder anestesia y la muerte.
El tratamiento de choque de la emergencia respiratoria, independiente de su causa, implica
un manejo bsico general y un manejo especfico de la etiologa por lo cual requiere de una
detallada exploracin fsica del paciente y una completa historia clnica
El examen fsico: Al enfrentarse al paciente poner especial atencin al estado general,
comportamiento, sensacin de incomodidad, ansiedad, disnea de reposo y de esfuerzo. Otros
signos y sntomas generales y respiratorios se deben buscar y anotar de forma individual. Durante
la exploracin fsica de los pulmones seguir la secuencia clsica de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin en busca de la mayor informacin posible.
240

La historia clnica: Puede proporcionar una informacin esencial. Entre los datos que deben
obtenerse se incluyen los relacionados con exposiciones laborales o de otro tipo, antecedentes
familiares, contactos, enfermedades previas y frmacos recibidos. No obstante, los datos ms
importantes de la historia clnica son los relacionados con el sntoma actual, principalmente: tos,
esputo, disnea, dolor torcico, sibilancias y hemoptisis.
CAUSAS DE FALLA RESPIRATORIA
Inadecuado esfuerzo respiratorio: por alteracin neurolgica, alteracin muscular y
alteraciones de la estructura torcica.
Enfermedad intrnseca pulmonar: asma, bronquitis, SDRA, edema agudo pulmonar,
neumonas, atelectasias etc.
Obstruccin de la va area: por cuerpo extrao, laringoespasmo, epiglotitis, obstruccin
post quemadura de la va area, etc.
Clnica y evaluacin del riesgo vital:
Signos de falla respiratoria grave, en la evaluacin inicial:
a)
b)
c)
d)
e)

Inspeccin general: ansiedad, disnea marcada y cianosis

Estado mental: confusin, excitacin, sopor, inconsciencia
Taquipnea marcada y signos de hipoperfusin perifrica
Taquicardia marcada y signos de hipoperfusin perifrica
Signos de fatiga muscular respiratoria: taquipnea, bradipnea, uso de musculatura
accesoria, alternancia de respiracin costal y abdominal, respiracin paradojal, apnea.

Tratamiento general
El tratamiento general de la emergencia respiratoria siempre consistir en un manejo
bsico comn.
Evaluacin primaria (ABC)
A. Permeabilizar la va area.
Esta es la ms fundamental de las medidas. Nada se puede lograr en un paciente que no
tenga despejada su va area. Cualquier otra medida ser intil. No se puede ventilar ni oxigenar
al paciente con una va area obstruida. La obstruccin puede estar causada por una mala
posicin de la cabeza, por la cada de la lengua en la inconsciencia, presencia de elementos
extraos tales como prtesis, fluidos corporales, etc.
B. Va area artificial o ventilacin asistida
Si la respiracin es efectiva y adecuada se deber administrar O2 en la ms alta
concentracin disponible, ojal FIO2 1.0. En caso contrario, asistir la respiracin mediante la
ventilacin con una bolsa de ventilacin manual (conocidas como Amb). Utilizar siempre el
reservorio de dicho dispositivo. En algunos casos ser necesario instaurar una va area artificial
endotraqueal. Recuerde que el paciente requiere siempre ser hiperoxigenado previo a la
intubacin.
C. Circulacin
241

El apoyo a la funcin circulatoria se orientar de acuerdo a la necesidad existente. Puede

ir desde una posicin expectante hasta una activa de apoyo externo.
D. Drogas segn necesidad.
Las emergencias respiratorias cuya causa es esencialmente hipxica debieran requerir
fundamentalmente el aporte de O2 como primera droga. El resto de las drogas a utilizar
dependern del cuadro de base que origine la emergencia, pudiendo ser stos frmacos de accin
inmediata como los broncodilatadores inhalatorios y algunos corticoides, y otros de accin algo
ms tarda como otros corticoides y antibiticos (stos ltimos no estn contemplados en la
atencin prehospitalaria)
A continuacin se describen en forma muy breve las caractersticas clnicas de las
principales patologas que pueden constituir una emergencia respiratoria, algunas pautas de
evaluacin y sus directrices generales y especficas de tratamiento.
MANEJOS ESPECIFICOS DE EMERGENCIAS RESPIRATORIAS.
A. LARINGITIS OBSTRUCTIVAS AGUDAS (L.A.O.)
Definicin: inflamacin aguda de la laringe subgltica y de la trquea.
Agente etiolgico: virus para influenza 1 y 2. Otros VRS, influenza A y
B, Rinovirus, Adenovirus, Virus del Sarampin, Micoplasma
Pneumoniae.
Epidemiologa: Edad: 6 meses- 3 aos (mx. 2 aos).
Sexo: masculino / femenino 3:1
Estacionalidad: otoo e inicio de invierno.
Contagio: contacto directo con periodo de
incubacin
de 1 a 6 das.
Clnica: comienzo brusco, generalmente precedido por sntomas catarrales de horas o das
de evolucin, fiebre, disfona, estridor inspiratorio y tiraje de intensidad variable; signos de
hipoxemia y agotamiento son tardos.

Escala de Gravedad en LAO:

GRADO I: Disfona (tos, voz y llanto ronco), estridor inspiratorio leve e intermitente que
aumenta con el esfuerzo.
GRADO II: Disfona, estridor inspiratorio continuo (en reposo y llanto), leve tiraje (retraccin
intercostal, infracostal y tejidos blandos del cuello).
GRADO III: Disfona, estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia,
disminucin del murmullo pulmonar signos de hipoxemia (inquietud, palidez, sudoracin).
GRADO IV: Fase de agotamiento, cianosis, tiraje universal, palidez y somnolencia.

242

Tratamiento:
GRADO I: Medidas generales: hidratacin, confort, manejo de la fiebre, ambiente hmedo.
GRADO II: Nebulizar con:
Epinefrina racmica (solucin 2,25 %) en dosis de: 0,25 ml en menores de 6 meses.
0,5 en nios mayores, diluir en SF hasta 4cc
Epinefrina clorhidrato (1mg) en dosis de:
Nios < 1Okg 2 ampollas + 2ml SF.
Nios > 1Okg 4 ampollas sin diluir.
Dexametasona 0,6 mg /Kg / dosis, E.V o I.M.
Traslado a centro asistencial, especialmente si no mejoran los sntomas con la primera
nebulizacin

GRADO III: Tratamiento inicial igual a grado II.

Traslado inmediato con: Oxigeno con mascarilla facial humidificado y fro,
monitorizacin permanente. Recordar el facilitar la compaa de sus padres durante el traslado.
Evaluacin permanente para decidir la intubacin.
GRADO IV:
Posicionar al paciente para permeabilizar va area.
Ventilacin a presin positiva con oxgeno 100%
Dexametasona ev.
Intubacin endotraqueal (en las manos ms expertas).
Cricotirotoma
Traslado a UTI peditrica hidratacin E.V sedacin continua.
B. CRISIS DE ASMA GRAVE.
Es una enfermedad que se caracteriza por una reactividad aumentada de trquea y
bronquios ante diversos estmulos y se manifiesta por una obstruccin bronquial difusa, que
cambia de intensidad ya sea espontneamente o como resultado de un tratamiento. Esta
contraccin espstica de la musculatura lisa bronquial, generalmente producido por
hipersensibilidad aumenta la resistencia de la va area siendo mayor en la fase espiratoria, se
suma a un edema localizado en las paredes de los bronquiolos y de la mucosa bronquial.
Es importante la bsqueda de antecedentes como: asma antiguo, inestable, mal tratado,
con historias de hospitalizaciones por crisis graves.
Eventos recientes pueden estar marcados por un aumento de la frecuencia y severidad de
las crisis, una mediocre sensibilidad a las terapias usuales, episodios intercrticos cada vez menos
243

asintomticos. Estos hechos constituyen un sndrome de amenaza que no reconocido a tiempo,

permitir el pasaje a una crisis de asma grave.
Signos y Sntomas:
Alteracin de conciencia, incapacidad para hablar o toser, ortopnea, agitacin, sudor;
cianosis peribucal facial, retraccin supraesternal- supraclavicular, taquipnea (mayor a 30 por
min.), taquicardia (mayor a 120 por min.), pausas respiratorias, murmullo pulmonar disminuido o
ausente (silencio a la auscultacin pulmonar), colapso cardiovascular
Tratamiento:
Administracin de O2 con mascarilla de alto flujo.
Nebulizacin inmediata con de 5mg de Salbutamol completando con suero fisiolgico 4
ml de solucin. Esta nebulizacin puede repetirse despus de unos 20 minutos.
Paralelo a las nebulizaciones con beta-agonistas, es aconsejable una dosis de Corticoides
(Betametasona 4 mg o Dexametasona 4 mg en adultos y en nios 0,6 mg /Kg /dosis,
ambas drogas y, en caso de administracin de Hidrocortisona la dosis en adulto sera 200
a 500 mg y en nios 5 a 10 mg /Kg.
En situaciones de colapso cardiovascular se sugiere Adrenalina SC o EV (0,1 mg a 1,0
mg/Kg/min.), adems de rehidratacin para la restauracin de volumen.
NOTA: la Aminofilina no es una droga indicada de primera eleccin, si se llegara a emplear el
paciente debe estar monitorizado (la dosis aconsejable es 125 a 250 mg. En 20 min.). Las drogas
con propiedades histamino liberadoras u otro mediador qumico con actividad bronco-constrictora
deben ser evitadas en crisis asmticas severas como Succinilcolina, Pentotal y Morfina.
C. SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO AGUDO (SBOA):
Enfermedad que se caracteriza por la obstruccin aguda y reversible de bronquios y
bronquiolos, generalmente de etiologa viral. Se presenta generalmente en los dos primeros aos
de vida.
Signos y Sntomas:
Comienza con tos de intensidad variable, fiebre moderada, polipnea, sibilancias, dificultad
respiratoria y para alimentarse. En menores de tres meses se puede presentar apnea.
La signologa depender del grado de obstruccin. Taquipnea, retraccin, palidez, cianosis,
hipersonoridad a la percusin, espiracin prolongada, sibilancias, roncus, murmullo pulmonar
disminuido o ausente, taquicardia, ruidos cardacos apagados. Compromiso del estado general,
excitacin o depresin psicomotora. La gravedad puede ser evaluada mediante la aplicacin del
siguiente puntaje clnico.

244

FRECUENCIA RESPIRATORIA
< 6 meses > 6 meses
<40
< 30
41 - 55
31 -45
56-70
46-60
>70
> 60

0
1
2
3

SIBILANCIAS
no
Fin esp. c/fonendo
Insp esp./fonendo
Audible s/fonendo

CIANOSIS
no
Peribucal llanto
Peribucal reposo
General reposo

RETRACCIN
No
+
++
+++

El manejo de la crisis obstructiva depender de la severidad de sta:

Tratamiento:
Puntaje
Medidas generales
<4
5-6
7- 10
11 o 12

Salbutamol inhalador
2 puff Salbutamol observacin de 20 minutos. Si no mejora o empeora, trasladar
para manejo con pauta de hospitalizacin abreviada.
2 puff de Salbutamol cada 10 minutos. Considerar uso de corticoides, oxgeno y
traslado.
Insuficiencia respiratoria severa. 2 puff Salbutamol cada 10 minutos. Oxgeno, y
traslado. Evaluar intubacin.

* Se puede usar inhalacin o nebulizacin (2,5 me de Salbutamol en 3 cc de SF).

D. ENFISEMA PULMONAR CRONICO:
Es un proceso destructivo, complejo que es el resultado de: infeccin crnica, edema
inflamatorio del epitelio u obstruccin crnica, atrapamiento de aire en los alvolos y destruccin
de la pared alveolar Los efectos son el aumento de la resistencia de la va area por constriccin
bronquiolar disminucin de la capacidad de difusin del pulmn, disminucin del nmero de
capilares pulmonares. Al disminuir la cantidad y lumen de los capilares aumenta la resistencia
vascular pulmonar, aumenta la tensin de la circulacin menor y por lo tanto una sobrecarga del
corazn derecho que puede derivar en insuficiencia cardiaca derecha.
Tratamiento:
Manejo general del ABC, O2 en moderadas concentraciones (hipoxia crnica e hipercapnia
por hipoventilacin alveolar).Va venosa y traslado.

E. EDEMA PULMONAR AGUDO (E.P.A.):

Al igual que en los otros tejidos, las condiciones hemodinmicas del capilar pulmonar
determinan que normalmente exista salida del lquido de los capilares al intersticio. Este lquido
no se acumula debido a que es removido por los linfticos, con lo que el tejido pulmonar mantiene
una cantidad "ptima" de lquido. La acumulacin excesiva de lquido en el pulmn, se denomina
Edema Pulmonar
245

Este puede producirse por dos mecanismos:

Edema producido por aumento de la presin hidrosttica capilar (Edema hemodinmico).
Edema producido por un aumento de la permeabilidad capilar (Edema de permeabilidad).
El lquido del edema puede acumularse en el intersticio o dentro del alvolo. Estos dos
espacios forman compartimentos relativamente separados, lo que determina que el lquido se
acumule inicialmente en el intersticio y pasa al alvolo slo en etapas avanzadas del Edema
Pulmonar El efecto fisiopatolgico ms grave es la alteracin del intercambio gaseoso a nivel del
pulmn. Se produce una hipoxemia arterial debido a zonas con V/Q disminuidos y otras sin esta
relacin por inundacin alveolar
Habitualmente la ventilacin esta elevada y a ello se debe los valores bajos de CO2,
observndose un gran aumento de la frecuencia respiratoria con volmenes corrientes
pequeos. Se estima que esta hiperventilacin se debe a una mayor rigidez del pulmn por
engrosamiento del intersticio, debido al lquido extravasado.
A su vez la disminucin del volumen circulante puede llevar a un cuadro de shock
hipovolmico. Desde el punto de vista clnico la transicin brusca de un paciente con ingurgitacin
venosa a uno plido, fro e hipotenso tiene un mal pronstico.
Signos y Sntomas:

Disnea, tos, taquipnea, taquicardia. En el examen fsico puede haber crepitaciones,

roncus, sibilancias y matidez.
En casos de mayor severidad, podemos encontrar palidez, hipotensin e
ingurgitacin yugular.

Tratamiento:
Paciente semisentado, O2 (si el paciente es crnico flujo moderado), va venosa y
monitoreo.
Considerar nebulizaciones con Salbutamol, Furosemida EV (dosis de 40 mg).
Si la presin Sistlica es > 100 mmHg, administrar 0,6 mg de TNT S.L titulando la
respuesta del paciente, con un mximo de tres veces, y Morfina 1-6 mg EV,
tambin titulando la respuesta del paciente.
F. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (T.E.P):
Consiste en la repercusin de material slido, habitualmente cogulos, en el lecho vascular
pulmonar. Segn su tamao, los mbolos se impactan en ramas de la arteria pulmonar de mayor o
menor dimetro. Frecuentemente se fragmentan y obstruyen numerosos vasos pequeos. Las
plaquetas incorporadas al trombo liberan mediadores qumicos que producen broncoconstriccin,
vasocontriccin arterial y taquicardia.

246

Signos y Sntomas:
Estos son de baja sensibilidad e inespecficos, por lo que en la mayora de los casos solo se
sospecha.

Comienzo brusco de disnea con angustia marcada, dolor torcico por irritacin pleural o
por isquemia ventricular derecha y expectoracin hemoptoica.

Son frecuentes la taquicardia y taquipnea, leve fiebre, y otros signos que pueden originar
confusin con Asma.

Al ECG puede mostrar signos de sobrecarga o isquemia derecha, es importante

diferenciar de IAM.

Tratamiento:
O2 alto flujo para correccin de hipoxemia, estabilizacin hemodinmica con
fluidos ev si no hay congestin pulmonar. Considerar intubacin si es necesario, y
traslado con monitorizacin.
G. NEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO:
Se presenta preferentemente en hombres jvenes, no est relacionado con traumatismos y
se debe a la ruptura de pequeas bulas subpleurales.
Signos y Sntomas:
Dolor pleural de instalacin brusca, seguido de disnea, cuya intensidad depende de la
extensin del neumotrax.

Puede aumentar el volumen del hemitrax comprometido, a la percusin hipersonoridad,

disminucin o ausencia de vibraciones vocales y del murmullo pulmonar.
Tratamiento:
O2 en altas dosis, va venosa permeable, si presenta insuficiencia respiratoria marcada se
debe realizar puncin pleural, y traslado rpido con monitorizacin permanente.

2. LA EMERGENCIA ENDOCRINOLOGIA

Generalidades de las alteraciones de la glicemia.

Comas hiperglicemicos en el diabtico.
Crisis hipoglicemica.
Generalidades de las alteraciones de la glicemia

Las alteraciones de la glicemia son la emergencia endocrina que se ve con mayor

frecuencia en la atencin prehospitalaria. La diabetes mellitus es una de las enfermedades de
mayor prevalencia en poblaciones de todo el planeta. Esta enfermedad se caracteriza por una
disminucin de la secrecin de insulina por las clulas beta de los islotes de Langerhans en el
247

pncreas, y una disminucin de la respuesta de los tejidos perifricos a esta sustancia, lo que
conduce a sndromes caracterizados por hiperglicemia, alteraciones del metabolismo de lpidos,
carbohidratos y protenas, y aumento del riesgo de complicaciones por enfermedad
cardiovascular. La mayora de los pacientes pueden clasificarse en clnica como diabticos
insulinorequirtientes (diabetes tipo 1) o diabticos no insulinorequirtientes (diabetes tipo 2).
Metabolismo de la glucosa: La glucosa es un azcar simple que es requerida por el
organismo para producir energa; los azcares, tambin llamados carbohidratos, son una de las 3
mayores fuentes de energa utilizadas por el cuerpo. Muchos de los azcares en la dieta humana
son complejos en su estructura qumica y deben ser reducidos a azcares simples (glucosa,
galactosa, fructosa) antes de ser utilizados como fuente de energa.
El 95 % de los azcares ingresan al torrente sanguneo en forma de glucosa.
Previo a la conversin de glucosa en energa, sta debe ser transportada a travs de la
membrana celular; sin embargo, la molcula de glucosa es grande y no difunde fcilmente por la
membrana celular, debe ser guiada dentro de la clula por un carrier protenico que se encuentra
en la superficie de la membrana celular Este proceso se llama facilitacin de la difusin y no utiliza
energa
La velocidad con la cual la glucosa puede ingresar a la clula depende de los niveles
plasmticos de insulina, la que acta como mensajero. Una vez que es liberada por el pncreas,
viaja por el torrente sanguneo hacia su tejido objetivo. Al llegar a destino, la insulina se combina
con los receptores en la superficie de la membrana, permitiendo que la glucosa ingrese a la clula.
La velocidad con que la glucosa puede ser transportada dentro de la clula puede ser acelerada 10
o ms veces por la insulina. Sin insulina, la cantidad de glucosa que puede ser transportada dentro
de la clula est muy por debajo de las demandas energticas del organismo.
DIABETES MELLITUS TIPO 1:
Enfermedad caracterizada por una inadecuada produccin de insulina por el pncreas; los
pacientes deben administrarse dosis diarias de insulina. En un sujeto normal, el ingreso de glucosa
por los alimentos produce una liberacin de insulina, la que promueve el ingreso de sta a la
clula. En los diabticos tipo 1 los niveles de glucosa sanguneos se encuentran aumentados por la
baja utilizacin de este sustrato. Las clulas, al estar depletadas de glucosa, comienzan a utilizar
otras fuentes de energa. De esta forma, se producen varios productos peligrosos como son los
cuerpos cetnicos y los cidos orgnicos; cuando estos comienzan a acumularse se produce la
cetoacidosis. Si esta condicin se prolonga en el tiempo se produce acidosis metabiica severa y
consecuentemente el coma diabtico. La acidosis severa puede producir un serio dao cerebral o
incluso la muerte. Como la concentracin de glucosa en la sangre contina aumentando, los
riones comienzan concentracin de glucosa en la sangre contina aumentando, los riones
comienzan a excretar glucosa en la orina, la que arrastra agua, resultando en una diuresis
osmtica, que produce deshidratacin al paciente.

248

DIABETES MELLITUS TIPO 2:

Este tipo de diabetes se observa con mayor frecuencia que la diabetes tipo 1. Tambin se
caracteriza por una disminucin de la produccin de insulina por el pncreas, pero generalmente
comienza tardamente en la vida del paciente; frecuentemente se asocia a obesidad, pero puede
presentarse en pacientes no obesos. El aumento del peso corporal produce disminucin relativa
del nmero de receptores disponibles de insulina, los que adems se vuelven defectuosos y no
responden como antes a los mismos niveles de esta hormona. Del mismo modo, el pncreas
responde menos a la estimulacin de niveles aumentados de glucosa y mantenidos en el tiempo;
as, no se secreta insulina en la cantidad requerida y aumentan los niveles plasmticos de glucosa.
La primera aproximacin en el tratamiento de este paciente se basa en la restriccin de la
ingesta de carbohidratos.
La diabetes tipo 2 generalmente no produce cetoacidosis diabtica, pero puede producir
una emergencia igualmente peligrosa llamada coma hiperosmolar En este tipo de diabetes,
cuando los niveles de glucosa sanguneos exceden los 600 mg/dl, la alta osmolaridad de la sangre
produce diuresis osmtica y deshidratacin. En el coma hiperosmolar se produce una cantidad
suficiente de insulina, lo que previene la formacin de cuerpos cetnicos y la produccin de
acidosis metablica. Sin embargo, es difcil distinguir la cetoacidosis diabtica del coma
hiperosmolar no acidtico en la atencin prehospitalaria, por lo que el tratamiento inicial de
ambas emergencias es idntico.
Comas hiperglicemicos en el diabtico.
Se distinguen dos entidades:

Coma cetoacidtico.
Coma hiperglicmico hiperosmolar no cetoacidtico.

Coma cetoacidtico o cetoacidosis grave.

La deficiencia grave de insulina, asociada o no a un evento que aumente los requerimientos
de la hormona o induzca una resistencia a ella, produce tres hechos fisiopatolgicos
fundamentales:
Hiperglicemia, debido a limitacin de uso e hiperproduccin de glucosa por

neoglucognesis.
Lipolisis y cetoacidosis consecuente.
Protelisis.

De esto se deduce que los hechos esenciales del coma cetaoacidtico son:
Hiperglicemia, en general mayor de 400 mg/dl, aunque niveles menores no lo

descartan.
Cetoacidsis. La definicin de coma cetoacidtico requiere un examen de laboratorio

de cuerpos cetnicos en plasma, imposible de realizar en el prehospitalario.

249

 Hipokalemia, no necesariamente reflejada en bajos niveles plasmticos; esta

hipokalemia requiere tambin examen de laboratorio.

PRESENTACION CLINICA:
La instalacin de un coma cetoacidtico es en general rpida (1 a 3 das). En cerca del 20 %
de los pacientes no hay antecedentes previos de diabetes y el coma constituye el debut de la
enfermedad. Sucede de preferencia en el diabtico tipo 1 y la causa descompensante ms
frecuente es la infeccin. En su estado inicial, los signos y sntomas son aumento de la sed,
hambre y diuresis. La cetoacidosis diabtica se caracteriza por nauseas, vmitos, marcada
deshidratacin, taquicardia, compromiso de conciencia en grado variable y respiracin acidtica
(respiracin de Kussmaul). El diagnstico se basa en los elementos clnicos descritos ms los
antecedentes (diabetes, uso de insulina, sospecha de cuadros descompensantes) y la realizacin
de un hemoglucotest.
Aunque desde el punto de vista clnico es muy diferente, debe recordarse, especialmente
en pacientes usuarios de insulina, que el compromiso de conciencia sucede tambin en la
hipoglicemia, la que no admite demora para ser tratada. En consecuencia, frente a la menor
sospecha de hipoglicemia, deben tomarse los exmenes pertinentes e iniciar sin demora la
administracin de glucosa. Si se trataba efectivamente de cetoacidosis y no de hipoglicemia, el
riesgo de la conducta previamente descrita es menor.
INTERVENCIN DE EMERGENCIA:
El tratamiento inicial en un paciente que sufre una cetoacidosis diabtica es esencialmente
el mismo que con cualquier paciente inconsciente. Primero debe completarse la evaluacin de
va area, respiracin y circulacin. Luego se procede a la evaluacin secundaria y manejo de las
condiciones que ponen en riesgo inmediato la vida del paciente. Es importante preguntar a los
familiares datos sobre la administracin de insulina, horas de ayuno o ultima alimentacin, etc.
Ocasionalmente puede detectarse en la respiracin el olor frutoso caracterstico de la
cetoacidosis (halitosis).
Todos los pacientes con cetoacidosis grave estn deshidratados. El plan de rehidratacin
total es de manejo intrahospitalario. Si hay evidencias de shock o hipotensin marcada o signos
de hipoperfusin tisular la administracin inicial de fluidos debe ser acelerada, utilizando en
general suero fisiolgico 0, 9% 1000 ml la primera hora, apreciando la variacin de los signos. Si
no hay signos de hipoperfusin, se recomienda infundir ms lentamente los fluidos, para lograr la
reposicin total de volumen dentro de las siguientes 36 horas, evitando as el edema cerebral.
Una vez alcanzadas cifras de glicemia cercanas a los 200 mg/dl (en casos en que el traslado a un
centro asistencial sea retrasado por cualquier circunstancia), se asocia o cambia a solucin
glucosada 5%. La rehidratacin debe realizarse por va intravenosa ya que se produce intolerancia
en la va digestiva hasta 24 - 48 horas despus del episodio.

250

El resto del manejo ser intrahospitalario; es bastante complejo y consiste en la

readecuacin hidroelectroltica, insulinoterapia estrechamente controlada, correccin de la
acidosis, etc.

Coma hiperglicmico hiperosmolar no cetoacidtico

Constituye una complicacin aguda de los diabticos, cuya frecuencia es menor que la
cetoacidosis grave. Se caracteriza por hiperglicemia, deshidratacin, cetoacidosis leve o
inexistente e hiperosmolaridad plasmtica mayor a 340 MOsm/L La etiopatogenia de este cuadro
no est bien clara, pero se postula un papel para la secrecin de insulina remanente (de hecho es
ms frecuente en la diabetes tipo 2) y a posibles mecanismos de alteracin de la regulacin del
sodio a nivel renal (la mayora de los pacientes tienen hipernatremia).
Como ya se mencion, el manejo teraputico, es similar al de la cetoacidosis grave, dadas
las dificultades para establecer su diagnstico a nivel prehospitalario.
Crisis hipoglicmicas
La hipoglicemia se produce en el paciente diabtico (shock insulnico) cuando los niveles de
insulina son excesivos, cuando hay menor produccin de glucosa (glicogenlisis, neoglucognesis,
alimentacin) o cuando se produce mayor utilizacin de la glucosa. Las bases para el diagnstico
de una hipoglicemia son:
Glicemias plasmticas menores de 50 mg/dl.
Sntomas compatibles.
Desaparicin de los sntomas al administrar glucosa.

Esta triada es imprescindible para el diagnstico, ya que en situaciones excepcionales (por

ejemplo: embarazo) se pueden observar glicemias bajo los 50mg/dl sin que sea patolgico. Por
otro lado no siempre una sintomatologa clnica compatible con hipoglicemia corresponde a dicha
alteracin.
PRESENTACION CLINICA:
Los sntomas tienen dos orgenes: los mecanismos compensatorios a la presencia de la
hipoglicemia (estimulacin simptica y parasimptica) y los secundarios al compromiso del
sistema nervioso central, el cual depende vitalmente del flujo de glucosa (sntomas
neuroglucopnicos).
Neurovegetativos

Neuroglucopnicos

Por aumento de adrenalina

Por depresin del SNC

Temblor e intranquilidad
Palidez
Sudor fro
Hambre

Cefalea
Confusin mental
Irritabilidad
251

 Taquicardia
Parestesia
Debilidad
Ansiedad
Hipertensin arterial

Transtomos visuales
Transtornos conductuales
Convulsiones
Coma

En general, los sntomas neurovegetativos preceden a los neuroglucopnicos salvo que la

hipoglicemia sea muy severa o los mecanismos autonmicos de compensacin estn alterados
(diabticos deteriorados). La hipoglicemia constituye una real emergencia mdica, ya que un
episodio prolongado de baja en los niveles de glicemia puede producir un serio dao cerebral.
INTERVENCION DE EMERGENCIA:
La hipoglicemia debe ser tratada apenas se sospeche, ya que pocos minutos de espera
pueden generar dao cerebral irreversible, especialmente en caso de hipoglicemias con sntomas
neuroglucopnicos. Debe realizarse una rpida determinacin de glucosa sangunea para la
confirmacin y debe administrarse solucin glucosada hipertnica E.V en forma rpida (25 a 5O
grs. de glucosa en el adulto o 0,25 grs. /kg. peso como dosis estndar para adultos y nios) seguida
de una infusin continua de solucin glucosada al 10% 1-2 ml/min en paciente adulto, en pediatra
0.05 ml/kg/min. El control de los niveles sanguneos de glucosa debe ser tan frecuente como la
gravedad del caso y la respuesta clnica lo indiquen. El flujo de glucosa aportado ir decreciendo y
ser modulado segn la respuesta del paciente.
Debe recordarse que en el manejo de toda hipoglicemia grave, es decir con signos
neuroglucopnicos, debe aportarse glucosa "rpida" y luego mantener el aporte continuo por
perodos de horas o das hasta que se estabilice el paciente y se ajusten nuevamente las dosis de
insulina. Esto significa que TODOS estos pacientes deben ser trasladados a una unidad de
emergencia, no deben ser dejados en domicilio aunque la recuperacin de la conciencia sea total.

3. EMERGENCIA NEUROLGICA
Convulsin
Status convulsivo.
Estupor y coma.

CONVULSIONES
Se define como un fenmeno paroxstico (brusco y violento), involuntario y ocasional
ci la funcin cerebral que puede manifestarse por deterioro o prdida de la conciencia,
trastorno de la funcin motora (movimientos anormales) o fenmenos autonmicos tales
como cianosis o bradicardia, y obedece a una descarga neuronal anormal en el SNC.
Las convulsiones pueden ser primarias (manifestaciones de una epilepsia de base) o
secundarias a:
Fiebre
Enfermedades metablicas
Enfermedad vascular perifrica
Trauma
252

Deficiencias nutricionales
Intoxicaciones
Neoplasia
Alteraciones electrolticas
Injuria hipxica isqumica

La incidencia de convulsiones en la poblacin general es de 4- 8%. La incidencia de

epilepsia, referida al nmero nuevo de casos es de 1000 a 100.000 por ao. La prevalencia
de epilepsia, es decir el nmero de casos con epilepsia activa en la poblacin infantil,
alcanza de 3.6 a 6 por 1000 habitantes. En Chile, al menos habra entre 10.000 y 24.000
nios epilpticos. Un 80% del total de las epilepsias, se inician antes de los 15 aos.
Las convulsiones febriles se presentan en el 4% de los nios entre los 3 meses y los 6
aos de edad y son en unos 97% simples es decir; duracin menor a 15 min. sin hallazgos
focales y de recuperacin completa.
Clnicamente las convulsiones se clasifican en las que originan en un solo hemisferio
(parciales o focales) y aquellas que se originan en gran parte o totalidad de ambos
hemisferios (convulsiones primariamente generalizadas

CLASIFICACION DE LAS CONVULSIONES

GENERALIZADAS
Tnicas
Clnicas
Tnico-clnicas (grand-mal).
Ausencias.
Atnicas
Espasmos infantiles

PARCIALES
Autonmicas
Motores.
Sensitivas: Simples Complejas

S/compromiso de conciencia C/compromiso de conciencia

Anamnesis inmediata: forma de comienzo, duracin, tipo (generalizada, focal o focal
secundariamente generalizada), cantidad, recuperacin de conciencia, incontinencia.
Anamnesis remota: convulsiones previas, traumas, medicamentos habituales
(cundo fue la ltima dosis?), enfermedades de base.
Signos: monitorizar (especialmente temperatura), color y aspecto de la piel
(exantemas), lengua, (mordedura), evaluacin neurolgica (actividad convulsiva, estado
post-ictal, nivel de conciencia)
253

TRATAMIENTO
Frente a una crisis de Gran Mal, la cual constituye la mayor urgencia, se debe saber
que:

En general son de corta duracin, es decir menor de 5 minutos, generalmente

inferior a 3 minutos.
Habitualmente se muerden la lengua o se pegan contra el suelo u objetos del
entorno.
Si esta ingiriendo algn alimento, esto podra causar dificultad respiratoria por
obstruccin de la va area.
En general hay relajacin de esfnteres (orina, deposiciones).
Se presenta coloracin azulada de piel y mucosas (cianosis) por parlisis
momentnea de los msculos respiratorios (apnea).

Manejo general (ABC)

Va area- Control cervical
Aspirar secreciones.
No usar fuerza para abrir mandbula.
Posicin adecuada de la cabeza.
Si no hay evidencia de trauma decbito lateral izquierdo para prevenir aspiracin
de contenido gstrico.
Proteger al paciente de la injuria: Retirar obstculos.
Colocar almohada bajo cabeza.
Ventilacin
Administracin de oxigeno 100%.
Mascarilla facial.
Ventilacin con amb.
Intubacin.
Circulacin
Permeabilidad de va venosa:
Fleboclisis con glucosalino.
Considerar en caso de dificultad para conseguir anexo venoso la va rectal e
intrasea (en menores de 6 aos).
Si la convulsin es de larga duracin o repetida colocar glucosa al 10%. Idealmente
realizar HGT si presenta hipoglicemia manejarla.
Control de signos vitales.
Tratamiento farmacolgico. Control de la convulsin.
Se usar una o ms de las siguientes drogas dependiendo de las caractersticas y
duracin de la crisis. (Ver algoritmo)
Asistencia secundaria
Corregir factores precipitantes: Bajar temperatura si hay hipertermia hidratar si
presenta deshidratacin.
Traslado con adecuada monitorizacin, realizar previamente tratamiento
farmacolgico.
254

STATUS CONVULSIVO.
Definicin: Convulsin nica que dura 30 minutos o ms o serie de convulsiones
repetidas durante 30 minutos que no permiten la recuperacin de conciencia. Este puede
ser focal o generalizado.
Es una emergencia neurolgica. Si no se detiene puede causar dao neuronal o
muerte. Tiene una letalidad 11 % (mayor mientras dura ms tiempo y menor edad del
paciente).

Causas.
Infecciones
Trauma.
Tumores
Trastornos hidrolelectroliticos
Toxicometablicas
Secundarias a patologas crnicas SNC.
Sndromes neurocutneos
Convulsin febril
Epilepsia idioptica
Cuando el cuadro se prolonga por ms de 60 minutos a pesar del tratamiento ptimo
se considera como Status convulsivo refractario.

Durante los 30 minutos iniciales de la convulsin se produce un aumento de efectos

simpticos como:
HTA
Hipertensin cerebral.
Hipertermia.
Acidosis metablica.

Si el estado convulsivo se prolonga por ms de una hora, aparecer:

Hiperkalemia.
Hipoglicemia.
Hipotensin
Acidosis respiratoria.
Muerte.
Las convulsiones repetidas provocan por un parte un alto gasto energtico, disminuyendo
el ATP y aumentando la glicolisis: esto lleva a disminuir la glucosa, causando hipoglicemia
con consiguiente dao estructural entre otras cosas.
De ah la importancia de administrar mayor cantidad de glucosa en convulsiones
repetidas o prolongadas.

255

TRATAMIENTO:
Frente a un paciente convulsionado, se debe yugular la crisis lo antes posible. Este
tratamiento se inicia casi simultneamente con las medidas generales iniciales antes
mencionadas, cuyo propsito es asegurar la entrega adecuada de oxgeno, estabilizar
hemodinmicamente, y aporte de glucosa adecuado especialmente en crisis prolongadas o
repetidas (Status convulsivo).
Si al llegar a la atencin ha cesado la convulsin, que fue de duracin corta, se
realizaran las medidas generales y estabilizacin del paciente, considerando el apoyo mdico
para precisar frmacos anticonvulsivantes y dosis, para su administracin eventual durante
el traslado.
Para yugular la crisis se administra Diazepam: 0.3 - 0.5 mg/ kg en pediatra y 2 a 10 mg
en adulto o Lorazepam 0.05-0.1 mg/Kg en nios, en adulto I - 4 mg, ambos frmacos
anticonvulsivantes que llegan rpidamente al SNC. No olvidar la posibilidad de
administracin por va rectal de ambos, una vez yugulada la crisis ser ms fcil la instalacin
de va venosa. La administracin por va rectal en pediatra se realiza con sonda Nlaton N 8
cortada 14 cm e introducida 5 cm en recto.
El Diazepam por ser altamente soluble en lpidos, con redistribucin amplia en los
tejidos, motiva cada rpida de concentracin plasmtica, por lo que debe administrarse
simultneamente un frmaco de vida media ms larga para mantener efecto
anticonvulsivante (Fenitona o Fenobarbital), especialmente cuando la clnica hace sospechar
repeticin de crisis o estamos frente a un Status. Se prefiere Fenitona para no alterar el
nivel de conciencia.
De lo contrario se yugula la crisis convulsiva con Benzodiazepinas y se realiza traslado
adecuado. El resto del manejo probablemente seguir siendo realizado en el servicio al cual
se traslada el paciente.
Notas:
No transportar durante la actividad convulsiva a menos que la convulsin
exceda los 5 minutos o el paciente est significativamente lesionado.
Contacto con el mdico previo al traslado.
Proteccin del paciente durante el traslado (camillas con barandasalmohadas).
No intentar insertar instrumental en la boca del paciente que est convulsionando. No inmovilizar a la fuerza.
No efectuar RCP mientras el paciente est convulsionando (inicialmente
parece tener respiracin anormal o ausente).
Coloque al paciente de costado cuando se detengan las convulsiones (si no
hay trauma que lo contraindique).
No permita que el paciente se levante.
Evitar en lo posible que durante el traslado sirenas y velocidad exagerada.
Todo medicamento debe ser autorizado por el mdico.
Proteger la dignidad del paciente durante la convulsin. No permitir
multitud de espectadores.
256

FARMACOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS CRISIS CONVULSIVAS

FARMACO
Diazepam

Lorazepam

Fenitoina

DOSIS
Dosis peditrica:0.3-0.5 mg/Kg
EV 0.7 mg/Kg. Rectal
Adulto: 2-10 mg
Dosis mxima: 20 mg.
Infusin: 1 mg/kg/min. EV.
Suspender al ceder crisis. Repetir a
los 10 minutos si persiste la crisis.
Dosis peditrica; 0.05-0.1 mg/Kg.
Adulto:1-4 mg
EV o Rectal
Dosis mxima: 4 mg.

Dosis: 15-20 mg/Kg EV

Dosis mxima: 1000 mg.
Velocidad de infusin:25-50
gr/min EV
Vida media: 8-12 hrs
Dosis de mantencin:5 mg/Kg/da
EV- Oral
Nivel teraputico: 10-20 ug/ml.

CONSIDERACIONES
Rpido comienzo de accin (1-3 minutos).
Baja toxicidad.
Breve duracin de su efecto (15-20 minutos).
Se deber administrar una segunda droga con
accin anticonvulsivante mantenido que
puede ser Fenitona o Fenobarbital. Depresin
respiratoria y SNC
Tan eficaz como Diazepam.
Tiempo de latencia algo mayor.
Efecto ms prolongado: 4-8 horas (no
requiere un anticonvulsivante de inmediato).
Causa menor de depresin respiratoria e
hipotensin.
De eleccin en Status convulsivo por TEC
con el fin de controlar el nivel de conciencia.
Inconvenientes: Hipotensin y arritmias.
Requiere infusin lenta y control de
hemodinamia. (lentificar o suspender si
aparece trastorno del ritmo (bradicardia) o
hipotensin).
Se inactiva con glucosa.
No es recomendable su uso intramuscular por
su absorcin impredecible.

Fenobarbital

Dosis: 15-20 mg/Kg EV

Dosis mxima:1000 mg
Velocidad
de
infusin:100
mg/min
Dosis mantencin:5 mg/Kg/da
EV- Oral
Nivel teraputico: 15-40 ug/ml.

257

Caractersticas: Latencia: 10-20 minutos.

Vida media: 90 horas.
Droga muy segura y efectiva. Inconvenientes:
Asociada a Diazepam puede producir
depresin respiratoria significativa.

258

ESTUPOR Y COMA NO TRAUMTICOS

Estupor: es un estado de ausencia de respuesta del cual el paciente puede ser
despertado con una estimulacin vigorosa, cayendo de nuevo en ausencia de respuesta
cuando la estimulacin cesa. Coma: es un estado de falta de respuesta del cual el paciente
no puede ser despertado.

Causas de coma ms frecuentes

Intoxicacin
Enfermedad cerebrovascular
Hipernatremia
Hidrocefalia obstructiva
Hiperamonemia
Convulsiones y estado post-ictal
Infeccin(meningitis)
injuria cerebral
Hipercapnia
Uremia
Hipoglicemia
Cetoacidosis diabtica
Trauma
hipotermia

Clasificacin de las causas de coma:

La siguiente clasificacin permite establecer prioridades tanto diagnostica como
teraputica y organizar adecuadamente las acciones y procedimientos de manejo inicial.
1. Coma metablico inmediatamente tratable:
Hipoglicemia
Meningitis
Sobredosis de opiceos (intoxicacin).

2. Lesiones intracraneales rpidamente progresivas.

Trauma
Enfermedad cerebro vascular
Infeccin
Tumor
Hidrocefalia.

3. Coma estable
Todas las causas excepto hipoglicemia, meningitis, y lesiones intracraneales
Estable slo si el paciente est recibiendo adecuado apoyo cardiorespiratorio.
Anamnesis actual: comienzo (agudo o gradual), duracin, trauma, uso de medicamentos o
txicos, descripcin de la escena, olor en la habitacin.
Anamnesis remota: enfermedades de base, medicamentos habituales. Signos:
monitorizacin completa de signos vitales, evidencias de trauma, considerar trauma espinal y
cervical en presencia de trauma de crneo, rigidez de nuca, patrn respiratorio (Cheyne-Stokes),
nivel de conciencia, progresin de los signos, pupilas, (tamao, simetra, reactividad), signo de
Batle, dficits neurolgico focal, movimientos, (espontneos, respuesta a estmulos), convulsiones.
259

Evaluacin y tratamiento
a)
b)
c)
d)
e)
f)

manejo de la va area
collar cervical ente la sospecha de trauma
oxgeno (evaluar mtodo de administracin)
va venosa permeable con Suero fisiolgico.
Administrar glucosa si glicemia es menor o igual a 50.
Flumazenil

El traslado deber realizarse preferentemente en decbito lateral (paciente que mantiene

ventilacin adecuada en forma espontnea) y con monitorizacin permanente
RECUERDE
Toda alteracin aguda de conciencia representa una disfuncin neurolgica significativa y debe

ser considerada como una emergencia vital

El manejo de la va area es crucial
Debe administrarse dextrosa a todo paciente diabtico en coma o cualquier paciente en coma

de origen desconocido, a menos que se compruebe glicemia elevada en hemoglucotest.

Considerar el uso de Naloxona en todo paciente con sospecha de sobredosis medicamentosa
Estar preparado para brindar ventilacin asistida.

4. OTRAS EMERGENCIAS MDICAS

A. CRISIS HIPERTENSIVA
La crisis hipertensiva, elevacin sbita de la presin arterial diastlica (PAD) a cifras sobre
los 120 mmHg., es una situacin que con frecuencia requiere de manejo rpido y acucioso.
Ms que el valor absoluto de las cifras tensinales, la clnica distingue dos situaciones que
determinan manejos diferentes:
1. La emergencia hipertensiva, condicin de alto riesgo vital por las complicaciones ya
instaladas o inminentes, que requiere de un descenso inmediato de las cifras tensinales.
2. La urgencia hipertensiva, condicin en que el dao agudo es mnimo o inexistente, pero
existe riesgo de compromiso funcional y morfolgico progresivo, por lo que el descenso tensional
debe lograrse en plazo de horas.
"An cuando existe una cierta correlacin entre la magnitud de las cifras tensionales y el
dao orgnico, no hay una cifra de PAS o PAD que con seguridad se acompae de l. Los efectos
cardiovasculares secundarios a una HTA crnica hacen menos aparente esta relacin: es as como
un paciente con una HTA de larga data con hipertrofia ventricular y engrosamiento de las paredes
vasculares, tolera mejor cifras de PA elevadas, que otro con una HTA reciente, secundaria a una
glomerulonefrtis aguda o una preeclampsia. Por esto, la definicin de urgencia o emergencia
260

hipertensiva depende de los hallazgos clnicos y de laboratorio en cada paciente, dirigidos a definir
el compromiso orgnico y funcional agudo."
EMERGENCIA
Hemorragia cerebral.
Hemorragia subaracnodea.
Encefalopata hipertensiva.
Edema de papila.
Crisis hipertensiva con angor.
Diseccin artica.
Eclampsia.

URGENCIA
HTA de curso acelerado.
Fondo de ojo con exudados y hemorragias.
Crisis HTA y antecedente de enfermedad coronaria.
HTA pre y post operatoria.
Preeclampsia con PAD> 100 mmHg.
HTA severa en trasplantado.
PAD > 130 mmHg. con mnimo dao orgnico.

MANEJO
Reduccin inmediata de PA.
Lograr control adecuado en una hora.
Manejo en UTI.

MANEJO
Reduccin PA en 1 -2 horas.
Lograr control adecuado en 1 o varios das.
Manejo en sala de urgencia, observacin durante 2
horas.

La presin arterial vara con la edad, peso, sexo, estado emocional y muchos otros factores
por lo que deben considerarse al momento de evaluar la necesidad de tratamiento.
Los valores promedios normales para adultos se encuentran entre:
PAS = 100-150 mmHg.
PAD = 60-90 mmHg.
Se considera crisis hipertensiva cuando la PAD es igual o superior a 120 mmHg. y/o
cuando la PAS es igual o superior a 160 mmHg. Recordar que los pacientes hipertensos
crnicos, se manejan muchas veces con presiones superiores a los valores normales,
cuestin que debemos considerar a! momento de tratar su crisis hipertensiva.
En pediatra los valores normales varan con la edad. Se considera hipertensin arterial
cuando la presin diastlica esta aumentada en al menos un 20 % de la normalidad. Y siempre que
este aumento sea confirmado en las cuatro extremidades, descartando as otras patologas.

Edad
< 5 aos
6 - 9 aos
10-12 aos

HTA moderada

HTA severa

>75
>78
>82

>82
>86
>90

La elevacin de la presin arterial puede provocar una situacin clnica muy compleja.
Rpidamente puede presentarse un aumento de la presin transmural, aumento de la postcarga,
aumento del trabajo cardaco y una reaccin vascular al aumento de la presin y a las sustancias
261

presoras que tienden a perpetuar esta alza de presin de no mediar un tratamiento efectivo y
oportuno.
Complicaciones derivadas de:
1. Aumento de la postcarga: insuficiencia cardaca izquierda y edema pulmonar agudo.
2. Aumento del trabajo cardaco: aumento del consumo de oxgeno, isquemia miocrdica e
infarto miocrdico.
3. Aumento de la presin transmural: ruptura de aneurisma intracerebral, hemorragias
intracerebrales (AVE), diseccin artica, encefalopata.
4. Reaccin vascular: vasoconstriccin, dao endotelial, agregacin plaquetaria, coagulacin
intravascular, proliferacin de la ntima.
Clnica:
En la evaluacin inicial, buscar compromiso orgnico evidente (cefalea intensa, disnea,
ortopnea, angor) o rpidamente progresivo. Determinar la duracin y magnitud de la crisis y
factores desencadenantes de ellas (como la suspensin de tratamiento, tensin emocional,
nefrpata crnico descompensado.etc.).
Valorar el estado de conciencia, la presencia de convulsiones y signos de focalizacin; y la
presencia de ritmo de galope a la auscultacin cardiaca, ingurgitacin yugular y edema pulmonar
Manejo:
El tratamiento debe dirigirse a restablecer los valores tensionales normales, tomando en
cuenta que en caso de presentarse alteracin de conciencia o dao neurolgico y en la
embarazada, el descenso de la presin debe ser gradual, para permitir la autoregulacin y no
deteriorar la perfusin cerebral y fetal respectivamente.
Utilizar de preferencia drogas de baja latencia que reviertan la vasocontriccin.
A nivel prehospitalario, se sugiere:

Oxigenacin.

Monitorizacin.

En caso de estar asociado a dolor precordial o EPA se recomienda el uso de la

Nitroglicerina.

Morfina si la hipertensin es refractaria.

Captopril S.L 6,25 mg o 12,5 mg.

Si existe compromiso neurolgico o evidencia de dao vascular carotdeo o

cerebral, reducir progresivamente la presin diastlica a 100 - 110 mm Hg.

262

Evitar la acentuacin de hipovolemia (diurtico) y el efecto inotrpico negativo (B

bloqueadores)

Manejo inicial del AVE:

Asegurar permeabilidad va area.

Oxgeno 100%.

IOT si dificultad respiratoria y considerarlo si el Glasgow es menor a 8.

Va venosa (aporte restringido de volumen).

Monitoreo ECG.

HGT, maneje si existe hipoglicemia.

Si presenta HTA no utilizar vasodilatadores. (Nifedipino totalmente

contraindicado).

Si presenta convulsiones tratar de acuerdo a protocolo.

Traslado en posicin de seguridad si no ha sido intubado.

HIPERTENSIN ARTERIAL EN PEDIATRA:
Las crisis hipertensivas en nios y adolescentes son prcticamente siempre provocadas por
una hipertensin de etiologa secundaria. Las causas ms frecuentes son: pielonefritis aguda y
crnica, glomerulonefritis aguda, glomerulonefritis crnica, coartacin artica, estenosis arterial
renal.
Las causas ms frecuentes de crisis hipertensiva en el nio, se pueden agrupar en cuatro:
1. Renal: secundaria a sndrome hemoltico urmico, en lactantes; en nios mayores
secundaria a vasculitis de Shonlein Henoch y glomerulonefritis aguda post estreptoccica.
2. Cardiovascular: poco frecuentes, generalmente por anormalidades de las arterias renales
y la coartacin de la aorta, en el perodo de lactante.
3. Endocrino: poco frecuente, pueden ser por neuroplastoma y sindrome de Cushing.
4. latrognica: por sobrecarga de volumen, uso de intropos en dosis altas. Considerar una
asociacin de HTA, con hipertensin endocraneana, buscar encefalopata hipertensiva y
en el caso de que no existan antecedentes de trauma, buscar una posible causa infecciosa.
La hipertensin arterial es muy rara en pediatra. Alerta si hay presiones diastlicas
persistentemente elevadas. Siempre hospitalizar al nio con hipertensin arterial.
Manejo
De ser necesario se sugiere administrar como primera alternativa, Furosemida dosis de 0.5 a
1.0 mg/kg.
Descartar un sndrome nefrsico antes de usar diurticos ya que su presin onctica est
muy disminuida debido a la prdida de mantenida de protenas y el paciente puede caer en shock.

263

B. HEMORRAGIA DIGESTIVA
La hemorragia digestiva (HD) puede originarse en cualquier punto, desde la boca hasta el
ano y ser manifiesta u oculta.
Clasificacin:
En relacin al sitio de sangramiento se distinguen dos tipos de HD:
Hemorragia digestiva alta (HDA): Su origen de sangramiento es proximal al ngulo de Treitz.
Las causas ms frecuentes, en orden decreciente son:
1. Ulcera pptica, duodenal o gstrica.
2. Lesiones agudas de la mucosa gstrica.
3. Vrices esofgicas
4. Dilaceraciones esofagogstricas (sndrome de Mallory-Weiss).
5. Malformaciones vasculares
6. Tumores.
7. Fstulas biliodigestivas.
Hemorragia digestiva baja (HDB):
Su sitio de sangramiento es distal respecto al ngulo de Treitz.
Clnica:
Anamnesis: historia de hemorragias previas, sndrome ulceroso, ingestin de drogas
(saliclicos, antiinflamatorios), etilismo, pirosis, antecedentes de hiperemesis previa, coagulopatas,
cambios en el hbito intestinal, sndrome febril.
Examen fsico:
Las manifestaciones de la HD dependen de su origen, de la intensidad del sangrado y de las
enfermedades subyacentes o coexistentes.
La hemorragia masiva puede manifestarse con un shock (ver manejo de shock, captulo IV).
Las hemorragias de menor intensidad pueden producir alteraciones ortostticas, del pulso o de la
PA.
La evaluacin hemodinmica inicial es esencialmente clnica: pulso, presin arterial, grado
de vasoconstriccin perifrica (palidez, frialdad cutnea, sudoracin). Se debe buscar adems
signos de dao heptico crnico, esplenomegalia, masa abdominal palpable.
La hematemesis indica a menudo una hemorragia activa del tracto gastrointestinal alto,
habitualmente de origen arterial o procedente de una vrice. La rectorragia indica generalmente
una hemorragia gastrointestinal baja, pero puede deberse a un sangrado gastrointestinal alto
intenso con un transito rpido de la sangre por el intestino. Las medidas sealan habitualmente
una hemorragia digestiva alta, pero intestino corto o una hemorragia en el colon derecho pueden
tambin originar melena. Es necesaria la presencia de 100 a 200 ml. En la porcin superior del
tubo digestivo para que se produzca melena. Esta puede persistir durante varios das despus de
una hemorragia intensa y ello no indica necesariamente que la hemorragia contine.

264

Manejo:
La hematemesis, las melenas o las rectorragias deben considerarse una urgencia mientras
no se demuestre lo contrario.
Va area:
Durante el traslado en decbito lateral, a fin de evitar una broncoaspiracin en el caso de
presentarse nuevos episodios de vmito o hematemesis.
Ventilacin:
Oxigeno en alta concentracin, si se necesita intubar, realizar previamente aspirado gstrico
con la instalacin de una sonda nasogstrica.
Control signos vitales y evaluacin del estado hemodinamico.
Monitorizar especialmente a ancianos, dado que la hipovolemia predispone a isquemia
miocrdica. Instalar al menos un acceso vascular perifrico.
Administracin de volumen, especialmente con cristaloides y elevacin de los miembros con
el fin de mejorar el aporte sanguneo a los rganos nobles como el cerebro y corazn.

265

266

MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS INTOXICACIONES

DEFINICION:
"El trmino intoxicacin se refiere a los efectos adversos producidos por el contacto con
ciertas sustancias qumicas, medicamentos u otros y que estn supeditados a la dosis.
Citando a Paracelso, la dosis hace al veneno. En una cantidad excesiva, las sustancias que
suelen ser inocuas, como el oxgeno y el agua, pueden ser txicas. Por el contrario, con dosis
pequeas, las sustancias que suelen considerarse txicas, como el arsnico y el cianuro, pueden
consumirse sin efectos nocivos. La intoxicacin puede ser local o generalizada, segn las
propiedades fsicas y qumicas de la sustancia txica, su mecanismo de accin y la va del contacto.
La gravedad de la intoxicacin y la posibilidad de revertirla tambin dependen de la reserva
funcional de cada rgano o persona, que a su vez depende de la edad y la presencia de
enfermedades preexistentes.
Epidemiologa de las intoxicaciones en Chile, fuente CITUC, ao 2001.

EDAD DE PACIENTES: Poblacin menor a 15 aos corresponde a un 64%

SEXO: Del total de pacientes es Mayor el porcentaje en hombres.
VIA DE EXPOSICION: La va de mayor frecuencia es la ingesta, seguido por la
inhalatoria.
SUSTANCIAS MAS FRECUENTES
1 MEDICAMENTOS, De los cuales los que tienen efecto sobre el SNC son los ms
utilizados ubicndose en primer lugar las benzodiazepinas seguido por los
antidepresivos.
2 PRODUCTOS INDUSTRIALES Y QUIMICOS: Entre los cuales estn el Cloro y los
Hidrocarburos como los ms utilizados.

Algunas intoxicaciones simulan otras enfermedades, pero para acercarse a un diagnostico es

fundamental el ndice de sospecha. Para ello es de vital importancia:
Anamnesis: Incluye interrogatorio donde se investiga el nombre y la cantidad de cada
medicamento, sustancia qumica o ingrediente; la hora de exposicin y comienzo de los sntomas,
va de administracin, duracin y circunstancias de la intoxicacin. Antecedentes de patologas
mdicas y/o psiquitricas.
En muchos casos, la vctima se encuentra confundida, comatosa, ignora su intoxicacin o
bien no puede o no desea admitir el hecho, lo cual complica en muchos casos el abordaje del
usuario.
El cdigo impreso o la etiqueta de los productos qumicos se utilizan para identificar los
ingredientes y la toxicidad potencial de la sustancia sospechosa consultando algn texto de
referencia, al fabricante o al centro de informacin regional sobre sustancias txicas, CITUC.
267

Exploracin fsica: Se concentra inicialmente en los signos vitales, el aparato

cardiopulmonar y el estado neurolgico.
En la exploracin neurolgica se deben buscar anormalidades neuromusculares como
discinesia, distona, fasciculaciones, mioclona, rigidez y temblores.
La exploracin de los ojos (en busca de nistagmo, tamao y reactividad de las pupilas),
El abdomen (actividad intestinal y tamao vesical).
La piel (quemaduras, bulas, color, calor, humedad, lceras por presin y marcas de
puncin) revelan datos de gran valor para el diagnstico.
Temperatura: La hipertermia puede complicar algunas intoxicaciones (saliclicos,
anticolinrgicos), requirindose medidas para disminuirlas. El uso de medios fsicos, como paos
fros y baos de esponja puede bastar. La hipotermia se ve en intoxicaciones por barbitricos,
fenotiazinas y carbamazepina. En este caso se aplicarn frazadas de hipotermia y sueros tibios.
Cuando la historia clnica es incierta, se examinan todos los orificios en busca de
quemaduras qumicas o envoltorios conteniendo drogas. El olor del aliento o el vmito y el color
de las uas o la orina tambin proporcionan claves importantes para el diagnstico.
Otras herramientas alternativas son:
Los exmenes de laboratorio, anlisis toxicolgico de orina y sangre, estudios radiogrficos,
Electrocardiograma (ECG) y La respuesta a los antdotos. Los dos ltimos de importancia
prehospitalaria.
Por ejemplo, si las alteraciones mentales y los signos vitales se normalizan en un lapso de
minutos despus de administrar por va intravenosa naloxona o flumazenil, el diagnstico es de
intoxicacin por narcticos e intoxicacin por benzodiazepinas, respectivamente.
Para establecer el diagnstico de una intoxicacin cuando no se conoce la causa es
necesario reconocer algn patrn del estado fisiolgico que se observa e intentar identificar un
sndrome txico (toxidrome) con base en la evaluacin ulterior de la exploracin fsica y signos
vitales.
SE RECONOCEN 4 GRANDES TOXIDROMES.
Estos pueden ser el pilar al momento de sospechar el txico ya que se asocian a
determinadas sustancias qumicas y/o medicamentos.

268

Entre ellos tenemos:

1. Sndrome Anticolinrgico.
Es producido por aquellos medicamentos que tiene el prefijo anti, como por ejemplo
antihistamnicos, antiespasmdicos, antiparkinsonianos, relajantes musculares y antidepresivos
tricclicos, teniendo todos ellos efectos atropnicos. Por lo tanto el paciente presentara: Fiebre,
taquicardia, leo, piel seca y enrojecida, retencin urinaria, visin borrosa, midriasis, Mioclonos,
psicosis txicas con alucinaciones, convulsiones y coma.
2. Sndrome Colinrgico.
Es producido fundamentalmente por organofosforados, carbamatos, pilocarpina. En etapas
iniciales se caracteriza por presentar una taquicardia refleja seguida de bradicardia secundaria a el
efecto colinrgico muscarnico o nicotnico que se desencadena, que es la que pesquisamos en el
prehospitalario. Pueden presentarse adems salivacin, diaforesis, lagrimeo, incontinencia
urinaria, broncorrea, bronconstriccin, edema pulmonar, vmitos, fasciculaciones musculares,
calambres gastrointestinales (GI), miosis. En suma el paciente desde el punto de vista nemotcnico
se encuentra muy jugoso por la prdida de lquidos corporales secundaria a la intoxicacin.
3. Sndrome Opiodealcohlico.
Se caracteriza por depresin del sistema nervioso central, asociado a bradicardia,
hipotensin e hipotermia. Es producido principalmente por las benzodiazepinas, la morfina en
dosis toxicas, los barbitricos, la codena y en general todos los derivados de los opioides
incluyendo en este grupo al alcohol etlico. Otra de sus caractersticas es que el paciente se
encuentra deprimido y con miosis marcada.
4. Sndrome Catecolaminrgico.
Aqu se produce un exceso de produccin o de circulacin de catecolaminas (adrenalina,
noradrenalina), que desencadena una respuesta autonmica caracterizada por taquicardia,
hipertensin, alucinaciones, dolor anginoso, hipertermia, convulsiones e incluso fibrilacin
ventricular. Ante este cuadro se debe sospechar la posibilidad de ingesta de cocana, anfetaminas.
El SINDROME SEROTONINERGICO puede ser un derivado del sndrome catecolaminrgico,
presentndose fundamentalmente por la ingesta de frmacos como la sertralina, flouxetina o
cualquier mezcla que contenga inhibidores de la MAO. Los signos pueden ser desde mioclonas,
hiperreflexia, rigidez muscular, temblor, agitacin, coma, diaforesis, fiebre, HTA, midriasis,
enrojecimiento facial, diarrea, salivacin, dolor abdominal, cefalea, insomnio, alucinaciones, hasta
la muerte.
La intoxicacin debe ser sospechada en todo paciente que presente compromiso sistmico
(Depresin Respiratoria, Alteracin Hemodinmica y/o Neurolgico) hasta que se pruebe otra
causa.
269

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES

Al encontrarnos con un paciente Intoxicado deberemos actuar asegurndonos de mantener
con vida al paciente. Lo ms importante es tratar al paciente y no al txico.
En el ambiente prehospitalario se debe establecer la secuencia del ABC de la reanimacin,
es decir:
Seguridad de la escena.
A. Va Area Permeable. Aspiracin de Secreciones: En un paciente intoxicado debe
siempre sospecharse de un potencial compromiso de la va area. El factor ms comn que
contribuye a la muerte del paciente es la prdida de los reflejos protectores de la va area,
desencadenando obstruccin por lengua flcida, aspiracin pulmonar y depresin respiratoria, de
all que deben asistirse primero con bolsa resucitacin y luego con ventilacin mecnica.
Cuando no hay un control adecuado de la va area, se debe proveer y proteger sta
practicndose una intubacin endotraqueal no retardando su indicacin sobre todo si se pretende
realizar a posterior lavado o aspiracin gstrica. El uso precoz de flumazenil y naloxona pueden
antagonizar el efecto de la intoxicacin por benzodiazepinas y opiodes evitando su intubacin.
B. Respiracin: Buena respiracin, aporte oxgeno a la ms alta concentracin. Recuerde
que las complicaciones respiratorias son la principal causa de morbimortalidad del paciente
intoxicado. Un nmero importante de txicos causan una directa falla respiratoria. Entre ellos
tenemos los que provocan:
Parlisis de los msculos respiratorios: como por ejemplo los rganos fosforados y
carbamatos, la estricnina y la toxina botulnica.
Depresin del centro respiratorio: fundamentalmente los barbitricos, neurolpticos,
antidepresivos tricclicos, opiceos y el etanol.
Hipoxia por distintos mecanismos: ya sea alterando la capacidad de transporte de oxgeno
como el CO2; disminuyendo la concentracin de oxgeno en aire ambiental como los gases inertes;
alterando la relacin ventilacin-perfusin como en las intoxicaciones por beta bloqueadores,
antidepresivos tricclicos o cualquier antiarrtmico que pueda generar un edema pulmonar agudo
cardiognico; generando neumona fundamentalmente por aspiracin de contenido gstrico, por
quemaduras de la va area extra e intratorcica; broncoespasmo secundario a inhalacin directa
o a txicos sistmicos. Y por ultimo alterando la respiracin celular como en las intoxicaciones por
cianuro, monxido de carbono, metahemoglobinemia.

270

C. Circulacin. Constatar la presencia o ausencia de pulsos. Si estn ausentes iniciar de

inmediato la reanimacin cardiopulmonar segn protocolo de PCR. En este parmetro si el
paciente se encuentra con alteracin del sensorio realizar hemoglucotest.
Monitorice al paciente. Los pacientes intoxicados pueden presentar arritmias por varios
mecanismos, dependiendo de la sustancia a la cual ha sido expuesto. El apoyo hemodinmico es
bsico en pacientes con una gran variedad de intoxicaciones (barbitricos, narcticos,
tranquilizantes, antidepresivos tricclicos, digitlicos). En ellos la hipotensin es frecuente por
aumento de la capacitancia venosa y la disminucin del retorno venoso, o por falla miocrdica. De
no corregirse este factor, el pronstico empeora. Un apoyo hemodinmico adecuado consiste en
el uso de soluciones I.V. y drogas cardio y vasoactivas. Inicialmente se usar suero fisiolgico, y, si
no hay respuesta: catecolaminas (dopamina, noradrenalina o dobutamina ).
D: Dficit Neurolgico: Los puntos ms importantes en la evaluacin neurolgica de un
paciente intoxicado son:
Nivel de conciencia
Alteraciones conductuales
Patrn respiratorio
El ABC del tratamiento de las Intoxicaciones consiste en:
A.
B.
C.
D.

Evitar la absorcin del Txico.

Favorecer la adsorcin del Txico.
Favorecer la eliminacin del Txico.
Antagonizar el Txico.

Desde el punto de vista prehospitalario, los tres primeros principios pueden ser manejados
en el lugar o durante el transporte, sin embargo no hay que olvidar el norte de la atencin del
paciente, que es la atencin rpida, eficiente y con un transporte estable desde el punto de vista
fisiolgico.
1. Evitar la absorcin del txico.
Descontaminacin de piel y fanerios: Es importante esta medida en pesticidas del tipo de los
organofosforados, as como en ciertos hidrocarburos, especialmente en los aromticos (tolueno,
xileno, benceno y trementina) y en los derivados del petrleo (kerosn, lquido de encendedores,
ter de petrleo y bencina blanca o bencina comn). Varios de estos compuestos pueden adems
producir quemaduras de primer grado, lo que aumenta la posibilidad de su absorcin.
El mtodo ms importante para prevenir la absorcin es remover la sustancia antes que
sea absorbida.
a) Lavado profuso y rpidamente con abundante agua, por lo menos durante 10 minutos a
fin de evitar el efecto corrosivo u otro.
271

b) Los antdotos qumicos no deben usarse, ya que al liberar calor, por las reacciones
qumicas pueden aumentar el dao.
c) Evacuacin gastrointestinal: es ms efectiva si se hace poco despus de la ingestin,
aunque algunas drogas pueden permanecer en el estmago hasta 48 horas despus de ella. Por
eso, salvo contraindicaciones especficas, se debe efectuar una pronta evacuacin gstrica por
lavado. Es de gran valor si se efecta dentro de las primeras 2 horas despus de la ingestin.
Deben usarse volmenes pequeos (entre 200 y 300 cc por ciclo), volmenes mayores podran
facilitar la distensin gstrica, disminuyendo el volumen pulmonar, produciendo colapso vascular y
favoreciendo el vaciamiento gstrico hacia el intestino, aumentando la superficie de absorcin del
txico. En total se pueden utilizar cerca de 2.000 cc o hasta que el lquido introducido salga limpio.
No es necesario agregar aditivos al lquido de lavados.
Contraindicaciones: Ingestin de custicos y los hidrocarburos, puesto que hay un riesgo
muy alto de estos ltimos de ingresar a la va area del paciente. Paciente que no es capaz de
tener su va area protegida, por lo que se hace necesario en el paciente inconsciente, primero
proteger y proveer la va area y luego proceder al lavado gstrico.
2. Favorecer la adsorcin del toxico. Tiene como objetivo reducir la absorcin de la
sustancia problema. Generalmente se emplea el carbn activado (CA) en dosis nica o reiterada.
Se administra por va oral o por la sonda nasogstrica al final del lavado.
Dosis: Adultos: 50 grs. por vez. Nios: 1 g/Kg de peso por vez. Estas dosis pueden ser nicas
o repetidas cada 2 a 4 horas.
El CA debe diluirse en agua en cantidad suficiente para obtener una consistencia cremosa
espesa (cuando se administra directamente por boca). A travs de la sonda nasogstrica la dilucin
ser algo mayor para facilitar su administracin. Es til en intoxicaciones por barbitricos,
digitlicos, carbamazepina, teofilina, metrotrexato, imipramina, sulfas, morfina, atropina, cido
saliclico, anfetaminas, cianuro y otros. En drogas de liberacin retardada, con circulacin
enteroheptica (tricclicos, carbamazepina, digitlicos, teofilina) o productos altamente txicos se
recomienda utilizarlo en dosis mltiples: (Cada 4 horas a una dosis de 0,5 gr /kg por 24 a 48 horas).
Las contraindicaciones en general no existen salvo intoxicaciones por lcalis o cidos, cido brico,
cianuro, etanol, metanol, fierro.
3. Aumentar la eliminacin del txico.
En este sentido tenemos al lavado de piel, a la irrigacin ocular continua y al apoyo de la
ventilacin como las herramientas tiles que disponemos en el prehospitalario. Se puede
aumentar la eliminacin, por variacin del pH urinario o aumentado la filtracin glomerular y el
flujo urinario utilizando bicarbonato, sin embargo no es un tratamiento de norma en el terreno
prehospitalario y su utilidad est restringida a los cidos dbiles como los barbitricos y salicilatos
u otros analizando caso a caso sus contraindicaciones.

272

4. Antagonizar el txico.
Desde el punto de vista prehospitalario, por una cuestin de disponibilidad y costos el nico
antagonista del que siempre disponemos es el oxgeno. El resto de los antagonistas habitualmente
se encuentran en el contexto intrahospitalario, a excepcin del flumazenil como antagonista de las
benzodiacepina y la Naloxona de los opioides.
Principales intoxicaciones y su manejo.
Organofosforados (OF).
En la actualidad es uno de los grupos de plaguicidas ms ampliamente utilizados en la
agricultura. Su mecanismo de accin neurotxica es la inhibicin de la acetilcolinesterasa, lo que
genera la sintomatologa colinrgica. Los signos clnicos se relacionan con el toxidrome colinrgico,
asociado a la historia de ingestin y/o exposicin del agente, recordando que los signos y sntomas
de intoxicacin aguda por organofosforados aparecen habitualmente entre la primera y la
segunda hora post exposicin, sin embargo pueden desarrollarse hasta varias horas ms tarde. Los
OF son eficientemente absorbidos por ingesta, inhalacin y va drmica. Algunos OF (fenthion) son
altamente lipoflicos y se almacenan en tejidos grasos lo cual puede conducir a una toxicidad
retardada y persistente hasta varios das despus de la exposicin. Las dosis txicas son bastantes
variables y dependen de la va de exposicin, de la absorcin y si se requiere o no activacin
metablica.
Su tratamiento est enfocado al ABC de la reanimacin, y en especfico a retirar la ropa,
lavar la piel con abundante agua y jabn si el contacto es por va drmica. En caso de ingestin
est indicado el lavado gstrico y adems carbn activado. El antdoto incluye un agente
antimuscarnico como la atropina que puede ser utilizada incluso como dosis de prueba para
verificar la cuanta de la intoxicacin: al administrar 1 mg de atropina si el paciente no tiene signos
de atropinizacin (midriasis, taquicardia, piel seca y rojiza) significa que estamos en presencia de
una intoxicacin severa. La dosis de tratamiento en adultos es de 2-5 mg e.v. y en nios de 0,05
mg/kg en nios e.v y repetir la dosis cada 10 - 15 minutos hasta logra signos de atropinizacin.
Hidrocarburos (HC).
En este grupo la toxicidad de los hidrocarburos alifticos se relaciona con su viscosidad; es
decir a mayor viscosidad menor volatilidad y menor riesgo de aspiracin, el cual es su principal
dao. El petrleo es su principal fuente, el cual por destilacin genera productos como parafina,
gasolina, bencina blanca y diluyente entre otros, los que tienen caractersticas muy parecidas: son
lquidos voltiles, insolubles en agua y de baja tensin superficial. El mecanismo de accin txica
es de tipo irritante de piel y mucosas y tal como se mencion, irritante de la va respiratoria. Los
HC alifticos son pobremente absorbidos en el tracto gastrointestinal y no causan toxicidad
sistmica apreciable. Los signos de irritacin y dificultad respiratoria son el principal ndice de
sospecha que debemos tener presente al evaluar al paciente. Su tratamiento luego del ABC de la
reanimacin es retirar la ropa contaminada y lavado con agua y jabn si la va es drmica. Si la
273

ingestin es oral la emesis, lavado gstrico y carbn activado no estn recomendados por el riesgo
de aspiracin. Proteja rpidamente la va area del paciente si este se encuentra inconsciente.
Algunos autores proponen aspiracin gstrica y carbn activado por riesgo de dao renal de
algunos hidrocarburos alifticos, sin embargo su uso an es controversial. En pacientes con signos
clnicos de neumonitis qumica se podra utilizar hidrocortisona por va i.v sin embargo su uso aun
est en discusin.
Benzodiazepinas (BZP)
Son generalmente de bajo orden de toxicidad, a menos que sean ingeridas conjuntamente
con otros depresores del SNC como antidepresivos tricclicos, etanol o barbitricos. Pocos
pacientes peditricos llegan al coma y la depresin respiratoria es muy rara.
Tratamiento: Basado en el ABC de la reanimacin.
Antdoto: Flumazenil (Lanexat) el cual es un inhibidor competitivo en los receptores de
BZP, revirtiendo rpidamente el coma y la sedacin. Dosis: 0.2-0.3 mg IV a pasar sobre 15 seg.
Repetir SOS al minuto, estas dosis pueden repetirse a intervalos hasta un mximo de 1 a 3 mg.
Contraindicaciones: Principalmente en Pacientes en terapia crnica con BZP para el control
de convulsiones, cuando existe sospecha de co-ingesta de antidepresivos tricclicos u otros
estimulantes del SNC tales como anfetaminas o cocana porque su uso puede precipitar la
aparicin de convulsiones.
Antidepresivos tricclicos (ATC).
Son los agentes mayormente involucrados junto con las benzodiazepinas en las
intoxicaciones con ideacin suicida. Se absorben rpidamente en el intestino delgado. Su
distribucin es amplia gracias a su unin mayor del 85% en las protenas plasmticas, la cual es
dependiente del ph, lo que explica que a mayor sea el ph, hay mayor unin a protenas
plasmticas y su disponibilidad en los tejidos se hace menor. El peak plasmtico se alcanza
generalmente despus de una hora de su ingesta. Su mecanismo txico esta dado
fundamentalmente por:
1. Inhiben los canales de sodio, con lo que se prolonga la fase cero de la despolarizacin,
esto se refleja como un QRS ancho.
2. Bloquean los canales de potasio prolongando la duracin de los potenciales de accin en
la mayora de las clulas cardiacas.
3. Bloquean la recaptacin de norepinefrina, dopamina, y serotonina en las terminaciones
presinpticas centrales, este bloqueo resulta en incremento de las concentraciones de
neurotransmisores en el espacio sinptico. Durante las sobredosis con ATC el incremento
perifrico de norepinefrina puede contribuir a la taquicardia sinusal y a una hipertensin inicial
274

transitoria. El incremento de las concentraciones cardiacas de catecolaminas puede tambin

contribuir al desarrollo de arritmias ventriculares.
4. Los ATC son antagonistas de los receptores colinrgicos muscarincos, alfa adrenrgicos,
serotoninrgicos, histamnicos H1 y H2 y los receptores GABA. El bloqueo colinrgico y alfa
adrenrgico son responsables de los molestos efectos adversos a dosis teraputicas y los sntomas
ms problemticos durante la sobredosis La toxicidad de los ATC es principalmente debido a sus
efectos en el miocardio, SNC y vasculatura perifrica. En intoxicaciones leves puede aparecer
sequedad de boca, visin borrosa, midriasis, retencin urinaria, agitacin, hipertermia,
hiperreflexia. Cuando la intoxicacin es moderada a severa el cuadro se caracteriza por arritmias
graves, hipotensin, convulsiones, shock y coma. La Toxicidad cardaca incluye anormalidades de
la conduccin como prolongacin del PR, prolongacin del QT, ensanchamiento del QRS (> de 100
mseg claro riesgo de convulsiones, > de 160 mseg presencia de arritmias), y arritmias tales como
taquicardia sinusal, bloque AV, Taquicardia y fibrilacin ventricular.
Toxicidad.
10 -20 mg/kg v.o. de cualquier antidepresivo tricclico se considera una intoxicacin
moderada a severa. En nios dosis de 15 mg/kg pueden ser letales.
Tratamiento: Se basa en el ABC de la reanimacin y de las intoxicaciones. Dentro de esta
ltima est el uso del bicarbonato de sodio a dosis de 2 meq/kg si hay signos de toxicidad cardaca.
La administracin de flumazenil est contraindicada en la ingesta de antidepresivos
tricclicos pues podra precipitar la aparicin de convulsiones.
Monxido de carbono (CO).
sta es una de las intoxicaciones ms frecuentes y con mayor mortalidad en el pas.
El efecto txico del CO se produce debido a la hipoxia tisular, este efecto txico es derivado
principalmente de la disminucin del oxgeno unido a la hemoglobina. El CO se combina
reversiblemente con la HB formando carboxihemoglobina COHB, esta unin es 240 veces ms
fuerte que la unin entre oxgeno y HB por lo que al estar la HB ocupada con CO no hay transporte
de O2 a los tejidos.
Los sntomas iniciales son cefalea y polipnea leve, a lo que posteriormente se agregan:
nuseas, irritabilidad y polipnea intensa, dolor torcico, confusin y cianosis. La exposicin
prolongada y en concentraciones elevadas causa inconsciencia, insuficiencia respiratoria y muerte
si la exposicin dura ms de 1 hora.

275

Complicaciones sistmicas:

Cardiovasculares: arritmias, sndromes anginosos (IAM).

Pulmonares: edema agudo de pulmn.

Neurosiquitrico: agitacin, ataxia, parkinsonismo, aparentes estados sicticos.

Oftalmolgico: hemorragia retina!, disminucin de la sensibilidad a la luz y de la

agudeza visual.

Gastrointestinales: vmitos, diarrea, necrosis heptica, melena, etc.

Musculares: mionecrosis.

Renales: insuficiencia renal aguda, proteinuria.

Metablicos: acidosis lctica, diabetes inspida, hiperglicemia, hipocalcemia.

Fetal: atrofia cerebral, retardo desarrollo sicomotor microcefalea o muerte.

El tratamiento, siempre enfocado al ABC de la reanimacin:

Alejar del ambiente contaminado.

Abrigar al enfermo

Oxigeno a la ms alta concentracin posible de inmediato. Idealmente FiO2 al

100% aunque el paciente se resista. Mantener oxigenoterapia al menos 2 horas, si hay dolor
precordial, debe mantenerse hasta que ste ceda.
Las complicaciones como convulsiones y arritmias se tratan segn protocolo.

276

277

1. MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y PERINATALES.

El embarazo y parto representan para la mayora de los seres humanos etapas muy
significativas desde el punto de vista emocional y social, ya que el parto es el momento en que el
nuevo miembro de la especie inicia su vida extrauterina independiente de su madre.
Siendo el embarazo un proceso fisiolgico, no est exento de dificultades y alteraciones en
el proceso, por ello requiere de un estricto control y vigilancia de el. Las estrategias
implementadas por el Ministerio de Salud han permitido disminuir la mortalidad materna en
un 97 % desde los aos 60 a la fecha cumpliendo as con las metas propuestas por la ONU para
el milenio de disminuir esta en un 75% en el mundo. Las estrategias claves del xito chileno en
este mbito parecen ser:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

la cobertura profesional del parto,

la disponibilidad de antibiticos y oxitocina,
el desarrollo de los bancos de sangre,
la generacin de unidades obsttricas de emergencia,
el incremento del nmero de matronas,
la legislacin sobre la prohibicin del aborto
las polticas para el control de la natalidad y fertilidad
la masificacin del agua potable
la obligatoriedad de la educacin extendida a ocho aos de formacin.

La mortalidad Neonatal por su parte tambin ha mostrado una importante disminucin y

se acepta generalmente que la neonatal tiene estrecha relacin con la atencin maternal (prenatal
y del parto) dado que en la mortalidad neonatal, las afecciones originadas en el perodo perinatal
constituyen la primera causa (61,0%), seguida de las anomalas congnitas (26,5%). Las
enfermedades del aparato respiratorio representan el 5,8% y los traumatismos y
envenenamientos el 4,1% de las muertes neonatales. Y su evolucin en los ltimos aos a sido
sostenida siendo la tasa en chile el ao 2009 de 5,4 por 100.000 nacidos vivos disminuyendo en
la ltima dcada en 27 puntos porcentuales. uble por su parte muestra una curva variable en
el transcurso de los aos (ver tabla N 1)

278

Cambios Fisiolgicos del embarazo

El organismo femenino presenta durante el periodo de gestacin una serie de cambios
para enfrentar este estado, por lo cual se torna mucho ms lbil a las injurias ocasionadas por
factores internos y externos.
Cardiovasculares.
1. Aumento del volumen plasmtico, que se traduce en anemia dilusional.
2. Aumento del gasto cardiaco en un 40%
3. Aumento de latidos cardiaco en 15 a 20 latidos por minuto
4. Aumento de factores de la coagulacin ( mayor susceptibilidad de tromboembolismo )
5. Dextro rotacin cardiaca
6. Efecto estrogenito sobre receptores miocrdicos (mayor susceptibilidad a arritmias
cardiacas)
7. Disminucin del retorno venoso con compresin aorto- cava
8. Disminucin presin arterial sangunea en 10 a 15 mm de Hg
9. Disminucin vascular sistmica
10. disminucin de presin en cua de capilares pulmonares (mayor riesgo de edema
pulmonar)
Respiratorios:
1. Aumento de frecuencia respiratoria
2. Aumento consumo de oxigeno en un 20%
3. Aumento del ngulo larngeo
4. Edema farngeo
5. Edema nasal
6. Disminucin de capacidad residual en un 25%
7. Disminucin de PC2 arterial
8. Disminucin del bicarbonato srico
Gastrointestinal:
1. Aumento del peristaltismo( aspiracin)
2. Disminucin del tono esfnter gastroesofagico (aspiracin)
tero placentario:
1. Aumento del flujo sanguneo tero placentario en un 30%
2. Aumento de compresin aorto cava
3. Elevacin del diafragma en 4 a 7 cm
4. disminucin de la capacidad de autorregulacin sangunea
Mamas:
1. Pared torcico presenta hipertrofia secundaria de la mama (incrementa la fuerza
de compresin en RCP.

279

Renal y urinario
1. Aumento de alcalosis respiratoria compensada
2. Aumento de dilatacin ureteral
3. Disminucin del vaciamiento de la vejiga.

Urgencias Obsttricas primer trimestre del embarazo:

1.- Aborto Espontneo
A) Definicin: es la perdida involuntaria del embarazo antes de la viabilidad fetal (20
semanas)
B) Signos y sntomas: Sangrado vaginal, dolores en espalda y parte inferior del abdomen,
expulsin del producto de la concepcin.
C) Tratamiento prehospitalario: anamnesis en busca de
embarazo, examen fsico
general y segmentario evaluacin de sangrado y perdidas por va genital, administracin de O2,
cubito lateral izquierdo, instalacin de va venosa y reposicin de volumen si existen signos de
Shock, traslado a un centro Hospitalario.
2.- Embarazo ectpico
A) Definicin: Se considera embarazo ectpico a toda gestacin en la que el huevo fecundado se
implanta en un lugar distinto al habitual que corresponde a la cavidad uterina, incluyendo
implantacin uterina no habitual como cervical, angular. Por lo tanto no slo incluye los
embarazos extrauterinos.
Embarazo ectpico

B) Signos y sntomas
Antecedentes generales de:
- Ciruga Tubaria, ligadura de trompas, anastomosis de trompas
- Historia de Infeccin Tubaria incluido PIP
- Historia de DIU
- Historia de exposicin intrauterina de dietilbestrol
- Historia previa de embarazo ectpico
280

Dolor abdomino-pelvico bajo localizado generalmente unilateral

Sangrado Vaginal
A la palpacin presencia de masas en los anexos del lado doloroso
Signos y sntomas de hemoperitoneo y shock
Abdomen empastado
Dolor del hombro
Saco Vaginal posterior abombado
Hipotensin
Los tres ltimos signos los encontramos en el embarazo ectpico accidentado que reviste la
verdadera urgencia Obsttrica de este cuadro

C) Tratamiento prehospitalario: El tratamiento pre hospitalario en un embarazo ectpico

No complicado es expectante y derivacin a especialista.
Complicado: este se divide en dos:
Con estabilidad hemodinmica: el tratamiento pre hospitalario es conducta
expectante, traslado urgente a un centro con especialidad de gineco-obstetricia en
donde la laparoscopia es la forma ideal de tratamiento en los centros que cuentan
con este servicio y con personal entrenado. Durante el traslado se recomienda
evaluacin permanente de parmetros vitales, con nfasis en la deteccin de
alteraciones hemodinmicas, instalacin de va venos y aporte de oxigeno en forma
discrecional.
Con signos de estabilidad hemodinmica y shock. En esta situacin la prioridad del
tratamiento busca la estabilizacin hemodinmica con aporte de fluidos, oxigeno y
traslado urgente a un centro asistencial en un mvil de reanimacin avanzada, previa
coordinacin entre el mdico derivador y el gineco-obstetra que recibir a la
paciente en el centro de derivacin.
3.- Enfermedad Trofoblastica: la enfermedad trofoblastica tiene tres formas de presentacin
mola hidatiforme completa, mola hidatiforme parcial y mola recurrente, desde el punto de vista
prehospitalario reviste importancia porque puede presentarse como un sangramiento del primer
trimestre y generar deterioro del estado hemodinmico y shock, por lo cual el tratamiento
apunta a la estabilizacin hemodinmica y el traslado a un centro de especialidad.

Urgencias Obsttricas del Segundo Trimestre:

1.- Parto prematuro:
A)Definicin: Parto prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin,
entre los factores de riesgo se describen nacimientos de preterminos anteriores, rotura
prematura de membranas, madres en edades extremas de la vida reproductiva, Nivel
socioeconmico, enfermedades propias del embarazo, enfermedades concomitantes, infecciones
del tracto urinario, embarazo mltiple y traumas materno.

281

B) Tratamiento:
El tratamiento del parto prematuro se inicia sin duda con la prevencin.
Continuado con la evaluacin en donde las cuatro preguntas bsicas son: la
paciente est en trabajo de parto?, las membranas estn rotas?, el feto es de
pretermino, qu factores de riesgo estn presentes?, esto lo logramos realizando
una revisin de la historia del embarazo preguntando a la madre y revisando la
documentacin que esta aporte, examen fsico general de la paciente, y examen
gineco obsttrico.
Determinar: Condicin del feto; inminencia del parto; disponibilidad de recursos
del centro asistencial; Disponibilidad de un medio de traslado seguro para la
madre y el feto.
Evaluar el inicio de tratamiento con corticoides para maduracin fetal.(
Betametasona 12 mg IM cada 24 hrs. por dos dosis o Dexametazona 6 mg. IM
cada 12 hrs. (Por cuatro dosis)
Evaluar el uso de tocolticos para frenar el trabajo de parto en caso de
membranas intactas (Ver gua AUGE)
Reposo absoluto de la madre
Acceso venoso
Traslado en de cubito lateral izquierdo
Control de dinmica uterina
Coordinacin entre centro derivador y centro de derivacin con unidad de
cuidados intensivos para el RN
Atencin del parto en caso de parto inminente aportando los cuidados y
elementos disponibles para la mejor y mayor sobrevida del RN y la madre
Urgencias obsttricas del tercer trimestre:
1.- Hemorrgicas
Placenta previa:
A) Definicin: En general se denomina placenta previa a la insercin de la placenta en la
parte inferior del tero, cubriendo total o parcialmente el orificio cervical interno o quedando muy
cerca de l.
B) Signos y sntomas:
Aparece preferentemente en los meses 7-8 de la gestacin.
Su aparicin es brusca, inesperada, a veces en el ms absoluto reposo e incluso durante el
sueo. No va acompaada de dolor
La sangre es liquida y roja; su cuanta es moderada, (excepcionalmente sobrepasa 500ml).
Existe tendencia a la hemostasis espontnea, por lo que, con la ayuda del reposo, el
cuadro hemorrgico cede a veces de forma tan brusca como apareci.
Lo habitual es que la hemorragia se repita con prdidas progresivamente crecientes e
intervalos cada vez ms cortos.

282

C) Tratamiento:
Con sangrado manejo expectante, no tacto vaginal, no relaciones sexuales
Con sangrado tardo en el embarazo: Valoracin de la condicin general, estabilidad
circulatoria, dosis completa de vacuna anti RH si es Rh (-), considere traslado inmediato d
la madre si es prematuro, eventual uso de corticoides tocolsis y amniosentesis.

Placenta Previa

Desprendimiento de placenta normo inserta (DPPNI) o Abruptio Placentario

A) Definicin: Corresponde a la separacin de la placenta, total o parcial, de su insercin en la
pared uterina, antes de la salida del feto, esto ocurre entre el 1% al 2% de las embarazadas
Factores Asociados:
Antecedente de DPPNI en embarazo previo ( 15 % )
Sndrome Hipertensivo del embarazo ( 10 % ), especialmente preeclampsia
Edad > 45 aos
Gran multiparidad
Sobre distensin uterina
Malformaciones Uterinas
Alcoholismo y Tabaquismo
Factores Precipitantes:
Traumatismos (de gran violencia)
Disminucin brusca del volumen uterino (ej. rotura de membranas asociado a
polihidroamnios, etc.)

283

Desprendimiento de placenta

B) Signos y sntomas:
Metrorragia: de cuanta variable, segn la magnitud del desprendimiento.
Compromiso hemodinmico, es frecuente, y no necesariamente se relaciona con la
magnitud del sangrado externo.
Contractura uterina (contraccin uterina mantenida y dolorosa tambin llamado tero
de Couvaliere), es el signo semiolgico distintivo del DPPNI , y se asocia a alteracin de
latidos cardiofetales
Sufrimiento fetal es frecuente, y se relaciona con el porcentaje de la superficie de
implantacin placentaria desprendida.
Liquido amnitico sanguinolento (color agua carne).
C) Tratamiento:

Metrorragia escasa, sin compromiso materno o fetal:

Medidas generales y monitorizacin fetal

Ecografa urgencia (para descartar placenta previa)
< 36 sem. conducta expectante
Mayor 36 sem. interrupcin del embarazo

Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal:

Manejo hemodinmico
Interrupcin del embarazo (independiente de la edad gestacional)
Manejo de las complicaciones

2.- Preeclampsia
A) Definicin: Es el incremento de la presin arterial por arriba de las 20 semanas de
gestacin, exceptuando la enfermedad trofoblstica gestacional, acompaada de
proteinuria.
B) Signos y Sntomas
Hipertensin. (PA Sistlica 160 a 180 mmHg. diastlica mayor a 110 mmHg.). Contina
siendo el signo principal de pre-eclampsia. Uno de los hechos tpicos que se presentan
en la pre-eclampsia es la prdida del ritmo circadiano fisiolgico de la presin arterial,
en la preeclampsia las cifras tensinales ms altas se observan durante la noche.
La proteinuria (de 5 gramos o ms en 24 hrs.)aparece habitualmente en fases
posteriores a la instauracin de la hipertensin arterial y tiene un importante valor
pronstico ya que su grado se correlaciona con la gravedad del cuadro y el resultado
perinatal.
Edema: de extremidades inferiores o generalizado segn gravedad del cuadro.
Cefalea intensa.
Disturbios visuales.
Oliguria.
Edema pulmonar.
284

C) Tratamiento: preeclamsia severa

Traslado a un hospital con acceso a especialista
Reposo absoluto en de cubito lateral Izquierdo
Accesos vasculares
Monitoreo de dinmica uterina y LCF
Prevencin de convulsiones (uso de sulfato de magnesio 4 a 6 gramos EV directo en 15
a 20 min. luego infusin continua de 2 grs. / hora )
Medidas tendientes a disminuir la PA ( evaluar uso de Labetalol o Hidralazina)
3.- Eclampsia
A) Definicin: eclampsia gravdica o eclampsia puerperal, se le llama al estado
caracterizado por una serie de accesos que consisten en convulsiones tnicas, seguidas de
clnicas con prdida de la conciencia
B) Signos y Sntomas:
Convulsiones tnico clnicas generalizadas.
HTA severa Generalmente.
Compromiso de conciencia.
C) Tratamiento:
Manejo inicial
Proteccin y manejo de va area y oxigenacin (evale intubacin u otro dispositivo)
Hospitalizacin.
Manejo de va area.
Oxgeno por cnula nasal o mscara facial.
Reposo absoluto.
Evitar estmulos externos.
Suspender la va oral.
Asegurar 2 vas venosas (catter N16).
Sonda vesical para control de diuresis.
Monitorizar paciente y feto.
Definir va del parto:
Va vaginal: en un plazo mximo de 6 horas, si las condiciones materno fetales
lo permiten.
Cesrea: segn indicacin obsttrica (en 2 horas), deterioro materno fetal. No
proximidad de parto vaginal.
Remitir a tercer nivel.
Lquidos parenterales.
Control de la hipertensin, si la hubiere.
Prevencin de convulsiones (uso de sulfato de magnesio 4 a 6 gramos EV directo en 15
a 20 min. luego infusin continua de 2 grs. / hora )
Evite la polifarmacia de anticonvulsivantes.
Inicie traslado de paciente a un centro de mayor complejidad.
Parto cesrea en caso de convulsiones continuas u otra emergencia y en caso de
sufrimiento fetal
Manejo post parto en unidad de cuidados intensivos con monitoreo de PA y diuresis.
285

D) Recordar:
Debe recordarse que durante el estado post ictal el compromiso fetal es muy
importante por el periodo transitorio de apnea materna. El feto debe ser reanimado,
preferiblemente, in tero.
El momento ideal para terminar el embarazo es posterior a la recuperacin del estado
de conciencia materno y la estabilizacin de las cifras de Presin arterial.
3.- Sndrome de HELLP
A) Definicin: es una presentacin de pre-eclamsia severa se usa el acrnimo HELLP (en
Ingles) Hemolisis, Elevacin de encimas hepticas, plaquetas bajas
B) Signos y Sntomas:
Extremadamente variable
Diagnostico 2/3 ante parto y 1/3 posparto
C) Tratamiento:
Similar a pre eclampsia severa
Siempre debe manejarse en nivel terciario
Intraparto:
1.- Presentaciones anmalas.
A) Occipito posterior:
La incidencia de esta mal posicin es del 15-40% al inicio del parto, rotando la mayora
espontneamente a occipito-anterior, quedando el 1,8-6% de occipito-posteriores
persistentes. Se relaciona con anomalas plvicas maternas, nuliparidad, cesreas previas,
recurrencia en siguientes partos, implantacin posterior placentaria, embarazo prolongado,
administracin de analgesia epidural y oxitcina, peso fetal y anomala del eje fetal.
Diagnostico:
Ecografa
Exploracin manual, sta puede ser fiable en unidades de partos sin dotacin de
ecgrafo. Esta malposicin incrementa la duracin de la primera y segunda fases del
parto, el dolor persistente de espalda.
Tratamiento:
Diagnostico precoz de la malposicin.
Derivacin a un centro asistencial de mayor complejidad (con Va venosa, decbito
lateral izquierdo).
Partos instrumentales.
Para corregir esta posicin fetal se usa la rotacin instrumental mediante frceps y
vacuo, rotacin manual y correccin manual del eje fetal, as como la modificacin de
la postura materna.

286

Complicaciones:
Cesreas.
Episiotomas
lesiones perineales y del esfnter anal
APGAR neonatales ms bajas al nacimiento.
Conclusin:
Se debe realizar un diagnstico precoz y correcto de esta mala posicin, intentado
corregirla mediante tcnicas efectivas y no lesivas. La modificacin de la postura
materna durante el parto puede ser una intervencin efectiva, aunque se necesitan
ms estudios para confirmarlo.
B) Presentacin podlica o nalgas francas, nalgas completas o presentacin de pie
Definicin: Es una parto de presentacin pelviana cuando el producto de presentacin, presenta
en la pelvis materna la pelvis fetal.

Presentacin en podlica

Diagnostico:
Maniobras de Leopold, para buscar la presentacin y el grado de encajamiento, donde el
polo ceflico es ms duro y redondeado; el polo podlico no es as salvo que sea incompleta,
donde se palpa el sacro y cccix dando una cierta consistencia. Existiendo una maa, siendo que
cuando se agarra el polo ceflico se efecta un movimiento y automticamente hace una especie
de peloteo.

287

Maniobra de Leopold.

Auscultacin del latido cardiaco fetal, que generalmente se encuentra en los

cuadrantes superiores si la presentacin es ceflica, y si es podlica en los cuadrantes
inferiores.
Tacto, es lo ms difcil para hacer l diagnostico cuando la paciente no se encuentra
en un trabajo de parto, solo sirve cuando est en trabajo de parto, se debe tener
cuidado cuando la bolsa est integra porque ofrece mucha confusin, siendo una
recomendacin no romper la bolsa nunca, entonces sirve solo cuando la bolsa est
rota.
Ecografa

Precaucin:

El

parto

podlico

puede

ofrecer

tres

posibilidades

de

distocias.

1) Expulsin de las nalgas.

2) Expulsin de los hombros.
3) Expulsin de la cabeza.
Tratamiento:
En el control prenatal, se debera intentar tericamente hacer versiones externas, si no
hay alteraciones uterinas. Se recomienda a la madre dormir de costado izquierdo,
siguiendo la teora de que el polo ms pesado cae por gravedad, siendo en este caso ms
pesada la cabeza.
En el preparto, en las presentaciones podlicas se debe proponer una CESAREA, as sea
una multigesta.

288

ATENCIN DEL PARTO: La conducta debe ser muy expectante, porque generalmente el
expulsivo es muy rpido cuando no se presentan distocias. No se rompe la bolsa.
Hacer tacto delicado, buscando si esta el cordn por ah, porque son muy frecuente las
procidencias de cordn.
No hacer pujar a la paciente, sino est totalmente dilatada
Todos los partos podlicos deben ser conducidos, porque la buena calidad de las
contracciones uterinas favorece al parto. Se distinguen los pasos: donde el producto sale
rpidamente hasta el ombligo y all se detiene un poco y sale ms lentamente, cuando
llega al ombligo se hace el asa de cordn, traccionando el ombligo, se efecta esto, porque
a veces al entrar la cabeza a la pelvis esta produce una compresin sobre el cordn,
entonces si no se tiene un asa, se da un arrancamiento del cordn, igual si es cordn
corto; luego el producto automticamente efecta una rotacin y se pone hacia abajo,
apareciendo las escpulas, si sigue progresando no se hace nada. Pero si se produce la
retencin ltima de cabeza, no debe pasar ms de 3 minutos, aqu se efectan las
maniobras para producir el resto del parto son: BRACH, MORRISON.

La maniobra de Brach, consiste en tomar al producto del polo podlico y llevarlo

hacia la pelvis de la madre.

La de Morrison, se la realiza cuando se retiene la cabeza, y consiste en introducir la

mano ms hbil, cogiendo la boca del producto y producir la flexin tratando de
acercar el mentn al esternn, con la ayuda de otra persona se realiza la
compresin del abdomen para poder hacer la flexin.

La Episiotoma es la regla, aunque no se la considere necesaria. Si no se puede flexionar la

cabeza del producto con estas maniobras se debe recurrir al Frceps de Piper, que tiene unas
ramas largas, las cuales se introducen hasta adentro para poder coger la cabeza de producto.

289

C) Presentacin traversa
Definicin: Se produce cuando el eje longitudinal del feto es perpendicular al de la madre el
lado de la madre hacia el cual est orientado el acromion fetal de termina la posicin, esta
presentacin ocurre en el 0,3% .

Diagnostico:
Maniobras de Leopol
Tacto Vaginal sensacin de parrilla , escpula y clavcula, el hombro queda acuado en el
estrecho superior , a menudo el brazo o la mano prolapsan por la vagina
Tratamiento:
Diagnostico precoz.
Traslado a centro de mayor complejidad.
Va venosa.
Oxigeno.
Cesrea.
D) Presentacin de cara
Definicin:
La parte del feto que al comenzar el parto se pone en contacto
con el estrecho superior de la pelvis. En esta presentacin el parto es ms
lento y la cara debe rotar hacia adelante para que el parto sea posible por
va vaginal.
Diagnostico:
Palpacin abdominal, se encuentra una presentacin
ceflicas siguiendo el dorso hacia abajo, de pronto se cae en un vaco que
separa el dorso del occipital y que se conoce como el golpe de hacha.
290

 Al tacto vaginal, cuando la presentacin ha descendido y las membranas estn rotas se

palpan a la vez el mentn, dos salientes blandas (las mejillas), por lo cual fcilmente se
confunde con una presentacin de nalgas. Sin embargo en la parte media de la supuesta
nalga encontramos la nariz, se puede palpar tambin las rbitas oculares y los glbulos
oculares, as como tambin el orificio bucal con doble reborde alveolar, en el que se
pueden sentir movimientos de succin.
Tratamiento.
La presentacin de cara evoluciona en general espontneamente, solo en un 15% se debe
intervenir, siendo las indicaciones ms frecuentes el sufrimiento fetal y el trabajo de parto
prolongado
E) Presentacin de frente.
Definicin:
Es una presentacin rara (1 por 3.000 partos), distcica y de
mal pronstico El grado de deflexin de la cabeza fetal es moderado. Es
ms frecuente en pacientes con pelvis estrechas y engrandes
multparas. El dimetro occipitomentoniano, de mximas dimensiones
es el que trata de pasar
Diagnostico:
Al tacto vaginal se encuentra la frente como el punto ms
declive, la fontanela mayor se explora con facilidad, sin
embargo siguiendo la sutura sagital no es posible llegar a la
fontanela menor pero si se sigue la sutura frontal se llega a la
pirmide nasal, a los lados las rbitas y globos oculares sin
poder llegar al mentn.
Tratamiento:
Traslado con medidas habituales a un centro de mayor complejidad
Parto cesrea

F) Presentacin de Bregma:
Definicin:
El grado de deflexin de la cabeza fetal es mnimo, el mentn del feto no se
pone en contacto con el trax. Se dice que la cabeza fetal se encuentra en una posicin
indiferente. La circunferencia que trata de pasar es la occipitofrontal. El punto de
reparo de la presentacin es fontanela mayor y el punto de referencia es el ngulo
anterior.
Diagnostico:
Tacto vaginal durante el trabajo de parto. Al palpar la fontanela mayor se puede
seguir la sutura frontal hasta la vecindad de la Glabela (eminencia sea frontal)
y del otro lado se puede llegar, a la fontanela posterior.
291

Tratamiento:
Diagnostico precoz
Traslado a un centro de mayor complejidad
Parto vaginal prolongado y expectante
Frceps
2.- Alteraciones del cordn:
Definicin:
Es el fenmeno en que el cordn umbilical del feto se enrolla en cualquier parte de su
cuerpo, sobretodo en cuello, brazos, piernas o el tronco del feto. En muchas ocasiones la vuelta
permanece hasta el momento del parto, pero en muchas otras ocasiones, con algn gesto del
beb, el cordn se desenrolla.
A) Circulares reductibles: son aquellas circulares que en el momento del parto pueden reducirse
fcilmente sin generar mayor problema al Recin nacido
Diagnostico:
Se sospecha en trabajo de parto por alteraciones de los latidos cardiofetales.
Ecografa.
Visualizacin guante el expulsivo.
Tratamiento:
Evolucin del trabajo de parto expectante
Reduccin del cordn deslizndolo por uno de los hombros.

292Circulares de cordn en embarazo mltiple

B) Circulares irreductible
Definicin:
Se refiere a aquellas circulares de cordn umbilical en el cuello del feto que no se
pueden reducir durante el expulsivo y que pueden llevar a la asfixia perinatal, secuelas
neurolgicas y muerte neonatal.
Diagnostico:
Cordn apretado al cuello durante el expulsivo, una o varias vueltas en el cuello del feto
Tratamiento:
Pinzar cordn umbilical en dos puntos y cortar en el centro en cuanto se visualice este.
Reanimacin neonatal si procede.

C) Procidencia de cordn,
Definicin:
Ocurre cuando el cordn umbilical sale hacia la vagina por delante de la presentacin fetal
estando la bolsa rota.
Diagnostico:
Alteraciones severas de los latidos cardiofetales (bradicardia) con cada contraccin
uterina.
Tacto vaginal
Visualizacin del cordn umbilical a travs de la vagina materna.

Procidencia de cordn.

293

Tratamiento:
Empujar la presentacin hacia arriba introduciendo los dedos en vagina materna y
mantener la presin hasta llegar a un centro asistencial.(uso de guantes estriles.)

Embarazada en posicin Trendelemburg

Rodilla al pecho
Traslado rpido.
Control permanente de constantes vitales de la madre y Latidos cardiofetales.
Va venosa.
Cesrea si el feto est vivo.

3.- Retencin fetal retencin de hombros

Definicin:
Se puede definir la distocia de hombros como la retencin de los hombros despus de la
salida de la cabeza fetal.
Diagnostico:
Antecedentes de
fetos macrosomico, madre con diabetes gestacional, talla baja
materna, anatoma plvica anormal, otros antecedentes de desproporcin feto plvica.
Signo de la tortuga durante el expulsivo ( la cabeza fetal se retrae contra el perin
materno)
La traccin moderada de la presentacin no logra el parto de los hombros.
Tratamiento: HELPERR
Help (llame por asistencia adicional , equipo mdico, anestesilogo, neonatologo)
Evalue una episiotoma a pesar que la distocia de hombros es una impactacin sea.
Legs: flexione las piernas maternas de tal forma que los muslos queden sobre el
abdomen. Maniobra de McRoberts
Presure: realice presin supra pbica
Enter : maniobra de Rubin, maniobra de tornillo de Woods, maniobra reversa de Woods
Remuve the arm: siga el brazo posterior hasta el codo y flexione el brazo a la altura del
codo, barra el antebrazo al pecho fetal.
Roll the patient, ruede a la paciente hasta la posicin en cuatro patas.
Legs y Presure

294

Tcnica de Woods.
a) Presin sobre el hombro posterior.
b) Rotacin del hombro posterior hasta colocarlo debajo del pubis.

Maniobra de Woods inversa

a) a)Presin
sobre else lleva
hombro
El brazo posterior
hacia adelante.
posterior.
b) Se flexiona el antebrazo sobre el brazo.
b) Rotacin
hombro
c) Se tomadel
la mano
y seposterior
desprende el hombro posterior
hasta colocarlo debajo del pubis

Roll the patient.

295

Post parto
Hemorrgicas (4 Ts)
Tono: Atona uterina (70%)
Trauma: Laceraciones cervicales, vaginales, perineales, ruptura uterina,
Hematomas
plvicos, inversin uterina.
Tejido: restos ovulares, Placenta invasiva (increta, acreta o percreta)
Trombina: Coagulopatas

2. TRABAJO DE PARTO
Es un fenmeno fisiolgico que culmina con la expulsin del feto viable y de los anexos
ovulares fuera de los rganos genitales.
Para que se produzca el nacimiento es necesario que ocurran una serie de fenmenos en la mujer
parturienta estos fenmenos pueden ser activos o pasivos:
FENOMENOS ACTIVOS
Contracciones Uterinas
Contracciones Abdominales
Contracciones de msculos inspiradores torcicos
FENOMENOS PASIVOS
Desarrollo del segmento inferior
Borramiento y dilatacin del cuello Uterino
Dilatacin de la insercin de la vagina
Expulsin de los limos
Formacin de la bolsa de las aguas
Del resultado de estos fenmenos se producir el nacimiento del nio, para ello dividiremos el
trabajo en tres estadios:
Primer Periodo: borramiento y dilatacin del cuello Uterino.

Antes del trabajo de parto

Inicio del trabajo de parto

296

Borramiento

Dilatacin

Caracterizado por una serie de eventos entre los que se destacan.

Contracciones Uterinas cuyo objetivo es el borramiento y dilatacin del cuello
uterino.
Intensidad progresivo aumento hasta alcanzar 41mm Hg. y 4 o 5 por 10 minutos
Triple gradiente descendiente

Segundo Periodo : expulsin del feto a la vida extra uterina

Cuello uterino totalmente borrado y dilatado (10 cm)

Contracciones Uterinas de hasta 5 por 10
Presencia de pujos(msculos espiradores del trax)
Pujo esta causado por la dilatacin del cuello, la distensin de la vagina, la vulva y
el perineo.

En este periodo se produce el nacimiento del producto de la concepcin llamado

expulsivo, para que esto ocurra es necesario que el feto realice los llamados mecanismos del
parto (Conjunto de Movimientos fetales durante su progresin por el canal del parto)
Acomodacin al estrecho superior:
reduccin de los dimetros
de la
presentacin
por
flexin
o
deflexin(cabeza) o compresin(nalgas)
Encajamiento
y descenso: la
circunferencia mxima de la presentacin
franquea el estrecho superior.
Rotacin intra plvica: El eje mayor
de la presentacin coincide con el eje
pubocoxigeo del estrecho inferior.
Desprendimiento: plano mximo de
la presentacin franquea el estrecho
inferior
Rotacin extra plvica: la presentacin vuelve a la orientacin de encajamiento

A) Trabajo de Parto Avanzado

Diagnostico:
Contracciones uterinas cada dos o tres minuto
Duracin 30 a 60 seg.
Sensacin de pujo.
Rotura de membranas perdida de liquido amnitico.

297

Manejo:
Proporcionar privacidad
Realizar anamnesis de rigor (Edad Gestacional, Uso de drogas cuatro horas antes,
feto nico o mltiple, color del liquido amnitico, enfermedades del embarazo o
concomitantes.)
Ubicar en posicin ginecolgica.
Visualizar genitales externos para ver partes fetales.
Ubicar paciente decbito lateral izquierdo.
Administrar oxigeno.
Instalar va venosa.
Control signos vitales y dinmica uterina.
Control de latidos cardiofetales.
Ensee a la madre a respirar durante las contracciones.
Traslado rpido y seguro a centro asistencial.
Registrar.
Entregar paciente en centro asistencial.
B) Trabajo de parto inminente
Contracciones 4 o ms en 10 min. de gran intensidad
Sensacin de pujo incontrolable
Visualizacin fetal
Manejo:
Proporcionar privacidad
Realizar anamnesis de rigor (Edad Gestacional,
Uso de drogas cuatro horas antes, feto nico o
mltiple, color del liquido amnitico, enfermedades
del embarazo o concomitantes.)
Ubicar en posicin ginecolgica
Vigilancia estricta de latidos cardiofetales y
dinmica uterina
Preparar campo estril para la atencin del parto
Uso de guantes estriles par la atencin el parto
El pujo voluntario slo debe estimularse durante el expulsivo y en las contracciones.
Proteger el perin para evitar
desgarros
Una vez que se produzca la
coronacin ayudar al feto con la
rotacin externa de la cabeza,
desprendimiento de los hombros
(tomando la cabeza de los
parietales y llevando la primero
hacia abajo y luego hacia arriba) y
el parto de las nalgas.
Clampear Cordn umbilical a
unos 20 cm. desde el abdomen del
nio cuando el cordn deje de latir
y un segundo clamp a tres
298

centmetros del primero y cortar en el centro de ambos clamp.

Mantenga al recin nacido a la altura de la pelvis materna durante este proceso.
Una vez liberado el RN envulvalo en paos estriles squelo, aspire boca y nariz y
entrguelo a su madre
Ubicar paciente decbito lateral izquierdo
Control signos vitales y dinmica uterina
Traslado rpido y seguro a centro asistencial
Registrar
Entregar paciente en centro asistencial

Tercer Periodo o alumbramiento: se refiere a la expulsin de la placenta y resto de los anexos

ovulares.
Desprendimiento Placentario.
Desprendimiento de las Membranas.
Descenso de placenta y restos ovulares.
Expulsin de placenta y restos ovulares
Atencin y manejo:
Generalmente la placenta se desprende de la pared uterina y se expulsa de manera
espontnea.
La atencin en este perodo comprende:
Esperar a que se presenten los signos de desprendimiento de la placenta.

299

Estos signos son:

Contraccin del fondo uterino
Formacin del globo de seguridad.
Expulsin sbita de sangre por genitales.
Descenso de la pinza seal (descenso del cordn umbilical).
Reaparicin de contracciones dolorosas.
Palpacin de la placenta en la vagina.
Signo del pescador: traccin leve del cordn para valorar el descenso del fondo
uterino si no ha ocurrido el
desprendimiento.
Signo del pistn: Traccin
ceflica del segmento para
valorar el ascenso del cordn
cuando no ha ocurrido el
desprendimiento.
Control de signos vitales
Control de sangramiento genital
Detectar precozmente cualquier
alteracin del fenmeno.
Registro atencin del parto
Traslado si procede ( para el caso de
parto en domicilio o va pblica)

300

3. REANIMACION NEONATAL
El nacimiento es un acto hermoso, milagroso y probablemente, el ms simple y arriesgado a
la vez, al que nos enfrentemos en nuestras vidas. Inmediatamente despus del parto, se le pide a
nuestro cuerpo que se adapte a cambios fisiolgicos ms radicales que los que nunca se le
volvern a pedir.
Es notable que el 90% de los recin nacidos cumplen la transicin de la vida intrauterina a la
extrauterina de manera normal, con poca o ninguna asistencia mdica.
La consecuencia de no recibir ayuda cuando es realmente necesaria puede asociarse a
problemas que persisten durante toda la vida e incluso, con la muerte. El aspecto ms gratificante
de proveer una buena asistencia a un recin nacido comprometido es que generalmente sus
esfuerzos, resultan exitosos mientras que el porcentaje de xitos de los intentos de reanimacin
en pacientes adultos y peditricos es desalentador.
ABC de la reanimacin
El ABC de la reanimacin es el mismo para los recin nacidos que para los adultos.
Cercirese que la va area este bien abierta y despejada. Asegrese que haya respiracin, ya sea
espontanea o asistida. Tenga certeza de que existe una adecuada circulacin de sangre oxigenada.
AL momento de nacer un nio esta hmedo y su prdida de calor es grande. Por lo tanto, tambin
es importante mantener la temperatura del cuerpo durante la reanimacin.
El diagrama siguiente ilustra la relacin de los procedimientos de reanimacin y el nmero
de recin nacidos que los necesitan.
PIRMIDE INVERTIDA

301

DIAGRAMA DE FLUJO DE REANIMACION NEONATAL.

NACIMIENTO

Gestacin a trmino?
liquido amnitico claro?
Respira o llora?
Buen tono muscular?

Evaluacin inicial

NO
30 SEGUNDOS

Proporcionar calor
Colocar la cabeza; despejar
la va area *( si es
necesario)
Secar,estimular,recolocar

Evaluar respiracin,
frecuencia cardiaca y color

Evaluacin

Respira, FC >100 pero ciantico

Apneico o FC <100

Administrar oxigeno
suplementario

30 SEGUNDOS
Ciantico persistente

Proveer ventilacin a
presin positiva*

FC <60

30 SEGUNDOS

FC>60

Evaluacin

Proveer ventilacin a
presin positiva*
Dar masaje cardiaco*

Evaluacin

FC <60

Administrar adrenalina

La intubacin endotraqueal puede ser considerada en diversos pasos *

302

REANIMACIN: DIAGRAMA DE FLUJO

Al momento del nacimiento, usted debe hacerse 4 preguntas acerca del recin nacido. Estas
preguntas aparecen en la parte inicial del diagrama. Si alguna respuesta es no, usted debe
proceder con los pasos iniciales de la reanimacin.
PARTE A (VA AEREA): Estos son los pasos iniciales que usted debe tomar para establecer
una va area permeable e iniciar la reanimacin de un recin nacido.
Proporcionar calor: En el intrahospitalario a travs de cuna radiante.
Posicin y secado: En decbito supino, en posicin de olfateo (se puede colocar una
sabanilla bajo los hombros), se seca al recin nacido y se retiran paos hmedos, se estimula al
neonato mediante golpeteo en plantas de los pies o mediante el mismo secado, posterior a esto se
reposiciona la va area.
Despejar va area: Si no hay meconio, se debe aspirar primero la boca y luego la nariz. Esto
evitara que pueda aspirar el neonato con la inspiracin o boqueo que a veces produce la
aspiracin de secreciones.
Presencia de meconio en el lquido amnitico:
El meconio puede ser de 2 tipos:

Fino y acuoso: Se observa el lquido amnitico teido de color verdoso.

Espeso con partculas: El lquido amnitico es espeso, similar a pur de arvejas, y el riesgo
es muy peligroso.

En caso de que presente meconio el liquido amnitico, se evala si el neonato esta vigoroso
o no. Se le llama recin naci vigoroso al neonato que tiene una frecuencia cardiaca superior a 100
por minuto, esfuerzo respiratorio y buen tono muscular, en este caso se aspira el meconio de boca
y nariz con la pera de goma dedo ndice envuelto con un trozo de toalla. En caso que recin nacido
no est vigoroso se procede a aspirar (no ms de 5 segundos) meconio de va area mediante
intubaciones endotraqueales, hasta que el tubo salga limpio o frecuencia cardiaca se reduzca a
menos de 60 por minuto.
La evaluacin del recin nacido y la realizacin de los pasos iniciales, deben efectuarse
rpidamente. Como la lnea de tiempo lo indica, usted deber completar estas partes en
aproximadamente 3 segundos.
EVALUACION DEL EFECTO DE LA PARTE A: Usted debe evaluar al recin nacido despus de
unos 30 segundos. Simultneamente, deber evaluar la respiracin, la frecuencia cardiaca y el
color. Si el recin nacido no est respirando adecuadamente (tiene apnea o esta boqueando),
tiene una frecuencia cardiaca inferior a 100 latidos por minuto o esta ciantico, elija una de las
opciones de la parte B.

303

PARTE B (RESPIRACION): Si el recin nacido tiene apnea o ha tenido una frecuencia cardiaca
inferior a 100 por minuto, debe asistir la respiracin del recin nacido proporcionando ventilacin
a presin positiva con bolsa y mascara. Si el bebe esta ciantico, debe darle oxigeno
suplementario.
Para ventilar al recin nacido a presin positiva, trate de decirse a si mismo mientras ventila
al recin nacido.
Ventilodos..tres..ventilo.dos. tresventilo.
Eso dar una frecuencia de alrededor de 40 a 60 ventilaciones por minuto (Importante:
usted no ventilara durante un minuto, ya que al mirar el diagrama se percatara que la evaluacin
del efecto de una accin se realiza al cabo de 30 segundos)
Tamao apropiado de tubos endotraqueales para el recin nacido:
TABLA 6: TUBO ENDOTRAQUEAL SEGN PESO Y EDAD GESTACIONAL PARA NEONATOS.

Tamao del tubo en mm

2.5
3.0
3.5
3.5 a 4.0

Peso del recin nacido

Menos de 1.000g
1.000-2.000g
2.000 a 3.000g
Ms de 3.000g

Semanas de edad gestacional

Menos de 28
28 a 34
34 a 38
Ms de 38

Profundidad de insercin del tubo, el peso del neonato en KG mas 6, ejemplo recin nacido
de 28 semanas que pesa 1.000g o 1 KG, se selecciona tubo 2.5 y se introduce 7 cm desde la
comisura labial.
EVALUACION DEL EFECTO DE LA PARTE B: Despus de 30 segundos de ventilacin y/u
oxigeno suplementario, evalu al recin nacido nuevamente. Si la frecuencia cardaca es menor de
60 latidos por minuto, debe proceder con la parte C.
PARTE C (CIRCULACIN): Apoye la circulacin al iniciar el masaje cardiaco mientras contina
con la ventilacin a presin positiva. El sitio de compresin se muestra en la figura 6.
La relacin compresin: ventilacin en el recin nacido es 3: siempre sincronizada
independiente que tenga un dispositivo avanzado de va area, ya que de otra forma se
interrumpen ambos.
Para realizar las compresiones y ventilaciones trate de decirse a s mismo.
Y uno..y dos.y tresventila..y uno.y dosy tres.ventila
compresin
compresin
compresin compresin compresin compresin.
La profundidad de la compresin debe ser de 1/3 del dimetro anteroposterior del trax.
EVALLUACION DEL EFECTO DE LA PARTE C: Despus de unos 30 segundos de masaje cardiaco y
ventilacin a presin positiva, evale la recin nacido nuevamente. Si la frecuencia cardaca se
mantiene debajo de los 60 latidos por minuto, proceda a la parte D.
PARTE D (DROGAS): Administre adrenalina mientras contina con ventilacin a presin
positiva y masaje cardiaco.
304

Vas de acceso para la administracin de medicamentos.

Vena umbilical: Es la va intravenosa ms rpida, accesible y directa en el recin nacido.
Cateterizacin de la vena umbilical:
Coloque una cinta o ligadura sin ajustar alrededor de la base del cordn umbilical. Esta
cinta se podr ajustar en caso de un sangrado excesivo despus de seccionar el cordn
umbilical. Limpie el cordn con solucin antisptica.
Llene un catter umbilical 3.5F 0 5F con solucin salina usando una jeringa de 3 ml
conectada a una llave.
Usando una tcnica estril, seccione el cordn con un bistur bajo la pinza umbilical y a 1 0
2 cm de la lnea de la piel.
Se visualizara la vena umbilical, como una estructura grande de pared delgada,
generalmente en la posicin de las 12 horas del reloj. Las 2 arterias tienen paredes ms
gruesas y estn ubicadas a las 4 y 8 horas del reloj
Introduzca el catter umbilical 2 a 4 cm mximo, y aspire con la jeringa.
Va venosa perifrica, Acceso intraoseo, Va endotraqueal
FARMACOS:
ADRENALINA: DOSIS I.V./I.O. 0.01 A 0.03mg/kg, endotraqueal 0.03 a 0.1mg/Kg.
Cada 3 a 5 minutos.
EXPANSOR DE VOLUMEN: Si se sospecha hipovolemia, puede administrar 0.9% NaCl
(solucin salina normal), Ringer lactato, sangre tipo O-negativa. Dosis inicial 10 ml/kg en un lapso
de 5 a 10 minutos. Si el neonato muestra mejora despus de la primera dosis, administre una
segunda infusin de 10ml/Kg en el lapso anteriormente dicho.
OTROS FARMACOS QUE SE ULIZAN EN REANIMACIN PERO NO EN ESTA ETAPA:
NALOXONA: Dosis 0.1 mg/Kg. Para su administracin se requiere que 2 situaciones
estn presentes:
Depresin respiratoria continua despus de que la ventilacin a presin positiva a
restablecido una frecuencia cardiaca y color normales.
Una historia de administracin de narcticos a la madre en las ltimas 4 horas.
BICARBONATO DE SODIO: la dosis usual es de 2mEq/Kg/dosis, dada como una
solucin al 4.2 % (0.5mEq/ml) a una velocidad no mayor de 1 mEq/Kg/min. Se
administra solo en caso de acidosis confirmada por medio de exmenes sanguneos.
SOLUCION GLUCOSADA AL 10 %: En caso de Hipoglemia HGT<40mg/dl, administrar
solucin glucosada al 10% 2cc por kilo de peso en un bolo de 15 minutos, luego
infusin de glucosa a 8mg/KG/min.

305

4. TRANSPORTE NEONATAL
INTRODUCCION.
Desde hace tiempo se viene proponiendo el cambio de la terminologa de transporte por
la de traslado ya que desde el punto de vista sanitario tiene un sentido mucho ms amplio que
un simple transporte, al ser mucho ms complejo (la decisin de ste, su valoracin, la bsqueda
de un hospital adecuado, el perodo de estabilizacin, etc.) que el transporte propiamente dicho al
centro receptor. Ya desde hace ms de 30 aos se conocen lo beneficios sobre la morbimortalidad
de un traslado reglado y cualificado.
CONSIDERACIONES GENERALES
El conocimiento de la fisiologa y patologa del neonato, la experiencia en el tratamiento
mnimamente agresivo pero diligente y activo, el enfoque integral e interdisciplinario en el manejo
en todas las situaciones (nacimiento, adaptacin, reanimacin, estabilizacin, transporte, cuidado
y tratamientos en UCI neonatal, etc.) han permitido el descenso importante de la morbimortalidad
neonatal. El traslado ser una decisin facultativa basada en datos objetivos tanto por la patologa
de base, como por la estabilidad clnica, posibilidades de tratamiento, aceptacin familiar, etc.
Tambin ser responsabilidad del facultativo emisor la eleccin del centro receptor y del medio de
transporte, atendiendo a la distancia al centro receptor, condicionamientos orogrficos y
meteorolgicos, etc.; as como el momento ms oportuno para realizar el mismo.
El traslado puede ser realizado por una unidad especializada independiente al hospital, por
el mismo centro emisor y en ocasiones por el centro receptor.
El xito en el traslado de pacientes en general, y del neonato en particular, no depende
nicamente de contar con un excelente grupo humano, elementos y tecnologa, sino que debe ser
reglado. Todo lo que a continuacin se expone debe funcionar adecuada y simultneamente:
a) Regionalizacin de los niveles de atencin mdica: Una definicin clara de los niveles de
atencin mdica (bsico, intermedio y complejo, etc.). Esto permitir el uso racional de todos los
recursos humanos y tecnolgicos.
b) Cuidado bsico prenatal: De calidad que desde el primer trimestre de gestacin permitir
la deteccin del mayor nmero de casos de alto riesgo para que sean remitidos a tiempo. En
general, la mejor "incubadora de transporte" sigue siendo la madre.
c) Mayor integracin obsttrico-peditrica: permite la anticipacin en el manejo ptimo de
la unidad mater no-fetal, evitando al mximo la repercusin de eventos no deseables.
d) Seleccin de pacientes:
Prenatal: es una decisin del obstetra y el neonatlogo segn el nivel asistencial del centro y
la complicacin esperada. El 36% de los embarazos de alto riesgo no presentan complicaciones
pero si no hay cobertura asistencial para la incidencia esperada, el traslado prenatal est indicado.
Postnatal: depender de la capacitacin del centro emisor. Hasta 30-35% de nios nacidos
de madres consideradas sin riesgo pueden requerir atencin por complicaciones inesperadas
durante el trabajo de parto, el parto o el perodo neonatal inmediato. Desde luego, cualquier
traslado exige la mxima estabilizacin posible.
306

e) Formacin continuada: En todo lugar donde se atiendan partos, sea cual sea su nivel de
complejidad, deben existir personas entrenadas (formacin en soporte vital bsico y avanzado)
con equipos y elementos bsicos para la reanimacin y estabilizacin adecuada del neonato. El
cuidado deber extenderse hasta el lugar a donde se enve el enfermo.
f) Punto de coordinacin y comunicacin. Es otro de los puntos clave en un sistema de
traslado, que coordinar todo durante la preparacin del traslado y realizacin del mismo.
g) Personal Entrenado: El personal es el componente ms valioso, los miembros del grupo
deben tener conocimientos y experiencia. Se requiere algo ms que buena voluntad para el
traslado de un paciente crtico.
Tipos de traslados
Hay muchas clasificaciones conceptuales del tipo de traslado, pero lo que ms inters tiene
en esta exposicin es la situacin clnica del neonato y el tipo de asistencia para su traslado,
distancia del traslado y el tipo de asistencia para su traslado.
El tipo de asistencia que precisa el neonato durante el traslado, ya sea dentro del hospital o
a otro centro, vendr condicionada por su grado de riesgo vital, y este puede ser:
Riesgo I (estado crtico): paciente de gravedad extrema, su estabilizacin es precaria por su
proceso de base y su situacin de gran compromiso vital, siendo su nica esperanza algn tipo de
asistencia que en la ubicacin actual no se puede aplicar.
Riesgo II (medio/alto): enfermo estabilizado, de proceso grave, pero que puede tener
durante el traslado complicaciones o agravamiento del proceso y convertirse en riesgo I.
Riesgo III (bajo): proceso sin riesgo vital que precisa traslado para consulta, pruebas
complementarias, o retorno a centro emisor tras curar su proceso.
Los grados de riesgo I y II, precisarn de todo el apoyo facultativo, tcnico e instrumental
para su desplazamiento, segn la situacin del enfermo y la presuncin de complicaciones; ya sea
este traslado intra o extrahospitalario.
Medios de transporte
Cuando el neonato precisa el traslado a otro centro para su tratamiento, hay que elegir un
medio de transporte y este debe realizarse siempre en funcin de la disponibilidad, de la urgencia,
patologa del enfermo, de la facilidad y del tiempo de respuesta a nuestra demanda, sin olvidar el
coste.
TERRESTRE (AMBULANCIA): Es el mtodo ms utilizado en nuestro medio.
Ventajas:
Disponibilidad universal
Ambiente adecuado para los cuidados intensivos mviles
Slo necesita dos transferencias del enfermo durante el viaje y tiene un coste relativamente
bajo de mantenimiento.

307

Inconvenientes:
Tiempo de transporte largo si la distancia es importante
Influenciable por las condiciones de la carretera, el trfico y la climatologa
El enfermo padece vibraciones, aceleraciones y desaceleraciones bruscas.
Areo:
Helicptero
Ventajas: ms rpido en distancias largas o en la accesibilidad a la zona de emisin o
recepcin.
Inconvenientes:
Necesita helipuerto, que de no estar en el mismo hospital obligar a mltiples
transferencias
Restricciones climatolgicas
Algunos helicpteros slo son utilizables durante el da
Espacio limitado
El ruido y la vibracin (que suelen estar entre 10-12 Hz, fuera de rango de peligro) pueden
interferir en la observacin y vigilancia, as como en la estabilidad del recin nacido;
Temperatura. Mantener el ambiente trmico neutral para evitar todos los trastornos ya
conocidos (hipoxia, acidosis, hipoglucemia, etc.) que resultan de la hipotermia. Hay que
tener en cuenta que a 4.000 pies ( 1.300 m) hay unos 8-10C menos de temperatura; esta
temperatura ir descendiendo segn aumente la altitud
Alto coste de mantenimiento
No hay capacidad de presurizacin de la cabina, lo que conlleva que la altitud provoca dos
efectos: expansin de gases y menor presin parcial de oxgeno.
Expansin de gases: la ley fsica de Boyle que se refiere a la expansin de los gases en la
atmsfera terrestre y que establece que el volumen de un gas determinado vara inversamente
con la presin. Segn esta ley, en la medida que asciende el aeroplano, la presin baromtrica que
lo rodea disminuye y el volumen de gas, en un espacio cerrado se expande. En la medida que
desciende sucede lo contrario.
Debido a que rpidamente se expande el aire en los espacios cerrados, todos los catteres,
tubos de trax y sondas nasogstricas deben ser descomprimidas: las infusiones i.v., los brazaletes
para T.A., los balones de los tubos endotraqueales (no usados en neonatologa) o de las sondas
vesicales, etc., deben ser descomprimidos. As, el estmago, el intestino y el odo medio son los
principales afectados.
Menor presin parcial de oxgeno. La ley de Dalton establece que la presin total de una
mezcla de gases es la suma de las presiones parciales o individuales de cada uno de los gases que
la constituyen. En la medida que aumenta la altura y disminuye la presin baromtrica, disminuye
tambin la presin parcial de los componentes gaseosos, La siguiente ecuacin se utiliza para
realizar el ajuste de la FiO2 que se requiere a una altitud determinada actual o de destino:
FiO2 requerida = (FiO2 x BP1) /BP2

308

Donde FiO2 es la fraccin inspirada de oxgeno que recibe el paciente; BP1 es la presin
baromtrica actual y BP2 es la presin baromtrica de destino.
Avin
Ventajas:
Es rpido para distancias muy largas.
Capacidad para volar por encima de la zona de mal tiempo
Capacidad de presurizacin de la cabina, evitando los problemas antes expuestos
Mayor espacio para cuidados intensivos mviles.
Inconvenientes:
Se necesitan mltiples transferencias consecutivas (hospital-aeropuerto, vuelo, aeropuertohospital)
Alto coste de mantenimiento.
Traslado extra-hospitalario
a) Informe mdico que contendr:
Datos de identificacin del paciente y del centro de nacimiento.
Datos de la madre incluyendo grupo sanguneo y antecedentes obsttricos.
Incidencias del embarazo actual y parto.
Test de Apgar, estado al nacimiento medidas teraputicas y evolucin hasta el momento del
traslado, analticas y otros estudios realizados
Motivo de traslado.
Consentimiento informado.
Registro de constantes e incidencias durante el transporte.
b) Medio de transporte: estar dotado segn la normativa, para el tipo y las necesidades del
traslado, debe contar con suficientes tomas elctricas para los elementos no autnomos
que se precisan para el traslado, as como gases (oxgeno y aire comprimido). Debe disponer
de fijaciones y elementos de sujecin suficientes para el instrumental, los equipos y el
personal.
c) Instrumental: Se precisar el siguiente:
Incubadora de transporte con respirador incorporado.
Desfibrilador con batera y palas neonatales.
Monitor multiparmetro porttil.
Medidor porttil de glucemia
Bombas de infusin.
Cabezal para administracin de oxgeno y medidor
Sistema de aspiracin porttil con manmetro.
Maleta porttil con el material de reanimacin (laringoscopio, pinzas de Magill, tubos
traqueales, resucitador manual y sondas de aspiracin, equipo de aspiracin torcica,
estetoscopio, instrumental para cateterizacin umbilical, catteres, sondas y agujas de
venopuncin, equipos de perfusin, llaves de tres pasos, gasas, esparadrapo, etc.).
309

Medicacin para la reanimacin cardiopulmonar, frmacos vasoactivos, analgsicossedantes-relajantes, anticonvulsivantes, corticoides, antibiticos, sueros, surfactante, y
otras medicaciones oportunas para el caso. En este apartado es de sealar que
medicaciones (Dobutamina, Dopamina, etc.) deben ir ya preparadas y etiquetadas, con su
concentracin y ritmo de perfusin, para facilita el manejo de las mismas.
Todo el material elctrico debe poder estar alimentado por bateras que permitan suficiente
autonoma (el doble, o el triple del tiempo estimado para el traslado) por si hay una contingencia
inesperada, por ejemplo avera del medio de transporte.
REQUERIMIENTOS CLNICOS PARA EL TRASLADO
Para realizar traslado se utilizara la nemotecnia STABLE para abarcar los requerimientos
clnicos del neonato y de esta manera asegurar e iniciar el traslado.
STABLE
Sugar.
Temperature.
Artificial breathing.
Blood pressure.
Laboratory work.
Emotional suport
SUGAR (APORTE DE GLUCOSA):
Medidas de Seguridad:
Reconocer neonatos susceptible de hipoglicemia.
Mantener aportes de glucosa, con niveles > a 50mg/dl.
Control niveles de glicemia pre traslado.
RN. < a 1500 grs. siempre catter umbilical
TEMPERATURE (TEMPERATURA):
Medidas de Seguridad:
Incrementar T de la Incubadora 1-1,5 C. sobre la T del Neonato.
Utilizar Oxgeno Tibio y Humidificado (Gibeck).
Nidos de Contencin.
Cobertor plstico.
Vestir.
ARTIFICIAL BREATHING (APOYO VENTILATORIO):
Medidas de Seguridad:

Va area permeable y adecuada oxigenacin.

Controlar y registrar parmetros ventilatorios.
Valorar respuesta clnica.
Evitar acodaciones, presin o rotacin.
Registro de antecedentes, parmetros ventilatorios.
Cuidados de enfermera segn patologa.
310

BLOOD PRESSURE (PRESION SANGUINEA)

Medidas de Seguridad:
Control estricto Signos Vitales, PAI.
Va central.
Bombas microgoteo.
Expansores de volumen previamente preparados
Mantener adecuado aporte calrico, lquidos y electrolitos.
LAB. WORK (EXAMENES DE LABORATORIO):
Medidas de seguridad:
Conocer los factores de riesgos que predisponen a una infeccin.
Reconocer los signos clnicos de sepsis.
Conocer ex. y valores para un RN infectado.
Antibiticos, vas y cuidados.
EMOTIONAL SUPPORT (APOYO EMOCIONAL):
Medidas de apoyo:
Favorecer la oportunidad a la Madre de ver y tocar a su RN.
Informar a los Padres las condiciones del RN. previo al traslado.
Estabilizar al RN, antes de mostrar a su Madre
Preparacin para el traslado neonatal:

Verificar Identificacin del paciente.

Valoracin detallada del paciente y de su patologa.
Autorizacin escrita de los padres.
Registro de antecedentes, parmetros ventilatorios.
Cuidados de enfermera segn patologa.
Corroborar fijacin de TET.
Sedacin.
Despejar va area antes del traslado.

311

312

TRIAGE EN SITUACIONES DE DESASTRES.

DEFINICION DE DESASTRE.
Situacin sbita en la que los recursos existentes para la atencin de pacientes son
insuficientes frente a las necesidades inmediatas.
Segn la OPS, es todo suceso que causa destruccin y zozobra, ocasionando demandas que
exceden la capacidad de respuesta de la comunidad afectada. Desde el punto de vista de la
atencin sanitaria corresponde a todo evento que provoca un nmero total de vctimas que
superan la capacidad de atencin mdica habitual. Desde cualquier punto de vista es una situacin
en que la necesidad sobrepasa los recursos con que se dispone para darle una solucin.
Siempre ocurrir en forma imprevista, grave e inmediata, por lo que los sistemas
involucrados en su resolucin deben responder de manera eficiente a travs de una planificacin
u organizacin
CLASIFICACION.
De acuerdo a la naturaleza que los provoca:
I Naturales
Tectnicos: erupciones , terremotos ,tsunamis.
Meteorolgicos : huracanes , sequias , inundaciones.
Topolgicos: deslizamientos y avalanchas.
II Causados por el Hombre

Contaminaciones qumicas.
Intoxicaciones masivas (gases y explosiones).
Accidentes masivos.
Incendios.
Violencia social.

Ante la ocurrencia de un desastre o emergencia sanitaria las condiciones actuales

exigen de una respuesta multiinstitucional. Es aqu donde los sistemas de salud deben estar
preparados para asumir el desafo de planificar y actualizar planes de emergencia, que nos
permitan actuar de manera eficiente y organizada ante una situacin que clasifique en la
definicin de desastre. Esta organizacin tambin incluye a las otras instituciones que
participan activamente en la atencin en desastres como son Bomberos y Carabineros; y otras
organizaciones que dependiendo de la gravedad o impacto de la situacin concurren al evento
como son Defensa Civil, Onemi, Personal Municipal, Fuerzas Armadas, Instituciones Privadas
de Salud, Personal de Centros de Atencin Primaria, etc.
CONTROL DEL ACCIDENTE MASIVO: En el sitio del desastre debe existir organizacin de
las distintas entidades que normalmente asisten al evento, ya que cada una de ellas cumple un
rol especfico, pero que est directamente relacionado con el actuar de las otras entidades y
que en definitiva va en directo beneficio de las vctimas involucradas en el accidente o evento
catastrfico.
313

Sector Vialidad: Vialidad empresas concesionarias de carreteras, se encargarn de

coordinar las rutas de acceso, permitiendo el gil desplazamiento de los vehculos de
emergencia al lugar del accidente
Seguridad Pblica: Las policas tanto civil como uniformada, se encargarn de mantener
el orden entre los civiles que lleguen al lugar, evitando disturbios, robos o agresiones,
controlarn tambin el ingreso de personas ajenas al personal de emergencia en la zona del
desastre , y renen los medios de prueba que se requieran con posterioridad a nivel judicial.
En situaciones de alto riesgo en actos terroristas o riesgos de explosin concurre la unidad
GOPE
Bomberos: Concurren a incendios, a situaciones en que existan materiales peligrosos, en
accidentes con riesgo de derrumbes y en todo evento en que sea necesario realizar una accin
de rescate de vctimas .Establecen la zona de seguridad en un accidente masivo
Salud: El Servicio de Atencin Mdica de Urgencia (SAMU) concurre a todo evento en
que est comprometida la salud o la vida de las vctimas, y siempre que exista la posibilidad de
necesidad de reanimacin de las Vctimas.
Todas estas entidades trabajan en conjunto en el escenario, por lo que los miembros de
las diferentes instituciones deben reconocerse, respetarse y prestarse colaboracin. La
atencin de los lesionados es la prioridad de todas las instituciones presentes en el sitio del
suceso y sus esfuerzos deben sumarse para lograr este objetivo. La evaluacin definitiva,
atencin especfica sanitaria y eventual evacuacin de los lesionados son responsabilidad de
los equipos de salud competentes en la atencin prehospitalaria, y que son autorizadas por el
centro regulador del rea geogrfica en que ocurri el incidente.
La finalidad de un plan de emergencia es otorgar al mayor nmero posible de vctimas,
atencin mdica que redunde en una mnima morbilidad y mortalidad .Esto se logra a travs
de:
Estabilidad de heridas en el sitio del accidente.
Primeros auxilios oportunos.
Evacuacin ordenada segn las prioridades encontradas.
ORGANIZACIN DEL SITIO DEL DESASTRE:
En el sitio del accidente se debe organizar lo que se conoce como el PRIMER NIVEL DE
ATENCIN. Para esto se debe cumplir ciertas normas mnimas como por ejemplo:
Establecer un puesto de comando multiinstitucional.
Hacer una rpida evaluacin de la magnitud del desastre ejemplo nmero de vctimas,
acceso al sitio del accidente, vas de evacuacin, mecanismo del desastre, etc.
Evaluar la necesidad urgente de recursos de apoyo como maquinaria, ambulancias,
centros de derivacin, personal sanitario.
Seleccin del rea de TRIAGE, que corresponde al primer nivel de atencin.
Administracin de primeros auxilios inmediatos.
Comunicacin expedita por una sola va.

314

PUESTO DE COMANDO MULTIINSTITUCIONAL

Los miembros de mayor jerarqua de las instituciones deben presentarse e identificarse
ante los jefes de las otras instituciones que estn en terreno y solicitar informacin de lo
sucedido y de las maniobras que se han realizado. Se conforma as el Puesto de Comando
Multiinstitucional (PCM)
El puesto de comando organizar y coordinar todas las labores que se llevarn a cabo.
Idealmente debieran identificarse con un brazalete del mismo color para que sean fcilmente
identificables por el nivel operativo en el sitio del desastre.
Debe estar conformado por:
Un representante del estamento de salud
Un representante de bomberos.
Un representante de orden y seguridad
Las funciones del Puesto de Comando Multiinstitucional (PCM) son las siguientes:
Evaluar la magnitud del desastre
Coordinar diferentes acciones en el rea.
Delimitar la zona afectada.
Establecer medidas de seguridad.
Mantener un sistema de comunicaciones expeditas.
Entregar informacin oficial.
PERMETROS DE SEGURIDAD: Lo ideal es asignar reas que permitan un adecuado
manejo de las vctimas y de las personas que rodean la situacin como familiares, prensa,
testigos equipos etc.

Conformacin de rea de TRIAGE

ZONA ROJA: Es el rea donde est ocurriendo la emergencia, es una rea de trabajo, donde
debe permanecer solo el personal capacitado con vestuario e implementacin necesaria
.Generalmente est delimitado por cintas de seguridad instaladas por bomberos o carabineros.
315

ZONA NARANJA: Es el lugar donde se ubican las personas que estn dirigiendo los
procedimientos en la emergencia; adems se encuentran los equipos de las instituciones que
estn participando en el rescate y / o atencin de las vctimas. Debe permanecer solo personal que
participa directamente en la emergencia Es la zona donde se ubican ambulancias y medios de
transporte areos si procede
ZONA VERDE: Es el rea de libre circulacin, se ubica fuera de la zona naranja, y se restringe
el ingreso a la zona naranja por personal de carabineros que resguardan el permetro

TRIAGE:
En un desastre con mltiples vctimas se debe conformar adems el Puesto Mdico
Avanzado (PMA), en el cual se debe recepcionar, clasificar, estabilizar y evacuar las vctimas
involucradas en el evento. En resumen aqu es donde se llevan a cabo todas las gestiones de salud
Las funciones del PMA son:

Organizar y coordinar la atencin mdica de urgencia en terreno.

Coordinar la movilizacin y transporte de las vctimas.
Designar funciones sobre el personal de salud.
Designar un encargado de Triage.

Este PMA, debe estar en permanente comunicacin y coordinacin con el Centro Regulador
del SAMU.
Para evaluar las vctimas de un desastre, existe un nico procedimiento que permite dar un
mximo de beneficios a la mayora de los pacientes y que se conoce como Triage.
DEFINICION DE TRIAGE: Es un procedimiento sanitario dinmico que consiste en la
evacuacin rpida de vctimas para determinar prioridades de atencin. Triage es un vocablo
francs que significa clasificacin y seleccin de heridos de guerra o de un desastre para
determinar prioridades de necesidades y el lugar adecuado de tratamiento.
El objetivo del Triage es clasificar rpidamente a los heridos en funcin del beneficio que
obtendrn los pacientes cuando se les otorgue una atencin mdica .No se considera
exclusivamente la gravedad de las lesiones para determinar la prioridad de atencin.
La persona encargada del Triage, dispone de 60 segundos por cada vctima para realizar
una evaluacin que le permita definir la prioridad de la atencin y el traslado a la zona del PMA
.Esta evaluacin contribuye a ordenar el caos que generalmente ocurre en una situacin de
desastre. De este modo se concentran los recursos que inicialmente pueden ser insuficientes en
pacientes potencialmente recuperables .La premisa es entonces dar prioridad a aquellas vctimas
que vivirn solo si son tratados, y prioridad menor a aquellas vctimas que vivirn sin tratamiento
o que morirn an con tratamiento mdico otorgando con ello, un mximo de beneficio a los
pacientes con mejor pronstico.
Esta clasificacin debe ser realizada por el personal de salud ms capacitado para este
efecto .La clasificacin de las vctimas utiliza colores estndar y categoras.
316

Una de las caractersticas del Triage es que debe ser repetido constantemente: en la escena,
en el Puesto Mdico Avanzado, posterior a maniobras de estabilizacin, antes de la evacuacin, en
el traslado, y en el hospital.
CLASIFICACIN DE LAS VICTIMAS.
El sistema propuesto para clasificar se caracteriza por usar tarjetas o cintas de colores que
identifican la prioridad de atencin mdica y posterior traslado. Estos colores son reconocidos
internacionalmente y son el ROJO, AMARILLO, VERDE y NEGRO. Adems se recomienda registrar
los datos personales que identifiquen al paciente y mantener el control de la evacuacin.
METODOS DE SELECCIN RAPIDA:
Existen diferentes mtodos sencillos de aplicar que han sido validados internacionalmente
entre los que se pueden mencionar:

Trauma Score Revisado (RTS)

Triage Sort
START Sistem
Sistema MRCC
Triage Sieve
Mtodo Short

Los ms usados en nuestra realidad nacional son el mtodo SHORT (Sale caminando, Habla
sin dificultad, Obedece ordenes, Respira, Taponar hemorragias) y el mtodo START (Simple Triage
And Rapid Treatment).

METODO TRIAGE S.H.O.R.T

317

METODO TRIAGE S.T.A.R.T

Prioridades en la Atencin
Es importante mencionar que esta categorizacin ha sido aprobada por la OMS y la OPS, lo
que avala el accionar del personal que realiza el Triage y le entrega ciertas orientaciones al
momento de evaluar y otorgar prioridad a un paciente

I Graves con buenas probabilidades.

II Moderados.
III Leves.
IV Muertos.

ROJOS: (I CATEGORA) Son el foco de la atencin en los accidentes colectivos con mltiples
vctimas. Corresponden a todas las vctimas que requieren de atencin mdica, la que modificar
el pronstico inmediato o a largo plazo. Estos pacientes requerirn de atencin hospitalaria y su
traslado debe ser urgente.
Ejemplos: Pacientes con OVA sin PCR, Neumotrax a tensin o abierto, Shock hemorrgico,
Hemotrax, Trax volante, Quemaduras de < del 40% de SCQ con compromiso respiratorio, TEC
con focalidad o Glasgow < a 8 puntos.
318

AMARILLOS: (II CATEGORA) Son pacientes con lesiones sistmicas sin hipoxia ni shock,
pudiendo esperar en el lugar desde 45 minutos hasta 2 horas sin amenaza vital. Se trasladarn
despus de las vctimas clasificadas como rojos.
Ejemplos: Trauma abdominal sin compromiso hemodinmico, TEC con Glasgow = o > a 10
puntos, fracturas de pelvis o extremidades sin shock, fracturas expuestas de extremidades,
Quemaduras entre 15% y 40% sin compromiso respiratorio, laceraciones musculo esquelticas sin
sangrado
VERDES: (III CATEGORA) Corresponden a aquellas vctimas que no presentan alteracin
sistmica ni lesiones focales .Corresponden a este grupo todos los pacientes leves y aquellos con
lesiones mortales .Estos ltimos se incluyen en esta categora porque la posibilidad de sobrevida
es baja y requieren demasiada atencin que va en desmedro de las vctimas con mejores
posibilidades de sobrevida.
Ejemplos: quemaduras inferiores al 15% que no incluyan cara ni manos, lesiones de partes
blandas que requieran debridamiento o suturas.
NEGROS:(IV CATEGORA) Se engloba en esta categora a aquellas vctimas fallecidas y que
no requieren de traslado.
Criterios de inclusin en Victima Moribunda:
Quemaduras A y AB con ms del 40% de SCQ.
Quemadura de ms del 40% SCQ asociada a trauma craneoenceflico o trauma torcico
mayores.
Lesiones craneales con exposicin de masa enceflica asociado a inconsciencia
Paciente mayor de 60 aos con lesiones mayores graves.
En un desastre masivo, se debe realizar al menos 2 Triage uno inicial donde se clasifican las
vctimas y otro al ser evacuados.
Antes de iniciar el traslado se debe tomar en cuenta las siguientes consideraciones:
La atencin medica inicial se debe realizar en el PMA
El transporte de las vctimas en la zona del Triage se realizar en tablas, sillas o camillas.
La asignacin de los destinos de traslado se realiza de acuerdo a las prioridades de
atencin y de acuerdo a los centros de atencin disponibles en el rea del desastre
La evacuacin ordenada y expedita de las vctimas disminuye la morbimortalidad de las
mismas.
El PCM determinar el sitio donde se deben ubicar las ambulancias u otros vehculos de
transporte, debiendo existir un trfico fluido de entrada y salida de los vehculos de emergencia.
El personal de salud del PCM el oficial de Triage, decidirn el medio de transporte y
destino de cada lesionado.
Finalmente cabe mencionar que la primera ambulancia que lleg es la ltima que se retira
del lugar previa evaluacin de los integrantes del PCM.

319

320

FARMACOS DE URGENCIA USO PREHOSPITALARIO

ACIDO ACETILSALICILICO (ASPIRINA).
Mecanismo de accin:
Bloquea la formacin de tromboxano A2, que produce agregacin plaquetaria y
constriccin arterial. Esto reduce la mortalidad total por SCA y el reinfarto.
Indicaciones:
Administre a todos los pacientes con SCA, en especial a candidatos a reperfusin,
excepto si hay hipersensibilidad a la aspirina.
Cualquier paciente con sntomas (presin, opresin, compresin, constriccin)
indicativos de dolor isqumico.
Dosis:
Comprimido con recubrimiento no entrico de 160 mg a 325 mg, administrado lo antes
posible (preferentemente masticable).
Precauciones:
Relativamente contraindicada en pacientes con ulcera activa o asma.
Contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a la aspirina.
Dosis elevadas (ms de 1000 mg.) pueden interferir con la produccin de prostaciclinas y
alterar sus posibles beneficios.

ADENOSINA.
Mecanismo de accin:
Nuclesido de purina endgeno que deprime la actividad del ndulo AV y del ndulo
sinusal, sin alterar la conduccin a travs de vas accesorias, por lo tanto slo interrumpe los
circuitos de reentrada que involucran al ndulo AV. La vida media de la adenosina es < 5 seg. ya
que es rpidamente metabolizada por degradacin enzimtica en sangre y tejidos perifricos.
Posee tambin un efecto vasodilatador de corta duracin.
Indicaciones:
Primer frmaco para la mayora de las formas de TSVP estables con complejo estrecho.
Eficaz para revertir las causadas por reentrada y que comprometen el nodo AV o el nodo sinusal.
Es posible considerar su uso para taquicardia inestable por reentrada con complejo
estrecho mientras se prepara la cardioversin.
Taquicardia regular con complejo ancho que se considero o defini previamente como
TSV por reentrada.
No revierte la FA, el Flutter (aleteo) auricular o la TV.
TSV indefinida estable con complejo estrecho como maniobra diagnostica.

321

Dosis:
Adulto.
Bolo inicial de 6 mg, administrado rpidamente en 1 a 3 segundos, seguido por un bolo
de solucin fisiolgica de 20 ml; despus eleve la extremidad.
Se puede administrar una segunda dosis (12 mg) en 1 a 2 minutos, si es necesario.
Se puede administrar una tercera dosis (12 mg) en 1 a 2 minutos, si es necesario.
Peditrico.
0,1 mg/Kg en bolo IV rpido (mx. 6 mg.) seguida de 5 ml de SF. Se puede duplicar (0,2
mg/ Kg) para la segunda dosis (mx. 12 mg.).
Contraindicacin:
Taquicardia inducida por sustancias toxicas/drogas (frmacos) o bloqueo cardiaco de
segundo o tercer grado.
Precauciones:
Efectos secundarios: rubicundez, dolor u opresin torcica, perodos breves de asistola
(hasta 15 seg.) o bradicardia, extrasistola ventricular y disnea.
En pacientes con corazones denervados, debe emplearse con precaucin.
Interacta con teofilina, cafena y teobrominas, los que inhiben su accin.
Reduzca la dosis a 3 mg en pacientes que reciben dipiridamol o carbamazepina.
Puede ser nociva en taquicardias de complejo angosto si hay una va accesoria y/o un
sndrome de preexitacin como SWPW, ya que existe el riesgo de aceleracin paradjica y
peligrosa de la FC.
En taquicardia de complejo ancho de tipo desconocido y TV podra causar hipotensin
Es segura y eficaz en el embarazo.

AMIODARONA.
Mecanismo de accin:
Pertenece a la clase III de anti-arrtmicos segn la clasificacin de Vaughn-Williams.
Acta directamente sobre el miocardio retardando la repolarizacin y aumentando la
duracin del potencial de accin. Aumento del perodo refractario efectivo en todos los tejidos
cardacos (aurcula, ventrculos, nodo A-V, sistema de His-Purkinje,etc.). Es un dbil bloqueante de
las corrientes de sodio y tambin deprime directamente el automatismo en los nodos SA y AV,
retardando la conduccin en el sistema de His-Purkinje. Posee propiedades vagolticas y
bloqueantes del calcio. El frmaco relaja tanto el msculo liso vascular como el msculo cardaco,
reduciendo las resistencias coronarias y perifricas, la presin del ventrculo izquierdo al final de la
distole y la presin sistlica, reduciendo por tanto la postcarga. Es metabolizada extensamente
en el hgado y la farmacocintica no se afecta en la insuficiencia renal.
Indicaciones:
Tratamiento de las arritmias ventriculares durante la reanimacin cardiopulmonar (RCP)
posterior a la desfibrilacin y el uso de epinefrina.
322

 Es eficaz para controlar la TV hemodinmicamente estable, la TV polimorfa y la taquicardia

de complejo ancho de tipo incierto.
Mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con fibrilacin auricular refractario, fluter
auricular, taquicardia supraventricular paroxstica, o profilaxis de taquicardia supraventricular
paroxstica en pacientes con taquicardias de re-entrada incluyendo a pacientes con sndrome de
Wolff-Parkinson-White.
Puede controlar la frecuencia ventricular rpida secundaria a conduccin por va accesoria
en las arritmias auriculares por preexcitacin.
Dosis:
En PCR por FV o TV sin pulso: Adultos: Bolo de 300 mg i.v./i.o . La dosis inicial puede estar
seguida por UNA dosis de 150 mg en bolo i.v. en 3 a 5 minutos. Peditrico: 5 mg/Kg. i.v./i.o en
bolo (dosis mx. 300 mg )
Arritmias ventriculares con pulso recurrentes y Taquicardias supraventriculares.
Adultos.
Dosis acumulada mxima: 2,2 g i.v./24 h. Se puede administrar de la siguiente manera:
Infusin rpida: 150 mg i.v. en los primeros 10 minutos (15 mg/min). Se puede repetir la
infusin rpida (150 mg i.v.) cada 10 minutos, si es necesario.
Infusin lenta: 360 mg i.v. en 6 horas (1 mg/min).
Infusin de mantenimiento: 540 mg i.v. en 18 horas (0,5 mg/min).
Peditricos: 5 mg/Kg. i.v./i.o dosis de carga que se administra en 20 a 60 minutos (dosis
mx. 300 mg ), repetir hasta una dosis diaria mxima de 15 mg/Kg (2,2 grs. en adolescentes).
Precauciones:
Con dosis mltiples, las dosis acumuladas >2,2 g/24 h se asocian con hipotensin
significativa en los estudios clnicos.
No administre con otros frmacos que prolongan el intervalo QT (como procainamida).
La eliminacin completa es extremadamente larga (la vida media es de hasta 40 das).
Contraindicada en embarazo, lactancia y en pacientes con hipersensibilidad conocida al
yodo.

ATROPINA.
Mecanismo de accin:
Anticolinergico, parasimpaticoltico que aumenta el automatismo del ndulo sinusal y la
conduccin AV por medio de su accin vagoltica.
Indicaciones:
Primer frmaco para bradicardia sinusal sintomtica.
Bloqueo AV de primer grado y segundo grado Mobitz I. No es eficaz para el bloqueo
infranodal (tipo II de Mobitz).
Intoxicacin por organofosforado es posible que se necesiten dosis extremadamente altas.

323

 Secuencia de intubacin rpida en presencia de bradicardia y profilctico en pacientes

peditricos (menores de 1 ao, < 5 aos que reciben una dosis de succinilcolina y > 5 aos que
reciben segunda dosis de succinilcolina).
Dosis:
Adultos.
Bradicardia.
0,5 mg i.v. cada 3 a 5 minutos, segn sea necesario; no superar la dosis total de 0,04
mg/kg (3 mg en total).
Intoxicacin por Organofosforado.
Es posible que se necesiten dosis extremadamente altas (2 a 4 mg o ms).
Peditricos.
Bradicardia Sintomtica.
0,02 mg/kg i.v./i.o. (Dosis mnima 0,1 mg, Dosis nica mxima 0,5 mg., dosis nica mxima
en adolescente 1 mg). Se puede repetir la dosis una vez a los 5 minutos. (Dosis total mxima para
nios es 1 mg y en adolescentes es 2 mg.).
Intoxicacin por Organofosforado o Carbamato.
< 12 aos: 0,02 a 0,05 mg/kg i.v./i.o. inicialmente, luego repetir la dosis cada 20 o 30
minutos hasta revertir los sntomas muscarnicos.
>12 aos: 0,05 mg/kg i.v./i.o. inicialmente, luego 1 a 2 mg por va i.v./i.o cada 20 o 30
minutos hasta revertir los sntomas muscarnicos.
Secuencia de intubacin rpida.
0,01 - 0,02 mg/kg i.v./i.o. (Dosis mnima 0,1 mg, Dosis mxima 1 mg. )
Precauciones:
Utilice con precaucin cuando hay isquemia e hipoxia miocrdicas. Aumenta la demanda
miocrdica de oxgeno.
Evitar en bradicardia asociada a hipotermia
No es eficaz para bloqueo infranodal AV (tipo II) y el bloqueo nuevo de tercer grado con
complejos QRS anchos. (En estos pacientes puede producir enlentecimiento paradjico. Este
preparado para aplicar marcapaso o administrar catecolaminas.)
Las dosis de atropina (<0,5 mg en adultos y < 0,1 en peditricos) pueden provocar un
enlentecimiento paradjico de la frecuencia cardiaca.
Su administracin no debe retrasar la estimulacin con marcapaso en pacientes con
sntomas de inestabilidad hemodinmica.
El frmaco bloquea la respuesta bradicardia a la hipoxia en pacientes peditricos, por lo
tanto se debe vigilar la SpO2 con oximetra de pulso cercanamente.

324

BETAMETASONA.
Mecanismo de accin:
Es un corticoesteroide con actividad antiinflamatoria (reduciendo la permeabilidad de la
membrana de los capilares, lo que ocasiona una reduccin del edema) e inmunosupresora (altera
la funcin del sistema linftico, reduciendo el nmero de linfocitos e interfiriendo con las
reacciones antgeno-anticuerpo).
Indicacin:
Distress respiratorio por reactividad bronquial
Anafilaxia
Procesos inflamatorios o enfermedades que se originan de reacciones inmunitarias
indeseables.
Dosis:
Adulto: 4 mg. IV rpido, mx. 8 mg.
Pediatra: 0,1 mg/Kg IV rpido, mx. 1 mg.
Precauciones:
Los corticoides tienen una gama de contraindicaciones y efectos secundarios que se
relativizan en la atencin prehospitalaria.

BICARBONATO DE SODIO.
Mecanismo de accin:
Es un agente alcalinizante y electrlito. Aumenta el bicarbonato plasmtico, lo cual ejerce
un efecto amortiguador sobre los iones H+ (lo que revierte la acidosis metablica), formando
dixido de carbono; la eliminacin de ste a travs de las vas respiratorias aumenta el pH. Por lo
tanto, para poder eliminar el CO2 producido es imprescindible asegurar una adecuada ventilacin.
Indicaciones:
Hipercaliemia previa conocida y documentada.
Acidosis previa conocida que responde al bicarbonato; por ejemplo, cetoacidosis
diabtica, sobredosis de antidepresivos tricclicos o aspirina, cocana o difenhidramina.
Resucitacin prolongada con ventilacin efectiva; al recuperar la circulacin espontanea
tras un periodo prolongado de paro. Sin embargo slo debe utilizarse una vez que hayan fracasado
intervenciones de utilidad confirmada.
No es til ni efectivo en acidosis hipercapnica (por ejemplo, paro cardiaco y RCP sin
intubacin).
Dosis:
Adulto y Peditrico:
Bolo lento de 1 mEq/Kg. va i.v./i.o
En intoxicaciones por antidepresivos tricclicos: 1 a 2 mEq/Kg. Va i.v./i.o
325

Precauciones:
En RCP el bicarbonato slo debe utilizarse una vez que han fracasado intervenciones de
utilidad confirmada (desfibrilacin, MCE, intubacin, ventilacin, etc.)
La ventilacin y RCP adecuadas, y no el bicarbonato, son las principales amortiguadoras
en el paro cardiaco.
No est recomendado como rutina en pacientes con paro cardiaco.
Precipita al combinar con sales de calcio, que pueden provocar obstruccin de catteres.
CAPTOPRIL.
Mecanismo de accin:
Es un IECA produciendo dilatacin arteriolar sistmica, lo cual disminuye la PA. Produce la
supresin del sistema renina-angiotensina-aldosterona reduciendo la secrecin de aldosterona, y,
por ello, se pueden producir pequeos incrementos de potasio srico, junto con prdidas de sodio
y fluidos.
La concentracin plasmtica mxima se logra alrededor de 1 hora y su vida media es de
aprox. 2 hrs.
Indicaciones:
Hipertensin
Sospecha de IAM con elevacin del ST en dos o ms derivaciones precordiales anteriores.
IAM con disfuncin del VI
Insuficiencia cardiaca clnica sin hipotensin en pacientes que no responden a digitlicos o
diurticos.
Dosis:
Dosis oral nica de 6,25 mg o 12,5 mg.
Precauciones:
Contraindicado en el embarazo (malformacin renal si se usa en el primer trimestre y falla
renal al nacimiento si se usa durante el resto del embarazo)
En pacientes con funcin renal deteriorada disminuye la presin de perfusin renal,
favoreciendo la aparicin de insuficiencia renal aguda.
En IAM no se utiliza, sino dentro de las 24 hrs. de terminado el tratamiento. fibrinoltico y
estabilizada la PA.

CLORFENAMINA.
Mecanismo de accin:
Es un bloqueador especfico de los receptores H1 de la histamina, compiten con sta en el
tracto digestivo, tero, grandes vasos y msculos lisos de los bronquios. El bloqueo de estos
receptores suprime la formacin de edema, constriccin y prurito que resultan de la accin de la
histamina. Tambin evita el efecto dilatador y con ello la hipotensin.
326

Indicaciones:
Reacciones alrgicas leves a moderadas. De muy poca utilidad en reacciones
anafilactodeas en su fase aguda.
Dosis:
Adulto: 10 mg IM o IV.
Pediatra: 0,1 mg/Kg IM o IV.
Precauciones:
Puede provocar sedacin.
No se recomienda en pacientes bajo efectos del alcohol.
y con tratamientos depresores del SNC (sinergismo).
Precaucin en embarazo.

CLORURO DE CALCIO
Mecanismo de accin:
Electrolito. El Calcio aumenta la fuerza contrctil del corazn, ya que en respuesta a la
estimulacin elctrica del msculo, el Ca entra al retculo sarcoplsmico depositndose en las
zonas de interaccin entre los filamentos de actina y miosina para producir el acortamiento de la
miofibrilla. Posee un efecto inotrpico positivo mediado por su accin sobre la resistencia vascular
sistmica.
Indicaciones:
Hipercaliemia e hipocalemia documentada
Intoxicacin (hipotensin y arritmias) por bloqueadores de los canales de Ca
Profilaxis para evitar hipotensin al utilizar bloqueadores de canales de Ca
Dosis:
8-16 mg/Kg en hipercaliemia y SD de bloqueadores de los canales de Ca (se puede repetir
c/10 min. segn necesidad)
2-4 mg/Kg IV como profilaxis previo al uso de bloqueadores de los canales de Ca.
Precauciones:
No emplear de rutina en un PCR (riesgo de nefrolitiasis e insuficiencia renal).
No administrar junto a bicarbonato de Na (las sales de calcio pueden precipitarse en forma
de carbonatos).

327

DIAZEPAM
Mecanismo de accin:
Es una benzodiazapina con propiedades ansiolticas, miorrelajantes, anticonvulsivantes y
sedantes.
Indicaciones:
Convulsiones, ansiedad, crisis de pnico, delirium tremens
Sedante (en cardioversin elctrica, premedicacin anestsica, endoscopas)
Dosis:
Adulto: 510 mg IV lento cada 10 min. Mx. 20 mg.
Pediatra: 0,3-0,5 mg/Kg IV cada 10 min. Mx. 10 mg. Por va rectal 0,5-0,7 mg/Kg.
Precauciones:
Provoca somnolencia, sedacin, fatiga y compromiso del sensorio
El diazepam tambin produce depresin respiratoria central dosis, la cual se potencia con
el alcohol.
Por va IM su absorcin es errtica y lenta.
Debe usarse con cuidado reduciendo las dosis en el anciano, en pacientes con deterioro
heptico y renal y cuando se administran a la vez otros depresores del SNC como narcticos,
barbitricos, anticolinrgicos y alcohol.

DOPAMINA.
Mecanismo de accin:
Es un agente tipo catecolamina, vasopresor, inotrpico. Precursor qumico de la
norepinefrina. Es un potente agonista de los receptores adrenrgicos y dopaminrgicos perifricos
y sus efectos son dosis dependientes.
Dosis reducidas de 2-4 mcg/Kg/min estimulan los receptores dopaminrgicos con escaso
efecto inotrpico y aumento de la perfusin renoesplcnica.
Con dosis de 5-10 mcg/Kg/min se estimulan tanto los alfa como los beta receptores, la
estimulacin beta adrenrgica aumenta el GC y antagoniza en parte la vasoconstriccin mediada
por accin a adrenrgica. Esto aumenta el GC y aumenta moderadamente la RVP. En dosis de 1020 mcg/Kg/min se estimulan principalmente los receptores a adrenrgicos produciendo
vasoconstriccin arteriolar sistmica y esplcnica.
Indicaciones:
De segunda lnea en bradicardia sintomtica (despus de la atropina).
Hipotensin con PAS 70-100 mmHg con signos y sntomas de shock.

328

Dosis:
Adulto y Peditrica.
Dosis diurtica: 2-4 mcg/Kg/min
Dosis cardaca: 5-10 mcg/Kg/min
Dosis vasopresora: 10-20 mcg/Kg/min.
Precauciones:
En hipovolemia utilizarla slo despus de reponer volumen.
Puede provocar taquiarritmias y vasoconstriccin excesiva disminuyendo perfusin de
rganos.
Administrar con precaucin en shock cardiognico con ICC concomitante
No mezclar con soluciones alcalinas en la va venosa
El tratamiento debe reducirse gradualmente, no suspender en forma brusca.
EPINEFRINA.
Mecanismo de accin:
Es una catecolamina endgena sintetizada en la medula adrenal. Potente estimulador de los
receptores adrenrgicos alfa y .
Efectos sobre Presin Arterial.
Cronotrpico e inotrpico positivo.
Potente vasopresor (Aumenta la presin arterial sistlica y diastlica y la
resistencia vascular sistmica).
Vasoconstriccin (en mucosa piel y rin).
Efectos Cardiacos.
Accin predominante sobre receptor Beta 1.
Aumenta la actividad elctrica del miocardio y su fuerza contrctil.
Aumenta la automaticidad y la frecuencia cardaca.
Aumento de consumo de oxigeno por miocardio.
Aumenta el vigor y la intensidad de la FV, por lo que aumenta el xito de la
desfibrilacin.
Efectos Respiratorios.
Relaja musculo bronquial.
Inhibicin de mediadores inflamatorios mediada por mastocitos.
Indicaciones:
PCR por Asistola, AESP, TV sin pulso o FV persistente.
Bradicardia sintomtica despus de la atropina, MTC y dopamina.
Hipotensin grave.
Shock anafilctico.
Laringitis aguda obstructiva (LAO).
Txicos/Sobredosis por bloqueantes b-adrenrgicos, bloqueantes canales de calcio.
329

Dosis:
Adulto.
PCR: 1 mg c/ 35 min. IV o 22,5 mg en 10 ml de solucin fisiolgica (SF) por tubo
endotraqueal (TET).
Anafilaxia: 0,3-0,5 mg SC o 0,1 0,5 mg IV en 5 min.
Bradicardia o Hipotensin: infusin 2-10 mg/min.
Pediatra.
PCR: 0,01 mg/Kg IV/IO. 0,1 mg/Kg por T ET. Para dosis ulteriores se puede repetir la
dosis inicial o aumentarla hasta 10 veces.
Bradicardia Sintomtica: 0,01 mg/ Kg IV/IO o 0,1 mg/Kg ET; LAO: <10 Kg 2mg+2ml SF; >10
kg 4 mg sin diluir para nebulizacin.
Precauciones:
Los efectos cronotrpicos e inotrpicos positivos de la adrenalina pueden precipitar o
exacerbar la isquemia miocrdica.
Las dosis altas de epinefrina no mejoran la supervivencia a largo plazo ni el pronstico
neurolgico y por el contrario pueden exacerbar la disfuncin miocrdica post-reanimacin.
No mezclar con bicarbonato de sodio.

FENITOINA.
Mecanismo de accin:
Bloquea la entrada de sodio en membrana de fibras nerviosas dando una cierta estabilidad
de la membrana que tiene mayor dificultad para despolarizarse. Adems disminuyen la liberacin
de neurotransmisores.
Indicaciones:
Epilepsia y status convulsivo
Dosis:
15-20 mg/Kg IV lento
Adulto: Dosis mx. 1 gr.
Pediatra: Dosis mx. 250 mg.
Precauciones:
Con fenobarbital se potencia la accin de ambos; con carbamazepina se acorta la vida
media de ambos.
Efectos adversos: nistagmus, ataxia, diplopas, confusin, nuseas, vmitos.
Aumenta el intervalo QT, pudiendo desencadenar arritmias ventriculares.

330

FENOBARBITAL
Mecanismo de accin:
Es un barbitrico, anticonvulsivante, depresor del SNC, hipntico y sedante.
Indicaciones:
Status convulsivo, convulsiones tnico clnicas generalizadas y parciales.
Dosis:
Adulto: 200 mg cada 10 min. Mx. 600 mg.
Pediatra: 15-20 mg/Kg c/10 min. mx. 3 veces.
Precauciones:
Contraindicado en pacientes con Porfiria intermitente.
Precaucin en dao heptico y renal, en insuficiencia respiratoria y en ancianos.
Reacciones adversas: sedacin, somnolencia y letargo.

FLUMAZENIL.
Mecanismo de accin:
Produce el bloqueo especfico por inhibicin competitiva de los efectos ejercidos en SNC
por sustancias que actan a travs de receptores benzodiazepnicos. Neutralizando total o parcial
el efecto sedante central de benzodiazepinas.
Indicaciones:
Revertir depresin respiratoria y efectos sedantes de las benzodiazepinas
Dosis:
Adulto: 0,2 mg IV en 15 seg.- 0,3 mg IV en 30 seg.- 0,5 m IV en 30 seg. Mx. 3 mg.
Pediatra: 0,1 mg IV.
Precauciones:
Observar probable depresin respiratoria.
No utilizar si se sospecha sobredosis de antidepresivos tricclicos.
No administrar a pacientes con antecedentes de convulsiones o en sobredosis por
frmacos que podran provocar convulsiones (cocana, anfetaminas).

331

FUROSEMIDA.
Mecanismo de accin:
Diurtico rpido y potente que inhibe la reabsorcin de Na+ en el tbulo renal proximal y
distal y el asa ascendente de Henle. Adems tiene un efecto venodilatador directo con lo que
disminuye la resistencia vascular y por lo tanto la PVC y el GC.
Indicaciones:
Como tratamiento coadyuvante del EPA en pacientes con PAS > 90-100 mmHg
Emergencias hipertensivas
Aumento de la PIC
Sobrecarga de lquidos en peditricos.
Dosis:
Adulto y Peditrico.
0,5-1 mg/Kg IV en 2 min.( mx. 2mg/Kg), se puede duplicar la dosis. En peditricos dosis
mxima 20 mg si no recibe terapia crnica con diurticos de asa.
Para edema pulmonar de nueva aparicin con hipovolemia: <0,5 mg/kg.
Precauciones.
Puede haber deshidratacin, hipovolemia, hipotensin, hipocaliemia u otro desequilibrio
electroltico.
Hipersensibilidad al frmaco.

HIDROCORTISONA.
Mecanismo de accin:
Es un corticoesteroide (glucocorticoide) con actividad antiinflamatoria e inmunosupresora:
Reduce la cantidad y la activacin de linfocitos, eosinfilos, monocitos y basfilos lo cual
regula a la baja la produccin y liberacin de citocinas proinflamatorias.
Inhibe la permeabilidad vascular inducida por mediadores proinflamatorios. Disminuye la
secrecin mucosa.
Aumenta la expresin de los receptores b-adrenrgicos en la superficie celular, lo cual
contribuye a restaurar la respuesta a catecolaminas.
Indicaciones:
Distress respiratorio por reactividad bronquial.
Anafilaxia.
Procesos inflamatorios o enfermedades que se originan de reacciones
indeseables.
Dosis:
Adulto: 200-500 mg IV en crisis obstructivas.
Pediatra: Bolo de 2 mg/Kg IV dosis mxima de 100 mg.
332

inmunitarias

Precauciones:
Los corticoides tienen una gama de contraindicaciones y efectos secundarios que se
relativizan en la atencin prehospitalaria.
Uso prolongado produce efectos txicos adversos (por supresin del tratamiento y por uso
de dosis suprafisiolgicas), no as una dosis nica.
Contraindicada si hay hipersensibilidad especfica.
Precaucin en embarazo.

LANATOSIDO C (CEDILANID).
Mecanismo de accin:
Enlentece la respuesta ventricular.
Intropo positivo.
Deprime, por aumento del tono vagal, la conduccin del impulso a travs del ndo AV.
Indicaciones:
FA de alta frecuencia (con y sin disfuncin ventricular izquierda) y aleteo auricular.
Frmaco alternativo para la TPSV.
Dosis:
0.4 mg en bolo IV.
Precauciones:
En alteraciones hidroelectrolticas, especialmente en la hiperkalemia, podra provocar
arritmias ventriculares y bloqueos AV.
Cardiopata isqumica (arritmias ventriculares, bloqueo AV).
LIDOCAINA.
Mecanismo de accin:
Bloqueo reversible de la trasmisin del impulso nervioso.
Acorta el periodo refractario.
Suprime la automaticidad de los focos ectpicos sin alterar la conduccin a travs del
tejido cardaco.
Aumenta el umbral de estimulacin elctrica durante la distole, sin alterar el GC ni la
contractibilidad.
Disminuye la despolarizacin y la excitabilidad ventricular.
Bloquea los canales rpidos de Na.
Indicaciones:
Como alternativa a la amiodarona en PCR por FV/TVSP.
TV estable y taquicardias de complejo ancho estables con pulso.
Secuencia de intubacin rpida (es decir, para proteger la PIC).
333

Dosis:
Adulto.
Paro cardiaco por FV/TV
Dosis inicial: 1 a 1,5 mg/kg i.v./i.o.
Para FV resistente, se puede administrar un bolo adicional de 0,5 a 0,75 mg/kg i.v., repita
en 5 a 10 minutos; mximo 3 dosis o un total de 3 mg/kg.
Administracin endotraqueal: 2 a 4 mg/kg.
Perfusin en arritmias
Para TV estable, taquicardia de complejo ancho de origen indeterminado, extrasistola
significativa:
Se pueden administrar dosis que oscilen entre 0,5 y 0,75 mg/kg y hasta 1 a 1,5 mg/kg.
Repita 0,5 a 0,75 mg/kg cada 5 a 10 minutos: dosis total mxima: 3 mg/kg.
Infusin de mantenimiento
1 a 4 mg/min (30 a 50 g/kg/min); se puede diluir en dextrosa (glucosa) al 5% en agua,
dextrosa (glucosa) al 10% en agua o solucin fisiolgica.
Peditrico.
En TV/FV sin pulso, taquicardia de complejo ancho con pulso.
Inicial: Bolo de carga de 1 mg/kg va iv/io
Mantenimiento: Infusin de 20 a 50 g/kg/min va iv/io (repetir la dosis en bolo si la
infusin se inicia >15 minutos despus de la administracin del bolo inicial).
En secuencia de intubacin rpida 1 2 mg/kg va iv/io.
Precauciones.
No administrar de manera rutinaria a pacientes con IAM.
Disminuir la dosis de mantenimiento (no la de carga) en pacientes con disfuncin VI e
insuficiencia heptica, con bloqueo AV y toxicidad por digoxina.
Contraindicada en hipersensibilidad a la lidocana y bradicardia asociada a bloqueo II- III.
No administrar en pacientes con ritmo idioventricular o de escape ventricular.
LORAZEPAM.
Mecanismo de accin:
Benzodiazepina. Aumenta el umbral convulsivante, deprime la actividad cortical global,
provoca relajacin muscular.
Indicaciones:
Convulsiones de cualquier tipo.
Dosis:
Adultos: 1-4 mg cada 10 min IV, dosis mxima 8 mg.
Pediatra: 0.05-0.1 mg/kg cada 10 min IV; dosis mxima 4 mg.
334

Precauciones:
Provoca somnolencia, sedacin, fatiga y compromiso del sensorio.
Provoca depresin respiratoria y se potencia con el alcohol.
Por va intramuscular su absorcin es errtica y lenta.
METAMIZOL SDICO (DIPIRONA).
Mecanismo de accin:
Antiinflamatorio, analgsico, inhibe la sntesis de prostaglandinas.
Antipirtico por excelencia, aunque su mecanismo de accin provoca una elevacin de la
temperatura en los primeros 20-30 min de accin (debe acompaarse de medidas antitrmicas
fsicas).
Indicaciones:
Manejo del dolor, fiebre e inflamacin de cualquier origen (de intensidad leve a
moderada).
Dosis:
Adulto: 1 gr IM cada 8 hrs. Mximo 3 grs/da.
Pediatra: 10 mg/kg (mximo de 40 mg/ kg/ da).
Precauciones:
En pacientes hipersensibles produce leucopenia, agranulocitosis y anemia aplstica.
Por va oral, precaucin en pacientes con antecedentes de lceras digestivas y gastritis.
Interacta con la clorpromazina provocando hipotermia.
MIDAZOLAM.
Mecanismo de accin:
Benzodiazepina, hipntico, sedante de vida media ultra corta (1-2.5 hrs) y accin rpida (15 min).
Aumenta el umbral convulsivante, deprime la actividad cortical global, provoca relajacin
muscular.
Amnesia retrgrada.
Indicaciones:
Induccin anestsica.
Sedacin previa a algunos exmenes endoscpicos diagnsticos, o en la cardioversin
elctrica.
Sedacin de pacientes agitados.
En la secuencia de intubacin rpida.
Dosis:
Adulto: 3-5 mg (titular) c/ 5-10 min.
Pediatra: 0.1-0.2 mg/kg c/ 5-10 min (titular).
335

Precauciones:
El efecto es ms intenso en ancianos y en pacientes con insuficiencia heptica.
Provoca somnolencia, sedacin, fatiga y compromiso del sensorio.
Provoca depresin respiratoria y se potencia con el alcohol.
MORFINA.
Mecanismo de accin:
Aumenta la capacitancia venosa, lo que disminuye la RVS.
Disminuye la congestin pulmonar y la tensin en la pared miocrdica, lo que a su vez
disminuye los requerimientos miocrdicos de O2.
Indicaciones:
Sndrome coronario agudo refractario a nitritos.
EPA de origen cardiognico.
Dosis:
Adulto: 2-10 mg IV cada 2-3 min (titular).
Pediatra: 0.1-0.2 mg/kg.
Precauciones:
Puede provocar depresin respiratoria (utilizar con precaucin en pacientes que estn
cursando un EPA).
Puede acentuar la hipotensin en pacientes hipovolmicos.
Contraindicada en: LCFA, enfermedades respiratorias agudas, hipersensibilidad al frmaco,
trauma de crneo, SHEC, nios menores de 30 meses y estados convulsivos.
NAXOLONA.
Indicaciones:
Depresin respiratoria y neurolgica por intoxicacin por opiceos.
Dosis:
Adulto: 0.4-2 mg cada 2 min. Se puede emplear hasta 10 mg en un periodo breve (<10
min). Si existe sospecha de adiccin, titular hasta lograr ventilaciones adecuadas.
Pediatra: 0.01 mg/kg cada 2-3 min (mx. 2 mg).
Precauciones:
Si hay adiccin a opiceos puede provocar sndrome de abstinencia.
Se han observado algunos casos de reaccin anafilctica.

336

NITROGLICERINA.
Mecanismo de accin:
Disminuye el VO2 del miocardio.
Disminuye la precarga y la postcarga del ventrculo izquierdo.
Vasodilatacin coronaria.
Mejora el flujo sanguneo en las reas de isquemia miocrdica.
Vasodilatacin perifrica (usada por va EV).
Aumenta la circulacin colateral coronaria.
Indicaciones:
Sospecha de dolor isqumico.
Emergencia hipertensiva con sndrome coronario agudo asociado.
Dosis:
0.6 mg SL hasta 3 veces si la PAS lo permite.
Precauciones:
Si hay sospechas de IAM, limitar la disminucin de la PAS a un 10% en los pacientes
normotensos y a un 30% en los hipotensos. Evitar el descenso de la PAS bajo 100 mmHg.
Administrar con el paciente en sedente o supino.
Administrar con PA sistlica mayor a 90 mmHg.
Contraindicaciones: hipotensin, bradicardia o taquicardia grave, infarto ventrculo
derecho (VD), ingesta de Sildenafil (Viagra) en las ltimas 24 hrs.
OXGENO.
Indicaciones:
Dificultad/Insuficiencia respiratoria de cualquier etiologa.
Hipoxia/ Hipoxemia
Shock
Paciente politraumatizado.
Traumatismo encfalo craneano.
Cardiopatas, insuficiencia cardiopulmonar.
Intoxicacin por CO.
PCR
Secuencia de intubacin rpida (preoxigenacin)
Dosis:
En Dificultad/Insuficiencia respiratoria, Hipoxia/ Hipoxemia, Shock, insuficiencia
cardiopulmonar, politraumatismo, PCR, Administrar inicialmente O2 al 100% con un sistema de
suministro de oxigeno de flujo alto.
En Secuencia de intubacin rpida (preoxigenacin), O2 al 100% por mascarilla facial bien
ajustar durante al menos 3 minutos (si hay ventilaciones espontaneas de lo contrario con presion
positiva por bolsa-mascara).
337

Formas de aplicacin:
Cnula nasal. Por cada litro/min aporta 4% de O2. Con volumen corriente de 1 a 6 lt /min
aporta de 24 a 44%. Indicada principalmente en insuficiencia respiratoria leve.
Mascarilla facial. Debe usarse siempre a ms de 5 lt/min (Idealmente entre 8 y 10 lt/min)
con lo que brinda 40 a 60 % de O2.
Mascarilla facial con Reservorio. Proporciona oxgeno de alto flujo. Por cada Lt/min,
aporta 10% de O2 (a 10 lt/min, 100 % de O2 aproximadamente). Indicada en politraumatizados
moderados a severos, traumatismo encfalo-craneano, intoxicacin respiratoria severa, pacientes
intubados con apoyo ventilatorio manual, ventilacin mscara bolsa.
Mascarilla Venturi. Indicada en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
(EPOC). Ajustar segn evolucin del paciente y oximetra de pulso. Comenzar a 24, 28, 35 40%.
Precauciones:
Asegurar su administracin de forma correcta.
PROPANOLOL.
Mecanismo de accin:
Betabloqueador no selectivo, crontropo negativo, intropo negativo, broncoconstrictor,
disminuye la frecuencia cardaca, la presin arterial, la contraccin miocrdica y el consumo de
oxgeno por el miocardio.
Previene la fibrilacin auricular, el aleteo auricular y la TPSV al reducir la conduccin AV.
Indicaciones:
Pacientes con IAM, con taquicardia o PA elevada, o ambas.
Taquiarritmias supraventriculares (TPSV, FA, Flutter) revierte a ritmo sinusal o enlentece la
respuesta ventricular o ambos.
En FV/TVSP por intoxicacin con cocana.
En pacientes con sospecha de IAM y angina inestable no complicadas.
Como antianginoso.
Dosis:
0.5-1 mg en bolo IV lento; se puede repetir cada 5 min, hasta conseguir betabloqueo.
Precauciones:
Insuficiencia ventricular izquierda grave.
FC < 60 lpm y PAS < 100 mm Hg.
Hipoperfusin o Bloqueo AV de II o III grado.
Puede provocar espasmo bronquial en pacientes asmticos.
Combinado con bloqueadores del calcio (Verapamilo, Diltiazem) puede provocar
hipotensin grave.

338

SALBUTAMOL.
Mecanismo de accin:
Agonista beta adrenrgico. Relaja la musculatura lisa bronquial y uterina.
Indicaciones:
Crisis asmticas, obstruccin bronquial, asma por ejercicio.
Dosis:
En inhalacin: 0.10 mg (dos inhalaciones) puede administrarse cada 10 minutos en crisis
severas. Cada 4-6 hrs en terapia de mantencin.
En nebulizacin: 1.25 - 5 mg completando 4 cc de solucin con SF.
Precauciones:
Dolor precordial. Taquicardia, palpitaciones, ansiedad.
SUCCINILCOLINA.
Mecanismo de accin:
Bloqueador neuromuscular despolarizante, que ocupa por competencia el receptor
colinrgico de la placa motora.
Indicaciones:
Secuencia de intubacin rpida.
Dosis:
Adulto: 1.0-2.0 mg/kg IV.
Pediatra: 1-1,5 mg/kg iv en nios mayores de un ao; 2 mg/kg en menores de un ao.
Tiempo de accin: 30 a 60 segundos.
Tiempo de duracin: 3 a 5 minutos.
Precauciones:
Efectos adversos:
Fasciculaciones musculares.
Dolor muscular.
Rabdomiolsis.
Mioglobinuria.
Hipercalemia.
Hipertensin.
Aumento de la presin intracranena.
Aumento de la presin intraocular.
Aumento de la presin intragstrica.
Hipertermia maligna.
Bradicardia, hipotensin, arritmias, broncoespasmo.
339

Contraindicaciones Relativas:
Aumento de la presin intracranena.
Lesin abierta del globo ocular.
Glaucoma.
Enfermedad Neuromuscular.
Historia (familiar o del paciente) de hipertermia maligna.
Historia de deficiencia plasmtica de colinesterasa.
Lesiones por aplastamiento.
Paciente quemado posterior a las 48 hrs de evolucin.
Hipercalemia.
Falla renal.
Contraindicaciones Absoluta:
Intoxicacin con Organofosforados.
VASOPRESINA.
Mecanismo de accin:
Es la hormona antidiurtica natural. En dosis anormalmente altas acta como un
vasoconstrictor perifrico no adrenrgico, por estimulacin directa de los receptores V1 del
msculo liso. Esto provoca diversos efectos como: vasoconstriccin perifrica en piel, msculo
esqueltico, intestino y tejido adiposo, vasoconstriccin relativamente menor en lechos vasculares
coronario y renal, vasodilatacin cerebral, No provoca mayor consumo de oxgeno por el corazn
durante la RCP porque no posee actividad b adrenrgica. Tiene una vida media de 10 a 20
minutos.
Indicaciones:
Alternativa a la epinefrina para tratar FV refractaria a descargas elctricas en adultos.
Puede ser til para apoyo hemodinmico en shock por vasodilatacin (ej: shock sptico).
Dosis:
40 U IV por 1 vez
Precauciones:
Isquemia miocrdica y angina por potente efecto vasoconstrictor perifrico.
No recomendado para pacientes coronarios conscientes.
VERAPAMILO.
Mecanismo de accin:
Bloqueadores de los canales lentos del calcio y del sodio en el msculo cardaco y msculo
vascular liso.
Intropo y crontropo negativo.
Disminuye el consumo de oxgeno en el miocardio, constituyndose como anti-isqumico.
Produce vasodilatacin coronaria.
340

Indicaciones:
Despus de adenosina, de segunda lnea en TPSV con PA normal o elevada (funcin
ventricular preservada).
FA y Flutter.
Dosis:
Adulto: primera dosis 2.5-5 mg en bolo IV en 2 min. Segunda dosis 5-10 mg IV en bolo en
l5 a 30 minutos despus de la dosis inicial. Dosis mxima 20 mg. Dosis alternativa 5 mg IV en bolo
cada 15 min. Dosis mxima 30 mg.
Pediatra: No usar en menores de 4 aos (colapso cardiovascular y bloqueo AV completo).
0.1-0.2 mg/kg IV en 10 min., dosis mxima 5 mg.
Precauciones:
Puede provocar la disminucin brusca de la presin arterial (se contrarresta con calcio).
Contraindicacin relativa en pacientes con disfuncin ventricular izquierda y en
tratamiento con betabloqueadores orales.
No usar en pacientes con insuficiencia cardaca grave.
No administrar en taquicardias con complejo QRS ancho de origen incierto.
No administrar en sndrome WPW y FA con compromiso hemodinmico.

341

342

BIBLIOGRAFIA
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345

346

ALGORITMO PARA SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTOS POR

PARTE DE PERSONAL DEL EQUIPO DE SALUD.

347

ALGORITMO PARO CARDIORESPIRATORIO

348

ALGORITMO PARA BRADICARDIA

349

ALGORITMO PARA LA TAQUICARDIA CON PULSO

350

ALGORITMO PARA LA CARDIOVERSIN ELCTRICA

351

ALGORITMO PARA EL EDEMA AGUDO DE PULMN, HIPOTENSIN Y SHOCK

352

ALGORITMO PARA PRESUNTO ATAQUE CEREBRAL

353

ALGORITMO PARA SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

354

DIAGRAMA GENERAL DE LA RESUCITACIN EN LA SALA DE PARTOS

355

ALGORITMO DE SOPORTE VITAL BSICO PARA EL PERSONAL DEL EQUIPO DE SALUD.

356

357