Você está na página 1de 219

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA

A FUNÇÃO DO PSICÓLOGO NA EQUIPE DE CIRURGIA BARIÁTRICA

THAATY BURKLE HERCOWITZ DE FRANÇA

Orientador

PROF. DR. ANDRÉ MARTINS

Rio de Janeiro

2014

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA

A FUNÇÃO DO PSICÓLOGO NA EQUIPE DE CIRURGIA BARIÁTRICA

THAATY BURKLE HERCOWITZ DE FRANÇA

Orientador

PROF. DR. ANDRÉ MARTINS

Tese de doutorado apresentada ao Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial para a obtenção do título de doutora em Saúde Coletiva.

Rio de Janeiro

2014

THAATY BURKLE HERCOWITZ DE FRANÇA

A FUNÇÃO DO PSICÓLOGO NA EQUIPE DE CIRURGIA BARIÁTRICA

Tese de doutorado em Saúde Coletiva desenvolvida no Instituto de Estudos de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, área de concentração Ciências Humanas e Saúde.

Aprovado em Rio de Janeiro,

de

Banca examinadora

de 2014.

Prof. Dr. André Martins Vilar de Carvalho (UFRJ/ Orientador)

Prof. Dra. Lucia Abelha Lima (UFRJ)

Profª. Drª. Cristina Rauter (UFF)

Profª. Drª Anna Paula Uziel (UERJ)

Para Alicia.

AGRADECIMENTOS

Agradeço ao meu marido, Igor, pelo amor, apoio, cuidado, compreensão e entusiasmo de estar ao meu lado.

Aos meus pais por todo o amor.

A minha irmã pela parceria incondicional, por abrir mão do seu tempo e até de

parte do seu trabalho para me ajudar.

A Manuela, por sua alegria e afeto.

Ao

meu

querido

orientador

e

professor

André

Martins

aprendizagem de cada um dos nossos encontros.

pela

alegria

e

Ao amigo Leonardo que tanto me ajudou na pesquisa.

A todos os psicólogos que entrevistei que se mostraram tão receptivos e

disponíveis a realizar a pesquisa.

Ao Dr. Sergio Ricardo Dias Guimarães por me permitir fazer parte da sua equipe

e pelo apoio, sempre, nas minhas pesquisas.

A FAPERJ pelo financiamento que ajudou a viabilizar a realização dessa tese.

A minha filha Alícia que me ilumina com seu amor todos os dias.

RESUMO

A obesidade é apontada como um grave problema de Saúde Pública no Brasil e em diversos paises do mundo. Atualmente a cirurgia bariátrica é considerada o tratamento mais eficaz para casos de obesidade mórbida e obesidade associada a algumas comorbidades. No Brasil as equipes de cirurgia bariátrica são formadas por diversos profissionais, entre eles os psicólogos. Como não existem orientações específicas sobre a atuação desse profissional nessas equipes, realizamos uma pesquisa de campo para verificar qual a função dos psicólogos nas equipes de cirurgia bariátrica na cidade do Rio de Janeiro. Para tal, entrevistamos 18 profissionais, que atuam em 36 equipes cirúrgicas. Coletamos seus dados pessoais, sua formação, se seguem alguma orientação teórica, quantos pacientes cada um já atendeu, como se dá a rotina de avaliação pré-operatória (ferramentas utilizadas, tempo de duração), se utilizam testes psicológicos, além de informações sobre o tratamento pós-operatório dos pacientes; se as equipes que atuam realizam reuniões periódicas e como é o percentual de adesão ao tratamento dos pacientes. Os dados sofreram análise quantitativa e posteriormente qualitativa. Os resultados indicaram que os psicólogos atuam de formas extremamente diferentes, coletando dados e aplicando instrumentos variados durante a sua avaliação psicológica pré-operatória, e também não têm conduta comum referente à indicação de tratamento pós-operátorio. Concluímos que é urgente a criação de critérios, pelos Conselhos de Psicologia, que possam orientar a atuação dos psicólogos nessas equipes, além da formulação de um protocolo fundamentado prática e teoricamente que venha a dirigir sua atuação sem limitá-la. Apresentamos uma proposta de protocolo em três etapas, sendo estas anamnese (e entrevista inicial), entrevistas de discussão e reflexão sobre a cirurgia com a presença de familiares e encaminhamento para um psiquiatra para realização de avaliação. A indicação de tratamento pós-operatório deve ser feita para todos os pacientes que realizarem a cirurgia bariátrica uma vez que o sucesso do tratamento implica em mudanças comportamentais. O tratamento psicológico pode auxiliar o paciente a lidar com suas dificuldades psíquicas que contribuíram para o surgimento da obesidade. A proposta desse protocolo é um primeiro esforço na busca de uma atuação fundamentada, descrita e analisada que tenha como finalidade o sucesso do tratamento do paciente de forma integral e não apenas da cirurgia bariátrica em si.

Palavras Chave: obesidade, cirurgia bariátrica, psicologia, avaliação psicológica.

ABSTRACT

The obesity is appointed as a serious problem of Public Health in Brazil and in many countries of the world. Currently, the bariatric surgery is considered the most efficient treatment in cases of morbid obesity and obesity associated with some comorbidities. In Brazil the bariatric surgery teams are formed by many professionals, including psychologists. As there are not specific orientations about the actuation of this professional in these teams, we have done a field research to verify the function of the psychologists in bariatric surgery teams in Rio de Janeiro city. For this, we have interviewed 18 professionals, who work in 36 surgical teams. We have collected their personal data and formation, if they follow any theoretical orientation, how many patients each one has already attended, how the pre-operative evaluation routine is (used tools, duration time), if they use psychological tests, besides information about the post- operative treatment of patients; if the teams that work do periodic meetings and how the joining percentage into the patients’ treatment is. The data have been treated by quantitative and then qualitative analysis. The results have indicated that psychologists act very differently, collecting data and applying different instruments during their pre- operative psychological evaluation, and do not have the same behavior related to post- operative treatment indication. We have concluded that the creation of criteria, by Psychology Councils, is urgent in order for them to guide the psychologists’ actuation in these teams, besides the formulation of a protocol based on practice and theory that manage their actuation without limiting it. We have presented a proposal of a protocol in three steps: anamnesis (and initial interview), discussion interviews and reflection about the surgery with the presence of family members and the request of a psychiatric evaluation. The indication of a post-operative treatment must be done to all patients that have the bariatric surgery once the success of the treatment implies on behavioral changes. The psychological treatment can help the patient lead with psychic difficulties that contributed to obesity appearing. The proposal of this protocol is a first effort trying to search for an actuation founded, described and analyzed aimed to the full success of the patient's treatment and not only the bariatric surgery itself.

Keywords: obesity, bariatric surgery, psychology, psychological evaluation.

INDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Idade dos entrevistados ------------------------------------------------------------- 71

Gráfico 2. Sexo dos entrevistados -------------------------------------------------------------- 71

Gráfico 3. Tempo da formação em psicologia ------------------------------------------------ 72

Gráfico 4. Cursos de pós-graduação realizados pelos entrevistados ---------------------- 73

Gráfico 5. Áreas dos cursos de pós-graduação ------------------------------------------------ 73

Gráfico 6. Cursos de pós graduação e área do conhecimento estudado------------------- 75

Gráfico 7. Abordagens utilizadas --------------------------------------------------------------- 76

Gráfico 8. Relação entre tipo de abordagem e áreas dos cursos de pós-graduação ----- 77

Gráfico 9: Realização de outros tipos de avaliação psicológica --------------------------- 79

Gráfico 10. Outros tipos de avaliação psicológica citados ---------------------------------- 79

Gráfico 11. Quantidade de equipes em que os entrevistados atuam ---------------------- 81

Gráfico 12: Tempo de atuação em equipes de cirurgia bariátrica -------------------------- 82

Gráfico 13. Quantidade de pacientes atendidos ------------------------------------------------ 82

Gráfico 14. Número de pacientes atendidos e quantidade de equipes em que os

profissionais atuam -------------------------------------------------------------------------------------------- 83

Gráfico 15. Número de encontros para realizar avaliação pré-operatória ----------------- 84

Gráfico 16. Tempo de atuação em equipes de cirurgia bariátrica e quantidade de encontros utilizados para realização da avaliação psicológica ------------------------------ 86

Gráfico 17. Abordagem utilizada e número de encontros para realizar a avaliação pré-

operatória --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 87

Gráfico 18. Quantidade de instrumentos utilizados para a realização da avaliação

psicológica ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 91

Gráfico 19. Quantidade de encontros para realização da avaliação psicológica e número de instrumentos utilizados -------------------------------------------------------------------------- 92

Gráfico 20. Utilização da Entrevista pelos entrevistados ------------------------------------ 94

Gráfico 22. Uso de testes psicológicos na avaliação pré-operatória da cirurgia bariátrica ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 95

Gráfico 23. Realização de sessão informativa durante a avaliação psicológica ---------- 96

Gráfico 24. Realização da entrevista de devolução ------------------------------------------- 97

Gráfico 25. Uso de outros instrumentos durante a avaliação ------------------------------- 98

Gráfico 26. Abordagens teóricas e uso de testes psicológicos ------------------------------- 99

Gráfico 27. Quantidade de testes psicológicos utilizados pelos entrevistados ---------- 100

Gráfico 28. Uso da Escala de Hamilton --------------------------------------------------------101

Gráfico 29. Uso da Escala de Compulsão Alimentar EAT ----------------------------- 101

Gráfico 30. Uso do Body Shape Questionnaire BSQ ------------------------------------- 102

Gráfico 31. Uso do teste BDI -------------------------------------------------------------------- 103

Gráfico 32. Uso do BAI -------------------------------------------------------------------------- 103

Gráfico 33. Uso do Questionário de Intenção Suicida de Beck ---------------------------- 104

Gráfico 34. Uso do HTP ------------------------------------------------------------------------ 105

Gráfico 35. Uso do EFN -------------------------------------------------------------------------- 105

Gráfico 36. Profissionais que coletam dados sobre a História de Vida ------------------ 106

Gráfico 37. Profissionais que coletam dados sobre a História da Obesidade ----------- 107

Gráfico 38. Profissionais que coletam dados sobre o uso de substâncias ----------------- 108

Gráfico 39. Profissionais que coletam dados sobre a história familiar dos pacientes --109

Gráfico 40. Profissionais que coletam dados sobre a rotina alimentar -------------------- 110

Gráfico 41. Profissionais que coletam dados sobre histórico de tratamento prévio --- 111

Gráfico 42. Profissionais que perguntam sobre o acesso à cirurgia bariátrica ---------- 111

Gráfico 43. Profissionais que questionam sobre as expectativas para a cirurgia bariátrica ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 112

Gráfico 44. Profissionais que perguntam sobre o histórico de atividades físicas realizadas - ---------------------------------------------------------------------------------------113

Gráfico 45. Profissionais que questionam sobre aspectos da vida sexual dos pacientes --- ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 114

Gráfico 46. Profissionais que coletam dados acerca de transtorno alimentar ----------- 115

Gráfico 47. Critérios para considerar um paciente apto à cirurgia ------------------------- 116

Gráfico 48. Presença de quadro de Depressão Aguda como critério para considerar um paciente não apto à cirurgia ---------------------------------------------------------------------- 117

Gráfico 49. Profissionais que usam o critério do abuso do álcool ----------------------- 118

Gráfico 50. Profissionais que têm como critério o uso de drogas para considerar um paciente não-apto à cirurgia ----------------------------------------------------------------------- 119

Gráfico 51. Profissionais que tem como critério “presença de medo excessivo” para considerar um paciente não-apto à cirurgia ----------------------------------------------------- 119

Gráfico 52. Profissionais que citaram o critério “presença de fantasias” em relação ao procedimento para considerar um paciente não-apto à cirurgia --------------------------- 120

Gráfico 53. Profissionais que citaram o diagnóstico de Psicose como critério para considerar um paciente não-apto à cirurgia ------------------------------------------------------ 121

Gráfico 54. Profissionais que consideram o diagnóstico de uma doença psiquiátrica como critério para considerar um paciente não-apto à cirurgia ----------------------------- 122

Gráfico 55. Profissionais que consideram os problemas físicos de saúde como critério para considerar um paciente não-apto à cirurgia ---------------------------------------------- 123

Gráfico 56. Profissionais que consideram o retardo mental como critério para considerar um paciente não-apto à cirurgia ----------------------------------------------------------------- 124

Gráfico 57. Profissionais que consideram a ausência de suporte familiar como critério para considerar um paciente não-apto à cirurgia ---------------------------------------------- 125

Gráfico 58. Profissionais que consideram como critério “esgotar outros tipos de tratamento” para liberar um paciente para a cirurgia ---------------------------------------- 126

Gráfico 59. Profissionais que consideram outros critérios para liberar um paciente para a

cirurgia ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 127

Gráfico 60. Já fez contra-indicação à cirurgia? ---------------------------------------------- 128

Gráfico 61. Entrega do laudo ao paciente ----------------------------------------------------- 129

Gráfico 62. Posicionamento dos profissionais em relação à indicação de tratamento pós-

operatório ------------------------------------------------------------------------------------------------------130

Gráfico 63. Pacientes retornam para o tratamento? ----------------------------------------- 132

Gráfico 65. Realização de reuniões de equipe ------------------------------------------------ 135

INDICE DE TABELAS

Tabela 1. Idade dos entrevistados ------------------------------------------------------------- 71

Tabela 2. Sexo dos entrevistados -------------------------------------------------------------- 71

Tabela 3. Tempo da formação em psicologia ------------------------------------------------ 72

Tabela 4. Cursos de pós-graduação realizados pelos entrevistados ----------------------- 73

Tabela 5. Áreas dos cursos de pós-graduação ----------------------------------------------- 73

Tabela 6. Cursos de pós graduação e área do conhecimento estudada ------------------- 75

Tabela 7. Abordagens utilizadas --------------------------------------------------------------- 76

Tabela 8. Relação entre tipo de abordagem e áreas dos cursos de pós-graduação ------ 77

Tabela 9: Realização de outros tipos de avaliação psicológica ---------------------------- 79

Tabela 10. Outros tipos de avaliação psicológica citados ---------------------------------- 80

Tabela 11. Quantidade de equipes em que os entrevistados atuam ----------------------- 81

Tabela 12: Tempo de atuação em equipes de cirurgia bariátrica -------------------------- 82

Tabela 13. Quantidade de pacientes atendidos ---------------------------------------------- 82

Tabela 14. Número de pacientes atendidos e quantidade de equipes em que os profissionais atuam ------------------------------------------------------------------------------ 84

Tabela 15. Número de encontros para realizar avaliação pré-operatória ----------------- 85

Tabela 16. Tempo de atuação em equipes de cirurgia bariátrica e quantidade de encontros utilizados para realização da avaliação psicológica ---------------------------- 86

Tabela 17. Abordagem utilizada e número de encontros para realizar a avaliação pré- operatória ----------------------------------------------------------------------------------------- 88

Tabela 18. Abordagem utilizada, tempo de atuação em equipe de cirurgia bariátrica e quantidade de encontros para realizar a avaliação ------------------------------------------ 89

Tabela 19. Quantidade de instrumentos utilizados para a realização da avaliação psicológica ---------------------------------------------------------------------------------------- 91

Tabela 20. Quantidade de encontros para realização da avaliação psicológica e número de instrumentos utilizados ---------------------------------------------------------------------- 92

Tabela 21. Utilização da Entrevista pelos entrevistados ----------------------------------- 94

Tabela 23. Uso de testes psicológicos na avaliação pré-operatória da cirurgia bariátrica - ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 95

Tabela 24. Realização de sessão informativa durante a avaliação psicológica ---------- 96

Tabela 25. Realização da entrevista de devolução ------------------------------------------ 97

Tabela 26. Uso de outros instrumentos durante a avaliação ------------------------------- 98

Tabela 27. Abordagens teóricas e uso de testes psicológicos ------------------------------ 99

Tabela 28. Quantidade de testes psicológicos utilizados pelos entrevistados ---------- 100

Tabela 29. Uso da Escala de Hamilton ------------------------------------------------------ 101

Tabela 30. Uso da Escala de Compulsão Alimentar EAT ------------------------------ 101

Tabela 31. Uso do Body Shape Questionnaire BSQ ------------------------------------ 102

Tabela 32. Uso do teste BDI ------------------------------------------------------------------ 103

Tabela 33. Uso do BAI ------------------------------------------------------------------------ 103

Tabela 34. Uso do Questionário de Intenção Suicida de Beck --------------------------- 104

Tabela 35. Uso do HTP ----------------------------------------------------------------------- 105

Tabela 36. Uso do EFN ----------------------------------------------------------------------- 105

Tabela 37. Profissionais que coletam dados sobre a História de Vida ------------------ 106

Tabela 38. Profissionais que coletam dados sobre a História da Obesidade ----------- 107

Tabela 39. Profissionais que coletam dados sobre o uso de substâncias --------------- 108

Tabela 40. Profissionais que coletam dados sobre a história familiar dos pacientes -- 109

Tabela 41. Profissionais que coletam dados sobre a rotina alimentar ------------------- 110

Tabela 42. Profissionais que coletam dados sobre histórico de tratamento prévio ---- 111

Tabela 43. Profissionais que perguntam sobre o acesso à cirurgia bariátrica ---------- 111

Tabela 44. Profissionais que questionam sobre as expectativas para a cirurgia bariátrica

-----------------------------------------------------------------------------------------------------112

Tabela 45. Profissionais que perguntam sobre o histórico de atividades físicas realizadas

-----------------------------------------------------------------------------------------------------113

Tabela 46. Profissionais que questionam sobre aspectos da vida sexual dos pacientes - --

-----------------------------------------------------------------------------------------------------114

Tabela 47. Profissionais que coletam dados acerca de transtorno alimentar ----------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------115

Tabela 49. Presença de quadro de Depressão Aguda como critério para considerar um paciente não apto à cirurgia ------------------------------------------------------------------- 117

Tabela 50. Profissionais que consideram pacientes com quadro de depressão aguda como não aptos ao procedimento cirúrgico ------------------------------------------------- 117

Tabela 51. Profissionais que usam o critério do abuso do álcool ------------------------ 118

Tabela 52. Profissionais que têm como critério o uso de drogas para considerar um paciente não-apto à cirurgia ------------------------------------------------------------------ 119

Tabela 53. Profissionais que tem como critério “presença de medo excessivo” para considerar um paciente não-apto à cirurgia ------------------------------------------------- 120

Tabela 54. Profissionais que citaram o critério “presença de fantasias” em relação ao procedimento para considerar um paciente não-apto à cirurgia ------------------------- 121

Tabela 55. Profissionais que citaram o diagnóstico de Psicose como critério para considerar um paciente não-apto à cirurgia ------------------------------------------------- 121

Tabela 56. Profissionais que consideram o diagnóstico de uma doença psiquiátrica como critério para considerar um paciente não-apto à cirurgia -------------------------- 122

Tabela 57. Profissionais que consideram os problemas físicos de saúde como critério para considerar um paciente não-apto à cirurgia ------------------------------------------- 123

Tabela 58. Profissionais que consideram o retardo mental como critério para considerar um paciente não-apto à cirurgia -------------------------------------------------------------- 124

Tabela 59. Profissionais que consideram a ausência de suporte familiar como critério para considerar um paciente não-apto à cirurgia ------------------------------------------- 125

Tabela 60. Profissionais que consideram como critério “esgotar outros tipos de tratamento” para liberar um paciente para a cirurgia -------------------------------------- 126

Tabela 61. Profissionais que consideram outros critérios para liberar um paciente para a cirurgia ------------------------------------------------------------------------------------------- 127

Tabela 62. Já fez contra-indicação à cirurgia? --------------------------------------------- 128

Tabela 63. Entrega do laudo ao paciente ---------------------------------------------------- 129

Tabela 64. Entrega do laudo ao paciente e abordagens teóricas ------------------------- 130

Tabela 65. Posicionamento dos profissionais em relação à indicação de tratamento pós- operatório --------------------------------------------------------------------------------------131

Tabela 66. Indicação de tratamento pós-operatório e abordagens teóricas ------------- 131

Tabela 67. Pacientes retornam para o tratamento? ---------------------------------------- 132

Tabela 69. Abordagem utilizada, número de encontros para avaliação pré-operatória e taxa de retorno para tratamento -------------------------------------------------------------- 134

Tabela 70. Realização de reuniões de equipe ---------------------------------------------- 135

SUMÁRIO

Lista de Siglas ------------------------------------------------------------------------------------ 16

Introdução

------------------------------------------------------------------------------------ 18

Capítulo 1. Histórico da cirurgia bariátrica e a inserção do psicólogo ------------------- 22

1.1 A inserção do psicólogo nas equipes de cirurgia bariátrica ------------------------- 34

1.1.1 Revisão bibliográfica ------------------------------------------------------------------- 36

1.2 Análise dos instrumentos de avaliação ------------------------------------------------- 61

1.2.1 Inventário de Depressão de Beck -------------------------------------------------- 62

1.2.2 Inventário Multifásico de Personalidade de Minnesota ------------------------- 63

1.2.3 - Boston Entrevista para a Cirurgia Bariátrica ------------------------------------- 64

1.2.4 Mini International Psychiatric Interview ----------------------------------------- 66

1.2.5 Entrevista Clínica Estruturada ------------------------------------------------------ 66

Capítulo 2. Metodologia e resultados --------------------------------------------------------- 68

2.1 Participantes ------------------------------------------------------------------------------- 68

2.2 Local ---------------------------------------------------------------------------------------- 68

2.3 Instrumentos ------------------------------------------------------------------------------- 68

2.4 Materiais ----------------------------------------------------------------------------------- 69

2.5 Procedimentos ----------------------------------------------------------------------------- 69

2.6 Resultados --------------------------------------------------------------------------------- 70

Capítulo 3. Análise e discussão dos resultados -------------------------------------------- 137

3.1 Características dos psicólogos entrevistados ---------------------------------------- 138

3.2 Avaliação pré-operatória --------------------------------------------------------------- 144

Conclusão --------------------------------------------------------------------------------------- 181

ANEXO I ---------------------------------------------------------------------------------------- 219

ANEXO II --------------------------------------------------------------------------------------- 211

ANEXO III -------------------------------------------------------------------------------------- 213

ANEXO IV ------------------------------------------------------------------------------------- 214

LISTA DE SIGLAS

ANS Agência Nacional de Saúde

BAROS - Bariatric Analysis and Reporting Outcome System

BAI Inventário de Ansiedade de Beck

BDI Inventário de Depressão de Beck

BIAQ - Body Image Avoidance Questionnaire

BSRQ - Body-Self Relations Questionnaire

BSQ - Body Shape Questionnaire

CFM - Conselho Federal de Medicina

CFP Conselho Federal de Psicologia

CI Termo de Consentimento Informado

CID Classificação Internacional de Doenças

COESAS - Comissão de Especialidades Associadas

DSM - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

DSM III R - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 3ª edição, Revisada

DSM-IV - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4ª edição

DSM-V - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5ª edição

EAT - Eating Attitudes Test

EDI - Eating Disorder Inventory

EMDR - Eye Movement Desensitization and Reprocessing

EUA Estados Unidos da América

GOTA Grupo de Estudos em Obesidade e Transtornos Alimentares

HTP Teste psicológico House, tree, person (Traduzido: Casa, árvore, pessoa)

IMC Índice de Massa Corporal

MINI Mini International Psuchiatric Interview

MMPI Inventário Multifásico de Personalidade de Minessota

MMPI-2 Inventário Multifásico de Personalidade de Minessota - 2ª edição OMS Organização Mundial de Saúde PAI - Inventário de Avaliação de Personalidade QEWP - R - Questionnaire on Eating and Weight Patterns Revised RQC Razão Cintura Quadril SBCB Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica SBCBM Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica SCID- II Entrevista Clínica Estruturada SCN - Síndrome do Comer Noturno SP São Paulo SUS Sistema Único de Saúde TCAP - Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica TCC - Transtorno do Comer Compulsivo TCC Terapia Cognitivo Comportamental TSH Thyroid Stimulating Hormone UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro WALI Inventário sobre Peso e Estilo de Vida

Introdução

O desejo de realizar esta pesquisa surgiu durante minha atuação em uma equipe

multidisciplinar de atendimento a indivíduos obesos, candidatos à cirurgia bariátrica (também

conhecida como cirurgia de redução do estômago) ao longo de 36 meses. O trabalho que

realizei nesta equipe consistiu em fazer avaliação psicológica pré-operatória e acompanhar o

pós-operatório dos pacientes.

Durante esse período diversas questões surgiram tais como: o que leva estes pacientes

a se candidatarem a esse procedimento radical? Existem fatores psicológicos que predispõem

ao sucesso do tratamento pós-operatório? Por que os pacientes conhecem tão pouco do

procedimento ao qual escolhem se submeter? Em longo prazo, quais os desdobramentos

psíquicos que acometem os pacientes que realizam a cirurgia? Como atuam os psicólogos

nessas equipes? O que se espera da sua atuação? Interessou-me, por isso, investigar as

peculiaridades desse tratamento. Estabelecemos então o objetivo desta pesquisa como o de

esclarecer a função do psicólogo na equipe de cirurgia bariátrica. Para alcançar esse objetivo,

nos propusemos a:

- Fazer uma pesquisa detalhada do material teórico produzido sobre a função do psicólogo na

equipe multidisciplinar de cirurgia bariátrica;

- mapear através de entrevista semi-estruturada os meios de avaliação e tratamento usados por

psicólogos membros dessas equipes, analisando os resultados obtidos;

- apresentar uma proposta de conduta ou mesmo um eixo orientador para o trabalho, na forma

de um protocolo de orientação à atuação do psicólogo na equipe de cirurgia bariátrica.

Para alcançar esses objetivos, realizamos um levantamento de dados, através de

pesquisa teórica e de campo, e posteriormente analise qualitativa a função do psicólogo nas

equipes multidisciplinares que realizam cirurgia bariátrica em pacientes obesos, na cidade do

Rio de Janeiro.

No que diz respeito à clínica, o objeto do presente projeto justifica a sua relevância em

função do crescente número de pacientes obesos que chegam aos consultórios de psicologia

durante a fase pré-operatória da cirurgia bariátrica. Graças ao aumento da prevalência da

obesidade mórbida e de seus riscos associados, no Brasil, os profissionais de saúde se

deparam com os desafios inerentes ao seu cuidado. Atualmente a cirurgia bariátrica é

considerada uma opção de tratamento dessa patologia, de tal forma que faz parte do Programa

das Políticas de Saúde Pública do nosso país, por exemplo, a Portaria GM/MS/ Nº 628 de 26

de abril de 2001 que aprovou o Protocolo de Indicação de Tratamento Cirúrgico da Obesidade

Mórbida.

Observa-se que com o passar dos anos foi e continua a ser crescente o número de

cirurgias realizadas, porém, como apontou o Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias

em Saúde - BRATS 05 (ANS, 2008), embora seja uma tecnologia muito difundida, ainda não

há clareza em relação aos seus resultados em longo prazo. Então é necessário realizar

constantes discussões de questões inerentes a sua terapêutica, tais como eficácia, riscos,

vantagens e desvantagens.

No capítulo 1 dessa pesquisa contextualizamos históricamente a cirurgia bariátrica.

Seu surgimento, os tipos de técnicas existentes, os casos considerados indicações cirúrgicas,

os riscos envolvidos no tratamento. Em seguida nos detivemos a tratar a respeito da inserção

do psicólogo na equipe multidisciplinar de cirurgia bariátrica;

como esse profissional

começou a fazer parte dessas equipes, qual a sua atuação. Para detalhar o assunto revisamos a

literatura encontrada, inicialmente apresentando e discutindo os textos que compõem o

principal livro texto sobre o assunto: Contribuições da Psicologia na Cirurgia da Obesidade

de Franques & Arenales-Loli (2006) e em seguida realizamos uma pesquisa sobre o tema em

3 bases de dados, a saber: Scielo, Lilacs e MedLine. Os termos utilizados para realizar a

pesquisa foram “cirurgia bariátrica” (“bariatric surgery”) e “psicologia” (“psychology”).

No capítulo 2 apresentamos a metodologia utilizada para coleta de dados de campo, e

em seguida os resultados encontrados. Entrevistamos 18 psicólogos que atuam em equipes de

cirurgia bariátrica na cidade do Rio de Janeiro. Através de uma entrevista semi-estruturada

(vide ANEXO I), coletamos informações tais como: seus dados pessoais, sua formação, se

atuam dentro de alguma abordagem teórica, quantos pacientes cada um já atendeu, como se

dá a rotina de avaliação pré-operatória (ferramentas utilizadas, tempo de duração), se utilizam

testes psicológicos, além de informações sobre o tratamento pós-operatório dos pacientes; se

as equipes que atuam realizam reuniões periódicas e como é o percentual de adesão ao

tratamento dos pacientes.

No capítulo 3 analisamos os dados coletados, discutindo os resultados, relacionamos

as respostas obtidas durante as entrevistas, cruzamos dados de abordagem teórica com as

condutas dos profissionais, apontamos detalhadamente cada etapa da avaliação psicológica

realizada pelos entrevistados; tudo com a finalidade de extrair de suas respostas quais os

aspectos esses profissionais priorizam coletar e trabalhar durante a sua atuação.

Na conclusão da tese retomamos os documentos que visam orientar os profissionais

que atuam em cirurgia bariátrica, tanto do Ministério da Saúde quanto do CFM Conselho

Federal de Medicina. Inclusive pesquisamos, mas não encontramos nenhum documento do

CFP Conselho Federal de Psicologia com diretrizes, orientações aos psicólogos. Tomamos o

único documento encontrado que foi elaborado por um conselho regional, o CRPPR e os

detalhamos e discutimos. Em seguida, elaboramos uma proposta diretriz para a avaliação

psicológica pré-operatória, composta por 3 etapas que seriam: entrevista semi-estruturada

baseada no modelo proposto por Franques & Arenalis-Loli (2006) com algumas perguntas

complementares, sessão ou sessões de discussão e reflexão sobre a cirurgia (nas quais o

psicólogo vai falar com o paciente e também com seus familiares sobre a cirurgia que será

realizada, as considerações importantes sobre o pré e pós-operatório, dificuldades comuns

encontradas, expectativas reais a serem alcançadas) e encaminhamento a um psiquiatra para

avaliação e tratamento de quadros de transtorno mental, se existirem. E posteriormente

indicação de tratamento psicológico pós-operatório para todos os pacientes que operarem.

A pesquisa mostrou que apesar de atuantes nas equipes de cirurgia bariátrica, os

psicólogos têm condutas extremamente diversas e poucos registros sobre seus sucessos junto

aos pacientes pré e pós-operados. É importante que os profissionais escrevam, publiquem,

apresentem em eventos da área os dados que retratam a sua atuação, seus sucessos e

dificuldades, pois assim poderíamos fundamentar cada prática e compartilhar aquilo que tanto

os cirurgiões quanto especialmente os pacientes relatam da importância do tratamento

psicológico ao longo do tratamento da obesidade que inclui a cirurgia bariátrica. Propusemos

então, por fim, um protocolo de conduta baseada nos critérios existentes para a indicação e

contra-indicação

da

cirurgia,

no

intuito

de

contribuir

com

nossa

pesquisa

para

o

aperfeiçoamento da atuação do psicólogo na equipe de cirurgia bariátrica.

Capítulo 1. Histórico da cirurgia bariátrica e inserção do psicólogo.

Histórico da cirurgia

A obesidade foi interpretada de forma diferente nas diversas épocas da humanidade,

refletindo os valores culturais e científicos de cada momento histórico. Para exemplificar

podemos citar as modelos com formas arredondadas que serviam de inspiração aos pintores

da renascença, em contraste ao modelo de beleza extremamente magro da atualidade. Apesar

da importância dos valores culturais, a obesidade está relacionada a uma gama de patologias

que faz com que, atualmente, seja considerada uma importante doença nutricional. É

considerada uma doença crônica, caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura. Na

Classificação Internacional de Doenças 10ª edição (CID-10) ela é considerada uma entidade

nosológica

clínica

inserida

no

capítulo

IV

das

Doenças

Endócrinas,

Nutricionais

e

Metabólicas descrita sob a sigla CID10 E66. Obesidade.

Além de uma patologia, a obesidade é também um fator de risco para outras

enfermidades. Está também associada a maior risco de depressão, menor produtividade e

diminuição da auto-estima, comum em pacientes obesos (SEGAL & FANDIÑO, 2002;

RYDEN & TORGERSON, 2006).

Sua etiologia varia conforme o gênero e independe da idade. Atualmente a obesidade é

um problema de saúde pública mundial, fala-se em uma pandemia que atinge tanto países

desenvolvidos,

quanto

os

que

estão

em

desenvolvimento

(SWINBURN

et

al.,

1999;

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2004).

No Brasil, assim como em outros lugares do mundo, o número de pessoas obesas já

ultrapassa o de pessoas desnutridas (SICHIERI & SOUZA, 2007). Dados do Vigitel 1 (2010)

indicam que, no Brasil, 48,1% da população apresenta excesso de peso e 15% obesidade. A

obesidade

pode

ter

diversas

causas:

fisiológicas

(doenças

neuroendócrinas),

uso

de

medicamentos (tais como antipsicóticos, antidepressivos, antiepiléticos, antidiabéticos etc.),

cessação do tabagismo, vida sedentária e alimentação. A definição de obesidade segundo a

SBCBM Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica é:

“uma alteração da composição corporal, com determinantes genéticos e ambientais, definida por um excesso relativo ou absoluto das reservas corporais de gordura, que ocorre quando, cronicamente, a oferta de calorias é maior que o gasto de energia corporal, e que resulta com frequência em prejuízos significantes para a saúde” (SBCBM, 2010).

O principal meio utilizado de avaliação da obesidade é o cálculo do Índice de Massa

Corporal (IMC). Sua fórmula consiste na divisão do peso em quilogramas pela altura em

metros do indivíduo ao quadrado. De acordo com esse cálculo, existem as seguintes

classificações, propostas pela Organização Mundial de Saúde - OMS (2000), de peso em

adultos: quando o resultado obtido é de até 18,49kg/m² considera-se baixo peso. Entre 18,5 e

24,99kg/m² o peso é tido como normal (considerado saudável); o resultado maior que 25

indica sobrepeso, sendo entre 25 e 29,99kg/m² é considerado pré-obesidade. Resultado maior

que 30kg/m² indica obesidade, dividido da seguinte forma: entre 30 e 34,99kg/m² obesidade

1 Sistema de monitoramento para fatores de risco e proteção para doenças crônicas não transmissíveis por meio de inquérito telefônico, produzido pela Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde.

de grau I, 35 e 39,99kg/m² obesidade de grau II e igual ou maior que 40kg/m² obesidade de

grau III (ou obesidade mórbida).

Apesar de ser o índice indicado pelo Conselho Federal de Medicina - CFM (2005,

2010), em consonância com a OMS (2000), para o diagnóstico de obesidade, o uso do IMC

apresenta diversas limitações que já vêm sendo apontadas em estudos (DEURENBERG et al,

1999; LEMIEUX et al, 1993; GUS et al, 1998), tais como: esse índice não distingue massa

gordurosa de massa magra (o que limita seu uso, sobretudo no caso de indivíduos mais

velhos), não reflete a distribuição de gordura corporal (a medida de distribuição de gordura

corporal é relevante porque a intra-abdominal é um importante fator de risco potencial de

doença, independente da gordura corporal total), populações diferentes apresentam diferentes

proporções corporais, não refletindo o mesmo grau de gordura.

Outro indicador muito utilizado para determinar o padrão de obesidade é o coeficiente

encontrado da relação entre as medidas de circunferência da cintura e do quadril (conhecido

como RQC - Razão Cintura - Quadril). Seu resultado é obtido através da divisão da

circunferência da cintura pela circunferência do quadril. O risco de doenças é maior quando o

número obtido atinge valor superior a 0,95 para homens e 0,85 para mulheres (NIEMAM,

1998).

Pereira, Sichieri e Marins (1999) demonstraram que a relação abdominal-quadril

também indicou estar associada a riscos de comorbidade na população brasileira. A OMS

(1995) considera a RQC como um dos critérios para caracterizar a síndrome metabólica,

quando o cálculo apresenta resultado superior a 0,90 para homens e 0,85 para mulheres.

Existem algumas outras formas menos utilizadas de avaliar a gordura corporal e a

sua

distribuição,

que

são:

medição

da

espessura

das

pregas

cutâneas,

bioimpedância,

ultrassonografia,

tomografia

circunferência abdominal.

computadorizada,

ressonância

magnética

e

a

medida

de

Ultimamente observa-se um aumento desproporcional da quantidade de pessoas com

quadro de obesidade mórbida em relação à obesidade em geral (VAN HOUT & VAN HECK,

2009). A obesidade de grau III está associada a uma série de fatores tais como a redução da

expectativa de vida, frequente presença de comorbidades, piora da qualidade de vida. Na lista

das doenças para as quais a obesidade é fator de risco, as mais citadas são: hipertensão

arterial, doenças cardiovasculares, doenças cerebrovasculares, diabetes mellitus do tipo II,

entre outras. Além das enfermidades que enumeramos, existem também os distúrbios mais

comuns em pessoas obesas, que são: distúrbios lipídicos, diminuição do HDL, aumento da

insulina, intolerância a glicose, apneia do sono etc. Aponta-se também que o risco de morte de

um paciente obeso mórbido é cinco vezes maior do que o de um não obeso (BRAY, 1998).

O tratamento da obesidade mórbida tem se mostrado um desafio aos profissionais da

área de saúde. A abordagem clínica, tanto a medicamentosa quanto a não medicamentosa não

tem se mostrado um meio eficaz de diminuição e manutenção do peso para casos de pessoas

obesas mórbidas. Segundo Shiraga (2006), 98% dos pacientes que têm obesidade mórbida não

alcançam sucesso em seu tratamento clínico. Eles até conseguem perder parte do excesso de

peso, mas a maior dificuldade encontrada é a conservação do peso perdido durante um

período de pelo menos dois anos. Os motivos que fazem o tratamento clínico falhar podem ser

diversos. Talvez porque o modelo de tratamento seja sempre o mesmo para muitos pacientes,

a saber, com ou sem o uso de medicamentos aliado à dieta de baixa ingestão calórica e

indicação de atividade física regular. Quando utilizados, os medicamentos podem ser de três

tipos (OMS, 2000): os que modificam a saciedade ou diminuem a fome, os que reduzem a

digestão e a absorção de nutrientes e os que aumentam os gastos energéticos (sendo que esses

não são aprovados no Brasil). Durante o uso do medicamento observa-se uma grande e rápida

perda de peso nos pacientes. Essa diminuição se dá especialmente porque graças à ação dos

medicamentos os pacientes seguem rigorosamente a dieta prevista no tratamento (muitas

vezes nem chegam a comer tudo que é prescrito). Em contrapartida, logo que cessam (ou

mesmo quando diminuem) a medicação, deixam de ficar sob o efeito do remédio e voltam a

se alimentar como faziam antes, e consequentemente, reganhando o peso que perderam e na

maior parte das vezes chegam a adquirir mais do que tinham antes. A dieta de restrição

alimentar indicada no tratamento clínico, quase sempre é prescrita sem que o nutricionista

conheça os hábitos e a cultura dos sujeitos atendidos (LIMA et al, 2000; FERREIRA &

MAGALHÃES, 2007). Observamos diversas vezes pacientes relatando dietas padronizadas,

impressas em blocos nas salas de endocrinologistas e nutricionistas.

Raramente a psicoterapia é indicada em qualquer tratamento clínico, apesar do sucesso

relatado por alguns estudos sobre a associação do tratamento nutricional e psicológico

(CAVALCANTI, DIAS & COSTA, 2005; DAMASO et al, 2006).

A falta de adesão do paciente ao tratamento clínico é uma preocupação para os

profissionais de saúde e tem sido discutida em diversas pesquisas (ASSIS & NAHAS, 1999;

WILSON & SCHLAM, 2004; TORAL & SLATER, 2007).

Diante do cenário de dificuldade para o tratamento clínico da obesidade que em 1991

o Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos estabeleceu que o único tratamento eficaz

na perda e manutenção ponderal do obeso mórbido é o tratamento cirúrgico.

A cirurgia bariátrica é um tipo de terapêutica que surgiu na década de 1950, e reúne

técnicas destinadas ao tratamento da obesidade e das suas comorbidades. Inicialmente as

cirurgias eram do tipo disabisortivas (CAVALIERI & FANZÓI-DE-MORAES, 2004)

promoviam uma grande diminuição da absorção dos nutrientes ingeridos, nos pacientes

operados. Já na década de 60 na Europa os procedimentos cirúrgicos se desenvolveram tendo

como objetivo principal a restrição alimentar (BETTINI, 2000). Estudos desenvolvidos por

Kremer et al. (apud HALPERN et al, 1998) constataram que as cirurgias disabisortivas

produziam graves sequelas funcionais nos operados, e por isso, durante a década de 70 esses

métodos foram abandonados.

No Brasil a cirurgia bariátrica chegou durante a década de 70. O médico Salomão

Chaib, do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, no serviço de Cirurgia do

Aparelho Digestivo começou a realizar as derivações jejuno-ileais, do tipo Payne 2 para o

tratamento da obesidade. Porém não alcançou os resultados que esperava, os pacientes

apresentaram graves sequelas causadas pela cirurgia (especialmente desnutrição grave) e o

tratamento caiu em descrédito (SBCBM, 2010; MARCHESINI, 2006).

Durante a década de 80, nos EUA, Edward Mason descreveu as técnicas de by-pass

gástrico, gastroplastia horizontal e gastroplastia vertical com uso do anel de polipropileno. No

Brasil o médico Arthur Garrido também começou a fazer uso desses procedimentos.

No início dos anos 90 surgiram as primeiras técnicas mistas, que associam restrição no

estômago à diminuição da absorção através da redução de em média um metro do intestino. A

técnica de gastroplastia vertical com anel foi sendo substituída pela banda gástrica ajustável

que posteriormente deu lugar a cirurgia por videolaparoscopia.

2 Que envolve a exclusão de quase todo o intestino delgado, permanecendo o trânsito alimentar apenas em 35cm de jejuno proximal e 10 cm do íleo distal.

Em 1996 os primeiros cirurgiões que atuavam com a cirurgia bariátrica fundaram a

Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica SBCB, em São Paulo. Logo depois, em 1998,

foi realizado o Primeiro Congresso da SBCB no Hospital da Beneficiência Portuguesa.

Em 26 de abril de 2001 o Ministério da Saúde editou a Portaria Nº628 que aprovou o

Protocolo de Indicação de Tratamento Cirúrgico da Obesidade Mórbida Gastroplastia no

âmbito do SUS. E a partir de então hospitais públicos de saúde passaram a ser cadastrados

como Centros de Referência em Cirurgia Bariátrica.

O ano de 2004 marcou o inicio da chamada cirurgia metabólica, a partir de um artigo

publicado pelo médico Francesco Rubino, que realizou um estudo sobre a exclusão duodenal

e o controle da diabete em animais (RUBINO, MARESCAUX, 2004). Surgiu então o

conceito de cirurgia metabólica devido ao sucesso que a cirurgia bariátrica obteve em relação

às comordidades comuns nos pacientes obesos. Durante o ano de 2005 os primeiros estudos

sobre a cirurgia metabólica foram realizados no Brasil. Em 2006 o conceito metabólico foi

incorporado à cirurgia bariátrica (SBCBM, 2010).

O número de cirurgias realizadas no Brasil aumentou muito nos últimos anos.

Segundo dados da SBCBM, foram realizadas 16 mil cirurgias em 2003, esse número

aumentou para 45 mil em 2009 (sendo 25% dessas, realizadas por videolaparoscopia) e 60 mil

em 2010 (das quais, 35% por videolaparoscopia) (SBCBM, 2011). Desde janeiro de 2012

entrou em vigor no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agencia Nacional de Saúde

Suplementar (ANS), que a cirurgia bariátrica através de videolaparoscopia deve ter cobertura

dos planos de saúde.

A cirurgia é considerada um procedimendo de grande porte, sua taxa de mortalidade

apresentada pela SBCBM, é de 0,23% para os procedimentos por videolaparoscopia e de 4%

para os procedimentos abertos (SBCBM, 2010).

O Ministério da Saúde (BRASIL, 2007) e o Conselho Federal de Medicina (CFM,

2005) publicaram as indicações para o tratamento cirúrgico da obesidade, a saber: IMC

superior a 40kg/m² (independente da presença de comorbidades), IMC entre 35 e 40 com

presença de comorbidade que seja classificada como “grave” por um médico especialista na

área da patologia que surgiu ou piorou graças à obesidade, tratamento clínico prévio

considerado ineficaz e obesidade estável há pelo menos 2 anos.

Em relação à idade, considera-se que abaixo de 16 anos não existem estudos que

corroborem a indicação da cirurgia (exceto em alguns casos de doenças genéticas específicas).

Entre 16 e 18 anos a cirurgia é possível, desde que seja indicada e exista consenso entre a

família e a equipe multidisciplinar. Entre 18 e 65 anos não existe nenhuma restrição em

relação à idade, e para casos de pacientes maiores de 65 anos, a equipe deve fazer uma

avaliação individual de cada caso para verificar os riscos envolvidos.

São considerados pré-requisitos também a compreensão por parte do paciente e da

família de todos os riscos e conseqüências do tratamento cirúrgico e pós-cirúrgico e o suporte

familiar constante.

Algumas situações que são consideradas adversas à realização da cirurgia bariátrica,

de acordo com o Ministério da Saúde e a SBCBM, são: doenças genéticas, limitação

intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar considerado adequado, quadro de

transtorno psiquiátrico atual não controlado e o uso de álcool ou drogas ilícitas (sendo que

quadros psiquiátricos graves, que estejam sob controle, não contraindicam esse procedimento,

segundo a SBCBM). O Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde (2008)

aponta ainda que a cirurgia é contra-indicada para indivíduos com história recente de tentativa

de suicídio e pessoas com distúrbios demenciais graves.

Em relação à eficácia do procedimento, foi realizado na Suécia um importante estudo

intitulado Swedish Obese Subjects (RYDEN & TORGERSON, 2006) que fez uma coorte

prospectiva e comparou um grupo que realizou a cirurgia bariátrica com outro que foi

submetido ao tratamento clínico para obesidade. No total foram acompanhadas, por um tempo

médio de 10 anos, 4.047 pessoas, sendo 2.010 que fizeram à cirurgia e 2.037 formando o

grupo controle (do tratamento clínico). Como resultado, observou-se que a perda de peso foi

maior no grupo que realizou a cirurgia e o mesmo grupo apresentou maior tendência à

estabilização do peso alcançado. Os autores verificaram também que houve maior diminuição

das comorbidades no grupo dos pacientes operados.

Apesar de o estudo citado ter acompanhado um grande número de indivíduos,

acreditamos

que

faltam

dados

para

analisar

os

resultados

obtidos

pelos

pacientes,

especialmente em longo prazo. Levando em consideração ainda que foi um estudo realizado

na Europa, em um povo com cultura e hábitos diferentes do Brasil.

Uma especificidade do Brasil é que para que seja realizado o procedimento, existe a

exigência, por parte do Ministério da Saúde (BRASIL, 2001) e do Conselho Federal de

Medicina (CFM 2005, 2010) que se constitua uma equipe multidisciplinar para cuidar dos

pacientes que pretendem se submeter a qualquer tipo de cirurgia bariátrica. Os membros

obrigatórios que devem fazer parte desse grupo são: cirurgião com formação específica,

médico

clínico

(geral,

endocrinologista,

intensivista

ou

cardiologista),

psiquiatra

ou

psicólogo(a) e nutrólogo ou nutricionista. Podem existir ainda alguns componentes associados

para

atuar

junto

à

equipe

obrigatória:

anestesiologista,

endoscopista,

enfermeiro(a),

fisioterapeuta, assistente social e o profissional de educação física.

É indicado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2001) e também pela SBCBM que os

candidatos ao procedimento cirúrgico passem por um preparo pré-operatório que começa com

consultas com o cirurgião bariátrico, o clínico (ou cardiologista), o psiquiatra e ou psicólogo e

o nutricionista. Durante essas consultas o paciente e seus familiares devem ser informados de

forma ampla sobre o procedimento ao qual irá de submeter. Em seguida são solicitados

diversos exames para verificar as condições físicas do paciente: laboratoriais (hemograma,

coagulograma, glicemia, perfil lipídico, enzimas hepáticas, uréia e creatinina, ácido úrico,

TSH, dentre outros que ficam a critério da equipe); exames de avaliação cardiológica

(eletrocardiograma e outros a critério do clínico ou do cardiologista); exames de avaliação

respiratória (radiografia de tórax e outros a critério do clínico ou do pneumologista) e exames

de avaliação do aparelho digestório (ecografia abdominal e endoscopia digestiva alta com

pesquisa de helicobacter pylori).

É considerada obrigatória pela SBCBM a utilização do Termo de Consentimento

Informado - CI - preenchido pelo paciente e também por um familiar antes da realização do

procedimento. Esse termo de consentimento tem a finalidade de informar textualmente ao

paciente e a seus familiares a respeito de aspectos importantes da cirurgia, tais como

indicações, riscos envolvidos e etc.

Após todos os exames e avaliações dos profissionais da equipe, se for o caso o

paciente é indicado para a cirurgia. Não há definição específica sobre o tempo de avaliação e

preparo pré-operatório dos pacientes. No BRATS 05 (ANS, 2008) consta que no Hospital

Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ esse período dura em torno de seis meses,

porém não encontramos dados relativos à duração desta fase em publicações ou em outros

serviços.

Atualmente as cirurgias são classificadas como restritivas e mistas (que podem ser

mais malabsortivas ou disabisortivas - ou mais restritivas). Schiavon (2003) descreve as

cirurgias restritivas como aquelas que fazem com que os pacientes percam peso graças à

drástica diminuição de ingestão de alimentos durante as refeições porque é construído no seu

estômago um pequeno reservatório (com tamanho aproximado de 30ml, conhecido como

“novo estômago”) e que se comunica com o restante do aparelho digestivo.

As técnicas mistas associam a restrição à ingestão alimentar e a disabsorção dos

nutrientes.

Atualmente

os

procedimentos

aceitos

pelo

CFM

(2010)

são:

restritivos

(balão

intragástrico, gastroplastia vertical bandada ou cirurgia de Mason, banda gástrica ajustável,

gastrectomia

vertical)

e

mistos

(com

maior

componente

restritivo:

gastroplastia

com

reconstituição em Y do Roux; ou com maior componente disabsortivo: cirurgia de derivação

bilio-pancreática

com

gastrectomia

horizontal

também

conhecida

como

cirurgia

de

Scopinaro, cirurgia de derivação bilio-pancreática com gastrectomia vertical e preservação do

piloro também conhecida como cirurgia de duodenal switch).

As

cirurgias

apenas

disabsortivas

estão

proscritas

graças

à

alta

incidência

de

complicações metabólicas e nutricionais geradas em longo prazo (CFM, 2010). Há um

consenso segundo a SBCBM de que as outras técnicas ou procedimentos cirúrgicos não

citados acima “não apresentam indicação atual de utilização ou se encontram em fase de

estudos” (SBCBM, 2010).

Existem diversos riscos e complicações de acordo com a técnica cirúrgica escolhida.

Alguns deles são: fístula (vazamento do conteúdo do estômago ou do intestino), embolia

pulmonar e infecção.

As técnicas com restrição gástrica apresentam como efeito colateral mais comum a

intolerância a alimentos sólidos, náuseas, vômitos, síndrome do empachamento (síndrome de

dumping) e a queda de cabelo. Em alguns procedimentos o paciente operado precisa tomar

suplementos vitamínicos durante o resto da sua vida. Em todos os casos é indicado fazer um

acompanhamento vitalício quanto à má nutrição de proteínas, anemia (especialmente quando

o duodeno é desviado, a má absorção de ferro e cálcio pode levar a uma predisposição a

anemia por deficiência de ferro) e doenças ósseas. Em outras técnicas pode ocorrer inchaço

abdominal, evacuação fétida ou gases. Quando ocorrem modificações da estrutura intestinal,

estas podem levar o aumento do risco de formação de cálculo biliar e necessidade de remoção

da vesícula biliar.

Para o período pós-operatório recomenda-se retorno aos médicos e a toda equipe

multidisciplinar, além de exames laboratoriais periódicos, por toda a vida. Inicialmente um

cuidado mais freqüente, especialmente durante o primeiro ano pós-operado, posteriormente

ainda que menos freqüente, o cuidado deve continuar (ANS, 2008). É indicado ainda que o

indivíduo conte com suporte psicológico que o “ajude a aderir às mudanças de hábitos

necessárias após a realização da cirurgia” (NICE, 2002). A priori as equipes devem se

assegurar das condições para que o seguimento pós-operatório seja adequado. É indicado que

o paciente deve, também, praticar uma atividade física contínua. Porém, observa-se um alto

percentual de abandono do tratamento e consequentemente do novo estilo de vida adquirida

após a operação, antes do primeiro ano de cirurgia (TOLONEN et al, 2004), ou seja, ainda

durante o início do período do tratamento.

Quando a intervenção é feita através de videolaparoscopia o tempo de internação varia

entre dois ou três dias. Se não há intercorrências, em seguida o paciente recebe alta hospitalar

e vai para sua residência com indicação de um determinado

período de alimentação

exclusivamente líquida, que na maioria das vezes varia entre 15 e 30 dias (a dieta é composta

por sucos, caldos, vitaminas). A perda de peso obtida no primeiro mês após a cirurgia é

bastante alta, por vezes alcançando em torno de 10% da massa total que o paciente tinha antes

do procedimento. Após o período de dieta líquida, a alimentação indicada passa a ser pastosa

e boa parte dos alimentos pode voltar a ser consumida pelo paciente, em porções muito

reduzidas. Aos poucos o cardápio vai se diversificando mais e após um período de dieta

pastosa a dieta sólida começa a ser gradualmente introduzida.

A cirurgia é considerada como falha em casos onde a perda é inferior a 50% do

excesso de peso. Buchwald et al (2004) fizeram uma pesquisa com um grupo de 10.172

pacientes operados em algumas técnicas de cirurgia bariátrica e encontraram uma perda média

de 61,2% do seu excesso de peso.

1.1 A inserção do psicólogo nas equipes de cirurgia bariátrica

Na Portaria Nº 492

de 31 de agosto de 2007 do Ministério da Saúde e na

resolução de nº 1766/05 inciso 3 de 2005 do CFM foi definido que um profissional psicólogo

ou psiquiatra deve fazer parte da equipe multidisciplinar responsável por cuidar do paciente

durante os períodos pré e trans-operatório. Porém, nem sempre foi assim. Quando as cirurgias

bariátricas surgiram no Brasil, estes profissionais não faziam parte das equipes cirúrgicas. Em

1983 surgiu no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo o serviço de psicologia

(MARCHESINI, 2006; SILVA, 2008). Logo os psicólogos começaram a ser solicitados para

realizar avaliação psicológica em indivíduos atendidos nesse serviço e que eram candidatos à

cirurgia bariátrica, buscando verificar as “condições psicológicas” desses pacientes e como

eles reagiam à condição de uma nova alimentação, propondo um tratamento pré e pós-

cirúrgico (SILVA, 2008).

Cabe ressaltar que o encaminhamento ao psicólogo faz parte de uma série de

encaminhamentos feitos pelo cirurgião antes da realização da cirurgia, sendo parte do

protocolo médico. O que significa, consequentemente, que o paciente não comparece ao

atendimento graças ao seu desejo, e sim, porque faz parte da rotina pré-operatória.

A necessidade do profissional na equipe se deu, segundo Marchesini (2006) porque

diversas publicações que faziam avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico chamaram a

atenção para a necessidade de uma equipe multidisciplinar para atendimento aos pacientes. A

questão da qualidade de vida foi enfatizada nesses estudos, trazendo à tona discussões sobre

as repercussões psicológicas da cirurgia bariátrica.

A pesquisa apresentada por Oria & Moorehead (1997) no 14º Encontro Anual da

Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica foi um marco nesse sentido. Os autores

apresentaram o BAROS Bariatric Analysis and Reporting Outcome System, um sistema que

visava analisar categorias de resultados obtidos após a cirurgia bariátrica. Para montar o

sistema os autores solicitaram auxilio aos cirurgiões e também aos psicólogos que atuavam

com pacientes de cirurgia bariátrica e mostraram a necessidade do trabalho em conjunto dos

profissionais, ou seja, da atuação da equipe multiprofissional.

Em 2003 foi criada a Comissão de Especialidades Associadas (COESAS) dentro da

Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica. Participam da COESAS as profissões que

compõem, junto ao cirurgião, as equipes de cirurgia bariátrica. Atualmente fazem as seguintes

profissões ou especialidades: anestesiologia, cirurgia plástica, educação física, enfermagem,

fisioterapia, nutrição, psicologia e psiquiatria.

1.1.1 Revisão bibliográfica

Diversos autores apontam problemas psicológicos que podem estar presentes no

período pós-operatório.

Powers et al (1997; 1999) e Hsu et al (1998) realizaram estudos com pessoas obesas

que

se

submeteram

a

cirurgia

bariátrica

restritiva

e

concluíram

que

pacientes

que

apresentavam quadros psiquiátricos prévios tais como episódios bulímicos, transtorno do

comer compulsivo (TCC), síndrome do comer noturno (SCN), bulimia nervosa e ingestão

compulsiva de grandes quantidades de líquidos, apesar de perderem peso logo após a

realização do procedimento cirúrgico não deixaram de apresentar tais quadros. Para os

autores, a presença dos transtornos alimentares faz com que os pacientes apresentem um

reganho de peso rápido, comprometendo assim o sucesso do tratamento. Estes dados reforçam

a importância do diagnóstico dessas patologias ser feito precocemente, durante a avaliação, na

fase pré-operatória.

Em um texto freqüentemente citado em trabalhos apresentados nos Congressos sobre

cirurgia bariátrica, Silva (2008) afirma que é comum “após a cirurgia aparecer complicações

de ordem afetivo-emocional bem como o deslocamento da compulsão alimentar para outros

sintomas, como anorexia, bulimia, alcoolismo etc.”.

Fandiño et al (2004) apontaram que pacientes com obesidade grave podem apresentar

um aumento de psicopatologia associada. Eles ressaltam a importância da avaliação clínica

criteriosa antes da cirurgia bariátrica com o objetivo de reduzir possíveis complicações pós-

operatórias.

Em uma coletânea de referência intitulada Cirurgia da obesidade, Franques (2006)

revela que as mudanças drásticas do peso corporal ocorridas após a gastroplastia acarretam

mudanças importantes na vida do paciente como um todo. Para a autora, a maior parte deles

necessita de psicoterapia para lidar com essas mudanças. Ela aponta ainda que o paciente

necessite encontrar novas formas de aliviar suas tensões, não recorrendo mais à comida.

Cordás (2006) aponta no mesmo livro que apesar da grande perda de peso, muitos

pacientes (especialmente mulheres) não conseguem perceber mudanças na sua imagem

corporal. E por conta dessa distorção de sua imagem, por vezes desistem do tratamento

devido a não alcançarem à melhora que imaginavam conseguir. Porém o autor afirma que não

é possível, mesmo com a avaliação, prever todos os casos onde possam ocorrer transtornos

alimentares ou outros transtornos psiquiátricos durante a fase pós-operatória da cirurgia

bariátrica, entretanto, quando as patologias já existiam na etapa pré-operatória, maior cuidado

e observação devem ser destinados ao paciente no período pós-cirúrgico.

De um modo geral, as diversas análises sobre o tema dos problemas psicológicos

anteriores e posteriores que acometem os obesos candidatos à cirurgia bariátrica convergem

para a necessidade do profissional psi na equipe do tratamento que a inclui, seja para avaliar

as condições prévias ou posteriores à cirurgia, seja para que seja realizado um tratamento

psicológico como complemento ao tratamento cirúrgico, se o objetivo da cirurgia não é

apenas o sucesso da cirurgia em si, mas o sucesso do tratamento com um todo.

Porém, apesar de o psicólogo fazer parte das equipes e ser muito discutida a

necessidade do atendimento pré e pós-operatório, pouco encontramos na literatura sobre a

efetiva atuação do psicólogo na clínica da cirurgia bariátrica. Os autores em geral ressaltam

que a presença do psicólogo é importante, mas não descrevem sua função, como estes

realizam ou devem realizar as avaliações pré-operatórias, se promovem intervenções, e se for

o caso, qual intervenção realizada vem se mostrando eficaz, quais cuidados que o paciente

deve, de fato, ter na fase pré e pós-operatória.

Buscando uma literatura específica sobre a atuação do psicólogo em equipes de

cirurgia bariátrica, revisamos, tal como segue abaixo, o principal livro sobre a função e a

atuação do psicólogo, intitulado Contribuições da Psicologia na Cirurgia da Obesidade, de

Franques e Arenales-Loli (2006). Em seguida, realizamos uma pesquisa em três bases de

dados: Scielo, Lilacs e MedLine. Os termos de pesquisa utilizados foram “cirurgia bariátrica”

(“bariatric surgery”) e “psicologia” (“psychology”).

Iniciemos pelo livro Contribuições da Psicologia na Cirurgia da Obesidade (Franques

e Arenales-Loli, 2006), que é considerado uma obra de referência acerca da função do

psicólogo na equipe de cirurgia bariátrica. Seu conteúdo é formado por 20 capítulos e todos

promovem discussão sobre a relação entre a psicologia e a obesidade, sendo que 10 deles

abordam especificamente a atuação do psicólogo no contexto da cirurgia bariátrica.

Abordando a atuação do psicólogo, Tardivo (2006) propõe que sua função é já antes

da cirurgia, fazer uma avaliação com intervenção. Ela aponta o uso de testes projetivos como

um recurso para alcançar esse objetivo. Diz que apenas através de um psicodiagnóstico

compreensivo, podemos avaliar um paciente durante a fase pré-operatória. Para definir o

psicodiagnóstico compreensivo ela recorre às palavras de Trinca:

“Encontrar um sentido para o conjunto das informações disponíveis, tomar aquilo que é relevante e significativo na personalidade, entrar empaticamente em contato emocional com alguém, e conhecer os motivos profundos da vida emocional dessa pessoa”.

A autora afirma que não é possível determinar um protocolo de avaliação, que os

instrumentos utilizados pelos psicólogos podem variar de acordo com cada caso, que cabe ao

profissional eleger o que acha importante. Ainda que discuta a função do psicólogo na equipe

de cirurgia bariátrica, o texto aborda a questão de forma vaga, com alguns apontamentos mais

detalhados, mas sem fornecer um direcionamento para o leitor.

Já Franques (2006) aponta a importância do encaminhamento feito pelo cirurgião

antes mesmo do paciente chegar ao psicólogo. Ela ressalta o fato de que quando o paciente

tem a explicação do porque ir ao psicólogo, esse individuo já chega mais interessado no seu

atendimento.

Em

Entrevista

psicológica

Franques

abordou

detalhadamente

essa

importante

ferramenta usada pelos psicólogos. Ela recomenda o uso da entrevista semi-dirigida porque

nela “o paciente tem espaço para colocar-se, falar sobre o que escolher, sendo que o

entrevistador intervém com o objetivo de buscar maiores esclarecimentos, clarear pontos

obscuros ou confusos e ampliar informações”. Ressalta também a importância de ser feita

uma avaliação do estado mental do paciente.

O capítulo escrito por Franques foi o que nos pareceu mais objetivo ao tratar sobre a

atuação do psicólogo na equipe de cirurgia bariátrica, a autora propõe inclusive um modelo de

entrevista clínica, que anexamos a essa pesquisa (vide ANEXO II), pois servirá para auxiliar a

discussão dos dados que coletamos durante a pesquisa de campo. Em seu modelo, os

seguintes itens devem fazer parte da entrevista: dados de identificação, história da obesidade,

hábitos

alimentares,

doenças

associadas,

história

psiquiátrica

pessoal

e

familiar,

desenvolvimento, análise do modo de vida, avaliação da motivação para a cirurgia e para a

mudança, busca do significado da obesidade na vida do paciente e no seu grupo social e

verificação do quanto o ambiente pode lhe proporcionar apoio. Em seu modelo, a autora cita

os desdobramentos de cada um dos itens, oferecendo ao leitor uma sugestão concreta de

entrevista.

No texto “Utilizando fotografias: modos de reconstrução da própria história de vida.

Em que momento surgiu a obesidade?”, Ascencio (2006) ressalta a importância do psicólogo

compreender em qual momento surgiu a obesidade em seu paciente. Para tal ela realiza uma

entrevista (que não descreveu) e solicita que o paciente leve para o atendimento diversas fotos

da sua vida, desde a sua infância. Entre essas fotos, solicita algumas da época que surgiu a

obesidade, para que possam juntos falar da sua história de vida e também da obesidade. Ela

utiliza um exemplo de um caso atendido para demonstrar que através das fotos sua paciente

ressignificou sua obesidade, podendo então, alcançar o que era para a autora essencial antes

da cirurgia, em suas palavras, “o desvelamento do significado da obesidade por meio da

reconstrução da história de vida dessa paciente”.

Entendemos então que um dos focos da avaliação psicológica para essa autora é situar

em qual momento da vida do paciente a obesidade surgiu. As ferramentas que ela utiliza para

isso são a entrevista e a solicitação de fotografias. De acordo com seu texto, contextualizar a

obesidade é essencial antes da cirurgia, ou seja, seria parte do trabalho pré-operatório. A

autora não aborda como lidar com casos de pacientes que não façam esse “desvelamento”, se

ela contra-indica a cirurgia, se adia a liberação do paciente ou se assume alguma outra

conduta.

Tratando sobre o psicodiagnóstico, Tardivo (2006) em “O psicodiagnóstico no

contexto da cirurgia bariátrica: avaliar, compreender e intervir. O trabalho do psicólogo

clínico” propõe que o psicólogo realize também uma intervenção junto a sua avaliação. Para

ela, o uso de testes gráficos possibilita mediar o contato do profissional com o paciente. A

autora apresenta um estudo de caso para demonstrar como os desenhos e as histórias que os

pacientes descrevem podem trazer informações ao psicólogo.

Porém

algumas

questionamentos:

de

suas

palavras

na

conclusão

do

capítulo

nos

trouxeram

“De alguma forma Ana [a paciente do caso descrito pela autora] 3 nos permitiu que a conhecêssemos e buscássemos compreendê-la. Estamos juntos a uma jovem que sofre e busca ajuda. Parece ter uma estrutura “evoluída”, em se tratando de psicopatologia psicanalítica. Tem um ego bem-estruturado com predomínio de tendências reparadoras e aspectos depressivos.

Apresenta, a meu ver, as condições para enfrentar um procedimento cirúrgico (para o qual deve ser bem preparada) e a necessidade de um apoio psicoterápico a fim de empreender a principal tarefa da vida de uma pessoa: ser ela mesma ”

Diante desse trecho da autora nos questionamos sobre as suas próprias conclusões. O

que viria a ser uma estrutura “evoluída”, como ela descreveu? O ponto de vista da

psicopatologia psicanalítica é o ponto de vista relevante durante a atuação do psicólogo na

avaliação psicológica dos pacientes candidatos a cirurgia bariátrica? Apesar de falar de um

diagnóstico psicanalítico a autora indica psicoterapia para a paciente após a cirurgia. Essas

linguagens não apresentam contradições?

Em consonância do Tardivo, Franques também aponta que o objetivo do trabalho do

psicólogo é “organizar os elementos presentes no estudo psicológico para obter uma melhor

3 Grifo nosso.

compreensão do paciente, a fim de ajudá-lo”. Porém apesar de abordarem a ajuda ao paciente,

as autoras não descrevem de que forma os profissionais devem fazê-la e nem mesmo em que

momento.

Em “Avaliação pré-operatória de uma paciente artista visual: o uso da arte para

reconhecimento do corpo”, Gleiser (2006) ressalta a importância do diagnóstico de transtorno

da imagem corporal antes da realização da cirurgia. Pois, para a autora, se a pessoa não se vê

da forma adequada, sem distorções, ela não vai alcançar o corpo magro que almeja. Para

Gleiser “a conduta básica de uma pessoa com transtorno da imagem corporal é uma excessiva

preocupação com o peso. O peso passa a ser critério para avaliar sua felicidade, ânimo,

sucesso etc”. No decorrer da sua avaliação (que chama de “avaliação emocional”), ela diz

algo que talvez possamos entender como uma intervenção: em casos de pessoas com

transtorno da imagem corporal, ela procura conhecer as realizações alcançadas pelo paciente

em sua vida, pois ao falar de seus sucessos é possível fazer com que o paciente se perceba

capaz de conseguir conquistas. Pois a autora percebe que a pessoa que teve conquistas ao

longo da vida apresenta uma imagem corporal menos desvalorizada, menos idealizada. A

autora afirma também que a imagem corporal mais difícil de modificar é a do paciente que é

obeso desde a infância.

A autora não descreve de que forma faz o diagnóstico de transtorno da imagem

corporal, se apenas através de entrevista ou se utiliza algum teste psicológico. Gleiser ao

encerrar seu texto afirma que:

“O papel da avaliação psicológica é acima de tudo mobilizar recursos egóicos capazes de compreender o que vai mudar. A imagem corporal do obeso pode adquirir múltiplos significados; em geral essa imagem é associada a aspectos patológicos simbolizando suas dificuldades mais profundas”.

Logo, concluímos a partir de suas palavras que a principal função da avaliação

psicológica pré-operatória é fazer com que o paciente tenha compreensão das mudanças que

ele passará após a cirurgia. E que a imagem corporal da pessoa obesa pode estar associada a

aspectos psicopatológicosque representam suas “dificuldades mais profundas”. Então em

um caso de paciente com alteração da imagem corporal o psicólogo deveria contra-indicar o

procedimento cirúrgico? Se o paciente não compreender o que vai mudar após a cirurgia ele

então não deveria operar?

No texto “Avaliação para cirurgia bariátrica no contexto hospitalar: diferentes

formas de intervençãoBelfort (2006) descreve duas formas de avaliação psicológica

(individual e em grupo) e diz que os recursos psíquicos que tornam um paciente apto ao

procedimento cirúrgico são: ausência de patologias graves, capacidade de elaboração de

conflitos, condições de separar a cirurgia da problemática emocional e percepção da imagem

corporal menos distorcida. Para obter esses dados a autora afirma que a avaliação psicológica

pode ser feita através de entrevista inicial e anamnese, aplicação do teste HTP House, tree,

person, entrevista na forma de contos e entrevista devolutiva.

Essa entrevista na forma de contos é um recurso desenvolvido por Arenales-Loli

(2001) e consiste em 10 a 11 histórias a serem completadas que possibilitam a projeção de

conteúdos como relações sociais, sexualidade, afetividade, agressividade perante o corpo

obeso, fantasias que possuem a respeito da cirurgia e do pós-operatório, entre outros dados.

Para a avaliação realizada em grupo a autora aponta que primeiro se apresenta aos

pacientes às informações em relação à cirurgia e então a avaliação vai sendo realizada ao

longo de sucessivos encontros que se estendem por meses. Não foi descrito no texto como se

desenvolve o trabalho com o grupo após a fase das informações.

Ela defende que as avaliações individuais realizadas de forma pontual, dentro de um

espaço de tempo delimitado e com número de sessões restritos, possibilita realizar ou não a

indicação da cirurgia bariátrica. E que em contrapartida as avaliações realizadas em grupo por

um período de tempo mais prolongado proporciona mais elementos para a avaliação do

paciente além de criarem a possibilidade dele compreender e elaborar questões relativas a

obesidade.

Em “Adolescentes obesos, sua família e a avaliação preparatória para o tratamento

cirúrgico: quando começar e quando terminar?Benedetto (2006) fala da sua atuação

fazendo avaliação, preparação psicológica pré-operatória e orientação a grupos de apoio

mensais (tanto para os pacientes adolescentes quanto para os seus familiares) na fase posterior

a cirurgia, indicando apenas alguns casos para terapia individual.

A autora aponta que como especificidade do tratamento do adolescente, logo convoca

a família para participar dos encontros pré-operatórios. Diz que em sua avaliação realiza

entrevista, atividades de imagem corporal, procura conhecer a demanda e perspectiva em

relação à cirurgia, leva informações sobre o procedimento ao paciente, pretende trabalhar os

medos e angústias não discriminados, aumentar o enfrentamento e as iniciativas para buscar

desmistificar o “milagre da cirurgia”.

Especificamente, os dados que ela diz querer coletar durante a entrevista são: histórico

da obesidade, perspectivas e demandas do paciente para o emagrecimento, identificar o

padrão de repertório psicológico, social e familiar. Procura saber se há alguma patologia

impeditiva ao procedimento, identificar as funções emocionais do comer e da obesidade e

preparar o adolescente para as dificuldades que irá encontrar antes, durante e após a operação.

Em “Funcionamento familiar e cirurgia da obesidade, Benedetti (2006) ressalta a

importância de o psicólogo conhecer a família do paciente que vai se submeter à cirurgia

bariátrica, para que seja alcançado o sucesso da cirurgia.

No texto “Depressão e obesidade” Franques e Ascencio (2006) relatam estudos de

diagnósticos de depressão e sua intensidade em pacientes candidatos a cirurgia bariátrica. Elas

se referem ao uso do teste Inventário de depressão de Beck - BDI como ferramenta de

diagnóstico e para auxiliar a escolha da conduta do tratamento para esses pacientes.

O uso de questionários também foi citado por Matos (2006) em seu texto “Quando o

hábito alimentar se transforma em transtorno alimentar”, pois além de descrever os

transtornos alimentares a autora também aponta quais os testes utilizados para detecção da

presença e da gravidade dos sintomas dos transtornos. Ela cita o uso dos seguintes testes:

Eating Attitudes Test EAT, Eating Disorder Inventory EDI, Bulimia-Test e o Bulimic

Investigatory Test Edinburgh. Para investigar as questões com relação à imagem corporal a

autora cita o Body-Self Relations Questionnaire BSRQ, Body Shape Questionnaire BSQ e

o Body Image Avoidance Questionnaire BIAQ. Matos afirma ainda que o questionário mais

completo e utilizado em pesquisas é o Questionnaire on Eating and Weight Patterns Revised

QEWP-R, que auxilia o profissional a diagnosticar episódios de Compulsão Alimentar, o

Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica e a Bulimia Nervosa (especificando se é do

Tipo Purgativo ou Sem Purgação). Tem versão em português feita em 1996 por Morgan

Borges e Jorge.

O texto “O relato psicológico” de Arenales-Loli & Preto (2006) traz a discussão sobre

a forma como é elaborado o laudo psicológico (que elas chamam de relatório psicológico)

pelos profissionais que atuam em equipes de cirurgia bariátrica. Elas questionam se os

psicólogos fazem da mesma forma e se utilizam a mesma linguagem. Para elas os dados que

devem ser coletados durante a avaliação psicológica são: antecedentes pessoais e familiares,

consumo de bebida alcoólica, modo de organização do próprio trabalho, episódios de compras

sem objetivos determinados, episódios de indução de vômitos, uso de laxantes e/ou diuréticos,

comportamento

de

automutilação,

tabagismo,

sintomas

de

ansiedade

e

tratamentos

relacionados a essa patologia, o diagnóstico dos diversos tipos de transtornos alimentares,

tratamentos efetuados para depressão e/ou presença de sintomas depressivos mesmo que não

diagnosticados como tal, utilização de drogas e/ou convívio com pessoas usuárias de drogas,

tipos de tratamentos já efetuados para a obesidade. Para as autoras a coleta desses dados tem

caráter profilático, visando elucidar riscos nesses pacientes. Riscos esses, que as autoras não

descrevem quais são. Elas buscam investigar e o hábito de consumir alimentos pastosos ou

líquidos hipercalóricos (sorvetes, pudins de leite condensado, refrigerantes não dietéticos), a

presença de transtornos alimentares e prevenir os episódios de vômitos.

Apontam que durante o pré-operatório o psicólogo não só avalia o paciente, mas

também promove uma espécie de tratamento pré-cirúrgico e que o laudo é um resumo e

reafirma o trabalho executado durante a avaliação psicológica. As autoras indicam sua leitura

e discussão e que uma cópia do parecer deve ser entregue ao paciente ao final da sua

avaliação. Elas apontam que o “relatório psicológico” tem também a função de minimizar

erros do que elas chamam de “escuta seletiva 4 ” comum nos pacientes.

Outros autores abordaram a fase pós-operatória nos outros capítulos do livro. Em

Considerações sobre o acompanhamento de grupo com pacientes de cirurgia bariátrica”,

Candemil (2006) tece comentários sobre algumas características desse tipo de atendimento,

4 Refere-se ao fato do paciente descartar importantes conteúdos trabalhados pelo psicólogo durante a fase pré- operatória.

afirmando que o grupo “possibilita remover e substituir sintomas decorrentes de antigas

fontes de prazer e gratificação pelo estabelecimento de sentimentos de identificação e

comprometimento afetivo uns com os outros, criando regras e valores novos que diferem do

modo de vida anterior. O grupo neste caso surge como uma ferramenta para conseguir a

adesão do paciente ao tratamento pós-operatório.

No

texto

Acompanhamento

emocional

após

a

cirurgia

bariátrica

Gleiser

e

Candemil (2006) atribuem à avaliação emocional pré-operatória as funções de conscientizar o

paciente da mudança que ele irá enfrentar e faze-lo compreender que terá que realizar o

tratamento com a equipe multidisciplinar por um longo período após a cirurgia. Porém as

autoras não descrevem de que forma a avaliação pode cumprir a função por elas propostas.

Todos os autores que abordaram temas do pós-operatório apontaram a difícil adesão

ao tratamento dos pacientes obesos pós-operados. Em “Uma palavra sobre a dificuldade de

adesão do paciente no acompanhamento pós-operatório da cirurgia bariátrica”, Pacheco

(2006) discute o que leva aos baixos percentuais de taxa de adesão. Aponta que existem

estudos que também revelam baixa taxa de adesão a tratamentos de outras patologias crônicas

e que a distancia da residência do paciente ao local do tratamento também interfere na adesão.

No serviço que a autora atua eles formaram grupos de atendimento quinzenal e mensal com

pessoas operadas e afirma que os grupos funcionam como uma busca ao paciente que não

adere ao tratamento espontaneamente.

Após discutir os capítulos desse livro (Franques e Arenales-Loli, 2006), iniciemos a

análise dos artigos encontrados em nossa pesquisa junto às bases de dados.

A pesquisa na base de dados do Scielo ocorreu no dia 03/03/2012. Foram encontrados

apenas 6 artigos publicados, dentre os quais 3 relevantes para o tema buscado; abaixo os

comentaremos. Dos outros 3 artigos encontrados, um tratava de anestesia e cirurgia bariátrica

(LORENTZ, ALBERGARIA & LIMA, 2007), outro era

um estudo exploratório a respeito

dos fatores de personalidade e comportamento alimentar em mulheres portuguesas com

obesidade mórbida (REBELO & LEAL, 2007) e o último relacionava experiências adversas

sofridas na infância e tentativas de suicídio em adultos com obesidade mórbida (SILVA &

MAIA, 2010).

Entre os artigos que apresentaram temas relacionados ao desta pesquisa, 2 deles

abordaram o comportamento de pacientes após a realização da cirurgia (BERENGUER,

CELSO,

COELHO

et

al.,2007

e

MARCHESINI,

2010)

e

1

tratou

de

características

psicológicas de pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico (MAGDALENO Jr, CHAIM

& TURATO, 2009).

A

pesquisa

na

base

de

dados

MedLine

foi

realizada

em

05/03/2012.

Foram

encontrados 4 artigos que continham em seus títulos os termos de pesquisa utilizados, sendo

delimitados os idiomas português, inglês e espanhol. Foram localizados 350 artigos para os

termos pesquisados. A partir da leitura dos títulos dos artigos encontrados consideramos que

26 deles abordam à temática da função do psicólogo na equipe de cirurgia bariátrica. Desses,

não

conseguimos

acessar

2

deles,

pois

seus

Trataremos dos outros artigos neste capítulo.

endereços

eletrônicos

eram

inexistentes.

Realizamos também, em 04/04/2012, pesquisa com as palavras chave “psicologia” e

“cirurgia bariátrica” na base de dados de teses e dissertações da FioCruz, porém nenhuma

pesquisa foi encontrada. Com as mesmas palavras chaves encontramos 3 textos na base de

dados da UFRJ, os quais abordaremos adiante (SOARES, 2009; FANDIÑO, 2005; LUGÃO,

2008).

Berenguer, Celso, Coelho et al. (2007) realizaram uma avaliação longitudinal de 24

meses, iniciada em fevereiro de 2003, de 78 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no

Hospital Central do Funchal, em Portugal. Para avaliação utilizaram o sistema BAROS

(Bariatric Analysis and Reporting Outcome System) e analisaram 3 parâmetros do teste: perda

do excesso de peso, melhoria das comorbidades e melhoria da qualidade de vida. Em seus

resultados, eles encontraram uma diminuição gradual do peso dos pacientes nos 24 meses. Em

relação às comorbidades, observaram que não houve nenhum agravamento, aos 24 meses

após a cirurgia todas as doenças principais haviam desaparecido e os pacientes apresentavam

melhorias em outras. Em relação à qualidade de vida também afirmaram que os resultados

foram positivos e que nenhum dos sujeitos revelou sentir-se pior e nem muito pior após a

cirurgia; manifestando progressos relativos à atividade física, relações sociais, atividade

profissional e vida social.

Porém, tal como os próprios autores apontaram, cabe ressaltar que os primeiros 24

meses pós-operatórios são a parte do período no qual a pessoa está perdendo peso, logo tendo

os primeiros contatos com os ganhos obtidos depois da cirurgia. Mas existem dados na

literatura

de

que

uma

diminuição

do

relato

desses

resultados

alcançados

com

o

procedimento entre 24 e 36 meses após o mesmo (HSU et al, 1998).

O sistema BAROS é um questionário que foi desenvolvido para avaliar globalmente e

uniformizar os relatos dos resultados de cirurgias bariátricas. O questionário busca analisar 5

aspectos: peso, comorbidades, qualidade de vida, complicações da cirurgia e reoperações. De

acordo com a pontuação final obtida o resultado é subdividido em 5 grupos: excelente, muito

bom, bom, aceitável e insuficiente. Atualmente ele é o único método de avaliação global

disponível para relatar os resultados do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida (SALA et

al., 2001; DINIZ; SANDER; ALMEIDA, 2002). Porém, ainda que muito utilizado, alguns

autores (DINIZ et al., 2002; NICARETA, 2005) apontam que sua metodologia apresenta

falhas e que alguns de seus critérios devem ser reavaliados e atualizados.

Também buscando coletar informações sobre os pacientes que realizaram a cirurgia,

Marchesini (2010) realizou uma pesquisa, em Curitiba, com 46 pacientes que se submeteram

ao procedimento em diferentes datas, através de questionários de 26 perguntas enviados e

respondidos via internet. A autora concluiu que as motivações que levam as pessoas obesas a

buscar a cirurgia bariátrica são calcadas em retorno social, padrões estéticos e no desejo

psicológico de uma mudança de vida. Concluiu ainda, que a prevenção às recaídas deve ser o

foco do acompanhamento terapêutico.

Magdaleno Jr, Chaim

e

Turato (2009) fizeram o relato de

pesquisa empírica

conduzida em atendimentos a pacientes submetidos à cirurgia bariátrica em um grupo

terapêutico aberto. Os sujeitos estudados foram pacientes do Serviço de Cirurgia Bariátrica do

Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), em Campinas, SP.

Eles concluíram que após o procedimento cirúrgico os pacientes passam por fases de

reestruturação emocional, que seriam: o triunfo, seguido da fase de risco para o surgimento de

quadros melancólicos e de novas adições. Durante a pesquisa identificaram 3 categorias

estruturais

psicológicas,

que

nomearam

como:

a

estrutura

melancólica,

a

estrutura

desmentalizada e a estrutura perversa. Os autores acreditam que estabelecer categorias

psicológicas classificatórias pode ser crucial para definição das condutas dos profissionais no

tratamento pós-operatório oferecido aos pacientes, pois para eles cada tipo de estrutura

psicológica demanda um tipo diferente de cuidado.

Dos 4 artigos da base de dados MedLine que continham os termos pesquisados, 3

deles tinham o mesmo autor principal e abordavam a temática da psicologia e cirurgia

bariátrica na Holanda. Em um dos artigos os autores enviaram questionários para os

departamentos cirúrgicos de todos os hospitais da Holanda. Verificaram que a cirurgia

bariátrica era realizada em 19% dos hospitais e geralmente eram realizadas por técnicas

restritivas. Assim como no Brasil, o número de cirurgias realizadas na Holanda aumentou

muito, passando de aproximadamente 500 no ano 2000 para mais de 2000 cirurgias em 2005.

Os autores discutem a avaliação psicológica realizada pelas equipes multiprofissionais

holandesas, que em sua maioria tem um profissional de saúde mental. Eles afirmam que há

maior consenso entre os cirurgiões para o critério de seleção dos pacientes do que entre os

psicólogos que atuam nas equipes multiprofissionais, que não há protocolo de avaliação nem

conduta padronizada entre os profissionais de saúde mental (VAN HOUT, G. C. et al, 2003).

Os autores ressaltam que os resultados da cirurgia variam de acordo com os pacientes,

e que a eficácia do tratamento se dá em longo prazo de acordo com o comportamento dos

pacientes, especialmente na adesão às mudanças dietéticas, após o procedimento cirúrgico

(VAN HOUT; VREESWIJK & VAN HECK, 2008). Advertem, por isso, sobre a importância

de estudos e critérios cuidadosos na eleição dos candidatos com indicação psicológica para o

procedimento.

O outro artigo, intitulado A psicologia na cirurgia bariátrica (DIGREGORIO, J. M.;

MOOREHEAD, M. K., 1994) foi escrito a partir de revisão de literatura e da experiência dos

autores no Programa Multidisciplinar de Cirurgia Bariátrica, do Universal Medical Center,

Plantation, Flórida. Eles ressaltam a importância do serviço de psicologia no tratamento dos

pacientes submetidos à cirurgia bariátrica e recomendam o desenvolvimento de modelos

padronizados de cuidado psicológico para as pessoas com obesidade mórbida. Pois, quando

realizaram a pesquisa não havia protocolos de avaliação psicológica nem tampouco de

tratamento pós-operatório. Como esse último artigo data de 1994 é importante considerar que

provavelmente seus dados já não representam o serviço atualmente.

Dos outros artigos encontrados na base de dados MedLine, a maior parte dos textos

aborda a questão da avaliação psicológica no contexto da cirurgia bariátrica. Os autores

ressaltam a importância da avaliação psicológica pré-operatória (BAUCHOWITZ et al, 2005;

PULL, 2010). Bauchowitz et al (2005) enviaram 188 inquéritos sobre as práticas de avaliação

psicológica em programas de cirurgia bariátrica (que faziam parte da Sociedade Americana de

Cirurgia Bariátrica) e obtiveram 81 respostas. Os autores visaram examinar as diretrizes de

seleção dos pacientes e qual o papel dos profissionais de saúde mental nesses serviços.

Apontaram que 90% dos grupos pesquisados exigiam avaliação psicológica dos pacientes

candidatos à cirurgia bariátrica. Os instrumentos mais utilizados na avaliação foram o

Inventário de Beck BDI e o inventário de personalidade MMPI. Observaram que as contra

indicações ao procedimento cirúrgico eram: sintomas não controlados de doença mental

grave, retardo mental significativo, uso atual de drogas e álcool e falta de conhecimento em

relação à cirurgia.

Apesar das informações que obtiveram, concluíram que há pouco consenso sobre a

avaliação psicológica nas equipes pesquisadas e afirmam que é necessário um esforço para

criar diretrizes para a realização de avaliação psicossocial dos pacientes candidatos a

gastroplastia.

A partir de uma amostra de 103 psicólogos que realizam avaliação psicológica durante

o pré-operatório da cirurgia bariátrica, Walfish et al (2007) analisaram a frequência com que

esses profissionais recomendam atraso ou a não realização do procedimento por razões

psicológicas. Houve uma grande variabilidade na forma de realizar a avaliação e nos

instrumentos utilizados por esse grupo. Ainda assim, em média, 15% dos pacientes avaliados

por esses profissionais recebem indicação de atraso ou de não realizarem o procedimento

cirúrgico. As razões para atrasar ou contra indicar a cirurgia coincidem com as encontradas

por Bauchowitz (2005), que são psicopatologia significativa (incluindo psicoses e transtorno

bipolar), depressão não tratada e falta de compreensão sobre os riscos e requisitos do pós-

operatório cirúrgico. Esse estudo sugeriu que não existem fatores que a priori possam indicar

atraso ou contra-indicação da cirurgia bariátrica, pois, os autores concluíram que essas

recomendações

são

feitas

caso-a-caso,

de

acordo

com

o

juízo,

a

interpretação,

dos

profissionais de saúde mental. Pois não existem fatores psicossociais pré-operatórios que

possam indicar fracasso do tratamento ou maior índice de morbidade ou mortalidade.

Pull (2010) após realizar uma revisão de artigos publicados na base de dados do

MedLine entre agosto de 2006 e agosto de 2009, concluiu que a avaliação psicológica é

importante durante a fase pré-operatória e deve ser mantida. Mas também aponta que a

avaliação muda muito entre os programas e que não existem padrões uniformes sobre o que

ou como avaliar os candidatos à cirurgia.

Greenberg, Sogg e Perna (2009) realizaram pesquisa sobre a cirurgia bariátrica, os

profissionais de saúde mental, a qualidade de vida e as mudanças de comportamento ocorridas

após o procedimento. Os autores selecionaram artigos datados entre abril de 2004 e maio de

2007 do MedLine e da Cochrane Library. A partir do material analisado eles concluíram que

a presença de psicopatologias não contra indica a cirurgia, mas que a avaliação psicológica é

importante para identificar se é um caso severo que possa comprometer a segurança ou

mesmo

a

eficácia

do

procedimento.

E

também

propõem

que

as

avaliações

sejam

padronizadas, realizadas através de instrumentos validados. Porém os autores não chegam,

eles próprios, a propor exatamente nenhum tipo de avaliação e nem definem quais os

instrumentos que deveriam ser utilizados. Discutem também o material que encontraram

sobre abuso de substâncias e o uso de drogas psicotrópicas por pacientes de cirurgia

bariátrica, e nos dois casos, recomendam que mais estudos sejam realizados, pois, existem

poucos dados na literatura.

Glinski,

Wetzler

&

Goodman

(2001)

discutiram

a

importância

da

avaliação

psicológica em candidatos a cirurgia de bypass gástrico que fazem parte do Centro de

Cirurgia de Redução de Peso do Montefiore Medical Center, em Nova York, EUA. Neste

serviço os pacientes passam por avaliação médica, nutricional e psicológica antes do

procedimento cirúrgico. A avaliação psicológica é realizada através de uma entrevista clínica

e da aplicação do teste psicológico MMPI-2. O foco da avaliação é verificar a capacidade do

paciente em dar o consentimento informado, seu comportamento alimentar, a capacidade de

aderir à dieta pós-operatória, capacidade de tolerar o estresse da cirurgia e as expectativas

sobre o procedimento cirúrgico. Os autores analisaram o material coletado na avaliação de

115 pacientes candidatos à cirurgia e observaram um alto grau de psicopatologias neste grupo.

Para eles, a presença da psicopatologia pode comprometer os resultados do tratamento pós-

operatório, por isso apontam que um plano de tratamento psicossocial deve ser traçado. Mas

consideram que existem poucos estudos que relacionem os fatores psicossociais e os

resultados obtidos após a gastroplastia.

Fandiño (2005) avaliou a presença de comorbidade psiquiátrica em geral e os

transtornos alimentares em pacientes obesos candidatos à cirurgia bariátrica. Após sua

pesquisa a autora observou que esses pacientes apresentam uma elevada taxa de transtornos

psiquiátricos, em especial diagnósticos de transtornos depressivos e transtorno de compulsão

alimentar periódica (TCAP).

Wadden e Sarwer (2006) também discutem a avaliação psicológica dos pacientes que

procuram a cirurgia bariátrica e quais são as complicações psicossociais mais freqüentes

nessas pessoas. Após analisarem artigos que discorriam sobre os transtornos alimentares e

sobre a depressão e a cirurgia bariátrica, eles concluíram que há poucos resultados sobre o

quanto essas psicopatologias podem afetar o pós-operatório dos pacientes. Em seguida os

autores descrevem como é realizada a avaliação psicológica com os candidatos à cirurgia

bariátrica no Hospital da Universidade da Pensilvânia. Ela é realizada por um profissional de

saúde mental, com experiência em obesidade. Inicialmente os pacientes respondem ao

Inventário sobre Peso e Estilo de Vida (WALI este Inventário avalia o peso dos pacientes,

sua história de dietas, seus hábitos alimentares, suas atividades, seu status social e psicológico

e os estressores da vida atual) e o Inventário de Depressão de Beck (BDI), em seguida é

utilizada uma entrevista semi-estruturada que é organizada em torno das respostas dos

pacientes ao WALI. Seu roteiro aborda cinco temas, que são: conhecimento da cirurgia

bariátrica, história do peso do paciente e as dietas realizadas, hábitos alimentares, estado

psicológico e social e expectativas em relação à cirurgia. Em seguida escrevem uma carta ao

cirurgião com os dados coletados durante a avaliação e fazem uma recomendação, dizendo se

acham que aquele paciente tem condições de realizar o procedimento cirúrgico e se aquele é

um momento adequado, ou não.

Sogg e Mori (2004, 2009) apontam que a Boston Entrevista para Cirurgia Bariátrica

pode ser um bom instrumento de avaliação e também de intervenção durante a fase pré-

operatória dos pacientes. Essa entrevista faz parte do protocolo de avaliação pré-operatória do

Serviço de Psicologia do VA Boston Healthcare System. Ela é formada por 7 áreas de

informações que descreveremos no próximo tópico.

Behavioral Rating System for Weight Loss Surgery através da análise das respostas de 389

candidatos a cirurgia. Os autores encontraram boa consistência interna nesse inventário e o

apontam como uma importante ferramenta para a avaliação pré-operatória de pacientes.

Porém não conseguimos acessar esse sistema de avaliação, pois o mesmo não está disponível

para consulta na internet, para compará-lo com os outros encontrados nos outros artigos

supracitados.

A

avaliação

psicológica

utilizada

pelos

103

psicólogos

norte-americanos

que

participaram da pesquisa realizada por Walfish, Vance e Fabricatore (2007), é feita através de

entrevistas clínicas e instrumentos psicométricos. Apenas 14% dos pesquisados utilizam

exclusivamente a entrevista em sua avaliação pré-operatória, e entre os profissionais que

recorrem a algum instrumento psicométrico, os mais utilizados são o MMPI e o BDI.

Apesar de frequentemente 5 ser utilizado durante a avaliação psicológica, de pacientes

em fase de preparação para a cirurgia bariátrica nos Estados Unidos, o Inventário de

Avaliação de Personalidade (PAI) nunca havia sofrido uma avaliação de suas propriedades

psicométricas para uso nessa população específica. Corsica et al (2010) realizaram essa

averiguação a partir da apreciação das propriedades psicométricas e da análise clínica de

questionários

respondidos

por 546

pacientes.

Apesar de observarem

que

o

inventário

apresenta limitações porque não coleta informações sobre transtornos alimentares, os autores

concluíram que esse questionário tem utilidade clínica como ferramenta na avaliação pré-

operatória de pacientes. Segundo Corsica et al (2010) futuras investigações poderão definir o

valor preditivo do PAI nos resultados obtidos pelos pacientes cirúrgicos, especialmente na

5 Por 18% dos clínicos americanos, segundo Walfish, Vance & Fabricatore (2007).

obtenção e manutenção da perda de peso, complicações médicas, ajustes do estilo de vida e na

satisfação do paciente com a cirurgia.

Lier et al (2011) investigaram a influencia da presença de transtorno psiquiátrico na

vontade de pacientes participarem de grupo de aconselhamento pré e pós-operatório de

cirúrgica

bariátrica,

na

Noruega.

encaminhados por clínicos para o

Para

tal

entrevistaram

um

grupo

de

141

pacientes,

Departamento de Cirurgia do

Hospital Haugesund,

candidatos a gastroplastia utilizando o Mini International Psychiatric Interview (MINI) e

Entrevista Clínica Estruturada (SCID-II) durante a fase pré-operatória.

Nesse grupo os autores encontraram prevalência de 49% de transtornos psiquiátricos

atuais e desses, 31% não aceitaram participar de grupos de aconselhamento. Sendo que os

pacientes com o diagnóstico de fobia social e personalidade de esquiva, foram os que menos

concordaram em participar. Os autores concluíram que tratamento individual pode ser

indicado nesses casos.

Conforme os artigos supracitados a avaliação psicológica pré-operatória é uma prática

corrente em muitas equipes cirúrgicas, porem não há padrão para que seja realizada. Na maior

parte dos artigos discutidos a avaliação é realizada através de entrevista clínica aliada a algum

instrumento psicométrico (BDI, MMPI e MMPI-2). Analisaremos no próximo capítulo os 4

modelos de entrevista clínica, que obtivemos acesso dos aqui discutidos, que sãa Boston

Entrevista para Cirurgia Bariátrica, o Mini International Psychiatric Interview (MINI) e a

Entrevista Clínica Estruturada (SCID-II). Abordaremos também o BDI e o MMPI (e MMPI-

2).

Apesar da maior parte dos artigos encontrados tratarem sobre a temática da avaliação,

existem outros que também discutem a função do psicólogo nas equipes de cirurgia bariátrica.

Os quais abordaremos agora.

Nassif et al (2011) criaram uma base de dados informatizada para coleta e registro de

informações para ser utilizada pelas equipes multiprofissionais de serviços que atuam em

cirurgia bariátrica. A intenção dos autores foi a de que qualquer um dos profissionais

integrantes das equipes possa ter acesso a todo o momento aos dados coletados pelos seus

colegas. Inicialmente, segundo os autores, eles criaram uma base teórica de informações

clínicas (feita a partir de livros-textos considerados referências no tratamento da obesidade)

pertinentes às profissões que formam as equipes. Essas informações foram agrupadas em 6

segmentos: anamnese, exame físico, avaliação pré-operatória, resultados da avaliação pré e

pós-operatória, tratamentos e evolução. O texto do artigo orienta o usuário na navegação do

site para visualização de seu conteúdo, porém, após diversas tentativas 6 não conseguimos

carregar as informações no endereço indicado. Se essas informações vierem a ser encontradas

no site, ele poderá ser uma importante ferramenta para psicólogos que atuem em equipes

multidisciplinares

de

atendimento

em

cirurgia

bariátrica,

pois

nesse

caso,

além

de

compartilhar os dados coletados pelos profissionais, a probabilidade de se desenvolver e

alcançar uma linguagem partilhada sobre o assunto seria maior do que o que se dá atualmente.

Leahey et al (2009) pretenderam através de um estudo com 32 pacientes, determinar

qual seria o momento ideal para realizar com eles uma intervenção comportamental, se antes

ou depois da cirurgia bariátrica. Os sujeitos analisados foram encaminhados para uma

intervenção de 10 semanas com o objetivo de reduzir comportamentos alimentares associados

ao ganho de peso pós-operatório. Do grupo estudado, 21 sujeitos foram encaminhados durante

6 Realizadas em 01/03/2012, 13/04/2012 e 19/04/2012

o pré-operatório e 11 na fase pós-operatória. No grupo que ainda não havia realizado a

cirurgia apenas 11% dos sujeitos completaram o programa contra 93% de sujeitos do grupo

pós-operatório. De acordo com esse estudo, segundo os autores, podemos considerar que o

momento mais propício para a intervenção seria a fase pós-operatória, porém é preciso

ponderar que uma pesquisa realizada com poucos sujeitos, como essa, talvez precise ser feita

novamente para que possamos estender seus resultados. E que, apesar de tratarem de uma

intervenção comportamental, os autores não dizem exatamente como ela foi realizada.

Poucos artigos abordam o tratamento pós-operatório dos pacientes. Dentre os que o

fazem, Saunders (2004) investigou os resultados da terapia de grupo após a cirurgia para

pacientes que se submeteram ao by-pass gástrico. Para a autora, uma vez que os padrões de

comer compulsivo, sofrimento psicossocial e a presença de transtornos psiquiátricos podem

comprometer os resultados pós-operatórios, ela aponta a necessidade de acompanhamento

para os pacientes (Fandiño, 2005). Apesar de não discutir nesse artigo, a autora afirma que

alguns pacientes têm indicação de atendimento psicológico individualizado. Para os outros ela

sugere a constituição de grupos terapêuticos. Ela propõe a formação de um grupo terapêutico

cognitivo-comportamental semi-estruturado para pacientes com diagnóstico de compulsão

alimentar (TCAP ou outros transtornos alimentares) realizado durante a avaliação pré-

operatória (através de questionários e entrevista clínica que não estão descritos no artigo). A

duração do grupo proposto é de 12 semanas, com encontros semanais de 90 minutos, formado

por 6 a 8 pacientes que tenham operado há 12 meses ou menos. O líder do grupo é um

profissional de saúde mental com especialização em transtornos alimentares. Após as 12

semanas é formado um novo grupo não-estruturado, onde é permitido participar livremente o

paciente pós-operado que quiser. Nesse caso os pacientes são incentivados a levar questões

que queiram discutir. Esse grupo tem como objetivo manter os pacientes focados em sua

alimentação e nos desencadeadores de emoções (SAUNDERS, 2004).

Apesar de afirmar que o os grupos de tratamento pós-operatórios deveriam fazer parte

obrigatória dos programas de cirurgia bariátrica, a autora esclarece que não existem estudos

que

comparem

resultados

de

longo

prazo

de

pacientes

que

participaram

de

grupos

terapêuticos pós-operatórios com aqueles que não participaram.

Outra forma de oferecer suporte aos pacientes é disponibilizar um espaço para que

esses possam buscar auxilio em casos que achem necessário. McDougall, Segaran, Sufi &

Heath (2010) analisaram um serviço telefônico do North London Obesity Surgery Service

Bariatric, que foi criado em 2008 para receber chamadas de pacientes em fase pré e pós-

operatória. As ligações são recebidas por uma enfermeira do setor, que fica com um aparelho

de telefone celular e atende as chamadas de segunda a sexta-feira, entre 8:30hs e 16:30hs.

A pesquisa acompanhou todas as chamadas recebidas no serviço entre junho e agosto

de 2008 e os autores observaram que: 72% das chamadas foram feitas por pacientes pós-

operados, 54% das chamadas foram realizadas por pacientes submetidos à técnica de banda

gástrica, contra 44% de pacientes submetidos à técnica by-pass gástrico em Y de Roux e

apenas 2% das chamadas foram feitas por pacientes que realizaram a técnica de gastrectomia

vertical. A razão para ligarem para o serviço foi, em sua maior parte, consultas clínicas,

seguida de informações em geral, dúvidas pós-cirúrgicas e apoio psicológico. Os autores

consideraram alto o número de ligações realizadas, mas infelizmente eles não publicaram o

número de cirurgias realizadas mensalmente pelo serviço. Uma vez que essa demanda seja

significativa, esses dados nos levam a considerar que há demanda para um acompanhamento

pós-operatório para os pacientes.

Abordar a questão do tratamento pós-operatório nos leva a discutir a questão da

adesão ao tratamento. Soares (2009) tratou da relação entre o modo de aprender o autocuidado

e a adesão ao tratamento em pacientes obesos. Para isso realizou pesquisa qualitativa com 16

pacientes que faziam tratamento no ambulatório de nutrição da UniFOA, em Volta Redonda,

RJ. A autora baseou seus estudos nos modelos de aprendizagem propostos por Barnes (1995),

de que existem dois modos de aprendizagem, o aquisitivo e o interativo. Para a autora, a

maior parte dos pacientes que apresentou modo de aprendizagem aquisitivo evadiu ao

tratamento com insucesso do mesmo e os pacientes que apresentaram modo de aprendizagem

interativo alcançaram perda de peso com reeducação dos hábitos alimentares e mudanças no

estilo de vida.

Diferente de todos os artigos comentados anteriormente, em sua dissertação de

mestrado em psicologia, Lugão (2008) abordou o fenômeno da hiperfagia, lendo-o como um

sintoma, a partir do trabalho que realizou com pacientes obesos candidatos a cirurgia

bariátrica em um hospital geral do Rio de Janeiro. Ao realizar uma leitura psicanalítica a

partir das concepções de Balint e Ferenczi a autora afirma que a clínica da obesidade traz em

seu bojo aspectos relativos ao narcisismo e à dificuldade na relação com o outro. Ela supõe

que os pacientes apresentam uma fragilidade narcísica relacionada ao que nomeia de falha

básica: “algo no ambiente parece ter falhado em seu suprimento básico em termos de

investimento e possibilidade de nomeação do corpo e suas sensações”. Afirma ainda que a

constatação dessa fragilidade traz importantes consequências para a clínica com esses

pacientes, principalmente em relação ao seu manejo. Aponta que o primeiro grande desafio

para essa prática clínica se refere à criação de um setting capaz de acolher as questões trazidas

pelos pacientes, a conduzi-los a um “novo começo”. Nesse sentido, para ela, a cirurgia

bariátrica poderia ocupar o lugar de um “novo começo” na vida destes indivíduos.

Após revisar todo o material encontrado na pesquisa teórica, agora realizaremos uma

análise dos instrumentos de avaliação citados no decorrer desse capítulo.

1.2. Análise de instrumentos de avaliação

1.2.1 Inventário de Depressão de Beck (Beck Depression Inventory BDI)

Foi desenvolvido por Beck, Ward, Mendelsol, Mock e Erbaugh (1961), com a

finalidade de avaliar a intensidade de sintomas depressivos na população em geral. Graças ao

fato de apresentar propriedades psicométricas consideradas satisfatórias passou a ser um

instrumento amplamente utilizado e confiável, desde a época em que foi lançado, para

avaliação

da

intensidade

de

sintomas

depressivos

(NEIMEYER

&

FEIXAS,

1992;

McREYNOLDS, 1989). O inventário foi traduzido para o português em 1982 e foi validado

por Gorestein & Andrade (1996). Posteriormente, em 1996, para alcançar maior proximidade

aos critérios diagnósticos de depressão maior do DSM-IV, o BDI passou por uma revisão que

resultou no desenvolvimento de sua segunda edição, o BDI-II.

O questionário é autoaplicável, formado por 21 grupos de afirmações, cada item

composto por 4 frases, que expressam níveis de gravidade dos sintomas depressivos. Ao

responder o inventário o avaliando deve eleger a frase que descreve melhor a maneira que ele

tem se sentido na última semana, incluindo no dia que estiver preenchendo. A classificação

das respostas apresenta escores de 0 a 3, onde 0 indica a ausência do sintoma e 3 a sua

presença mais intensa. Seus resultados obedecem aos seguintes níveis: mínimo (0 a 11

pontos), leve (12 a 19 pontos), moderado (20 a 35 pontos) e grave (36 a 63 pontos) (CUNHA,

2001).

O

BDI recebeu parecer favorável do Conselho Federal de Psicologia em 26/11/2010.

É importante ressaltar que o BDI é uma escala que foi desenvolvida para aplicação na

população em geral, logo deve ser observada cuidadosamente quando aplicada em pacientes

obesos, pois alguns aspectos fisiológicos da obesidade podem interferir nas respostas dadas.

1.2.2 Inventário Multifásico de Personalidade de Minnesota - MMPI e MMPI-2

É um

questionário

estruturado

que

foi

elaborado

para

conseguir,

em

um

instrumento, o perfil e a análise dos traços e das características mais importantes da

personalidade (HATHAWAY & McKINLEY, 1951). Sua primeira versão foi publicada em

1943. Sua segunda edição foi publicada em 1989 e desde então é recomendado para aplicação

em pessoas maiores de 18 anos. Em 2003 ele sofreu uma nova revisão e então foi lançado o

MMPI-2-RF. O MMPI não consta na lista de instrumentos avaliados pelo CFP.

O MMPI é composto por 566 itens certo-errado, com 4 escalas de validade e 10

escalas clínicas. As escalas de validade indicam a atitude que o avaliando tomou frente ao

questionário, concomitante à revelação de aspectos da sua personalidade. As escalas clínicas

avaliam uma gama de sintomas, que são, de acordo com a descrição de Prieb (2007): escala

Hs (hipocondria: compreendem basicamente queixas, preocupações e sintomas em sua maior

parte ligados à saúde corporal), escala D (depressão: foi desenvolvida para mensurar os

sintomas clínicos da depressão), escala Hy (histeria: foi desenvolvida para diagnosticar

pacientes que apresentem transtornos com base psicogênica), escala Pd (desvio psicopático),

escala M-F (masculinidade feminilidade: na época que a homossexualidade ainda era

considerada um transtorno mental, essa escala identificava características de personalidade da

inversão sexual masculina), escala Pa (paranoia: visa o diagnóstico clínico da paranoia, assim

como também da sintomatologia paranoide), escala Pt (psicastenia), escala Sc (esquizofrenia),

escala Ma (hipomania: usada para diagnosticar o estado de hipomania e casos leves de

mania), escala Si (introversão extroversão).

1.2.3 Boston Entrevista para Cirurgia Bariátrica

A entrevista é formada por 7 áreas de informação, que são: peso, dieta e histórico de

nutrição;

comportamento

alimentar;

histórico

médico;

compreensão

do

procedimento

cirúrgico, riscos e regime pós-operatório; motivação e expectativas de resultados da cirurgia;

relacionamentos e sistema de apoio e por fim o seu funcionamento psiquiátrico.

Os autores afirmam que durante a entrevista é importante construir uma relação com o

paciente e demonstrar empatia. Que enquanto abordam os tópicos propostos o profissional de

saúde mental inicialmente passa a conhecer a história do ganho de peso do entrevistado e

quais os meios que utilizou para tentar perder peso. Pode também conhecer como é que o

ganho de peso afetou a vida do paciente. Logo em seguida é feita investigação sobre o seu

comportamento

alimentar

atual,

onde,

afirmam

os

autores,

é

possível

identificar

comportamentos que possam dificultar ou comprometer o sucesso do procedimento cirúrgico

(SOGG & MORI, 2004).

Com as informações obtidas através das perguntas sobre o histórico médico do

paciente, é possível conhecer o quanto ele é bem informado em relação a sua história médica,

em especial se conhece os remédios que toma, pois para eles, essa informação indica se o

paciente compreende e se submete às orientações médicas. Ao perguntar sobre a compreensão

do procedimento cirúrgico, seus riscos e sobre o regime pós-operatório, é possível verificar se

o paciente está bem informado em relação ao procedimento que irá se submeter. Caso não

esteja, o profissional deve esclarecer o entrevistado fornecendo-lhe informações. Quando

questionados sobre suas motivações e suas expectativas em relação à cirurgia, pretende-se

obter dados que demonstrem se os pacientes têm expectativas realistas em relação à cirurgia,

caso não tenham, os autores afirmam que mais uma vez o profissional deve lhe informar.

Durante as questões sobre seus relacionamentos e sistemas de apoio, os autores pontam que é

importante reconhecer relações que podem ser afetadas negativamente graças às mudanças

ocasionadas pelo procedimento cirúrgico. Afirmam que o apoio da família aumenta a

probabilidade de sucesso do tratamento pós-operatório (Sogg & Mori, 2004). Para finalizar

coleta-se a história psiquiátrica do paciente e é realizado um exame do seu estado mental. Eles

consideram essa parte de grande importância, pois é nesse momento que verificam a

capacidade do paciente tomar decisões informadas e participar de forma ativa do seu

tratamento. Os autores ressaltam que durante toda a entrevista, o entrevistador tem a chance

de promover intervenções, informando o entrevistado sobre aspectos que ele não domina do

operatório e também do pós-operatório, explicando que algumas medicações modificam seus

efeitos em pacientes pós-operados (graças às mudanças em seu aparelho digestivo) e etc. Eles

propõem que a entrevista psicológica é um momento rico de intervenção e educação do

paciente e que por isso é uma parte muito importante do tratamento e não apenas uma

introdução a ele (Sogg & Mori, 2009).

1.2.4

Mini International Psychiatric Interview (MINI)

É

uma

entrevista

estruturada

desenvolvida

para

o

diagnóstico

de

transtornos

psiquiátricos a partir dos manuais, CID-10 e DSM-IV. Pode ser utilizado por clínicos após um

treinamento curto, entre 1 e 3 horas, e é considerado de rápida aplicação, entre 15 e 30

minutos.

Tem como prioridade investigar transtornos atuais, suas respostas são do tipo SIM ou

NÃO. A entrevista completa é composta por 19 módulos que exploram 17 transtornos do

Eixo I do DSM-IV. Segundo Amorim (2000) os resultados referentes à confiabilidade e à

validade do MINI são globalmente satisfatórios.

A entrevista é amplamente empregada por clínicos em geral, podendo vir a fazer parte

da avaliação pré operatória de pacientes obesos candidatos à cirurgia bariátrica, porém como

suas questões não foram desenvolvidas para esse fim, ele não aborda os temas específicos

relativos a obesidade e ao próprio procedimento cirúrgico.

1.2.5 Entrevista Clínica Estruturada (SCID-II)

A SCID é uma entrevista estruturada que pode ser usada tanto para auxilio do

diagnóstico de um transtorno mental específico como pode ser administrada de forma

completa avaliando sistematicamente a presença de sintomas que indiquem transtornos do

Eixo I (SCID) e II (SCID-II), baseado nos critérios do DSM-III-R. Segundo Spitizer (2000) a

entrevista começa com questões que fornecem uma visão geral, enfocando o comportamento

habitual e os relacionamentos do entrevistado, coletando também informações sobre a sua

capacidade de auto-reflexão.

É formada por 9 módulos (que são: síndromes afetivas, sintomas psicóticos e

associados, distúrbios psicóticos diagnóstico diferencial, distúrbios afetivos, distúrbios do

uso de substancias psicoativas, distúrbios de ansiedade, distúrbios somatoformes, distúrbios

de alimentação e distúrbios de ajustamento). O tempo de aplicação é de 60 a 90 minutos.

Assim como o MINI, a SCID não é uma entrevista especifica para ser aplicada em

pacientes obesos, então ela pode ser utilizada como um dos instrumentos de avaliação, porém

não deve ser o único, pois não coleta informações importantes sobre as questões especificas

relativas à obesidade.

Capítulo 2. Metodologia e Resultados

O estudo realizado caracteriza-se como uma pesquisa de quali-quantitativa, que levantou

dados sobre a atuação do psicólogo em equipes multiprofissionais de cirurgia bariátrica, visando

entender

melhor

a

função

do

psicólogo

nessas

equipes.

Apresentaremos

agora

o

perfil

dos

entrevistados, a metodologia utilizada na realização das entrevistas, e os resultados obtidos.

2.1. Participantes

Foram entrevistados 18 psicólogos que atuam em equipes de cirurgia bariátrica na cidade do

Rio de Janeiro. Os dados foram coletados entre fevereiro e maio do ano de 2013. O critério de seleção

está explicado adiante, no item 2.5 deste capítulo.

2.2. Local

As entrevistas foram realizadas em locais escolhidos pelos entrevistados, sendo 17 delas em

seus locais de trabalho (clínica multiprofissional e consultório particular) e 1 na residência do

entrevistado.

2.3. Instrumentos

O instrumento utilizado para a pesquisa foi um roteiro de entrevista semi-estruturada, por nós

elaborado (ANEXO 1).

2.4. Materiais

Gravador, papel, caneta, prancheta.

2.5. Procedimento

Realizamos uma pesquisa no endereço eletrônico da Sociedade Brasileira de Cirurgia

Bariátrica e Metabólica (SBCBM) no dia 7 de janeiro de 2013 e obtivemos a lista de

cirurgiões bariátricos cadastrados no Rio de Janeiro. Foram encontrados 55 registros de

cirurgiões. Realizamos contato telefônico com todos os cirurgiões e falamos com 51 serviços.

Com os outros 5 não obtivemos contato; em dois o telefone não era de nenhum serviço de

cirurgia bariátrica. Em dois outros, apesar de tentarmos insistentes vezes, ninguém atendeu ao

telefone e em um número uma mensagem gravada anunciava que a equipe estava de férias e

que o serviço só iria reabrir em fevereiro de 2013.

Nos 51 serviços que fizemos contato, 1 não atua nem com psicólogo e nem com psiquiatra na

equipe. Outros 7 só tem psiquiatras atuando. As outras 43 equipes atuam com 20 profissionais que

listamos para contactar.

Em seguida, entramos em contato com os psicólogos listados explicando os objetivos da

pesquisa e solicitando uma entrevista. Dentre os 20 psicólogos, 1 que atuava junto a 5 cirurgiões não

pode marcar a entrevista (pois afirmou não conseguir tempo para tal) e 1 psicólogo, que atuava com 2

cirurgiões, não quis ser entrevistado. Os outros 18 profissionais se mostraram interessados e dispostos

a colaborar com a pesquisa (em diversos casos inclusive reafirmando a importância da mesma,

lamentando a falta de dados sistematizados sobre a atuação do psicólogo em equipes de cirurgia

bariátrica e se disponibilizando a colaborar). Sendo assim, conseguimos entrevistar 18 profissionais

que juntos atuam com 36 cirurgiões no Rio de Janeiro. As entrevistas foram agendadas de acordo com

a disponibilidade de cada profissional, em horário e local proposto por eles.

Antes de iniciar a entrevista, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE

(ANEXO III) foi entregue aos entrevistados, para que fosse assinado, aceitando a participação na

pesquisa e autorizando a utilização dos dados coletados pela pesquisadora. Após a assinatura do

TCLE, foram realizadas as entrevistas, que tiveram uma duração média de 60 minutos.

2.6. Resultados

Os resultados serão apresentados na mesma ordem em que foram coletados, ou seja, de acordo

com o roteiro da entrevista que se encontra em anexo a esta Tese. Inicialmente sistematizamos as

informações de forma quantitativa, para promover uma melhor visualização dos mesmos. A essa

etapa, segue-se a descrição dos dados. Em seguida, os dados foram agrupados em categorias sob a

forma de tabelas e, posteriormente, em gráficos. Para tal, os dados obtidos com as entrevistas foram

codificados

e

submetidos

ao

TAGLIAMONTE

&

SMITH;

programa

2001)

para

estatístico-computacional

a

obtenção

dos

valores

GoldVarbX

percentuais

(SANKOFF,

das

categorias

controladas. O passo seguinte foi abordar qualitativamente as respostas, citando e desdobrando os

dados coletados.

Iniciamos a entrevista coletando dados acerca da identificação dos psicólogos, perguntando

seu nome, idade, data de conclusão do curso de psicologia, se realizou cursos de pós-graduação, qual a

sua área de atuação e qual a abordagem que usa em sua atuação.

A respeito da idade dos entrevistados, obtivemos as seguintes respostas, que apresentamos no

gráfico 1:

Gráfico 1. Idade dos entrevistados Idade dos entrevistados 26 - 35 anos 6/18 - 33%

Gráfico 1. Idade dos entrevistados

Idade dos entrevistados

26

- 35 anos

6/18 - 33%

36

- 45 anos

7/18 - 39%

46

- 55 anos

4/18 - 22%

56

60 anos

1/18 - 6%

Tabela 1. Idade dos entrevistados

Como se vê, as idades variaram entre 26 e 60 anos, sendo que 72% têm idade entre 26 e 45

anos. A grande maioria foi do sexo feminino, tal como observamos no gráfico 2.

foi do sexo feminino, tal como observamos no gráfico 2. Gráfico 2. Sexo dos entrevistados Sexo

Gráfico 2. Sexo dos entrevistados

Sexo dos entrevistados

homens

2/18- 11%

mulheres

16/18 - 89%

Tabela 2. Sexo dos entrevistados

Como mostra o gráfico 2, entrevistamos 16 mulheres, o que correspondeu a 89% dos

entrevistados, e apenas 2 homens, representando os outros 11%.

Quando perguntamos sobre o tempo de conclusão da graduação em psicologia obtivemos

respostas que variaram entre 2 e 36 anos, tal como observamos abaixo, no gráfico 3.

2 e 36 anos, tal como observamos abaixo, no gráfico 3. Gráfico 3. Tempo da formação

Gráfico 3. Tempo da formação em psicologia

 

Tempo de formação

até 10 anos

3/18 - 17%

11

- 20 anos

9/18 - 50%

21

- 30 anos

2/18 - 11%

31

- 40 anos

4/18 - 22%

Tabela 3. Tempo de formação em psicologia

Apenas 17% dos psicólogos têm até 10 anos de conclusão do curso de psicologia, 50% dos

profissionais têm entre 11 e 20 anos, 11% dos entrevistados têm entre 21 e 30 anos e 22% dos

psicólogos têm entre 31 e 40 anos de formados.

Entre o profissional que tem menos tempo de formado e o que tem mais tempo, encontramos

uma lacuna de 34 anos.

Em seguida, perguntamos sobre a formação continuada de cada psicólogo entrevistado e

verificamos os seguintes resultados, como apresentamos no gráfico 4:

6%

6% 17% 11%
6%
17%
11%

60%

Stricto sensu6% 6% 17% 11% 60% Lato sensu Extensão Outros Não realizou

Lato sensu6% 6% 17% 11% 60% Stricto sensu Extensão Outros Não realizou

Extensão6% 6% 17% 11% 60% Stricto sensu Lato sensu Outros Não realizou

Outros6% 6% 17% 11% 60% Stricto sensu Lato sensu Extensão Não realizou

Não realizou6% 6% 17% 11% 60% Stricto sensu Lato sensu Extensão Outros

Gráfico 4. Cursos de pós-graduação realizados pelos entrevistados

Pós-graduação

Stricto sensu

3/18 - 17%

Lato sensu

11/18 - 61%

Extensão

2/18 - 11%

Outros

1/18 - 6%

Não realizou

1/18 - 6%

Tabela 4. Cursos de pós-graduação realizados pelos psicólogos

Entre eles, 17% realizaram curso de pós-graduação stricto sensu (Mestrado e/ou Doutorado),

61% fizeram ao menos um curso lato sensu (Especialização), 11% realizaram apenas cursos de

extensão, 6% fizeram formação em psicanálise (que descrevemos como “outros” no gráfico e tabela 4

por não se enquadrar em nenhuma das categorias formais de pós-graduação) e 6% dos profissionais

não realizaram nenhum curso após a sua graduação em psicologia.

Logo

perguntamos

apresentados no gráfico 5.

sobre

a

área

cursada

6% 6% 6% 11% 71%
6%
6%
6%
11%
71%

Antropologia6% 6% 6% 11% 71% Neurociência Saúde coletiva Psicologia Não se aplica

Neurociência6% 6% 6% 11% 71% Antropologia Saúde coletiva Psicologia Não se aplica

Saúde coletiva6% 6% 6% 11% 71% Antropologia Neurociência Psicologia Não se aplica

Psicologia6% 6% 6% 11% 71% Antropologia Neurociência Saúde coletiva Não se aplica

Não se aplica6% 6% 6% 11% 71% Antropologia Neurociência Saúde coletiva Psicologia

Gráfico 5. Áreas dos cursos de pós-graduação

nessas

pós-graduações.

Os

resultados

Área da pós-graduação

Antropologia

1/18 - 6%

Neurociência

1/18 - 6%

Saúde coletiva

2/18 - 11%

Psicologia

13/18 - 71%

Não se aplica

1/18 - 6%