Estudios Epidemiolgicos:

diseo, interpretacin
y uso de datos
de plomo
Dra. Isabelle Romieu
Assessor regional en salud ambiental
Organizacin Panamericana de la Salud

 Antes de considerar como se debe monitorear y

interpretar los datos sobre niveles de plomo en
sangre, es muy importante de tomar en cuenta
como el monitoreo de plomo en sangre se
integra dentro de una estrategia comprensiva
de prevencion, control y tratamiento

Estrategia global

Inventario de uso de plomo (produccin,

importacin, uso industrial)
Identificacin de grupos a alto riesgo
Monitoreo enfocado
Identificacion de fuentes
Medidas de control, prevencin y tratamiento

Concepto de tamizaje
Prueba efectiva y econmica
Consecuencia de salud importante si se da
tratamiento
Potential de intervencin efectiva
Prevalencia relativamente alta en grupos
evaluados

Principales minas y fundidoras en Amrica

Minas

> 100,000 ton.

> 50,000 ton.
> 10,000 ton.
Fundidoras primarias

> 100,000 ton.

> 100,000 ton.
> 100,000 ton.
Fundidoras secundarias

> 100,000 ton.

> 100,000 ton.
> 100,000 ton.

Alaska

Amrica del
Norte
Canad

Oceno
Atlntico

Estados

Unidos

Trinidad

y
Tobago
Mxico

del
Oceno
Amrica
Sur

Pacfico

Per
Brasil

Fuente: Data from ILZSG (1991 a.b); U.S. Bureau of Minas (1989)

Productos derivados de plomo

en Mxico (1993)
ACUMULADORES

7%

TETRAETILO DE
PLOMO
CABLES

11 %

6%

OXIDOS
68 %

OTROS

8%

Exgenas
Cigarro

FABRICA

Endgenas

AUTOMOVIL

BARRO
VIDRIADO

INHALACION

PLOMO EN
EL AIRE
DEPOSITO

Hueso

POLVO
EN LAS
CASAS
TUBERIA
DE
PLOMO

DIETA

AGUA

LATAS
PINTURA
CON
PLOMO
LAPICES Y
JUGUETES,
DECORADOS
CON PINTURA
CON PLOMO

INGESTION

Fuentes de exposicin a plomo

en Mexico

Factores importantes a considerar

Cul es el propsito del estudio?
Existe informacin preliminar que permita
enfocar el estudio?
Qu factores podran afectar las mediciones
(edad, estacin, tcnicas de medicin)
Cul ser la poblacin del estudio?

Factores que pueden afectar resultados

Tcnica de muestreo venosa vs capilar (menos
de 1ug/dl)
Edad efecto dependiendo en fuentes
Fuentes en polvo o suelo: nivel mas alto
<2 aos (US)
Fuentes en dieta: incrementa con edad
(Mxico)
Cambio estacionales en exposicin (niveles mas
altos en verano y otoo).

Diferentes escenarios
Conocimiento de fuente: control y prevencin
Conocimiento de fuentes potenciales, pero no
se sabe la magnitud del problema: tamizaje
dirigido a poblacin de alto riesgo
Monitoreo de tendencia o evaluacin de
intervencin
Caso aislado y conglomerado de casos

Evaluacin de la magnitud y fuentes

de exposicin a plomo
Muestra aleatoria poblacional
Muestra aleatoria obtenida en instituciones
Muestrea de grupos a alto riesgo
Muestra por conveniencia

Estudio sobre fuentes de

exposicin a plomo
n=100
n=100

n=100

Sur
Residencial

cuestionario

Norte
Industrial

Muestra de sangre
Madre e hijo

Muestras ambientales

Niveles de plomo (
g/dl) en relacin con edad
y reas de estudio, Ciudad de Mxico, 1993
20

15
< 18 meses
> 18-35 meses
> 35-49 meses
> 50 meses
Total

10

0
Xalostoc

Tlalpan

Fuente: Romieu I, Carreon t, Lopez L, Palazuelos E, Rios C, Yves M, Hernandez M. Environmental urben lead
exposure and blood lead levels in children of Mexico. City. Environ Health Perspec 1995;103:1036-1040.

Porcentaje de muestras ambientales arriba

de la norma de plomo, Mexico DF, 1993
90

81.0

80
70

200g/ft2
200ppm

60

500ppm

44.5

50

600ppm

40

31.8

30

25ppm

20
10
0

7.1

Polvo de
\
ventana

6.0

Suelo
residencial

7.5

Polvo de
calle

Pintura

Cermica
vidriada

Mayores fuentes de exposicin

relacionadas con plomo en sangre en
nios de Mxico DF, 1993.

Uso de cermica vidriada

Casa cercana a calle con mucho trfico
Contenido de plomo en el polvo
de las manos de los nios

Uso de ceramica vidriada para

preparar alimentos y plomo en sangre
de escolares. Mxico 1991-1992
g/dl

20

15

10

uso ceamica vidriada

no uso cermica vidriada

Niveles de plomo en sangre en mujeres en

edad reproductiva y nios de 1 a 5 aos en
.
Avalos, Chihuahua
Poblacin aledaa a la fundidora de Avalos, Chihuahua
Seleccin aleatoria de vivienda a diferentes distancias
de la fundidora
Estrato I 600 a 1200m (n=94 nios)
Estrato II 1200 a 1800m (n=124 nios)
Estrato III 1800 a 2400m (n=106 nios)
Muestra total 45 viviendas, escuelas (4) y sitios de
recreacin
Muestras ambientales (agua, pintura, polvo
intradomicialiario, suelo superficial)

Concentraciones de plomo ambiental y

plomo en sangre por estrato
Pb en
sangre
mujeres
g/ dL

Pb en
sangre
nios
g/ dL

Suelo
ppm

Polvo
g/mtra

Pintura
ppm

Agua
ppb

5.2

16.6

2113

87.7

1968

<2

II

6.3

8.9

225

71.0

1009

<2

III

4.3

7.7

205

30.0

390

<2

Estrato

Estudio transversal
Cuernavaca, Jiutepec, Cuautla

Nios de 6
meses a
6 aos
Padres
reparadores
de radiadores

EXPUESTOS

Pareados
por lugar de
residencia
(100-150 m)

Nios de 6
meses a
6 aos
Padres sin
exposicin
ocupacional a
plomo

NO EXPUESTOS

Ocupacin de los padres no expuestos

chofer

14%

empleados servicios

14%

14%

19%

albail
agricultura y similares
comerciante

14%
11%

14%

tcnicos
otras

Niveles de plomo en sangre segn

grados de exposicin
Plomo en Sangre (mg/dL)

25

22.4

20
14.2

15
10
5.6

5
0
No expuesto

Expuesto

Taller casero

Niveles de pbp (g/g) en diferentes reas de la

casa por grupo de exposicin
Expuestos

No expuestos

Variable

Media

DE

Media

DE

PbP lavado

18*

141

329

26***

10.2

16.2

0.01

PbP entrada

19

144

287

27**

3.9

11.4

0.02

PbP sala

19

43

76

28*

1.3

7.0

0.02

Kruskal-Wallis

Niveles de pbs (
g/dl) segn varios
predictores en el grupo expuesto
30
25
20
15

SI
NO

10
5
0
Trabaja alguien
ms

Visita taller

Lava en casa RT

Monitoreo de tendencia

Se monitorea la baja de niveles de plomo en

la sangre por la introduccin de gasolina sin
plomo
Muestra aleatoria en poblacin general (US)
Muestra aleatoria en instituciones (Mxico)
Muestra de conveniencia (Mxico)

Impacto de la regulacin del contenido de plomo

en gasolina. Mexico 1985-1995
Tendencia de las emisiones y
los niveles de plomo en aire
aire..
Ciudad de Mxico (1985-95)

Concentracin de plomo en
sangre de cordn umbilical
(g/dl). Ciudad de Mxico
inicio del programa

-6

-5

-4

-3

-2

-1

/m3

Tons/ao
Tons/
ao
11.7

+1

2000

3.0

april-june 92
(n=4250)

july-dec-92
jan-june-93
july-dec-94
jan-june-95
july-dec-95
jan-june-96

1500

2.2

1000

1.5

500
0

0.75
85

87

89

91

0
93

95

Fuente: COMISION METROPOLITANA

jul-dec-96

Fuente: Hernndez Avila M. et al: El plomo: un problema de salud pblica en Mxico. Intoxicacin por plomo en Mxico:
Prevencin y Control. Perspectivas en Salud Pbluca. Eds: Mauricio Hernndez Avila y Eduardo Palazuelos Rendn
1995:13-24.

Plomo en sangre de nios escolares

de la Ciudad de Mxico (1990-1997)
ug/dl
20

.
15

10

90

91

92

97

Intoxicacin por plomo en grupo

Definicin operacional de caso

Censo de los casos
Diseo de caso control
e.g. intoxicacin por plomo en Mxico

Seguimiento de participantes
en la fiesta
Bebieron ponche y usan loza

Bebieron ponche y no usan loza

No bebieron ponche y usan loza
No bebieron ponche y no usan loza
0

10

20

30

40

% de sujetes con niveles superiores a 10

g/dl

Metabolismo de plomo
Dieta + aire
~ 48 g

3
hueso
~ 200 mg
~ 104 d

31
~ 7 g / d
13

1
sangre
1.9 0.1 mg
36 5 d

~ 7 g / d

fuente: Rabinowitz et. al. 1976

~ 15 g / d
21
~ 2 g / d

2
Otros
tejidos
~ 0.6 mg
~ 40 d
20

+++
Embaraso
Lactancia
Menopausia

12

Urina
36 8 g

Bilis, pelo
sudor, una
~ 12 g / dia

Comparacin de los niveles de

plomo en hueso en mujeres de las
Ciudades de Mxico y Boston
g/g

18
16

16
14.1

14

Tibia

12
10

g/g

Tiempo de vivir en la Ciudad de

Mxico en relacin a los niveles de
plomo en hueso

Patella

14
12
10

9.5

8
5.8

4.5

2
0

0
Mujeres de la
ciudad de
Mxico

Mujeres de la
ciudad de
Boston, USA

1-5

6-19

20 y +

Aos de vivir en la ciudad de Mexico

Fuente: Hernndez Avila et al: Dietary and environmental determinants of blood and bone lead levels in
lactating postpartum women living in Mexico City. Environ Health Perspect 1996;104:1076-1082.

Relacion entre plomo en tibia y

peso al nacer
Peso al nacer 3200
(g)
3150
3100
3050

Concentracion de plomo en tibia

1) <= 4.46
2) >4.46 -<= 9.59
3) >9.59 -<= 15.14
4) >15.14

3000
2950
2900
2850
2800
1

promedio
- ( +/-SE) cartiles de plomo en tibia

Fuente: Gonzales de Cosio et la. Pediatrics 1997.

Relacion entre plomo en tibia en la madre

y circumferencia cefalica al nacimiento
Circumferencia cefalica al nacimiento
34

33.5

33

32.5

32

10

20

Plomo en tibia (g Pb/g en hueso mineral)

Fuente: Gonzales de Cosio et la. Pediatrics 1997.

30

Plomo en hueso materno y desarrollo

cognoscitivo a la edad de 2 aos

Desarrollo mental
(Escala de Bayley)

98
96
94
92
MDI

90
88
86
84

1.5

12.3

22.3

35.5

Concentracin de plomo en hueso ug/g de hueso mineral

Conclusion
Existe multiples fuentes de exposicin a
plomo
Importancia del patron local de exposicin
Estudios epidemiologicos son necesserias
para caracterizar estas fuentes con
enfoque en poblaciones a alto riesgo y
para evaluar intervenciones

Estudios Epidemiolgicos:
diseo, interpretacin
y uso de datos
de plomo
Dra. Isabelle Romieu
Assessor regional en salud ambiental
Organizacin Panamericana de la Salud

Niveles de plomo en sangre segn

grados de exposicin
Plomo en Sangre (mg/dL)

25

22.4

20
14.2

15
10
5.6

5
0
No expuesto

Expuesto

Taller casero

Biomarcadores para exposicin

a plomo

Sangre venosa o capilar randomizada

Sangre del cordn umbilical
Plasma
Orina
Dientes
Hueso
Pelo

Informacin para tomadores de decisin

Identificacin de fuentes
Identificacin de grupos a alto riesgo de exposicin
Estimacin de los niveles de exposicin y de la magnitud
de diferentes fuentes
Estimacin de la asociacin entre exposicin y
marcadores biolgicos
Determinacin de lmite de seguridad (para diferentes
fuentes)
Identificacin y descripcin de estrategias de control
Estimacin del costo econmico de estrategias de control
Evaluacin del impacto de medidas de control y ajustes

Niveles de plomo en sangre y nmero estimado

de casos con concentraciones superiores
a 15 y 20 g/dl, para el Distrito Federal
Nmero de casos estimados por ao

14

> 15 g\dl

12
10
8

> 20 g\dl

IMSS

10,400

5,200

SSA

11,300

3,800

ISSSTE

3,500

1,200

TOTAL

25,200

6
4
2
0
IMSS

SSA

ISSSTE

Fuentes: Encuesta de Plomo en el Binomio Madre-Hijo. DGE.

Bol. de Informacin Estadstica. Recursos y Servicios. No. 12, 1992
Sistema Nacional de Salud

10,200

Plomo en gasolina
Alice Hamilton (1925)
"...We believe that these conclusions are not
warranted and that the evidence so far available
seems to show a real danger of chronic lead
poisoning connected with garage work when
ethyl gasoline is used and a possible danger to
the public from lead dust in the streets of large
cities..."
Ref.
TETRA-ETHYL LEAD
Alice Hamilton, Paul Reznikoff, Grace M. Burnham.
Jorunal of The American MedicalAssociation.
Vol 84; Number 20, 1925.

75 anos despues
La cantidad de plomo en el en aire
parece relacionado en mayor
parte con la cantidad de plomo
en gasolina

Alternativas para control

y intervencin
Productor de frita

Sociocultural

Gobierno
Organizaciones
scientificas
Sindicatos de
alfareros

Media

Distribudor

Technologia

Industria

Economia

Pequena
Producto

Organiaciones
no governamentales

Intermediario
Consumer

Micro
(familia)

Legislacion
Salud Publica

Control del plomo

Que hacer
Como hacerlo
Quien lo va hacer
Alocacin de fondos
Que incentivos
Que beneficios esperados y para quien
Datos necesarios para tomadores de decisin,
monitoreo y evaluacion y estrategias alternativas

Niveles de pbs (g/dl) segn varios predictores

en el grupo expuesto
Variable
Trabaja alguien ms
Si
No
Visita taller
< 1vez/mes
1vez/mes
Lava en casa RT*
Si
No
Esposa lava RT*
Si
No
at

de Student, desigual; b Kruskal Wallis

* Ropa de Trabajo

Media

Mn - Mx

7
12

25.3
12.7

17.5 a 33.8
5.4 a 31.8

0.01a

8
11

11.6
21.1

5.42 a 23.1
6.6 a 33.8

0.02b

13
6

19.3
11.4

5.4 a 33.8
6.6 a 15.2

0.04b

14
4

18.9
10.2

5.4 a 33.8
6.6 a 12.8

0.04b

Niveles de pbs (g/dl) segn varios predictores

en el grupo expuesto
Variable
Trabaja alguien ms
Si
No
Visita taller
< 1vez/mes
1vez/mes
Lava en casa RT*
Si
No
Esposa lava RT*
Si
No
at

de Student, desigual; b Kruskal Wallis

* Ropa de Trabajo

Media

Mn - Mx

7
12

25.3
12.7

17.5 a 33.8
5.4 a 31.8

0.01a

8
11

11.6
21.1

5.42 a 23.1
6.6 a 33.8

0.02b

13
6

19.3
11.4

5.4 a 33.8
6.6 a 15.2

0.04b

14
4

18.9
10.2

5.4 a 33.8
6.6 a 12.8

0.04b

Niveles de pbs (g/dl) en ambos grupos

de acuerdo a varios predictores
Expuestos
Variable

No expuestos

Media

Mn - Mx

Media

Mn - Mx

0.5 a 1.5

24.5

17.3 a 31.5

9.6

5.16 a 16.5

>1.5 a 4

12.3

5.4 a 33.8

13

4.4

0.4 a 9.3

>4 a 6

19.1

12.6 a 31.2

5.3

1.5 a 16.0

Si

11

16.5

7.4 a 31.5

18

6.2

0.4 a 16.5

No

16.1

5.4 a 33.8

11

4.9

1.5 a 9.3

Si

10

20.1

11.59 a 31.5

17

7.3

2.7 a 16.5

No

12.4

5.42 a 33.8

12

3.9

0.4 a 9.3

Edad (aos)

Cocina con
LBV*

Alimentos
enlatados

* Loza de barro vidriado