Cluster B: Dramtico emocional

Trastorno antisocial de la personalidad:

Tambin se denomina trastorno disocial, se caracteriza por una pauta de conducta irresponsable, al margen de las
normas sociales, la que ya aparece en las etapas infantiles, que contina y se amplia en la edad adulta. El trastorno no es
sinnimo de criminalidad, siendo este diagnstico diferencial un claro reto en la psiquiatra forense. La prevalencia de este
trastorno es del 3% en los hombres y del 1% en las mujeres. Es ms frecuente en las reas urbanas deprimidas y en
poblaciones carcelarias, donde puede alcanzar el 75%. Existe un patrn familiar que se manifiesta con una frecuencia cinco
veces mayor entre los familiares de primer grado de los varones afectados, que entre los familiares de los sujetos sin este
trastorno.
Manifestaciones clnicas: como ya hemos dicho anteriormente este trastorno es de aparicin temprana y los signos
infantiles tpicos son mentiras, hurtos, holgazanera, vandalismo, actitudes pendencieras, fugas del hogar, ausentismo escolar
y crueldad fsica. En la edad adulta contina esta pauta, lo que les conduce a un fracaso en la actividad laboral, en el
mantenimiento de obligaciones econmicas, familiares, etc. En muchos casos llevan a cabo conductas delictivas, son sujetos
irritables y agresivos, son protagonistas de violencia domstica sobre todo cuando se aade el abuso de drogas y alcohol,
hecho que ocurre frecuentemente. Adems, son propensos a la realizacin de conductas temerarias, sin preocupacin por la
seguridad personal o ajena, siendo tambin frecuente la promiscuidad sexual y la dejacin de deberes paternos y
conyugales. Hay que destacar la ausencia de culpabilidad respecto sus conductas y a una marcada predisposicin a culpar a
los dems de las mismas. La edad de comienzo temprana les lleva a un grave deterioro, impidiendo el desarrollo de un adulto
independiente y autosuficiente, lo que da lugar, en muchos casos, aos de institucionalizacin, con frecuencia ms penal o
correccional que mdica.
Presentan una cruel despreocupacin por los sentimientos de los dems y falta de empata; incapacidad para
mantener relaciones personales y muy baja tolerancia a la frustracin. Con frecuencia estas personas impresionan a las de
sexo contrario por los aspectos seductores de su personalidad. No muestran rasgos de ansiedad ni depresin, a pesar de sus
amenazas suicidas y sus frecuentes quejas somticas; dadas sus caractersticas tambin se les ha denominado socipatas y
sujetos amorales.
Diagnstico diferencial: Hay que separar lo que es un trastorno de la personalidad de lo que es una conducta ilegal o
criminal, siendo caracterstico que en el trastorno se afectan numerosas reas de la vida del sujeto. Es difcil diferenciar este
trastorno cuando va asociado al consumo de sustancias ya que, adems de muy frecuente, se ha demostrado que se
potencian ambos. La comorbilidad con el trastorno lmite y el narcisista es muy alta, por lo que el diagnstico clnico
diferencial muchas veces es difcil.
Trastorno lmite de la personalidad:
La denominacin lmite se adopt cuando este trastorno se consideraba fronterizo entre las psicosis y las neurosis.
En la clasificacin CIE 10 se le denomina trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, concepto que parece ms
afortunado y descriptivo. El trastorno lmite de la personalidad sera el paradigma de todos los trastornos de la personalidad.
Kernberg0,Error! No se encuentra el origen de la referencia., habla de una organizacin limtrofe de la personalidad a la base
de los diferentes trastornos, considerando que la patoplasta de cada uno de los diferentes trastornos sera una diferenciacin
biosocial del trastorno limtrofe. (Esto se explicitar mejor al revisar la siguiente clasificacin). Parece ser que afecta al 2% de
la poblacin, siendo dos veces ms frecuente en las mujeres que en los hombres. En poblaciones clnicas puede llegar a un
30%. En los familiares de primer grado de estos pacientes se ha observado una mayor prevalencia de trastornos depresivos y
abuso de sustancias.
Manifestaciones clnicas: Se trata de un trastorno en el que aparece una marcada predisposicin a actuar de un
modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un nimo inestable y caprichoso. Consiste en una inestabilidad
respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de nimo. Hay una notable
alteracin de la identidad que se manifiesta por incertidumbre ante temas trascendentales, como orientacin sexual y
objetivos biogrficos a largo plazo, lo que les conduce a una sensacin de vaco y aburrimiento. Pueden presentar
manifestaciones explosivas e incluso violentas al recibir crticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Adems de la
inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos con autolesiones y explosiones de violencia, comportamiento
amenazante y chantajista, afectacin de la imagen de s mismos y alteraciones de la conducta alimentara se implican en
relaciones intensas e inestables, intentos y amenazas suicidas. Sus relaciones interpersonales pasan de la idealizacin a la
devaluacin, es frecuente el abuso de sustancias psicoactivas como mecanismo de huida, y los cambios de humor e ideacin
paranoide transitoria; descompensaciones de tipo psictico de presentacin atpica y corta duracin. Algunos autores
plantean subdivisiones de este trastorno clnico.

Diagnstico diferencial: La diferenciacin respecto a la esquizofrenia y a otros trastornos psicticos se fundamenta en la

breve duracin de los episodios psicticos. Hay que tener en cuenta la gran comorbilidad que este desorden tiene con el
resto de los trastornos de la personalidad, as como con otras patologas psiquitricas, como la dificultad diagnstica es
manifiesta en estos pacientes, llegan a recibir hasta ocho diagnsticos diferentes, hasta llegar al correcto.

Trastorno histrinico de la personalidad:

Las personas con un trastorno histrinico de la personalidad son excitables y emotivas y se comportan de manera
pintoresca, dramtica y extrovertida. Tambin se le ha denominado personalidad histrica o personalidad psicoinfantil.
Presenta una prevalencia del 2% en la poblacin general diagnosticndose con ms frecuencia en las mujeres que en los
hombres. En pacientes psiquitricos hospitalizados se calcula una prevalencia de hasta el 10%. Algunos estudios han
demostrado una asociacin con el trastorno por somatizacin.
Manifestaciones clnicas: Consiste en una pauta generalizada de comportamiento de emocionalidad y bsqueda
exagerada de atencin. Estos sujetos demandan apoyo, atencin, y alabanza por parte de los dems, sintindose incmodos
cuando no son el centro de atencin. Son tpicos los cambios de humor y la escasa tolerancia a la frustracin, sus relaciones
interpersonales son tormentosas y poco gratificantes. Tienen tendencia a la representacin de su papel, a la teatralidad y
expresin exagerada de las emociones, a la sugestionabilidad y facilidad para dejarse influir por los dems, afectividad lbil y
superficial, a un comportamiento marcado por un deseo inapropiado de seducir, a la preocupacin excesiva por el aspecto
fsico y a considerar sus relaciones ms intimas de lo que son en realidad.
Diagnstico diferencial: Muchas veces es difcil la diferenciacin entre los histrinicos y los limtrofes, si bien estos
ltimos presentan descompensaciones psicticas y las tentativas suicidas son ms frecuentes e intensas. En algunos
trastornos de tipo disociativo pueden aparecer personalidades histrinicas de base.
Trastorno narcisista de la personalidad:
Se caracteriza por un sentimiento personal de importancia y singularidad. Este trastorno aparece en el apndice para
futuras revisiones del CIE 10. Se estima que la prevalencia de este trastorno es menor al 1% en la poblacin general,
apareciendo en poblaciones clnicas cifras que oscilan entre el 2% y el 16%. Cada vez se diagnostica ms, observndose
mayor incidencia en sujetos con infancia consentida y en hijos de individuos que presentan el trastorno.
Manifestaciones clnicas: Son sujetos que poseen un grandioso sentido de autoimportancia. Como se consideran
especiales, esperan recibir un trato diferente, se creen con derecho a todo. Toleran escasamente la crtica, se consideran
perfectos, son ambiciosos para conseguir fama, estn preocupados por fantasas de xito ilimitado, poder, belleza o amor
imaginarios, exigiendo una admiracin excesiva; son pretenciosos, explotadores, carentes de empata y reacios a reconocer o
identificarse con los sentimientos y las necesidades de los dems. Fingen simpata para conseguir sus fines dada su frgil
autoestima; son propensos a la depresin al sufrir rechazo de los dems o tener dificultad en las relaciones interpersonales,
presentan actitudes soberbias y arrogantes.
Diagnstico diferencial: Suele ir asociado a los trastornos lmites histrinico y antisocial pero presenta menos
aparatosidad, menos implicacin afectiva y ms adaptacin social. Los sujetos pueden presentar descompensaciones de
gran agresividad cuando los acontecimientos no se desarrollan a su manera.

primera eleccin (+++), segunda eleccin (++), indicacin optativa (+) y contraindicacin (-) que puede servir como una gua
prctica para el uso de estos frmacos.
Antipsicticos
Ansioltico
Antidepresivo
Estabilizador Del
Animo
CLUSTER B
DP Antisocial
DP Lmite
DP Histrinico
DP Narcisista

++
+++
+
+

+
+
+

++
+++
+++
+

+++
+++
++
+

EL PACIENTE AGITADO. Ernesto Rodrguez C.

El denominador comn de las emergencias psiquitricas es la agitacin psicomotriz, constituyendo sta la
presentacin clnica de cuadros totalmente funcionales como el denominado "pitiatismo", hasta patologas de base totalmente
orgnica como los estados confusionales agudos o las intoxicaciones y abstinencias. Ante un paciente que ingresa agitado a
la sala de emergencias lo primero que hay que descartar es si la sintomatologa obedece a una patologa orgnica de base o
una patologa eminentemente psicolgica.
Las emergencias psiquitricas siguen el mismo esquema de abordaje de cualquier otra patologa; sin embargo, es
necesario resaltar algunos puntos en los cuales debe hacerse nfasis como son:
1.
Procurar la seguridad tanto del paciente como del equipo mdico y paramdico.
2.
Contener si es necesario.
3.
Quitar el pblico y mantener una actitud calmada y comprensiva.
4.
Recoger datos aportados por familiares y / o acompaantes.
5.
Precisar los antecedentes de enfermedades mdicas y psiquitricas.
6.
Cumplimiento o abuso de medicamentos de uso frecuente por el paciente.
7.
Consumo de sustancias.
8.
Eventos precipitantes.
Ningn paciente con sintomatologa psiquitrica aguda en emergencia debe dejar de examinarse. Si primero es
necesario contenerlo o calmarlo debe hacerse, pero no olvidar nunca examinarlo. Esto que parece evidente, es una de las
causas ms frecuentes de error diagnstico en las emergencias psiquitricas. Siempre deben buscarse posibles
traumatismos; el estado de conciencia as como sntomas y signos neurolgicos deben evaluarse exhaustivamente. Los
signos vitales deben ser constantemente monitorizados.
Asimismo existe un grupo de exmenes complementarios bsicos que debe solicitarse a todo paciente que consulta
por una emergencia psiquitrica como son: perfil general de laboratorio, radiologa de trax y exmenes toxicolgicos. De
manera que con los datos obtenidos a travs de la historia clnica, el examen fsico y los complementarios de primera lnea
debemos tener un diagnstico aproximado bastante certero para as realizar un abordaje teraputico adecuado segn cada
caso de manera particular.
Qu es la ideacin suicida?
Desde una perspectiva cognitivo-conductual, cualquier persona que se plantee el suicidio experimenta pensamientos
o ideas suicidas. La ideacin suicida se define como la aparicin de pensamientos cuyo contenido est relacionado con
terminar con la propia existencia. Adems, en esta definicin se incluyen aquellos pensamientos que aluden a la falta de
valor de la propia vida, deseos de muerte, fantasas de suicidio y planificacin de un acto letal. Este trmino conviene
diferenciarlo de la propia conceptualizacin del suicidio o acto autolesivo que resulta en muerte, as como del intento de
suicidio que supone la tentativa de autoeliminacin o autolesin intencionada sin resultado de muerte. En el contexto
teraputico, los pensamientos o ideacin suicida no siempre son verbalizados directamente ni aparecen como motivo de
consulta. De hecho, suelen manifestarse de diferentes formas en un rango ms o menos explcito (verbal y no verbal) por los
clientes. Para poder prevenir cualquier tipo de conducta suicida, es de gran importancia que el especialista sea capaz de
reconocer los signos de inconformidad e insatisfaccin con el modo de vivir y detectar la presencia de ideacin suicida de su
cliente. Es aconsejable considerar la posibilidad de que el cliente niegue la ideacin suicida cuando sea entrevistado para
evitar que se descubra su plan, por temor a que genere ansiedad en el terapeuta o porque crea que pone la relacin
teraputica en riesgo. Tambin es posible que sienta cierto alivio transitorio en la consulta del terapeuta y no perciba la
posibilidad de verse alicado despus, o puede darse la situacin de que est tan desconectado de su experiencia interna que
ni siquiera lo perciba. En general, y aunque en ocasiones resulte difcil preguntar directamente a la persona sobre sus ideas
suicidas, si el terapeuta tuviera la ms mnima duda ha de proceder considerando que tales indicios existen y el cliente
pudiera encontrarse en riesgo.
Intento de suicidio
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define el intento de suicidio como un acto no habitual, con resultado no
letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, para causarse auto-lesin o determinarla sin la intervencin de otros,
o tambin ocasionarla por ingesta de medicamentos en dosis superior a la reconocida como teraputica. Criterios operativos
de un suicidio:
a. Un acto con resultado letal;
b. Deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto.

c. El sujeto sabe o espera el resultado letal

d. Busca la muerte como instrumento para obtener cambios deseables en la actividad consciente y/o en el medio
social.

EMERGENCIAS Y URGENCIAS PSIQUIATRICAS:

Emergencias: Son aquellas en las cuales se pone en peligro la vida del paciente y la de los dems.

Ideacin Suicida

Intento Suicida

Paciente agitado
TRATAMIENTO: En el 9% de los casos es necesario el uso de contencin mecnica, lo que debe estar reglamentado. El
paciente permanece en contencin mecnica un promedio de 6 horas. Se han establecido lesiones musculares y/o
neurolgicas, as como fallecimientos secundarios a contencin mecnica, sobre todo cuando no existen normas, o stas no
se cumplen.
Para realizar una contencin mecnica adecuada, el paciente y el personal deben encontrarse protegidos de lesiones, se
requieren seis personas, una para cada miembro, otra para la cabeza, y una que se encarga de colocar el equipo de
contencin. Es frecuente que el paciente al apreciar el nmero de personas dispuestas a contenerlo no ofrezca resistencia.
Para el procedimiento de contencin se recomiendan los siguientes pasos:
1) Contencin verbal. La palabra puede resultar de utilidad, se deben tomar medidas de precaucin para evitar ser agredido.
2) Contencin mecnica.(Uso de la fuerza, sostenerlo)
3) Contencin farmacolgica, podemos considerar las siguientes alternativas:
-Clorpromacina 25-50 mg IM cada 6 a 8 horas.
-Haloperidol 10-20 mg IM cada 6 a 8 horas.
-Diazepam 10 mg cada 4 a 8 horas IV o VO.
-Lorazepam 4 mg cada 6 a 8 horas IM, VO, o sublingual.
-Ziprasidona IM.
-Olanzapina IM. (Valecillos D. 2006).
La contencin verbal requiere actitud comprensiva, firme, respetuosa, que trasmita nuestra intencin de ayudar y proteger,
demostrar que l nos interesa.
No se debe demostrar miedo.
Debemos presentarnos como mdicos.
El paciente debe ser informado de lo que hacemos y porque lo hacemos.
Es necesario recordar que la mirada fija por mucho tiempo en los ojos
del paciente puede interpretarse como hostil y como reto.
En este momento debemos evitar entrevista larga.
La situacin de emergencia en la que estamos intentando contencin mecnica nos indica que no debemos discutir, no
debemos ser hostiles, ni desafiantes, ni agresivos. No es correcto juzgar al paciente y sus conductas

Urgencias: Son aquellas

atencin inmedidata.

en las cuales no hay peligro ni para el paciente ni para sus allegados y no requieren
Esquizofrenia
Paranoide
Crisis en general de trastornos psiquitricos no incluidos en las emergencias.