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Declarao de termo de

responsabilidade (Body piercing)

Histrico Clnico e
Patolgico

As declaraes feitas a seguir so confidenciais e para sua


segurana, favor responder a todos os campos.

u declaro ser de minha espontnea vontade ter um


piercing colocado no local do meu corpo abaixo
discriminado, mesmo estando ciente dos riscos inerentes aos
processos de Body piercing.
Declaro ainda ser maior de 18 (dezoito) anos e no estar sob
efeito de drogas ou lcool, sendo assim capaz de discernir
meus atos, portanto recebi clara explicao havendo de minha
parte total entendimento sobre o procedimento e cuidados
durante a cicatrizao.
Sendo eu menor de 18 (dezoito) anos, meu responsvel legal
responde por mim.
Todos os materiais utilizados so devidamente esterilizados
por autoclave e/ou descartveis, assim como todos os padres
de higiene conforme as normas da Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (ANVISA).
Isentando assim o Body piercer de qualquer responsabilidade
relacionada a problemas durante o procedimento e
cicatrizao por exposio, consumo e contato com produtos
e comportamentos que possam danificar o resultado final do
piercing executado. Salvo quando for comprovada impercia
tcnica do Body piercer.
Lembre-se, a escolha da perfurao exclusivamente sua, e
ficar no seu corpo a marca da cicatriz quando retirar a jia.
Escute o profissional, e no nos responsabilize por eventuais
arrependimentos ou falta de cuidado da sua parte.

Portador de diabetes: ( ) sim ( ) no


Uso de medicamentos: ( ) sim ( ) no ...........................................
Grupo sanguneo e fator RH:.................
Presso arterial: ( ) alta ( ) baixa ( ) normal
Distrbios psicolgicos: ( ) sim ( ) no. Qual:................................
Fuma ( ) Bebe ( )
Fez uso de laser na pele: ( ) sim ( ) no
Tem vitiligo: ( ) sim ( ) no
Cicatrizao com queloides: ( ) sim ( ) no
Cirurgia recente: ( ) sim ( ) no
Anemia: ( ) sim ( ) no
hemoflico: ( ) sim ( ) no
Teve hepatite: ( ) sim ( ) no. Tipo:...................
Doenas transmissveis: ( ) sim ( ) no. Qual:...............................
Epilptico: ( ) sim ( ) no
Doador de sangue: ( ) sim ( ) no
Alguma alergia: ( ) sim ( ) no. Qual:............................................
Problemas cardacos: ( ) sim ( ) no

Dados pessoais
Nome completo: ..................................................................................................................................................................................................
Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ............................. Telefone: ( ) ............................. Celular: ( ) ..................................................
Endereo residencial: ..........................................................................................................................................................................................
Cidade: ..................................................................UF: ........................ CPF: .................................................................... RG: ........................
E-mail: .................................................................................................................................................................................................................

Dados do responsvel legal (no caso do cliente ser menor de 18 anos)


Nome completo: ..................................................................................................................................................................................................
Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ............................. Telefone: ( ) ............................. Celular: ( ) ..................................................
Endereo residencial: ..........................................................................................................................................................................................
Cidade: ..................................................................UF: ........................ CPF: .................................................................... RG: ........................
E-mail: .................................................................................................................................................................................................................
Declaro verdadeiras todas as declaraes acima, assumindo total responsabilidade por qualquer omisso ou erros nas mesmas. Declaro ainda
estar ciente de que no caso de retorno ou qualquer motivo que no seja causado por impercia tcnica, haver cobrana de um taxa a combinar.

.....................................................................................................
Assinatura do cliente

.....................................................................................................
Assinatura do profissional

Declarao de termo de
responsabilidade (Tatuagem)

Histrico Clnico e
Patolgico

As declaraes feitas a seguir so confidenciais e para sua


segurana, favor responder a todos os campos.

u declaro ser de minha espontnea vontade ter uma


tatuagem colocada no local do meu corpo abaixo
discriminado, mesmo estando ciente dos riscos inerentes aos
processos de tatuagem.
Declaro ainda ser maior de 18 (dezoito) anos e no estar sob
efeito de drogas ou lcool, sendo assim capaz de discernir meus
atos, portanto recebi clara explicao havendo de minha parte
total entendimento sobre o procedimento e cuidados durante a
cicatrizao.
Sendo menor de 18 (dezoito) anos, o responsvel legal responde
no lugar do indivduo tatuado.
Todos os materiais utilizados so devidamente esterilizados por
autoclave e/ou descartveis, assim como todos os padres de
higiene conforme as normas da Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (ANVISA).
Isentando assim o tatuador de qualquer responsabilidade
relacionada a problemas durante o procedimento e
cicatrizao por exposio, consumo e contato com produtos
e comportamentos que possam danificar o resultado final da
tatuagem executada. Salvo quando for comprovada impercia
tcnica do tatuador.
Lembre-se, a escolha da tatuagem exclusivamente sua, e ficar
na sua pele para sempre. Escute o profissional tatuador, e no
nos responsabilize por eventuais arrependimentos ou falta de
cuidado da sua parte.

Portador de diabetes: ( ) sim ( ) no


Uso de medicamentos: ( ) sim ( ) no ...........................................
Grupo sanguneo e fator RH:.................
Presso arterial: ( ) alta ( ) baixa ( ) normal
Distrbios psicolgicos: ( ) sim ( ) no. Qual:................................
Fuma ( ) Bebe ( )
Fez uso de laser na pele: ( ) sim ( ) no
Tem vitiligo: ( ) sim ( ) no
Cicatrizao com queloides: ( ) sim ( ) no
Cirurgia recente: ( ) sim ( ) no
Anemia: ( ) sim ( ) no
hemoflico: ( ) sim ( ) no
Teve hepatite: ( ) sim ( ) no. Tipo:...................
Doenas transmissveis: ( ) sim ( ) no. Qual:...............................
Epilptico: ( ) sim ( ) no
Doador de sangue: ( ) sim ( ) no
Alguma alergia: ( ) sim ( ) no. Qual:............................................
Problemas cardacos: ( ) sim ( ) no

Dados pessoais
Nome completo: ..................................................................................................................................................................................................
Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ............................. Telefone: ( ) ............................. Celular: ( ) ..................................................
Endereo residencial: ..........................................................................................................................................................................................
Cidade: ..................................................................UF: ........................ CPF: .................................................................... RG: ........................
E-mail: .................................................................................................................................................................................................................

Dados do responsvel legal (no caso do cliente ser menor de 18 anos)


Nome completo: ..................................................................................................................................................................................................
Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ............................. Telefone: ( ) ............................. Celular: ( ) ..................................................
Endereo residencial: ..........................................................................................................................................................................................
Cidade: ..................................................................UF: ........................ CPF: .................................................................... RG: ........................
E-mail: .................................................................................................................................................................................................................
Declaro verdadeiras todas as declaraes acima, assumindo total responsabilidade por qualquer omisso ou erros nas mesmas. Declaro ainda
estar ciente de que no caso de retoque ou qualquer motivo que no seja causado por impercia tcnica, haver cobrana de um taxa a combinar.

.....................................................................................................
Assinatura do cliente

.....................................................................................................
Assinatura do profissional