Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Artemisa
en lnea
Artculo de revisin
REVISTA MEDICA DEL
HOSPITAL GENERAL
DE MEXICO, S.S.
ABSTRACT
In the current review, some aspects of the anatomy of the Brocass area like clinical expression of the Brocas
aphasia are discussed, including the alteration in the understanding of the oral language. Also, functional findings
with the use of recent techniques are exposed, like the Functional Magnetic Resonance. One concludes that: 1)
anatomically there is no a consensus with respect to the cerebral cortical limits of Brocas area, 2) the Brocas
area traditionally has been related only to the expression of the language; nevertheless, it is also involved in language comprehension, although still is not known the exact way of its participation, mainly in spanish speakers, 3)
it is a region that participates in multiple functions, like the reading and the writing, although it is not know the exact
way of its contribution and 4) the present techniques of neuroimaging have allowed to verify several aspects already mentioned by some authors. Finally, there is scientific evidence that an injury circumscribed to the Brocas
area does not produce a severe and permanent language disturbance, which allows neurosurgical procedures
denominated multiple subpial transections in this area, because it gives the possibility of cerebral reorganization.
www.medigraphic.com
*
**
***
****
*****
Unidad de Neurociruga Funcional, Estereotaxia y Radiociruga del Hospital General de Mxico (HGM).
Servicio de Neurologa y Neurociruga, HGM.
Unidad de Neurolingstica, Servicio de Audiologa y Foniatra, HGM.
Departamento de Resonancia Magntica del Hospital ngeles del Pedregal.
Neuropsicologa Clnica, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
141
INTRODUCCIN
Dos caractersticas de la afasia de Broca fueron controversiales en dcadas pasadas. La primera consiste en la localizacin y extensin de la regin cerebral
necesaria para el surgimiento de este tipo de afasia;
la segunda, se refiere a la presencia o ausencia de
dficit en la comprensin del lenguaje oral.
Respecto a la primera controversia y, al igual
que otros investigadores, 1-5 Mohr y colaboradores
(1976, 1978), encontraron que un dao en el rea
de Broca no necesariamente ocasiona una afasia
de Broca, es decir, la lesin que produjo el trastorno extremo del lenguaje que Broca describi en
1861 con su paciente Tan era ms extensa que la
regin que ahora se conoce como el rea de Broca.6-8 Debido a que la clasificacin citoarquitectnica de Brodmann apareci cuatro dcadas posteriores a los hallazgos de Broca, no se puede saber
con exactitud las reas cerebrales que constituyen
el rea de Broca, ya que dicho autor slo mencion
que la lesin estaba en la segunda o en la tercera
circunvolucin frontal, ms probablemente en esta
ltima. Es posible, por lo tanto, que la facultad del
lenguaje articulado, radique en una de estas dos circunvoluciones; pero no lo sabemos con certeza
(tomado de la traduccin al espaol del artculo original de P. Broca).7
En relacin con el segundo aspecto controversial, actualmente hay suficiente evidencia cientfica
que respalda la presencia de alteraciones en la comprensin oral de estos pacientes,9-13,24,25,27,35 la cual
haba pasado inadvertida durante mucho tiempo debido a dos situaciones: 1) a que no se consideraba
necesaria la evaluacin de estructuras sintcticas
de mayor complejidad por la aparente integridad de
la comprensin de oraciones sencillas, y 2) frente a
esta exploracin (ej. seale el techo), el paciente
normalmente utiliza diversas estrategias lingsticas
(orden y significado de las palabras), a travs de las
cuales logra descifrar el sentido de las oraciones,8
por lo cual da la apariencia de encontrarse ntegra
la comprensin.
Por otra parte, en ciruga de epilepsia es frecuente observar actividad epilptica en la cara dorsolateral del lbulo frontal en pacientes cuyo foco principal
se encuentra en el lbulo temporal, dicha actividad
puede ser dependiente o no del lbulo temporal. En
algunos de estos pacientes la actividad epilptica
puede ser muy importante, tanto que requiere de reseccin, sin embargo, en el caso del hemisferio izquierdo resulta muy arriesgado debido a que puede
www.medigraphic.com
142
2
1
Promedio
(mm)
Rango
(mm)
14
18
9
17
9-27
3-29
5-15
2-32
4
6
9
46
44
43
45
47
De acuerdo con las medidas aproximadas en milmetros, proporcionadas por estos autores, la rama horizontal del surco frontal inferior constituye el lmite
anterior del rea de Broca y mide 14 mm en promedio, con un rango de 9 a 27 mm. La rama ascendente
establece el lmite posterior, y tiene en promedio 18
mm, con rango de 3 a 29 mm (Figura 2). Esto resulta
de especial inters en neurociruga debido a que, una
vez expuesta la corteza cerebral durante algn procedimiento quirrgico, difcilmente puede distinguirse
con claridad el rea de Broca, de tal manera que se
infiere la localizacin de dicha rea con la ubicacin
de seales anatmicas mejor identificables, como la
parte ms inferior del surco central.
Si imaginamos que el rea de Broca pudiera delimitarse anatmicamente con facilidad, el siguiente
problema consiste en no tener la certeza en la delimitacin de las reas cerebrales de Brodmann; una dificultad ms es la variabilidad funcional entre cada sujeto, como frecuentemente se observa en los estudios de resonancia magntica funcional, es decir, en
algunos individuos la representacin funcional del
rea de Broca se encuentra delimitada a una zona
pequea, en otros puede ser ms amplia y alargada.
www.medigraphic.com
143
CONSIDERACIONES COGNITIVAS DE
LA AFASIA DE BROCA
La mayora de los autores consideran que la caracterstica principal de esta afasia consiste en un lenguaje telegrfico o agramtico (afasia no fluente); es decir, un lenguaje oral que carece de marcadores gramaticales con dificultades a nivel sintctico, tanto en
la expresin como en la comprensin.8
En la actualidad, se considera que para que se
presente una afasia de Broca como se le conoce tradicionalmente,1,4,5,20-25 se requiere que la lesin incluya una gran parte del oprculo frontal que afecte tanto al rea de Broca como a nsula, sustancia blanca y
ncleos de la base (Figura 3).
Por su parte, Benson y asociados26 mencionan
que una afasia de Broca se manifiesta slo si se presenta una lesin extendida a regin opercular, giro
Figura 3. Corte axial T2 Fast Espin Eco que muestra: a) ncleos de la base, integrados: (1) Cabeza del ncleo caudado;
(2) putamen; (3) globo plido. b) Cpsula interna: (4) brazo
anterior [SB]; (5) brazo posterior [SB]; (6) rodilla [SB]; (7)
corteza y cisterna (7a) insular; (8) cpsula externa [SB]; (9)
cpsula extrema [SB]; (10) tlamo; (11) asta frontal del ventrculo lateral izquierdo; (12) septum pelucidum; (13) rodilla
anterior del cuerpo calloso.
La lnea punteada con flechas representa tractos. SB = Sustancia blanca
www.medigraphic.com
144
Figura 5. Imgenes de resonancia magntica derivadas de la figura 4, que muestra un acercamiento parasagital del tercer
giro frontal izquierdo. A: La lnea punteada muestra la regin
que est relacionada con trastornos del habla (aspecto articulatorio). B: Regin cerebral relacionada con trastornos del habla y del lenguaje (aspecto motor simblico). Tambin puede
observarse la regin inferior del surco central.
www.medigraphic.com
Figura 4. Secuencia de FSPGR en T1 de resonancia magntica
estructural que muestra el rea de Broca (regin triangular) y
parte de la regin perisilviana.
145
www.medigraphic.com
146
Figura 6.
Estudio de RMf-BOLD para la
determinacin de la dominancia del
lenguaje mediante la tarea de
evocacin de verbos en silencio, en
donde se observa mayor participacin
del hemisferio izquierdo,
principalmente en la regin que incluye
al rea de Broca y la nsula.
www.medigraphic.com
147
DISCUSIN
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
www.medigraphic.com
148
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30. Caramazza A, Berndt RS. La afasia de Broca: Una deficiencia multicomponencial. En: Lecturas de psicolingstica. (cap 7). Alianza Editora, 1990. p. 187-218.
31. Binder JR, Swanson SJ, Hammeke TA et al. Determination of language dominance with functional MRI: Comparison with Wada test. Neurology 1996; 46: 978-984.
32. Pujol J, Vendrell PD, Deus J, Kulisevsky J, Marti Vilalta JL,
Garcia C, Junqu C, Capdeveila A. Frontal lobe activation
during word generation studied by functional MRI. Acta
Neurol Scand 1996; 93: 403-410.
33. Brannen HB, Badie B, Moritz CH, Quigley M, Meyerand
ME, Haughton VM. Reliability of functional MR imaging with
word-generation tasks for mapping Brocas area. AJNR
Am J Neuroradiol 2001; 22: 17111718.
34. lvarez Llinera J, Martn-Plasencia P, Maest-Unturbe F,
Sola RG, Iglesias J, Serrano JM. Dominancia hemisfrica
para el lenguaje y resonancia magntica funcional: Comparacin de tres tareas. Rev Neurol 2002; 35: 115-118.
35. Fiebach CJ, Friederici AD, Muller K, Cramon DY. fMRI evidence for dual routes to the mental lexicon in visual word
recognition. J Congnit Neuroc 2002; 14: 11-23.
36. Rougier A, Ciruga de la epilepsia (cap 68). En: Neurociruga. Kravel Y, Velasco F. Mxico: JGH Editores, 1999. p.
719-726.
37. Benifla M, Otsubo H, Ochi A, Snead OC 3rd, Rutka JT.
Multiple subpial transections in pediatric epilepsy: Indications and outcomes. Childs Nerv Syst 2006; 22: 992-998.
38. Zhao Q, Tian Z, Liu Z, Li S, Cui Y, Lin H. Evaluation of the
combination of multiple subpial transection and other techniques for treatment of intractable epilepsy. Chin Med J
(Engl). 2003; 116: 1004-1007.
39. Schramm J, Aliashkevich AF, Grunwald T. Multiple subpial
transections: Outcome and complications in 20 patients who
did not undergo resection. J Neurosurg 2002; 97: 39-47.
40. Moo LR, Slotnick SD, Krauss G, A prospective study of
motor recovery following multiple subpial transections. J
Neuroreport 2002; 16: 665-669.
41. Spencer SS, Schramm J, Wyler A, OConnor M, Orbach
D, Krauss G, Sperling M,Devinsky O, Elger C, Lesser R,
Mulligan L, Westerveld M. Multiple subpial transection for
intractable partial epilepsy: an international meta-analysis.
Epilepsia 2002; 43: 141-145.
42. Mulligan LP, Spencer DD, Spencer SS. Multiple subpial
transections: The Yale experience. Epilepsia 2001; 42:
226-229.
43. Hufnagel A, Zentner J, Fernandez G, Wolf HK, Schramm
J, Elger CE. Multiple Subpial Transection for control of epileptic seizures: Effectiveness and safety. Epilepsia 1997;
38: 678-688.
www.medigraphic.com
Correspondencia:
Dr. David Trejo-Martnez
Hospital General de Mxico
Dr. Balmis 148
Col. Doctores
06720. Mxico, D. F.
Mdulo 403
Tel.27.89.20.00 ext. 1332
Fax. 51.35.36.30
E-mail: trejoda@scientist.com
149