Acolhimento com classificao de risco: avaliao da estrutura, processo e resultado

Pesquisa
ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO: AVALIAO DA ESTRUTURA,
PROCESSO E RESULTADO
USER EMBRACEMENT WITH RISK RATING: EVALUATION OF THE STRUCTURE, PROCESS, AND RESULT
ACOGIDA CON CLASIFICACIN DE RIESGO: EVALUACIN DE LA ESTRUCTURA, DEL PROCESO Y DE
LOS RESULTADOS
Kelly Cristina Inoue 1
Ana Cludia Yassuko Murassaki 2
Jos Aparecido Bellucci Jnior 3
Robson Marcelo Rossi 4
Yolanda Dora vora Martinez 5
Laura Misue Matsuda 6

Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora da Faculdade Ing. Maring, PR Brasil.

Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Hospital Santa Casa de Misericrdia de Maring.
Maring, PR Brasil.
3
Enfermeiro. Mestre em Enfermagem. Professor do Setor de Enfermagem da Universidade Estadual
do Norte do Paran. Bandeirantes, PR Brasil.
4
Matemtico. Doutor em Zootecnia. Professor do Departamento de Estatstica da Universidade
Estadual de Maring - UEM. Maring, PR Brasil.
5
Enfermeira. Doutora. Professora Titular da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade
de So Paulo. Ribeiro Preto, SP Brasil.
6
Enfermeira. Doutora em Enfermagem Fundamental. Professora do Departamento de
Enfermagem da UEM. Maring, PR Brasil.
1

Autor Correspondente: Kelly Cristina Inoue. E-mail: kellyelais@hotmail.com

Submetido em: 26/11/2013
Aprovado em: 23/02/2015

RESUMO
Estudo descritivo-exploratrio, com abordagem quantitativa, realizado entre agosto e novembro/2011, com o objetivo de avaliar sob a tica dos
trabalhadores a estrutura, o processo e o resultado da implantao do acolhimento com classificao de risco (ACCR). Participaram 314 profissionais
de quatro servios hospitalares de emergncia (SHE) de diferentes categorias profissionais. Para a coleta de dados foi usado o Instrumento para
Avaliao do Acolhimento com Classificao de Risco. Entre os sujeitos, a maioria era mulher (63,7%); da rea de Enfermagem (56,7%); com
experincia mdia de 7,27,6 anos no setor. Apesar de haver priorizao dos casos graves; atendimento aos casos no graves; informao sobre o
tempo provvel de espera; e acolhimento do usurio pelos profissionais que atuam nesse sistema, constatou-se que no cmputo geral o acolhimento
com classificao de risco foi avaliado como precrio. Como principais agravantes detectaram-se: falta de espao fsico; problemas no relacionamento
da equipe multiprofissional; e dificuldade na operacionalizao das condutas estabelecidas. Concluiu-se que, apesar de nos servios de emergncia
investigados as condutas fundamentais propostas pelo ACCR serem realizadas, h necessidade da operacionalizao integral desse sistema.
Palavras-chave: Acolhimento; Humanizao da Assistncia; Servio Hospitalar de Emergncia; Avaliao em Sade; Cuidados de Enfermagem.

ABSTR ACT
The present work is a descriptive and exploratory study, with a quantitative approach, conducted between August and November 2011, aimed at, from the
workers perspective, assessing the Structure, Process, and Result of implementing the Reception with Risk Rating (RRR) instrument. This study included 314
professionals of different professional categories from four Emergency Hospital Services (EHS). The Instrument to Assess Reception with Risk Rating was used
for data collection. Among the subjects, most were women (63.7 %), from the Nursing field (56.7 %), with an average experience of 7.27.6 years in the sector.
Although there is a prioritizing of serious cases, care for mild cases, information about the probable waiting time, and user reception by the professionals who
work in this system, it was found that, overall, the RRR was considered precarious. The main aggravating factors included: lack of physical space, problems
in relationships within the multidisciplinary staff, and difficulty in putting the defined conduct into effect. It could therefore be concluded that, although the
essential conduct proposed by RRR was in fact implemented in the investigated emergency services, there is still a need to make this system fully operational.
Keywords: User Embracement; Humanization of Assistance; Emergency Service, Hospital; Health Evaluation; Nursing Care.

RESUMEN
Estudio exploratorio descriptivo con enfoque cuantitativo realizado entre agosto y noviembre/2011 con el objetivo de evaluar la estructura, el proceso y el resultado
de la implantacin de la Acogida con Clasificacin de Riesgos (ACCR) desde la perspectiva de los trabajadores. Participaron 314 profesionales de cuatro servicios
de urgencias hospitalarias (SUH) de diferentes categoras profesionales. Para la recogida de datos se utiliz el Instrumento para Evaluacin de la Acogida con
Clasificacin de Riesgos. La mayora eran mujeres (63,7%); del rea de enfermera (56,7 %); con experiencia media de 7.27.6 aos en dicho sector. A pesar de haber
prioridad para los casos graves; atencin de casos no graves; informacin sobre el tiempo probable de espera y acogida del usuario por los profesionales que trabajan
en este sistema, se constat que, en general, la Acogida con Clasificacin de Riesgos fue evaluada como Precaria. Los principales agravantes detectados fueron: falta
de espacio fsico, problemas en la relacin entre el equipo multidisciplinario y dificultad para poner en prctica las conductas establecidas. Se concluye que, aunque
en los Servicios de Urgencia investigados se cumplan las conductas fundamentales propuestas por la ACCR, este sistema debe ponerse en prctica de forma integral.
Palabras clave: Acogimiento; Humanizacin de la Atencin; Servicio de Urgencia en Hospital; Evaluacin en Salud; Atencin de Enfermera.
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INTRODUO

voltados para a anlise e/ou avaliao de mudanas provenientes

da sua utilizao, para a identificao de lacunas assistenciais e
estabelecimento de estratgias de melhorias que garantam mais
eficincia e eficcia no atendimento urgncia e emergncia.
Considerando-se a importncia e a necessidade de estudos que avaliam a implantao do ACCR no Brasil, pergunta-se: como os trabalhadores de SHE avaliam o ACCR? E para respond-la, prope-se a realizao deste estudo, que tem como
objetivo avaliar sob a tica dos trabalhadores a estrutura, o processo e o resultado da implantao do ACCR em quatro SHEs.

A preocupao com a qualidade no atendimento sade

e legitimao do Sistema nico de Sade (SUS), nos diferentes
nveis de ateno no Brasil, tem proporcionado mudanas institucionais, mediante a implementao de estratgias e aes
propostas pelas polticas assistenciais. Nesse contexto, especial
ateno tem sido dispensada aos SHEs, tambm conhecidos
como prontos-socorros, os quais so representados por estabelecimentos de sade para o atendimento daqueles cuja gravidade clnica merea ateno prioritria.1
Reconhece-se que h reproduo histrica de longas filas de espera, superlotao e falta de condies infraestruturais
que culminaram em precariedade na assistncia sade realizada em grande parte dos SHEs brasileiros. Esse fato tem sido
agravado pela demora no agendamento de consultas, horrio
de funcionamento restrito e reduzido acesso s medicaes
em Unidades Bsicas de Sade, que levam maior procura por
atendimento em HE2, mesmo quando no se trata de casos de
urgncia ou emergncia.
Alm do suporte em SHE ser mais resolutivo em relao
aos outros servios de sade, o aumento da quantidade de pacientes atendidos nesse servio tambm est relacionado ao
dficit no esclarecimento da populao quanto s suas reais
funes.3 Com isso, quando as instituies realizam o atendimento por ordem de chegada, os pacientes em situao aguda
sofrem com a demora da espera.
Internacionalmente, tem-se reconhecido que pacientes em
fase aguda da doena enfrentam atrasos inaceitveis no atendimento inicial em SHE devido falta ou classificao de risco
inadequada, o que acarreta mais dificuldade no controle da doena, com consequente prolongamento do tempo de internao e prognsticos mais limitados. E, na tentativa de sanar problemas desse tipo, os sistemas de sade de diferentes pases tm
criado diferentes formas de triagem classificatrias de risco.4
A triagem classificatria de risco nos SHEs brasileiros existe
desde 2002,5 mas a partir de 2004 teve o seu conceito ampliado e ressignificado na perspectiva da humanizao, originando
o acolhimento com classificao de risco (ACCR),6 que consiste em uma das intervenes para a reorganizao das portas
de urgncia e implementao da produo de sade em rede,
pautando-se na escuta qualificada, na construo de vnculo,
na garantia do acesso com responsabilizao, na resolutividade
dos servios e tambm na priorizao dos casos mais graves.6
Desse modo, espera-se que as aes de acolhimento do usurio e sua famlia sejam realizadas pelos profissionais da sade
em todo o processo assistencial; e a classificao de risco, pautada em protocolos com nveis de gravidade por cores, seja viabilizada pelo enfermeiro.6
Gradativamente, os SHEs brasileiros tm implantado o
ACCR e, por isso, torna-se importante que se realizem estudos
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MTODO
Pesquisa de avaliao, com abordagem quantitativa, realizada no perodo de agosto a novembro de 2011, em quatro
SHEs, assim designados: SHE I, SHE II, SHE III e SHE IV.
O SHE I pertence a um hospital pblico de Maring-PR,
com capacidade operacional de 20 leitos e atendimento a uma
demanda mdia de 5.400 pacientes por ano; a implantao do
ACCR ocorreu em 2008. J o SHE II tambm est alocado em
Maring-PR, mas se refere a um hospital de ensino pblico,
com capacidade operacional de 31 leitos e atendimento a cerca de 47.000 pacientes ao ano; o ACCR foi implantado em dezembro de 2010. Quanto ao SHE III, este parte de outro hospital pblico de ensino do Paran; situado na cidade de Londrina,
tem capacidade operacional de 50 leitos e atende, em mdia,
40.000 pacientes por ano; a implantao do ACCR foi em 2007.
Por fim, o SHE IV est alocado num hospital filantrpico de
Ourinhos-SP, cuja capacidade operacional de 25 leitos para o
atendimento de aproximadamente 100.000 pacientes por ano;
o ACCR tambm ocorreu em 2007.
Como critrio de incluso dos sujeitos, considerou-se a
atuao direta nos SHEs, por tempo igual ou superior a trs
meses. A partir da lista de profissionais dos servios de Assistncia Social; Enfermagem; Medicina; Recepo; Segurana e Limpeza disponibilizada por cada instituio, realizou-se
amostragem aleatria estratificada, de alocao proporcional,
considerando 60% dos profissionais que atuavam em cada servio. Mediante recusa ou quando o profissional no fosse localizado por trs tentativas consecutivas, o nome subsequente foi selecionado, e assim sucessivamente, at se chegar ao final da lista ou se obter pelo menos 60% dos trabalhadores de
cada rea de atuao.
Para a coleta de dados, aps a definio dos participantes da pesquisa por meio de sorteio, realizou-se entrevista individual em ambiente privativo, no prprio local de trabalho,
utilizando-se um instrumento composto de duas partes. Na
parte I constavam informaes para caracterizao dos entrevistados e a parte II era constituda pelo instrumento para
avaliao do ACCR.7
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so, as representatividades finais de acordo com a pontuao

mdia e escore (%), respectivos, foram: timo, de 31,5 a 35 pontos (90 a 100%); satisfatrio, de 26,2 a 31,4 pontos (75 a 89.9%);
precrio, de 17,5 a 26,1 pontos (50 a 74,9%); e insuficiente, de 7
a 17,4 pontos (0 a 49,9%).7
Ao considerar o valor mnimo de cada item, a pontuao mnima do instrumento a ser alcanada de 21 e a mxima 105, com amplitude total de 84 pontos, enquanto que na
avaliao de cada dimenso (estrutura, processo e resultado) a
pontuao mnima poder ser de sete e a mxima de 35, com
amplitude total de 28 pontos.7
Esta pesquisa cumpriu todas as exigncias ticas e legais
vigentes e o seu projeto se encontra registrado no Comit
Permanente de tica em Pesquisas Envolvendo Seres Humanos (COPEP) da Universidade Estadual de Maring, sob o Parecer no 325/2011.

Ressalta-se que a parte II do instrumento continha 21 itens

em escala tipo Likert de cinco nveis, os quais estavam agrupados e fundamentados nas trs dimenses donabedianas de
avaliao em sade, 8 quais sejam: (1) estrutura, itens de 1 a 7; (2)
processo, itens de 8 a 14; (3) resultado, itens de 15 a 21.
Os dados foram compilados e tratados em planilhas eletrnicas do programa Microsoft Office Excel e importados,
posteriormente, para o programa EpiInfo 3.5.3. Para os resultados da parte I realizou-se anlise estatstica descritiva (frequncia, mdia, desvio-padro, bem como variao mnima e mxima), enquanto que para a parte II foi verificada a moda de pontuao de cada item e realizada a estatstica inferencial com
testes de medianas (Teste Kruskal-Wallis e Teste Mann-Whitney), considerando-se nvel de significncia de 5%.
Inicialmente, na parte II, os valores dos itens que correspondem forma negativa da escala (itens 3, 4, 5, 7, 10, 14, 16, 19
e 20) foram invertidos (positivados) para a contabilizao das
pontuaes gerais, requeridas pelo tratamento estatstico. Em
seguida, calculou-se a mdia ponderada de cada item e tambm das dimenses, somando-se o produto do valor de cada
nvel da escala Likert pelo seu respectivo nmero de respondentes e dividindo o resultado obtido pelo total de respondentes. A partir da mdia ponderada, os itens foram categorizados
em avaliaes discordantes (valores inferiores a trs pontos) e
concordantes (acima de trs pontos).7
Na anlise dos dados, a pontuao geral do instrumento e
suas dimenses foram comparadas s categorias e escores de
acordo com o instrumento de avaliao para centros e postos de sade,9 em que se consideram, para a avaliao geral, as
seguintes representatividades finais de acordo com a pontuao mdia e escore (%), respectivos: timo, de 94,5 a 105 pontos (90 a 100%); satisfatrio, de 78,7 a 94,4 pontos (75 a 89,9%);
precrio, de 52,5 a 78,6 pontos (50 a 74.9%); e insuficiente, de
1 a 52,4 pontos (0 a 49,9%). J para a avaliao de cada dimen-

RESULTADOS
Car acterizao dos
profissionais que atuam em SHE
Participaram 314 profissionais, dos quais 114 (36,3%) eram
homens e 200 (63,7%) eram mulheres. A idade dos sujeitos variou de 22 a 67 anos, com mdia de 40,510,5 anos. Quanto
escolaridade, 15 (4.8%) cursaram at o Ensino Fundamental; 162
(51,7%) at o Ensino Mdio; 67 (21,3%) at o Ensino Superior;
62 (19,7%) concluram cursos de Ps-Graduao Lato Sensu e
8 (2,5%) Stricto Sensu.
No que se refere ao tempo de atuao na instituio, este
foi de trs meses at 35 anos (mdia = 8,68,4 anos); igualmente, o tempo de atuao em SHE variou de trs meses at 35
anos (mdia = 7,27,6 anos). J a profisso dos sujeitos est distribuda de acordo com o SHE na Tabela 1.

Tabela 1 - Distribuio dos profissionais que atuam em SHE por profisso e local de trabalho: Maring PR, Londrina PR, Ourinhos SP, 2011
SHE
Profisso

II

Assistente Social

3,0

Enfermeiro

7,6

10

III
%

IV
N

Todos

2,1

0,8

1,6

10,6

7,3

12,5

28

8,9

Mdico*

14

21,2

29

30,9

14

11,4

6,2

59

18,8

Enfermagem de Nvel Mdio**

31

47,0

26

27,6

76

61,8

18

56,3

150

47,8

Agente Administrativo***

12

18,2

6,4

10

8,1

12,5

32

10,2

Agente de Segurana****

6,4

1,6

6,2

10

3,1

Agente Operacional*****

3,0

15

16,0

11

9,0

6,2

30

9,6

Total

66

21,0

94

29,9

122

38,9

32

10,2

314

100

* Inclui docentes e residentes. ** Auxiliares de Enfermagem e Tcnicos de Enfermagem. 1 Atendente de Enfermagem foi excludo. *** Auxiliares Administrativos,
Tcnicos Administrativos, Recepcionistas, Telefonistas. **** Vigias e Porteiros. ***** Zeladores e Motoristas.

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Acolhimento com classificao de risco: avaliao da estrutura, processo e resultado

Ressalta-se que nos estratos no foi possvel alcanar 60%

dos profissionais nos seguintes servios: SHE I Medicina (51%)
e Limpeza (33%); SHE II Enfermagem (51%), Medicina (23%) e
Recepo (34%); SHE III Medicina (52%); e SHE IV Medicina
(30%) e Segurana (50%).

Estrutura

5
128 (40.8%)

Pontuao

Avaliao do ACCR em SHE

99 (31.5%)

90 (28.7%)

3
2

117 (37.3%)

91 (29.0%)

101 (32.2%)

106 (33.8%)

A avaliao global do ACCR, bem como das dimenses

donabedianas, consta na Tabela 2.
Ao se verificar a moda da pontuao de cada item que
compe o instrumento de avaliao do ACCR, obtiveram-se os
seguintes resultados (Figura 1).
Ao se comparar as medianas do escore das dimenses donabedianas e global do ACCR por instituio, obtiveram-se os
resultados da Tabela 3.
No que se refere s variveis profissionais que influenciam
a forma de avaliao do ACCR, verificou-se que apenas o tempo de atuao na instituio e no SHE, bem como o fato de
ser hospital ensino, interferem na mesma, conforme se v na
Tabela 4.

Processo

5
138 (43.9%)

109 (34.7%)

4
Pontuao

153 (48.7%)

98 (31.2%)

92 (29.3%)

107 (34.1%)

102 (32.5%)

1
0

10

DISCUSSO

11

12

13

14

Resultado
112 (35.7%)

A maioria dos profissionais era do sexo feminino (63,7%)

e mais da metade (56,7%) pertencia equipe de enfermagem
(Tabela 1). Esse resultado j era esperado, visto que a equipe
de enfermagem, historicamente, composta majoritariamente por mulheres e tambm por se constituir no maior contingente de profissionais que atuam em instituies hospitalares.
Apesar do fato de todos os profissionais de sade e afins
desenvolverem aes de acolhimento, a avaliao do ACCR
por parte dos trabalhadores de enfermagem essencial. Isso
porque os enfermeiros so responsveis pelo procedimento de
classificao de risco6 e a equipe de enfermagem, de modo geral, por manter contato direto com o paciente e sua famlia durante o processo de ateno sade.

Pontuao

129 (41.1%)

125 (39.8%)

88 (28.0%)

147 (46.8%)

3
94 (29.9%)

90 (28.7%)

1
0

15

16

17

18

19

20

21

Figura 1 - Moda da pontuao dos itens de avaliao do ACCR, de

acordo com a dimenso estrutura, processo e resultado: Maring PR,
Londrina PR, Ourinhos SP, 2011.

Tabela 2 - Resultados da avaliao do ACCR por profissionais que atuam em SHE: Maring PR, Londrina PR, Ourinhos SP, 2011
Dimenso
Avaliao

Estrutura

Processo

Resultado

Geral

Insuficiente

60 (19,1%)

30 (9,5%)

19 (6,0%)

15 (7,8%)

Precrio

220 (70,1%)

237 (75,5%)

217 (69,1%)

259 (82,5%)

Satisfatrio

27 (8,6%)

37 (11,8%)

63 (20,1%)

34 (10,8%)

timo

7 (2,2%)

10 (3,2%)

15 (4,8%)

6 (1,9%)

21,3

22,2

23,7

67,3

Pontuao Mdia
Escore (%)
Representatividade

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60,9

63,4

67,7

64

Precrio

Precrio

Precrio

Precrio

16

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Acolhimento com classificao de risco: avaliao da estrutura, processo e resultado

Tabela 3 - Descrio de medianas das dimenses donabedianas e

geral do ACCR por instituio: Maring PR, Londrina PR, Ourinhos SP, 2011
Instituio
Dimenso

SHEI

SHEII

SHEIII

SHEIV

Estrutura

21,0a

19,0b

22,0a

23,0a

Processo

23,0ac

21,0b

21,5ab

24,0c

Resultado

24,0

23,0

24,0

24,5a

Geral

66,5a

64,0b

66,0ab

se alcanar os objetivos propostos pelo uso dessa diretriz, com

vistas melhoria da qualidade da ateno ofertada nos SHEs.
Chama a ateno, ainda, o fato de as avaliaes extremas
negativas (insuficiente) terem sido mais frequentes que as positivas extremas (timo) em todas as dimenses avaliadas (Tabela
2). Esse resultado preocupante, porque avaliaes extremas e/
ou repetidamente negativas podem fazer com que os profissionais e pacientes desacreditem no modelo de ateno e limitem
as aes relacionadas melhoria da qualidade assistencial, almejada pela Poltica Nacional de Humanizao, inclusive na perspectiva do ACCR. Considera-se, portanto, que h necessidade
de se repensar e implementar melhorias vinculadas estrutura, processo e resultado do ACCR nos SHEs investigados, com
monitoramento das aes profissionais em consonncia com o
protocolo do ACCR institudo, investimento institucional para
provimento de recursos fsicos e materiais, bem como realizao
de treinamentos peridicos e sistemticos que preencham lacunas de conhecimento e melhorem a prtica profissional.
O ACCR uma estratgia que tem influncia no processo de trabalho para tornar o ambiente mais acolhedor e,
consequentemente, obter melhor qualidade no atendimento em sade. Apesar disso, pesquisa que objetivou conhecer
e analisar como os profissionais de enfermagem de um SHE
avaliaram o ACCR evidenciou que, em consequncia dos escassos recursos disponveis na ateno bsica, existe dificuldade dos trabalhadores sua implantao, com prejuzos na
qualidade do atendimento.10

71,5a

a,b,c Letras distintas indicam diferenas significativas a 5% entre instituies,

obtidas por meio do teste Kruskal-Wallis.

Outro aspecto a ser destacado acerca da avaliao aqui

realizada refere-se s variveis profissionais dos investigados, a
qual pressupe uma avaliao mais crtica e madura ao apontamento de fragilidades e potencialidades. Isso porque os sujeitos tinham tempo de experincia em SHE correspondente
sua participao em todo o perodo de implantao do ACCR
no setor (mdia de 7,27,6 anos) e 92 ocupantes de cargos de
nvel tcnico tambm possuam nvel superior de escolaridade
(29,3%), como descrito anteriormente.
No que diz respeito avaliao do ACCR, a representatividade avaliativa foi precria em todas as dimenses donabedianas e, consequentemente, tambm na perspectiva geral,
como pode ser visto na Tabela 2. Isso amostra a existncia de
fragilidades do ACCR que precisam ser revistas, rediscutidas e
reconstrudas pelos profissionais desses servios, no sentido de

Tabela 4 - Variveis profissionais associadas avaliao do ACCR entre trabalhadores de quatro SHEs: Maring PR, Londrina PR, Ourinhos SP, 2011
Estatstica
Variveis

Estrutura

Processo

Resultado

Geral

M*

p**

M*

p**

M*

p**

M*

p**

< 5 anos

144

45,9

22,0

0,055

22,0

0,006

24,0

0,005

69,0

0,001

5 anos

170

54,1

21,0

Tempo na instituio
21,0

23,0

64,0

Tempo em SHE
< 4 anos

150

47,8

22,0

4 anos

164

52,2

21,0

Sim

216

68,8

21,0

No

98

31,2

22,0

Afins

77

24,5

21,0

Sade

237

75,5

21,0

Tcnico

222

70,7

21,5

Superior

92

29,3

21,0

0,056

23,0

0,006

21,0

24,0

0,080

23,0

67,0

0,009

65,0

Hospital ensino
0,003

21,0

0,000

23,0

23,0

0,090

24,0

65,0

0,000

69,0

rea de atuao
0,857

22,0

0,540

22,0

24,0

0,060

23,0

66,0

0,415

65,0

Nvel de atuao
0,134

22,0
22,0

0,684

24,0
23,5

0,427

65,0

0,371

66,0

38* Mediana (M), em pontos. ** Nvel descritivo de p-valor (p) para teste Mann-Whitney.

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Acolhimento com classificao de risco: avaliao da estrutura, processo e resultado

Ao se observar a Figura 1, constata-se que h alta frequncia de discordncia entre os profissionais dos quatro SHEs (resposta = 2 pontos), especialmente no que se refere ao espao
fsico suficiente para acolher o acompanhante (item 5); conhecimento de todos que trabalham no servio sobre as condutas
estabelecidas na diretriz ACCR (item 10) e; que o fluxograma
de atendimento discutido com a equipe e avaliado periodicamente quanto sua clareza e objetividade (item 12).
Quanto ao espao fsico, reconhece-se que a planta fsica inadequada para pacientes e profissionais pode ser reflexo
da falta de servios de regulao no contexto brasileiro.11 Afinal, embora o ACCR permita o direcionamento dos casos no
urgentes para os servios de menos complexidade assistencial,
esses usurios continuam a recorrer aos SHEs;2,3 e mesmo em
servios que implantaram essa estratgia, nem sempre se classifica o risco de cada caso. Isso evidenciado em pesquisa que
caracterizou os atendimentos do ACCR no SHE de Pelotas-RS
e constatou que, entre 5.629 fichas, 39% no foram classificadas
no sistema por cores, refletindo uma implantao incompleta
do protocolo de ACCR, principalmente no perodo da tarde.12
importante lembrar que o ACCR tem interface com outros dispositivos da Poltica Nacional de Humanizao, inclusive quanto ambincia e ao direito a acompanhante. Desse
modo, preciso criar espaos para que se favorea o direito ao
acompanhante, com locais de encontros, dilogos e entretenimento capazes de acolh-los e acomod-los nos diversos ambientes das unidades assistenciais, inclusive nos SHEs.6
Sobre o conhecimento de todos que trabalham nos SHEs
investigados acerca do protocolo do ACCR implantado, bem
como da discusso e avaliao peridica do fluxograma de
atendimento entre a equipe, imprescindvel que haja mais interao e dilogo entre as chefias e seus subordinados nas diversas reas de atuao, para envolvimento e mobilizao da equipe de sade, visto o fato de todos os profissionais serem responsveis pelo acolhimento aos pacientes e seus acompanhantes.
Acresce-se afirmativa anterior que a falta de entendimento sobre o protocolo e o fluxograma de atendimento do
ACCR pode gerar impresses equivocadas entre os prprios
profissionais, no sentido de que a prtica de acolhimento se
limita ao procedimento de classificao de risco. Como exemplo disso, em pesquisa realizada em um SHE pblico de Porto
Alegre-RS, que teve como objetivo conhecer as vivncias da
equipe de enfermagem em relao ao ACCR, constatou-se que
muitos profissionais, embora tivessem conhecimento da proposta do ACCR, demonstraram no compreender a sua abrangncia e identificaram-na apenas como uma parte do atendimento, destinada a um local especfico.13,14
Em recente publicao que analisou o impacto da implementao do acolhimento com classificao de risco (ACCR)
no trabalho dos profissionais de uma Unidade de ProntoDOI: 10.5935/1415-2762.20150002

-Atendimento de Mossor-RN, identificaram-se deficincias

estruturais e de pessoal, concluindo-se que toda a equipe da
instituio deve estar engajada no ACCR, respeitando-se suas
normas e rotinas.15
Ao considerar que houve tendncia neutralidade (resposta = 3 pontos) (Figura 1), a ocorrncia de reunies e treinamentos peridicos para os trabalhadores que atuam no ACCR
(item 3) e que os profissionais lotados nesse setor se sentem
acolhidos pelos lderes quando apresentam dvidas e dificuldades em relao ao atendimento no ACCR (item 21), infere-se
que a comunicao entre os profissionais dos SHEs investigados se encontra prejudicada. Isso demanda ateno por parte das lideranas, no sentido de promover mais reunies e/ou
meios de comunicao eficazes.
Em contrapartida, na Figura 1 verifica-se tambm que os
sujeitos concordam (resposta = 4 pontos) que os pacientes que
no se encontram em estado grave, mas que procuram por
atendimento, so avaliados pelo ACCR (item 9); que ao usurio que no necessita de ateno imediata, assim como a seus
familiares, informado sobre o tempo provvel de espera pelo
atendimento (item 18); e que os profissionais que atuam no
ACCR contribuem para que o usurio se sinta seguro e confortvel (item 8). Outros concordaram plenamente (resposta = 5
pontos) que, no ACCR, os pacientes em estado grave tm atendimento priorizado (item 19). Com base nisso, evidencia-se que
as caractersticas fundamentais da diretriz ACCR6 tm sido realizadas nas instituies pesquisadas.
Sabe-se que a falta de acesso ao atendimento, por promover desconfiana e descrdito nos usurios, um dos parmetros que influenciam negativamente na avaliao dos servios de sade.16 Nesse sentido, os usurios que no necessitam
de atendimento imediato devem passar pelo ACCR, ser acolhidos e referenciados a uma Unidade Bsica de Sade, especificada no momento do atendimento em SHE.15 Nesse processo, o
usurio dever ser acompanhado e, se necessrio, contrarreferenciado num modelo de ateno integrado.
O SHE ainda se caracteriza como porta de entrada da populao rede de ateno em sade porque, apesar dos avanos
na reorganizao do modelo de ateno, como dito anteriormente, os servios de ateno primria no tm sido suficientes
e eficazes no atendimento sade da populao.2,3 Afinal, diferentemente dos servios de ateno primria, o SHE funciona
durante as 24 horas do dia, dispe de mdicos de diversas especialidades em todos os horrios e realiza exames laboratoriais e
de imagem a qualquer momento, com entrega dos resultados
em tempo hbil, para a definio da conduta mdica.17
Com base no exposto, apesar de os SHEs ainda receberem fluxo elevado de usurios que no se encontram em estado grave, o ACCR parece permitir, de fato, a reorganizao das
filas de espera por prioridade, o que proporciona mais chance
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Acolhimento com classificao de risco: avaliao da estrutura, processo e resultado

CONCLUSO

de interveno teraputica em tempo hbil e menos prejuzos

ao cliente e sociedade em geral.
A priorizao de casos de acordo com a gravidade como
premissa do ACCR tem proporcionado mudanas organizacionais e, com isso, na forma de atuao da equipe. Como exemplo
disso, investigao realizada num SHE de Santa Catarina obteve
resultados que coadunam com o ACCR, porque os participantes
reconheciam o ACCR como meio que guia o atendimento com
mais agilidade queles em estado de doena aguda e que necessitavam de interveno mdica e de enfermagem imediata.10
Sobre a comparao das medianas por instituio, os resultados da Tabela 3 revelam que existem diferenas estatsticas significativas na avaliao do ACCR, tanto no que se refere
s dimenses donabedianas como na avaliao geral entre as
instituies investigadas. Com isso, torna-se importante analisar
aspectos especficos a cada SHE que possam ter influenciado os
resultados e, assim, implementar estratgias de melhorias e vigilncia contnua para averiguao da sua eficincia e eficcia.
No tocante Tabela 4, verificam-se melhores resultados da
avaliao do ACCR entre aqueles com menos tempo de atuao na instituio e em SHE, enquanto os piores se encontravam nos hospitais de ensino. No que diz respeito s melhores
avaliaes entre os que possuam menos experincia, infere-se
que isso pode ter relao com a pouca maturidade e/ou menos
vivncias negativas com processos de mudanas anteriores, o
que pode vislumbrar mais otimismo em relao a novas estratgias e modos de se realizar a ateno sade.
Em relao s avaliaes mais negativas nos hospitais de
ensino (Tabela 4), em especial naquelas relacionadas estrutura (p=0.003) e ao processo (p-valor=0.000), pensa-se que esses
resultados podem ter sofrido interferncia da associao entre
atividades assistenciais e didticas que caracterizam esses locais.
Sabe-se que os hospitais de ensino so os recursos de sade mais complexos do Sistema nico de Sade e que realizam os
procedimentos mais custosos aos cofres pblicos sem, no entanto, deixar de atender livre demanda, avaliar diferentes tecnologias
para melhorar as condies de sade da populao e ser o principal campo de ensino e pesquisa formao de profissionais da rea
da sade e afins.18 Com base nisso, infere-se que os servios que privilegiam o ensino tendem sobrecarga, em razo de que a grande demanda de atividades provenientes do seu campo de atuao
exige melhores condies infraestruturais que, ao no t-las, pode
resultar em avaliaes negativas por parte dos seus trabalhadores.
Aos futuros estudos sugere-se a ampliao da amostra, tanto em termos quantitativos como aqueles pertinentes qualificao dos profissionais. Alm disso, prope-se a implementao de aes gerenciais e educativas a todas as categorias profissionais que atuam em SHE, no sentido de envolv-los nessa
nova tecnologia que tem como objetivos a reorganizao dos
Servios, a humanizao e a efetividade do atendimento.
DOI: 10.5935/1415-2762.20150002

A avaliao do ACCR foi realizada por profissionais de diferentes categorias profissionais, especialmente os da Enfermagem (56,7%); trabalhadores com experincia em SHE (mdia de
7,27,6 anos) e grau de escolaridade que pode ser considerado
elevado (43.5%), visto que muitos que ocupam cargos de nvel
mdio possuem nvel superior com ps-graduao.
Constataram-se espaos para melhorias em todas as dimenses donabedianas, tendo por base os resultados da avaliao
geral dos servios investigados. Isso porque, apesar de cumprir
com alguns dos seus aspectos fundamentais, tal como a priorizao de casos graves, o ACCR nesses SHEs ainda carece de espao fsico para o acompanhante e estabelecimento ou fortalecimento das relaes interativas entre a equipe multiprofissional.
Como limitao deste estudo, considera-se o baixo percentual de profissionais entrevistados em alguns estratos e o
nmero limitado de servios avaliados. Concluiu-se que, nos
SHEs investigados, a proposta do ACCR como uma diretriz e
estratgia institucional ainda carece de investimentos, principalmente porque a estrutura fsica inadequada e a equipe
multiprofissional ainda no se encontra plenamente integrada
com a referida diretriz.

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