ADENOCARCINOMA DEL CUERPO DEL TERO

INTRODUCCION
El adenocarcinoma de endometrio es un cncer glandular de la mucosa uterina y constituye
el 95 % de todos los procesos malignos del cuerpo uterino. En la actualidad la mayora de
las estadsticas a escala internacional, confirman un incremento en la incidencia de este tipo
de cncer, considerado una enfermedad mayormente de la mujer postmenopusica con edad
media de aparicin que oscila entre 60.9 y 67.3 aos de edad (1).
Esta mayor incidencia se debe a varios factores:
1ro. Hay una mayor longevidad, la esperanza de vida para la mujer, en Cuba en el perodo
1995-2000 se sita en los alrededores de 78 aos de edad. (2).
2do. Con mejores condiciones de vida, nutricin y cuidados de salud las mujeres viven lo
suficiente como para aumentar las probabilidades de padecer un adenocarcinoma de
endometrio.
3ero. La mayor vigilancia, por parte de mdicos y pacientes, ha permitido una mejor
deteccin, con diagnstico ms tempranos y precisos.
4to. La mayor utilizacin de reposicin estrognica para la menopausia, ha llevado, tal vez
a un aumento del adenocarcinoma. (3).
Epidemiologa.
En la actualidad se acepta que el adenocarcinoma de endometrio tiene una dependencia
hormonal en la que desempea un papel importante el estmulo estrognico mantenido no
equilibrado por una actividad progesternica adecuada.
Aunque hay autores, (4) que sostienen que esto sucede en el 50-60 % de los casos y que
existe un grupo de carcinoma, de endometrio, llamados autnomos, cuya gnesis se ignora,
que no tendra dependencia hormonal y que adems presentaran, probablemente, una
mayor virulencia que el grupo que hemos mencionado en primer trmino.
De todas formas cuando se estudian los factores ligados a la aparicin de adenoma de
endometrio, en un nmero importante de ellos, se encuentran elementos dependientes del
hiperestronismo producido por diferentes causas.
La anovulacin aparece como base fundamental de un grupo de entidades mencionadas
entre las ligadas al adenocarcinoma:
El ciclo anovulador y sus consecuentes trastornos menstruales, se sealan ligados a este
tipo de cncer, las mujeres con ovarios poliqusticos o con sndrome de Stein
Leventhal, y con reglas escasas, oligomenorreas o amenorrea
Infertilidad, se ha calculado que el riesgo de padecer un carcinoma de endometrio en las
mujeres estriles es dos veces superior al de las mujeres que han tenido un hijo y tres
veces mayor al de las mujeres que han tenido hijos. (5).
Hemorragias disfuncionales en el climaterio y la perimenopausia, en diversas
estadsticas de seala un incremento de la incidencia de carcinoma de endometrio en
mujeres que padecieron metrorragias en la poca menopusica, se supone que se trata
de hemorragias anovulatorias, con produccin de estrgenos no compensados por la
secrecin de progesterona.
Estrgenos exogenos, un tema polmico ha sido siempre si el uso de estrgenos,
despus de la menopausia, puede ser factor contribuyente en la aparicin del carcinoma
endometrial, hay autores que plantean un aumento del riesgo (6). Este riesgo puede

eliminarse o al menos disminuirse grandemente, al aadir un progestgeno al esquema

de tratamiento con estrgenos. (7).
Obesidad, en numerosos trabajos se ha demostrado que la obesidad es un importante
factor de riesgo en la aparicin del carcinoma de endometrio, se ha calculado que el
riesgo aumenta entre un 2 y un 13.9 % segn el peso.
El mecanismo de accin de la obesidad se supone actualmente que se ejerce a travs de la
conversin perifrica de estrgenos. La androstendiona producida en la suprarrenal y en el
ovario, sera transformada en la grasa en estrona, y esta transformacin estara aumentada
en la mujer muy obesa:
Androstendiona
estrona
estradiol.
Anticonceptivos orales combinados: recientes estudios de casos y controles confirman
que el uso de anticonceptivos orales se asocia a una disminucin del 50 % en el riesgo
de padecer cncer de endometrio. Aunque este efecto protector se ha atribuido a un
incremento relativo de las concentraciones de progestgenos, los resultados de
diferentes estudios son contradictorios. (8).
Por tener relacin con el hiperestronismo, algunos han planteado la asociacin entre el
fibroma uterino y el adenocarcinoma de endometrio; sin embargo en estudio realizado
en Cuba (9) en 453 pacientes a las cuales se les practic histerectoma y cuya indicacin
haba sido o por fibroma o por adenocarcinoma, en ninguno de los casos se encontr
asociacin entre estas entidades.
La posible asociacin con diabetes e hipertensin arterial parece ser realmente debida a la
relacin de estas dos afecciones con la obesidad, siendo esta ltima la causa.
Otros factores mencionados en la epidemiologa del cncer son:
La raza, las opiniones son dismiles, unos plantean que es ms frecuente en la raza
blanca mientras otros plantean que es la negra, pero lo cierto es que cuando las
condiciones socioeconmicas son parecidas, las cifras de incidencias tienden a
igualarse.
Herencia, parece desempear algn papel en la aparicin del carcinoma de endometrio,
aunque no se conoce bien de que forma interviene. Las estadsticas sealan
antecedentes familiares con cncer en el 12-28 % de las pacientes que son portadoras de
carcinoma de endometrio.
Incidencia:
En la actualidad la mayora de las estadsticas confirman un incremento en la incidencia del
carcinoma de endometrio, pero las cifras varan de unos pases a otros.
Actualmente es la enfermedad ginecolgica invasora ms frecuente en Estados Unidos, lo
que se debe no slo a un mayor nmero de casos, sino tambin a la disminucin de la
incidencia del cncer invasor del cuello uterino. En california la incidencia es de 45.8 %
por 100. 000 mujeres. En Alemania 33.8 por 100 000, las cifras ms bajas se registran en
Japn 1.7 y en la India 1.8.
En Cuba, aunque la prctica nos hace suponer un aumento en su incidencia, no disponemos
de datos seguros al respecto.
Historia Natural
El adenocarcinoma est siempre precedido de una actividad de larga duracin de la basal
del endometrio ms frecuente como resultado del cese de la ovulacin. Si embargo se debe
tener presente que esto es un factor predisponente, y no causal.

Se supone que exista esta secuencia de fenmenos:

ANOVULACIN

HIPERPLASIA GLANDULAR DEL ENDOMETRIO

HIPERPLASIA ADENOMATOSA
HIPERPLASIA ATPICA
CARCINOMA DE ENDOMETRIO
No se conoce con exactitud si esta secuencia es siempre necesaria para la aparicin del
carcinoma de endometrio (10).
La hiperplasia qustica es uno de los estados precoces del desarrollo del carcinoma. Si
embargo, este es un estado reversible en el desarrollo del cncer ya que slo el 1.5 % de las
pacientes con hiperplasia qustica desarrollaran cncer (11).
Si la hiperplasia qustica persiste durante aos, para algunos, alrededor de 10 aos, lleva a
cabo una transformacin gradual. La transformacin adenomatosa es la fase ms temprana
de la hiperplasia adenomatosa. A medida que pasa el tiempo, las clulas de recubrimiento
de las glndulas de la hiperplasia adenomatosa llevan a cabo una transformacin. Cuando el
epitelio anaplsico alinea muchas glndulas (10 a 30) en un campo microscpico de bajo
aumento, la neoplasia ha llegado al estado de hiperplasia atpica (Ca in Situ).
Carcinoma invasivo: Antes de que se produzca la invasin, el tumor no se puede reconocer
macroscpicamente, ms adelante las glndulas neoplsicas crecen y producen un tumor
macroscpico, generalmente con el aspecto de una masa polipoidea sesil.
Debemos destacar que un nmero de autores no se suman al trmino de adenocarcinoma in
Situ de endometrio y prefieren usar el trmino de hiperplasia atpica del endometrio.
Caractersticas anatomopatolgicas:
El adenocarcinoma puede surgir en cualquier porcin del tero y presentarse como lesin
bien circunscrita.
En ocasiones el tumor es polipoide por completo; en otras, la imagen a simple vista es de
una afeccin superficial difusa. La profundidad de la invasin miometrial es la de mayor
importancia clnica.
Aspecto Microscpico:
De acuerdo con el grado de evolucin alcanzado, los adenocarcinomas endometriales se
pueden clasificar esquemticamente en 3 tipos principales:
1- Maduro o bien diferenciado.
2- Inmaduro o poco diferenciado.
3- Adenoacantoma, con metaplasia pavimentosa benigna.
Adenocarcinoma Maduro o bien diferenciado

Se caracteriza por la extrema complejidad de sus glndulas, revestidas por un epitelio

atpico estratificado en forma desordenada.
La estructura glandular tambin es atpica, debido a la proliferacin celular que forma
puentes intraglandulares verdaderos, sin eje conjuntivo, lo que determina un aspecto
perforado o criboso. Con frecuencia, la luz glandular est ocupada por restos celulares
necrticos y material purulento, lo que constituye un signo de diagnstico diferencial.
Tambin se reconocen extensas reas de necrosis.
Adenocarcinoma inmaduro poco diferenciado
La proliferacin epitelial es mucho ms slida y las estructuras celulares se reducen a luces
estrechas ubicadas en el centro de pequeos alvolos o seusorrosetas epiteliales. Las clulas
son pequeas y muestran una marcada hipercromasia, nucleolos prominentes y muy escaso
citoplasma.
Adenocantoma:
Con este trmino se designa a un tipo singular de carcinoma glandular endometrioide que
contiene islotes o pequeos ndulos aislados de epitelio pavimentoso maduro. La porcin
glandular del tumor predomina ampliamente y se halla bien diferenciado, con frecuencia
adopta la disposicin papilar. Los ndulos epidermoideos aparecen unidos a las clulas
glandulares, de las cuales parecen originarse. Algunos islotes forman perlas
paraqueratsicas y otros muestran puentes intercelulares; es excepcional encontrar clulas
granulosas.
Criterios de Extensin
El adenocarcinoma puede extenderse a los tejidos y rganos vecinos, la invasin del
miometrio tiene lugar por la accin histoltica entre los haces musculares.
La progresin hacia la profundidad es facilitada por la penetracin en los vasos sanguneos,
linfticos, o en ambos, o por la invasin o transformacin simultnea de una endometriosis
previa. (adenomiosis).
En su avance, el tumor puede llegar a producir una eclosin o rotura del tero con
perforacin del peritoneo. Puede extenderse a las trompas y al ovario.
En su progresin hacia abajo puede invadir el cuello y son posibles la extensin o
metstasis a la vagina. La invasin del cuello uterino empeora el pronstico del
adenocarcinoma de cuerpo.
Los vasos linfticos son la va principal de extensin del adenocarcinoma en adicin a la
invasin directa de los rganos vecinos.
Se extiende a los ganglios, de la ilaca primitiva de la externa y de la interna (hipogstricos)
y los ganglios para-articos. Tambin puede extenderse de la parte anterior del tero a
travs de los vasos linfticos del ligamento redondo hacia los ganglios inguinales. El tumor
de la parte baja del cuerpo del tero puede extenderse de modo similar al carcinoma del
cuello, alcanzando los ganglios cervicales, ureterales y obturadores.
La extensin a rganos alejados corresponde a etapas avanzadas, y las localizaciones ms
frecuentes son el hgado, pulmones y huesos, aunque pueden ocurrir en otros sitios del
organismo.

CLASIFICACIN POR ETAPAS DEL CARCINOMA DEL CUERPO

UTERINO ADOPTADA POR LA FIGO

Etapa 0

Carcinoma in Situ, con datos histolgicos sospechosos de malignidad

No deben incluirse casos de esta etapa en ninguna estadistica terapeutica
Etapa 1
El carcinoma esta confinado al cuerpo e incluye al itsmo
Etapa Ia
La longitud de la cavidad uterina es de 8 cm o menor
Etapa Ib
La longitud de la cavidad uterina es mayor de 8 cm.
Etapa II
El carcinoma afecta al cuerpo y al cuello pero no se extiende fuera del
tero
Etapa III El carcinona se extiende fuera del tero, pero no fuera de la plvis
verdadera.
Etapa IV
El carcinoma se extiende fuera de la pelvis verdadera y afecta de
manera notoria la mucosa vesical o rectal. Un edema buloso como tal,
no permite clasificar a una paciente como de etapa IV.
Etapa IVa Diseminacin del tumor a rganos adyacentes como vejiga, recto,
sigmoides o intestino delgado.
Etapa IVb Diseminacin a rganos distantes
Sintomatologa
El sntoma ms frecuente del adenocarcinoma endometrial es la metrorragia, cuyas
caractersticas ms destacadas son escasez y su continuidad.
Esta es una metrorragia que comienza, por lo comn, despus de la menopausia; la
proporcin es aproximadamente del 75 % de posmenopusicas, el 15 % de menopusicas y
el 10 % se comprueba en mujeres que todava presentan la menstruacin.
En principio este sntoma es siempre grave, y la obligacin del mdico es sospechar un
proceso maligno, que despus la biopsia del endometrio se encarga de confirmar o no.
A medida que el cncer avance, se producir una leucorrea blanquecina de mal olor
caracterstico; en ocasiones esta leucorrea se mezcla con la sangre y da a la secresin el
aspecto del agua de lavado de carne.
Si la hemorragia y la infeccin son ms acentuadas, puede producirse una verdadera
supuracin del foco del tumor y aparece entonces un estado de endometritis sptica
purulenta. A veces el mismo proceso favorece el cierre del canal cervical y provoca que el
pus se acumule en la cavidad uterina, lo que da lugar a un pimetra.
El dolor es un sntoma tardo y aparecer en las etapas avanzadas del cncer.
Otros sntomas, tales como sgnos urinarios o rectales, adherencias a rganos
intraabdominales, caquexia, anorexia, astenia y anemia, son propios del estado final de la
enfermedad.
Diagnstico.
Para el diagnstico clnico, el mdico debe orientarse fundamentalmente, en la aparicin
del sangramiento posmenopusico con las caractersticas que se describen en la
sintomatologa.
El primer planteamiento del medico frente a un sangramiento posmenopusico debe ser la
posibilidad de que se trate de un cncer del endometrio, aunque son posibles otras causas,
como por ejemplo: plipos o hiperplasias benignas.
En cuanto a los medios de diagnstico complementarios, se utilizarn los siguientes:
1. La biopsia del endometrio
2. La prueba citolgica

3. La histeroscopa
4. Exmen fsico
La biopsia del endometrio constituye el mtodo fundamental para el diagnstico de este
cncer, en nuestro medio se utiliza el legrado total de la cavidad uterina precedido de
anestesia y de la dilatacin del cuello.
No se considera el microlegrado como un mtodo adecuado para el diagnstico de esta
entidad, por el alto porcentaje de error que puede tener.
Donde haya condiciones podra hacerse la biopsia de una lesin focalizada con
ultrasonografa transvaginal, pero seguimos considerando al legrado total de la cavidad
uterina como el mejor mtodo.
La prueba citolgica no tiene las mismas condiciones no el mismo xito que presenta el
cncer del cuello. Se tratara aqu de obtener clulas endometriales mediante la utilizacin
de tcnicas que ya no son tan sencillas, como la citologa cervicovaginal.
1- Aspiracin endometrial
2- Cepillado rotatorio intrauterino
3- Lavado intrauterino.
Por lo menos hasta el momento en que se escribi este tema, ninguno de estos mtodos
haba alcanzado una difusin amplia en nuestro medio y algunos de los trabajos realizados
haban apelado a la biopsia como el exmen complementario que les permite el diagnstico
definitivo.
La histeroscopa parece yn mtodo lgico para el diagnstico del carcinoma del cuerpo del
tero, pero a parte de las dificultades tcnicas, la interpretacin de las imgenes no es
siempre fcil. De todos modos, es un mtodo que ha tenido sus pocas de auge y ahora
vuelve a repetirse. En nuestro pas an no ha tenido un desarrrollo importante, por lo que no
se pueden mencionar experiencias significativas.
En relacin con la histerosalpingografa, aunque la visualizacin radiogrfica de las
neoplasias endometriales puede ayudar al diagnstico del carcinoma del endometrio, es
preciso reconocer que esta tcnica no ha alcanzado gran difusin.
Nuestro grupo de trabajo no utiliza este mtodo diagnstico, pues la imagen radiogrfica
puede tener errores de interpretacin y principalmente, porque el riesgo potencial de
arrastrar clulas neoplsicas al interior de la cavidad peritoneal no puede ser negado de
manera absoluta. Es ms, la decisin definitiva del diagnstico, descansara siempre en el
resultado de la biopsia del endometrio.
Exmen fsico:
La mayora de las pacientes con cncer endometrial precoz no tienen anormalidad
detectable en la exploracin plvica. El cuerpo uterino es generalmente normal en tamao y
configuracin. Por lo tanto, un exmen fsico negativo, no permite descartar la presencia de
transformacin maligna en sus primeras etapas. En estados ms avanzados ya podr
apreciarse agrandamiento del tero que aparece blando, alteraciones del cuello uterino si el
cncer ha invadido el cuello toma del parametrio o de rganos vecinos.
Tratamiento:
El tratamiento del carcinoma del endometrio ha sido un punto muy discutido y se plantean
distintas conductas en las que la etapa clnica tiene importancia vital:
1. Ciruga
2. Irradiacin
3. Irradiacin y ciruga
4. Hormonal

Ciruga:
En la etapa I, por lo general se realiza una histerectoma total con anexectoma bilateral.
En la etapa clnica II, o sea que ya ha tenido invadido el cuello, se har una histerectoma
ampliada tipo Wertheim, con linfadenectoma.
En etapas ms avanzadas no se utiliza la ciruga.
Irradiacin.
Consiste en la aplicacin de radio y de los rayo Roentgen. Puede ser aplicada en cualquiera
de las etapas clnicas de este cncer; se puede utilizar como tratamiento nico o combinarlo
con la ciruga, y son variados los criterios en cuanto a su utilizacin antes o despus de la
ciruga.
Irradiacin y Ciruga:
Los observadores desapasionados coinciden en que para todas las etapas del
adenocarcinoma del endometrio los mejores resultados son los proporcionados por el
tratamiento combinado, y se admite que si la neoplasia todava se encuentra localizada, la
irradiacin no es necesaria.
Estadsticas muy bien preparadas, muestran el 15 % ms elevado de evolucin favorable en
los tratamientos combinados que cuando se utiliz la ciruga sola.
Las pacientes con condiciones ms favorables fueron tratadas quirrgicamente y con
irradiacin complementarias cuando se comprob que la lesin era ms avanzada.
Hormonal:
El adenocarcinoma del endometrio parece ser un tumor estrgenodependiente y como el
estrgeno y la progesterona se complementan, ha sido cada vez ms elevado el nmero de
estudios que indican el empleo de la progesterona para tratar ciertos casos de neoplasia del
endometrio.
Mediante el empleo de dosis muy elevadas de gestgenos, se ha conseguido, si no curar,
por lo menos, detener el crecimiento de algunas neoplasias inoperables en mujeres muy
viejas o presentes en obesas o diabticas en las que la ciruga es imposible.
Se emplea el caproato de 17 alfa-hidroxiprogesterona en dosis de 1 g diario, el acetofenido
de la dihidroxidoprogesterona en dosis de 500-700 mg semanales, etc.
Ms recientemente, se han asociado los gestgenos sintticos a los quimioterpicos, la
asociacin ms favorable es la adriamicina, la ciclofosfamida y el acetato de
medroxiprogesterona.
Pronstico:
El pronstico es generalmente bueno con las distintas formas de tratamiento, debido
especialmente al hecho de su tendencia a permanecer localizado por un considerable
perodo y a que ste es usualmente susceptible de tratamiento local.
En las lesiones operables, la irradiacin sola puede dar buenos resultados, del 50 % o an
mejores, la ciruga sola del 60 %, y en el tratamiento combinado de radiacin y ciruga del
75 % de curacin.
El promedio de supervivencia en pacientes con lesiones inoperables tratadas por
radiaciones solas, es algo mejor del 20 %.
Como ocurre en otros tipos de cncer, el pronstico en el cncer endometrial est
claramente relacionado con varios factores que incluyen: la extensin clnica de la
enfermedad, el grado hstico del tumor, la extensin al cuello y el grado de participacin del
miometrio.

BIBLIOGRAFIA
1- Anual Report, Vol. 20, 1998
2- Informe anual de la Direccin Nacional de Estadstica. MINSAP. Pg. 23, Cuba. 1990.
3- Tratado de ginecologa de Novak. Pg 645, 11na. Edicin. Nueva Editorial
interamericana. Mxico, 1991.
4- Gusberg. S.B. Diagnosis and principles of treatment of cancer of the endometrium.
Churchill Livingstone, New York, 1988.
5- Piver, M.S Marchetti, D.L. Endometrial Carcinona. Manual of gynecologic oncology
and gynecology. Pg. 87, Little Brow Boston, 1989.
6- Mosher Poa, Whelan Em Postmenopausal estrogen therapy: A review. Obstet Gynecol.
Surv. 35: 467-475, 1981.
7- Hammond, C.B, et al: Effects of long-term estrogen replacement therapy. II Neoplasia
Am. J. Obstet Gynecol. 133: 537-547, 1979.
8- La Vecchia, C, et al. Drug Saf. 1996; 4: 260-72
9- Cabezas, E et al: Legrado diagnstico previo a la histerectoma por fibroma. Rev. Cub.
Obst y Ginec. Pg 85-89. Vol 1 No. 1. Enero-Abril, 1975.
10- Gonzlez-Emerio, et al: Adenocarcinoma de endometrio. Pg 211. Oncologa
Ginecologa, Salvat, De. 1991.
11- Gusberg, S. Carcinoma de endometrio. D.N. Danforth. Tratado de Obstetricia y
Ginecologa, 4ta edicin, 1986.
TM.OVARIO (30).doc