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Definicin
La FS ha sido reconocida en el DSM III como un trastorno que consista en un temor fbico a
una situacin social concreta o de actuacin. Fue en el DSM III R cuando se incluyo una amplia
gama de situaciones sociales, entre ellas las situaciones de interaccin social, adems de
especificarse el subtipo generalizado. Desde entonces los cambios han sido muy sutiles.
La FS se define, como un miedo intenso y persistente ante una o varias situaciones sociales o
de actuacin en pblico, en las que la persona se ve expuesta a la observacin y/o evaluacin
por parte de los dems y en las que anticipa un resultado negativo, ya sea actuar de alguna
manera que pueda ser humillante o embarazosa, o mostrar sntomas de ansiedad.
Cuando las personas llegan a estar tan preocupadas por la manera como son percibidas y
evaluadas por lo dems, experimentan niveles de ansiedad/temor que se consideran
desproporcionados para las situaciones en cuestin y son persistentes en el tiempo, estamos ya
en el terreno de problemas psicolgicos, en el terreno de la FS.
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Las preocupaciones por lo que pueda suceder en situaciones sociales o las consecuencias
que anticipa, no se refieren a un peligro real, y a pesar de saberlo, la sensacin intensa de
ansiedad no se puede controlar. Este nivel de consciencia sobre el problema suele ser ms
comn en los adultos que en los nios, que como seala el DSM-IV-TR, no se espera este
reconocimiento.
El individuo con FS suele evitar las situaciones que teme y si no puede evitarlas, intenta
escapar o las soporta con elevado malestar. En los casos que hay escape o evitacin, el nivel de
funcionamiento (social, acadmico/laboral) se afecta negativamente. Si se analiza la naturaleza
del temor, se trata de la falta de seguridad acerca de si van a caer bien o mal o si pueden ser
criticados o rechazados (aspecto ms evidente en las situaciones de actuacin).
2.2
Caractersticas clnicas
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2.3
El abanico de situaciones sociales puede llegar a ser muy variado. No obstante, parece existir
un cierto consenso en que hay bsicamente dos tipos:
Situaciones interactivas: iniciar y/o mantener conversaciones, quedar (citarse) con alguien,
asistir a una fiesta, telefonear, realizar una entrevista, hablar con personas desconocidas (o
poco conocidas), devolver un artculo en una tienda, etc.
Situaciones no interactivas: hablar en pblico, dar un informe oral en una reunin, actuar en
pblico, bailar, cantar frente a otros, comer o beber en pblico, escribir mientras le observan,
etc.
Holt, Heimberg, Hope y Liebowitz sugirieron clasificar las situaciones sociales en 4 categoras
primarias:
Hablar e interactuar en contextos formales: dar una charla delante una audiencia, examen
oral, etc.
Hablar e interactuar en contextos informales: en una fiesta, ligar con alguien, etc.
Interactuar requiriendo el uso de comportamientos asertivos: hablar con una figura de
autoridad, expresar desacuerdo, etc.
cuando son observados mientras realizan algn comportamiento
La tcnica estadstica factorial proporciona un apoyo mixto a esta clasificacin.
El mayor inconveniente que existe es la variabilidad en las estructuras factoriales de algunos
de estos instrumentos, con lo que se sigue sin saber cules son los tipos de FS o las
dimensiones/ dominios que la forman. Probablemente en el DSM-5 se incluyan 3 tipos de
situaciones sociales basadas en la propuesta de Bgels y Cols:
De observacin
De interaccin
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De actuacin
2.4
Clasificacin diagnstica
2.5
Epidemiologa
La FS est entre los trastornos mentales ms comunes, y
casi siempre va despus de los trastornos depresivos, la
fobia especfica y el abuso de alcohol.
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3. Modelos explicativos
Todava no se conocen claramente los factores etiolgicos de la FS o las interrelaciones entre
variables individuales y del ambiente que llegan a producirla. Uno de los modelos integradores
ms actuales es el de Kimbrel, que se destaca por ilustrar cmo lo que podran denominarse
factores de vulnerabilidad se convierten, bajo ciertas condiciones y circunstancias en factores
causales para la FS generalizada.
3.1
Variables biolgicas
La heredabilidad del miedo: cuyos datos han sido hallados a partir de estudios con gemelos.
As la heredabilidad del miedo esta entre un 28 y un 51%, lo que significa una moderada
influencia de la gentica en el desarrollo de la FS.
Vulnerabilidad del sistema nervioso autnomo (SNA) : existe una mayor labilidad entre quienes
tienen un mayor nivel de gravedad en el espectro de la ansiedad social. La elevada activacin
autnoma (el doble o el triple de la lnea base) se manifiesta mediante sntomas como
taquicardias, sudor y temblor cuando sienten que estn bajo evaluacin u observacin. La
hiptesis es que esto se debe a una produccin exagerada de catecolaminas (adrenalina y
noradrenalina) en condiciones estresantes o al aumento de la sensibilidad ante la elevacin
normal de las catecolaminas en respuesta al estrs.
El temperamento: la inhibicin conductual en la infancia se relaciona con al FS en la
adolescencia. La inhibicin conductual es un patrn conductual y emocional constante frente
a situaciones, lugares, personas y objetos desconocidos o novedosos, caracterizado por la
lejana, la precaucin, pocos intentos de aproximacin, aislamiento, quietud, timidez y
permanecer callado. Kagan y Snidman lo denominaron inhibicin conductual ante lo no
familiar y agregan que se caracteriza por cambios fisiolgicos indicativos del aumento de la
reactividad autnoma.
La sensibilidad a la ansiedad: es caracterstica de los individuos con FS. stos con frecuencia
realizan una interpretacin inadecuada de sus sensaciones corporales, pues tienen la
creencia de que las sensaciones de ansiedad son indicativas de dao fisiolgico, psicolgico
o social.
3.2
Variables ambiente/contexto
3.3
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Se pueden considerar aprendizaje del miedo desde las tres vas hacia el miedo, como son:
el condicionamiento directo, el condicionamiento vicario o por observacin y la transmisin de
informacin y/o instrucciones. No obstante, no es frecuente que un sujeto con FS describa un
nico suceso traumtico como inicio de la fobia. El miedo va aumentando progresivamente como
resultado de las repetidas experiencias producidas de temor o por medio del aprendizaje social.
A veces esto ocurre en un momento de estrs o de elevada activacin, cuando las respuestas de
temor se aprenden ms fcilmente.
Una interpretacin amplia la Teora de los dos factores de Mowrer sirve para explicar la
adquisicin y mantenimiento de las reacciones fbicas. Los sntomas de la fobia social
constituyen una respuesta condicionada adquirida por medio de la asociacin entre el objeto
fbico (EC) y una experiencia aversiva (Condicionamiento clsico). Una vez que se ha adquirido
la fobia, la evitacin de la situacin fbica reduce la ansiedad condicionada, reforzando
consecuentemente la evitacin (condicionamiento operante). Esta evitacin mantiene la
ansiedad, ya que hace difcil aprender que el objeto o la situacin temidos no son de hecho
peligrosos o no tan peligrosos como piensa el paciente. Los pensamientos pueden servir
tambin para mantener el temor, pensamientos sobre sntomas somticos, sobre las posibles
consecuencias negativas de la actuacin etc.
Otra explicacin: La situacin social aversiva adquiere para la persona un valor informativo de
gran relevancia, la situacin se la considera como un evento que predice, con gran fiabilidad, la
aparicin de otros elementos considerados como amenazas para la integridad personal, y por
ello prepara el organismo para la huida o evitacin.
Debido a la capacidad de generalizar los aprendizajes, las cogniciones relacionadas con la
amenaza de sufrir alguna humillacin o quedar en evidencia o ser rechazado, van configurando
patrones de pensamiento y creencias desadaptativas, como la necesidad de ser aceptado, que
al estar automatizadas, no tienen la posibilidad de ser cuestionadas por el sujeto con FS, dando
por cerrado el crculo: pensamiento-conducta-emocin de una manera disfuncional. Las
anticipaciones condicionadas que guan las actuaciones del sujeto con FS tienen un papel
fundamental en el desarrollo de las reacciones fisiolgicas y emocionales, sin siquiera estar
expuesto a la situacin, pudiendo ocurrir con solo imaginarlas/pensarlas (anticipar).
Es importante tambin considerar el papel de la transmisin de informacin y/o instrucciones,
ya que es otro mecanismo habitual del aprendizaje de los miedos. Con frecuencia, y ms en la
infancia, se reciben mensajes relacionados con el control de la conducta social. Sin embargo, en
algunas ocasiones se ofrecen mensajes que tienen dos efectos:
Inhibir comportamientos socialmente competentes
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3.4
Factores
genticos:
la
vulnerabilidad inicial hacia el FSG es resultado de influencias genticas en el funcionamiento
del SIC y del SLHI. As, se supone que los individuos que poseen gentes que conducen a un
aumento de la reactividad del SIC y del SLHI tienen un mayor riesgo de desarrollar FSG.
Desde nios los individuos que estn predispuestos a esta reactividad muestran altos
niveles de inhibicin conductual (IC) y timidez, y cuando son adultos muestran elevados
niveles de neuroticismo, ansiedadrasgo y timidez.
Temperamento: Las influencias genticas sobre la sensibilidad del SIC y del SLHI producen
diferencias temperamentales entre los nios. La IC es el rasgo temperamental de los
primeros aos que mejor refleja la elevada sensibilidad al SIC y al SLHI. As los individuos
con elevada sensibilidad del SIC y SLHI son especialmente vulnerables ante las
experiencias aversivas futuras, que aumentan su riesgo a desarrollar FSG.
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Variables situacionales: El nivel de ansiedad que experimenta una persona en una situacin
social determinada es, en parte, una funcin de las variables situacionales presentes. Ej.: el
grado de ansiedad que experimenta una persona en una situacin determinada corresponde
con su potencial de evaluacin negativa y de refuerzo. Impactan sobre la expresin de la
evitacin y la ansiedad social.
Diferencias individuales en el procesamiento de la informacin y en la sensibilidad del SIC y
del SLHI: Las diferencias individuales en la sensibilidad del SIC y del SLHI ante las seales
sociales son los determinantes ms potentes de la magnitud de la respuesta a situaciones
sociales especficas. Las personas con elevada sensibilidad del SIC y del SLHI perciben las
situaciones sociales nuevas o ambiguas como amenazantes, manifestando un aumento de
la inhibicin y de la activacin, un aumento de la atencin hacia las amenazas potenciales y
un aumento de las conductas evaluadoras del riesgo.
Estmulos estresantes actuales: La sensibilidad del SIC y del SLHI aumentan en condiciones
de estrs. Los sujetos con FSG ante situaciones estresantes perciben las situaciones
sociales como amenazantes y muestran un aumento de la evitacin y la ansiedad social.
Factores de mantenimiento: Se plantean tres procesos diferentes para el mantenimiento de
la FSG:
o Se supone que el procesamiento sesgado de la informacin que tiene la gente con FSG
cuando se enfrenta a situaciones sociales reales ocurre tambin cuando se enfrenta a
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situaciones sociales potenciales, de modo que es frecuente que las evite si son percibidas
como amenazantes.
o Los comportamientos de evitacin que realizan las personas con FSG son reforzados
negativamente por la disminucin de la ansiedad. As se aumenta la probabilidad de
futuras conductas de evitacin debido a la reduccin de la ansiedad que ha seguido a las
conductas de evitacin del pasado.
o Puede que la FS se encuentre asociada a dficit reales en habilidades sociales. En
ambos casos, estos comportamientos sociales problemticos podran llevar a una
retroalimentacin negativa por parte de los dems y serviran para aumentar los temores
sociales de los individuos.
4. Evaluacin
La evaluacin psicolgica tiene por objetivo reunir, de forma coherente y sistemtica, toda la
informacin sobre lo que le sucede al individuo con FS y concluir con un informe claro.
4.1 Entrevista
Una entrevista clnica general, permite conocer el motivo de la consulta, obtener un listado de
los posibles problemas (quejas) que actualmente se enfrenta el paciente a causa de sus dficit o
que hacen parte del trastorno psicolgico, las principales reas de la vida que estn afectadas, y
una revisin de algunas de las situaciones concretas para hacer los anlisis funcionales iniciales.
Puede ser til una entrevista diagnstica (semi) estructurada para una visin ms amplia sobre
la situacin actual e histrica del paciente.
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4.2 Cuestionarios
Antes de 1987 no existan instrumentos especficos para medir la FS, se usaban
cuestionarios que evaluaban constructos relacionados con el tema:
- Escala de miedo a la evaluacin negativa
- Cuestionario de miedos
- Escala de ansiedad y evitacin social
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A fin de
superar las limitaciones, Caballo desarrolla una nueva medida de autoinforme para la FS: CASOA30
4.3 Autorregistro
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7. Perspectivas de tratamiento
El TCC de la FS est fuertemente consolidado, siendo una intervencin empricamente
validada, siendo el tratamiento de eleccin. La mayora de los programas incluyen una o ms de
las estrategias que han demostrado su eficacia: entrenamiento en relajacin, reestructuracin
cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales y la exposicin. En la FSG es frecuente incluir
la mayora de ellos, en la FS especfica basta con uno (exposicin) o dos (restructuracin
cognitiva).
El tiempo medio de los programas de intervencin es de 10-12 semanas. Mediante el uso de
nuevas tecnologas, el tiempo medio puede disminuir
Un rea pendiente es la prevencin de la FS. Si partimos que un tipo de temperamento: el IC
inhibicin conductual puede estar en la base del desarrollo del trastorno, podramos modular y
controlar ese temperamento por medio de programas de EHS dirigido a nios y llevado a cabo
en la escuela. De esta manera evitaramos el desarrollo de la FS y probablemente se ayudara a
los sujetos ms agresivos a ser ms competentes, otro efecto podra ser la disminucin del
acoso escolar, ya que los nios inhibidos son ms propensos a recibir acoso y los acosadores,
generalmente ms agresivos podra tener comportamientos ms prosociales. Una estrategia
adecuada sera la prevencin de la FS y la intervencin en la infancia/adolescencia mediante
programas aplicados en el mbito escolar.
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