HOSPITAL DE PEDIATRIA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Fecha:
Nombre:

No. Afiliacin:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Gnero:
M

Informante (parentesco):
Religin:

Edad:
Discapacidad

Si

aos
No

Idioma

Espaol

Escolaridad:
Otro

Lengua:

PADECIMIENTO ACTUAL

Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los
sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS Y SISTEMAS
Neurolgico:
Respiratorio:
Digestivo:
Cardiovascular:
Genitourinario-Renal
Musculo-esqueltico:
Piel y anexos:
Diagnsticos previos:

Exmenes de laboratorio y gabinetes previos:

Teraputica previa:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre vive:

Eda
d:
si

aos

Escolaridad:

no

Ocupacin:

Gest
a:

Toxicomanas:

Part
o:

Abort
os:

Cesre
as:

Especifiqu
e:
si

no

Padre vive:

Eda
d:
si

aos

Escolaridad:

no

Ocupacin:

Toxicomana
s:

Especifiq
ue:
si

Hermanos: nmero

no

Vivos:

Muertos:

Edades:

Causa (s):

Padecimientos heredofamiliares:

Negativos:

Positivos:

(marque con una X los positivos)

Diabticos:

Cardipatas:

Nefrpatas:

Hipertensin

Hematolgicos:

Oncolgicos:

Neurolgicos:
Especificar:

Malf. Congnitas:

Alrgicos:

Contacto con enfermedades infecciosas:

Especificar
:
si

no

ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales
Embarazo

N
o.:

Curso normal:

Caus
a:
si

Gestacin:

Semanas.

Parto eutcico:

no

Sitio de atencin del parto:

Caus
a:
si

Peso:

no

K
g.

Tall
a:

cm.

Rup. Pret. membran.

hor
as:
si

Anestesia:

no

Cua
l:
si

Apnea neonatal:
Cianosis:

no

Convulsiones:

Hemorragias:

Otros:
Especifique

Informacin adicional:

Ictericia:

PERSONALES NO PATOLGICOS
Alimentacin:
Pecho materno:

Duraci
n:
si

meses.

Ablactacin:

meses

no

Destete:

meses.

Alimentacin actual

Leche:

Huevo:

Frutas:

Verduras:

Leguminosa
s

(no. de das por semana)

Carne:
Cereales:

INMUNIZACIONES; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIN. Marque con una cruz

BCG al nacer ( )

Sabin al nacer (

Hepatitis B al nacer (

) 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m Dosis adicionales campaas (

) 2 meses (

) 6 meses (

) Refuerzos

Pentavalente acelular: DPaT+VPI+Hib : 2 m ( ) 4 m (

Rotavirus 2 m (

) 4m(

) 7 m ( ) anual (

DPT REFUERZO: 4 a ( )

) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )

Antineumocccica conjugada 2 m ( ) 4 m ( ) Refuerzo 12 m (

Pentavalente esquema previo DPT+HB+Hib;

Influenza: 6 m (

2m ( ) 4m( ) 6 m(

) Refuerzo 18 m ( )

) Fecha ltima aplicacin: ___________________________________

Sarampin, rubola, parotiditis: 1 a (

) Refuerzo 6 a (

Vacunas adicionales (anote tipo de vacuna, dosis y edad de administracin)

Desarrollo psicomotor (precisar la edad en meses)

Sigui objetos:

Sonri:

Camin:

Sostuvo la cabeza:

Control de esfnteres: Vesical:

Escolaridad actual:

Se sent:
Anal:

Aos escolares reprobados:

Datos anormales en el desarrollo:

Desarrollo puberal
Inicio de:

Telarca:

Pubarca:

Adrenarca:

Edad de espermaquia:
Ciclos Menstruales:

Frecuencia:

Duracin:

Cantidad:
( num. toallas promedio/ da)

Dismenorrea:

Uso de anticonceptivos:
si

Si

Cul?

No

no

Habitacin:
Eliminacin de excretas:

Fecalismo:

Letrina:

Agua intradomiciliaria:

Bao
familiar:
si

Cual (es):
si

Tierra:

Comunal:

no

Convivencia con animales:

Piso de la casa:

Tipo ingls:

no

Cemento:

Recubrimiento:

NA

Nmero de cuartos en la casa

Nmero de personas que duermen en la casa

(excluir cocina y bao):

Refrigerador:

(incluir a todo los nios)

Telfon
o:
si

Automvil:

no

si

Exposicin a substancias txicas:

no

si

no

Cuales:
si

no

Personales patolgicos (especifique todas las enfermedades) INCLUYA ALERGIAS Y EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS

EXPLORACION FISICA
Peso:

Kg.

P. pierna:

Talla:
cm.

F.C.:

cm
.

P. cef:

Seg. sup:
F.R.:

cm.
x

Aspecto General
Piel y faneras:
Cabeza:
Ojos:
Odos:
Boca y faringe:
Cuello:
Trax:
a) Ap. Resp.:
b) Ap. Card.:
Tanner mamario:
Abdomen:
Extremidades:
Genitales:
Tanner genital:
Ano y recto:
Tanner pbico:
Vas. Perifrico:
Neurolgico:
Col. Vertebral:
Nombre del mdico que realiz la historia:
Firma

Nombre y firma del mdico que revis la

historia:

cm
.

Temp:

P. Brazo

Seg. inf.:

cm
.
cm.

C.

T.A.: