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CAPITULADO

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I. INTRODUCCIÓN

E
l libro “Cirugía sin huella” surge de la motivación de
comunicar a los cirujanos endoscopistas técnicas cada vez
menos invasivas en el terreno de la cirugía endoscópica.
No incluye todas las posibilidades de colecistectomía
minilaparoscópica, ya que la intención es transmitir
algunas ideas y la manera en que nuestro grupo practica la
minilaparoscopía, y no el profundizar en los procedimientos que se
encuentran bien documentados en diferentes fuentes bibliográficas y
que son conocidas por la mayoría de los cirujanos que realizan cirugía
endoscópica. Con este propósito, se describe la evolución que fue
presentando nuestra técnica quirúrgica (Lámina 1), que tuvo sus inicios
en la colecistectomía laparoscópica con puertos tradicionales de 12, 10
y 5 mm, hasta culminar con la realización de la colecistectomía de un
solo puerto que queda oculto a nivel de la cicatriz umbilical,
procedimiento al que se denominó colecistectomía sin huella.
Durante la lectura de este libro, se encontrarán conceptos
reiteradamente mencionados como agujas percutáneas, aguja-pasahilos,
aguja-gancho, instrumento doblaagujas, y otros similares, con la idea de
que el cirujano interesado en adoptar alguna de las modalidades
terapéuticas se vaya familiarizando con la terminología y los pasos a
seguir para llevar a cabo el procedimiento. Otro de los objetivos de este
libro es que funcione como un manual de procedimientos y guía para
quien ya tomó un curso teórico-práctico con alguna de estas técnicas
quirúrgicas. Resulta importante señalar, que quien quiera introducirse en
el campo de la minilaparoscopía, y más aún, en estas técnicas en
particular, debe contar con un sólido entrenamiento y experiencia en
cirugía endoscópica.
Es recomendable que los interesados en las técnicas
minilaparoscópicas que aquí se describen, inicien con la técnica de un
puerto subxifoideo de 5 mm, ya que esta técnica además de no requerir
mucho instrumental laparoscópico especial o distinto al que se utiliza

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en la colecistectomía estándar, permite familiarizarse con el uso de las
agujas percutáneas como riendas de tracción, la realización de nudos
extracorpóreos y la sustitución de grapas por ligaduras, entre otros, y
una vez que se domine este procedimiento, incursionar con más
facilidad en la cirugía sin huella.
Asimismo, aunque se describe aquí sólo la realización de la
apendicectomía e histerectomía sin huella utilizando un puerto de 12
mm a través de la cicatriz umbilical, es menester señalar que primero
se debe estar familiarizado con la técnica de colecistectomía sin huella,
y entrenar, utilizando al inicio el puerto de asistencia de 5 mm,
siguiendo los pasos quirúrgicos que se describen en la técnica a través
del canal operatorio del laparoscopio, transpolándolos a este puerto de
asistencia.
No se pretende que todos los cirujanos endoscópicos realicen
de rutina estos procedimientos minilaparoscópicos, ya que la cirugía
endoscópica convencional cumple con creces sus objetivos al
compararla con la cirugía abierta. Las mejoras con la minilaparoscopía,
desde el punto de vista funcional y estético, contrastadas con las de la
laparoscopía tradicional, no son tan marcadas como cuando ésta última
se compara con la cirugía abierta. Sin embargo, todo progreso en la
práctica quirúrgica tiende a buscar mayor beneficio para el paciente
siempre que no se vea comprometida, en aras de practicar una técnica
quirúrgica novedosa, su integridad o seguridad.
A continuación se resume brevemente el contenido de cada uno
de los capítulos: En el capítulo EL ETHOS Y LA CIRUGÍA SIN
HUELLA, se pone a consideración cómo la evolución de la medicina,
y en particular de la cirugía, nos lleva a reflexionar de qué manera los
médicos “modernos” enfrentan los cambios que el acontecer histórico
nos deja ver y ejercer, además, cómo el desarrollo ha generado
expectativas en los principales roles de este escenario, por una parte la
persona como paciente y como enfermo, y por otra, la persona como
médico y como agente de la cura.
En el capítulo de EVOLUCIÓN DE LA CIRUGÍA
MINIINVASIVA se hace un seguimiento evolutivo de la cirugía
después de la revolución quirúrgica que significó la llegada de la
cirugía laparoscópica y su aceptación universal como el estándar de oro
para el tratamiento de la patología vesicular, nos encontramos viviendo
una etapa evolutiva que tiende a mejorar la cirugía laparoscópica
tradicional, surgiendo la cirugía minilaparoscópica.
En el capítulo DE LA COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA TRADICIONAL A LA COLECISTECTOMÍA
ENDOSCÓPICA SIN HUELLA se hace una breve descripción de
cómo fue evolucionando, en nuestra experiencia, la colecistectomía

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laparoscópica tradicional pasando por diferentes técnicas
minilaparoscópicas hasta concluir con la colecistectomía endoscópica
de un puerto, y cómo, a partir de la colecistectomía sin huella, se
derivan otras técnicas mini invasivas realizadas con un solo puerto,
como la apendicetomía, la histerectomía y la cistectomía ovárica, entre
otras.
En el capítulo COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
TRADICIONAL CON PINZA MULTIUSOS se deja evidencia de
cómo la pinza endoscópica multiusos se generó por la necesidad de
contar con un instrumento multipropósito que reuniera las funciones de
diez o más instrumentos endoscópicos, y que propiciara una importante
disminución de costos. Con una pinza endoscópica multiusos y con la
ayuda de una pinza de tracción y tijera es posible llevar a cabo una
colecistectomía, apendicectomía e histerectomía laparoscópica asistida
vaginalmente, por mencionar algunas.
Con el deseo de disminuir el calibre de los instrumentos usados
en la cirugía endoscópica tradicional (5, 10 y 12 mm), para mejorar los
resultados estéticos y funcionales, surge la producción de
miniinstrumentos por las diferentes casas comerciales en versiones que
van desde 3.5 mm hasta 1.7 mm. Sin embargo, no existe una
clasificación que permita agruparlos adecuadamente. En este capítulo
se propone una clasificación que nos permite diferenciar a la
MINILAPAROSCOPÍA de acuerdo a los diámetros de los
miniinstrumentos y otra clasificación de acuerdo al tipo de cirugía
(resectiva o reconstructiva).
La COLECISTECTOMÍA CON UN PUERTO VISIBLE SUB-
XIFOIDEO DE 5 mm no requiere instrumental diferente del que utiliza
la cirugía endoscópica tradicional. Sustituye los dos puertos laterales
por la técnica de agujas percutáneas y, el puerto subxifoideo que
habitualmente es de 10 a 12 mm, se cambia por un puerto de 5 mm.
Usa ligaduras en lugar de agrafes. Esta técnica es la antecesora de la
colecistectomía sin huella.
La COLECISTECTOMÍA CON EL PUERTO-INSTRUMEN-
TO DE 3.5 mm, es una técnica que utiliza para su realización un
puerto-instrumento de 3.5 mm de diámetro, de ubicación subxifoidea y
a través del cual se lleva a cabo la colecistectomía. El puerto-
instrumento está diseñado para llevar a cabo todas las funciones
necesarias en la colecistectomía, apoyándose para ello en sus
accesorios y una tijera y disector de 2 mm. El laparoscopio es de 10
mm y se ubica en cicatriz umbilical.
En el capítulo de COLECISTECTOMÍA
MINILAPAROSCÓPICA Y EXPLORACIÓN DE VÍAS BILIARES
se hace referencia a una técnica endoscópica de exploración de vías

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biliares en la cual se utilizan elementos de la técnica de colecistectomía
sin huella (riendas de tracción, aguja gancho, aguja pasa hilos,
laparoscopio con canal operatorio) y miniinstrumentos de 3.5 mm,
logrando con ello disminuir la agresión a la pared abdominal.
Es bien conocido el uso de la laparoscopía con anestesia local
en procedimientos diagnósticos y en algunos procedimientos
endoscópicos que habitualmente no requieren de muchas maniobras o
manipulación intraabdominal, como biopsia hepática o salpingoclasias.
No obstante, también en procedimientos quirúrgicos más complejos
como la colecistectomía laparoscópica, es posible llevar a cabo este tipo
de anestesia en casos seleccionados. En este capítulo,
COLECISTECTOMÍA ENDOSCÓPICA CON ANESTESIA LOCAL,
ANALGESIA Y SEDACIÓN, se describe la técnica de colecistectomía
laparoscópica con anestesia local y sedación.
En EVOLUCIÓN DE LA APENDICECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA se hace una breve reseña de los cambios que han
modificado la técnica de la apendicectomía laparoscópica, partiendo de
la utilización tradicional de cuatro puertos y la manera en como se van
sustituyendo los mismos, hasta concluir con la apendicectomía
realizada con un sólo puerto umbilical. Se describen sus principales
características e indicaciones.
En ADITAMENTOS ÚTILES EN CIRUGÍA
MINILAPAROSCÓPICA se hace una descripción de aditamentos
particularmente útiles en la cirugía miniendoscópica, indispensables
para realizar las técnicas de un solo puerto umbilical (sin huella), que
se describen en este manual de procedimientos. También contribuyen a
disminuir el trauma abdominal en diferentes técnicas endoscópicas al
sustituir instrumentos tradicionales por otros de menor calibre.
En el siguiente capítulo se analiza el NUDO “GEA” PARA
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA, comparándolo con el nudo de Roeder y
el nudo clásico de Cirujano. Se hace una descripción detallada de la
manera de realizar dicho nudo y su aplicación como nudo
extracorpóreo e intraluminal. Se valoran parámetros tales como
material y calibre de sutura, seguridad, fuerza tensil y rapidez de
ejecución. Se dan recomendaciones para realizar los nudos
intracorpóreos y se mencionan los nudos endoscópicos intraluminales.
En el capítulo LAPAROSCOPIO CON CANAL
OPERATORIO Y CIRUGÍA SIN HUELLA se hace un análisis de las
características de tres laparoscopios con canal operatorio, mencionando
las ventajas y desventajas de cada uno de ellos en la realización de la
cirugía sin huella y, se dan las características del laparoscopio ideal.
Las técnicas quirúrgicas miniinvasivas que se revisan en este
libro son susceptibles de realizarse con suturas, grapas, coagulación

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bipolar e incluso bisturí armónico. En este capítulo BISTURÍ ARMÓ-
NICO Y CIRUGÍA MINILAPAROSCÓPICA se señala la
aplicabilidad del bisturí armónico en dichas técnicas y la manera de
cómo utilizarlo a través del canal de trabajo del laparoscopio.
La COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CON UN
PUERTO (CL1P) es una técnica de colecistectomía minilaparoscópica
que no requiere de equipo sofisticado o altamente tecnificado para su
realización, y que puede llevarse a cabo en la mayoría de los pacientes
con patología vesicular, partiendo del uso de un solo puerto de 12 mm
a nivel de la cicatriz umbilical. Utiliza un laparoscopio con canal de
trabajo e instrumental de 5 mm en su variedad larga (43 cm de
longitud); se apoya en la técnica de agujas percutáneas; sustituye
grapas por ligaduras y los resultados cosméticos son sorprendentes.
El PROTOCOLO DE CIRUGÍA DE LA VESÍCULA BILIAR
está estructurado con base en algoritmos, el protocolo propone la
conducta terapéutica a seguir, de acuerdo con la situación clínica del
paciente y los hallazgos obtenidos en la primera visualización laparoscó-
pica de la vesícula biliar a través del puerto ubicado en la cicatriz
umbilical del paciente. Tal y como se llevan a cabo en el Hospital Fausto
Dávila Solís.
La APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CON UN
PUERTO (AL1P) utiliza aditamentos minilaparoscópicos (aguja
enhebradora, aguja gancho, aguja pasahilos) en sustitución de los
puertos periféricos utilizados en la técnica tradicional de apendicectomía
laparoscópica. El procedimiento se lleva a cabo básicamente desde un
puerto oculto ubicado en la cicatriz umbilical utilizando un laparoscopio
con canal de trabajo.
En la técnica APENDICECTOMÍA CON UN PUERTO se
utiliza la cicatriz umbilical para introducir un laparoscopio con canal
operatorio que nos permita, con un instrumento, exteriorizar el
apéndice a través de la cicatriz umbilical, y una vez que el apéndice
está al alcance del cirujano, llevar a cabo una apendicectomía con
suturas como se realiza en cirugía abierta de la manera tradicional. Esta
técnica es particularmente útil en niños, en fases tempranas de la
apendicitis.
La HISTERECTOMÍA VAGINAL ASISTIDA POR
LAPAROSCOPÍA CON UN PUERTO es una técnica de histerectomía
asistida por un solo puerto umbilical y que se apoya, para tal propósito,
en el uso de nuestros aditamentos minilaparoscópicos de 1 mm de
diámetro (aguja pasahilos y aguja gancho), que llevan a cabo una
cirugía sin huella y que además constituye una alternativa a las técnicas
de histerectomía laparoscópica actuales.

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Conforme se avanza en experiencia en la realización de la
técnica de un solo puerto oculto a nivel de la cicatriz umbilical, se
observa que es factible llevar a cabo otros procedimientos con dicha
técnica. En este capítulo CISTECTOMÍA OVÁRICA
LAPAROSCÓPICA CON UN PUERTO (COL1P), se describe la
técnica para realizar la extirpación de quistes ováricos con la técnica
sin huella, como parte del armamentario de la cirugía
minilaparoscópica, particularmente útil en algunas mujeres jóvenes que
la única cicatriz que aceptan en la pared abdominal, es la umbilical.
En el capítulo de PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOS
CON UN PUERTO se hace evidente que existen otras técnicas, como
la salpingectomía, que se pueden realizar con un puerto umbilical, por
ejemplo, en casos seleccionados de embarazo ectópico no roto. Se
muestra la técnica de electropunción de ovarios poliquísticos. Se
describe brevemente la técnica que permite llevar a cabo una
suspensión uterina a la pared abdominal con un puerto umbilical
asistido con aditamentos minilaparoscópicos.
GASTROSTOMÍA LAPAROSCÓPICA CON UN PUERTO
DE ASISTENCIA. La gastrostomía percutánea endoscópica es el
procedimiento de elección cuando se cuenta con el equipo de
endoscopía flexible y el entrenamiento adecuado para llevarla a cabo,
sin embargo, muchos cirujanos están más familiarizados con el manejo
de instrumentos laparoscópicos. De ahí que se muestra esta técnica
como una alternativa viable a los procedimientos de gastrostomía con
cirugía abierta y a la gastrostomía endoscópica percutánea.
La técnica PLASTÍA INGUINAL CON UN PUERTO
representa una combinación de las dos técnicas clásicas de la plastía
inguinal laparoscópica (TAPP/TEP), toma lo mejor de ambas técnicas
y permite llevar a cabo el procedimiento con la técnica de un solo puerto
umbilical.
Finalmente, todas las técnicas que comprende este libro,
representan la experiencia de nuestro grupo quirúrgico, llevada a cabo
en el Hospital Fausto Dávila Solís y actualmente en el Hospital
Regional Poza Rica, SSA-SESVER. Algunas de las técnicas aquí
descritas son de mayor utilidad que otras, y aunque estamos concientes
que probablemente muchos cirujanos no las adoptarán del todo o de
manera inmediata, estamos confiados que encontrarán conceptos y
claves que esperamos enriquezcan su arsenal quirúrgico.

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Ser hombre de época. Los hombres de rara
eminencia dependen de la época en que viven. No
todos
tuvieron la que merecían y muchos que la tuvieron no
aceptaron disfrutarla. Algunos fueron dignos de mejor
época, pues no todo lo bueno triunfa siempre. Las
cosas
tienen su tiempo, incluso las eminencias dependen del
gusto de la época. Pero la sabiduría lleva ventaja: es
eterna,
y si éste no es su tiempo lo serán otros muchos.14
BALTAZAR GRACIAN (1601-1658)

II. EL ETHOS Y LA CIRUGÍA SIN HUELLA

MC Ramiro Jesús Sandoval

A
l leer el título de este capítulo, quizás muchas personas
se preguntarán qué tienen que ver las cuestiones éticas
con una técnica quirúrgica, sin embargo, este tipo de
procedimientos, al estar relacionado con seres humanos
implica cuestiones más allá de las técnicas mismas; es
por eso que en este capítulo se pretende ubicar el ethos de la cirugía sin
huella. Es conveniente comenzar aclarando a qué nos referimos cuando
hablamos de ethos. Se sabe que en su origen más arcaico ethos
significó “morada” o “guarida” de los animales, y que sólo más tarde,
por extensión, se referirá al ámbito humano, conservando, de algún
modo, ese primigenio sentido de “lugar de resguardo”, de refugio o
protección, de “espacio” vital seguro, al cubierto de la “intemperie” y
en el cual se acostumbra “habitar”.1
Podemos interpretar entonces que el ethos se convierte en un
“lugar” de “seguridad” existencial; también está relacionado con hábito
o costumbre y se describe como un espacio temporal del hombre. El
ethos nos deja ver de cierta manera que es para el hombre una “manera
o forma de ser” exclusiva y diferenciada de cada uno, generada por cada
cual; lo que define una actividad permanente, una creación constante y
también una recreación, es una condición relativa del hombre, es su ser
en relación con los otros, también en la forma de recibir de otros y de sí
mismo, además de la de dar a otros y a sí mismo2. Estos conceptos
ubican al ethos de la cirugía sin huella como una concepción artística,
creativa, diferenciada, en la que un ser humano en su búsqueda de dar a
otros, produce el mínimo daño a las estructuras anatómicas del cuerpo.
La cirugía sin huella determina un nuevo “carácter” de cirugía que no
es espontánea, es la culminación de una búsqueda, del afán de un
Agente de la cura en producir menos agravios somáticos, menos
gastos, menos molestias posoperatorias, menos días de estancia
hospitalaria, menos huella del enfrentamiento de un ser humano con su
enfermedad que en su histórica resolución exigía el precio de una
huella permanente que en algunos casos era vergonzante y en otros
muestra de orgullo por haber vencido a la enfermedad. Éste es el
dilema ético que tendrá que enfrentar la cirugía sin huella, pues habrá
quien se decida por un procedimiento que no le haga recordar una
enfermedad o quien prefiera la “seguridad” de procedimientos
quirúrgicos ya reconocidos sin importarle las cicatrices que dejen, o
habrá a quien le dé enteramente lo mismo y deje la decisión en manos
del agente de la cura.
En este capítulo se describe el proceso de un juego de dilemas
que enfrentan dos personas que juegan diferentes roles, sin dejar de ser
personas, de la relación que existe entre el trinomio paciente, agente de
la cura y la tecnología para resolver un padecimiento determinado a
través de un procedimiento quirúrgico “sin huella”.

RELACIÓN CON EL PACIENTE

Entendemos esta relación como un marco o situación en que se


producen procesos de comunicación e interacción entre dos o más
personas, este proceso ha acompañado a la relación agente de la cura–
paciente a lo largo de la historia de la humanidad.
Existen diferentes niveles en los que esta relación se establece, el
primero de ellos se da cuando un paciente se percibe sano y llega a ver
en “otro” una enfermedad que él potencialmente podría padecer; en este

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proceso patológico observa el sufrimiento del “otro”. Es este momento
al que particularmente brinda una especial atención: qué es lo que siente,
qué es lo que le prescriben, qué consecuencias le trae, quién lo está
atendiendo y qué características posee el lugar en el que es atendido.
Estos elementos son parámetros que habitualmente se anteponen al estar
frente a una enfermedad ajena, estableciendo con ello un mecanismo
defensivo que permitirá ser la referencia inmediata en el eventual caso
de estar en la situación de enfermo o de tener a algún ser querido en esta
condición.
El segundo nivel se desencadena ante la sospecha de una
enfermedad, en esta circunstancia la persona que se sospecha enferma
invierte un tiempo especulando si su organismo será capaz de hacer lo
que los médicos saben científicamente y los pacientes saben por
sentido común; esto es, que el cuerpo humano tiende a autolimitar un
buen número de enfermedades y que muchas de ellas sólo son
trastornos pasajeros, casi siempre consecuencia del estilo de vida. Sin
embargo, en estos momentos la persona también pone en
funcionamiento otra serie de mecanismos psicológicos para aliviar la
angustia, que en general se les conoce como mecanismos de defensa✻.
Cotidianamente estas defensas actúan de manera más o menos
consciente, reduciendo tensiones y resolviendo conflictos. Además, la
persona aquejada por la enfermedad, puede hacer uso de sus
conocimientos sobre el tema y, finalmente, con frecuencia en nuestra
sociedad, se observa mucho la comunicación y el manejo de un
“conocimiento popular” adquirido porque un familiar o allegado le ha
comentado o él ha preguntado. En el caso de que su cuerpo no
responda y tenga la necesidad de buscar un agente de la cura que le
ayude a resolver su problema, la persona pasará de inmediato al
siguiente nivel.
La inminencia de la enfermedad marca el tercer nivel, en esta
condición el paciente se ve presionado y en ocasiones obligado a tomar
decisiones para atender un problema de salud evidente, enfrentando
además algo que resulta inevitable como es el miedo, definido éste
como una reacción emocional natural ante amenazas reales o
imaginarias que tiene la función de preparar fisiológicamente al
organismo para una posible huída. La reacción de defensa ante la
sensación de peligro inminente también puede provocar en algunas
ocasiones una respuesta de inmovilización. El miedo es sinónimo,
además, de temor y debe distinguirse de la fobia, que es un miedo
específico, desproporcionado, irracional y aprendido, que conlleva


FREUD, A.: El yo y los mecanismos de defensa. Paidós, Buenos Aires,
1976.

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respuestas motoras de evitación. Algunos estímulos o situaciones
producen miedo innato o incondicionado, pero la mayoría de nuestros
miedos se aprenden a lo largo de la historia individual. En la literatura
psicológica el miedo aparece frecuentemente como equivalente a la
ansiedad.
No es raro que en ocasiones la persona puede experimentar
dolor. Este es un proceso que con mucha frecuencia genera miedo y
produce un desgaste en las personas que puede ser devastador, sin
perder de vista que cada individuo tiene diferente tolerancia al dolor.
Es en circunstancias como las que hemos relatado en las que
probablemente la relación entre las personas adquiere su mayor
expresión; por un lado, el paciente ve en el agente de la cura un
potencial de respuesta a sus agobiantes dudas, incertidumbres y
temores sobre el comportamiento de una enfermedad, por el otro, está
la dimensión mística que le imprime a estos casos y que generalmente
se acompaña de un pensamiento religioso.
Es conveniente en este punto hacer un alto en el análisis de la
relación agente de la cura-individuo enfermo y considerar el
componente espiritual en el proceso de salud-enfermedad, pues el
miedo a “dejar de ser”, como dice Sartre (1990) en su obra “el ser y la
nada” es el abismo en el que la enfermedad lo sitúa y que, a su vez,
conduce a la persona a recuperar, construir o consolidar su contacto
espiritual. A continuación se describirán tres enfoques de la
espiritualidad, el espiritualismo psicológico, el metafísico y el ético. El
espiritualismo psicológico afirma la existencia del alma espiritual,
constituyendo el espíritu, el origen y principio explicativo de los
fenómenos psíquicos. Estos últimos serían manifestaciones de unas
determinadas facultades y, como tales, irreductibles a cualquier
explicación fisiológica. El espiritualismo metafísico señala que la
materia y el espíritu constituyen las dos materias de lo real, pero el
espíritu es el principio último conformador de todo lo que existe,
fuente de unidad y de energía. Para el espiritualismo ético el espíritu,
en su actividad creadora, es el único generador de todo valor. De aquí
que el origen y fundamentación de la ética se produce aparte de
principios causales, bien de orden físico, social o de carácter histórico;
en esta orientación en general, los valores están dotados de un carácter
absoluto y son básicamente intemporales.
Los elementos espirituales con los que las personas enfrentaban
inicialmente a la enfermedad, como la medicina sacerdotal primitiva
“mágica”1 tan vigente en nuestros tiempos como hace tres mil años,
marcan uno de los extremos que actualmente enfrentamos; el otro
extremo son los avances científicos y tecnológicos de nuestra época, ya
que estos mismos permiten que el paciente, en muchos de los casos,

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obtenga una gran cantidad de información sobre su padecimiento, ya
sea por vía de las referencias indirectas de otras personas, que ya lo han
padecido o porque en esta época “navegar en la red” le permite
encontrar información vasta sobre un tema; ambas formas de recibir
información, con mucha frecuencia, generan más incertidumbre y
miedo o un sobrado concepto de “conocimiento” sobre el tema, que
puede poner en duda o cuestionar el saber profesional del agente de la
cura.
Esto nos lleva de la mano al cuarto nivel; siempre que un sujeto
ve amenazada su vida o la de un ser querido, se hacen presentes gran
cantidad de sensaciones, que pueden ir desde los signos y síntomas
clásicos de las enfermedades, hasta las espirituales descritas en el nivel
anterior; estas últimas han representado una dificultad para los agentes
de la cura, ya que la capacidad para identificarlos y sobre todo
atenderlos se ha ido reduciendo con el correr del tiempo, alejándonos
cada vez más del espíritu de las personas, a cambio de estar más
cercanos a su cuerpo, hoy incluso hasta el nivel molecular. Sin
pretender que esto sea una justificación, es un hecho que en los últimos
cien años los conocimientos médicos y paralelos a la medicina han
crecido de tal manera que no existe actualmente una currícula médica
que los pueda contener a todos, y mucho menos que pueda garantizar
su aprendizaje y dominio. Este fenómeno ha dejado gradual y
progresivamente los conceptos humanísticos en un segundo plano y
fuera de nuestra responsabilidad profesional, delegando a otras
disciplinas, en el mejor de los casos, la atención de lo que no podemos
identificar objetivamente. La relevancia actual de temas relacionados
con la ética o el humanismo no se deben precisamente a su auge, por el
contrario, se dan por una crisis generalizada de valores, que no es
exclusiva de la medicina como profesión. Sin embargo, hoy día es
primordial para el agente de la cura, independientemente de su
especialidad, conocer algunas variables de la dimensión social y
psicológica tanto como el comportamiento biológico de los seres
humanos, empezando por él mismo; el no hacerlo provoca actitudes de
rechazo o indolencia que los pacientes interpretan con mucha
frecuencia como falta de ética y un ejercicio deshumanizado de la
profesión.
El quinto nivel es una situación a la que los psicólogos están
más familiarizados, “la negación de la enfermedad”, vista como un
mecanismo de defensa derivado de la desesperación, la desconfianza a
la persona que lo diagnostica, a la esperanza del “error humano” y,
finalmente, “al por qué a mí que soy bueno” derivado de una fe
religiosa. Esta negación es enfrentada con relativa frecuencia con la
frialdad y contundencia de la “evidencia médica”, esto no quiere decir

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que seríamos más humanos si le mentimos a la persona enferma o a sus
familiares y con esto matizamos su dolor, lo que realmente espera este
sujeto es un trato sabio, digno, prudente y sobre todo afectuoso y
solidario, no sólo con su enfermedad sino también con su ser espiritual.
Cuando un agente de la cura diagnostica una enfermedad grave debe
poner especial cuidado en cómo lo informa al paciente y a sus
familiares, y las posibilidades que la medicina en ese momento le puede
ofrecer o, si es el caso, cuáles son las alternativas para paliar su
enfermedad y proporcionarle una mejor calidad de vida a cambio de la
imposibilidad de la cura.

LOS DIFERENTES MOMENTOS DE LA MEDICINA

La manera en que han enfrentado el ser humano y la medicina estos


niveles en el proceso de la enfermedad, tiene un devenir histórico, que se
podría dividir en los últimos tres mil años en cuatro grandes momentos:
el primero sería el de la medicina sacerdotal, primitiva, “mágica” 1 que
como ya señalamos, sigue vigente. El segundo sería la medicina
hipocrática, sustentada “en una mirada racional del hombre”2, medicina
de la cual, por fortuna, aún se encuentran vigentes algunos de sus
preceptos. El tercero sería la medicina medieval, “autoritaria y
especulativa”3 de la que, por desgracia, a la fecha los pacientes nos
hacen ver que existen algunos vestigios, al sentir una imposición
terapéutica con el argumento de que “es por su propio bien”, o peor aún,
“el que sabe aquí soy yo”. Finalmente, el cuarto momento, corresponde a
la medicina científica, “objetiva”4, sustentada en la evidencia y saturada
por una gran cantidad de nuevos conocimientos y tecnologías. “La
ciencia, a pesar del gran impacto que ejerce en nuestras vidas en forma
práctica sigue siendo, en general, algo inaccesible para la mayoría de las
personas”5, a veces percibimos que “la ciencia ha invadido nuestro estilo
de vida, nuestro cuerpo, nuestro lenguaje y nuestras religiones, pero no
el plano intelectual”.
La mayoría de las personas “no entiende los principios
científicos y tecnológicos, ni está interesada en entenderlos” 1, sólo
cuando los seres humanos se ven favorecidos por estos avances hacen un
reconocimiento de ellos y bendicen, según sea el caso, el contar con
ellos. Actualmente la mayoría de las personas tiene dificultad para
entender o malentienden el vivir en una época de transición
epidemiológica, en la que, aparentemente, quedaron atrás las muertes
relacionadas a la ignorancia o a limitaciones de la ciencia médica, y no
percibimos que sólo las hemos cambiado del sitio que ocupaban en la

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estadística hace cuarenta o cincuenta años. Definitivamente, se ha
trastocado la morbimortalidad a escala internacional, exacerbando las
enfermedades producto de nuestro estilo de vida, en que los accidentes,
las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus, el cáncer y el
SIDA, entre otras, son en apariencia los enemigos a vencer. Esta visión,
además, es exacerbada por el impacto espectacular y benéfico que la
ciencia y la tecnología modernas tienen sobre ellas, lo que ha provocado
perder de vista la magnificación de las sociopatías y psicopatías que
están matizando considerablemente el sufrimiento y la insatisfacción de
los seres humanos, y que causan tantos estragos en la sociedad como
algunas enfermedades biológicas; habría que llamar a dimensionar de
manera justa y equitativa toda esta evolución, que junto con el hombre
ha tenido la medicina aprovechando de manera racional los grandes
avances, pero atendiendo, a su vez, los grandes rezagos y retrocesos de
la humanidad.

EL JUEGO DE ROLES

No se debe olvidar que la enfermedad no es sólo responsabilidad de los


agentes de la cura y que esta responsabilidad debe compartirse con el
paciente. Esta responsabilidad compartida consolidará cada vez más la
relación “personal” entre el agente de la cura y el paciente, sobre todo
en esta época en la que todo parece ser responsabilidad de uno solo; se
debe revivir y afianzar el reconocimiento social que los pacientes,
históricamente le han dado al médico al permitirle explorarlos,
rebasando en ocasiones el límite del pudor, el dolor y la dignidad
corporal, y qué decir del tema que nos ocupa, la cirugía, proceso
invasivo que tanto respeto y temor provocan en el paciente, por el
riesgo que implica. Además, agregaríamos el interrogatorio que en
muchas ocasiones implica respuestas que han permanecido como
“secretos” o “cuestiones personales” inconfesables hasta a los
allegados más íntimos. Tal vez estos elementos sean determinantes
para los pacientes al enfrentar una enfermedad o la de un ser querido, y
tener que tomar la decisión de ir a ver a “su” médico o el ir a ver a “un”
médico.
La opción de ver a “su” médico o al que le fue recomendado,
recae fundamentalmente en la “confianza” que el paciente deposita en él,
como producto de un proceso de relación, encuentro e interacciones
profesionales y personales con un gran componente de respeto y afecto,
versus la decisión de ir a ver a “un” médico a quien no conoce o
contactó por una guía telefónica o por “la red”, o por ser el más cercano

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en el momento de requerirlo. Ambas circunstancias son las que
históricamente ha enfrentado el ser humano, y dada la importancia que
tiene enfrentar una enfermedad, la decisión casi siempre se inclina por
una relación afectiva que le pueda “garantizar” una mejor alternativa
terapéutica sea cual sea (la fe en el agente de la cura). Esta misma
dificultad puede ser “vivida” por un profesional de la cura “médico” al
enfrentar una enfermedad, voy a citar un fragmento de “El médico
enfermo, análisis sociológico del conflicto de roles” de Omar G. Ponce
de León; “El médico(a) es selectivo respecto del tipo de personal
sanitario que le atiende. Tal vez porque así mantiene un control sobre
su enfermedad y su cuerpo. Además, es una forma de conservar una
cierta confidencialidad respecto a su enfermedad para evitar que otras
personas se enteren de su padecimiento”6. Como se puede observar, el
comportamiento de un agente de la cura enfermo además de hacer
frente a los elementos humanos personales, tiene que oponerse a las
condiciones que su rol profesional le impone; de esta cita se pueden
resaltar algunos elementos que parecen determinantes para elegir a un
profesional de la cura, independientemente de si se juega el rol de
“persona enferma” o el de “persona agente de la cura” enfermo, estos
elementos pueden ser el tipo de enfermedad, el conocimiento de un
profesional de “confianza”7, la etapa de la enfermedad, la intensidad de
la misma, la capacidad del profesional que la pueda atender, el costo
que la atención representa, si se cuenta con un servicio médico
asistencial o de seguro de gastos médicos mayores y, finalmente, el
sitio geográfico en el que se encuentra. Una vez tomada la decisión del
“enfermo” el siguiente paso será el “cómo un agente de la cura puede
abordar esta decisión”. Hemos de resaltar que si la opción terapéutica
es del orden quirúrgico, su manejo deberá ser mucho más cuidadoso;
para atender a esta solicitud de servicio, la medicina cuenta
actualmente con varios modelos de atención médica que describiremos
brevemente.

MODELOS DE ATENCIÓN MÉDICA

Iniciaremos con el modelo paternalista, la característica principal de


este modelo es ser determinante, en él la información está dirigida por el
médico, esto es, el médico decide la extensión y profundidad de la
información, y en casos extremos no da ninguna; tampoco se permite la
discusión ni el cuestionamiento, pues supone que el paciente no tiene
elementos de “conocimiento” para poder hacerlo. La autonomía del
paciente sólo consiste en asentir, toda vez que las decisiones ya están
tomadas y el agente de la cura es un guardián todopoderoso del compor-

16
tamiento de su enfermedad. En este modelo vemos como la persona
enferma queda reducida a objeto de estudio y de tratamiento8.
El siguiente es el modelo informativo, conocido como el
modelo del consumidor. Aquí el agente de la cura no determina, el que
toma todas las decisiones es el paciente; además, el agente se encarga de
brindar información amplia, relevante y detallada, independientemente
de si la persona la comprende o no. Se llega al detalle de los precios de
atención, las opciones de los sitios de atención con sus consabidas
diferencias en costos y “calidad” de atención, dada la infraestructura que
posea; aquí no sólo se permite la discusión, ésta es llevada como una
negociación, en la que el demandante del servicio elige alguna de las
ofertas que se le ofrecen según sus posibilidades, en este caso la oferta
supone la persistencia del mismo médico tratante y la efectividad
terapéutica. Como se puede observar, en este modelo la autonomía del
paciente es absoluta, pero relacionada principalmente con sus
posibilidades, ya que si en la oferta terapéutica existe un método
vanguardista, pero costoso como la cirugía laparoscópica, el paciente
limitará su decisión a su capacidad económica. En este modelo el agente
de la cura actúa como científico/técnico experto, esto último sobre todo
cuando se trata de un procedimiento quirúrgico.
Otro es el modelo deliberativo, en que el agente de la cura
participa en la deliberación, considerando los pro y los contra de la
decisión del paciente antes de tomarla: la información es amplia,
detallada, muy explicativa y se enfoca a dilucidar y persuadir sobre los
valores. El problema central en el abordaje de los valores es el de su
jerarquización, ya que continuamente el hombre debe preferir (lo que
supone dejar todo lo demás); pero clasificar valores supone advertir que
unos valen mas que otros. Por una parte, es fácil reconocer que a todo
valor se le opone un antivalor (bien-mal, salud–enfermedad), a esto se le
llama bipolaridad.
Nadie duda que entre el valor y el antivalor hay que elegir el
primero; pero ¿cómo determinar la dignidad y jerarquía de éstos
cuando se toma una decisión? Para Scheler, los criterios son: duración,
divisibilidad, fundamentación y profundidad de la satisfacción; además,
por lo general suelen jerarquizarse ascendentemente de la manera
siguiente: técnicos o útiles, vitales, estéticos, intelectuales, éticos y
trascendentes. Esta teoría puede ser útil en la aplicación de este modelo,
este mismo esquema enfoca la discusión y revisión del caso a través de
un debate moral, que ayuda y apoya a desarrollar en el paciente una
autonomía inexistente y el agente de la cura actúa como un maestro o un
amigo.
Uno más sería el modelo interpretativo del latín interpretatio,
explicación, traducción; esto se refiere a que con frecuencia los

17
médicos utilizamos un lenguaje altamente técnico y terminológico que
con frecuencia el paciente no sólo no entiende, sino le da una
interpretación errónea, si no somos lo suficientemente claros, no
podremos conducir a un enfermo a tomar una determinación que le sea
conveniente. Este modelo, como los anteriores, también brinda
información relevante, amplia, detallada y sobre todo interpretativa de
conceptos y valores no reconocidos por el paciente; aquí la autonomía
del paciente es asistida y el agente de la cura actúa como un consultor
consejero.
Analizando estos modelos surge la inquietud de plantear uno
que pueda extraer lo mejor de cada uno, pero antes valdría la pena
hacer referencia al consentimiento informado dadas las repercusiones
que puede traer su desconocimiento o mala práctica y a la importancia
que ha tomado en nuestra época.7

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Está establecido que el consentimiento informado se ha convertido en


una forma de operar en la práctica profesional relacionada con la
enfermedad. Existe una idea de autonomía moral del paciente,
vinculada de manera directa al Derecho, de la cual, en México y el
mundo, existe una amplia jurisprudencia que protege los derechos del
paciente, esto sin duda es una visión histórico-social del
consentimiento informado. Para darnos una idea más clara nos
referiremos a los dos extremos de esta situación, primero destacaremos
en el extremo más antiguo algunos elementos del Código del Rey
Hammurabi (1700 a.C.), código que marca el deber ser del agente de la
cura a través de las sanciones aplicadas a éste en el caso de un mal
resultado en la terapéutica quirúrgica aplicada. Este código contiene
282 leyes, de las cuales 20 están relacionadas a la práctica médica y sus
resultados (de la 206 a la 226). Haremos la misma selección que
aparece en NOTAS SOBRE LA IGNORANCIA DEL MÉDICO Y
OTROS ENSAYOS del Maestro Ruy Pérez Tamayo.
215. Si un médico ha realizado una operación en un señor con
una lanceta de bronce y le ha salvado la vida, o si ha abierto la
cavidad ocular de un señor con una lanceta de bronce y ha
salvado el ojo del señor, recibirá diez shekeles de plata.
216. Si era un miembro del pueblo, recibirá cinco shekeles.
217. Si era un esclavo de un señor, el dueño del esclavo le dará
al médico dos shekeles de plata.

18
218. Si un médico ha realizado una operación grande en un señor
con una lanceta de broce y ha provocado la muerte del señor, o si
ha abierto la cavidad ocular de un señor con una lanceta de
bronce y ha destruido el ojo del señor, se le cortará la mano.
219. Si un médico ha realizado una operación en un esclavo con
una lanceta de bronce y le ha causado la muerte tendrá que
reponer el esclavo.
Después de esta descripción, la historia de la atención a la
enfermedad ha pasado por la ética médica clásica, derivada de la ética
griega clásica y la ética hipocrática, que también son analizadas y
descritas ampliamente en la obra de Pérez Tamayo. El otro extremo
que marca nuestra época es la bioética, disciplina “moderna” que
cuenta con apenas treinta años (Simón Barrio Cantalejo, 1999) y que
nace a partir de una disertación entre la ética y la investigación en los
avances científicos y tecnológicos de nuestra era. Los principios de
este término fueron el resultado de cuatro años de trabajo de la
National Commission for the Protection of Human Subjects of
Biomedical and Behavioral Research creada en 1974 por el gobierno
norteamericano, esta comisión publicó en 1978 el llamado Informe
Belmont, que puede resumirse en tres contenidos normativos10.
a) Debes considerar que todos los individuos son seres autónomos
mientras no se demuestre lo contrario
b) Debes respetar los criterios, juicios, determinaciones y decisiones
de los individuos autónomos, mientras no perjudiquen a otros
c) Debes proteger del daño a los individuos no autónomos, lo cual
puede exigir hacer caso omiso de sus criterios, juicios,
determinaciones y decisiones.

La tradición médica a lo largo de la historia siempre ha buscado


tratar a las personas de una manera ética, no sólo respetando sus
decisiones y protegiéndolas del daño, sino también haciendo un
esfuerzo por asegurar su bienestar. Finalmente, el consentimiento
informado en nuestra época viene a ser el resultado de la incorporación
y transformación de los postulados de la tradición del beneficio, por los
de la tradición política de la justicia, de manera que si se considera esta
mediación será fácil comprender el porqué a escala mundial existe una
gran preocupación por el consentimiento informado.
Como muestra de que actualmente nos regimos por modelos de
derechos y obligaciones, se presenta la carta de derechos del paciente,
postulada por la Asociación Americana de Hospitales.

19
Carta de derechos del paciente *10
Asociación Americana de Hospitales
1. El paciente tiene derecho a una atención considerada y respetuosa.
2. El paciente tiene derecho a obtener de su médico la información
completa disponible sobre su diagnóstico, tratamiento y pronóstico,
en términos que sea razonable considerar como comprensibles por
el paciente. Cuando no sea médicamente aconsejable dar al
paciente tal información, ésta deberá ser proporcionada en su lugar
a alguna persona adecuada. El paciente tiene derecho a conocer el
nombre del médico responsable de la coordinación de su asistencia.
3. El paciente tiene derecho a recibir de su médico la información
necesaria para otorgar el consentimiento informado antes del inicio
de cualquier prueba o terapéutica. Excepto en caso de urgencia esta
información para el consentimiento informado debe incluir, pero
no tiene por qué hallarse limitada a ello, la prueba específica o
tratamiento, los riesgos significativos desde el punto de vista
médico que conlleva y la probable duración de la incapacidad.
Cuando existen diferentes alternativas médicas para la asistencia o
tratamiento, o el paciente solicita información sobre las mismas, el
paciente tiene derecho a tal información. El paciente tiene también
el derecho a conocer el nombre de la persona responsable de las
pruebas o tratamientos.
4. El paciente tiene derecho a rechazar el tratamiento en los límites
permitidos por la ley, y a ser informado sobre las consecuencias
médicas de su acción.
5. El paciente tiene el derecho a que se respete su privacidad en todo
lo relacionado con su propio programa de asistencia médica. El
análisis del caso, la consulta, la exploración y el tratamiento son
confidenciales y deben ser efectuados discretamente. Aquellos no
relacionados directamente en su asistencia deben tener permiso del
paciente para estar presentes.
6. El paciente tiene el derecho a esperar que toda la información y los
protocolos sobre su asistencia sean considerados confidenciales.
7. El paciente tiene derecho a esperar que, en la medida de sus
posibilidades, cada hospital dé una respuesta razonable a la
petición de servicios por parte de un paciente. El hospital debe
proporcionar evaluación, servicio y traslado, según lo aconseje la
urgencia del caso. Cuando sea médicamente posible, un paciente
puede ser trasladado a otro centro, pero tras haber recibido completa
información y explicaciones sobre las necesidades y alternativas de
tal traslado. La institución a la cual se va a trasladar al paciente, debe
primero haber aceptado el traslado.

20
8. El paciente tiene derecho a obtener información sobre cualquier
relación del hospital con otros centros asistenciales e instituciones
educacionales, en todo lo que esté relacionado con su asistencia. El
paciente tiene derecho de obtener información sobre la existencia
de cualquier relación profesional, con su nombre entre los
individuos que le están tratando.
*Aprobada el 6 de febrero de 1973.Tomada de Gracia
(1989a; 174-6).
Actualmente es el médico el que debe estar perfectamente
informado de todos los elementos jurídicos y éticos que giran alrededor
de la asistencia médica, ya que en ésta se establecen, en su mayoría, las
obligaciones y algunos derechos. Otro elemento que sin duda matiza la
práctica de todo sujeto profesional y no sólo del área de la salud es el
modelo de las competencias profesionales.

CONCLUSIÓN

Se puede decir que actualmente el ejercicio de la medicina se rige de


manera predominante bajo la posibilidad de dos modelos “ideales”, el
primero es el de los derechos y obligaciones, el segundo bajo los
preceptos del carácter y la virtud. El de los derechos y obligaciones se
puede resumir de la manera siguiente: derechos del paciente: saber
amplia y detalladamente qué es lo que tiene, saber cuál es la oferta
terapéutica que existe para su problema de salud y cuál es la que mejor
aplica en su caso, sus consecuencias y riesgos, y obtener una segunda o
tercera opinión sobre su caso. Sobre las obligaciones que tiene el
agente de la cura destacan: informar amplia, detallada y verazmente
sobre lo que el enfermo tiene, mostrar toda la gama de posibilidades
que ofrece la ciencia y la tecnología médicas y cuál está indicada en su
caso, buscando siempre la limitación de los riesgos y canalizar, si es el
caso, con algún colega de mayor o igual experiencia en el caso.
En cuanto al modelo sustentado en el carácter y la virtud, el
carácter comprende un conjunto de rasgos propios y diferenciadores de
un sujeto o grupo, equivalente a una distintividad puramente psíquica
de una criatura racional; ser una persona es el fundamento para
desarrollar un carácter. Tradicionalmente se dice que existen dos
categorías de éste, el primario o innato y el adquirido. El primero está
definido por los rasgos hereditarios, principalmente físicos o
estrechamente ligados a aspectos orgánicos (temperamento). Los
adquiridos son rasgos logrados por el individuo a lo largo de su
desarrollo, influencias de la historia personal y las ambientales. A

21
menudo se emplean los términos, temperamento, carácter y
personalidad como sinónimos, aunque en general se considera el
carácter como un componente de la personalidad. Frente a la
pretensión de que el carácter no es modificable, hay que afirmar que la
acción educadora modifica la incidencia de los factores caracteriales
sobre los comportamientos de la personas. Es más, algunos autores
opinan que el carácter de una persona es siempre el producto de una
educación (formal o no) reflejo de la sociedad en la que vive. Cabe
destacar aquí el largo y permanente proceso educativo al que es
“sometido” el médico y en general todos los profesionales agentes de
la cura. El carácter se va moldeando como un todo, a partir de las
disposiciones genéticas, y a través de las experiencias básicas; y en este
caso profesionalizantes, por las que el sujeto va pasando a lo largo de
su desarrollo evolutivo. El otro elemento de este modelo es la virtud, la
cual está constituida por los principios, fundamentos y normas de la
moral aplicados a cada profesión (deontología profesional), este
modelo se ocupa de determinar el conjunto de responsabilidades éticas
y morales que forman la conciencia moral del profesional, que surgen
en relación con el ejercicio de la profesión, especialmente la médica,
por la amplia repercusión y trascendencia social que ésta tiene.
El modelo del carácter y la virtud plantea cuatro abordajes
simultáneos: El trato personal, el trato al enfermo, el trato a la
enfermedad y el trato terapéutico. Para el abordaje del trato personal, el
agente de la cura debe conocer y dominar el nombre y apellido del
paciente para no llamarlo por un número o clasificarlo con la
enfermedad que padece, saber detalladamente su ocupación y conocer,
aunque sea de manera breve, su historia de vida; estos elementos son
altamente significativos en la vida de toda persona. Sobre el trato al
enfermo, el médico deberá generar su “confianza”, respetar su pudor,
conocer y respetar su temor, respetar su ignorancia y su saber, respetar
su concepto de calidad de vida y respetar su dignidad personal y
familiar. Del trato a la enfermedad, deberá dominar el conocimiento
médico que le compete, la habilidad y la destreza en los
procedimientos diagnósticos, informar con amplitud, claridad,
veracidad y oportunidad, orientar sobre las posibilidades terapéuticas,
sus alcances, limitaciones y complicaciones en relación con la calidad
de vida esperada y, finalmente, del trato terapéutico, particularmente se
hará énfasis en éste ya que es el tema que nos ocupa, al hablar de
cirugía sin huella nos referimos a un tema que muy pocos médicos
conocen, y prácticamente sólo el autor de este libro y sus colaboradores
dominan, precisamente la finalidad de esta obra es dar a conocer a la
comunidad médica de cirujanos que se han especializado en la cirugía
laparoscópica, particularmente para aquellos que han tenido la

22
inquietud de hacerla cada vez menos invasiva: En esta obra se pueden
encontrar las bondades y dificultades que este procedimiento enfrenta.
Al abordar los elementos con los que debe contar cualquier agente de
la cura para aplicar un conocimiento, es indispensable dominar la
habilidad y la destreza terapéutica en este caso quirúrgica o según el
caso, respetar las decisiones del paciente, en este caso particular habrá
pacientes para los que una cirugía sin huella no sea la mejor elección o
simplemente no lo sea, y si él insiste en ella, deberemos tener la
capacidad de persuasión para convencerlo del inconveniente de su
decisión, así como en el caso contrario, cuando el paciente siente temor
ante lo innovador del procedimiento y se resiste a aceptarlo, a pesar de
ser una excelente opción para su padecimiento y para él, seguramente
estas resistencias se dieron en los inicios de la cirugía laparoscópica,
hace 17 años y aún actualmente algunos de estos procedimientos
siguen siendo controvertidos, y aplicados de manera incipiente en
algunas partes del mundo.
Otro elemento es la competencia para atender con habilidad,
destreza y oportunidad los efectos secundarios y las complicaciones
que se puedan dar, según sea el caso y siempre limitar el daño.
Actualmente, la práctica médica y los agentes de la cura están
sometidos a una gran cantidad de procedimientos que certifican la
calidad y capacidad de los profesionales especializados para ejercitar
determinados procedimientos, que encierran un grado de dificultad
particular, como es el caso de la cirugía laparoscópica. Estos
procedimientos buscan limitar el daño a los pacientes y enfrentarlos a
profesionales carentes de un ethos profesional y que en su afán de
practicar procedimientos innovadores pongan en riesgo la vida de los
pacientes.
Finalmente, al poner en juego un ethos entre dos personas que
persiguen diferentes fines, y en el que está de por medio un procedimiento
de las características de la cirugía sin huella. Es indispensable
reflexionar sobre todos aquellos elementos que interactuan en el ser
humano al enfrentar una enfermedad, independientemente el rol que se
juega, y no permitir que las decisiones de ambas partes rebasen las
capacidades y autonomía de cada uno.

REFERENCIAS
1. Davies, Paul, Dios y la nueva física. 2ª Edición, Salvat,
México, 1983, pp. 1-85
2. González, Juliana, El Ethos, destino del hombre. 1ª
Edición. Universidad Nacional Autónoma de México,

23
Facultad de Filosofía y Letras, Fondo de Cultura
Económica, México, 1996, pp. 15-22, 93-98, 61-69
3. Freud, A., El yo y los mecanismos de defensa. Paidós,
Buenos Aires, 1976.
4. Pérez Tamayo, Ruy. Ciencia, ética y sociedad. 1ª Edición,
El Colegio Nacional, 1991, pp. 53, 105, 123, 137
5. Penchasnky, Jaime. El consultorio por dentro. Editorial
Hemisferio, Argentina, 1956, pp. 83-90
6. Ponce de León, Omar G. El médico enfermo, Análisis
sociológico del conflicto de roles. Ed. Centro de
Investigaciones Sociológicas, Madrid, España y
Universidad Autónoma del Estado de Morelos, México,
1997. Pp. 23-45, 59-73, 87-126, 157-193
7. Zuckerman, Conrado, La vida de los médicos en México,
ideas y costumbres en una profesión. Ediciones
Minerva, S. de R. L., México, 1945, cap. Médicos
escritores, p. 205
8. Jaspers, Karl, La práctica médica en la era tecnológica., 1ª
Edición, Editorial Gedisa, Barcelona, 1988, cap. La idea
del médico, p.9; Médico y paciente, p. 27; El médico en
la era técnica, p. 57; La filosofía, p. 79; Conclusión de
lo que el médico sería capaz, p. 84
9. Pérez Tamayo, Ruy, Notas sobre la ignorancia médica y
otros ensayos. 1ª Edición. El Colegio Nacional; 1991,
pp. 237-239
10. Simón, Pablo, El consentimiento informado. 1ª Edición,
Editorial Triacastela, Madrid, 2000, pp. 25, 29, 40, 69,
72, 92, 98, 182, 183. cap. Historia del consentimiento
informado, pp. 25, 29, 40
11. Gracián, Baltazar, El Arte de la prudencia, oráculo
manual. 1ª reimpresión, Editorial Planeta Mexicana,
S.A. de C.V., 1996, pp. 12
12. Ortiz Quezada, Federico, Diagnóstico la medicina y el
hombre en el mundo moderno, México, Federico Ortíz
Quezada y Editorial Everest Mexicana, S.A.; 1987, Cap.
Cirugía, p. 87; Nueva medicina, nueva ética, p. 123;
Medicina y magia en el mundo moderno, p. 137
13. Palencia, Ceferino Oyarazabal. El médico transcurso
histórico, México, Ceferino Palencia Oyarazabal y
Editorial Everest Mexicana, S.A., 1983, Cap. Nacimiento
del médico, p. 7; El dios, el mito, el hombre, p. 29;
Empirismo, p. 51, Experimentación vs. Superstición, p.
139

24
14. Ortiz Quezada, Federico, Reflexiones: ciencia médica y
derechos humanos. 1ª Edición, Editorial Némesis, S.A.
de C.V., 1993.
15. O´Donnell, Thomas J., Ética médica. Editorial Razón y Fe,
S.A., Madrid, 1965, cap. Aspectos morales de la
mutilación.

25
III. EVOLUCIÓN DE LA CIRUGÍA
MINIINVASIVA

E
nrich Mühe realizó en 1985 la primera colecistectomía
laparoscópica en Alemania. En 1987, Phillippe Mouret
reportó su primera colecistectomía laparoscópica en Lyon,
Francia y lo secundó en 1988 el doctor Francois Dubois,
en París. Por su parte, en el continente americano, los
doctores William Saye y John Barry McKernan en Marietta, Georgia, y
Joe Reddick y Douglas Olsen en Nashville, Tenessee, efectuaron las
primeras colecistectomías por videolaparoscopía, en 1988. Sin
embargo, la difusión masiva de esta técnica se inició en octubre de
1989, cuando se presentaron dos vídeos de esta operación en el área de
exposición técnica del Congreso Anual del American College of
Surgeons en Atlanta, Georgia, donde miles de cirujanos de todo el
mundo pudieron ver el nacimiento de una nueva técnica revolucionaria
en cirugía de vesícula1,2,3,4.
En América Latina, el privilegio de ser los primeros fue de los
doctores Leopoldo Gutiérrez en México, y Luis Arturo Ayala y
Eduardo Souchón en Venezuela, en junio de 1990. La Asociación
Mexicana de Cirugía Laparoscópica fue fundada por los doctores Jorge
Cueto, Alejandro Weber y Fernando Serrano, en 1991.
La colecistectomía laparoscópica, en sus inicios, tuvo
indicaciones limitadas a casos de patología vesicular sin proceso
inflamatorio y vesícula con cálculo único en pacientes delgados, pero
conforme se fue adquiriendo experiencia en la técnica y se diseñó
instrumental cada vez más apropiado, se logró obtener índices de
conversión a cirugía abierta tradicional en 3 a 5%, lo que significa
prácticamente que la mayoría de los casos de patología vesicular se
pueden resolver por la vía de acceso endoscópico, de tal manera que
hoy se puede afirmar sin ninguna duda que la colecistectomía por vía
laparoscópica constituye el estándar de oro para la extirpación de la
vesícula biliar.

27
Evolución de la colecistectomía.

Rápidamente toman relevancia otras técnicas por la vía del


mínimo acceso, como son la plastía inguinal, la cirugía antirreflujo, la
esplenectomía, la histerectomía y cirugía ginecológica, la cirugía de
colon, la toracoscópica, la plástica, la ortopédica y la pediátrica, entre
otras.
Los cambios con la cirugía laparoscópica son evidentes: en sus
inicios la incisión quirúrgica se medía en centímetros, ahora en
milimetros; la estancia posoperatoria se cuantificaba en días, ahora en
horas; la tricotomía era parte del ritual quirúrgico, en la era
laparoscópica habitualmente es innecesaria; la infección de la herida
quirúrgica es una rareza al igual que las hernias posincisionales; el uso
de la sonda nasogástrica como medida de control posoperatorio se
requiere esporádicamente; el temor a la incapacidad posoperatoria
física y laboral ha desaparecido. Con tantos cambios el respeto a los
paradigmas quirúrgicos se ha debilitado5 y el cirujano cada día
encuentra una mejor opción de terapéutica quirúrgica. Las modalidades
terapéuticas que en este libro se describen representan nuestra muy
particular experiencia e interpretación a la resolución de determinadas
patologías quirúrgicas.
En la actualidad es difícil imaginar alguna rama del ámbito
quirúrgico que no participe de los beneficios de la cirugía endoscópica,
y resultan más ciertas que nunca las palabras del doctor Alejandro
Weber “Quien piensa que la cirugía endoscópica es la cirugía del
futuro, es que está viviendo en el pasado”.
El futuro próximo apunta hacia la robótica y la telepresencia.
En esta interfase en que nos encontramos surge la minilaparoscopía.
Este atlas de procedimientos quirúrgicos muestra la evolución que
fuimos viviendo dentro de la aún joven cirugía endoscópica, y de la
misma manera como sucedió con la colecistectomía laparoscópica
tradicional, que en su inicio se realizaba sólo en casos seleccionados.
Así, se inicia la práctica de la colecistectomía sin huella o de un solo
puerto oculto a nivel de la cicatriz umbilical, hasta que, al momento
actual, es nuestro procedimiento de primera elección en todo paciente,
con un porcentaje de éxito del 80%; y del 20% restante, el 16% es
candidato a alguna otra variedad de minilaparoscopía o cirugía
laparoscópica tradicional y sólo el 4% se resuelve por cirugía abierta.
En la figura 3.1 se muestran diferentes diámetros de instrumentos

28
endoscópicos, y en las figuras 3.2 a 3.4 se ejemplifica la evolución que
ha vivido la cirugía de la vesícula biliar desde la colecistectomía abierta
tradicional, hasta el importante avance que significó el advenimiento
de la colecistectomía laparoscópica y la evolución de esta última hacia
las técnicas minilaparoscópicas.
Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica se demuestran
las ventajas que esta técnica tiene sobre la cirugía abierta tradicional,
ya que las incisiones laparoscópicas de 5 y 12 mm contrastan con la
laparotomía tradicional que implica realizar una herida en la pared del
abdomen de más de 10 cm (Figura 3.2), de ahí que quienes apoyan a la
cirugía abierta como primera elección quirúrgica promueven el
resurgimiento de la minilaparotomía en sus diferentes modalidades
(convencional, moderna y “micro”) argumentando que la estancia
hospitalaria y el dolor posoperatorio es similar al de la cirugía
laparoscópica6-10.
Por su parte, la cirugía laparoscópica también muestra un
significativo avance en sus técnicas. En nuestra experiencia, tratando
de disminuir el calibre de los instrumentos utilizados, fuimos viviendo
la evolución siguiente: Sustituimos el puerto subxifoideo de 10-12 mm
por un puerto de 5 mm y el uso de agrafes por ligaduras, lo cual
permite llevar a cabo el procedimiento de colecistectomía sin problema
alguno. El paso siguiente fue eliminar uno de los puertos laterales de 5
mm y llevar a cabo el procedimiento en pacientes con patología
vesicular que no requiriesen de muchas maniobras intraabdominales.
Con el advenimiento de los miniinstrumentos, iniciamos con
instrumentos de 3.5 mm, que funcionan bien en casos seleccionados,
como el de pacientes delgados con poco proceso inflamatorio en su
vesícula (Figura 3.3).
Nuestra siguiente inquietud fue eliminar los puertos laterales de
5 mm y sustituirlos por riendas de tracción introducidas al abdomen a
través de agujas percutáneas que permitían colocar la sutura en fondo
de la vesícula y bolsa de Hartman y conservar como puerto de trabajo
el subxifoideo de 5 mm. A esta técnica la llamamos “colecistectomía
con un puerto visible subxifoideo de 5 mm” ya que el puerto umbilical
de 11-12 mm, finalmente, no dejará indicio de que fue utilizado. Esta
técnica como se describe en el capítulo correspondiente puede llevarse
a cabo en casi todos los casos de patología vesicular. Con la tendencia
a disminuir aún más el diámetro de los instrumentos, se cambió el
puerto subxifoideo de 5 mm por uno de 3.5 mm, que con la ayuda de
las agujas percutáneas y sus respectivas riendas colocadas en fondo de
la vesícula y bolsa de Hartman, permitieran la tracción de la vesícula y
con la aguja-gancho dan la maniobrabilidad que se requiere durante el
procedimiento. No tardamos mucho en imaginar que si el puerto de

29
trabajo subxifoideo lo trasladamos al canal de trabajo de un
laparoscopio operatorio situado en la cicatriz umbilical, podríamos
eliminar el uso de todos los puertos de asistencia en la colecistectomía
laparoscópica, con la ventaja extra de utilizar instrumentos de 5 mm,
que son instrumentos fuertes; y a nivel subxifoideo, el puerto de 5 mm
o de 3.5 mm lo sustituimos por una “aguja pasahilos” de 1.5 mm, que
tiene la doble función de permitir el paso de la sutura para ligar el
conducto y arteria císticos; además, sirve como separador y ayuda en la
disección del triángulo de Calot. A esta técnica la llamamos
“colecistectomía sin huella” o “colecistectomía con un puerto” ya que
utiliza un solo puerto a nivel de la cicatriz umbilical que finalmente no
dejará rastro de que fue utilizado. En forma alternativa la utilización de
instrumentos para colecistectomía de 2 y 1.7 mm (miniinstrumentos)
no demostró alguna ventaja sobre la técnica de colecistectomía sin
huella (Figura 3.4).
En las figuras 3.5 y 3.6 se muestra un contraste de la
colecistectomía laparoscópica tradicional con la colecistectomía sin
huella o de un solo puerto a nivel umbilical en el aspecto externo
transoperatorio (Figuras 3.5a y 3.5b), en el aspecto interno
transoperatorio (Figuras 3.5c y 3.5d), aspecto posoperatorio inmediato
(Figuras 3.6a y 3.6b) y aspecto posoperatorio al mes (Figuras 3.6c y
3.6d).

REFERENCIAS
1. Cervantes J, Félix Patiño J., Historia de la colecistectomía
por laparoscopia. Cirugía Laparoscópica y
Toracoscópica. McGraw Hill, México, 1997: 49
2. Pérez Castro J., Historia. Manual de cirugía laparoscópica.
Interamericana-McGraw Hill, México, 1995.
3. Cueto J, Weber A., Historia de la colecistectomía
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4. Arregui M, Fitzgibbons R, Katkhouda N, Barry McKernan J,
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New York, 1995.
5. Pérez Castro y Vázquez J., “Los retos a vencer en cirugía
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6. Rakos G, Markus B, Szell K., “Cholecystectomy through a
mini laparotomy alongside laparoscopic technique”. Acta
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30
7. Froschle GW, Kiraly Z, Broelsch CE., “Cholecystectomy by
mini laparotomy with the Jako retractor system”.
Langenbecks Arch Chir 1997; 382 (5): 274-6
8. Supe AN, Bapat BN, Pandya SV, Dalvi AN, Bapat RD.,
“Laparoscopic versus mini-lap cholecystectomy for
gallstone disease”. Indian J Gastroentero,l 1996; 15
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9. McGinn FP, Miles AJ, Uglow M, Ozmen M, Terzy C, Humby
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and mini-cholecystectomy”. Br J Surg, 1995; 82(10):
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10. Seenu V, Misra MC., “Mini-lap cholecystectomy an
attractive to conventional cholecystectomy”. Trop
Gastroenterol, 1994; 15 (1): 29-31

31
32
IV. DE LA COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA TRADICIONAL
A LA COLECISTECTOMÍA ENDOSCÓPICA
SIN HUELLA

E
n 1984, inicié mi formación como cirujano general en el
Hospital General de México, de la Secretaría de Salud,
misma que concluí en 1987, año en que decidí regresar a
mi lugar de origen, la ciudad de Poza Rica, Veracruz,
donde me encontraba realizando mi práctica quirúrgica,
muy ajeno a lo que sucedía fuera de mi entorno. No obstante que la
cirugía laparoscópica se dio a conocer en 1989, no fue sino hasta 1992
cuando por insistencia de un colega y amigo, el doctor José Luis
Navarro, acudimos al congreso anual de Cirugía General celebrado en
el puerto de Acapulco, con el interés de tener mayor información sobre
esta nueva modalidad quirúrgica. En dicho evento, todo el ambiente
estaba impregnado de cirugía endoscópica. Esta nueva cirugía
cautivaba tanto a pacientes como cirujanos que tenían conocimiento de
ella por sus ventajas respecto a la cirugía abierta tradicional. El hecho
de poder resolver una situación quirúrgica sin la necesidad de realizar
una gran incisión en el abdomen y sin comprometer la seguridad del
procedimiento, era un sueño anhelado por todo cirujano que ahora
tenía la posibilidad de cristalizarlo. Una rápida recuperación y
reintegración a las actividades cotidianas y al seno familiar, aunado a
un mejor resultado cosmético no podían pasar inadvertidos.
No hubo opción, una avalancha de información acerca de la
cirugía laparoscópica invadía mis sentidos, quitándome la tranquilidad,
deseando que terminara el Congreso para continuar el adiestramiento y
cursos necesarios, regresar a mi centro de trabajo y ser partícipe del
privilegio de incursionar en esta nueva disciplina lo más pronto
posible. En ese tiempo, contábamos con instrumental laparoscópico de
uso en cirugía ginecológica, que fue complementado con videocámara,
aplicador de grapas, pinza disectora y lo necesario para llevar a cabo
con éxito una colecistectomía. El instrumental ginecológico incluía un
laparoscopio con canal de trabajo, mismo que usamos durante un corto
tiempo y fue sustituido por un laparoscopio de 10 mm, 0 grados. Lejos
estaba de imaginar que dicho laparoscopio operatorio al cabo de un
tiempo iba a ser pieza clave en la realización de la técnica de
colecistectomía laparoscópica sin huella o de un solo puerto.
Después de algún tiempo de realizar cirugía de vesícula por vía
laparoscópica, tuve la oportunidad de ampliar mi horizonte quirúrgico
en el diplomado de cirugía laparoscópica en la Ciudad de México,
dirigido por los doctores Alejandro Weber y Jorge Cueto, donde
aprendí de ellos y su entusiasta grupo de profesores, las técnicas
convencionales de la cirugía laparoscópica avanzada.
Al igual que la mayoría de los cirujanos que practicamos la
laparoscopía, nos familiarizamos con el uso de las agrafes como medio
de oclusión de arteria y conducto císticos, arteria apendicular, etc. Sin
embargo, observamos que en aisladas ocasiones el roce con una cánula
de aspiración, separador o algún otro instrumento eran capaces de aflojar
las grapas, y si esto ocurría en forma inadvertida, dejaban abierta la
posibilidad de un biliperitoneo o hemorragia en el posoperatorio. El
hecho de colocar dos grapas proximales en el conducto o estructura
vascular disminuye el riesgo de esta complicación, como puede
constatarse en esta radiografía (Figura 4.1), que corresponde a una
paciente que había sido operada de colecistectomía laparoscópica en la
ciudad de Miami unos meses antes y que en una radiografía de
abdomen por dolor abdominal, se observaron, como hallazgo, dos
grapas sueltas en la cavidad pélvica.

34
Figura 4.1. Agrafes en cavidad pélvica. Poscolecistectomía.
Esta fue nuestra principal motivación para volver al uso de la
ligadura en la oclusión del conducto cístico y estructuras vasculares.
Para ello, el primer paso fue facilitar la introducción y recuperación de
la sutura, lo cual se logró a través del diseño de una “pinza pasahilos”
que sustituyó a la engrapadora, y ha permitido de una manera sencilla y
casi automática colocar nuestras suturas rodeando a la estructura por
ligar, dejando los cabos de sutura largos, fuera del abdomen para
realizar un nudo extracorpóreo que se coloca en el sitio deseado con la
ayuda de un bajanudos con corte integrado.
La cirugía abierta tradicional ha tenido muchos años para
consolidar su instrumental quirúrgico y en la actualidad difícilmente
falta algo por diseñar. Sin embargo, la cirugía endoscópica es joven
aún y por lo mismo es un campo abierto a posibilidades creativas. En
los catálogos de instrumentos laparoscópicos predominan los
convencionales (pinza de Mixter, Allis, Babckok, tijera, portaagujas) y
otros de creación en la era laparoscópica (pinza de Maryland,
bajanudos, grasper, separador en abánico). Nuestro grupo quirúrgico
inició su práctica laparoscópica en 1993 y sentimos la necesidad de un
instrumental más adecuado o que facilitara nuestra práctica
laparoscópica. Reconsideramos el uso de ligaduras tal y como lo
hicimos por mucho tiempo en la cirugía tradicional y de ahí surgió la
Pinza pasahilos, que facilita de manera notoria la aplicación de
ligaduras en los diferentes conductos o estructuras vasculares (arteria y
conducto císticos, ligamento infundíbulo-pélvico en histerectomías,
mesoapéndice en apendicectomías, etc.). La pinza pasahilos fue el inicio
de lo que más tarde sería la Pinza multiusos, descrita más adelante, y
que básicamente se caracteriza por ser una pinza de Mixter a la que se
añade un canal de trabajo por el cual pasa un tubo que corre a lo largo
del canal operatorio de la pinza y que permite la introducción de la
sutura, catéter de colangiografía, sonda de fogarty, canastilla de Dormia
y cumple la función de irrigación-succión, tiene además, en las ramas o
mandíbulas de la pinza, integrada la función de bajanudos y tijera. Un
extremo del tubo corredizo de la pinza también funciona como
bajanudos con corte integrado y se le articula un gancho o bisturí según
se requiera durante al acto quirúrgico. La pinza está insulada y permite la
coagulación monopolar o bipolar. De tal modo que mediante la pinza
multiusos se pueden llevar a cabo 13 funciones de cirugía laparoscópica.
Así, con la ayuda de grasper y tijera, la pinza multiusos puede llevar a
cabo una colecistectomía laparoscópica.
La pinza pasahilos y más tarde la pinza multiusos permitieron
prescindir del uso de la engrapadora, lo cual además de ser una

35
alternativa segura al uso de agrafes, permite reducir costos.
Posteriormente, fue necesario ir disminuyendo el diámetro de los
instrumentos y con ello nace la versión de la pinza pasahilos en 5 mm,
que permite llevar a cabo colecistectomías con tres puertos de
asistencia de 5 mm (Uno subxifoideo y dos laterales) y un puerto
umbilical de 10 mm para la óptica. En ocasiones era posible llevar a
cabo una colecistectomía sin el uso de uno de los puertos laterales y
siendo la principal función del grasper del puerto de asistencia lateral,
la tracción y movilización de la vesícula para facilitar su disección
desde el puerto subxifoideo, y tomando en consideración que
excepcionalmente era sustituida esta pinza de tracción por otro
instrumento, se pudo disminuir en número y en diámetro nuestras
incisiones en el abdomen utilizando un pinza de 3 mm de uso en
otorrinolaringología, en sustitución del puerto de asistencia lateral y del
grasper convencional de 5 mm (Figura 4.2). De esta manera se tenían
dos heridas visibles en la pared abdominal, una subxifoidea de 5 mm y
una subcostal derecha de 3 mm, ya que la incisión de 10 mm usada
para la óptica a nivel de la cicatriz umbilical, finalmente se confunde
con la cicatriz natural del abdomen.

Figura 4.2. Pinza de 3 mm, sin puerto de asistencia en colecistectomía.

36
Este tipo de colecistectomía con disminución en el número de
puertos y calibre de los instrumentos sólo podía realizarse en casos
seleccionados, en cirugía electiva, lo cual era una limitante que no
permitía generalizar el procedimiento.
En mayo de 1997 fui invitado a participar en un curso de
cirugía laparoscópica, en Boca del Río, Veracruz, durante el marco de
actividades precongreso del VI Congreso Internacional de Cirugía
Endoscópica de la AMCE. En el tiempo libre asistí al curso avanzado
de microcirugía en cirugía laparoscópica del doctor Alberto Chousleb.
Este curso consistió básicamente en la práctica de diversos
procedimientos de microcirugía en ratas por vía laparoscópica; la
sutura utilizada para llevar a cabo las diferentes anastomosis
microquirúrgicas, se introduce y retira infinidad de veces de la cavidad
abdominal de la rata, en forma percutánea. De ahí surgió la idea de
utilizar riendas de tracción en fondo de la vesícula y bolsa de Hartman
en sustitución de las grasper utilizados tradicionalmente en
colecistectomía laparoscópica, lo cual puse en práctica inmediatamente
al llegar a mi centro de trabajo, logrando realizar el procedimiento sin
contratiempos.
Para llevar a cabo estos cambios, se sustituyeron los puertos de
asistencia laterales y pinzas de prensión (grasper) usados
tradicionalmente en la colecistectomía laparoscópica, por sutura
monofilamento calibre 00 con aguja recta atraumática, que introducida
en forma percutánea, se coloca una en el fondo de la vesícula y otra en
la bolsa de Hartman a manera de riendas de tracción, como lo harían
los grasper. Después de algún tiempo de realizar las colecistectomías
con un puerto de trabajo subxifoideo de 5 mm y con riendas de
tracción en fondo de vesícula y bolsa de Hartman, observamos que se
podía mejorar la movilidad en sentido lateral, emulando a los grasper;
para ello se diseñó un instrumento de 5 mm, el cual, a través del puerto
subxifoideo, permite doblar la punta de una aguja larga (1 mm x 30
cm) que es introducida percutáneamente en hipocondrio derecho, dicho
instrumento tiene un orificio en la punta, en donde se introduce
ligeramente la aguja y dando un giro al instrumento de 5 mm se forma
un gancho en la punta de la aguja, dicho gancho permite la movilidad
necesaria sobre la vesícula para facilitar la colecistectomía
laparoscópica con esta técnica. A este instrumento lo llamamos:
Instrumento doblaagujas y a la aguja que se introduce
percutáneamente, la denominamos: Aguja-gancho.
Con la pinza pasahilos de 5 mm, el instrumento doblaagujas y
la aguja-gancho, aunados al instrumental laparoscópico de 5 mm y
siguiendo la técnica de las agujas percutáneas, es posible llevar a cabo
una colecistectomía laparoscópica empleando sólo un puerto de trabajo

37
de 5 mm (subxifoideo). Esta técnica permite una adecuada exposición
y puede llevarse a cabo aún en casos agudos de patología vesicular, en
donde las paredes engrosadas de la vesícula dificultan la adecuada
prensión de las pinzas, con el uso de riendas de tracción o gancho se
logra una mejor exposición y tracción de la vesícula durante la cirugía.
Más adelante, con el advenimiento de los instrumentos
minilaparoscópicos, se realizaron procedimientos de colecistectomía
con miniinstrumentos, encontrando que conforme se disminuye el
diámetro de los mismos, aumenta su fragilidad, lo que confina el uso
de los miniinstrumentos a casos seleccionados de patología vesicular,
generalmente no aguda.
Sin abandonar la técnica de colecistectomía con un puerto
visible subxifoideo de 5 mm, y con la intención de disminuir el trauma
abdominal al paciente, se logró el diseño de un miniinstrumento que
cumple la doble función de ser puerto e instrumento a la vez,
aprovecha el diámetro exterior del puerto de trabajo con el objeto de
darle mayor resistencia al miniinstrumento; a la herramienta
laparoscópica le llamamos: Puerto-instrumento de 3.5 mm, que
además, siguiendo la tendencia de la pinza multiusos, tiene integradas
las funciones de puerto de trabajo, gancho insulado, irrigador-
aspirador, portaagujas, bajanudos y corte, de tal manera que con la
ayuda de una tijera y grasper de 2 mm y con la tracción de la vesícula
con riendas, puede llevarse a cabo una colecistectomía
minilaparoscópica con un solo puerto visible de 3.5 mm. Sin embargo,
esta técnica, aunque novedosa y con un mínimo trauma a la pared del
abdomen, no es tan versátil como su equivalente en 5 mm, que puede
utilizarse de primera intención en todos los casos de patología
vesicular.
La técnica de un puerto visible subxifoideo de 5 mm es bastante
reproducible, y requiere de un mínimo instrumental extra, como lo han
constatado colegas que han tomado el curso con nosotros; el
instrumento doblaagujas, aguja gancho y bajanudos con corte
integrado, compite con ventaja con la técnica de colecistectomía
laparoscópica tradicional, al obtener mejores resultados estéticos y
funcionales, además de reducir costos ya que no utiliza agrafes, puertos
de asistencia y pinzas de prensión.
Con la misma inquietud con la que surge la cirugía
laparoscópica de minimizar el daño a la pared del abdomen y mejorar
los resultados estéticos y funcionales, no tardamos en imaginar un
modelo de colecistectomía realizada a través de un solo puerto
umbilical, transpolando nuestra técnica de un puerto de trabajo
subxifoideo hacia la cicatriz umbilical, en el sitio destinado
tradicionalmente para la óptica. Es aquí donde el laparoscopio con

38
canal operatorio que usamos al principio de nuestra práctica en cirugía
laparoscópica recobra importancia. Dicho laparoscopio permite la
visualización endoscópica habitual y, al mismo tiempo, la entrada de
instrumentos de 5 mm en su variedad larga (43 cm) a través de su canal
de trabajo, y auxiliándonos con las riendas de tracción en fondo de la
vesícula y bolsa de Hartman, y la aguja-gancho dando movilidad
lateral a la vesícula, permite llevar a cabo con éxito un procedimiento
de colecistectomía laparoscópica. A este nuevo procedimiento le
llamamos colecistectomía de un puerto o colecistectomía sin huella, ya
que el único puerto que se utiliza a nivel de la cicatriz umbilical,
finalmente, no dejará huella. Los aditamentos especiales de asistencia
utilizados en esta técnica (aguja-gancho, aguja pasahilos) miden 1 mm
de diámetro o menos, y los microorificios que originan desaparecen en
un lapso de 2 a 3 semanas.
En poco tiempo logramos estandarizar la técnica de
colecistectomía sin huella o colecistectomía laparoscópica de un solo
puerto (CL1P), de tal manera que en 1998 presentamos nuestra primera
casuística de 34 pacientes en el VII Congreso de Cirugía Endoscópica de
la AMCE, realizado en la Cd. de Guadalajara, Jalisco.
Actualmente realizamos de primera intención la técnica de
colecistectomía sin huella en todos nuestros pacientes con patología
vesicular, logrando una factibilidad del 80%, y en aquellos casos que lo
requieren nos apoyamos en la técnica de un puerto visible subxifoideo
de 5 mm, preferentemente, y sólo en muy pocos casos en que la
dificultad técnica lo requiere se recurre a la cirugía laparoscópica
tradicional o bien a la cirugía abierta tradicional.
Una vez familiarizados con la técnica de agujas percutáneas y
el uso de aditamentos especiales (aguja-gancho, aguja pasahilos, aguja
enhebradora), así como el laparoscopio con canal operatorio, no fue
difícil idear la manera de cómo resolver con esta técnica otras
patologías quirúrgicas del abdomen, tales como apendicectomía,
histerectomía, cistectomía ovárica y ligamentopexia uterina, entre
otros.
Todos los instrumentos y técnicas mencionados en esta sección
serán descritos en detalle en los capítulos de este libro.

39
40
V. COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA
TRADICIONAL CON PINZA
MULTIUSOS

N
o hay lugar a duda que la cirugía laparoscópica es el
cambio más importante que ha tenido el mundo de la
cirugía desde la invención de la antisepsia y la
anestesia, y viene a constituir una nueva “teoría
quirúrgica” como la que inició Halsted hace casi 100
años. Esta revolución quirúrgica ha tenido aceptación tanto por los
pacientes como por los cirujanos. Actualmente ha llevado a la cirugía
de mínima invasión a ser el tratamiento de elección en muchos de los
padecimientos quirúrgicos. La colecistectomía, abordada por
laparoscopía, es el estándar de oro.
La razón de que en muchos países del mundo, básicamente en
los de vías de desarrollo, no se haya generalizado la cirugía
endoscópica se debe a que para poder llevar a cabo esta cirugía
miniinvasiva se requiere de alta tecnología, tanto en equipo como en
instrumental laparoscópico.

OBJETIVO

El objetivo de esta pinza es simplificar el instrumental laparoscópico,


ya que con una sola pinza endoscópica multiusos y con la ayuda de una
pinza de tracción y tijera es posible llevar a cabo una colecistectomía,
una apendicectomía, o una histerectomía laparoscópica asistida
vaginalmente, entre otros.
La multifuncionalidad de esta pinza hace posible prescindir de
gran parte del instrumental de uso en la cirugía laparoscópica, lo que
da como resultado una importante disminución en costos.

DESCRIPCIÓN DE LA PINZA

La pinza multiusos (Figura 5.1) es una pinza de Mixter o de ángulo


recto de uso laparoscópico a la cual se le adicionó un canal de trabajo
paralelo al cuerpo tubular de la pinza. Por dicho canal de trabajo se
desliza un tubo de 2.8 mm de diámetro interior, que permite introducir
diferentes accesorios o sondas de utilidad en cirugía laparoscópica y
conducirlos hasta el interior del abdomen a través de la misma pinza.
El tubo en su extremo de trabajo exterior puede estar provisto de doble
entrada en “Y” (Figura 5.2), que le permitirá efectuar dos o más
funciones casi simultáneamente, por ejemplo: irrigación-aspiración,
coagulación-corte. En este mismo extremo, el tubo está armado con
una espiga conductora de electricidad que permite cerrar el circuito
eléctrico procedente de la pinza de Mixter y favorecer la coagulación
bipolar. El tubo, al deslizarse hacia las mandíbulas de la pinza, queda
ubicado de tal modo entre éstas que facilita el acomodo o ubicación del
accesorio, sutura o sonda introducida dentro del abdomen, en el sitio
deseado (Figura 5.3). El tubo a su vez está provisto de pequeños
orificios en su punta (extremo intrabdominal) que favorecen la función
de irrigación-aspiración y permiten su uso como bajanudos, tiene
además una rosca en su punta que hace posible el acoplamiento o
enroscado de un gancho disector, un bisturí, o una aguja de aspiración
(Figura 5.4).
Por otra parte, las características añadidas de corte y punta de
tungsteno a las mandíbulas de la pinza de Mixter (Figura 5.5) hacen
posible las funciones de tijera y portaagujas. Las mandíbulas de la
pinza, a unos 6 mm de la punta, tienen medio canal en cada una de
ellas, de tal manera que al cerrarse forman entre ellas un orificio de
aproximadamente 1 mm de diámetro por donde se puede deslizar la
sutura monofilamento y bajar el nudo hasta la estructura por ligar.

FUNCIONES DE LA PINZA

El canal de trabajo integrado a la pinza con su tubo deslizante de entrada


en “Y” y provisto de espiga conductora de electricidad, así como los
cambios estructurales de las mandíbulas de la pinza de Mixter, hacen

42
posible llevar a cabo las funciones de la pinza de Mixter, además de
prensión y disección de tejidos. Las funciones de la pinza endoscópica
multiusos son: prensión y disección de tejidos, aplicador de suturas
monofilamento (nylon, poliamida), bajanudos, portaagujas, corte,
electrocoagulación monopolar o bipolar, gancho disector, irrigador-
aspirador, bisturí eléctrico, guía de catéter de colangiografía, introductor
de sonda de Fogarty y canastilla de Dormia, introductor de accesorios
endoscópicos (para biopsia, corte, microtijeras), y como pinza fuerte para
extracción de vesícula. Cada una de estas funciones será descrita a
continuación:

Prensión y disección de tejidos


Estas son las características habituales de la pinza de Mixter y no
requieren de mayor explicación.

Aplicador de suturas
Esta es una de las principales aplicaciones de la pinza multiusos
(Figura 5.6), ya que facilita la colocación de suturas durante el acto
operatorio, con lo que evita el uso de agrafes y da mayor seguridad al
procedimiento. La sutura recomendada es monofilamento calibre 0 o
hilo de pescar de poliamida o nylon 40 mm. Deberán ser ligaduras de
120 cm de longitud para facilitar la realización manual de nudos
extracorpóreos. Una vez disecada la estructura por ligar se avanza el
tubo de la pinza por el canal de trabajo y queda la ligadura exactamente
enmedio de las ramas de la pinza, habiendo pasado la sutura por detrás
de la estructura por ligar, se procede a extraer la sutura y realizar un
nudo extracorpóreo.

Bajanudos
Se puede deslizar el nudo extracorpóreo enhebrando la ligadura en el
orificio del tubo en su punta y proceder a bajar el nudo hasta el sitio
deseado, o en su defecto usar como bajanudos el orificio creado al
cerrar las mandíbulas de la pinza que permite el deslizamiento de la
sutura, excepto el nudo, el cual se corre o desliza hasta la estructura por
ligar (Figura 5.7).

Portaagujas
Las mandíbulas de la pinza en sus primeros 5 mm están provistas de
tungsteno o estrías finas que permiten la sujeción de la aguja y hacen la
función de portaagujas. La sutura se introduce al campo operatorio de
la manera habitual, tomando con la punta de la pinza la sutura a 2 o 3

43
cm de donde se ensambla con la aguja para facilitar tanto su
introducción como su extracción.

Corte
Las mandíbulas en su base están provistas de una sierra fina que le
permiten funcionar como tijera (Figura 5.5).

Electrocoagulación monopolar y bipolar


La pinza endoscópica multiusos tiene una espiga conductora de
electricidad que permite efectuar la coagulación monopolar con las
mandíbulas de la pinza al funcionar como electrodo activo y, en la
parte distal e interior, el tubo acepta una conexión que funciona como
electrodo de retorno que cierra el circuito con el electrodo activo y
permite llevar a cabo la coagulación bipolar (Figura 5.8).

Gancho disector
El tubo en su punta tiene una rosca interior que permite el
acoplamiento de un gancho o una espátula (Figura 5.9).

Irrigador-aspirador
El tubo que se desliza por el canal de trabajo de la pinza tiene en su
parte distal una entrada louer-look que permite colocar una extensión
con llave de tres vías para llevar a cabo la irrigación-succión a través
del tubo (Figura 5.10).

Bisturí eléctrico
El canal de trabajo permite el paso de un bisturí largo que puede ser
ubicado en el sitio deseado sin riesgo de lesión intraabdominal durante
su introducción. Puede usarse con electrocauterio o sin él. También es
posible enroscarle un adaptador de mango de bisturí No 3, para hojas
intercambiables No 11 o 15 (Figura 5.11).

Guía de catéter de colangiografía


Se utiliza para esta función un catéter de alimentación infantil K-30 o
cualquier catéter que tenga un diámetro menor de 2.5 mm o de 6 Fr; es
decir, que quepa por el canal de trabajo de la pinza (Figura 5.12).

44
Introducción de sonda de Fogarty y canastilla
de Dormia
Al igual que el catéter de colangiografía, cualquier sonda de Fogarty o
canastilla de Dormia que tenga un diámetro menor de 2.5 mm o 6 Fr
puede usarse como accesorio en cirugía de vías biliares para extracción
de litos en colédoco (Figuras 5.13 y 5.14). La figura 5.15 muestra
algunos accesorios que utiliza la pinza multiusos para realizar sus
funciones.
Introductor de accesorios endoscópicos para biopsia, corte
y microtijeras, y pinza fuerte para extracción de vesícula, son dos
más de las principales funciones de la pinza multiusos, sin embargo, se
le pueden encontrar otras aplicaciones dependiendo del área quirúrgica
del cirujano que la utilice, por ejemplo, puede, con el auxilio de los
accesorios, llevar a cabo un GIFT (Transferencia Intra-Falopial de
Gametos), ya que a través de su canal de trabajo se puede introducir un
catéter para aspiración de folículos maduros, y posterior al trabajo del
biólogo, realizar la introducción de espermatozoides maduros y óvulos
por otro catéter al interior de la salpinge y facilitar su colocación en el
sitio deseado con las mandíbulas de la pinza.

MANTENIMIENTO Y LIMPIEZA DEL INSTRUMENTO

La limpieza del instrumento sigue el mismo procedimiento que se


utiliza para el resto del instrumental laparoscópico, se debe tener
cuidado de limpiar el canal de trabajo, haciendo pasar agua a presión a
través del tubo con una jeringa de 10 o 20 mL, posteriormente se seca
y queda lista para su esterilización.

Esterilización
La pinza multiusos y sus accesorios se pueden esterilizar con
germicidas (glutaraldehido al 2%) y con óxido de etileno (anprolene).
Las suturas se pueden esterilizar en bolsitas con 6 a 10 ligaduras en su
interior, que una vez selladas se esterilizan con óxido de etileno.
Cuando se utilizan las ligaduras se coloca un reductor para evitar fuga
de CO2 por el canal de trabajo de la pinza.

45
VENTAJAS

1. Permite disminuir de manera importante el uso de instrumental


laparoscópico.
2. Es factible con la pinza multiusos y con la ayuda de una pinza de
tracción llevar a cabo un procedimiento completo de colecistectomía.
3. Da mayor seguridad al procedimiento quirúrgico laparoscópico, al
poder sustituir, de una manera sencilla, el uso de agrafes por ligaduras.
4. La pinza multiusos en su variedad de 5 mm, puede llevar a cabo
una colecistectomía simple con la utilización únicamente de dos
puertos de 5 mm y el del laparoscopio.
5. Se simplifica la ayuda de la enfermera instrumentista, ya que sólo
tiene que manejar los accesorios de la pinza endoscópica multiusos.
a) Ligadura (sutura monofilamento calibre 0)
b) Extensión de llave de tres vías para irrigar y aspirar
c) Gancho o espátula disectora
Para exploración de vías biliares:
a) Catéter de colangiografia
b) Bisturí
c) Canastilla de Dormia
d) Sonda de Fogarty
6. Disminuye el tiempo quirúrgico y facilita el procedimiento al no
tener que cambiar constantemente de instrumento.
7. Mejores resultados estéticos, al no tener que realizar incisiones
abdominales extra para la introducción de otro instrumento o accesorio
de uso laparoscópico
8. De costo accesible

CONCLUSIONES

Es posible utilizar la pinza endoscópica multiusos en todos los


procedimientos de cirugía de invasión mínima o cirugía laparoscópica
y requiere que cuando menos uno de los puertos de entrada (vía de
acceso) sea de 10 mm de diámetro. La modalidad de pinza endoscópica
multiusos de 5 mm básicamente se utiliza como pinza disectora,
hemostática y como aplicador de sutura, y requiere un puerto de
entrada de 5 mm. La pinza endoscópica multiusos puede utilizarse en
más de 10 funciones individuales, por separado, y en algunos casos
realizar dos funciones de manera simultánea. Evita el cambio del
instrumento o el uso de un puerto extra para insertar alguno de los
accesorios que se requiera en el procedimiento quirúrgico, ya que estos

46
accesorios (sondas, catéteres, canastillas) se pueden introducir a través
del “canal de trabajo”; además, las mandíbulas de la pinza facilitan la
ubicación o acomodo de las sondas o suturas, según lo requiera la
cirugía.

REFERENCIAS
Heredia JNM., Cirugía de invasión mínima. 2ª Edición,
Intersistemas, México, 1997: 106-11

47
VI. MINILAPAROSCOPÍA

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

C
on la inquietud de mejorar los resultados de la cirugía
laparoscópica tradicional, nace lo que ahora se conoce
como CIRUGÍA MINILAPAROSCÓPICA. Al momento
de realizar este trabajo no se encontró en la literatura
clasificación o descripción alguna de lo que es la cirugía
minilaparoscópica6,7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35,
excepto, el término de cirugía acuscópica (mini-site) o micropunción
para aquella que se realiza con instrumentos de menos de 3 mm de
diámetro11, 39. Se considera como cirugía minilaparoscópica aquella que
utiliza instrumental de menor diámetro del que se usa habitualmente en
la cirugía laparoscópica tradicional.
Hace ya una década que surgió la cirugía laparoscópica, que
vino a revolucionar a la cirugía por todas las ventajas que ofrece
cuando se compara con la cirugía abierta (mejores resultados estéticos,
menor estancia hospitalaria, menos dolor, más rápida reintegración al
trabajo y al seno familiar, entre otras). Estas ventajas generadas en la
cirugía laparoscópica son el resultado de evitar transgredir una de las
barreras propias del individuo (pared abdominal) a través de una herida
quirúrgica en el abdomen, que generalmente es la causa del largo
período de recuperación que va ligado a la cirugía abierta. Conforme
avanza el tiempo vemos que es posible mejorar la técnica
laparoscópica tradicional, para obtener mejores resultados con nuestros
pacientes.
La cirugía laparoscópica ha recibido diferentes nombres tales
como: cirugía videoasistida, cirugía videoendoscópica, cirugía de
invasión mínima1. De ahí que para diferenciar la técnica laparoscópica
convencional o tradicional de los cambios tendientes a minimizar el
número de puertos o el tamaño de los mismos, surge la cirugía
minilaparoscópica.

¿QUÉ SIGNIFICA CIRUGÍA MINILAPAROSCÓPICA?

Es la disminución del calibre de los puertos usados habitualmente en


cirugía laparoscópica, de 5, 10 y 12 mm de diámetro, sustituyéndolos
por instrumentos de 3.5, 2 y hasta 1 mm de diámetro, con el objeto de
optimar los resultados de la cirugía laparoscópica.
Actualmente hay instrumentos para tal fin, de diferentes casas
comerciales (Storz, Jarit, USSC, Origin), pero aún no se cuenta con la
tecnología para poder desintegrar dentro del abdomen los órganos
extirpados, por ejemplo, vesícula biliar, apéndice, quiste de ovario, y
tener la seguridad de un estudio histopatológico. De ahí que la cirugía
que implique la extirpación de un órgano requerirá, finalmente, de un
puerto de cuando menos 11 mm para la extracción de la pieza
quirúrgica; por tanto, no valdría la pena sacrificar imagen a través del
puerto umbilical, con un endoscopio de menos de 5 mm, si finalmente
tendríamos que ampliar el orificio umbilical a cuando menos 11 mm.
Por tanto, la cirugía resectiva que implique la extirpación del órgano o
pieza quirúrgica, tendrá la salvedad de poder ocupar desde el inicio un
puerto de 10 a 12 mm a nivel de cicatriz umbilical, mismo que
permitirá una adecuada visibilidad durante el transoperatorio y la
extracción de la pieza quirúrgica.
Cuando la cirugía a realizar no implica la extirpación del
órgano, es decir, cuando se trate de una cirugía de carácter
reconstructivo, se puede usar una óptica de 5 mm o menor diámetro;
por ejemplo, en cirugía de hiato, de salpinges (salpingoclasia,
recanalización tubaria, GIFT), endometriosis o laparoscopía
diagnóstica.
Concluyendo, cirugía minilaparoscópica es aquella que
utilizando instrumental y puertos de menor tamaño o calibre al usado
tradicionalmente, permite llevar a cabo con éxito un procedimiento
quirúrgico, logrando optimar las ventajas de la cirugía laparoscópica;
con la observación de que en la cirugía resectiva es válido usar un
puerto de 11-12 mm desde el inicio de la cirugía, que cumplirá con la
doble función de mejorar la visualización y permitir la extirpación del
órgano (Cuadro 6.1).

49
El hecho de tener que ampliar el orificio de la cicatriz umbilical
al final de la cirugía, para permitir la extracción de la pieza operatoria
(vesícula, apéndice, quiste de ovario), no justifica el uso de una óptica
microendoscópica con limitación de la imagen, dificultando el
procedimiento quirúrgico. De ahí que en la cirugía minilaparoscópica
ablativa (resectiva) es permisible apoyarse en un puerto de 11 mm,
situado a nivel de cicatriz umbilical y por donde se puede utilizar un
laparoscopio de 11 mm con canal de trabajo de 6 mm.
Estamos seguros que en un futuro se dispondrá de tecnología
para desintegrar la pieza operatoria dentro de la cavidad abdominal,
previa toma de muestras para estudio histopatológico. Pero mientras esto
sucede, en la cirugía laparoscópica ablativa se puede utilizar el orificio
de la cicatriz umbilical de 10 o 12 mm para obtener mejores imágenes
con el laparoscopio de 10 mm, o tener un apoyo instrumental extra
utilizando el laparoscopio que cuenta con canal de trabajo de 5 o 6 mm.
Actualmente existe una clasificación de la cirugía abierta
(tradicional) que la clasifica de la manera siguiente (Cuadro 6.2).
Partiendo de la terminología aceptada para la laparotomía y
minilaparotomía 2,3,4,5,17,18,19,20,35,36,37,38 homologamos dichos términos,
pero aplicados a la cirugía minilaparoscópica (Cuadro 6.3).
Se denomina cirugía minilaparoscópica “convencional” a
aquella que utiliza instrumentos de 3.5 mm de diámetro, que fue la
primera generación de miniinstrumentos. Le dimos el nombre de
cirugía minilaparoscópica “micro” a la que usa para su realización
instrumentos de menos de 2 mm de diámetro que es lo más cercano al
diámetro de las agujas de mayor calibre de uso en venopunciones
(calibre 14) y por tal motivo a esta variedad de cirugía
minilaparoscópica también se le puede denominar cirugía con agujas o
microinvasiva.
Todos los miniinstrumentos comprendidos en el rango 3.5 a 2
mm de diámetro se clasificarían como cirugía minilaparoscópica
“moderna”. Los términos cirugía acuscópica, cirugía microinvasiva,
cirugía por agujas, microlaparoscopía, ya existen y están reportados en
la literatura, por lo que la clasificación propuesta en líneas anteriores
establece límites en cuanto a medidas de los miniinstrumentos para un
mejor entendimiento de la minilaparoscopía, ya que no toda la cirugía
minilaparoscópica es acuscópica o microinvasiva y, de hecho, muchos
autores se refieren al término minilaparoscopía cuando en realidad
utilizan instrumentos laparoscópicos convencionales intercalados con
miniinstrumentos de 2 y 3 mm6, 7. Aunque las diferencias entre una
variedad y otra de cirugía minilaparoscópica cada vez son más
pequeñas es importante clasificarlas para ver la evolución que estamos
viviendo en lo que a procedimientos quirúrgicos se refiere.

50
La minilaparoscopía también se puede clasificar en grados para
una denominación más sencilla (Grado I, II, III, IV). Donde tenemos
una disminución de 1.5 mm entre cada variedad, a partir del diámetro
tradicional de 5 mm; es decir, el Grado I comprende de 5 a 3.5 mm, el
Grado II de 3.5 a 2 mm, el Grado III de 2 a .5 mm, dejando abierta la
posibilidad de < de .5 mm para el Grado IV. Equiparando esta
clasificación con la descrita en el cuadro 6.3, quedarían como se
muestra en el cuadro 6.4.
Otro factor importante dentro de la minilaparoscopía, es que la
medida del miniinstrumento, con fines de clasificación, se toma a partir
del diámetro externo del puerto que permite su introducción, es decir, un
miniinstrumento de 2 mm que utiliza un puerto o camisa cuyo diámetro
externo es de 3.5 mm, automáticamente queda clasificado como Grado I
(convencional), ya que finalmente la incisión de la pared del abdomen
está regida por la medida externa del puerto y no la del instrumento. Este
problema se ve claramente en instrumentos de 1.7 mm que utilizan para
su introducción puertos con diámetro externo igual al que usan los
miniinstrumentos de 2 mm, siendo infructuosa la disminución del calibre
del instrumento a 1.7 mm si la herida en el abdomen finalmente es
similar a la realizada con un minipuerto para instrumento de 2 mm.
El presente trabajo presenta diferentes técnicas de
colecistectomía minilaparoscópica y los tips o apoyos de tipo técnico
que permiten llevar a cabo el procedimiento minilaparoscópico de la
vesícula biliar. Estando seguros que el dominio en el ejercicio de estas
técnicas permitirá transpolarlas a otras patologías del abdomen, como
apendicitis aguda, extirpación de algunos quistes de ovario y
salpingoclasia, entre otras; o al menos, disminuir el calibre de los
puertos que utilizamos en otras cirugías como histerectomía, que se
puede realizar con puertos de asistencia de 5 mm o menor diámetro.

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54
VII. COLECISTECTOMÍA CON UN PUERTO VISIBLE
SUBXIFOIDEO DE 5 mm✦

U
na vez que se consolida la colecistectomía laparoscópica
como el estándar de oro para la resolución de gran parte
de los problemas quirúrgicos de la vesícula biliar1-4,
surge la inquietud de disminuir el tamaño de las
pequeñas incisiones laparoscópicas tradicionales para
optimar los resultados. Hay grupos quirúrgicos que utilizan los
miniinstrumentos (1.4, 2 y 3.5 mm) para tal fin5-7, pero tienen el
inconveniente de no poder usarse principalmente en los casos de
patología vesicular aguda, ya que su “bocado” de prensión es pequeño.
La técnica que en este capítulo se describe, representa una alternativa
viable a la colecistectomía laparoscópica tradicional y a la
colecistectomía con miniinstrumentos.
La colecistectomía minilaparoscópica con un puerto de 5 mm
sustituye al puerto de trabajo subxifoideo que habitualmente es de 10 a
12 mm y, en el caso de los puertos laterales, éstos son reemplazados
por suturas monofilamento calibre 00, montadas en agujas rectas,
atraumáticas, que introducidas al abdomen de manera percutánea,
traccionan el fondo de la vesícula y la bolsa de Hartman y permiten la
colecistectomía. Al usar instrumental convencional de 5 mm se pueden
resolver gran parte de los problemas que concurren en la vesícula
biliar. Al final del procedimiento queda únicamente visible en la pared


Nota: esta técnica es la precursora de la colecistectomía sin huella o de un solo
puerto, de ahí que existan muchas semejanzas entre las dos técnicas. La diferencia
principal es que en la técnica de colecistectomía con un puerto visible subxifoideo, la
disección y la colecistectomía en sí se llevan a cabo a través de dicho puerto,
contrastando con la colecistectomía sin huella, en la que la disección y la mayor parte
del procedimiento se realizan desde el canal de trabajo del laparoscopio, situado a
nivel de cicatriz umbilical.
del abdomen el orificio del puerto subxifoideo de 5 mm, ya que el
orificio de 10 mm a nivel de la cicatriz umbilical utilizado para la
óptica, queda oculto y no deja huella visible.

OBJETIVO

Se describen modificaciones a la técnica de colecistectomía


laparoscópica tradicional para mejorar los resultados estéticos y
funcionales, además de reducir costos.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Indicaciones
Disquinecia vesicular, colelitiasis, colecistitis aguda y crónica,
hidrocolecisto y piocolecisto.

Contraindicaciones
Coledocolitiasis, cáncer de vesícula o de vías biliares, vesícula
escleroatrófica, y las habituales de la cirugía laparoscópica.

Valoración preoperatoria
Estudios de laboratorio preoperatorios, ultrasonido, pruebas de
funcionamiento hepático, en su caso. Si se tiene ultrasonido con vías
biliares dilatadas o vesícula escleroatrófica, con sospecha de cáncer, o si el
paciente está ictérico, no se recomienda el empleo de esta técnica
quirúrgica.

Colocación del paciente, personal y equipo


quirúrgico
El paciente se coloca en posición europea, es decir, con las piernas
separadas. El cirujano se ubica a la izquierda del paciente y el primer
ayudante a la derecha, también del paciente, y será el encargado del
manejo de las riendas y aguja-gancho. El camarógrafo en medio de las
piernas del enfermo. La instrumentista a la derecha del paciente, entre
el camarógrafo y primer ayudante. El anestesiólogo y equipo
laparoscópico en la cabecera del enfermo (Figura 7.1).

56
Instrumental
 1 puerto de 5 mm (subxifoideo)
 Instrumental de 5 mm: portaagujas, aguja de punción, pinza de
Mixter o disector, pinza bipolar, bajanudos con corte integrado,
tijera, gancho o espátula, irrigador-aspirador (Figura 7.2)
 1 puerto de 10-11 mm (umbilical)
 Laparoscopio 10 mm

Instrumental especial
 Instrumento doblaagujas (Figura 7.3)
 Pinza pasahilos de 5 mm (opcional)

Material de consumo (Figura 7.4)


 Agujas de 1 mm de diámetro x 20 cm de longitud (para usarse
como aguja-gancho)
 Suturas monofilamento 00, con agujas rectas, atrumáticas
 Sutura poliamida calibre 0 o 00, en segmentos de 120 cm (para
nudos extracorpóreos)

Descripción de la técnica quirúrgica


Sustituimos los dos puertos laterales de 5 mm y en su lugar utilizamos
suturas monofilamento 00, con agujas rectas, atraumáticas, de punta
cortante, que se introducen a la cavidad abdominal en forma
percutánea (Figura 7.5), y una vez dentro de la cavidad abdominal la
primera aguja se toma con un portaagujas que pasa a través del puerto
subxifoideo de 5 mm y se coloca en el fondo de la vesícula,
atravesándolo, y se recupera la aguja con el portaagujas (Figura 7.7)
para exteriorizarla en un punto cercano al sitio inicial de entrada de la
aguja y los cabos de sutura fuera del abdomen son fijados con sendas
pinzas de Kelly ejerciendo la tracción necesaria sobre el fondo de la
vesícula hasta pegarlo a la pared del abdomen (Figura 7.6). En este
momento queda expuesta gran parte de la vesícula y se procede a
puncionarla lo más cercanamente posible a la bolsa de Hartman con
una aguja de punción vesicular que se introduce por el puerto
subxifoideo, con la finalidad de vaciarla y evitar fugas biliares durante
el procedimiento y la posible contaminación del campo (Figura 7.8).
En este momento es de mucha utilidad el uso de la aguja-gancho, para
movilizar a voluntad la vesícula y poder colocar mejor nuestra segunda
rienda o sutura a nivel de la bolsa de Hartman (Figuras 7.9 y 7.10).

57
Para esto se introduce en hipocondrio derecho en forma percutánea
bajo visión directa la aguja de acero, de 1 mm de diámetro x 20 cm de
longitud, y ya dentro del abdomen se introduce el instrumento
doblaagujas (Figura 7.3) por el puerto subxifoideo y se le da el doblez
a la aguja para adoptar la forma de gancho que nos servirá para la
tracción y movilización de la vesícula (Figura 7.9). Se coloca la aguja-
gancho lo más cerca posible a la bolsa de Hartman, y si creemos que es
suficientemente buena la exposición del triángulo de Calot, se procede
a la disección del mismo, pero si consideramos que es de utilidad una
segunda sutura a nivel de bolsa de Hartman de manera similar a la que
se colocó en el fondo de la vesícula, se coloca la sutura; de esta manera
tenemos la aguja-gancho libre o como auxiliar para la adecuada
movilización y tracción de la vesícula (Figura 7.11).
Como ya se mencionó, con el auxilio de pinzas de Kelly se
toman las suturas fuera del abdomen y se ejerce la tracción necesaria
para llevar a cabo el procedimiento manipulando el fondo de la
vesícula y la bolsa de Hartman a manera de una marioneta, en
sustitución de las pinzas de tracción o grasper.
Se pueden usar tantas agujas con sutura monofilamento
(riendas para tracción) como sean necesarias para llevar a cabo el
procedimiento, sin detrimento del aspecto estético o funcional (Figura
7.6b).
La disección del conducto y arteria císticos se lleva a cabo de la
manera habitual con un disector y en lugar de grapas utilizamos sutura
monofilamento de poliamida calibre 0 (hilo de pescar 0.35-0.40 mm),
en segmentos de 120 cm de longitud, que se introducen con el disector
a través del puerto subxifoideo de 5 mm, pasando la sutura detrás del
conducto cístico, y se realiza un nudo extracorpóreo que es colocado en
el conducto o en la arteria císticos con un bajanudos de Meltzer
(bajanudos con corte integrado).
Para facilitar el paso del hilo de sutura detrás de la arteria o
conducto císticos, antes de introducir la sutura se hace un doblez firme
en el extremo de ésta, a unos 5-8 mm de la punta, que sirve como ancla
detrás del conducto cístico y facilita la recuperación de la sutura hacia
el exterior para realizar el nudo extracorpóreo. Este procedimiento del
paso de la sutura por detrás del conducto y arteria císticos, se puede
evitar de manera alternativa con la ayuda de la pinza pasahilos (versión
5 mm)8, o si se cuenta con bisturí armónico, sólo se requiere una
ligadura o grapa en el conducto cístico y se realiza la sección
(ultrasónica) del conducto y arteria de una manera por demás sencilla y
rápida.
Una vez ligado el conducto y la arteria císticos, se cortan
(Figura 7.12) y se procede a disecar la vesícula, utilizando gancho o

58
espátula insulados para la separación de la vesícula de su lecho, se
ejerce una tracción sostenida con las riendas y con la aguja gancho, el
gancho se puede reposicionar según se requiera durante el
procedimiento quirúrgico y nos permite maniobrar y darle movilidad a
la vesícula, para facilitar su separación del lecho hepático. Con la
vesícula suspendida hacia la pared anterior del abdomen, poco antes de
terminar su extirpación (Figura 7.13) se revisa el lecho hepático en
busca de algún vaso sangrante y se verifica hemostasia, tal como se
hace habitualmente en la técnica tradicional. Una vez separada la
vesícula, ésta queda fija con las riendas a la pared abdominal (Figura
7.14). Para realizar su extracción de la cavidad abdominal, se libera de
sus riendas y de la aguja gancho, se toma con una pinza subxifoidea a
nivel del conducto cístico, y se dirige e insinúa en el puerto umbilical;
simultáneamente se va retirando el laparoscopio del puerto umbilical
hasta que se ubica a la mitad del puerto y permite abocar el conducto
cístico y bolsa de Hartman a nivel de cicatriz umbilical, donde es
pinzada con Kelly la bolsa de Hartman y permite la extracción de la
vesícula de manera habitual. De modo alternativo hemos visto de gran
utilidad dejar largo el cabo de sutura del nudo distal del conducto
cístico, y es dicho cabo de sutura el que se exterioriza por la cicatriz
umbilical facilitando la extracción de la vesícula (maniobra realizada
por el grupo del Centro Hospitalario del Estado Mayor Presidencial).
Una vez retirada la vesícula, se desdobla la aguja-gancho con el
instrumento dobla-agujas, realizando un movimiento inverso al que se
hizo para hacer el gancho, quedando nuevamente la aguja de acero
recta facilitando su retiro del abdomen (Figura 7.15)
Se realiza lavado y aspiración de la cavidad abdominal hasta
que queda libre de coágulos y la solución de irrigación se recupera
limpia. Si se considera necesario colocar un dren, usamos un catéter
subclavio No 16 con aguja 14, introducido en forma percutánea en
flanco derecho. Cuando durante la cirugía se requiere el uso de otro
instrumento, se aprovecha el laparoscopio con canal de trabajo para la
introducción del mismo. Siempre que las características morfológicas
de la colecistopatía lo requieran, se debe convertir el procedimiento a
colecistectomía laparoscópica tradicional.

Cuidados posoperatorios
Los mismos que en la cirugía laparoscópica tradicional. El paciente es
dado de alta hospitalaria a las 24 horas o un poco antes.

59
CONCLUSIONES (VENTAJAS)

1. La colecistectomía laparoscópica con un puerto subxifoideo de 5 mm


es una alternativa viable a la colecistectomía laparoscópica tradicional
2. Puede aplicarse a casi todos los casos de patología vesicular
3. No requiere de óptica o instrumentos altamente especializados
4. Menor número de puertos sin sacrificio del campo visual operatorio
5. Disminuye costos al prescindir del uso de dos puertos y de grapas
6. Mejores resultados estéticos, porque sólo se observa la herida
subxifoidea de 5 mm (Figura 7.16)
7. Las huellas por agujas en el abdomen desaparecen a los pocos días
8. Requiere amplia experiencia en cirugía laparoscópica.

EXPERIENCIA DEL AUTOR

Fue la inquietud de disminuir el diámetro de nuestros instrumentos lo


que nos llevó a realizar la técnica de un puerto subxifoideo de 5 mm, la
cual realizamos como procedimiento de elección en cirugía de la
vesícula durante un período de 18 meses (mayo 97-nov 98)9, operando
180 enfermos, con muy buenos resultados y con la ventaja que puede
ser reproducida por cualquier grupo quirúrgico, como lo hemos
constatado con algunos cirujanos que han asistido a los cursos de
entrenamiento que hemos organizado y que actualmente realizan el
procedimiento de manera satisfactoria. El instrumental especial que se
requiere consiste en: instrumento doblaagujas y pinza pasahilos 5 mm
(opcional).
La técnica de colecistectomía que aquí se propone utiliza a
través de un puerto subxifoideo de 5 mm instrumental convencional de
5 mm, lo que le permite aplicarse a casi todos los casos de colecistitis
aguda y crónica, y sustituye los puertos laterales de 5 mm por agujas y
sutura percutánea de menos de 1 mm de diámetro, con lo que además
de mejorar el aspecto estético, logra una disminución de costos. Utiliza
ligaduras en lugar de agrafes, lo que implica familiarizarse con el uso
de suturas y nudos extracorpóreos. La colocación de las suturas en el
fondo de la vesícula y bolsa de Hartman no tiene mayor dificultad que
el habituarse a ello con entrenamiento en endotrainer o bien en tejido
biológico experimental.
El instrumento doblaagujas, en tanto se generaliza su
distribución, es fácil de fabricar con ayuda de un tornero, y la aguja-
gancho se obtiene a partir de acero grado médico de 0.50 mm de
diámetro utilizado en procedimientos de ortodoncia.

60
Esta técnica tiene la versatilidad de poder utilizar para la
oclusión del conducto y arteria císticos: ligaduras, bisturí armónico e
incluso grapas con aplicador de grapas de 5 mm o coagulación bipolar
en arteria cística. También se pueden intercalar ligadura y bisturí
armónico, o grapa y bisturí armónico, o bien usar sólo ligaduras, según
la preferencia del cirujano o los medios de que disponga en su área de
trabajo. En el 90% de los pacientes operados por nosotros utilizamos
sólo ligaduras con nudos extracorpóreos.
Cabe señalar que esta técnica tiene gran utilidad en vesículas
agudas con paredes engrosadas, en donde podemos posicionar con
facilidad el gancho en la vesícula contrastando con la dificultad que
tienen las pinzas de tracción (grasper) para hacer una prensión
adecuada de la vesícula. Asimismo, que en vesículas de paredes
delgadas, la tracción con el gancho o con las riendas se debe hacer con
especial cuidado para evitar desgarros de la pared vesicular, con la
consecuente salida de litos que dificultan o retrasan el procedimiento.
Si esto llega a suceder, se resuelve introduciendo desde el puerto
umbilical un preservativo o dedo pulgar de guante de látex que es
mantenido en posición con la aguja gancho y permite la recuperación
de los litos con una pinza subxifoidea, que finalmente coloca la
endobolsa en la cicatriz umbilical para su extracción. Es importante
señalar que aquellos casos de colecistitis alitiásica o de vesículas con
microlitiasis y poca inflamación de sus paredes permiten el uso del
laparoscopio de 5 mm en la cicatriz umbilical para llevar a cabo el
procedimiento.
Hay un creciente interés de muchos cirujanos endoscopistas en
técnicas cada vez menos invasivas10-15; creemos que la técnica de
colecistectomía propuesta, cumple las expectativas y constituye una
alternativa viable a la colecistectomía laparoscópica tradicional.
Esta técnica quirúrgica es la precursora de la colecistectomía
sin huella que se realiza a través de un puerto único ubicado a nivel de
la cicatriz umbilical con la ayuda de un laparoscopio provisto de
conducto operatorio. De ahí que una vez que se domina la
colecistectomía con un puerto visible subxifoideo de 5 mm se está en
condiciones de incursionar, con el debido entrenamiento, en la técnica
de colecistectomía sin huella.

REFERENCIAS
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experience”. Am J Surg. 1993; 165: 444-9

61
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62
63
VIII. COLECISTECTOMÍA
CON PUERTO-INSTRUMENTO DE 3.5 mm

L
a técnica de colecistectomía minilaparoscópica con puerto
de trabajo subxifoideo de 3.5 mm, usando el “puerto-
instrumento”, puede utilizarse de manera individual desde
el principio de la cirugía o como auxiliar de la
colecistectomía “sin huella”, que por razón técnica alguna
o dificultad anatómica requiera el uso de un puerto de asistencia
subxifoideo de 3.5 mm (Figura 8.1).

OBJETIVO

Con el objeto de minimizar cada vez más el trauma quirúrgico a los


pacientes y reducir el diámetro de los instrumentos, diseñamos el
puerto-instrumento y los accesorios correspondientes para llevar a cabo
una colecistectomía (Figuras 8.2, 8.3 y 8.4).
La técnica de colecistectomía minilaparoscópica con el “puerto-
instrumento” nace de la necesidad de darle mayor fuerza a un
miniinstrumento utilizando el mayor diámetro externo que tiene el
puerto de trabajo, y que en el instrumental cada vez más delgado que
requieren las técnicas minilaparoscópicas, el hecho de agregar 1 mm
extra en el espesor de sus paredes ofrece mayor resistencia al
instrumento y puede de esta manera utilizarse aún en algunos casos de
patología vesicular aguda (Figuras 8.5 y 8.6). El puerto-instrumento
está diseñado para realizar varias funciones (Figuras 8.7 y 8.8), entre las
que se tienen: puerto de trabajo, portaagujas, aguja de punción, gancho
disector insulado, bajanudos e irrigador-aspirador.
TÉCNICA QUIRÚRGICA

Indicaciones
Disquinecia vesicular, colelitiasis, algunos casos de colecistitis aguda y
crónica.
Como miniinstrumento coadyuvante en algunos casos difíciles de
colecistectomía de un solo puerto umbilical que requieren seleccionar
alguna otra técnica minilaparoscópica.

Contraindicaciones
Coledocolitiasis, cáncer de vesícula, vesícula escleroatrófica, patología
aguda de la vesícula que requiera para su manejo instrumental de
mayor diámetro.

Valoración preoperatoria
No requiere valoración preoperatoria especial. Los estudios de
laboratorio (preoperatorios, PFH) y gabinete (USG) son suficientes.
Cuando se requiere alguna valoración especial como colangiografía
transduodenoscópica, por ejemplo, es indicativo que esta técnica no es la
apropiada.

Colocación del paciente, del personal


y equipo quirúrgico
El paciente se coloca en posición europea. El cirujano a la izquierda y
primer ayudante a la derecha, ambos en relación al paciente. El
camarógrafo en medio de las piernas del enfermo. El instrumentista a la
derecha del paciente. Anestesiólogo y equipo laparoscópico en la
cabecera del paciente.

Equipo de cirugía laparoscópica


Videocámara, insuflador de alto flujo, fuente de luz de xenón (300 watts).

Instrumental requerido
 Puerto-instrumento(subxifoideo) y accesorios (trocar, aspirador,
portaagujas/bajanudos) (Figura 8.2)
 Tijera de 2 mm
 Pinza disectora o grasper de 2 mm (Figura 8.3)
 Laparoscopio de 11 mm con canal de trabajo de 6 mm
 Puerto de 11 mm (cicatriz umbilical)
 Portaagujas de 5 mm x 43 cm de largo

65
Material de consumo
 Suturas: monofilamento calibre 00, con aguja atraumática, punta
cortante
 Poliamida calibre 0 (hilo de pescar de 0.35 mm) en segmentos de
120 cm

Descripción de la técnica quirúrgica


Después de explorar la cavidad abdominal a través del laparoscopio
situado en cicatriz umbilical, se introduce en forma percutánea, a nivel
de la línea medioclavicular y 2 cm por debajo del borde costal derecho,
una aguja atraumática, de punta cortante, calibre 00. Una vez que dicha
aguja se visualiza en cavidad abdominal, se toma con el portaagujas
que viene de cicatriz umbilical a través del canal de trabajo del
laparoscopio, y se atraviesa con la aguja el fondo de la vesícula; hecho
esto, la aguja se exterioriza en un punto cercano al sitio de entrada al
abdomen y una vez fuera de la cavidad abdominal, se sujetan los cabos
de sutura, de tal modo que el fondo de la vesícula queda levantado y
junto a la pared del abdomen, permitiendo la exposición de la bolsa de
Hartman. Las riendas de sutura extraabdominal son mantenidas en la
posición deseada con una pinza de Kelly que las sujeta. Teniendo a la
vista la bolsa de Hartman, se recomienda puncionar la vesícula a dicho
nivel con una aguja de aspiración larga que pase por el canal de trabajo
del laparoscopio, o si la bilis es muy espesa (lodo biliar) o purulenta es
deseable utilizar el puerto-instrumento que en este momento se
introduce al abdomen a nivel subxifoideo (Figura 8.1), y con su mismo
trocar se punciona la vesícula y se aspira su contenido. Posteriormente
se introduce a cavidad abdominal, una segunda aguja, en hipocondrio
derecho, cerca del sitio de inserción de la primera aguja, y ya dentro
del abdomen se toma con el portaagujas y se atraviesa la bolsa de
Hartman y de nuevo se exterioriza fuera de la cavidad abdominal en un
sitio lo más próximo posible a su inserción inicial. Esta segunda sutura
va a servir de tracción sobre la bolsa de Hartman para permitir una
adecuada exposición del hilio hepático y proceder a la disección del
triángulo de Calot, con el gancho insulado que se encuentra en el
extremo proximal del puerto-instrumento o con la pinza de 2 mm que
pasa a través del puerto-instrumento. Una vez que se diseca el
conducto y arteria císticos, se colocan ligaduras, en número de tres
(dos proximales y una distal) alrededor del conducto cístico. Dichas
ligaduras son segmentos largos (longitud 120 cm) de poliamida calibre
0 (hilo de pescar 0.35 mm) que se introducen a través de la luz del
puerto-instrumento con una pinza de 1.7 o 2 mm de diámetro. A la

66
ligadura de poliamida se le hace, con una pinza de Kelly, un doblez
firme de 1 cm de largo en el extremo de la sutura que se va a introducir
al abdomen, y dicho doblez funciona como un ancla que se coloca
detrás del conducto cístico, facilitando su ulterior recuperación con la
misma pinza que la introdujo y de esta manera, ya con los dos cabos de
sutura fuera del abdomen, se realiza un nudo extracorpóreo tipo Roeder
o “Gea”, mismo que se introduce a la cavidad abdominal a través de la
luz del puerto-instrumento con su accesorio que funciona como
bajanudos y se coloca el nudo sobre el conducto cístico en el sitio
deseado. Se repite el procedimiento hasta tener colocadas las tres
ligaduras en conducto cístico, que serían el equivalente a los tres
agrafes usados en la técnica de colecistectomía laparoscópica
tradicional. Hecho esto, se secciona el conducto cístico con la tijera de
2 mm, facilitando la identificación y disección de la arteria cística. Esta
arteria puede ser manejada de la misma forma que el conducto cístico,
es decir, con tres ligaduras, o bien con una ligadura proximal y
coagulación con pinza bipolar de 2 mm que pasa a través del puerto-
instrumento, o de manera alternativa, con coagulación bipolar con
pinza de 5 mm introducida desde el canal de trabajo del laparoscopio
ubicado en cicatriz umbilical.
Posteriormente, se continúa con la disección y despegamiento
de la vesícula del lecho hepático, utilizando el gancho o espátula del
puerto-instrumento para tal fin, o bien la tijera. Conforme se va
despegando la vesícula de su lecho, se va ejerciendo tracción sobre la
bolsa de Hartman y el fondo de la vesícula con las riendas de sutura
ubicadas fuera del abdomen, para ir facilitando dicha separación,
verificando durante el proceso de despegamiento una adecuada
hemostasia del lecho hepático, hasta que finalmente se desprende la
vesícula quedando adherida a la pared anterior del abdomen.
Se retiran las riendas de sutura, dejando libre la vesícula y con
el portaagujas o una pinza de tracción que pasa por el canal de trabajo
del laparoscopio, se exterioriza la vesícula de la manera habitual a
través del orificio de la cicatriz umbilical. Una vez hecho esto, si se
considera necesario, se procede a la irrigación y aspiración y, una vez
que el líquido aspirado se torne claro, se procede a colocar canalización
si el caso lo requiere. El tamaño de la canalización queda a juicio del
cirujano, de acuerdo al procedimiento en cuestión, aunque habitualmente
un buen lavado en el área quirúrgica, sin dejar coágulos, permite utilizar
satisfactoriamente un catéter subclavio No. 14, introducido en forma
percutánea en flanco derecho a nivel de la línea axilar posterior.
Después, se sutura el orificio de la cicatriz umbilical con poliamida
calibre 0 y posterior a la colocación de gasa sobre cicatriz umbilical y

67
apósito sobre la canalización cuando se requiere, se da por terminado el
acto quirúrgico.
Cuando se hace necesaria la exploración radiológica de las vías
biliares en el transoperatorio, se puede realizar con un catéter de
colangiografía introducido en forma percutánea a través de una aguja
de punción subclavia, o con una aguja de Chiba o bien, con una aguja
de Raquia, en forma percutánea. También es factible realizarla con una
aguja fina de punción a través del canal de trabajo del laparoscopio.

Cuidados posoperatorios
No requiere algún cuidado especial; el posoperatorio se maneja del
mismo modo que en la colecistectomía laparoscópica tradicional.
Habitualmente el paciente es dado de alta en las primeras 24 horas de
posoperado.

CONCLUSIONES

Ventajas
1. Estética y funcionalmente superior a la colecistectomía
laparoscópica tradicional, ya que sólo queda finalmente visible la
herida subxifoidea de 3.5 mm (Figuras 8.9).
2. Puede usarse como técnica individual o como complemento de la
colecistectomía “sin huella”, cuando por razones técnicas se considera
útil.
3. Permite prescindir de los agrafes en conducto y arteria císticos,
facilitando la aplicación de ligaduras en dichas estructuras.
4. Al constituir el puerto, parte del cuerpo del instrumento, le da la
consistencia necesaria para utilizarse aún en algunos casos de patología
vesicular aguda.
5. Integra varias funciones en un solo instrumento y no es necesario
hacer tantos cambios de instrumento, ya que el puerto-instrumento
puede estar conectado simultáneamente al electrocauterio y al aparato
de irrigación-succión y realizar funciones concomitantes como la de
bajanudos.
6. Si el caso lo requiere se pueden agregar instrumentos de apoyo de
3.5 mm en el sitio que se considere conveniente según el desarrollo de
la cirugía.

Desventajas
1. No es útil en coledocolitiasis

68
2. En patología aguda de vesícula es necesario, en ocasiones, convertir
a técnica de colecistectomía con puerto subxifoideo de 5 mm, o en
casos de exploración de vías biliares, a colecistectomía laparoscópica
tradicional. No está disponible comercialmente.

COMENTARIO DEL AUTOR

Cuando diseñamos este puerto-instrumento, llevamos a cabo 20


colecistectomías en casos seleccionados, sin embargo, al igual que
otros miniinstrumentos que existen en el mercado de 2 y 3 mm, tiene
limitantes en sus indicaciones, y aunque compite con ventaja con
dichos miniinstrumentos debido a que el puerto-instrumento es más
fuerte y multifuncional, actualmente sólo lo usamos en casos
seleccionados y como miniinstrumento complementario en alguna otra
técnica de colecistectomía laparoscópica, ya que nuestra primera
opción de colecistectomía es la cirugía sin huella o de un solo puerto
oculto a nivel umbilical.

REFERENCIAS
Arregui M, Fitzgibbons R, Katkhouda N, Barry McKernan J,
Reich H., Principles of Laparoscopic Surgery., Springer,
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Cervantes J, Félix Patiño J., Historia de la colecistectomía por
laparoscopia. Cirugía Laparoscópica y Toracoscópica.
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laparoscópica. Cirugía laparoscópica. Interamericana-
Mc Graw Hill, México, 1994.
Pérez Castro J., Historia. Manual de cirugía laparoscópica.
Interamericana-McGraw Hill, México, 1995.

69
IX. COLECISTECTOMÍA MINILAPAROSCÓPICA
Y EXPLORACIÓN DE VÍAS BILIARES

E
s deseable la detección de la coledocolitiasis en el
preoperatorio, y la resolución de la misma a través de la
esfinterotomía transduodenoscópica1, siempre que ello sea
posible. Pero, para aquellos casos que se detectan en el
transoperatorio, se sigue la misma técnica de la
colecistectomía sin huella y se complementa la exploración de vías
biliares con instrumental de 3.5 mm, o de 5 mm en casos más agudos, y
se tiene además la posibilidad de convertir el procedimiento a cirugía
laparoscópica tradicional2,3,4 o bien a cirugía abierta5 cuando a criterio
del cirujano se considera necesario.
Una de las razones de emplear puertos de 12 mm es la
utilización de engrapadoras (aplicador de grapas), pero al no requerir el
uso de grapas en las técnicas descritas en este trabajo, y en el caso de
exploración de vías biliares, poder llevar a cabo la coledocorrafia con
portaagujas y disector de 3.5 mm en forma satisfactoria, no hay razón
para el uso de puertos de mayor diámetro, salvo en aquellos casos que
por su naturaleza inflamatoria requieran de un instrumental más fuerte,
habitualmente de 5 mm.
La exploración laparoscópica de vías biliares habitualmente
requiere del uso de cinco puertos (tres de 12 mm y dos de 5 mm)4. La
finalidad de esta presentación es mostrar una técnica alternativa para la
exploración laparoscópica de vías biliares, con miniinstrumentos, sin
comprometer la seguridad del paciente.
Esta técnica está indicada en aquellos casos de coledocolitiasis
detectados transoperatoriamente, en pacientes con buen estado general.
No es recomendable su realización en pacientes con colangitis,
obesidad, o en quienes anticipemos alto grado de dificultad. Si se
sospecha la presencia de coledocolitiasis en el preoperatorio, estaría
contraindicada la colecistectomía laparoscópica de un puerto.
Además del equipo e instrumental necesarios en la
colecistectomía laparoscópica de un puerto, cuando convertimos la
técnica para exploración minilaparoscópica de vías biliares, empleamos
miniinstrumentos (Figura 9.1) de 3.5 mm: portaagujas, disector,
bajanudos con corte integrado, cánula de irrigación-succión, separador,
gancho, tijera, tres puertos de 3.5 mm, puerto de 2 mm para
introducción de catéter de colangiografía, sonda de Fogarty o canastilla
de Dormia.

Figura 9.1 Instrumental de 3.5 y 2 mm para exploración


minilaparoscópica de vías biliares (de arriba hacia abajo): S. Fogarty,
pinza bipolar, pinzas disectoras (2), portaagujas, separador, cánula de
irrigación-succión, grasper de 2 mm, bajanudos de 1.5 mm, tijera de 2
mm, minipuertos.

La exploración de la vía biliar la podemos realizar de manera


alternativa con coledocoscopio de 3 mm y canastilla de Dormía (Figura
9.2) para extracción de litos. También se requiere Sonda en “T”, y
catgut crómico 000 para la coledocorrafia.

71
Figura 9.2. Coledoscopio de 3 mm.
Se sigue la misma técnica de la colecistectomía sin huella,
incluyendo la realización de la colangiografía, la cual puede ser
transcística, transvesicular o aún transcoledociana con aguja de
punción muy delgada (aguja de insulina adaptada a una aguja larga de
aspiración y que se introduce por el canal de trabajo del laparoscopio
ubicado en cicatriz umbilical). De manera alternativa se puede utilizar
percutáneamente en hipocondrio derecho a nivel de la línea
medioclavicular, una aguja de punción subclavia No. 14 que permita el
paso de una catéter de alimentación infantil para prematuros, o bien
usar un catéter clásico de colangiografía percutánea.
Si se detecta la presencia de patología en las vías biliares, se
procede a la exploración “armada” de la vía biliar, utilizando tres
puertos para instrumental de 3.5 mm, con la ubicación siguiente:
 Puerto subxifoideo (portaagujas, disector,
irrigador-aspirador, bajanudos, tijera, pinza bipolar, gancho)
 Puerto subcostal derecho (para uso de disector)
 Puerto paraumbilical izquierdo (para
introducción de irrigador-aspirador que además cumple la
función de separador)4.
La coledocotomía se realiza con tijera en el sitio habitual, en
cara anterior de colédoco y cerca de la unión con el conducto cístico,
que es donde mejor se puede llevar a cabo la disección del colédoco.
Se puede realizar la exploración de las vías biliares con coledocoscopio
de 3 mm, introducido por el puerto subcostal derecho y entrando al
colédoco vía transcística o transcoledociana, y con el auxilio de una
canastilla de Dormia o Fogarty que pasen por el canal de trabajo del
coledocoscopio y permitan la extracción de litos en colédoco, o bien, a
través de un puerto de 2 mm, ubicado debajo del borde costal derecho,
se introduce la Sonda de Fogarty o la canastilla de Dormia, para la
extracción de litos en colédoco, acción que se ve facilitada si se cuenta
con fluoroscopía e intensificador de imágenes.
Una vez que deseamos verificar la ausencia de litos en
colédoco, se realiza una colangiografía con Sonda de Foley No. 8,
introducida por uno de los puertos de trabajo y dirigida hacia la
coledocotomía, el inflar el globo de la sonda permite realizar
selectivamente una colangiografía proximal para descartar litos en vías
biliares intrahepáticas o bien al dirigirla distalmente en colédoco, con

72
el globo inflado, permite la repleción del medio de contraste en el
colédoco y valorar la ausencia o presencia de litos en colédoco distal.
La sonda en “T” se introduce a la cavidad abdominal a través
del puerto umbilical y se coloca en colédoco con ayuda de un grasper
y el disector de Maryland, hecho esto, se introduce la sutura (catgut
crómico 000) con aguja T5, también a través del puerto umbilical y se
realiza la coledocorrafia con portaagujas y disector, realizando sutura
continua, replegando la Sonda en “T” hacia uno de los extremos de la
coledocotomía. Previo a la exploración de vías biliares, habitualmente
ya se disecó y ligó el conducto y arteria císticos, la vesícula permanece
elevada hacia la pared abdominal por la tracción que ejercen las
riendas previamente colocadas en fondo de la vesícula y bolsa de
Hartman, como fue descrito en la técnica de colecistectomía con un
puerto umbilical o en la técnica de colecistectomía con un puerto
visible subxifoideo de 5 mm6. Estas maniobras mejoran la exposición
del hilio biliar y en este punto es importante señalar que la colocación
de una rienda con seda 4-0 en la cara anterior del colédoco, que se
extrae a través del orificio cutáneo del puerto subxifoideo, y que queda
finalmente por fuera del puerto para dejarlo libre para trabajar, facilita la
exploración laparoscópica de la vía biliar al tener un mejor control sobre
el colédoco4.
Una vez colocada la sonda en “T” y previa ligadura del
conducto y arteria císticos se procede a la separación de la vesícula de
su lecho, teniendo el cirujano la alternativa de trabajarla ya sea desde el
canal operatorio del laparoscopio ubicado en cicatriz umbilical con
instrumental de 5 mm, o bien, a través del puerto subxifoideo
utilizando instrumental de 3.5 mm (Gancho, espátula o tijera).
La exposición de la vesícula se realiza como fue descrita para
llevar a cabo la colecistectomía sin huella, con el auxilio de agujas
rectas que se introducen percutáneamente desde el inicio de la cirugía
para posicionar suturas monofilamento en el fondo de la vesícula y
bolsa de Hartman, y la aguja-gancho, que sirve para movilizar la
vesícula según se requiera durante la separación de la misma, de su
lecho. Se extrae la vesícula de la cavidad abdominal una vez que se
libera de las suturas y gancho que la sujetan y fijan a la pared. Se
utiliza una pinza de tracción de 5 mm larga, que pasa a través del canal
de trabajo del laparoscopio y se retira la vesícula de la manera habitual.
Los cálculos extraídos del colédoco se pueden ir retirando a través del
puerto umbilical conforme se visualizan sobre el hilio hepático, o si
son múltiples litos se prefiere depositarlos en un preservativo, una
endobolsa, o bien, en una bolsa de plástico tipo zipper resellable7, y
extraerlos a través del puerto umbilical.

73
Finalmente, se realiza aspiración de sangre, bilis, coágulos, y
después irrigación con solución fisiológica hasta dejar limpio el campo
quirúrgico. Se extrae la rama larga de la sonda en “T” a través del
orificio de 3.5 o 5 mm subcostal derecho (una sonda en “T” No 16
requiere ampliar 1 mm la incisión del puerto de 3.5 mm para evitar
dificultad en el drenaje de la sonda). Se coloca como canalización un
catéter subclavio No. 14 que se introduce con su aguja en forma
percutánea en la parte más declive del flanco derecho, y se coloca en el
espacio hepatorrenal.
El catéter subclavio tiene la suficiente flexibilidad para no
causar molestias importantes al paciente, y la firmeza que evite que se
colapse o cierre su luz al pasar por un orificio estrecho, claro está, que
si el caso lo requiere no se vacila en dejar una canalización de diámetro
mayor. Se coloca uno o dos puntos con poliamida calibre 0 en el
orificio aponeurótico de la cicatriz umbilical, cuidando de que los
bordes cutáneos queden estéticamente aproximados uno con otro, sin
sutura. Se colocan vendoletes o delgada cinta micropore sobre los
orificios subxifoideo y paraumbilical izquierdo. Se fija la sonda en “T”
a la piel con seda o nylon 3-0 o 4-0.
Esta técnica disminuye el número y calibre de los puertos
usados en la exploración de la vía biliar laparoscópica tradicional; esto
se puede realizar gracias a la sustitución de dos puertos laterales por
agujas percutáneas y al uso de ligaduras en vez de grapas, como se
describe en las técnicas de colecistectomía que preceden a este
capítulo. Asimismo, el usar ligaduras tiene la ventaja de no estar
limitadas por el diámetro de la estructura por ligar, como sucede con
frecuencia en los casos de coledocolitiasis donde habitualmente
encontramos un conducto cístico dilatado.
Se obtienen mejores resultados estéticos y funcionales que con
la exploración de vías biliares laparoscópica tradicional. Un
inconveniente es que requiere instrumental laparoscópico extra.
Requiere familiarizarse con la técnica de colecistectomía sin huella,
para el adecuado aprovechamiento de las agujas percutáneas, aguja-
gancho y laparoscopio con canal de trabajo.
Pacientes obesos o con patología aguda de las vías biliares
implican problemas técnicos y es preferible utilizar técnica
laparoscópica tradicional con instrumentos de 5 mm.

74
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Bodner E. “Treatment of calculi of the common bile
duct”. Surg Gynecol Obstet 1992; 175: 115-20
6. Dávila AF, Dávila U, Montero JJ, Lemus J, López Atzin F,
Villegas J. “Colecistectomía laparoscópica con un solo
puerto visible subxifoideo de 5 mm”. Revista Mexicana
de Cirugía Endoscópica 2001; 2(1): 16-20
7. Weber A, Vazquez JA, Valencia S, Cueto J. “Retrieval of
specimen in laparoscopy using reclosable zypper-type
plasticbags: a simple, cheap, and useful method”. Surg
Laparoscopy Endosc 1998; 8(6): 457-9

75
X. COLECISTECTOMÍA ENDOSCÓPICA
CON ANESTESIA LOCAL,
ANALGESIA Y SEDACIÓN

L
a técnica anestésica de elección de la colecistectomía
endoscópica al igual que en gran parte de los
procedimientos terapéuticos endoscópicos, es la anestesia
general. El bloqueo peridural es una técnica anestésica
alternativa, que aunque sabemos tiene desventajas con
respecto al uso de la anestesia general, es practicada por algunos
grupos quirúrgicos. La anestesia local con sedación es prácticamente
reservada para procedimientos endoscópicos de tipo diagnóstico
(ginecológicos, abdomen agudo, trauma de abdomen, biopsia
hepática)1 y para algunos procedimientos terapéuticos menores
(salpingoclasias, colocación de catéter de Tenchoff). Las razones por
las cuales se dificulta y contraindica llevar a cabo procedimientos
terapéuticos endoscópicos mayores como la colecistectomía, con
anestesia local, son las siguientes:
El uso de CO2 como gas de elección para realizar el
neumoperitoneo, por su gran capacidad de difusión, tiene algunos
inconvenientes: es muy irritante sobre el peritoneo visceral y parietal,
al hacer contacto con los ácidos orgánicos presentes en la cavidad
abdominal. El efecto irritante del CO2 se traduce en intolerancia al
método con anestesia local, por ocasionar dolor en abdomen y, en
forma refleja, por irritación diafragmática, produce dolor en tórax y
hombros. El neumoperitoneo con CO2 induce a cambios
hemodinámicos importantes, mismos que tienen un adecuado control
con la anestesia general.
La absorción de CO2 en la cavidad abdominal, produce
hipercapnia y consecuentemente el aumento de la frecuencia
respiratoria como un mecanismo compensatorio para disminuirla.
Asimismo, el uso de CO2 para el neumoperitoneo, incrementa la
frecuencia respiratoria aumentando los movimientos en abdomen que
dificultan el procedimiento quirúrgico.
El óxido nitroso básicamente se usa para procedimientos
diagnósticos y no en procedimientos terapéuticos que requieren
electrocuterio, ya que el óxido nitroso tiene la característica de facilitar
la combustión, al igual que el oxígeno y, por tanto, en presencia de
alguna lesión inadvertida del intestino con salida de gas intestinal,
pudiese ocurrir un accidente. Sin embargo, tanto el óxido nitroso como
el oxígeno, se usan ampliamente en los quirófanos, sin accidentes
reportados atribuibles a dichos gases2,3,4.
Estamos convencidos que el gas de elección, para el
neumoperitoneo, en la cirugía laparoscópica es el CO2, sin embargo,
cuando el propósito es llevar a cabo una colecistectomía endoscópica
con anestesia local y sedación, el neumoperitoneo inducido con óxido
nitroso facilita el procedimiento.
La técnica de colecistectomía endoscópica que utilizamos
cuando usamos la anestesia local, es la técnica de “colecistectomía
endoscópica con un puerto visible subxifoideo de 5 mm”, que es
descrita en uno de los capítulos de este libro. Cuando utilizamos la
anestesia local con sedación, para realizar la colecistectomía con un
puerto visible subxifoideo de 5 mm, la técnica quirúrgica sufre algunas
modificaciones que trataremos de enfatizar durante la descripción del
procedimiento, pero que básicamente son:
 Sustitución de CO2 por óxido nitroso, para el neumoperitoneo
 Sustitución del electrocauterio por bisturí armónico (Figura 10.2)
 Maniobras de infiltración de lidocaína al 1% en pared abdominal y
en triángulo de Calot

OBJETIVO

Presentar la colecistectomía endoscópica con anestesia local como una


alternativa viable al uso de la anestesia general, en casos seleccionados
de patología vesicular.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Indicaciones
Pacientes con colecistopatías no complicadas que permitan realizar la
colecistectomía con poco tiempo quirúrgico (30 a 45 minutos), como

77
serían casos de colecistitis en pacientes que soliciten o prefieran la
colecistectomía con anestesia local, por temor a la anestesia general y,
principalmente, cuando exista contraindicación a la anestesia general.

Contraindicaciones
Coledocolitiasis, cáncer de vesícula o vías biliares, pacientes
emocionalmente inestables, pacientes que rechazan el método,
padecimientos complicados que anticipen un procedimiento
prolongado o difícil, que ocasionen la fatiga del paciente con la
consecuente falta de cooperación y no contar con el equipo e
instrumental adecuado o con personal entrenado en técnicas
minilaparoscópicas. Es recomendable estar familiarizado con las
técnicas quirúrgicas que se realizan con anestesia local, en cirugía
abierta (plastías inguinales y umbilicales, salpingoclasias, y
principalmente colecistectomía).

Valoración preoperatoria
Estudios de laboratorio preoperatorios y ultrasonido, que permitan
anticipar una colecistectomía no complicada o de difícil realización
técnica. Explicar al paciente ventajas y desventajas de cada método
anestésico, incluso de ser posible, con algún vídeo. Mencionar las
molestias que pudiesen tener en el transoperatorio y hacerles saber que
es muy importante su cooperación durante el procedimiento.
El paciente se interna cuatro horas antes de la hora programada
para la cirugía, y a su ingreso se administran por vía intravenosa: 10
mg de metoclopramida, para favorecer el vaciamiento gástrico y
disminuir la presencia de aire en estómago, tratando con ello de evitar
el posible uso de una sonda nasogástrica. Junto con la metoclopramida,
se administran 10 mg de diazepam VO como tranquilizante.

Colocación del paciente, del personal


y equipo quirúrgico
Es muy importante que cuando el paciente llegue al quirófano, ya esté
todo dispuesto para iniciar el procedimiento. El grupo quirúrgico
completo y el instrumental y medicamentos anestésicos listos para ser
utilizados (Figura 10.1). Todo el procedimiento debe estar
protocolizado y el personal que participa en la cirugía debe conocer
perfectamente los pasos a seguir, con la finalidad de evitar tiempo de
espera innecesario al paciente, que pudiese inducir nerviosismo o
cansancio. El anestesiólogo debe estar preparado para cambiar la

78
técnica anestésica en cualquier momento, ya sea por intolerancia al
método con anestesia local o por dificultad técnica para realizar la
colecistectomía.
El paciente se coloca en posición europea, es decir, con las
piernas separadas. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente y
el primer ayudante a la derecha del paciente y será el encargado del
manejo de las riendas y aguja-gancho. El asistente de cámara se ubica
en medio de las piernas del paciente. La instrumentista a la derecha
del paciente, entre el camarógrafo y el primer ayudante. El
anestesiólogo y equipo laparoscópico en la cabecera del enfermo.

Instrumental requerido
 1 puerto de 5 mm (subxifoideo)
 Instrumental de 5 mm: portaagujas, aguja de punción,
instrumento dobla agujas, pinza de Mixter o disector, tijera y
gancho armónicos, bajanudos con corte integrado, irrigador-
aspirador
 1 puerto de 11-12 mm (umbilical)
 Laparoscopio de 10 mm
 Instrumental especial: instrumento dobla agujas, pinza pasahilos
(opcional).

Material de consumo
 Agujas de 1 mm de diámetro x 20 cm de longitud (aguja gancho)
 Suturas monofilamento 00, con agujas rectas, atraumáticas
(ethilon)
 Sutura poliamida calibre 0 o 00, en segmentos de 120 cm (para
nudos extracorpóreos)
 Lidocaína al 2% (fco. 50 mL). Ampolletas de 10 mL de agua
destilada (10)
 Jeringas de 10 mL (5) jeringa de insulina (1)

Medicamentos
 Diazepam o midazolan, fentanest, atropina.

Descripción de la técnica quirúrgica


Se hará la descripción de la técnica de colecistectomía con un puerto
visible (subxifoideo) de 5 mm, tal como fue descrita en el capítulo

79
respectivo a dicha técnica, pero se irán introduciendo los pasos que
hacen posible llevar a cabo dicho procedimiento con anestesia local,
analgesia y sedación conciente. Una vez que el paciente ingresa al
quirófano, se le administra:
 1ª dosis de fentanest (1 mL=50 ug) IV
 75 mg de diclofenaco IM
 Ciprofloxacino o ceftriaxona IV.

Se coloca al paciente en posición europea. Se realiza antisepsia


de la región abdominal, lavando con jabón quirúrgico. En este
momento ya tenemos cuando menos cinco jeringas de 10 mL cargadas
con xylocaína al 0.5% o al 1% (Figura 10.1).
Se coloca una aguja de insulina en la jeringa de 10 mL que
vamos a utilizar para infiltración cutánea a nivel de la cicatriz umbilical
(Figura 10.3a). Antes de infiltrar la piel, el anestesiólogo o nosotros
mismos le informamos al paciente que va a sentir una ligera molestia
cada vez que se realice infiltración cutánea durante la cirugía. Una vez
infiltrada la piel del ombligo, se realiza la incisión cutánea
transumbilical de 12 mm de longitud, se separan los bordes cutáneos y
el tejido celular subcutáneo. Se pueden colocar riendas sobre la
aponeurosis anterior para tracción de la misma y se incide la
aponeurosis en el mismo sentido que la incisión en piel (Figura 10.3b).
Se infiltra nuevamente con xylocaina al 1% el tejido preperitoneal y
peritoneo parietal (Figura 10.3c), se hace un pequeño ojal en el
peritoneo que permite la introducción de nuestro puerto bajo visión
directa (Figura 10.3d) y se inicia la creación del neumoperitoneo a un
flujo lento de 1 litro por minuto, con óxido nitroso, hasta alcanzar una
presión intraabdominal de 12 a 15 mmHg.
Al iniciar el neumoperitoneo se atropiniza al paciente, para
evitar reflejos vagales por la distensión del peritoneo parietal o bien por
la tracción que se hará de la vesícula biliar y el hilio hepático durante la
cirugía. Con el laparoscopio en el puerto umbilical realizamos una
exploración inicial y procedemos a infiltrar piel a nivel subxifoideo con
la aguja de insulina (Figura 10.4a) y una vez que tenemos nuestro
botón anestésico en piel, cambiamos por una aguja más larga, para bajo
visión directa, colocarla a nivel preperitoneal en el sitio que más tarde
habrá de ser penetrado por el trocar subxifoideo (Figura 10.4c). Una
vez hecha la infiltración se procede a realizar una incisión transversal
subxifoidea de 5 mm y se coloca nuestro puerto de la manera habitual
(Figura 10.5). Posteriormente, se infiltra la piel a nivel subcostal en los
sitios en donde se introducirán más tarde las agujas atraumáticas
calibre 00 y la aguja-gancho (Figura 10.4b). El sitio más adecuado para

80
la infiltración se valorará viendo la ubicación de la vesícula y
realizando digitopresión en piel, de una manera similar a como
decidimos la colocación de nuestros puertos en la cirugía endoscópica
tradicional.
En esta técnica quirúrgica, sustituimos los dos puertos laterales
de 5 mm y en su lugar utilizamos suturas monofilamento 00, con
agujas rectas atrumáticas, de punta cortante, que se introducen a la
cavidad abdominal en forma percutánea, y una vez dentro la primera
aguja es tomada con un portaagujas que pasa a través del puerto
subxifoideo de 5 mm y se coloca en el fondo de la vesícula,
atravesándolo, y se recupera la aguja con el portaagujas (Figura 7.7)
para exteriorizarla en un punto cercano al sitio inicial de entrada de la
aguja y los cabos de sutura fuera del abdomen son sujetados con
sendas pinzas de Kelly ejerciendo una tracción suave sobre el fondo de
la vesícula hasta fijarlo a la pared del abdomen (Figura 7.6a). En este
momento en que queda expuesta gran parte de la vesícula, procedemos
a la infiltración del peritoneo visceral de la vesícula con xylocaina al
0.5% en los bordes laterales, en su unión con el hígado; de manera
similar a como se realiza la hidrodisección descrita por Madden, o
bien, en forma alternativa se puede rociar la vesícula con xylocaina
spray al 10% introduciendo a través del puerto subxifoideo una
extensión larga (prefabricada) del tubo de spray, con su respectivo
reductor, para evitar fugas de neumoperitoneo en este paso. Una vez
hecho esto, con la vesícula expuesta y anestesiada casi en su totalidad,
procedemos a puncionarla (opcional) lo más cerca posible de la bolsa
de Hartman con una aguja de punción que se introduce en el puerto
subxifoideo, con la finalidad de evitar fugas biliares durante el
procedimiento y la posible contaminación del campo (Figura 7.8). En
este momento es de mucha utilidad el uso de la aguja-gancho, para
movilizar a voluntad la vesícula y poder colocar mejor nuestra segunda
rienda o sutura a nivel de la bolsa de Hartman (Figuras 10.6, 10.7 y
10.8a). Para esto se introduce la aguja en hipocondrio derecho en
forma percutánea y bajo visión directa, en el sitio de infiltración
anestésica que se había realizado previamente. Esta aguja es de acero
de 1 mm de diámetro x 20 cm de longitud que una vez que se ha
introducido al abdomen es doblada en forma de gancho (35 a 45º), con
la ayuda del instrumento dobla-agujas que proviene del puerto
subxifoideo, y que nos servirá para la tracción y movilización de la
vesícula (Figura 10.6). Se coloca la aguja-gancho lo más cercanamente
posible a la bolsa de Hartman y ejerciendo tracción cuidadosa con la
aguja, sobre la bolsa de Hartman, se puede visualizar el peritoneo del
hilio hepático y del triángulo de Calot, y en este momento procedemos
a la infiltración del triángulo de Calot (Figuras 10.8a y 10.8b) con

81
xylocaina al 1% con la aguja de punción o infiltración que se introduce
a través del puerto subxifoideo (Figuras 10.9 y 10.10).
Si consideramos que es suficientemente buena la exposición del
triángulo de Calot, se procede a la disección del mismo, pero si
creemos que es de utilidad una segunda sutura a nivel de la bolsa de
Hartman de manera similar a la que se colocó en el fondo de la vesícula,
se coloca la sutura y, de este modo, tenemos la aguja-gancho libre o
como auxiliar para la adecuada movilización y tracción de la vesícula.
Como se mencionó, con la ayuda de pinzas de Kelly, se sujetan las
suturas fuera del abdomen y se ejerce la tracción necesaria para llevar a
cabo el procedimiento manipulando el fondo de la vesícula y la bolsa
de Hartman a la manera de una marioneta, en sustitución de las pinzas
de tracción o grasper (Figuras 7.6). Generalmente en este momento se
administra nuevamente 1 mL de fentanest (50 ug) y diazepan, este
último se puede administrar de manera total (5 a 10 mg) o racionada a
juicio del anestesiólogo, de tal manera que nuestro paciente se
encuentre tranquilo y sin dolor.
La disección del conducto y arteria císticos se lleva a cabo de la
manera habitual con un disector (Figura 10.11) y, en lugar de grapas,
para el conducto cístico utilizamos una sutura monofilamento de
poliamida calibre 0 (hilo de pescar 0.35-0.40 mm), en segmento de 120
cm de longitud, que se introduce con el disector a través del puerto
subxifoideo de 5 mm, pasando la sutura detrás del conducto cístico y se
exterioriza del abdomen para realizar un nudo extracorpóreo que es
colocado en el conducto cístico con un bajanudos de Meltzer
(bajanudos con corte integrado) (Figura 10.12). Para facilitar el paso de
la sutura detrás del conducto o arteria císticos, antes de introducir la
sutura se hace un doblez firme al extremo de la misma, a unos 5 a 8
mm de la punta, que va a servir como ancla detrás del conducto cístico
y facilita la recuperación de la sutura hacia el exterior para realizar el
nudo extracorpóreo. Todo este procedimiento del paso de la sutura por
detrás del conducto cístico, se puede evitar de manera alternativa, con la
ayuda de pinza pasahilos (versión 5 mm).
Una vez ligado el conducto cístico en su parte proximal al
colédoco, se utiliza bisturí armónico (tijera), para seccionar el conducto
cístico en su parte proximal a la vesícula (Figuras 10.13 y 10.14). Y se
utiliza de nueva cuenta la tijera (bisturí armónico) para coagular y
seccionar la arteria cística (Figura 10.15). Se procede a despegar la
vesícula del lecho hepático utilizando para ello el gancho del bisturí
armónico (Figura 10.16), al momento que se va haciendo tracción
sobre las riendas que están colocadas en bolsa de Hartman y fondo de
la vesícula, y se usa la aguja-gancho para dar movilidad lateral y jalar
la vesícula facilitando su extirpación, pudiendo reubicar nuestra aguja-

82
gancho las veces que sea necesario, de tal manera que permita una
adecuada exposición de la vesícula.
Una vez que se ha extirpado la vesícula de su lecho, queda fija
a la pared abdominal por la tracción que van ejerciendo las riendas
sobre el fondo de la vesícula y bolsa de Hartman (Figura 10.17). Para
realizar su extracción de la cavidad abdominal, se libera de las riendas
y de la aguja gancho; se toma con una pinza subxifoidea, a nivel del
conducto cístico, y se va dirigiendo la pinza con el conducto cístico
hacia el puerto umbilical, y de manera simultánea se va retirando el
laparoscopio del puerto umbilical hasta que éste queda ubicado a la
mitad del puerto y permite abocar la pinza con el conducto cístico y
bolsa de Hartman a nivel de la cicatriz umbilical, donde la bolsa de
Hartman es sujetada con pinzas de Kelly, y permite la extracción de la
vesícula de la manera habitual (Figura 10.18).
Una vez retirada la vesícula, se desdobla la aguja-gancho con el
instrumento dobla-agujas, realizando un movimiento inverso al que se
hizo para hacer el gancho, quedando nuevamente la aguja de acero
recta y permitiendo de esta manera su retiro del abdomen.
Cuando se considera necesario se realiza lavado y aspiración de
la cavidad abdominal hasta que queda libre de coágulos y la solución
de irrigación se recupera limpia. Si realizamos lavado del área
quirúrgica, colocamos un dren, utilizando un catéter subclavio No 16
con aguja 14, introducido en forma percutánea en flanco derecho. Es
importante, al terminar el procedimiento, extraer todo el gas del
neumoperitoneo. Ya que el óxido nitroso no es tan difusible como el
CO2. Se cierra la aponeurosis de la herida umbilical. Cuando se
requiere el uso de otro instrumento, se aprovecha el laparoscopio con
canal de trabajo para la introducción del mismo.
Cuando las características morfológicas de la colecistopatía lo
requieran, convertimos el procedimiento a colecistectomía
laparoscópica tradicional.
Durante el procedimiento es muy importante la oximetría que
nos pudiese indicar la necesidad de hiperventilar al paciente con
mascarilla o incluso cambiar de técnica anestésica.

Cuidados posoperatorios
Los mismos que en la cirugía laparoscópica tradicional. Iniciamos la
movilización temprana y la dieta con líquidos a las 12 horas. El
paciente puede ser dado de alta hospitalaria en 12 horas, pero
preferimos hospitalizarlo 24 horas. Dieta con líquidos claros el primer
día, y al día siguiente dieta blanda. Metoclopramida 10 mg VO cada 8
h (procinético). Ketorolaco 10 mg VO cada 8 h (analgésico).

83
CONCLUSIONES (VENTAJAS)

1. Disminución del número de puertos sin sacrificio del campo visual


operatorio.
2. Mejores resultados estéticos, porque sólo hay una herida visible de 5
mm.
3. El bisturí armónico disminuye el grado de lesión tisular que puede
ocasionar la electrocirugía en el tejido circunvecino a la
electrocoagulación.
4. Disminución de costos que se deriva del menor consumo de
medicamentos anestésicos y por el hecho de prescindir de dos puertos.
5. Representa una técnica anestésica alternativa en pacientes
seleccionados en quienes está contraindicada la anestesia general.

COMENTARIO

Aunque sabemos que la anestesia general es de elección en la


colecistectomía laparoscópica, presentamos en este trabajo el uso de
anestesia local, con analgesia y sedación conciente, como una
alternativa viable en casos seleccionados de colecistopatía no
complicada, esta técnica disminuye costos anestésicos y tiene una más
rápida recuperación que cuando se utiliza anestesia general. La
llevamos a cabo con la técnica de colecistectomía endoscópica con un
solo puerto visible de 5 mm, misma que origina mejores resultados
estéticos y funcionales con mejor recuperación de nuestro paciente.
Utilizamos el óxido nitroso ya que es menos irritante que el
CO2 y por tanto mejor tolerado en un paciente que no presenta
anestesia general. El óxido nitroso se usa tradicionalmente para
procedimientos diagnósticos. Es menos difusible que el CO2 y tarda
más en absorberse, de ahí que sea muy importante extraer la mayor
cantidad posible de este gas al finalizar el procedimiento. Cuando
llegamos a utilizar CO2 en el procedimiento de colecistectomía con
anestesia local, observamos que el paciente está más inquieto y
taquipneico, lo cual dificulta realizar el procedimiento.
Aunque sabemos que el óxido nitroso no es inflamable o
explosivo, sí puede ser, al igual que el oxígeno, favorecedor o
catalizador de un problema de combustión en presencia de gas por una
lesión intestinal inadvertida, de ahí que para extremar precauciones, se
realiza el neumoperitoneo con técnica abierta y sustituimos la
electrocirugía por bisturí armónico, de tal manera que no exista

84
posibilidad de combustión, y se obtiene como ganancia las ventajas
inherentes al uso del bisturí armónico sobre la electrocirugía.
En este trabajo estamos combinando una técnica quirúrgica
miniinvasiva (colecistectomía endoscópica con un puerto visible
subxifoideo de 5 mm), con una técnica anestésica miniinvasiva
(anestesia local, con analgesia y sedación). Con el objeto de disminuir
los efectos no deseados de la cirugía convencional y los efectos no
deseados de la anestesia general, con una ganancia para el paciente que
se refleja en su mejor evolución.

Figura 10.19. Vista externa en el transoperatorio.

REFERENCIAS
1. Roser JC Jr, Palter SF, Rodas EB, Prosst RL, Roser LE.
“Minilaparoscopy without general anesthesia for the
diagnosis of acute appendicitis”. J Soc Laparoendosc
Surg 1998 Jan-Mar; 2(1): 79-82.
2. Gordon A, Taylor P. Practical Laparoscopy. Blackwell
Scientific Publications. Londres 1993 chapter 2 pp. 4-5.
3. Hardman J, Limbird L Molinoff P, Ruddon R, Goodman
Gilman A. Anestésicos Generales. Las Bases
Farmacológicas de la Terapéutica. Mc Graw-Hill.
Interamericana 1997 México. Capítulo 15 pag 339-41

85
XI. EVOLUCIÓN DE LA APENDICECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA

A
ctualmente hay cirujanos que aún prefieren resolver los
problemas de apendicitis con la técnica abierta
tradicional, sin embargo, nosotros estamos convencidos
que la cirugía laparoscópica es la que brinda mayor
beneficio al paciente. En este capítulo se hace una
descripción de la evolución que ha vivido la cirugía laparoscópica,
desde la apendicectomía laparoscópica tradicional, hasta la
apendicectomía realizada con un solo puerto a nivel umbilical, pasando
por diferentes variedades de cirugía minilaparoscópica.

OBJETIVO

El objetivo de este capítulo es dar respuesta a la forma de cómo


minimizar nuestro abordaje en la apendicectomía laparoscópica,
sustituyendo puertos y disminuyendo el calibre de los instrumentos,
apoyándonos para ello en algunos de los aditamentos
minilaparoscópicos descritos en este libro, como lo son, la aguja
enhebradora, aguja gancho y aguja pasahilos.

EVOLUCIÓN
Apendicectomía con 4 puertos (Figura 11.1)
(1 p. umbilical y 3 puertos de asistencia de 5 mm)

 1 puerto de 10-12 mm en cicatriz umbilical (laparoscopio 10 mm 0º)


 1 puerto de 5 mm en hipocondrio derecho (puerto de trabajo)
 1 puerto de 5 mm en hipogastrio (puerto de apoyo)
 1 puerto de 5 mm en FID (para tracción del apéndice)
Los agrafes laparoscópicos no son la mejor manera de ocluir un muñón
apendicular inflamado o necrosado, ya que no ofrecen el ajuste
necesario y la tensión adecuada que brinda la ligadura, bien sea con
nudos intracorpóreos o extracorpóreos. Las engrapadoras lineales,
aunque muy útiles, encarecen el procedimiento.
Partiendo de estas aseveraciones, se sustituyen los puertos de
asistencia de 10-12 mm por puertos de 5 mm, sólo conservando en 10-
12 mm el puerto umbilical, para la óptica y extracción de la pieza
quirúrgica. El puerto de 5 mm colocado en FID servirá para que una
pinza de prensión o Babckok, ejerza la tracción del apéndice. El puerto
de 5 mm ubicado en hipocondrio derecho, se utiliza para la disección
del mesoapéndice y el apéndice mismo hasta su base. Se puede utilizar
para hemostasia de la arteria apendicular, ligaduras o preferentemente
coagulación bipolar. A través de este puerto se introducen “endoloops”
preformados para ligar la base del apéndice y poder seccionarlo y
retirarlo. El puerto de 5 mm en hipogastrio sirve de apoyo a la
movilización del apéndice y para facilitar las maniobras en la disección
del apéndice.
Finalmente, el apéndice se coloca en una endobolsa, o en una
bolsa con zipper autoadherible y se extrae por el puerto umbilical, ya
sea con una pinza que pasa a través del canal de trabajo de un
laparoscopio operatorio, o bien colocando un laparoscopio de 5 mm en
el puerto ubicado en FID, para dirigir la extracción del apéndice hacia
el puerto umbilical. De manera alternativa, se toma una de las esquinas
de la bolsa con la pinza ubicada en hipocondrio derecho y bajo visión
directa se va dirigiendo hacia el puerto umbilical al mismo tiempo que
se retira el laparoscopio, se introduce la punta de la bolsa en el puerto
umbilical y se retira del abdomen de manera conjunta. Una vez que la
punta de la bolsa está a la vista en cicatriz umbilical nos auxiliamos
con pinzas de Kelly para facilitar la extracción de la bolsa junto con la
pieza quirúrgica. Si se requiere canalización se coloca preferentemente
en fosa ilíaca derecha en el orificio del puerto; usamos generalmente
tubo de látex de 5 mm (Figura 11.7), similar al que usan las enfermeras
como ligadura para aplicar sus venoclisis, este tubo de látex, además de
ser bastante flexible y suave, no se colapsa tan fácilmente como el
penrose ante la presión que ejercen la fibras musculares de la pared
abdominal, lo cual dificulta el drenaje, sobretodo si se usa un penrose
“grueso” (mayor de ⅛ de pulgada).

87
Apendicectomía con tres puertos (Figura 11.2)
(1 p. umbilical y 2 puertos de asistencia de 5 mm)

 1 puerto de 10-12 mm en cicatriz umbilical (laparoscopio 10 mm 0º)


 1 puerto de 5 mm en hipocondrio derecho (puerto de trabajo)
 1 puerto de 5 mm en hipogastrio (puerto de apoyo)
 1 rienda de tracción en FID (para tracción del apéndice)

En esta modalidad, se sustituye el puerto de 5 mm ubicado en FID por


una rienda de tracción del apéndice. Para ello se tiene preparada una
endoasa que es introducida con su aplicador desde el puerto ubicado en
hipocondrio derecho. Una vez en cavidad abdominal, se laza el
apéndice con el “endoloop” y se coloca el nudo lo más cercanamente
posible a la base del apéndice, ayudándonos para esta maniobra con
una pinza desde el puerto de apoyo en hipogastrio. Una vez hecho esto,
se introduce la aguja enhebradora en FID para tomar (enhebrar) el cabo
libre de la endoasa y exteriorizarlo del abdomen junto con la aguja
enhebradora. Una vez fuera del abdomen, la sutura se puede sujetar
con una pinza de Kelly, ejerciendo una tracción automática del
apéndice durante la cirugía. El procedimiento quirúrgico es similar al
que se describe con la técnica de cuatro puertos. La canalización, si es
necesaria, se puede colocar en FID, en el sitio de punción de la aguja
enhebradora, usando un catéter subclavio No 14, introducido
percutáneamente con aguja, después de un adecuado lavado de la
cavidad hasta obtener agua limpia que nos asegure el adecuado
funcionamiento de la canalización. O usar alguno de los orificios de los
puertos de 5 mm para alguna canalización extra.

Apendicectomía con dos puertos (Figura 11.3)


(1 p. umbilical y 1 puerto de asistencia de 5 mm)

 1 puerto umbilical 11-12 mm (laparoscopio 11 mm c/canal


operatorio de 6 mm)
 1 puerto de 5 mm en hipocondrio derecho (puerto de trabajo)
 1 rienda de tracción en FID (para tracción del apéndice)

Se elimina el puerto de apoyo de 5 mm ubicado en hipogastrio y se


sustituye por el canal de trabajo de un laparoscopio de 11 mm con canal
operatorio de 6 mm, colocado en el puerto umbilical. Este laparoscopio

88
con canal de trabajo, sustituye al laparoscopio convencional de 10 mm.
Esta técnica requiere además del laparoscopio operatorio, instrumentos
de 5 mm en su variedad larga (43 cm de longitud), para ser utilizados a
través del canal de trabajo del laparoscopio como apoyo al puerto de
trabajo de 5 mm ubicado en hipocondrio derecho. La técnica de la
apendicectomía es similar a la descrita en las modalidades anteriores.

Apendicectomía con 2 puertos (Figura 11.4)


(1 p. umbilical y 1 puerto de asistencia de 3.5 mm)

 1 puerto umbilical de 11-12 mm (laparoscopio 11 mm c/canal


operatorio 6 mm)
 1 puerto de 3.5 mm en Hip. derecho (puerto de trabajo)
 1 rienda de tracción en FID (para tracción del apéndice)

Una vez que se domina la técnica descrita previamente, estamos en


condiciones de ir disminuyendo el calibre del puerto de asistencia de
de 5 mm ubicado en hipocondrio derecho, sustituyéndolo por un
minipuerto de 3.5 mm con sus respectivos instrumentos (disector,
tijera, bajanudos con corte integrado, pinza bipolar, gancho, aplicador
de endoasas, irrigador-aspirador).
Esta técnica combina la resistencia de los instrumentos de 5
mm usados por el canal operatorio, con la finura de los
miniinstrumentos de 3.5 mm, pudiendo utilizar prioritariamente el
puerto de 3.5 mm si se cuenta con set completo de miniinstrumentos, o
bien, realizar básicamente la técnica desde el puerto umbilical con
instrumentos de 5 mm variedad larga (pinza disectora, gancho
insulado, tijera, bajanudos tipo Meltzer (con corte integrado), pinza
bipolar, irrigador-aspirador), y, utilizar el puerto en hipocondrio
derecho (3.5 mm) únicamente de apoyo con una pinza de disección o
grasper (Figura 11.8).

Apendicectomía con 2 puertos (Figura 11.5)


(1 p. umbilical y 1 puerto de asistencia de 2 mm)

 1 puerto umbilical de 11-12 mm (laparoscopio 11 mm c/canal


operatorio 6 mm)
 1 puerto de 2 mm en hipocondrio derecho (puerto de apoyo)
 1 rienda de tracción en FID (para tracción del apéndice)

89
Se puede ir disminuyendo el diámetro del minipuerto ubicado en
hipocondrio derecho, hasta llegar a usar un minipuerto y grasper de 2
mm (Figura 11.9), como apoyo para la técnica de apendicectomía a
través del canal operatorio del laparoscopio. Usar un set de
miniinstrumentos de 2 mm con tres puertos, está restringido a etapas
muy tempranas de apendicitis aguda. La delicadeza de los
miniinstrumentos, no permite llevar a cabo el procedimiento de manera
eficiente cuando el apéndice se encuentra abscedado. Pero sí resultan
muy útiles como se utilizan en esta técnica, a través de un puerto de 2
mm situado en hipocondrio derecho asistiendo a los instrumentos de 5
mm, usados a través del canal de trabajo del laparoscopio, que
permiten resolver casi todos los casos de apendicitis de menos de 48
horas de evolución.

Apendicectomía con 1 puerto (Figura 11.6)


(Un puerto único umbilical)

 1 puerto umbilical de 11-12 mm (laparoscopio 11 mm c/canal


operatorio 6 mm)
 1 aguja “pasahilo” en flanco derecho (disección, pasahilos)
 1 “aguja-gancho” en FID (tracción del apéndice)
 1 rienda de tracción en FID (tracción del apéndice)

Esta técnica de apendicectomía con un puerto único umbilical,


sustituye el minipuerto de 2 mm situado en hipocondrio derecho, por
una aguja “pasahilos” colocada en flanco derecho. Dicha aguja sirve de
apoyo a la técnica de apendicectomía realizada a través del canal de
trabajo de un laparoscopio operatorio. Desde luego que requiere de la
rienda de tracción en FID que se exterioriza con la aguja enhebradora y
en no pocas ocasiones de la participación de la aguja-gancho, como se
describe en detalle en el capítulo de apendicectomía de un puerto único
umbilical. Sin embargo, el requisito más importante es la experiencia
en cirugía laparoscópica y la prudencia, de tal modo que cada paso que
se dé, esté bien soportado por el entrenamiento en endotrainer y en
animal de experimentación.
CU=cicatriz umbilical; P=puerto; FID=fosa ilíaca derecha;
HD=hipocondrio derecho

90
REFERENCIAS
1. Arregui M, Fitzgibbons R, Katkhouda N, Barry McKernan J,
Reich H., Principles of Laparoscopic Surgery., Springer,
New York, 1995.
2. Cervantes J, Félix Patiño J., Historia de la colecistectomía
por laparoscopia. Cirugía Laparoscópica y
Toracoscópica. McGraw Hill, México, 1997: 49
3. Cueto J, Weber A., Historia de la colecistectomía
laparoscópica. Cirugía laparoscópica. Interamericana-
Mc Graw Hill, México, 1994.
4. Pérez Castro J., Historia. Manual de cirugía laparoscópica.
Interamericana-McGraw Hill, México, 1995.

91
XII. ADITAMENTOS ÚTILES
EN CIRUGÍA MINILAPAROSCÓPICA

L
a minilaparoscopía surge de la inquietud de optimar los
beneficios ya conocidos de la cirugía endoscópica
tradicional. Nuestro deseo de ir reduciendo la invasividad
en el abdomen del paciente, nos hizo ir desarrollando los
aditamentos que más adelante se describen y que son
especialmente útiles en la técnica de cirugía laparoscópica con un solo
puerto umbilical (colecistectomía, apendicectomía, histerectomía
asistida vaginalmente, extirpación de quistes de ovario y
salpingectomías, entre otras).
La técnica de un solo puerto umbilical requiere para su
realización de un laparoscopio de 11 mm con canal operatorio de 6
mm. A través del canal del laparoscopio se usan instrumentos de 5
mm x 43 cm (portaagujas, pinza de Mixter, pinza bipolar, bajanudos
con corte integrado, cánula de irrigación-succión, tijera, gancho, aguja
de aspiración). Aditamentos especiales: aguja pasahilos, aguja-
gancho, instrumento doblaagujas, aguja enhebradora, sutura
monofilamento calibre 0, sutura monofilamento atraumática con aguja
recta calibre 00 (Figura 12.1).

Sutura monofilamento calibre 0


Todas las técnicas quirúrgicas laparoscópicas que realizamos en
nuestro Hospital se llevan cabo sin utilizar agrafes (grapas), los cuales
solo los usamos de manera excepcional. De tal modo que cuando
cambiamos nuestra técnica quirúrgica laparoscópica tradicional por la
minilaparoscópica, continuamos con el mismo criterio en lo que se
refiere a la utilización de ligaduras en vez de grapas. Las ligaduras que
utilizamos son monofilamento de poliamida, en segmentos largos de
120 a 150 cm de longitud, que facilitan la realización de nudos
extracorpóreos.
Cuando no se encuentra esta sutura en el mercado médico,
obtenemos nuestras suturas a partir de hilo de pescar que especifique
su constitución de poliamida al 100%, que puede ser esterilizado con
los medios usuales en cirugía laparoscópica, es decir, con
glutaraldehido al 2% o bien, con óxido de etileno. La medida que
hemos encontrado mas adecuada para el manejo de estas técnicas es de
0.40 o 0.35 mm que sería el equivalente aproximado al calibre 0 y 00
respectivamente. Estas suturas, además de darnos mayor seguridad en
nuestros procedimientos, pueden ser aplicadas independientemente del
diámetro de la estructura por ligar. Versatilidad que no podemos
equiparar cuando usamos grapas.
Para obtener un mejor manejo de las suturas de poliamida
preferimos esterilizar con gas (óxido de etileno), ya que al estar seca la
sutura tiene una mejor maniobrabilidad. Habitualmente colocamos 6 a 8
segmentos de sutura por paquete, dicho paquete o envoltura es una
bolsita de vinil permeable al óxido de etileno que es cerrada
herméticamente con una selladora de plástico y se aprovecha para
esterilizar en una misma sesión unos 50 paquetes con sutura y de esta
forma tener sutura lista para ser utilizada en el momento que se
requiera (Figura 12.2).

Sutura con aguja recta calibre 00


Es sutura de la usada comercialmente en cirugía abierta. Las hay de
diferentes marcas comerciales (Figura 12.3a). Cuando la usamos en
cirugía de vesícula, se introduce en forma percutánea por debajo del
borde costal derecho y se utiliza para la tracción del fondo de la
vesícula y la bolsa de Hartman, sustituyendo los grasper y puertos
laterales que habitualmente se usan en cirugía laparoscópica tradicional
(Figura 12.3b).

Aguja pasahilo
Podemos utilizar para tal fin una aguja de raquia o de Chiba o una
aguja larga de Tuohy, o el tubo de una aguja de Verres delgada, el cual
se despunta y se adapta para hacer la función de pasahilos, semejando
un micropuerto con su trocar (Figura 12.4a).
Dichas agujas o micropuertos, permiten la introducción a lo
largo de su luz, de la sutura monofilamento en segmentos de 120 a 150
cm de longitud y, por ser largas, permiten aproximar y posicionar la

93
sutura en el sitio deseado, por ejemplo, detrás del conducto cístico, o en
la base del apéndice o en mesoapéndice para facilitar la ligadura de la
arteria apendicular, o bien para pasar detrás del ligamento infundíbulo-
pélvico y facilitar la recuperación de la sutura (Figuras 12.4 b, c, y d).
La sutura queda ubicada de tal forma que pueda ser sujetada
con una pinza desde el canal de trabajo del laparoscopio y se va
traccionando la sutura fuera del abdomen, hasta que se hace visible en
el campo operatorio el otro extremo de la sutura al salir del
micropuerto (aguja pasahilo) y de nuevo se toma con la pinza que pasa
por el canal de trabajo del laparoscopio y se exterioriza este otro cabo
de sutura quedando rodeada la estructura por ligar.
Una vez con los dos cabos de sutura fuera del abdomen, se
realiza un nudo extracorpóreo tipo “Gea” o tipo Roeder, o aquel nudo
que sea de la preferencia del cirujano y lo colocamos en el sitio
deseado (conducto cístico, mesoapéndice, ligamento infundíbulo-
pélvico) con un bajanudos que tenga preferentemente corte integrado
(tipo Meltzer).
Estas agujas además de servir para pasar el hilo por su luz, se
pueden aislar (insular) con un barniz o recubrimiento aislante y usarse
como bisturí eléctrico para facilitar la disección de ciertas áreas,
requiriendo mínimo voltaje. También se utilizan como separadores, por
ejemplo, en la técnica de colecistectomía con un puerto umbilical, se
utilizan con mucha frecuencia para levantar ligeramente el hígado y
mejorar la exposición del triángulo de Calot y agilizar su disección.

Aguja-gancho e instrumento doblaagujas


Se usan agujas de acero de 1 mm de diámetro y 20 a 25 cm de
longitud, que en uno de sus extremos tienen forma o figura, de tal
manera que se pueda sujetar con la mano dándole maniobrabilidad y, el
otro extremo de la aguja termina en punta, misma que se introduce en
la cavidad abdominal, en forma percutánea, bajo visión directa con el
laparoscopio, y una vez dentro del abdomen a través del canal de
trabajo del laparoscopio, o por un puerto de 5 mm, se introduce un
instrumento de acero de 45 cm de longitud, que tiene en uno de sus
extremos un orificio de 1.5 a 2 mm en donde se va a introducir la aguja
larga y ya con la punta de la aguja introducida 5 a 10 mm a través de
dicho orificio, se fija la aguja al instrumento dobla-agujas con un
tornillo prisionero (opcional) que corre a lo largo de dicho instrumento
y sirve para mantener sin moverse la aguja al momento de girar el
instrumento sobre su propio eje, para darle a la punta de la aguja, la
forma de un gancho de 30 a 45 grados de abertura o ángulo (Figura

94
12.5a). Es importante señalar que una vez que se adquiere la destreza
necesaria con el instrumento doblaagujas, ya no se requiere del uso del
tornillo prisionero para fijar la aguja y formar el gancho. Dicho gancho
se utiliza para tracción de la vesícula biliar, principalmente a nivel de la
bolsa de Hartman y facilita con ello la disección del triángulo de Calot.
Al terminar la cirugía, para extraer la aguja-gancho del
abdomen, se usa nuevamente el “instrumento doblaagujas”, que con un
giro inverso al que se hizo para formar el gancho, desdobla el gancho y
permite la recuperación o salida fácil de la aguja a través del abdomen.
La aguja-gancho tiene la ventaja de ser económica, muy útil y
resistente facilitando la tracción de la bolsa de Hartman y cuerpo de la
vesícula, aún en padecimientos agudos de la vesícula biliar.
Estas agujas de acero se pueden obtener fácilmente a partir del
punzón o trocar de los equipos que se usan en la punción percutánea de
la vejiga urinaria en los casos de retención aguda de orina y se
encuentra comercialmente en diferentes calibres (14, 16, 18) y ya
vienen estériles y listos para usarse. También se obtienen a partir de
material de ortodoncia (varillas de acero inoxidable grado médico
calibre 0.50 mm, como se ejemplifica en la Figura 12.5b y 12.5c). El
“instrumento doblaagujas” es factible de realizar con la ayuda de un
tornero.

Aguja enhebradora
Se fabrica con una varilla de acero de 1 a 1.5 mm de diámetro y unos
15 a 20 cm de longitud. Uno de sus extremos está provisto de un
mango para manipularse con la mano y el otro extremo tiene a unos 3
mm de su punta, un orificio u ojal y arriba del mismo una muesca que
le permite enganchar la sutura, semejante a las agujas que utilizan los
zapateros o las agujas de tejer (Figura 12.6). Tanto el orificio como la
muesca (gancho) sirven para enganchar o enhebrar y de esta forma
exteriorizar el cabo libre de sutura que se encuentra intraabdominal,
una vez que se aplicó el endoloop o endoasa, por ejemplo sobre la
bolsa de Hartman en el caso de vesículas largas o sobre el apéndice
cuando se usa la técnica minilaparoscópica. Dicha aguja se introduce
percutáneamente en el abdomen en un sitio que permita una adecuada
tracción de la sutura de la endoasa para facilitar la exposición,
disección y extirpación del órgano en cuestión.
Esta aguja se introduce percutáneamente en el sitio que
consideremos más adecuado para ejercer la tracción del cabo libre de
sutura de la endoasa y se engancha o enhebra la sutura para de esta
forma sacarla del abdomen. Este aditamento sustituye un puerto de

95
trabajo y una pinza de tracción o grasper. Igual que los otros
aditamentos señalados (aguja gancho, aguja pasahilo), no deja huella
visible en el abdomen al cabo de unos días de haber realizado el
procedimiento. La aguja enhebradora también se puede obtener en
diferentes marcas comerciales y diferentes calibres, recomendando la
de menor diámetro.

Bajanudos minilaparoscópico con corte


integrado
Una de las principales limitantes de los miniinstrumentos es el no
poder reducir el diámetro de la engrapadora. Actualmente hay
engrapadoras de 5 mm que contrastan con miniinstrumentos de 1.7 y 2
mm de diferentes casas comerciales.
Este bajanudos con corte integrado (Figura 12.7) tiene un
diámetro exterior de 1.5 mm, de tal modo que puede usarse con puertos
de 2 mm de diámetro interior (Storz, USSC -minisite, entre otros) y
utiliza sutura monofilamento (poliamida) calibre 00 o 000. Puede
usarse para colocar endoasas prefabricadas, o bien, para nudos
extracorpóreos, que son colocados en el sitio deseado con este
bajanudos (ej: conducto cístico, apéndice, mesoapéndice, ligamento
infundíbulo-pélvico).
Para pasar la sutura que finalmente dará origen al nudo
extracorpóreo, se puede utilizar una pinza de 1.7 mm, que introduce la
sutura (con un doblez en la punta) y permite la recuperación de la
sutura por detrás de la estructura por ligar, y ya con los dos cabos de
sutura fuera del abdomen, se realiza el nudo extracorpóreo.
Otra forma de colocar la sutura en la estructura por ligar es con
la ayuda de una aguja pasahilos, que pasa el hilo detrás de la estructura
por ocluir y permite su fácil recuperación con una pinza de 1.7 mm,
ubicada en un puerto de 2 mm donde finalmente tenemos las riendas de
la sutura que rodea el conducto por ligar y permite realizar el nudo
extracorpóreo que se coloca en el sitio deseado con el bajanudos.
Este bajanudos posee una varilla en su interior que sirve para el
corte automático de la sutura, y tiene un punzón accesorio (Figura
12.8) que le permite cumplir con la función de aguja aspiradora o aguja
para colangiografía percutánea. El interior del bajanudos, al ser un
delgado tubo de 1.5 mm, facilita la introducción de suturas y de esta
manera puede usarse como aguja pasahilos.

96
Catéter subclavio
Es el dren o canalización que utilizamos en la técnica de cirugía
minilaparoscópica de un solo puerto umbilical (Figura 12.9), cuando
por las características del procedimiento se considera útil dejar
canalización.
Hemos visto que a pesar de su estrecho diámetro tiene la
suficiente rigidez para no colapsarse y permitir el adecuado drenaje de
los fluidos (sangre, bilis, agua de irrigación), siempre y cuando nos
cercioremos de no dejar coágulos que lo obstruyan. Usamos el catéter
subclavio No 16 introduciéndolo al abdomen con una aguja calibre 14.
El tamaño y diámetro de la canalización que utilicemos en el
procedimiento quirúrgico, debe estar supeditado al juicio y preferencia
del cirujano.
En nuestra experiencia hemos visto que esta canalización en la
técnica de un solo puerto cumple con su objetivo eficientemente.
Cuando tenemos que convertir la técnica laparoscópica de un puerto por
alguna otra técnica minilaparoscópica o laparoscópica tradicional,
también ha sido necesario aumentar el diámetro de nuestra canalización,
generalmente a un diámetro equivalente al del puerto de asistencia
utilizado.

Adaptando una mesa de quirófano a una


mesa
para cirugía laparoscópica (posición europea)
Se usan dos varillas de 1 a 1.5 cm de diámetro que se soldan en ángulo
recto, siendo la varilla larga de 60 cm la que soportará, con la ayuda de
una placa metálica, un cojín de hule espuma (poliuretano) forrado con
vinil, de 45 cm de largo por 20 cm de ancho donde se apoyarán y
sujetarán las piernas del paciente y, la varilla corta de 15 cm va al
tornillo prisionero de la mesa de cirugía (Figuras 12.10a y 12.10b).

Irrigador laparoscópico accesible


Es bien conocido el hecho de que el irrigador en cirugía laparoscópica
es parte del equipo accesorio, de mucha utilidad en la cirugía de
invasión mínima. Uno de sus inconvenientes es que su precio es alto en
marcas de prestigio. De ahí que en no pocos casos, muchos grupos
quirúrgicos improvisan a su manera para satisfacer esta necesidad.
Presentamos una pequeña bomba de acuario (Figura 12.11) que
tiene integrado un regulador de presión, introduciendo aire a una bolsa

97
de solución fisiológica estéril hasta alcanzar la presión requerida
durante el acto quirúrgico. De esta manera se proporciona una presión
de irrigación constante y adecuada durante la cirugía.

Adaptando miniinstrumentos
Conforme avanza la minilaparoscopía se presenta el problema de que las
ideas se adelantan al adecuado abasto de miniinstrumentos y progresos
tecnológicos. Por este motivo, hace algunos años iniciamos
procedimientos minilaparoscópicos con instrumentos usados tradicional-
mente en cirugía de otorrinolaringología, de 1.7 a 2 mm de diámetro,
mismos que fueron adaptados a nuestras necesidades, insulándolos e
incluyéndoles una espiga conductora de electricidad. Los instrumentos
que no se insularon se pueden utilizar a través de un minipuerto de
plástico hecho a partir de una aplicador de DIU y que sirve de camisa
aislante a la pinza de 2 mm de uso original en en otorrinolaringología
(Figura 12.12).

Puertos para cirugía minilaparoscópica


A diferencia de la cirugía laparoscópica tradicional que tiene bien
definidos los diámetros de sus instrumentos (5, 10, 12 mm), el rápido y
reciente avance de la minilaparoscopía ha ocasionado falta de
uniformidad en el diámetro de los diferentes miniinstrumentos
comercialmente disponibles. Así tenemos una amplia gama de
diámetros en los miniinstrumentos que van desde 3.5 hasta 1.7 mm,
siendo difícil contar con un minipuerto exacto para cada instrumento.
Presentamos una manera práctica y económica de cómo hacer
nuestros propios minipuertos a partir de productos de uso cotidiano
(Figuras 12.13).

Instrumentos minilaparoscópicos para uso


sin puerto
 Especialmente útiles en cirugía de hiato (Figura 12.14)
 Palpador-separador de 2 mm
 Palpador-separador de 3.5 mm
 Disector en espátula o separador de 3.5 mm
 Pinza disectora angulada para hiato 3.5 mm

98
En cirugía endoscópica es muy importante el uso de puertos, ya que
permiten la versatilidad de hacer el cambio de instrumento cuantas
veces sea necesario durante la cirugía, pero generalmente no son más
de dos puertos los que cumplen con esta importante función y tenemos
puertos que albergan desde el principio a fin al mismo instrumento. Es
en estos casos en donde es de utilidad el uso de instrumentos curvos en
su extremo de trabajo y que no podrían ser introducidos a través de un
puerto de trabajo delgado. Esta curvatura en su punta facilita algunas
maniobras durante el acto quirúrgico, como se ha probado durante años
en la cirugía abierta tradicional.
Para introducir estos instrumentos, se realiza una pequeña
incisión en piel de 3.5 a 2 mm de longitud, de acuerdo al diámetro del
instrumento en cuestión, y conforme se introduce el instrumento, se la
va dando la curvatura necesaria hasta que la punta se encuentra dentro
de la cavidad abdominal y tenemos entonces total libertad para
accionarlo. En ocasiones, como la punta de estos instrumentos es roma,
necesitamos apoyarnos de una tijera laparoscópica ubicada desde un
puerto de trabajo, y que va a incidir el peritoneo parietal para facilitar
la introducción de la punta roma de la pinza.

Minipuertos reusables
Estos minipuertos son de diferente calibre para adaptarse al diámetro
del instrumento. Son ligeramente más largos de lo convencional y
cuentan con un punto de apoyo para manipulación y dirección del
puerto hacia el objetivo, y de esta forma proteger la fragilidad del
miniinstrumento. Utilizan como membrana reductora el tapón ahulado
de un émbolo de jeringa (Figura 12.15).

Agujas minilaparoscópicas
Son agujas largas de 20 a 30 cm de longitud por 1 a 2 mm de diámetro
(Figura 12.16) y que tienen la particularidad de funcionar como:
 Catéter de colangiografía percutánea
 Aguja de punción y aspiración
 Aguja pasahilos
 Minipuertos

99
XIII. NUDO “GEA”
PARA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA

Mucio Moreno Portillo✦


Mauro Eduardo Ramírez Solís
Rodolfo Arcovedo Jáuregui

C
on la introducción de las técnicas de Cirugía Endoscópica
una nueva era en Cirugía General ha comenzado. Sin
embargo, los principios básicos establecidos de sutura
siguen siendo válidos.1 Lo primero que se aprende en una
residencia de cirugía es cómo hacer nudos. Posiblemente
esto cambie con el tiempo, y en un futuro al prospecto de cirujano le
interese primero saber sobre el funcionamiento de “las engrapadoras”.
Mientras esto es realidad, especialmente en países como México con
limitantes tecnológicas, los nudos serán un recurso valioso para la
práctica quirúrgica. A pesar de que la cirugía endoscópica ha
evolucionado de la mano con los recursos tecnológicos, la versatilidad y
el potencial que significa para un cirujano endoscopista poder hacer
nudos (intracorpóreos o extracorpóreos) es ilimitada2-4. Los nudos son
un medio para la aproximación de tejidos y son esenciales para
cualquier práctica quirúrgica. Todas las especialidades quirúrgicas
necesitan los “nudos” tarde o temprano, algunas más que otras6.
De una técnica adecuada al efectuar un nudo depende en
muchos casos la vida del paciente. Importa igualmente la rapidez al
ejecutarlo como la precisión técnica en su realización. De poco sirve
hacer un nudo en pocos segundos, si éste no resistirá la presión de un
torrente sanguíneo. Tampoco ayuda al paciente que un cirujano tenga
una técnica depurada y haga un nudo “perfecto”, si su tiempo de
ejecución durante un sangrado transoperatorio impide cohibirlo

Jefe de Cirugía Endoscópica del Hospital Gea González.
oportunamente. Idealmente debe existir un equilibrio entre el tiempo de
ejecución y la técnica mecánica del nudo. Entre más complejo sea el
diseño del nudo, mayor será el tiempo que tome ejecutarlo.
El diseño del nudo obedece a una teoría matemática bien
descrita25. La ejecución de un nudo determinado depende directamente
del diseño y de la habilidad del ejecutor. Esta habilidad se adquiere con
la práctica (mecanización de movimientos). Como en los deportes,
existen aptitudes personales que facilitan o dificultan esta “habilidad”,
sin embargo, al final del camino de aprendizaje he comprobado que los
alumnos más consistentes y motivados superan a los más “dotados”.
En la práctica, numerosos factores intervienen para la
aplicación de estas destrezas básicas en las operaciones endoscópicas.
Con un mismo diseño la mecánica del nudo se comporta diferente entre
un material y otro. La mecánica del nudo se ve directamente
determinada por características del material de sutura. Todos sabemos
que la seda presenta mayor fricción que el nylon y que el catgut tiene
mayor “memoria” que el ácido poliglicólico (Dexon).También influye
el calibre del material de sutura y la técnica de aplicación.
Evidentemente no sucede lo mismo con un nudo que se “apretó” con
las manos, a otro en que se utilizó una pinza de disección o cualquier
instrumento mecánico.
El nudo más popular en cirugía endoscópica es el descrito por
Hans Roeder2. A fin del siglo pasado Roeder describió una técnica de
ligadura usando un espiral de catgut con un nudo deslizable para
amigdalectomías. Esta técnica fue modificada por Semm, aplicándola
en la cirugía laparoscópica ginecológica17. El nudo Roeder fue
diseñado para catgut y cirugía convencional, Semm lo adapta para
Laparoscopía. Sin embargo, cuando se ejecuta con materiales no
absorbibles como el nylon, éste se desliza después de ser aplicado. Esta
característica hace poco práctico su uso en procedimientos que
requieren material de sutura permanente. El nylon es imprescindible en
procedimientos definitivos en que busquen mínima reacción de cuerpo
extraño al material de sutura y sobre todo para nudos que mantengan
tensión permanente. Existen escasas publicaciones sobre nudos en la
literatura3-21. Todas ellas proponen diseños atractivos y seguramente
útiles para algún material de sutura en particular. Ninguno se ocupa de
la forma de “aplicar” esa sutura. En nuestra experiencia el diseño del
nudo extracorpóreo para cirugía endoscópica es tan importante como el
diseño del instrumento para aplicarlo (bajanudo).

101
NUDO Y BAJANUDO “GEA”

El reciente desarrollo de la cirugía endoscópica ha hecho necesaria la


adaptación y creación de técnicas usadas en la cirugía convencional
tales como las técnicas de sutura. El diseño del nudo Gea responde a la
demanda de que un nudo extracorpóreo cumpla las características de
fácil y rápida ejecución sin desplazarse con la tensión después de haber
sido ejecutado, independientemente del material utilizado (Figura 13.3).
El nudo fue probado en ingeniería biomédica del Hospital “Dr.
Manuel Gea González” utilizando un tensiómetro proporcionado por el
departamento de control de sutura de la empresa USSC (Figura 13.5).
Se sometió a concurso con diferentes tipos de sutura, diferentes
calibres y diferentes operadores (médicos internos, residente, adscrito a
cirugía general y jefe de servicio de cirugía general). Los estudios
experimentales demostraron que el nudo “Gea” fue superior al nudo
Roeder en seguridad y resistencia.
En la figura 13.1 se hace una comparación gráfica del
comportamiento de los diferentes tipos de nudos. Elegimos para fines
de este capítulo la gráfica del nylon calibre 0 ya que es el material con
mayor memoria y de más difícil manejo para lograr un nudo seguro y
rápido. En el tensiómetro se midió la fuerza en kilogramos,
comparando cada tipo de nudo, hasta el momento de ruptura o
deslizamiento. En todos los casos el nudo Roeder se desplazó al
someterlo a una tensión menor o igual a 4 kg, abriéndose sin capacidad
de resistir presión. En cambio, el nudo “Gea” al igual que el nudo
clásico de cirujano no se desplazaron y soportaron una presión máxima
de 16 kg.
También se comparó el nudo “Gea” contra Roeder y el nudo
clásico de cirujano, evaluando la rapidez de la ejecución en un modelo
experimental vivo (cerdo) para cirugía endoscópica. En la figura 13.2
se comparó la rapidez de ejecución de los diferentes nudos en modelo
experimental vivo (cerdo) de cirugía endoscópica. Se midió el tiempo
de ejecución extracorpórea (fuera del abdomen a través de un trocar
operatorio de 10 mm) hasta su aplicación final (dentro del abdomen) en
cara anterior del estómago. El nudo “Gea” y Roeder se aplicaron con el
mismo bajanudos “Gea”. El nudo clásico de cirujano se ejecutó
bajando tres veces el nudo “cuadrado” con una pinza fenestrada,
disponible en el mercado para este efecto (Pinza de Gazayerly).
Bajar el nudo “Gea” y apretarlo fue un problema técnico mayor.
Todos los bajanudos disponibles en el mercado fueron probados.
Algunos dañaban la sutura al bajarla, otros presentaban dificultad para
montar la sutura y todos fueron incapaces de apretar adecuadamente el
nudo “Gea” (Figura 13.6).

102
Después de múltiples diseños, finalmente se logró un bajanudo
mejorado con las características siguientes:
 Permite “montar” la sutura rápidamente y sin esfuerzo
 Desliza el nudo sin fricción y no lastima la sutura
 Permite dirigir a voluntad donde aplicar el nudo, sin que se pierda
la sutura durante la maniobra
 Permite aplicar el nudo sin provocar tensión en el objetivo
 “Aprieta” el nudo para que no se deslice
 No se “atora” en el propio nudo una vez apretado
En la práctica, el nudo y bajanudo “Gea” funcionan como una
unidad, no recomendamos utilizarlos por separado.

NUDO INTRACORPÓREO

Se recomienda cortar previamente el segmento de sutura con que se


desea trabajar. Es decir, no resulta práctico maniobrar dentro de la
cavidad (abdomen o tórax) con la sutura convencional completa.
Habitualmente basta con 15 a 20 cm de sutura. Esta dimensión permite
mayor libertad de manejo y rara vez sale fuera del campo visual. La
sutura debe acompañarse de aguja chica (T5) para que pueda entrar por
un trocar de 10-12 cm. La utilización de agujas curvas facilitan la técnica
intracorpórea y dan mayor versatilidad. En caso de tener trocar de 5 mm
se debe rectificar la aguja con un par de portaagujas convencionales
(Figura 13.7). En todos los casos debe tomarse la sutura un centímetro
antes de la aguja con el fin de que la introducción a través del trocar sea
fluida (Figura 13.8). Una vez dentro de la cavidad esta maniobra nos
pone en ventaja para retomar la aguja en la posición que nos convenga.
Se debe tener especial cuidado al entrar o salir del trocar con la aguja. Es
frecuente que movimientos bruscos lastimen el diafragma del trocar y
provoquen fuga constante del gas (neumoperitoneo) (Figura 13.9).
Buscando mayor rapidez de ejecución, antes de introducir la
sutura a cavidad prefabricamos un asa deslizable en el extremo distal
(Figura 13.4). Esta estrategia permite iniciar la sutura intracorpórea de
inmediato, sin hacer el nudo de “anclaje” (primer nudo de sutura
continua). Simplemente se pasa la aguja por el asa después de haber
dado el primer punto de sutura (Figura 13.10).
Existen varias “técnicas” para manejar la sutura dentro de
cavidad; todas válidas mientras nos funcionen en forma eficaz. Un
principio siempre útil es que un asistente mantenga la “tensión” con
una pinza de apoyo. Esta maniobra permite una mejor exposición y
facilita el manejo técnico de la sutura.

103
NUDO INTRALUMINAL

Recientemente se han descrito técnicas de sutura endoscópica


intraluminal8. Sin duda es la expresión de una creciente necesidad para
resolver problemas quirúrgicos con menos invasión y mayor
efectividad. Específicamente la funduplicatura para resolver el reflujo
gastroesofágico fue el detonante de esta técnica de sutura.
Desde 1973 la Endoscopia Terapéutica (esfinterotomía
endoscópica) había evolucionado sorprendentemente, pero nunca hasta
el grado de “suturar y anudarse”. Posiblemente esta particular
evolución se explique porque hasta este siglo, los procedimientos
endoscópicos más avanzados fueron delegados por los cirujanos y
conquistados por los endoscopistas no quirúrgicos.
En enero de 1999, en el Hospital General “Dr. Manuel Gea
González” se realizó el primer procedimiento en vivo de una
Funduplicatura Endoscópica Transluminal en México y posiblemente
en Latinoamérica. Lo llevo a cabo el Dr. P. Swain de Inglaterra. Este
médico tiene el enorme mérito de ser el pionero mundial, sin ser
cirujano. La sutura efectuada en esta ocasión no funcionó y en una
endoscopía de control al mes del procedimiento se encontró totalmente
dehiscente (Figura 13.11). Seguramente la técnica de sutura y el nudo
utilizado fueron inadecuados. Nunca pudimos comprobar si funcionaba
o no la funduplicatura como tal.
A nivel experimental logramos reproducir la misma técnica. Se
aplicó el nudo “Gea” con un sistema transoral endoscópico
intraluminal (Figura 13.12). El aparato para suturar que se adapta a la
punta del endoscopio también fue objeto de diversas modificaciones
para lograr una penetración de la sutura más amplia (Figura 13.13). Se
fabricaron sistemas especiales para bajar el nudo y cortar la sutura
compatibles con el diámetro del canal de biopsia del endoscopio
comúnmente utilizado (Figuras 13.14-13.15). Después de superar los
“inconvenientes” técnicos, se aplicó el nudo intraluminal endoscópico
“Gea” en un paciente con reflujo gastroesofágico en el Hospital
Médica Sur de la Ciudad de México. Esta paciente había sido operada
sin éxito con cirugía tradicional abierta (Nissen) en dos ocasiones
anteriores. Presentamos la imagen endoscópica a un año de
seguimiento (Figura 13.16).

104
CONCLUSIÓN

El nudo “Gea” fue diseñado expresamente para satisfacer las


necesidades de un nudo extracorpóreo en cirugía endoscópica, a
diferencia de otros nudos conocidos, que solo han sido “adaptados”. Es
de rápida y fácil ejecución, no se desplaza después de haber sido
aplicado y funciona para todos los calibres y materiales de sutura.
Puede ser utilizado en nudos extracorpóreos como en sutura
endoscópica intraluminal (transoral o transanal) y siempre debe
aplicarse con el bajanudo “Gea” para máximo beneficio. Los estudios
experimentales demostraron que el nudo “Gea” fue superior al nudo
Roeder en seguridad y resistencia; y al nudo clásico de cirujano en
rapidez y facilidad de ejecución. En nuestra práctica clínica personal y
de otros grupos, el nudo “Gea” constituye uno de los pilares técnicos
para los procedimientos avanzados de cirugía endoscópica.

REFERENCIAS
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of Ambroise Pare containing the voyages made into
divers places with many of his writings upon surgery.
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25. Lambert D. “The efficiency of mathematics”. Mundo
científico. 1999 No 199:8

107
XIV. LAPAROSCOPIO CON CANAL
OPERATORIO
Y CIRUGÍA SIN HUELLA

E
l laparoscopio operatorio o laparoscopio con canal de
trabajo tiene una larga historia. Tuvo su mayor
popularidad hace cuatro décadas, cuando los ginecólogos
aprovecharon este recurso con fines diagnósticos, toma de
biopsias, en el estudio de la pareja estéril, para llevar a
cabo salpingoclasias (mismas que se realizaron por miles), punción de
quistes ováricos benignos, etcétera. Este laparoscopio operatorio tuvo
como principal limitante (al igual que el laparoscopio sin canal de
trabajo), que el operador no podía compartir la visualización de las
estructuras intraabdominales y consecuentemente los ayudantes no
podían colaborar en el procedimiento de una manera efectiva. El
advenimiento de la videocámara en cirugía laparoscópica fue el
detonante que al permitir la participación de manera coordinada de un
grupo quirúrgico permitió la realización de procedimientos
terapéuticos como la colecistectomía y otros procedimientos
laparoscópicos avanzados. La utilización de un monitor de alta
resolución fue crucial para poder llevar a cabo cirugía laparoscópica
avanzada. Al incursionar la cirugía endoscópica en técnicas más
complejas se prefiere la utilización de un laparoscopio de 10 mm 0
grados, que brinda mejores imágenes y se apoya en puertos de
asistencia para la introducción del instrumental de 5 mm o 10 mm que
va a realizar las funciones de tracción, separación y disección de
tejidos, corte, coagulación, engrapado y aspiración.
Una vez que se estableció la cirugía laparoscópica como el
estándar de oro, para algunos procedimientos como la colecistectomía
y la cirugía antirreflujo, se ha buscado mejorar los resultados estéticos
y funcionales, surgiendo la minilaparoscopía, que implica el uso de
miniinstrumentos y ópticas de diámetro reducido.
Por nuestra parte llevamos a cabo, por algún tiempo, cirugía
con miniinstrumentos, encontrando como principal inconveniente que
estaba dirigida a casos seleccionados, ya que a menor diámetro, mayor
fragilidad de los miniinstrumentos y en casos agudos es difícil llevar a
cabo la realización del procedimiento y aumenta el riesgo de daño al
instrumental. De ahí que fuimos buscando alternativas al uso de los
miniinstrumentos convencionales, lo cual conseguimos con el auxilio
de accesorios útiles en cirugía minilaparoscópica como la aguja
gancho, aguja pasahilos, aguja enhebradora, sutura monofilamento
calibre 00 atraumática con aguja recta, que introducidas al abdomen en
forma percutánea permiten sustituir a los puertos de asistencia
tradicionales de 5, 10 y 12 mm y aún a los minipuertos de 3.5, 3 y 2 mm
de diámetro.
Sin embargo, estos accesorios miniendoscópicos de 1 mm de
diámetro aproximadamente, requieren del laparoscopio con canal
operatorio que permita el uso de instrumentos fuertes de 5 mm a través
de su canal de trabajo para llevar a cabo la cirugía laparoscópica (Figura
14.1).

Figura 14.1 Instrumental de 5 mm x 43 cm adecuado para usar


con laparoscopio con canal operatorio.

A esta cirugía en la que sólo se utiliza un puerto oculto en la


cicatriz umbilical y accesorios endoscópicos de diámetro reducido (1
mm), la hemos llamado cirugía sin huella o cirugía de un solo puerto,
y requiere necesariamente del laparoscopio con canal operatorio.
Es así como el laparoscopio con canal operatorio que se
encontraba casi olvidado en el set de instrumentos de nuestro centro de

109
trabajo, recobra una importancia capital con las técnicas de las que se
hace mención en este manual de procedimientos minilaparoscópicos. A
continuación mencionaremos algunas características de tres
laparoscopios que permiten llevar a cabo la cirugía laparoscópica sin
huella, para que el cirujano que esté interesado en estas técnicas haga
su mejor selección en cuanto a óptica se refiere.
Se mencionan marcas y modelos comerciales para tener un
punto de referencia de las características que se deben buscar al
adquirir la óptica.

LAPAROSCOPIO STORZ CON CANAL DE TRABAJO


Modelo 26038 A 0°

 Laparoscopio de 10 mm de diámetro (Figura 14.2). Requiere un


puerto de 11 mm
 Canal de trabajo de 6 mm, para instrumentos de 5 mm en su
variedad larga (43 cm)

Ventajas
 Permite el paso del instrumental de 5 mm y al mismo tiempo la
sutura monofilamento usada para realizar los nudos extracorpóreos.
 Con el adaptador adecuado permite el uso del bisturí armónico
por su canal de trabajo (Figura 14.3).
 El adaptador para poder usar el bisturí armónico se obtiene del sello
de hule de un émbolo de una jeringa desechable de 20 mL al cual se
le practica un orificio central de 5 mm con un punzón cónico o con
una pinza sacabocados para hoyos de cinturón. Este adaptador se
ajusta en la rosca del laparoscopio al que previamente se le retiró la
extensión reductora de que viene provisto originalmente. La
extensión reductora tiene una longitud de 5 cm y al quitarla del
laparoscopio permite la utilización de los instrumentos de 5 mm de
diámetro del bisturí armónico.
 Se puede utilizar un mandril oclusor del orificio de 5 mm de nuestro
reductor de hule mientras no utilizamos el canal de trabajo con algún
instrumento, para evitar la fuga de neumoperitoneo (Figura 14.4).

Desventaja
Al tener un canal de trabajo de 6 mm, sacrifica ligeramente la óptica,
ya que lentes y fibra óptica comparten un espacio de 4 mm.

110
Recomendación
Usar videocámara de 3 ccd y fuente de luz xenón de 300 watts.

LAPAROSCOPIO STORZ CON CANAL DE TRABAJO


Modelo 26036 A 0°

 Laparoscopio 10 mm de diámetro (Figura 14.5), requiere un puerto


de 11 mm
 Canal de trabajo de 5 mm. Para instrumentos de 5 mm en su
variedad larga (43 cm)

Ventaja
 Al tener un canal de trabajo de 5 mm, dispone de 5 mm para la
óptica, lo cual se traduce una mejor vista panorámica

Desventaja
 Su canal de trabajo de 5 mm permite únicamente el paso de los
instrumentos de 5 mm, pero no acepta la sutura monofilamento en
el mismo canal operatorio, por lo que si se desea utilizar un
laparoscopio con canal de trabajo de 5 mm tenemos la limitante de
no poder realizar nudos extracórporeos, indispensables en la
técnica de cirugía sin huella. Tampoco se pueden usar los
instrumentos de 5 mm del bisturí armónico, ya que por milésimas
no es posible la introducción del instrumento en este canal de
trabajo. Se puede solucionar el problema de la coexistencia de la
sutura con el instrumento de 5 mm en el canal de trabajo de este
laparoscopio, adecuando con un tornero el diámetro de una pinza
disectora y del bajanudos con corte integrado a 4.5 mm.

LAPAROSCOPIO STORZ CON CANAL DE TRABAJO


Modelo 26075 A 6°

 Laparoscopio de 11 mm de diámetro (Figura 14.6). Requiere un


puerto de 12 mm
 Canal de trabajo de 7.5 mm

111
Ventajas
 Permite el uso de instrumentos de 5 mm en su variedad larga (43 cm)
 Permite la coexistencia de un instrumento de 5 mm y sutura
monofilamento, situación indispensable para poder llevar a cabo la
cirugía sin huella o de un solo puerto umbilical
 Permite el uso del aplicador de grapas Filshie
 Permite el uso de láser Neodym-Yag y CO2 láser
 Permite, con el adaptador adecuado, el uso de bisturí armónico y
engrapadora de 5 mm

LAPAROSCOPIO IDEAL CON CANAL DE TRABAJO

 Laparoscopio de 11 o 12 mm. Para usar con puerto de 12 mm


 El que sea de 0° o 6° está en función de la experiencia del cirujano
 Con un canal de trabajo de 6 mm podemos utilizar
concomitantemente un instrumento de 5 mm y sutura
monofilamento para nudos extracorpóreos
 Podemos usar engrapadora de 5 mm
 Podemos hacer uso del bisturí armónico

El canal de trabajo de 6 mm en un laparoscopio de 12 mm deja


disponibles 6 mm para óptica lo que aunado a una videocámara de 3 ccd
deriva en excelentes imágenes y vistas panorámicas. Es deseable que el
reductor del laparoscopio selle de manera automática, para evitar fugas
de neumoperitoneo durante el cambio de instrumentos. Se representa
una forma de cómo se puede obtener el sello automático del tapón
reductor, de fácil acceso, en tanto alguna casa comercial soluciona este
problema vigente en los laparoscopios provistos de canal de trabajo.
Se requiere del tapón de hule del émbolo de una jeringa
desechable de 60 mL, al cual con un punzón cónico se le realiza un
orificio en el centro del tapón hasta que distienda a un diámetro de 5
mm que permita el paso de instrumentos de este calibre. El tapón de
hule o reductor para instrumentos de 5 mm, una vez que es retirado el
instrumento, regresa a su condición habitual de oclusión total del
orificio impidiendo de esta manera la fuga de neumoperitoneo.
Requiere de un adaptador que se acople a la rosca del
laparoscopio por un lado y por el otro lado se acople al tapón de hule
del émbolo de la jeringa desechable de 60 mL. Estos tapones
reductores de hule lubricándolos adecuadamente tienen una vida media
larga (10 cirugías). Y por otro lado, su costo es extremadamente barato,
pues es el de una jeringa desechable de 60 mL (Figura 14.7).

112
RECOMENDACIÓN

Al utilizar un laparoscopio operatorio cambiamos nuestro ángulo de


trabajo, por uno nuevo, al que debemos habituarnos con trabajo en
endotrainer y con el animal de experimentación. Al disminuir la visión
panorámica, obliga a trabajar más cerca del objeto de lo acostumbrado
en cirugía laparoscópica tradicional, lo que implica habituarse a un
mayor diámetro aparente de las estructuras, por ejemplo, el conducto
cístico se ve más grueso y pudiera dar la impresión de estar
ligeramente dilatado aún en situaciones normales.

REFERENCIAS
1. Arregui M, Fitzgibbons R, Katkhouda N, Barry McKernan J,
Reich H., Principles of Laparoscopic Surgery., Springer,
New York, 1995.
2. Storz, Manual de instrumentos. 1998.

113
XV. BISTURÍ ARMÓNICO
Y CIRUGÍA MINILAPAROSCÓPICA

E
n el contenido de este libro se señalan las diferentes
formas de realizar las ligaduras u oclusión de los vasos
sanguíneos y conductos. Se describe la manera en que se
deben realizar las ligaduras principalmente con base en
nudos extracorpóreos y las formas de introducción de las
suturas al abdomen, ya sea a través de la aguja pasahilos, por medio de
suturas con aguja recta atraumática que se introduce al abdomen en
forma percutánea, o bien la introducción de suturas por el canal de
trabajo de un laparoscopio operatorio. Sin embargo, se pueden utilizar
de manera alternativa grapas, energía monopolar, coagulación bipolar y
muy especialmente, el bisturí armónico.
Es deseable que los cirujanos que realicen estas técnicas
miniinvasivas estén familiarizados con los diferentes instrumentos de
que se dispone para llevar a cabo la hemostasia de los diferentes vasos
sanguíneos, así como la oclusión del conducto cístico y según los
recursos con que cuente su centro de trabajo, optimar los resultados
aprovechando la tecnología actual.
Las ventajas del bisturí armónico son bien conocidas. La
energía ultrasónica permite obtener disección, corte preciso y
coagulación controlada con mínima lesión térmica, sin daño tisular
colateral, especialmente útil junto a estructuras vitales (Figura 15.1).
La energía eléctrica es convertida en energía mecánica produciendo
vibración en la cuchilla a 55,000 (Hz) veces por segundo, que aplicada
sobre los tejidos, produce la desnaturalización de la proteína y
hemostasia. Mayor seguridad al no haber paso de electricidad hacia el
paciente o a través de él. Máxima visibilidad por ausencia virtual de
humo. El bisturí armónico tiene aplicación en casi todas las técnicas
descritas en este libro.
COLECISTECTOMÍA CON UN PUERTO
VISIBLE SUBXIFOIDEO DE 5 MM

En esta técnica se utiliza el bisturí armónico (tijera de coagulación


laparosónica de 5 mm) en la oclusión del conducto cístico, previa
ligadura o colocación de un agrafe en la parte proximal del conducto
cístico. En la arteria cística no se requiere de una ligadura o grapa extra
para obtener una adecuada hemostasia. La liberación de la vesícula del
lecho hepático se realiza con el gancho de disección de 5 mm.
Los detalles técnicos se visualizan en el capítulo de
colecistectomía con anestesia local y sedación.

COLECISTECTOMÍA CON UN SOLO PUERTO UMBILICAL

En esta técnica es indispensable el uso del laparoscopio con canal


operatorio e instrumental de 5 mm en su variedad larga (43 cm). Cuando
intentamos aprovechar las ventajas de bisturí armónico, nos encontramos
con la dificultad de que la longitud de sus instrumentos no eran lo
suficientemente largos para llevar a cabo el procedimiento. Este
obstáculo fue superado al desenroscar la extensión que tiene el
laparoscopio Storz mod. 26038 A y colocando en la rosca del
laparoscopio el tapon de hule del embolo de la jeringa de 60 mL al que
previamente se le realiza un orificio de 5 mm, que actúa como reductor
para el canal de trabajo de 6 mm del laparoscopio operatorio (Figuras
15.2a y 15.2b).
Se adapta un tapón para el reductor plástico de 5 mm, que evita
la fuga del neumoperitoneo cuando no se está utilizando algún
instrumento por el canal de trabajo del laparoscopio. Al igual que en la
técnica de colecistectomía con un puerto subxifoideo, se realiza la
oclusión del conducto cístico con una ligadura o grapa colocada
proximalmente, seguida del uso de la tijera de coagulación
laparosónica (Figura 15.3). La sección hemostática de la arteria cística
se realiza con bisturí armónico (tijera laparosónica) (Figura 15.4).
La liberación de la vesícula del hígado se prefiere realizar con
gancho monopolar, ya que el gancho del bisturí armónico al momento
actual no tiene la longitud suficiente para el laparoscopio operatorio que
permita llevar a cabo el procedimiento con una adecuada visibilidad.

115
APENDICECTOMÍA CON UN PUERTO VISIBLE DE 5 MM

Aquí el bisturí armónico se utiliza a través del puerto de asistencia de 5


mm, y actúa directamente sobre el mesoapéndice y la arteria
apendicular, y a nivel de la base del apéndice se coloca una endoasa y
por arriba de la misma se puede sellar, si se prefiere, con tijera
laparosónica o bien colocar otras dos ligaduras.

APENDICECTOMÍA CON UN SOLO PUERTO UMBILICAL

Al igual que en la técnica de colecistectomía de un solo puerto


umbilical se requiere del adaptador (reductor de 5 mm) en la rosca del
laparoscopio operatorio modelo 26038 A, que permita alcanzar con la
tijera laparosónica el mesoapéndice y la arteria apendicular.

HISTERECTOMÍA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPÍA

Ya sea en la técnica de histerectomía con un puerto de asistencia de 5


mm como en la técnica de histerectomía con un solo puerto umbilical,
la tijera armónica la utilizamos esencialmente en la hemostasia de los
ligamentos infundíbulo-pélvico, redondo y ancho. La arteria uterina
preferimos abordarla en el tiempo quirúrgico vaginal.

CISTECTOMÍA OVÁRICA CON UN SOLO PUERTO UMBILICAL

Se utiliza el bisturí armónico en la hemostasia del pedículo vascular del


quiste ovárico.

REFERENCIAS
1. Arregui M, Fitzgibbons R, Katkhouda N, Barry McKernan J,
Reich H., Principles of Laparoscopic Surgery., Springer,
New York, 1995.
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3. Jhonson & Jhonson. Manual de Instrumentos, 2000.

116
117
XVI. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
CON UN PUERTO (CL1P)

C
uando aparece la cirugía laparoscópica, logra una
aceptación impresionante tanto por los pacientes como
por la comunidad médica, debido a las ventajas que
ofrece con respecto a la cirugía abierta. La
colecistectomía laparoscópica tradicional se lleva a cabo
tal como fue descrita por sus pioneros, doctores Dubois, Perissat,
Reddick y Olsen, de 1987 a 19891,2,3. Actualmente la tendencia es a
mejorar la técnica laparoscópica tradicional, con lo que surge la
minilaparoscopía. Grupos quirúrgicos diversos realizan la
colecistectomía con miniinstrumentos (Jarit 3.5 mm, Storz 3.3 y 2 mm,
mini-site 2 mm de diámetro5,6), o bien, prefieren la técnica
microendoscópica que utiliza instrumentos y óptica altamente
tecnificada de 1.7 mm (Origin Pixie). Con las limitaciones que implica
el uso de instrumental cada vez más delgado en patología de la vesícula
biliar con alto grado de inflamación (dificultad en la prensión y
disección de los tejidos y riesgo de romperse o dañarse el
miniinstrumento).

OBJETIVO
El propósito del presente trabajo es presentar una técnica que elimina el
uso de todos los puertos visibles de la cirugía laparoscópica (subxifoideo
y laterales) optimando los resultados estéticos y funcionales de la
colecistectomía minilaparoscópica, y que puede llevarse a cabo incluso
en aquellos casos de patología aguda de la vesícula biliar. Esta técnica
utiliza un laparoscopio con canal de trabajo e instrumental de 5 mm; un
puerto de 11 mm a nivel de cicatriz umbilical. Se elimina el puerto
subxifoideo y los dos puertos laterales y en su lugar se utilizan, dos
suturas monofilamento que se introducen percutáneamente con sus
agujas rectas. La primera levanta el fondo vesicular y la segunda la bolsa
de Hartman, para exponer el hilio hepático y realizar la disección del
triángulo de Calot. La técnica sustituye el uso de agrafes por ligaduras.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Indicaciones
Patología de la vesícula biliar: disquinecias de la vesícula, colelitiasis,
colecistitis aguda y crónica, hidrocolecisto, piocolecisto.

Contraindicaciones
Coledocolitiasis, cáncer de vesícula y de vías biliares.

Limitaciones
En nuestra experiencia, se puede realizar esta técnica en el 78% de los
pacientes con patología vesicular, el 16% restante requiere del apoyo
de algún miniinstrumento o de un instrumento laparoscópico de 5 mm,
2% requieren de puertos de 10 mm y el otro 4% se convierten a cirugía
abierta tradicional.

Valoración preoperatoria
Tratar de detectar oportunamente en el preoperatorio, a través de
pruebas de funcionamiento hepático, USG, colangiografía o TAC, los
casos que estén contraindicados para realizar la colecistectomía de un
solo puerto. En casos de coledocolitiasis que no pueden resolverse
preoperatoriamente a través de esfinterotomía transduodenoscópica,
preferimos usar la técnica laparoscópica tradicional, apoyada con la
pinza endoscópica multiusos, o si las condiciones del caso lo permiten,
usar la técnica de exploración de vías biliares minilaparoscópica con
instrumentos de 3.5 mm. Los casos de coledocolitiasis detectados vía
colangiografía en el transoperatorio, son indicación de convertir la
técnica de colecistectomía sin huella o de un solo puerto, a exploración
de vías biliares laparoscópica tradicional o incluso cirugía abierta.

119
Colocación del paciente, del personal
y equipo quirúrgico
El paciente se coloca en posición europea. El cirujano es indispensable
que se ubique en medio de las piernas del paciente y tendrá la doble
función de cirujano y camarógrafo, ya que se utiliza en esta técnica el
laparoscopio con canal operatorio. El primer ayudante se ubica a la
izquierda del paciente y auxiliará con la cámara al cirujano, cuando
éste realice los nudos extracorpóreos y durante el intercambio de
instrumentos. El segundo ayudante a la derecha del paciente, será el
encargado de sujetar las riendas de sutura y manipular la aguja gancho,
para la exposición de la vesícula y el triángulo de Calot. La
instrumentista se coloca a la izquierda del cirujano (lado derecho del
paciente), entre el 2º ayudante y el cirujano (Figura 16.1). La
instrumentista debe conocer los tiempos quirúrgicos de la técnica y las
diferentes formas que existen para colocar las suturas en el conducto y
arteria císticos (a través de aguja pasahilos, pinza pasahilos, y sutura
con “ancla” en la punta). El anestesiólogo se ubica en la cabecera del
paciente.

Equipo básico
 Videocámara de 3 ccd
 Fuente de luz xenón (300 watts)
 Insuflador automático de alto flujo

Instrumental básico
 Laparoscopio de 11 mm con canal de trabajo de 6 mm
 Instrumental laparoscópico de 5 mm (largo 43 cm): portaagujas,
aguja de punción o aspiración, pinza de Mixter, tijera, gancho
insulado, pinza bipolar, bajanudos con corte integrado, irrigador-
aspirador) (Figura 16.3)
 1 puerto de 11-12 mm (umbilical)

Instrumental especial (Figura 16.4)


 Instrumento doblaagujas
 Aguja-gancho (20 cm de longitud x 1 mm de diámetro)
 Aguja pasahilos
 Aguja de Chiba o catéter (para colangiografia percutánea)

120
Material de consumo
 Ethilon 00 (monofilamento), con aguja recta, atraumática, punta
cortante
 Sutura poliamida calibre 0 en segmentos de 1.50 metros (hilo de
pescar)

TÉCNICA QUIRÚRGICA (Figura 16.2)

La colecistectomía laparoscópica utiliza tradicionalmente cuatro puertos:


 1 puerto umbilical de 10-12 mm para el laparoscopio
 1 puerto subxifoideo de 10-12 mm para disección y engrapado
 2 puertos laterales de 5 mm para tracción del fondo de la vesícula y
bolsa de Hartman
La colecistectomía minilaparoscópica ha logrado sustituir el diámetro
tradicional de los puertos subxifoideos y laterales por diámetros cada
vez menores (1.7 a 3 mm), sin embargo, es inevitable ampliar el puerto
de la cicatriz umbilical cuando menos 10 mm, para la extracción de la
vesícula y sus litos. Para optimar los resultados estéticos y funcionales
de la colecistectomía minilaparoscópica, se describen los siguientes
aspectos técnicos.
Sustituimos los dos puertos laterales y en su lugar utilizamos
sutura monofilamento 00, con agujas rectas, atraumáticas, de punta
cortante, que se introducen a la cavidad abdominal en forma
percutánea (Figuras 16.2a y 16.6), y una vez dentro de la cavidad
abdominal son tomadas con un portaagujas que pasa a través del canal
de trabajo del laparoscopio situado en el puerto de la cicatriz umbilical.
Las suturas son colocadas en los sitios habituales de tracción, una en el
fondo de la vesícula (Figura 16.2b) y la otra en la bolsa de Hartman
(Figura 16.2d) y se exterioriza nuevamente la aguja en un punto
cercano al orificio de entrada de la aguja y, con auxilio de una pinza de
Kelly, se toman las suturas fuera del abdomen y se ejerce la tracción
necesaria para llevar a cabo el procedimiento (Figura 16.5). Una vez
colocada la primera sutura que ejerce tracción en el fondo de la
vesícula, se recomienda hacer la descompresión biliar de la vesícula
con una aguja larga de aspiración que pasa por el canal de trabajo del
laparoscopio y se punciona a nivel de la bolsa de Hartman, evitando
con esta punción la posible contaminación del campo y facilitando la
tracción de la vesícula sin riesgo de fugas biliares subsecuentes.
Hemos visto de mucha utilidad el uso de una tercera aguja larga
(20 cm de longitud) por 1 mm de diámetro (de las usadas

121
comercialmente para drenaje vesical suprapúbico), que se introduce
percutáneamente en hipocondrio derecho a nivel de la línea
medioclavicular, y una vez que la punta de la aguja está dentro del
abdomen, se dobla ésta, formando un ángulo de 35 a 40 grados,
utilizando para ello el instrumento doblaagujas (Figura 16.2c), provisto
de un orificio de 2 mm en su punta y de un tornillo prisionero que corre
a lo largo del tubo y que permite ajustar (fijar) la punta de la aguja
dentro del orificio del instrumento y darle la angulación necesaria a la
aguja que permite una tracción extra de la vesícula en donde se
necesite (Figura 16.2e), para facilitar la disección del triángulo de
Calot y la extirpación de la vesícula de su lecho, aún en casos de
patología aguda. El instrumento doblaagujas se maneja a través del
canal de trabajo del laparoscopio. Cuando se tiene suficiente práctica
se puede omitir el uso del tornillo prisionero para fijar la aguja.
La disección del conducto y arteria císticos se lleva a cabo de la
manera habitual con un disector (pinza de Mixter) y, en lugar de grapas
para el conducto y arteria, utilizamos sutura monofilamento de
poliamida calibre 0 (hilo de pescar 0.35-0.40 mm), en segmentos de
150 cm de longitud, que se introducen al campo quirúrgico, con la
pinza de Mixter, a través del canal de trabajo del laparoscopio;
pasamos la sutura detrás del conducto cístico y con la misma pinza de
Mixter recuperamos la sutura para exteriorizarla y realizar un nudo
extracorpóreo que es posicionado en el conducto o en la arteria císticos
con un bajanudos de Meltzer (bajanudos con corte integrado).
Una vez disecados los elementos del triángulo de Calot para
facilitar el paso de la sutura detrás del conducto o arteria císticos, y
antes de introducir la sutura, se le hace un doblez firme al extremo de
la sutura a unos 5-8 mm de la punta, que va a servir como ancla detrás
del conducto cístico y facilita la recuperación de la sutura hacia el
exterior para realizar el nudo extracorpóreo (Figura 16.2f). Esta
maniobra se puede evitar o facilitar con el uso de la pinza pasahilos de
5 mm. Una forma alternativa de colocar la sutura rodeando al conducto
cístico es con la aguja pasahilos (Figura 16.2g) que se posiciona a nivel
subxifoideo y cumple la doble función de separador hepático y de
aguja pasahilos; una vez que la sutura pasa por detrás del conducto
cístico ésta se recupera con pinza o disector desde el canal de trabajo
del laparoscopio y facilita la realización de los nudos extracorpóreos.
El conducto cístico lo ocluimos con dos ligaduras proximales y
una distal (Figura 16.2h). En la arteria cística se puede usar ligaduras,
coagulación bipolar, la combinación de una ligadura y coagulación
bipolar y bisturí armónico. La disección de la vesícula de su lecho
puede realizarse, según preferencia del cirujano, con el uso de gancho,
espátula o tijera, siendo de mucha utilidad la “aguja-gancho” que

122
facilita la adecuada exposición del plano de disección. Una vez
separada la vesícula de su lecho, se libera de las suturas y se extrae a
través del orificio de cicatriz umbilical de la manera habitual. El
gancho de la aguja se desdobla con el instrumento doblaagujas, girando
dicho instrumento de manera inversa a como lo formó. De esta manera,
la aguja recupera su forma recta original y se puede retirar del
abdomen. Se puede realizar irrigación-succión cuando el caso lo
requiera.
Si se considera necesario colocar un dren, usamos un catéter
subclavio No 14, introducido en forma percutánea en flanco derecho.
Es importante no dejar coágulos para el adecuado funcionamiento del
dren (Figura 16.7). Para concluir el procedimiento, la aponeurosis de la
cicatriz umbilical la cerramos con la misma sutura monofilamento que
usamos para realizar los nudos extracorpóreos (poliamida calibre 0).
Nos auxiliamos para el cierre de la aponeurosis con un gancho diseño
del doctor Jorge Cueto y que lo comercializa “Cirlap”, este gancho
facilita el procedimiento, sin embargo, puede utilizarse el método que
sea de la preferencia del cirujano. No se sutura la piel de la cicatriz
umbilical, ya que después de colocar el punto o puntos aponeuróticos,
los bordes cutáneos quedan habitualmente bien afrontados. Se coloca
una gasa sobre la cicatriz umbilical y un apósito sobre la canalización
en flanco derecho.
El instrumental utilizado es el convencional de 5 mm de
diámetro en su variedad larga (43 cm de longitud) y se maneja a través
del canal de trabajo del laparoscopio. Se puede realizar colangiografía
transoperatoria con aguja de Chiba o catéter de colangiografía en forma
percutánea o bien a través del canal de trabajo del laparoscopio, con
una aguja larga de punción a nivel transvesicular. Cuando las
características morfológicas de la colecistopatía lo requieran
convertimos el procedimiento a colecistectomía laparoscópica
tradicional. Lo cual, habitualmente se puede decidir desde la exploración
laparoscópica inicial. Detectar coledocolitiasis en el transoperatorio
también es indicativo de conversión a cirugía laparoscópica tradicional o
cirugía abierta.

Cuidados posoperatorios
Se administra antiemético, analgésico (Ketorolaco 60 mg y luego 30
mg cada 6 horas), antibiótico preoperatorio (ceftriaxona o quinolona) y
si el caso lo justifica se continúa con esquema antimicrobiano. El
paciente se moviliza en las primeras horas e inicia su dieta líquida a las
16 horas, aproximadamente. El paciente es dado de alta habitualmente

123
dentro de las primeras 24 horas de su posoperatorio. Se prescribe
analgésico (Ketorolaco 10 mg VO cada 6 h) para control del dolor en
forma ambulatoria y un procinético (cisaprida o metoclopramida, 10
mg cada 8 horas VO, durante 3 a 5 días).

CONCLUSIONES

Características de la colecistectomía sin huella (1 puerto)


1. Optimiza los resultados de la colecistectomía minilaparoscópica
2. Las punciones por agujas en el abdomen desaparecen a los pocos días
(Figura 16.9)
3. El paciente queda agradablemente sorprendido de no encontrarse
cicatriz visible alguna (Figura 16.10)
4. Disminución de costos al evitar el uso de puertos de asistencia y de
grapas
5. No requiere para su realización instrumental altamente especializado
(Figuras 16.3 y 16.4)
6. Al no usar instrumentos frágiles, puede llevarse a cabo el
procedimiento en casi la totalidad de los casos de patología vesicular
(Figura 16.8)
7. La técnica puede ser reproducible por cualquier grupo quirúrgico con
experiencia en cirugía laparoscópica que se entrene en esta variante
terapéutica

COMENTARIO DEL AUTOR

Aunque esta técnica teóricamente es reproducible por cualquier grupo


quirúrgico con experiencia, si cuenta con el equipo, instrumental y
entrenamiento adecuado, es recomendable, si se desea llegar a realizar
esta técnica, iniciar con su técnica precursora. Es decir, la
“colecistectomía laparoscópica con un puerto visible (subxifoideo) de 5
mm7”, que en esencia sigue los mismos principios técnicos que la
colecistectomía sin huella y nos permite familiarizarnos con el uso de
agujas percutáneas, aguja-gancho, instrumento doblaagujas y nudos
extracorpóreos. Una vez que se domina la técnica de agujas percutáneas

124
y nudos extracorpóreos, debemos habituarnos al uso del laparoscopio
con canal operatorio. Es deseable el asesoramiento en los
procedimientos iniciales.
Actualmente realizamos la técnica de colecistectomía sin huella
o colecistectomía laparoscópica de un puerto (CL1P) como primera
elección en nuestros pacientes con patología vesicular, al momento
actual hemos operado 350 pacientes, y se ha requerido del apoyo con
miniinstrumentos o técnica de 5 mm o laparoscopía tradicional, en un
18% de nuestros pacientes.
En tres pacientes diabéticos se presentó onfalitis como
complicación, misma que se resolvió satisfactoriamente con control
metabólico y manejo antimicrobiano. Esta técnica es estética y
funcionalmente mejor que la tradicional, y además reduce costos, ya
que no usa puertos de asistencia y su material de consumo es mínimo.
De ahí que es una alternativa viable a la colecistectomía laparoscópica
tradicional.
Llama la atención la invariable preferencia del paciente por esta
técnica cuando se le da la opción de elegir con la cirugía laparoscópica
tradicional.

REFERENCIAS
1. Dubois F, Berthelot G, Levard H. “Cholecistectomie par
coelioscopie”. Presse Med 1989; 18: 980-2.
2. Perissat J, Collet D, Belliard R, Desphautez J, Magne E.
“Laparoscopic cholecistectomy: the state of the art. A
report on 700 consecutive cases”. World J Surg 1992.
16: 1074-82
3. Reddick EJ, Olsen DO. “Laparoscopic laser
cholecistectomy. A comparison with mini-lap
cholecistectomy”. Surg Endosc 1989, 3: 131-3
4. Fuller PN. “Microendoscopic surgery: a comparison of four
microendoscopes and review of the literature”. Am. J
Obstet Gynecol, 174 (6): 1757-61; discussion 1761-2
1996 Jun
5. Ngoi S, Goh P, Kok K, Kum K, Cheah W. “Needlescopic or
minisite cholecystectomy”. Surg Endosc, 1999. 13 (3):
303-305
6. De la Torre G, Garza J. “Colecistectomía por vía
laparoscópica utilizando instrumental de 2 mm. Análisis
de 100 pacientes”. Cirujano General. 1999. 21 (3): 192-
194

125
7. Dávila A. F, Dávila U, Montero JJ, Lemus J, López Atzin F,
Villegas J. “Colecistectomía laparoscópica con un solo
puerto visible subxifoideo de 5 mm”. Revista Mexicana
de Cirugía Endoscópica. 2001; 2(1): 16-20

126
XVII. PROTOCOLO DE CIRUGÍA
DE LA VESÍCULA BILIAR

E
structurados en base a algoritmos o tácticograma, el
protocolo propone la conducta terapéutica a seguir de
acuerdo con la situación clínica del paciente y los
hallazgos obtenidos en la primera visualización
laparoscópica de la vesícula biliar a través del puerto
ubicado en la cicatriz umbilical del paciente. Tiene como técnica
prototipo a la colecistectomía sin huella o sin cicatriz, que es una
variante de la cirugía minilaparoscópica basada en la utilización de un
solo puerto de 11 mm a nivel de cicatriz umbilical y que apoya su
técnica en el uso de agujas de 1 mm de diámetro, aproximadamente,
que aplicadas en forma percutánea, permiten el desarrollo de una
colecistectomía. Viene a ser el pináculo de la cirugía minilaparoscópica
actual y representa la optimación de las ventajas de la cirugía
laparoscópica tradicional.
A diferencia de otras técnicas de cirugía minilaparoscópica de
uso actual, no requiere de alta tecnología para su desarrollo, ya que
solo necesita un laparoscopio con canal de trabajo e instrumental
laparoscópico largo de 5 mm x 43 cm y, puede desarrollarse en un gran
porcentaje de casos con patología de la vesícula biliar, aún en
situaciones agudas. La técnica puede ser llevada a cabo por cualquier
cirujano con experiencia en cirugía laparoscópica, siempre que tenga
los implementos o accesorios necesarios para el desarrollo del
procedimiento, de los cuales se hace una descripción más adelante, en
un capítulo especial, de tal modo que el mismo cirujano puede fabricar
con ayuda de un tornero sus aditamentos de trabajo.
En el Departamento quirúrgico de nuestro Hospital, hemos
desarrollado un tácticograma o algoritmo de trabajo que nos permite,
con un gran porcentaje de éxito -desde la primera exploración
quirúrgica con el laparoscopio con canal de trabajo situado a nivel de
cicatriz umbilical- definir si el caso quirúrgico puede ser resuelto con la
técnica de cirugía sin huella (Un puerto en cicatriz umbilical), o bien, si
las condiciones clínicas de la cirugía obligan a cambiar de técnica de
colecistectomía sin huella por alguna otra de nuestras modalidades de
colecistectomía minilaparoscópica (técnica con miniinstrumentos de 2
a 3.5 mm, técnica con puerto-instrumento 3.5 mm, o técnica con un
solo puerto visible de 5 mm), sin tener que obligarnos a los puertos
usados tradicionalmente en cirugía laparoscópica de 5,10 y 12 mm.
Haciendo una selección progresiva del instrumento o técnica a utilizar
de acuerdo a los hallazgos de la exploración quirúrgica o a las
dificultades encontradas durante el desarrollo de la técnica (Figura
17.1).
Siguiendo este criterio, logramos disminuir de manera
importante el daño a los tejidos con el consiguiente beneficio estético y
funcional sobre el paciente.
A continuación presentamos el algoritmo de trabajo o
tácticograma en cirugía de la vesícula biliar y más adelante se
describen aspectos técnicos de las diferentes técnicas quirúrgicas.

ALGORITMO DE TRABAJO

Exploración inicial con el laparoscopio con canal operatorio situado en


el puerto de 10-12 mm oculto en cicatriz umbilical:
1a opción: Colecistectomía sin huella (1 solo puerto)
2a opción: Colecistectomía con miniinstrumentos (1.7 a 3.5 mm)
3a opción: Colecistectomía con 1, 2 o 3 puertos de 5 mm
4a opción: Colecistectomía laparoscópica tradicional
5a opción: Colecistectomía abierta

Después de la primera exploración laparoscópica, al inicio del


procedimiento, podemos decidir si continuamos con la técnica de
colecistectomía sin huella (1 solo puerto) o si realizamos el
procedimiento con alguna de las otras técnicas, no necesariamente en
orden secuencial, sino más bien en función de los hallazgos clínicos y
la dificultad técnica que encontremos durante el procedimiento, de esta
forma si es un paciente muy complicado técnicamente hablando y
sospechamos un procedimiento quirúrgico difícil, podemos tomar la
decisión de convertir el procedimiento a colecistectomía abierta desde
la primera exploración, para no alargar un tiempo quirúrgico
transoperatorio, si finalmente terminaremos “abriendo” al paciente, o

128
bien, si la exploración inicial así lo justifica, iniciar con la técnica de
colecistectomía sin huella y en caso necesario auxiliarnos con un
miniinstrumento (puerto-instrumento 3.5 mm, pinzas de 1.7, 2 o 3.5
mm) para terminar el procedimiento (Figura 17.3).
La colecistectomía laparoscópica tradicional la realizamos desde
hace 8 años. Nuestra técnica de colecistectomía con un puerto visible de
5 mm la practicamos desde hace cinco años. Nuestras técnicas de
colecistectomía sin huella y colecistectomía con el puerto-instrumento
las iniciamos hace cuatro años y desde entonces fuimos dejando como
técnica de elección a la colecistectomía sin huella, por ser un
procedimiento seguro, reproducible, con alto porcentaje de éxito y con
las ventajas que ofrece en el aspecto estético y funcional.
El porcentaje arriba señalado involucra a los últimos 350
pacientes operados en nuestro hospital hasta febrero del 2001 (Figura
17.2), ya que al inicio de la realización de nuestros procedimientos
minilaparoscópicos el porcentaje era diferente, en tanto ganábamos
confianza y experiencia con los procedimientos minilaparoscópicos.
De la misma manera como nos sucedió al iniciar con la cirugía
laparoscópica tradicional en que tuvimos que pasar por una curva de
aprendizaje antes de alcanzar un índice de conversión a cirugía abierta
del 3 al 4%, señalando que esa curva de aprendizaje en el caso de la
minilaparoscopía es mucho más pequeña cuando ya se tiene la
experiencia en laparoscopía. Mortalidad 0% tanto en cirugía
laparoscópica como en minilaparoscopía. Morbilidad similar a la
reportada por otros grupos quirúrgicos.

129
130
XVIII. APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
CON UN PUERTO (AL1P)

H
ay muchas formas de llevar a cabo el procedimiento de
apendicectomía laparoscópica tradicional, por ejemplo,
para el manejo del mesoapéndice y la ligadura de la
arteria apendicular, se puede utilizar agrafes, ligaduras,
bisturí armónico, coagulación bipolar o engrapadora
lineal. Para el muñón apendicular se pueden usar ligaduras
intracorpóreas o extracorpóreas, endoasas, grapas, engrapadora lineal,
combinación de endoasa y bisturí armónico.
En este capítulo se presenta una técnica de minilaparoscopía
hecha con un solo puerto a nivel umbilical y que se apoya en el uso de
aditamentos minilaparoscópicos de 1 a 1.5 mm de diámetro, en
sustitución de los puertos de asistencia de la técnica convencional. Es
importante hacer notar que antes de intentar realizar esta técnica, se
debe estar familiarizado con el uso de agujas percutáneas, aguja
gancho, aguja pasahilos, aguja enhebradora y nudos extracorpóreos.
Destrezas que se adquieren en el laboratorio de entrenamiento y en
cursos de microcirugía en tejido biológico (ratas, conejos) en que se
familiariza el cirujano con el manejo gentil de los tejidos, en la
introducción y exteriorización de agujas en la pared del abdomen, dar
la angulación adecuada a la aguja gancho, los diferentes usos de la
aguja pasahilos, como disector, separador e introductor de sutura.

OBJETIVO

Presentar una técnica de apendicectomía minilaparoscópica como


alternativa a la técnica de apendicectomía laparoscópica tradicional,
que optimice las ventajas ya conocidas de la cirugía endoscópica.
TÉCNICA QUIRÚRGICA

Indicaciones
Esta técnica se reserva para casos de apendicitis de menos de 48
horas de evolución y algunos casos seleccionados de absceso
apendicular en que a juicio del cirujano, después de una lavado
generoso de la cavidad no sea necesario dejar una canalización de
mayor diámetro que la recomendada para esta técnica.
En aquellos casos en que al hacer la inspección inicial,
anticipamos que vamos a necesitar al final de la cirugía, dejar
canalizaciones de 5 mm, no tiene sentido llevar a cabo la
apendicectomía de un solo puerto umbilical, ya que generalmente estos
casos también implican mayor dificultad técnica y requieren de todos
los recursos e instrumentos necesarios para brindarle la mayor
seguridad a nuestro paciente, y al igual que sucede en la cirugía
endoscópica tradicional, se debe convertir a cirugía abierta, en forma
temprana o anticipada en los casos que así lo requieran.

Contraindicaciones
 Apendicitis de más de 48 horas de evolución, que implican mayor
dificultad técnica y que generalmente requieren lavado de cavidad
abdominal y dejar canalizaciones de 5 mm
 Aquellos casos en que lo avanzado del proceso obligue a realizar
cirugía endoscópica tradicional o convertir a cirugía abierta

Valoración preoperatoria
Se debe confirmar el diagnóstico por los métodos de laboratorio y
gabinete convencionales. Una vez establecido el diagnóstico de
apendicitis, y si el paciente se encuentra en las primeras horas de
evolución, seguramente se puede resolver el problema a través de esta
técnica. Si existe duda diagnóstica también es una indicación para
llevar a cabo laparoscopía con fines diagnósticos que permiten evitar
cirugías innecesarias o bien operar en forma oportuna aquellos casos que
lo requieran.
Generalmente empleamos una dosis de antibióticos
preoperatoria, de impregnación, una vez que se decide la cirugía. Hay
muchos esquemas de antibióticos que son de utilidad en casos de
apendicitis, lo importantes es que cubran satisfactoriamente el espectro
antimicrobiano de las bacterias habituales en esta patología

132
(Escherichia coli, Bacteroides fragilis y Streptococcus fecalis).
Nosotros usamos ampicilina, gentamicina y metronidazol o
clindamicina a dosis terapéuticas).

Colocación del paciente, del personal


y equipo quirúrgico
El paciente se coloca en decúbito dorsal, con las piernas juntas y los
brazos pegados al cuerpo. El cirujano se coloca a la izquierda del
paciente a la altura de la cicatriz umbilical y el ayudante de cámara-
asistente, a la derecha del cirujano. El segundo ayudante se coloca a la
derecha del paciente a nivel del tórax para dirigir la vista y maniobrar
en dirección a los pies del paciente, que es donde se encuentra el
monitor, o bien, se coloca un monitor enfrente del cirujano y otro
monitor, para el segundo ayudante, a la izquierda del cirujano. El
anestesiólogo se ubica en la cabecera del enfermo (Figura 18.1).

Equipo básico
 Videocámara de 3 ccd
 Fuente de luz de xenón de 300 watts
 Insuflador automático de alto flujo

Instrumental básico
 Laparoscopio de 11 mm con canal de trabajo de 6 mm
 Puerto y trocar de 12 mm (umbilical)
 Instrumental laparoscópico de 5 mm (largo de 43 cm): portaagujas,
pinza de Mixter, tijera, gancho, bajanudos con corte integrado,
pinza bipolar, irrigador-aspirador (Figura 16.4).

Instrumental especial (Figura 12.1)


 Instrumento doblaagujas
 Aguja-gancho (20 cm longitud 1 mm de diámetro)
 Aguja “pasahilos”
 Aguja enhebradora

133
Material de consumo
 Sutura poliamida calibre 0 en segmentos de 150 cm de longitud

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Se introduce la aguja de Verres de la manera habitual a través de la


cicatriz umbilical, realizando el neumoperitoneo. Se coloca un puerto
de 11-12 mm y a través de él se introduce el laparoscopio con canal
operatorio, explorando el área y en este momento generalmente se
decide, según los hallazgos, si se continúa con la técnica de un solo
puerto umbilical, que a continuación se describe, o si se inicia con
alguna otra variedad de apendicectomía minilaparoscópica, o bien,
cirugía endoscópica tradicional.
Bajo visión directa se introduce en flanco derecho la aguja
“pasahilos”, que tendrá la función de separar, ayudar a disecar y
permitir el paso de la sutura para facilitar la realización de las ligaduras
del mesoapéndice y de la base del apéndice (Figuras 18.2 y 18.3).
Se introduce la aguja-gancho (también bajo visión directa)
ligeramente a la derecha del punto de McBurney, o por dentro de la
espina ilíaca anterosuperior. La aguja-gancho es una aguja recta al
momento de introducirse al abdomen, y ya dentro de él, con la ayuda
del instrumento doblaagujas que pasa a través del canal de trabajo del
laparoscopio, se le hace un doblez a la aguja de 30 a 45 grados, y es en
este momento cuando la aguja se transforma en un gancho de tracción
y por ello le denominamos “aguja-gancho”. Esta aguja-gancho se
tracciona hacia la pared del abdomen, donde se introduce ligeramente,
y queda en espera de ser utilizada en algún momento de la cirugía.
A través del canal de trabajo del laparoscopio se introduce una
pinza de Mixter o disector para presentar o liberar en lo posible al
apéndice, lo cual en ocasiones se logra fácilmente y algunas veces
tenemos que auxiliarnos con la aguja pasahilos (ya sin su mandril de
introducción), utilizándola como separador. Una vez que se visualiza el
apéndice, la aguja-gancho lo “engancha” a nivel del mesoapéndice y lo
tracciona suavemente para mantenerlo expuesto. En este momento, se
retira el laparoscopio de la cavidad abdominal, para colocar, a través de
su canal de trabajo, una endoasa, preformada, de poliamida calibre 0.

134
Esta maniobra se realiza de la manera siguiente. Con el laparoscopio
fuera de la cavidad abdominal, se introduce en él el bajanudos con
corte integrado, hasta que la punta del bajanudos rebasa o sale del
canal de trabajo del laparoscopio. En este momento se carga la endoasa
con su cabo libre de sutura en el orificio del bajanudos y se jala el
bajanudos hacia el canal de trabajo del laparoscopio, hasta que aparece
el cabo de sutura fuera del laparoscopio y se sujeta, dejando
posicionada la endoaasa en la punta del bajanudos y éste dentro del
canal de trabajo del laparoscopio. Así tenemos que el canal operatorio
del laparoscopio va a hacer la función de introductor de endoasa a
través del puerto umbilical y el bajanudos se utiliza como aplicador de
endoasa. Esta maniobra que en la descripción pareciera complicada, es
muy sencilla, y no ocupa más de 10 segundos su realización.
Ya dentro del abdomen se coloca la endoasa en el cuerpo del
apéndice, ayudándonos con el bajanudos como aplicador de endoasa,
que en primer término “laza” al apéndice y posteriormente ajusta la
sutura (endoasa) sin ejercer demasiada presión que degolle o seccione
al apéndice, pero si la suficiente para permitir su tracción. Una vez
hecho esto, se introduce en fosa ilíaca derecha, bajo visión directa, una
aguja enhebradora de 1 mm de diámetro (las hay en diferentes marcas
comerciales), que va a exteriorizar el cabo libre de la endoasa y
permitir de esta manera, la manipulación y tracción del apéndice desde
fuera del abdomen. Se puede colocar una pinza de Kelly en el cabo de
sutura adyacente a la pared abdominal y de este modo se mantiene una
tracción sostenida del apéndice (Figura 18.4b), misma que se va
recolocando, conforme avanza la disección del apéndice.
La liberación del apéndice se lleva a cabo con instrumentos
largos de 5 mm introducidos desde el canal de trabajo del laparoscopio.
Preferimos ir disecando cuidadosamente el tejido graso del
mesoapéndice con gancho o tijera, hasta identificar la arteria
apendicular y una vez expuesta la cauterizamos con pinza bipolar.
Durante las maniobras de disección del apéndice se va recolocando la
aguja-gancho de tal forma que facilite el procedimiento (Figura 18.5).
Terminamos la disección del área hasta visualizar la base del apéndice
y colocamos en ella dos suturas proximales y una distal, de poliamida
calibre 0, de 150 cm de longitud. Para tal fin se facilita la inserción de la
sutura a través de la aguja pasahilos ubicada en flanco derecho, que
permite colocar la sutura dirigiéndola directamente detrás del apéndice,
y en este momento la sutura es tomada con una pinza introducida desde
el canal de trabajo del laparoscopio. Una vez cogida la sutura, la pinza la
exterioriza del abdomen, hasta que quedan unos 15 a 20 cm del cabo
distal de la sutura detrás del apéndice. En este momento se introduce
nuevamente la pinza y sujeta dicho cabo de sutura distal, que pasando

135
por detrás del apéndice se exterioriza del abdomen, quedando los dos
cabos de sutura fuera del abdomen, entonces se procede a realizar un
nudo extracorpóreo tipo “Gea” o tipo Roeder, mismo que es colocado en
la base del apéndice con una bajanudos con corte integrado tipo Meltzer.
Esta maniobra se repite en dos ocasiones más, de tal modo que queden
dos ligaduras proximales y una distal con espacio suficiente para cortar
con tijera entre ellas. No se debe usar cauterio para la sección del
apéndice entre las ligaduras, pues es bien conocido el hecho de que el
uso del cauterio, puede aflojar las ligaduras, al concentrarse la corriente
eléctrica en el área anatómica más delgada que es precisamente donde
está colocada la sutura.
De manera alternativa, se puede introducir la sutura
directamente a través del canal de trabajo del laparoscopio con una
pinza de Mixter de 5 mm, y haciendo un doblez firme a la punta de la
sutura, a unos 5 cm de la punta, se introduce la sutura detrás de la base
del apéndice y dicho doblez le permite atorarse (anclarse) en el
apéndice, y permitir con la misma pinza de Mixter, tomar del otro lado
del apéndice la sutura y exteriorizarla, para igualmente realizar un
nudo extracorpóreo, que se aplicará a nivel de la base del apéndice. Se
repite la maniobra en dos ocasiones, para igualmente colocar dos
ligaduras proximales y una distal.
Una vez seccionado el apéndice, se liberan las tracciones de la
endoasa y la aguja-gancho y se valora si es factible extraerlo de la
cavidad abdominal dentro del puerto umbilical, protegiendo con el
puerto la contaminación de la pared abdominal y si esto no se logra
fácilmente, se introduce una bolsa con zipper autoadherible4 o una
endobolsa, en la cavidad abdominal, para colocar dentro de ella el
apéndice y retirarlo del abdomen. Si se considera necesario irrigar y
aspirar, se lleva a cabo a través del canal de trabajo del laparoscopio.
Para los casos de apendicitis que requieran canalización, utilizamos un
catéter subclavio No 14 que se introduce percutáneamente con su aguja
aprovechando el orificio dérmico que se hizo al introducirse la aguja
enhebradora (Figura 18.4c). También puede usarse una sonda de
alimentación infantil para prematuros que se pueda introducir por la
aguja subclavia No 14.
Es importante señalar que el catéter subclavio cumple
eficientemente su función, siempre y cuando el lavado de la cavidad
sea adecuado y la solución de irrigación que se obtenga al finalizar el
lavado esté lo suficientemente limpia. Se colocan una a dos ligaduras
de poliamida calibre 0 para cerrar el orificio aponeurótico umbilical.
Nos auxiliamos para el cierre del orificio umbilical, con la aguja
diseñada para tal fin por el doctor Jorge Cueto.

136
Cuidados posoperatorios
El uso de antibióticos lo iniciamos con una dosis preoperatoria en el
momento en que se decide la cirugía y según los hallazgos en el
transoperatorio y a la etapa del cuadro apendicular el cirujano decidirá
el esquema de antibióticos y el tiempo de utilización de los mismos de
acuerdo a su experiencia. En pacientes adultos, indicamos 10 mg de
metoclopramida IV al inicio y al final de la cirugía. Diclofenaco IM
antes de iniciar la cirugía y una 2ª dosis a las 12 horas. El manejo
hidroelectrolítico se individualiza en cada paciente, de acuerdo a
superficie corporal o estado de hidratación.
El Ketorolaco lo usamos para control de la analgesia en caso
necesario, a razón de 30 mg IV cada 6 horas. El paciente se moviliza
en las primeras horas e inicia con líquidos claros a las 16 o 24 horas de
posoperatorio, dependiendo de si hay o no, tránsito intestinal. El
paciente es dado de alta a las 24 o 48 horas, generalmente.

CONCLUSIONES

Esta técnica sustituye el uso de agrafes por ligaduras. Sustituye el uso


de puertos de asistencia por la utilización de aditamentos
minilaparoscópicos de 1 a 1.5 mm de diámetro tales como aguja-
gancho, aguja enhebradora y aguja pasahilos (Figura 18.4a).
Al igual que sucede en la colecistectomía sin huella, las
punciones por agujas en el abdomen desaparecen a los pocos días.
Se optiman los resultados de la apendicectomía endoscópica
tradicional, principalmente en el aspecto estético y funcional, que es
importante sobre todo en mujeres jóvenes que no desean alguna
cicatriz en el abdomen por mínima que ésta sea. No es una técnica que
se deba intentar de primera intención y requiere entrenamiento y un
avance paulatino y progresivo en las diferentes variantes de la cirugía
minilaparoscópica, aunque no necesariamente en todas ellas.
Aunque no todos los cirujanos van a poder realizar la técnica de
apendicectomía con un puerto de primera intención, creemos que los
conceptos aquí vertidos pueden proporcionar alternativas que
disminuyan la invasividad en sus pacientes sin comprometer su
seguridad.

137
COMENTARIO DEL AUTOR

Una vez que se domina esta técnica de un puerto umbilical único, al


igual que mencionamos en la colecistectomía sin huella, no requiere un
tiempo operatorio significativamente mayor que el que requiere la
cirugía endoscópica tradicional. Sin embargo, es importante tener la
capacidad de decidir en qué momento debemos auxiliarnos con algún
miniinstrumento o con instrumentos de 5 mm convencionales, en tanto
se supera la curva de aprendizaje. O bien cuando la dificultad técnica
así lo requiera, como en aquellos casos de apendicitis retrocecal o con
un gran proceso inflamatorio.
Antes de incursionar en la técnica de apendicectomía
laparoscópica con un puerto, es importante familiarizarse con la técnica
de colecistectomía de un puerto umbilical (sin huella), ya que son
varios los cambios que concurren en esta modalidad terapéutica, como
lo es él tener que habituarnos a trabajar desde el canal de trabajo del
laparoscopio que implica un ángulo de visión y de trabajo diferente al
que normalmente tenemos en la cirugía endoscópica tradicional.
Se requiere de un equipo básico adecuado, como lo es una
videocámara de 3 ccd y una fuente de luz xenón de 300 watts, ya que el
laparoscopio con canal operatorio tiene una visión panorámica y
luminosidad disminuidas, lo que sacrifica visión debido al espacio que
ocupa el canal de trabajo.
La práctica de nudos extracorpóreos es indispensable en estas
técnicas, ya que en ninguna de ellas utilizamos grapas.
El uso de las agujas percutáneas (aguja-gancho-aguja
enhebradora, aguja pasahilos) es un auxiliar valioso e indispensable en
estás técnicas, pero requiere entrenamiento para poder realizarse sin
contratiempos y con seguridad. No es el objetivo de este manual de
procedimientos minilaparoscópicos que todo aquel cirujano que lo lea,
realice las técnicas que aquí se describen, pero sí que se obtenga el
mayor provecho posible de los tips y maniobras que en un momento
dado puedan optimar su propia técnica quirúrgica o despertar la
inquietud y creatividad en esta joven y apasionante disciplina que es la
laparoscopía o endoscopía terapéutica.

REFERENCIAS
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specimens in laparoscopy using reclosable zipper-type
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139
XIX. APENDICECTOMÍA CON UN SOLO
PUERTO


Ricardo Manuel Ordorica Flores

E
n el año 1888 Thomas G. Morton en Filadelfia realizó la
primera apendicectomía venturosa de un apéndice cecal
abscedado, técnica perfeccionada en 1894 por Mc Burney
y utilizada por más de un siglo con escasas modificaciones
por todos los cirujanos del mundo. En la actualidad,
además de la técnica quirúrgica tradicional se utiliza la laparoscopía que
por sus ventajas de invasión mínima es rutina en muchos hospitales del
orbe.

DEFINICIÓN

La apendicitis (inflamación aguda del apéndice cecal) es la enfermedad


más frecuente en la práctica quirúrgica de urgencia. Su diagnóstico es
esencialmente clínico y con tratamiento oportuno se ha disminuido
considerablemente su morbimortalidad. Está generalmente admitido que
el punto de partida de la apendicitis es la obstrucción de la luz
apendicular, esta obstrucción da por resultado edema de la pared,
acúmulo de secreciones y distensión que condiciona compromiso
vascular e hipoxia distal, provocando ulceración de la mucosa con
presencia de exudado purulento además de invasión bacteriana
intramural con microabscesos y consecuente gangrena y perforación,
dando lugar a una peritonitis plástica localizada en principio, que puede
progresar a peritonitis generalizada en caso de no instituirse el
tratamiento. La apendicectomía laparoscópica por punción umbilical

Jefe de Servicio de Cirugía Endoscópica. Hospital Infantil de México “Federico Gómez”
única es el procedimiento de cirugía de invasión mínima que permite la
extracción del apéndice cecal en las primeras fases del padecimiento,
realizando la apendicectomía en forma clásica, conjuntándose los
beneficios de ambas técnicas.

TRATAMIENTO Y CUIDADOS PREOPERATORIOS

El único tratamiento de la apendicitis aguda sigue siendo la


apendicectomía, la intervención debe ser efectuada sin más dilación que
la necesaria para garantizar su seguridad. La preparación preoperatoria
incluye:
1. Resucitación hidroelectrolítica con solución fisiológica o mixta
2. Biometría hemática completa y tiempos de coagulación, en los
casos acompañados de deshidratación moderada es conveniente
contar con electrolitos séricos (Na, K, Cl)
3. Antibióticos de amplio espectro deben administrarse 20 minutos antes
del procedimiento (Amoxacilina-ácido clavulánico 25 mg/kg/dosis
o Clindamicina 10 mg/kg/dosis)
4. Se solicita al paciente vaciar la vejiga antes de entrar a quirófano
sin ser estrictamente necesario instalar sonda vesical ni sonda
nasogástrica previo a la cirugía

Indicaciones
A. Apendicitis aguda. La apendicectomía video-asistida por punción
umbilical única utilizando una óptica con canal de trabajo es la mejor
elección, ya que disminuye el trauma quirúrgico al tratarse de una sola
incisión en la cicatriz umbilical de 11 mm que permite, además, una
excelente exposición del campo aún en ausencia de patología
apendicular al poder revisar la cavidad abdominal en forma completa,
la estética es inmejorable y la recuperación como su reintegración a su
vida normal es casi inmediata, ninguna incisión por amplia que sea
mejora la exposición laparoscópica y ninguna incisión por pequeña que
sea mejora el aspecto estético.
B. Método diagnóstico. Se utiliza como un método para establecer
diagnóstico en casos de duda, situación universalmente aceptada.
Cuando se tiene duda diagnóstica: como en el caso de la mujer púber o
adolescente en donde es frecuente la patología ginecológica el
diagnóstico laparoscópico es de gran interés, es en efecto el mejor
medio de llegar al diagnóstico y poder resolverlo por la misma vía.

141
C. Apendicitis crónica. Esta eventualidad se presenta particularmente
en niños que ya han padecido dolores abdominales reiterados.

Material e instrumental
Equipo básico
 Videocámara
 Monitor de alta resolución
 Insuflador de CO2 automático
 Fuente de luz y fibra óptica
 Videograbadora
 Telescopio de 6º de 11 mm con canal de trabajo de 7 mm
 Unidad electroquirúrgica, monopolar
 Unidad de irrigación-succión (opcional)
 Trocar de 11 mm
 Endopinza con dientes y cremallera, gancho y tijera p/canal operador
 Trompeta de irrigación-succión de 5 mm
 Cánula de irrigación-succión de 5 mm

Material de consumo
 Una funda de videocámara
 Suturas absorbibles (p/apendicectomía y cierre del orifico umbilical)
 Equipo de ropa quirúrgica de cirugía general

Posición del paciente


Decúbito dorsal supino con ligera posición de Trendelenburg y
rotación del paciente a la izquierda. El cirujano se ubica a la izquierda
(al lado contrario de la patología), no se necesita ayudante, la
instrumentista se coloca al lado del cirujano (Figura 19.1). En caso de
conversión al encontrarse un absceso apendicular o un apéndice en
posición retrocecal deben colocarse uno o dos trócares adicionales de
2, 3 o 5 mm a nivel de la línea abdominal inferior, el apéndice se puede
localizar y extirpar sin mayor problema previa aspiración y lavado de
la región, aunque es necesaria la asistencia de un camarógrafo que en
muchas ocasiones es la misma instrumentista.

Técnica operatoria
1. La técnica anestésica dependerá directamente del tiempo de
evolución de la apendicitis, en caso de una evolución menor de 24 h sin

142
datos de alteración de vaciamiento gástrico manifestado generalmente
por ausencia de vómito utilizamos la mascarilla laríngea como 1ª
opción.
2. Asepsia y antisepsia con especial atención en la cicatriz umbilical y
colocación de campos estériles.
3. En pediatría, el primer trocar invariablemente la colocamos bajo
visión directa con punta roma o sin “punzón” mediante una
minilaparotomía con incisión vertical 11 mm por general partiendo el
ombligo evertido para evitar el temido accidente de lesión vascular o
perforación de víscera hueca (Figura 19.2). En la experiencia de los
autores, con esta técnica no se ha presentado ni un solo accidente en los
últimos cinco años en procedimientos básicos y avanzados. El
neumoperitoneo y la presión intraperitoneal se controla y se mantiene de
manera constante de acuerdo a la edad del niño y a un nivel que permita
una buena ventilación y estabilidad hemodinámicas. Se recomiendan de 1
a 3 mmHg por año de edad y como presión máxima 12 a 13 mmHg
(Cuadro 19.1).
Edad Presión Flujo
(Litros por minuto)
Recién nacidos 5 mmHg 0.5 L/min
Lactantes menores 5-7 mmHg 1.0 L/min
Lactantes mayores 7-10 mmHg 2.0 L/min
Preescolares 10-12 mmHg 3.0 L/min
Escolares 12 mmHg 4.0 L/min
Adolescentes 13 mmHg 5.0 L/min

4. Introducción del endoscopio rígido conectado a una videocámara.


5. Exploración completa de la cavidad abdominal e identificación del
apéndice cecal retirando gentilmente el epiplón adherido.
6. Agarre de la punta apendicular con una pinza fuerte de 5 mm con
dientes en forma de ratón con cremallera, confirmada una buena toma
se abre la válvula para lograr la salida del neumoperitoneo y se extrae
el apéndice cecal por la cicatriz umbilical (Figura 19.3 y 19.4), en
ocasiones cuando el apéndice está crecida es necesario prolongar
discretamente la incisión sobre la línea media.
7. Disección del mesenterio apendicular con electrocauterio monopolar
adosado al apéndice hasta su base, en donde se recomienda aplicar una
ligadura para asegurar la hemostasia. Al apéndice se le aplica doble
ligadura en su base, en ocasiones es posible realizar jareta e invaginar el
muñón.

143
8. Sección del apéndice entre las ligaduras y una pinza superior.
9. Coagulación de la mucosa y desinfección con alcohol yodado del
muñón que al terminar su limpieza el ciego es recolocado en la cavidad
abdominal.
10. Revisión y aspirado de la pelvis después de recolocar el trocar
umbilical y restaurar el neumoperitoneo.
11. Sutura de la cicatriz umbilical generalmente con punto en X a nivel
de aponeurosis en muchas ocasiones no es necesaria sutura en la piel
de la cicatriz y basta con la aplicación de un antiséptico local e
inyección de bupivacaína como analgésico.

Cuidados posoperatorios
A todo paciente sometido a cirugía se le aplican las mismas medidas
generales que en el posoperatorio inmediato en la sala de recuperación
como son:
1. Toma de signos vitales
2. Nebulizador a 3 L/minuto
3. Posición intermedia de Fowler
En caso de náusea o vómito se recurre al manejo habitual
posoperatorio. La vía oral se reinstala en cuanto el paciente presenta
tránsito intestinal adecuado, por lo general en 12 horas del
posoperatorio. Sobre la herida quirúrgica umbilical basta con la
aplicación de rifocina en atomizador. En general, se egresa al día
siguiente de la intervención.

Complicaciones
Transoperatorias. La ruptura del apéndice que sucede como
consecuencia de una inadecuada valoración y elección de la técnica
siendo su tratamiento el lavado inmediato de la zona, así como la
administración de antibióticos por una semana.
Sangrado de la arteria apendicular al separarse la disección
demasiado del apéndice siendo su tratamiento pinzamiento selectivo de
la zona del sangrado con coagulación y aplicación de punto
transfictivo.
La conversión con la colocación de uno o dos trócares o
conversión a cirugía abierta no es un fracaso sino simplemente una
cambio de vía de acceso. La exposición y la disección en el caso de un
apéndice retrocecal es posible aunque muy laboriosa con un solo
puerto, en ocasiones es necesario colocar un puerto adicional para
disecar y liberar el apéndice.

144
Tardías. Abscesos intraabdominales los que se tratan en primer término
con antibióticos. De no resolverse en muchas ocasiones podrán drenarse
por punción con guía ultrasonográfica o por una segunda laparoscopía.
La más conocida de las complicaciones de la técnica por punción
umbilical única es el “síndrome del 5º día”, que se traduce por una
elevación térmica entre el 4º y el 6º día, así como la reaparición de
dolores ilíacos. Se debe a una supuración por contacto del muñón
apendicular; para evitar esta complicación se recomienda no dejar largo
el muñón apendicular. Esta complicación es rara y clásicamente tiene
una buena respuesta con antibióticos por espacio de una semana. El
síndrome de quinto día e infección de la cicatriz umbilical es una
complicación que se presenta en raras ocasiones, principalmente en
etapas avanzadas de apendicitis que son resultas con esta técnica
quirúrgica combinada.

Contraindicaciones
Cuando se encuentra un absceso apendicular por la palpación de un
plastrón y por los hallazgos endoscópicos, el abordaje se hace con tres
puertos de trabajo (2, 3 o 5 mm), el primero en cicatriz umbilical para
la óptica y dos más de 5 mm, en las fosas ilíacas izquierda y derecha
tomando como referencia la línea abdominal inferior. La disección se
hace en forma cuidadosa, aspirando el material purulento y una vez
identificada la anatomía se procede a la sección de mesoapendicular
con grapas, electrodisección, bisturí armónico o sutura. La
apendicectomía se hace con endoasa o sutura directa. Finalmente, se
hace aspiración y colocación de canalizaciones de acuerdo al criterio
de cirujano. Si la evolución es prolongada y el diagnóstico es
peritonitis generalizada, la técnica con punción umbilical única no es
de elección en estos casos, deberá considerarse la técnica laparoscópica
con tres trócares que puede realizarse siempre y cuando se logre un
buen campo de trabajo, en ocasiones difíciles porque existe gran
dilatación de asas intestinales. La parte inicial consiste en aspirar, lavar
y disecar en forma lenta y cuidadosa hasta la identificación del
apéndice perforada, la apendicectomía se efectúa de la misma manera
que lo referido en el párrafo anterior. Tiene la enorme ventaja de que la
aspiración, lavado y drenaje de la cavidad es mucho más efectiva que
con la laparotomía tradicional, puesto que es posible aspirar y lavar
desde el espacio subfrénico, correderas parietocólicas, retrocavidad de
epiplones, espacios interasas y hasta la pelvis.

145
Las contraindicaciones para el procedimiento son las generales
de cualquier intervención quirúrgica como alteraciones de la
coagulación, inestabilidad hemodinámica, descompensación
metabólica, etc. De manera específica existen algunas relativas y
directamente relacionadas al efecto del neumoperitoneo como son:
insuficiencia respiratoria grave, cardiopatías complejas, especialmente
las cianógenas, pero conforme se va ganando experiencia
consideramos que en muchas ocasiones son estos pacientes los que
obtienen mayor beneficio con estas técnicas. Las adherencias múltiples
por cirugías previas especialmente sépticas dificultan el abordaje, un
abdomen muy pequeño especialmente en niños no es una
contraindicación, aunque dificulta la manipulación de los instrumentos,
disección, nudos o sutura, por lo reducido del espacio.

CONCLUSIONES

Para apendicitis en general, series importantes muestran una tasa de


complicaciones infecciosas posoperatorias comparable con la de la
cirugía «abierta» y una tasa de oclusión posoperatoria inferior.
Apendicitis aguda en el obeso es una excelente indicación para
laparoscopía, ya que al emplear pequeñas incisiones las
complicaciones infecciones locales son menores, en contraste con las
grandes incisiones que requieren estos pacientes cuando son operados
de manera tradicional. La apendicectomía por punción umbilical única
es un excelente procedimiento que ofrece una visión completa de la
cavidad abdominal en los casos en que existe duda diagnóstica, con
menor traumatismo a la pared abdominal al tratarse de una sola
punción por un sitio donde la cicatriz será invisible, además de que por
tratarse de una cicatriz natural la posibilidad de infección de la misma
es mínima. En muchas ocasiones se evitan abscesos intraabdominales,
ya que esta técnica disminuye el riesgo de contaminación de la
cavidad, producto del manejo inadecuado del muñón, cuando la
apendicectomía se maneja en forma intrabadominal. Su hospitalización
es menor de 24 horas, y el inicio de la vía oral puede ser a las 12 h del
procedimiento. Además de evitar cirugías innecesarias en adolescentes
femeninas con patología ginecológica.
Tiene como única desventaja la disponibilidad de equipo. En
realidad los costos con esta técnica son muy pocos ya que el material
desechable es mínimo. Con esta técnica combinada, el tiempo
quirúrgico es igual o menor al que habitualmente requerimos en la
cirugía abierta tradicional, ya que se evita la incisión y el cierre de la

146
herida quirúrgica tradicional. El espacio de trabajo es mucho menor en
niños, de hecho en pacientes muy pequeños los puertos se colocan lo
más distante posible de la zona anatómica por trabajar y en ocasiones
aún así siguen quedando muy próximos. Cuando existen grandes
adherencias es muy difícil la creación de un espacio y neumoperitoneo
adecuado.
El costo en general es mayor por los insumos, sin embargo, la
experiencia ha permitido reducirlo al emplear suturas comunes, nudos
intracorpóreos y extracorpóreos, y al no depender necesariamente de
“innovaciones” caras pero no indispensables (aplicador automático de
grapas, pinzas disectoras especiales, bolsas de extracción, suturas
automáticas). El uso de material reusable también reduce los costos.
Esta técnica aprovecha las ventajas de mínima invasión que
caracterizan a la cirugía endoscópica y las combina, al exteriorizar el
apéndice de la cavidad abdominal, con la facilidad de manipulación de
la cirugía abierta tradicional.

REFERENCIAS
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development of complications”. Surgery 1998
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148
XX. HISTERECTOMÍA VAGINAL ASISTIDA
POR LAPAROSCOPÍA CON UN PUERTO (HVAL)

L
a tendencia actual a ser cada vez menos invasivos en
nuestros procedimientos no excluye a la histerectomía.
Aunque actualmente más del 60% de los procedimientos
de histerectomía se realizan por vía abdominal1 cada vez
se realizan más histerectomías vaginales y más
histerectomías laparoscópicas, evitando con ello la agresión a la pared
abdominal. Muchos de los casos de patología uterina que no se pueden
resolver por vía vaginal, tienen en la laparoscopía un aliado que
aumenta las posibilidades de éxito al realizar una técnica combinada
(laparoscópica y vaginal), y de manera recíproca, la histerectomía
laparoscópica aumenta su porcentaje de factibilidad cuando se tienen
las destrezas para complementar el procedimiento por la vía vaginal.
Se presenta una técnica de histerectomía laparoscópica, llevada
a cabo con un solo puerto, colocado a nivel de cicatriz umbilical y
asistida por vía vaginal, o bien, histerectomía vaginal, asistida
laparoscópicamente con un puerto ubicado en cicatriz umbilical,
dependiendo esto, de si la ligadura de la arteria uterina se realiza en el
tiempo quirúrgico laparoscópico o vaginal2-4.
El tiempo laparoscópico, utiliza un laparoscopio con canal de
trabajo y su respectivo instrumental de 5 mm por 43 cm de longitud,
que son introducidos a través del puerto umbilical y se apoya con
aditamentos útiles en cirugía minilaparoscópica como son: la aguja-
gancho y la aguja “pasahilos”. Los pequeños orificios de 1 mm de
diámetro de las agujas pasahilos y de la aguja-gancho, desaparecen a
los pocos días, y el orificio de la cicatriz umbilical en poco tiempo no
deja huella de haber sido utilizado.
La indicación clásica de llevar a cabo una histerectomía vaginal
es el “prolapso uterino total”, aunque cada vez se realizan más
histerectomías vaginales aún en úteros no prolapsados, por las ventajas
de la cirugía vaginal sobre la abdominal como lo es menor pérdida
hemática, menos complicaciones respiratorias y menor exposición
intestinal, además de una rápida recuperación y la ausencia de incisión
abdominal.
Sin embargo, si no se cuenta con las habilidades o destrezas
necesarias para la cirugía vaginal, no es común realizar una
histerectomía vaginal en un útero no prolapsado, por las dificultades
técnicas que implica y el riesgo de una tracción excesiva sobre los
elementos vasculares del ligamento útero-ovárico e infundíbulo
pélvico, y la resistencia que ejercen los ligamentos de la fascia
endopélvica, no debilitados, a la tracción vaginal del útero. De ahí, que
en un útero patológico no prolapsado estaría indicado llevar a cabo una
histerectomía abdominal.
Con el tiempo quirúrgico laparoscópico, se puede llevar a cabo
una histerectomía “sin huella” aún en aquellos úteros patológicos que
no están prolapsados, ya que realiza bajo visión directa la ligadura y
sección de los elementos vasculares del ligamento infundíbulo-pélvico
y del ligamento redondo, pudiendo practicarse la coagulación bipolar o
ligadura de la arteria uterina vía laparoscópica, o bien, ligarse los vasos
uterinos durante el tiempo vaginal.
Otra de las ventajas de la laparoscopía es completar el
procedimiento de la histerectomía con la ooforectomía, realizando una
“panhisterectomía” como debe ser en mujeres posmenopáusicas o en
aquellas mujeres más jóvenes que por la naturaleza de su enfermedad,
sea necesaria la extirpación de los ovarios (Ej. displasia severa, Ca Cu
etapa Ia).

OBJETIVO

Mostrar una técnica quirúrgica combinada (laparoscópica y vaginal)


como una alternativa razonable a la histerectomía abdominal, en gran
número de casos de patología uterina.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Indicaciones
 Miomatosis uterina (< 320 g) equivalente aproximado a 12
semanas de gestación
 Infección del Virus del Papiloma Humano

150
 Displasia severa (NIC III)
 Ca Cu in situ
 Masas anexiales

Contraindicaciones
 Miomatosis de grandes elementos
 Estrechez vaginal y del arco púbico (menos de dos partos)
 Endometriosis y adherencias pélvicas

Valoración preoperatoria
Incluye estudios de laboratorio (preoperatorios) y gabinete (ultrasonido
pélvico), exploración ginecológica, papanicolaou o biopsia de cérvix. En
la valoración preoperatoria es donde generalmente se detectan las
contraindicaciones generales (anemia, diabetes descompensada, diátesis
hemorrágica, enfermedad cardiaca o pulmonar, entre otras), las cuales, si
logran corregirse, permiten llevar a cabo el procedimiento. Se
recomienda, para llevar a cabo la técnica, experiencia en cirugía
laparoscópica y vaginal, estar familiarizado con los nudos
extracorpóreos y con el uso de aditamentos minilaparoscópicos: aguja-
gancho y aguja “pasahilos”.

Colocación del paciente, del personal


y equipo quirúrgico
La paciente se coloca en decúbito dorsal con los brazos pegados al
cuerpo, en posición de litotomía para exposición vaginal. La mesa de
operaciones en posición de Trendelenburg 30°. El cirujano a la
izquierda del paciente con su perfil dirigido hacia los pies del paciente.
El ayudante de cámara y asistente se coloca a la izquierda de la
paciente y a la derecha del cirujano a la altura del hombro izquierdo de
la paciente; el otro ayudante a la derecha de la paciente. El cirujano
ginecólogo se encuentra, sentado, en medio de las piernas de la
paciente, para auxiliar con el movilizador uterino durante el
procedimiento laparoscópico, y posteriormente completar el tiempo
vaginal (Figura 20.1).
Se coloca un monitor grande (29”) a 1 o 1.5 metros de los pies
de la paciente, para el cirujano y ayudantes laparoscópicos. Otro
monitor atrás y a la derecha de la cabecera de la enferma, a la vista del
cirujano ginecólogo.

151
Equipo básico
 Videocámara 3 ccd
 Fuente de luz xenón (300 watts)
 Insuflador automático de alto flujo
 Unidad electroquirúrgica monopolar y bipolar
 Bisturí armónico (deseable) tiempo vaginal

Instrumental básico
 Puerto de 12 mm para cicatriz umbilical
 Laparoscopio de 11 mm con canal de trabajo de 6 mm
 Instrumental laparoscópica de 5 mm (largo 43 cm): pinza de
Mixter, Bajanudos con corte integrado, tijera, gancho, pinza
bipolar, irrigador-aspirador)
 Movilizador uterino (Johnson y Johnson Medical)
 Para el tiempo vaginal: bisturí, tijera Metzenbaum, pinzas y
portaagujas de Heaney, valvas vaginales
 Hemostasia: sutura (crómico No 1 T5), Coag. Bipolar o bisturí
armónico.*

Instrumental especial (Figura 12.1)


 Instrumento doblaagujas (5 mm x 43 cm)
 Aguja-gancho
 Agujas “pasahilos” (2)

Material de consumo
 Sutura laparoscópica: poliamida calibre 0 en segmentos de 130 cm
(hilo de pescar 0.40)
 Sutura vaginal: catgut crómico No. 1 y No. 0 (T5)

Técnica quirúrgica (Figuras 20.2 a 20.7)


Con la paciente en posición de litotomía para exposición vaginal, y los
brazos pegados al cuerpo, previa colocación de Sonda de Foley, bajo
anestesia general y siguiendo todos los lineamientos quirúrgicos, se
coloca la aguja de Verres en cicatriz umbilical y se realiza
neumoperitoneo (15 mmHg) de la manera habitual. Se coloca un
puerto de 11-12 mm en la cicatriz umbilical y se explora la cavidad

152
abdominal con el laparoscopio operatorio. Una vez que se tiene la
perspectiva panorámica de la cavidad pélvica y con el auxilio de un
ayudante que maneja el movilizador uterino vía vaginal, se valora si es
factible llevar a cabo el procedimiento laparoscópico de histerectomía
con 1 puerto, ante la ausencia de adherencias pélvicas que pudiesen
dificultar la técnica.
Se desplaza el útero hacia la izquierda de la paciente con el
movilizador uterino, para tener a la vista el ligamento infundíbulo-
pélvico derecho. Se introduce, bajo visión directa, la aguja de acero de 1
mm de diámetro y 15 cm de longitud a nivel de la línea media
infraumbilical a unos 4 cm arriba del vello del pubis, y ya dentro del
abdomen, con el instrumento doblaagujas que pasa a través del canal
de trabajo del laparoscopio situado a nivel de la cicatriz umbilical, se
dobla la punta de la aguja, dándole un ángulo de unos 60º
aproximadamente. Se tracciona el ligamento infundíbulo-pélvico con
pinza de Mixter o pinza de Babckok, para ver su espacio avascular y
cerca de su llegada al ovario, se coloca la aguja gancho en dicho
espacio avascular, para sustituir en este momento a la pinza que
tracciona al lig infundíbulo pélvico y ejercer tracción suave sobre dicho
ligamento (Figura 20.5a). El siguiente paso es introducir la aguja
pasahilos en FID, cerca del pliegue inguinal, y ya dentro del abdomen
bajo visión directa, se introduce debajo del ligamento infundíbulo-
pélvico ipsilateral, en su espacio avascular, al cual atraviesa, y se retira
el punzón de la aguja pasahilos, y a través de la luz de dicha aguja se
desliza una ligadura de poliamida calibre 0 (o hilo de pescar 0.40 mm)
de 150 cm de longitud, aproximadamente. Dicha ligadura queda a la
vista del laparoscopio con canal de trabajo, a través del cual se
introduce la pinza de Mixter que sujeta la punta de la sutura que asoma
por la luz de la aguja pasahilos y se va retirando la pinza de la cavidad
abdominal traccionando la sutura fuera del abdomen, hasta el punto en
que el otro extremo de la sutura está cerca (a unos 10 cm) del
ligamento infundíbulo-pélvico. En este momento se introduce de nuevo
la pinza y se toma el otro extremo de la sutura y se retira del abdomen,
también a través del canal de trabajo del laparoscopio, de tal manera
que queda rodeado el elemento vascular (ligamento infundíbulo-
pélvico) entre las riendas de poliamida, procediendo a realizar un nudo
extracorpóreo que se coloca al nivel deseado sobre el ligamento
infundíbulo-pélvico, con un bajanudos con corte integrado. Se pasa
nuevamente otra sutura de poliamida a través de la aguja pasahilos
(Figura 20.5b), de manera similar y se repite el procedimiento en dos
ocasiones más, de tal modo que quedan dos nudos proximales y uno
distal sobre el ligamento infundíbulo-pélvico, tal y como se lleva a
cabo en la cirugía abierta tradicional. Se secciona el ligamento

153
infundíbulo-pélvico entre las ligaduras (Figura 20.5c) y se continúa con
el procedimiento, ahora sobre el ligamento redondo ipsilateral. Los
pasos son los mismos que acabamos de describir en la ligadura del
ligamento infundíbulo-pélvico, pero ahora realizados en el ligamento
redondo (Figura 20.5d).
De manera opcional se puede usar coagulación bipolar, en vez
de ligaduras, al trabajar sobre los ligamentos y elementos vasculares. Y
una vez que se cuente con pinza y tijera armónica de 43 cm de longitud,
será otra alternativa útil en esta técnica quirúrgica de un solo puerto.
Los espacios avasculares y el ligamento ancho son disecados
con tijera y nos auxiliamos con un gancho insulado para la coagulación
de pequeños vasos sangrantes, o bien con la pinza bipolar. Se repite el
procedimiento del lado contralateral con la ayuda del cirujano en
posición pélvica que moviliza al útero del lado contrario para facilitar
las maniobras. La aguja-gancho se cambia de posición ahora al lado
izquierdo de la paciente, iniciando de igual forma en el ligamento
infundíbulo-pélvico, cuando la técnica no tiene contemplada la
ooforectomía, la aguja-gancho y la aguja pasahilos se colocan en el
ligamento útero-ovárico, con la finalidad de preservar el(los) ovario(s).
Una vez seccionados los ligamentos infundíbulo-pélvicos y
redondos de ambos lados, disecados los ligamentos anchos y
seccionado el repliegue vesicouterino para desplazar la vejiga en
sentido caudal y, esqueletizados los vasos uterinos, se realiza
coagulación bipolar en los vasos uterinos y se continúa ahora con el
tiempo vaginal (Figuras 20.5e, 20.5f, 20.7), el cual se ve facilitado por
los pasos realizados. De manera alternativa se puede realizar la
ligadura o hemostasia de las arterias uterinas al realizar el tiempo
vaginal, ya sea con ligaduras (catgut crómico No. 1), coagulación
bipolar o bisturí armónico (Figura 20.5e).
Antes de iniciar el tiempo vaginal fueron retiradas del abdomen
las agujas pasahilos y la aguja-gancho (Figura 20.6), la cual fue
desdoblada y transformada a su forma recta original con el instrumento
doblaagujas, ejerciendo un movimiento inverso al que se llevó a cabo
para formar el gancho. La aguja desdoblada se puede retirar del
abdomen, sin riesgo de rasgarlo. Se suspende la insuflación y se elimina
el neumoperitoneo, durante el tiempo vaginal, dejando el puerto
umbilical en su sitio. Al finalizar el tiempo vaginal, se revisa la cavidad
pélvica y una vez que se verifica una adecuada hemostasia, se retira el
laparoscopio y el puerto de la cicatriz umbilical y se procede al cierre
del orificio aponeurótico umbilical con 1 a 2 puntos de poliamida
calibre 0. Los bordes cutáneos de la cicatriz umbilical quedan
adheridos entre sí, sin necesidad de dar algún punto en piel, se coloca una

154
pequeña gasa o torunda sobre la cicatriz umbilical y se da por terminado el
acto quirúrgico.

Cuidados posoperatorios
Se administran 10 mg de metoclopramida IV cada 6 h (2 a 3 dosis);
diclofenaco IM cada 12 h (2 dosis). La primera dosis de diclofenaco
antes de iniciar el procedimiento laparoscópico. El dolor se controla
con ketorolaco 30 mg IV cada 6 horas. Antibiótico preoperatorio
(ceftriaxona o ciprofloxacino). La paciente se moviliza en las primeras
horas e inicia su dieta líquida a las 16 horas, aproximadamente; y se da
de alta al día siguiente (24 horas). Se prescribe ketorolaco 30 mg VO
cada 6 h, para control del dolor en forma ambulatoria.
En general, a los siete días de posoperatorio no hay molestias y
puede llevar a cabo sus actividades cotidianas, excepto esfuerzos
físicos. Puede iniciar su vida sexual a las ocho semanas de
posoperatorio, o una vez que el muñón vaginal ha cicatrizado.

COMENTARIO

Esta técnica de histerectomía combina un tiempo laparoscópico con un


tiempo vaginal, de tal forma que permite ampliar las indicaciones que
tendrían en forma independiente la histerectomía vaginal y la
histerectomía laparoscópica. La vía laparoscópica facilita algunos
pasos a la histerectomía vaginal y viceversa, resultando esto en una
ayuda mutua, para beneficio del paciente y satisfacción del cirujano,
teniendo la oportunidad en más casos, de evitar la molesta incisión
abdominal. El tiempo quirúrgico es similar al que necesitamos para
llevar a cabo una histerectomía abdominal tradicional.
Al usar un solo puerto en cicatriz umbilical optimiza los
resultados estéticos y funcionales de la cirugía laparoscópica
tradicional (Figura 20.9). Contrario a lo que podría pensarse, esta
técnica no es más difícil de realizar que la histerectomía laparoscópica
tradicional, asistida vaginalmente, pero sí requiere estar familiarizado
con el manejo del laparoscopio operatorio, el uso de nudos
extracorpóreos y de los aditamentos minilaparoscópicos (aguja-gancho
y agujas “pasahilos”), lo cual se logra en el endotrainer y en el animal
de experimentación (rata, conejo, cerdo), no necesariamente realizando
la histerectomía sino simulando las destrezas que se necesitan en la
técnica. Por ejemplo, en el conejo se puede tomar con dos agujas-
gancho un segmento de intestino delgado y usar el mesenterio para

155
introducir la aguja pasahilos, rodear el intestino con la sutura y
practicar los nudos extracorpóreos a través del canal de trabajo de un
laparoscopio operatorio.
Otra práctica en el conejo consiste en realizar una gastrectomía
total, siguiendo la técnica descrita para la colecistectomía sin huella o
de un puerto umbilical único y utilizando los aditamentos: aguja-
gancho, aguja pasahilos, sutura monofilamento 00, atraumática, con
aguja recta (ethilon). En donde imaginariamente el estómago del
conejo correspondería a un hidrocolecisto, el duodeno sería el conducto
cístico, el fondo del estómago sería el fondo de la vesícula y el antro
gástrico del conejo correspondería a la bolsa de Hartman.
Esta práctica en el conejo tiene mucho más grado de dificultad
que en el paciente, ya que se trabaja en una cavidad abdominal
pequeña, con poco espacio para maniobrar, pero nos habitúa en el
manejo de los aditamentos minilaparoscópicos, como parte del
entrenamiento de la cirugía sin huella o de un solo puerto umbilical,
que puede ser útil para realizar colecistectomía, apendicectomía,
histerectomía y gastrostomía, entre otras, o de manera no menos
importante, aumentar nuestras destrezas y recursos técnicos en cirugía
endoscópica tradicional o minilaparoscópica. Otra parte del
entrenamiento consiste en ver y ayudar en alguna cirugía
(colecistectomía o histerectomía, por ejemplo), con algún cirujano que
ya esté desarrollando esta técnica o asistir a algún curso teórico-
práctico.
Cabe señalar que de la serie de 430 pacientes operados con la
técnica de cirugía sin huella o de un solo puerto oculto a nivel
umbilical (CL1P=350 pacientes, HL1PAV=50 pacientes, AL1P=30
pacientes)* hubo dos complicaciones importantes que se presentaron
en la técnica de HL1P (histerectomía laparoscopica con un puerto
umbilical asistida x vía vaginal) y estas fueron:
1. Fístula vesicovaginal. Que restrospectivamente se atribuyó al uso de
coagulación bipolar en el tiempo vaginal, sin haber realizado un
despegamiento adecuado de la vejiga previo al uso de la coagulación
bipolar. Esta complicación se resolvió tres meses después con cirugía
abierta.
2. Sangrado de cúpula vaginal, que pasó inadvertido los primeros días,
pero que originó un hematoma que se abscedó y ocasionó fiebre a los
20 días de operada la paciente y que se resolvió por vía laparoscópica
con tres puertos de 5 mm (óptica y dos puertos de trabajo), que
permitieron realizar aspiración y lavado del hueco pélvico y,
finalmente, los orificios de los dos puertos laterales de 5 mm se
utilizaron para asegurar el drenaje de la cavidad pélvica.
*CL1P=Colecistectomía Laparoscópica con 1 Puerto

156
HVAL=Histerectomía Vaginal Asistida por Laparoscopía
AL1P=Apendicectomía Laparoscópica con 1 Puerto

REFERENCIAS
1. Bachmann GA. “Hysterectomy: a critical review”. J Reprod
Med 1990; 35: 839-62
2. Reich H. “Laparoscopic hysterectomy”. Surg Laparosc
Endosc 1992; 2:85-8
3. Liu C. Y. “Laparoscopic hysterectomy: a review of 72 cases”.
J Reprod Med 1992; 37: 351-4
4. Liu C. Y. “Laparoscopic hysterectomy. Report of 215 cases”.
Gynaecol Endoscopy 1992; 1:73-77

157
XXI. CISTECTOMÍA OVÁRICA LAPAROSCÓPICA
CON UN PUERTO (COL1P)

S
iguiendo la tendencia de menor invasividad en nuestros
procedimientos laparoscópicos y después de familiarizarnos
con la técnica de cirugía laparoscópica “sin huella”, en
patología de vesícula, apéndice y útero, vemos que con el
dominio de los aditamentos minilaparoscópicos es posible
realizar otros procedimientos quirúrgicos por laparoscopía a través de un
puerto único umbilical.
Se describe una técnica para cistectomía ovárica hecha a través
de un puerto umbilical, para casos seleccionados en los que no se
sospeche malignidad. Esta técnica comparte la utilización de la aguja-
gancho, aguja “pasahilos” y el instrumental de 5 mm en su variedad
larga (43 cm) que ejerce su acción a través del canal de trabajo de un
laparoscopio operatorio colocado a nivel de la cicatriz umbilical.

OBJETIVO

Presentar una técnica de cirugía minilaparoscópica alternativa al


procedimiento laparoscópico tradicional, para la resección de quistes
benignos de ovario, principalmente en mujeres jóvenes. Esta técnica es
sencilla y no implica el uso de equipo o instrumental laparoscópico
extra, ya que utiliza el mismo set de instrumentos que se recomienda
para las cirugías sin huella que se promueven en este libro de técnicas
quirúrgicas minilaparoscópicas.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Indicaciones: quistes benignos de ovario


Contraindicaciones: Quistes o masas anexiales con sospecha de
malignidad y adherencias pélvicas

Valoración preoperatoria
Los factores que influyen en la selección de pacientes para
laparoscopía versus laparotomía son: edad, historia de cirugía previa de
masas anexiales semejantes, examen pélvico, USG abdominal y
transvaginal*, marcadores tumorales: Ca125, HGC, y alfafetoproteína
(en mujeres muy jóvenes).
Masas quísticas, uniloculares y unilaterales, en mujeres
premenopáusicas, sin datos clínicos de malignidad y con marcadores
tumorales negativos, son benignas en un 96%. Sin embargo, a pesar de
que el ultrasonido transvaginal y los marcadores tumorales descarten
malignidad, se debe hacer una cuidadosa evaluación al inicio del
procedimiento buscando papilas o excrecencias en la superficie, y si las
hubiese enviar a estudio histopatológico a cortes por congelación. Si
reportan malignidad suspender la laparoscopía y convertir a cirugía a
cielo abierto con su respectivo protocolo para la clasificación por etapas.
Lesiones tabicadas, con papilas y componentes sólidos, deben
alertarnos pues pueden ser malignas. La presencia de ascitis, masas
bilaterales, irregularidad en los bordes, tamaño mayor de 10 cm con
adherencias a intestino, formación de papilas y componentes sólidos,
con tabiques más gruesos de 2 mm, sugieren fuertemente que se trate
de un problema maligno y esto debe ser tratado por laparotomía1.
Como la sola apariencia de benignidad del quiste no excluye la
posibilidad de malignidad, toda pieza quirúrgica debe ser analizada por
el patólogo.

Colocación del paciente, del personal


y equipo quirúrgico
La posición de la paciente y personal médico es la misma que
la descrita en la histerectomía, y es similar para toda cirugía
ginecológica con técnica de un puerto. La paciente se coloca en
posición de litotomía con los brazos pegados al cuerpo. El cirujano a la
izquierda de la enferma y el asistente de cámara a la derecha del
cirujano. El primer ayudante a la derecha de la enferma con su perfil
dirigido hacia la parte pélvica de la paciente. Un segundo ayudante se
ubica en medio de las piernas de la enferma, sentado en un banco, y su
función es maniobrar el movilizador uterino. Un monitor grande detrás
del segundo ayudante y otro en la cabecera, ligeramente a la derecha en

159
dirección al segundo ayudante. El anestesiólogo a la cabecera de la
paciente. Si la paciente es núbil, se coloca con las piernas y brazos
pegados al cuerpo y al no poder usar el movilizador uterino, se
magnifica la utilidad de la posición de Trendelenburg y lateralidad para
mejorar la exposición de los órganos pélvicos.

Equipo básico
 Videocámara 3 ccd
 Fuente de luz de xenón de 300 watts
 Insuflador automático de CO2 de alto flujo

Instrumental básico
 Un puerto y trocar de 12 mm (umbilical)
 Laparoscopio de 11 mm con canal de trabajo de 6 mm
 Instrumental laparoscópico de 5 m x 43 cm: pinza de Mixter, tijera,
gancho insulado, pinza bipolar, bajanudos con corte integrado,
aguja de punción o aspiración, cánula de irrigación-succión.

Instrumental especial
 Instrumento doblaagujas
 Aguja-gancho (20 cm longitud x 1 mm diámetro)
 Aguja pasahilos

Material de consumo
 Sutura poliamida calibre 0, en segmentos de 1.50 m (hilo pescar 0.40)
 Endobolsa o bolsa resellable tipo zipper2.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA (Figura 21.1)


Con la paciente en decúbito dorsal, bajo anestesia general, previa
colocación de sonda de Foley, antisepsia de la región con jabón
quirúrgico y colocación de campos quirúrgicos estériles, y una vez
realizado el neumoperitoneo y la introducción del trocar umbilical de
12 mm, se coloca en posición de Trendelenburg y se lateraliza al lado
contrario de la patología ovárica. Se introduce en región suprapúbica
en la línea media, bajo visión directa, una aguja larga de acero, de 1
mm de diámetro, que ya dentro del abdomen se transforma, con ayuda
del instrumento doblaagujas, en aguja gancho (Figura 21.3).

160
Se introduce otra aguja gancho en la fosa ilíaca correspondiente
al sitio de la patología ovárica, también se selecciona en la fosa ilíaca
ipsilateral a la lesión, el sitio para colocar una aguja pasahilos (Figura
21.4) que va a permitir la fácil introducción de sutura monofilamento
(poliamida calibre 0) al abdomen y ubicarla a través del espacio
avascular detrás del elemento vascular por ligar (Figuras 21.5 a 21.7),
de acuerdo a la localización anatómica del quiste, es decir, tratándose
de un gran quiste, que involucra al ovario en su totalidad, se colocarán
ligaduras (dos proximales y una distal) a nivel del ligamento
infundíbulo-pélvico y luego a nivel del ligamento útero-ovárico (Figura
21.1), como principales causantes de la irrigación de dicho órgano.
Estas ligaduras se realizan a partir de nudos extracorpóreos que son
colocados en el sitio deseado con ayuda de un bajanudos con el corte
integrado tipo Meltzer (Figuras 21.8 y 21. 9) desde el canal de trabajo
del laparoscopio (el procedimiento para la elaboración de los nudos
extracorpóreos se describe detalladamente en la técnica de
histerectomía y apendicectomía sin huella o de un solo puerto).
Los medios de fijación avasculares o poco vascularizados se
disecan con tijera, gancho, espátula o con electrodo en punta de aguja
que funciona como bisturí eléctrico. De manera alternativa, podemos
usar coagulación bipolar desde el canal de trabajo del laparoscopio
para la hemostasia de los ligamentos infundíbulo-pélvico y útero-
ovárico, en lugar de las ligaduras. Una vez que se encuentra libre de
sus elementos de irrigación y fijación (Figura 21.10) el quiste de ovario
es colocado dentro de una endobolsa o en una bolsa resellable tipo
zipper (Figuras 21.11 y 21.14), que se introduce al abdomen con una
pinza a través del puerto umbilical. Podemos separar los bordes de la
bolsa tipo zipper con la ayuda de la aguja-gancho que retiene uno de los
bordes hacia el cenit y la aguja pasahilos que separa el otro borde en
sentido contrario y con la pinza de tracción o pinza de Mixter de 5 mm
se coloca el quiste dentro de la endobolsa y se procede a la aspiración de
su contenido para poder extirparlo dentro de la bolsa a través del orificio
umbilical.
Con una pinza “terminator” de 5 mm x 43 cm que se introduce
a través del canal de trabajo del laparoscopio, se sujeta uno de los
extremos (esquina) de la bolsa y se va retirando del abdomen
concomitantemente con el laparoscopio y el puerto umbilical. Cuando
aparece el extremo de la bolsa en la superficie del abdomen, de manera
similar a como lo hacemos en la técnica de colecistectomía,
exteriorizamos los bordes de la bolsa con pinzas de Kelly y si el
contenido de la bolsa no sale con maniobras suaves, entonces
introducimos una pinza de anillos para forzar la extracción de la pieza
quirúrgica teniendo cuidado de no dañar la endobolsa para evitar

161
cualquier posible contaminación o diseminación a la pared del
abdomen (Figura 21.12). En caso necesario ampliamos ligeramente el
orificio umbilical.
Una vez fuera del abdomen la pieza quirúrgica, reintroducimos
el puerto y laparoscopio operatorio y, con el instrumento doblaagujas,
“desdoblamos” las agujas-gancho hasta que adoptan su forma recta
original y podemos retirarlas del abdomen (Figura 21.13). La aguja
pasahilos se retira sin mayor dificultad. Si hay necesidad de irrigar o
aspirar lo hacemos sin problema con una cánula de irrigación-succión
desde el canal de trabajo del laparoscopio. Se procede al cierre del orificio
aponeurótico umbilical con poliamida calibre 0. Al cerrar la aponeurosis
los bordes cutáneos se afrontan de manera natural sin necesidad de sutura
dérmica.

Cuidados posoperatorios
Se administran 10 mg de metoclopramida IV, antes de la cirugía y al
terminar el procedimiento. Se aplica 1 amp. IM de 75 mg de
diclofenaco antes de la cirugía y una 2ª dosis a las 12 horas;
ciprofloxacino IV (dosis única) al iniciar el procedimiento. Al terminar
la cirugía se retira la sonda de Foley. Al recuperarse del efecto
anestésico, si hay dolor se administran 30 mg de ketorolaco IV cada 6
horas. Se moviliza a la paciente en las primeras horas y se inicia dieta
con líquidos claros a las 12 horas, aproximadamente. Es dada de alta
generalmente en 24 horas. Se prescribe ketorolaco 10 mg VO cada 8 h
para el control del dolor en forma ambulatoria.
Se realiza estudio histopatológico en todos los casos ante la
posibilidad de malignidad aún en situaciones en que todos los
parámetros clínicos sugieran benignidad.

COMENTARIOS
La mayor parte de masas anexiales en mujeres premenopáusicas son
benignas, de ahí que puedan beneficiarse con el uso de procedimientos
miniinvasivos. Sin embargo, se debe hacer una selección cuidadosa
preoperatoria e intraoperatoria para evitar operar por laparoscopía a
pacientes que debieron someterse a laparotomía. La técnica descrita es
sencilla, una vez que se está familiarizado con el uso de los aditamentos
minilaparoscópicos y el laparoscopio operatorio. El aspecto cosmético es
excelente, lo cual es particularmente satisfactorio en mujeres jóvenes.
Las técnicas “sin huella” que se describen en este manual de
procedimientos minilaparoscópicos, nos introducen en una nueva etapa
de la cirugía miniinvasiva, pero al igual que sucedió con la cirugía

162
laparoscópica en sus inicios, que requirió de un período de aprendizaje,
podemos anticipar dificultades mínimas que no deben ser un obstáculo
para alcanzar el dominio de esta variante terapéutica basada en la
utilización de 1 solo puerto umbilical. Estas técnicas están dirigidas a
cirujanos endoscópicos con experiencia en la laparoscopía tradicional y
en tanto se obtienen las destrezas y experiencia en estos
procedimientos quirúrgicos realizados con 1 puerto umbilical,
podemos auxiliarnos sin demora con 1 o 2 puertos de apoyo de 5 mm o
con miniinstrumentos cuando así se considere necesario, sin necesidad
de recurrir la mayoría de las veces a la cirugía abierta tradicional.
Con la experiencia laparoscópica adquirida a partir de los años,
ahora hablamos de conversión a cirugía laparoscópica tradicional
cuando es insuficiente la técnica minilaparoscópica, en cualquiera de
sus variedades, para resolver un problema quirúrgico benigno. Sin
embargo, la cirugía abierta tradicional, tiene un lugar bien definido
dentro del ámbito quirúrgico general y se sigue y seguirá usando con
éxito en los casos que así lo requieran. Por otra parte, siguiendo las
tendencias minilaparoscópicas de disminuir cada vez más la invasividad
de nuestros procedimientos, pero sin comprometer la seguridad del
paciente, vemos que es posible resolver otros problemas quirúrgicos
ginecológicos y de otra índole una vez que se dominan estas técnicas
miniinvasivas.

CISTECTOMÍA OVÁRICA ASISTIDA POR VÍA LAPAROSCÓPICA CON 1


PUERTO (COAL1P)

Uno de los propósitos de este libro es generar ideas que nos permitan
aprovechar los recursos de la cirugía endoscópica, para mejorar los
resultados en nuestros pacientes quirúrgicos.
En el capítulo de Apendicectomía con un solo puerto (Capítulo
19) se describe en detalle la técnica de apendicetomía en niños en
etapas tempranas de la apendicitis. Esta técnica ejemplifica como el
uso del recurso tecnológico puede mejorar los resultados quirúrgicos.
El procedimiento consiste en la introducción de un puerto en la cicatriz
umbilical con técnica abierta, que nos permite introducir un
laparoscopio con canal operatorio para visualizar la cavidad
abdominal, confirmar el diagnóstico, localizar el apéndice inflamado,
tomarlo con una pinza de tracción que se introduce a través del canal
de trabajo del laparoscopio y exteriorizar el apéndice del abdomen a
través del orificio creado en la cicatriz umbilical, de tal forma, que
pueda ser resecado en forma extraabdominal bajo visión directa con la

163
técnica que sea de la preferencia del cirujano: Pouché, Jareta circular
corrediza o Parker Kerr, entre otras.
Esta técnica se recomienda principalmente en niños en donde el
ciego tiene cierta movilidad y hay poca distancia de por medio entre el
apéndice y la cicatriz umbilical. Como se señala en la descripción de
esta técnica de apendicectomía, conforme se va exteriorizando el
apéndice se permite la salida de CO2 del abdomen, para acortar la
distancia entre el órgano y la cicatriz umbilical y permitir trabajar
cómodamente con técnica quirúrgica tradicional. De manera análoga,
trasladamos esta técnica para extirpar quistes de ovario, combinando
cirugía laparoscópica con cirugía abierta tradicional.

OBJETIVO
Ampliar la gama de procedimientos con que podemos resolver un
problema quirúrgico. Esta técnica representa una alternativa a la
cirugía abierta tradicional, a la cirugía laparoscópica tradicional y a la
cistectomía ovárica con 1 solo puerto totalmente laparoscópica. Las
indicaciones, contraindicaciones, valoración preoperatoria, colocación
del paciente, equipo básico, instrumental básico, instrumental especial
(opcional), son las mismas que se señalan para la técnica de
cistectomía ovárica laparoscópica con 1 puerto.
Los cambios en la técnica quirúrgica consisten en que una vez
que tenemos bajo visión laparoscópica el quiste ovárico y
consideramos que es deseable su extirpación por vía endoscópica de
acuerdo a los datos clínicos, de laboratorio y gabinete y a los hallazgos
en el transoperatorio; se procede a seleccionar un punto para la punción
del quiste con una aguja de punción laparoscópica que se introduce a
través del canal de trabajo del laparoscopio (Figura 21.15). El sitio de la
punción se elige tratando de aspirar la mayor cantidad del contenido
seroso del quiste de tal forma que permita una mejor manipulación del
mismo. Se retira la aguja de aspiración una vez que ya no hay líquido en
la cavidad quística se coloca una pinza “terminator” de 5 mm ocluyendo
el sitio de punción en las paredes fláccidas del quiste (Figura 21.16), se
desinsufla la cavidad abdominal dejando escapar el neumoperitoneo y se
procede a la exteriorización del quiste sin líquido a través de la cicatriz
umbilical (Figura 21.17), lo cual la mayoría de las veces se logra con
relativa facilidad, pero en ocasiones es necesario ir disecando o
despegando estructuras adheridas a las paredes del quiste, como la
salpinge o el mismo ovario, cuando se trata de preservar la función
reproductora.

164
Una vez que se localiza el pedículo vascular del quiste se
colocan pinzas de Rochester Heanny (dos proximales y una distal), se
secciona entre las mismas y se realiza la ligadura o hemostasia con los
puntos de sutura de preferencia del cirujano, realizamos un surgete
continuo corredizo sobre la pinza con el pedículo vascular, retiramos la
pinza deslizándola sobre la sutura, estiramos los cabos de sutura y nos
regresamos con un surgete anclado anudándonos finalmente con el
cabo de sutura inicial (Figura 21.18). Se retira la pieza quirúrgica del
campo operatorio. Se introduce a la cavidad abdominal el muñón
vascular ligado. Se coloca nuevamente el puerto en la cicatriz
umbilical, se insufla la cavidad abdominal, se verifica una adecuada
hemostasia y se da por terminado el acto quirúrgico, con el cierre del
orificio aponeurótico umbilical y colocación de gasa sobre el mismo.
Los cuidados posoperatorios son los mismos que los señalados en la
técnica de cistectomía ovárica con 1puerto totalmente laparoscópica.

COMENTARIO

Esta técnica no requiere tanta habilidad en cirugía laparoscópica como


sería el caso de la cistectomía ovárica laparoscópica con un puerto, ya
que la mayor parte del procedimiento en esta técnica combinada
(laparoscópica y tradicional) se realiza con la técnica quirúrgica de la
cirugía abierta tradicional, pero con la variante extra abdominal.
Requiere mínimo instrumental laparoscópico, ya que además
del laparoscopio con canal operatorio, requiere básicamente de 3
instrumentos (pinza de disección, aguja de aspiración y pinza
“terminator” de 5 mm) en su variedad larga (43 cm), para que puedan
ser utilizados a través del canal de trabajo del laparoscopio.
Al igual que las otras técnicas analizadas en este libro, este
procedimiento tiene la posibilidad de convertirse a cirugía
laparoscópica tradicional o cirugía abierta tradicional si fuese
necesario. Y, como señalamos en la introducción de este tema,
tomamos la experiencia en cirugía laparoscópica pediátrica en
apendicitis y de una manera análoga la utilizamos para resolver una
patología quirúrgica en adultos en el área ginecológica como es el caso
de la cistectomía ovárica. De la misma forma especialistas en otras
áreas pudiesen sacar provecho de algunas de las destrezas
ejemplificadas en este libro y aplicarlas en su terreno quirúrgico.

165
REFERENCIAS
1. Cueto J, Weber A. “Cirugía laparoscópica de las trompas
uterinas y ovarios”. Cirugía Laparoscópica. Mc Graw
Hill Interamericana, 1994, Sección IX, p. 240-5
2. Weber A, Vázquez JA, Valencia S, Cueto J. “Retrieval of
specimens in laparoscopy using reclosable zipper-type
plasticbags: A simple, cheap, and useful method”. Surg
Laparoscopy Endosc. 1998 8(6). 457-9

Lectura recomendada
Pelosi MA, Pelosi MA. 3d. “Laparoscopic appendectomy
using a single umbilical puncture (minilaparoscopy)”. J
Reprod Med 1992 37(7): 588-94

166
XXII. PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOS
CON UN PUERTO

1. SALPINGECTOMÍA

A
sí como se presenta en el capítulo anterior la técnica de
1 solo puerto umbilical para la resección de quistes
ováricos o para tubarios, también es posible llevar a
cabo otros procedimientos quirúrgicos ginecológicos en
casos seleccionados, como el que se muestra en la
figura 22.1, de un embarazo tubario roto a cavidad abdominal, en una
paciente hemodinámicamente estable y con poco tiempo de evolución
en la ruptura del embarazo tubario. En pacientes con estas
características es posible resolver el problema a través de una
salpingectomía por vía endoscópica con 1 solo puerto umbilical y con
auxilio de aditamentos minilaparoscópicos como la aguja-gancho y la
aguja pasahilos.

2. ELECTROPUNCIÓN DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS

Es posible la electropunción de ovarios poliquísticos refractarios a


tratamiento médico (inductores de la ovulación), mediante la punción
múltiple de los ovarios poliquísticos con un electrodo en aguja, que se
introduce al abdomen a través del laparoscopio con canal de trabajo. Se
usa electrocauterio a una potencia de 20 a 30 w, en modo “corte” para
minimizar el daño térmico. El ovario es penetrado en 10 a 15 sitios en
una profundidad de 3 a 5 mm. El ovario se inmoviliza con tracción a
nivel del ligamento útero-ovárico y del ligamento infundíbulo-pélvico
por medio de respectivas agujas-gancho, introducidas al abdomen bajo
visión directa y convertidas en aguja-gancho de la misma forma que en
todos los procedimientos de cirugía sin huella, es decir, con el
instrumento dobla-agujas desde el canal de trabajo del laparoscopio
(Figura 22.2).

3. UTEROPEXIA

La ventrosuspensión uterina está indicada en casos de dispareunia


secundaria a retroversión y retroflexión uterina y para prevenir que las
posibles adherencias posteriores al tratamiento para endometriosis del
fondo de saco de Douglas y recto, puedan fijar el útero en retroversión.
En casos seleccionados de prolapso uterino en mujeres que por
idiosincrasia rechazan la histerectomía como una solución a su
problema, pueden con esta técnica tener una alternativa.
Se requiere una aguja subclavia No 14, una aguja de angiocath
a la que se introduce una línea de sutura monofilamento calibre 0 o 1 y
se “prensa” la sutura a la aguja con un portaagujas para constituir una
aguja atraumática. Es de utilidad la aguja-gancho y aguja pasahilos o
en sustitución de la aguja pasahilos, se puede usar una aguja
enhebradora preferentemente curva. Un puerto de 11 mm, laparoscopio
con canal operatorio e instrumentos de 5 mm x 43 cm de longitud
(portaagujas, bajanudos con corte integrado, pinza disectora, pinza
bipolar, cánula de irrigación-succión, instrumento dobla-agujas).

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Posterior a la realización del neumoperitoneo con la técnica habitual se


introduce un trocar de 11-12 mm en la cicatriz umbilical y a través de
éste, se coloca el laparoscopio con canal operatorio. Con la paciente en
posición ginecológica y en Trendelenburg se visualiza el útero o si está
prolapsado, un ayudante nos lo expone en hueco pélvico con auxilio de
un movilizador uterino. Es indispensable la colocación de sonda de
Foley para mantener vacía la vejiga y evitar alguna lesión durante el
procedimiento. A nivel de la línea media infraumbilical y cuidando de
no lesionar la vejiga, se introduce una aguja subclavia No 14, en
abdomen dirigida a la derecha de la paciente en un ángulo de 45 °
aproximadamente y una vez visualizada la aguja subclavia en cavidad
abdominal, se hace pasar a través de ella, la aguja atraumática larga de
un angiocath previamente preparada con sutura monofilamento No 1 y

168
fijada a su extremo (contrario a la punta) bajo presión con una pinza
fuerte. La aguja atraumática se termina de introducir a la cavidad
abdominal con ayuda de un portaagujas que proviene del laparoscopio
operatorio y se perfila para atravesar el fondo uterino de derecha a
izquierda, bajo visión directa, una vez atravesado el útero (Figura
22.3), se extrae la aguja completamente de la matriz para exteriorizarla
del abdomen a través de la aguja subclavia localizada en la pared del
abdomen. La aguja subclavia que funciona como pasahilos se retira de
la pared abdominal hasta el espacio subcutáneo y se reintroduce a la
cavidad abdominal en un ángulo de 45° pero ahora del lado izquierdo,
para que a través de ella se retire la aguja atraumática de la cavidad
abdominal y trace un triángulo cuya base es el fondo uterino y su
vértice la aponeurosis anterior del abdomen (Figura 22.4).
Con ayuda del movilizador uterino y de agujas-gancho
introducidas 1 a 2 cm medialmente al tercio medio del pliegue inguinal
nos auxiliamos para exponer al ligamento redondo de ambos lados y
facilitar la introducción percutánea de una aguja-pasahilos larga desde
la región inguinal derecha, que pase por espacio avascular (ligamento
ancho) por detrás del lig redondo derecho y posteriormente del
ligamento redondo izquierdo, para permitir la colocación de una sutura
monofilamento de poliamida No 1 de 150 cm de longitud, que se
exterioriza del abdomen con pinza disectora desde el laparoscopio
operatorio (Figura 22.5). Una vez fuera del abdomen uno de los cabos
de sutura, se introduce nuevamente la pinza disectora y por otra parte
se va retirando la aguja pasahilos de ambos ligamentos redondos para
permitir que la pinza disectora extraiga el 2º cabo de sutura (Figura
22.6a) rodeando a ambos ligamentos redondos. Con los cabos de sutura
fuera de la cavidad abdominal a través del laparoscopio situado en
cicatriz umbilical, se realiza un nudo extracorpóreo que se introduce a
la cavidad abdominal con bajanudos con corte integrado y realiza una
plicatura de los ligamentos redondos a nivel de la pared posterior del
útero, orientándolo en sentido ventral. Posteriormente, se anudan los
cabos de sutura para fijar el fondo uterino a la pared anterior del
abdomen y se procede a la evacuación del CO2 de la cavidad
abdominal quedando el útero en una ventrosuspensión con la sutura
inabsorbible que lo fija a la pared del abdomen y la plicatura de los
ligamentos redondos que mantienen al útero en anteversión (Figura
22.6b).
Cabe señalar que las agujas-gancho son agujas rectas de 1 mm
de diámetro y 25 cm de longitud con un maneral en su extremo para
poder movilizarlas y tener control de las mismas y, que una vez dentro
del abdomen, son virtualmente convertidas en agujas-gancho con el
apoyo del instrumento doblaagujas desde el canal de trabajo del

169
laparoscopio. Con dicho instrumento le damos la angulación necesaria
a la aguja para trabajar cómodamente, habitualmente formamos un
ángulo de 35 a 45°. Una vez que ya no requerimos del uso de la aguja-
gancho, la desdoblamos con el mismo instrumento doblaagujas,
haciendo un movimiento inverso al que utilizamos para la creación del
ángulo de la aguja y la exteriorizamos del abdomen.
La paciente es dada de alta al día siguiente de la intervención
quirúrgica y se maneja en forma ambulatoria con antiinflamatorios y
analgésicos.

170
XXIII. GASTROSTOMÍA LAPAROSCÓPICA
CON UN PUERTO DE ASISTENCIA

L
a gastrostomía ha pasado por diferentes técnicas de
abordaje, desde el procedimiento tradicional de Witzel o
de Stamm, que implica llevar a cabo una laparotomía con
anestesia local o general, hasta la gastrostomía
endoscópica percutánea (GEP), que permite realizar la
gastrostomía sin laparotomía, tanto en niños como en adultos. La GEP
depende de poder introducir un endoscopio en el estómago, el cual
puede ser dilatado con aire. Por tanto, la imposibilidad para introducir
el endoscopio o de poder identificar por transiluminación la punta
luminosa del mismo dentro del estómago dilatado, son
contraindicaciones de la GEP.
La gastrostomía laparoscópica tradicionalmente se realiza con
anestesia general y con el auxilio de tres a cuatro puertos, y las ventajas
de la gastrostomía endoscópica percutánea sobre la gastrostomía
laparoscópica tradicional, están bien documentadas1. En este capítulo
se describe una técnica de gastrostomía, por vía laparoscópica, que
puede llevarse a cabo con anestesia local o general, a través de 1 puerto
de 11 mm, oculto a nivel de la cicatriz umbilical, por donde
introducimos la óptica (laparoscopio) que cuenta con canal de trabajo
que permite la introducción de instrumentos de 5 mm x 43 de largo
para llevar a cabo el procedimiento y nos auxiliamos con la camisa de
un puerto desechable de 11 mm y su punzón para penetrar al estómago
y permitir la colocación de una sonda de Foley No 30 con globo de 30
a 50 cc.
OBJETIVO
Presentar una técnica de gastrostomía laparoscópica, miniinvasiva,
como una alternativa viable a la gastrostomía endoscópica percutánea,
a la gastrostomía laparoscópica tradicional y a la gastrostomía abierta
tradicional.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Indicaciones
 Necesidad de entrar al estómago para descomprimirlo o alimentarlo
 Oclusión del esófago que impida realizar GEP (gastrostomía
endoscópica percutánea).

Contraindicaciones
 Las generales de la cirugía laparoscópica: coagulopatía no
corregida y ascitis, en otras.

Valoración preoperatoria
Es importante corregir el desequilibrio hidroelectrolítico con que
habitualmente cursan estos enfermos. Si hay anemia o pérdida de peso
importantes, se administran transfusiones de sangre total. Estos
pacientes están generalmente desnutridos y es deseable, alimentación
parenteral previo al procedimiento. En general, estos pacientes están
anémicos y caquécticos, por tanto, es aconsejable administrar anestesia
por infiltración local.

Colocación del paciente, del personal


y del equipo quirúrgico
El paciente se coloca en posición supina, con la mesa de operaciones
ligeramente en Trendelenburg inversa, de tal modo que el estómago
tienda a caer por debajo del borde costal. El cirujano se coloca a la
derecha del paciente y el ayudante de cámara a la derecha del cirujano.
El 2º ayudante a la izquierda del paciente. Los monitores a la derecha e
izquierda de la cabecera del enfermo.

Equipo básico
 Videocámara de alta resolución
 Fuente de luz de xenón de 300 watts

172
 Insuflador automático de CO2

Instrumental básico
 1 puerto y trocar de 11 mm (umbilical) (Figura 23.7)
 1 camisa de puerto desechable de 11 mm con su punzón -para la
sonda Foley- (Figura 23.8)
 Laparoscopio de 11 mm con canal de trabajo de 6 mm
 Portaagujas de 5 mm x 43 cm
 Aguja de Verres

Instrumental especial
Tener preparada la camisa de un puerto desechable de 11 mm, ya sin la
parte ancha del puerto (donde se introduce el CO2 y están la membrana
y mecanismo de sello del puerto). Tratando de dejar un pequeño tope
en uno de sus extremos para evitar la introducción accidental a la
cavidad abdominal durante el procedimiento. También se pueden hacer
varias camisas de nylamid o nylacero, de 11 mm de diámetro interior y
muy delgadas o extraligeras, acompañadas de un punzón o trocar
reusable, que permita su introducción al abdomen y a la cavidad
gástrica (Figura 23.8a).
El diámetro interior de la camisa va a depender del calibre de la
sonda de Foley que pensemos utilizar, de tal manera que se pueden
hacer camisas de varias medidas o bien adaptar una sonda de Foley a
los calibres ya determinados del diámetro interior de los puertos
desechables que existen en el mercado. A un puerto de 11 mm le ajusta
una sonda de Foley No 30 y a un puerto de 5 mm le queda una sonda
de Foley No 14 (Figura 23.8b).

Material de consumo
 Sutura monofilamento, atraumática, calibre 00, con aguja recta
(ethilon)
 Sonda de Foley No 30 con globo 30-50 cc
 Lidocaína 2%
 Ampolletas de 10 mL de agua destilada
 Jeringas de 10 mL (para preparar lidocaína al 1%)
 Agujas de insulina (para infiltración cutánea)
 Midazolam 5 mg o diazepam 10 mg (IV)

173
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA (Figura 23.1)

Con el paciente en decúbito dorsal, bajo sedación y analgesia (si las


condiciones del enfermo lo permiten), se realiza antisepsia de la región
con jabón quirúrgico y previa colocación de campos quirúrgicos
estériles, se procede a la infiltración de la cicatriz umbilical con
lidocaína al 1% subcutáneamente. Se realiza incisión de 11 m de
longitud sobre la piel de la cicatriz umbilical y con una pinza de Kelly se
diseca el tejido celular subcutáneo hasta la aponeurosis, la cual también
se incide con bisturí en el mismo sentido que la incisión cutánea. Se
infiltra con lidocaína 1% preperitonealmente, se continúa con técnica
de Hassan hasta la adecuada colocación del trocar de 11 mm a nivel de
la cicatriz umbilical y se realiza el neumoperitoneo a 15 mmHg. Se
explora la cavidad abdominal, se localiza el estómago y se elige algún
punto sobre la cara anterior del mismo, entre la curvatura mayor y la
curvatura menor a nivel del cuerpo gástrico, en un punto que
generalmente corresponde a la mitad de una línea imaginaria trazada
del borde costal izquierdo (línea medio clavicular) a la cicatriz
umbilical. Se infiltra piel con la aguja de insulina, a dicho nivel, usando
lidocaína 1% en un área cutánea de 2 cm de diámetro
aproximadamente, se cambia la aguja de insulina por una aguja
hipodérmica convencional No 19 o 21 y se profundiza dicha aguja
hasta ubicarse preperitonealmente, corroborando esto bajo visión
directa con el laparoscopio, para nuevamente infiltrar a este nivel en un
área de unos 5 cm de diámetro. En el punto central de la infiltración
cutánea se introduce la aguja de Verres y se profundiza hasta
visualizarse inmediatamente por debajo del peritoneo parietal
(intraabdominal). Hecho esto, se procede a la introducción de la aguja
atraumática calibre 00, punta cortante en forma paralela a la aguja de
Verres y a una distancia de unos 5 a 6 mm de la misma. La aguja recta
atraumática se visualiza en el abdomen y es sujetada con el
portaagujas, que procede del canal de trabajo del laparoscopio
umbilical, para colocarla en un punto seleccionado previamente en la
cara anterior del estómago, tomando 1 cm aproximadamente de pared
gástrica y recuperando la aguja con el portaagujas para exteriorizarla
en un punto muy cercano al de su inserción en el abdomen (Figura
23.1a), tratando de que quede ubicada dentro del área de 1 cm de
diámetro que rodea a la aguja de Verres, y una vez fuera del abdomen,
las riendas de la sutura se refieren con una pinza y se procede a colocar
otra sutura de manera similar frente a la primera (Figuras 23.1b, 23.3),
de tal modo que permitan manipular la cara anterior del estómago
hacia la pared del abdomen y permitir la colocación de la aguja de
Verres en el centro de las suturas que fijan el estómago. Se perfora

174
cuidadosamente el estómago y se insufla con CO2 o con aire a través
de una jeringa, hasta alcanzar la distensión de la cámara gástrica, que
permita la fácil penetración ulterior del trocar (Figura 23.1c, 23.1d,
23.4 y 23.5). De manera alternativa a la insuflación del estómago con
la aguja de Verres, se puede insuflar el estómago a través de una sonda
nasogástrica (Levin), cuando no hay obstrucción esofágica (Figura
23.2d).
Una vez que la cámara gástrica está distendida y hay un espacio
real entre la pared anterior y la pared posterior del estómago, se retira
la aguja de Verres y se introduce en su lugar una camisa desechable de
11 mm y su punzón, penetrando al estómago a través de la pared
anterior en el punto en donde previamente se había introducido la aguja
de Verres (Figuras 23.1d). Una vez que el punzón y su camisa están
dentro del estómago, se procede a retirar el punzón (Figura 23.1e)
(dejando la camisa o puerto dentro del estómago), y en su lugar se
introduce una sonda de Foley No 30 (Figura 23.1f)con globo de 30 a
50 cc, al cual previamente se verificó su integridad y ausencia de fugas
por medio de una prueba hidráulica.
Con la sonda de Foley dentro del abdomen y con el globo
inflado con 15 cc de solución fisiológica, se retira la camisa y se
traccionan las riendas del estómago, hasta que la pared gástrica anterior
queda unida a la pared anterior del abdomen y con las riendas, se fija la
sonda de Foley por fuera del abdomen, para evitar la salida accidental
de la sonda (Figuras 23.1g). Podemos concluir que las riendas cumplen
con varias funciones:
1. Permiten la insuflación segura del estómago
2. Facilitan la introducción del trocar al estómago al mantenerlo en
posición fija o poco móvil
3. Fijan el estómago a la pared anterior del abdomen
4. Fijan la sonda de Foley a la pared del abdomen

Se retira el laparoscopio concomitantemente con la extracción del CO2


intrabdominal (neumoperitoneo). Se retira el puerto umbilical. Se
cierra la aponeurosis umbilical con un punto monofilamento calibre 0,
con esta acción los bordes cutáneos se aproximan de una manera
natural sin necesidad de sutura.

VARIANTE DE GASTROSTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Esta técnica no implica tener mucha destreza, ni equipo o set de


instrumental especial. Se realiza bajo sedación con midazolam y

175
anestesia local, en el sitio de introducción de los puertos (1 puerto
umbilical y otro puerto 7 cm arriba y a la izquierda de la cicatriz
umbilical, para la introducción de la sonda).
Previa colocación de sonda nasogástrica en estómago (Levin),
para insuflarlo lo suficiente, de tal forma que nos permita realizar una
penetración fácil con un trocar desde el sitio del puerto destinado a la
colocación de la sonda de gastrostomía (Figura 23.2d). Otra referencia
útil para la colocación del puerto que permitirá la introducción de la
sonda de gastrostomía, es el punto que se localiza a la mitad de la
distancia de una línea que va de la mitad del borde costal izquierdo a la
cicatriz umbilical. Si existe obstrucción esofágica se utiliza una aguja
de Verres, introducida en la pared abdominal, para la insuflación
gástrica.
Utilizamos una sonda de Foley No 22 o 30 con capacidad del
globo de 30 a 50 cc, o aquella que mejor se ajuste a la camisa que
vayamos a utilizar (Figura 23.8b).
Si no disponemos de una camisa delgada y extraligera sin la
parte que habitualmente sirve para la introducción del CO2 y el
mecanismo de hermeticidad del puerto. Entonces podemos usar una
sonda endotraqueal calibre 7 y un puerto laparoscópico de 11-12 mm
(Figuras 23.2a, 23.2b, 23.2c y 23.9), ya que esta sonda permite liberar
el puerto, pues no tiene ensanchamiento en su parte posterior como lo
tiene la sonda de Foley.
Con el estómago distendido, se introduce bajo visión directa, el
trocar con su camisa hasta la cavidad gástrica (Figura 23.2d).
Retiramos el trocar o punzón y en su lugar introducimos la sonda de
Foley calibre 30 (Figura 23.2e), inflando su globo con 30 ml de agua
estéril o medio de contraste hidrosoluble; retiramos la camisa o puerto
del estómago, traccionamos la sonda de Foley con el globo inflado
para fijar la pared gástrica a la pared abdominal.
Se coloca un tope, collar o rodete de látex, para fijar la sonda
por fuera del abdomen. Se pone un punto de material no absorbible de
la piel al rodete de látex para una fijación extra (Figura 23.2f).
La camisa es extraligera y muy delgada, se puede dejar en la
parte proximal de la sonda de Foley (Figuras 23.2f y 23.8b) y se puede
utilizar como los protectores tubulares que tienen adicionados los
endocat o catéteres subclavios, para facilitar la fijación de los catéteres
a la piel con tela adhesiva, micropore o transpore.
La pequeña cantidad de sangre que se extravasa al introducir el
trocar al estómago, creará adherencia del estómago a la pared
abdominal, sustituyendo a las suturas o riendas, dicha adherencia se
forma en 24 horas, pero se va haciendo más firme conforme avanzan
los días, de tal forma que en cuatro semanas podemos sustituir nuestra

176
sonda, por una prótesis de silastic de larga duración, o bien, por otra
sonda de Foley del mismo calibre.
En forma alternativa se puede colocar una rienda al estómago
(Figuras 23.2d, 23.2e, 23.2f), para asegurar la fijación de éste a la
pared del abdomen, ante la eventual posibilidad que se rompa el globo
de la sonda de Foley y pudiese ocurrir fuga extragástrica.

Cuidados posoperatorios
Se abre la sonda de gastrostomía para descompresión y drenaje por
gravedad durante 1 día. Posteriormente se inicia la alimentación con
solución glucosada al 5%, 1000 mL en un día y se va aumentando
paulatinamente en cantidad y se agrega leche y dieta licuada,
administrando la dieta cada 4 horas, hasta que en tres días tiene
cubiertos sus requerimientos líquidos y calóricos.

COMENTARIOS

Las ventajas de gastrostomía endoscópica percutánea son que evita la


anestesia general, es un procedimiento rápido, puede realizarse en
forma ambulatoria, sin embargo, algunas complicaciones se han
reportado con esta técnica como la perforación colónica y la fístula
gastrocólica, que pueden evitarse con la técnica laparoscópica.
La técnica laparoscópica de introducción de una sonda
directamente al estómago a través de un puerto, está bien
documentada2,3 con el auxilio de cuando menos tres trócares, la
variante que se ofrece con esta técnica es la omisión de los puertos de
asistencia y el poder realizarse con anestesia local, aunque implica
experiencia en el uso del laparoscopio operatorio y destreza para la
colocación de las riendas.
La gastrostomía endoscópica percutánea es una técnica sencilla
y segura en manos de endoscopistas experimentados, pero requiere un
set endoscópico especial que muchos cirujanos lo consideran caro e
inconveniente. Gran número de cirujanos endoscópicos dominan más
la técnica de cirugía laparoscópica que la endoscopía flexible.
La técnica laparoscópica que aquí se describe tiene la ventaja
que todo el procedimiento se realiza bajo visión directa intraabdominal,
evitando los riesgos de la punción gástrica a ciegas de la gastrostomía
endoscópica percutánea. No requiere un set endoscópico especial y
tiene muy buenos resultados. Su desventaja es que implica la creación

177
de un neumoperitoneo y las molestias que ocasionalmente se presentan
con el uso de la anestesia local.

REFERENCIAS
1. Edelman DS, Unger SW, Russin DR. “Laparoscopic
gastrostomy versus percutaneous endoscopic
gastrostomy: a comparison”. Surg Endosc, 1994. 8: 47-
49
2. Cosgrove JM, Rian JP, Hiacinthe N, Cooper B.
“Percutaneous gastrostomy made simple”. J
Laparoendoscop Surg. 1992 2: 181-182
3. Edelman Ds, Unger SW. “Laparoscopic gastrostomy”.
Surg Gynecol Obstetric. 1991 173: 401

178
XXIV. PLASTÍA INGUINAL CON 1 PUERTO

L
a plastía inguinal por vía laparoscópica, tiene un lugar
bien definido dentro del armamentario quirúrgico. Debe
ser realizada por cirujanos laparoscopistas
experimentados y que tengan entrenamiento en las
técnicas TAPP o TEP. Hay cirujanos que realizan
preferentemente plastía inguinales con la técnica TAPP aunque la
tendencia actual es a desarrollar el abordaje extraperitoneal total (TEP).
Sin embargo, en términos generales se puede decir que según el tipo de
hernia, se puede mejorar el resultado si se selecciona el procedimiento
adecuado. De esta manera, se puede decir que las hernias simples,
bilaterales, de la línea media y algunas recurrentes, es preferible
abordarlas con técnica totalmente extrapetitoneal (TEP). Las hernias
escrotales grandes, o que están incarceradas, o son recurrentes, y donde
hay duda diagnóstica o hay una incisión pélvica previa se resuelven
mejor con el abordaje transabdominal preperitoneal (TAPP)1.
El procedimiento quirúrgico que a continuación se describe, es
una técnica de cirugía endoscópica que combina un abordaje
transabdominal (TAPP), con un subsecuente desarrollo de la técnica por
vía extraperitoneal (TEP). Las ventajas de esta técnica es que el
abordaje inicial transbadominal permite un acceso más fácil al espacio
extraperitoneal, como se señala más adelante en la descripción de la
técnica quirúrgica. Resuelve los casos de duda diagnóstica. Facilita el
retorno del contenido herniario hacia la cavidad abdominal. Una vez
obtenidas las ventajas de la técnica transabdominal, continuamos el
procedimiento con la técnica extraperitoneal. Esta técnica combinada,
no se contrapone con los principios básicos de la hernioplastía
laparoscópica exitosa:
 Disecar el piso posterior en su totalidad
 La malla debe cubrir todo el piso posterior
 La malla se debe fijar al piso
 La malla debe estar cubierta en su totalidad por peritoneo

OBJETIVO

El desarrollo de una técnica de hernioplastía inguinal laparoscópica


que permita utilizar las ventajas del abordaje transabdominal y del
abordaje extraperitoneal, en un mismo procedimiento y que en casos
seleccionados permita disminuir el número de puertos para obtener
mejores resultados cosméticos y funcionales.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Indicaciones
Hernias inguinales no complicadas, de corta evolución, en pacientes en
quienes el factor estético sea importante.

Contraindicaciones
Inexperiencia en cirugía laparoscópica. Hernias incarceradas o con
compromiso vascular. Niños.

Limitaciones
La técnica combinada de plastía inguinal laparoscópica, cuando se lleva
a cabo con un solo puerto a nivel umbilical requiere estar familiarizado
con el uso del laparoscopio con canal de trabajo y con los aditamentos
minilaparoscópicos (aguja-gancho, aguja pasahilos). Cuando se
anticipan dificultades técnicas como es el caso de hernias
inguinoescrotales grandes, hernias incarceradas, o de larga evolución
que seguramente tienen adherencias firmes que hacen difícil su manejo
con un solo puerto, es mandatorio emplear los puertos de asistencia
desde el inicio del procedimiento.

Valoración preoperatoria
Además de los estudios preoperatorios de rutina, se deben valorar
situaciones clínicas como EPOC o hiperplasia prostática que pudiesen
influir en el pronóstico. Con datos del interrogatorio y la exploración

180
física se puede decidir si el procedimiento de plastía inguinal con un
solo puerto con técnica combinada TAPP/TEP, es viable, o bien, si es
preferible llevar a cabo la cirugía laparoscópica clásica con abordaje
transabdominal (TAPP) o extraperitoneal (TEP).

Colocación del paciente, del personal


y equipo quirúrgico
El paciente se coloca en decúbito dorsal, con los brazos pegados al
cuerpo y piernas juntas. Al colocar los campos quirúrgicos, éstos deben
dejar expuesto abdomen y genitales. El cirujano se coloca del lado
contrario al sitio de la hernia, casi en la cabecera de la mesa quirúrgica
y el ayudante del mismo lado del cirujano en dirección caudal. El
ayudante tendrá la función de manejar la cámara cuando el cirujano así
lo requiera, ya que gran parte del procedimiento el cirujano maneja el
laparoscopio conjuntamente con el instrumento que corre a lo largo del
canal de trabajo del laparoscopio. El segundo ayudante o instrumentista
se coloca del mismo lado de la hernia a nivel del abdomen. Se pueden
utilizar dos monitores ubicados caudalmente o bien un monitor grande
que puede ser visualizado fácilmente desde ambos lados del abdomen.
El anestesiólogo se coloca en la cabecera de la mesa de operaciones.

Equipo básico
 Videocámara de 3 ccd
 Fuente de luz de xenón (300 watts)
 Insuflador automático de alto flujo

Instrumental básico
 Laparoscopio de 11 mm con canal de trabajo de 5 o 6 mm
 Instrumental laparoscópico de 5 mm (largo 43 cm): pinza de
Maryland, tijera, gancho o espátula, pinza bipolar, cánula de
irrigación-succión, engrapadora de 5 mm (agrafes helicoidales)
(Figura 24.1).

Instrumental especial
 Puerto de 13.5 mm (preferentemente sin entrada para CO2). La
entrada de CO2 en el puerto no es indispensable, ya que el
laparoscopio con canal de trabajo está provisto con una entrada

181
para CO2. Al no tener el puerto la entrada para CO2, nos facilita su
ulterior introducción al espacio extraperitoneal, ya que esta acción
la llevamos a cabo con movimientos suaves giratorios en el puerto
al momento que lo introducimos en el espacio extraperitoneal
(Figura 24.2). (la entrada de CO2 del puerto, junto con la manguera
de insuflación de CO2, dificulta la introducción del puerto en el
espacio extraperitoneal con la técnica de movimientos giratorios)
 Puerto guía de 11.5 mm, que permite alojar en su interior al
laparoscopio operatorio y que está provisto de un punta cónica con
un agujero distal de 5 mm (Figura 24.3). El tener un orificio en la
punta del puerto, nos permite su introducción bajo visión directa en
el ojal de peritoneo parietal previamente realizado para el 2º tiempo
quirúrgico de la técnica TAPP/TEP. Este puerto de 11.5 mm con su
punta cónica y con orifico de 5 mm, va a servir de guía para la
introducción del puerto principal umbilical en el espacio
extraperitoneal (Figura 24.4).
 Instrumento doblaagujas
 Aguja-gancho (1 mm de diámetro x 20 cm de longitud)
 Aguja pasahilos (Figura 24.5)
 Cánula de 5 mm de diámetro x 50 cm de longitud, diseñada
especialmente para inflar un globo que permita la creación del
espacio extraperitoneal y facilitar la disección en dicha área (Figura
24.6a).

Material de consumo
Malla de polipropileno
Engrapadora desechable de 5 mm (agrafes helicoidales)

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Se inicia el procedimiento realizando el neumoperitoneo de la manera


habitual (Figura 24.10), previa incisión de 13.5 mm a nivel de la
cicatriz umbilical, se introduce la aguja de Verres y se realiza el
neumoperitoneo, se coloca al paciente en posición de Trendelenburg
para una mejor visualización del piso pélvico. Utilizamos un puerto de
13.5 mm que carece de espiga para introducir CO2 (Figura 24.11), ya
que una vez creado el neumoperitoneo con la aguja de Verres, la
ulterior introducción de CO2 se realiza a través del laparoscopio
operatorio (Figura 24.7). En este momento realizamos una exploración
del piso pélvico para confirmar diagnóstico o para detectar alguna otra

182
hernia. En caso de que la hernia esté incarcerada o se trate de una
hernia inguinoescrotal podemos ayudar en la disección con la mano
izquierda del cirujano ejerciendo presión sobre el contenido herniario
desde fuera del abdomen, tratando de reducir la hernia, introduciendo
el contenido de la hernia hacia la cavidad abdominal, pudiendo
ayudarnos simultáneamente con una pinza de 5 mm desde el canal de
trabajo del laparoscopio (Figuras 24.8 y 24.12) disecando o
despegando el contenido de la hernia del saco. En este momento el
ayudante sostiene el laparoscopio con canal operatorio para que el
cirujano disponga de sus dos manos para las maniobras de disección.
Una vez que se avanzó en la disección de la hernia desde un abordaje
transabdominal, se da inicio a los pasos para el abordaje
extraperitoneal, para ello trazamos una línea imaginaria que va de la
cicatriz umbilical a la intersección de los vasos epigástricos con el
ligamento de Cooper y con una tijera que se introduce por el canal de
trabajo del laparoscopio realizamos un pequeño ojal en el peritoneo
parietal de 8 a 10 mm, a unos 5 a 10 cm de la cicatriz umbilical y en
dirección de la línea imaginaria, pudiendo ir tunelizando con la tijera
siguiendo la línea imaginaria. Posteriormente, retiramos nuestro
laparoscopio con canal operatorio del puerto umbilical e introducimos
el puerto de 11.5 mm de punta cónica dentro del puerto umbilical, este
puerto de 11.5 mm va a servir de guía al puerto umbilical para
introducirlo al espacio extraperitoneal (Figura 24.13), dicho puerto de
11.5 mm está diseñado para permitir en su interior la introducción del
laparoscopio operatorio, y al estar provisto de una punta cónica con un
orificio de 5 mm permite bajo visión directa con el laparoscopio en su
interior, la introducción del puerto umbilical de 13.5 mm al espacio
extraperitoneal. Una vez que nuestro puerto umbilical se ubica en el
espacio extraperitoneal, retiramos nuestro puerto guía de 11.5 mm y en
su lugar reintroducimos el laparoscopio con canal de trabajo insuflando
CO2 a través de él. La insuflación de CO2 a través del laparoscopio en
combinación con una pinza disectora introducida a través del canal de
trabajo del laparoscopio, permiten disecar el espacio extraperitoneal
iniciando nuestra disección con la identificación del ligamento de
Cooper y los vasos epigástricos inferiores.
A partir de estas referencias realizamos la disección de los
defectos herniarios directos, indirectos o femorales. En caso de
encontrar una hernia directa se debe reducir con tracción suave sobre el
saco y teniendo cuidado de no lesionar la vejiga en caso de que ésta se
encuentre formando parte de la pared del saco. Posteriormente se
diseca por fuera de los vasos epigástricos para identificar el defecto de
una hernia indirecta. El lipoma, que normalmente corre por fuera de los
vasos testiculares, debe ser reducido para evitar recurrencias. El saco

183
herniario debe ser separado de los elementos del cordón, si es que no
antes ya se había disecado durante el abordaje transabdominal. Se debe
identificar el tracto iliopúbico y el espacio femoral (Figura 24.15). Una
vez que el piso posterior está bien disecado, se retira el laparoscopio
del puerto umbilical y se introduce la malla que previamente había sido
recortada para cubrir suficientemente el piso posterior (Figura 24.16),
lo cual generalmente se logra con una malla de 12 x 14 cm. La malla se
distribuye medialmente cruzando la línea media y lateralmente por
fuera del anillo inguinal profundo. Se utilizan agrafes helicoidales para
fijar la malla al ligamento de Cooper, al tracto iliopúbico y a la fascia
transversalis por fuera y por dentro de los vasos epigástricos cubriendo
ampliamente los sitios de emergencia de las hernias directas, indirectas
o femorales (Figura 24.18). La mano izquierda del cirujano se apoya en
la pared del abdomen al momento en que se dispara o activa la
engrapadora, para asegurar una más adecuada colocación de la grapa.
Una vez que la malla está adecuadamente colocada sin arrugas o
pliegues, se procede a aspirar lentamente el CO2 bajo visión directa. Se
puede colocar la punta de una aguja de 1 mm en la esquina lateral
inferior para evitar desplazamiento de la malla (Figura 24.17).
Se retira lentamente el puerto del espacio extraperitoneal y
caemos en la cavidad abdominal, donde se evacúa el CO2 y se extrae el
puerto umbilical. Procediendo al cierre de la aponeurosis umbilical con
nylon monofilamento del 0.
Para la realización del espacio de trabajo extraperitoneal, de
manera similar a la técnica extraperitoneal (TEP), se puede utilizar una
cánula de 5 mm para inflar de manera manual con una perilla, un globo
colocado en la punta de la cánula y fijado a ésta con un anillo o liga
tipo O (O-ring) (Figuras 24.6b y 24.14).
Esta cánula de 5 mm se introduce a través del canal de trabajo
del laparoscopio por su punta, por el extremo contrario al que se
introducen los instrumentos (extremo extracorpóreo). Una vez que
emerge del laparoscopio se le adiciona un tubo de látex que la conecta
con la perilla de un esfigmomanómetro y que va a permitir inflar un
globo colocado en el otro extremo de la cánula (Figura 24.6c). Este
extremo de la cánula (extremo intracorpóreo), está provisto de un tope
en su punta y un espacio de 10 cm de longitud ligeramente más
profundo que el resto de la cánula que permite fijar el globo a la cánula
con un anillo tipo O (O-ring).
El uso de la aguja-gancho con el instrumento dobla agujas y la
aguja pasahilos (Figura 24.5), constituyen parte esencial de las técnicas
de un solo puerto (sin huella) descritas en este libro. En el caso de la
plastía inguinal laparoscópica, se pueden usar para facilitar el acomodo
de la malla o para facilitar la disección del piso inguinal y de los

184
elementos del cordón, auxiliando a la pinza disectora que se usa a
través del canal de trabajo del laparoscopio.
La técnica de plastía inguinal laparoscópica con un solo puerto
umbilical no está en contraposición con el uso de puertos de asistencia,
ya que si hay dificultad técnica, se pueden utilizar instrumentos y
puertos de asistencia de 2, 3 o 5 mm (Figura 24.9) de acuerdo al
instrumental con que cuente el cirujano o el hospital donde labora o en
función del proceso inflamatorio que puede requerir de instrumentos
fuertes de 5 mm. Mientras se familiariza el cirujano con la técnica de
un solo puerto umbilical que implica el uso del laparoscopio con canal
operatorio, aditamentos especiales (aguja pasahilos o aguja-gancho) es
recomendable usar puertos de asistencia ya sea en el tiempo
transabdominal (TAPP) o en el tiempo extraperitoneal (TEP).

Cuidados posoperatorios
Se administran 10 mg de metoclopramida; diclofenaco IM cada 12
horas (2 dosis). El paciente se moviliza en las primeras horas e inicia
su dieta líquida a las 12 horas aproximadamente. Es dado de alta dentro
de las primeras 24 horas de su posoperatorio. Se prescribe
antiinflamatorio no esteroideo (celecoxib 200 mg c/24 horas o
ketorolaco 10 mg VO cada 8 h) para control del dolor en forma
ambulatoria.

CONCLUSIONES

Características de la plastía inguinal con técnica combinada TAPP/TEP:


1. Utiliza lo mejor de dos técnicas:
Técnica transabdominal
Permite una mejor y más rápida visualización panorámica
Resuelve los casos de duda diagnóstica
Facilita la disección del saco escrotal y de hernias incarceradas
Técnica extraperitoneal
Disminuye las posibilidades de contacto de la malla con asas de
intestino
Utiliza menor cantidad de sutura o agrafes al no tener que cerrar
el peritoneo parietal
2. Facilita el abordaje del espacio extraperitoneal.
3. Los puertos de asistencia se pueden utilizar en el tiempo quirúrgico
transabdominal o en el tiempo quirúrgico extraperitoneal.

185
4. Al realizar la técnica con el laparoscopio con canal operatorio,
contamos con un puerto de trabajo extra.
5. En casos seleccionados, se puede llevar a cabo con la técnica de 1
solo puerto umbilical.
a) La técnica de 1 puerto disminuye costos al evitar el uso de puertos
de asistencia y agrafes o sutura para el cierre de peritoneo parietal
b) Mejora los resultados cosméticos

COMENTARIO DEL AUTOR

Siguiendo la tendencia de cirugía endoscópica con un puerto, que tuvo


su origen en la colecistectomía sin huella, fue como se desarrolló la
técnica de herniolastía inguinal con un puerto. Para poder llevar a cabo
la plastía inguinal con un puerto fue necesario realizar algunos cambios
a las técnicas tradicionales de hernioplastía TAPP y TEP. Esto nos
llevó al abordaje combinado, iniciando con el tiempo quirúrgico
transabdominal y continuando en forma extraperitoneal. Observamos
que de esta forma obteníamos las ventajas del abdordaje
transbadominal y extraperitoneal en un mismo procedimiento y
podíamos realizar nuestra técnica de un solo puerto con auxilio de los
aditamentos minilaparoscópicos (aguja-gancho o aguja pasahilos) que
nos ayudan en la disección del piso pélvico, separación de los
elementos del cordón y a detener la malla mientras se fija.
Creemos que lo mejor de esta técnica no estriba en el hecho de
poder realizarla con un solo puerto, sino que de inicio ya es una técnica
combinada que nos permite continuar el abordaje transabdominal hasta
el punto que lo consideremos útil y en ese momento proseguir en el
espacio extraperitoneal. La técnica que aquí se describe, corresponde a
la técnica de plastía inguinal con un solo puerto. La colocación de los
puertos de asistencia cuando éstos se requieren será de acuerdo a si la
técnica preferentemente es transabdominal o extraperitoneal o una
mezcla de ambas.
Conforme se adquiere experiencia en la técnica de hernioplastía
combinada TAPP/TEP y en la cirugía de un solo puerto
(Colecistectomía con un puerto), aumentan las posibilidades de
desarrollar la técnica de plastía inguinal con un puerto, mejorando con
ello los resultados cosméticos. Los puertos especiales que aquí se
mencionan fueron diseñados específicamente para esta técnica sin
embargo es posible llevarla a cabo utilizando trócares ya existentes en
el mercado (trocar óptico Optiview y trocar disector de balón
Spacemaker II).

186
En este trabajo se describe la técnica con fijación de malla y no
se cuestiona el hecho de si se debe o no fijar. Queda a preferencia del
cirujano el uso de mallas preformadas.
La plastía inguinal por vía laparoscópica es segura y eficaz y
tiene algunas ventajas cuando se compara con la reparación abierta,
como son menos dolor y un periodo de recuperacion más rápido2,3,4.
Por otra parte, la hernioplastía laparoscópica, para realizarse a plena
satisfacción, requiere habilidades y entrenamiento. Es más cara cuando
se analizan los costos de hospital y se compara con la cirugía
abierta5,6,7. Sin embargo, cuando se hace un análisis integral de costos
de hospital más tiempo fuera del trabajo, los resultados favorecen al
método laparoscopico3,8,9, lo cual es especialmente cierto cuando se
eliminan suministros no indispensables para esta técnica como balon
disector, trocares desechables, engrapadora para cierre de peritoneo
parietal, sutura para piel.

REFERENCIAS
1. Felix E. “Hernioplastía Laparoscópica. 10 años de
experiencia”. Revista Mexicana de Cirugía
Endoscópica. 2: 63-66. 2001.
2. Chung RS, Rowland DY, “Meta-analyses of randomized
controlled trials of laparoscopic vs conventional hernia
repairs”. Surg Endosc 13: 689-694, 1999.
3. Heikkinen TJ, Haukipuro K, Kouvukangus P, et al. “A
prospective randomized outcome and cost comparison
of totally extraperitoneal endoscopic hernioplasty
versus Lichtenstein hernia operation among employed
patients”. Surg Laparosc Endosc 8: 338-344, 1998.
4. Liem M, Van der Graaf Y, Van Steensel C, et al.
“Comparision of conventional anterior surgery and
laparoscopc surgery for inguinal hernia repair”. N Engl
J of Med 336: 1531-1547, 1997.
5. Zieren J, Zieren HU, Jacobi CA, et al: “Prospective
Randomized study comparing laparoscopic and open
tension free inguinal hernia with Shouldice’s
operation”. Am J Surg 175: 330-333, 1998.
6. Millikan K, Kosik ML, Doolas A. “A prospective comparison
of transabdominal preperitoneal laparoscopic hernia
repair vs traditional open hernia repair in a university
setting”. Surg Laparosc Endosc 4:247-253, 1994.

187
7. Tanphipaht C, Tanprayonn C, Sangsubham K, et al.
“Laparoscopic vs open inguinal hernia: A randomized
controlled trial”. Surg Endosc 12:846-851. 1998.
8. Dirksen C, Ament A, Adang E, et al. “Cost effectiveness of
open versus laparoscopic repair for primary inguinal
hernia”. Int J Technol Assess Health Care. 14:472-483,
1998.
9. Kald A, Anderberg B, Carlsson P, et al. “Surgical outcome
and cost-m inimisation analyses of laparoscopic and
open hernia repair: A randomized prospective trial with
one year follow up”. Eur J Surg 163: 505-510, 1997.

188
189
ANEXO 1

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN EN CIRUGÍA


LAPAROSCÓPICA CON UN PUERTO

1. COLECISTECTOMÍA:
CA DE VESÍCULA
COLEDOCOLITIASIS

2. APENDICECTOMÍA:
APENDICITIS CON 48 HORAS DE EVOLUCIÓN
CA DE APÉNDICE

3. HISTERECTOMÍA:
ADHERENCIAS PÉLVICAS
MIOMATOSIS DE GRANDES ELEMENTOS
ESTRECHEZ VAGINAL (MENOS DE DOS PARTOS)
CACU Y CA DE ENDOMETRIO

4. QUISTES DE OVARIO:
SOSPECHA DE MALIGNIDAD
QUISTE GIGANTE DE OVARIO
ADHERENCIAS PÉLVICAS

El quiste gigante de ovario es una contraindicación para realizar la


técnica de cistectomía ovárica con un puerto de maniobras totalmente
laparoscópicas. No es el caso cuando se lleva a cabo la cistectomía
con un solo puerto umbilical asistida con cirugía abierta tradicional
con ligadura del pedículo tomado con una pinza de Heaney a nivel de
la cicatriz umbilical.
ANEXO 2

SET DE INSTRUMENTOS STORZ RECOMENDADOS


PARA REALIZAR LA CIRUGÍA LAPAROSCOPICA SIN
HUELLA
(5 mm de diámetro en su variedad larga, 43 cm de longitud)

1. LAPAROSCOPIO CON CANAL OPERATORIO 26075AA

2. PINZA BIPOLAR 26177RO

3. TIJERA 34421MS

4. AGUJA DE ASPIRACIÓN 26178P Y 26178R

5. PINZA DISECTORA 33421ML

6. GANCHO INSULADO 37470DL Y 37470DB

7. PINZA KELLY (PORTAAGUJAS) 31421MD

8. CÁNULA IRRIGACIÓN-SUCCIÓN 27174BN

Opcional:

9. APLICADOR DE GRAPAS FILSHIE 26077A

10. GRAPAS FILSHIE 26077CL

11. VIDEOCÁMARA DE 3 CCD

12. FUENTE DE LUZ DE XENÓN DE 300 WATTS