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SIN RECURRIR A
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
COORDINADORES:
3a edicin
ERRNVPHGLFRVRUJ
Toda forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede
ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo la
excepcin prevista por la ley. Dirjase al autor si necesita
fotocopiar o digitalizar algn fragmento de esta obra.
2002 Carlos Escobar Snchez
2013 GAES
Depsito Legal: s B. 16446-2013
ISBN: 978-84-695-8179-7
4_CRDITOS
COORDINADORES
Carlos Escobar Snchez
Doctor en Medicina y Ciruga
Especialista en Otorrinolaringologa
Servicio de ORL. Hospital Morales Meseguer, Murcia
El golpe en la nariz
COORDINADORES_5
xxxx
AUTORES
Dr. Juan M. Adem Alcover
Servicio de ORL
Hospital General de Catalua, Barcelona
Las alteraciones del olfato
AUTORES_11
xxxx
NDICE
Prlogo_15
Agradecimientos_17
Odo_19
El dolor de odo, 19
Articulacin temporomandibular y oclusin, 21
Valoracin clnica de la otorrea, 22
El prurito de odos, 24
Uso de los diapasones, 26
Prdida de audicin, 28
El nio con sospecha de hipoacusia, 32
Los acfenos, 34
Vrtigo y mareo, 35
La exploracin bsica en otoneurologa, 38
Parlisis facial, 41
Las otitis medias y sus complicaciones 44
Traumatismos del odo, 46
El paciente operado de odo medio, 49
Nariz_53
La rinorrea, 53
El paciente que no respira, 55
Las alteraciones de olfato, 58
Las sinusitis y sus complicaciones, 59
Rinitis y alergia, 61
Tumoraciones endonasales, 63
El golpe en la nariz, 64
La hemorragia nasal, 66
Orofaringe_69
Patologa oral, 69
El paciente con halitosis, 72
Cara_75
Las tumefacciones faciales, 75
Dolores faciales, 77
Traumatismos faciales, 79
Cuello_81
Dolor localizado en garganta y cuello, 81
Las parestesias farngeas, 82
Las dificultades en la deglucin, 84
El paciente con disfona, 85
Disnea y estridor, 89
Tumoraciones en el cuello, 91
Traumatismos en el cuello, 93
El paciente traqueotomizado, 95
Seguimiento del paciente en radioterapia, 98
Otros_101
El paciente que ronca, 101
El retraso en el lenguaje, 102
Diagnstico bsico de las cefaleas, 104
El nio con catarros de repeticin, 106
NDICE_13
xxxx
PRLOGO
La educacin de posgrado en Norte Amrica ha evolucionado en los ltimos aos de
forma considerable conforme a los programas
de residencia, establecidos por un organismo
que les exige un currculum basado en su
estructura. Esta organizacin, con sede en
Chicago, se denomina Accreditation Council
for Graduate Medical Education (ACGME),
y regula casi nueve mil programas de ms de
ciento treinta especialidades distribuidos en
diferentes universidades de Estados Unidos,
Puerto Rico y Canad.
Hace aproximadamente doce aos, tras
valorar la evolucin de esta metodologa y de
su impacto educativo, se sustituy el modo de
impartir la enseanza por uno basado en los
resultados de la misma, estudiando la competencia alcanzada por el candidato en metas y
objetivos previamente diseados.
Actualmente, uno de los objetivos incluidos en estas competencias es la destreza del
residente en la valoracin del enfermo, es
decir, cmo lleva a cabo la anamnesis y la
exploracin fsica. El progreso tecnolgico
ha puesto en nuestras manos todo un espectro
de equipamientos capaces de proporcionar
informacin sobre el estado del enfermo, y
ha posibilitado alcanzar regiones anatmicas,
emitir imgenes u obtener pruebas analticas
16_PRLOGO
AGRADECIMIENTOS
xxxx
A nuestra familia, la base sobre la que se
sustenta todo lo dems.
AGRADECIMIENTOS_17
xxxx
ODO
EL DOLOR DE ODO
Dra. Mara Jos Lavilla
La articulacin temporo-mandibular,
o ATM, es la nica en el cuerpo que tiene
rgidamente unidos los cndilos y las fosas
glenoideas. Por ello, tanto los movimientos
fisiolgicos como los patolgicos de la ATM
repercuten en la del otro lado y en sus ligamentos, msculos, nervios, etctera, con la
implicacin del sistema supraescapular y, en
especial, de la articulacin atlanto-occipital.
La oclusin oral o bucal se realiza sucesivamente por tres grupos de estructuras anatmicas: labios, dientes y complejo lengua-paladar.
Durante la masticacin, a medida que el bolo
alimenticio se fragmenta, los movimientos
mandibulares se acercan a la posicin de
oclusin cntrica (OC). En la deglucin hay
un contacto total de las arcadas dentarias, lo
que proporciona estabilidad para soportar
enormes fuerzas.
Disfuncin craneomandibular
El llamado sndrome de Costen o disfuncin temporo-mandibular o crneo-mandibular rene una compleja y abundante
sintomatologa, tanto funcional como orgnica, psquica y del comportamiento, y que
puede llegar a producir dolores insoportables
e incapacidades agudas. Costen la relacion
con la luxacin del disco articular pero, en
los aos 50, Schwartz cuestiona la etiologa
estructural y destaca la importancia de la musculatura masticatoria y de la tensin emocional. Laskin, aos ms tarde, tambin otorga
relevancia a la naturaleza multifactorial de
esta sintomatologa.
Entre las causas ms relevantes, hay que
considerar factores estructurales, sobre todo la
oclusin, y factores psicolgicos, especialmente
VALORACIN CLNICA
DE LA OTORREA
Dr. Csar Ors (Barcelona)
EL PRURITO DE ODOS
Dra. M. Agustina Sevilla (Huelva)
Dr. Salvador Escobar (Murcia)
picores o sensaciones pruriginosas, los enfermos cuentan que se rascan con frecuencia y
que no pueden evitarlo.
El prurito de odos suele ser un sntoma
acompaante de muchos procesos locales o
generales y subjetivamente puede provocar
en el paciente un estado de ansiedad aadido
que le impide hacer una vida normal, y un
agotamiento en el entorno laboral, sobre todo
si el prurito aparece durante el sueo.
Tras la anamnesis, se realizar una completa exploracin de todo el conducto auditivo
externo y la membrana timpnica, para lo
cual es necesaria en ocasiones una delicada
limpieza de dicho conducto.
Al explorar al paciente, la manipulacin
del conducto auditivo externo suele ser agradecida por el paciente por la sensacin de cierto
alivio que nota.
El conducto auditivo protege el odo de las
agresiones externas (bacterias, hongos, polvo,
etctera) gracias a la disposicin del trago, la
estrechez de su dimetro, la presencia de pelos
y el pH cido del cerumen secretado por las
glndulas sebceas.
Cuando un paciente consulta porque experimenta una sensacin pruriginosa en uno o
ambos odos, debemos basarnos en una orientada y completa anamnesis y una detallada
exploracin.
Anamnesis
Como se ha comentado anteriormente, es
conveniente dejar que el paciente se exprese
con el mayor detalle posible. Adems, es
preciso interrogar sobre los antecedentes
familiares (psoriasis, alergias, enfermedades
metablicas, etctera), y sobre los antecedentes personales (hbitos higinico-dietticos,
profesin, enfermedades del sistema inmune,
enfermedades metablicas, eczemas en la lactancia, neurodermatitis, patologa de odos,
etctera).
Neoplasias.
Patologa del odo medio y disfuncin ubrica.
Inicio de otitis externa.
Otitis externas agudas y crnicas.
Miringitis.
Por otro lado, si el conducto auditivo
externo presenta lesiones epiteliales (secrecin,
granulomas, escamas, esfacelaciones, etctera),
hay que descartar la presencia de autolesiones
con objetos, tratamientos con antibiticos,
entrada de agua en el odo relacionada con
baos, etctera.
Durante la limpieza del conducto auditivo
externo, es conveniente tomar una muestra
del exudado para el estudio de los posibles
grmenes implicados.
Cuando se han descartado todas las posibilidades etiolgicas y el picor de odos persistente es el nico sntoma, se debe pensar en
una parestesia esencial. Algunos autores han
identificado como un cuadro clnico especfico el prurito otolgico de origen psquico.
En estos casos es importante tranquilizar al
paciente y solicitar la colaboracin de otro
especialista (alerglogo, dermatlogo, internista, psiquiatra, etctera).
PRDIDA DE AUDICIN
Dr. Manuel Manrique (Pamplona)
Hipoacusia postnatal
Es aquella que aparece con posterioridad
al nacimiento. Si bien existen hipoacusias de
origen gentico que comienzan a manifestarse
a lo largo del periodo postnatal, por lo general, la etiologa de la mayor parte de ellas es
adquirida.
Por su forma de aparicin en el tiempo
puede ser dividida en dos grandes grupos:
agudas y crnicas.
Hipoacusia perinatal
Es aquella que se establece durante el parto
y las primeras horas del periodo neonatal.
Como en el caso de la hipoacusia prenatal es
til recurrir al Registro de Alto Riesgo a fin
de obtener una orientacin etiolgica. Los
factores a considerar son los siguientes:
Hipoacusias de presentacin
aguda reciente
La otoscopia ofrece tres posibilidades:
Nios prelinguales
En el neonato, la hipoacusia pasa desapercibida en las exploraciones neonatolgicas y
peditricas habituales y no existe una sintomatologa clara que haga sospechar la prdida
auditiva. Por esto, es importante realizar la
deteccin auditiva precoz en el periodo neonatal, ya sea con otoemisiones acsticas o con
potenciales evocados auditivos de tronco cerebral automticos.
En este periodo, es fundamental determinar como factores de riesgo de hipoacusia,
basndonos en los antecedentes hereditarios,
txicos, infecciosos y traumticos que pueden
producir hipoacusia (ver el capitulo Prdida
de audicin). En este grupo de neonatos, la
incidencia de hipoacusia es diez veces mayor
que en nios recin nacidos sanos.
Sin embargo, la mayor parte de los nios
con prdida auditiva no tienen factores de
riesgo de hipoacusia, lo que justifica la realizacin de programas de deteccin precoz de
hipoacusias universales en el periodo neonatal.
Nios postlinguales
Las capacidades auditivas en el nio normal se desarrollan de acuerdo con la edad,
como sucede con el resto de capacidades psicomotoras. Adems, el desarrollo de la capacidad
de compresin es anterior al de expresin oral.
A partir del ao comienza la denominada
fase postlingual, coincidiendo con la emisin
de las primeras expresiones verbales. No obstante, algunos autores, por la progresin en el
desarrollo del lenguaje, consideran una fase
perilingual entre el ao y los 3 aos.
Hay procesos patolgicos adquiridos que
pueden causar hipoacusia en el periodo neonatal, como son traumatismos craneoenceflicos, meningitis, otitis medias seromucosas y
recurrentes, entre otros.
Por otro lado, hay factores de riesgo relacionados con hipoacusias de aparicin tarda,
ODO_33
LOS ACFENOS
Dr. Jess Cabra (Ciudad Real)
Definicin
El acfeno es una percepcin auditiva ilusoria, es decir, no asociada a una estimulacin
externa sonora o elctrica. Para algunos autores, debe tener alguna caracterstica aadida:
una duracin mayor de cinco minutos cada
presentacin, no relacin con la exposicin
aguda a sonidos fuertes, etctera.
Desde un punto de vista fisiopatolgico, el
acfeno est causado por la actividad espontnea del sistema auditivo derivada de un
estado anormal de activacin o de inhibicin
del mismo.
Las percepciones auditivas que tienen
una fuente sonora objetivable como son las
34_ODO
VRTIGO Y MAREO
Dr. Rafael Barona (Valencia)
de duracin, acompaadas de hipoacusia, acfenos y, muchas veces, de sensacin de taponamiento o plenitud tica. Es caracterstico
que tras unas horas o pocos das desaparecen
la hipoacusia, el acfeno y la sensacin de
plenitud tica; con el tiempo y la repeticin de
las crisis, la hipoacusia y los acfenos dejan de
ser fluctuantes y se hacen persistentes.
Las fstulas perilinfticas son de origen
traumtico, postquirrgico, congnito o consecuencia de una otitis media colesteatomatosa.
Se sospecha si existe un antecedente de traumatismo, maniobra de Valsalva o esfuerzo; o
ante una hipoacusia escalonada o un vrtigo
rotatorio en relacin con cambios de presin
(esfuerzos, estornudos) o de posicin.
Si no hay hipoacusia asociada, se sospecha
de un vrtigo posicional paroxstico benigno
si dura segundos y est desencadenado por
movimientos ceflicos (fundamentalmente al
acostarse o levantarse de la cama, o al levantar
la cabeza). El vrtigo puede reproducirse con la
maniobra de provocacin o de Dix-Hallpike.
No existen sntomas neurolgicos.
Otro cuadro que no asocia hipoacusia ni
acfenos es el vrtigo recurrente benigno o
relacionado con migraa. Se caracteriza por
ataques de vrtigo espontneo semejantes a la
enfermedad de Mnire, pero sin sintomatologa neurolgica o auditiva. Los antecedentes familiares o personales de migraa son
frecuentes.
En la isquemia vrtebro-basilar transitoria, el paciente suele tener factores de riesgo
vascular (hipertensin, diabetes, tabaquismo,
arteriosclerosis, valvulopatas, fibrilacin auricular y otras patologas cardiacas) y cursa con
crisis transitorias de vrtigo relacionadas con
movimientos cfalicos. Los signos o sntomas
neurolgicos, ms o menos acentuados, estn
presentes.
Finalmente, en los pacientes con sensaciones de vrtigo o desequilibrio que refieren
ODO_37
La exploracin bsica
en otoneurologa
Dr. Nicols Prez (Navarra)
Es obligado realizar la maniobra culoceflica o prueba impulsiva aplicando pequeos movimientos de alta aceleracin a la
cabeza hacia un lado, pidiendo al paciente
que mantenga la vista al frente fijndola en
un punto cercano. En condiciones normales,
esto provoca un estmulo vestibular (en forma
de corriente endolinftica de inercia de tipo
ampulpeto o excitador en el canal semicircular horizontal del odo hacia el que movemos
la cabeza) y un reflejo vestbulo-oculomotor
compensador, que lleva al ojo en direccin
contraria. El resultado final apreciable es
que el ojo permanece inmvil en el espacio,
independientemente del desplazamiento de la
rbita. En caso de una lesin vestibular perifrica unilateral, el reflejo es incompleto o no
proporcionado al grado de desplazamiento
ceflico, motivo por el cual tiene que generar
uno o varios movimientos sacdicos en sentido
contrario al del movimiento de la cabeza para
mantener fija la vista en el punto pedido.
La reaccin ocular de inclinacin (Ocular
Tilt Reaction) es una siquinesia culo-ceflica
en la que encontramos inclinacin ceflica
lateral, desviacin ocular oblicua y torsin
ocular, que aparece al inclinar la cabeza hacia
el lado de la lesin, ocasionando una intensa
diplopia vertical en el paciente.
Agudeza visual dinmica. Se anota la
agudeza visual del paciente cmodamente
sentado ante una carta de Snellen convencional. A continuacin, se valora el cambio en la
agudeza visual durante movimientos ceflicos
hacia derecha e izquierda y arriba y abajo. Es
normal que exista un discreto deterioro en la
agudeza visual durante el movimiento que se
puede cuantificar en la prdida de una lnea
(el paciente lee la lnea superior en tamao).
Debe considerarse que existe una oscilopsia
significativa a partir de la prdida de dos lneas.
Para valorar la estabilidad ocular durante
la agitacin ceflica se debe observar la retina
ODO_39
la fonacin as como la repuesta y desplazamiento en el reflejo nauseoso. La exploracin larngea aporta informacin precisa
y de gran valor acerca de la funcin de los
pares craneales bajos, y ms en concreto
del vago.
Nervio espinal: Se le pide al paciente que
vuelva la cabeza contra la resistencia que
opone la mano del examinador y elevando
los hombros.
Nervio hipogloso: Se le pide al paciente que
saque la lengua y la mueva alternativamente
hacia ambos lados, arriba y abajo.
Parlisis facial
Prof. Dr. Rafael Urquiza (Mlaga)
Anamnesis
Una vez analizados los aspectos evolutivos
de la propia parlisis, la anamnesis debe estar
basada en la recogida de posibles sntomas
ticos, parotdeos o neurolgicos y su relacin
cronolgica con la parlisis. En las parlisis
centrales son frecuentes otros sntomas neurolgicos dependientes del proceso causal
(tumor, accidente vascular) entre los que se
encuentran los responsables de la afectacin
de otros pares craneales o sntomas focales
(cerebelosos, parlisis de miembros contralaterales, hipoestesias de diversos territorios,
cefalea, etctera). En algunas parlisis perifricas podemos encontrar sintomatologa
tica o parotdea previas.
Exploracin
Comenzaremos examinando el aspecto y
movilidad de la cara. En primer lugar inspeccionaremos la regin frontal donde se habrn
perdido las arrugas en la zona paralizada en el
caso de las parlisis perifricas. Posteriormente,
valoraremos la movilidad de los msculos frontales cuya inervacin es doble a nivel central,
por lo que si est afectada homolateralmente
podremos afirmar que se trata de una parlisis
facial perifrica. Si la movilidad frontal estuviera conservada, con afectacin de las ramas
media e inferior, estaremos en presencia de
una parlisis facial central, es decir, la lesin
se encuentra por encima del ncleo motor
del facial, situado en el bulbo. Continuamos
explorando la movilidad del orbicular de los
prpados, el bucinador, el orbicular de los
labios, y dems musculatura facial que estar
afectada homolateralmente en ambos tipos de
parlisis. La afectacin no debe ponderarse
solamente como paresia o parlisis, ya que
son trminos muy imprecisos. La escala de
House-Brackmann valora el grado de lesin
y la evolucin a lo largo del tratamiento. Se
consideran los siguientes grados:
Definimos otitis media como la inflamacin del revestimiento mucoperistico del odo
medio. Su etiopatogenia se relaciona especialmente con los procesos inflamatorios de las
vas aerodigestivas superiores.
En la otitis media secretoria u otitis serosa
no hay signos de infeccin evidentes en el
exudado del odo medio. Se trata de un cuadro tpico de la infancia relacionado con la
disfuncin tubrica causada por hiperplasia
de la amgdala farngea, rinitis, sinusitis, dismorfias septales y tumores del cavum, entre
otros. En nios, se manifesta como hipoacusia
de conduccin en el contexto de un catarro
de vas altas frecuentes, roncopata o respiracin bucal contnua. Los adultos pueden
referir sensacin de taponamiento en el odo y
acfenos. En la imagen otoscpica, el tmpano
tiene aspecto mate, engrosado, melicrico o
azulado, sin tringulo luminoso, y en ocasiones se ven a su travs niveles hidroareos.
En casos de otitis serosa de larga evolucin
puede observarse retraccin timpnica progresiva y formacin de depsitos calcreos
44_ODO
El paciente operado
de odo medio
Dres. Manuel Bernal y Eduardo Lehrer
(Barcelona)
El postoperatorio inmediato
La hemorragia venosa que pueda ocurrir
tras una ciruga de odo medio, habitualmente
no reviste ninguna gravedad, con la excepcin
de la lesin del seno lateral en una mastoidectomia, que se soluciona con la compresin digital
durante unos pocos minutos y la aplicacin
de un hemosttico (tipo surgicel o similar). La
lesin del golfo de la vena yugular procidente
puede surgir por una paracentesis (ojo: falsa
imagen de otitis seromucosa) o al despegar el
annulus para abrir la caja.
La hemorragia de origen arterial es bastante ms infrecuente. Puede deberse a una
lesin de un vaso sanguneo de la duramadre
durante la mastoidectoma, y son sumamente
infrecuentes las hemorragias de una arteria
estapedial persistente o por una dehiscencia
de la cartida interna.
En el postoperatorio inmediato, es muy
aconsejable practicar a diario una acumetra.
La prueba de Weber, que obligadamente debe
lateralizar hacia el lado operado (presuponiendo sano el lado no operado), nos sirve
de gua de la buena evolucin, descartando
la afectacin del odo interno. Por ello, esta
prueba es de obligada realizacin tras cualquier tipo de timpanoplastia en general, y
particularmente de forma repetida tras intervenciones en las que se haya trabajado sobre
el vestbulo, como son la estapedectoma,
estapedotoma, malleovestibulopexia o timpanovestibulopexia, o se hayan realizado
maniobras de fresado que pueden producir
una cada temporal de la va sea (temprary
threshold shift) o un trauma acstico si el
diamante roza la cadena intacta (mayormente
el yunque, que es el primer huesecillo que
encontramos en una mastoidectoma o aticoantrotoma de abordaje retroauricular).
Sospechamos que existe una hipoacusia
neurosensorial postoperatoria si la prueba
de Weber lateraliza hacia el odo no operado
ODO_49
meses, aunque existe la posibilidad de prolongacin ms all de los seis meses. Cuanto
ms jven el paciente, mayor la probabilidad
y velocidad de recuperacin.
Cuando se observa una rinorrea acuosa o
una tumefaccin subcutnea de tipo almohadillado blando hay que considerar la existencia
de una fstula de LCR. Habitualmente, se producen tras intervenciones otoneuroquirrgicas (abordaje transtemporal, retrosigmoideo,
etctera).
Un problema poco comentado habitualmente es la separacin del pabelln auricular del plano mastoideo tras los abordajes
retroauriculares, especialmente en casos
donde no se ha cuidado la sutura subcutnea a mastoides.
El postoperatorio mediato
Hay que vigilar que la fase de reepitelizacin tras ciruga del odo del neotmpano,
del conducto auditivo externo o de la cavidad
radical se desarrolle con normalidad, para evitar fracasos con una ciruga bien realizada. En
nuestras manos es de mucha utilidad recubrir el
injerto, el colgajo timpano-meatal o la cavidad
radical (habitualmente semiobliterada con cartlago) con tres (timpanoplastia) a cinco (cavidad
radical) tiras de silastic (0,1 mm de grosor con
un tamao de 2 3 1 cm) ya que estas facilitan
una cicatrizacin plana, evitan la formacin de
tejido de granulacin y, adems, sirven de gua
a la reepitelizacin. Por encima de las tiras se
colocan fragmentos de gelfoam embebidos en
antibiticos. Es importante tambin la identificacin de granulaciones postoperatorias en
las zonas de incisin o pendientes de epitelizar.
En la primera semana tras el destaponamiento
pautamos un colirio de dexametasona y ciprofloxacino durante una semana, asociado a la
aplicacin de calor mediante un secador de
pelo comn (33 / da). En nuestras manos, el
concentrado de policresuln (Albothyl) se ha
ODO_51
NARIZ
LA RINORREA
Dr. Humberto Massegur (Barcelona)
LAS SINUSITIS Y
SUS COMPLICACIONES
Dres. Carlos Cenjor y
Jos Miguel Villacampa (Madrid)
Introduccion
los senos paranasales, tapizados por
mucosa ciliada, drenan en las fosas nasales. Clsicamente podemos dividirlos en dos
grandes grupos: senos paranasales anteriores
(senos maxilares, frontales y grupo etmoidal
anterior) que drenan en el meato medio, y
senos paranasales posteriores (grupo etmoidal
posterior y senos esfenoidales) que drenan en
el meato superior.
La cronologa del desarrollo de los
senos paranasales debe orientarnos en su
valoracin: en el momento del nacimiento
nicamente est presente el grupo etmoidal
anterior; ms adelante, aparecen los senos
maxilares, inicialmente ocupados por los
grmenes dentarios; del etmoides anterior
se desarrollarn los senos frontales; posteriormente se desarrollan los etmoidales posteriores; y, a partir los 12 aos, con el desarrollo
de los senos esfenoidales queda completado
el desarrollo.
El drenaje mucociliar de los senos paranasales barre de forma invariable hacia el ostium
de drenaje, incluso si existen orificios accesorios naturales o artificiales. La ventilacin de
los mismos tiene relacin con las turbulencias
respiratorias inspiratorias y espiratorias, que
renuevan el aire en cada flujo.
La inervacin sensitiva viene dada por las
ramas V1 y V2 del nervio trigmino.
NARIZ_59
Concepto y patogenia
La sinusitis es la inflamacin de la mucosa
de los senos paranasales que, en la mayor parte
de las ocasiones, es consecuencia de una alteracin de la fisiologa de los mismos; en su
gnesis podemos encontrar: factores anatmicos (desviacin del septum nasal, rinopatas
hipertrficas, concha bullosa); factores locales
(cuerpos extraos tpicos en nios con rinorrea unilateral, infecciones respiratorias);
factores locorregionales (alergias extrnsecas,
poliposis nasosinusal, sndrome ASA intolerancia al cido acetilsalicilico, asma intrnseco
y poliposis nasosinusal, patologa dentaria);
problemas sistmicos (sndrome de la inmunodeficiencia adquirida, diabetes mucormicosis, lupus, pnfigo, penfigoide, sarcoidosis);
problemas genticos (sndrome de Kartagener,
sndrome del cilio inmvil, mucoviscidosis).
Se conceptuarn como sinusitis agudas
las de menos de tres semanas de evolucin y
crnicas las de ms de tres meses.
Anamnesis
Ser la llave del diagnstico, teniendo en
cuenta la cronologa de desarrollo de los senos;
as, en un lactante solo puede aparecer una
etmoiditis. Un nio en edad escolar puede
tener catarros frecuentes relacionados con el
tejido linfoide farngeo, aunque pueden estar
afectados los senos etmoidales anteriores y
maxilares. Los adolescentes y adultos respondern bien a la anamnesis:
La cefalea es ms intensa y gravitatoria en
las sinusitis agudas y referida como pesadez en
las crnicas; el dolor en el canto interno del
ojo y regiones supraorbitaria e infraorbitaria
orientan a senos anteriores; la pesadez de nuca
a senos posteriores. La cefalea es muy manifiesta con los cambios baromtricos (viajes en
avin o buceo).
La obstruccin nasal puede ser uni o
bilateral.
60_NARIZ
RINITIS Y ALERGIA
Dra. Ramona Soler (Palma de Mallorca)
En la valoracin de la nariz es muy importante el uso del endoscopio nasal rgido que
permite una valoracin de la totalidad de la
fosa nasal con muy buenas condiciones de luz.
Es una exploracin til y necesaria en todos los
pacientes con sospecha de rinitis, sea alrgica
o no. Trataremos de evitar el uso de mechas
de algodn impregnadas en anestesia tpica
para no modificar la apariencia de la mucosa
nasal, aunque inicialmente puede representar un obstculo sobreaadido hasta que se
adquiere experiencia en la tcnica. El endoscopio permite valorar los distintos aspectos del
interior de las fosas nasales: aspecto y color de
la mucosa, deformidades, secreciones, tamao
y coloracin de los cornetes, tumoraciones y
pequeos plipos del meato medio, cavum, etc.
Resumiendo, el diagnstico de la rinitis
se basa en una correcta y completa historia
clnica junto a una simple inspeccin, rinoscopia anterior y endoscopia nasal. Adems,
debe existir una plena concordancia entre el
contacto alrgeno-nariz y la aparicin de sntomas (historia de desencadenantes especficos),
ya que esta es la base del diagnstico de la
alergia nasal. Sin esta concordancia, no es procedente ni conveniente realizar exploraciones
ms sofisticadas o estudios inmunolgicos;
unas pruebas alrgicas positivas en un contexto
de historia clnica dudosa no son significativas
ni vlidas, ya que la proporcin de pacientes
con pruebas alrgicas positivas que no tienen
clnica de rinitis puede llegar al 6%.
TUMORACIONES ENDONASALES
Dr. Adolfo Sarandeses Garca (La Corua)
y Dra. Ana Mara Eiroa Breijo (Vigo)
Para el estudio de una tumoracin endonasal es necesario combinar los datos obtenidos de la anamnesis, la exploracin fsica
(mediante rinoscopia anterior y endoscopia
NARIZ_63
EL GOLPE EN LA NARIZ
Dres. Carlos Escobar, Maravillas Gil y
Raquel Redondo (Murcia)
El tabique nasal es una importante estructura de soporte de la nariz que, tras el traumatismo, puede sufrir:
Deformidades por angulaciones ocasionadas
por fracturas verticales u horizontales.
Ensanchamientos y acortamientos por sobreposicin en telescopio de los fragmentos
fracturados.
Dislocaciones sobre todo del borde caudal
del tabique con respecto a la cresta maxilar.
Hematoma septal por sangrado subpericndrico, cuya identificacin cuando se ha
producido es fundamental.
Desgarros mucopericndricos con prdida
de parte del tabique nasal.
LA HEMORRAGIA NASAL
Dr. Mustafa Kadiri (Barcelona)
66_NARIZ
a) Nios
Se trata en la mayora de casos de un sangrado banal.
Por orden de frecuencia las causas suelen ser:
U
rgar la nariz con los dedos.
C
ambios bruscos de temperatura.
E
xposicin al sol.
Infecciones de vas respiratorias superiores.
C
uerpos extraos.
T
raumatismos.
C
iruga (adenoidectoma, etc).
Como causas ms serias de sangrado citaremos:
D
iscrasias sanguneas (leucemia).
Anomalas de la coagulacin (hemofilia u
otras).
b) Jvenes adolescentes
Adems de las causas citadas para los
nios, cabe destacar un cuadro de hemorragias
de repeticin con obstruccin nasal en el que
hay que descartar un posible angiofibroma de
cavum o del tabique nasal.
c) Adultos
Las causas pueden ser mltiples y variadas: desde la ms banal (sequedad de mucosa
nasal) hasta la ms grave (ruptura de la arteria
cartida interna en el seno esfenoidal).
Entre las causas ms frecuentes, hay que
considerar:
Hipertensin arterial.
Varicosidades de la zona anterior del tabique nasal
Rinitis seca.
Traumatismos.
Tratamientos con anticoagulantes orales.
Perforaciones del tabique nasal.
Como causas menos frecuentes:
Enfermedades cardiovasculares.
Txicos (mercurio, cromo, fsforo, cocaina,
etctera).
Sndromes hemorrgicos.
Insuficiencia renal.
Granulomas malignos (Wegener).
Enfermedad de Rendu-Osler.
Carencias vitamnicas (C y K).
Postciruga nasal.
Tumores.
NARIZ_67
xxxx
OROFARINGE
PATOLOGA ORAL
Dres. Eduardo Raboso y Jorge Prada
(Madrid)
E
stomatitis eritematosas y/o edematosas
localizadas por irritacin por prtesis dentarias o difusas por frmacos y productos
qumicos, alergias, o por avitaminosis, anemias, estados carenciales y enfermedades
terminales.
Las estomatitis ulcerosas aparecen como prdidas de mucosa generalmente poco extensas que sangran fcilmente y cuyo fondo es
eritematoso o fibrinoso pero no necrtico;
se sitan sobre mucosa de aspecto sano o
eritematoso, pero no infiltrada o indurada.
Pueden deberse a colagenopatas tales como
la enfermedad de Behet, inmunodepresin,
estados terminales o enfermedades gastrointestinales.
L
as estomatitis aftosas son una forma muy
frecuente de estomatitis ulcerosa con caractersticas clnicas propias. Son casi siempre
mltiples, dolorosas y muy recidivantes.
Existe una forma minor (lceras de Mikulicz)
y una forma major (lceras de Sutton). En
ambas se sospecha de una etiologa autoinmune. Otras causas de lceras no tumorales
en la mucosa oral serian los traumatismos
por malposiciones y prtesis dentarias,
intoxicaciones, quemaduras, estrs, etctera.
Las estomatitis granulomatosas se presentan como reas indoloras o poco dolorosas,
induradas, de color violceo, crecimiento
lento y con poca tendencia inicial a ulcerarse. Se dan en la sarcoidosis, el sndrome
de Melkersson-Rosenthal, la enfermedad de
Wegener, el granuloma eosinoflico y en el
granuloma por cuerpo extrao
Las estomatitis bullosas se caracterizan por
la presencia de lesiones vesiculares amplias
de contenido seroso o hemorrgico, con frecuencia mltiples y de forma, a menudo,
poligonal. Se asocian a enfermedades dermatolgicas como el eritema polimorfo,
el pnfigo vulgar, el sndrome de StevensJohnson, la dermatitis herpetiforme, el pen70_OROFARINGE
OROFARINGE_73
xxxx
CARA
LAS TUMEFACCIONES
FACIALES
Dr. Luis Miguel Amors (Murcia)
vestbulo nasal). Son de carcter agudo y evolucionan sin alteraciones de las partes seas. Las
agrupamos bajo el trmino dermatosis nasales.
El herpes simple es unilateral y causado
por el virus herpes simple tipo 1. Se reconoce
fcilmente por la presencia de una ampolla,
la cual se abre espontneamente dejando una
dolorosa llaga que puede tardar en desaparecer
entre 10 a 14 das, que se localiza en fosa nasal;
pero tambin puede afectar a labios y boca.
La erisipela es una infeccin de la piel y
del tejido celular subcutneo producida por la
inoculacin directa del agente causal, menos
frecuentemente por va hematgena, siendo
el ms frecuente el Streptococcus pyogenes.
Se inicia con fiebre y por la presencia de una
placa eritematosa, tumefacta, brillante y bien
circunscrita en la pirmide nasal y las mejillas, que si afecta al tejido celular subcutneo
provoca una inflamacin de las zonas vecinas
(prpados y labios); incluso puede afectar al
pabelln auricular. La lesin crece progresivamente durante varios das y desaparece en
dos o tres semanas. Si no se trata, puede dar
lugar a abscesos subcutneos, glomerulonefritis y sepsis.
El diagnstico diferencial debe establecerse
con aquellas tumefacciones faciales inflamatorias que cursan sin fiebre, como la dermatitis de
CARA_75
DOLORES FACIALES
Dr. Ramn Gras (Alicante)
TRAUMATISMOS FACIALES
Dra. M.a ngeles Rodrguez (Murcia)
CUELLO
xxxx
DOLOR LOCALIZADO
EN GARGANTA Y CUELLO
Dr. Jaime Sanabria (Madrid)
localizaciones que requieren una especial atencin son cavum, amgdala y rea supragltica.
Este tipo de dolor se produce por irritacin del
nervio recurrente y de la rama faringoesofgica
del nervio neumogstrico (plexo de Auerbach)
y se acompaa de disfagia mecnica que puede
ser dolorosa si la lesin tumoral est ulcerada.
La historia clnica debe ser minuciosa y
estar orientada a sntomas relacionados con
enfermedades de la boca, nariz y laringe. Se
debe insistir en la forma de vida y los hbitos
(fundamentalmente, tipo de trabajo o consumo
de alcohol y tabaco), antecedentes familiares y
personales, y si hay alguna enfermedad intercurrente como una gripe o una mononucleosis
infecciosa.
En la descripcin de los sntomas, se emplea
el trmino disfagia cuando la deglucin est
dificultada y odinofagia cuando es dolorosa.
Odinofobia indica temor al dolor a deglutir.
Los trminos parestesias (sensibilidad alterada
en cantidad o calidad, trmica o tctil), hiperestesia (sensibilidad exagerada) e hipoestesia
(disminucin de la sensibilidad) son muy tiles
para reflejar determinadas molestias cervicales.
LAS DIFICULTADES
EN LA DEGLUCIN
Dr. Faustino Nuez y
Prof. Dr. Carlos Surez (Oviedo)
La funcin principal de la deglucin consiste en proteger la va area mientras el bolo
alimenticio es conducido hacia el esfago. Es
84_CUELLO
V
oz spera: hiperaduccin completa y continua de las cuerdas (por una masa que impide
el cierre completo, o enfermedades neurolgicas con predominio de la espasticidad).
V
oz spera con interrupcin arrtmica: por
hiperaduccin intermitente y arrtmica de las
cuerdas (distonas como la disfona espstica
aductora y la corea).
V
oz spera con interrupciones rtmicas: por
temblor heredofamiliar benigno o temblor
esencial, y mioclona velofaringolarngea.
Temblor vocal: su causa ms frecuente es el
estado de ansiedad.
Voz area intermitente: temblor esencial
Voz de tono bajo: edema de Reinke, lceras
de contacto o causas endocrinas.
Voces de tono alto: por laringe pequea,
trastornos endocrinos en varn o sinequias.
En todos estos cuadros tambin puede
existir un origen psicgeno.
La laringoscopia indirecta, la rinofibrolaringoscopia o la endoscopia larngea con
ptica de 70 se toleran bien y permiten una
visin directa de la anatoma.
Tras la anamnesis y la exploracin, dividimos las disfonas en agudas y crnicas.
Disfonas agudas
En la fibroscopia comprobamos si existe
o no lesin de la mucosa.
Con mucosa larngea alterada
La laringitis aguda catarral es la ms
frecuente, suele aparecer en el contexto de
una infeccin (coriza, resfriado o gripe), y
la mucosa larngea est inicialmente seca y
deslustrada, pero posteriormente se enrojece,
con tumefaccin de cuerdas vocales, aritenoides y bandas.
Las lceras por contacto pueden ser uni
o bilaterales, y aparecen sobre los aritenoides con eritema circundante. Son debidas a
Disfona crnica
Con mucosa larngea alterada
Las laringitis crnicas: la laringitis crnica
roja o catarral con cuerdas vocales cilndricas,
rosadas y con vascularizacin superfical. En la
laringitis hipertrfica difusa (edema de Reinke)
hay un edema en la submucosa relacionado
con abuso crnico de la voz, tabaco, alcohol,
aire seco Las cuerdas vocales son gelatinosas y traslcidas. Las laringitis hipertrficas
localizadas en su forma roja (corditis, eversin ventricular, granuloma postanestsico) o
paquidrmica blanca (leucoplasias, lesiones
exfticas). La movilidad de las cuerdas es
normal.
En las formas pseudotumorales benignas
se incluye el plipo vocal, que suele ser nico,
blando, sesil o pedunculado, ms propio de
varones, con abuso vocal y de irritantes.
Puede producir disfona discontinua. El
ndulo vocal del cantante o del gritn se
debe al mal uso y al trauma vocal repetido.
Suele ser bilateral y simtrico, en el borde libre
de la cuerda de la unin del tercio anterior y
los dos tercios posteriores. Los granulomas
vocales son bilaterales, aparecen en el tercio
posterior de las cuerdas, cerca de los artitenoides. Ms tpico de varones con personalidad
agresiva, reflujo gastroesofgico e intubacin
prolongada. El laringocele es una hernia de
la mucosa en el ventrculo de Morgagni, con
contenido areo o purulento (piolaringocele).
Pueden ser congnitos o adquiridos (valsalva
repetido o secundario a una neoplasia), internos o externos. En la amiloidosis larngea se
observa una placa amarilla, traslcida, crea,
sin ulceracin.
Entre los tumores larngeos benignos, el
ms frecuente en la infancia es el papiloma,
formado por racimos con aspecto de mora y
que ocasiona disnea y disfona. En adultos
puede degenerar a neoplasia.
El cncer de laringe siempre debe sospecharse ante una disfona de duracin superior
a dos semanas, sobretodo en varones de 45 a
70 aos, consumidores de tabaco y alcohol.
El carcinoma gltico es el que ms frecuentemente produce disfona como primer signo,
mientras que en el carcinoma supragltico es
ms importante y precoz la disfagia, y en el
carcinoma subgltico la disnea.
Con mucosa larngea normal
El condroma es un tumor cartilaginoso
benigno del cricoides, que produce disfona por
afectacin de la articulacin cricoaritenoidea.
Afecta ms a varones sobre los 60 aos.
DISNEA Y ESTRIDOR
Dr. Julio Garca-Polo (Madrid)
E
stridor exclusivamente espiratorio: nos
har pensar en una obstruccin de trquea
intratorcica y/o bronquios.
Adems del estridor, pueden coexistir
una serie de sntomas y signos que orienten
el diagnstico:
O bstruccin supragltica: Voz velada
(patata caliente), sonido respiratorio de tono
grave, disfagia (en epiglotitis y/o neoplasias), preferencia postural, trismo (abceso
periamigdalino), estado txico (en abceso
periamigdalino, epiglotitis y/o neoplasias).
Obstruccin glotosubgltica: voz disfnica,
sonido respiratorio agudo, tos spera.
Los detalles de la historia clnica con mayor
valor diagnstico son:
Rapidez de aparicin de la disnea.
Antecedentes traumticos o de intubacin
recientes.
Ciruga faringo-larngea o tiroidea previas.
Hbitos txicos relacionados con el alcohol
y/o el tabaco.
La exploracin mediante endoscopia de
la va aero-digestiva superior es fundamental
para el diagnstico, aunque encontraremos
determinados pacientes en los que no podr
realizarse debido a:
La gravedad de la disnea (por falta material
de tiempo o sospecha que las maniobras de
la endoscopia o laringoscopia puedan desencadenar espasmos respiratorios).
Pacientes inconscientes con traumatismos
cervicales, en los que la hiperextensin del
cuello est contraindicada.
Disnea alta en el nio
Las causas ms frecuentes en el recin
nacido son:
La laringomalacia, que en el 15% de los
casos se asocia a otras lesiones de la va
90_CUELLO
area, por lo que se debe hacer una laringotraqueoscopia bajo anestesia en respiracin
espontnea, y con una ptica que no obstruya el flujo areo.
Las parlisis larngeas, cuando afectan a
ambas cuerdas vocales, suelen darse en neonatos con alteraciones neurolgicas, sobre
todo en el sndrome de Arnold Chiari.
Las estenosis subglticas congnitas.
Las malformaciones vasculares que con
ms frecuencia causan estridor son el arco
artico doble y la arteria subclavia derecha
retroesofgica.
Otros cuadros de la infancia son la epiglotitis, que produce un estridor inspiratorio y que
puede precisar intubacin traqueal en los casos
graves. Su incidencia ha disminuido desde que
se inmuniza a los nios contra Haemophilus
influenza tipo B.
El crup produce un estridor bifsico y
tos spera o de perro muy tpica. En casos
graves puede realizarse intubacin traqueal.
Los cuerpos extraos en va area suponen
la causa ms frecuente de muerte accidental
en nios menores de un ao. Por orden de
frecuencia se localizan en bronquio derecho,
bronquio izquierdo, hipofaringe, trquea y
laringe. Los sntomas dependen de la localizacin, tamao y forma del objeto, y la cronicidad. No puede descartarse el diagnstico
de cuerpo extrao respiratorio sin una endoscopia, aunque la radiologa sea normal. El
retraso en el diagnstico puede dar lugar a una
infeccin pulmonar crnica o bronquiectasias.
Disnea alta en el adulto
En el traumatismo larngeo, la disnea
puede ser inmediata o aparecer despus de
unas horas. Si no se diagnostica precozmente
(pacientes politraumatizados intubados) puede
convertirse en una estenosis crnica de difcil
tratamiento.
En las parlisis larngeas suelen existir antecedentes de ciruga tiroidea o ictus. La disfona
es pasajera, con voz dbil y tos poco eficaz.
Segn la posicin de las cuerdas existir un
mayor o menor grado de compromiso respiratorio, pudiendo ser necesaria la traqueotoma
en los casos severos.
Los tumores producen disfona/disfagia de semanas de evolucin y la disnea es
generalmente progresiva. Es frecuente que el
paciente refiera antecedentes de tabaquismo
y/o alcoholismo.
TUMORACIONES EN EL CUELLO
Dr. Juan Alcalde (Pamplona)
R
egin paramediana: A nivel larngeo puede
corresponderse con un laringocele externo o
mucocele, mientras que ms inferiormente lo
hace con patologa tiroidea, que se presenta
habitualmente en forma de ndulos que se
movilizan con la deglucin y, en raras ocasiones, en nios, con teratomas.
R
egin lateral: Es la situacin ms frecuente
de las adenopatas que pueden localizarse
desde la regin subdigstrica hasta la regin
supraclavicular. Tambin lo hacen en esta
zona los quistes branquiales, principalmente
del segundo y tercer arcos, los quistes tmicos en la regin laterocervical izquierda, y
se prolongan hacia la regin esternal y las
tumoraciones de origen en nervios (schwanomas, neurofibromas y neuromas cervicales)
o bien a partir del tejido glmico localizado
en la bifurcacin carotdea, vena yugular,
nervio vago y, ms excepcionalmente, nervio
simptico cervical.
En la regin lateral, en ocasiones con
extensin hacia la regin submandibular,
podemos ver abscesos cervicales que suelen
acompaarse de alguna sintomatologa que
nos oriente en este sentido.
Otras tumoraciones cervicales de predominio en nios que pueden localizarse en
cualquier rea cervical son los linfangiomas
y angiomas.
Exploracin fsica
La palpacin del cuello, que no siempre
es fcil en funcin de la constitucin fsica
del paciente, nos permite precisar, junto a la
localizacin de la tumoracin, de qu patologa se trata.
En este sentido, una formacin laterocervical, sin adhesin a planos profundos y
nica, probablemente se trata de un quiste
branquial o una adenopata. Cuando se presenta de forma bilateral, casi siempre se trata
92_CUELLO
TRAUMATISMOS EN EL CUELLO
Dr. Alfonso Moux (Alczar de San Juan)
Consideraciones generales
Los traumatismos cervicales, frecuentemente, forman parte de lesiones ms complejas
que afectan a otras zonas del cuerpo.
Si es posible obtenerla, una historia sucinta
sobre el origen del traumatismo puede permitirnos prever el tipo de lesiones que vamos a
encontrar.
As, un intento de ahorcamiento probablemente se asociar a lesiones cervicales puras;
un accidente de trfico puede ser causa de
lesiones mltiples torcicas y abdominales
que deben ser investigadas.
Previamente a cualquier actuacin especfica sobre las lesiones del cuello, debe realizarse
una rpida valoracin del estado del paciente e
instaurar las medidas bsicas de soporte vital.
Se deber prestar atencin sistemticamente a:
EL PACIENTE
TRAQUEOTOMIZADO
Dr. Primitivo Ortega (Madrid)
CUELLO_99
xxxx
OTROS
EL PACIENTE QUE RONCA
Prof. Dr. Carlos Sprekelsen (Murcia)
Interrogatorio
Interesa establecer si es roncador simple o
con apneas, si se trata de un nio o un adulto,
mediante preguntas dirigidas al:
EL RETRASO EN EL LENGUAJE
Introduccin
El lenguaje es el medio principal de comunicacin del ser humano, y es a partir del
intercambio comunicativo con las personas
del entorno como el nio adquiere de forma
natural dicho lenguaje; segn Tough, el nio
aprende a hablar porque hablan con l.
La adquisicin del lenguaje y la comunicacin se desarrolla segn un orden cronolgico
en los nios normales, respetando el ritmo
individual de cada sujeto y aceptando una
variacin interindividual de 6 meses, aproximadamente. Actualmente existe acuerdo en
la divisin cronolgica de las etapas del desarrollo del lenguaje y en que, para lograr que
este se desarrolle normalmente, se precisa la
correcta disposicin del nio y un medio lingstico estimulante.
En este captulo nos centraremos en los
nios con un desarrollo normal sensorial, intelectual y de la personalidad, sin alteracin
fisiolgica ni neurolgica pero que presentan
un retraso del lenguaje, definindolo como la
aparicin tarda o la ausencia en la adquisicin u organizacin del lenguaje en relacin
a patrones lingsticos correspondientes a la
edad cronolgica del nio/a.
Epidemiologa
Diferentes estudios epidemiolgicos, muestran que los ndices de prevalencia de nios
con retraso del lenguaje oral varan del 3 al
15% en la etapa preescolar.
Otro estudio expone que el 40% de los
sujetos con retraso del lenguaje, a los 4 aos
de edad, normalizan su lenguaje a los 5 aos y
medio; y que slo un 3% de los nios cuyo lenguaje estaba normalizado a la edad de 5 aos
y medio tienen un nivel de lectura y ortografa
deficientes a los 8 aos y medio. Por otro lado,
vocabulario es reducido. En las frases no utilizan los artculos ni los nexos, la utilizacin
de los plurales es escasa y la estructuracin
sintctica no es correcta.
En cuanto a la articulacin, prescinden de la
2.a consonante, as como de los diptongos,
sustituyendo con frecuencia fonemas.
En relacin a la comprensin, se apoya en
el entorno junto con algunas palabras de
la frase para alcanzar el significado de la
misma, aunque en los casos ms leves no
se observa afectacin de esta rea.
La evolucin de estos nios es favorable,
y alcanzan la normalidad lingstica, sobre
todo cuando la afectacin se limita a trastornos articulatorios y de dficit fonolgicosintctico (determinados casos precisarn del
apoyo logopdico pertinente para obtener
dicha normalizacin). En aquellos casos en
que est afectada la comprensin el pronstico es ms desfavorable. Un retraso simple
del lenguaje que en dos aos no evoluciona
favorablemente de manera significativa pasa a
denominarse trastorno especfico del lenguaje.
Retraso moderado del lenguaje. Disfasias
Es un trastorno profundo de los mecanismos de adquisicin del lenguaje, que se
mantiene ms all de los 6 aos y se caracteriza
principalmente por una ausencia de organizacin del lenguaje.
Partiendo de la base de que no existe un
modelo lingstico especfico, se observa en
relacin a la expresin, una adquisicin lenta
del sistema fonolgico, con ausencia casi absoluta de las fricativas, omisiones de consonantes iniciales y desaparicin de diptongos. El
vocabulario del nio es reducido.
A nivel sintctico, las estructuras bsicas
trabajadas en reeducacin se mantienen tal y
como se han enseado, con escasa evolucin
personal de las mismas. En las frases pueden
104_OTROS
DIAGNSTICO BSICO
DE LAS CEFALEAS
Prof. Dr. Jaime Marco (Valencia)
relaciona con la menstruacin (cefalea vascular)?, con el estrs (cefalea migena)? Aparece durante perodos concretos? Desaparece
durante meses (cefalea en racimos)?
b) Duracin del sntoma. Desde una o dos
hasta 24 horas, intervalo quincenal o mensual
(migraa). Dura todo el da y aumenta a lo
largo del mismo (cefalea migena).
c) Localizacin. Occipital y cervical bilateral
(cefalea tensional). Difuso y bilateral (cefalea de
origen intracraneal, expansiva). Occipital (cefalea vascular, migraa basilar). Brusca y difusa
(hemorragia subaracnoidea o meningitis). Unilateral y repetida en el tiempo en la misma zona
(migraa). Unilateral y de comienzo reciente
(proceso expansivo intracraneal). Las formas
ms leves de Arnold-Chiari pueden tener como
nico sntoma una cefalea occipital, sin que
aparezca una sintomatologa ms importante.
d) Tipo de dolor. Es pulstil (cefalea
vascular, migraa)? o sordo, constrictivo,
opresivo (caracterstico de la cefalea migena)?
e) Intensidad. Este es un parmetro muy
subjetivo y variable que cada paciente valora
de forma muy distinta. En general, se puede
decir que los dolores ms importantes son los
de la migraa y especialmente de la cefalea
en racimos.
f) Aparicin y desaparicin del dolor. Las
cefaleas vasculares y las migenas tienen un
comienzo poco evidente. Las cefaleas de origen
brusco se relacionan con el esfuerzo como en la
de racimos. Cuando la cefalea es por bloqueo
del lquido cefalorraqudeo, su aparicin es
brusca y se relaciona con los movimientos
de la cabeza. La desaparicin de las cefaleas
vasculares se produce por lisis y las tensionales
lo hacen de forma solapada.
OTROS_105
108_OTROS
ORL
SIN RECURRIR A
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
COORDINADORES:
3 edicin