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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Interpretacin del urianlisis


M. Heras, C. Piera, E. Rodrigo y M. Arias
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Existe un alto porcentaje de pacientes asintomticos en los
que la primera manifestacin de la enfermedad renal es la
aparicin de creatinina elevada o de un urianlisis anormal,

por lo que este ltimo debe formar parte del anlisis


rutinario en cualquier paciente.

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Anlisis elemental de orina


Tras centrifugar la orina es obligado evaluar tanto las caractersticas del sobrenadante (color, pH, concentracin, glucosa y protenas), como la presencia en el sedimento resultante de cristales, hemates, clulas, cilindros y leucocitos.
El hallazgo y asociacin entre los distintos y posibles patrones urinarios nos va a permitir realizar una aproximacin
diagnstica.

Examen fsico-qumico
Caractersticas fsicas
Color. En condiciones normales es amarillo-mbar de intensidad variable dependiendo de la concentracin de solutos. La alteracin ms frecuente es la aparicin de orinas de
color rojo o marrn oscuro. Entre las causas posibles la hematuria ocupa el primer lugar, otras posibilidades son el
aumento de eliminacin de bilirrubina conjugada, la ingesta previa de remolacha, hemoglobinuria, mioglobinuria y
porfiria aguda intermitente. El diagnstico diferencial con
la hematuria se basa en el estudio y visualizacin de hemates en el sedimento urinario ausentes en el resto de las patologas.
Algunos medicamentos pueden alterar tambin la coloracin: naranja por rifampicina o nitrofurantoina y azul o azul
verdoso por amitriptilina, azul de metileno y propofol.
Turbidez. La orina recin emitida en ayunas es transparente. Esta caracterstica se altera en presencia de elementos formes como leucocitos, eritrocitos, bacterias, cilindros
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epiteliales, material amorfo y precipitacin de fosfatos y


uratos.
Caractersticas bioqumicas
Gracias a las tiras reactivas podemos valorar de forma sencilla
la densidad, pH, albmina, glucosa, bilirrubina, hemoglobina, leucocitoesterasa, nitritos y acetona.
Densidad y osmolaridad. Valoran la capacidad de concentracin renal. La osmolaridad normal est entre 50 y 1.400
mosm/kg, se altera en casos de hiponatremia, hipernatremia
y poliuria. La densidad presenta buena correlacin con la osmolaridad, salvo en casos de deshidratacin severa, glucosuria, proteinuria y administracin de contrastes en los que hay
elevacin desproporcionada de su valor normal entre 1.010 y
1.030.
pH. Vara entre 4,5 y 8. Su medida es fundamental en el
diagnstico de alteraciones del equilibrio cido-base (acidosis metablica y acidosis tubular renal).
Glucosa. La glucosuria aparece con glucemias plasmticas
superiores a 180 mg/dl, permitiendo en ocasiones el diagnstico de diabetes asintomtica. En ausencia de hiperglucemia
(glucosuria renal) es diagnstica de tubulopatas proximales.
Leucocituria. La presencia de leucocitos por encima del valor normal de 4-6 por campo puede indicar infeccin, hemorragia, inflamacin o contaminacin.
La existencia de al menos 10 leucocitos/ml en orina sin
centrifugar o piuria indica generalmente infeccin. Si no
aparece bacteriuria debemos descartar litiasis, tuberculosis y
nefropata intersticial.

INTERPRETACIN DEL URIANLISIS


TABLA 1

Clasificacin fisiopatolgica de la proteinuria


Proteinuria glomerular
Filtracin aumentada debido a cambios estructurales o hemodinmicos del glomrulo
Proteinuria transitoria o intermitente (jvenes sanos, fiebre, insuficiencia cardaca, ejercicio intenso, convulsiones etc.)
Proteinuria ortosttica: aumento de excrecin de protenas tras deambulacin
Proteinuria persistente: enfermedad glomerular primaria o secundaria. Generalmente superior a 2 g/da
Proteinuria tubular
Alteracin de la reabsorcin tubular de protenas de bajo peso (inmunoglobulinas, beta 2 microblobulinas, cadenas ligeras). Generalmente inferior a 2 g/da
Enfermedades tubulointersticiales: nefrotoxicidad por aminoglucsidos, pielonefritis crnica
Sndrome de Fanconi (aminoaciduria, glucosuria y acidosis tubular renal)
Proteinuria por sobrecarga (Overflow)
Sobreproduccin de protenas de bajo peso molecular que excede la capacidad de reabsorcin tubular
Mieloma mltiple (proteinuria de Bence Jones)

Proteinuria. La excrecin fisiolgica diaria de protenas es


inferior a 150 mg/da (30-40% albmina, 5-10% inmunoglobulinas, 5% cadenas ligeras y protena de Tam-Horsfall).
Por encima de esta cifra existe proteinuria. Segn la cantidad
de protenas eliminada, la clasificamos en microalbuminuria
30-300 mg/da, proteinuria no nefrtica 300 mg a 3,5 g/da
y proteinuria nefrtica superior a 3,5 g/da.
Su determinacin mediante tiras reactivas es un buen
mtodo de despistaje, con una elevada sensibilidad en la deteccin de albmina, pero no de otras protenas como inmunoglobulinas o cadenas ligeras.
Adems, slo detectan protenas cuando su umbral de
eliminacin es de 300-500 mg/da (10-30 mg/dl) resultando
poco sensibles para identificar microalbuminuria, fundamental como primer marcador de nefropata diabtica y de
riesgo cardiovascular.
Estas limitaciones se resuelven con el uso de mtodos
de precipitacin como cido sulfosaliclico y tricloroactico, que detectan cadenas ligeras y otras protenas y con tcnicas de inmunoanlisis y tiras especficas para micoalbuminuria.
La proteinuria comprobada en dos determinaciones debe
cuantificarse bien en orina de 24 horas o por medio del cociente protenas/creatinina o albumina/creatinina en muestra aislada, dada su buena correlacin con el anlisis de 24
horas sin sus incovenientes y sesgos por mala recogida de
orina. Su valor normal es de 0,2. Un valor superior a 3,5 indica proteinuria en rango nefrtico.
La cuantificacin de proteinuria, as como su clasificacin fisiopatolgica (tabla 1), nos permite, a travs de un adecuado seguimiento (fig. 1), establecer o descartar distintas
causas de enfermedad renal.
Hematuria. Se considera normal la presencia de 3-5 hemates por campo, si aparecen valores superiores hablamos de
microhematuria.
Su diagnstico se apoya en el uso de tiras reactivas que
permiten detectar hemoglobina eritrocitaria, hemoglobina
libre y mioglobina. Usadas como tcnica de despistaje se positivizan con mnimas cantidades de sangre (5 hemates campo). Existen falsos positivos en casos de mioglobinuria, hemoglobinuria libre y pH mayor de 9. Por ello la sospecha

diagnstica debe confirmarse con la presencia de hemates


en el sedimento, cuya morfologa y porcentaje puede orientar hacia el origen glomerular o extraglomerular. La observacin de formas dismrficas (hemates fragmentados y con
irregularidades en la membrana) en un porcentaje mayor del
70% orienta hacia el origen glomerular.
Para establecer el diagnstico y seguimiento de la hematuria (fig. 2) el estudio debe completarse con determinacin
de coagulacin, bioqumica en sangre, estudio inmunolgico, pruebas de imagen renal como ecografa (ECO) y tomografa axial computarizada (TAC) y realizacin de pruebas
invasivas como arteriografa o biopsia renal si fuera necesario.

Sedimento urinario
Aunque las tiras reactivas permiten detectar hematuria, piuria y proteinuria, existen otros elementos como cristales,
bacterias, clulas y cilindros de gran importancia diagnstica
que slo aparecen en el sedimento.
Cristales
Distinguimos varios tipos: fosfato clcico, cido rico, oxalato clcico, cistina y fosfato amnico-magnsico. Su formacin depende del pH, factores inhibidores de cristalizacin
y degradacin de molculas constituyentes. La visualizacin y
anlisis de los mismos define el tratamiento especfico de litiasis.
Bacterias
La causa ms frecuente de su aparicin es la contaminacin. La
bacteriuria aislada y en ausencia de sntomas no debe tratarse ni indica infeccin.
Cilindros
Son los nicos elementos formes en orina que proceden exclusiva y especficamente del parnquima renal. Estn constituidos por una matriz proteica formada por mucoprotena
de Tam-Horsfall, a la que se aaden protenas plasmticas
procedentes de alteraciones glomerulares. Se forman en los
tbulos distales y colectores, de ah su aspecto cilndrico.
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Proteinuria
Tira reactiva (> 2 determinaciones)
ASS
Sedimento urinario. FG
Negativa

Tira negativa
ASS positivo

Historia clnica
HTA, DM, IC
Proteinuria transitoria

Inmunoelectroforesis
Positivo

Proteinuria 24 horas

< 2 g/24 h

> 2 g/24 h

Proteinuria persistente
Proteinuria
tubular

< 25-30 aos


ECO renal
Urografa

Proteinuria ortosttica

Desaparece

Seguimiento anual
Negativo

Poliquistosis
Obstruccin

Proteinuria persistente
Seguimiento:
> 2 g/24 h
Deterioro funcin renal

Biopsia renal

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Fig. 1.

Evaluacin del paciente con proteinuria.

HTA: hipertensin arterial; IC: insuficiencia cardaca; DM: diabetes mellitus: FG: filtrado glomerular; ASS: cido sulfosaliclico.

Existen varios tipos: hialinos, hemticos, granulosos, leucocitarios, creos, grasos, pigmentarios y bacterianos. Su aparicin, sobre todo si se trata de cilindros eritrocitarios o leucocitarios, expresa la existencia de alteracin inflamatoria o
infecciosa del parnquima renal, como glomerulonefritis y
pielonefritis o de afectacin tubulointersticial en el caso de
cilindros granulosos. Su hallazgo es de gran ayuda diagnstica.
Clulas epiteliales
Las clulas del tbulo renal son raras en el sedimento de personas sanas. Son un marcador de dao tubular en la necrosis
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cortical, necrosis tubular aguda, pielonefritis y glomerulonefritis agudas y rechazo agudo de injerto renal.

Aproximacin diagnstica segn


el urianlisis
La asociacin entre los distintos patrones urinarios establecidos tras la interpretacin del urianlisis permite el diagnstico de presuncin de un gran nmero de enfermedades
(tabla 2), de ah la importancia de esta prueba.

Tira reactiva: (+) hematuria


Historia y exploracin fsica (antecedentes personales y
familiares, fiebre, frmacos , edemas , artralgias, lesiones
cutneas, hipertensin arterial

Sedimento urinario : confirmacin de la hematuria

Estudio bsico: hemograma, bioqumica sangre y orina,


urocultivo, calciuria, uricosuria, radiografa de abdomen,
ecografa renal

Microhematuria + proteinuria

Microhematuria aislada

Hematuria de probable
origen glomerular

Estudio familiar

Hemates dismrficos

Hemates no dismrficos

Hematuria familiar benigna

Hematuria de probable
origen no glomerular

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Fig. 2.

Algoritmo diagnstico de hematuria.

TABLA 2

Aproximacin diagnstica segn urianlisis


Patrn urinario

Enfermedad renal

Hematuria, cilindros hemticos,

Prcticamente diagnstico

hemates dismrficos, proteinuria > 3,5g/24 h, o lipiduria

de enfermedad glomerular o vasculitis.

Cilindros granulosos, cilindros epiteliales y clulas epiteliales

Altamente sugestivo de necrosis tubular aguda y fallo renal agudo

Piuria con leucocitos, cilindros granulosos o creos y proteinuria < 3,5 g/24 h

Sugestivo de enfermedad intersticial u obstruccin

Hematuria y piuria con/sin cilindros variados (excepto hemticos)

Enfermedad glomerular, vasculitis, infarto renal, nefritis intersticial aguda.

Hematuria aislada

Vasculitis, GN, litiasis, tumor, NTI aguda

Piuria aislada

Normalmente infeccin, si piuria estril descartar

Normal o pocas clulas, cilindros y protenas

Fracaso renal agudo, nefroangiosclerosis, enfermedad tbulo-intersticial isquemia glomerular

TBC y enfermedad tubulointersticial


TBC: tuberculosis; GN: glomerulonefritis; NTI: nefritis tbulointersticial.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa

Evaluation and diagnosis of renal disease. Medical Knowledge Self-Assessment Program in the Subspecialty of Nephrology and Hypertension.
American Society of Nephrology, 1994.
Fogazzi GB. Urinalysis and microscopy. En: Cameron S, Davison
AM, Grnfeld JP, Keer D, Ritz, editors. Oxford textbook of clinical
Nefrology. Oxford University Press; 1992. p. 16-24.
Kasiske BL, Keane WF. Laboratory assessment of renal disease:
clearance, urianalysis, and renal biopsy in the kidney. Brenner BM,
editor. Philadelphia: WB Saunders; 1996. p. 1137-74.

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