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SNDROME DOS OVRIOS POLICSTICOS

Ovrio policstico isolado diferente de sndrome dos ovrios policsticos.


Sndrome descrita em 1935: observaram que um grupo de mulheres tinha
caractersticas em comum: ciclos menstruais irregulares, infertilidade,
sinais de hiperandrogenismo, acne e hirsutismo. Tinham um ovrio ou
os dois aumentados de volume e com aspecto micropolicistico.
De 1935 aos dias atuais observaram algumas coisas a mais como
hiperinsulinemia, hiperlipidemia, alteraes da pele e obesidade.
DESCRITA POR STEIN-LEVENTHAL EM 1935

Ciclos menstruais irregulares

Infertilidade

Sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo e acne)

Ovrios de volume com mltiplos cistos

ATUALMENTE

Hiperinsulinemia

Hiperlipidemia

Alteraes da pele

Obesidade

EPIDEMIOLOGIA:
a endocrinopatia mais comum na mulher em idade reprodutiva.
Corresponde a 20 a 30% casos de infertilidade feminina.
80% dos casos de hiperandrogenismo.
Esta presente em 90% dos casos de mulheres que apresentam ciclo
menstrual irregular, mas ficar atento e excluir os extremos de idade.
ETIOLOGIA:
Desconhecida (origem gentica multifatorial e poligenica)
prevalencia entre as mulheres afetadas e suas irmas (de 32 a 66%) e
maes (de 24 a 52%) - maior prevalencia no ambiente familiar, se a mae e as
irmas tem provavelmente vc tbm ter
Hiperinsulinemia estimulando a produao de androgenios
Nao h distinao entre nacionalidade e raa.

Alteraao da pulsatilidade GnRH (aumenta a freqencia) que causa


aumento da amplitude e freqencia do LH (atua na teca que produz
testosterona e androgenios).
Anormalidades intrnsecas ovarianas (deficiencia enzimtica).
Aumento da insulina decorrente do aumento da testosterona (nao sabe o q
acontece primeiro).
Fatores ambientais menor influencia.
Obs: familiares em primeiro grau do sexo masculino de mulheres com SOP
apresentam nveis circulantes significativamente mais altos de sulfato de
desidroepiandrosterona (SDHEA), calvcie precoce e resistencia a insulina
comparados aos controles do sexo masculino.
FISIOPATOLOGIA

OVRIOS

Alteraes enzimticas (citocromo P450c17 ou CYP 17)

Hiperandrogenismo

Inibe FSH

e recrutamento de novos folculos

folculos atrsicos (inibina B)

Alteraao enzimtica no ovrio (citocromo P450c17) a ausencia desse


enzima provoca um excesso na produao de androgenio ( um fator
adicional no aumento da produao de androgenio que tbm ocorre pela maior
freqencia de pulsatilidade do GnRH e do LH)
O hiperandrogenismo vai fazer uma inibiao do eixo inibindo o FSH - nao
haver portanto o recrutamento de folculos e o estimulo para o folculo
dominante (o qual comearia a produzir mais estrogenio) que sem as
quantidades adequadas de estrogenio ser um folculo atresico rico em
inibina e hormnio masculino.

GONADOTROFINAS

H diminuiao da produao de FSH devido a aao dos androgenios.


Aumento de folculos atresicos (inibina B)
Apenas 50% das mulheres tem repercussao clinica de SOP
Inversao da proporao LH e FSH nao esta presente em todas as pacientes
(60% das pcts)

Resistencia a insulina e Hiperinsulinismo

Obesas e nao obesas

Associada apenas a SOP

Alteraao
da
gonadotrofinas

Receptores de insulina e IGF-1 no estroma ovariano

Diminuiao da autofosforilaao dos receptores de insulina

esteroidogenese

independente

das

RESISTNCIA INSULINA -> HIPERINSULINISMO (se tem resistencia o


pncreas tem que secretar mais insulina, nem sempre as mulheres gordas e
obesas tem mais resistencia, esse pensamento vale mais para as mulheres
que nao tem SOP)
Alteraao da esteroidogenese independente de gonadotrofinas (a insulina
age diretamente nos ovrios aumentando a sensibilidade das cels da teca
ao hormnio LH e elas vao produzir muito androgenio)
Alem dessa insulina atuar no ovrio ela tbm vai atuar no fgado ajudando a
diminuir a produao de SHBG (proteina carreadora de hormnios sexuais) e
diminui tbm IGF BP 1 (ptn que carreia o IGF1 proteina de aao semelhante
a insulina) portanto, h aumento de IGF1 livre
H aromatase presente tanto no ovario quanto nos adipocitos. No ovrio ela
converte androgenio em hormnio feminino e sua atividade estar
diminuda.
Perifericamente (no tecido perifrico e folculo piloso): a aao da aromatase
perifrica estar aumentada consequentemente ela transformara mais
hormnio androgenio em ESTRONA
Estrona: diminuiao de dopamina e conseqente aumento de prolactina
(constantemente inibida pela dopamina)
Obesidade: presente na maioria das mulheres com SOP, se tenho mais
tecido adiposo, tenho maior conversao de androgenio em estrona, aumento
dos nveis de insulina e diminuiao das enzimas do fgado.
*Aromatase: Estrogenio/ testosterona estadiol/ estrona
*Aumento de LH no ovrio leva a maior produao de testosterona a
aromatase converteria essa testosterona, nas clulas da granulosa, em
estradiol, mas isso nao ocorre.
Aumenta: testosterona livre, IMC, resistencia perifrica a insulina, insulina
Diminui: testosterona conjugada, SHBG
ESQUEMA:

Nas gonadotrofinas h aumento de LH e essa proporao entre LH e FSH ser


maior que 2. O aumento de LH causar aumento da produao de
testosterona no ovrio. A aromatase converteria essa testosterona nas cels
da granulosa em estradiol, mas isso nao ocorre. A testosterona um
hormnio anabolizante, mas em vez de a mulher ficar forte ela ficara gorda,
pois causa aumento do tecido adiposo e do IMC. Se tenho aumento do IMC
h aumento da resistencia perifrica a insulina e conseqente aumento de
insulina.
H aumento da testosterona livre pq todo hormnio sexual carreado pelo
SHBG. H inibiao da testosterona conjugada, aumento da testosterona livre
e diminuiao do SHBG. No fgado a prpria testosterona e o aumento da
insulina diminuem a produao dos SHBG e do IGFBP1. H aumento da
insulina e do IGF1. No tecido perifrico a testosterona livre transformada
em estrona pela aromatase.
O aumento do iGF1 vai inibir a aao da aromatase. Em 20% das pcts com
SOP h aumento de prolactina (nico hormnio que nao estimulado, vive
em constante inibiao da dopamina), a estrona causa diminuiao da
dopamina com conseqente aumento de prolactina.
Aumento de testosterona livre: hirsutismo, acne

Ovrio policstico: 10 a 12 policistos com tamanho de 2 a 10 mm


QUADRO CLNICO
Irregularidade menstrual
*Espainomenorria (intervalo >45d)
*Amenorria (55%)
Oligomenorreia

Sangramento uterino disfuncional - nao vai ovular, nao vai nem recrutar
o folculo direito, vai produzir uma qtdade pequena de estrogenio e ai
nao h proliferaao da camada do endomtrio. O androgenio causa uma
atrofia intensa no endomtrio, ela vai sangrar por descamaao ou se a
mulher for muito obesa ela vai sangrar por uma hiperplasia/ hipertrofia
endometrial pq a estrona apesar de ser um estrgeno fraco em altas
concentraes estimula a camada do endomtrio a se proliferar de uma
forma bem mais rpida, entao as mulheres que tem SOP tem maior
probabilidade de desenvolver cncer de endomtrio. Se ela nao ovula,
consequentemente, ser infrtil.
*pode menstruar pouco, muito ou nao menstruar
Atrofia endometrial - androgenio
Anovulaao
Infertilidade
Hiperandrogenismo
Acne
Hirsutismo
Alopecia androgenica
*nao h sinais de virilizaao
Obs: sinais de virilizaao acne, hirsutismo, amenorria, clitoromegalia,
alopecia androgenica, reduao no tamanho das mamas, engrossamento
da voz, aumento da massa muscular.

Obesidade (IMC>30) distribuiao de gordura corporal masculina


Acantose nigrans: hiperpigmentaao das reas de dobras
Hipertensao
Abortamento

DIAGNSTICO
Exame fsico: PA, IMC, relaao cintura quadril >72, procurar sinais de
hiperinsulinemia e resistencia perifrica (acantose nigrans) e avaliar o
escore de ferriman (mostra os diferentes tipos de hirsutismo, dar notas
em relaao a pilificaao facial, torcica, do abdome, da genitlia, no
final, se tiver escore acima de 8 tem hirsutismo)
TSH e prolactina:
-Hipertireoidismo: hipomenorreia e amenorria
-Hipotireoidismo:
disfuncional

anovulaao,

amenorria

sangramento

uterino

-Aumento PRL: anovulaao (inibiao GnRH)


Androgenio plasmtico :
-Tumores ovarianos e da supra renal levam a virilizacao
-Dosagem da testosterona livre - mais sensvel
-Sulfato de desidroepiandrosterona (S-DHEA) > 700mcg/dl
-Valores de testosterona total alm de 200 ng/mL justificam a realizaao
de investigaao complementar para lesao ovariana
FSH e LH (pouco valor diagnostico) a relaao estar aumentada mas
isso nao ocorre em todos os casos, ocorre em cerca de 60% das
pacientes
Excluir
insuficiencia
hipogonadotrfico

ovariana

prematura

hipogonadismo

Solicitar dosagem de hidroxiprogesterona para dar uma avaliada na


deficiencia da enzima 21 hidroxilase, afastando hiperplasia adrenal
congenita como manifestaao tardia
Deficiencia da 21 hidroxilase leva ao acumulo de 17 hidroxiprogesterona.
O aumento da hidroxiprogesterona nao pode permanecer, ela tem que
ser convertida em cortisol ou testosterona. Se nao for convertida em
cortisol ser convertida em testosterona, portanto, paciente com
deficiencia da 21 hidroxilase ter sinais de hiperandrogenismo, sendo
diagnstico diferencial de SOP.

Deficiencia da enzima 21- hidroxilase

Valores acima de 200mcg/dl

Teste ACTH

Avaliar resistencia perifrica a insulina pede glicemia de jejum ou teste


de tolerncia oral a glicose.

Glicemia de jejum
<100 mg/dL(N);
100-125 mg/dL(I);
>126 mg/dL(D)

TTGO 75g
<140 mg/dL(N);
140-199 mg/dL(I);
>200 mg/dL(D)

Insulina srica em jejum - > 25mcU/ml

Ultrassom: avaliar o aspecto do ovrio. Pode haver presena dos


microcistos ou pode ter aumento do volume ovariano de forma
inespecfica, entao, associado a outros critrios, s com volume
aumentado possvel fazer diagnostico.
23% das mulheres tem ovrio com morfologia de SOP mas nao tem SOP.
Nesse caso, avaliar excesso de androgenios (HSRC, sindrome de Cushing
e uso exogeno de medicamentos androgenicos).
Cisto s causa dor quando ele rompe ou torce e a probabilidade disso
acontecer para cistos com volume superior a 6-8 cm

Ultrassonografia

Ovrios com aspecto policsticos

12 cistos pequenos (2 a 9 mm de dimetro)

Volume ovariano aumentado (>10 cm3)

Ambos

Consenso de Rotterdam preciso ter 2 desses 3 criterios para fechar


diagnostico:
a)

histria

clnica

de

anovulaao

crnica

(espaniomenorria

amenorreia);
b) sinais clnicos ou laboratoriais de hiperandrogenismo;
c) presena de ovrios policsticos por exame de imagem.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Causas de Oligo ou anovulaao

Hipertireoidismo

Hipotireoidismo

Hiperprolactinemia

Hipogondismo hipogonadotrfico IOP

Causas de hiperandrogenismo

HSRC de incio tardio

Tumor ovariano secretor de androgenio

Tumor suprarrenal secretor de androgenio

Sndrome de Cushing

e/ou

Uso de androgenios exgenos

Portanto, esses sao os exames que devem ser solicitados para paciente
com suspeita de SOP: FSH, LH, TSH (tanto hipo qnt hipertireoidismo
causam alteraes no ciclo mesntrual), prolactina, hormonio masculino
da supra renal, SDHEA E DHEA testosteronas de origem exclusiva da
supra renal, teste de tolerncia, perfil lipdico, IMC, circunferencia e
pressao arterial.
TRATAMENTO
-Perda de peso: reduao de 5% do peso j volta pro ciclo ovulatrio normal

Dieta com restriao calrica

Programa de exerccios (150min/semana)

Controle da irregularidade menstrual:

Progestagenios durante 10 a 14 dias por mes

Acetato de medroxiprogesterona VO na dose de 5 a 10 mg/dia

Progesterona micronizada VO na dose de 200 e 400 mg/dia

Acetato de nomegestrol 5mg/dia

Espera menstruar a primeira vez, conta 14 dias e toma progesterona por 10


dias, qnd ela parar de tomar progesterona ela vai menstruar, menstruou,
conta 14 dias e toma 10 dias de progesterona e assim sucessivamente. Esse
esquema nao tem efeito contraceptivo, s para regularizar o ciclo.
Posso usar tbm a outra progesterona em dose seletiva, travo o ovrio da
mulher e ela para de menstruar.
Contraceptivo de preferencia com efeito antiandrogenico (Ciproterona:
progestogenio antiandrogenico, ex: Diane-35, selene), pq ela tem aumento
da testosterona livre, nao adianta dar um levonorgestrel.
Haver supressao do LH (progesterona)
eproduao ovariana de androgenios
produao heptica de SHBG (estrogenio)
eSDHEA que independe das gonadotrofinas
Inibiao da 5-alfa-redutase
5 alfa redutase: transforma a testosterona em diidrotestosterona; esta
presente no tecido perifrico adiposo
Resistncia Insulnica

Metformina

Melhora a sensibilidade insulnica perifrica

e produao de glicose heptica

sensibilidade insulnica no tecido-alvo

a concentraao de androgenios (ovulaao espontnea)

40% das mulheres anovulatrias com SOP ovularam e muitas


conseguiram engravidar apenas com o uso de metformina.

Categoria B

Potencializa aao do citrato de clomifeno

Efeito colateral

Acidose ltica (insuficiencia renal,


insuficiencia cardaca congestiva)

Gastrintestinal

doena

heptica

ou

Hirsutismo

Acetato de ciproterona

Inibiao competitiva da testosterona e DHT (receptores)

Fadiga

Ganho ponderal

e libido

Sangramento irregular

*Ciproterona compete com a diidrotestosterona nos receptores entao vai ter


uma diminuiao do estimulo do folculo piloso, vai continuar crescendo o
pelo mas menos que antes. Ciproterona pode estimular ganho ponderal

Espironolactona

Antagonista aldosterona (poupa K+)

Inibiao competitiva DHT

e enzima CYP (e testosterona)

catabolismo androgenio em estrona (perifrico)

Inibiao 5-alfa-redutase

*Espironolactona: um dos melhores medicamentos para hirsutismo pois


inibe a aao da 5 alfa redutase, da bastante espironolactona pra pcte mas
tomar cuidado pq pode ter aumento do potssio srico

Finasterida

Inibidor da 5a-redutase

Pouco efetiva no tratamento de hirsutismo

Diminuiao da libido

Risco de teratogenicidade fetal masculina

*Finasterida: inibe a 5 alfa redutase, tem uma diminuiao mas nao tem um
efieto tao bom quanto ao da espironolactona e nem tao bom quanto
ciproterona, uma droga de segunda linha para tratar o hirsutismo,
tambm tem uma diminuiao intensa da libido

Tratamento cosmtico

Eletrlise

Laser de diodo

Nveis elevados de DHEA-S: associar prednisona (2,5 a


5,0 mg/noite) ou dexametasona (0,25 a 0,5 mg/noite).

Infertilidade

Citrato de clomifeno 50 a 150 mg por 5 dias (iniciar 3 ou 5 dia


do ciclo)

Controle Folicular USG

Dexametasona ou prednisona melhoram as taxas de ovulaao


e gravidez (hirsutismo e/ou androgenios)

Gonadotrofinas, especialmente o FSH (75 UI/dia)

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