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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.

MED RESUMOS 2012

ARLINDO UGULINO NETTO


MEDICINA – P5 – 2009.2

med_resumos@hotmail.com

TÅCNICA OPERATÇRIA

REFERÊNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Carlos Leite e Thiago Lino na FAMENE,
durante o período letivo de 2009.2.
2. MARQUES, Ruy Garcia. Técnica operatória e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2005.
3. GOFFI, Fabio Schmidt. TÉcnica cirÑrgica: Bases anatÖmicas, fisiopatolÜgicas e tÉcnica da cirurgia. 4ª
ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.
4. WAY, L.W.; DOHERTY, G.M. Cirurgia: DiagnÜstico e Tratamento. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1999.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

MED RESUMOS 2012


NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA

NOMENCLATURA CIRÚRGICA

Os órgãos e tecidos, as manobras e procedimentos operatórios, e também instrumentos cirúrgicos são


reconhecidos mundialmente por denominações próprias, de procedência etimológica diversa. Essas denominações
constituem a Nomenclatura (do latim, lista de nomes) em Técnica Operatória.
Dentro do abrangente conceito de linguagem, temos a linguagem científica que alberga, entre outras classes, a
linguagem médica. Dentro desta, por sua vez, temos a linguagem cirúrgica, que serve como meio de mensagem que
facilita a comunicação entre profissionais da área médica.
A Nomenclatura Cirúrgica abrange alguns conceitos comuns, termos genéricos, raízes, sufixação e prefixação,
epônimos, sinônimos e termos híbridos.

T ERMINOLOGIA DE E STRUTURAS A NATÉMICAS

Conceito Termo correspondente Exemplos


Relativo a estômago GÁSTRICO Tumor gástrico
Relativo ao fígado HEPÁTICO Sangramento hepático
Relativo a baço ESPLÊNICO OU LIENAL Ligamento esplenorrenal
Relativo a intestino delgado ENTÉRICO Perfuração entérica
Relativo a intestino grosso CÓLICO OU COLÔNICO Pólipo colônico
Relativo a vesícula biliar (bile) COLECISTO (COLE) Coleperitônio; Colecistectomia
Relativo a coração CARDIO, PRECÓRDIO Anatomia cardíaca
Relativo à trompa SALPINGO Cisto salpíngeo
Relativo a ovário OOFORO Ooforoplastia
Relativo a testículo ORQUIDO Dor orquidiana
Relativo a tendão TENO Tenorrafia

C ONCEITOS COMUNS EM C IRURGIA

Conceito Termo correspondente Exemplos


Incisão; abertura de um órgão ou Gastrotomia; Colotomia;
cavidade OTOMIA Laparotomia; Flebotomia;
Toracotomia
Abertura de um órgão e, comunicação Gastrostomia; Colostomia;
com exterior; Derivação interna OSTOMIA (ou ANASTOMOSE) Gastroenterostomia

Excisão, Retirada, Extirpação Gastrectomia; Esofagectomia


ECTOMIA Esplenectomia; Colectomia
Orquidectomia; Miomectomia
Sutura RRAFIA Gastrorrafia; Tenorrafia
Paracentese (abdominocentese ou
Punção CENTESE laparocentese); Toracocentese
Reparação plástica, correção cirúrgica PLASTIA Hernioplastia; Rinoplastia
Liberação de aderências ou bridas Peritoniólise
(seqüelas de processos inflamatórios LISE Pleurólise
intrabdominais ou intrapleurais)
Imobilização DESE Artrodese; Tenodese
Incisão para remover cálculos LITOTOMIA Colecistolitotomia; nefrolitotomia;
coledocolitotomia
Compressão, Esmagamento TRIPSIA Litotripsia
Ato de ligar um vaso com fio LIGADURA Ligadura da artéria uterina
Intervenção cirúrgica praticada com
auxílio do microscópio sobre uma MICROCIRURGIA Microcirurgia de laringe
estrutura viva muito pequena
Excisão parcial de um órgão ou RESSECÇÃO Ressecção do tumor gástrico
estrutura
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Manobra que reestabelece a SÍNTESE Síntese da aponeurose


continuidade dos tecidos
Limpeza mecânica de uma ferida DESBRIDAMENTO Desbridamento de escara de
infectada decúbito
Divisão, separação de tecidos DIÉRESE Diérese do TCSC
orgânicos
Tirar o núcleo, remover um tumor de ENUCLEAÇÃO Enucleação de nódulo de mama
seus envoltórios
Destruição dos tecidos animais por Fulguração do vasos sangrantes do
faíscas elétricas, controladas por FULGURAÇÃO retroperitônio
eletrodo móvel
Administração de líquido gota a gota INSTILAÇÃO Instilação da solução de heparina

TERMOS C OMPOSTOS
Os termos compostos são determinados por um prefixo (órgão ou tecido) e um sufixo (finalidade do
procedimento).

Raiz Origem Significado Exemplo


ADEN(O) Grego Glândula, gânglio Adenectomia
ANGI(O) Grego Vaso Angiorrafia
ARTR(O) Grego Articulação Artrodese
CONDR(O) Grego Cartilagem Condrectomia
COLE Grego Bile Coleperitônio
COL(O) Grego Intestino grosso Colotomia; Colostomia
COLP(O) Grego Vagina Colporrafia; Colpotomia
DERMO, DERMA, Grego Pele Dermolipectomia
DERMATO
ENTER(O) Grego Intestino delgado Enterostomia; Enterotomia
FLEB Grego Veia Flebografia
FREN(O) Grego Relativo a diafragma Frenotomia
FRENO Latim Freio Frenotomia
Gastroscopia;
GASTR(O) Grego Estômago gastrectomia;
gastroduodenostomia

HEPAT(O) Grego Fígado Hepatectomia


HISTER(O) Grego Útero Histerectomia
ÍLEO Latim Íleo Ileostomia
ÍLIO Latim Ílio Derivação íliofemoral
LAMINA Latim Lâmina (arco vertebral Laminectomia
posterior)
LAPARO Grego Flanco Laparotomia
LIP(O) Grego Gordura Lipectomia
LIT(O) Grego Pedra Litotripsia
MENING(O) Grego membrana Meningotomia
MAST(O) Grego Mama Mastectomia
MIO Grego Músculo Miectomia
NEFR(O) Grego Rim Nefropexia; Nefrostomia

NEUR(O), NEVR(O) Grego Nervo Neurorrafia; Nevralgia


ÓOFOR(O) Grego Ovário Ooforectomia
ORQUI(O) Grego Testículo Orquipexia
ÓSTEO Grego Osso Osteossíntese
PIEL (O) Grego Bacia; pelve renal Pielografia
PILORO Grego Porteiro Piloromiotomia;
Piloroplastia
PIO Grego Pus Piogênico
PLEURO Grego Pleura Pleurocentese

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PNEUMO Grego Pulmão; ar Pneumotórax


Pneumoperitônio
PROCT(O) Grego Reto; ânus Proctocolectomia
QUEIL(O) Grego Lábio Queiloplastia
RIN(O) Grego Nariz Rinoplastia
SEPSI Grego Putrefação Anti-sepsia
TRAQUEL(O) Grego colo uterino Traquelorrafia
TRÁQUE(O) Grego Rude; áspero, traquéia Traqueostomia
TRES(O) Grego Perfuração Atresia intestinal
VARIC(O) Grego Variz Varicocele
VÍSCER Latim Órgão Visceromegalia

PREFIXOS

Raiz Origem Significado Exemplo


AB Latim Afastamento, separação; Abdução
para fora
A, AN Grego Privação; negação Analgesia
AD Latim Aproximação, para dentro Adução
ANA Grego Separação, através de Anatomia
ANTI Grego Contra Antissepsia
CIRCUM, CIRCUN Latim Ao redor Circuncisão
EC, ECTO Grego Fora, para fora Ectopia
EX Latim Fora, para fora, externo Exoftalmia
EXTRA Latim Mais além, adicional, Extra-uterino
exterior
HEMI Grego Metade Hemiplegia
HIPER Grego Mais, excessivo, acima Hiperesplenismo
HIPO Grego Menos, deficiente, abaixo Hipotireoidismo
HOMO, HOMEO Grego Igual, semelhante Homoenxerto
PERI Grego Ao redor de Perinefrite
POLI Grego Muitos, muito Politraumatizado
PÓS Latim Depois, após, atrás Pós-operatório

PRÉ Latim Antes, diante Pré-operatório

PSEUD(O) Grego Falso Pseudoaneurisma

RETRO Latim Atrás, para trás Retroperitoneal


SIN Grego Com, junto, colado a, Sinéquia pleural
fusionado
TAQUI Grego Rápido, acelerado Taquicardia
TRANS Latim Através de, mais além Transdiafragmático

S UFIXOS

Raiz Origem Significado Exemplo


ALGIA Grego Dor Lombalgia
ANASTOMOSE Grego Comunicação entre 2 Gastroenteroanastomose
órgãos
CELE Grego Hérnia, tumor Hidrocele

CENTESE Grego Punção Paracentese


CLISE Grego Lavagem Enteróclise
ECTASIA Grego Expansão, dilatação Bronquiectasia
ECTOMIA Grego Excisão, ablação Apendicectomia
EMIA Grego Sangue Volemia
GRAFIA Grego Desenhar, obter Linfografia

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LISE Grego DissoluÄÅo, destruiÄÅo PleurÇlise


MEGALIA Grego Crescimento, aumento Esplenomegalia
ÉIDE Grego Semelhante a PolipÇide
PENIA Grego Falta de Osteopenia
PEXIA Grego SuspensÅo, fixaÄÅo Nefropexia
PLASTIA Grego ReparaÄÅo plÑstica Rinoplastia
PTOSE Grego Queda, prolapso Nefroptose
RRAFIA Grego Sutura Tenorrafia
RRAGIA Grego Fluxo excessivo Metrorragia
RRÖIA Grego Fluxo, secreÄÅo anormal SialorrÜia
SCOPIA Grego VisualizaÄÅo Broncoscopia
STASIA Grego DetenÄÅo Hemostasia
STOMIA Grego Abertura, “boca” Esofagostomia
TOMIA Grego IncisÅo, corte Gastrotomia
TRIPSIA Grego CompressÅo, Neurotripsia
esmagamento

EPÉNIMOS EM CIRURGIAS
O emprego de grande nâmero de epänimos (do grego epónymos, que dÑ o seu nome a; epi, sobre + onymos,
nome) em que a manobra (Kocher, por exemplo), sinal (Gray-Tunner), posicionamento (Trendelenburg) e tÜcnica ou
procedimento cirârgico (Whipple), conserva o nome de quem primariamente os descreveu (ou divulgou), ainda que
obsoleto, desafia a moderna nomenclatura cirârgica.

Epônimo Significado
OperaÄÅo de Histerectomia total por cãncer de colo uterino
Wertheim-Meigs
Gastrectomia a Anastomose do estämago com duodeno
Billroth I
Gastrectomia a Anastomose do estämago com jejuno
Billroth II
Cirurgia em Y de Anastomose do estämago com jejuno em Y: caracterizada por uma gastrojeunostomia (1) e
Roux uma enteroenterostomia (3), em que o estämago Ü ligado a uma porÄÅo distal do intestinal
delgado (2) e o duodeno Ü mantido (4) para continuar recebendo as secreÄåes pancreÑticas e
biliares, encaminhando-as para o coto intestinal distal (3).

Cirurgia de Miles AmputaÄÅo abdominoperineal de reto

OperaÄÅo de Gastroduodenopancreatectomia cefÑlica


Whipple
OperaÄÅo de Patey Mastectomia radical

Cirurgia de Bassini Hernioplastia inguinal que une o tendÅo conjunto ao ligamento inguinal

Cirurgia de McVay Hernioplastia inguinal que une o ligamento de Cooper ao ligamento inguinal

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Cirurgia de Paul- Colostomia em dupla boca: a colostomia superior serve para a excreção de fezes enquanto que
Miculicz a colostomia inferior serve para a exteriorização de muco.

Cirurgia de Retossigmoidectomia com fechamento do coto retal e colostomia.


Hartmann

E PÉNIMOS EM L APAROTOMIAS
Epônimo Tipo de incisão Indicação
Incisão de Lennander Paramediana pararretal interna Vesícula biliar
Incisão de Mc Burney Oblíqua na FID Apendicite
Incisão de Davis Transversa na FID Apendicite
Incisão de Chevron Transversa supraumbilical Acesso ao abdômen superior
Incisão de Pffanisthiel Transversa infraumbilical Cesareana
Incisão de Kocher Subcostal direita Vesícula biliar

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SINÉNIMOS

Termo original Sinônimo Termo atual


Enxerto autólogo Autoenxerto Transplante autógeno

Enxerto homólogo Aloenxerto Transplante alogênico

Enxerto heterólogo Xenoenxerto Transplante heterógeno

TERMOS HÑBRIDOS

Termo original Radical latim Radical grego


Radioterapia Radium Therapéia
Apendicite Appendice Ítis

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MED RESUMOS 2012


NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo; SANTOS, Ronney Alves.
TÉCNICA OPERATÓRIA

INSTRUMENTAL CIRÚRGICO

O termo cirurgia significa operação manual, pois deriva do grego cheir (mÅo) e ergon (trabalho). Ö evidente que
um ato cirârgico requer tambÜm instrumentos para aumentar a destreza do operador e possibilitar a realizaÄÅo de
manobras impossçveis de serem executadas apenas com as mÅos.
Usamos o termo “instrumento” para denominar cada peÄa, em particular; e “instrumental” para o conjunto destas
peÄas.
Os instrumentos cirârgicos mais antigos de que se tem conhecimento foram descobertos recentemente, em
2001, em um deserto prÇximo ao Cairo. Foram fabricados em bronze e, dentre eles, havia bisturis e agulhas. Estavam
em uma tumba que se acredita ter pertencido ao cirurgiÅo faraänico Skar, que viveu hÑ mais de 4000 anos, na 5é
dinastia egçpcia. Nos papiros egçpcios de Smith e Ebers (entre 1500 e 1600 a.C.), havia menÄåes a inâmeros
instrumentos cirârgicos. Nos escombros de Nçnive, a importante capital do impÜrio de Nabucodonosor (em torno de 500
a 600 a.C.), foram encontrados instrumentos cirârgicos de bronze bem definidos, como bisturis, serras e trÜpanos. No
inçcio do primeiro sÜculo da era CristÅ, Celsus tambÜm descreveu diversos desses instrumentos e empregava termos
scalpellum e scalprum para designar o que hoje conhecemos como bisturi. Inâmeros instrumentos cirârgicos foram
encontrados em um local chamado Casa do Cirurgião, em meio aos destroÄos de PompÜia, ocorrido no final desse
mesmo sÜculo.
Somente apÇs a Guerra Civil Americana, a partir de metade do sÜculo XIX, perçodo conhecido como a “era
moderna da cirurgia”, inâmeros instrumentos especificamente cirârgicos foram surgindo, facilitando, sobremaneira, os
diversos procedimentos que jÑ vinham sendo efetuados. Halsted, por exemplo, quando em visita è clçnica vienense de
Billroth, em 1877, fez anotaÄåes alusivas ao uso das pinÄas hemostÑticas, que comeÄavam a ser usadas rotineiramente.
O nâmero de instrumentos cirârgicos Ü incontÑvel; ao longo dos tempos os cirurgiåes vêm criando e modificando
novos elementos, que sÅo incorporados aos jÑ existentes. Quase sempre levam o nome de seus idealizadores, muitas
vezes diferindo apenas em detalhes muito pequenos.
Ö de fundamental importãncia para a boa prÑtica cirârgica o conhecimento da nomenclatura do instrumental
cirârgico tanto pelo cirurgiÅo quanto pelo auxiliar. AlÜm disso, a montagem da mesa cirârgica, com a eventual
organizaÄÅo das peÄas, Ü imprescindçvel.
Portanto, nas prÇximas pÑginas, revisaremos os principais instrumentos utilizados na prÑtica cirârgica, fazendo
alusÅo ès suas respectivas funÄåes no que diz respeito aos fundamentos de todos os atos operatÇrios, isto Ü, diérese,
hemostasia e síntese. Esses princçpios da TÜcnica OperatÇria englobam todos os procedimentos realizados desde a
incisÅo cutãnea e da parede, o ato operatÇrio principal (a finalidade da operaÄÅo), atÜ o fechamento da parede. Em
algumas situaÄåes em que a operaÄÅo determina a extirpaÄÅo de um ÇrgÅo ou de um segmento tecidual, a esses
fundamentos se acrescenta a exérese.

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INSTRUMENTOS DE D IÅRESE
O termo diérese advém do latim diarese e do grego diairesis, ambos significando divisão, incisão, secção e
separação, punção e divulsão. Significa, portanto, a divisão dos tecidos que possibilita o acesso à região a ser operada.

CABOS E LÂMINAS DE BISTURI


O bisturi clássico, denominado escalpelo (do latim, scalpellu) ou bisturi de lâmina fixa é pouco usado nos dias
de hoje; deu lugar aos cabos de bisturi que utilizam lâminas descartáveis.

Cabos de bisturi (mais frequentemente utilizados): os de


número 3, 4 e 7, existindo correspondentes mais longos (3L e 4L)
e angulados (3LA). Aos cabos de números 3 e 7, acoplam-se
lâminas de números 10 e 15, e ao cabo de número 4 se acoplam
lâminas números 20 a 25.

TESOURAS DE DISSECÇÃO GERAL


As tesouras são instrumentos de diérese que separam os tecidos por esmagamento, pois os tecidos são
esmagados entre as lâminas que as compõem. Isto significa que, quanto mais crítico for o contato entre as duas bordas,
menor será o trauma, o que vale dizer que será mais afiada.

Tesoura Metzenbaum: Podem ser retas (para cortar fios e


suturas) ou curva (para cortar tecidos), neste caso, trata-se
de tesoura curva. As pontas se apresentam arredondadas,
com variações entre 14-26 cm.

Tesoura Mayo-Stille: Geralmente, apresentam pontas


rombas. Podem ser retas ou curvas.

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Tesoura Mayo-Harrington reta: são tesouras com pontas


semi-agudas ou biseladas; também retas ou curvas, com
comprimento de 14-22 cm.

Tesoura formato padrão curva: apresentam lâminas de


Duracorte®. Também apresentam-se na forma reta ou curva.

Tesoura Joseph curva: apresentam pontas agudas.

Tesoura Joseph reta: apresentam pontas agudas.

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TESOURAS ESPECÍFICAS

Tesoura Baliu: é utilizada em cirurgias ginecológicas.

Tesoura Dietrich ou Potts-Dietrich: é utilizada em cirurgias


vasculares e abdominais, principalmente, em coledocotomia.

Tesoura Metzenbaum curva com entrada para dispositivo


monopolar para cauterização, podendo ser mono ou bipolar.

TESOURAS FORTES

Tesoura forte Lister: apresenta disposição angulada.

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Tesoura para fios de aço

Tesoura reta de Spencer: É utilizada para retirada de fios


cirúrgicos.

PINÇAS ELÁSTICAS
As pinças elásticas são instrumentos que auxiliam na realização da diérese e, portanto, serão aqui descritas.

Pinça anatômica sem dente: estão disponíveis em diversos


tamanhos (10 e 30cm), e servem para manipular tecidos
delicados, vasos, nervos, paredes viscerais, etc. Seu uso não
está indicado para a preensão da pele, na síntese cutânea, haja
vista que, desprovidas de dentes, a força aplicada pode causar
isquemia.

Pinça anatômica com dente de rato: são utilizadas para


manipular tecidos com maior resistência (aponeurose, pele).
Não podem ser utilizadas para preensão direta de vísceras
ocas e de vasos sanguíneos. Os pequenos dentes são menos
traumáticos do que aquelas com dentes maiores.

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Pinça de Adson: SÅo pinÄas delicadas, com ou sem dentes


em suas pontas – reta ou anguladas -, de grande utilizaÄÅo em
operaÄåes estÜticas e com 12 cm de comprimento.

Pinça Adson-Brown: sÅo retas ou com pontas anguladas e


serrilhadas e com mâltiplos microdentes, tambÜm com 12 cm.
As ranhuras da pinÄa Adson-Brown, diferentemente da Adson,
sÅo apenas atÜ a metade das garras.

Pinça de Cushing: SÅo retas ou curvilçneas, com 17-20 cm e


com ou sem dentes. SÅo mais pontiagudas que as pinÄas de
Potts-Smith.

Pinça de Bakey: retas ou curvas, com pontas delicadas e


atraumÑticas, variando entre 15 e 30 em de comprimento;
originalmente, foram concebidas para uso em Cirurgia
Vascular, mas apresentam grande aplicaÄÅo na preensÅo de
tecidos delicados, como a mucosa intestinal, vias biliares etc.

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Pinça Lucae: tem hastes em baioneta e tamanho variando


entre 14 e 18 cm; idealizadas para permitir maior visibilidade
em campo operatório exíguo, como as pinças curvilíneas de
Cushing.

Pinça Mayo-Russa: retas, com serrilhado arredondado nas


pontas, com 15 a 25cm; como apresentam maior número de
dentes do que as pinças delicadas, são utilizadas nas
situações em que há necessidade de se realizar apreensão
tecidual o mais atraumaticamente possível, de uma forma
mais eficaz do que com as pinças mais delicadas.

Pinça Nelson: retas, com serrilhado delicado nas pontas,


com comprimento entre 15 e 23 em; permitem fácil preensão
tecidual, sem grande traumatismo

Pinça de Potts-Smith: É um tipo de pinça elástica com


vídias (retas ou curvilíneas, com 17-20 cm; pode se
apresentar com ou sem dentes).

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Pinça de Perry: instrumento mais delicado, utilizado para preensão


de estruturas minúsculas e sensíveis.

AF ASTADORES

Afastadores de Farabeuf : afastadores de mão mais


utilizados, apresentando hastes de comprimento e largura
variados (6 a 20 em e 6 a 20 mm, respectivamente), e
duas extremidades com lâminas discretamente curvas.

AF ASTADORES ESPECIAIS
Devem ser colocados organizados em uma parte separada da mesa cirúrgica.

Afastador de Gillies: afastadores delicados, com


extremidade em gancho, muito utilizados em operações
estéticas.

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Afastador de Senn-Muller ou Senn-Taylor: com cabos de 14


a 16 cm, uma extremidade com garra e outra com lâmina.

Afastador de Langenbeck: com cabos longos, variando entre


20 e 24 cm, e com lâminas delicadas na ponta, com 10 a 16
mm de largura e 3 a 5 cm de comprimento.

Afastador de Volkmann com garra única aguda:


afastadores em forma de ancinho, com cabos de 11 a 16 cm e
extremidade única em garra com um a quatro pequenos ramos
(garras), rombos ou agudos.

Afastador de Volkmann com 4 garras agudas

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Afastador mecânico ou dinâmico para cavidade do


tipo Deaver.

Válvula supra-púbica de Doyen: bastante utilizado para


afastar e isolar o leito hepático durante a retirada da
vesícula biliar. Pode constituir ainda parte do afastador
auto-estático de Balfour.

Lâminas flexíveis: são lâminas que podem ser moldadas


a critério do cirurgião para servirem de afastadores
dinâmicos.

Lâminas maleáveis

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Afastador auto-estático de superfície Gelpi: com


extremidade aguda única de preensão.

Afastador auto-estático de superfície Mayo-Adams:


extremidades rombas, em ancinho.

Afastador auto-estático de superfície Weitlaner com


garras agudas: apresenta cabos articuláveis e não-
articuláveis, e três ou quatro ramos (ou garras) rombos
ou agudos, em ancinho, em suas extremidades.

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Afastador auto-estático de cavidade Balfour: utilizado em


grande parte.das operações abdominais; além de separar as
paredes laterais, também afasta a extremidade superior ou
inferior, pelo acoplamento de uma válvula suprapúbica de
Doyen.

Afastador auto-estático de cavidade Gosset grande:


afastamento das paredes laterais do abdome, com
extremidades variáveis.

Afastador auto-estático de cavidade Gosset pequeno:


afastamento das paredes laterais do abdome, com
extremidades variáveis.

Afastador auto-estático de cavidade Finochietto: utilizado


em cirurgias torácicas para afastamento das costelas e
alargamento do espaço intercostal.

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INSTRUMENTOS AUXILIARES DE DIÉRESE

Pinça Pean: pode ser utilizada para o manuseio de gazes com a


substãncia antissÜptica a ser aplicada no campo de diÜrese
(processo vulgarmente conhecido como “pintura do campo
cirârgico”).

Pinça Cheron: tambÜm Ü utilizada para pintar o campo


cirârgico, assim como a pinÄa Pean. TambÜm apresenta
tipos descartÑveis.

Pinça Backhaus: bastante âtil e utilizada para a fixaÄÅo dos campos


cirârgicos. Como a montagem dos campos cirârgicos precedem a
prÇpria diÜrese, este instrumento deve ser organizado junto aos
instrumentos de diÜrese.

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Tentacânula: apresenta duas faces, uma côncava e outra convexa.


Trata-se de um instrumento com 15 em de comprimento, com múltiplas
aplicações. Em uma das extremidades, apresenta uma fenestração que
lhe permite ser de grande valia para a realização de liberação de "freios"
de língua e de lábio - o "freio" é introduzido nessa fenestra, possibilitando
sua secção ajustada. Na outra extremidade, mais longa, apresenta duas
faces: uma côncava e outra convexa. Na face côncava, existe uma
discreta calha ou canaleta que, ao ser introduzida, por exemplo, sob um
plano tecidual, permite, com facilidade, a realização de incisões retilíneas.
A face convexa, bem como a sua extremidade, é de grande utilidade nas
operações de extração de unha.

INSTRUMENTOS DE H EMOSTASIA
A hemostasia temporária pode ser executada, no decorrer da cirurgia, com instrumentos prensores, dotados de
travas, denominados pinças hemostáticas. Prendem a extremidade do vaso seccionado até que a hemostasia definitiva
seja feita, geralmente por ligadura feita com fios.
Na medida do possível, devem pinçar apenas o vaso, com um mínimo de tecido adjacente. Também levam os
nomes dos seus criadores; sendo muito semelhantes entre si, diferindo em pequenos detalhes. São diferenciadas, quase
sempre, pelo desenho e ranhuras da parte interna de seus ramos prensores.

PINÇAS DE HEMOSTASIA

Pinça Kelly: apresenta tipos curvos ou retos, com


serrilhado transversal (ranhuras) em 2/3 da garra, com 13 a
15 em de comprimento.

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Pinça Crile: similares às pinças de Kelly, contudo,


apresentam serrilhado transversal ao longo de toda a sua
garra, com 14 a 16 em de comprimento. Podem ser curvas
ou retas.

Pinça de Halsted (ou Mosquito): é uma pinça hemostática


pequena, de ramos prensores delicados, prestam-se muito bem
para pinçamento de vasos de menor calibre, pela sua precisão.
Como a pinça de Crile, é totalmente ranhurada na parte prensora
(contudo, seu tamanho é consideravelmente menor). Pode ser
curva ou reta.

Pinça de Rochester-Pean: curvas ou retas, robustas,


com serrilhado transversal mais grosseiro em toda a
garra, com 16 a 24 em de comprimento.

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PINÇAS DE PREENSÃO

Pinça de preensão Collin: pontas com formato de coraÄÅo (o que lhe


rende o apelido de “pinÄa coraÄÅo”), com 16 a 23 em de comprimento;
utilizadas para pinÄamento de visceras ocas. Suas garras apresentam
um formato mais arredondado do que as garras da pinÄa Foerster.

Pinça de preensão Foerster: retas ou curvas, com 18 a 25 em de


comprimento; para preensÅo de visceras ocas; permitem que seus
ramos permaneÄam algo afastados, mesmo ao se encaixarem os
primeiros dentes da cremalheira. Suas garras sÅo mais elipsÇides
quando comparadas com as garras da pinÄa Collin.

Pinça de preensão Duval-Colin com vídia: formato triangular,


com dentes ou serrilhados pequenos e delicados nas três faces
do triãngulo, com 18 a 25 cm de comprimento; tambÜm utilizadas
para preensÅo de vçsceras ocas.

Pinça de preensão Allis: pinÄa com garras detalhadas em formato de


mÅo que auxiliam no manuseio de vçsceras ocas e tecidos rçgidos.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

PINÇAS ESPECIAIS E CLAMPS VASCULARES

Pinça Mixter: bastante utilizada para auxliar o processo de dissecção de


pedículo biliar.

Pinça de preensão Babcock.

Pinça de tração de Kocher: de forma semelhante às de


Crile, as pinças de Kocher têm a face interna da sua parte
prensora totalmente ranhuradas no sentido transversal.
Diferem por possuírem "dente de rato" na sua
extremidade, o que se por um lado aumenta muito a sua
capacidade de prender-se aos tecidos, por outro a torna
muito mais traumática. São apresentadas em tamanhos
variados, retas ou curvas. Ela é considerada uma pinça de
tração para manusear tecidos rígidos, como aponeurose.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Clampes vasculares atraumáticos curvos tipo bulldog: de Backey e Dietrich (respectivamente):

Clampes vascular de Bakey: serrilhado composto por


duas filas de pequenos dentes triangulares em um dos
ramos e uma fila similar no ramo oposto, que se encaixa no
centro das anteriores, fornecendo preensão firme e
atraumática.

Clampes vascular de Bakey: encontram-se disponíveis em


grande infinidade de formas (retos, curvos e angulados) e
tamanhos, desde pequenos, com 8 a 10 em de
comprimento, para manipulação de vasos muito pequenos
(de até 2 mm de diâmetro), até clampes para aorta torácica,
com cerca de 30 cm de comprimento. Constituem os
clampes mais conhecidos e mais utilizados em Cirurgia
Cardiovascular.

Clampes vascular de Satinsky: são clampes longos, com


20 a 27 cm de comprimento, desenhados primariamente
para controlar o sangramento do apêndice auricular, para se
obter acesso ao átrio, durante operações sobre o coração:
Seu formato hexagonal angulado permite o clampeamento
parcial dos vasos, sem interrupção total do fluxo sanguíneo.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Clampe gastrintestinal atraumático de Doyen.

Clampe gastrintestinal atraumático de Kocher: poder


ser reto ou curvo.

Pinça de Potts-Smith: retas, com ou sem dentes, pouco traumáticas, com guias entre seus ramos, apresentando
comprimento variável entre 18 e 25 cm. Podem apresentar-se com dentes. São pinças diferenciadas pelo seu grande
tamanho. Por vários autores, não é considerada uma pinça de dissecção comum e, por esta razão, deve ficar separada
em local diferenciado durante a montagem da mesa cirúrgica. É utilizada para cirurgias vasculares.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

INSTRUMENTOS PARA S ÑNTESE


Estes instrumentos são os responsáveis pelas manobras de fechamento da ferida cirúrgica, através da aplicação
de suturas. Para isto são utilizadas agulhas e pinças especiais para conduzi-las denominadas porta-agulhas. Embora
haja porta-agulhas muito delicados para a preensão de agulhas pequenas, uma característica destes instrumentos é a
robustez da sua parte preensora, bastante diferenciada das pinças hemostáticas por apresentarem um sulco ao longo de
suas garras, que costumamos chamar de repouso (este detalha é importante para evitar a quebra da agulha).
São fundamentais para a confecção das suturas, uma vez que a maioria das agulhas é curva e os espaços
cirúrgicos são exíguos. Somente as agulhas retas e as de conformação em "S" dispensam o seu uso. Os porta-agulhas
mais utilizados são os de Mayo-Hegar, de Backey e de Mathieu.

Porta-agulhas de Mayo-Hegar: é semelhante às pinças


hemostáticas clássicas, é preso aos dedos pelos anéis
presentes em suas hastes e possui cremalheira para
travamento, em pressão progressiva. Porém a sua parte
preensora é mais curta, mais larga e na sua parte interna
as ranhuras formam um reticulado com uma fenda central,
no sentido longitudinal. São artifícios para aumentar a sua
eficiência na imobilização da agulha durante a sutura,
impedindo sua rotação quando a força é aplicada.

Porta-agulhas de Mathieu: o porta-agulhas de Mathieu difere


muito do anterior, na sua forma, por não possuir anéis nas
hastes tem a abertura da parte prensora limitada, pois há uma
mola em forma de lâmina unindo suas hastes, o que faz com
que fiquem automaticamente abertos, quando não travados.
São utilizados presos à palma da mão, o que os fazem abrir,
se inadvertidamente for empregada força excessiva durante a
sua manipulação. Sua melhor indicação seria para sutura de
estruturas que oferecem pouca resistência à passagem da
agulha. Um bom indício disto é que não possuem a fenda
longitudinal que aumenta o apoio da agulha.

Porta-agulhas de Olsen-Hegar: tipo de porta-agulha que


apresenta, acopladas às suas extremidades preensoras,
margens cortantes que auxiliam no processo de corte do fio
de sutura.

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M ONTAGEM DA M ESA C IRÖRGICA


Os materiais que devem ser acondicionados na mesa cirârgica, antecipadamente solicitados, separados e
organizados pelo instrumentador, vÅo atender a todo o ato operatÇrio e deverÅo estar organizados e dispostos de tal
forma que atendam aos tempos cirârgicos e possçveis intercorrências.
Tradicionalmente, a chamada Mesa de Mayo pode ser grosseiramente organizada de forma que os instrumentos
cirârgicos sejam divididos de acordo com os tempos cirârgicos e agrupados da seguinte forma:
(1) Instrumentos de diÜrese ou abertura: destinados è separaÄÅo de tecidos ou planos para se atingirem os
ÇrgÅos a serem manipulados. Neste grupo, encontram-se tesouras, bisturis, serras e trÜpanos, dentre
outros.
(2) Instrumentos de hemostasia: destinados è prevenÄÅo, detenÄÅo ou impedimento do sangramento. Este
grupo Ü representado pelas pinÄas hemostÑticas.
(3) Instrumentos de sçntese: destinados ès suturas, junÄÅo e uniÅo de tecidos ou planos para o
restabelecimento de sua continuidade, facilitando o processo de cicatrizaÄÅo. SÅo representados por porta-
agulhas e agulhas.
(4) Instrumentos de exÜrese: determinados pelo tipo de operaÄÅo, sendo utilizados no ato cirârgico
propriamente dito.
(5) Instrumentos auxiliares: destinados ao auxçlio è dissecÄÅo
tecidual. SÅo exemplo as pinÄas elÑsticas anatämicas e “dente
de rato”.
(6) Afastadores: instrumentos de exposiÄÅo que permitem a melhor
visualizaÄÅo de estruturas superficiais e da cavidade.

A organizaÄÅo da mesa pode seguir os quadrantes dispostos na


figura ao lado. Contudo, vale salientar que nÅo existe nenhum sistema rçgido
quanto è arrumaÄÅo, devendo-se seguir as rotinas estabelecidas pela
instituiÄÅo, ou, simplesmente, ser o mais fÑcil e prÑtico para a aÄÅo do
instrumentador, desde que nÅo interfira na dinãmica do ato.
De fato, cada cirurgiÅo tem a sua maneira preferida para a organizaÄÅo da mesa e, portanto, devemos entender
que a arrumaÄÅo da mesa cirârgica deve ser dinãmica. AtÜ porque o modelo sugerido logo acima nÅo abrange todos os
instrumentos especiais ou instrumentos para a prÇpria montagem do campo operatÇrio. Sugere-se, com isso, que ela
deve conter, em cada tempo operatÇrio, os instrumentos apropriados è sequência a ser executada de acordo com cada
procedimento, conferindo maior seguranÄa ao seu manuseio.
Uma forma mais completa e bastante eclÜtica para a montagem da mesa, de forma mais didÑtica para o
estudante de medicina em treinamento cirârgico, serÑ apresentada logo a seguir. O padrÅo de organizaÄÅo da mesa que
serÑ apresentado atende è ordem cronolÇgica de um ato operatÇrio genÜrico e completo, isto Ü, incluindo desde a
preparaÄÅo e anti-sepsia do campo cirârgico, passando pela diÜrese, apresentaÄÅo, hemostasia, preensÅo, instrumentos
especiais e sçntese. A ordem de utilizaÄÅo dos instrumentos na mesa deve seguir o sentido horÑrio.
1. Preparo de campo operatório. Por serem utilizados antes mesmo da diÜrese, os instrumentos para
montagem e pintura do campo operatÇrio devem ser colocados em primeiro plano nesta organizaÄÅo. SÅo
eles: Pinça Backhaus (utilizada para fixar os panos do campo operatÇrio); Pinça Pean (para pintar o campo);
Pinça Cheron (para pintar o campo em ginecologia, principalmente); Cuba redonda (para estocar a soluÄÅo
anti-sÜptica utilizada na pintura do campo); Gazes.
2. Diérese e Instrumentos de Exposição. Logo em seguida, na sequência do sentido horÑrio, os instrumentos
para cortar os tecidos devem ser posicionados. SÅo eles: Cabos de bisturis montados com suas respectivas
lâminas; Tesoura de Metzembaum Reta (para cortar fios de sutura) e Curva (para cortar estruturas
orgãnicas); Tesoura de Mayo Reta e Curva; Tentacânula (instrumento especial utilizado para extraÄÅo
ungueal, mas tambÜm auxilia na diÜrese). Materiais pequenos e de manuseio prÑtico para exposiÄÅo e
acesso ès estruturas por meio da ferida cirârgica – como os Afastadores de Farabeuf – podem ser
necessÑrios prÇximos ao quadrante da diÜrese. Os Farabeuf sempre devem estar disponçveis em nâmero
par.
3. Instrumentos de preensão. As pinÄas de preensÅo auxiliam na diÜrese por ajudar na manipulaÄÅo das
bordas da ferida e por serem capazes de promover divulsÅo. Por esta razÅo, devem ser colocadas prÇximas
aos instrumentos de diÜrese. SÅo eles: Pinças elásticas como a Pinça Anatômica (ou Pinça de Dissecção
sem Dente); Pinça Dente-de-rato (ou Pinça de Dissecção com Dente); Pinça de Adson com dente e sem
dente (Pinça de Relojoeiro); Pinça de Adson-Brown; Pinça de Cushing; Pinça de Bakey (pinÄa bem mais
extensa que as demais e Ü bem menos traumÑtica). A Pinça de Kocher Ü uma pinça de tração bastante
utilizada para manipular e isolar aponeurose, auxiliando na sçntese desta estrutura ao final do procedimento
e, portanto, pode ser enquadrada como instrumento de preensÅo. Contudo, ainda pode ser colocada no
quadrante dos instrumentos especiais ou mesmo no quadrante de sçntese (alguns cirurgiåes optam por
colocar esta pinÄa em um espaÄo de transiÄÅo entre estes dois quadrantes).

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

4. Instrumentos de hemostasia. Em concomitância à diérese, é interessante prover uma adequada


hemostasia e, por esta razão, os instrumentos para este fim devem estar próximos aos instrumentos
previamente listados. É interessante organizar cada tipo de pinça em uma gaze e/ou compressas
empilhadas. São instrumentos de hemostasia: Pinça de Halsted (ou Mosquito); Pinça de Kelly Reta e Curva
(ranhuras no terço distal da pinça); Pinça de Crile Reta e Curva (ranhuras em toda a presa da pinça). A
Pinça de Rochester-Pean é uma pinça especializada para a hemostasia de grandes vasos, como a aorta ou
veia cava e pode ser enquadrada no quadrante da hemostasia ou nos materiais especiais.
5. Afastadores grandes (exposição) e instrumentos especiais. Boa parte do lado direito da mesa pode ser
reservado para a colocação de instrumentos considerados grandes, como os afastadores especiais (Válvula
Supra-Púbica de Doyan; Afastador de Balfour; Afastador de Finochietto; Afastador de Volkmann; Afastador
de Gosset) e o Bico de Aspirador. Um pequeno quadrante deve ser reservado para pinças e demais
instrumentos especiais, tais como: Pinça Mixter (utilizada para dissecar pedículos); Pinça de Bab-Mixter;
Pinça de Babcock; Pinça Potts-Smith; Clamps Vasculares e Intestinais; Pinça de Collin; Pinça Foerster;
Pinça Duval-Collin; Pinça de Allis; Pinça de Lucae (ginecológica). Estes instrumentos são considerados
especiais por serem utilizadas em cirurgias específicas.
6. Instrumentos de Síntese. Para o fechamento dos tecidos abertos durante a diérese, devemos associar
instrumentos de síntese como Porta-Agulha e Fios de Sutura (com agulha ou não) com pinças elásticas
(pinça anatômica e/ou a pinça dente-de-rato) para a manipulação das bordas da ferida.

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MED RESUMOS 2012


NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA

OPERAÇÕES FUNDAMENTAIS
(Professor Carlos Leite)

Operação ou intervenção cirúrgica consiste no conjunto de gestos manuais ou instrumentais executados pelo
cirurgiÅo para a integral realizaÄÅo de ato cruento, com finalidade diagnÇstica, terapêutica ou estÜtica. As operações
fundamentais sÅo tipos de operaÄåes cirârgicas simples que, quando associadas, permitem a realizaÄÅo de operaÄåes
complexas.
VÑrios foram os fatores histÇricos que contribuçram para solidificar as bases modernas da cirurgia. Dentre eles,
destacamos:
• Estudo e descriÄÅo da anatomia humana.
• Aprimoramento da anestesia: nos primÇrdios alguns cirurgiåes consideravam a dor uma consequência inevitÑvel
do ato cirârgico, nÅo havendo uma preocupaÄÅo, por parte da maioria deles, em empregar tÜcnicas que
aliviassem o sofrimento relacionado ao procedimento. As primeiras tentativas de alçvio da dor foram feitas com
mÜtodos puramente fçsicos como pressÅo e gelo, bem como uso de hipnose, ingestÅo de Ñlcool e preparados
botãnicos. Com a demonstraÄÅo da anestesia, em 1846 pelo anestesiologista William Thomas Green Morton, os
processos cirârgicos tornaram-se mais viÑveis e menos traumÑticos.
• Melhor conhecimento dos agentes causadores de infecÄåes como, particularmente, as bactÜrias. A descoberta
da penicilina tambÜm foi um grande marco nÅo sÇ para a cirurgia, mas para a medicina como um todo.
• Estudo da fisiopatologia e da resposta do organismo è agressÅo cirârgica.

Diérese, hemostasia e síntese constituem o fundamento de todos os atos operatÇrios. Esses princçpios da
TÜcnica OperatÇria englobam todos os procedimentos realizados desde a incisÅo cutãnea e da parede, o ato operatÇrio
principal (a finalidade da operaÄÅo), atÜ o fechamento da parede. Em algumas situaÄåes em que a operaÄÅo determina a
extirpaÄÅo de um ÇrgÅo ou de um segmento tecidual, a esses fundamentos se acrescenta a exérese.
 Dierese: divisÅo dos tecidos que possibilita o acesso è regiÅo a ser operada
 Hemostasia: parada do sangramento
 Síntese: fechamento dos tecidos

A exemplificaÄÅo pode propiciar uma melhor compreensÅo. Assim a sequência operatÇria para a realizaÄÅo de
uma gastrectomia subtotal, por exemplo, inclui: (1) incisÅo (diÜrese) da pele, tecido subcutãneo, aponeurose (eventual
divulsÅo ou diÜrese muscular) e peritänio; (2) revisÅo cuidadosa da hemostasia da parede abdominal; (3) exposiÄÅo do
campo operatÇrio, inventÑrio da cavidade abdominal e demarcaÄÅo do segmento gÑstrico a ser ressecado; (4) ligadura
(hemostasia) e secÄÅo dos vasos sanguçneos que irrigam esse segmento gÑstrico; (5) secÄÅo (diÜrese) e retirada
(exÜrese) do segmento gÑstrico; (6) hemostasia na linha de ressecÄÅo; (7) reconstituiÄÅo do transito intestinal, pela
realizaÄÅo de anastomose do coto gÑstrico com o duodeno ou com o jejuno (sçntese); (8) revisÅo da cavidade abdominal
(hemostasia); e (9) sçntese da parede abdominal. Essa sequência se aplica a muitas das operaÄåes da parede
abdominal.
Conquanto a diÜrese, hemostasia e sçntese estejam presentes na maioria dos atos operatÇrios que realizamos,
tambÜm existem situaÄåes em que algum desses princçpios pode estar ausente. Por exemplo, na drenagem de um
abscesso superficial, realizam a diÜrese, o procedimento propriamente dito (drenagem – exérese – da secreÄÅo
purulenta) e, nesse particular, nÅo estÅo comumente presente a hemostasia e a sçntese.
Por tudo isso que foi exposto, a compreensÅo do significado de cada um desses princçpios fundamentais da
TÜcnica OperatÇria Ü primordial para o adequado entendimento das diversas etapas de um procedimento cirârgico.

D IÅRESE
DiÜrese advÜm do latim diarese e do grego diairesis, ambos significando divisÅo, incisÅo, secÄÅo e separaÄÅo,
punÄÅo e divulsÅo. Pode ser definida como o ato ou manobra realizada pelo cirurgiÅo no intuito de criar uma via de
acesso, uma soluÄÅo de continuidade, atravÜs dos tecidos. A diÜrese estÑ presente em todo e qualquer ato operatÇrio.
Pode ser executada em todos os tecidos orgãnicos: pele, tecido celular subcutãneo, aponeurose, tecido muscular, osso,
vasos, nervos, tendåes e sistema digestivo.
Comumente, o objetivo principal da diÜrese Ü propiciar que se atinja determinada regiÅo sobre a qual se planeja
realizar um procedimento, com preservaÄÅo dos planos anatämicos, da viabilidade tecidual e da homeostasia. Contudo,
tambÜm pode, em algumas situaÄåes, significar o prÇprio ato operatÇrio, como, por exemplo, na drenagem de um
abscesso, na punÄÅo de uma coleÄÅo, em uma laparotomia, etc.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

As características básicas da diérese são: (1) incisão proporcional ao procedimento que se intenta realizar; (2)
técnica adequada a cada plano anatômico; (3) dissecação apropriada, com hemostasia rigorosa; e (4) manipulação
cuidadosa, em consideração à estrutura tecidual.

TIPOS DE DIÉRESE
• Incisão: é um tipo de diérese realizado por meio de um bisturi de lâmina fria (convencional) ou de lâmina quente
(elétrico). Uma diérese por incisão executa uma ferida de bordas bastante regulares em que, geralmente, o
comprimento predomina sobre a profundidade. As feridas praticadas por bisturis ou por tesouras durante o ato da
incisão são chamadas de feridas incisas ou ferida cortantes.

• Secção: é o ato de separar duas porções de uma estrutura. Na secção do fígado, por exemplo, dividimos os seus
lobos entre si. É importante saber que toda secção começa com uma incisão: a abertura do fígado (hepatotomia) é
iniciada com uma incisão na cápsula de Glison e termina por seccionar o fígado em duas partes iguais.

• Divulsão: é um tipo de diérese causada por afastamento dos tecidos. Na traqueostomia ou na cricotireoidotomia,
por exemplo, a diérese pode ser realizada por auxílio de pinças ou por afastadores.

• Punção: trata-se de uma diérese praticada por instrumentos que executam ferimentos puntiformes, como uma
agulha, causando uma descontinuidade entre os tecidos e garantindo acesso a estruturas profundas. Cirurgias
laparoscópicas podem ser realizadas por punção quando se introduz instrumentos dentro da cavidade abdominal
que permitem a realização de procedimentos cirúrgicos sem ser necessária a incisão. A própria flebotomia (acesso
venoso) é uma diérese por punção.

• Dilatação: é o tipo de diérese em que o cirurgião aproveita uma abertura


orgânica natural do organismo (ou forame) e promove a sua dilatação
gradativa. É mais comum em operações de curetagem uterina quando a
mulher tem um abortamento incompleto, de modo que o obstetra introduz
uma pinça promovendo a dilatação do colo uterino para facilitar o acesso
ao útero Este procedimento também é realizado em problemas da uretra
como em casos de estenose em que o urologista introduz um tipo de
válvula que serve para dilatar a uretra.

• Serração: é o tipo de diérese utilizada para a separação de partes de estruturas rígidas


do organismo, como os ossos. A serra de Gigle é o principal aparato cirúrgico utilizado
na serração de ossos para amputação ou toracotomia com abertura do osso esterno.

1
OBS : Operações fundamentais no advento da traqueostomia. O procedimento cirúrgico abaixo trata-se de uma
traqueostomia, que pode variar entre uma incisão transversal ou longitudinal concentrada no ponto médio da linha que
une a fúrcula esternal à proeminência laríngea. É um procedimento comumente utilizado durante o suporte avançado de
vida para a realização de intubação. Abaixo, seguem as várias etapas da diérese neste procedimento:
 Anestesia local por meio de xilocaína, que uma diérese por punção, onde se promove uma descontinuidade
entre os tecidos para permitir o depósito do anestésico;
 Faz-se uma diérese por incisão longitudinal, com o auxílio de um bisturi, abrindo o tecido celular subcutâneo,
atravessando logo em seguida o músculo platisma;
 Utilizando-se de uma pinça hemostática, faz-se uma diérese por divulsão para romper as fibras deste músculo,
garantindo um melhor acesso com o auxílio de afastadores, promovendo, assim, uma diérise por divulsão
 Chegando ao plano pré-traqueal, faz-se uma nova punção para a anestesia da traquéia, a fim de impossibilitar o
estímulo natural de tosse que é desencadeado no processo de abertura da traquéia.

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PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA DIÉRESE


 Ter extensÅo suficiente para boa visibilidade do campo operatÇrio: o que implica dizer que a incisÅo deve ser
suficientemente grande para a fiel realizaÄÅo do ato operatÇrio;
 Ter bordas nçtidas, favorecendo cicatrizaÄÅo estÜtica e firme: neste caso Ü importante saber que nÅo se deve
“biselar” a incisÅo, ou seja, evitar incisåes oblçquas ou segmentadas irregulares. O bisturi deve ser utilizado
perpendicularmente è pele. Caso haja um desvio desta angulaÄÅo, a incisÅo pode se dar de maneira tangencial
è pele, dificultando o fenämeno da cicatrizaÄÅo.
 Atravessar os tecidos, respeitando a anatomia regional, um plano de cada vez: o que implica dizer que se deve
abrir pele, tecido celular subcutãneo, aponeurose, musculatura peritänio parietal e, enfim, chegar nas cavidades
como a abdominal. Contudo, hÑ situaÄåes especiais onde se pode executar a incisÅo de um plano ânico como
nas toracotomias de urgências, ferimentos penetrantes de tÇrax, onde se abre por meio de uma ânica incisÅo em
plano ânico para se chegar na cavidade torÑcica.
 NÅo afunilar a incisÅo, isto Ü, evitar fazer incisåes pequenas para depois ir afunilando ou tentando corrigir o erro.
 NÅo comprometer vasos e nervos importantes: Nas cirurgias de hernioplastias inguinais, existem dois nervos
importantes que sÅo o genitofemural e o ilioinguinal, os quais se forem seccionados causam dor na virilha e o
outro na face interna da coxa e testçculo.
2
 Acompanhar, de preferência, as linhas de forÄa de tensÅo da pele (vide OBS ).
 Seccionar a aponeurose na direÄÅo das fibras musculares.
 Promover uma hemostasia rigorosa
2
OBS : As linhas de tensão da pele sÅo descritas por Langer (1861) nos cadÑveres e por Kraissl (1951) no vivo. Elas
sÅo ânicas para cada paciente, semelhantemente ès impressåes digitais. EstÅo localizadas perpendicularmente aos
mâsculos, sendo identificadas pelo pinÄamento da pele: como as linhas de tensÅo na pele dos membros sÅo circulares,
toda incisÅo na pele dos membros deves ser circulares, excetuando-se quando se trata de tumores malignos, em que as
incisåes sÅo transversas.

DELIMITAÇÃO DA DIÉRESE CUTÂNE A


Uma vez determinado o local para a incisÅo cutãnea, apÇs a anti-sepsia e a correta aposiÄÅo a afixaÄÅo dos
panos cirârgicos estÜreis (campos cirârgicos), a diÜrese deve ser previamente planejada e mapeada no paciente.
Existem quatro tipos principais de demarcaÄÅo prÜvia da incisÅo cutãnea: (1) com fios cirârgicos; (2) com canetas
apropriadas; (3) com escarificaÄÅo da pele com a lãmina de bisturi (tÜcnica que deve ser enfaticamente desestimulada);
e (4) no imaginÑrio.

ISOLAMENTO PROVISÓRIO DO LOCAL DA INCISÃO


Antes de se incisar a pele, o local delimitado para ela deve ser provisoriamente isolado com a colocaÄÅo de
compressas laterais, com o intuito de se evitar o contato direto com a pele e de se absorver o sangue que possa advir
das bordas da ferida.

FIXAÇÃO DA PELE PARA A DIÉRESE


Para que o bisturi realize uma incisÅo precisa e firme, a pele deve ser mantida relativamente imÇvel e tensa.
Essa fixaÄÅo Ü facilmente obtida com o uso do primeiro e do segundo quirodÑctilos da mÅo nÅo-dominante do cirurgiÅo
(e/ou do primeiro auxiliar), que sÅo colocados aos lados da linha previamente demarcada para a incisÅo, em suas
extremidades superior ou distal, com um leve movimento de afastamento da linha de incisÅo. í medida que o bisturi
avanÄa na secÄÅo tecidual, os dedos fixadores sÅo deslocados no mesmo sentido, permitindo um ajuste do local em que
a pele Ü fixada. A traÄÅo com pinÄas nÅo deve ser empregada.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

CARACTERÍS TICAS E SENTIDO DA INCISÃO


Uma vez delimitado o local e procedido è sua fixaÄÅo, a lãmina do bisturi deve ser aplicada suave e
uniformemente, de uma ânica vez, para permitir a correta diÜrese tecidual. Inicialmente, a margem cortante do bisturi
deve ser penetrada quase perpendicularmente na pele, sendo, logo apÇs, deitado em alguns graus para permitir um
maior contato da lãmina cortante com o tecido a ser seccionado. Ao tÜrmino da incisÅo em traÄo ânico e contçnuo, a
lãmina do bisturi deve ser recolocada em posiÄÅo vertical de saçda, com uma flexÅo forÄada do punho. O tipo de incisÅo
correta Ü a incisÅo totalmente vertical, devendo ser evitadas as incisåes oblçquas e a segmentada irregular.
Com o cirurgiÅo colocado è direita do paciente, como regra geral, as incisåes se realizam em um ou mais
tempos (inicialmente, pode ser incisado apenas um segmento da pele e depois estendido), da esquerda para a direita e
do lado distal para o proximal (em relaÄÅo ao cirurgiÅo). Contudo, quando realizadas em Ñreas com declive, devem ser
iniciadas de baixo para cima, para impedir que eventual sangramento torne obscurecido o campo operatÇrio.

INSTRUMENTAÇÃO
A seguir, realizaremos uma descriÄÅo dos principais instrumentos cirârgicos utilizados na maioria das
especialidades cirârgicas para a realizaÄÅo da diÜrese, bem como de alguns instrumentos auxiliares.
 Instrumentos de Corte: bisturi, serra, tesoura, rugina, cisalha, costÇtomo, goiva.
o Bisturi: Ü essencial que apresentem boa lãmina de corte, permitindo a incisÅo ao menor contato, sem a
necessidade de se exercer demasiada pressÅo e acarretar aumento do dano tecidual. Existem alguns
tipos de bisturi: (1) bisturi de Chassaignac (modelo mais antigo, em que a lãmina cortante faz parte do
corpo do bisturi, mas nÅo Ü mais utilizado); (2) bisturi com ponta romba, utilizado para a dissecÄÅo de
estruturas teciduais, mas tambÜm com raro emprego atual; (3) bisturi tradicional, constituçdo de um cabo
reutilizÑvel (de numeraÄÅo 3 e 4), com encaixe para lãminas intercambiÑveis ou descartÑveis, de uso
o
ânico, em uma extremidade (lãminas de numeraÄÅo entre 10 e 15 para o cabo n 3; lãminas de 20 a 25
o
para cabo de n 4). O cabo nâmero 7 tambÜm Ü bastante utilizado, sendo ele mais longo que os demais.
o Tesouras: sÅo numerosos e variados os modelos existentes de tesouras cirârgicas, muitas cumprindo
diferentes finalidades, e algumas apresentando utilizaÄÅo especçfica: cortar, dissecaÄÅo tecidual,
desbridar e divulsionar tecidos orgãnicos. As tesouras sÅo dividias nas seguintes partes: anÜis ou aros
digitais; hastes; caxilho ou fulcro; lãminas de corte; pontas. Quanto ao tipo de ponta ou vÜrtice, elas
podem ser rombas, semi-agudas e agudas, e, quanto è forma de seus ramos, curvas ou retas. Os dedos
polegar (apenas a falange distal) e anular (falange distal e pequeno segmento da falange mÜdia) sÅo
introduzidos nos anÜis da tesoura e executam os movimentos de abertura e fechamento do instrumento
para que o movimento seja o mais perfeito possçvel.
o Tesouras para dissecaÄÅo tecidual: Metzenbaum, retas ou curvas, com ambas as pontas arredondadas
(delicadas ou nÅo), com tamanhos variando entre 14 e 26 cm; Mayo-Stille, com pontas arredondadas
(rombas); e Mayo-Harrington, com pontas semi-agudas ou biseladas, tambÜm retas ou curvas, entre 14
e 22 cm.
o Tesouras especçficas: foram desenhadas para o desempenho de funÄåes relativamente especçficas:
tesoura de Baliu (para uso ginecolÇgico) e as tesouras de Potts, Dietrich e outras variaÄåes (tesouras
com angulaÄåes de diversos graus em sua extremidade ativa, para uso em Cirurgia Vascular, mas
tambÜm utilizadas em algumas oportunidades na Cirurgia Geral).
o Tesouras fortes: nÅo sÅo utilizadas para a dissecaÄÅo tecidual e sim para a incisÅo de tecidos rçgidos,
resistentes e espessos, bem como para o corte de bandagens. Alguns exemplos sÅo: Doyen curvas ou
retas; Ferguson, retas, com pontas rombas; Lister, anguladas; Mayo-Noble, curvas ou retas; Reynolds,
com fios dentados nas pontas, para incisÅo de cartilagens e tecidos fibrosos.
o Tesouras para retirada de pontos cirârgicos: Spencer, retas ou curvas; Littauer retas, mais robustas; e
O`Brien retas, anguladas.

 Instrumentos de Divulsão: pinÄas, tesouras, afastador, tentacãnula.


o PinÄas elÑsticas ou de dissecÄÅo: consistem em dois segmentos metÑlicos (hastes) unidos em uma
extremidade e cujas pontas podem ser lisas (com leves estrias) ou com dentes. Quando apresentam
dentes em suas pontas, sÅo chamadas de pinÄas de dissecÄÅo com dentes ou, simplesmente, pinÄas
“dente de rato”.
o Tentacãnula: trata-se de um instrumento de 15 cm de comprimento, com
mâltiplas aplicaÄåes. Em uma das extremidades apresenta uma fenestraÄÅo
que lhe permite ser de grande valia para a realizaÄÅo de “freios” de lçngua e
de lÑbio. Na outra extremidade, mais longa, apresenta duas faces: uma
cäncava (apresenta uma discreta calha que permite, com facilidade, a
realizaÄÅo de incisåes retilçneas) e uma convexa (de grande utilidade nas
operaÄåes sobre as unhas).
o Afastadores: sÅo instrumentos auxiliares utilziados para o afastamento de estruturas teciduais, visando
fornecer a exposiÄÅo propçcia ao desenvolvimento de determinado ato operatÇrio. SÅo divididos em

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

afastadores (ou retratores) de parede ou de conteúdo intracavitário (abdominal ou torácico); ambos os


tipos são subdivididos em manuais (ou dinâmicos, ou seja, podem ser frequentemente alterados em
função da necessidade momentânea) e auto-estáticos (ou autofixantes, permanecem em uma posição
predeterminada pelo cirurgião). Os mais frequentemente utilizados universalmente são os de Farebeuf,
afastador de mão, com hastes de comprimento e largura variados e duas extremidades com lâminas
discretamente curvas. Os afastadores de Mayo-Collins e os de Parker também apresentam forma e
funções semelhantes.

 Instrumentos de Punção: trocarte, agulha de Verres.

 Instrumentos de Dilatação: Vela de Hegar (utilizada para dilatação do colo uterino nas
pacientes que tem abortamento incompleto), benique (utilizado para dilatação da
estenose da uretra).

H EMOSTASIA
O termo hemostasia provém do grego haimóstasis (hemos = sangue; stasis = deter). No que se refere ao ato
operatório, denomina-se hemostasia o conjunto de manobras destinadas a prevenir ou coibir hemorragias. Falhas neste
processo da hemostasia pode comprometer a vida do paciente. Se o sangramento inadvertido ocorre na parede
abdominal, por exemplo, em geral é de pequena monta e evolui para a formação de hematoma, que, se não
reconhecido, poderá propiciar infecção e, mesmo, sepse. Se na cavidade abdominal ou torácica, e proveniente de um
vaso de grosso calibre, o paciente poderá desenvolver rapidamente quadro de choque hipovolêmico e, se não
reconhecido e tratado em regime de emergência, evoluir para morte.
A hemostasia pode ser temporária ou definitiva, além de preventiva ou corretiva. Denomina-se de hemostasia
temporária quando o fluxo sanguíneo é reduzido ou suprimido transitoriamente, durante determinada etapa do ato
operatório. Em contraposição, a hemostasia definitiva é obtida pela obliteração permanente do lúmen vascular.

INSTRUMENTAL
Os principais aparatos cirúrgicos para a realização da hemostasia são as pinças hemostáticas: pinças de Mixter
(pequena pinça que termina em um ângulo reto); e a pinça de Satinsky (sendo esta uma pinça particularmente
atraumática). Todas são instrumentos de preensão, com cremalheira, permanecendo presas aos tecidos ou vísceras em
que foram aplicadas, sem a necessidade de que o cirurgião as sustente.
As garras de uma pinça hemostática devem conter, obrigatoriamente, ranhuras (estrias internas) que propiciam a
compressão dos vasos sanguíneos sangrantes, evitando que o tecido deslize para fora das garras da pinça. O desenho
e a extensão dessas ranhuras, bem como o tamanho das hastes de das garras, servem para a distinção entre as
diferentes pinças hemostáticas: a pinça de Kelly apresenta ranhuras apenas até a metade das garras; a pinça de Crile
apresenta ranhuras ao longo de toda a garra; a pinça de Halsted é menor que as duas previamente citadas.

BENEFÍCIOS DA HEMOSTASIA
Durante o ato cirúrgico a hemostasia nos garante as seguintes vantagens: evita a perda excessiva de sangue,
melhores condições técnicas, bom rendimento do trabalho cirúrgico. Depois do ato cirúrgico: favorece uma evolução
normal da ferida operatória, evita infecção e deiscência e afasta necessidade de reoperação para drenagem de
hematomas e abscessos.

HEMOSTASIA TEMPORÁRIA
A hemostasia temporária é executada no campo operatório ou mesmo à distância do mesmo. Pode ser
subdividida em dois tipos: (1) preventiva, quando realizada antecipadamente a uma possível ocorrência de
sangramento, ou seja, a montante (antes da lesão) e a jusante (depois da lesão) da secção vascular, ou (2) corretiva
que é a homeostasia que é feita quando o sangramento já se instalou, ou seja, é realizada após lesão vascular onde a
artéria é clampeada de um lado e de outro e, posteriormente, se faz a junção.
A hemostasia temporária pode ser realizada por meio dos seguintes
procedimentos:
 Pinçamento (clamps vasculares): a utilização de uma pinça hemostática
propicia o impedimento de aporte sanguíneo, enquanto se providencia a
aplicação de ligadura com fio cirúrgico ou de clipe metálico para a
hemostasia definitiva.
 Tamponamento com gaze esterilizada
 Aplicação de garrote, manguito pneumático ou torniquete: é um método
não-cruento (realizado fora do campo operatório, na superfície corpórea)
de hemostasia temporária. O uso de uma faixa ou tubo de borracha
elástica passada em torno da raiz do membro exerce compressão dos
vasos contra uma estrutura óssea, impedindo o livre fluxo sanguíneo.

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 CompressÅo digital ou instrumental


 AÄÅo farmacolÇgica: soluÄÅo de adrenalina para promover vasoconstricÄÅo, resultando na parada do
sangramento.
 Parada circulatÇria com hipotermia: feita nas cirurgias de revascularizaÄÅo do miocÑrdio.
 OclusÅo endovascular: colocaÄÅo de substãncias dentro do vaso para obstruir o sangramento.
 Ligaduras falsas com fio ou cadarÄo: pode ser feita por meio da interrupÄÅo temporÑria do fluxo sanguçneo com
uma faixa de elÑstico para tratar alguma lesÅo que esteja no meio e depois se retira a faixa elÑstica de modo que
se restabelece o fluxo sanguçneo.
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OBS : Hemostasia temporária com faixa de Esmarch. A faixa de Esmarch Ü uma faixa de borracha que Ü utilizada
para promover uma parada temporÑria do sangramento da seguinte forma: o membro Ü colocado em posiÄÅo vertical
para aplicaÄÅo da faixa desde os dedos atÜ è axila, de modo que uma isquemia do membro seja promovida. Logo depois
se coloca um manguito do esfigmomanämetro no braÄo e retira-se a faixa de Esmarch de modo que o cirurgiÅo possa
realizar cirurgias no antebraÄo e na mÅo sem sangramento. A faixa deve permanecer uma hora no mÑximo envolvendo o
membro do paciente, sob pena de uma isquemia irreversçvel.

TIPOS DE HEMOSTASIA DEFINITIVA


Quase sempre cruenta, a hemostasia definitiva interrompe para sempre a circulaÄÅo do vaso sobre o qual Ü
aplicada, sendo usada normalmente em vasos seccionados ou naqueles que perderam sua funÄÅo. A hemostasia
definitiva pode ser obtida por meio dos seguintes mÜtodos:
 Ligadura e suturas
 CauterizaÄÅo com utilizaÄÅo de bisturi elÜtrico, que funciona mediante a Lei de Ohm, ou seja, transforma energia
elÜtrica em calor quando ele encontra uma resistência a sua impedãncia (passagem), cauterizando os vasos que
estÅo na superfçcie da pele. Parte da energia retorna para a pele e outra para mÑquina, sendo necessÑria a
colocaÄÅo de uma “placa-terra” com gel em determinada regiÅo do corpo a fim de evitar queimaduras.
 AplicaÄÅo de esponja de fibrina: sendo muito utilizada para aplicaÄÅo sobre a superfçcie do fçgado a qual ela
adere e promove uma compressÅo interrompendo o fluxo sanguçneo hepÑtico da colescistectomias, em que o
leito do fçgado Ü bastante passçvel de sangrar.
 AplicaÄÅo de celulose oxidada: uma malhada de celulose que Ü aplicada a superfçcie do fçgado para interromper
temporariamente o sangramento desta vçscera.
 AplicaÄÅo de clipes metÑlicos
 Tamponamento com cera de Horsley

SÑNTESE
Denomina-se sçntese o conjunto de manobras operatÇrias destinadas è reconstruÄÅo anatämica e/ou funcional
de um tecido ou ÇrgÅo, consistindo em etapa obrigatÇria da maioria dos procedimentos cirârgicos. Nas operaÄåes em
que se realiza a exérese de uma lesÅo ou de ÇrgÅos (parcial ou completamente), a sçntese se destina è reconstituiÄÅo
fisiolÇgica.
A sçntese cirârgica constitui, junto com a cicatrizaÄÅo, um conjunto que visa restabelecer a continuidade tecidual.
A funÄÅo da primeira nÅo deve terminar antes que a segunda jÑ esteja em pleno curso. Enquanto se processam as
distintas fases do processo de cicatrizaÄÅo, Ü indispensÑvel que as bordas teciduais unidas pela sçntese permaneÄam
perfeitamente justapostas, minimizando o risco de ocorrência de desvios cicatriciais, por vezes com grave prejuçzo è
anatomia e funÄÅo dos tecidos ou ÇrgÅos. Durante esse perçodo, essa aproximaÄÅo deve ser mantida por materiais que
resistam è traÄÅo e tesÅo que serÅo exercidas sobre a ferida e, è medida que se processa a cicatrizaÄÅo, a funÄÅo
desempenhada pelo material utilizado para sçntese Ü, gradativamente, substituçda pela cicatriz.
Sempre que possçvel, a sçntese deve ser total, haja vista que favorece melhor recuperaÄÅo anatämica e funcional
(síntese imediata). Contudo, quando nÅo existe condiÄÅo satisfatÇria, ela pode ser parcial (síntese tardia), sendo
completada naturalmente, sem intervenÄÅo cirârgica (cicatrizaÄÅo por segunda intenÄÅo ou secundÑria).
O fechamento deve ser plano por plano e usando-se material resistente ès tensåes que existirÅo durante as
fases de cicatrizaÄÅo. Na maioria das situaÄåes, a sçntese Ü realizada com o emprego de fios cirârgicos, com ou sem
utilizaÄÅo de prÇteses. Entretanto, tambÜm se pode utilizar fitas adesivas ou colantes, sem emprego de sutura.
Ö aconselhÑvel que as suturas sejam feitas em planos anatämicos, ou seja, seguindo o sentido inverso da
estratigrafia rebatida pela diÜrese. Contudo, eventualmente se utiliza sçntese em plano ânico, quando geralmente o
paciente apresenta infecÄåes importantes na parede abdominal, impossibilitando a percepÄÅo dos estratos anatämicos.
A sutura pode ser realizada com pontos separados (para cada eferência da agulha, um nÇ) ou contçnuos (com apenas
um ponto no inçcio e um ponto no final, unidos entre si por vÑrias alÄas).

INSTRUMENTAL
 Síntese com sutura: porta-agulha, agulhas, fios, grampos
 Síntese sem sutura: colagem, fitas adesivas
 Síntese com prótese:
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o Origem biológica: fáscia, pericárdio bovino.


o Origem sintética: aço inoxidável, cromo-cobalto, teflon, dacron, silicone.
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OBS : Atualmente, tem-se falado bastante no uso de colas instantâneas como o cianoacrilato (Superbonder®) para a
realização da síntese. Por esta razão, desenvolveu-se colas biológicas constituição bastante semelhante a estas colas,
como o metilacrilato.

DIRETRIZES BÁSICAS PARA A SUTURA


Algumas diretrizes básicas são utilizadas com a finalidade de se obter uma linha de sutura eficaz, tais como:
 Manipulação e apresentação dos tecidos. As bordas teciduais devem ser elevadas e apresentadas para se
efetuar a sutura. Para isto, deve-se evidenciar primeiro uma borda, depois a outra, fazendo uso de pinças
elásticas que as mantenham reparadas, uma de cada vez, de modo que possam ser comodamente transfixadas
pela agulha. Geralmente, se utilizam uma pinça delicada com dentes delicados, tipo Adson (sem dentes), para
suturas de tecidos friáveis, e uma pinça dente-de-rato mais robusta para os tecidos mais resistentes (como a
própria pele).
 Colocação da agulha no porta-agulha. Comumente, a agulha é presa em sua parte média (ou pouco atrás)
pelo porta-agulha (a preensão muito próxima a ambas as extremidades, isto é, na ponta ou no olho, pode
quebrá-la).
 Transfixação das bordas. A passada de agulha pelas duas bordas do tecido pode ser feita em um ou dois
tempos (sendo esta preferível para tecidos muito rígidos). A quantidade de tecido a ser englobada em cada
passada da agulha deve ser a menor possível para que se consiga propiciar firme apoio ao fio cirúrgico. Dessa
forma, além de propiciar bom resultado estético, estaremos seguindo um dos principais postulados da técnica
operatória: englobar o mínimo possível de tecido em ligaduras e suturas, de modo a manter o máximo de
vitalidade tecidual. Para uma boa sutura e um bom efeito estético, deve-se seguir os seguintes parâmetros:
 Inserir a agulha (curva) na pele em um ângulo de 90º.
 Adotar um caminho curvilíneo através dos tecidos.
 Ter certeza quanto à simetria entre os extremos da agulha inseridos no tecido, tanto dos lados como na
profundidade. A profundidade da agulha deve ser maior que a distância entre cada extremo da agulha e
a ferida.

 Extração das agulhas. As agulhas devem ser extraídas dos tecidos em que foram passadas com a sua forma
e com a direção de suas pontas. Assim, uma agulha curva deve ser tracionada para cima, de modo a completar
um semicírculo semelhante à sua forma; similarmente, uma agulha reta deve ser tracionada para adiante, e,
somente após transfixar totalmente as duas bordas, deve ser apontada para cima.

Preconiza-se que também as agulhas retas sejam manuseadas com o porta-agulha, haja vista o grande risco de
ferimento inadvertido que acarretam para toda a equipe cirúrgica. Entretanto, muito mais comumente, elas são utilizadas
com as mãos. Nesses casos, também, ou o auxiliar as pega com uma pinça forte, ou o próprio cirurgião com uma pinça
dente de rato.

ETAPAS PARA A REALIZAÇÃO DA SÍNTESE


O seguinte quadro traz, de forma sumariada, as etapas que o Interno de Medicina deve seguir para realizar uma
síntese adequada.

1. Primeiro atendimento ao paciente e inspeção sistemática da ferida;


2. Colocação das luvas estéreis, máscara e gorro;
3. Proceder com antissepsia da lesão com PVP-I;
4. Anestesia da lesão com xilocaína 2%
5. Lavagem da ferida com soro fisiológico (NaCl 0,9%), com ajuda do
auxiliar;
6. Colocação do campo cirúrgico próprio para síntese;
7. Exploração da ferida e desbridamento, se necessário;
8. Realização da sutura;
9. Lavagem + Curativo.

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SUTURAS COM PONTOS SEPARADOS


Nas suturas com pontos separados, ao contrÑrio das contçnuas, o eventual afrouxamento ou quebra de um nÇ
nÅo interfere no restante da linha de sutura, alÜm da deposiÄÅo de menor quantidade de materiais de sutura nas feridas.
TambÜm, por nÅo serem tÅo impermeÑveis quanto as suturas contçnuas, podem permitir a drenagem de pequena
quantidade de secreÄÅo eventualmente acumulada, o que pode ser vantajoso, por exemplo, quando mais em uma sutura
de pele. Contudo, em algumas situaÄåes, quanto mais impermeÑvel Ü a sutura, melhor, como aquelas realizadas em
vçsceras ocas.
Sua maior desvantagem Ü ser mais trabalhosa e mais demorada do que as suturas contçnuas. Mesmo quando
utilizados pontos nÅo-absorvçveis, estes nÅo diminuem o diãmetro ou o comprimento das estruturas suturadas e
permitem o crescimento do tecido entre os pontos, o que favorece sua utilizaÄÅo, por exemplo, em suturas vasculares
realizadas em crianÄas.
Existem diversos tipos de pontos separados para a realizaÄÅo de suturas, e os mais frequentemente utilizados
sÅo: (1) o ponto simples; (2) ponto simples invertido ou com nÇ interior; (3) ponto em “U” horizontal ou de colchoeiro; (4)
ponto em “U” vertical ou de Donnatti; (5) ponto em “X”; (6) ponto em “X” com nÇ interior; (7) ponto helicoidal duplo; (8)
pontos recorrentes ou em polia: Smead-Jones, Delrio, Wiley, Hans e Whipple; (9) ponto transfixante de estrutura
tecidual; e (10) ponto de contenÄÅo ou retenÄÅo.
Neste momento, serÅo abordados os principais tipos de sutura com pontos separados.
 Ponto simples comum e invertido. Propiciam boa coaptaÄÅo das bordas da ferida, tanto superficial quanto
profundamente. Quando o nÇ dado no ponto de localiza acima ou externamente em relaÄÅo ès estruturas, Ü
denominado comum; quando ele se situa (Ü ocultado) no interior do tecido, recebe o nome de ponto simples
invertido (ou ponto de Halsted). O ponto comum Ü o mais habitualmente empregado, haja vista a facilidade tanto
para sua aplicaÄÅo quanto para sua retirada.
o TÜcnica para o ponto simples comum: insere a agulha atravÜs da pele em direÄÅo ao interior da ferida. Ao
emergir a agulha dentro da ferida, insere-se a mesma pela borda interna da ferida, buscando exteriorizÑ-la
novamente, sendo, que desta vez, atravÜs da pele. Ao conseguir fixar as duas extremidades do fio, faz-se o
nÇ e corta a parte remanescente para seguir com a sutura descontçnua.

o TÜcnica para o ponto simples invertido: para a sua execuÄÅo, Ü revertida a sequência listada anteriormente,
comeÄando com a borda de saçda e terminando com a ponta de entrada (de cima para baixo), de modo que
as duas extremidades do segmento serÅo amarradas dentro da ferida.

 Ponto de Donnatti (em “U” vertical ou Colchoeiro vertical): usado na pele, consistindo em duas
transfixaÄåes: uma perfurante, incluindo a pele e a camada superior do tecido subcutãneo, entre 7 e 10 mm da
borda, e a outra transepidÜrmica, a cerca de 2 mm da borda. Muito utilizado em suturas sob pequena tensÅo, ou
quando os lÑbios da ferida tendem a se invaginar, promovendo excelente coaptaÄÅo das bordas, mas com
resultado estÜtico inferior. Promove uma boa hemostasia e Ü bastante utilizado para sutura de coro cabeludo. Ö
comumente designado como ponto “longe-longe, perto-perto”.
o TÜcnica para o Donnatti: primeiramente, se realiza o trajeto profundo da
agulha, com os pontos de entrada e de saçda com cerca de 7 a 8 mm de
distãncia da borda da ferida. Faz-se entÅo a volta do fio de sutura com um
trajeto mais superficial, formando pontos de segunda entrada e segunda
saçda de forma equidistantes aos primeiros pontos produzidos, ficando, os
segundos pontos, com cerca de 1 a 2mm das bordas da ferida.

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 Ponto em “U” horizontal (Chochoeiro horizontal ou Barra Grega


Simples): o ponto em “U” vertical tem uma confecÄÅo muito semelhante è
sutura contçnua denominada de barra grega e, por esta razÅo, Ü
denominada por muitos cirurgiåes como barra grega simples.
o TÜcnica: a agulha deve transfixar a pele e atravessar a ferida atÜ
alcanÄar a outra borda. Feito isso, de forma simples, deve a agulha
deve transfixar a mesma borda atravÜs de um ponto vizinho ao
primeiro formado nesta borda, no intuito de retornar è primeira borda,
isto Ü, onde o primeiro acesso da agulha foi feito. Depois disso, dÑ-se
o nÇ e o ponto estÑ pronto.

 Pontos em “X”: tambÜm chamados em “Z” ou “8”. Podem ser executados com os
nÇs para dentro ou para fora, ficando sempre, porÜm, duas alÄas cruzadas, no
interior ou fora do tecido, formando um X, verdadeiramente. Em algumas
situaÄåes, sÅo utilizados como pontos para hemostasia, com ligadura em massa.
o TÜcnica: Para os destros, a agulha Ü inicialmente inserida na pele da borda
superior direita da ferida, seguindo, profundamente, para o polo mais alto
correspondente no lado oposto (como seria no ponto simples comum). Feito
isso, guia-se o fio, de modo transversal, novamente para a borda direita da
ferida, seguindo agora, em direÄÅo ao ponto mais baixo desta regiÅo. Faz-se,
assim, a primeira alÄa do X. Para concluç-lo, insere-se novamente a agulha
partindo em direÄÅo è borda do lado oposto (isto Ü, lado esquerdo) para que,
quando a agulha emergir, fechar-se o nÇ, formando, assim, um ponto que
denota uma letra X.

 Guinle (sutura semi -intradÇrmica): este tipo de sutura descontçnua


assemelha-se a um misto de sutura externa com subcutãnea, uma vez que
aproxima a borda externa da ferida com o subcutãneo do lado oposto. Tem
as mesmas funÄåes que o Donnatii (como a hemostasia), tendo um efeito
estÜtico melhor por perfurar apenas uma borda da ferida. Ö bastante
utilizado para feridas de bordas irregulares.
o TÜcnica: A agulha deve entrar por meio de uma das bordas da ferida;
alcanÄar o subcutãneo contralateral è esta borda; transfixÑ-lo duas
vezes, isto Ü, em um ponto mais distal e outro mais proximal; e voltar
para a borda de inicial, formando um ponto de saçda ao lado do ponto
de entrada.

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SUTURAS CONTÉNUAS
As suturas contçnuas sÅo mais rÑpidas e hemostÑticas, mas apresentam alguns inconvenientes: utilizam
quantidade maior de fios, o que pode favorecer a reaÄÅo tecidual, alÜm do fato de que, se uma ânica laÄada se solta (ou
se parte), pode ocorrer a deiscência total da ferida.
Os principais tipos de suturas contçnuas sÅo: (1) chuleio simples (sutura de peleteiro); (2) chuleio ancorado (ou
festonado); (3) em barra grega contçnua (sutura de colchoeiro); (4) em bolsa; (5) perfurante total invaginante ou de
Connel-Mayo; (6) perfurante parcial invaginante ou de Cushing; (7) total nÅo-invaginante ou de Schmieden; (8) total nÅo-
invaginante ancorada ou de Câneo; (9) recorrente ou de Smead-Jones; e (10) intradÜrmica longitudinal.

 Chuleio simples (sutura de peleteiro): consiste no tipo de sutura de


mais fÑcil e rÑpida execuÄÅo, sendo aplicada em qualquer tecido com
bordas nÅo muito espessas e pouco separadas. Ö realizada pela
aposiÄÅo de uma sequência de pontos simples com a direÄÅo oblçqua da
alÄa interna em relaÄÅo è ferida. Ö bastante utilizada para sutura em
crianÄas de difçcil controle emotivo, sutura de aponeurose e peritänio.
o TÜcnica: o chuleio simples se inicia com um ponto simples comum
de fixaÄÅo inicial. Feito isto, insere-se a agulha sequencialmente,
sempre avante. Procede-se, entÅo, com uma sucessÅo de pontos
que unem as bordas da ferida, com um ânico fio fixado por um
ponto simples no extremo proximal da ferida e outro, aplicado ao
final da sutura, na outra extremidade.

 Chuleio acorado (ou festonado): consiste na realizaÄÅo de um chuleio


simples, em que o fio, depois de passado no tecido, Ü ancorado,
sucessivamente, na alÄa anterior ou a cada quatro ou cinco pontos. Seu uso
vem diminuindo na atualidade, embora ainda seja utilizado por alguns
cirurgiåes para a sutura da aponeurose do mâsculo reto abdominal.

 Em barra grega (Sutura em “U” contÑnuo/horizontal ou sutura de


colchoeiro): Ü formada por uma sÜrie de pontos em “U” horizontais. Pode
ser empregada em diversos planos teciduais. Na pele, pode ser utilizada
como sutura intradÜrmica ou transdÜrmica.

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 Sutura intradérmica longitudinal: consiste numa sequência de pontos


simples longitudinais alternados, por dentro das bordas da pele (inserindo
a agulha apenas no plano subcutãneo), resultado em uma excelente
coaptaÄÅo das bordas, o que lhe confere um excelente resultado estÜtico.
Ö bastante utilizado nas cirurgias plÑsticas.
o TÜcnica: ela Ü iniciada com a introduÄÅo da agulha no ãngulo
proximal da ferida, linearmente è incisÅo (preconiza-se que os nÇs
dados nos extremos da ferida sejam feitos apenas depois de
verificada a eficÑcia da sutura). O restante dos pontos se realiza
passando o fio, alternadamente, pelas duas bordas subcutãneas
da ferida, em sentido horizontal, de uma borda para outra,
avanÄando ao longo da mesma. Finaliza dando-se os nÇs em
ambos os extremos da ferida.

TIPOS DE SUTURAS PREFERENCIAIS EM DIFERENTES TECIDOS


 Pele. Pontos separados simples ou de Donnatti (delicados), sem tensÅo, com fios nÅo-absorvçveis ou
absorvçveis em moderado ou longo espaÄo de tempo, com diãmetros 5-0 a 3-0. Quando o efeito estÜtico se
impåe, deve-se preferir a sutura contçnua intradÜrmica longitudinal (principalmente, nas pequenas feridas em
locais expostos), com a utilizaÄÅo de fios nÅo-absorvçveis ou absorvçveis em longo espaÄo de tempo, com
diãmetros 6-0 ou 5-0. Em crianÄas e em mucosas, pode ser utilizado o categute simples ou cromado (em alguns
casos, mesmo o de absorÄÅo rÑpida), para evitar que se necessite realizar a retirada dos pontos (diãmetros 4-0
e 3-0). Em feridas extensas na planta dos pÜs, podem se empregar um ou dois pontos, apenas para orientar a
linha de cicatrizaÄÅo, com o uso de fios nÅo-absorvçveis ou absorvçveis em moderado a longo espaÄo de tempo
(diãmetros 2-0 ou 0; esses fios deverÅo ser posteriormente retirados).

 Tecido celular subcutâneo. Muitos cirurgiåes optam pelo seu nÅo fechamento, desde que as bordas da pele
estejam bem coaptadas, haja vista a relativa frequência de reaÄåes tipo corpo estranho. Naqueles pacientes
obesos, com grande camada subcutãnea, normalmente o fechamento Ü necessÑrio. Utilizam-se pontos simples
separados com fios absorvçveis, preferencialmente em mÜdio espaÄo de tempo (diãmetros 4-0 ou 3-0).

 Aponeurose. Uma sutura correta da aponeurose Ü fundamental no fechamento das incisåes abdominais,
principalmente para evitar hÜrnias. Devem ser utilizados fios nÅo-absorvçveis ou absorvçveis em longo espaÄo de
tempo, como Vycril (diãmetros 1-0 ou 0). No passado, acreditava-se que o uso da sutura contçnua facilitava as
eventraÄåes. Mais recentemente, inâmeras pesquisas prospectivas randomizadas demonstraram que a
cuidadosa sutura contçnua interrompida ou aquela com pontos separados se equivalem.

 Musculatura. Em geral, se utilizam pontos simples ou em “U” com fios absorvçveis em curto ou moderado
espaÄo de tempo, apenas no sentido de aproximaÄÅo das bordas, sem tensÅo (diãmetros 3-0 ou 2-0).

 Peritônio. Por ser um tecido ricamente vascularizado, e de rÑpida e fÑcil cicatrizaÄÅo, pode ser suturado com
chuleios simples, empregando fios absorvçveis em curto ou moderado espaÄo de tempo, como Vycril (diãmetros
2-0 ou 1-0).

 Vasos sanguíneos. De modo geral, as suturas vasculares em adultos sÅo realizadas com chuleios simples,
sempre com fios nÅo-absorvçveis (diãmetros 6-0 ou 5-0).

 Tubo digestivo. Quando a sutura Ü realizada em plano ânico extramucoso, tanto pode ser com pontos
separados simples com fio nÅo-absorvçvel ou absorvçvel em mÜdio ou longo espaÄo de tempo, como tambÜm
com chuleios simples, com os mesmos tipos de fios. Quando realizada em dois planos, o primeiro (incluindo a
mucosa) deve ser realizado em chuleio simples com fios absorvçveis (diãmetros 3-0, desde categute cromado
atÜ aqueles absorvidos em mÜdio ou longo espaÄo de tempo) e o segundo (seromuscular) com fios nÅo-
absorvçveis ou absorvçveis em mÜdio ou longo espaÄo de tempo (diãmetros 4-0 ou 3-0).

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

CONDIÇÕES DE UMA BOA SÍNTESE


 Assepsia  Confrontamento anatämico
 Bordas regulares  TÜcnica perfeita
 Hemostasia  Boa vitalidade tecidual
 Material apropriado  Boa nutriÄÅo e hidrataÄÅo do paciente.
 Manuseio adequado

RETIRADA DOS FIOS


De um modo geral, temos:
 Deve ser realizada o mais breve possçvel, logo que a cicatriz adquira resistência.
 Incisåes cutãneas pequenas (menos de 4 cm) = 7ì dia pÇs-operatÇrio.
 Incisåes mais extensas = 10ì dia.

Portanto, os fios de sutura cutãnea deverÅo ser mantidos apenas enquanto exercem a funÄÅo de manter a
aproximaÄÅo das bordas teciduais. Ö totalmente irreal a fixaÄÅo exata de prazos para a sua retirada, haja vista a grande
variaÄÅo apresentada no mecanismo de cicatrizaÄÅo, que obedece a inâmeros fatores extremamente individualizados.
Limitaremos, aqui, a apresentar algumas orientaÄåes gerais:
 Feridas edemaciadas ou isquemiadas provavelmente apresentam alguma complicaÄÅo e devem ser
corretamente investigadas.
 ApÇs a retirada dos pontos, deve-se aconselhar aos pacientes evitar movimentos bruscos ou a extensÅo
exagerada da Ñrea onde foi realizada a sutura.
 Nas Ñreas de grande movimentaÄÅo, em que a linha de sutura fica exposta a grande tensÅo (por exemplo,
joelho, cotovelo, punho, bem como em qualquer outra regiÅo mais prÇxima de articulaÄåes), as suturas cutãneas
devem ser retiradas tardiamente.
 Em feridas mais extensas, recomenda-se, inicialmente, a retirada alternada dos pontos (10 a 15 dias),
completando-se (o restante) alguns dias depois. Essa prÑtica evita que ocorram deiscências parciais ou totais no
plano cutãneo. Em pacientes mais idosos, Ü prudente se aguardar um tempo mais prolongado.
 Em qualquer situaÄÅo, entretanto, Ü a experiência do cirurgiÅo que determinarÑ a Üpoca oportuna para a retirada
dos fios cutãneos.

FIOS DE SUTURA
Os fios cirârgicos, como se sabe, sÅo utilizados durante uma operaÄÅo com finalidade hemostÑtica (ligadura ou
laqueadura dos vasos sanguçneos) e para sutura (em diferentes ÇrgÅos e planos anatämicos do corpo). Denomina-se
sutura è uniÅo das bordas de uma ferida com fios especçficos, de modo a promover melhor e mais rÑpida cicatrizaÄÅo.
Esses fios sÅo utilizados para manter os tecidos unidos atÜ se consumar o processo natura da cicatrizaÄÅo. Muitas
vezes, na prÑtica diÑria, refere-se ao termo sutura como sinonçmia para fio cirârgico.

CLASSIFICAÇÃ O DOS FIOS DE SUTURA QUANT O A SUA ORIGEM


Quanto è sua origem ou material, os fios de sutura podem se classificados como:
 Biológicos (naturais): (1) oriundos de vegetais: fios de algodÅo e linho; e (2) oriundos de animais: categute
(intestino de ovinos e bovinos), colÑgeno e seda (casulo de larvas do bicho da seda).
 Sintéticos: nÑilon (oriundo da poliamida), dacron (poliÜster), polipropileno (poliolefina), Ñcido poliglicÇlico
(polçmero do Ñcido glicÇlico), poliglactina (polçmeros dos Ñcidos glicÇlico e lÑtico; comercialmente chamado de
Vicrylî), polidioxanona (polçmero da paradioxanona).
 Metálicos: aÄo inoxidÑvel.

CLASSIFICAÇÃ O DOS FIOS DE SUTURA QUANT O A SUA ASSIMILAÇÃ O PELO ORGANISMO


No que se refere a esse aspecto, os fios cirârgicos sÅo divididos em duas grandes categorias: fios absorvíveis
e não-absorvíveis. Este critÜrio, contudo, nÅo diz respeito è absorÄÅo orgãnica efetiva de cada fio, mas, sim, è
resistência e tensÅo do fio. Inclusive, podemos ter um fio inabsorvçvel que seja absorvido – isto Ü, fagocitado – pelo
organismo (como os fios inabsorvçveis biodegradÑveis).
 Fios absorvíveis: sÅo os fios de sutura que perdem a sua forÄa tensil com menos de 60 dias. Contudo, a
maioria desses fios sÇ Ü absorvida, no sentido lato da palavra, na mÜdia de 90 dias. Os fios absorvçveis podem
ser subclassificados de acordo com a sua efetiva absorÄÅo orgãnica. Ex: origem animal: categute simples e
categute cromado; origem sintÜtica: Ñcido poliglicÇlico, poliglactina 910 (Vicryl), polidioxanona, poligliconato.
o Fios absorvidos em curtçssimo espaÄo de tempo: categute simples (7 a 10 dias).
o Fios absorvidos em curto espaÄo de tempo: categute cromado (15 a 20 dias).
o Fios absorvidos em mÜdio espaÄo de tempo: Ñcido poliglicÇlico e poliglactina 910 (Vicrylî): 50 a 70 dias.
Perde sua forÄa tensil com cerca de 28 dias, sendo ideal para a sutura de aponeurose.
o Fios absorvidos em moderado espaÄo de tempo: poliglecaprona (90 a 120 dias).
o Fios absorvidos em longo espaÄo de tempo: polidioxanona (90 a 180 dias) e o poligliconato (150 a 180
dias).
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

 Fios não-absorvíveis (inabsorvíveis): sÅo os fios de sutura que perdem a sua forÄa tensil com mais de 60
dias, mas que, por definiÄÅo, permanecem indefinidamente nos tecidos, sendo agora encapsulados (formaÄÅo
de tecido fibroso em sua volta), mas nÅo digeridos, embora possam sofrer alteraÄåes em sua estrutura. Dentro
desta classificaÄÅo, temos os fios biodegradÑveis e os nÅo-biodegradÑveis. Ex: seda, algodÅo, linho, nÑilon,
polipropileno, poliÜster, politetrafluoroetileno, aÄo.
o Fios inabsorvçveis biodegradÑveis: o fio de nÑilon apresenta uma boa resistência tensil (mais de 60 dias) e Ü
hidrolisado pelo organismo cerca de 20% ao ano (isto Ü, em 5 anos, ele Ü totalmente absorvido pelo
organismo).
o Fios inabsorvçveis nÅo-biodegradÑveis: o fio de aÄo, muito utilizado na esternorrafia e costorrafia, mesmo
depois de vÑrios anos apÇs o procedimento, ainda Ü perceptçvel ao raio-X de tÇrax. O fio de polipropileno
(Proleneî), utilizado na sçntese de parede abdominal, tambÜm se enquadra nesta classificaÄÅo.

DIÂMETRO
O diãmetro de um fio de sutura varia entre padråes prÜ-determinados e seguidos pela indâstria. Assim, partindo-
se de um padrÅo denominado “0”, que apresenta cerca de 0,40 mm de diãmetro, temos fios de maior diãmetro (1, 2, 3, 4,
5, 6, sendo este o fio cirârgico de maior diãmetro) e de menor diãmetro (00 ou 2-0, 000 ou 3-0, 4-0, 5-0, e assim por
diante atÜ 12-0, que Ü o fio cirârgico de menor diãmetro, oscilando entre 0,001 e 0,01 mm).

Esses fios de menor diãmetro sÅo utilizados em microcirurgia, em diversas especialidades, e aqueles de maior
diãmetro, para a sçntese de tecido Çsseo.
Considerando isoladamente, em um determinado fio o aumento de seu diãmetro Ü acompanhado por aumento
de sua resistência ou forÄa tênsil. NÅo hÑ, contudo, qualquer ganho em se utilizar um fio com forÄa tênsil maior do que a
necessÑria para a sutura do tecido em que esteja sendo empregado. A escolha do cirurgiÅo deve ser pelo fio de sutura
mais fino possçvel para o tecido em que estÑ trabalhando, sem prejuçzo do resultado, de forma a utilizar a menor
quantidade de tecido estranho ao organismo.

RESITÊNCIA E FORÇA TÊNSIL


Para que a estrutura anatämica suturada possa resistir aos estçmulos mecãnicos habituais, a forÄa tênsil de um
fio tem que ser mantida atÜ se completar o processo de cicatrizaÄÅo. Resistência Ü a forÄa oposta pelos tecidos è sua
junÄÅo ou reuniÅo, ao passo que forÄa tênsil Ü a forÄa que vence essa resistência. Quanto maior a forÄa tênsil de um fio,
menor o diãmetro que necessita ser utilizado, resultado em menor quantidade de corpo estranho nas feridas cirârgicas.
Dentre os fios de uso comum, os biolÇgicos (categute, algodÅo, linho e seda) possuem a menor forÄa tênsil, e o
aÄo inoxidÑvel, a maior, e os fios sintÜticos situam-se entre esses dois extremos.

TIPOS DE FIOS

Fios Absorvíveis.
 Categute. Ö um fio biolÇgico monofilamentar torcido, apresentando sob a forma simples ou sob a forma cromado
(mesmo fio, imerso em soluÄåes com sais de cromo), originalmente formado por fibras colÑgenas longitudinais
obtidas da submucosa do intestino delgado de ovinos ou da camada serosa intestinal de bovinos (atualmente, Ü
preparado com o colÑgeno tratado e preservado do tecido conjuntivo de animais, nÅo necessariamente do
intestino de carneiros). A origem etimolÇgica dessa denominaÄÅo nÅo Ü inteiramente conhecida. Possivelmente,
provÜm de kitgut, um delicado instrumento musical, semelhante a um pequeno violino, cujas cordas provinham
de fios intestinais de animais, e posteriormente esta palavra foi alterada para catgut. O categute cromado pode
ser utilizado no plano total das anastomoses gastrointestinais em dois planos, na sutura do peritänio, na bolsa
escrotal e no perçneo, nÅo devendo ser utilizado no plano aponeurÇtico (tecido que leva mais tempo para
cicatrizar). A resistência tênsil dos fios de categute simples e cromado se esgota totalmente em 7 a 10 dias e em
15 a 20 dias.
Possuem inâmeras caracterçsticas indesejÑveis, tais como: (1) Ü o fio que provoca a mais intensa reaÄÅo
inflamatÇria, interferindo no processo de cicatrizaÄÅo; (2) apresenta absorÄÅo irregular; (3) dentre os fios, Ü o que
tem menor forÄa tênsil, exigindo o uso de fios com diãmetros maiores; (4) os nÇs tendem a afrouxar devido è alta
capilaridade que apresenta, alÜm do fato de atrair fluidos para a ferida, tornando-a edemaciada; (5) apresenta
forÄa tênsil e absorÄÅo aumentada na presenÄa de infecÄÅo.
 Poliglactina 910. Manufaturado a partir de 90% de Ñcido glicÇlico e 10% de Ñcido lÑtico. Ö um fio multifilamentar
flexçvel e maleÑvel, apresentando um revestimento lubrificado (Vicrylî). ApÇs quatro semenas, mantÜm apenas

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

6% de sua força tênsil. A associação de ácido lático em sua composição dificulta a penetração de fluidos entre
os seus filamentos e possivelmente propicia a ocorrência de resistência tênsil aumentada em relação ao fio de
ácido poliglicólico. É bastante utilizado para a sutura de aponeurose, contudo, pode se desintegrar sob a ação de
enzimas pancreáticas, como amilase e lípase, devendo se evitar o seu uso em anastomoses pancreáticas.
 Polidioxanona. Fio sintético monofilamentar absorvível em longo espaço de tempo e com grande e duradoura
força tensil, manufaturado a partir da polimerização da paradioxanona (PDS®).
 Poligliconato. Fio sintético monofilamentar absorvível por hidrólise, em longo espaço de tempo, em torno de
150 a 190 dias (Maxon®). Está indicado para todos os tipos de tecido (anastomoses do trato digestório, suturas
brônquicas, etc.), bem como para fechamentos de parede abdominal (em todos os seus planos, inclusive o
aponeurótico). Seu grande inconveniente é ser o fio de mais alto custo.

Fios não-absorvíveis.
 Náilon. Fio sintético, polímero de poliamida, monifilamentar ou multifilamentar trançado, não-absorvível. Bem
tolerado pelo organismo devido à pequena reação tecidual que acarreta. Apresenta boa e duradoura força
tênsil, e pouca ou nenhuma ação de capilaridade. Embora classificado como não-absorvível, o fio sobre
degradação e algum grau de absorção em torno de dois anos, além de apresentar força tensil progressivamente
decrescente a partir de seis meses. Dentre as suas características indesejáveis, destacam-se: (1) é um fio muito
escorregadio, em face do baixo coeficiente de atrito, com os nós podendo se desfazer facilmente; (2) é rígido,
pouco flexível, com alta memória.
 Poliprolpileno. Fio sintético, fabricado com propileno polimerizado, monofilamentar, não-absorvível. É
extremamente liso, com coeficiente de atrito muito baixo, permitindo suave passagem pelos tecidos e liberação
excelente, quando da remoção dos pontos. É praticamente inerte, provocando mínima reação tecidual.
Excelente fio para implantes de próteses cardíacas e anastomoses vasculares, mantendo sua força tensil por
tempo praticamente indefinido. Pode ser utilizado em praticamente todos os tipos de tecidos, sendo considerado
o fio ideal para os chuleios simples intradérmicos.
 Aço. Fio mono ou multifilamentar torcido ou trançado, fabricado a partir de liga de ferro com carbono, de uso
muito restrito na atualidade. É o fio de maior força tensil existente e o que provê menor reação tecidual. É pouco
flexível e pouco maleável, sendo desconfortável tanto para o paciente quanto para o cirurgião, furando
seguidamente as luvas cirúrgicas e ocasionando ferimentos. Os nós comuns, com esse tipo de fio, são
impraticáveis, sendo, por isso, fixados por meio de torça longitudinal de suas extremidades com uso de pinças.
Na atualidade, uma de suas poucas indicações para uso encontra-se em algumas operações ortopédicas, pois
se preta muito bem para a síntese óssea.

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MED RESUMOS 2012


NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA

AV ALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO E DA CONVENIÊNCIA OPERATÓRIA


(Professor Carlos Leite)

Saber o momento ideal para se operar um paciente assim como os cuidados necessÑrios para com ele sÅo
sempre questionamentos frequentes quando nos deparamos com um novo paciente. Este capçtulo trata da indicaÄÅo e
da conveniência operatÇria, isto Ü, todo procedimento que acontece desde a primeira consulta atÜ a entrada do paciente
no bloco cirârgica, se for necessÑrio. Veremos que, ao fim de tudo, o sucesso da avaliaÄÅo do paciente no perçodo prÜ-
operatÇrio depende da atenÄÅo, do cuidado e da comunicaÄÅo de toda a equipe envolvida em sua assistência.
Antes de estudar os parãmetros que devem ser avaliados para a indicaÄÅo cirârgica, devemos ter consciência
dos tipos de cirurgia que o paciente pode ser submetido:
 Cirurgias eletivas: o momento operatÇrio Ü escolhido sem pressa, sendo ele prÜ-estabelecido e agendando sob
acordo do paciente e do cirurgiÅo. Ex: cirurgia plÑstica. Os principais exames complementares que sÅo
solicitados neste tipo de cirurgia sÅo:
o Hemograma completo: a hemoglobina deve estar maior que 10 g/dl (em pacientes idosos) ou 8 g/dl em
pacientes jovens.
o Glicemia: devem ser menores que 250 mg/dl.
o Coagulograma: TAP, PTT, tempo de sangramento, plaquetas.
o Ureia e creatinina: solicitados em pacientes acima de 60 anos e naqueles com diarreia, doenÄa hepÑtica
ou renal.
o ECG, ecocardiograma e testes ergomÜtricos: solicitado para mulheres acima de 55 anos e homens
acima de 40 anos.
o Transaminases (AST, ALT): solicitados em pacientes com doenÄa hepÑtica.
o β-HCG: exigido como prÜ-operatÇrio para mulheres em idade fÜrtil com histÇria de amenorreia.
 Cirurgias de urgência: necessidade de operar o mais rÑpido possçvel, mas permite um tempo de melhora do
estado geral do paciente ou administraÄÅo de uma droga necessÑria. Ex: apendicectomia. Geralmente, sÅo
necessÑrios os seguintes exames: hemograma, eletrÇlitos, ureia e creatinina, tipagem sanguçnea, exames de
imagens.
 Cirurgias de emergência: situaÄÅo grave com risco de morte do paciente e necessidade de intervenÄÅo
imediata. Ex: trauma. Nenhum exame Ü necessÑrio devido è gravidade da situaÄÅo. Caso o paciente esteja
estÑvel hemodinamicamente, realizaremos os seguintes exames: hematÇcrito, tipagem sanguçnea e radiografia
de coluna cervical, tÇrax, quadril (“bacia”) e abdome.

P REPARO GERAL DO PACIENTE


O preparo do paciente envolve um suporte total e completo, em todos os aspectos. SÅo necessÑrias, entÅo, as
seguintes formas de preparo:
 Preparo psicológico
 Ö necessÑrio explicar e justificar, de uma forma clara e esclarecida e as etapas prÜ-operatÇrias.
 O diagnÇstico e a necessidade cirârgica tambÜm devem ser esclarecidos de forma leiga.
 NÅo se deve omitir resultados que possam ser desfigurantes ou quando se Ü necessÑrio o uso de drenos ou
de sondas.
 O cirurgiÅo deve garantir a assistência em resultados prolongados.
 Em resumo, deve-se prevalecer uma boa relaÄÅo mÜdico-paciente.

 Preparo fisiológico
 Avaliar a necessidade e corrigir desidrataÄÅo e hipovolemia;
 CorreÄÅo de outros dÜficits de lçquidos;
 Manter o dÜbito urinÑrio entre 30 – 50 ml/h
 Hemoglobina deve estar ≥ 10 g/dl;
 Deve-se avaliar a necessidade do uso de cristaloides (soro fisiolÇgico e ringer lactato) e hemoconcentrados
para a devida correÄÅo de distârbios hemodinãmicos.

 Preparo nutricional
 AvaliaÄÅo da capacidade de ingesta alimentar;
 NÅo Ü todo paciente que necessita de suplementaÄÅo nutricional;

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

 A principal via de alimentaÄÅo Ü a boca (via oral). Caso nÅo seja possçvel a alimentaÄÅo oral, deve-se avaliar
a necessidade de nutriÄÅo enteral ou parenteral (principalmente em casos de cirurgia de cabeÄa e pescoÄo,
por meio de sondas nasoenterais).
 Manter nçveis de albumina acima de 2g/100ml.
 Deve-se fazer suporte enteral (manter a integridade do tubo digestivo) para perdas ponderais ≥ 20% ou
albumina ≤ 2,5%.

 Prevenção de infecção
 Pode acontecer atravÜs da preparaÄÅo adequada do paciente (higienizaÄÅo pessoal e anti-sepsia do
paciente);
 Preparo antissÜptico da equipe cirârgica (escovaÄÅo, esterilizaÄÅo dos materiais, montagem do campo
cirârgico, etc.);
 A prevenÄÅo depende ainda do tipo de cirurgia a ser realizada;
 RealizaÄÅo de antibioticoprofilaxia.

AVALIAÜáO DO CASO CLÑNICO- CIRÖRGICO E P REPARO PRÅ- OPERATÇRIO


Uma boa avaliaÄÅo clçnica e cirârgica de um paciente depende muito da histÇria clçnica e dos exames
complementares colhidos pelo mÜdico. Contudo, deve-se dar maior ênfase è anamnese e ao exame fçsico. A anamnese
e o exame fçsico bem feitos ainda sÅo a melhor forma de se fazer o screening das doenÄas. Exames laboratoriais nÅo
servem para a detecÄÅo de doenÄas nÅo suspeitadas.
Deve-se colher uma anamnese completa do paciente. Neste momento, alÜm da coleta dos dados necessÑrios
para o levantamento do quadro clçnico, tem-se o estabelecimento da relaÄÅo mÜdico-paciente. Deve-se pesquisar alguns
tÇpicos importantes, tais como:
 PresenÄa de alergias a medicamentos ou a outras substancias, principalmente as que possam estar presentes
nas soluÄåes para o preparo da pele;
 Experiência cirârgica prÜvia e se ocorreram complicaÄåes anestÜsicas;
 HistÇrico de doenÄas, como hipertensÅo arterial, doenÄa cardçaca, diabetes, doenÄa pulmonar, doenÄa renal,
convulsåes, doenÄa hepÑtica, de transfusåes de sangue e de infecÄåes.
 No caso de paciente do sexo feminino, pesquisar a data da ultima menstruaÄÅo, o uso de mÜtodos
contraceptivos e se ela estÑ grÑvida. Avaliar tabagismo, etilismo e utilizaÄÅo de drogas.

Proceder com um exame físico completo do paciente tambÜm Ü necessÑrio para a avaliaÄÅo prÜ-operatÇria. O
paciente deve ser totalmente examinado, e nÅo somente a Ñrea a ser operada. Avalia-se o aspecto geral do paciente a
pressÅo arterial, frequência cardçaca e respiratÇria, pulsos, mucosas, orofaringe, regiÅo cervical, tÇrax, coraÄÅo abdome
e membros.
O mÜdico deve verificar os exames já realizados relacionados è doenÄa que estÑ sendo avaliada, com atenÄÅo
para que nÅo seja subvalorizado nenhum exame. A realizaÄÅo sistemÑtica de exames prÜ-operatÇrios nÅo interfere na
morbidade e mortalidade. Os exames laboratoriais solicitados como rotina prÜ-operatÇria em pacientes sadios devem ter
caracterçsticas especçficas que justifiquem a sua solicitaÄÅo (normalmente, pacientes hçgidos nÅo necessitam de exames
prÜ-operatÇrios).
Com os dados da anamnese, do exame fçsico e apÇs anÑlise pormenorizada dos exames, a confirmaÄÅo do
diagnóstico serÑ consequência. Caso ainda existam dâvidas sobre o diagnÇstico, deverÅo ser solicitados os exames
necessÑrios para o devido esclarecimento, variando de caso a caso e avaliando-se o custo benefçcio para que sejam
evitados exames desnecessÑrios.
AlcanÄado o diagnÇstico, deve-se entÅo ser realizada uma avaliação global do caso, em que todas as
informaÄåes obtidas sÅo analisadas. O ideal Ü que o paciente se encontre em estado fisiolÇgico perfeito para que, sÇ
entÅo, seja programado o melhor momento para a realizaÄÅo da operaÄÅo.

AVALIAÜáO DO RISCO A NESTÅSICO E CIRÖRGICO


Enfim, atravÜs de um prÜvio preparo prÜ-operatÇrio associado a toda uma coleta de histÇria clçnica e avaliaÄÅo
global, o paciente deve ser enquadrado em um dos parãmetros de classificaÄÅo utilizados pela cirurgia atualmente, que
Ü a tabela de classificaÄÅo da American Society of Anesthesiologists e o òndice de Goldman (çndice multifatorial de risco
cardçaco, que Ü vÑlido para uma avaliaÄÅo prÜ-operatÇria do risco cardiovascular).

AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS (ASA)


Em 1941, Saklad, Rovenstine e Taylor propuseram uma classificaÄÅo para os pacientes que seriam submetidos
a algum procedimento cirârgico, de acordo com o seu estado geral de saâde e grau de severidade da doenÄa.
Uma revisÅo dessa escala deu origem è Escala do Estado Fçsico da American Society of Anesthesiologistis
(ASA). Eles propuseram um sistema com seis classificaÄåes, em funÄÅo da doenÄa sistêmica (definitiva, severa ou
extrema) ou nenhuma doenÄa.

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Risco Risco
Classificação Características do paciente segundo segundo
HOUSON e MARX e
HILL (1970) COLS. (1973)
ASA I Sem distârbios fisiolÇgicos, bioquçmicos ou psiquiÑtricos. 0,08 0,06
ASA II Leve a moderado distârbio sistêmico, controlado. Sem comprometimento da
0,27 0,4
atividade normal. A condiÄÅo pode afetar a cirurgia ou a anestesia.
ASA III Distârbio sistêmico importante, de difçcil controle, com comprometimento da
atividade normal e com impacto sobre a anestesia e cirurgia. Seria um paciente
1,8 4,3
que se enquadraria no ASA II, mas, no momento, nÅo apresenta seu distârbio
controlado.
ASA IV Desordem sistêmica severa, potencialmente letal, com grande impacto sobre a
anestesia e cirurgia. Geralmente, trata-se de um paciente que jÑ estÑ internado
no hospital com alguma desordem que, se nÅo corrigida ou amenizada, traz um 7,8 3,4
grande risco de morte ao paciente durante o ato cirârgico ou anestÜsico. O
procedimento deve ser adiado atÜ que sua desordem seja controlada.
ASA V Paciente moribundo, que sÇ Ü operado se a cirurgia ainda for o ânico modo de
9,4 50,7
salvar a sua vida.
ASA VI Paciente doador de ÇrgÅos com diagnÇstico de morte encefÑlica 0,08 0,06

ÍNDICE MULTIFATORIAL DE RISCO CARDÍACO (ÍNDICE DE GOLDMAN)

Critérios e Pontos
a) Antecedentes pessoais
 Idade > 70 anos  5 pontos.
 Paciente que apresentou infarto agudo do miocÑrdio ou acidentes vascular encefÑlico nos âltimos 6 meses  10
pontos.
b) Exame fçsico
 Galope da terceira bulha (B3) ou pressÅo venosa-jugular (PVJ ou turgência da jugular) elevada (sugerindo um quadro
de insuficiência cardçaca direita)  11 pontos
 Estenose valvar aÇrtica grave  3 pontos
c) ECG
 Ritmo nÅo-sinusal ou presenÄa de extra sçstoles ventriculares (ESSV) no âltimo ECG  7 pontos.
 Mais de 5 extra-sçstoles ventriculares por minuto em qualquer momento  7 pontos.
d) CondiÄåes gerais  3 pontos
 Gasometria arterial anormal (pO2 < 60 mmHg; pCO2 > 50 mmHg)
 Anormalidades de K/HCO (K < 4mEq/l; HCO3 < 20 mEq/l)
 FunÄÅo renal anormal (urÜia > 50 mg/dl; creatinina > 3,0mg/dl)
 DoenÄa hepÑtica ou confinada ao leito (AST anormal; sinais de doenÄa hepÑtica cränica, etc)
e) OperaÄÅo
 De emergência  4 pontos.
 Intraperitoneal, intratorÑcica, aÇrtica  3 pontos

TOTAL POSSòVEL = 53
Interpretação dos
Grau de Risco Pontos Complicações (%) Óbitos (%)
critérios
Goldman I 0 – 5 pontos Risco baixo 0,7 0,2
Goldman II 6 – 12 pontos Risco 5 2
intermediÑrio
Goldman III 13 – 25 Risco elevado 11 2
Goldman IV >26 Risco elevado 22 56

PERFORMANCE STATUS
PS ESTADO FÍSICO
0 Atividade normal
1 SintomÑtico, porÜm deambula
2 Acamado menos de 50% do tempo
3 Acamado mais de 50% do tempo
4 Acamado 100% do tempo

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

TIPOS DE PROCEDIMENTOS CIRÖRGICOS


A. Procedimento minimamente invasivo: tem baixo potencial para causar alterações na fisiologia normal.
Raramente relacionado com morbidade ligada ao procedimento anestésico. Raramente requer hemotransfusões,
monitorização invasiva ou CTI no pós-operatório. Ex: cirurgia de hérnia inguinal, cirurgias na pele,
amidalectomias, etc.
B. Procedimento moderadamente invasivo: moderado potencial para alterar a fisiologia normal. Pode requerer
hemotransfusão, monitorização invasiva ou CTI no pós-operatório.
C. Procedimento altamente invasivo: tipicamente produz alteração da fisiologia normal. Quase sempre requer
hemotransfusão, monitorização invasiva e CTI no pós-operatório. Ex: cirurgia cardíaca.

Considerando-se ainda os pacientes assintomáticos, aqueles submetidos a procedimentos do tipo A, não


precisam submeter-se a exames laboratoriais. Já no que diz respeito aos procedimentos dos tipos B e C, os exames
laboratoriais são frequentemente necessários.

EXAMES PRÅ- OPERATÇRIOS MAIS COMUMENTE INDICADOS


 HematÖcrito e hemograma: indicados nos pacientes sintomáticos e nos maiores de 60 anos. A determinação
do hematócrito ou da hemoglobina pode predizer a necessidade de transfusão em pacientes que serão
submetidos a procedimentos associados a perdas sanguíneas. Assim, recomenda-se a determinação do
hematócrito ou da hemoglobina apenas para pacientes cujas operações poderão resultar em perdas sanguíneas
significativas.
 Coagulograma: a avaliação do número de plaquetas, tempo de sangramento, tempo de atividade da
protrombina (TAP) e tempo da tromboplastina (PTT) deve ser feita nos pacientes com história de sangramentos
(geralmente, gengivorragias após o ato de escovação dentária), neoplasias avançadas, hepatopatias, uso de
drogas que podem induzir a plaquetopenia (quimioterapia) e doenças mieloproliferativas.
 Tipo de sangue: indicado para as cirurgias com perdas volêmicas grandes (> 30%). Para as cirurgias em que
há esta suspeita, deve-se fazer uma reserva prévia no banco de sangue associado ao resultado da tipagem
sanguínea do paciente.
 Glicemia: indicada nos pacientes diabéticos, obesos (devido à resistência à insulina) e maiores de 40 anos.
Sabe-se que a presença de diabetes mellitus estabelecido resulta em aumento expressivo no risco de
complicações cardiovasculares no período pós-operatório, aumentando a morbidade e mortalidade de pacientes
submetidos a procedimento operatório para revascularização do miocárdio. Entretanto, a prevalência de diabetes
mellitus nos testes laboratoriais pré-operatórios é muito baixa.
 Eletrocardiograma (ECG): é indicado para homens maiores que 40 anos, para mulheres maiores que 50 anos e
para pacientes cardiopatas. Algumas alterações encontradas no ECG realizado durante rotina pré-operatória,
sobretudo a presença de onda Q, podem aumentar de forma significativa o risco de complicações cardíacas no
período do pós-operatório. Alguns estudos sugerem que a associação entre idade e alterações no ECG pode ser
um importante fator preditor de doença coronária, constatando-se um aumento de aproximadamente dez vezes
mais na prevalência de infarto do miocárdio silencioso não identificado previamente em indivíduos com idade
entre 75 e 84 anos, quando comparados àqueles com idade inferior à 45 anos.
 Radiografia de tÖrax: indicado para maiores de 50 anos, pacientes sintomáticos (tosse, dispnéia, etc),
tabagistas e pacientes com doenças pulmonares. Não são incomuns as alterações encontradas nas radiografias
de tórax solicitadas como rotina pré-operatória. Anormalidades no parênquima pulmonar, pleura, mediastino e
coração podem ser encontradas.
 Elementos anormais e sedimento urinÜrio (EAS) – SumÜrio de Urina: indicado para pacientes com sintomas
urinários.
 EletrÖlitos: indicado para pacientes com insuficiência renal ou cardíaca, pacientes que fazem uso de diuréticos,
digoxina e inibidores de ECA.
 Creatinina: indicado para pacientes maiores de 50 anos, nefropatias, hipertensos, diabéticos.
 Β-HCG: para todas as mulheres em idade fértil ou com data da última menstruação há mais de 4 semanas.

OBS: O sucesso de uma cirurgia vai variar de acordo com os seguintes parâmetros que, como já enfatizamos, devem
ser bem avaliados pelo médico: momento operatório, resistência do paciente, vulto (amplitude) da operação e evolução
da doença.

OBSâ: Em resumo para saber quando solicitar os exames pré-operatórios mais comumente indicados, temos:
Exames PrÇ-AnestÇsicos MÑnimos RecomendÜveis
ASA I
< 50 a. Hb/Ht
51 - 65 a. Hb/Ht, ECG
>65 a. Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia
>75 a. Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX tórax
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

ASA II
Qualquer idade Hb/Ht + exames de acordo com a doenÄa
ASA II com doença cardiovascular
Qualquer idade
Hb/Ht, ECG, RX tÇrax, creatinina, Na+, K+ (se usar diurÜticos)
ASA II com diabetes
Qualquer idade Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, Na+, K+
Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX tÇrax, Na+, K+ + exames de acordo com a
ASA III/ IV/V
doenÄa
Tempo de validade: Um ano para pacientes ASA I e ASA II
ExceÄÅo: exames que podem sofrer alteraÄåes mais frequentes devido è doenÄa e/ou tratamento (ex: Hb em paciente
com mioma, glicemia em paciente diabÜtico).

JEJUM PRÅ- OPERATÇRIO PARA TODAS AS IDADES

DIETA TEMPO DE ESPERA PARA A CIRURGIA


Lçquidos claros ou sem resçduos 2h
Leite materno 4h
FÇrmula infantil 6h
Leite nÅo humano 6h
RefeiÄÅo leve 6h
RefeiÄÅo completa 8h

MEDICAÜáO DE USO H ABITUAL


Suspensão prévia

Anticoagulantes orais (Warfarin) 5 dias antes


Antiagregante plaquetÑrio (AAS) 7-10 dias antes
AINEs (Diclofenaco) 24 a 48 horas
Antidepressivos 3 – 5 dias
AntidiabÜticos orais No dia

Manter o uso ______________________


Anti-hipertensivos
β-bloqueadores
Insulina
Broncodilatadores
Cardiotänicos
Anticonvulsivante
GlicocorticÇides

MANUSEIO DE CONDIÜàES CLÑNICAS ESPECÑFICAS


 Hipertensão arterial: a presenÄa de hipertensÅo arterial moderada (pressÅo arterial sistÇlica entre 160 e 179
mmHg ou pressÅo arterial diastÇlica entre 100 e 109 mmHg, pela classificaÄÅo da OrganizaÄÅo Mundial da
Saâde) nÅo Ü um fator de risco independente para as complicaÄåes perioperatÇrias, mas o controle efetivo da
pressÅo arterial minimiza o estresse cardiovascular. O paciente portador de hipertensÅo arterial severa (pressÅo
arterial sistÇlica ≥ 180 mmHg ou pressÅo arterial diastÇlica ≥110) deverÑ ter seus nçveis tensionais controlados
antes do procedimento eletivo. Ö fundamental a continuaÄÅo da terapia anti-hipertensiva no perçodo pÇs-
operatÇrio.
 Insuficiência cardíaca: as cardiomiopatias dilatada ou hipertrÇfica estÅo associadas com o aumento na
incidência de insuficiências cardçacas no perçodo perioperatÇrio. Se houver suspeita de presenÄa de insuficiência
cardçaca durante a anamnese, deve-se realizar ecocardiograma para avaliar o grau de disfunÄÅo sistÇlica e
diastÇlica. O objetivo do tratamento Ü melhorar o estado hemodinãmico prÜ-operatÇrio e o manuseio peri-
operatÇrio.
 Arritmias cardíacas: os distârbios do ritmo cardçaco sÅo frequentemente associados com doenÄas da estrutura
do miocÑrdio, como a doenÄa arterial coronariana e a disfunÄÅo ventricular. A identificaÄÅo de arritmia cardçaca
ou distârbio da conduÄÅo deve motivar uma avaliaÄÅo sobre a presenÄa de doenÄa cardiovascular, efeitos
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

tóxicos de drogas ou anormalidades metabólicas. A monitorização intensiva geralmente não são necessários na
fase pré-operatória.
 Marca-passo e desfibriladores implantados: é útil reconhecer a presença desses aparelhos, determinar o tipo
do marca-passo, sua indicação de implante e se persistem os sintomas que motivaram a sua colocação. O
marca-passo é geralmente avaliado a cada seis meses; se ele não foi avaliado nos últimos seis meses, é
recomendável uma revisão antes do procedimento cirúrgico. Também se recomenda a colocação das placas de
cardioversão distante do local de implante do marca-passo.
 Diabetes mellitus: os pacientes portadores de DM apresentam aumento no risco de infecções pós-operatórias,
maior propensão para desenvolver doenças cardiovasculares. O objetivo do manuseio é evitar a severa
hiperglicemia ou hipoglicemia, tentando sempre manter a glicemia entre 100 mg/dl e 200 mg/dl. O anestesista
pode realizar a administração de insulina se for necessário.
 Asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): o paciente deve ser instruído a tomar todas as suas
medicações usuais, orais e inalatórias, e levá-las quando for internado para realizar o procedimento operatório.
Em alguns casos, o organismo lança mão do broncoespasmo como uma consequência de reação de defesa
contra o ato cirúrgico. Na presença de alterações na ausculta, deve-se avaliar o adiamento da cirurgia até
correção do quadro.
 Doenças da tireóide: o hipertireoidismo sintomático tem sido associado com várias complicações
perioperatórias, como hipotensão, insuficiência cardíaca, parada cardíaca e mrote. Nesses pacientes, a cirurgia
eletiva deve ser adiada até que a reposição hormonal adequada tenha compensado o paciente. Os pacientes
com hipertireoidismo assintomático geralmente toleram bem o ato operatório, apresentando apenas pequeno
aumento da incidência de hipotensão intra-operatória.
 Pacientes grávidas: a preocupação inicial é assegurar que o cirurgião tem conhecimento da gravidez da
paciente. Todas as pacientes grávidas devem ser acompanhadas por seus obstetras durante todo o período de
avaliação pré-operatória. As preocupações mais frequentes sobre essas pacientes são dirigidas aos efeitos da
anestesia sobre o feto, principalmente no período da organogênese (entre a terceira e oitava semanas do
primeiro trimestre da gravidez).

OBS3: Fatores de risco relacionados a complicações pulmonares:


 Cirurgia torácica e do abdômen superior
 História de DPOC
 Tosse produtiva e purulenta no pré-operatório
 Tempo de anestesia > 3 horas
 Tabagismo e Obesidade
 Idade > 60 anos
 Estado nutricional precário no pré-operatório
 Sintomas de doença respiratória com exame físico alterado
 Radiografia de tórax anormal

OBS4: Preparo específico do paciente com relação à função hepática (CHILD-PUGG).


Parâmetro 1 ponto 2 pontos 3 pontos
Bilirrubina (mg/dl) < 2,0 2,0-3,0 > 3,0
Albumina (g/dl) > 3,5 3,0-3,5 < 3,0
Ascite Ausente Reversível Intratável
Encefalopatia Ausente Discreta Coma
TAP > 70% 40-70% < 40%

CHILD Pontos Operabilidade


Sem limitações
Resposta normal a todas as cirurgias
A Até 6
Habilidade normal do fígado para
regenerar
Algumas limitações á função hepática
Resposta alterada a todas as cirurgias,
mas boa tolerância com preparo pré-
B 7-9
operatório
Habilidade limitada do fígado para
regenerar o parênquima
Graves limitações á função hepática
Má resposta ás cirurgias, independente
C 10 ou + dos esforços pré-operatórios
A ressecção hepática, independente da
extensão, é contraindicada

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

MED RESUMOS 2012


NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA

NOÇÕES BÁSICAS DE CIRURGIA ASSÉPTICA


(Professor Carlos Leite)

A preparaÄÅo para o ato operatÇrio envolve cuidados com material cirârgico, equipe cirârgica, local da operaÄÅo
e posicionamento do paciente e da equipe.
Desde o sÜculo XIX, Joseph Lister jÑ conceituou alguns cuidados de assepsia que, atÜ entÅo, era praticamente
inexistente: o melhor cirurgiÅo para Üpoca era aquele que tinha as mÅos e o avental mais sujo de sangue. Com a
introduÄÅo feita por Lister e Gustav V. Neuber, entre os anos de 1882 e 1883, o gorro e o avental comprido passaram a
ser utilizado no seu meio cirârgico, mais como um meio de proteÄÅo individual; Willian Halsted, para proteger uma
enfermeira de sua equipe contra uma reaÄÅo alÜrgica cutãnea que tinha nas mÅos ao fazer uso das substãncias
bactericidas de uso prÜ-operatÇrio, desenvolveu as luvas, em 1889; Mikulicz, em 1897, instituiu o uso de máscaras.
Como surgimento e o uso desses cuidados – que vieram primariamente com o objetivo de proteÄÅo individual – notou-se
uma reduÄÅo drÑstica nos nçveis de infecÄÅo em hospitais de grande renome naquela Üpoca. Foi o estudo mais
minucioso desses cuidados que culminaram nas noÄåes bÑsicas de cirurgia assÜptica utilizadas ainda hoje.

C ONCEITOS
Com o fundamento para a preparaÄÅo do ato operatÇrio, assim como para sua efetiva realizaÄÅo, destacam-se
os conceitos de assepsia, antissepsia, desinfecÄÅo e esterilizaÄÅo que julgamos oportuno e conveniente ressaltar
isoladamente e que ora apresentamos.
 Assepsia (do grego, a = negaÄÅo + séptico = putrefaÄÅo): Ü o termo utilizado para designar a ausência de
matÜria sÜptica, isto Ü, um estado livre de infecÄÅo. Este Ü, portanto, o objetivo da equipe cirârgica: realizar um
ato operatÇrio assÜptico, devendo manter livres de germes o doente, a equipe cirârgica e o ambiente.
 Antissepsia (do grego, anti = contra + séptico = putrefaÄÅo): Ü termo utilizado para nomear o conjunto de
procedimentos e prÑticas destinados a impedir a colonizaÄÅo por microrganismos patogênicos ou que visam è
destruiÄÅo desses microrganismos, por determinado perçodo de tempo, em especial, mediante o uso de agentes
quçmicos. Portanto, em outras palavras, a antissepsia Ü o meio pelo qual se busca e se obtÜm a assepsia em
tecidos orgãnicos.
 Desinfecção: consiste no combate aos microrganismos que se assentam sobre a superfçcie de objetos
inanimados, com o uso de agentes denominados desinfectantes ou desinfetantes.
 Esterilização: corresponde è completa destruiÄÅo de todas as formas de vida microbiana, incluindo os esporos
bacterianos, que sÅo altamente resistentes, empregando-se, para isto, mÜtodos fçsicos e quçmicos mais
avanÄados do que os usados anteriormente.

A SSEPSIA
A assepsia trata-se de um mÜtodo que impede, especialmente atravÜs de meios fçsicos e quçmicos, a entrada de
microrganismos patogênicos no corpo humano, impedindo a penetraÄÅo de microrganismos em local que nÅo os
contenha, um local estÜril. Consiste, entÅo, na tentativa de eliminaÄÅo de qualquer fator potencial de infecÄÅo, impedindo
a penetraÄÅo de microrganismos em local que nÅo os contenha.
Deve-se ressaltar que nÅo hÑ possibilidade de se chegar è assepsia total na prÑtica cirârgica, isto Ü, è ausência
total de germes. No entanto, essa situaÄÅo deve ser sempre perseguida, aproximando-se, ao mÑximo, desse estado
ideal.
No que se trata è sala cirârgica, a assepsia estÑ representada pelo uso de vestimenta estÜril pelos membros da
equipe cirârgica (aventais e luvas assÜpticos), pela delimitaÄÅo do campo operatÇrio por coberturas estÜreis e pelo uso
de instrumentos cirârgicos submetidos ao processo de esterilizaÄÅo.
Para a obtenÄÅo da assepsia, deve-se ter cuidados especiais para com o doente e com a equipe.

CUIDADOS COM O DOENTE


 Idade: extremos de idade (pacientes muito novos ou muito idosos) apresentam uma suscetibilidade a infecÄåes
muito maior devido a uma carência ou imaturidade das respostas imunolÇgicas. Deve-se ter, portanto, um cuidado
muito maior para com esses pacientes.
 AlteraÄåes metabÇlicas e de nutriÄÅo: problemas como diabetes ou obesidade refletem em uma incidência maior de
infecÄÅo em blocos cirârgicos. Pacientes desnutridos, por apresentarem pouca reserva nutricional, nÅo apresentam
uma resposta fisiolÇgica normal e, portanto, sÅo susceptçveis ao desenvolvimento de infecÄåes.
 DuraÄÅo da hospitalizaÄÅo: Ü preferçvel que o paciente permaneÄa o mçnimo de tempo possçvel no hospital pois,
quanto mais tempo o paciente fica no ambiente hospitalar, maiores sÅo as chances de ele desenvolver infecÄåes.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Admite-se que, depois de 48h em um certo ambiente hospitalar, o indivçduo jÑ terÑ sido exposto a qualquer vida
microbiana existente naquele local.
 Tempo de cirurgia: quanto maior for o tempo operatÇrio, maiores sÅo as chances de infecÄÅo pelas cepas de
bactÜrias permanentes que resistem aos mÜtodos antissÜpticos.
 Uso de drenos: o uso de qualquer aparelho de drenagem favorece o surgimento de infecÄÅo ao doente devido è
produÄÅo artificial de um meio de continuidade entre o meio externo e o meio interno do paciente.
 Tamanho da incisÅo: quanto maior a incisÅo, maior o tamanho da soluÄÅo de continuidade e, portanto, maiores sÅo
os riscos de infecÄÅo.
 Tricotomia: consiste na raspagem de pelos do paciente que deve ser feita prÇximo ao momento de se operar o
paciente com equipamentos ideais e, de preferência, esterilizados. Deve-se ter um cuidado especial no ato da
tricotomia para evitar ao mÑximo traumatismos na pele que possam gerar alguma soluÄÅo de continuidade que
favoreÄa a proliferaÄÅo de microrganismos.

CUIDADOS REFERENTES À EQUIPE CIRÚRGICA


 Higiene pessoal e vestimenta cirârgica (pijama cirârgico, gorros e toucas, mÑscaras, aventais
e luvas): todos que trabalham no centro cirârgico precisam praticar uma higiene pessoal
rigorosa que inclua banhos diÑrios, uso de unhas curtas, ausência de maquiagem, etc. Toda
pessoa que entra no centro cirârgico deve utilizar o vestiÑrio para trocas de roupas
esterilizadas. Estas devem ser facilmente reconhecidas por cores destacantes, como azul ou
verde. Antes de entrar no centro cirârgico, deve-se guardar qualquer adorno, tais como
brincos, anÜis, pulseiras e relÇgio.
O vestuÑrio para a parte nÅo-crçtica na cirurgia consta de calÄa e camisa (pijama cirârgico ou
tambÜm chamada pelos acadêmicos de “roupa de bloco”), gorro e sapatilhas (propÜs). As
mangas das camisas devem ser suficientemente curtas para permitir a correta escovaÄÅo das
mÅos, antebraÄos e cotovelos, sem que se molhem durante esse procedimento. A camisa
deve estar preferencialmente ensacada na calÄa para evitar que se molhe durante a
escovaÄÅo. Os gorros reduzem a contaminaÄÅo do campo operatÇrio por microrganismos
advindos do couro cabeludo e do cabelo dos membros da equipe cirârgica. As mÑscaras
devem cobrir toda a boca e o nariz. O protetor de olhos (Çculos cirârgico) constitui uma outra
proteÄÅo cujo uso deve ser estimulado para todos os membros da equipe cirârgica.
O uso dessas roupas por mais de oito horas seguidas deve ser avaliado, haja vista que
parece existir aumento na contaminaÄÅo diretamente associado ao tempo em que elas sÅo
usadas e expostas ao ambiente do centro cirârgico.

 Lavagem das mÅos: independentemente da escovaÄÅo cirârgica, todas as pessoas que frequentam o centro
cirârgico devem se acostumar com a lavagem rotineira e repetida das mÅos. Esse simples ato propicia a queda
importante no çndice de transmissÅo de infecÄåes. A lavagem das mÅos (dos punhos e do antebraÄo) deve ser
realizada, da forma mais completa possçvel, antes da escovaÄÅo. Ainda que se utilize luva estÜril, algumas bactÜrias
que permanecem na pele das mÅos apÇs a escovaÄÅo podem encontrar um ambiente quente e âmido (sob as
luvas) propçcio para o seu crescimento. A eficÑcia dessa lavagem depende de vÑrios fatores: volume de sabÅo,
tempo de fricÄÅo, superfçcie das mÅos, nâmero de microrganismos sobre as unhas, uso de anÜis e tÜcnica utilizada
para a lavagem.
A lavagem deve ser realizada com a utilizaÄÅo de um sabÅo antimicrobiano, deixando em contato com a pele das
mÅos por um perçodo de dez segundos. A fricÄÅo e sua sequência variam muito de autor para autor. Contanto que
toda a mÅo seja contemplada com a lavagem e que a sequência nÅo tenha recidiva (retorno de uma parte recÜm-
lavada para outra lavada antes), a sequência Ü aceita. O enxÑgue deve ser rigoroso para remoÄÅo dos resçduos de
sabÅo e a secagem deve ser feita com toalhas de papel. Contudo, em casos de cirurgia, a mÅo sÇ serÑ enxugada
no prÇprio bloco, depois da escovaÄÅo, com o uso de compressas esterilizadas.

 EscovaÄÅo cirârgica e secagem com compressa: a escovaÄÅo das mÅos, antebraÄo e cotovelos de todos os
membros da equipe que vÅo entrar em contato com materiais estÜreis constitui uma etapa preparatÇria e
indispensÑvel para todos os atos cirârgicos. Ela Ü realizada para a remoÄÅo de detritos, eliminaÄÅo da microbiota
transitÇria e reduÄÅo da microbiota residente (permanente).
Nos lavabos dos centros cirârgicos, sÅo comumente encontradas embalagens individuais de uso ânico contendo
escova-esponja embebida em soluÄÅo antissÜptica com iodopovidina ou clorexidina, junto a uma espÑtula para a
limpeza das unhas (desinquinaÄÅo). As torneiras de um lavabo cirârgico deve ser acionada por botåes colocados no
piso ou de forma automÑtica por meio de cÜlulas fotoelÜtricas, devendo conter tambÜm dispositivos de regulagem
de temperatura da Ñgua. O cirurgiÅo nÅo deve fazer uso das mÅos para acionar a corrente de Ñgua. A antiga prÑtica
do uso de torneiras manuseadas com o cotovelo, como ainda se encontra comumente, deve ser desestimulada.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Ao se realizar a escovação, o roteiro básico a ser seguido é: (1) abrir as embalagens das escovas que devem estar
presentes no lavabo; (2) lavagem completa das mãos e antebraços (até a região acima dos cotovelos), utilizando-se
de água e sabão antimicrobiano; (3) espalhar a solução antisséptica que está embebida na esponja da escova ao
longo de toda a área a ser escovada, seguindo sempre movimentos descendentes e contínuos, sem que se façam
movimentos de vai-e-vem; (4) limpar as áreas subungueais (desinquinação) com a espátula ou com a própria
escova; (5) escovar as faces lateral e medial de cada dedo, comissuras interdigitais e, em seguida, o dorso e a
palma da mão, sempre com movimentos únicos e contínuos, partindo do distal para o proximal, evitando o vai-e-
vem; (6) escovar antebraço até a região acima do cotovelo com movimentos únicos e contínuos; (7) enxaguar as
mãos, antebraços e cotovelos, sempre nessa ordem; (8) aplicar, após a escovação, solução aquosa do mesmo anti-
séptico previamente utilizado; (9) secagem com compressa estéril utilizado um lado da compressa para cada
membro.

 Colocação do avental (capote cirúrgico) e luvas: a maior justificativa do uso do avental e luvas cirúrgicas é a criação
de uma barreira entre o campo operatório e os membros da equipe cirúrgica, sendo utilizados para proteger o
paciente da contaminação que os membros da equipe possam eventualmente levar ao campo operatório. Uma vez
realizada a correta escovação cirúrgica, enxágue e retirada do excesso de antisséptico por meio da secagem, todos
os membros da equipe deverão colocar os aventais e as luvas cirúrgicas. Quando contamos com a presença de um
instrumentador (ou circulante), ao entrarmos na sala cirúrgica ele já deverá se encontrar devidamente paramentado
e nos auxiliará na colocação de vestimenta, passando-nos o avental aberto e na posição correta para que o
vistamos. Os laços que serão feitos no avental também é por conta do circulante.
Ao serem levados para esterilização, os aventais são dobrados de forma que sua parte externa e suas mangas
fiquem voltadas para dentro. Deste modo, pega-se o avental firmemente pela gola, afastando-se de qualquer local
não-estéril. Deve-se ter o cuidado para que nenhuma parte do avental toque em partes não-esterilizadas da sala de
cirurgia e do próprio capote (as únicas duas partes consideradas contaminadas são a gola e os ombros, haja vista
que o houve contato com a mão desnuda e que, embora lavada, não está asséptica). Uma vez que o capote esteja
totalmente aberto, introduzimos as mãos correspondentes guiando cada membro superior através das mangas
correspondentes. Como ainda estamos sem luvas, não devemos fazer qualquer esforço para passar as mãos pelos
punhos do avental devido à possibilidade de a fricção desenvolvida (ainda que mínima) poder propiciar o
assentamento bacteriano. Devemos solicitar a ajuda do circulante da sala que, por traz, puxará o avental até os
ombros, descobrindo as mãos do cirurgião, e amarrará as suas tiras dorsais.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Terminada a colocaÄÅo do avental, o prÇximo passo Ü a colocaÄÅo das luvas cirârgicas. De forma padronizada, as
luvas sÅo dispostas em sua embalagem protetora (e esterilizada) com o punho virado para fora, permitindo que
sejam manipuladas utilizando a parte exposta de sua face interna. Com a mÅo esquerda, pegamos a parte interna
exposta da luva direita (por sua dobra) e a introduzimos na mÅo direita. A seguir, a mÅo direita, jÑ parcialmente
enluvada (antes de se posicionar a luva corretamente), pega a outra luva – esquerda – tambÜm por sua dobra
(tentando atingir, agora, a parte externa nÅo exposta da luva) e a introduz na mÅo correspondente (a ordem inversa
tambÜm pode ser realizada de acordo com a preferência de cada um). Somente apÇs esta etapa, com as mÅos jÑ
parcialmente enluvadas, nos preocupados em desenrolar os punhos de ambas as luvas tendo o cuidado de nÅo
tocar qualquer parte desnuda do antebraÄo.

Da mesma forma que observamos muito cuidado ao ato de colocar as luvas, tambÜm na hora de retirada devem ser
tomadas algumas precauÄåes, mas agora Ü o seu lado externo que nÅo deve entrar em contato com qualquer parte
desnuda de nosso corpo, de forma a nÅo propiciar contaminaÄÅo por microrganismos. Ao serem retiradas e
desprezadas, suas faces externas devem estar voltadas para dentro, de modo que o cirurgiÅo nÅo toque nenhuma
parte de seu corpo desnuda sobre a face externa (e jÑ contaminada) da luva. Ao final da retirada, deve ser
descartada em recipiente apropriado.

A NTISSEPSIA
A antissepsia Ü o conjunto de procedimentos e prÑticas que visam impedir a colonizaÄÅo ou destruir por
determinado perçodo de tempo os microrganismos. Consiste, portanto, em empreender todos os esforÄos que
possibilitam o controle, total ou parcial, da proliferaÄÅo de microrganismos patogênicos, ao menos por um determinado
perçodo de tempo. Constitui um mÜtodo profilÑtico, haja vista que resulta do emprego de agentes germicidas
(antissÜpticos) contra patÇgenos no tecido humano, diferentemente da desinfecção.
Assim, estamos praticando a antissepsia quando utilizamos agentes antissÜpticos que habitam as mÅos,
antebraÄos e cotovelos da equipe cirârgica, mediante um processo mecãnico e quçmico conhecido como escovação
cirúrgica. TambÜm se refere è antissepsia o preparo da Ñrea a ser operada, com o emprego de substãncias
antissÜpticas.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

De uma maneira simplista, podemos dizer que, em Cirurgia, a assepsia Ü sempre desejada, perseguida. Como
essa eventualidade nÅo Ü possçvel de ser atingida e sÇ pode ser vislumbrada mediante o emprego dos itens passçveis de
esterilizaÄÅo (vestimenta, luvas e instrumentos), sÅo utilizados alguns agentes (anti-sÜpticos) com o intuito de se buscar
a “inatingçvel” assepsia.

ANTISSÉP TICOS
As substãncias providas de aÄÅo letal ou inibitÇria da reproduÄÅo de microrganismos sÅo designadas,
genericamente, como antissépticos. Destinam-se è aplicaÄÅo em pele e mucosas visando è reduÄÅo do çndice de
colonizaÄÅo microbiana e, por conseguinte, de infecÄÅo do campo operatÇrio. Sistematicamente, devem dispor de
algumas propriedades essenciais: (1) aÄÅo bactericida (destruiÄÅo dos microrganismos patogênicos); (2) aÄÅo
bacteriostÑtica (inibiÄÅo da proliferaÄÅo de microrganismos); (3) persistências de aÄÅo durante vÑrias horas (aÄÅo
duradoura); (4) ausência de causticidade; (5) baixo çndice de reaÄåes de hipersensibilidade; (6) baixo custo. Entretanto,
nÅo se dispåe de um antissÜptico ideal que reâna todas essas condiÄåes de forma absoluta.
 Iodo: o composto de iodo mais conhecido e, atÜ certo tempo, comumente utilizado no preparo da pele Ü o álcool
iodado a 0,5% ou 1% (como exemplo, o Mertiolateî). Age pela facilidade em penetrar na parede celular dos
microrganismos, inibindo a sua sçntese vital, oxidando e substituindo o conteâdo microbiano por iodo livre. Seu
uso foi drasticamente limitado por sua baixa potência e por causar queimaduras e irritaÄÅo. Apresenta funÄÅo
bactericida, virucida, microbactericida e fungicida. Contudo, pode causar dor se aplicado sobre uma soluÄÅo de
continuidade e queima em altas concentraÄåes. Indivçduos alÜrgicos devem tomar certas precauÄåes.

 Iodóforos: sÅo combinaÄåes estÑveis de iodo ou triodeto adicionadas a um veçculo


carreador de alto peso molecular como alguns polçmeros neutros: polivinilpirolidona,
polieterglicol, poliamidas, polissacarçdeos, etc. Os mais usados sÅo: Betadineî, Don-
Dyneî, Laboriodineî, Marcodineî e Riodeineî. Atuam carreando molÜculas de iodo que
sÅo liberadas gradativamente em baixas concentraÄåes, mantendo o efeito germicida
prÇximo do iodo, mas reduzindo a sua toxicidade. Necessitam de cerca de dois minutos de
contato para a liberaÄÅo do iodo livre, atingindo, assim, nçvel anti-sÜptico adequado. Tem
efeito residual de 2 a 6h e Ü inativado por matÜria orgãnica. A presenÄa de matÜria orgãnica
inibe rapidamente a sua liberaÄÅo. SÅo encontrados em formulaÄåes degermantes (que
forma espuma), alcoÇlica e aquosa, em concentraÄåes de 10% com 1% de iodo livre.
Em nosso meio, o agente solubilizando e carreado mais empregado Ü a polivinilpirrolidona
(PVP), compondo o polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I). A soluÄÅo de clorexidina Ü utilizada
para pacientes alÜrgicos ao iodo.

 Clorexidina (gluconato de clorexidina): age por destruiÄÅo da parede celular e precipitaÄÅo dos
componentes internos da cÜlula microbiana. Apresenta longo espectro contra bactÜrias gram-
positivas, boa atividade contra gram-negativas, fungos e vçrus, porÜm pequena aÄÅo contra
micobactÜrias. Consiste em um sal incolor, inodoro e fortemente bÑsico e, portanto, nÅo deve ser
utilizado sobre o globo ocular e no ouvido mÜdio. Suas principais caracterçsticas sÅo: (1) atua
mesmo na presenÄa de sangue ou exsudatos; (2) apresenta atividade por atÜ 6 ou 8 horas; (3) pode
ser inativada na dependência do pH; (4) tem baixa toxicidade e irritabilidade, sendo segura,
inclusive, para uso em recÜm-natos; (5) constitui uma excelente alternativa para aqueles pacientes
com sabida intolerãncia ao iodo. Ex: Clorexidinaî, Chlorohexî, Glucohexî, Riohexî, Silvexî, etc.

 Hexaclorofeno: possui atividade bacteriostÑtica importante, porÜm lenta e pouco duradoura. Tem boa aÄÅo
contra bactÜrias gram-negativas, tendo pouco efeito sob os esporos. Seu uso pode ocasionar neurotoxicidade,
por absorÄÅo transcutãnea. Apresenta efeito reduzindo na presenÄa de sangue ou exsudato e, na atualidade,
encontra-se praticamente fora de uso. Ex: Fisohexî, Soapexî.

 Álcool: age por desnaturaÄÅo de proteçnas e tem boa aÄÅo bactericida e micobactericida. TambÜm possui aÄÅo
contra os principais fungos e vçrus, incluindo vçrus sincicial respiratÇrio, vçrus da hepatite B e HIV. Ö um dos
mais seguros anti-sÜpticos, reduzindo rapidamente a contagem microbiana na pele. Pode ser utilizado na forma
de Ñlcool isopropçlico ou etçlico (o primeiro Ü mais tÇxico e menos eficaz como bactericida que o segundo).
ConcentraÄåes entre 60% e 90% sÅo adequadas, e 70% têm sido a concentraÄÅo mais indicada, por causar
menor ressecamento da pele. AlÜm de ser inflamÑvel, apresenta desvantagens por nÅo apresentar efeito
residual e pequena inativaÄÅo por matÜria orgãnica.

D ESINFECÜáO
Consiste na destruiÄÅo dos microrganismos presentes, em sua forma vegetativa, nas superfçcies inanimadas.
Por esta razÅo, o desinfetante ideal seria aquele (1) com amplo espectro de aÄÅo antimicrobiana; (2) inativaÄÅo rÑpida

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de microrganismos; (3) manutenÄÅo de aÄÅo duradoura; (4) nÅo ser corrosivo; (5) tolerar variaÄåes de temperatura e pH;
(6) apresentar baixo custo.
A desinfecÄÅo, apesar de ter o mesmo fundamento da anti-sepsia, nÅo deve ser confundida com ela. Enquanto
que a anti-sepsia trata-se de um mÜtodo profilÑtico que emprega agentes anti-sÜpticos contra patÇgenos no tecido
humano, a desinfecÄÅo trata-se do combate aos microrganismos que se assentam sobre a superfçcie de objetos
inanimados, com uso de desinfetantes.
Os principais agentes desinfetantes sÅo:
 Álcool: utilizado por ter atividade germicida, menor custo e baixa toxicidade. Age pela desnaturaÄÅo das
proteçnas, sendo recomendando para desinfecÄÅo de nçvel mÜdio de artigos e superfçcies, obtendo-se eficÑcia
com três aplicaÄåes sequenciais. NÅo se recomenda sua utilizaÄÅo em artigos com componentes plÑsticos ou
borracha.

 Formaldeído: utilizado como formalina aquosa a 10% ou alcoÇlica a 8%. Seu mecanismo de aÄÅo se dÑ pela
coagulaÄÅo de proteçnas. Ö bactericida, fungicida, virucida e tuberculicida, apÇs 30 minutos, e esporicida apÇs 18
horas (è concentraÄÅo de 4%, depois de 24h). Sua aÄÅo como desinfetante Ü tida como razoÑvel e nÅo possui
nenhum efeito antissÜptico. Seu principal uso Ü na conservaÄÅo de peÄas de tecidos, sendo tambÜm utilizado
para desinfecÄÅo de instrumentos com lentes.

 Glutaraldeído: Ü bactericida, tuberculicida e esporicida. Por ser tÇxico para os tecidos, qualquer material nele
imerso deve ser enxaguado com Ñgua destilada antes do uso no paciente ou do manuseio pela equipe. Para que
ele seja eficaz como esterilizantes, o material deve ficar totalmente imerso em soluÄÅo por 10 horas. NÅo Ü
corrosivo para instrumentais e tem aÄÅo rÑpida para desinfecÄÅo de alto nçvel. Ö utilizado para desinfecÄÅo de
instrumentos anestÜsicos.

ESTERILIZAÜáO
Consiste na completa destruiÄÅo de todas as formas de vida microbiana, incluindo os esporos bacterianos, que
sÅo altamente resistentes, empregando-se mÜtodos fçsicos ou quçmicos.
A esterilizaÄÅo passa por etapas de processamento que garantem a sua eficÑcia. O primeiro passo ocorre
imediatamente apÇs o uso na sala de operaÄåes, por meio da lavagem para a retirada de resçduos orgãnicos, diminuindo
a sua carga microbiana. Esses materiais devem, entÅo, serem armazenados em caixas metÑlicas perfuradas, bandejas
ou pacotes individualizados, e envolvidos em embalagens apropriadas. Diversos mÜtodos para esterilizaÄÅo de materiais
cirârgicos, por meios fçsicos ou quçmicos, sÅo descritos, devendo ser escolhido o mais exequçvel.
 Calor seco: mÜtodo que emprega o calor como agente esterilizante, porÜm sem a presenÄa de umidade, com
aÄÅo biocida ocorrendo por oxidaÄÅo do protoplasma das cÜlulas. Os parãmetros considerados sÅo tempo e
o o o
temperatura: 180 C por 30 minutos, 170 C por 60 minutos ou ainda 160 C por 2 horas. A estufa Ü utilizada para
realizar esta esterilizaÄÅo, sendo indicada para instrumentos como metais e vidrarias. Os microrganismos sÅo
destruçdos por oxidaÄÅo.

 Calor úmido: Ü o mÜtodo de esterilizaÄÅo empregado pelas autoclaves, em que o calor âmido Ü empregado na
forma de vapor saturado em alta temperatura sob alta pressÅo. Ö o principal eleito nas unidades hospitalares.
DÑ-se a denominaÄÅo de vapor saturado porque sua temperatura equivale è do ponto de ebuliÄÅo da Ñgua e se
produz pela combinaÄÅo de energia que aquece a Ñgua com nçveis de pressÅo maiores do que a pressÅo
atmosfÜrica, acelerando o aquecimento e propiciando o alcance de temperaturas prÇprias para a esterilizaÄÅo
o
(121 – 134 C). Artigos termossensçveis nÅo devem ser autoclavados, destes, apenas borracha e tecidos. Os
microrganismos sÅo destruçdos por calor âmido, pelo processo de desnaturaÄÅo e coagulaÄÅo do sistema
enzimÑtico das proteçnas dentro da cÜlula bacteriana.

 Esterilização por meios químicos: a esterilizaÄÅo pelo Çxido de etileno Ü utilizada para artigos
termossensçveis. Trata-se de um gÑs inflamÑvel, explosivo e carcinogênico. DestrÇi bactÜrias, vçrus, fungos e
vÑrios esporos. Ö utilizado para materiais como endoscÇpios, objetos de plÑstico e borracha, cabos elÜtricos,
frascos e ampolas de medicamentos, instrumentos delicados e afiados, fios de sutura, plÑsticos, cabos de forÄa
e cãmaras, dentro outros artigos que requerem baixa temperatura. Sua aÄÅo se faz pela alquilaÄÅo das cadeias
protÜicas microbianas, interferindo em sua multiplicaÄÅo.

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MED RESUMOS 2012


NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA

FERIDAS E BIOLOGIA DA CICATRIZ AÇÃO


(Professor Carlos Leite)

A funÄÅo primÑria da pele Ü atuar como uma barreira protetora contra agentes agressores do meio ambiente. A
perda de integridade de grandes proporÄåes da pele, como resultado de ferimento ou doenÄa, pode causar incapacidade
ou, atÜ mesmo, Çbito. Ferida Ü, por definiÄÅo, qualquer soluÄÅo de continuidade na pele. O organismo repara essa
soluÄÅo de continuidade pela criaÄÅo de um tecido que preenche o defeito cutãneo e mantÜm unidas as bordas da
ferida: a cicatriz.
Os objetivos principais do tratamento das feridas sÅo: fechamento rÑpido da lesÅo e cicatriz resultante funcional
e esteticamente satisfatÇria. A aplicaÄÅo desses princçpios, que abrange o conhecimento da biologia do processo de
cicatrizaÄÅo, estende-se ès feridas agudas (mçnimas, como o “joelho ralado” de uma crianÄa, ou complexas, criadas pelo
bisturi do cirurgiÅo ou queimaduras) e feridas cränicas (como as âlceras e feridas venosas, arteriais, de pressÅo e as
diabÜticas).

C LASSIFICAÜáO DA FERIDA
A ferida pode ser, grosseiramente, classificada quanto ao agente causal e quanto è cicatrizaÄÅo.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS QUANTO AO AGE NTE CAUSAL


Tipo de ação Tipo de ferida
 Incisas ou cortantes: sÅo feridas produzidas por qualquer
agente cortante desde que a soluÄÅo de continuidade tenha Perfurante Punctiforme
Cortante Cortada
um comprimento predominante sobre a profundidade, bordas
Contundente Contusa
nçtidas, retilçneas e regulares. SÅo feridas produzidas por
PÜrfuro-cortante PÜrfuro-cortada
bisturi, facas, tesouras, navalhas. A forma da ferida depende
PÜrfuro-contundente PÜrfuro-contusa
do modo de como o instrumento cortante Ü introduzido na
Corto-contundente Corto-contusa
pele, podendo causar, inclusive, feridas perfurantes.
 Corto-contusas: o que caracteriza Ü a forÄa do peso do instrumento, sendo ele capaz de produzir um corte
pouco mais profundo: a profundidade predomina sobre o comprimento e apresenta bordas irregulares.
Instrumentos como machados e enxadas produzem este tipo de ferida. AlÜm disso, a contusÅo causada por este
instrumento predomina sobre os aspectos da ferida.
 Perfurantes: podem ser perfurantes superficiais (profundidade limitado ao plano prÜ-aponeurÇtico) e as feridas
perfurantes profundas (atravessam a aponeurose). Enquadram-se neste tipo de classificaÄÅo toda ferida que
penetra as cavidades naturais do organismo (feridas cavitárias) e aquelas que transfixam estruturas de um lado
e outro (transfixantes). Agentes longos e pontiagudos (como prego, alfinete, agulha, faca, navalhas, tesouras).
 Pérfuro-contusas: ferida causada por instrumentos capazes de perfurar e causar lesåes contusas na superfçcie
de seu local de entrada. SÅo feridas causadas por instrumentos como balas de arma de fogo. Caracteriza-se por
ser uma ferida circular que pode produzir dois orifçcios distintos: (1) orifçcios entrada: com orla de contusÅo (zona
mais interna, produzida pelo impacto do projÜtil sobre a superfçcie cutãnea), orla de enxugo (queimadura em
torno da lesÅo) e zona de tatuagem (zona mais externa, caracterizada pela pulverizaÄÅo da pÇlvora no momento
do impacto); (2) orifçcio de saçda: sÅo geralmente maiores que o orifçcio de entrada, sem orla de contusÅo ou de
enxurgo. Quando hÑ dois orifçcios, sugere-se que, cirurgicamente, seja fechado a priori apenas um (o orifçcio de
saçda, preferencialmente), para que o outro sirva para eventual drenagem.
 Lácero-contusas: sÅo caracterizadas por dois mecanismos bÑsicos: (1) compressÅo: sÅo feridas que, quando
presentes, a pele adota um aspecto esmagado de encontro ao plano subjacente (como causado por um chute);
(2) traÄÅo: tecidos rasgados ou arrancados (mordedura de cÅo), com perda relativamente considerÑvel de tecido.
SÅo feridas com bordas bastantes irregulares e vÑrios ãngulos. Aconselha-se que, para feridas por mordedura
canina, nÅo se faÄa sutura, mas lava-se a ferida e a deixa cicatrizar por segunda intenÄÅo, realizando, de
antemÅo, antibiÇtico-profilaxia.
 Pérfuro-incisas: lesåes causadas por instrumentos pÜrfuro-cortantes (com gume e ponta), como uma espada e
punhal, capazes de causar transfixaÄÅo de planos anatämicos.
 Escoriações: aÄÅo lesiva tangencial è superfçcie cutãnea. Ocorre arrancamento da pele e exposiÄÅo do cÇrio.
 Equimoses e hematomas: equimoses sÅo manchas hemorrÑgicas em forma de placas causadas por
rompimento de pequenos vasos da regiÅo acometida, e nÅo por vasodilataÄÅo cutãnea (e por isso, nÅo
desaparecem com digitopressÅo); hematomas sÅo bolsas de coleÄÅo sanguçnea estagnada, caracterizadas por
equimoses bastante salientes. Hematomas supra-orbitÑrios e infra-orbitÑrios caracterizam o chamado sinal de
Guaxinim, sugerindo fratura de base do crãnio.

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CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS QUANTO A CICATRIZAÇÃO


 Ferida aguda: processo ordenado em tempo hábil, com resultado anatômico e funcional satisfatório. São feridas
produzidas por bisturi ou tesouras que sejam submetidas a uma cicatrização adequada, com suturas quando
necessárias.
 Ferida crônica: processo estaciona-se na fase inflamatória (primeira fase do processo de cicatrização). A
infecção é o principal fator que predispõe à formação de ferida crônica. É por esta razão que não se usa
antiinflamatórios em feridas agudas, uma vez que o processo inflamatório é um processo natural da evolução da
ferida e da cicatrização.

B IOLOGIA DA C ICATRIZAÜáO
A cicatrização consiste em um fenômeno químico, físico e biológico cuja finalidade é a reconstrução tecidual.
Tem o objetivo de limitar o dano tecidual, tendo como produto final a cicatriz. Consiste, portanto, em um fenômeno
fundamental para todas as especialidades cirúrgicas: não há nenhum tipo de cirurgia que não passe pelo fenômeno da
cicatrização.
1
OBS : Aqui, a cicatrização deve ser diferenciada da regeneração: a primeira, consiste em uma reconstrução tecidual que
utiliza, obviamente, célula diferentes do tecido regenerado como os fibroblastos, formando um tecido particular
denominado de cicatriz; já a regeneração, a que o fígado é, por exemplo, submetido, se dá com a proliferação de células
naturais do tecido lesado: o fígado, quando é regenerado, é constituído pelos mesmos hepatócitos que constituem o seu
parênquima.

A cicatrização de feridas cutâneas envolve uma complexa interação entre muitos tipos de células, citocinas ou
mediadores solúveis e a matriz extracelular. Geralmente, para fins didáticos e melhor compressão, divide-se a
cicatrização em três fases: (1) fase inflamatória ou inflamação (ou hemostasia e inflamação); (2) fase proliferativa; e (3)
maturação ou remodelagem. Estas fases serão discutidas mais adiante.

TIPOS DE CICATRIZAÇÃO
Em resumo, temos três tipos de cicatrização: a cicatrização por primeira intenção (quando o cirurgião fecha a
ferida operatória imediatamente depois de aberta); cicatrização por segunda intenção (quando se deixa a ferida aberta e
ela, espontaneamente, se fecha a partir de sua força contrátil); e cicatrização por terceira intenção (quando, vários dias
depois de aberta e já com tecido de granulação, o cirurgião intervém novamente e fecha as bordas da ferida ou intervém
com a aplicação de enxerto).
 Cicatrização primária ou por primeira intenção: os tecidos são aproximados ou fechados logo após a lesão,
como por meio de sutura.
 Cicatrização secundária ou por segunda intenção: tipo de fechamento que depende, fundamentalmente, das
forças de contração da ferida. Isto significa dizer que, depois da lesão, a ferida ficará aberta e, através dos
fenômenos físicos de contração da pele, formam-se pontes de colágeno responsáveis por aproximar
paulatinamente as margens da ferida.
 Fechamento primário retardado ou por terceira intenção: neste caso, a ferida aberta é fechada
secundariamente, vários dias depois da lesão inicial, geralmente porque houve contaminação durante o trauma
ou ato cirúrgico. É um processo gradativo em que a ferida deve ser acompanhada (mas não fechada) com
curativos trocados diariamente. Tão logo que a ferida forma um tecido de granulação em suas margens internas,
sem evidência macroscópica de infecção, o cirurgião deve desbridá-la para, só então, suturar a ferida. O enxerto
é o melhor exemplo do processo de fechamento primário retardado: quando se tem uma ferida ampla em que,
mesmo depois de muito tempo de acompanhamento, a cicatrização por segunda intenção não foi possível,
aplica-se enxerto e sutura-se, caracterizando uma cicatrização por terceira intenção.

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FASES DA CICATRIZAäãO
1. Fase inflamatÖria ou inflamaåço (0 – 5 dias)
A fase inflamatÇria se inicia no momento da lesÅo e Ü constituçda por cinco principais eventos: vasoconstricÄÅo;
acâmulo ou agregaÄÅo de plaquetas; depÇsito de fibrina e coagulaÄÅo; migraÄÅo de leucÇcitos; e ativaÄÅo celular. Os
três primeiros estariam relacionados com a hemostasia, havendo predomçnio do influxo de cÜlulas originadas do sangue
e a liberaÄÅo de seus mediadores e citocinas.
 Vasoconstricåço: nesta fase, depois da lesÅo do endotÜlio vascular e ativaÄÅo do sistema de coagulaÄÅo,
ocorre uma vasoconstricÄÅo imediata (o que causa a hemostasia) que cessa em 10 a 15 minutos apÇs a lesÅo.
Esta vasoconstricÄÅo Ü imediatamente seguida da liberaÄÅo de aminas vasoativas que promovem vasodilataÄÅo
e aumento da permeabilidade vascular, quando ocorre a transudaÄÅo de proteçnas plasmÑticas, complemento,
Ñgua, eletrÇlitos, etc.; fatores que formam o edema traumÑtico.
 Resposta inflamatÖria aguda (participaåço celular): ocorre, logo entÅo, migraÄÅo de granulÇcitos e neutrÇfilos
para a regiÅo lesada, onde ocorre a destruiÄÅo enzimÑtica da fibrina. Logo depois, ocorre a migraÄÅo de
macrÇfagos e monÇcitos para a fagocitose de corpos estranhos e bactÜrias e, por fim, participaÄÅo de
fibroblastos para a formaÄÅo do colÑgeno. Diversas citocinas sÅo liberadas neste processo: C5a, LinfÇcitos T
CD4+, IL-1 e TNF-α. As cÜlulas mono-macrofÑgicas, que participam desta etapa, apresentam as seguintes
funÄåes: fagocitose; produÄÅo de citocinas (TNF-α, FGF, EGF, PDGF, IL-1, INF-γ); produÄÅo de radicais livres
-
(O2 , NO, H2O2); estimulam a formaÄÅo dos fibroblastos; estimulam a sçntese do colÑgeno; estimulam a
neoformaÄÅo vascular; estimulam a formaÄÅo e aporte de novos macrÇfagos; processamento de Ag e
apresentaÄÅo aos LinfÇcitos, que produzem INF-γ.
 Fase defensiva: aparecimento de sinais flogçsticos normais (que nÅo devem evoluir para infecÄÅo), frutos da
liberaÄÅo de citocinas por todas as cÜlulas da etapa anterior. HÑ, nesta fase, a formaÄÅo de uma crosta com
funÄÅo de controle do sangramento e limpeza. Dura entre 1 e 4 dias.
2
OBS : Ö devido è fase inflamatÇria da cicatrizaÄÅo, isto Ü, um componente evolutivo normal da cicatrizaÄÅo da ferida,
que nÅo se indica antiinflamatÇrios na fase aguda da lesÅo. Tais medicamentos (com adiÄÅo de antibioticoterapia) sÅo
indicados apenas para as feridas que evoluem com sinais flogçsticos exacerbados, provavelmente causados por um
processo infeccioso.

2. Fase proliferativa ou fibroplasia (3 – 14 dias)


Na ausência de infecÄÅo significativa ou contaminaÄÅo, a fase inflamatÇria Ü curta. Depois de a ferida ser
submetida è retirada de material desvitalizado, segue-se a fase proliferativa da cicatrizaÄÅo, caracterizada pelos eventos
que seguem: reepitelizaÄÅo (migraÄÅo de queratinÇcitos e cÜlulas epidÜrmicas); migraÄÅo de fibroblastos; formaÄÅo de
tecido de granulaÄÅo; angiogênese (neovascularizaÄÅo); sçntese protÜica (colÑgeno); e contraÄÅo da ferida.
Trata-se de uma fase em que ocorre a restauraÄÅo da barreira contra perda de fluidos e infecÄåes por meio da
proliferaÄÅo de fibroblastos, cuja principal funÄÅo Ü o processo de fibroplasia (sçntese de colÑgeno). Ocorre ainda o
fenämeno da epitelizaÄÅo (que jÑ comeÄa a ocorrer apÇs 48h da lesÅo, o que påe em dâvida a necessidade de curativo
mesmo apÇs dois dias depois do traumatismo da pele) e da formaÄÅo do tecido de granulaÄÅo.
3
OBS : Tipos e localizaÄÅo do colÑgeno:
 ColÑgeno tipo I: Todos os tecidos, è exceÄÅo de cartilagem e membrana basal
 ColÑgeno tipo II: cartilagem, Humor vçtreo, disco intervertebral
 ColÑgeno tipo III: pele, vasos, vçsceras
 ColÑgeno tipo IV: membrana basal
 ColÑgeno tipo V: cÇrnea

Na matriz extracelular ou substãncia fundamental resultante da sçntese protÜica, que serÑ a principal responsÑvel
pela restauraÄÅo do tecido lesado, o colÑgeno depositado Ü composto por subtipos cuja concentraÄÅo varia entre os
tecidos. O colÑgeno tipo I, que constitui 80 a 90% na derme intacta, Ü formado por uma tripla hÜlice, envolvendo três
cadeias polipeptçdicas que sÅo sintetizadas separadamente dentro do fibroblasto. As cadeias polipeptçdicas consistem
em padrÅo repetido de glicina-X-Y, no qual frequentemente a posiÄÅo X Ü ocupada pela prolina (tropocolÑgeno) e a Y,
pela hidroxiprolina. A interaÄÅo de cadeias inicia a formaÄÅo da tripla hÜlica, que Ü secretada como prÇ-colÑgeno no meio
extracelular. Dentro da cÜlula, o colÑgeno passa por oito etapas, antes de ser secretado ao meio extracelular na forma
de prÇ-colÑgeno. Um passo crçtico (e talvez o mais importante) envolve a hidroxilaÄÅo da prolina e da lisina dentro das
cadeias polipeptçdicas, que requer enzimas especçficas e cofatores, como oxigênio, vitamina C (o escoburto, isto Ü,
deficiência de vitamina C, pode propiciar a sçntese de colÑgeno sub-hidroxilado, que Ü incapaz de gerar ligaÄåes fortes),
çon ferro, alfacetoglutarato e cobre.
Posteriormente, a tripla hÜlice Ü secretada como prÇ-colageno no espaÄo extracelular, e enzimas prÇ-colÑgeno-
peptidases clivam o extremo prÇ-peptçdico de suas molÜculas. Isso diminui a solubilidade das molÜculas, iniciando o
processo de formaÄÅo de fibrilas. Durante este processo, molÜculas de colÑgeno sÅo inicialmente unidas por laÄos
eletrostÑticos; posteriormente, grupos livres de amina em resçduos de lisina e hidroxilisina, dentro das molÜculas de
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colÑgeno, sÅo transformados em resçduos-aldeçdo pela enzima lisil-oxidase. Estes resçduos interatuam com a lisina na
formaÄÅo de ligaÄåes covalentes estÑveis entre as molÜculas, o que estabiliza a uniÅo das molÜculas de colÑgeno em
fibrilas e fibras, que fornecem as caracterçsticas especiais de resistência do colÑgeno. A inibiÄÅo de molÜculas
especçficas, como a lisil-oxidase, poderia se tornar opÄÅo terapêutica, no futuro, para doenÄas fibrÇticas, como cicatriz
hipertrÇfica e queloides.

Nesta fase, ainda, o ambiente da ferida comeÄa a ser invadido por novo estroma, aproximadamente quatro dias
apÇs a lesÅo, constituindo o tecido de granulaÄÅo. O tecido de granulaåço consiste em um tecido conjuntivo
avermelhado, recÜm-formado, ricamente vascularizado. Ö composto, basicamente, pela combinaÄÅo de elementos
celulares e matriz extracelular de colÑgeno: Ñgua, proteçnas, cÜlulas inflamatÇrias, fibroblastos, citocinas, complemento,
glicoproteçnas, proteoglicanos, colÑgeno, fibrina, neovasos em grande quantidade (importãncia do processo de
angiogênese).
A sÑntese da matriz extracelular tem, portanto, as seguintes funÄåes: firmeza e sustentaÄÅo aos tecidos;
fornecer meio e material para o fluido tecidual; facilita a interaÄÅo entre as citocinas e suas cÜlulas-alvo. Esta matriz
apresenta alguns constituintes figurados (fibras) e outros amorfos (gÜis) em sua composiÄÅo:
 Constituintes figurados da matriz extracelular: fibras colÑgenas (trofocolÑgeno); reticulares (albumina); elÑsticas
(elastina).
 Constituintes amorfos (gÜis): mucopolissacarçdeos (MPS) nÅo-sulfatados (Ñcido hialuränico e condroitina); MPS
sulfatados (sulfato de condroitina A e B); glicoproteçnas; mucoproteçnas.
3
OBS : Algumas bactÜrias apresentam a hialuronidase, capaz de degradar o Ñcido hialuränico, componente amorfo da
matriz extracelular. Ö deste modo que algumas bactÜrias, ao desenvolverem o processo de infecÄÅo, interferem no
processo de cicatrizaÄÅo das feridas.

A reepitelizaÄÅo das feridas constitui a reconstruÄÅo do epitÜlio, passo crucial para o restabelecimento da funÄÅo
de barreira da pele, tendo inçcio imediatamente apÇs a lesÅo (alguns estudos mostram que se inicia com 8 horas apÇs a
lesÅo). Este processo tem inçcio com cerca de 8 horas apÇs a lesÅo. Em feridas incisas, onde a falha epitelial Ü mçnima,
hÑ reepitelizaÄÅo entre 24 e 48 horas depois da lesÅo inicial, enquanto em feridas maiores Ü maior o tempo para surgir
esse neoepitÜlio. O processo de reepitelizaÄÅo acontece na seguinte sequência: (1) configuraÄÅo colunar e proliferaÄÅo
vertical; (2) deslocamento centrçpeto de cÜlulas epiteliais; (3) intensa atividade proliferativa e mitÇtica; (4) produÄÅo de
queratina pelos queratinÇcitos; (5) vedaÄÅo e queratinizaÄÅo. Suas funÄåes sÅo as seguintes:
 ProteÄÅo das feridas contra bactÜrias;
 ProteÄÅo contra agentes fçsicos e quçmicos;
 ProteÄÅo contra perda de lçquidos e eletrÇlitos;
 Efeito estÜtico

Enfim, ocorre, nesta fase, uma intensa fibroplasia, produÄÅo de tecido de granulaÄÅo e epitelizaÄÅo, com
acentuada proliferaÄÅo de fibroblastos.

3. Fase de maturaåço e remodelaåço (7 dias – 1 ano):


A remodelagem da cicatriz comeÄa a predominar como atividade primÑria da cicatrizaÄÅo da ferida
aproximadamente 21 dias apÇs a lesÅo. Normalmente, ocorre equilçbrio entre a taxa de sçntese e degradaÄÅo do
colÑgeno. A regulaÄÅo da sçntese de colÑgeno Ü regulada pelo interferon-γ, TNF-α e pela prÇpria matriz de colÑgeno.
Ocorre, portanto, nesta fase a formaÄÅo do tecido cicatricial, o remodelamento da ferida e a maturaÄÅo do
colÑgeno.
 Remodelamento da ferida: ocorrem os seguintes mecanismos nesta fase: equilçbrio sçntese-degradaÄÅo do
colÑgeno; reduÄÅo da vascularizaÄÅo; reabsorÄÅo de glicoproteçnas, albumina, globulinas; degradaÄÅo dos
proteoglicanos (AH, Fibronectina); reabsorÄÅo de Ñgua e eletrÇlitos; reduÄÅo da infiltraÄÅo de cÜlulas
inflamatÇrias. A remodelagem secundÑria (descrita por Peacock) ocorre nos tendåes, que exigem um processo
de remodelagem diferente da pele (para que a contratilidade do tecido nÅo seja prejudicada): a deposiÄÅo de
colÑgeno se dÑ de forma paralela ès fibras musculares.
 Maturaåço do colÜgeno: o colÑgeno tipo III presente na pele Ü sintetizado atÜ, mais ou menos, o 21ì dia apÇs a
lesÅo, enquanto que a resistência è tensÅo da ferida operatÇria (secundÑria ès forÄas de contraÄÅo da ferida)
continua a se desenvolver mesmo depois de encerrada a sçntese de colÑgeno. SÇ depois de muito tempo (cerca
de 20 anos) a ferida comeÄa a perder a sua resistência è tensÅo. SÅo fatores que contribuem para o aumento da
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

resistência da ferida: oxigenação das feridas; vitamina C; proteinemia (aminoácidos); oligoelementos (Zinco,
++
Fe , outros).
 Processo de contração: processo final de remodelagem pela mobilização dos tecidos vizinhos, diminuindo o
tamanho do defeito pelo movimento centrípeto de células à margem da lesão. Ocorre participação ativa dos
miofibroblastos (actina-miosina). O processo de contração é bastante importante na cicatrização por segunda
4
intensão. Devemos diferenciar contração e contratura (ver OBS )
4
OBS : A contratura é um tipo de contração maléfica, anômala, que ocorre, por exemplo, no processo de cicatrização de
queimaduras; ela promove um defeito estético e funcional relativamente grande.

CITOCINAS E CICATRIZAÜáO

Citocina Célula produtora Ações


TGF- (Fator de Plaquetas, linfócitos, macrófagos, Presente em todas as fases. Estimula síntese de
crescimento beta de células endoteliais, fibroblastos, colágeno e MEC, proliferação de fibroblastos e células
transformação) células musculares lisas. endoteliais. Esta diretamente ligada à formação dos
queloides.
PDGF (Fator de Plaquetas, macrófagos e células Regulação da fase inflamatória e estimulação da
crescimento derivado epiteliais síntese da MEC
das plaquetas)
FGF (Fator de Macrófagos e células endoteliais Induzem a angiogênese através da proliferação e
crescimento de atração de células endoteliais
fibroblastos)
EGF (Fator de Queratinócitos Induzem a proliferação e diferenciação dos
crescimento da queratinócitos e fibroblastos
epiderme)
KGF (Fator de Fibroblastos Estimula migração, proliferação e diferenciação dos
crescimento de queratinócitos
queratinócitos)
IGF-1 (Fator de Vários tipos celulares Induzem a síntese de colágeno e MEC, além de
crescimento insulina- facilitar a proliferação de fibroblastos
símile)

FATORES CLÑNICOS QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÜáO

 Infecção: É a causa mais comum de interferência da cicatrização. A contaminação da ferida por bactérias em
5
quantidade maior do que 10 microrganismos/grama de tecido ou estreptococos -hemolítico é necessária para
o retardo na cicatrização. A infecção prolonga a fase inflamatória, interfere com epitelização, contração e
deposição de colágeno. Deve ser feito, então, tratamento local e sistêmico.

 Nutrição: A má-nutrição (perda de 15-25% peso corporal ou albumina inferior a 2,0g/dl) é um importante fator
que interfere na cicatrização, especialmente em pacientes idosos. Pacientes malnutridos apresentam incidência
de feridas abdominais e anastomoses. A depleção protéica pode resultar de traumatismos graves, doenças
consumptivas ou sepse, ocorrendo retardo da cicatrização por inibição da angiogênese da proliferação de
fibroblastos e da síntese, acúmulo e remodelagem do colágeno, além da supressão da resposta imune, porque
não há disponibilidade de aminoácidos para a síntese desses substratos.
o Deficiência de Ácido ascórbico (Vitamina C): é um co-fator vital na formação dos resíduos de hidroxiprolina
no pró-colágeno e sua deficiência afeta síntese do colágeno; processo interrompido na fase de fibroplasia.
Correção: 100-1000mg/dia.
o Deficiência de Ácido retinóico (Vitamina A): diminui a atividade de monócitos e distúrbios dos receptores de
TGF-
o Deficiência de Ferro: ocorre na anemia ferropriva, interfere na cicatrização por levar à inadequada
hidroxilação da lisina e prolina encontrada, resultando na formação de colágeno de fraca qualidade.
o Deficiência de cobre: é co-fator de inúmeras enzimas envolvidas com a cicatrização, como a lisil-oxidase,
além de estar associado ao reparo ósseo. Sua suplementação em queimados tem sido proposta.
o Deficiência de Zinco: esta envolvido com a síntese e remodelamento do colágeno e proliferação de células
epiteliais. Sua deficiência moderada se associa à cicatrização prejudicada, devido à baixa qualidade de
colágeno. Deficiência crônica severa resulta em função anormal de neutrófilos e linfócitos, aumento da
suscetibilidade à infecção e retardo na cicatrização, além de comprometer a epitelização. A deficiência de
zinco está bastante presente nas queimaduras extensas, trauma grave e cirrose hepática.
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

 Perfusão Tecidual: a perfusão tecidual é definida como sendo o produto entre a volemia, os níveis de
hemoglobina e a saturação de oxigênio sanguíneo (Volemia x Hb x O2). Qualquer fator que influencie em algum
desses três elementos, interfere na perfusão tecidual e, obviamente, interfere no processo de cicatrização.
Anemia (só interfere com quando o hematócrito é menor que 15%), desidratação (causa suturas com muita
tensão), hipóxia e hipovolemia são os fatores que mais interferem com a cicatrização. Feridas isquêmicas, que
traduzem hipoperfusão tecidual e consequente redução de oxigênio, apresentam maior risco de infecção e
retardo na cicatrização.

 Diabetes mellitus e obesidade: Todas as fases da cicatrização são prejudicadas quando o paciente apresenta
distúrbios metabólicos como diabetes mellitus e obesidade. Nestas condições, ocorre o espessamento da
membrana basal dos capilares (dificulta a microcirculação) e o aumento na degradação do colágeno. Além disso,
a resposta inflamatória reduzida afeta profundamente a cicatrização subsequente, como foi demonstrado no
diabetes e no tratamento com esteróides.

 Glicocorticóides: Os esteróides interferem na fase precoce da cicatrização: inibem a migração de macrófagos,


a proliferação de fibroblastos e a síntese de colágeno e da matriz protéica. Embora a terapia com altas doses de
drogas antiinflamatórias não-esteroidais tenha sido associada a retardo na cicatrização, não há evidências de
que doses terapêuticas apresentem efeito direto sobre a cicatrização humana.

 Drogas citotóxicas: Interferem na divisão celular, impedindo a proliferação de fibroblastos, endoteliócitos,


macrófagos e queratinócitos.

 Quimioterapia e radioterapia: a Doxorrubicina e Ciclofosfamida e o RxT também influenciam no processo de


cicatrização.

 Idade avançada: a melhor cicatrização ocorre nos fetos devido a menor inflamação e acúmulo de colágeno. A
qualidade da cicatrização vai diminuindo inversamente com a idade.

FATORES AMBIENTAIS QUE I NTERFEREM NA CICATRIZAÜáO

 Fios cirúrgicos: As suturas devem ser tão resistentes quanto os tecidos onde estão colocadas. O ritmo com
5
que a cicatriz ganha resistência deve compensar o eventual enfraquecimento das suturas (ver OBS ). O material
de sutura usado deve oferecer o mínimo de prejuízo sobre o processo de cicatrização. Devem ser utilizados,
sempre que possível, fios absorvíveis e monofilamentados.

 Temperatura: a cicatrização mais efetiva ocorre na temperatura média de 30ºC.

 Duração prolongada da cirurgia: aumenta a incidência de desidratação dos tecidos expostos e futura
complicação na cicatrização.
5
OBS : Os fios de sutura podem ser absorvíveis e não-absorvíveis. Este critério, contudo, não diz respeito à absorção
orgânica de cada fio, mas à resistência e tensão do fio.
 Fios absorvíveis: são os fios de sutura que perdem a sua força tensil com menos de 60 dias. Contudo, a maioria
desses fios só são absorvidos, no sentido lato da palavra, na média de 90 dias. Ex:
 Fios de categute simples (produzido a partir da serosa do intestino do carneiro) tem resistência tensil de
12 dias, o que significa que a ferida deve estar fechada em até 12 dias para que não haja deiscência;
 Fios de categute cromado tem adições de sais de cromo aumenta a sua resistência tensil para 20 dias;
 O Vycril tem uma resistência tensil de 28 dias, sendo ideal para a síntese de aponeurose.
 Fios inabsorvíveis: são os fios de sutura que perdem a sua força tensil com mais de 60 dias. Dentro desta
classificação, temos os fios biodegradáveis e os não-biodegradáveis.
o Fios inabsorvíveis biodegradáveis: o fio de nylon apresenta uma boa resistência tensil (mais de 60 dias)
e é hidrolisado pelo organismo cerca de 20% ao ano (isto é, em 5 anos, ele é totalmente absorvido pelo
organismo).
o Fios inabsorvíveis não-biodegradáveis: o fio de aço, muito utilizado na esternorrafia e costorrafia,
mesmo depois de vários anos após o procedimento, ainda é perceptível ao raio-X de tórax. O fio de
polipropileno (Prolene®), utilizado na síntese de parede abdominal, também se enquadra nesta
classificação.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

PROBLEMAS E SPECÑFICOS NA CICATRIZAÜáO DAS FERIDAS

 Cicatrização no trato gastrointestinal: os processos que ocorrem na pele tambÜm se aplicam ao reparo
tecidual de vÑrios tecidos e ÇrgÅos, com algumas diferenÄas estruturais. Estruturalmente, a integridade do TGI Ü
mantida pela submucosa, que contÜm a maior quantidade de colÑgeno em relaÄÅo ès outras camadas. Por esta
razÅo, diz-se que a submucosa Ü a camada mais importante para o processo de cicatrizaÄÅo no TGI. As
complicaÄåes nas anastomoses de decorrentes da cicatrizaÄÅo do TGI podem ser insuficiência (deiscência
anastomÇtica, fçstula) ou exuberãncia (com estenoses, obstruÄÅo intestinal). Mâltiplos fatores intrçnsecos e
extrçnsecos estÅo envolvidos, como na cicatrizaÄÅo cutãnea, e o controle desses fatores estabelece a base para
a prÑtica segura na cirurgia gastrointestinal.

 Cicatriz hipertrófica e quelóide: sÅo duas condiÄåes com a mesma fisiopatologia, mas de aspectos diferentes:
a cicatriz hipertrÇfica caracteriza-se por um aumento na produÄÅo de colÑgeno sobre a ferida de uma forma
limitada, bem delineada; a cicatriz queloidiana, por sua vez, extrapola os limites da ferida, adotando um aspecto
muito mais grosseiro, sendo, muitas vezes, pruriginosas. Ö mais comuns nos negros. Ambas as situaÄåes sÅo
causadas por uma produÄÅo de colÑgeno nÅo acompanhada da degradaÄÅo adequada de suas fibras. Estudos
mostram que os quelÇides estÅo envolvidos com a hiperexpressÅo de TGF- e a -2-macroglobulina. O
tratamento destes quelÇides Ü feito com o desbridamento da cicatriz e, para evitar recidiva, o tratamento
radioterÑpico (β-terapia) de baixa dose.

PRINCÑPIOS DO CUIDADO COM A FERIDA

 Cuidados pré-operatórios:
o Realizar desbridamento e manter a irrigaÄÅo da ferida
o InstrumentaÄÅo adequada
o Anestesia efetiva
o Planejamento da incisÅo tomando como referência as linhas de tensÅo da pele descritas por Langer
(1861, no cadÑver) e Kraissl (1951, in vivo): sÅo ânicas para cada paciente; sÅo perpendiculares aos
mâsculos; sÅo identificadas pelo pinÄamento da pele.

 Cuidados trans-operatórios:
o Posicionamento da incisÅo
o Desbridar quando necessÑrio
o Hemostasia meticulosa
o ObliteraÄÅo dos espaÄos mortos
o Sçntese da derme
o Fechamento sem tensÅo da ferida

 Cuidados pós-operatórios
o Emolientes tÇpicos
o DermoabrasÅo de paredes irregulares
o Evitar irradiaÄÅo solar excessiva
o Cremes esterÇides (como o Kelo-Coteî, aplicado apÇs a sçntese, que previne a formaÄÅo de queloide)
o Cuidados com os curativos: evitar contaminaÄÅo, facilitar cicatrizaÄÅo, reduzir infecÄÅo, absorver
secreÄåes, facilitar drenagem, promover hemostasia, contato com medicamentos, promover conforto.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

MED RESUMOS 2012


NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICAS OPERATÓRIAS

RESPOSTA ENDÓCRINA, METABÓLICA E IMUNOLÓGICA AO TRAUM A


(Professor Carlos Leite)

Como sabemos, a manutenÄÅo do equilçbrio nos sistemas orgãnicos Ü fundamental a continuidade da vida. Este
equilçbrio Ü constantemente desafiado por situaÄåes de estresse, seja de natureza fçsica (trauma, infecÄåes,
procedimentos cirârgicos) ou emocional, pelas quais passa o organismo. O contato com estas situaÄåes de estresse leva
a respostas adaptativas que buscam recuperar o equilçbrio inicial alterado.
Os pontos de controle da resposta do organismo ao estresse encontram-se localizados no hipotÑlamo e no
tronco cerebral, e incluem os neuränios parvocelulares liberadores de CRH (hormänio liberador de corticotropina) e de
AVP (vasopressina) do hipotÑlamo, e monoaminas do locus ceruleus (noradrenalina). O eixo hipotÑlmo-hipofisÑrio, aliado
ao sistema simpÑtico-adrenomedular eferente, representa os braÄos efetores pelos quais o cÜrebro influencia os
diversos ÇrgÅos apÇs o contato com um agente agressor. O sistema parassimpÑtico eferente e a rede de mediadores
inflamatÇrios tambÜm contribuem de maneira relevante nesta resposta, nÅo sÇ de maneira especçfica, mas tambÜm
agindo como moduladores da intensidade, duraÄÅo e direÄÅo da resposta ao estresse.
O trauma cirârgico estÑ relacionado entre os agentes capazes de deflagrar uma resposta inflamatÇria local e
sistêmica, que, por sua vez, leva è ativaÄÅo desses sistemas funcionais primitivos de natureza neural, endÇcrina e
imunolÇgica. Suas consequências têm sido objeto de investigaÄÅo hÑ dÜcadas e ainda muito falta conhecer a respeito de
seus mecanismos moleculares, inter-relaÄåes e consequências.
Neste capçtulo, abordaremos os conceitos e a fisiologia que ocorre por trÑs da resposta endÇcrina, metabÇlica e
imunolÇgica ao trauma (REMIT), com enfoque envolvendo modelos de pacientes cirârgicos. Os sinänimos para REMIT
disponçveis na literatura mÜdica sÅo: resposta orgãnica ao trauma; resposta metabÇlica e neuroendÇcrina; reaÄÅo da
fase aguda ao trauma; componentes da agressÅo cirârgica.

H ISTÇRICO
Dois personagens tiveram importante papel no estudo da REMIT:
 Claude Bernard (1818 – 1878), artçfice da fisiologia moderna, descreveu a base do equilçbrio dos lçquidos
orgãnicos. Ö considerado o Pai da Fisiologia Experimental. Tem o mÜrito de criar e descrever os mecanismos do
meio interno: "O corpo vivo, embora necessite do ambiente que o circunda, é, apesar disso, relativamente
independente do mesmo. Esta independência do organismo com relação ao seu ambiente externo deriva do fato
de que, nos seres vivos, os tecidos são, de fato, removidos das influências externas diretas, e são protegidos por
um verdadeiro ambiente interno, que é constituído, particularmente, pelos fluidos que circulam no corpo".
 Walter Cannon (1871 – 1945) criou, baseado nos conceitos de Claude Bernard, o termo homeostase. Para ele,
um sistema em homeostase Ü um sistema aberto que mantÜm a sua estrutura e funcionalidade por meio de uma
dinãmica mâltipla de rigorosos equilçbrios controlados por mecanismos regulatÇrios independentes. Em outras
palavras, a homeostase nada mais Ü que a tendência que o organismo tem de manter constante este meio
interno.

H OMEOSTASIA E RELAÜáO COM A C OMPOSIÜáO DO O RGANISMO E P ESO C ORPORAL


A homeostasia consiste em um processo fisiolÇgico coordenado que mantÜm a maior parte dos estados de
equilçbrio nos organismos. Para tanto, agem em conjunto o cÜrebro, nervos, coraÄÅo, pulmåes, rins e baÄo.
O corpo humano Ü constituçdo por duas fases: (1) uma fase aquosa (constituçda pela Ñgua extracelular, Ñgua
intracelular e pelo volume corrente sanguçneo) e (2) uma fase não-aquosa (constituçda por gordura corporal, osso,
tendåes e colÑgeno). Para a manutenÄÅo da homeostasia, estas fases devem estar em constante padrÅo intrçnseco, sem
grandes alteraÄåes dos seus valores normais.
Entram na composiÄÅo do peso corporal a Ñgua corporal total (que consiste em Ñgua intracelular e Ñgua
extracelular, 60% do peso corporal), proteçnas (que junto da Ñgua corporal total, constitui a massa magra do corpo, cerca
de 70% do peso corporal total), minerais e lipçdios.

T RAUMATISMOS F ÑSICOS
Qualquer traumatismo que acometa um ÇrgÅo ou tecido, desde uma contusÅo a um traumatismo crãnio-
encefÑlico, ocorrem alteraÄåes do meio interno, pois, inevitavelmente, hÑ ruptura celular e, consequentemente,
extravasamento do conteâdo intracelular para o meio interno. De fato, a primeira alteraÄÅo que ocorre no meio interno
adjacente ao local traumatizado Ü a hiperpotassemia, consequência do depÇsito de potÑssio da cÜlula destruçda.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Os traumatismos físicos induzem, portanto, alterações do meio interno responsáveis por desencadear a atuação
dos mecanismos homeostáticos. O organismo lança mão destes mecanismos para evitar que o indivíduo venha a óbito,
quadro em que o controle do equilíbrio do meio interno seja praticamente inalcançável.
Contudo, se o traumatismo for muito intenso e grave, as alterações do meio interno induzem a uma situação de
caos biológico ou dis-homeostase, assim descrito na literatura. A dis-homeostase é uma situação que, como
etimologicamente observamos, o organismo tem dificuldade de manter constante o meio interno.
Em outras palavras, se as alterações do meio interno forem muito exageradas, de forma que os mecanismos de
homeostase não sejam capazes de acompanhar tais mudanças, o indivíduo pode evoluir para óbito. Se, ao contrário,
estas alterações forem pequenas, de modo que os mecanismos de homeostase sejam capazes de compensar as
alterações, o indivíduo caminha para uma sobrevida.
Portanto, a evolução para sobrevida ou para a morte pós-trauma, depende da magnitude do trauma e da
ativação dos mecanismos de homeostase. Atualmente, não há critério de quantificação para a magnitude do trauma
capaz de levar o indivíduo ao óbito, mas depende muito da reserva fisiológica de cada indivíduo.

C OMPONENTES B IOLÇGICOS DA A GRESSáO


O traumatismo é responsável por causar
os componentes primários (como a lesão de
estruturas tissulares ou viscerais) que, por sua
vez, são responsáveis por despertar os
componentes secundários (cujo principal
represente, é a REMIT). Associado a estes dois
componentes, podemos ter complicações
causadas ou pioradas pelos componentes
associados, que são representados pelas
doenças pré-existentes ao trauma.
 Componentes primários: relacionam-se
com a lesão tecidual imposta pelo trauma
cirúrgico e pela virulência e grau de
contaminação bacteriana. À lesão do
tecido segue-se, em maior ou menor
extensão, o aumento da permeabilidade
capilar com seqüestro de líquido
intersticial, a descontinuidade celular com
liberação de substâncias intracelulares (p.
ex. cininas), lesão vascular associada determinando isquemia tecidual, solução de continuidade predispondo
contaminação. Quando envolve orgãos essenciais da economia ocorre disfunção específica. Havendo violação
dos tratos digestório, respiratório e genito-urinário, ocorre contaminação por germens habituais da flora. Em
resumo, são eventos que só dependem da ação lesiva do mecanismo traumático. São representados pela lesão
de tecidos e/ou lesão de órgãos específicos, com a eventual morte celular. Caso não haja componente primário,
não há resposta metabólica. Ex: destruição tecidual, lesão vascular, soluções de continuidade, formação de
1
edema traumático (ver OBS ).
 Componentes secundários: envolvem as respostas endócrinas, celulares e imunológicas de maneira
concomitante. As perdas sanguíneas e os desvios de líquidos dos diversos compartimentos levam a
hipovolemia, que por sua vez, ocasiona vasoconstricção, diminuição do débito cardíaco e do retorno venoso. A
perfusão tecidual cai com conseqüente prejuízo da oxigenação tecidual. Em resumo, são componentes que
dependem dos componentes primários (só ocorrem em dependência deles). São componentes secundários: a
própria resposta endócrina, metabólica e imunológica; as alterações hemodinâmicas; infecção; falências
orgânicas.
 Componentes associados: associados a esses fatores, ocorrem situações próprias do paciente operado
representadas pelas alterações do ritmo alimentar e imobilização prolongada, além das doenças intercorrentes,
sobretudo aquelas com componente imunosupressor (p.ex. diabetes, uremia, AIDS) que, de alguma maneira,
interferirão na recuperação. Portanto, o que observamos, de maneira geral, é que a solução de continuidade, a
queda da perfusão tecidual e a diminuição da reação imunológica são fatores predisponentes para o
estabelecimento da infecção e septicemia. Em resumo, são componentes que não dependem dos componentes
primários ou secundários, mas influenciam na manutenção da homeostase pós-traumática. São componentes
associados: alterações do ritmo alimentar; imobilização prolongada; perdas hidroeletrolíticas extra-renais
(diarréia, sondas nasogástricas); doenças viscerais intercorrentes ou prévias (pneumopatas, cardiopatas,
hepatopatas).

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

1
OBS : Formação de edema traumático. Um componente
primÑrio que sucede imediatamente o trauma Ü o edema
traumÑtico. Para entendermos a fisiopatologia deste
fenämeno, Ü preciso recordar a constituiÄÅo percentual da
fase aquosa que compåe o organismo. Esta fase Ü
constituçda, basicamente, pelo lçquido extra-celular (20% do
peso corporal) e pelo lçquido intra-celular (40% do peso
corporal), somando, com isso, 60% do peso corporal. O
lçquido extra-celular ainda pode ser dividido em lçquido
intersticial (15% de seu total) e lçquido intra-vascular (5%)
correndo ao longo dos vasos sanguçneos e linfÑticos. Quando
hÑ um traumatismo fçsico, ocorre o extravasamento de
lçquidos e, com isso, a formaÄÅo do edema traumÑtico
constituçdo, principalmente, por Ñgua (oriunda do lçquido
extra-celular) diluindo cerca de 12 – 15% de eletrÇlitos e
proteçnas plasmÑticas liberadas pelas cÜlulas lesadas. Portanto, em casos de traumatismo, haverÑ um seqõestro
imediato de lçquido (transudato), o que reduz o volume de lçquido extracelular funcionalmente ativo, que pode repercutir
na queda da pressÅo arterial (podendo causar um quadro de choque hipovolêmico).

REMIT
A resposta endÇcrina, metabÇlica e imunolÇgica ao trauma, caracterizando um componente secundÑrio do
trauma, significa uma sequência de eventos que sÅo tanto o resultado da injâria como o meio pelo qual o organismo
sobrevive e cicatriza. Em outras palavras, a REMIT Ü necessÑria para que o indivçduo sobreviva a um determinado
trauma, no intuito de manter a sua homeostase.
A REMIT apresenta algumas caracterçsticas de importante valor:
 A magnitude da resposta depende da gravidade do trauma: quanto maior o traumatismo, maior a REMIT.
 Ö necessÑria è recuperaÄÅo e convalescenÄa do paciente,
 Ö resultante da atuaÄÅo de vÑrios hormänios.
 O SNC tem papel primordial, sendo importante que as vias neuronais aferentes estejam intactas.

SÅo fatores traumÑticos que produzem REMIT bastante exacerbada e duradoura: acidentes automobilçsticos
com fraturas como de base do crãnio (sinal de Guaxinim: hematomas infra e supra-orbitÑrios); fraturas de ossos longos;
queimaduras extensas; infecÄåes generalizadas e grangrena (o melhor exemplo Ü a chamada grangrena de Fournier: se
inicia na regiÅo do perçneo e se estende ao longo da fÑscia abdominal); lesåes traumÑticas do fçgado ou baÄo;
peritoniotomia (parietal e visceral) em casos de implantes neoplÑsicos presentes; traumatismos crãnio-encefÑlcios;
ferimentos graves por armas brancas; mâltiplos ferimentos por arma de fogo; septicemia; etc.
SÅo fatores que produzem REMIT menor e transitÇria: cirurgias de superfçcie (como a mastectomia); cirârgicas
vçdeo-laparoscÇpicas; cirârgicas com anestesia local (a prÇpria anestesia leva a uma resposta endÇcrino-metabÇlica);
medo, estresse e ansiedade.
Em resumo, se o processo que levou è lesÅo tecidual Ü de pequena intensidade, a resposta endÇcrina,
metabÇlica e humoral tende a ser temporÑria e a restauraÄÅo da homeostase metabÇlica e imune prontamente ocorre.
Por outro lado, uma lesÅo grave, como observada no politrauma e queimaduras, pode desencadear uma resposta de
tamanha magnitude, a ponto de ocasionar uma deterioraÄÅo dos processos reguladores do hospedeiro e impedir a
recuperaÄÅo das funÄåes celulares e de ÇrgÅos, fenämenos estes que levam, na ausência de intervenÄÅo terapêutica
adequada, ao Çbito.

OBJETIVOS DA REMIT
De um modo geral, todos os objetivos da REMIT, que ocorrem concomitantemente e sÅo intermediados pelos
hormänios que participam da resposta, tem a finalidade de manter a sobrevivência e promover a reabilitaÄÅo funcional.
SÅo os principais objetivos da REMIT:
 Garantir a homeostase
 Restaurar a estabilidade cardiovascular
 Corrigir os distârbios hidroeletrolçticos.
 Criar fontes alternativas de energia (um dos principais fundamentos da REMIT) por meio da neoglicogênese, por
exemplo.
 Preservar substratos calÇricos (principalmente, carboidratos)
 Preservar ÇrgÅos nobres (cÜrebro e coraÄÅo) com a redistribuiÄÅo do fluxo sanguçneo: vasoconstricÄÅo renal
(com diminuiÄÅo da diurese), vasoconstricÄÅo cutãnea (palidez) e gastrointestinal.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

RESPOSTA ENDÓCRINO-ME TAB ÓLICA AO TRAUM A


Em resumo, podemos observar logo abaixo, os componentes biolÇgicos que respondem ao trauma e os eventos
que ocorrem na REMIT:

ApÇs o trauma, o estçmulo lesivo chega ao sistema nervoso central, que pode manifestar, de imediato, respostas
como dor, ansiedade, febre, medo, etc. Concomitante a isto, o SNC Ü responsÑvel por estimular glãndulas endÇcrinas
que promovem, apÇs a liberaÄÅo de seus hormänios, uma sÜrie de alteraÄåes endÇcrino- metabÇlicas:
 Hormônio anti-diurético: quando aumentado, causa retenÄÅo de H2O, visando manter lçquido que, devido ao
trauma, encontra-se cada vez mais escasso.
+
 Aldosterona: Ü secretada no intuito de reter mais Na (reabsorvendo este eletrÇlito em nçvel renal,
+
possibilitando, por osmose, um aumento do nçvel de lçquido plasmÑtico, prevenindo a hipotensÅo) e excretar K
(çon elevado nos casos de destruiÄÅo celular maciÄa).
 Hormônio adrenocorticotrófico (AC TH): uma vez aumentado, por meio do cortisol (produzido pelo cÇrtex da
medula da supra-renal), Ü responsÑvel por inibir a sçntese protÜica e o catabolismo hepÑtico de aminoÑcidos,
passos importantes para o aumento do catabolismo protÜico e da excreÄÅo de urÜia. Este catabolismo protÜico
serÑ necessÑrio para o mecanismo da neoglicoênese. De fato, o cortisol, junto ao glucagon, favorecem è
neoglicogênese, processo necessÑrio para o fornecimento de novas fontes de energia para os ÇrgÅos nobres.
 Catecolaminas: sÅo responsÑveis por aumentar a liberaÄÅo de aminoÑcidos pelos mâsculos (o que aumenta ao
catabolismo protÜico e a excreÄÅo de urÜia), por estimular a neoglicogênese e a glicogenÇlise. As catecolaminas
sÅo importantes ainda por promover a diminuição na produção de insulina pelo pãncreas, o que predispåe è
hiperglicemia.
 Glucagon: o aumento do glucagon promove a neoglicogênese, a glicogenÇlise e a liberaÄÅo de Ñcidos graxos
pelo tecido adiposo (importante para o processo da neoglicogênese).
 Tiroxina: seu aumento durante a REMIT ainda Ü questionado cientificamente, embora tenha pouca importãncia
para o nosso estudo.
2
OBS : Portanto, durante a REMIT, nÇs temos o aumento na liberaÄÅo de certos hormänios (principalmente aqueles
considerados hiperglicemiantes) e a inibiÄÅo de outros.
 Hormänios cuja a liberaÄÅo Ü aumentada: Cortisol, Catecolaminas, Glucagon, Renina e Angiotensina (Sistema
Renina-angiotensina), ACTH, Aldosterona, β-endorfinas, Prolactina, Somatostatina, EicosanÇides, GH.
 Hormänios cuja a liberaÄÅo Ü reduzida ou inalterada: Insulina, Hormänios sexuais (Estrogênio, Testosterona),
T3, TSH, FSH, LH, FIC. O fato de ocorrer a diminuiÄÅo dos hormänios sexuais no pÇs-trauma explica a perda do
libido durante este perçodo.
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1. Cortisol
O cortisol Ü um hormänio corticosterÇide produzido pela zona
fasciculada da glãndula supra-renal sob estçmulo do hormänio
adrenocorticotrÇfico (ACTH) produzido pela adenohipÇfise. A produÄÅo do
ACTH Ü modulada pelo nâcleo arqueado do hipotÑlamo (tracto tâbero-
infundibular e sistema porta-hipofisÑrio), atravÜs da secreÄÅo por parte deste
do hormänio liberador de corticotrofina (CRH).
EstÑ envolvido na resposta ao estresse: ele aumenta a pressÅo
arterial e a glicemia, alÜm de suprimir o sistema imune. A forma sintÜtica,
chamada de hidrocortisona Ü uma medicaÄÅo principalmente usada para o
combate a alergias e inflamaÄåes.
Os seguintes estçmulos sÅo capazes de desencadear a sua
liberaÄÅo: queimaduras, trauma de partes moles, hemorragia, infecÄÅo.
Os efeitos metabÇlicos do cortisol sÅo: proteÇlise, gliconeogênese
hepÑtica, lipÇlise e potencializaÄÅo das aÄåes do glucagon e adrenalina no
fçgado. Sem dâvida nenhuma, todas as aÄåes do cortisol sÅo destinadas ao
aumento da glicose no sangue, de modo a garantir um aparato energÜtico
ao organismo traumatizado. Sua atuaÄÅo no organismo Ü, portanto,
antagänica è insulina.

2. Catecolaminas
Catecolaminas sÅo compostos quçmicos
derivados do aminoÑcido tirosina. Algumas delas sÅo
aminas biogênicas. As catecolaminas sÅo solâveis em
Ñgua e 50% circulam no sangue ligadas a proteçnas
plasmÑticas. As catecolaminas mais abundantes sÅo a
adrenalina, noradrenalina e dopamina. Como hormänios,
sÅo liberadas pela medula da glãndula supra-renal em
situaÄåes de stress (sob estçmulo simpÑtico), como stress
psicolÇgico ou hipoglicemia. Participam efetivamente da
REMIT as catecolaminas adrenalina e noradrenalina.
Estas catecolaminas têm sua liberaÄÅo induzida, principalmente, por hipovolemia, dor, medo e hipoglicemia. Em
casos de hipovolemia, barorreceptores sÅo ativados e, via nervo glossofarçngeo, chegam estçmulos ao sistema nervoso
central, especificamente, ao hipotÑlamo. De lÑ, Ü ativado, por meio de fibras retçculo-espinhais que ativam fibras prÜ-
ganglionares que terminam na medula da glandula suprarrenal. Nesta medula, temos as chamadas cÜlulas cromafins
que, funcionando de maneira anÑloga aos neuränios pÇs-ganglionares do sistema nervoso simpÑtico, liberam as
catecolaminas direto na corrente sanguçnea.
Os efeitos metabÇlicos das catecolaminas sÅo:
 GlicogenÇlise, lipÇlise e cetogênese
 LipÇlise: haverÑ liberaÄÅo de glicerol, substrato para neoglicogênese, e Ñcidos graxos livres, que serÅo usados
como fonte energÜtica por alguns tecidos.
 ProteÇlise: os aminoÑcidos servirÅo de combustçvel para a neoglicogênese, funcionarÅo como substratos para a
cicatrizaÄÅo das feridas e como precursores para a sçntese hepÑtica de proteçnas da fase aguda.
 Inibem a secreÄÅo de insulina pelo pãncreas e bloqueiam a atividade perifÜrica da insulina
 Estimulam a secreÄÅo de glucagon

As catecolaminas sÅo consideradas os principais hormonios da REMIT. Este mÜrito Ü devido as suas inâmeras e
importantes alteraÄåes orgãnicas, tais como:
 AlteraÄåes cardiovasculares: vasoconstriÄÅo ateriolar; aumento da freqõência cardçaca, aumento da
contratilidade; aumento do dÜbito cardçaco, aumento da pressÅo arterial. Essas alteraÄåes tem o objetivo de
permitir um aumento do fluxo sangõçneo para “ÇrgÅos nobres” e aumento do metabolismo celular.
 AlteraÄåes respiratÇrias: aumento da freqõência respiratÇria e broncodilataÄÅo. Têm o objetivo de levar a uma
hiperventilaÄÅo, para suprir necessidades aumentadas de oxigenaÄÅo tecidual.
 AlteraÄåes nas glãndulas sudorçparas: estimulam a secreÄÅo destas glãndulas para a termorregulaÄÅo.
 AlteraÄåes nas glãndulas salivares: diminuem a secreÄÅo destas glãndulas (tornando-a mais concentrada),
economizando mais lçquido para os vasos.
 Outras alteraÄåes: atonia intestinal (podendo causar constipaÄÅo), piloereÄÅo, relaxamento esfincteriano
(podendo causar diarrÜia).

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3. Glucagon
O glucagon é um hormônio polipeptídeo
produzido nas células alfa das ilhotas de
Langerhans do pâncreas e também em células
espalhadas pelo trato gastrointestinal. É um
hormônio muito importante no metabolismo dos
carboidratos. Sua ação mais conhecida é
aumentar a glicemia (nível de glicose no sangue),
contrapondo-se aos efeitos da insulina. O
glucagon age na conversão do ATP (trifosfato de
adenosina) a AMP-cíclico, composto importante na
iniciação da glicogenólise, com imediata produção
e liberação de glicose pelo fígado. A palavra
glucagon deriva de gluco, glucose (glicose) e
agon, agonista, ou agonista para a glicose.
O glucagon elevado e a queda nas
concentrações de insulina constituem um potente
sinal para início e manutenção da neoglicogênese
O principal estímulo para a liberação de
glucagon é estimulação de sua secreção pelas
catecolaminas. Ao ser liberado, o glucagon realiza
as seguintes alterações metabólicas:
 Glicogenólise e gliconeogênese no fígado
 Lipólise
 Estimula a cetogênese no fígado.
3
OBS : As catecolaminas, o cortisol e o glucagon, por elevarem os níveis de glicose sanguínea, são chamados de
hormônios contra-reguladores por agirem de forma paradoxica à regulação da glicemia. Estes três hormônios
possuem como objetivo comum a produção de substrato energético para o estado de hipermetabolismo da REMIT,
provocando hiperglicemia, à custa de estimulação de processos como glicogenólise e gliconeogênese. Também
estimulam a lipólise e a cetogênese. Apesar de suas ações metabólicas semelhantes e somatórias, a falta de um destes
hormônios não é compensada pelos outros. Ressalta-se a estimulação da secreção de glucagon mediada pelas
catecolaminas, juntamente com a inibição da secreção de insulina. A produção de substrato para o estado de
hipermetabolismo, secundária ao catabolismo realizado por estes hormônios, de uma maneira geral, culminam
realizando uma hiperglicemia. Este padrão da ação dos três hormonios contra-reguladores justifica o mecanismo de
sinergismo permissivo.
4
OBS : A medida que a vítima do traumatismo se recupera da REMIT, caem os níveis dos hormônios contra-reguladores
e sobem, gradativamente, os níveis de insulina, restabelecendo a regulação normal da glicemia.
5
OBS : Devemos lembrar que pacientes diabéticos devem suspender o uso dos medicamentos hipoglicemiantes orais um
dia antes de se submeterem a um procedimento cirúrgico. Se depois da cirurgia a glicose do indivíduo tiver bastante
elevada, sugere-se que não se faça nada, apenas o acompanhamento, por se tratar do desenvolver da REMIT. Se muito
elevada, acima de 180 a 240 mg/dl, já se pode administrar 4 unidades de insulina subcutânea; de 240 a 300 mg/dl, 8
unidades de insulina; acima de 300 mg/dl, 12 unidades de insulina subcutânea. Tão logo que o paciente possa fazer uso
dos medicamentos via oral, opta-se pelos hipoglicemiantes orais.

4. Aldosterona
A aldosterona é um hormônio esteróide (da família dos mineralocorticóides) sintetizado na zona glomerulosa do
córtex das glândulas supra-renais. Faz regulação do balanço de sódio e potássio no sangue, aumentando aquele
(aumento da natremia) e diminuindo este (diminuição da calemia).
Este hormônio tem como função a manutenção do volume intravascular, conservando o sódio e eliminado
hidrogênio e potássio. Uma discreta alcalose metabólica observada no pós-operatória pode ser justificada pela ação da
aldosterona.
A aldosterona é secretada mediante vários tipos de estímulos: angiotensina II, ACTH, elevação da concentração
sérica de K+ e diminuição do volume plasmático. A sua liberação é responsável por causar os seguintes efeitos
metabólicos:
 Aumenta a reabsorção de Na+ e Cl- nos túbulos contorcidos proximais
 Promove reabsorção de Na+ e secreção de K+ e H+ no final dos túbulos contorcidos distais e início dos túbulos
coletores
 Consequentemente, aumenta a reabsorção de água, e estimula a síntese de renina pelo aparelho
justaglomerular.

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5. Horménio AntidiurÇtico (Vasopressina)


O hormônio antidiurético (ADH ou vasopressina) é sintetizado pelos neurônios dos núcleos supra-óptico e
paraventricular do hipotálamo e, a seguir, é transportado pelas fibras do tracto hipotálamo-hipofisário até a neurohipófise,
onde é liberado.
O ADH é liberado sob estímulos
como emoção, osmolaridade sanguínea,
volume sanguíneo, manipulação visceral e
dor. Normalmente, o ADH tem sua
liberação aumentada em função das
variações de volemia e osmolaridade, isto
é, quando o indivíduo perde líquido, sua
secreção é aumentada. No traumatismo
físico, entretanto, o ADH é produzido
independentemente da osmolaridade
sanguínea.
Esta é a razão pela qual existe uma
grande preocupação quanto a ingestão de
líquidos pela vítima no período logo depois
do trauma: se o indivíduo já está,
fisiologicamente, retendo líquidos pela
liberação de ADH, ao se ingerir mais
líquidos, o paciente estará sujeito a uma
hipertensão arterial ou mesmo edema
agudo de pulmão.
Os efeitos metabólicos do ADH são:
 Reabsorção sanguínea de H2O livre nos túbulos distais e ductos coletores (osmorregulação)
 Vasoconstrição periférica especialmente do leito esplâncnico para controlar a pressão arterial
 Estimulação da gliconeogênese hepáticas.
6
OBS : A reabsorção sanguínea de H20 leva a uma retenção hídrica natural no pós-operatório, determinando uma oligúria
funcional (menor 30ml/h) e edema.

O diabete insípido é uma doença caracterizada por um grande aumento de quantidade de urina eliminada, sem
que haja eliminação de glicose, como ocorre no diabete melito. Ela é devida à diminuição nos níveis sanguíneos
de ADH, seja por processos patológicos na neuro-hipófise, seja por lesões do hipotálamo.

A liberação do hormônio anti-diurético passa pelas seguintes fases:


 1ª fase: ocorre aumento discreto de seus níveis, ocorrendo no período pré-operatório. Portanto, esta fase é
exclusiva para pacientes em cirurgia eletiva, e não emergencial.
 2ª fase (lábil): aumento dos níveis do ADH que ocorre entre o momento da incisão da pele até o seu fechamento,
um momento em que o indivíduo perde líquidos pela solução de continuidade.
 3ª fase (estável): ocorre normalização dos níveis de ADH. Esta fase ocorre no período correspondente ao
fechamento da pele até 4 a 6 dias depois deste evento. O indivíduo volta a urinar normalmente (1ml/kg/h).

F ASES DAREMIT
Do ponto de vista didático, a REMIT pode ser dividida nas seguintes fases:
 1è Fase – Fase da injêria (catabolismo): é caracterizada pela liberação dos seguintes hormônios: Adrenalina,
Noradrenalina, ACTH, Cortisol, Aldosterona, HAD, Glucagon, Hormônio do crescimento. Pode ser identificada
clinicamente: paciente com estado geral regular, com dor, sem conseguir se movimentar: hiperglicemia, falta de
apetite, falta de vontade de higiene, falta de libido, etc. Contudo, todos estes efeitos são normais: fazem parte da
REMIT e, portanto, não devem ser tratadas, mas só acompanhadas. A duração desta fase acontece de 48 horas
a 5 dias depois do trauma, contudo, depende da extensão do trauma.
 2è Fase – Fase da supressço da atividade adreno -cortical: a REMIT é desativada e o paciente inicia, de fato,
a fase de recuperação. Nesta fase, as taxas glicêmicas retornam ao normal e o paciente passa a apresentar um
bom estado geral. Se isso não ocorrer no tempo certo, suspeita-se que ainda há algum fator que o mantém na 1ª
fase. Deve-se procurar um eventual foco de infecção. A duração também depende muito da magnitude do
trauma.
 3è Fase – Fase anabÖlica inicial (anabolismo protÇico): paciente ganha força muscular devido a síntese
protéica exagerada.
 4è Fase – Fase anabÖlica tardia: ganho de peso e gordura corporal devido ao maior anabolismo lipídico.

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Fase Sinônimo Duração Observação


Adrenalina, Noradrenalina,
ACTH, Cortisol,
Injúria Catabolismo 2-5 dias Aldosterona, HAD,
Glucagon, Hormänio do
crescimento
Supressão da atividade Crçtica, TransiÄÅo Noite ou 1-3 dias REMIT se desliga
adreno-cortical
Anabólica inicial Anabolismo protÜico 3-12 semanas ou mais Ganho de forÄa muscular
Anabólica tardia Anabolismo lipçdico Meses a anos Ganho de peso e gordura
corporal

FASE DE INJÚRIA
Nesta fase, temos as seguintes caracterçsticas:
 BalanÄo nitrogenado (diferenÄa entre a ingesta e a degradaÄÅo de proteçnas) negativo: maior degradaÄÅo de
proteçnas do que a ingestÅo.
 ConcentraÄÅo sÜrica de potÑssio aumentada devido è ruptura celular.
 Aumento da glicemia devido a leberaÄÅo de hormonios contrarreguladores.
 RetenÄÅo de Ñgua e sÇdio.
 LipÇlise aumentada.
FASE DE SUPRESSÃO DA ATIVIDADE ADRENO-CORTICAL
Nesta fase, temos as seguintes caracterçsticas:
 Aumento da diurese.
 BalanÄo nitrogenado tendendo a valores positivos.
 Tentativa de equilçbrio dos valores glicêmicos

ALTERAÜàES PÇS - OPERATÇRIAS E ASSOCIAÜáO COM H ORMÉNIOS


 Atonia intestinal: a falta de movimentos peristÑlticos intestinais tem çntima relaÄÅo com as catecolaminas
(produzidas pela medula da suprarrenal) e opiÇides endÇgenos (endorfinas, cefalinas, etc). Esta atonia
caracteriza o chamado íleo paralítico, podendo causar constipaÄÅo. A atonia intestinal tambÜm tem uma çntima
relaÄÅo com a manipulaÄÅo cirârgica direta das alÄas intestinais, uma vez que este fenämeno Ü menor (ou
inexistente) em cirurgias torÑcicas.
 Oligúria funcional e edema de ferida operatória: tem çntima relaÄÅo com a liberaÄÅo do hormänio
antidiurÜtrico.
 Alcalose mista: Ü uma situaÄÅo por perda de Ñcido, sendo esta perda de origem metabÇlica e respiratÇria (daç o
+
termo “mista”). Ö secundÑrio a liberaÄÅo de aldosterona por perder H , drenagem nasogÑstrica (por perder HCl),
hiperventilaÄÅo anestÜsica e hiperventilaÄÅo associada a dor no pÇs-operatÇrio.
 Hiperglicemia: aumento de glicose no sangue secundÑrio è liberaÄÅo de glucagon, Cortisol, Catecolaminas e
GH. Por esta razÅo, nÅo se administra glicose no pÇs-operatÇrio.
 Elevação discreta da temperatura: devido è liberaÄÅo do pirÇgeno endÇgeno IL-1.
 Anorexia: secundÑrio è liberaÄÅo de citocinas, principalmente o TNF-α.
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OBS : Normalmente, o intestino delgado volta a funcionar cerca de 12 a 24 horas apÇs a cirurgia, de modo que os ruçdos
hidroaÜreos jÑ sÅo audçveis depois deste tempo. Contudo, nÅo se deve alimentar o doente durante este perçodo porque
o estämago sÇ volta a funcionar depois de 44 a 48 horas do pÇs-cirârgico, enquanto que o intestino grosso, 40 horas
depois. Por estes motivos, Ü importante questionar ao paciente pÇs-cirârgico sobre a eliminaÄÅo de flatos e fezes.

Fases do Trauma
Cuthbertson (1930) estudou e publicou em artigo do Bioquemical Journal as fases do trauma, que seguem:
 Fase do fluxo (flow phases): a hipovolemia leva a diminuiÄÅo do dÜbito cardçaco, aumento da resistência
vascular perifÜrica e geralmente leva a uma diminuiÄÅo da temperatura corporal. Portanto, deve-se assegurar ao
paciente uma restauraÄÅo do fluxo sanguçneo, que pode se dar atravÜs de soluÄÅo cristalÇide (Ringer com
8
Lactato e SoluÄÅo FisiolÇgica a 0,9%, ver OBS ) ou por infusÅo de produtos derivados de sangue.
 Fase de refluxo (EBB phases): esta fase Ü caracterizada por um estado hipermetabÇlico, aumento da
temperatura corporal e uma proteÇlise acelerada. Esta proteÇlise aumenta os nçveis de alanina (que entra no
processo de gliconeogênese hepÑtica ou ciclo de Felig) e glutamina (que Ü degradada em alanina e amänio; esta
âltima Ü metabolizada em urÜia).

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

8
OBS : No Brasil, temos os seguintes tipos de soluåëes cristalÖides:
 Soro fisiolÖgico (NaCl a 0,9%) – 500 mL: Ü uma soluÄÅo isotänica em relaÄÅo aos lçquidos corporais que
contÜm 0,9%, em massa, de NaCl em Ñgua destilada, ou seja, cada 100mL da soluÄÅo aquosa contÜm 0,9
gramas do sal. Pode ser utilizado para higienizaÄÅo nasal (para pacientes com resfriados, gripes ou com
sintomas alÜrgicos), desidrataÄÅo (para reposiÄÅo de çons de sÇdio e cloro), limpeza de ferimentos, enxÑgue de
lentes de contato em preparados para microscopia.
 Ringer com lactato (148 mEq de SÖdio, 5 mEq de Cloro, 4 mEq de PotÜssio, 9 mEq de Calcio e Lactato) –
500 mL: o lactato, quando ganha a circulaÄÅo sanguçnea, Ü convertido em bicarbonato responsÑvel por formar
um sistema tampÅo usado em casos de acidose metabÇlica (que ocorre em pacientes ao longo de uma REMIT).
9
OBS : Soro glicosado (5% de Glicose) – 500 ml. No Brasil, temos glicose disponçvel na forma de frascos de 500 mL
de soro glicosado a 5%. Isto significa que cada frasco de soro glicosado tem em mÜdia 25g (se 100 mL tem 5g, 500 mL
tem 25g). Sabendo que cada grama de glicose tem cerca de 4 Kcal (1 g de glicose = 4 Kcal ou 4 Cal), um frasco de soro
10
glicosado (500 mL, 25g de glicose) tem cerca de 100 Kcal (isto Ü, 25 g de glicose x 4 Kcal = 100 Kcal). Veja a OBS
para entender melhor uma das principais funÄåes do soro glicosado.

REMIT AO J EJUM
O jejum, isto Ü, a falta de alimentaÄÅo, Ü um componente associado è REMIT. VÑrios sÅo os eventos metabÇlicos
que acontecem no paciente em estado metabÇlico de jejum:
 LiberaÄÅo do glicogênio hepÑtico
 Gliconeogênese hepÑtica (liberaÄÅo de aminoÑcido muscular)
 Aumento da liberaÄÅo e utilizaÄÅo de Ñcidos graxos livres
 ConservaÄÅo das proteçnas viscerais
 Aumento da produÄÅo de corpos cetänicos (cetogênese) e de sua utilizaÄÅo.
10
OBS : O aumento da produÄÅo dos corpos cetänicos talvez seja o mais importante evento da REMIT no jejum.
Contudo, nÅo Ü uma condiÄÅo desejÑvel, uma vez que os neuränios, que devem fazer uso exclusivo de glicose como
fonte energÜtica, passam a optar por estes corpos cetänicos (o que pode causar, inclusive, uma cetoacidose
metabÇlica). Contudo, o metabolismo dos mesmos nÅo Ü tÅo efetivo e limpo quanto o da glicose. Portanto, para evitar
esta cetogênese de jejum, Ü necessÑrio ministrar cerca de 400 Kcal em 24h para o doente no perÑodo pÖs-operatÖrio.
9
Como vimos na OBS , cada frasco de soro glicosado tem 500 mL de glicose a 5% (o que significa que temos 25g de
glicose neste frasco com 500 mL). Sabendo que cada grama de glicose Ü capaz de gerar 4 Kcal de energia, as 25g de
glicose Ü capaz de gerar 100 Kcal. Para alcanÄar o valor necessÑrio para evitar a cetoacidose metabÇlica (400 Kcal),
precisaremos, portanto, de 4 frascos de soro (4 x 25g=100 mg; 100 g x 4 Kcal = 400 Kcal ou 400 Cal), que serÅo
repostos no paciente dentro de um prazo de 24 h. Estas 24 h, entretanto, nÅo devem ser contadas a partir do pÇs-
operatÇrio imediato (perçodo em que a glicemia jÑ estÑ elevada devido è REMIT). Os 4 frascos de soro glicosado devem
ser administrados quando a REMIT Ü desligada (2ì a 3ì dia depois do pÇs-operatÇrio).
11 10
OBS : Com o conhecimento obtido por meio da OBS , podemos concluir que a prescriÄÅo mÜdica mais comumente
feita para o 2ì dia do pÇs-operatÇrio Ü: “Soro glicosado a 5% - 2000 mL”, o que soma 400 Kcal. Contudo, se quisermos
restringir um pouco o volume a ser administrado (importante em doentes com retenÄÅo de lçquido, como em edema
agudo de pulmÅo ou com hipertensÅo arterial), podemos optar por fornecer metade da concentraÄÅo de glicose com
apenas dois soros glicosados (isto Ü, apenas 1000 mL de soro glicosado, o que significa 50 g = 200 Kcal) e completar a
glicose necessÑria com o uso de 10 ampolas de glicose a 50%, disponçveis em 10 mL (ou seja, cada ampola com 10
mL possui 5g de glicose e, portanto, 20 Kcal). Em conclusÅo, podemos injetar 5 ampolas de glicose a 5% (50 mL
apenas, mas somando 100 Kcal) a cada soro administrado. Desta forma, estamos diminuindo a quantidade de lçquido
infundido no paciente, mas injetando a mesma quantidade de glicose necessÑria para evitar a cetogênese. Enfim, a
prescriÄÅo para pacientes pÇs-operatÇrios, de modo que seja necessÑrio restringir a quantidade de lçquidos infundidos
(para reduzir edemas, por exemplo), Ü:
 “Dieta oral zero (jejum) atÇ as primeiras 24 h do pÉs-operatÉrio” – perçodo em que os hormänios da REMIT estÅo
elevando a glicemia.
 “No 2Ñ dia, soro glicosado a 5% - 1000 mL (dois soros)” – o que soma 200 Kcal.
 “Aplicar 5 ampolas de glicose a 5% (10 mL e, portanto, 5 g de glicose cada uma) dentro de cada soro glicosado”
– o que soma a cada soro glicosado apenas 50 mL, mas 25 g de glicose. Somando os dois soros ès 10 ampolas
(5 em cada), ao final, teremos 400 Kcal. Com isso, diminuçmos o volume (de 2000 mL para 1100 mL), mas
mantivemos o mesmo conteâdo calÇrico (400 Kcal).

RESERVAS ENERGíTICAS E DISPìNDIO ENERGíTICO NO HOMEM NORMAL


As reservas energÜticas em potencial de um homem sadio de 70Kg e 1,76m consistem de +- 100.000Kcal. Os
lipçdeos sÅo armazenadas sob a forma de gordura subcutãnea e intra-abdominal, as de proteçna nos mâsculos e
vçsceras, e os carboidratos sob a forma de glicogênio nos mâsculos e no fçgado.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Em condições normais, o corpo usa glicose como sua fonte principal de energia. Isto é o que acontece na maior
parte dos tecidos, que obtêm sua energia da glicose, de produtos gliconeogênicos do metabolismo protéico e ácido-
graxos livres e corpos cetônicos. As calorias de carboidratos não utilizados são armazenadas inicialmente sob a forma
de glicogênio e, a seguir, convertidas em gordura.
O fígado deriva energia da combustão terminal, de aminoácidos deaminados, de lactato ou piruvato, de ácidos
graxos livres e de corpos cetônicos. O cérebro, o SER e a medula renal utilizam obrigatoriamente a glicose.

Reservas Energéticas (KCal)


JEJUM NOTURN O 8 DIAS 40 DIAS
Gordura 100.000 88.000 42.000
Carboidratos 680 380 380
Proteína 25.000 23.000 18.000
Total 125.680 111.380 60.380

Perdas Diárias
JEJUM NOTURN O 8 DIAS 40 DIAS
Gordura 1.200 1.400 1.350
Carboidratos 200 0 0
Proteína 300 200 75
Total 1.700 1600 1.425

JEJUM E FORNECIMENTO ENERGÉTICO


No início do jejum, o glicogênio hepático provê o equivalente a 12-18 horas de consumo calórico basal (1 g de
carboidrato = 4 Kcal). Após este período, o fornecimento energético ocorre através das vias metabólicas alternativas,
como a neoglicogênese e o catabolismo de triglicerídeos e proteínas. Estes dois processos são separados, mas inter-
relacioandos, no sentido de utilizar preferencialmente gordura no metabolismo, enquanto se poupa progressivamente
proteína.
Os triglicerídeos possuem alta proporção calórica se comparados a proteínas e glicogênio (1 g de lipídio = 8 a 9
Kcal), constituindo uma fonte prontamente disponível utilizada pelo coração, músculo esquelético, fígado e córtex renal.
As proteínas contêm baixo valor calórico (4 Kcal), e sendo componentes dos músculos que contém grande
quantidade de água intracelular, seu valor energético decresce para 1Kcal.
A maioria dos tecidos e órgãos têm a capacidade de se adaptarem metabolicamente a estados de jejum,
trocando seu metabolismo de glicose pelo metabolismo da gordura. No entanto, tecidos que utilizam obrigatoriamente
glicose necessitam de um aporte contínuo deste açúcar para seu funcionamento ininterrupto.
12
OBS : A alanina é o aminoácido mais ativo durante o jejum.

FONTES DE GLICOSE A PARTIR DE PRECURSORES


No período pós-prandial, a glicemia
se eleva, estimulando a secreção de
insulina e inibindo a de glucagon. Estas
alterações facilitam a entrada de glicose,
ácidos graxos e aminoácidos na célula, para
sua utilização. Á medida que o jejum se
prolonga, a glicemia diminui e os níveis de
insulina acompanham esta tendência. Os
níveis de glucagon, se elevam. As
membranas celulares tornam-se então
menos permeáveis á glicose.
A alteração metabólica
característica da fase inicial do jejum é,
portanto, a neoglicogênese, a partir de
vários precursores, para prover a glicose
essencial ao funcionamento cerebral,
enquanto que o jejum prolongado
caracteriza-se pela utilização de corpos
cetônicos, que substituem a glicose como
principal combustível oxidativo para o
cérebro.

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C OMPONENTES S ECUNDâRIOS DA A GRESSáO


AlÜm da REMIT, que Ü a resposta primÑria è agressÅo, temos os seguintes eventos secundÑrios:

RESPOSTA INFLAMATîRIA
Na resposta inflamatÇria ocorre aumento da sçntese e liberaÄÅo de mediadores humorais e de inflamaÄÅo.
Dentre eles, temos as proteçnas de fase aguda.
As proteÑnas de fase aguda sÅo sintetizadas na vigência de lesÅo tecidual. Estas proteçnas desempenham
funÄÅo protetora junto ao organismo. As principais proteçnas de fase aguda sÅo: antiproteases (α-1-antitripsina, α-2-
macroglobulina); ceruloplasmina (participa da inativaÄÅo de radicais livres de O2); fibrinogênio e proteçna C Reativa (as
mais importantes).
13
OBS : Resposta inflamatÖria e resposta
compensatÖria. HÑ um balanÄo entre as duas respostas.
A agressÅo cirârgica, associada ou nÅo è infecÄÅo,
determina uma resposta inflamatÇria em extensÅo
variÑvel. Concomitantemente, hÑ uma resposta
compensatÇria proporcional ou nÅo. Esta estÑ na
dependência da extensÅo do insulto e suas repercussåes
e na capacidade do organismo de enfrentÑ-lo. Se a
resposta inflamatÇria Ü demasiadamente extensa, os
efeitos deletÜrios desta culminarÅo com a denominada
Insuficiência de Mâltiplos OrgÅos (IMO) - sçndrome de
falência dos sistemas orgãnicos essenciais. O equilçbrio
verificado entre as duas respostas determinarÑ a
recuperaÄÅo. Se porventura, a resposta compensatÇria
exceder seus efeitos benÜficos, evoluiremos tambÜm para
a IMO. Por isso que a REMIT deve acontecer de maneira
razoÑvel para que o indivçduo evolua bem.

RESPOSTA IMUNOLîGICA
Ö uma resposta mediada por citocinas, tais como:
 Mediadores das cÇlulas endoteliais: FAP, IL-1,TNF-α, NO, PG
- -
 Mediadores intracelulares: radicais livres derivados do oxigênio (O2 , H2O2, OH )
 Derivados do Ücido araquidénico: prostaglandinas e tromboxanes (Cicloxigenase), LT (Lipoxigenase).
o Tromboxanes: recrutam plaquetas; promovem vasoconstriÄÅo e agregaÄÅo plaquetÑria.
o Prostaglandinas: reconstrÇem o endotÜlio, promovem vasodilataÄÅo e desagregaÄÅo plaquetÑria.
 Sistema da calicreÑna -cinina: bradicinina
 OpiÖides endÖgenos: endorfinas, dimorfinas, encefalinas. SÅo liberadas pela AdenohipÇfise, HipotÑlamo,
Medula da adrenal. Podem realizar os seguintes efeitos: depressÅo miocÑrdica, vasoconstriÄÅo pulmonar,
+
inibiÄÅo da bomba de Na .
14
OBS : LiberaÄÅo de mediadores inflamatÇrios em
funÄÅo do tempo: O TNF -α (responsÑvel pela
produÄÅo de citocinas, catabolismo, coagulaÄÅo,
moleculas de adesÅo, corticÇides, instabilidade
hemodinãmica) alcanÄa seu pico mÑximo ainda na
primeira hora depois da agressÅo. O IL-6 (resposta
fase aguda hepÑtica, ativaÄÅo e depressÅo
neutrofçlica, atenuaÄÅo TNF e IL-1, liberaÄÅo TNFR),
o IL-8 (ativaÄÅo neutrofçlica, marcador IMO) e o IL-10
(modulador indireto TNF) sÅo liberados logo em
seguida. Notem que o INF-γ nÅo participa da
resposta inflamatÇria da REMIT.

ALTERAäñES HEMODINó MICAS


As alteraÄåes hemodinãmicas, tais como perda de sangue e de plasma, aÄÅo de substãncias com efeitos sobre
o sistema circulatÇrio, aÄÅo de drogas anestÜsicas e outros fatores (hipotermia, CEC, operaÄåes sobre o coraÄÅo), falam
a favor da diminuiÄÅo do dÜbito cardçaco e da pressÅo arterial, podendo levar o indivçduo a um choque hipovolêmico.
Contudo, em compensaÄÅo, o organismo lanÄa mÅo de uma eficaz vasoconstricÄÅo perifÜrica, redistribuindo o fluxo
sanguçneo.

73
Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

INFECÇÕES
A peritonite fibrino-purulenta e a Sçndrome de Fournier determinam, por exemplo, alteraÄåes primÑrias e
secundÑrias, alÜm de situaÄåes inerentes ao paciente operado, como o retardo da alimentaÄÅo por via oral com
comprometimento do estado nutricional e agravamento da resposta è infecÄÅo, piorando o prognÇstico do doente.
Nas infecÄåes peritoneais - peritonites - a partir de necrose de alÄas por torÄÅo ou estrangulamento por hÜrnias
internas, por exemplo, por ocorrer a higienizaÄÅo mecãnica atravÜs do sistema linfÑtico, fagocitose por cÜlulas do
sistema imunolÇgico e seqõestro mecãnico. Quando a capacidade de defesas do hospedeiro encontra-se comprometida,
a disseminaÄÅo bacteriana ocorre atravÜs do sistema linfÑtico mesentÜrico e diafragmÑtico, atingindo o mediastino, a
cavidade pleural e os pulmåes.
A necrose de alÄas delgadas devido a trombose mesentÜrica, se nÅo removida a tempo, determina grau severo
de toxemia e infecÄÅo peritoneal. Um dos componentes envolvidos Ü a translocação bacteriana atravÜs do rompimento
da barreira mucosa dos segmentos comprometidos, facilitando a migraÄÅo de germens e toxinas da prÇpria luz intestinal
atravÜs dos linfÑticos e corrente sanguçnea (promovendo a febre). A translocaÄÅo bacteriana Ü, portanto, uma situaÄÅo
grave em que bactÜrias que, por meio de perfuraÄåes causadas pela isquemia intestinal, migram via linfÑticos (ducto
linfÑtico) atÜ o coraÄÅo e, daç, por meio do sangue, para outras regiåes do corpo.

FALÊNCIAS ORGÂNICAS
 Pulmões: vÑrios sÅo os fatores que interferem com mecãnica ventilatÇria: traumatismos do tÇrax, operaÄåes
abdominais altas (excursÅo do diafragma), anestesia geral, distensÅo de alÄas delgadas, etc. Todos estes
fatores podem causar hipÇxia ou mesmo a sçndrome da angâstia respiratÇria no adulto (S.A.R.A.). A SARA Ü
caracterizada por:
 Infiltrado difuso bilateral
 PressÅo capilar pulmonar ≤18 mmHg
 Complacência pulmonar < 50 ml/cm H2O
 PressÅo O2 arterçolo-alveolar < 0,25
 Rins: pode correr grande estimulaÄÅo hormonal (HAD e aldosterona) com uma extensa redistribuiÄÅo dos fluxos
sanguçneos. Entram em aÄÅo os produtos tÇxicos decorrentes de lesÅo celular e as toxinas bacterianas na
presenÄa de infecÄÅo. Estes fatores podem causar necrose tubular aguda e, em consequência, insuficiência
renal.
 Insuficiência de múltiplos órgãos: na Insuficiência de Mâltiplos OrgÅos ocorre disfunÄåes nos diversos
sistemas. Sob o ponto de vista clçnico e laboratorial observamos alteraÄåes que denotam grave
comprometimento orgãnico. No exemplo em questÅo hÑ grave repercussÅo funcional de quatro sistemas:
respiratÇrio, urinÑrio, digestÇrio e circulatÇrio. Por exemplo, em um paciente portador de pancreatite aguda
necro-hemorrÑgica, submetido hÑ vÑrias intervenÄåes sucessivas para remoÄÅo de tecido necrÇtico infectado.
Tais disfunÄåes podem ser identificadas por meio dos seguintes determinantes:
o DisfunÄÅo pulmonar: diminuiÄÅo da ventilaÄÅo/minuto e da complacência pulmonar.
o DisfunÄÅo renal: nçveis de creatinina > 1,8 mg/dl
o DisfunÄÅo hepÑtica: bilirrubina > 2,9 mg/dl
o DisfunÄÅo cardçaca: çndice cardçaco < 3,0 l/min/mú/droga vasoativa.
ù

C OMPONENTES A SSOCIADOS ä AGRESSáO

DESNUTRIÇÃO
TambÜm Ü um fator secundÑrio associado a um mau prognÇstico.

IMOBILIZAÇÃO
A imobilizaÄÅo prolongada aumenta o consumo da massa muscular devido a um aumento do catabolismo
protÜico.

PERDAS HIDROELETROLÍTICAS EXTRA-RENAIS


Os adultos normais perdem por dia, pela transpiraÄÅo, 300 a 500ml e, pelos pulmåes, 200 a 400ml de Ñgua.
Contudo, por haver maiores perdas insensçveis: 200ml/hora (em casos de febre), 2000ml/dia (em taquipnÜia).
Queimaduras extensas e profundas pode trazer a perda de 3 a 5 l/dia.
Outras causas de perdas hidroeletrolçticas sÅo vämito, diarrÜia, sondas, fçstulas.

DOENÇAS VISCERAIS INTERCORRENTES


 EndÇcrinas  Pulmonares
 Cardiovasculares  HepÑticas
 Renais  ImunolÇgicas

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C ONDUTAS MÅDICAS P ÇS - OPERATÇRIAS NA F ASE DE INJÖRIA


 Manter dieta zero no primeiro dia de pós-operatório.
 Reiniciar alimentação assim que possível, isto é, na presença ruído hidroaéreos (o que sugere a presença de
peristaltismo eficaz). Caso seja necessário a realização de uma sonda nasogástrica, devemos ter em mente os
seguintes critérios: (1) ter ruídos hidroaéreos audíveis; (2) ter débito de sonda nasogástrica menor que 200 mL
nas 24 h; (3) capacidade de eliminar flatos.
 Não administrar K+ no pós-operatório imediato (devido à hiperpotassemia existente depois do trauma celular).
Administrar apenas no 1º dia do pós-operatório se o paciente tiver diurese satisfatória (diurese esta que pode,
normalmente, levar o paciente a uma hipopotassemia), pois este eletrólito pode ser importante para diminuir o
íleo paralítico.
 Administrar glicose, no pós-operatório imediato, apenas para inibir cetose de jejum (100g a 150g de glicose no 1º
dia depois do pós-operatório). Vale salientar que o termo pós-operatório mediato significa as primeiras 24h
depois do procedimento, e o termo pós-operatório imediato significa, por sua vez, o tempo após as primeiras 24h
depois do procedimento (o segundo dia do pós-operatório).
 Administrar líquidos de forma criteriosa (ocorre retenção de líquidos na fase de injúria): pode-se fazer a infusão
de 2 soros glicosados à 5% com aplicação de 5 ampolas de glicose a 50% em cada frasco. A quantidade de
líquido basal que devemos administrar para o paciente no pós-operatório imediato é de aproximadamente 40 a
50 ml/kg de massa corporal.

Cabe ao cirurgião não debelar a REMIT, uma vez que esta funciona como um mecanismo fisiológico de proteção
ao organismo. Contudo, no momento em que a REMIT é exagerada e passa a exercer efeitos maléficos ou deletérios
sobre algumas funções vitais, o cirurgião deve intervir, de acordo mostra o seguinte esquema:

15
OBS : Procedimentos com atenuação da REMIT.
Procedimento REMIT
Cirurgia laparoscópica Diminuição da produção de citocinas
Cirurgia sob anestesia Atenuação da resposta endócrina (devido à atenuação das vias ganglionares
peridural aferentes)
Utilização de gH exógeno Diminuição do catabolismo protéico, (sendo utilizado em grandes queimados)

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MED RESUMOS 2012


NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA

CHOQUE EM CIRURGIA
(Professor Carlos Leite)

Choque pode ser definido como uma “condiÄÅo na qual os metabÇlitos necessÑrios para o corpo nÅo sÅo
fornecidos, por inadequado dÜbito cardçaco ou incapacidade dos tecidos em utilizar o oxigênio e nutrientes” (FERRAZ,
Bases da TÜcnica Cirârgica). Em outra definiÄÅo de choque, temos: “ReduÄÅo significativa da quantidade de oxigênio
consumido pelos tecidos causada por queda do fluxo sanguçneo, bloqueios metabÇlitos intracelulares ou uma
combinaÄÅo dessas duas alteraÄåes” (GOFFI, TÜcnicas Cirârgicas).
Em resumo, o choque seria uma condiÄÅo clçnica caracterizada por uma incapacidade do sistema circulatÇrio em
fornecer O2 e nutrientes aos tecidos de forma a atender as suas necessidades metabÇlicas, levando è disfunÄÅo celular
e falência orgãnica. Devemos ter em mente tambÜm que choque nÅo Ü sinänimo de hipotensÅo arterial. Nem todo
paciente chocado encontra-se hipotenso e vice-versa. Em suma, temos os seguintes tipos de choque:
 Choque hipovolêmico: ocorre perda de sangue ou por perda de lçquidos corporais (desidrataÄÅo). Pode haver,
contudo, choques hipovolêmicos em que o indivçduo mantÜm a sua pressÅo arterial constante devido è liberaÄÅo
em massa de catecolaminas (choque hipovolêmico grau I).
 Choque obstrutivo extra-cardíaco: coleÄÅo de sangue que se acumula no pericÑrdio dificultando o processo
de expansÅo cardçaca dentro deste saco.
 Choque séptico: condiÄÅo causada por uma septicemia, isto Ü, quantidade elevada de bactÜrias no sangue.
 Choque cardiogênico: resultante de uma grave reduÄÅo da funÄÅo cardçaca.

H ISTÇRICO
 HipÇcrates (460 – 380 aC): descriÄÅo da fácies hipocrática;
 Henri Francois Le Dran (1743): introduÄÅo do termo “choc”;
 Guthrie (1815): usou o termo “shoc” como uma instabilidade fisiolÇgica.
 Latta (1831): tratamento da cÇlera.
 Grosso (1872): conceituou choque como “ManifestaÄÅo da grosseira desorganizaÄÅo da mÑquina da vida.”
 Warren (1895): “Pausa momentãnea no ato da morte”
 Cannon e Bayliss: descriÄÅo da toxemia traumÑtica.
 Blalock (1930): conceito de hipovolemia;
 Wiggers (1940): choque irreversçvel (descompensaÄÅo sistêmica progressiva).
 Blalock (1940): “Falência da circulaÄÅo perifÜrica, resultante de uma discrepãncia entre o tamanho do leito
vascular e o volume de liquido intravascular.”
 Wiggers (1942): “Sçndrome que resulta de uma depressÅo de vÑrias funÄåes, mas na qual a reduÄÅo do volume
sanguçneo efetivo circulante Ü de importãncia bÑsica, e na qual a deficiência da circulaÄÅo evolui continuamente
atÜ que atinja um estado de falência circulatÇria irreversçvel.”
 Simeone: “CondiÄÅo clçnica caracterizada por sinais e sintomas que surgem quando o dÜbito cardçaco Ü
insuficiente para encher a Ñrvore arterial com sangue sob pressÅo suficiente para fornecer aos ÇrgÅos e tecidos
fluxo sanguçneo adequado.”

S UBSTRATO C OMUM E F ISIOPATOLOGIA DO C HOQUE


O substrato comum de todos os tipos de choque Ü a perfusão tissular (tecidual) inadequada, fator responsÑvel
por desencadear: quebra homeostÑtica, oferta de oxigênio reduzida, mecanismo anaerÇbico, hipofunÄÅo celular, acidose
citoplasmÑtica e lise celular.
Quando os tecidos sÅo perfundidos de forma inadequada, ocorre uma cadeia de eventos em que o principal fator
Ü um desequilçbrio entre o balanÄo da oferta de O 2 (DO 2) e o consumo de O 2 (VO 2). No estado de choque, um desses
dois fatores estÑ aumentado e o outro, consequentemente, diminuçdo. A relaÄÅo entre DO2 e VO2 Ü determinada pela
extração de O 2 (ExO 2) pela seguinte fÇrmula:
ExtraÄÅo de O2 (ExO2) = Oferta de O2 (DO2) x Consumo de O2 (VO2)
ExO2 = [Hb x DC x SaO2] x [DC x C (a-v)O2 x 10]
ExO2 = (VO2/DO2) x 100 (22-28%)

A oferta de oxigênio depende dos nçveis de hemoglobina (no mçnimo 10 mg/dl), dÜbito cardçaco e saturaÄÅo de
oxigênio. O consumo de oxigênio tambÜm Ü diretamente proporcional ao dÜbito cardçaco, concentraÄÅo de oxigênio no
sistema arteriovenoso multiplicado pela constante 10. A extraÄÅo de O2 nos fornece o balanÄo entre estes dois fatores.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

MICROCIRCULAÇÃO
O principal defeito que acontece no choque
ocorre na microcirculaÄÅo. Ö na microcirculaÄÅo que
ocorre as mais importantes funÄåes da circulaÄÅo:
transporte de nutrientes pra os tecidos; remoÄÅo dos
produtos de excreÄÅo celular; troca de nutrientes; e a
coleta de catabÇlitos.
De um lado da microcirculaÄÅo, existe o sistema
arterial representado pelas arterçolas e, do outro lado, as
vênulas do sistema venoso. Entre ambos os sistemas
temos os capilares sanguçneos. Adjacente è
microcirculaÄÅo, existem ainda as anastomoses (shunts)
arteriovenosas que fazem conexÅo direta entre os dois
sistemas. Antes destes pequenos vasos, existem
algumas vÑlvulas chamadas de esfçncteres prÜ-capilares
que abrem e fecham de acordo com a demanda
metabÇlica do tecido: quanto o metabolismo tecidual
aumenta, os esfçncteres se abrem para um maior fluxo
sanguçneo. O inverso tambÜm Ü verdadeiro.
Como podemos observar na acima, existem receptores α e β adrenÜrgicos nas arterçolas, enquanto que nas
veias temos apenas receptores α e nos vasos anastomÇticos (shunts) arteriovenosos, encontramos receptores β. Os
receptores α sÅo vasoconstrictores e respondem bem è noradrenalina e os β sÅo vasodilatadores e respondem bem è
adrenalina.
Quando hÑ uma descarga de catecolaminas, nota-se que as arterçolas em nada influenciam no calibre da
microcirculaÄÅo, visto que apresentam receptores α e β simultaneamente. A maior repercussÅo sobre a microcirculaÄÅo
em casos de descarga catecolaminÜrgica se dÑ nas regiåes com receptores adrenÜrgicos isolados. Havendo liberaÄÅo
adrenÜrgica, a vasoconstricÄÅo das vênulas e a vasodilataÄÅo dos shunts provocam uma modificaÄÅo das resistências.
Desta forma, o sangue se desvia dos capilares passando das arterçolas diretamente para as vênulas atravÜs dos shunts
sem perfundir os tecidos.
A partir da fisiopatologia do choque, podemos dividi-lo em fases de acordo com a compensaÄÅo do estado
fisiolÇgico do paciente em choque:
 Fase fisiológica: no estado fisiolÇgico normal, ocorre uma boa perfusÅo sanguçnea na microcirculaÄÅo, que Ü
integrante da circulaÄÅo sistêmica. Ainda neste estado fisiolÇgico normal, a irrigaÄÅo e drenagem sanguçnea sÅo
bem equilibradas e funcionantes para os territÇrios da pele (reservatÇrio), renais (esplãncnico) e cerebral (vital).
Nesta situaÄÅo, a prÜ-carga (impedãncia que o sangue impåe ao coraÄÅo quando chega è esta bomba) e a pÇs-
carga (forÄa de ejeÄÅo do sangue para fora do coraÄÅo) cardçacas continuam equilibrados.
 Fase compensada: neste momento, entra em aÄÅo a bomba cardçaca para manter a fase compensada do
choque. Para isto, o coraÄÅo aumenta a sua contratilidade e frequência cardçaca, no intuçdo de aumentar do
dÜbito cardçaco (DC = VS x FC), tentando enviar mais sangue para os territÇrios principais. Esta fase justifica
alguns casos em que o paciente, mesmo em choque, apresente a pressÅo arterial normal, de modo que todos os
ÇrgÅos sejam perfundidos adequadamente atÜ a medida do possçvel.
 Fase descompensada: nesta fase, o coraÄÅo jÑ nÅo consegue mais aumentar a sua aÄÅo sobre a pÇs-carga, de
modo que o dÜbito cardçaco perde a sua estabilidade. Com isso, observaremos uma vasoconstriÄÅo em nçvel
cutãneo (causando palidez) e renal (podendo causar insuficiência renal) para um desvio de sangue maior em
direÄÅo ao cÜrebro.
 Fase irreversível: neste momento, a bomba cardçaca entra em falência e a perfusÅo sanguçnea atinge o seu
menor nçvel, uma vez que a vasoconstriÄÅo acontece em todo o sistema vascular, inclusive no cÜrebro. Nesta
fase, apesar das tentativas de ressuscitaÄÅo farmacolÇgica, ou seja, com o uso de catecolaminas exÇgenas
(sintÜticas), o indivçduo nÅo consegue elevar a frequência cardçaca, evoluindo, portanto, para o Çbito. Nesta fase,
acontece os seguintes fenämenos:
 Perda do tänus e dilataÄÅo do esfçncter prÜ-capilar
 ObstruÄåes microvasculares (plaquetas, leucÇcitos, hemÑcias)
 Falência miocÑrdica com alteraÄåes na funÄÅo contrÑtil
 AbsorÄÅo de endotoxinas bacterianas a partir do intestino (lesåes na mucosa intestinal)
 ProduÄÅo de radicais livres de O2

MECANISMOS COMPENSATÓRIOS
Com a queda da pressÅo arterial, acontece uma ativaÄÅo do sistema nervoso simpÑtico por meio de um reflexo
autonämico mediado por barorreceptores. O sistema nervoso simpÑtico Ü responsÑvel por:
 Realizar a vasoconstricÄÅo arteriolar, aumentado a resistência vascular perifÜrica e proporcionando a
redistribuiÄÅo dos fluxos sanguçneos.
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

 Aumentar o retorno venoso.


 Aumentar, por meio de hormänios adrenomedulares, a resposta adrenÜrgica.
 Ativar os sistema renina-angiotensina-aldosterona e hormänio antidiurÜtico, aumento a vasoconstricÄÅo visceral
e retenÄÅo de H2O.

C ICLO V ICIOSO DO C HOQUE


Em todos os estados de choque, ocorre um ciclo vicioso. Em casos de hipovolemia, ocorre uma queda do dÜbito
cardçaco, o que leva a um hipofluxo de
microcirculaÄÅo. Com isso, devido a um
estçmulo adrenÜrgico em nçvel da
microcirculaÄÅo, ocorre um desvio
circulatÇrio para os shunts arteriovenosos,
o que diminui a perfusÅo tecidual. O
metabolismo anaerÇbico promove uma
dilataÄÅo de capilares por acidose local, o
que leva a uma vasodilataÄÅo e estase
perifÜrica, o que leva, novamente, a uma
hipovolemia, uma vez que o continente (os
vasos) estÑ maior que o conteâdo (o
volume sanguçneo corrente) piorando o
estado de choque.

F ATORES D ESENCADEANTES DO E STADO DE C HOQUE


Os principais fatores desencadeantes do estado de choque sÅo:
 Queda ou inadequação do volume sanguíneo circulante: pode ser causada por perda de lçquido ou perda de
sangue: hemorragias agudas (Ex: trauma perfurante) ou cränicas (Ex: neoplasia de colo com perda sanguçnea
oculta pelas fezes, etc), perda de Ñgua e eletrÇlitos (Ex: queimaduras; peritonites repetitivas), vasodilataÄÅo
primÑria (toxinas, drogas) e aumento da permeabilidade capilar (toxinas).
 Queda ou inadequação do débito cardíaco: ocorre por infarto agudo do miocÑrdio (IAM), arritmias graves,
pericardite constrictiva (em que ocorre enrijecimento do pericÑrdio e uma maior contensÅo da expansÅo
cardçaca), etc.
 Bloqueio do metabolismo celular aeróbico: ocorre por hipÇxia, toxinas, venenos, alteraÄåes no equilçbrio
Ñcido-bÑsico.

M EDIDAS UTILIZADAS PARA A VALIAÜáO DO P ADRáO H EMODINãMICO DO C HOQUE


Ö atravÜs da avaliaÄÅo dos seguintes dados que serÑ definido o padrÅo hemodinãmico do choque, que depende
de muitas coisas entre as quais a situaÄÅo prÜvia do paciente e o fator desencadeante do choque. Esse padrÅo
hemodinãmico se altera com o passar do tempo, espontaneamente ou em decorrência de manobras terapêuticas.
Portanto, deve ser continuamente acompanhado para ajustes do tratamento instituçdo.

FLUXO SANGUÍNEO
A medida do fluxo sanguçneo Ü feita pela relaÄÅo da pressÅo e da resistência vascular: quanto maior a pressÅo,
maior o fluxo; quanto maior a resistência, menor o fluxo.
F= P P→PressÅo (DC). A pressÅo na microcirculaÄÅo Ü diretamente proporcional ao DC.
R R→Resistência.

DÉBITO CARDÍACO
Ö o volume de sangue ejetado pelo coraÄÅo na unidade de tempo. O dÜbito cardçaco depende diretamente da
volemia, da frequência cardçaca e da forÄa inotrÇpica do coraÄÅo; Ü inversamente proporcional è resistência perifÜrica
total.
DC = Volemia x FC x FI , FC→Frequência cardçaca
RPT FI→ForÄa inotrÇpica
RPT→Resistência perifÜrica total

RESISTÊNCIA PERIFÉRICA TOTAL


Ö a soma das resistências da microcirculaÄÅo e Ü proporcional ao diãmetro dos vasos, è velocidade do fluxo e ao
hematÇcrito.
RPT= __HematÇcrito R→Diãmetro do vaso
4
R x Vel de fluxo
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PRESSÃO VENOSA CENTRAL


Ö a pressÅo hidrostÑtica do interior das grandes veias. Sua medida Ü muito âtil para a tomada de decisåes
terapêuticas. Depende da volemia, do dÜbito cardçaco e resistência perifÜrica total.
PVC = Volemia x RPT
DC
PRESSÃO ARTERIAL
Ö a pressÅo exercida nas artÜrias de grande calibre. O componente sistÇlico (pressÅo sistÇlica) depende do
dÜbito cardçaco e o diastÇlico (pressÅo diastÇlica) depende da resistência perifÜrica total.

TIPOS DE CHOQUE
Para que o tratamento possa ser realizado de forma objetiva, Ü importante nÅo confundir o padrÅo hemodinãmico
com a causa do choque. Por exemplo, um paciente que tem uma cardiopatia prÜvia pode entrar em choque com padrÅo
cardiogênico, mesmo que a causa seja uma hipovolemia ou uma peritonite, apesar de nÅo ter havido nenhuma piora da
lesÅo cardçaca.
Segundo Blalock (1934), podemos citar os seguintes tipos de choque:
 Choque hipovolêmico: resultante da perda de sangue ou volume de lçquido. Podemos atuar, de forma
terapêutica, repondo o conteâdo lçquido do paciente.
 Choque cardiogênico: resultante de uma grave reduÄÅo da funÄÅo cardçaca. Deve ser tratado nÅo sÇ com
reposiÄÅo de lçquido, mas com um tratamento curativo da afecÄÅo cardçaca.
 Choque obstrutivo extra-cardíaco: resultante da obstruÄÅo ao fluxo no circuito cardiovascular.
 Choque distributivo: resultante de vasodilataÄÅo (efeito de mediadores ao nçvel microvascular e celular). O
choque séptico e o choque anafilático sÅo tipos de choques distributivos.

CHOQUE HIPOVOLÊMICO
1. Choque hipovolêmico hemorrágico
Ö um tipo de choque caracterizado pelas baixas pressåes de enchimento ventricular. EstÑ frequentemente
associado a nçveis baixos de Hb/Ht (anemia). As principais causas sÅo: perdas sanguçneas externas (ferimentos por
arma de fogo, politraumatizados, etc.) ou sangramentos ocultos (nÅo exteriorizados). Os mecanismos compensatÇrios
sÅo proporcionais è intensidade da hemorragia.
As classes do choque hipovolêmico hemorrÑgico sÅo:
 Hemorragia Classe I – perda de atÜ 15% do vol. sanguçneo. NÅo hÑ repercussÅo na pressÅo arterial.
 Hemorragia Classe II - perda de 15 a 30 % do vol. sanguçneo
 Hemorragia Classe III - perda 30 a 40% do vol. sanguçneo
 Hemorragia Classe IV - perda acima de 40% do vol. sanguçneo

Classe I Classe II Classe III Classe IV


Perda Sanguínea
(ml) AtÜ 750 750-1500 1500-2000 > 2000
Perda Sanguínea (%
VS) AtÜ 15% 15-30% 30-40% > 40%
Freqüência de
pulso < 100 > 100 > 120 >140
PA N N ↓ ↓
Pressão de pulso
(mmHg) N ou ↑ ↓ ↓ ↓
FR 14-20 20-30 30-40 >35
Diurese (ml/h) > 30 30-20 15-5 desprezçvel
Estado mental /SNC Levemente ansioso Moderado ansioso Ansioso, confuso Confuso, letÑrgico
Reposiçao volêmica cristalÇide cristalÇide CristalÇide sangue CristalÇide e sangue

OBS2: No Brasil, temos os seguintes tipos de soluÄåes cristalÇides:


 Soro fisiológico (NaCl a 0,9%) – 500 ml
 Ringer com lactato (148 mEq de Na, 5 mEq de Cl, 4 mEq de K, 9 mEq de Ca e lactato): o lactato, quando cai na circulaÄÅo
sanguçnea, Ü convertido em bicarbonato responsÑvel por formar um sistema tampÅo usado em casos de acidose metabÇlica
(que ocorre em pacientes ao longo de uma REMIT).
3
OBS : A medicina atual, baseada em evidências, conseguiu responder a questÅo crucial de qual seria o melhor cistalÇide para tratar
um choque hipovolêmico: o Ringer Lactato (1500 a 2000 mL). O principal fator que elege este cristalÇide nestes casos Ü a funÄÅo
tampÅo do lactato para tratar a acidose metabÇlica instalada naquele momento. Contudo, em casos de choque hipovolêmico de classe

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

III e IV, deve-se solicitar o banco de sangue para a realização da tipagem sanguínea e a infusão de bolsas de sangue (cada bolsa
com 300 mL) de concentrado de hemácias ainda na unidade de urgência.
OBS4: Protocolos rigorosos defendem que em casos de Hb maior que 8mg/dl não se deve realizar infusão sanguínea. Apenas em
casos de Hb abaixo de 7mg/dl (independente da comorbidade) ou abaixo 8 mg/dl (se o paciente tiver mais que 65 anos e/ou histórico
de doença cardiorrespiratória) faz-se infusão, a depender do estado clínico do paciente.

2. Choque hipovolêmico não-hemorrágico


Resulta da perda apenas de componente líquido por meio dos tratos gastrointestinal ou urinário. Por isso,
frequentemente, teremos baixas pressões de enchimento capilar e Ht com valores normais ou elevados (devido a
hemodiluição). As causas são: transudação para o meio extra-vascular (queimaduras, peritonites, ascites volumosas,
pancreatites, obstrução intestinal).
Com o volume sanguíneo diminuído, temos um retorno venoso prejudicado e, portanto, teremos repercussões no
volume sistólico, que estará diminuído. Portanto, teremos, neste caso, um débito cardíaco diminuído e uma perfusão
tecidual diminuída.

CHOQUE CARDIOGÊNICO
Consiste em uma incapacidade primária do coração de fornecer um débito cardíaco suficiente para as
necessidades metabólicas, na presença de um volume circulante adequado. Quanto à etiologia, temos: infarto agudo do
miocárdio, rotura de válvula cardíaca, rotura de septo A-V, arritmias, miocardites, hipóxia, depressão dos centros
nervosos.
Com a contratilidade cardíaca diminuída, termos um débito cardíaco e volume sistólicos diminuídos, o que pode
causar congestão pulmonar, perfusão tecidual sistêmica diminuída e perfusão diminuída da artéria coronária. Este fator,
por fim, pode piorar os defeitos da contratilidade cardíaca ou mesmo causar infartos.

CHOQUE OBSTRUTIVO EXTRA-CARDÍACO


Situação muito comum em atendimentos de emergência em que ocorre bloqueio mecânico do fluxo sanguíneo
na pequena ou grande circulação, com consequente queda do débito cardíaco.
São as causas do choque obstrutivo extra-cardíaco: tamponamento cardíaco (grande quantidade de líquido se
acumula no saco pericárdico), pneumotórax hipertensivo, tromboembolismo pulmonar (TEP).

CHOQUE DISTRIBUITIVO
Situação em que ocorre distúrbio do tônus e/ou permeabilidade vascular, com redistribuição do fluxo sanguíneo
visceral. São tipos de choques distributivos: choque séptico, choque anafilático, choque neurogênico.

1. Choque séptico
É a causa mais comum de morte na UTI. O choque séptico é consequência da resposta do sistema imunológico
do hospedeiro a agentes infecciosos. A maioria dos casos (70%) é provocada por bacilos gram-negativos produtores de
endotoxinas (daí o termo choque endotóxico). A fonte mais comum de choque séptico é o sistema respiratório.
As endotoxinas são lipopolissacarídios (LPSs) da parede bacteriana que são liberados quando as paredes
celulares são degradadas, como ocorre durante uma resposta inflamatória. Estes LPS, ao cairem na corrente sanguínea,
unem-se a uma proteína circulante e tornam-se capazes de se ligar a um receptor de superfície celular dos monócitos e
macrófagos (CD14). Esta reação desencadeia a liberação de uma grande variedade de citocinas como a IL-1 e o TNF
que geram e propagam o estado patológico. Este induz a produção de proteínas coagulantes, óxido nítrico (hipotensão),
aumento da expressão das moléculas de adesão para neutrófilos pelas células endoteliais (o que gera focos
inflamatórios), efeito tóxico direto sobre o endotélio e a ativação da via extrínseca da coagulação (com a tendência de
formação de tromboembolismos). Deste modo, as extremidades e órgãos periféricos não estarão bem perfundidos
(principalmente os pulmões e o fígado). Todos estes fatores causam, em resumo:
 Vasodilatação sistêmica (hipotensão)
 Contratilidade miocárdica diminuída
 Lesão e ativação endotelial, causando adesão leucocitária e dano capilar alveolar pulmonar
 Ativação do sistema de coagulação, culminando em coagulação intravascular disseminada

As fases do choque séptico são:


 Fase hiperdinâmica (choque quente): é caracterizada por vasodilatação periférica e aumento do débito
cardíaco. Neste caso, temos:
 Extremidades aquecidas
 Baixa RVP
 DC normal ou elevado
 Estase do sangue: redução do retorno venoso e do DC
 Hiperventilação, alcalose respiratória, confusão mental
 Débito urinário normal e febre

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

 Fase hipodinâmica (choque frio): indivçduo que desenvolveu a fase quente e nÅo foi tratado, pode evoluir para
a fase fria. Neste caso, temos:
 Extremidades frias;
 RVP elevada;
 DC reduzido, hipotensÅo arterial
 Intensa vasoconstricÄÅo arterial;
 Acidose metabÇlica;
 Insuficiência respiratÇria, obnubilaÄÅo progressiva e queda da funÄÅo renal.
4
OBS : Conceitos de infecÄÅo, sçndrome da resposta inflamatÇria sistêmica (SRIS) e sepse.
 Infecção: presenÄa de microrganismos – particularmente bactÜrias – na corrente sanguçnea. Pode evoluir para a
SRIS se nÅo tratada.
 SRIS: Ü um tipo de resposta mais complexa do organismo è infecÄÅo. Esta relacionada com a liberaÄÅo de
citocinas, entre elas, o TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-12. Ö caracterizada por duas ou mais das seguintes alteraÄåes:
 Temperatura > 38° C (hipertermia) ou < 36°C (hipotermia)
 Frequência cardçaca > 90 batimentos/min
 Frequência respiratÇria > 20 movimentos/min ou PaCO2 < 32 mmHg
 LeucÇcitos > 12.000 cÜlulas/mm3, ou < 4.000 cÜlulas/mm3 ou > 10% de formas jovens (bastonetes)
 Sepse: consiste na SRIS acompanhada de foco infeccioso.
 Sepse grave: Sepse com disfunÄÅo orgãnica, sinais de hipoperfusÅo (acidose, oligâria, alteraÄÅo aguda do
estado mental) ou hipotensÅo (PA sistÇlica < 90 mmHg ou reduÄÅo de > 40 mmHg da linha de base, na ausência
de outras causas). Em resumo, a sepse grave Ü uma situaÄÅo de sepse com instabilidade hemodinãmica.
 Choque séptico: sepse grave com hipotensÅo, apesar de adequada reposiÄÅo volumÜtrica. BactÜrias gram + e
gram -, fungos, certos vçrus podem causar sepse e choque sÜptico. Qualquer sçtio anatämico pode resultar em
sepse e choque sÜptico: pulmåes (35%); abdämen (30%); vias urinÑrias; pele (escaras e feridas). A mortalidade
do choque sÜptico Ü bastante elevada (mais de 90%).

2. Choque anafilático
Decorre de uma reaÄÅo de hipersensibilidade imediata do tipo 1 è injeÄÅo de drogas ou soros, picadas de
insetos, ingestÅo de alimentos, sendo mediada por imunoglobulina E.. Indivçduos previamente sensibilizados com
anticorpos do tipo IgE, ao manter um novo contato com aquele mesmo antçgeno que o sensibilizara previamente,
apresentam a formaÄÅo de complexos antçgeno-anticorpos. Estes complexos se aderem è membrana plasmÑtica dos
mastÇcitos, que passam a liberar mediadores quçmicos como a histamina, a heparina, fator quimiotÑtico para neutrÇfilos,
etc. Estes mediadores desencadeiam entÅo uma vasodilataÄÅo sistêmica, aumento da permeabilidade vascular e edema
generalizado, o que culmina em uma hipotensÅo grave e falência da circulaÄÅo perifÜrica, caracterizando o estado de
choque.
Os sintomas respiratÇrios ocorrem devido a espasmos da musculatura bronquial e edema das mucosas
bränquicas e glÇtica. Ö comum tambÜm o desenvolvimento de prurido generalizado devido è aÄÅo irritativa da histamina
sobre as terminaÄåes nervosas.
Em resumo, o choque anafilÑtico promove o seguinte quadro clçnico: degranulaÄÅo de basÇfilos e mastÇcitos;
constricÄÅo de mâsculo liso; aumento da permeabilidade vascular, alteraÄÅo do tänus vascular, degranulaÄÅo de
plaquetas e atraÄÅo de cÜlula inflamatÇria; alteraÄåes cutãneas (edema, prurido, urticÑria e angioedema); insuficiência
respiratÇria (edema de glote ou brocoespasmo); choque hipotensivo.
5
OBS : Em casos de choque anafilÑtico com edema de glote, faz-se primeiro um tratamento clçnico com corticoideterapia
(com hidrocortisona) e, se necessÑrio, intubaÄÅo orotraqueal. Se nada disso resolver, optar-se por uma traqueostomia ou
cricotireoidostomia.

3. Choque neurogênico
Ö decorrente do comprometimento do controle neural do tänus vasomotor provocando vasodilataÄÅo
generalizada. Isto acontece porque a situaÄÅo predispåe a um desequilçbrio vasomotor. Ö causada por lesÅo aguda do
cÜrebro ou da medula espinhal (principalmente, a sçndrome de Brown-Serquard), por acidente anestÜsico
(raquianestesias ou anestesias peridurais) e por drogas bloqueadoras autonämicas.
A fase aguda Ü caracterizada por hipotensÅo, bradicardia e histÇrico de trauma raquimedular ou raquianestesia.
O diagnÇstico pode ser feito pela clçnica do paciente em choque neurogênico:
 Nçvel de consciência alterado, confusÅo e ansiedade;
 TaquipnÜia, PaO2 <70 mm Hg, SaO2 <90%;
 Oligâria e Anâria
 Taquicardia e hipotensÅo
 Pele fria e pÑlida

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M ANIFESTAÜàES DO Q UADRO C LÑNICO DE C HOQUE


 CÜrebro: AgitaÄÅo, confusÅo, coma, encefalopatia isquêmica
 CoraÄÅo: Arritmias, alteraÄåes eletrocardiogrÑficas, isquemia, infarto
 PulmÅo: Hipoxemia, infiltrado pulmonar, SARA
 Trato gastrointestinal: Queda do pH intraluminal, sangramento, çleo, pancreatite, translocaÄÅo bacteriana,
hemorragia de mucosa colänica
 Fçgado: Aumento de enzimas, diminuiÄÅo da sçntese, icterçcia, hepatite
 Rim: Oligâria, azotemia,necrose tubular aguda
 Pele: Cianose e icterçcia
 AlteraÄåes metabÇlicas: Acidose, hiper ou hipoglicemia, hipoalbuminemia.
 AlteraÄåes hematolÇgicas: Trombocitopenia, CIVD
 AlteraÄåes imunolÇgicas: DepressÅo da imunidade humoral e celular, podendo levar a um choque sÜptico.

M ONITORIZAÜáO DO P ACIENTE EM C HOQUE


Devemos monitorar o paciente em seu ãmbito hemodinãmico (por
meio de mÜtodos nÅo-invasivos ou invasivos), laboratorial e por outros
mÜtodos variados (raio X, eletrocardiograma, ecocardiograma, punÄåes e
drenagens, laparotomias etc).
A monitorizaÄÅo hemodinãmica nÅo-invasiva pode ser feita ao se
aferir a pressÅo arterial, o pulso, a temperatura corporal e a oximetria de
pulso (com o uso do oxçmetro) para medir a saturaÄÅo de oxigênio.
Quanto aos mÜtodos de monitorizaÄÅo invasiva, temos a diurese
(normal=1 ml/kg/hora) como um dos melhores parãmetros. Pode-se aferir,
em somatÇrio, a pressÅo venosa central e a hemodinãmica “central”
(medindo a pressÅo capilar pulmonar ou pressÅo de encunhamento). A
pressão venosa central (PVC) estima a pressÅo do Ñtrio direito, que
equivale è pressÅo diastÇlica final de ventrçculo direito. Em coraÄåes
saudÑveis, o desempenho do coraÄÅo direito reflete indiretamente o
desempenho do coraÄÅo esquerdo. A pressÅo venosa central Ü aferida com
a utilizaÄÅo do cateter de Swan-Ganz. Sua aplicaÄÅo sÇ pode ser realizada
com profissional habilitado (geralmente, o intensivista) e com a presenÄa de
eletrocardiÇgrafo associado.
A punÄÅo venosa pode ser feita nos seguintes vasos:
 Veia jugular interna direita: uso geral (medidas de pressÅo venosa central), passagem de cateter de artÜria
pulmonar (Swan-Ganz).
 Veia subclÑvia: reposiÄÅo volêmica, hemodiÑlise, nutriÄÅo parenteral.
 Veia femoral ou veia jugular externa: quando Ü necessÑrio o acesso venoso central na vigência de coagulopatia.

Com relaÄÅo è monitorizaÄÅo laboratorial, devemos submeter o paciente è gasometria arterial (por punÄÅo da
artÜria radial ou artÜria femural), eletrÇlitos, testes bioquçmicos, estudo da coagulaÄÅo e bacteriologia. A gasometria nos
oferece valores importantes como saturaÄÅo de O2, saturaÄÅo de CO2, pH sanguçneo, etc.
6
OBS : O lactato sÜrico (VR ≤ 2,1 mmol/l) traduz a demanda de oxigênio aos tecidos e a quantidade de oxigênio
necessÑria para que o tecido nÅo entre em metabolismo anaerÇbico. Ö um marcador de agressÅo tecidual secundÑria a
hipÇxia:
 Lactato normal = demanda de O2 atingida.
 Lactato alto = demanda de O2 insatisfatÇria.

T RATAMENTO
Qualquer paciente grave que apresente instabilidade hemodinãmica, deve ser abordado como um paciente jÑ em
choque. O manuseio inicial para um paciente com suspeita de choque Ü: AdmissÅo em UTI; AvaliaÄÅo laboratorial;
Acesso venoso (1 ou 2 catÜteres calibrosos); CatÜter venoso central; Oximetria de pulso; Suporte hemodinãmico;
Vasopressores (dopamina e noradrenalina).
Os objetivos imediatos do tratamento sÅo:
 Suporte Hemodinâmico
 PAM > 60mmHg
 PCP = PVC = 15-18 mmHg

 Manutenção da oferta de O 2
 Hemoglobina>10g/dl
 SaturaÄÅo arterial> 92%
 OxigenaÄÅo suplementar e ventilaÄÅo mecãnica

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

 Reversão da disfunção orgânica


 Diminuição do Lactato (2,2mm/L) do mesmo modo que se trata acidose metabólica (com o uso de
bicarbonato)
 Manter o Débito urinário
 Melhorar provas de função hepática e renal

CHOQUE HIPOVOLÊMICO
 Reposição volêmica precoce
 Infusão de volume adequado
 Reposição rápida de sangue
 Identificar fonte da perda de sangue e líquido
 Choque hemorrágico: concentrado de hemácias. A literatura só autoriza infundir sangue para pacientes com
Hb<7 g/dl, mas se tivermos Hb>7g/dl mas com instabilidade hemodinâmica, está liberada a infusão.

CHOQUE CARDIOGÊNICO
 Obstrução mecânica: cirurgia corretora de emergência.

 Comprometimento miocárdico:
 IAM (Cirurgia de revascularização coronariana)
 Monitorização hemodinâmica
 Drogas: Opióides, diuréticos, agentes cronotrópicos e inotrópicos, vasodilatadores e beta-bloqueadores
 Correção das alterações hemodinâmicas, através do uso de: dopamina, dobutamina, associação de
drogas inotrópicas e vasodilatadoras, agentes fibrinolíticos, bicarbonato de sódio, heparina,
isoproterenol, adrenalina
 Sedação, oxigênio, reposição de volume

CHOQUE OBSTRUTIVO EXTRA-CARDÍACO


 Utilização de maior volume e vasopressores
 Trombolítico + anticoagulantes
 Tamponamento cardíaco: pericardiocentese de alívio e cirurgia.
 Pneumotórax hipertensivo: toracocentese de alívio
 Embolectomia pulmonar de urgência

CHOQUE DISTRIBUTIVO SÉPTICO


 Identificar e drenar local da infecção
 Agentes antimicrobianos (antibiótico-terapia)
 Monitoração em UTI: suporte volêmico e agentes vasopressores e inotrópicos

CHOQUE DISTRIBUTIVO ANAFILÁTICO


 Tratamento emergencial: adrenalina; anti-histamínicos; corticóide
 Ressuscitação cardiopulmonar - RCP (parada cardiorrespiratória)
 Intubação endotraqueal
 Traqueostomia/Cricotireoidostomia

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MED RESUMOS 2012


NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
(Professor Carlos Leite)

As complicaÄåes pÇs-operatÇrias podem envolver as feridas operatÇrias bem como os sistemas mais complexos,
tais como complicaÄåes respiratÇrias, complicaÄåes cardçacas, gastrointestinais, cerebrais, etc. Para o cirurgiÅo, a
infecÄÅo mais importante Ü a que acontece com a ferida operatÇria.

C OMPLICAÜàES DA F ERIDA O PERATÇRIA

HEMATOMA
O hematoma representa um acâmulo de sangue na superfçcie cutãnea capaz de causar um abaulamento na pele
(caso contrÑrio, isto Ü, coleÄÅo de sangue na pele sem abaulamento constitui uma equimose). Os principais fatores de
risco para a formaÄÅo do hematoma sÅo: uso de AAS, Heparina, Coagulopatias, hipertensÅo arterial sistêmica (HAS) e
tosse vigorosa.
A presenÄa de hematoma no paciente cirârgico estÑ muito associada com o uso de anticoagulantes orais, daç a
importãncia da suspensÅo do uso de tais medicamentos com cerca de 7 dias antes do procedimento cirârgico. Em casos
de cirurgia de urgência, em que nÅo foi possçvel controlar o uso de medicamentos anticoagulantes na etapa prÜ-
cirârgica, Ü dever do cirurgiÅo realizar uma adequada hemostasia para evitar maiores perdas sanguçneas.
As coagulopatias, sejam elas de natureza adquirida ou congênita, alteram o processo evolutivo da ferida,
constituindo uma importante causa de hematomas.
Muitas vezes, a hemostasia sÇ Ü possçvel durante o procedimento cirârgico e, de
preferência, com o paciente apresentando baixos nçveis de pressÅo arterial – quando os
nçveis pressÇricos arteriais voltam a um patamar mais elevado, pode ocorrer rompimento
dos pequenos vasos prÜ-cauterizados, gerando uma maior dificuldade de controle no
processo hemorrÑgico. Outros modos para uma possçvel complicaÄÅo na hemostasia
com pacientes com coagulopatia sÅo os quadros de tosse rigorosa, manobras que
aumentem a pressÅo intra-abdominal (manobra de Valsalva, por exemplo), constipaÄÅo
intestinal que promova esforÄo para evacuar, etc.
As caracterçsticas clçnicas do hematoma sÅo:
 ElevaÄÅo da ferida;
 AlteraÄÅo da cor para uma tonalidade violÑcea;
 TumefaÄÅo que pode causar uma dor importante e desconforto.

A presenÄa do hematoma guarda muitas importãncias que devem ser ressaltadas pelo cirurgiÅo. Sabendo que
alguns tipos de bactÜrias crescem, preferencialmente, em meios de cultura que contenha sangue, o hematoma pode
alojar e servir de meio de cultura para estes germes, podendo cursar com uma importante infecÄÅo. Quando os
hematomas localizam-se prÇximos a Ñreas consideradas vitais, a presenÄa deste tipo de infecÄÅo ganha um enfoque
muito mais grave. Um exemplo prÑtico Ü a produÄÅo de uma coleÄÅo sanguçnea que venha a formar um hematoma que
comprima a regiÅo da traquÜia, podendo causar um quadro de insuficiência respiratÇria ao paciente. Este quadro tem um
prognÇstico muito pior em casos de infecÄÅo. Por esta razÅo, o hematoma deve ser tratado e drenado adequadamente.
O tratamento do hematoma consiste na abertura da ferida com a evacuaÄÅo do coÑgulo subsequente. Enfim,
deve-se realizar a ligadura de vasos hemorrÑgicos e, por fim, a compressÅo da ferida. Avaliar bem os curativos e trocÑ-
los diariamente pode ajudar em uma boa evoluÄÅo do hematoma. Eventualmente, pode-se implantar o chamado dreno
de penrose para uma drenagem contçnua, mais orientada e facilitada.

SEROMA
Consiste em um acâmulo de lçquido seroso na regiÅo da ferida operatÇria. Geralmente Ü causado depois de
incisåes do plano cutãneo e subcutãneo em que haja ruptura celular. Esta ruptura faz com que haja extravasamento de
lçquidos para o espaÄo intersticial, colecionando, obviamente, lçquido seroso neste local. A maior importãncia desta
complicaÄÅo Ü o aumento no tempo de cicatrizaÄÅo da ferida.
A formaÄÅo de seromas Ü bastante comum em casos de mastectomia, em que o procedimento de descolamento
da mama Ü muito extenso. O seroma geralmente se dÑ pelo acâmulo de lçquido seroso, de carÑter citrino. Contudo,
podemos ter coleÄåes de sero-hematomas, com a presenÄa de sangue junto ao lçquido seroso e de linfa.
O diagnÇstico do seroma pode ser obtido por meio da ultrassonografia, observando-se uma regiÅo bem
delimitada e hipoecogênica (escura). Este fato acontece devido è menor densidade do lçquido seroso com relaÄÅo a do
sangue.

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O tratamento do seroma Ü baseado na aspiraÄÅo por agulha ou a produÄÅo de curativos compressivos. A


aplicaÄÅo de soluÄåes hipertänicas (ampolas de glicose è 50%) pode ser utilizada para casos de seromas de repetiÄÅo.
Esta aplicaÄÅo consiste na induÄÅo de uma resposta inflamatÇria dos retalhos locais (das bordas da ferida) para auxiliar
no fechamento da ferida.

DEISCÊNCIA DA FERIDA OPERATÓRIA


A palavra deiscência significa abertura espontãnea, que pode ocorrer com a ferida operatÇria muito comumente.
Esta abertura pode ser parcial (quando envolve apenas planos superficiais: pele e tecido celular sub-cutãneo) ou total
(quando a deiscência ultrapassa o plano da aponeurose). A deiscência pode ocorrer secundÑrio a fatores locais e fatores
sistêmicos:
 Fatores locais: fechamento inadequado dos planos estratigrÑficos da ferida, cicatrizaÄÅo deficiente e aumento
da pressÅo intra-abdominal. O fechamento da ferida deve ser feito, portanto, com o tipo de fio e de calibre
1 2
adequados para as caracterçsticas locais (ver OBS e OBS ).
 Fatores sistêmicos: diabetes mellitus, obesidade mÇrbida, imunossupressÅo, cãncer, sepse e
hipoalbuminemia.

OBS1: Os fios de sutura podem ser absorvçveis e nÅo-absorvçveis. Este critÜrio, contudo, nÅo diz respeito è absorÄÅo orgãnica de
cada fio, mas è resistência e tensÅo do fio. Inclusive, podemos ter um fio inabsorvçvel que seja absorvido – fagocitado – pelo
organismo (como os biodegradÑveis).
 Fios absorvçveis: sÅo os fios de sutura que perdem a sua forÄa tensil com menos de 60 dias. Contudo, a maioria desses fios
sÇ sÅo absorvidos, no sentido lato da palavra, na mÜdia de 90 dias. Ex:
 Fios de categute simples (produzido a partir da serosa do intestino do carneiro) tem resistência tensil de 12 dias, o
que significa que a ferida deve estar fechada em atÜ 12 dias para que nÅo haja deiscência;
 Fios de categute cromado tem adiÄåes de sais de cromo aumenta a sua resistência tensil para 20 dias;
 O Vycrilî tem uma resistência tensil de 28 dias, sendo ideal para a sçntese de aponeurose.
 Fios inabsorvçveis: sÅo os fios de sutura que perdem a sua forÄa tensil com mais de 60 dias. Dentro desta classificaÄÅo,
temos os fios biodegradÑveis e os nÅo-biodegradÑveis.
o Fios inabsorvçveis biodegradÑveis: o fio de nylon apresenta uma boa resistência tensil (mais de 60 dias) e Ü
hidrolisado pelo organismo cerca de 20% ao ano (isto Ü, em 5 anos, ele Ü totalmente absorvido pelo organismo).
o Fios inabsorvçveis nÅo-biodegradÑveis: o fio de aÄo, muito utilizado na esternorrafia e costorrafia, mesmo depois de
vÑrios anos apÇs o procedimento, ainda Ü perceptçvel ao raio-X de tÇrax. O fio de polipropileno (Proleneî), utilizado
na sçntese de parede abdominal, tambÜm se enquadra nesta classificaÄÅo.

OBS2: O diãmetro ou calibre do fio de sutura Ü sempre prÜ-determinado em seu recipiente de armazenamento. O diãmetro de um fio
de sutura varia entre padråes prÜ-determinados e seguidos pela indâstria. Assim, partindo-se de um padrÅo denominado “0”, que
apresenta cerca de 0,40 mm de diãmetro, temos fios de maior diãmetro (1, 2, 3, 4, 5, 6, sendo este o fio cirârgico de maior diãmetro) e
de menor diãmetro (00 ou 2-0, 000 ou 3-0, 4-0, 5-0, e assim por diante atÜ 12-0, que Ü o fio cirârgico de menor diãmetro, oscilando
entre 0,001 e 0,01 mm). O fio 5, por exemplo, Ü bastante calibroso, e quase nÅo Ü usado no ser humano (salvo em casos de sçntese
de costelas), sendo mais utilizado na medicina veterinÑria. O fio 12-0, o outro extremo e menos calibroso, Ü utilizado na oftalmologia e
na neurocirurgia. Ö tÅo fino que deve ser utilizado sob a orientaÄÅo de microscÇpio Çptico.

Os sinais e sintomas que devem chamar a atenÄÅo do cirurgiÅo para os casos de deiscência sÅo: a presenÄa de
secreÄÅo serossanguinolenta e a presenÄa de evisceraÄÅo sâbita (em que o paciente tem uma sensaÄÅo de estouro da
ferida; geralmente acontece depois de uma tosse intensa). A evisceraÄÅo significa a presenÄa de conteâdo visceral para
fora dos limites da ferida (ocorre, comumente, com as alÄas intestinais). A evisceraÄÅo geralmente ocorre entre o 4ì a 6ì
dia do pÇs-operatÇrio. Se ocorrer precocemente (entre o 1ì ou 2ì dia), muito provavelmente, a evisceraÄÅo foi fruto de
uma tÜcnica inadequada.
A deiscência sempre deverÑ ser corrigida por tratamento cirârgico. Contudo, diante do quadro de deiscência pÇs-
operatÇria, existem duas condutas com relaÄÅo è presenÄa ou nÅo da evisceraÄÅo:
 Deiscência com evisceração: realizar compressas âmidas, lavagem, antibiÇticos, devoluÄÅo da vçscera ao
abdome, sutura dos planos.
 Sem evisceração: correÄÅo da hÜrnia com sutura dos planos.

HÉRNIA
Hérnia Ü, por definiÄÅo, ruptura, protrusÅo de um ÇrgÅo ou parte de um
ÇrgÅo ou de uma estrutura atravÜs da parede da cavidade que normalmente o
contÜm, fazendo com que esta estrutura alcance uma regiÅo que nÅo corresponde
è sua localidade anatämica.
As hÜrnias abdominais caracterizam-se pelo defeito congênito ou adquirido
(depois de uma sçntese inadequada da aponeurose abdominal, por exemplo) de
camadas da parede abdominal que permitem a protrusÅo de conteâdo intra-
abdominal por entre as camadas, podendo gerar abaulamentos na silhueta do
abdome. Difere da evisceraÄÅo, porque, neste caso, a abertura da parede
abdominal Ü completa, com total exposiÄÅo dos ÇrgÅos abdominais.

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A hérnia incisional é fruto de uma incisão cirúrgica. As hérnias


incisionais ocorrem em locais do abdomén que já foram submetidos a uma
incisão cirúrgica, e são resultantes da cicatrização inadequada dessas
incisões. Este tipo de hérnia tem como característica apresentar altos
índices de recidiva e de complicações. Os principais fatores que levam ao
desenvolvimento de hérnias incisionais são: a infecção da ferida cirúrgica
no pós-operatório, a obesidade, o tratamento com corticóides e
quimioterapia, complicações respiratórias (tosse) no pós-operatório, má
nutrição e idade avançada. A hérnia incisional pode ser ventral (geralmente,
por invasão de alça de intestino delgado) ou lombar (geralmente, por
invasão de conteúdo gorduroso).
Nas hérnias incisionais pequenas, o tratamento pode ser realizado
apenas com a sutura simples do defeito da parede abdominal (herniorrafia).
No entanto, nos casos de grandes hérnias incisionais, há a necessidade de
colocação de uma rede própria de poliprolpileno, que é reabsorvida e serve
para reforço da aponeurose. Nos pacientes obesos, a colocação da rede
por via laparoscópica (por dentro do abdomén) pode apresentar vantagens.

INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO


Antigamente, a infecção do sitio cirúrgico era designada como infecção de ferida operatória. O termo entrou em
desuso para determinar a infecção de qualquer região manipulada durante o procedimento cirúrgico. A importância que a
infecção corresponde ao procedimento cirúrgico é tanta que será abordada em um capítulo a parte.

GRANULOMA DA FERIDA
Os granulomas de ferida são lesões fruto da reação inflamatória crônica que geralmente estão relacionados com
a formação de granulomas associados à presença de corpos estranhos, como fios de sutura (principalmente o fio de
Prolene® por ser inabsorvível não-biodegradável).

C OMPLICAÜàES R ESPIRATÇRIAS
As complicações respiratórias têm como fatores de risco a idade do paciente (quanto mais idoso, maior a
incidência de complicações), a presença de doença pulmonar obstrutiva-crônica (DPOC, como a bronquite crônica e o
enfisema pulmonar) e o local de cirurgia (torácica, abdominal alta e de emergência).
4
OBS : O mesocólon transverso é a estrutura que determina a altura dos procedimentos cirúrgicos abdominais: acima
dele, consideramos uma cirurgia abdominal alta; o contrário é verdadeiro. A própria colectomia transversa é tida como
uma cirurgia abdominal baixa. As cirurgias abdominais altas inferem na dinâmica do músculo diafragma e, portanto,
podem causar complicações respiratórias.

ATELECTASIA
A atelectasia é o colapso de um segmento, lobo ou todo o pulmão, alterando a relação ventilação/perfusão,
provocando um shunt pulmonar. Acontece devido a um colabamento dos alvéolos decorrente de uma obstrução a
montante. A principal causa da atelectasia são os fatores obstrutivos e fatores não obstrutivos (colapso bronquíolos). Os
fatores predisponentes são idade, obesidade, fumo, doenças respiratórias, presença de secreções, intubação
orotraqueal, etc.
As manifestações clínicas envolvem febre, taquipnéia, estertores e desvio mediastino p/ lado comprometido.
Os sinais radiológicos clássicos de uma atelectasia são: deslocamento da traquéia ou mediastino para o lado da
atelectasia; elevação do diafragma do lado da atelectasia; alteração da fissura horizontal; pinçamento de costelas.
Difere-se do derrame pleural pois neste as estruturas mediastinais são deslocadas para o lado oposto do derrame.
O tratamento da atelectasia consiste na limpeza de vias aéreas por meio da tapotagem (consiste na colocação
do doente em decúbito contra-lateral ao local da lesão e a realização de pequenas pancadas no tórax para permitir que a
secreção seja drenada par ao hemitórax para ser então expelido pela boca), tosse ou sucção nasotraqueal; uso de
broncodilatadores; uso de mucolíticos; fisioterapia respiratória.

SÍNDROME DE MENDELSON
A síndrome de Mendelson consiste na broncoaspiração do conteúdo gástrico previamente regurgitado. Os
fatores predisponentes são: ausência da sonda nasogástrica; depressão do SNC; refluxo gastresofágico; aumento da
pressão intra-abdominal; presença de alimento no estômago (paciente emergencial de estômago cheio).
A gravidade da síndrome de Mendelson está associada a dois fatores: o volume (0,3ml/Kg, o que significa 20-
25ml para o adulto) e o pH (< 2,5) do conteúdo aspirado. Pacientes dentro do grupo de maior risco devem ser tratados
para não evoluírem para um quadro de insuficiência respiratória.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

As manifestaÄåes clçnicas incluem taquipneia, estertores e hipÇxia. O infiltrado intersticial (geralmente, bilateral)
de padrÅo nodular confluente Ü o aspecto radiolÇgico mais comumente encontrado na broncoaspiraÄÅo. Obviamente, o
diagnÇstico diferencial com outras patologias (como a sçndrome da angustia respiratÇria do adulto) deve ser realizado
por meio da pesquisa da histÇria clçnica do doente e dos fatores predisponentes.
O tratamento consiste na manutenÄÅo da integridade das vias aÜreas (sucÄÅo endotraqueal, tosse e
broncoscopia) a na prevenÄÅo da lesÅo pulmonar (com o uso de hidrocortisona e antibiÇticos).

PNEUMONIA
Os fatores de risco para desenvolvimento da pneumonia sÅo infecÄÅo
peritoneal (migraÄÅo das bactÜrias por meio dos poros de Kohn, pequenos
orifçcios diafragmÑticos que intercomunicam a cavidade peritoneal com a
cavidade pelural), ventilaÄÅo prolongada, atelectasia e aspiraÄÅo.
A cirurgia ou a prÇpria intubaÄÅo orotraqueal, por diminuçrem o reflexo da
tosse, diminuem o processo de limpeza bränquica, pode gerar, depois de um
acâmulo de secreÄåes, a pneumonia, como complicaÄÅo fruto desses
procedimentos.
Radiologicamente, Ü observado uma opacidade no lobo pulmonar
acometido (geralmente, nos lobos pulmonares inferiores).
O tratamento se dÑ pela eliminaÄÅo das secreÄåes e uso de antibiÇticos.
A prevenÄÅo consiste em manter vias aÜreas livres, realizaÄÅo de exercçcios
respiratÇrios, respiraÄÅo profunda e tosse.

DERRAME PLEURAL
Os fatores predisponentes para o acâmulo de lçquidos no
espaÄo pleural Ü a presenÄa de lçquido peritoneal livre ou a inflamaÄÅo
subdiafragmÑtica (abcesso diafragmÑtico, renal, hepÑtico, etc).
A conduta para o alçvio do derrame pleural Ü a punÄÅo ou
drenagem da coleÄÅo de lçquidos, principalmente quando se tratar de
um empiema pleural (como Galeno dizia: “Se hÑ pus, drene!”). A nÅo
intervenÄÅo, apenas observaÄÅo do paciente e tratamento clçnico, pode
ser possçvel em casos de derrames discretos (volumes entre 200 e 300
mL de lçquido) ou em casos de derrame pleural citrino.
Radiologicamente, quando temos um volume amplo de lçquido
no espaÄo pleural, as estruturas mediastinais sÅo projetadas para o
hemitÇrax contralateral, diferentemente do que ocorre nos casos de
atelectasia pulmonar. Ö possçvel observar a caracterçstica parÑbola de
Damasieau

PNEUMOTÓRAX
O pneumotÇrax, isto Ü, presenÄa de ar no espaÄo pleural, tem como principais causas: o trauma, a punÄÅo
venosa central (da V. jugular ou V. subclÑvia) inadequada (pneumotÇrax iatrogênico), ventilaÄÅo com pressÅo positiva,
lesÅo pleural diversa, pneumotÇrax espontãneo (rupturas de bolhas subpleurais ou blebs; sÅo mais comuns nos
indivçduos longilçneos).
O pneumotÇrax deve ser drenado sob pena de evoluir para um pneumotÇrax hipertensivo de tamanha
intensidade que pode comprimir os vasos da base cardçaca e, assim, diminuir o retorno venoso e o dÜbito cardçaco do
paciente.
Toda a drenagem do tÇrax Ü feita ao nçvel do 5ì espaÄo intercostal (linha infra-mamÑria) no ponto em que a linha
axilar mÜdia cruza este plano.

EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar consiste na instalaÄÅo sâbita de
um êmbolo (como um coÑgulo sanguçneo) em algum ponto
da circulaÄÅo pulmonar, reduzindo ou abolindo a perfusÅo
local.
Os fatores de risco sÅo:
 Trombose venosa profunda dos membros inferiores
 Perçodos prolongados no leito ou na cama
 Cirurgias de grande porte
 LesÅo venosa dos MMII
 Coagulopatias

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

 Gravidez
 Anticonceptivos: usuárias de anticoncepcionais orais apresentam até quatro vezes mais chances de
apresentarem trombose venosa profunda quando comparadas à população em geral. Os anticoncepcionais
aumentam os níveis sanguíneos de fatores da coagulação VII, IX, X e XII e diminuem as concentrações
plasmáticas de proteínas S e antitrombina, predispondo à formação de trombos.
 Tabagismo

O diagnóstico clínico da embolia pulmonar não é tão fácil, principalmente, porque muitos pacientes apresentam-
se assintomáticos na fase inicial. Apenas na fase tardia, podemos observar hemoptise, dor pleural e condensação
triangular.
O diagnóstico radiológico da embolia apresenta parâmetros semelhantes aos da atelectasia. Encontraremos
efusões pleurais e proeminências de Hampton (opacidades basais da pleura convexa para a margem medial) que
indicam área de infarto pulmonar. Podemos encontrar ainda elevação do diafragma.
O tratamento para a embolia é o suporte ventilatório e hemodinâmico do paciente. A prevenção é obtida com a
deambulação precoce do paciente, com o tratamento de flebites e com a imobilização de fraturas (principalmente dos
ossos longos, como o fêmur).

Complicaåçes Cardéacas
Os fatores que implicam nas complicações cardíacas pós-cirúrgicas são:
 Insuficiência cardíaca ou doença valvular
 Drogas Anticoagulantes
 Anestesia geral
 Duração e urgência da cirurgia e sangramento descontrolado
 Paciente com marca-passo
 Pacientes com doenças coronarianas e baixo débito cardíaco- UTI

ARRITMIA
 Fatores relacionados:
o Hipoxemia, Hipocalemia, toxicidade digital e estresse durante o término da anestesia
o Pode ser o primeiro sinal de infarto
 Manifestações clínicas:
o Maioria assintomática
o Dor torácica, palpitações e dispnéia.
 Tipos de arritmias:
o Arritmias supraventriculares
o Extra-sístoles ventriculares
o Bloqueio atrioventricular total

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO


• Fatores desencadeantes: hipotensão, choque ou hipoxemia intensa
• Manifestações clínicas: dor torácica, hipotensão, e arritmias. Mais da metade são assintomáticos (efeito residual
da anestesia e analgesia)
• Diagnóstico: ECG, Níveis elevados de CK (isoenzima MB)
• Tratamento:
• UTI: oxigenação, reposição de líquidos e eletrólitos
 Antiagregante plaquetário (como o AAS)
 ICC: digital, diurético e vasodilatadores
 Dor:sedação suave (diazepínico)ou hipoanalgésico (Dolantina)
 Profilaxia:20 ml lidocaína 2%EV + 250 ml SF (microgotas)

EDEMA AGUDO DE PULMÃO


O edema agudo de pulmão pode ser causado pela administração excessiva de líquidos ou sangue. A conduta
para o tratamento do edema agudo de pulmão é:
 Elevar a cabeceira do leito
 Oxigênio (3l/min), por cateter nasal
 Digitalização (uso de Digoxina EV 1-1,5mg/24h, monitorização do potássio sérico)
 Restrição hídrica e diurético EV
 Monitorização ECG (insuficiência cardíaca)
 Cateter p/ medida de PVC
 Passagem de sonda vesical de demora (controle)

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C OMPLICAÜàES G ASTROINTESTINAIS E A NEXOS

PAROTIDITE
Os fatores predisponentes para a parotidite são: pacientes idosos, debilitados,
desnutridos e desidratados, com higiene oral precária; associado a uso prolongado de
sonda nasogástrica. A tríade clássica da parótide é: uso de sonda nasogástrica
prolongada (fato que induz a inativação prolongada das glândulas parótidas); presença de
Staphilococus aureus; inflamação da glândula com cerca de duas semanas de pós-
operatório.
A patogenia está relacionada com a diminuição da atividade secretora da glândula
parótida (como ocorre no uso prolongado da sonda naso-gástrica), o que leva a um
espessamento e acúmulo das secreções. Isto predispõe ao desenvolvimento de infecção
por estafilococos, o que leva a inflamação da glândula parótida, obstrução dos ductos e
formação de abscessos. Este processo pode expandir-se para o canal auditivo, pele
superficial e pescoço, podendo causar insuficiência respiratória aguda por obstrução
traqueal.
As manifestações clínicas são: dor espontânea a palpação, febre alta, leucocitose e tumefação e eritema na
região.parotídea. O tratamento se dá basicamente pela hidratação, analgesia, antibioticoterapia dirigida empiricamente
para estafilococos e drenagem da glândula.

ÍLEO-PARALÍTICO
O íleo paralítico ou atonia intestinal significa a falta de movimentos peristálticos intestinais como complicação
natural e esperada de grandes cirurgias.
Devemos lembrar que a motilidade intestinal tende a ser mantida pelo sistema miogênico, humoral e neural.
Contudo, alguns dos seguintes fatores afetam estes sistemas: anestesia; manipulação do intestino; dor (mecanismo
+ +2
reflexo); vagotomia; ressecção e anastomose do intestino; alterações nas concentrações séricas de K e Mg .
O retorno da peristalse acontece, em média, com 24 h depois da cirurgia em casos de cirurgia não abdominal,
em que não há manipulação das alças intestinais. Em casos de laparotomia, em que há manipulação intestinal, temos o
seguinte quadro:
 Peristalse gástrica  após 48h;
 Intestino delgado  após 5-7h, mas só impulsiona o alimento após 24h;
 Cólon  40-48h

O tratamento provisório é a instalação de uma sonda nasogástrica, sendo necessário corrigir a causa da
paralisia ileal. Contudo, a alimentação do paciente só deve ser feita com cerca de 48h depois do pós-cirúrgico, isto é, só
depois de recuperada a peristalse gástrica. Caso contrário, poderemos ter quadros de refluxo e vômito. Para manter a
nutrição do paciente e, principalmente, evitar a cetoacidose de jejum, devemos administrar 400 Kcal ao longo de 24 h
(depois do primeiro dia do pós-cirúrgico, quando a resposta endócrino-metabólica ao trauma está sendo desligada) com
o uso de quatro soros glicosados a 5% (cada soro apresenta 500 mL e, portanto, 25 g de glicose cada; se 1g de glicose
tem 4 kcal, 25 g terá 100 Kcal, o que explica a necessidade de 4 soros glicosados para evitar a cetoacidose metabólica
de jejum). O uso de potássio no 2º dia de pós-operatório auxilia a peristalse.
Radiologicamente, com o uso de raios-X, encontraremos os níveis hidroaéreos nas alças intestinais. Muitas
vezes, é necessário avaliar raios-X de tórax para identificar possíveis patologias pulmonares que, por meio dos poros de
5
Kohn, possam manifestar-se na cavidade abdominal, principalmente em casos de abdome agudo (ver OBS ), comum em
pacientes com pneumonia.
5
OBS : Abdome agudo é um quadro de dor abdominal que possua intensidade e frequência que requerem solução
urgente. Nem todo abdome agudo requer solução cirúrgica.

DILATAÇÃO GÁSTRICA AGUD A


Consiste na distensão maciça do estomago por ar ou liquido. O tratamento requer a instalação de uma sonda
nasogástrica. Os fatores predisponentes para o desenvolvimento deste quadro pode variar com a idade:
 Lactentes e RN: máscara de oxigênio no pós-operatório imediato
 Adultos: respiração assistida vigorosa (ressuscitação)
 Utilização de máscara de Venturi

O estômago, uma vez cheio de ar, pende sobre duodeno podendo causar obstrução mecânica do piloro, o que
aumenta a pressão, favorece a obstrução venosa da mucosa e o eventual sangramento da mucosa, evoluindo para
necrose isquêmica e perfuração. O estômago distendido ainda empurra o diafragma, podendo causar atelectasia de
base de pulmão esquerdo e rotação do coração com obstrução da veia cava inferior.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

OBSTRUÇÃO INTESTINAL
A obstrução intestinal, geralmente, tem causa mecânica (por bridas, aderências, hérnias internas, presença
áscaris, etc.) ou mesmo pelo ílio paralítico. O tratamento consiste na instalação de sonda nasogástrica, que pode
resolver por si só. Caso não corrigida em 24 a 48h, parte-se para a laparotomia para correção.

IMPACTAÇÃO FECAL
A impactação fecal, isto é, a presença de fezes estagnadas na ampola retal, pode ser causada pela paralisia
colônica, plenitude retal ou outros fatores agravantes (íleo paralítico, uso analgésicos e opiáceos como a morfina). A
manifestação clínica envolve a obstipação e, em casos mais graves, distensão abdominal, risco de perfuração colônica
(ceco).
O tratamento consiste na remoção manual ou o uso de enemas.

PANCREATITE
A inflamação pancreática pós-operatória tem, como principais causas:
 Cirurgia biliar
 Descolamento duodenal e/ou pancreático
 Transplante renal (corticóides ou azatioprina, infecções virais)
 Circulação extracorpórea (hiperamilasemia).

As manifestações clínicas envolvem epigastralgia, dor abdominal em faixa e hiperamilasemia, aumento da


glicemia e febre alta (catabólitos da necrose).
O tratamento, inicialmente, é conservador como SNG e aspiração. Faz-se reposição volêmica (com colóides e
cristalóides) com analgesia e observação. Se o paciente não melhorou, deve-se investigar a causa cirurgicamente.

COLECISTITE AGUDA
Os fatores predisponentes são estase biliar e infecção biliar. A colecistite pós-operatória se diferencia da
colecistite aguda por ser, frequentemente, acalculosa (não produz cálculo em 70-80%), por ser mais comum em homens
(75%), por progredir rapidamente para a necrose da vesícula biliar e por costumar não responder ao tratamento
conservador.
As causas são:
 Procedimentos gastrointestinais
 Quimioterapia arterial hepática c/mitomiciana e floruxidina (C.química)
 Embolia percutânea da A.hepática (tratamento de tumores malignos) ou malformação arteriovenosa
 Jejum prolongado: acalculosa

O tratamento da colecistite aguda ainda é muito controverso na literatura: alguns cirurgiões optam por
intervenção cirúrgica imediata, enquanto outros preferem uma abordagem mais tardia. Atualmente, opta-se por intervir
cirurgicamente quando é diagnosticada de imediato, caso contrário, aborda-se mais tardiamente para evitar maior
edema e à crise da colecistite.

C OMPLICAÜàES U RINâRIAS

RETENÇÃO URINÁRIA
Geralmente é causada por procedimentos pélvicos e perineais ou quando há interferência nos mecanismos
neurais que regulam o esvaziamento normal da bexiga. O tratamento é o cateterismo da bexiga.

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO


Os fatores predisponentes são contaminação preexistente do trato urinário, retenção urinária e instrumentação.
O diagnóstico é feito por exames de urina e confirmado por culturas, observando mais de 100000 colônias/ml de urina.
O tratamento inclui hidratação adequada, drenagem apropriada e antibióticos.

C OMPLICAÜàES CEREBRAIS E PSIQUIâTRICAS

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO


Os acidentes cerebrovasculares podem ser causados por lesão neural isquêmica devida à má perfusão. Os
fatores predisponentes são: idade, aterosclerose, hipotensão durante a cirurgia, hipertensão arterial, choque
hemorrágico.
A abordagem de um AVE requer a análise de um especialista. O neurocirurgião deve controlar a hipertensão
arterial, fazer a reposição volêmica, oxigenação, fisioterapia e promover a movimentação do paciente no leito.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

PSICOSE PÓS-OPERATÓRIA
É muito comum em pacientes alcoólatras crônicos, idosos e em casos de uso prévio de drogas, os que
apresentaram extrema preocupação operatória, hipóxia perioperatória.

SÍNDROME DA UTI
Distúrbio psiquiátrico bastante semelhante à psicose pós-operatória que acontece devido à vigilância interna
contínua, privação do sono, barulho, equipamentos de monitorização causam desorganização psicológica. Ocorre uma
distorção da percepção visual, auditiva e táctil; confusão; inquietude.

DELIRIUM TREMENS
Ocorre em alcoólatras que param de beber bruscamente. O pródromo inclui alterações da personalidade,
ansiedade e tremor.

C OMPLICAÜàES DA T ERAPIA INTRAVENOSA E MONITORIZAÜáO H EMODINãMICA

FLEBITE
Infecção das veias acessadas por cateteres. Estes devem ser retirados ou trocados para outra veia.

FEBRE PÓS-OPERATÓRIA
A febre que ocorre no pós-operatório induz a atenção do cirurgião para melhor avaliar o paciente e descobrir a
causa deste processo. A febre deve ser avaliada de acordo com a cronologia de evolução do paciente.
 3/4 dos pacientes cursam com febre pós-operatória, sem evidências de infecção.
 24h: geralmente é causada pela liberação de pirógenos endógenos (IL-1) da REMIT ou por drogas utilizadas na
anestesia.
 48h: geralmente está relacionada com a atelectasia.
 Após o segundo dia de pós-operatório o diagnóstico diferencial de atelectasia deve ser feita com flebite,
pneumonia e infecção do trato urinário
 4º ou 5º está relacionada com doença pulmonar obstrutiva e infecção do sítio cirúrgico.
 7º - 10º: ruptura de anastomose e abscessos intraperitoneais.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

MED RESUMOS 2012


NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA

INFECÇÃO EM CIRURGIA
(Professor Carlos Leite)

Infecção, por definiÄÅo, Ü a colonizaÄÅo de um organismo hospedeiro por uma espÜcie estranha. Em uma
infecÄÅo, o organismo infectante procura utilizar os recursos do hospedeiro para se multiplicar (com evidentes prejuçzos
para o hospedeiro). O organismo infectante, ou patÇgeno, interfere na fisiologia normal do hospedeiro e pode levar a
diversas conseqõências. A resposta do hospedeiro Ü a inflamaÄÅo.
A infecÄÅo em cirurgia Ü um importante assunto para se estudado, desde seu histÇrico aos meios de prevenÄÅo.
SÅo doenÄas graves como a fasciçte necrotizante (Sçndrome de Fournier), um tipo de infecÄÅo que leva a uma extensa
necrose da fÑscia muscular abdominal e lombar e de mâsculos adjacentes que nos mostra a importãncia e magnitude da
seriedade deste assunto. Se nÅo tratada precocemente, o paciente vai a Çbito.

H ISTÇRICO
HipÇcrates (460 a.C) e Galeno (157 a.C), desde os seus tempos, jÑ se mostravam preocupados com o controle
da infecÄÅo cirârgica. Galeno, por exemplo, jÑ dizia uma frase vÑlida atÜ os dias atuais e bastante funcional: “Onde
houver pus, drene!”, isto Ü, nÅo hÑ nenhum tratamento mais efetivo para um abscesso que nÅo seja a drenagem.
Semmelweis, em 1847, descobriu e relatou a infecÄÅo puerperal, isto Ü, a infecÄÅo que acontece nas mulheres
pÇs-parto. Semmelweis, depois de uma minuciosa investigaÄÅo, associou a alta incidência de infecÄÅo puerperal com
bactÜrias trazidas pelos anatomistas das salas de demonstraÄÅo anatämica, uma vez que os mesmos anatomistas eram
os obstetras responsÑveis pelo parto naquela instituiÄÅo. Com isso, Semmelweis recomendou a lavagem das mÅos para
aqueles que se deslocavam dos laboratÇrios de anatomia para os blocos cirârgicos e salas de parto, reduzindo, assim,
os çndices de infecÄÅo da instituiÄÅo.
Pasteur (1862) foi responsÑvel por estudar e desenvolver os processos de putrefaÄÅo e fermentaÄÅo. Lister
(1865), por sua vez, descobriu o Ñcido carbÇlico, primeira substãncia utilizada para a antissepsia da ferida operatÇria.
Koch (1877) descobriu o bacilo Ñlcool-Ñcido resistente (BAAR), o bacilo da tuberculose.
Alexander Fleming (1929) descobriu e isolou do fungo Penicillum notatum a penicilina, antibiÇtico que foi
vastamente utilizado em seu tempo e que reduziu amplamente os çndices de infecÄÅo hospitalar. Seu vasto uso,
entretanto, predispäs ao desenvolvimento de germes resistentes e hoje, jÑ quase nÅo Ü mais utilizada.
Ainda no estudo de infecÄÅo cirârgica, temos uma importante participaÄÅo de Haslted (1877), fundador da
residência mÜdica em cirurgia geral e criador de um tipo de pinÄa hemostÑtica bastante utilizada, foi o responsÑvel por
elaborar os parãmetros bÑsicos da tÜcnica cirârgica.

C ONTEXTO A TUAL DA INFECÜáO C IRÖRGICA


Nos EUA, 500.000 pacientes por ano desenvolvem infecÄÅo pÇs-cirârgica. Para estes, os gastos sÅo em mÜdia 5
vezes maiores que um paciente sem infecÄÅo. Logo de cara, o tempo de hospitalizaÄÅo para pacientes com infecÄÅo se
prolonga em mais de 20 vezes.
De acordo com a literatura vigente, os fatores mais importantes na sua prevenÄÅo sÅo:
 TÜcnica cirârgica adequada
 Integridade da resposta anti-infecciosa do paciente
 AntibiÇtico-profilaxia (coadjuvante)

Procedimento SEM INFECÇÃO COM INFECÇÃO


Permanência Custo (US$) Permanência Custo (US$)
Apendicite 6,3 dias 705.51 12,3 dias 1394,48
Vesicula 11,4 dias 2139,12 18,5 dias 2582,13
Colectomia 12,2 dias 2823,58 26,0 dias 4417,7
Histerectomia 6,8 dia 1096,44 13,3 dias 1885,29
Cesárea 5,7 dia 775,30 11,5 dias 1302,80
Safena 14,6 dias 4939,82 26,0 dias 7542,50
GREEN, JW; WENZEL, RP
Ann.Surg. 185:264, 1987.

P RINCÑPIOS G ERAIS DA INFECÜáO C IRÖRGICA


Os princçpios bÑsicos de controle da infecÄÅo modificaram radicalmente a resposta ao tratamento cirârgico. Este
se transformou, de um evento temido, com infecÄÅo quase universal e morte esperada, em outro que fornece grande
alçvio do sofrimento e prolongamento da vida.
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

 Infecção: invasão do organismo por microrganismos patogênicos e reação dos tecidos aos germes
o Risco de infecção (Altemeier): depende diretamente do número de microrganismos (carga bacteriana) e
da virulência destes; depende inversamente da resistência do hospedeiro  N.V/R
o Infecção cruzada: maioria dos tipos de infecção hospitalar. Significa a infecção que se transmite de um
doente para o outro. É por esta razão que se procura separar ou isolar, dentro das enfermarias
cirúrgicas, os doentes de acordo com o potencial de contaminação da ferida operatória que cada um
oferece. Pacientes que foram submetidos a uma hernioplastia inguinal (considerada uma cirurgia limpa),
por exemplo, devem ser separados daquelas que foram submetidas a uma.
o Autoinfecção: ocorre quando a infecção se desenvolve em um certo sítio do doente e, depois de um
procedimento cirúrgico, a infecção se manifesta ou se desenvolve em outro sítio, no mesmo hospedeiro.
o Infecção hospitalar x Infecção comunitária: são conceitos epidemiológicos e pouco interferem do ponto
de vista terapêutico. A infecção comunitária é a que acontece na residência do portador; a infecção
hospitalar é a adquirida dentro do ambiente hospitalar. É evidente que todas as infecções cirúrgicas são
infecções hospitalares.
 Infecção cirúrgica: infecção que ocorre em consequência de um ato cirúrgico, seja ela no sítio cirúrgico ou
distante deste. Portanto, não haverá infecção cirúrgica se não tivermos um ato cirúrgico prévio.
 Ferida limpa: é aquela decorrente de operações eletivas, com fechamento por primeira intenção, não-
traumáticas, sem desvio de técnica operatória asséptica, sem contato com cavidades corporais habitual ou
frequentemente colonizadas por microrganismos. Ex: feridas decorrentes de herniorrafias, tireoidectomias,
safenectomias, etc.
 Ferida potencialmente contaminada (ou limpa-contaminada): ferida não-traumática, decorrente de
penetração de cavidade corporal habitual ou frequentemente colonizada por microrganismos (sem presença de
inflamação aguda), acarretando ínfima contaminação. Ex: feridas decorrentes de gastrectomias,
colecistectomias, histerectomias.
 Ferida contaminada: ferida traumática tratada com menos de 6 horas após o trauma, com extensa
contaminação advinda de cavidade corporal habitual ou frequentemente colonizada com microrganismos ou da
manipulação de inflamação aguda não-supurativa. Incluem-se nesta categoria feridas crônicas abertas para
enxertia. Ex: feridas decorrentes de colecistectomias (em vigência de quadro de colecistite aguda), colectomias,
enxertias para úlceras de pressão, etc.
 Ferida infectada (ou suja): decorrente de manipulação de afecções supurativas, como abscessos; advinda de
perfuração pré-operatória de cavidade corporal habitual ou frequentemente colonizada com microrganismos;
aquela decorrente de ferida traumática penetrante ocorrida há mais de seis horas. Ex: feridas decorrentes de
perfurações de cólon e intestino delgado, drenagem de abscessos em geral, etc.

F ATORES DE R ISCO
Os fatores de risco para desenvolvimento de infecção pós-operatória podem ser gerais ou específicos:
 Fatores de risco gerais: Extremos da idade; Obesidade/Desnutrição; Choque (má perfusão tecidual);
Arteriosclerose; Câncer; Imunossupressão; Corticosteroides; Diabetes mellitus descompensado.
 Fatores de risco específicos: Contaminação; Tecidos desvitalizados (daí a importância de desbridar qualquer
tecido desvitalizado); Corpos estranhos; Hematoma/Seromas; Irrigação sanguínea precária.
o Perfusão tecidual é definida pelo produto dos seguintes parâmetros: Volemia x Hb x O2. Qualquer fator
que interfira em um dos três fatores, teremos problemas na cicatrização e uma eventual infecção.
o Corpos estranhos: sempre que possível, devem ser retirados.

F ONTES DE C ONTAMINAÜáO E MICROBIOLOGIA DA I NFECÜáO C IRÖRGICA


Quanto à natureza ou origem dos
processos infecciosos temos:
 Infecção exógena (30%): Mãos,
Objetos, Instrumental cirúrgico, Ar e
Líquidos.
 Infecção endógena (70%): Flora própria
do espaço nasofaríngeo e estômago,
Flora própria do TGU e Flora própria da
pele.

De acordo com a microbiologia das


infecções estudadas ao longo de 10 anos nos
EUA, observamos que os principais agentes
causadores de infecção são o S. aureus e o S.
epidermidis, bactérias residentes naturais da pele.
93
Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Mais recentemente, houve um surto de infecÄÅo com micobactÜrias. Entre 2003/2004 foram notificados infecÄåes
por M. fortuitum em mamoplastias no estado de SÅo Paulo e por M. abscessus em videocirurgia no estado do ParÑ;
Foram registrados um total 2.102 casos notificados de 2003 atÜ o dia 13 de agosto de 2008.
Os componentes epidemiológicos da infecção sÅo:
 Videocirurgias (laparoscopias, artroscopias);
 Videoescopias como endoscopias do aparelho digestivo e geniturinÑrio;
 Broncoscopias ou outros procedimentos que utilizem cãnulas e fibras Çticas;
 Implantes de prÇteses ou Çrteses, oftalmolÇgicos, ortopÜdicos ou cardçacos;
 Procedimentos estÜticos invasivos, lipoaspiraÄÅo, cirurgia plÑstica

Os componentes clínicos da infecção sÅo: presenÄa de lesåes eritematosas de difçcil cicatrizaÄÅo, nodulares
com ou sem secreÄÅo, fçstulas, ulceraÄåes, abscesso quente ou frio. NÅo responsivo aos tratamentos antimicrobianos
convencionais.

CLASSIFICAÜáO DAS FERIDAS QUANTO ä C ONTAMINAÜáO


Especificamente em relaÄÅo è ferida operatÇria, o grau de contaminaÄÅo permite a sua divisÅo em quatro
classes principais: (1) limpa, (2) potencialmente contaminada, (3) contaminada e (4) infectada. As infecÄåes da ferida
operatÇria tambÜm podem ser classificadas como superficiais (comprometendo pele e tecido celular subcutãneo) e
profundas (comprometendo o espaÄo subaponeurÇtico das feridas).

FERIDA LIMPA
 Decorrente de cirurgia eletiva, nÅo traumÑtica.
 NÅo hÑ infraÄÅo Ñs regras de assepsia
 NÅo atravessa tecidos infectados.
 NÅo hÑ penetraÄÅo dos tratos digestivo, respiratÇrio superior ou gênito-urinÑrio.
 Ex: feridas decorrentes de herniorrafias, hernioplastias inguinais, tireoidectomias, safenectomias, mastectomia
radical, etc.
 Taxa de infecÄÅo: 2 – 5%
 O uso de antibiÇticos nÅo Ü necessÑrio, salvo em situaÄåes especiais.

FERIDA POTENCIALMENTE CONTAMINADA (LIMPO-CONTAMINADA)


 Ferida decorrente de cirurgia em tecidos colonizados por flora pouco numerosa (100.000 colänias/ml)
 Tecido de difçcil descontaminaÄÅo
 Ausência de processo infeccioso local
 Pequena infraÄÅo Ñs regras de assepsia (como um simples gotejar de suor no campo cirârgico)
 PenetraÄÅo dos tratos digestivo, respiratÇrio ou geniturinÑrio, mas sem extravasamento de conteâdo
 Ex: feridas decorrentes de gastrectomias, colecistectomias, histerectomias. No geral, cirurgias de esäfago,
estämago ou intestino delgado.
 Taxa de infecÄÅo: 9 – 11%
 Antibioticoprofilaxia com cefalosporinas: Ceftriaxona (Rocefinî) 1-2g EV ou Cefalotina (Keflinî) 1g EV 6/6h.

FERIDA CONTAMINADA
 Tecidos com flora maior que 100.000 colänias/mL
 Tecidos de impossçvel descontaminaÄÅo
 Extravasamento de conteâdo gastrointestinal (secreÄåes gastro-entÜricas). Isto Ü, cirurgias entÜricas atÜ a regiÅo
çleo-terminal.
 Abertura dos tratos geniturinÑrio e biliar na presenÄa de infecÄÅo
 Grande infraÄÅo ès regras de assepsia
 Ferida traumÑtica com menos de 6h de evoluÄÅo
 Ex: feridas decorrentes de colecistectomias (em vigência de quadro de colecistite aguda), colectomias, enxertias
para âlceras de pressÅo, desbridamentos.
 Taxa de infecÄÅo: 16 – 22%
 Antibioticoprofilaxia com esquema trçplice:
 Cefalosporinas: Cefalotina 1g EV 6/6h  para cobrir bactÜrias Gram-positivas
 Aminoglicosçdeos: Gentamicina 80mg EV diluçdo em 100ml de SF  para cobrir Gram-negativos
 Metronidazol: Flagyl 500mg EV 8/8h  para cobrir anaerÇbios.

FERIDA INFECTADA
 PresenÄa de infecÄÅo local
 OperaÄÅo sobre Ñrea com infecÄÅo bacteriana sem pus
 Quando se atravessa tecido sÅo para acessar coleÄÅo purulenta

94
Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

 Extravasamento de fezes durante o procedimento (pode ocorrer em abertura do çleo-terminal e ceco atÜ o reto).
 Ferida traumÑtica aberta com tecidos desvitalizados ou corpos estranhos
 Ferida traumÑtica por agente sujo
 ContaminaÄÅo fecal de cavidade abdominal
 Ferida traumÑtica com mais de 6 h de evoluÄÅo. Por esta razÅo, nÅo se sutura feridas traumÑticas com mais de
6h de duraÄÅo (salvo em caso de feridas extensas para auxiliar a cicatrizaÄÅo).
 Ex: feridas decorrentes de perfuraÄåes de cÇlon e intestino delgado, drenagem de abscessos em geral,
apendicectomia (com apendicite aguda com pus), etc.
 Taxa de infecÄÅo: 29 – 38%
 Preconiza-se o uso de AntibiÇtico-terapia intra-operatÇria e pÇs-operatÇria com esquema trçplice

BIOMATERIAIS E INFECÜáO
Os biomateriais tambÜm sÅo associados, em alguns estudos, com a infecÄÅo. Quando estes equipamentos
produzem infecÄÅo, devem ser retirados imediatamente.
Biomaterial Incidência de infecção
CatÜteres intravasculares 5-25%
PrÇteses ortopÜdicas 1-6%
Implantes cardiotorÑcicos 1-8%
PrÇteses vasculares 1-5%
Shunts neurocirârgicos 1-5%
PrÇtese ocular 1-3%
PrÇtese mamÑria 1-4%
Telas 1-3%

Tipo de cateter Taxa de IPCS relacionada ao cateter


Totalmente implantÑveis 0,04
(cateteres para quimioterapia) (NEJM, 272, 1965)
Semi-implantÑveis (Hickman e Broviac) 0,2
Arterial 01
(Am. J. Dis. Child., 145, 1991)
Cateter venoso central de curta permanência 03 – 05
Umbilical 05
(Am. J. Dis. Child., 145, 1991)
Flebotomia 06
HemodiÑlise 10
(J. Infect. Dis. 154, 1986)
As vias de contaminaÄÅo de cateteres vaculares, principalmente aqueles do tipo implantÑveis, pode ocorrer pela
manipulaÄÅo devido ao contato com a mÅo do profissional; contaminaÄÅo pela microflora da pele do paciente;
colonizaÄÅo do canhÅo; contaminaÄÅo pelo fluido presente no cateter; propagaÄÅo da via hematogênica; contaminaÄÅo
durante a inserÄÅo; etc.
PrÇteses (como a mamÑria, oculares, ortopÜdica, etc) tambÜm sÅo comumente causadores de infecÄåes.

SÑTIOS DE INFECÜáO CIRÖRGICA


Em resumo, temos como principais sçtios de infecÄÅo cirârgica:
Local da Infecção %
Trato urinÑrio 37,0
Sçtio cirârgico 35,0
Ap. respiratÇrio 16,0
Corrente sanguçnea 8,0
InfecÄÅo associadas a DIV 3,0
Ap. cardiovascular 1,0
5
 Infecção do trato urinário: sÅo determinadas quando alcanÄam 10 microrganismos/ml. Os fatores
predisponentes mais importantes sÅo: cateterismo vesical; sistema aberto de coleta de urina; irrigaÄÅo vesical
em sistema aberto; falha tÜcnica de cateterizaÄÅo vesical.
 Infecção do sítio cirúrgico (ISC): sÅo infecÄåes que ocorrem na incisÅo cirârgica ou infecÄåes que ocorrem em
tecidos manipulados durante a operaÄÅo. Deve ser diagnosticada em atÜ 30 dias apÇs a cirurgia. As infecÄåes
do sçtio cirârgico podem ser classificadas de acordo com a profundidade:
95
Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

o Infecção superficial abrange pele e tecido celular subcutâneo


o Infecção profunda: abrange fáscia e músculo
o Infecção específica abrangendo espaços e órgãos intracavitários
O Germe mais comum de infecção do sítio cirúrgico é o Staphylococcus aureus e alguns Gram negativos,
Estreptococos e Clostrídeos. Na apendicite, é comum a infecção por Bacteróides fragilis e E. coli. Os fatores
predisponentes são:
 Falha da técnica cirúrgica
 Antissepsia inadequada da pele
 Tricotomia na véspera da cirurgia (deve ser feita em até 2 horas antes da cirurgia e na sala de cirurgia)
 Drenagem aberta de secreções
 Longo período de internação pré-operatória
 Indisciplina na SO

DIAGNÇSTICO
Para um diagnóstico completo de uma infecção cirúrgica, devemos proceder também com o diagnóstico das
falências orgânicas e com o diagnóstico microbiológico.
Pelo menos um desses critérios deve estar presente para o diagnóstico de infecção cirúrgica:
 Secreção purulenta no local da incisão (infecção do sitio cirúrgico superficial), drenada de tecidos moles
profundos (infecção do sitio cirúrgico profunda) ou de órgão ou cavidade manipulados na cirurgia (infecção do
sitio cirúrgico específica)
 Organismo isolado com técnica asséptica de material teoricamente estéril, de local previamente fechado
 Abscesso ou evidência radiológica ou histopatológica sugestiva de infecção (tecidos profundos)
 Sinais inflamatórios na incisão e febre
 Diagnóstico de infecção de sitio cirúrgico pelo médico assistente é necessário exame da ferida para
comprovação

A febre que ocorre no pós-operatório induz a atenção do cirurgião para melhor avaliar o paciente e descobrir a
causa deste processo. A febre deve ser avaliada de acordo com a cronologia de evolução do paciente
 3/4 dos pacientes cursam com febre pós-operatória, sem evidências de infecção.
 24h: geralmente é causada pela liberação de pirógenos endógenos (IL-1) da REMIT ou por drogas utilizadas na
anestesia.
 48h: geralmente está relacionada com a atelectasia.
 Após o segundo dia de pós-operatório o diagnóstico diferencial de atelectasia deve ser feita com flebite,
pneumonia e infecção do trato urinário
 4º ou 5º está relacionada com doença pulmonar obstrutiva e infecção do sítio cirúrgico.
 7º - 10º: ruptura de anastomose e abcessos intraperitoneais.

O diagnóstico da infecção pode ser obtido através dos seguintes meios:


 Hemograma: leucocitose com aumento de polimorfonucleares
 Bioquímica: uréia
 Radiografia de tórax: diagnóstico de pneumonia
 USG abdômen ou tórax: diagnóstico de peritonite
 TC abdômen ou tórax

DIAGNÓSTICO DAS FALÊNCIAS ORGÂNICAS


 Pulmonar: necessidade de assistência ventilatória
 Renal: creatinina > 2mg/dl
 Hepática: Bb > 2,3mg/dl
 Gastrointestinal: inabilidade em manter nutrição oral
 SNC: depressão sensorial ou coma
 Circulatória: necessidades de drogas para manter pressão arterial
 Coagulação: incoagulabilidade

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Depois da colheita de secreção (exame direto + Gram/ Cultura), é necessário realizar uma hemocultura e um
antibiograma. Caso o resultado não esteja disponível antes do início do tratamento, deve-se iniciar o tratamento com
antibiótico de largo espectro, uma forma de antibiótico-terapia empírica. No momento em que tivermos o resultado da
cultura, voltaremos o tratamento com antibióticos mais específicos.

TRATAMENTO
O tratamento das infecções cirúrgicas envolvem cirurgia, antibióticoterapia, oxigenioterapia hiperbárica e o
eventual tratamento das complicações sistêmicas.

96
Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

TRATAMENTO CIRÚRGICO
A abordagem cirârgica da infecÄÅo pÇs-operatÇria varia muito, mas estÑ baseada nos seguintes procedimentos:
 Desbridar tecidos desvitalizados
 RemoÄÅo de corpos estranhos
 Drenagem dos abscessos

SELEÇÃO INICIAL DO ANTIBIÓTICO


A antibiÇtico-terapia deve ter inçcio logo que diagnosticada a infecÄÅo. De preferência, realizar um tratamento
mais voltado para o germe encontrado nos exames microbiolÇgicos. Contudo, caso nÅo se tenha o resultado em mÅos,
deve-se proceder com um tratamento mais amplo (como, por exemplo, o esquema trçplice que cobre gram-positivos,
gram-negativos e anaerÇbios) para, sÇ depois da ciência do resultado microbiolÇgico, especificar o tratamento.
A tabela abaixo relaciona algumas causas comuns de infecÄÅo e seus respectivos tratamentos que trouxeram
resultados satisfatÇrios, bem como sugeståes de antibiÇticos especçficos:

Antibiótico
Tipo de infecção Bactéria mais frequente Observações
indicado
Penicilina procaçna
Erisipela Estreptococos ─
IM
Linfangite aguda Estreptococos Penicilina ─
Abscessos Estafilococos Oxacilina Drenagem cirârgica
Mastite Estafilococos Oxacilina Drenagem cirârgica
Estafilococos Oxacilina
Drenagem cirârgica +
Ferida traumÑtica infectada Estreptococos do grupo A Penicilina
desbridamento
Clostrçdeos Metronidazol
Estafilococos Oxacilina
Celulite por catÜter Retirar cateter
Pseudomonas Imipenem
Desbridamento + tratamento
Queimaduras Estafilococos Oxacilina
tÇpico
Peritonite secundÑria Ñ lesÅo Bacilos Gram negativos Aminoglicoçdeos
Tratamento cirârgico
intestinal Cocos Gram positivos Penicilinas
Coliformes
Ampicilina +
BacterÇides
Colecistite aguda, Colangite Gentamicina + Colecistectomia + drenagem
Enterococos
Metronidazol
Proteus
Coliformes
Proteus
Enterococos Metronidazol +
Abscesso hepÑtico Drenagem cirârgica
Estafilococos Amicacina
BacterÇides
Entamoeba
Coliformes
BacterÇides Metronidazol +
Abscesso periretal Drenagem cirârgica
Enterococos Amicacina
Proteus

OXIGÊNIOTERAPIA HIPERBÁRICA
A oxigênio-terapia hiperbÑrica consiste no aumento da tensÅo de O2 no tecido limçtrofe da infecÄÅo. Este
tratamento Ü aplicado em lesåes em que se tem uma alta suspeita de infecÄÅo por bactÜrias anaerÇbicas. AlÜm da
ativaÄÅo dos leucÇcitos, este tipo de tratamento diminuiu a produÄÅo de endotoxina (Clostrçdeos).
O aprimoramento da angiogênese capilar e facilitaÄÅo da proliferaÄÅo dos fibroblastos sÅo vantagens deste tipo
de tratamento. A recusa de pacientes claustrofÇbios Ü uma das desvantagens do tratamento.

MEDIDAS DE P REVENÜáO
A prevenÄÅo da infecÄÅo consiste em quatro etapas: aÄÅo prÜ-primÑria, prÜ-operatÇrio, centro cirârgico e pÇs-
operatÇrio. Desta forma, temos:
 Ação pré-primária
 Tratar qualquer infecÄÅo remota em relaÄÅo ao sçtio cirârgico
 Controlar nçveis de glicemia
 Encorajar a suspensÅo do fumo
97
Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

 Ação pré-operatória
 O tempo de internaÄÅo hospitalar deve ser minimizado
 Evitar internaÄÅo na vÜspera da cirurgia
 Exames prÜ-operatÇrios em nçvel ambulatorial
 A lavagem das mÅos Ü o meio mais eficaz de evitar a ISC
 Higiene corporal (banho): diminuiÄÅo da colonizaÄÅo da pele (noite anterior ou manhÅ)
 Tricotomia: tem a finalidade de facilitar a realizaÄÅo da operaÄÅo (tonsuradores elÜtricos) – Seropian, 1971,
Am J Surg (9,3X o risco de ISC). Deve ser feita duas horas antes da cirurgia e restrita Ñ topografia da
operaÄÅo

 Centro cirúrgico
 PreparaÄÅo do ambiente cirârgico: fluxo adequado, limpo, disciplina (normatizaÄÅo de rotinas e
procedimentos bÑsicos); acesso limitado e circulaÄÅo restrita;
 EscovaÄÅo e vestuÑrio cirârgico adequados;
 PreparaÄÅo do paciente cirârgico e da regiÅo a ser operada;

 Pós-operatório
 Acompanhamento do doente e da evoluÄÅo da ferida operatÇria;
 Troca de curativos diÑria;
 Realizar antibiÇtico-profilaxia ou antibiÇtico-terapia, se necessÑrio
 Controle pÇs-operatÇrio
 Retirada dos fios mais breve possçvel
 Drenos: Cruse (1980) afirma que os drenos foram responsÑveis por 73% de infecÄÅo do sçtio cirârgico
(ISC) em seu estudo. Portanto, a sua indicaÄÅo deve ser restrita e criteriosa. Quando utilizado, deve-se
manter em sistema de coleta fechado. Deve ser retirado tÅo logo tenha cumprido sua finalidade
 Curativos: deve ser usado por apenas 24 horas, uma vez que depois deste tempo, a ferida jÑ terÑ
sofrido repitelizaÄÅo e, portanto, protegida de infecÄÅo. Caso ela infeccione, o problema foi antes e nÅo
depois da retirada do curativo.

ANTIBIÓTICO-PROFILAXIA E ANTIBIÓTICO-TERAPIA
A antibiÇtico-profilaxia tem por objetivo administrar antimicrobianos ao paciente antes da contaminaÄÅo ou
infecÄÅo terem ocorrido e erradicar ou retardar o crescimento de microrganismos para evitar a InfecÄÅo Cirârgica.
NÅo hÑ necessidades de antibiÇtico-profilaxia em casos de ferida limpa, salvo em algumas situaÄåes especiais
(como as mostradas logo em seguida). Este parãmetro estÑ restrito apenas para os casos de ferida contaminada e
potencialmente contaminada, jÑ no intuito de evitar uma futura proliferaÄÅo de bactÜrias. Para os casos de ferida
infectada, o uso de antibiÇticos deve ser feito nÅo de maneira profilÑtica, mas sim, como um regime de tratamento;
entÅo, para os casos de ferida infectada, faz-se antibiÇtico-terapia.
Portanto, antibiÇtico-profilaxia nÅo tem indicaÄÅo para os casos de ferida limpa, sobretudo em pacientes hçgidos,
com saâde plena e sem fazer uso de medicamentos. Contudo, Ü ela Ü indicada nas seguintes situaÄåes especiais,
mesmo em caso de cirurgias limpas:
 Indivçduos com mais de 70 anos
 Desnutridos
 Imunodeprimidos
 Urgências
 Implante de prÇteses
 Esplenectomia: uma vez que se retira uma fonte importante de macrÇfagos teciduais, sugere-se um suporte com
antibiÇticos.
 Hernioplastia incisional
 Pacientes portadores de: doenÄa valvular reumÑtica; diabetes descompensado; obesidade mÇrbida (IMC > 40);
hÜrnias multirecidivadas; pacientes com mais de 3 diagnÇsticos.

A escolha do antibiÇtico varia de acordo com alguns parãmetros. De preferência, devemos optar por um que
atenda os seguintes requisitos: aÄÅo contra a maior parte dos germes; administraÄÅo endovenosa; ser pouco tÇxico; ser
fraco indutor de resistência; nÅo deve ser o antibiÇtico de primeira escolha no tratamento de infecÄåes graves; deve
aumentar minimamente os custos.
Quanto ao inçcio da antibioticoprofilaxia em cirurgias limpo-contaminadas ou contaminadas, devemos seguir a
seguinte regra: “NÅo comece muito cedo; nÅo comece tarde.” Os nçveis tissulares do antibiÇtico devem ser mÑximos
quando “o bisturi iniciar seu trabalho”, isto Ü, no momento da incisÅo ou enquanto se faz a induÄÅo anestÜsica.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Procedimento cirúrgico Esquema recomendado


Cabeça e Pescoço
Laringectomia, faringectomia, glossectomia, adenoamigdalectomia Penicilina G cristalina 2 M UI
Tireóide Cefazolina 2g
Tórax
Esternotomia, biópsia ganglionar e pulmonar profunda Cefazolina 2g
Lobectomia, pneumectomia Cefazolina 2g
Esôfago e Estômago
Esofagectomia e Esôfagogastrectomia Cefazolina 2g
Gastrectomia Cefazolina 2g
Gastroenteroanastomose Cefazolina 2g
Enterectomia de jejuno e íleo proximal Cefazolina 2g
Enterectomia de íleo terminal Cefazolina + Metronidazol 500mg
Pâncreas e Trato hepatobiliar, Baço
Pancreatectomia parcial Cefazolina 2g
Duodenopancreatectomia Cefazolina 2g
Hepatectomia Cefazolina 2g
Cirurgia sem colangite Cefazolina 2g
Cirurgia com colangite Cefazolina 2g
Cirurgias de cólon, reto e ânus
Colectomia Cefazolina 2g + Metronidazol 500mg
Colostomia Cefazolina 2g + Metronidazol 500mg
Fechamento de colostomia Cefazolina 2g + Metronidazol 500mg
Ressecção anterior de reto Cefazolina 2g + Metronidazol 500mg
Amputação abdômino-perineal de reto Cefazolina 2g + Metronidazol 500mg
Exenteração pélvica Cefazolina 2g + Metronidazol 500mg
Cirurgias ginecológicas
Histerectomia abdominal Cefazolina 2g
Vulvectomia Cefazolina 2g + Metronidazol 500mg
Anexectomia Cefazolina 2g
Estadiamento cirúrgico de tumor de ovário Cefazolina 2g
Cirurgia de Wertheim-Meigs Cefazolina 2g

PROTEÜáO P ROFISSIONAL EM C IRURGIA


 AIDS: 0,05%
 15% médicos
 27% auxiliares de enfermagem
 21% faxineiros
 Hepatites (principalmente a B e a C)
 Mononucleose
 Citomegalovirose
 Herpes simples
 Recomendações
 Não operar quando houver solução de continuidade
 Usar duas luvas sobrepostas
 Descartar adequadamente o material
1
OBS : Como proceder em caso de acidente cirúrgico com paciente aidético:
 Lavar área contaminada
 Comunicar à Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) imediatamente
 Colher sangue 24/48 h do doente para realizar ELISA
 Controle periódico anti-HIV a cada 30 dias até 6º mês
 Quimioprofilaxia: AZT (Zidovudina) + 3TC (Lamivudina) 1 a 2h após exposição por um período de 4 semanas.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

MED RESUMOS 2012


NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA

PEQUENOS PROCEDIMENTOS EM CIRURGIA


(Professor Carlos Leite)

Neste capítulo, discutiremos alguns princípios e bases de procedimentos cirúrgicos considerados pequenos com
relação a sua complexidade. Dentre eles, temos os seguintes tipos de procedimentos:
 Manejo da via aérea
 Traqueostomia
 Cricotireoidostomia
 Garantia de acesso venoso
 Punção de veia periférica
 Dissecção venosa
 Punção de veia central
 Manejo em cavidades naturais
 Punção torácica (introdução de agulha no tórax) e Drenagem torácica
 Paracentese e Lavado peritoneal
 Pericardiocentese e Drenagem pericárdica

A partir de agora, estudaremos, separadamente, cada um desses procedimentos, ressaltando cada técnica
específica e a propedêutica do uso de cada uma delas.

M ANEJO DAS VIAS AÅREAS


Para entender as técnicas utilizadas
para o manejo e acesso das vias aéreas,
devemos fazer alusão à anatomia das
cartilagens da laringe.
Um conjunto de cartilagens compõe o
esqueleto da laringe: a cartilagem tireóide (a
maior e mais anterior de todas), a cricoide (que
é mais inferior), as aritenoides (posteriores) e a
epiglote (mais superior).
Entre as cartilagens tireoide e a
cricoide existe uma fina membrana chamada
de cricotereoideia. É nessa membrana onde se
realiza a cricotireoidostomia. Abaixo da
cartilagem cricoide, observamos os anéis
traqueais, de modo que, ao nível do 3º ou 4º
anel traqueal, realizamos a traqueostomia.

TRAQUEOSTOMIA
Segundo a própria nomenclatura cirúrgica, a traqueostomia significa uma abertura e comunicação da traquéia
com o meio exterior através de uma cânula metálica ou de plástico. A metálica geralmente é usada para traqueostomia
definitiva e a de plástico, para as traqueostomias temporárias.
Foi um procedimento bastante utilizado para difteria na década de 30 devido à dificuldade de acesso às vias
respiratórias e hoje é utilizada para doenças infecciosas como o tétano, que pode ter impossibilidade de abertura bucal e
de intubação orotraqueal. Nessa situação, realiza-se traqueostomia.
Trata-se de um procedimento de urgência, que reduz o espaço morto em 50%. Tem mortalidade estimada entre
2 e 3%, de modo que estes índices caem gradativamente mais. Atualmente, devido às novas técnicas, é estimada em
menos de 1%. Contudo, se levarmos em consideração que a traqueostomia se trata de um pequeno procedimento em
cirurgia, mostra-se como uma mortalidade grande. Esta mortalidade está muito associada a lesões de estruturas
vasculares e outras adjacentes: veias jugulares interna e anteriores, ramos da artéria carótida comum, o nervo laríngeo
recorrente, as glândulas tireoide e paratireoide, o esôfago.
Em todo paciente traqueostomizado, deve-se umidificar o ar, uma vez que, naturalmente, este processo
ocorreria nas vias aéreas superiores, por onde o ar não passará no advento da traqueostomia. Em UTI, existe um
aparelho que vaporiza o ar diretamente na traqueia. Além disso, todos os ventiladores mecânicos já têm esse artifício de
ao ventilar, vaporizar a água dentro da arvore respiratória para umidificar o ar.

100
Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Indicações da traqueostomia.
As principais indicaÄåes da traqueostomia sÅo:
 Corpo estranho. A principal indicaÄÅo de traqueostomia Ü a obstruÄÅo das vias aÜreas superiores causada, na
maioria das vezes, por corpos estranhos.
 Trauma. Pacientes portadores de trauma na regiÅo da face e da buco-maxila, em que a intubaÄÅo orotraqueal Ü
contraindicada, lanÄa-se mÅo da traqueostomia.
 InfecÄÅo aguda, como a epiglotite aguda e a difteria.
 Edema de glote. A traqueostomia entra como um procedimento de urgência para o edema de glote, e nÅo como
tratamento clçnico (este se baseia no uso de corticosteroides e catecolaminas).
 Paralisia bilateral dos mâsculos adutores das cordas vocais, condiÄÅo muito comum nas lesåes dos Nn.
larçngeos recorrentes, causadas, por exemplo, durante as tereoidectomias por tumor. A paralisia das pregas
vocais pode fazer com que o indivçduo seja submetido è traqueostomia definitiva.
 Tumores da laringe e atresia congênita da laringe.
 Melhorar a funÄÅo respiratÇria por ser responsÑvel por reduzir o espaÄo morto pulmonar em 50%. Por esta
razÅo, pode ser utilizada em sçndromes respiratÇrias como broncopneumonia fulminante, bronquite cränica e
enfisema, traumas torÑcicos graves (instÑveis).
 Pacientes em paralisia respiratÇria como por trauma craniano com inconsciência, poliomielite bulbar, miastenia
gravis e tÜtano.
 Traumatismo raquimedular (TRM) que cause dificuldade respiratÇria.
 IntubaÄÅo orotraqueal por tempo prolongado. A literatura Ü praticamente unãnime em afirmar que o tempo ideal
para a duraÄÅo de uma intubaÄÅo Ü de, no mÑximo, 10 dias. Passado este prazo, o paciente tem predisposiÄÅo è
irritaÄÅo cränica da traqueia, o que leva è estenose traqueal. Por esta razÅo, a literatura preconiza que todo
paciente entubado orotraquealmente por mais de 10 dias deve ter sua intubaÄÅo convertida em uma
traqueostomia, minimizando a possibilidade de estenose das vias aÜreas.
 Tempo prÜvio ou complementar a outras cirurgias.
1
OBS : A taxa de infecÄÅo na traqueostomia nÅo Ü muito grande, mas se deve limpar regularmente e ès vezes pacientes
de UTI faz aspiraÄÅo de secreÄÅo a cada 2 horas, porque se nÅo a secreÄÅo respiratÇria contamina a ferida operatÇria e
gera sepse. Tem que fazer porque se nÅo você tem obstruÄÅo traqueal por aspiraÄÅo.

Materiais utilizados na traqueostomia.


Para a traqueostomia, disponibilizamos de cãnulas metÑlicas e
cãnulas de plÑstico (com ou sem balonete). O balonete ou cuff das
cãnulas de traqueostomia apresentam duas funÄåes: (1) impedir a
passagem de secreÄåes gÑstricas para as vias aÜreas, isto Ü, impedir o
refluxo gastro-esofÑgico e a eventual broncoaspiraÄÅo (sçndrome de
Mendelson); e (2) evitar o escape aÜreo. NÅo tem a funÄÅo de fixaÄÅo,
sendo esta desempenhada por cadarÄos laÄados em torno do pescoÄo.
O traqueÇstomo de metal Ü utilizado para a traqueostomia
definitiva, utilizado, por exemplo, em pacientes laringectomisados. Sua
utilizaÄÅo nÅo necessita de cuff uma vez que o diãmetro da traquÜia se
adÜqua, com o tempo, ao diãmetro do traqueÇstomo. Ele Ü dividido em
três peÄas: obturador ou guia; cãnula interna; e a cãnula externa. A cãnula
interna, obviamente, Ü montada dentro da cãnula externa, sendo esta fixa
ao pescoÄo e aquela passçvel de ser retirada para a realizaÄÅo de
lavagem e a precisa higiene. O paciente de traqueostomia definitiva nÅo
tem nenhum comemorativo do paciente de UTI nem tem secreÄÅo
bränquica, entÅo a sua toalete Ü feita sÇ na cãnula, que deve ser lavada
com Ñgua e sabÅo e colocada em “banho Maria”.

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OBS : Quando se faz a decanulação, não é necessário suturar a área, pois ela se fecha automaticamente. Retira-se
apenas o traqueóstomo e a pele, por se só, fecha sozinha e se epiteliza com cerca de 30 ou 40 dias, quando o paciente
torna-se capaz de respirar normalmente pela boca. Pacientes traqueostomizados utilizam uma cortina na região para
evitar a contaminação do ambiente. Se for bem cuidada, ela não infecciona.

Técnica da traqueostomia.
O paciente deve ser colocado em decúbito dorsal horizontal, com leve hiperextensão da cabeça, que é realizada
com a colocação de um coxim na região suboccipital ou interescapaular, apenas para anteriorizar a traqueia e facilitar o
procedimento. Tem que se ter cuidado com paciente com suspeita de lesão raquimedular, uma vez que esta
hiperextensão pode piorar a lesão.

É feita, então, anestesia local com xilocaína a 2% na região anterior do pescoço. Por palpação, deve-se
identificar a cartilagem tireoide em cima, a cricoide no meio e a fúrcula esternal abaixo. Grosseiramente, toma-se como
referencial um ponto equidistante entre a cartilagem tireoide e a fúrcula esternal. Isso é importante porque se fizermos a
incisão muito alta, corre o risco de nos depararmos com a glândula tireoide, que é amplamente vascularizada, ou com as
paratireoides (sendo necessário, às vezes, retirar o istmo da tireoide para poder chegar à traqueia); também não pode
ser muito baixa, devido ao risco de lesão das cúpulas pleurais direita e esquerda, com repercussões de pneumotórax. Se
a incisão for muito baixa, pode-se também lesar o tronco braquiocefálico.
Depois de anestesiado o local, deve-se preceder a incisão transversa na pele com bisturi para depois realizar-se
a divulsão das camadas anatômicas por meio do uso de pinças de Kelly. De preferência, devem estar presentes pelo
menos dois profissionais, de modo que um deve afastar as bordas da pele com o uso de afastador de Farabeuf. Ao se
abrir a incisão da pele, devemos tomar cuidados com as veias jugulares anteriores.
Ao dissecar os planos anatômicos e encontrar a traqueia, deve-se anestesiar este órgão para evitar um
mecanismo natural de tosse, o que dificultaria na realização do procedimento. A incisão na traqueia pode ser feita de
modo longitudinal ou em forma de cruz. Contudo, alguns cirurgiões optam por realizar a incisão transversal por obedecer
a anatomia funcional dos anéis traqueais. Em pacientes previamente entubados, a colocação da cânula e retirada do
tubo devem ser feitos de maneira sincrônica, com auxílio do anestesista, de preferência. Após a colocação da cânula,
deve-se insuflar o balonete e conectar o traqueostomo ao respirador para a realização da ventilação mecânica.

Complicações da traqueostomia.
 Mau posicionamento do tubo;
 Sangramento;
 Disfagia por compressão do esôfago pelo tubo;
 Laceração traqueal e fístula tráqueo-esofágica;
 Enfisema subcutâneo;
 Estenose traqueal (a correção é feita por meio de uma traqueoplastia).

CRICOTIREOIDOSTOMIA
A cricotireoidostomia consiste na abertura da membrana cricotireoidea, comunicando-a com o meio externo
através de incisão feita na membrana cricotireoidea. A grande indicação para a cricotireoidostomia é quando não há
tempo para traqueostomia formal (procedimento que leva cerca de 4 a 5 minutos, no geral). A rapidez e facilidade do
procedimento são vantagens da cricotireoidostomia com relação à traqueostomia.
O procedimento da cricotireoidostomia não deve ser usado no grupo pediátrico (crianças menores que 10 anos)
por induzir um maior número de estenose traqueal, sendo preferível optar pela traqueostomia formal. Além disso, não
deve ser usado para acessos prolongados das vias aéreas superiores por não fornecer uma quantidade de oxigênio
ideal para o suporte do paciente. Por esta razão, mesmo de tratando de um procedimento fácil, toda cricotireoidostomia
por punção deve ser convertida em uma traqueostomia formal assim que possível.

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Indicações da cricotireoidostomia.
As indicações da cricotireoidostomia são as mesmas da traqueostomia, exceto a primeira:
 Obstrução da VAS, exceto de traqueia e espaço infraglote;
 Deformidades congênitas da orofaringe ou nasofaringe, impossibilitando intubação oro ou nasotraqueal;
 Trauma da cabeça ou do pescoço necessitando de ventilação mecânica;
 Fraturas cervicais ou suspeita, em paciente necessitando de ventilação, onde uma intubação nasotraqueal é
contraindicada (fratura nasal ou cribriforme);
 Impossibilidade de estabelecer via aérea pérvia por outros métodos.

Materiais utilizados na cricotireoidostomia.


Existem alguns kits comerciais que podem ser feitos tanto para a traqueostomia como para a cricotireoidostomia.
São kits caros, mas muito práticos e úteis principalmente para quem não é cirurgião geral. Ele vem completo, com a
seringa, agulha de punção, fio guia, o dilatador e o traqueóstomo.

Técnica para a realização da cricotireoidostomia por punção e da cricotireoidostomia cirúrgica.


Para a realização da cricotireoidostomia é necessário, assim como todo procedimento em cirurgia, conhecer a
fundo a anatomia regional. Antes de mais nada, o doente deve estar em decúbito dorsal horizontal, realizando uma leve
hiper-extensão do pescoço.
De início, deve-se palpar o bloco
cricotireoideo com uma mão e introduzir
o
uma agulha conectada a um jelco n 14
em ângulo de 45 a 90º. Deve-se
atravessar os planos anatômicos como
pele, tecido celular subcutâneo e, logo em
sequência, a membrana cricotireoidea,
sendo esta de fácil percepção ao acesso
principalmente devido à presença do ar
dentro da via aérea (uma vez que sempre
se deve manter a seringa sob pressão).
Logo em seguida, deve-se fazer a
introdução do cateter em direção à
traquéia, retirar a agulha e conectar o
sistema a bombas que fornecem oxigênio
em altas pressões.
Quando não se tem disponíveis as bombas de oxigênio, deve-se conectar o sistema ao AMBU (Airway Mantened
Breathing Unit), isto é, Unidade de Manutenção da Via Aérea.
Quando se tem condições para a realização de cricotireoidostomia cirúrgica, isto é, a presença de instrumentos
como bisturi e pinça de dissecção, devemos realizar a incisão acima da região onde é feita a traqueostomia, obviamente,
fazendo a dissecção e divulsão dos planos subsequentes. Feito isso, faz-se a aplicação da cânula.
Assim como na traqueostomia, devemos ter os seguintes cuidados: umidificação do ar e aspiração das
secreções.

Complicações da cricotireoidostomia.
 Perfuração da tireóide e do esôfago;
 Sangramento e aspiração;
 Ventilação inadequada;
 Enfisema subcutâneo;
 Estenose traqueal (a correção é feita por meio de uma traqueoplastia);
 Lesão da parede posterior da traquéia e laringe.

A CESSOS V ENOSOS

PUNÇÕES DE VEIAS PERIFÉRICAS


Podem ser realizadas na área do pescoço (jugular externa) e nas veias dos membros. A punção de veias
periféricas deve ser feita para a infusão de líquidos, colheita de amostra para exames de sangue, medição de pressão
venosa central (PVC), etc.
No membro superior, várias veias podem ser puncionadas, tendo predileção pelas veias tributárias da veia
basílica ou cefálica (sendo esta a veia que corre ao longo do sulco delto-peitoral para desembocar no trígono clavo-
peitoral). Não só puncioná-las, mas também devem ser dissecadas (principalmente, a basílica). A distância média da
veia basílica para o plano cutâneo é de 6 cm.

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No membro inferior, observamos duas veias de importante acesso por punÄÅo ou dissecÄÅo: a veia safena parva
(mais posterior) e a veia safena magna (mais medial), sendo esta mais utilizada no nçvel do malÜolo medial. De todas
estas veias, o ATLS preconiza justamente a dissecÄÅo da veia safena magna devido è pequena distãncia desta para o
plano cutãneo (cerca de 0 a 3 cm). Contudo, o mesmo ATLS preconiza que, uma vez que o paciente consegue um
quadro estÑvel, deve-se mudar o acesso para veias do membro superior devido è maior incidência de trombose venosa
profunda com a dissecÄÅo da veia safena.

Noções anatômicas.
No membro superior, a drenagem venosa Ü feita por dois sistemas: um sistema venoso profundo e um sistema
venoso superficial. Este Ü composto pelas veias cefÑlica (mais lateral em todo seu trajeto) e basçlica (com trajeto mais
medial com relaÄÅo è cefÑlica). A veia basçlica, ao se aprofundar no segmento braÄo do membro superior, recebe as
veias braquiais do sistema venoso profundo do membro superior. A veia cefÑlica corre ao longo do sulco biccipital e
delto-peitoral para desembocar, em nçvel do trçgono clavi-peitoral, na veia axilar, continuaÄÅo direta da veia basçlica.
No membro inferior, tambÜm possuçmos dois sistemas venosos: um profundo e outro superficial. O sistema
venoso profundo conflui, ainda na perna, para formar a veia poplçtea que se continua como veia femoral, principal veia
do membro inferior cuja crossa tambÜm pode ser dissecada. A veia safena parva passa posteriormente ao malÜolo
lateral e sobe para desembocar na veia poplçtea; a veia safena magna passa anteriormente ao malÜolo medial para
subir, ao longo da face medial de todo o membro inferior, para desembocar na veia femoral.
No pescoÄo, as principais veias sÅo as jugulares, continuaÄÅo direta dos seios do crãnio. Contudo, as veias mais
dissecadas com menores riscos sÅo as veias jugulares externas, tributÑrias da veia jugular interna.

Materiais utilizados nas punções de veias periféricas.


Para uma punÄÅo temporÑria, faz-se uso de agulha e seringa
apenas para a coleta de exames ou introduÄÅo de medicamentos, que
pode ser feita na prÇpria fossa cubital, acessando a veia intermÜdia do
cotovelo. Para isso, aplica-se um garrote para que as veias perifÜricas
tornem-se mais evidentes e se insere a agulha com bisel para cima.
A agulha com “asa” (Scalp® ou Butterfly®) ou escalpe tem um
calibre que varia de 16G atÜ 25G. A punÄÅo Ü mais fÑcil quando ele Ü
utilizado e tem melhor fixaÄÅo da agulha. Contudo, por possuçrem
pequeno calibre, nÅo fornecem boa quantidade de lçquidos e, portanto,
nÅo devem ser utilizados em casos de choque hipovolêmico. Ö mais
utilizado para a administraÄÅo de medicamentos. O escalpe deve ser
apoiado entre os dedos indicador e polegar, sendo o acesso feito em um
plano quase que paralelo è pele. Na introduÄÅo, haverÑ refluxo de sangue,
confirmando a correta introduÄÅo.
O Jelco® ou Abocath® apresenta calibres entre 14 (mais grosso) e 24 (mais fino) G (galges, unidade de
diãmetro deste cateter). O Jelco 14 G Ü bastante utilizado na maioria dos procedimentos cirârgicos, paracentese,
cricotireoidostomia, toractocentese e pericardiocentese. O Jelco apresenta um maior trajeto dentro da veia e Ü mais
duradouro e adequado para transporte do equipo.

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OBS : Lei de Poiseuille. Existe uma lei que diz que a velocidade de um líquido dentro de um cateter (ou qualquer outro
tubo) é proporcional a quarta potência de seu raio e inversamente proporcional ao comprimento do mesmo. Dessa
forma, para se fazer uma grande infusão de líquidos, é preferível o uso de cateter curtos e grossos, como o jelco 14 G e
o jelco 16G. Em pacientes com choque hipovolêmico, deve-se utilizar jelco calibre 14 ou, no máximo, 16 G: o calibre 14
G oferece um fluxo de cerca de 300 mL/min; o calibre 16 G oferece um fluxo de cerca de 250 mL/min. Contudo, a
incidência de veias estouradas com jelco calibre 14 é muito alta; é preferível o uso de jelco 16 G de ambos os lados,
suprindo a necessidade de um jelco 14 sem maiores intercorrências.

Disponibilizamos, ainda, de mecanismo de cateter dentro da agulha com o uso do Intracathè ou Venocathè
para a cateterização de veias periféricas e progressão em direção central (veia jugular interna ou veia subclávia). Pode
ser utilizados em adultos, crianças e neonatos.

Técnica de punção venosa periférica com Jelco.


Deve-se realizar o garroteamento da região que se quer acessar com uso de látex ou com manguito pneumático,
evidenciando as veias periféricas. Feito isso, faz-se a assepsia local para, só então, introduzir o cateter com cerca de 45º
de inclinação com relação à pele.
Uma vez introduzido na veia, haverá refluxo de sangue, verificando a correta introdução do mesmo. Com isso,
retira-se a parte metálica interna do cateter (que servia como um guia), deixando apenas a parte plástica de poliuretano.
Faz-se, então, a fixação do cateter e a aplicação do sistema de soro.
A punção de veias periféricas de membros inferiores deve ser evitada uma vez que é natural algumas
dificuldades no retorno venoso de membros inferiores (principalmente nos pacientes acamados) além de estar
relacionada comum maior número de fenômenos trombóticos, como a trombose venosa profunda.

Complicações.
 Dor
 Hematoma
 Extravasamento de substâncias e soro no tecido celular subcutâneo: bastante comum na utilização de cateter
Butterfly que, por ser metálico, causa lesões e lacerações nas veias muito facilmente.
 Flebite: infecção associada ao cateter intravenoso, o qual deve ser retirado para tratamento do quadro
infeccioso.
 Tromboflebite
 Celulite (inflamação celular)

PUNÇÕES DE VEIAS CENTRAIS (OU PROFUNDAS)


A punção de veia central é um procedimento utilizado desde 1952 (Aubaniac). Atualmente ocupa lugar definido
entre os métodos de cateterismo venoso. As veias mais usadas são a jugular interna e subclávia.

Indicações.
 Determinação da pressão venosa central
 Infusão relativamente rápida de volume
 Possibilidade de terapêutica endovenosa
 Infusão de soluções hipertônicas
 Acesso na ausência de veias periféricas acessíveis
 Por apresentar menor índice de infecção quando comparado ás dissecções

Material usado.
O material mais indicado para as punções venosas centrais é o
Intracath®, tipo de cateter dotado de um fio guia, junto a uma seringa e uma
agulha.

Punção da veia subclávia.


A punção da veia subclávia pode ser feita por via infra-clavicular.
Para isso, divide-se a clavícula em duas partes iguais, puncionando, isto é,
entrando com a agulha logo abaixo do terço médio da clavícula,
tangenciando sua borda inferior, em ângulo de 30º, com a ponta da agulha
voltada para a fúrcula esternal. Para a realização desta técnica, sugere-se
que o paciente vire a cabeça para o lado contralateral à punção. A assepsia
deve ser rigorosa, abrangendo toda a região peitoral, ombro e pescoço (este
também entra na assepsia para que, em casos de dificuldade de punção de
subclávia, acessa a veia jugular). Deve-se colocar, então, os campos
operatórios e realizar a anestesia local com xilocaína 2%.

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A principal complicaÄÅo que pode ocorrer neste tipo de punÄÅo


Ü o pneumotÇrax por perfuraÄÅo è câpula superior pleural.
Em pacientes desnutridos, se perde o coxim gorduroso que
envolve e protege os vasos subclÑvios e, nesta situaÄÅo, a artÜria se
anterioriza. Isto dificulta as manobras e podem causar acidentes de
punÄÅo, como o pneumotÇrax ou punÄÅo da artÜria subclÑvia.
Na punÄÅo supra-clavicular da veia subclÑvia, embora seja
menos utilizada, tem como referencial o ãngulo formado entre a
clavçcula e a veia jugular externa. A agulha deve entrar em sentido
diagonal, apontando para baixo.
Independente da forma de abordagem da via subclÑvia,
devemos fixar o cateter com fio de nylon ou algodÅo è pele do
paciente.

Punção da veia jugular interna.


Para a punÄÅo da veia jugular interna, devemos ter com referencial o
trçgono formado pelo terÄo medial da clavçcula, pelo feixe esternal e pelo
feixe clavicular do mâsculo esternocleidomastÇideo. No Ñpice deste triangulo,
devemos introduzir a agulha com ponta voltada para o mamilo ipsilateral. A
veia ainda pode ser acessada por trÑs do mâsculo ECM, entretanto, Ü uma
forma mais difçcil de alcanÄar a veia.
A punÄÅo da veia jugular interna estÑ indicada como substituta da
punÄÅo da subclÑvia nos casos de pacientes desnutridos, sem coxim
gorduroso em torno dos vasos subclÑvios.

Cuidados com a punção venosa central.


 Preferência o lado direito para evitar a lesÅo do ducto torÑcico (que
desemboca na veia subclÑvia esquerda) e causar quilotÇrax.
 Em caso de falha, retirar junto o conjunto.
 Teste de fluxo e refluxo.
 Fixar o cateter na pele com “ponto em balharina”.
 Realizar radiografia de tÇrax para observar a posiÄÅo correta do
cateter e avaliar a presenÄa de intercorrências como pneumotÇrax,
hemotÇrax, sorotÇrax, etc.

A opÄÅo pelo lado direito nem sempre Ü possçvel (como em casos de queimadura envolvendo a regiÅo).
Contudo, devemos seguir a seguinte ordem de preferência: VSC direita; VJI direita; VSC esquerda; VJI esquerda.

Contraindicações.
 DispnÜia intensa
 DPOC
 Distârbios de coagulaÄÅo

Complicações.
 HemotÇrax
 PneumotÇrax
 HidrotÇrax
 Hidromediastino
 Mediastinite
 Embolia gasosa
 Embolia pelo cateter
 Tromboflebite
 Fçstula arteriovenosa
 LesÅo vascular: artÜria subclÑvia, carÇtida
 LesÅo nervosa: frênico, vago, laringo-recorrente, plexo braquial.
 LesÅo de traquÜia

DISSECÇÃO VENOSA
A dissecÄÅo venosa pode ser uma opÄÅo a ser feita no membro superior (veia basçlica e veia cefÑlica), pescoÄo
(veia jugular externa) ou membro inferior (veia safena magna).

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Para a dissecÄÅo da veia basçlica, por


exemplo, faz-se a anestesia com xilocaçna.
Palpa-se o epicändilo medial do âmero e, com
cerca de dois dedos para cima e 2 dedos para
fora, faz-se assepsia. A incisÅo pode ser
transversa ou longitudinal. Com auxçlio dos
afastadores de Farabeuf, o cirurgiÅo disseca a
regiÅo, identifica e isola a veia com uso de dois
fios proximal e distalmente è porÄÅo dissecada
da veia. O fio distal deve ser ligado para
interromper o fluxo sanguçneo. Feito isso, Ü
realizada uma nova aplicaÄÅo anestÜsica para
tunelizaÄÅo do cateter por meio de uma nova
incisÅo mais inferior. Depois disso, faz-se a
flebotomia e dilataÄÅo da veia com uso de pinÄa
de Kelly, introduzindo o cateter no interior da
veia. Logo depois da introduÄÅo, fecha-se o fio
proximal para fixar o cateter. Deve-se fechar
com fio de sutura a primeira incisÅo e manter a
segunda e menor incisÅo por onde o cateter foi
introduzido.

M ANEJO DA C AVIDADE A BDOMINAL

PARACENTESE
Consiste na punÄÅo da cavidade abdominal. Deve ser feita a meia distãncia entre a cicatriz umbilical e a crista
ilçaca esquerda, alcanÄando, assim, a fossa ilçaca esquerda, sendo a regiÅo de escolha devido è gravidade e è presenÄa
do ceco na fossa ilçaca direita (sendo o ceco a porÄÅo de maior diãmetro do intestino grosso). Faz-se uso de jelco 14 G.
Tem como indicaÄåes: drenagem de ascite, suspeita de lesÅo de vçscera abdominal, gravidez ectÇpica,
politraumatizado com lesÅo neurolÇgica. Entretanto, a punÄÅo pode fornecer dados ou resultados falso-negativos em
indivçduos com trauma, isto Ü, o doente tem sangue na cavidade, mas nada foi mostrado na punÄÅo. Isto acontece em
lesåes de baÄo ou fçgado, por exemplo, em que o sangue ficarÑ retido nos espaÄos posteriores e a esses ÇrgÅos.

LAVAD O PERITONEAL
Ö um procedimento que pode complementar a punÄÅo abdominal. Consiste na infusÅo de lçquidos dentro da
cavidade abdominal (1500 – 2000 mL no adulto; 15 mL/Kg de peso na crianÄa).
O lavado peritoneal pode
ser realizado em casos de punÄÅo
negativa de paracentese que
ocorre, por exemplo, em suspeita
de ruptura de vçsceras maciÄas
como o fçgado ou baÄo, quando
nÅo se tem exames por imagem
disponçveis no serviÄo de
emergência. Infunde-se lçquido na
cavidade abdominal, aguarda a
homogeneizaÄÅo do lçquido com o
sangue e, logo depois, aspira
novamente. Se o sangue estiver
presente, Ü um forte indicativo de
lesÅo visceral, sendo a laparotomia
indicada neste caso.

M ANEJO NA C AVIDADE T ORâCICA E DA C AVIDADE P ERICâRDICA

TORACOCENTESE
A toracocentese Ü indicada para hemotÇrax de pequeno volume, exsudatos serosos nÅo-purulentos e
procedimentos diagnÇsticos.

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Ö realizada com 2 cm abaixo do ãngulo inferior da escÑpula, entre o 8ì e 9ì espaÄos intercostais, coletando
lçquido no nçvel mais baixo da cavidade torÑcica. A punÄÅo sempre deve ser feita tangencialmente è borda superior da
costela para desviar do plexo vasculonervoso intercostal.
As complicaÄåes mais relacionadas com a toracocentese sÅo: hemotÇrax, pneumotÇrax e laceraÄÅo pulmonar.

DRENAGEM TORÁCICA
Consiste na retirada do ar e de secreÄåes acumuladas na cavidade pleural e manutenÄÅo da pressÅo negativa
na mesma, atravÜs de uma unidade valvar. Cerca de 90% dos pacientes com trauma de tÇrax sÅo tratados com uma
simples drenagem de tÇrax. As indicaÄåes sÅo: hemotÇrax com grande volume, empiema e, sobretudo, derrames
pleurais volumosos.
As punÄåes, quando procedidas por cirurgiåes gerais, sÅo
feitas realizadas ao nçvel do 5º espaço intercostal, isto Ü, na linha
infra-mamÑria, bem na regiÅo em que a linha axilar mÜdia cruza este
espaÄo. O cirurgiÅo torÑcico, entretanto, realiza a drenagem em
espaÄos mais baixos (7ì ou 8ì espaÄos intercostais), na linha axilar
posterior.
Deve-se fazer a incisÅo e dissecÄÅo dos planos: pele, TCSC,
mâsculo serrÑtil e mâsculo peitoral. O dreno deve ser introduzido com
a ponta voltada para o Ñpice do tÇrax. Este equipamento deve ser
multi-perfurado para a drenagem do ar e do lçquido presente no
hemitÇrax. Ö vÑlido lembrar tambÜm que o local de acesso mais
seguro para a realizaÄÅo de punÄåes, implantes de drenos ou
toracotomias intercostais Ü a zona avascular do espaÄo intercostal,
que corresponde è margem superior da costela inferior de cada
espaÄo intercostal.
O dreno deve ser conectado a um frasco coletor – o selo d’Ñgua – com uma quantidade basal de 500 mL de soro
fisiolÇgico. O dÜbito e o aspecto do lçquido drenado devem ser anotados. As complicaÄåes sÅo: deslocamento do dreno
e enfisema subcutãneo (acontece quando um dos orifçcios do dreno fica jogando ar no plano subcutãneo).
Os critÜrios para retirada do dreno sÅo:
 Fluxo de drenagem lçquida menor de 100 - 150 ml/24 horas (2ml/kg/dia);
 De 12 a 24 horas apÇs cessada a fuga aÜrea (isto Ü: ausência de borbulhamento no selo d’Ñgua);
 Ausência de oscilaÄÅo no dreno;
 Ausência de secreÄÅo purulenta ou francamente sanguinolenta;
 ResoluÄÅo de intercorrência pleural;
 Tempo mÑximo de 10 dias de drenagem, mesmo quando nÅo resolvida a intercorrência pleural;
 PulmÅo completamente expandido.

PERICARDIOCENTESE
Ö um procedimento indicado para casos de:
 Tamponamento cardçaco (caracterizado pela
Tríade de Beck: hipotensÅo arterial, hipofonese
de bulhas e turgência jugular, alÜm da
elevaÄÅo da pressÅo venosa central). Na
radiografia simples, observa-se a imagem de
“coraÄÅo em moringa”.
 Derrame pericÑrdico com sinais
ecocardiogrÑficos de tamponamento
precedendo a clçnica
 PunÄÅo diagnÇstica
 Drenagem prolongada e administraÄÅo local de
agentes terapêuticos

A introduÄÅo deve ser feita com cerca de 1cm abaixo do ãngulo formado entre o apêndice xifoide e o rebordo
costal esquerdo, voltando-se em direÄÅo è escÑpula esquerda. O paciente deve ser devidamente monitorizado, evitando
maiores acidentes cardçacos. O paciente deve permanecer sentado devido è dispneia causada pela punÄÅo. Se o
problema de tamponamento nÅo for solucionado, o paciente deve ser submetido è toracotomia.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

MED RESUMOS 2012


NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA

PRINCÍPIOS DA CIRURGIA AMBULATORIAL


(Professor Carlos Leite)

Cirurgia ambulatorial consiste em qualquer procedimento cirúrgico relativamente simples, que não exige que o
paciente permaneça internado no hospital ou instituição médica. A primeira cirurgia ambulatorial foi realizada no século
XX, por J. H.Nicholl (1909). Na década de 60 e 70, no Butter Worth Hospital (Michigan, 1961) e no Surgicenter Phoenix
(1970) a cirurgia ambulatorial sofreu um grande impulso. Nos EUA, cerca de 20 milhões de cirurgias ambulatoriais são
realizadas por ano (40-45% sem hospitalizar o paciente).
A cirurgia ambulatorial contribuiu, sem dúvida alguma, para a redução do uso de leitos hospitalares. De fato, os
dois lados da moeda (hospital e paciente) ganham com este tipo de cirurgia: o paciente recebe alta hospitalar
precocemente; maior rotatividade dos leitos; menores índices de infecção; redução dos custos hospitalares. Por esta
razão, consiste em um protótipo moderno da intervenção cirúrgica.
Contudo, nem todo procedimento pode ser realizado no regime ambulatorial: cirurgias de médio a grande porte,
principalmente em pacientes idosos, o pós-operatório exige um suporte mais avançado que o ambulatorial.
Alguns importantes fatores devem ser definidos para a indicação da cirurgia ambulatorial:
 Cirurgia a ser realizada
 Anestesia necessária ao procedimento
 Condições socioeconômicas do paciente
 Infraestrutura hospitalar

V ANTAGENS E DESVANTAGENS DO PROCESSO ANESTÅSICO EM CIRURGIA AMBULATORIAL


Graças à observação e ao estudo de suas vantagens e limitações, a anestesia ambulatorial teve um grande
impulso e hoje representa, para muitas instituições, a maior parte de suas atividades. Contudo, ao se tratar das
vantagens e desvantagens da anestesia ambulatorial, deve-se considerar alguns fatores ligados ao paciente e outros
ligados à unidade de atendimento ambulatorial.

VANTAGENS
As principais vantagens que os procedimentos ambulatoriais fornecem são:
 Permitem breve retorno ao lar
 Oferecem maior conforto ao paciente e ao acompanhante
 Diminuição do período de inatividade do paciente: permitem, em alguns casos, retorno precoce ao trabalho
tanto do paciente quanto dos acompanhantes
 Oferecem menor risco de infecção hospitalar
 Liberam leitos hospitalares
 Permitem maior rotatividade do centro cirúrgico
 Permite um número maior de atendimentos hospitalares
 Diminuem o custo para o hospital
 Melhoram a relação médico-paciente
 Redução da ansiedade pré-operatória

A maior vantagem de se realizar os procedimentos ambulatoriais é o breve retorno ao lar. Foi demonstrando
cientificamente que, as pessoas quando estão em seu convívio familiar apresentam uma melhoria significativa na parte
psicológica e na recuperação. O conforto domiciliar sempre será maior do que o conforto do ambiente hospitalar, sendo
outro fator concebido por ser uma vantagem. O paciente volta mais precocemente às suas atividades habituais e, esta
inclusão, permite (do ponto de vista psicológico) uma melhor recuperação efetiva. Outro fator a ser acrescentando, não
menos importante, é a menor incidência de risco de infecção hospitalar, pois, o paciente apresentará pouco contato com
outros pacientes. No entanto, é necessário considerar que, na dependência das condições socioeconômicas do
paciente, o retorno à sua residência pode não significar melhor cuidado, menor risco de infecção, menor custo ou mais
conforto.
Nos dias atuais, um dos maiores problemas da rede hospitalar (sobretudo, hospitais vinculados ao SUS) é a falta
de leitos hospitalares. Sendo assim, procedimentos ambulatoriais determinam uma taxa menor de duração de
hospitalização e liberam leitos e associam ainda uma maior rotatividade do centro cirúrgico. Do ponto de vista
administrativo-hospitalar, o custeamento é diminuído na vigência de procedimentos mais rápidos. Alguns autores ainda
intitulam a melhoria da relação médico-paciente na vigência deste tipo de anestesia.
A unidade ambulatorial, seja ela autônoma, anexada ao hospital ou integrada à atividade interna dele, deve
obedecer a todas as normas de segurança e às resoluções do Conselho Federal de Medicina que regulamentam a
matéria. Com relação ao custo para o paciente, ele pode ser bastante reduzido se for calculado com base no custo real
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

do fluxograma da unidade ambulatorial e do procedimento, sem inseri-lo no custo geral do hospital.


É importante ressaltar também que a devida orientação ao paciente, com relação ao procedimento e aos
cuidados pré e pós-operatórios, propicia uma melhor relação médico-paciente. A fim de proporcionar um bom fluxo pela
unidade ambulatorial, não atrasando o início das cirurgias, é desejável que o paciente seja avaliado nos dias que a
precedem (1 a 7 dias) e, para isso, é necessário que o anestesiologista atenda o paciente em local apropriado
(consultório), seja no próprio hospital ou fora dele. Este contato certamente melhora a relação médico-paciente,
aumentando o grau de confiança e, conseqüentemente, diminuindo o estresse.

DESVANTAGENS
Por outro lado, a anestesia ambulatorial também apresenta algumas desvantagens. Por exemplo, estando o
paciente distante do ambiente hospitalar, perdem-se alguns controles relativos à evolução pós-operatória, como dor,
hemorragia, inflamação, infecção, náuseas, vômitos e febre. A revisão obrigatória, em alguns casos, do curativo
cirúrgico 24 horas após a realização da cirurgia também força o paciente a se deslocar até o consultório do médico.
Outro aspecto a ser considerado é a perda total de controle sobre os pacientes, com relação à sua atividade
física e intelectual, após a alta.
Dentre as principais desvantagens na utilização de uma abordagem cirúrgica ambulatorial, destacam-se:
 Distância do ambiente hospitalar
 Controle rigoroso (dor, hemorragias, inflamações, infecção, náusea, vômitos e febre)
 Revisão obrigatória (curativo cirúrgico) 24h após a realização da cirurgia  deslocamento consultório
médico/unidade ambulatorial.
 Não dispor de um acompanhante e de transporte para ir à unidade;
 Paciente pode não obedecer às instruções pós-operatórias. Com isso, ocorre perda total de controle sobre os
pacientes com relação a sua atividade física e intelectual, após a alta
 Condição sócio-econômica da população
 Dependência das condições de infraestrutura hospitalar
 Ficar preocupado com a falta de retaguarda caso ocorra complicações no ato anestésico-cirúrgico

CIRURGIAS AMBULATORIAIS DE PEQUENO P ORTE


 Retirada de corpos estranhos  Punção venosa central
 Biópsias de variadas naturezas  Terapêutica Endoscópica Digestiva
 Retirada de tumores da pele e tecido celular  Correção de queloides e cicatrizes hipertróficas
subcutâneo quando são relativamente pequenos
 Acessos vasculares para hemodiálise e acessos  Correção de fístula arteriovenosa
para Diálise Peritoneal Contínua Ambulatorial
(CAPD)

CIRURGIAS AMBULATORIAIS DE MÅDIO P ORTE


 Amigdalectomia  Curetagem uterina (pode ser feita com
 Rinosseptoplastia raquianestesia) para casos bem selecionados
 Tenorrafia e miorrafia  Hemorroidectomia e fissurectomia
 Postectomia (retirada do prepúcio ou circuncisão)  Biópsias e remoção da vesícula biliar por
 Vasectomia (ligadura dos ductos deferentes) minilaparotomia.
 Exérese de nódulo de mama  Herniorrafia

CRITÅRIOS MÑNIMOS DE SEGURANÜA PARA ANESTESIA AMBULATORIAL


Os aspectos legais da cirurgia ambulatorial no que se diz respeito aos aspectos anestésicos está intrínseca à
resolução CFM 1409/09, publicada no diário oficial da união em 14.junho/1994. Foi demonstrado que, esta resolução
nada mais seria do que uma adição da CFM 1363/93. O ambiente cirúrgico ambulatorial deverá ser o mesmo do
hospitalar e, deverá realizar sempre o ato no intuito de pensar que possam ocorrer complicações durante o ato
operatório.

RESOLUÇÃO Nº 1363/93, CFM


Estabelece os critérios mínimos de segurança para anestesia ambulatorial.
 Material de ressuscitação cardiopulmonar, incluindo laringoscópio, tubo para entubação orotraqueal,
cardioscópio, oxímetro de pulso, capnógrafo, desfibriladores, AMBU, medicamentos, etc.
 Pessoal treinado para procedimentos ambulatoriais.
 Leitos e infraestrutura para possível internamento.
 Assistência médica 24h/dia e após a alta.
 Alvará de funcionamento da Vigilância Sanitária.
 Registrar todos os procedimentos.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

RESOLUÇÃO CFM 1409/94 Diário Oficial da União em 14 de junho de 1994.


 Inserida a resoluÄÅo CFM 1363/93 + uso de AL (anestÜsicos locais em regime ambulatÇrio) + critÜrios de seleÄÅo +
critÜrios de alta dos pacientes
 ComissÅo de normas tÜcnicas da S.B.A.
 ObrigatÇrio o conhecimento por parte dos anestesiologista, como a sua prÑtica utilizando os critÜrios de inclusÅo x
alta do paciente em regime ambulatorial.

ANESTÉSICOS LOCAIS EM CIRURGIA AMBULATORIAL


Os anestÜsicos locais sÅo agentes especialmente âteis para a anestesia ambulatorial. A proparacaçna, a
lidocaçna, a bupivacaçna e a ropivacaçna sÅo os mais utilizados na prÑtica anestesiolÇgica. A proparacaçna Ü utilizada na
forma de colçrio, sendo empregada para analgesia da cÇrnea e da conjuntiva ocular. Apresenta curto tempo de aÄÅo e
por esse motivo Ü utilizada apenas para procedimentos pequenos e rÑpidos. A lidocaçna Ü empregada por todas as vias
e tem apresentaÄÅo variada em forma de soluÄÅo a 1 ou 5% e na forma de gel a 10% para uso tÇpico.
Em geral, podemos fazer uso dos seguintes anestÜsicos:
 Aminas
o Procaçna
o Tetracaçna
 Amidas
o Lidocaçna ou Xilocaçnaî (7mg/Kg)
o Bupivacaçna ou Marcaçnaî
o Etidocaçna ou Duranestî

A bupivacaçna racêmica (0,25%, 0,5% e 0,75%) tem sido amplamente empregada em todos os bloqueios
anestÜsicos. Ö especialmente âtil quando se deseja analgesia prolongada no perçodo pÇs-operatÇrio. O problema da
bupivacaçna racêmica Ü a sua cardiotoxicidade. A forma levÇgira Ü menos cardiotÇxica, mas em concentraÄåes atÜ 0,5%
causa menos bloqueio motor do que a forma racêmica. A mistura enantiomÜrica (S75-R25) de bupivacaçna tem efeito
analgÜsico potente, com bloqueio motor e menor cardiotoxicidade.
A ropivacaçna Ü menos cardiotÇxica do que a bupivacaçna e, por esse motivo, vem sendo mais empregada. Ela
causa vasoconstriÄÅo, propriedade esta que pode ser âtil em vÑrios tipos de bloqueios. O seu tempo de aÄÅo
prolongado tambÜm Ü vantajoso para a analgesia pÇs-operatÇria.

C ONDIÜáO S ÇCIO- ECONÉMICA DO P ACIENTE


Algumas consideraÄåes quanto ès condiÄåes sÇcio-econämicas do paciente devem ser levadas em
consideraÄÅo para incluç-lo ou nÅo no regime ambulatorial. SÅo elas:
 Falta de transporte apÇs a cirurgia
 Acesso difçcil e falta de acesso Ñ telefone
 CondiÄåes precÑrias de moradia
 NÅo acesso a serviÄos de saâde para curativos

INFRAESTRUTURA H OSPITALAR
Existem dois tipos de unidades ambulatoriais: (1) unidades ambulatoriais montadas dentro do ambiente
hospitalar; (2) centros especçficos e de grande porte destinados exclusivamente para a realizaÄÅo de procedimentos
ambulatoriais. Contanto que ambas as instalaÄåes possuam todas as caracterçsticas de um centro cirârgico tradicional e
o
que atendam aos prÜ-requisitos impostos pela ResoluÄÅo n 1363/93 do CFM, podem funcionar normalmente.
Todos os equipamentos disponçveis em um ambiente cirârgico devem estar è disposiÄÅo no ambiente
ambulatorial: material de ressuscitaÄÅo cardiopulmonar, incluindo laringoscÇpio, tubo para entubaÄÅo orotraqueal,
cardioscÇpio, oxçmetro de pulso, capnÇgrafo, desfibriladores, AMBU, medicamentos, etc. Aparelhos complexos de
anestesia tambÜm podem ser necessÑrios.
As regras de assepsia e antissepsia, incluindo a vestimenta cirârgica adequada, devem ser rigorosamente
cumpridas.
Deve-se levar em consideraÄÅo que alguns casos de cirurgia ambulatorial inicial pode ser convertida, ao longo
do procedimento, em um procedimento cirârgico e, portanto, Ü necessÑrio todo o suporte necessÑrio para reverter
qualquer situaÄÅo adversa.

REQUISIÜáO DE EXAMES E CRITÅRIO DE SELEÜáO

EXAMES COMPLEMENTARES
EstÅo inclusos, geralmente, nos regimes ambulatoriais, os pacientes ASA I, ASA II e, raramente, os ASA III (a
depender de suas condiÄåes clçnicas, avaliando as relaÄåes custo-benefçcio). Este deve ter toda a atenÄÅo possçvel para
evitar a conversÅo do evento ambulatorial para um de cunho hospitalar. Muito dificilmente – quase nunca – os pacientes
ASA IV e ASA V serÅo submetidos a procedimentos ambulatoriais.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

No passado, os exames pré-operatórios eram


realizados de modo padronizado, e muitos deles eram
solicitados com o objetivo de detectar também doenças
associadas e não diagnosticadas. Hoje, a tendência é a
realização de exames somente nas seguintes situações: (a)
presença de dados positivos da história clínica ou exame
físico; (b) necessidade de valores pré-operatórios de alguns
exames que possam sofrer alterações durante a realização
do ato anestésico-cirúrgico ou de procedimentos
diagnósticos ou terapêuticos; (c) condição específica que
possa incluir o paciente em grupo de risco, mesmo sem
dado positivo de história clínica ou exame físico. Assim
sendo, os exames complementares só devem ser solicitados
quando forem necessários.
Na verdade, a realização rotineira de uma bateria de
exames pré-operatórios não supre a falta de uma avaliação
pré-operatória bem-realizada e só aumenta custos, sem
benefício para o paciente e, muitas vezes, sem modificação
do planejamento anestésico- cirúrgico. De fato, um paciente
com estado físico ASA I, sem antecedente mórbido, a ser
submetido a uma cirurgia de pequeno porte ou a um
procedimento diagnóstico, com mínimo trauma, a rigor não
necessita de exames complementares. No entanto, existe
um temor com relação a problemas legais frente a um
incidente, acidente ou complicação, de modo que se admite
uma rotina baseada no estado físico do paciente.
Um aspecto a ser considerado na rotina proposta é que não se está levando em conta o tipo de procedimento ao
qual o paciente vai ser submetido. Considerando que somente são liberados para cirurgia pacientes com estado físico
ASA I, ASA II e ASA III, que tenham suas doenças compensadas, essa rotina proposta pode ser revista de acordo com
as condições clínicas do paciente e com o tipo de procedimento. Assim, em pacientes com estado físico ASA I, a
verificação do hematócrito e da hemoglobina em pessoas jovens e saudáveis, o eletrocardiograma em indivíduos até 60
anos, a dosagem da creatinina e, principalmente, a radiografia de tórax podem ser questionados. Alguns estudos têm
mostrado que a radiografia de tórax não apresenta utilidade na identificação de doenças pulmonares ou
cardiovasculares em pacientes clinicamente normais.
Nos pacientes com estado físico ASA II, os exames complementares diagnósticos para verificar o estado real da
doença, sua evolução ou a repercussão da terapêutica atual são mais importantes do que os exames rotineiros.

CRITíRIOS DE SELEäãO - RESOLUäãO Nò 140 8/94 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA


o
O artigo 1º da Resolução n 1408 do CFM determina aos médicos que, na prática de atos cirúrgicos e ou
endoscópicos em regime ambulatorial, quando em unidade independente do Hospital, obedeçam às seguintes
condições:

I – Condiåëes da unidade:
a) Deve haver uma central de higienização e esterilização, propiciando condições estruturais higiênico-sanitárias do
ambiente e condições de esterilização e desinfecção dos instrumentos de acordo com as normas vigentes;
b) Registro de todos os procedimentos realizados;
c) Condições mínimas para a prática de anestesia, conforme Resolução 1363/93, do Conselho Federal de
Medicina;
d) Garantia de suporte hospitalar para os casos que eventualmente necessitem de internamento, seja em
acomodação própria, seja por convênio com hospital;
e) Garantia de assistência, após a alta dos pacientes, em decorrência de complicações, durante 24 horas por dia,
seja em estrutura própria ou por convênio com unidade hospitalar;

II – CritÇrios de seleåço do paciente:


a) Paciente com ausência de comprometimento sistêmico, seja por outras doenças ou pela doença cirúrgica, e
paciente com distúrbio sistêmico moderado, por doença geral compensada;
b) Procedimentos cirúrgicos que não necessitem de cuidados especiais no pós-operatório;
c) Exigência de acompanhante adulto, lúcido e previamente identificado;

III – Condiåëes de alta do paciente da unidade:


a) Orientação no tempo e no espaço;
b) Estabilidade dos sinais vitais, há pelo menos 60 (sessenta) min;

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

c) Ausência de náuseas e vômitos;


d) Ausência de dificuldade respiratória;
e) Capacidade de ingerir líquidos;
f) Capacidade de locomoção como antes, se a cirurgia o permitir;
g) Sangramento mínimo ou ausente;
h) Ausência de dor de grande intensidade;
i) Ausência de sinais de retenção urinária;
j) Dar conhecimento ao paciente e ao acompanhante, verbalmente e por escrito, das instruções relativas aos
cuidados pós-anestésicos e pós-operatórios, bem como a determinação da Unidade para atendimento das
eventuais ocorrências.

Aspectos gerais dos critérios de inclusão.


Nos critérios de inclusão para a anestesia ambulatorial consequente ao ato operatório ambulatorial, temos:
 Presença de acompanhante adulto
 Exista uma fácil comunicação com a unidade ambulatorial
 Fácil locomoção até a unidade ambulatorial
 Condições de cumprir os cuidados pós-operatório
 Nível intelectual adequado
 Os pacientes com estado físico ASA I (sem distúrbios fisiológicos, bioquímicos ou psiquiátricos) podem ser
liberados para regime ambulatorial. Deve-se atentar para a existência de pródromos de afecções agudas,
mesmo que leves, especialmente respiratórias.
 Os pacientes com estado físico ASA II (leve a moderado distúrbio fisiológico, controlado; sem comprometimento
da atividade normal) também podem ser liberados, com as mesmas recomendações anteriores e com a certeza
de que a doença está realmente sob controle e de que o ato anestésico-cirúrgico não vai interferir com ela.
 Os pacientes com estado físico ASA III (doença sistêmica grave, limitação da atividade, mas não incapacitante)
só podem ser liberados se o procedimento anestésico-cirúrgico for de pequeno impacto para o organismo
(procedimentos de pequeno porte), se suas doenças estiverem controladas (paciente compensado) e se
realmente houver benefício para o paciente.
 Preconiza-se que pacientes ASA IV (portadores de desordem sistêmica severa, potencialmente letal, com
grande impacto sobre a anestesia e cirurgia) e ASA V (paciente moribundo, que só é operado se a cirurgia ainda
for o único modo de salvar a sua vida) não sejam submetidos à procedimentos ambulatoriais.

Alguns fatores determinam a seleção de pacientes para o regime ambulatorial. Esses fatores podem ser
classificados em gerais e específicos, como a idade e o estado físico. A presença de acompanhante adulto,
responsável e idôneo é imprescindível. No caso de crianças, recomendam-se dois acompanhantes. Além disso, é
aconselhável que a pessoa que acompanha o paciente no dia da consulta seja a mesma a acompanhá-lo no dia do
procedimento. A fácil comunicação com a unidade ambulatorial e a fácil locomoção até ela são importantes para os
casos de complicações ou para simples esclarecimentos de dúvidas no período pós-operatório.
O paciente também deve apresentar condições para cumprir todos os cuidados pós-operatórios, a fim de que
não haja complicações. Assim, o nível intelectual e as condições socioeconômicas do paciente são importantes. O
primeiro, para entender e cumprir corretamente as instruções pré e pós-operatórias que o procedimento exige, e o
segundo, para que se tenha acesso a material e medicamentos necessários ao tratamento.
Dentro da multiplicidade de fatores que envolvem o procedimento, a recusa do paciente também é um aspecto
que deve ser considerado. Os critérios específicos como idade e estado físico, já abordados, evidenciam que a
prematuridade e a concomitância de algumas doenças aumentam o risco. A coexistência de doenças respiratórias
associadas a doenças cardiovasculares constitui um grande fator limitante para o regime ambulatorial.

FASES DO PERÑODO PÇS- OPERATÇRIO

 1ª Fase: Recuperação após a anestesia. É necessário avaliar: Freqüência respiratória; Freqüência cardíaca;
Pressão arterial; Nível de consciência; Coloração da pele; Grau de atividades espontâneas.

 2ª Fase: Readaptação do paciente ao ambiente. Devem ser avaliados atos como: Sentar, levantar, deambular.

 3ª Fase: Avaliação do paciente para alta.

CRITÅRIOS DE ALTA H OSPITALAR


Os critérios de alta devem ser observados e rigorosamente cumpridos. Entre os critérios gerais, é necessário
avaliar a recuperação física e a recuperação da psicomotricidade, verificar a ocorrência de complicações e a prescrição
de medicamentos para o período pós-operatório e orientar adequadamente o paciente ou seu responsável.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

o
Segundo a ResoluÄÅo n 1408 do CFM, temos:
 OrientaÄÅo auto e alopsçquica
 Estabilidade dos sinais vitais por, pelo menos, 60 minutos
 Ausência de nÑuseas e vämitos
 Capacidade de engolir medicaÄÅo VO e ingerir lçquidos
 Sangramento mçnimo ou ausente
 Ausência de dor de grande intensidade
 Ausência de sinais de retenÄÅo urinÑria
 Andar sem auxçlio e vestir-se sozinho

P RINCÑPIOS G ERAIS DA C IRURGIA


 VisÅo global do ser humano
 Abrangência do diagnÇstico
 Soberania da clçnica
 Hierarquia do diagnÇstico
 Proteger crianÄa, mulher grÑvida e idoso
 Preservar, na seqõência, a vida, a funÄÅo, a anatomia e a estÜtica
 Direito Ñ verdade
 Jamais prejudicar o doente (“Primum non nocere”)
 Conforto do enfermo (“Sedare dolore”)

OBS: Cirurgia ambulatorial em proctologia: anÑlise retrospectiva de 437 casos; Saad-Hossne R e col.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

MED RESUMOS 2012


NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA

PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ABDOMINAL E LAPAROTOMIA


(Professor Carlos Leite)

Abdome Ü a regiÅo do tronco entre o tÇrax e a pelve, limitada posteriormente pelas vÜrtebras lombares e discos
intervertebrais, e ãntero-lateralmente por paredes musculotendçneas. Ö um recipiente dinãmico e flexçvel, que abriga a
maioria dos ÇrgÅos do sistema digestÇrio e parte dos sistemas urinÑrio e genital. O abdome Ü capaz de encerrar e
proteger seu conteâdo enquanto permite e a flexibilidade entre o tÇrax mais rçgido e a pelve, necessÑria para a
respiraÄÅo, postura e locomoÄÅo.
As paredes abdominais mâsculo-aponeurÇticas dinãmicas nÅo apenas se contraem para aumentar a pressÅo
intra-abdominal, mas tambÜm se distendem consideravelmente, acomodando as expansåes causadas por ingestÅo,
gravidez, deposiÄÅo de gordura ou patologias. As paredes ãntero-laterais do abdome e diversos ÇrgÅos situados contra
a parede posterior sÅo cobertos em suas faces internas com uma membrana serosa ou peritänio (serosa) que tambÜm
se reflete (dobra-se agudamente e continua) sobre as vísceras abdominais, como o estämago, intestino, fçgado e baÄo.
Assim, se forma uma bolsa ou espaÄo virtual revestido (cavidade peritoneal) entre as paredes e as vçsceras, que
normalmente contÜm apenas lçquido extracelular (parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior
parte das superfçcies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal.

N OÜàES A NATÉMICAS DA C AVIDADE A BDOMINAL


A cavidade abdominal estÑ situada entre o diafragma torÑcico e abertura superior da pelve (diafragma da
pelve). Essa cavidade nÅo possui assoalho por ser contçnua com a cavidade pÜlvica. Ela estÑ protegida pela caixa
torÑcica superiormente e, consequentemente, alguns ÇrgÅos (baÄo, fçgado, parte dos rins e estämago) sÅo protegidos
pela caixa torÑcica. Ela Ü encerrada ãntero-lateralmente por paredes abdominais mâsculo-aponeurÇticas que possuem
vÑrias camadas.

REGIÕES DA CAVIDADE ABDOMINAL


A cavidade abdominal Ü dividida em nove regiåes por quatro planos: 2 planos horizontais (transversais): plano
subcostal (atravessa a margem inferior da 10é cartilagem costal de cada lado) e plano transtubercular (que atravessa os
tubÜrculos ilçacos ao nçvel do corpo de L5); e 2 planos verticais (sagitais): geralmente sÅo o planos medioclaviculares
(que seguem do ponto mÜdio das clavçculas atÜ os pontos medioinguinais, que sÅo os pontos mÜdios das linhas que
unem a espinha ilçaca anterossuperior e a margem superior da sçnfise pâbica).
As regiåes delimitadas por esses planos sÅo:
Hipocondrçaca direita, Hipocondrçaca esquerda,
Lombar direita, Lombar esquerda, Inguinal direita,
Inguinal esquerda, EpigÑstrica, Umbilical e
HipogÑstrica.

QUADRANTES ABDOMINAIS
A cavidade abdominal pode ser dividida
tambÜm em quatro quadrantes, a partir de planos
como o plano mediano (vertical), seguindo o trajeto
da linha alba; e o plano transumbilical (horizontal),
ao nçvel do disco IV entre L3 e L4. Os quadrantes
sÅo:
 Quadrante superior direito: lobo direto do
fçgado, vesicular biliar, piloro do estämago,
duodeno (1é – 3é parte), cabeÄa do
pãncreas, glãndula suprarrenal direita, rim
direito, flexura hepÑtica direita do colo, parte
superior do colo ascendente, metade direita
do colo transverso.
 Quadrante superior esquerdo: lobo esquerdo
do fçgado, baÄo, estomago, jejuno e çleo
proximal, corpo e cauda do pãncreas, rim
esquerdo, glãndula suprarrenal, flexura
cÇlica (esplênica) esquerda, metade
esquerda do colo transverso, parte superior
do colo descendente.
115
Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

 Quadrante inferior direito: ceco, apêndice vermiforme, maior parte do íleo, parte inferior do colo ascendente,
ovário direito, tuba uterina direita, ureter direito (parte abdominal) funículo espermático direito (parte abdominal),
útero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia).
 Quadrante inferior esquerdo: colo sigmoide, parte inferior do colo descendente, ovário esquerdo, tuba uterina,
ureter esquerdo (parte abdominal) funículo espermático esquerdo (parte abdominal), útero (se aumentado) e
bexiga (se muito cheia).

PAREDE ABD OMINAL ÂNTERO-LATERAL


Estrutura musculotendínea limitada
superiormente pelas 7ª a 10ª cartilagens costais e
inferiormente pelo ligamento inguinal (estrutura
ligamentar que se estende desde a espinha ilíaca
anterossuperior até a região do tubérculo púbico) e
ossos da pelve.
As camadas, de superficial para região mais
interna, que formam essa parede são: pele, tecido
subcutâneo ou fáscia superficial (camada gordurosa e
camada membranácea), fáscia profunda (epimísio),
músculos, fáscia ou gordura endoabdominal
(transversal) e peritônio parietal.

PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO


A pele abdominal apresenta, logo profundamente a ele, o tecido celular
subcutâneo que, de modo mais específico, é constituído pelos seguintes planos
estratigráficos:
 Fáscia areolar (de Camper)
 Fáscia superficial ou intermediária
 Fáscia lamelar, mais profunda (de Scarpa)

LINHAS DE FENDAS DA PELE


As linhas de fendas da pele exprimem a direção dos feixes conjuntivo-elásticos
da derme e indicam a direção para a qual a pele está continuamente sob certa tensão
elástica. Elas explicam, por exemplo, porque as incisões transversas da pele cicatrizam
melhor uma vez que as linhas de cicatrização da pele do abdome se encontram em
disposição transversa.

ARTÉRIAS SUPERFICIAIS ABDOMINAIS


Superiormente, encontramos as seguintes artérias:
 Artéria torácica interna (A. mamária interna): ramo da primeira porção da artéria subclávia, desce ao longo da
parede anterior do tórax para se bifurcar em artéria epigástrica superior e artéria musculofrênica.
 Artéria epigástrica superior: Ramo terminal da artéria torácica interna, tem trajeto na bainha do reto, entre o
músculo e a lâmina posterior. Irriga o músculo reto do abdome e porção superior da parede abdominal.
 Artéria musculofrênica e seus ramos.

Inferiormente, encontramos as seguintes artérias:


 Artéria epigástrica inferior: Ramo da artéria ilíaca externa acima do ligamento inguinal. Tem trajeto ascendente
superficialmente à fáscia transversal, ultrapassa a linha arqueada para entrar na bainha do músculo reto
abdominal Irriga o músculo reto do abdome e porção medial da parede abdominal.
 Artéria circunflexa ilíaca profunda: Ramo da artéria ilíaca externa. Trajeto na face profunda da parede abdominal
anterior, paralela ao ligamento inguinal. Irriga músculo ilíaco e parte inferior da parede abdominal ântero-lateral.
 Artéria epigástrica superficial: Ramo da artéria femoral. Tem trajeto na fáscia superficial ao longo do canal
inguinal. Irriga pele e TSC da parte inferior da parede abdominal ântero-lateral
 Artéria circunflexa ilíaca superficial: Ramo da artéria femoral. Tem trajeto na fáscia superficial em direção à
cicatriz umbilical. Irriga pele e TSC da região púbica e infraumbilical.
 Artéria pudenda externa superficial.
 Ramos das artérias intercostais posteriores (10º e 11º) e subcostal.

VEIAS DA PAREDE ABDOMINAL


Quanto a drenagem venosa abdominal, temos (1) as veias do sistema supra-umbilical (que desembocam na veia
cava inferior): V. Tóraco-epigástrica e V. Torácica Interna; e (2) as veias do sistema infra-umbilical (que desembocam na
V safena magna): V. Circunflexa Ilíaca Superficial, V. Epigástrica superior e V. Pudenda Externa Superficial.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

As veias seguem acompanhando as artérias de mesmo nome. É valido lembrar que as veias circunflexa ilíaca
superficial e epigástrica superficial são tributárias da veia safena magna.

NERVOS DA PAREDE ABDOMINAL


Todos os nervos que se apresentam na parede abdominal não cruzam a linha mediana e, portanto, a execução
de incisões ao longo da linha alba gera pouca dor. Contudo, nas incisões longitudinais paramedianas, isto é, ao lado da
linha alba, os nervos serão seccionados e a dor pós-operatória, seguramente, é maior. Nas incisões transversas que,
que se forem executadas entre dois nervos, a dor é relativamente pequena.
Para o estudo das estruturas nervosas que se relacionam com a parede abdominal, devemos enquadrá-los em
duas séries de acordo com as suas relações anatômicas:
 Série Anterior:
 Nn. Cutâneos anteriores dos últimos 6 nervos intercostais
 R. Cutâneo do nervo íleo-hipogástrico (L1)
 N. Íleo-inguinal (L1)
 Série Lateral:
 Rr. Cutâneos laterais dos 6 últimos nervos intercostais
 R. Cutâneo lateral do íleo-hipogástrico (L1)

MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL


A parede músculo-aponeurótica anterior do abdome é constituída,
principalmente, pelos músculos listados logo abaixo
 Músculo Oblíquo Externo: é o mais superficial. Suas fibras correm
ínfero-medialmente, possuindo duas porções: muscular e
aponeurótica. Sua margem inferior forma o ligamento inguinal e o
ligamento inguinal reflexo.
 Músculo Oblíquo Interno: localizado em uma posição intermediária.
Suas fibras correm supero-medialmente, possuindo duas porções:
muscular e aponeurótica. Sua margem inferior participa na formação
do anel inguinal superficial e canal inguinal e na foice inguinal.
 Músculo Transverso do Abdome: músculo mais profundo da parede
antero-lateral. Suas fibras correm transverso-medialmente e as
fibras inferiores paralelas as do músculo oblíquo interno e
contribuem na formação do canal inguinal. Suas porções são:
muscular e aponeurótica.
 Músculo Reto do Abdome: músculo em faixa que ocupa verticalmente a parede anterior. Em nº de dois,
separados pela linha alba, são largos e finos superiormente, e estreitos e grossos inferiormente. Estão presentes
três intersecções tendíneas que fixam transversalmente o músculo reto à lâmina anterior de sua bainha, estando
ao nível: Processo xifóide, Cicatriz umbilical e uma entre as duas anteriores.
 Músculo Piramidal: Pequeno músculo triangular situado na porção inferior da bainha do reto, anteriormente ao
músculo reto. Estende-se do pube até meia distância entre este e a cicatriz umbilical. Mede em torno de 7cm,
podendo variar de 1,5 a 12cm. Está ausente em 10% da população.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Em muitas incisões, é necessária a secção destes músculos. De fato, apenas a incisão ao longo da linha alba
não fornece lesões às fibras musculares destes grupos. Se praticarmos, por exemplo, incisões subcostais,
obrigatoriamente, devemos seccionar os feixes musculares do reto abdominal, do oblíquo externo e do oblíquo interno (o
transverso também tem, em menor proporção, as suas fibras seccionadas) e, nestes casos, a dor pós-operatória é
maior. Nas incisões infra-umbilicais transversais (como a de Pfnnenstiel), tipo de incisão utilizado na cirurgia cesariana,
por exemplo, os obstetras lançam mão do seguinte artifício para diminuir a dor pós-operatória: realizam uma secção
transversal na pele e, ao alcançar o plano muscular, não seccionam, mas divulsionam as fibras dos Mm. reto
abdominais, diminuindo, consideravelmente, a dor pós-operatória.
1
OBS : Foice inguinal: Reunião das fibras tendíneas mediais inferiores dos músculos oblíquo interno e transverso do
abdome que se curvam para se fixar na crista do púbis e na linha pectínea.
OBS²: Tendão conjunto: Reunião das fibras dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome, que formam a
porção mais medial da foice inguinal e se inserem na linha pectínea.

BAINHA DO MÚSCULO RETO DO ABDOME


A bainha do músculo reto do abdome é um compartimento fibroso incompleto e forte dos músculos reto do
abdome e piramidal. Também são encontradas nessa bainha as artérias e veias epigástricas superiores e inferiores,
vasos linfáticos e as partes distais dos nervos toracoabdominais (partes abdominais dos ramos anteriores dos nervos
espinais de T7-T12).
A bainha é formada pela decussação e pelo entrelaçamento das aponeuroses dos músculos planos do abdome.
Podemos dividi-la em duas lâminas:
 Lâmina ou folheto anterior da bainha do músculo reto abdominal: é formada pela fundição da aponeurose do M.
oblíquo externo e da lâmina anterior da aponeurose do M. oblíquo interno
 Lâmina ou folheto posterior do músculo reto abdominal: lâmina posterior da aponeurose do M. oblíquo interno e
aponeurose do M. transverso do abdome.

Contudo, em nível aproximado de um terço da distância do umbigo até o púbis (no nível da linha arqueada), as
aponeuroses dos três músculos planos passam anteriormente ao músculo reto do abdome para formar a lâmina anterior
da bainha do reto, deixando apenas a fáscia transversal relativamente fina para cobrir o músculo reto do abdome
posteriormente, estando situada, mais precisamente, entre os extratos músculo-aponeuróticos e o tecido subperitoneal.
.
A linha arqueada é uma linha crescente que demarca a transição entre a parede posterior aponeurótica da
bainha que reveste os três quartos superiores do reto abdominal e a fáscia transversal que reveste o quarto inferior.
Em toda a extensão da bainha, as fibras das lâminas anterior e posterior entrelaçam-se na linha mediana para
formar a complexa linha alba. Esta consiste em uma rafe tendínea fibrosa vertical entre os dois músculos retos do
abdome formada pelo entrecruzamento das fibras aponeuróticas dos músculos largos do abdome, na linha mediana. Ela
estende-se desde o ápice do processo xifóide à sínfise púbica. Ela segue verticalmente por toda a extensão da parede
anterior do abdome e separa as bainhas do reto bilateralmente, estreita-se inferiormente ao umbigo até a largura da
sínfise púbica e alarga-se superiormente até a largura do processo xifóide. A linha alba dá passagem a pequenos vasos
e nervos para a pele
Em sua porção média, subjacente ao umbigo, a linha alba contém o anel umbilical, um defeito na linha alba
através do qual os vasos umbilicais fetais entravam e saíam do cordão umbilical e da placenta.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

VASOS PROFUNDOS
As principais artÜrias profundas da parede abdominal sÅo A. epigÑstrica superior, A. epigÑstrica inferior e A.
circunflexa ilçaca profunda. As veias profundas geralmente acompanham o trajeto das artÜrias.

PERITÔNIO PARIETAL
Consiste em uma membrana serosa que recobre internamente a parede abdominal, separada desta por uma fina
camada de tecido areolar. Trata-se, portanto, da âltima camada a ser atravessada nas laparotomias, sendo exposta logo
depois de acessada a fÑscia transversal.

REGIÃO INGUINAL
A região inguinal (virilha), que se estende entre as
espinhas ilçacas ãntero-superiores e o tubÜrculo pâbico, ou seja,
inferiormente è parede ãntero-lateral do abdome, Ü uma importante
Ñrea do ponto de vista anatämico e clçnico: anatomicamente,
porque Ü uma regiÅo onde estruturas entram e saem da cavidade
abdominal, e clinicamente, porque as vias de saçda e entrada
(regiÅo de transiÄÅo) sÅo Ñreas de fraqueza, estando propensas
entÅo, a formaÄÅo de hÜrnias.
Na verdade, a maioria das hÜrnias abdominais ocorre nesta
regiÅo, com as hÜrnias inguinais contribuindo para 75% de todas as
hÜrnias abdominais. Estas hÜrnias ocorrem em ambos os sexos,
porÜm a maioria das hÜrnias inguinais (aproximadamente 86%)
ocorre em homens, devido è passagem do funçculo espermÑtico
atravÜs do canal inguinal, o qual Ü maior nesse sexo.
O canal inguinal Ü formado em relaÄÅo è descida do
testçculo durante o desenvolvimento fetal (decida do testçculo). Ö
uma passagem oblçqua situada na parte inferior da parede
abdominal anterolateral, direcionada çnfero-lateralmente, paralelo
ao ligamento inguinal, cerca de 2 a 4 cm acima deste. Mede cerca
de 4 cm de comprimento e dÑ passagem ao funçculo espermÑtico
nos homens e ao ligamento redondo do âtero nas mulheres. O
canal inguinal tambÜm contÜm vasos sanguçneos e linfÑticos.
DÑ passagem ainda ao ramo genital do N. genitofemural
(L1 – L2) cuja secÄÅo no ato operatÇrio gera um incämodo doloroso
bastante importante nas inguinotomias, refletida na face interna da
coxa ou na bolsa escrotal.

Hérnia Inguinal indireta (congênita): Ü a mais comum de todas as hÜrnias abdominais. Nesse caso, o ÇrgÅo
herniado deixa a cavidade abdominal lateralmente aos vasos epigÑstricos inferiores e entra no anel inguinal
profundo, sendo revestido por um saco herniÑrio formado por um processo vaginal persistente e todos os três
revestimentos fasciais do funçculo espermÑtico. Essa hÜrnia atravessa todo o canal inguinal para sair no anel
inguinal superficial. Comumente entra no escroto.
Hérnia inguinal direta (adquirida): o ÇrgÅo herniado deixa a cavidade abdominal medialmente aos vasos
epigÑstricos inferiores, protraindo-se nÅo pelo anel inguinal profundo, mas por uma Ñrea relativamente fraca
situada na parede posterior do canal inguinal – o trígono inguinal (limites  sâpero-lateral: A. epigÑstrica
inferior; medialmente: margem lateral do M. Reto do abdome; inferiormente: ligamento inguinal). A vçscera
herniada Ü revestida por um saco herniÑrio composto pela fÑscia transversal. NÅo atravessa todo o canal
inguinal e emerge atravÜs ou ao redor do tendÅo conjuntivo para alcanÄar o anel inguinal superficial, ganhando
um revestimento da fÑscia espermÑtica externa. Quase nunca entra no escroto, contudo, quando o faz, passa
lateralmente ao funçculo espermÑtico.

FACE INTERNA DA PAREDE ABDOMINAL ÂNTERO-LATERAL


O aspecto interno da parede abdominal ãntero-lateral Ü revestido pelo peritänio parietal, que forma cinco pregas
peritoneais umbilicais, fossas peritoneais, e os ligamentos falciforme e redondo do fígado.
 Prega umbilical mediana: do fundo da bexiga urinÑria ao umbigo. Recobre o ligamento umbilical mediano,
remanescente do âraco.
 Prega umbilical medial: Recobre o ligamento umbilical medial, remanescente das artÜrias umbilicais
obliteradas.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

 Prega umbilical lateral: Recobre os vasos


epigÑstricos inferiores
 Fossa supravesical: entre a prega umbilical
mediana e a medial
 Fossa inguinal medial: entre a prega umbilical
medial e a lateral, que contÜm o trígono inguinal
(Limites: Borda lateral do mâsculo reto do abdome,
Vasos epigÑstricos inferiores, Ligamento inguinal),
regiÅo propensa è formaÄÅo de hÜrnia inguinal
direta.
 Fossa inguinal lateral: lateralmente è prega
umbilical lateral, sendo um local propenso a hÜrnia
inguinal indireta.
 Ligamento Redondo: Ü um remanescente fibroso
da veia umbilical. Estende-se do umbigo ao fçgado.
 Ligamento falciforme: ReflexÅo peritoneal
orientada verticalmente. Estende-se da parte
superior da parede abdominal anterior atÜ o fçgado.
Inclui o ligamento redondo na margem livre.

C ONCEITOS
A laparotomia, etimologicamente (Laparon = flanco + tome = corte + ia), significa secção no flanco. Contudo,
atualmente, laparotomia Ü um termo mais abrangente e consagrado pelo uso, servindo como um sinänimo para
celiotomia (Celion = abdome + tome = corte + ia), isto Ü, abertura cirúrgica da cavidade abdominal, sendo este o termo
etimologicamente mais correto. Entretanto, neste capçtulo, justamente pelo uso consagrado do termo, laparotomia
continuarÑ sendo sinänimo de celiotomia..

C LASSIFICAÜáO DA L APAROTOMIA
As laparotomias sÅo classificadas quanto a três parãmetros: a sua finalidade, è direÄÅo de sua incisÅo e a sua
complexidade.

QUANTO À FINALIDADE
Com relaÄÅo è finalidade, as laparotomias podem ser classificadas em:
 Eletivas: quando tem um objetivo definido, conhecido, ou seja, como via de acesso a ÇrgÅos intra-abdominais.
Trata-se de uma cirurgia prÜ-programada.
 Exploradoras: quando o objetivo nÅo estÑ bem definido, sendo feita, muitas vezes, como mÜtodo diagnÇstico.
 De drenagem: no objetivo de drenagens lçquidas.

QUANTO À DIREÇÃO
Quanto è direÄÅo da incisÅo, a laparotomia pode ser classificada em longitudinais, transversais e oblíquas.
Cada classificaÄÅo e suas respectivas subclassificaÄåes apresentam indicaÄåes e contraindicaÄåes especçficas.

1. Laparotomias longitudinais: podem ser subdividas em mediana e paramediana.


 Mediana: incisÅo executada ao longo da linha alba. Pode ser classificada em supra-umbilical e infra-umbilical.
As incisåes longitudinais medianas apresentam as seguintes caracterçsticas:
 SÅo realizadas desde o apêndice xifoide è sçnfise pâbica, ao longo da linha Alba.
 SÅo consideradas “incisåes universais” por permitirem acesso rÑpido e menos hemorrÑgico (sendo
muito bem indicada para pacientes em choque hipovolêmico).
a) Supra-umbilical (acima da cicatriz umbilical): Ü utilizada para cirurgias em que se quer acessar ÇrgÅos do
andar superior do abdome (supra-mesocÇlicos). Ex: gastrectomias, esplenectomias, colectomias
transversas, pancreatectomias parciais ou subtotais, pancreatoduodenectomia (pode-se ainda realizar
incisåes transversais), etc. As incisåes longitudinais medianas supra-umbilicais apresentam-se como sendo
incisåes que proporcional maior tensÅo da pele, apoio inseguro que dificulta a cicatrizaÄÅo.
b) Infra-umbilical (abaixo da cicatriz umbilical): Ü utilizada para cirurgias em que se quer acessar ÇrgÅos abaixo
do mesocÇlon transverso. Ex: enterectomia, histerectomias, cirurgias de bexiga urinÑria, apendicectomia,
prostatectomias radicais, cectomias, retosigmoidectomias, operaÄåes cesarianas, etc. Este tipo de incisÅo
tensiona pouco a pele (devido ao maior apoio das fibras musculares pelas cristas ilçacas) e aumenta a
capacidade de cicatrizaÄÅo pele.
 Paramediana: incisÅo executada lateralmente è linha alba. Em resumo, podemos concluir os seguintes
parãmetros quanto ès incisåes longitudinais:
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

 Oferecem maiores riscos de deiscência pÇs-operatÇria (por conta do aumento das tensåes)
 Ö mais dolorosa aos mçnimos esforÄos
 Diminui a amplitude respiratÇria
 Pode causar atelectasia pÇs-operatÇria por acâmulo de secreÄåes bränquicas
 SÅo indicadas para pacientes longilçneos.
 SÅo as mais indicadas para cirurgias oncolÇgicas por permitirem a retirada do ÇrgÅo acometido e de
linfonodos adjacentes.
a) Pararretal interna (incisÅo de Lennander): tipo de incisÅo muito utilizada para manejo dos ÇrgÅos do
hipocändrio direito. Por meio dela, podemos realizar colecistectomias, hepatectomias direitas (a esquerda Ü
melhor realizada por acesso mediano, para se trabalhar com os dois lobos). A incisÅo de Lennander pode
ser supra-umbilical, para-umbilical, infra-umbilical e xifopúbica (incisåes realmente grandes que se
estendem do apêndice xifÇide atÜ a sçnfise pâbica). A incisÅo longitudinal paramediana pararretal interna Ü
executada em 1,5 a 2 cm para fora da linha mediana ou em nçvel do rebordo condral ao tubÜrculo pâbico,
exatamente entre a linha alba e a margem medial do M. reto abdominal. Ö considerada a “2é incisÅo
universal” por se desviar de uma zona de maior tensÅo de pele, por permitir acesso fÑcil, por ser pouco
hemorrÑgica e por seccionar minimamente os nervos e vasos importantes.
b) Transretal: a incisÅo longitudinal paramediana transretal Ü pouco usada. Ö realizada bem no meio das fibras
do M. reto abdominal.
c) Pararretal externa: as incisåes longitudinais paramedianas pararretal externa sÅo realizadas em nçvel da
borda externa do M. reto abdominal. Podem ser supra-umbilical e infra-umbilical (de Jalaguier). Este tipo de
incisÅo secciona nervos intercostais inevitavelmente.
o IncisÅo longitudinal paramediana pararretal externa supra-umbilical: pode ser utilizada para a realizaÄÅo
de esplenectomias, gastrectomias, etc.
o IncisÅo longitudinal paramediana pararretal externa infra-umbilical (de Jalaguier): pode ser utilizada para
apendicectomias em casos especiais.

OBS3: A apendicectomia sem peritonite aguda pode ser realizada com incisåes transversas na prÇpria fossa ilçaca esquerda, como
veremos mais adiante. Contudo, quando se tem peritonite difusa, podemos optar pela incisÅo longitudinal infra-umbilical. Em alguns
casos de apendicite aguda, podemos utilizar a laparotomia xifo-pubiana (do apêndice xifÇide atÜ o pâbis) para lavar todo o peritänio
afetado. O melhor mÜtodo para a apendicectomia com peritonite, seja por efeito terapêutico ou estÜtico, Ü a videolaparoscopia.
OBS4: As esplenectomias podem ser realizadas por incisåes longitudinais medianas supra-umbilicais. Quando o baÄo Ü muito grande,
pode-se aumentar a incisÅo para 1 ou 2 cm abaixo da cicatriz umbilical. Contudo, hÑ cirurgiåes que preferem a realizaÄÅo da incisÅo
subcostal (principalmente quando se quer fazer apenas a esplenectomia, pura e simples).

Em resumo, podemos concluir os seguintes parãmetros quanto ès incisåes longitudinais:


 Oferecem maiores riscos de deiscência pÇs-operatÇria (por conta do aumento das tensåes)
 Ö mais dolorosa aos mçnimos esforÄos
 Diminui a amplitude respiratÇria
 Pode causar atelectasia pÇs-operatÇria por acâmulo de secreÄåes bränquicas
 SÅo indicadas para pacientes longilçneos.
 SÅo as mais indicadas para cirurgias oncolÇgicas por permitirem a retirada do ÇrgÅo acometido e de linfonodos
adjacentes.

2. Laparotomias transversais: existem ainda as incisåes transversais ou transversas. Estas podem ser supra-
umbilicais e infra-umbilicais. As supra-umbilicais podem ser parciais (de Sprengel) ou totais. As infra-umbilicais
podem ser parciais (de Pfannenstiel; de Cherney) ou totais (de Gurd). A incisÅo transversal supra-umbilical
total Ü utilizada para acesso ao pãncreas.
As laparotomias transversais supra-umbilicais podem ser realizadas de maneira simÜtrica ou assimÜtrica, a
depender da direÄÅo das fibras musculares. As supra-umbilicais sÅo indicadas para acessos cirârgicos das vias

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

biliares e para órgãos do quadrante direito (por meio da incisão de Sprengel). As infra-umbilicais são utilizadas
para cirurgia obstétrica como cesarianas (incisão de Pfannenstiel).
a) Laparotomia transversa supra-umbilical parcial: também conhecida como incisão de Sprengel.
b) Laparotomia transversa supra-umbilical total: não é muito viável por seccionar completamente o músculo
reto abdominal. Contudo, pode ser indicada para cirurgias acesso do pâncreas.
c) Laparotomia transversa infra-umbilical parcial (incisão de Pfannenstiel ou de Cherney): utilizada para
cirurgias obstétricas e ginecológicas. É realizada em nível da inserção dos pelos pubianos.
d) Laparotomia transversa infra-umbilical total (incisão de Gurd): ampla incisão infra-umbilical marcada de uma
crista ilíaca a outra. É um tipo de procedimento indicado apenas para pacientes muito bem selecionados:
pode ser realizada, por exemplo, para retiradas de tumores benignos de ovário, mas é contraindicada para
a retirada de tumores malignos (sendo, para esta situação, a laparotomia longitudinal a mais indicada, uma
vez que, através dela, é possível a histerectomia, linfadenectomia de retroperitônio).
e) Incisão de Davis: incisão transversa pequena no ponto médio da linha imaginária traçada entre a espinha
ilíaca superior direita e a cicatriz umbilical, sendo muito bem indicada para apendicite aguda em fase inicial
(sem peritonite). É mais indicada para indivíduos longilíneos e magros.

Em resumo, podemos concluir os seguintes parâmetros quanto às incisões transversais:


 Oferece uma abertura mais demorada e hemorragia mais intensa
 Oferece lesão neurológica mínima
 Permite boa cicatrização, com ótimo resultado estético
 Oferece um pós-operatório suave, menos doloroso
 Menor incidência de complicações respiratórias
 Menor eviscerações e hérnias incisionais

3. Laparotomias oblíquas: As incisões oblíquas podem ser: subcostais, diagonal epigástrica, estrelada supra-
umbilical, estrelada infra-umbilical (incisão de McBurney) e lombo-abdominais.
 Incisão oblíqua subcostal: a incisão oblíqua subcostal pode ser direita ou esquerda. A incisão
subcostal é realizada paralelamente ao rebordo costo-condral direito, podendo chegar até o apêndice
xifóide. A direita, também chamada de incisão de Kocher, é indicada para se realizar cirurgias de
órgãos do hipocôndrio direito: baço, vesícula biliar, vias biliares, lobo hepático direito. As esquerda é
preconizada para trabalhar com o baço (para esplenectomia), glândula supra-renal (para
adrenalectomias), rim (para nefrectomias). Para realizar hepatectomias maiores, preconiza-se fazer uma
incisão subcostal total. Esta técnica pode ainda ser utilizada para o tratamento cirúrgico da hipertrofia de
piloro e drenagem de abscesso subfrênico. É uma técnica que sacrifica músculos e nervos e não
respeita a anatomia e a fisiologia da parede abdominal.
 Incisão diagonal epigástrica: tipo de incisão menos utilizada, sendo preconizada para hérnias supra-
umbilicais (epigástricas, dentre outras).
 Incisões estreladas (ou alternante): as incisões estreladas são aquelas que seccionam ou afastam as
fibras musculares em vários sentidos, podendo ser supra-umbilcal ou infra-umbilical (a incisão de
McBurney na fossa ilíaca esquerda, no ponto médio da linha imaginária que liga a crista ilíaca direita à
cicatriz umbilical; é utilizada para a realização de apendicectomia). Ao se abrir a incisão, observamos
fibras do músculo reto abdominal (que deve ser afastado medialmente), oblíquos (externo e interno, que
devem ser afastados lateralmente) e parte do M. transverso abdominal.

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 Incisões lombo-abdominais: realizadas na região lombar, mais precisamente no ângulo costo-


muscular (margem inferior da 12ª costela), região costo-ilíaca, face anterior do abdome e margem lateral
do músculo reto abdominal. Dá acesso ao retroperitônio (rim, bacinete, ureter, veia cava, cadeia
simpática e tumores retroperitoneais).

5
OBS : A incisão de McBurney está indicada apenas para apendicectomias de apendicites agudas em estágio inicial, sem
peritonites. Para tratamento cirúrgico de apendicite perfurada com peritonite deve-se fazer incisões maiores (como a
longitudinal mediana infra-umbilical) para lavagem da cavidade peritoneal. Em casos de peritonite difusa, deve-se fazer
uso de laparotomia paramediana xifo-pubiana. Contudo, em casos de apendicite inicial, podemos lançar mão da incisão
oblíqua de McBurney ou a transversal de Davis.
6
OBS : Na literatura, ainda há discussões quanto à melhor via de acesso
para a realização de apendicectomia para apendicite aguda na fase inicial.
As seguintes incisões são preconizadas: (1) acesso por laparotomia através
de uma pequena incisão na fossa ilíaca direita (cerca de 3 a 4 cm); ou (2)
acesso por videolaparoscopia, um procedimento minimamente invasivo
que se faz através de três incisões com cerca de 1 cm, uma no umbigo e as
outras nos flancos direito e esquerdo. De fato, somando as dimensões das
incisões, em termos de resposta metabólica, os dois métodos de acesso
desencadeiam reações iguais. Em termos de estética, depende da visão de
cada paciente.
7
OBS : Vale salientar, entretanto, que na presença de peritonite difusa, a
literatura preconiza a utilização de uma laparotomia xifo-pubiana (por permitir
uma eficaz lavagem peritoneal) ou mesmo a videolaparoscopia, sendo esta
mais preferível por permitir um acesso mais amplo à cavidade abdominal mesmo que por meio de incisões pequenas.
Além disso, o pós-operatório é mais brando e menos doloroso, além de um melhor efeito estético. Para o tratamento da
peritonite difusa por meio da laparoscopia, devemos lavar todos os recessos abdominais e aspirar, finalizando a cirurgia
laparoscópica.
8
OBS : Portanto, é preferível utilizar a videolaparoscopia para o tratamento de apendicite com peritonite difusa,
independentemente da idade ou sexo do paciente. Contudo, devemos ressaltar que a literatura ainda descreve que não
vale à pena utilizar a videolaparoscopia e montar todo o seu arsenal necessário para a realização de uma
apendicectomia em casos de apendicite aguda sem peritonite, haja vista que a retirada via laparotomia é muito mais
eficaz e rápida.

CLASSIFICAÇÃO DA LAP AROTOMIA QUANTO A SUA COMPLEXIDADE


A cirurgia abdominal pode ser caracterizada ainda quanto à sua complexidade como simples ou combinadas. As
cirurgias simples são as que apresentam somente uma incisão. As cirurgias combinadas acontecem quando se tem
associações de incisões. Dentre as cirurgias combinadas, existem as abdominais puras (quando há associação de duas
incisões abdominais), tórcaco-abdominais e tóraco-freno-laparotomias.
Nas toraco-laparotomias, realiza-se a abertura das cavidades torácica e abdominal, simultaneamente, com
secção do rebordo costo-condral e incisão do diafragma. Quando é feita à direita, nos confere acesso ao fígado, hilo
hepático, veias porta e cava inferior (realização de anastomose porto-cava). Os tumores hepáticos volumosos requerem
este tipo de intervenção.
As toraco-freno-laparotomias são as cirurgias que conferem acesso ao abdome por toracotomia exclusiva e
abertura do diafragma. Em casos de ocorrer no lado esquerdo, fornece acesso para a realização de cirurgia do esôfago
distal e cárdia.

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ESCOLHA DA INCISáO
A escolha da incisÅo, em princçpio, se resume na opÄÅo pelas incisåes longitudinais, transversais, oblçquas ou
combinadas, dependendo da preferência da escola cirârgica e da maior experiência pessoal do cirurgiÅo.
A incisÅo abdominal ideal Ü aquela que permite acesso fÑcil ao ÇrgÅo com o qual se deseja trabalhar. A sua
realizaÄÅo depende do conhecimento do ÇrgÅo em que vamos abordar, de modo que haja uma oferta de espaÄo
suficiente para que a realizaÄÅo de manobras durante. Em outras palavras, a incisÅo ideal Ü aquela que possibilita a
reconstituiÄÅo da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatämico, funcional e estÜtico, permitindo ampliaÄÅo rÑpida
e pouco traumatizante.
Segundo FÑbio Goffi, “A incisÅo abdominal ideal Ü a que permite o acesso fÑcil do ÇrgÅo visado, oferecendo
espaÄo suficiente para que as manobras cirârgicas sejam executadas com seguranÄa; deve possibilitar a reconstituiÄÅo
da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatämico, funcional e estÜtico, permitindo ampliaÄÅo rÑpida e pouco
traumatizante”.

AVALIAÜáO GERAL OS TIPOS DE INCISáO EM LAPAROTOMIA

INCISÕES LONGITUDINAIS
Vantagens Desvantagens Pós-operatório
- Acesso mais rÑpido e menos - Maior incidência de eventraÄåes ou - PÇs-operatÇrio mais dolorido;
hemorrÑgico herniaÄåes (supra-umbilicais) - HÑ maior repercussÅo no reflexo de
- Pode-se ampliar a incisÅo se necessÑrio - CicatrizaÄÅo demorada e precÑria defesa protetor, na diminuiÄÅo da
sem traumatismos de partes moles (menor irrigaÄÅo) amplitude respiratÇria e no ato defensivo
- Permite trabalhar em qualquer ÇrgÅo de evitar a tosse
tanto intra-abdominal quanto - Maior incidência de complicaÄåes
retroperitonial (mediana) respiratÇrias (atelectasias, etc)
- NÅo secciona nervos nem vasos
importantes (mediana e paramediana
interna

INCISÕES TRANSVERSAS
Vantagens Desvantagens Pós-operatório
- Sendo a abertura na direÄÅo das linhas - A abertura Ü mais demorada ; - PÇs-operatÇrio suave, menos dolorido;
de tensÅo predominantes no abdome, - O sangramento Ü maior. - HÑ menor incidência de complicaÄåes
resguarda as bordas suturadas da - O fechamento exige mais tempo e respiratÇrias;
tendência ao afastamento condicionado, minâcia tÜcnica - SÅo quase nulas as evisceraÄåes e as
situaÄÅo adversa è deiscência; hÜrnias incisionais
- As lesåes dos nervos intercostais sÅo
mçnimas ou nenhuma, pois o traÄado lhes
Ü quase paralelo;
- A secÄÅo muscular, mesmo em direÄÅo
transversal, cicatriza-se perfeitamente,
formando, em relaÄÅo ao mâsculo reto
anterior, nova interseÄÅo aponeurÇtica;
- As suturas ao ficarem perpendiculares è
direÄÅo das fibras, prendem melhor essas
estruturas;
- O resultado estÜtico Ü Çtimo, pois o
traÄado da incisÅo cutãnea acompanha
as pregas naturais ou situa-se
perpendicularmente è direÄÅo da
contraÄÅo dos mâsculos reto abdominais.
9
OBS : Algumas particularidades devem ser ressaltadas quanto ès incisåes transversais.
 Pacientes que apresentam arco costal amplo, com ãngulo de Charpy bem aberto e com diãmetro abdominal
transverso grande (brevilçneos), o diafragma, estämago, baÄo, fçgado e vesçcula biliar estÅo mais baixos e menos
escondidos sobre o gradeado costo-condral. Nesses pacientes, as operaÄåes abdominais supra-mesocÇlicas
poderÅo ser feitas por meio de incisåes transversas com maior facilidade. Um detalhe anatämico importante Ü
que muitas vezes o acesso abdominal e as manobras cirârgicas com incisÅo longitudinal sÅo mais dificultosos.
 Por outro lado, pacientes com ãngulo costal reduzido fechado, que apresenta eixo transversal curto, eixo vertical
abdominal longo, diafragma alto, diãmetro ãntero-posterior reduzido tem como incisÅo de preferência a vertical,
sendo esta responsÑvel por melhor expor os seus ÇrgÅos. Estes pacientes longilçneos, em geral, sÅo magros. A
mulher, com esse tipo constitucional, possui, com freqõência, o ãngulo suprapâbico amplo e pequena distãncia
entre as costelas e a crista ilçaca. Nessas condiÄåes, a incisÅo transversa Ü melhor para as intervenÄåes no
abdome inferior ou na pÜlvis; para o abdome superior seria inadequada.

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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

INCISÕES OBLÍQUAS
As incisåes oblçquas amplas, subcostais, que sacrificam mâsculos e nervos, sÅo inconvenientes; alÜm de nÅo
respeitarem a anatomia e a fisiologia da parede abdominal dÅo, com freqõência, exposiÄÅo inadequada. As incisåes
oblçquas combinadas sÅo trabalhosas.
Na incisÅo de McBurney devemos realizar a passagem pelo plano muscular por divulsÅo ou por secÄÅo na
direÄÅo das fibras aponeurÇticas – incisÅo estrelada. Nessas condiÄåes, compreende-se perfeitamente a boa
reconstituiÄÅo anatämica e a firmeza que condicionam; as linhas de coaptaÄÅo e de cicatrizaÄÅo se cruzam ou ficam em
sentidos diferentes.

R ESSECÜáO DO A PêNDICE X IFÇIDE


Ö possçvel realizar a ressecÄÅo do apêndice xifÇide. Para isso, a incisÅo mais utilizada Ü a mediana supra-
umbilical. Ö a mais indicada se o objetivo for o acesso è cÑrdia ou aos pilares diafragmÑticos e pode-se, entÅo,
aproveitÑ-la ao mÑximo, fazendo a ressecÄÅo total do apêndice xifÇide (LefÜvre, 1946). A ampliaÄÅo da incisÅo mediana,
transformando-a em uma incisÅo triangular, pode ser realizada nos seguintes casos:
 Gastrectomia total
 Esäfago-gastrostectomia infradiafragmÑtica
 Esäfago-jejunostomia
 Vagectomia
 HÜrnia do hiato diafragmÑtico
 Esplenectomia
10
OBS : Como se sabe, de cada lado do esäfago abdominal, trajeto o nervo vago. Geralmente, jÑ se encontra dividido em
troncos vagais anterior e posterior. Para se realizar as vagotomias tronculares, Ü necessÑrio isolar o esäfago, apreender
um dos nervos vagos de um lado e o vago do outro e cortar com um instrumento de diÜrese. Quando o doente tem
âlcera pÜptica intratÑvel clinicamente, ou o doente jÑ tratou mas nÅo regride, deve-se fazer a vagotomia para retirara a
inervaÄÅo das cÜlulas parietais que produzem suco gÑstrico. No advento da vagotomia, nÅo haverÑ mais o esvaziamento
normal do piloro e a comida pode se acumular, sendo necessÑrio a realizaÄÅo de uma gastrojejunostomia. Caso
contrÑrio, o paciente pode relata plenitude constante, sem conseguir esvaziar o estomago. A ordem contrÑria tambÜm
deve acontecer: caso se realize a gastrojejunostomia por outra razÅo tem que se fazer vagotomia, uma vez que essa
cirurgia Ü ulcerogênica pois o suco gÑstrico Ü lanÄado direto na alÄa, sendo necessÑria a vagotomia para diminuir este
teor Ñcido.

T EMPOS O PERATÇRIOS
Quando se realiza uma laparotomia, Ü necessÑrio seguir o seguinte protocolo:
1. Laparotomia – abertura cirârgica da cavidade abdominal;
2. ExploraÄÅo da cavidade abdominal para avaliar a extensÅo da patologia e para identificar outras possçveis
patologias nÅo diagnosticadas previamente;
3. RealizaÄÅo da cirurgia propriamente dita;
4. InventÑrio ou revisÅo da cavidade abdominal para que se tenha certeza de que a cirurgia estÑ completa e bem
feita e para verificar se nÅo foram esquecidos corpos estranhos na cavidade;
5. Fechamento da cavidade. O fechamento da cavidade abdominal deve ser feita plano por plano, de maneira
adequada. A literatura relata que nÅo se deve fechar o peritänio nem os mâsculos, pois, segundo pesquisas
cientçficas, estÑ comprovado que ambos fecham sem que seja necessÑria uma sçntese. O fechamento da
aponeurose diminui algumas complicaÄåes, como as hÜrnias. A aponeurose deve ser realizada com uso de fio
inabsorvçvel ou absorvçvel com resistência tensil moderada (como o Vycrilî). A sutura da pele varia de acordo
com a regiÅo. De um modo geral, temos:
a. Peritänio – Normalmente nÅo mais se sutura;
b. Mâsculos – Normalmente nÅo mais se sutura;
c. Aponeuroses – pontos contçnuos ou separados de fio
inabsorvçvel ou absorvçvel de longo perçodo de absorÄÅo
e de resistência;
d. Pele – pontos separados, de acordo com as tÜcnicas de
sutura de pele.

P ÇS -O PERATÇRIO
O paciente laparotomizado, de modo geral, pode sair do leito e deambular assim quando estiver recuperado da
anestesia. De fato, o levantar precoce apresenta as seguintes caracterçsticas:
 Faz cessar o çleo paralçtico;
 Diminui o risco das complicaÄåes pulmonares;
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

 Apressa a estabilizaÄÅo metabÇlica;


 Influi beneficamente no estado psicolÇgico do operando;
 NÅo prejudica em nada o processo de reparaÄÅo da ferida cirârgica.

Determinadas situaÄåes necessitam de uma relaparotomia, que pode ser precoce, retardada ou tardia:
 Relaparotomia Precoce
 Reabertura Ü urgente e necessÑria da cavidade abdominal para tratar intercorrência aguda (Ü o que
acontece nos casos de evisceraÄÅo, por exemplo)
 Abertura da ferida operatÇria
 Relaparotomia Retardada
 Reabertura apÇs alguns dias (3 a 4 dias depois)
 Mais complicado (processo inflamatÇrio fibrinoso)
 Relaparotomia Tardia
 Reabertura apÇs completa cicatrizaÄÅo
 Pode ser feita pela mesma incisÅo ou por outro sçtio

10 M ANDAMENTOS DA L APAROTOMIA
1. SeguranÄa na indicaÄÅo;
2. Antissepsia rigorosa;
3. Explorar sistemicamente a cavidade;
4. Manusear delicadamente as vçsceras e evitar uso excessivo de compressas, pinÄas etc, que podem criar
traumatismos e aderências;
5. Isolar a Ñrea a ser operada com compressas âmidas;
6. Realizar as laparotomias prÇximas aos locais a serem operados, com dimensåes adequadas ao ato cirârgico
proposto;
7. Realizar incisåes passçveis de prolongamento em caso de necessidade. As incisåes transversais sÅo preferçveis
ès longitudinais. Apesar dessas a Ñrea de exposiÄÅo ser melhor, as incisåes transversais fornecem um pÇs-
operatÇrio melhor, com menos incämodo e dor para o paciente, pois acompanham as linhas de forÄa da pele;
8. Evitar secÄÅo muscular – tenta-se afastar e divulsionar os mâsculos;
9. Evitar a secÄÅo de nervos;
10. Evitar o afunilamento, isto Ü, cortar os planos inferiores em extensåes maiores.

R ESUMO DE N OMENCLATURA DE L APAROTOMIA

EPÔNIMO TIPO DE INCISÃO INDICAÇÃO


IncisÅo de Lennander Paramediana pararretal interna Vesçcula biliar
IncisÅo de Mc Burney Oblçqua na FID Apendicite
IncisÅo de Davis Transversa na FID Apendicite
IncisÅo de Chevron Transversa supraumbilical Acesso ao abdämen superior
IncisÅo de Sprengel Transversa supraumbilical parcial Acesso ao abdome superior
IncisÅo de Pffanisthiel Transversa infraumbilical Cesariana
IncisÅo de Kocher Subcostal direita Vesçcula biliar
IncisÅo de Jalaguier Pararetal externa infra-umbilical

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MED RESUMOS 2012


NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA

PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ONC OLÓGIC A


(Professor Carlos Leite)

O tratamento do cãncer, de uma forma, geral, Ü multi e interdisciplinar, isto Ü, exige a participaÄÅo de vÑrios
profissionais oncolÇgicos, sejam eles clçnicos, cirârgicos ou radioterapeutas, bem como tratamentos alternativos como
psicolÇgicos e ocupacionais.
Portanto, temos disponçveis as seguintes modalidades
para o tratamento do cãncer: (1) tratamento locorregional tais
como cirurgia e radioterapia, estÑ ultima ainda pode ser dividida
em teleterapia e braquiterapia, (2) quimioterapia sendo um
tratamento sistêmico, podendo existir a quimioterapia regional,
quando se aplica o quimioterÑpico em uma determinada artÜria
para evitar disseminaÄÅo e metÑstase, (3) hormonioterapia muito
utilizada para o cãncer de prÇstata e cãncer de mama, (4)
imunoterapias (utilizada nos linfomas, mielomas e melanomas),
(5) terapias de reabilitaÄÅo.
De maneira mais especçfica, a cirurgia oncolÇgica foi a
primeira modalidade de tratamento que mudou o curso nos
tratamentos de cãncer, que pode ser associado a outras
descobertas de extrema importãncia como foi o caso da
descoberta da anestesia (por William Morton) e dos mÇtodos de
assepsia e antissepsia (por Semmelweis). Atualmente a cirurgia
oncolÇgica Ü utilizada em cerca de 60% a 70% dos pacientes,
seja ela com finalidade diagnÇstica, terapêutica ou preventiva.

H ISTÇRICO E E VOLUÜáO
A primeira cirurgia oncolÇgica foi realizada por Epharaim MacDowell, em 1809, iniciando, assim, um grande
avanÄo para o tratamento de cãncer mesmo com as dâvidas que eram difundidas na Üpoca, pois segundo as teorias da
Üpoca era impossçvel retirar massas tumorais de ÇrgÅos internos por Deus tinha havia traÜado limites ao cirurgiáo:
“Nunca se conseguirà praticar a ablaÜáo dos tumores internos,
estejam localizados no fâgado, no baÜo ou nos intestinos. Nesse
campo, Deus marcou limites ao cirurgiáo. Ultrapassà-los, Ç praticar
um assassino.”

Depois deste fato, foi realizada a primeira tireoidectomia, em 1874, por Emil Theodor Kocher. Ainda nesta Üpoca,
havia uma desconfianÄa muito grande na cirurgia oncolÇgica.
“Novamente, täm sido propostas formas de extirpar tumores
tireoidianos e alguns cirurgiães täm-se aventurado em tais
empreitadas, mas o resultado tem sido insatisfatÉrio. Náo se pode
extrair a glåndula tireÉide do corpo de um ser humano vivo sem
arriscar a sua morte por hemorragia. ç um procedimento
imaginàvel” (Robert Liston, cirurgiÅo inglês, em 1846).

Contudo, o grande salto no tratamento do cãncer atravÜs da


cirurgia foi dado por Theodor Billroth realizou a primeira
gastrectomia total (em 1881), a primeira esofagectomia total (em
1883) e a primeira pancreatectomia total (1884). Todos estes
procedimentos obtiveram um sucesso relativo para o sÜculo XIX. O
prÇprio Billroth foi o idealizador das gastrectomias com anastomoses
a Billroth I (unir o estämago ao duodeno – gastroduodenostomia) e
anastomose a Billroth II (gastrojejunostomia). Atualmente, as
gastrectomias de Billroth apresentam algumas modificaÄåes
clÑssicas e bastante utilizadas: (1) anastomose a Kronlein-Balfour:
gastrojejunostomia realizada em um plano prÜ-cÇlon transverso; (2)
anastomose a Recihel-Polya: gastrojejunostomia realizada atravÜs
do mesocÇlon transverso (plano retro-cÇlon transverso).

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A. O. Whiple realizou, em 1935, a primeira


gastroduodenopancreatectomia cefÑlica (retirar parte do
estämago, todo o duodeno, cabeÄa do pãncreas e
vesçcula biliar juntamente com as vias biliares terminais).
Depois disso, a reconstruÄÅo Ü realizada com
anastomose do estämago com uma alÄa intestinal
(gastrojejunostomia), anastomose do pãncreas com o
jejuno (pancreatojejunostomia) e uma derivaÄÅo bçlio-
digestiva (ou seja, uma ducto-hepatico-jejunostomia).
Esta Ü, sem sombra de dâvida, a maior cirurgia da
atualidade em termos de proporÄåes.
Com isso, pode-se concluir que, ao longo do tempo, as cirurgias oncolÇgicas evoluçram de procedimentos mais
radicais (isto Ü, mais mutilantes, com alta morbidade e alta morbimortalidade) para procedimentos mais eficazes, que
podem trazer a cura do paciente, podendo ser realizado com fins de diagnÇsticos e estadiamento, ressecÄÅo de
tumores, cirurgias segmentares, linfadenectomias entre outros procedimentos.
Outro avanÄo claro da cirurgia oncolÇgica pode ser observado na pesquisa do linfonodo sentinela, que consiste
no primeiro linfonodo de uma cadeia para onde cÜlulas neoplÑsicas sÅo drenadas. Essa pesquisa Ü muito utilizada nos
casos de melanoma e cãncer de mama para avaliar a necessidade ou nÅo de uma linfadenectomia total. Para isso,
injeta-se uma substãncia de coloraÄÅo azul (azul patente) na Ñrea de tumoraÄÅo e, apÇs 15 a 20 minutos. faz-se excisÅo
do linfonodo primeiro linfonodo corado de uma determinada regiÅo anatämica, tais como regiÅo inguinal, axilar, supra-
escapular. Este linfonodo deve ser avaliado por um patologista ainda na sala de cirurgia, o qual realiza a congelaÄÅo do
linfonodo e pesquisa a presenÄa de implantes tumorais no mesmo. Caso o resultado seja positivo para disseminaÄÅo
linfonodal, preconiza-se a retirada de toda a cadeia por meio de uma linfadenectomia total. Caso contrÑrio, faz-se
apenas a excisÅo do tumor.
Outro grande avanÄo na pesquisa do linfonodo sentinela consiste na realizaÄÅo da linfocintilografia prÜ-
operatÇria, em que o linfonodo Ü detectado atravÜs da radiaÄÅo captada por um aparelho especçfico (gama-Doppler) e
com isso de acordo com o resultado pode-se determinar o curso do tratamento. Portanto, a linfocintilografia nos guia
para a biÇpsia do linfonodo sentinela (mapeamento linfÑtico com corante vital e detecÄÅo gama intra-operatÇria). Se o
linfonodo for normal, dÑ-se seguimento ao tratamento clçnico; caso o linfonodo esteja comprometido, deve-se realizar o
esvaziamento ganglionar.
Ao longo do tempo, a cirurgia foi evoluindo e tomando importante papel no tratamento do cãncer. Contudo, a sua
associaÄÅo ès demais modalidades de tratamento tem se encaixado nas estratÜgias para melhorar as condiÄåes
cirârgicas da lesÅo e as condiÄåes do prÇprio paciente frente è doenÄa. As principais modalidades associadas è cirurgiÅo
sÅo quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e terapia biolÇgica, agindo de forma neo-adjuvante (antes da cirurgia)
ou adjuvante (depois da cirurgia).
Dessa forma o tratamento para o cãncer atualmente traz melhores resultados estÜticos e funcionais que,
somados è ausência de prejuçzos nas taxas de curas, oferecem um maior conforto e qualidade de vida.
A cirurgia oncolÇgica mais radical que se tem conhecimento na literatura consiste nas hemicorporectomias
(amputaÄÅo da metade do corpo, isto Ü, tudo abaixo da âltima vÜrtebra lombar – inclusive o sacro e o quadril –
realizando-se uma colostomia de um lado e uma urostomia do outro). A âltima foi realizada em 1950 por E. Kredel. Estas
cirurgias, obviamente, nÅo Ü mais utilizada.

P RINCÑPIOS G ERAIS DA C IRURGIA O NCOLÇGICA


De um modo geral, para a realizaÄÅo de qualquer procedimento cirârgico, o cirurgiÅo deve conhecer muito bem a
anatomia da regiÅo em que serÑ trabalhada, assim como sua irrigaÄÅo arterial e de grande importãncia para a cirurgia
oncolÇgica Ü a drenagem linfÑtica. Deste modo, ele serÑ capaz de oferecer ao paciente uma maior qualidade de vida,
uma maior sobrevida e uma recuperaÄÅo mais precoce. AlÜm disso, em detrimento ao conhecimento anatämico da
regiÅo em onde se quer acessar, temos uma reduÄÅo na necessidade de implantes e uma diminuiÄÅo nos çndices de
recidivas e disseminaÄåes neoplÑsicas.
Quanto è forma de abordagem do paciente a cirurgia oncolÇgica pode ser preventiva, diagnÇstica, curativa,
reconstrutora e para fins de estadiamento. Veremos cada uma dessas modalidades logo adiante.
Neste momento, vale a pena ressaltar algumas diferenÄas entre a cirurgia curativa e a paliativa.
Tratamento curativo do câncer Tratamento paliativo do câncer
- Visa è cura completa - Visa a diminuiÄÅo ou estabilizaÄÅo da doenÄa
- Indicada nos casos iniciais da maioria dos tumores - Tratamento das queixas e sintomas devidos ao tumor e
sÇlidos suas metÑstases
- Consiste em um tratamento radical - Objetivo: proporcionar ao paciente a melhor qualidade
- Consiste na remoÄÅo do tumor primÑrio com margem de de vida a ele possçvel
seguranÄa e, se indicada, a retirada dos linfonodos das
cadeias de drenagem linfÑtica do ÇrgÅo-sede do tumor
primÑrio
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

A cirurgia considerada curativa é, portanto, aquela em que se deve retirar todo o tumor. Vale salientar,
entretanto, que nem todo tumor sólido deve ser tratado com cirurgia (como o linfoma de Hodgkin, por exemplo, cujo
tratamento e quimio ou radioterapia, associados ou não). Quanto à margem de segurança, para cada tipo de tumor,
existe uma específica. A margem de segurança consiste na retirada total da massa tumoral, deixando as margens da
cirurgia livres de comprometimento tumoral. Como exemplo, nos tumores basocelulares da pele, preconiza-se uma
margem de pelo menos 0,5 cm. Nos tumores espinocelulares da pele (mais agressivos que os basocelulares), deve-se
garantir uma margem de segurança de 0,5 a 1 cm. Nos melanomas, tumor mais agressivo da pele, dependendo da
extensão da doença, a margem pode variar de 1 a 3 cm. Já nos tumores de reto a margem descrita é de
aproximadamente 5 a 6 cm. Por outro lado, temos o tratamento paliativo que tem como objetivo diminuir ou estabilizar a
doença, diminuindo os sintomas e queixas do paciente e dessa forma melhorando a qualidade de vida do mesmo

CIRURGIA PREVENTIVA
A cirurgia preventiva tem dois objetivos: ressecar lesões pré-malignas e corrigir fatores cancerígenos.

Lesão pré-maligna Neoplasia associada Cirurgia


Hiperplasia atípica da mama Câncer de mama Mastectomia
Leucoplastia do lábio Carcinoma epidermoide Excisão cirúrgica
Nevo displásico Melanoma Biópsia excisional
Neoplasia endócrina múltipla (tipo I e Carcinoma medular da tireoide Tireoidectomia
tipo II)
Polipose múltipla familiar do cólon Câncer de cólon Colectomia
Retocolite ulcerativa Câncer colorretal Proctocolectomia
Esôfago de Barret Adenocarcinoma de esôfago Esofagectomia para displasias de alto
grau
Fimose Câncer de pênis Postectomia (circunsição)
Litíase biliar Câncer de vesícula biliar Colecistectomia
Criptoquirdia Câncer de testículo Orquipexia ou orquiectomia

No primeiro, isto é, na ressecção de lesões pré-malignas, podemos citar o tratamento da hiperplasia atípica da
mama, que evolui em todos os casos para neoplasia maligna, além disso, deve-se lembrar daqueles pacientes que tem
a presença dos genes BRCA1 e BRCA2 positivo sendo este um fator de risco para desenvolver o câncer de mama
futuramente, com isso deve ser tratado de forma cirúrgica com a mastectomia.
A leucoplasia do lábio consiste em uma lesão esbranquiçada do lábio ou da língua comum em fumantes e que,
se não tratada, evolui para carcinoma epidermóide sendo o tratamento através da excisão cirúrgica. Os nevos
displásicos que consiste em lesões da pele que podem evoluir para o melanoma sendo assim necessária a biópsia
excisional da lesão para ser avaliada pelo patologista.
As neoplasias endócrinas múltiplas (tipo I e tipo II) têm estrita relação com carcinoma medular da tireóide, sendo
o tratamento de escolha a retirada completo da glândula tireóide. A polipose múltipla familiar do cólon, que pode evoluir
para câncer de cólon, e é tratada com colectomia e em alguns casos de doenças mais avançadas pode ser tratado como
colectomia total. Para a retocolite ulcerativa, assim como para a doença de Crohn, muito relacionadas com o câncer
colorretal e deve ser tratada com proctocolectomia. Para o esôfago de Barret, pode ser realizada a esofagectomia
(quando há displasia de alto grau), prevenindo, assim, o adenocarcinoma de esôfago.
Além disso, podemos citar postectomia como um bom tratamento paliativo para o câncer de pênis, uma vez que
a fimose está estritamente relacionada com o este. Este fato reflete a verdade quando se faz alusão à população
judaica, em que a circuncisão faz parte de sua cultura religiosa e os índices de câncer de pênis são baixíssimos. Para a
litíase biliar, deve ser realizada a colecistectomia, prevenindo assim o câncer da vesícula biliar e por último a
criptorquidia em que é realizada a orquipexia ou orquiectomia prevenindo o câncer de testículo.

CIRURGIA DIAGNÓSTICA
Quanto aos princípios da cirurgia diagnóstica, deve-se salientar que todo o material que é retirado cirurgicamente
deve ser enviado para análise anatomopatológica. Esta ressalva faz alusão não apenas a uma responsabilidade médica,
mas também a uma responsabilidade ética e jurídica.
Qualquer órgão pode ser biopsiado. As técnicas variam de acordo com o órgão a ser abordado e o tipo de
câncer. É fundamental também um diálogo sinérgico entre o cirurgião e o patologista.

Princípios gerais da biópsia.


Os princípios gerais da biópsia, como um tipo de cirurgia oncológica diagnóstica, são:
 Obtenção de tecido adequado para uma análise eficiente do patologista;
 Coleta de amostra de material representativo;
 Usar instrumentos que não provoquem esmagamento ou coagulação do tecido a ser biopsiado;

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 Não provocar hemorragias ou formações de abscessos, pois representam, naturalmente, uma forma de
disseminação da doença neoplásica;
 Minimizar a contaminação dos tecidos adjacentes;
 Encaminhar o tecido para análise em condições adequadas, que pode ser a fresco (por meio da congelação) ou
por fixação na lâmina utilizando-se o formol.

De um modo geral, quando um material é enviado para o patologista, se espera que sejam dadas informações
clínicas sobre o paciente (idade, antecedentes, etc.), envio representativo de material, sendo necessário evitar áreas de
necrose ou hemorragias, fazendo uso de um método de fixação adequada, referenciando as margens e identificando as
cadeias linfonodais que foram retiradas.
O cirurgião, por sua vez, espera do patologista informações quanto o tamanho e extensão da lesão, situação das
margens de ressecção, tipo histológico, grau de malignidade, embolização vascular: venosa e linfática, infiltração de
filetes nervosos, situação de ploidia e expressão imunohistoquímica de alguns marcadores (ER, RP, p53), mostrando se
os tumores podem ou não responder aos tratamentos de hormônio-terapia principalmente nos casos de câncer de
mama.
O patologista deve saber ainda como fatiar a peça operatória, sendo necessário cortá-la em várias direções (e
nunca unidirecional), isto é, de forma radiada e profunda, evitando resultados falso-negativos.
Os principais procedimentos de cirurgia oncológica diagnóstica são:

 Citologia por aspiração com agulha fina (PAAF). Consiste em uma


técnica fácil e simples, rápida e com baixas complicações e custo para o
paciente. Embora teoricamente o trajeto da agulha seja contaminado
pelas células malignas, na prática isso não ocorre, pois a quantidade de
células é insuficiente para que ocorra a disseminação.
Quanto às desvantagens desse método podemos citar a impossibilidade
de avaliar caracteres histológicos, sendo assim contraindicada quando
se quer realizar a análise do tipo sub-histológico e o grau de
diferenciação do tumor. O linfoma não-Hodgkin, por exemplo, não deve
ser biopsiado por meio da PAAF, sendo indicada, neste caso, a biópsia
excisional (retirada do linfonodo para análise anatomopatológica)
Além disso, a PAAF não pode ser realizada em ossos (uma vez que se
utiliza a agulha muito fina, a 25x7), tem um índice considerável de
resultados falso-negativos e não é possível diferenciar tumores invasivos
de tumores que estão limitados ou in situ.
Na realização de seu procedimento, devemos realizar a técnica de
Zajicek: que consiste em utilizar uma mão para delimitar a lesão e com a
outra se insere a agulha no epicentro de lesão, realizando-se assim
movimentos em leque, mantendo sempre o êmbolo da seringa em
vácuo. Depois disso, despreza-se o conteúdo em uma lâmina e
utilizando outra lâmina, espalha-se o material com um ângulo de 45º.
Logo depois, se fixa com formol e posteriormente é enviado para o
patologista.

 Biópsia com agulha cilíndrica (core biopsy ). Fornece fragmentos cilíndricos de


tecido, permitindo avaliação da arquitetura tumoral, sendo este fragmento o
suficiente para a avaliação dos caracteres histológicos do tumor. Portanto, a core
biopsy pode ser realizada para a análise dos critérios histológicos.
A biopsia é realizada com uma agulha cilíndrica (sendo estas mais grossas que as
utilizadas na PAAF), possibilitando, com isso, um conteúdo tecidual favorável para
análise histológica. Deve ser realizada no epicentro da lesão.
Além disso, temos ainda a biópsia realizada com a agulha de COPE, indicada
para a biopsia pulmonar, devendo existir o derrame pleural para que possa ser
realizado a biopsia com segurança sem que haja lesão do parênquima pulmonar.

 Biópsia em Saca-Bocado (punch). O punch é um instrumento particular para


este tipo de biópsia capaz de realizar a obtenção de tecidos de lesões cutâneas
utilizando-se lâminas arredondas que variam entre 2 a 6 mm de diâmetro. É feita
em lesões ulceradas e vegetantes. Nela obtém-se amostra cutânea de espessura
completa, incluindo gordura subcutânea. Além do punch, pode-se utilizar a pinça
de Saca-Bocado para a realização deste tipo de bióspia.
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Para isso, aplica-se o punch sobre a lesão, força-o contra ele e realiza movimentos rotatórios com o instrumento.
Uma tesoura facilita na retirada da amostra.
Deve-se preferir a biópsia na periferia da lesão, uma vez que no centro, geralmente, observamos apenas a
presença de tecido necrótico, não sendo suficiente para a realização do diagnóstico histopatológico. Deve-se
coletar nas margens, buscando uma transição visível entre a lesão e a pele sadia, mesmo que nesta região a
tendência de sangramento seja maior.

 Biópsia Incisional. Pode ser feita em regime ambulatorial. Consiste na retirada


ou coleta de todas as zonas teciduais da lesão por meio de uma incisão, isto é:
devemos coletar parte do tecido alterado, parte do tecido são e parte do tecido
de transição entre os dois extremos, possibilitando ao patologista a análise
completa e o diagnóstico correta do tipo de lesão.
Isso implicar dizer que, na biópsia incisional, devemos realizar a retirada de uma
peça semelhante a uma cuia. Este procedimento é importante para diferenciar
lesões benignas (como a leishmaniose) de lesões malignas, por exemplo, o que
muda o roteiro de tratamento do paciente.
Geralmente, esses procedimentos precedem as cirurgias definitivas, em que as
principais indicações incluem os tumores da pele, mama e sarcomas. Deve-se
fazer a mais rigorosa hemostasia para evitar disseminação hematogênica.
De um modo ou de outro, é sempre prudente a presença de um patologista na sala de cirurgia para realizar a
eventual congelação e análise do tecido e, assim, evitar uma abordagem cirúrgica em um segundo tempo.
Assim, em sua realização, é traçado a área de incisão incluindo todos os tecidos descritos (zona normal, zona de
transição e tecido alterado). Em lesões de retroperitônio, pode ser realizada a biópsia incisional por meio de uma
pequena incisão transversa e, deste modo, retirando um fragmento para análise do patologista.

 Biópsia Excisional. Nesses casos, deve ser feita a retirada de todo o tecido
lesionado, atentando para as margens de ressecção (para cada região ou órgão
há um valor diferenciado). Novamente, o exame de congelação é preferível de
ser realizado, demonstrando a importância do trabalho em conjunto com o
patologista.
Aconselha-se que, na biópsia excisional, a razão entre o comprimento da
incisão e a largura da mesma seja de 3:1. O cirurgião deve recordar ainda das
linhas de tensão da pele descritas por Langer (1861, no cadáver) e Kraissl
(1951, no vivo) para que o processo de cicatrização seja efetivo, diminuindo os
riscos de complicações da ferida operatória.
Contudo, nem sempre é possível respeitar essas linhas nos casos de cirurgia oncológica, uma vez que todas as
cirurgias devem ser realizadas em sentido longitudinal pois, caso seja necessário, deve-se dissecar a
musculatura de sua origem ou inserção.
As biópsias excisionais de tumores de testículo nunca devem ser abordadas por via escrotal, e sim por via
inguinal, sob risco de alterara a drenagem linfática local e causar contaminação da bolsa escrotal (sendo
necessária a escrotectomia). Na mama, as biópsias excisionais são realizadas em sentido aureolar. Em casos
de tumores cutâneos difusos (como na neurofibromatose e no sarcoma de Kaposi), basta biopsiar apenas a
lesão maior e mais exposta.

CIRURGIA CUR ATIVA


A cirurgia curativa é realizada quando o estadiamento determina que a doença esteja confinada no setor
locorregional e, segundo a literatura e dados epidemiológicos, a cirurgia consista no melhor método de tratamento
daquela lesão. Os tumores de crescimento lento são os melhores candidatos à cirurgia.
Ela visa remover o tumor primário com ampla margem de segurança e a cirurgia inicial para o câncer tem maior
chance de cura que a cirurgia para recidivas.
Ela está dividida em várias modalidades podendo ser uma exérese tumoral (carcinoma basocelular e
espinocelular), ressecção local ampliada (carcinoma espinocelular mais volumoso, sarcomas e melanomas), ressecção
local com linfadenectomia (nos casos em que há metástase por via linfática), ressecção de vários órgãos ou ainda
amputações e desarticulações.

Aspectos técnicos da cirurgia curativa.


Quanto aos aspectos técnicos desse tipo de cirurgia podemos citar:
 Manipulação mínima do tumor, evitando movimentações, pois o tumor pode se desgarrar e com isso haver
liberação de células tumorais
 Incisão cirúrgica ampla e adequada
 Proteção com campos secundários
 Ter margens de segurança para isso utiliza-se a congelação

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 Isolamento do tumor com compressas


 NÅo cortar o tecido tumoral, sendo esta a complicaÄÅo mais grave de uma cirurgia oncolÇgica, pois haverÑ
implantaÄÅo de cÜlulas neoplÑsicas dentro da cavidade, contudo algumas vezes a ocorrência deste fato Ü
inevitÑvel, pois os tumores sÅo neoplasias de grandes volumes, ressecÄÅo em bloco do tumor primÑrio
 UtilizaÄÅo de luvas, campos operatÇrios e instrumental adequado
 DissecÄÅo centrçpeta da peÄa operatÇria
 RealizaÄÅo de inventÑrio minucioso de cavidades ligadura precoce dos pedçculos vasculares
 Realizar oclusÅo da luz do ÇrgÅo acima e abaixo do tumor.

As margens cirârgicas consistem em uma avaliaÄÅo de grande importãncia, pois para cada regiÅo ou ÇrgÅo a ser
abordado tem um valor diferenciado. Assim, se a margem apÇs a ressecÄÅo cirârgica for positiva, deve ser realizada a
ampliaÄÅo da margem cirârgica (sendo este o caminho mais aceito), tratar com uma terapia adjuvante (como Ü o caso da
quimioterapia e/ou radioterapia) ou ainda fazer um acompanhamento rigoroso para que se ocorrer casos de metÑstase o
paciente seja diagnosticado precocemente.
Contudo, em algumas situaÄåes, nÅo Ü possçvel realizar a ampliaÄÅo da margem como, por exemplo, nos
tumores gÑstricos em que Ü realizada uma gastrectomia parcial, e na avaliaÄÅo no laudo do patologista a presenÄa de
margem comprometida em nçvel do duodeno. Neste caso, o paciente pode nÅo suportar a cirurgia de Whipple, sendo
necessÑrio o uso de terapias adjuvantes.

Princípios básicos da cirurgia oncológica.


HÑ dois princçpios bÑsicos que o cirurgiÅo oncolÇgico deve atentar quanto as suas diferenÄas: operabilidade e
ressecabilidade.
A operabilidade baseia-se nas condiÄåes clçnicas do paciente, jÑ a ressecabilidade diz respeito na extensÅo do
tumor. Com isso, podemos ter um paciente inoperÑvel, mas com um tumor ressecÑvel, contudo o mesmo nÅo tem
condiÄåes clçnicas para a realizaÄÅo da cirurgia. Contrariamente, podemos ter um paciente hçgido do ponto de vista
clçnico, com bom estado geral, mas cujo tumor tem grande volume e bastante invasivo, crescendo sobre a grandes
vasos ou ÇrgÅos, por exemplo.
Nos tumores em que necessitam de linfadenectomias deve-se lembrar dos tumores de estämago, pois hÑ uma
riqueza de linfonodos nessa regiÅo, entre as principais cadeias podemos citar as que estÅo localizadas na curvatura
maior e menor do estämago, linfonodos prÜ-pilÇricos e pilÇricos, celçacos, aÇrticos, hepÑticos, supra e infra-pancreÑticos
e esplênicos. Com isso dependendo da extensÅo da doenÄa deve-se abordar determinados tipos de linfonodos.
Outra cirurgia de grande importãncia consiste nas mastectomias, em que pode ter a retirada de todos os
linfonodos da axila (localizada externamente aos peitorais), sendo assim chamada de nçvel um, a linfadenectomia de
nçvel dois inclui ainda os linfonodos localizados entre o mâsculo peitoral maior e menor e do nçvel três em que hÑ retirada
a retirada dos linfonodos localizados abaixo e internamente ao mâsculo peitoral maior.
A cirurgia curativa pode ser empregada ainda para os seguintes casos: tratamento de tumor desmÇide primÑrio e
recidivado, papiloma invertido, adenoma de prÇstata, etc.

Tipos de cirurgia curativa.


 ExÜrese tumoral com margem de seguranÄa. Pode ser utilizada para carcinomas basocelulares e
espinocelulares de pele (com margem de seguranÄa variando entre 0,5 – 1,0 cm).
 RessecÄÅo local com margem ampliada. Poder ser utilizada para carcinomas espinocelulares mais volumosos,
sarcomas e melanomas.
 RessecÄÅo local com linfadenectomia para tumores com metÑstases por via linfÑtica (sincränica ou metacränica;
profilÑtica ou eletiva).
 RessecÄÅo de vÑrios ÇrgÅos.
 AmputaÄåes e desarticulaÄåes.

CIRURGIA PALIATIVA
Ö uma cirurgia que visa a melhorar a qualidade de vida dos pacientes, quando a sua lesÅo neoplÑsica Ü
irressecÑvel, atravÜs da remoÄÅo das causas que possam comprometer as funÄåes vitais. SÅo cirurgias responsÑveis
por diminuir os sintomas causados pela lesÅo, permitindo que o paciente retorne precocemente ès suas atividades
diÑrias normais.
Entre as suas principais caracterçsticas,podemos citar:
 RessecÄÅo para o tumor obstrutivo das vçsceras ocas
 RessecÄÅo para tumor perfurativo ou sangrante
 Procedimento de suporte adicional diante de uma complicaÄÅo inerente da neoplasia: gastrostomias (nos
pacientes com cãncer de boca ou esäfago distal), urostomias (quando o paciente tem obstruÄÅo ureteral, como
no cãncer de prÇstata avanÄado), colostomia (no caso de pacientes com cãncer de colo) ou jejunostomia,
procedimentos de suporte aÜreo como a traqueostomia.
 Cirurgia para aliviar ou impedir os sintomas intolerÑveis e as complicaÄåes como dor e compressÅo
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Arlindo Ugulino Netto – TÅCNICA OPERATÇRIA – MEDICINA P5 – 2009.2

 Permitir que os pacientes retornem, ao máximo possível, as suas atividades diárias normais.
 Cirurgias higiênicas (como as realizadas nos casos de carcinoma inflamatório de mama) para reduzir o odor
fétido, o defeito estético, a infecção e o sangramento.

CIRURGIAS RECONSTRUTORAS
São aquelas realizadas principalmente na face, em que há a ressecção pode trazer defeitos estéticos graves,
como ocorre nas ulceras de Marjolin sendo está uma complicação de queimaduras. As próteses penianas e os enxertos
são exemplos de cirurgias reconstrutoras.

CIRURGIAS DE ESTADIAMENTO E SEGUIMENTO


São também chamadas de second look (segunda olhada na cavidade abdominal) realizada nas neoplasias de
ovário pós-quimioterapia e ainda nas laparotomias para os pacientes que tem doença de Hodgkin.

OUTROS PROCEDIMENTOS
 Cirurgias de emergência para os casos de obstrução ou hemorragias graves,
 Ooferectomia e orquiectomia,
 Cirurgia para implante de cateteres naqueles pacientes que são submetidos à quimioterapia prolongada
 Vídeocirurgia através de vídeotoracoscopia e vídeolaparoscopia para estadiamento e ressecção.

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MED RESUMOS 2012


NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA

PRINCÍPIOS DA CIRURGIA PLÁSTICA


(Professor Thiago Lino)

A cirurgia plástica (do grego, plastikós = moldar, plasmar, reparar) é eminentemente um tipo de procedimento
cirúrgico que tem como finalidades a estética ou a reparação tecidual, seja por meio de enxertos ou por retalhos. Desta
forma, temos duas grandes escolas da cirurgia plásica:
 Cirurgia estética ou cosmética: tem a pretensão de trazer as variações da normalidade para o mais próximo
possível daquilo que se concebe como padrão de beleza de uma cultura em um determinado momento, além de
corrigir alterações evolutivas do tempo, promovendo o rejuvenescimento.
 Cirurgia reparadora ou reconstrutiva: tem a finalidade de promover a reparação dos tecidos, reposição de
substâncias perdidas, reabilitação das funções dos órgãos, em geral, decorrentes de traumas, doenças ou
defeitos congênitos. Esta reconstrução pode ser obtida por meio de retalhos e enxertos. É justamente sobre os
enxertos e os retalhos que este capítulo tem a finalidade de detalhar.

H ISTÇRICO
A cirurgia plástica, apesar de ter entrado em maior evidência na mídia nos últimos anos, é um procedimento
bastante antigo. Papiros egipícios datados entre 3000 a 2500 a.C. já relatavam o uso de procedimentos para o
tratamento e reparo de fraturas nasais.
Sushruta (800 a.C.) fez uso de técnicas de reconstrução nasal e de lóbulo de orelha. Celsus e Galeno também
desenvolveram técnicas de reconstruções. Taggliacozzi, em 1597, divulgou mundialmente reconstrução nasal, servindo
como um marco histórico para a cirurgia plástica. De fato, o século XX ficou marcado como o Século da Cirurgia Plástica.

P RINCÑPIOS B âSICOS DA T ÅCNICA EM C IRURGIA P LâSTICA


Os princípios básicos para a realização da técnica em cirurgia plástica têm como
fundamento comum as bases da técnica cirúrgica e anestésica, isto é: anti-sepsia e
assepsia rigorosa, uso de anestesia adequada, desbridamento cirúrgico e hemostasia.
Para a realização de uma efetiva e bem sucedida cirurgia plástica, deve-se somar
às bases da técnica cirúrgica e anestésica o cuidado e conhecimento das linhas de forças
da pele. Este conhecimento é fundamental para que haja a realização de um processo
cicatricial harmonioso, de forma que a cicatriz seja o mais invisível possível.
Estas linhas são formadas pelos tecidos conjuntivos, fibras elásticas e colágenas
que formam feixes perpendiculares no sentido dos músculos. A linha de tensão mínima da
pele é sempre perpendicular ao sentido de contração dos músculos subjacentes. Isto
significa que: para saber qual a linha de tensão da pele da região manuseada, imagina-se o
sentido de contração do músculo subjacente a esta porção da pele e realiza-se as incisões
de forma perpendicular ao sentido da contração.
A intenção maior de qualquer reparo de lesões cutâneas consiste, portanto, na busca de uma cicatriz
esteticamente aceitável e com preservação das funções anatômicas e fisiológicas. Para isso, além do conhecimento das
linhas de tensão da pele, deve-se realizar uma técnica minimamente traumática e com a escolha adequada de agulhas e
fios cirúrgicos (ver tabela abaixo): quanto maior o fio, maior o trauma.
Região Pele Subcutâneo, músculos e fáscia
Face 6-0 e 5-0 3-0 , 4-0 e 5-0
Couro cabeludo 3-0 e 4-0 2-0 , 3-0 e 4-0
Tronco e membros 3-0 , 4-0 , 5-0 e 6-0 2-0 e 3-0
Retalhos 4-0 e 5-0 2-0 , 3-0 e 4-0
Mucosas 3-0 , 4-0 e 5-0 3-0 e 4-0

A opção pela sutura também influencia no processo de cicatrização e, portanto, pode influenciar no sucesso da
cirurgia plástica. Esta escolha deve ser fundamenta nos seguintes parâmetros que devem ser estritamente seguidos pelo
cirurgião plástico:
 Buscar sempre a cicatrização primária;
 Fechar a ferida cirúrgica evitando tensão das bordas;
 Ajuste da altura das bordas com uma boa simetria;
 Optar pela colocação de pontos nos planos profundos (músculo, fáscia e derme).

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Os tipos de sutura mais utilizadas para a cirurgia plÑstica sÅo: ponto simples; em “U” vertical (Donnatti); em “U”
horizontal ou colchoeiro; ponto semi-intradÜrmico (Guinle); sutura contçnua simples (Chuleio); sutura intradÜrmica
contçnua.

A retirada dos pontos depende muito da localizaÄÅo da sutura e do aspecto da ferida cirârgica. Os valores da
tabela abaixo sÅo baseados em mÜdias da literatura. Contudo, pode variar a depender de vÑrios aspectos. O cirurgiÅo
deve ter pelo menos a noÄÅo que, quanto maior o tempo de permanência da sutura na ferida, maior serÑ a cicatriz.
Região Dias
PÑlpebras 2a5
Face 5a7
Tronco e MMSS 7 a 14
MMII 10 a 15

E NXERTOS
A utilizaÄÅo de enxertos consiste na retirada de tecido de uma regiÅo (doadora) e a sua transferência para uma
outra Ñrea (receptora), recebendo, nesta nova Ñrea, suprimento sanguçneo, o que garantirÑ a sua integraÄÅo.
Os seguintes tecidos podem servir como enxertos para a cirurgia plÑstica: pele, cartilagem, osso (uso da fçbula
ou de parte do osso do quadril), nervo (uso do nervo sural), gordura, mâsculo, fÑscia (uso da fÑscia lata da face lateral
da coxa), tendÅo.

CLASSIFICAÇÃO
Atualmente, assim como existem os bancos de sangue, jÑ existem os chamados bancos de pele. A pele, nestas
unidades, Ü oriunda de cadÑveres devidamente examinados quanto a possçveis patologias infecto-contagiosas (como
AIDS) e armazenada para possçvel uso de homo-enxerto, quando necessÑrio.
Os enxertos de pele – tipo mais utilizado de enxerto na propedêutica da cirurgia plÑstica – podem ser classificados
da seguinte maneira:
 Quanto à fonte de obtenção:
o Auto-enxerto (enxerto autÇlogo): doador e receptor sÅo o mesmo indivçduo.
o Homo-enxerto (aloenxerto): doador e receptor sÅo indivçduos diferentes, porÜm da mesma espÜcie
(como de um cadÑver, por exemplo). Contudo, a pele Ü bastante antigênica e muito provavelmente,
mesmo neste tipo de enxerto, por causar rejeiÄÅo. Por esta razÅo, o homo-enxerto servirÑ apenas como
um curativo biolÇgico, de modo que, por volta de 10 dias, serÑ totalmente rejeitada. O mÜdico deve,
entÅo, intervir e aplicar outro tipo de curativo.
o Xenoenxerto: doador e receptor sÅo de espÜcies diferentes. O çndice de rejeiÄÅo Ü alto e tambÜm sÇ
funciona como curativo biolÇgico para evitar infecÄåes.

 Quanto à espessura:
o Parcial: envolve apenas a epiderme e parte da derme. Permite cobertura de grandes Ñreas corporais. Ö
o mais utilizado.
o Total: envolve a epiderme e a totalidade da derme. Tem uma qualidade estÜtica superior, mas tem seu
uso e Ñreas doadoras limitadas ès mÅos, dedos e face.

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 Tipos de enxertia:
o Estampilha: enxertos de pele parciais sÅo colocados como se fossem selos.
o Malha: utiliza-se enxerto de pele parcial e um expansor de pele, que consegue expandir a pele de 1,5 a
9 vezes. Tem mau resultado estÜtico.
o Tiras

CONSIDERAÇÕES QU ANTO À ÁREA DOADORA


A Ñrea doadora, isto Ü, a regiÅo do tecido que serÑ retirada para servir de enxerto em outra parte do corpo,
apresenta algumas propriedades e caracterçsticas que devem ser levadas em consideraÄÅo.
 A escolha vai depender do tamanho da lesÅo;
 Enxertos de pele parcial podem ser retirados de qualquer lugar do corpo;
 Quanto mais prÇximo estiver a Ñrea doadora da receptora, melhor serÑ a qualidade estÜtica;
 Na retirada de pele parcial, a regeneraÄÅo ocorre pela migraÄÅo epitelial dos anexos da pele.
 Na retirada de pele total, ocorre fechamento primÑrio;
 Pode-se retirar mais de uma vez enxerto da mesma Ñrea, tanto enxerto de pele total como parcial;
 As principais Ñreas doadoras sÅo as regiåes retroauricular, supraclavicular, pÑlpebras, inguinal, abdome, dobras
articulares, arÜolas e grandes lÑbios.

MECANISMOS DE INTEGRAÇÃO DO ENXERTO


A integraÄÅo, isto Ü, a readaptaÄÅo do enxerto ao seu local de inserÄÅo Ü um processo longo e que requer estrita
atenÄÅo mÜdica. Os seguintes mecanismos ocorrem com a utilizaÄÅo de enxertos:
 Embebição: ocorre nas primeiras 48 horas e Ü caracterizada pela absorÄÅo das secreÄåes liberadas na ferida
pelo enxerto.
 Inosculação: apÇs 48 horas, estabelecem-se conexåes vasculares entre o enxerto e o leito receptor, tendo
inçcio o fluxo sanguçneo.
 Neovascularização: apÇs 6° dia de enxertia, ocorre a formaÄÅo de novos capilares e diz-se, na nomenclatura
mÜdica, que o enxerto “pegou” (funcionou) e respeitou todos os mecanismos de integraÄÅo.

CUIDADOS COM O PACIENTE NO PRÉ-OPERATÓRIO


 Boas condiÄåes gerais do paciente;
 Preparo da Ñrea receptora com curativos diÑrios, retirada de tecidos desvitalizados e combate è infecÄÅo.

CUIDADOS NO PERÍODO INTR A-OPERATÓRIO


 AvaliaÄÅo da retirada de enxerto de pele parcial ou de pele total.

CUIDADOS NO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO


Como se viu, o uso de enxertos na cirurgia plÑstica consiste na produÄÅo de uma lesÅo em um determinado local
(zona doadora) para a cura ou reconstruÄÅo de outra lesÅo (zona receptora). Portanto, devemos manter o mais rigoroso
cuidado mÜdicos com ambas as lesåes.

Área doadora Área receptora


 Curativo diÑrio com Çxido de zinco;  Imobilizar o enxerto (com o uso de curativo de
 Abrir no terceiro dia e deixar Ñrea doadora Brown);
exposta;  Curativo oclusivo com pomada (Neomicinaî);
 ReepitelizaÄÅo entre 7 dias e 6 semanas.  Abrir curativo no 4° ou 5° dia.

COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS


 NÅo integraÄÅo do enxerto;
 Hipertrofia da Ñrea doadora;
 Hipercromia;
 InfecÄÅo da Ñrea doadora.
1
OBS : Regiåes doadoras mais utilizadas para a
realizaÄÅo de enxertos parciais: regiÅo anterior e
dorsal do tÇrax e abdome, regiÅo interna, anterior e
posterior da coxa, regiÅo interna do braÄo. As regiåes
doadoras mais utilizadas para a realizaÄÅo de
enxertos totais: regiÅo supra-clavicular, regiÅo cubital,
regiÅo inguinal e pele do punho.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS SOBRE ENXERTOS


 Toda vez que houver tecidos desvitalizados ou necrosados na zona receptora, deve-se realizar o desbridamento adequado
para só então se aplicar o enxerto.
 A realização de enxerto sobre área com osso exposto só será funcionante se a estrutura óssea ainda preservar o seu
periósteo, uma vez que a pele não é capaz de suprir a função do periósteo ausente.
 O curativo tipo-over de Brown é um tipo de curativo bastante utilizado nos enxertos, sendo associado à gaze vaselinada. Este
curativo de Brown consiste na aplicação de gaze com vaselina que é suturada sob tensão acima do enxerto e de sua região
doadora, sendo responsável por imobilizar o enxerto e facilitar a sua integração.

RETALHOS
O retalho consiste na transferência de um segmento de tecido de uma região do corpo para outra mantendo-se um pedículo
vascular original, sendo esta a diferença entre o enxerto. Para a manutenção deste pedículo, é necessário o conhecimento da
anatomia e da vascularização local para a manutenção correta da nutrição tecidual.
Embora tenha a vantagem de manter esta
irrigação arterial original, o retalho tem uma
complexidade maior do que a realização de enxertos. A
confecção do retalho apresenta complexidade que varia
de acordo com a distância entre a área doadora do
retalho para a área receptora.
Portanto, assim como em todo procedimentos
cirúrgico, devemos partir da opção mais simples para a
mais complexa. Nesta ordem, temos: Fechamento
primário da lesão  Enxertos de Pele  Retalhos locais
 Retalhos à distância. Portanto, com relação ao
enxerto, o uso de retalho vem como última opção, mas
não sendo menos importante. Contudo, os resultados
estéticos do retalho são bem mais satisfatórios do que os
de enxerto de pele e, portanto, devem ter preferência
sempre que possível, a depender, é óbvio, do local e tipo
da lesão e da experiência do cirurgião (ver OBS2)
Os retalhos podem ser classificados (1) quanto à distância: local, regional ou à distância (sendo mais utilizada na
microcirurgia); e (2) quanto ao tecido utilizado: cutâneos, musculares e musculocutâneos, fáscio-cutâneos e osteomiocutâneos
(utilizado para reconstrução de mandíbula).

OBS2: Devido aos resultados estéticos melhores, os retalhos devem ser utilizados como primeira opção, substituindo o enxerto,
mesmo sua técnica sendo mais simples que a do retalho. Contudo, em casos de tumores de pele, é aconselhável a retirada do tumor
e a realização de enxerto no local. Este critério é importante para casos em que o resultado anatomopatológico da lesão avaliada
resultou em margem cirúrgica comprometida. Caso isso ocorra e o cirurgião tenha realizado um retalho ao invés de enxerto, a
margem da lesão excisionada se perde, comprometendo a saúde do paciente. Como o enxerto preserva as margens originais da área
receptora, este será o local de mais probabilidade para se encontrar células tumorais remanescentes.

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