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Rev Cubana Salud Pblica v.21 n.2 Ciudad de La Habana jul.-dic. 1995

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SALUD PUBLICA Y MEDICINA SOCIAL

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Universidad de La Habana

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La medicina social y la salud pblica ante los

desafos del siglo XXI
Dr. Jorge Alderegua Henriques, Ph.

D.1

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En el presente siglo se han llegado a configurar 2 paradigmas para la
interpretacin de la salud poblacional. El primero de ellos tuvo sus
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la ley de salud pblica, inspirada entre otros por Salommon Neuman y el
brillante anato mopatlogo Rudolf Virchow y lleg a cristalizar, a principios
|
de nuestro siglo, con las concepciones de la higiene social de Alfred
Grothjan y la fundacin de la primera ctedra universitaria de esta
disciplina. La Revolucin de Octubre inspir el movimiento por la salud pblica socialista y la creacin de la
higiene social marxista, todo ello bajo la conduccin de N.A. Shemashko. Ambas variantes del primer paradigma
tenan un fuerte contenido sociolgico y eran ideolgicamente opuestas.1 El segundo, comienza a nacer despus
de la 2da. Guerra Mundial, en Inglaterra, al conjugarse un hecho acadmico: el paso del clnico John A. Ryle a
la investigacin epidemiolgica con una fuerte base bioestadstica; un hecho sociosanitario: la creacin del
Servicio Nacional de Salud Ingls sobre bases de regionalizacin, y un hecho de investigacin cientfica: el inicio
de las grandes investigaciones epidemiolgicas, como la de R. Doll, sobre el hbito de fumar y cncer de pulmn
que pona de manifiesto el papel del factor de riesgo. Este nuevo paradigma epidemiolgico ms operacional,
contina desarrollndose con el estudio de Framingham sobre factores de riesgo y cardiopata isqumica y tiene
2 momentos salubristas encomiables: el informe de M. Lalonde sobre la salud de los canadienses a mediados de
los 70 y a finales, el informe de la Secretara de Salud de Estados Unidos Healthy People, verdadera joya de la
medicina preventiva.2

Este segundo paradigma no tuvo contrapartida slida en el rea socialista donde predominaron concepciones
dogmticas y anquilosadas en la interpretacin de la llamada 2da. revolucin epidemiolgica, la que trajo la
consecuente ampliacin del objeto de la epidemiologa de las enfermedades transmisibles a todas las
enfermedades y desviaciones de la salud. Esto no excluye que la salud pblica socialista haya cosechado xitos
en su fase de desarrollo extensivo, liquidando las secuelas del subdesarrollo sanitario.
El advenimiento del siglo xxi plantea a la medicina social importantes interrogantes, problemas y misiones.
Mientras que en los Estados Unidos en las dcadas del 70 y el 80 es incuestionable la mejora de la salud
colectiva reflejada en los diferentes indicadores sociosanitarios, investigaciones comparativas ponen de
manifesto la paradoja de que ha empeorado la percepcin de la salud individual: del 61 % de los encuestados
que en los aos 70 estaban satisfechos con su estado de salud, en los aos 80 haba disminuido al 55 %. A la
vez se constataba en las investigaciones comparativas, mayor cantidad de episodios (2 veces ms) de
enfermedad incapacitante por ao por habitante, entre los aos 50 y 80.3
Esta paradoja de la salud ha sido atribuida a 4 factores. Los adelantos mdico-sociales han contribuido a
aumentar la prevalencia de los trastornos crnico-degenerativos, o sea, el factor epidemiolgico. Se ha
desarrolla do ms conciencia mdica en la sociedad, lo que junto a la preocupacin y la ocupacin de los
individuos por la dieta, los ejercicios y la lucha contra los hbitos nocivos como el fumar, ha incrementado en
flecha la preocupacin de cada uno por el estado de su cuerpo, o sea, el factor psicolgico. Se ha producido una
inusitada comercializacin de la salud que ha generado la falsa esperanza que la atencin mdica todo puede
resolverlo, o sea, el factor econmico comercial. Y por ltimo, se ha extendido la medicalizacin de la sociedad
contempornea, lo que se refleja, por ejemplo, en los indicadores muy incrementados de consultas por
habitantes en todas las regiones y pases: el factor asistencial.
Por otra parte, ha variado considerablemente la dependencia entre inversiones de recursos para la salud pblica
y mejoramiento de los indicadores de la salud social. Se ha enlentecido considerablemente el mejoramiento de

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ndices como la esperanza de vida. Si por ejemplo, la esperanza de vida al nacer para los hombres en Suecia en
1950 era ya de 70,4 aos, en los 80 slo haba aumentado a 72,8 aos.
La esencia de este problema est dada en que la salud pblica tradicional se sinti cada vez ms inmersa en la
atencin de las consecuencias del problema sanitario: los enfermos; y cuando ms, en la relacin de causas y
consecuencias, desestimando la atencin del "mal en sus races", al decir de Jos Mart.
Las investigaciones modernas han evidenciado que el 50 % del mejora miento de la salud poblacional depende
del estilo de vida de las gentes, el 20 % de la gentica de las poblaciones, el otro 20 % del estado del medio
ambiente y slo el 10 % de la salud pblica tradicional (atencin mdica). Ello obliga a una reestructuracin
profunda de la estrategia de salud pblica, en el paso decidido a la orientacin socioprofilctica, a la
intensificacin del proceso mdico sanitario, al paso de la medicina de profundas retaguardias a la lnea del
frente (atencin primaria de salud) y la humanizacion de la medicina. Tales orientaciones no tienen otras
alternativas de xito.
Los 4 determinantes prximos de la salud de la poblacin arriba consigna dos, se abren en mltiples factores de
riesgo, de los cuales el ms nocivo operacionalmente es el hbito de fumar y el ms ubicuo porque acompaa, o
mejor an, condiciona, a la mayora de los restantes, es el estrs nocivo o distres.4
El mtodo epidemiolgico se ha desarrollado hasta el punto que posibili ta calcular matemticamente para
poblaciones determinadas, la llamada fraccin etiolgica o riesgo atribuible mediante la frmula:
FE = (PFr (R-1)) / (1 + PFr (R-1))
donde:
FE = fraccin etiolgica
PFr = presencia del factor de riesgo en la poblacin
R = riesgo relativo
La fraccin etiolgica permite saber, para las estrategias de salud pblica, cunto disminuir en por ciento el
problema de salud, si se reduce en determinada magnitud la presencia del factor de riesgo.5
Cuba, contra viento y marea ha producido ya su primer milagro de salud, porque sus resultados, despus de
1959, han sido extraordinarios e inesperados, aunque no tienen nada de msticos. Al menos pueden
considerarse 5 determinantes del primer milagro cubano de salud:
1. Las potencialidades de una sociedad nueva y el indudable beneficio de su poltica de justicia social.
2. El privilegio de haber contado con un pensamiento mdico-social desde Jos Mart hasta Fidel Castro y
Ernesto Guevara que permanente mente llamaron, no a crear un cuerpo robusto con el trabajo artsti co
de un mdico eminente sobre un organismo dbil, sino con el esfuerzo de toda la colectividad social, sobre
toda esa colectividad social.
3. La casualidad histrica de haberse constituido un grupo de direccin de la salud pblica revolucionaria
(aos 60), integrado por jvenes mdicos revolucionarios que devinieron en destacados organizadores y
salubristas que encabez Jos R. Machado Ventura, hoy miembro del Bur Poltico del Partido Comunista
de Cuba.
4. La coincidencia de haber nacido este experimento social en el perodo de oro de la salud pblica sovitica,
en la dcada de los 60, de cuyo modelo fueron tomadas 3 ideas bsicas y avanzadas para el futuro: la
unidad del sistema de salud y su carcter planificado: la doctrina profilctica y la institucin del policlnico
5. La paradoja de la medicina seudorrepublicana cubana de vincular la injusticia social ms manifiesta con la
difusin del pensamiento, las tcnicas y los procedimientos de la medicina norteamericana, la de ms
nivel biomdico y tecnolgico del mundo.
Estos 5 elementos hacan de Cuba un laboratorio excepcional de la salud pblica internacional, condicionaron
objetivamente el primer milagro cubano de salud y sentaron las bases para el grandioso esfuerzo que desde los
inicios de la dcada de los 80 se realiza en nuestro pas.
Ante el reto internacional y nacional que plantea la salud pblica contempornea y el advenimiento del prximo
siglo, corresponden a la medicina social como ciencia importantes misiones que pudieran concretarse en una
plataforma de accin, integrada por 10 objetivos estratgicos que se exponen a continuacin en forma
discursiva.
La medicina social tiene que profundizar su protagonismo y eficiencia prctica, en primer lugar, impulsando
decididamente la profilaxis social para alcanzar resultados superiores en la lucha por la salud y contra las
enfermedades. En segundo lugar, mejorar la racionalidad y la eficiencia de la salud pblica y hacer la bsqueda
de nuevos indicadores de la calidad ante el envejecimiento de la poblacin que ser una consecuencia de la
eficiencia de los programas preventivos. En tercer lugar, desarrollar aceleradamente la atencin primaria
poniendo en prctica formas novedosas de asistencia a la poblacin.
Tambin la medicina social tiene que acrecentar su papel en la formacin terico-prctica de los profesionales y
tcnicos de la salud y contribuir junto a la historia de la medicina y la tica mdica a lograr mdicos no slo ms
instruidos, sino ms cultos. Tambin deber contribuir junto a la epidemiologa, la higiene general, la estadstica
y la ciberntica, a potenciar la base cientfica del enfoque sociobiolgico de la medicina.

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Por otra parte, hay que elevar en el siglo xxi, la importancia del valor de la salud humana y de la solucin de
los problemas de salud pblica como problemas globales, base de la nueva mentalidad poltica para el mundo.
No hay solucin para los serios problemas de la humanidad sin la colaboracin internacional, la progresiva
superacin de las diferencias norte-sur y el reconocimiento de la objetividad de la interdependencia
internacional.
Es inevitable la discusin amplia de importantes problemas ticos de la medicina como la tecnizacin y la
automatizacin que vienen transforman do la secular relacin mdico-paciente en una relacin medico-aparatopaciente; el desarrollo de la ingeniera gentica y la posibilidad de reestructurar el genoma humano; la
farmacologa del sistema nervioso central y la prctica de la eutanasia activa y pasiva, entre otros. En esta
perspectiva se inscribe la interpretacin ms humanista de los problemas de salud mental, las disfunciones ms
difundidas.
La medicina social tiene que contribuir a potenciar las tendencias sinttico-integradoras del pensamiento mdico
contemporneo. Disciplinas como la epidemiologa gentica, campos tremendamente distantes de la medicina
tradicional hoy unidos, la psiconeuroendocrinoinmunologa que ha puesto de manifiesto los diversos
mecanismos de cmo los estados depresivos condicionan la sensible disminucin del umbral de las barreras
inmunolgicas defensivas, y la sociobiologa, para desentraar, por ejemplo, la diferente capacidad de los sexos
para la vida, son 3 ejemplos de ellas.
Tambin hay que contribuir decididamente a hacer ms cientfica la medicina moderna por aumentar sus
posibilidades de una mejor cuantificacin. Decisivos en esta direccin son el campo que abren los marcadores
biolgicos genticos, bioqumicos e inmunolgicos y las posibilidades que dan las computadoras electrnicas
para resumir la informacin prolija de los estudios poblacionales.
No puede ser aplazado como direccin priorizada del desarrollo de la medicina en el prximo siglo, la
introduccin sobre bases mdico-sociales del enfoque individual en la prevencin, la prctica mdica y la
rehabilitacin; la investigacin bsica, clnica y social; la teora y la prctica mdica. La diferenciacin individual
de las acciones mdicas humaniza el proceder y contribuye decididamente a liquidar los enfoques burocrticos y
estandarizados.
La salud pblica como subsistema social est en la obligacin de hacer su contribucin al ideal socialista,
humano y democrtico. En primer lugar encabezando el movimiento de creacin del sistema social de proteccin
de la salud, que incluye no slo a hospitales y policlnicos, mdicos y enfermeras, sino al todo social, desde la
agricultura hasta la prctica del deporte, pasando como es lgico por la proteccin del medio ambiente y la
educacin. De igual forma crece el valor de los regula dores higinicos del desarrollo econmico y social en la
programacin, junto a los reguladores econmicos, polticos, jurdicos y tico morales.
Debe ser superado el dogmatismo y la visin ideologizadora estrecha en el anlisis de la salud pblica
occidental, as como sustancialmente mejorada la asimilacin crtica de sus mejores resultados. Las ideas
simplificadas de que el capitalismo es la enfermedad y la curacin, y el socialismo la salud y la prevencin, han
sido superadas por la vida. Los exponentes ms altos contemporneos del desarrollo de la prevencin, en los
rdenes cientficos, han sido desarrollados en Occidente y es que el desarrollo de la civilizacin y su ingrediente
de racionalidad econmica y desarrollo cultural se acompaan de manera natural, en la salud pblica, de la
orientacin profilctica, gestadora progresivamente de la equidad social, an no liberadora.
Por ltimo y regresando a los planteamientos iniciales, la medicina social tiene que contribuir a configurar un
nuevo paradigma del proceso salud-enfermedad sintetizando las bondades del enfoque higinico-social y el
epide miolgico, desde las posiciones de la esencia social del hombre, su naturaleza sociobiolgica y la
estructura biopsico-social del individuo en la vinculacin de la teora y la prctica social y sanitaria. As har su
aporte al futuro de la salud pblica y la humanidad toda, as como a la conformacin de la ciencia nica del
hombre, avizorada por Marx en sus primeros escritos.
Este nuevo marco conceptual lo hemos bautizado recientemente, en Cuba, con el nombre de Sanologa.
Este proyecto de naturaleza interdisciplinaria lo desarrollan en la Universidad de La Habana filsofos,
psiclogos, gegrafos, economistas, matemticos, etctera, y mdicos de las ciencias bsicas, clnicas y sociales
mediante el trabajo cientfico integrado y cooperativo en torno al problema en estudio.
Sanologa, a las puertas del siglo xxi, se propone articular un nuevo paradigma del proceso salud-enfermedad,
poniendo su acento en el aspecto olvidado: la salud; pretende tambin ser una nueva cultura humanista y,
hasta un nuevo modelo social para la proteccin de la salud de las personas. Por todo ello, Sanologa es un
marco conceptual de sntesis socio, psico, biolgico, medioambiental y mdico que ofrece alternativas renovadas
a la dialctica compleja del bienestar y la salud del ser humano.6
Resulta interesante destacar el hecho que en su seno nacen y se desarrollan enfoques particulares como la
clnica sanolgica para el diagnstico del individuo presuntamente sano, la sanaloga que aborda la importancia
del enfoque de gnero (mujer/hombre), la sanogerontologa para el abordaje ntegro del envejecimiento
saludable y la sanoepidemiologa para el estudio de la salud poblacional, entre otros.
Sanologa pone de manifiesto sus momentos de continuidad y ruptura con los marcos conceptuales precedentes,
incluidos el pensamiento mdico-social y la epidemiologa modernos. Es por ello que junto a los factores de
riesgo de las enfermedades, resalta la importancia de los factores sangenos, entre los cuales destaca, por
ejemplo, a una racionalidad social con orientacin a la equidad, as como el papel activo del sujeto en el acto de
produccin de su salud. La estrategia sanolgica es el cuidado y fomento de la salud de los sanos en el marco

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institucional, primor dialmente educativo-cultural, de un sistema social funcional de proteccin de la salud cuya
clula es la relacin intersubjetiva sujeto-sanlogo. Este ltimo ser un verdadero cultor de la salud, llegado de
las diferentes profesiones universitarias con conocimientos y habilidades especficas, formados como resultado
de la reforma humanista de los sistemas educacionales vigentes.
Sanologa es una concepcin desde el Sur para el Norte y el Sur, una opcin para enfrentar importantes retos
como la enajenacin de la salud del ser humano, as como un ingrediente necesario del propsito loable de dar
un rostro ms humano al prximo siglo. Con ella, Cuba levanta una vez ms, su vocacin universal y humanista
que tiene sus antecedentes ms genuinos en el pensamiento y la vida de Jos Mart.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Alderegua Henriques, J. Problemas de higiene social y organizacin de la salud pblica. La Habana:
Editorial Cientfico-Tcnica, 1990.
2. Terris M. Temas de epidemiologa y salud pblica. (Compilacin de J. Alderegua). La Habana: Editorial
Ciencias Mdicas, 1990.
3. Bartsky A. La paradoja de la salud pblica. Rev Cubana Salud Pblica 1989;3.
4. Narey Ramos B, Alderegua Henriques J. Medicina social y salud pblica en Cuba. La Habana: Editorial
Pueblo y Educacin, 1990.
5. Silva LC. La medicin del riesgo epidemiolgico. Rev Cubana Salud Pblica 1989;3.
6. Alderegua J. Temas de sanologa. La Habana: Editorial de Ciencias Mdicas, 1993.
Recibido: 10 de febrero de 1995. Aprobado: 15 de junio de 1995.
Dr. Jorge Alderegua Henriques. Universidad de La Habana. Ciudad de La Habana, Cuba.
1

Miembro del Consejo Tcnico Asesor del Ministerio de Salud Pblica. Profesor de la Universidad de La Habana.

2016 1999, Editorial Ciencias Mdicas

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