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RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

RENATO SANTOS 283616


JOS MACIEL 284345
JESSICA TAINA 282983

UNIVERSIDADE BRAZ CUBAS

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

RENATO SANTOS 283616


JOS MACIEL 284345
JESSICA TAINA 282983

MOGI DAS CRUZES


2015

UNIVERSIDADE BRAZ CUBAS

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Pesquisa apresentado Universidade


Braz Cubas para prof Cristina Tavarez
para disciplina Projeto Integrador do
1 ano do curso de Radiologia

MOGI DAS CRUZES


2015

RENATO SANTOS 283616


JOS MACIEL 284345
JESSICA TAINA 282983

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Pesquisa bibliogrfica de Radiologia Intervencionista apresentado Universidade


Braz Cubas para orientadora prof Cristina Tavares para disciplina Projeto
Integrador do 1 ano do curso de Radiologia.
Aprovado em ______ de _________________de 2015.

BANCA EXAMINADORA

ORIENTADOR: ________________________________________
Prof CRISTINA TAVARES

RESUMO

A Radiologia Intervencionista, cirurgia do sculo XXI, compreende uma srie de


intervenes diagnsticas e teraputicas guiadas por via percutnea. Por ser uma cirurgia
minimamente invasiva, esta em franca ascendncia em todo o mundo. Suas principais reas
de desenvolvimento hoje so: oncologia, doenas cardiovasculares, doenas do fgado,
doenas da coluna vertebral, ginecologia entre outras. Esta pesquisa tem como objetivo
esclarecer a populao em geral sobre o uso da Radiologia Intervencionista, o que ,
quando e quem deve usa-la, em uma linguagem fcil, mostrando a vantagem de uma
cirurgia que esta em ascenso por ser pouco invasiva e com recuperao rpida, diminuindo
consideravelmente os riscos. importante enfatizar a importncia de a populao em geral
ter conhecimento sobre os mtodos mdicos atuais mais utilizados. A Radiologia
Intervencionista uma especialidade mdica pouco conhecida do pblico em geral, pois tem
uma atuao muito especializada. Apesar disso vem se expandindo muito nos ltimos anos
ocupando reas de destaque cada vez maior no meio mdico a na mdia. Seu objetivo
primordial de realizar procedimentos e cirurgias minimamente invasivas com intuito
diagnstico (ex.: Bipsia percutnea guiada por Tomografia) ou teraputico (ex.:
Angioplastia, Quimioembolizao e Ablao por Radiofrequncia). Esta especialidade
nasceu atravs da Radiologia Diagnstica no momento em que os Radiologistas
identificaram o potencial de se realizar uma interveno cirrgica com o auxlio da imagem
(procedimentos guiados por imagem). Tem seu grande crescimento e reconhecimento como
especialidade mdica principalmente devido ao carter pouco invasivo, curto tempo de
internao, rpido retorno do paciente a suas atividades, alta taxa de sucesso e
resolutividade e atuao em diversas especialidades mdicas.

SUMRIO

RESUMO......................................................................................................................................5
INTRODUO..............................................................................................................................9
1 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA.......................................................................................10
2 PATOLOGIAS RELACIONADAS AO SISTEMA......................................................................10
3 CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA....................................................................................10
4 O CORAO............................................................................................................................11
5 PROCEDIMENTOS REALIZADOS NA CARDIOLOGIA..........................................................12
6 ANGEOPLASTIA CORONRIA PERCUTNEA (ACP)...........................................................13
7 ELETROFISIOLOGIA...............................................................................................................13
8 OUTROS PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTA.............................................................14
9 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA VASCULAR...................................................................14
10 COLOCAO DE FILTRO DE VEIA CAVA...........................................................................14
11 TIPS........................................................................................................................................15
12 NEURORRADIOLOGIA..........................................................................................................15
13 ANEURISMA CEREBRAL......................................................................................................15
14 VERTEBROPLASTIA.............................................................................................................16
15 PRINCIPIOS FSICOS EM RADIOLOGIA..............................................................................16
16 TECNOLOGIAS E FUNCIONAMENTOS DOS EQUIPAMENTOS
E DE FORMATAO DE IMAGENS..........................................................................................16
17 COMPONENTES DA CADEIA DE IMAGEM.........................................................................16
18 COMPONENTES DA CADEIA DE IMAGEM.........................................................................17
19 GERADOR DE RAIO X..........................................................................................................18
20 TUBO DE RAIO X..................................................................................................................20
21 TUBO INTENCIFICADOR DE IMAGENS E CARACTERISTICAS FSICAS.........................22
22 MAGNIFICAO DO INTENSIFICADOR DE IMAGEM........................................................23
23 SISTEMA TICO ACOPLADO..............................................................................................24
24 SISTEMA DE VDEO..............................................................................................................24

25 SISTEMA COM DETECO DIGITAL..................................................................................25


26 MODOS DE OPERAO EM FLUORCOPIA........................................................................26
27 PARAMETROS DE IMAGEM.................................................................................................28
28 RESOLUO ESPACIAL......................................................................................................28
29 RESOLUO DE CONTRASTE............................................................................................28
30 RESOLUO TEMPORAL....................................................................................................29
31 SALAS INTERVENCIONISTAS.............................................................................................29
32 ANGIOGRAFIA PERIFRICA................................................................................................29
33 CARDIOLOGIA.......................................................................................................................29
34 SISTEMAS BIPLANARES......................................................................................................30
35 PROGRAMA DE GARANTIA E CONTROLE DE QUALIDADE.............................................31
36 O QUE POR QUE FAZER CONTROLE DE QUALIDADE.................................................31
37 TESTES DE CONSTNCIA NO EQUIPAMENTO INTERVENCIONISTA.............................31
38 EXATIDO E REPRODUTIBILIDADE DA TENSO (kVp)....................................................31
39 RENDIMENTO DO TUBO DE RAIO X...................................................................................32
40 CAMADA SEMI REDUTORA.................................................................................................33
41 DETERMINAO DA TAXA DE KERMA NO AR DE
ENTRADA NA SUPERFICIE.......................................................................................................35
42 DETERMINAO DA TAXA DE KERMA NO AR E
NA ENTRADA DO INTENSIFICADOR DE IMAGEM..................................................................37
43 COLIMAO E CENTRALIZAO DO CAMPO DE IRRADIAO.....................................37
44 RESOLUO EM BAIXO E ALTO CONTRASTE E DISTORO........................................38
45 CONDIES DOS MONITORES...........................................................................................41
46 TEMPO ACUMULADO EM FLUOROSCOPIA........................................................................42
47 MNIMA DIATNCIA FOCO-PELE DE OPERAO..............................................................43
48 RISCOS BIOLGICOS...........................................................................................................44
49 GRANDEZAS IMPORTANTES PARA QUALIFICAR DOSES DE
PACIENTES EM RADIOLOGIA INTERVENCIONAL..................................................................46
50 KERMA NO AR DE ENTRADA NA SUPERFICIE..................................................................48
51 KERMA ACUMULADO NO PONTO DE REFERNCIA INTERVENCIONISTA....................49
52 PRODUTO KERMA REA....................................................................................................50

53 EXPOSIO OCUPACIONAL EM RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA.............................51


54 ACESSRIOS E VESTIMENTAS DE PROTEO INDIVIDUAL..........................................53
55 ANTEPARO MVEL SUSPENSO DO TETO........................................................................53
56 AVENTAIS PLUMBFEROS E PROTETOR DE TIROIDE.....................................................53
57 CULO PROTETORES.........................................................................................................54
58 PROTEO RADIOLGICA E OTIMIZAO EM CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTAREFERNCIAS........................................................................................56
REFERENCIAS...........................................................................................................................59
RESUMO DA APRESENTAO DO BANNER (ENCIBRAC)....................................................60

INTRODUO

A Radiologia Intervencionista um mtodo que se caracteriza por procedimentos mdicos


minimamente invasivos, menos agressivos para o paciente, que em muitos casos
substituem as cirurgias convencionais. Os radiologistas intervencionistas usam seu
conhecimento em leitura de raios-x, ultrassom e outras imagens mdicas para guiar
pequenos instrumentos como cateteres (tubos que medem apenas alguns milmetros de
dimetros) atravs dos vasos sanguneos ou outros caminhos do corpo, para tratar doenas
internas.
Hoje a Radiologia Intervencionista abrange um nmero muito grande de exames
diagnsticos e teraputicos, e est em franca ascendncia em todo o mundo. Tem seu
grande crescimento e reconhecimento como especialidade mdica principalmente devido ao
carter pouco invasivo, curto tempo de internao, rpido retorno do paciente a suas
atividades, alta taxa de sucesso e resolutividade e atuao em diversas especialidades
mdicas.
Os radiologistas intervencionistas so mdicos especializados em realizar procedimentos
mdicos que envolvam raios-x. Usando equipamentos de imagem como raios-x, ressonncia
magntica, ultrassom e tomografia computadorizada. Estes mdicos so radiologistas
especializados em intervenes percutneas. O treinamento especializado certificado hoje
pela Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular
(SOBRICE).
O aumento da capacidade de enxergar dentro do corpo humano com as imagens
radiolgicas e o desenvolvimento de ferramentas como os cateteres balo, possibilitaram o
avano da radiologia intervencionista na metade do sculo 70. Os radiologistas
intervencionistas foram os pioneiros em angioplastias coronarianas e outros procedimentos,
que j intervencionistas foram os pioneiros em angioplastias coronarianas e outros
procedimentos, que j so frequentes na medicina hoje.

1 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Define-se Radiologia Intervencionista como aqueles procedimentos que compreendem
intervenes diagnsticas e teraputicas guiadas por acesso percutneo ou outros,
normalmente realizadas sob anestesia local e/ou sedao, usando a imagem fluoroscpica
para localizar a leso ou local de tratamento, monitorar o procedimento, e controlar e
documentar a terapia [1]. Meios de contraste so utilizados para a visibilizao de rgos
ou tecidos radiotransparentes na tela de um monitor [2].
As

tcnicas

guiadas

fluoroscopicamente

foram

originalmente

desenvolvidas

por

radiologistas, mas rapidamente os cardiologistas entraram nesse campo e mundialmente


hoje representam a especialidade com maior nmero de procedimentos. No entanto, a
Radiologia Intervencionista foi "descoberta" por muitas outras especialidades de noradiologistas (urologistas, gastroenterologistas, cirurgies ortopdicos, cirurgies vasculares,
traumatologistas, anestesistas, pediatras), que vo se tornando "intervencionistas", cada vez
mais utilizando estas tcnicas [2].
Algumas das vantagens da Radiologia Intervencionista so a possibilidade de realizao de
procedimentos complexos com cortes cirrgicos de pequena extenso, a diminuio da
probabilidade de infeces, o rpido restabelecimento do paciente, a reduo do tempo de
internao e a diminuio dos custos hospitalares3, tratando-se de uma tcnica
minimamente invasiva, segura e altamente eficaz. Devido s suas vantagens, a frequncia
dos procedimentos de Radiologia Intervencionista tem aumentado rapidamente nos ltimos
anos [1,3,4].
O termo Radiologia Intervencionista se aplica em neurorradiologia (embolizaes, ablaes),
procedimentos

cardiovasculares

(implantao

de

stents,

filtros

etc.),

ginecologia

(embolizao de miomas uterinos), oftalmologia, urologia, embolizao de varizes plvicas e


varicocele, drenagens, punes, bipsias percutneas, nefrostomias, entre outras.
2 PATOLOGIAS RELACIONADAS AO SISTEMA
3 CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
A Cardiologia Intervencionista compreende procedimentos mdicos invasivos para
diagnstico e tratamento de cardiopatias. Utiliza o cateterismo, prtica que consiste na
insero de finos cateteres na dinmica circulatria, possibilitando assim o diagnstico
(Angiografia, Coronariografia), por injeo de uma substncia que atua como meio de
contraste radiolgico. Permite tambm tratar isquemias coronrias pela desobstruo
mecnica do vaso (Angioplastia, ACP) bem como a introduo de dispositivos (stents) que
impedem a re-estenose (estreitamento recorrente da artria desobstruda) [5,6]. Outros
procedimentos diagnsticos e teraputicos realizados na Cardiologia Intervencionista so:

10

ventriculografia, aortografia, arteriografia pulmonar, bipsia endocrdica, estudos de


cardiopatia valvular, valvuloplastia pulmonar, colocao de marca-passo, estudo de
cardiopatia congnita, atriosseptostomia etc. [7]
4 O CORAO
O corao um rgo muscular oco cuja funo fundamental bombear o sangue para
todo o organismo. Este rgo essencialmente composto pelo msculo cardaco
(miocrdio), pelas artrias, veias, vlvulas e por um particular sistema eltrico para controle
do ritmo cardaco [8]. Na Figura 1 pode-se observar uma representao do corao com a
indicao das suas principais estruturas.

Figura 1. Anatomia do corao [9].


O rgo consiste em duas bombas separadas por um septo: um corao direito que
bombeia o sangue atravs dos pulmes e um corao esquerdo que bombeia o sangue
atravs dos rgos perifricos. O trio bombeia 25% do dbito cardaco, que auxilia a
impulsionar o sangue para o ventrculo. O ventrculo, por sua vez, fornece a principal fora
para propelir o sangue atravs das circulaes pulmonar e perifrica [8].
Para bombear o sangue, o corao carece de um eficiente sistema de irrigao que fornea
todos os nutrientes para o miocrdio, funo esta desempenhada principalmente pelas
artrias coronrias. A reduo ou a interrupo do fluxo sanguneo atravs das artrias
coronrias determinar graus variveis de isquemia miocrdica e em conseqncia disso o
comprometimento do msculo cardaco [8].
A reduo do fluxo sanguneo coronariano um processo que pode levar necrose do
11

tecido cardaco devido carncia do aporte adequado de nutrientes e oxignio. A causa


habitual da necrose do tecido a deficincia de oxignio no msculo cardaco, ocasionado
pela ocluso de uma ou mais artrias coronrias. Esta ocluso ocorre em geral pela
formao de um cogulo sobre uma rea previamente comprometida por aterosclerose
causando estreitamentos luminais de dimenses variadas [8].
Tambm o corao pode sofrer algumas alteraes na velocidade ou no ritmo dos
batimentos, ou seja, por um processo arrtmico o corao pode bater muito rpido, ou muito
devagar, ou com ritmo irregular, isso se for considerado que em condies normais o
corao pode bater com uma frequncia que varia de 60 a 100 vezes por minuto. A arritmia
pode ocorrer quando os sinais eltricos que controlam os batimentos cardacos ficam
atrasados ou bloqueados. Tal processo pode ocorrer quando clulas nervosas especiais que
produzem o sinal eltrico no funcionam apropriadamente, ou quando os sinais eltricos no
circulam normalmente pelo corao. Uma arritmia tambm pode ocorrer quando outra parte
do corao comea a produzir sinais eltricos, adicionando-se aos sinais das clulas
nervosas especiais, e assim alterando o batimento cardaco normal. Em consequncia
arritmia cardaca, o corao pode no ser capaz de bombear sangue suficiente para o
corpo, o que pode danificar o crebro, corao e outros rgos [8,10].
5 PROCEDIMENTOS REALIZADOS NA CARDIOLOGIA
Os procedimentos intervencionistas mais freqentemente realizados em cardiologia so:
coronariografia (CA, Coronary Angiography), angioplastia coronria transluminal percutnea
(ACP, Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty), estudos eletrofisiolgicos,
ablao, entre outros. Estes procedimentos cardiovasculares so realizados de forma
menos invasiva, quando comparados com uma cirurgia de ponte de safena, j que uma
pequena inciso realizada no paciente. Esta inciso a via de acesso por onde o mdico
hemodinamicista introduzir um cateter at o corao do paciente. A visibilizao da
imagem do cateter no interior do paciente realizada atravs da emisso contnua de raios
X e apresentada em um monitor de TV em tempo real, processo denominado de
fluoroscopia [5,6]. O aumento na freqncia dos procedimentos intervencionistas deu-se
principalmente pela melhora dos materiais (stents de baixo perfil, stents farmacolgicos,
farmacologia

adjunta),

pela

expertise

dos

especialistas

pelo

desenvolvimento

aprimoramento dos equipamentos de fluoroscopia [7].


A angiografia coronria, ou cateterismo cardaco, um procedimento invasivo para
diagnosticar possveis leses nas artrias coronrias, tais como a presena de alguma
obstruo nas artrias por depsitos de gordura (aterosclerose) ou cogulos (originados
pelo acmulo de gordura que lesam a parede interna da artria). Este procedimento
realizado sob emisso contnua de raios X na forma de fluoroscopia para dirigir o cateter ao
local a ser estudado e cinefluoroscopia para registro de imagens digitalizadas em CD. As
12

vias de acesso utilizadas neste procedimento so: femoral, radial e braquial. So


introduzidos diferentes tipos de cateteres para registros de presses intracardacas, colheita
de amostras sanguneas e injees intracardacas de contraste radiopaco [5, 6, 7]
6 ANGEOPLASTIA CORONRIA PERCUTNEA (ACP)
Aps a constatao de alguma leso coronria, um possvel tratamento a ser realizado a
angioplastia coronria. Desde a realizao da primeira ACP, em 1977, a utilizao deste
procedimento tem aumentado drasticamente, tornando-se uma das intervenes mdicas
mais comuns. Com a combinao de sofisticados equipamentos e profissionais experientes,
a angioplastia coronria evoluiu para as modernas tcnicas menos invasivas e eficazes no
tratamento de pacientes com doena arterial coronria. A angioplastia coronria tem
mltiplas indicaes, incluindo angina estvel, infarto agudo do miocrdio (IAM) e
multivascular. [5, 6].
A angioplastia consiste na desobstruo da artria comprometida mediante a colocao de
um stent [5,6]. O procedimento realizado pelas mesmas vias de acesso que uma
coronariografia, e ambos os procedimentos so iniciados e concludos da mesma forma.
A angioplastia iniciada com a puno de artria perifrica de grande calibre, em geral a
artria femoral, atravs de uma agulha. Em seguida, introduzido um cateter com um balo
na extremidade direcionado aorta e, finalmente, artria coronria obstruda. Todo o
processo realizado utilizando fluoroscopia para visibilizar as estruturas internas [5, 6].
Uma vez localizada a artria obstruda, o cateter posicionado de modo que o balo
permanea no nvel da obstruo. Em seguida, o balo insuflado por alguns segundos. O
paciente deve ser cuidadosamente monitorizado durante o procedimento, pois a insuflao
do balo provoca uma obstruo momentnea do fluxo sangneo atravs da artria
coronria [5, 6]. O balo insuflado comprime o ateroma que est obstruindo o vaso, dilata e
descola parcialmente as camadas internas da parede arterial.
Em cerca de 20 a 30% das angioplastias realizadas, a artria coronria novamente
obstruda em um perodo de seis meses (re-estenose). Para manter a artria desobstruda
aps a angioplastia, utiliza-se a tcnica de insero de um dispositivo produzido com malha
de fio metlico (stent). Esse procedimento parece reduzir metade o risco de uma
obstruo arterial subseqente [5, 6, 7].
No vdeo 1 [percutaneous coronary intervention stenting.avi] possvel observar uma
animao

de

um

procedimento

de

angioplastia.

(Baixado

de

http://www.youtube.com/watch?v=gvRtP3wl_AY, em 29/06/2012)
7 ELETROFISIOLOGIA
A eletrofisiologia consiste no diagnstico e tratamento de arritmias atravs de cateteres
introduzidos no sistema venoso do paciente, chegando at s cmaras cardacas. um
13

procedimento realizado com anestesia local, com ou sem sedao do paciente, onde
cateteres introduzidos em veias ou artrias femorais so posicionados em diferentes pontos
do corao e ligados a computadores especiais, a fim de estudar todo seu sistema eltrico.
Este mapeamento, conhecido como estudo eletrofisiolgico, permite diagnosticar os
distrbios que provocam tanto a diminuio (bradicardia) quanto o aumento (taquicardia)
anormal dos batimentos cardacos. Esta tcnica de diagnstico
aplicada quando h suspeita de alterao do ritmo cardaco devido a distrbios eltricos,
cujo agravamento possa levar a situaes de desconforto ou de risco para o paciente. Em
alguns casos, quando h necessidade, alm de se realizar somente um estudo
eletrofisiolgico, tratam-se problemas cardacos atravs dessa tcnica. O procedimento
teraputico denominado ablao. Existem diversos distrbios eltricos, que desencadeiam
taquicardias, provocando diversos graus de morbidade ao paciente, incluindo, nos casos de
maior gravidade, a morte sbita. A substituio das cirurgias pela ablao tornou possvel a
cura definitiva da maioria dos casos, com alto grau de sucesso e baixo ndice de
complicaes [6, 10].
Devido aos longos tempos de durao dos procedimentos, e das taxas de exposio,
normalmente os pacientes recebem doses altas, podendo ocorrer reaes tissulares
nocivas, antes denominadas de efeitos determinsticos [11, 7].
No vdeo 1.1 [video1-1-eletrofisiologia], observa-se uma imagem dos diferentes cateteres
que so introduzidos durante um procedimento de radiofreqncia.
8 OUTROS PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTA
A radiologia intervencionista tem muitas outras aplicaes, alm das intervenes
relacionadas ao sistema cardiovascular. So descritas a seguir algumas aplicaes
especficas.
9 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA VASCULAR
10 COLOCAO DE FILTRO DE VEIA CAVA
A veia cava inferior a maior veia do abdome e drena o sangue dos membros inferiores e
da pelve diretamente para o corao para a oxigenao. Quando existe trombose dos
membros inferiores ou das veias profundas da pelve (trombose venosa profunda, TVP), a
mais temida complicao a embolia pulmonar, ou seja, o risco dos trombos se soltarem e
migrarem para o corao e, posteriormente, para os pulmes, visto que o sangue venoso
passa por estes para a reoxigenao.
O primeiro tratamento para a trombose venosa profunda com anticoagulantes. No entanto,
quando o paciente apresenta contraindicaes ao uso desses medicamentos indicada a
colocao do filtro de veia cava. Este filtro consiste em um dispositivo metlico implantado
14

na veia cava inferior para impedir que cogulos dos membros inferiores ou da pelve migrem
para a circulao pulmonar, evitando assim a embolia pulmonar.
A colocao do filtro feita de forma endovascular: punciona-se a veia femoral (do lado em
que no h trombose) ou a veia jugular; faz-se contraste para visualizao da veia cava e do
desague das veias renais, alm de se descartar presena de cogulos nesta veia; e abre-se
o filtro abaixo das veias renais. Em algumas situaes, o filtro pode ser retirado aps algum
tempo, quando no h mais preocupao com o desprendimento de trombos relacionados
trombose.
11 TIPS
Normalmente todo o sangue do intestino, estmago e bao drena pela veia porta e filtrado
pelo fgado, liberando o sangue livre das toxinas produzidas pela digesto. Quando o
paciente portador de cirrose heptica, ocorre um processo crnico de cicatrizao e
fibrose em torno dos ramos da veia porta que culmina com um aumento da resistncia do
fluxo de sangue para o fgado, levando formao de ascite e desvio do fluxo de sangue
para veias colaterais. Geralmente estas veias colaterais so veias do esfago, estmago e
intestino que, quando sobrecarregadas, podem romper e causar hemorragia digestiva.
O tratamento definitivo para a cirrose heptica o transplante heptico. Quando, devido
gravidade dos sintomas, os pacientes no podem esperar o tempo necessrio para o
transplante, possvel realizar uma derivao portossistmica intra-heptica por via
transjugular ou TIPS (do ingls, transjugular intrahepatic porto systemic shunt) para tratar os
sintomas da hipertenso portal (ascite refratria, hemorragia digestiva etc).
O TIPS consiste em criar uma comunicao entre a veia heptica (veia que drena o
sangue do fgado em direo ao corao) e a veia porta, reduzindo o estado de hipertenso
portal do paciente. O procedimento feito sob anestesia geral, atravs de um acesso
venoso por puno com agulha da veia jugular interna direita, no pescoo do paciente. Um
sistema composto por um conjunto de cateteres orientado fluoroscopicamente at a veia
heptica. Com uma agulha, realizada a puno da veia porta atravs do fgado, criando
assim uma comunicao entre a veia heptica e a veia porta. Aps a dilatao deste trajeto,
implantado um stent, que manter o fluxo entre estas duas veias.
12 NEURORRADIOLOGIA
13 ANEURISMA CEREBRAL
Um aneurisma cerebral uma doena em que um segmento de vaso sanguneo encontra-se
anormalmente dilatado no encfalo. A dilatao causada em geral por uma falha muscular
da parede de uma artria ou de uma veia do crebro. Caso o aneurisma venha a romper15

se, haver sangramento para o espao ao redor do vaso (espao subaracnideo),


produzindo leso ao encfalo e um aumento da presso intracraniana, o que faz com que as
estruturas do crebro responsveis pela vitalidade sejam comprimidas, ocasionando a morte
por parada respiratria.
O tratamento do aneurisma cerebral denominado embolizao e tem incio com a insero
de um cateter na artria femoral na regio da virilha do paciente e navegao dele pelos
vasos sanguneos do pescoo at o aneurisma. Atravs do cateter, o aneurisma
preenchido com molas de platina ou com polmero, impedindo que o fluxo de sangue entre
no aneurisma, evitando assim sua ruptura. As molas so feitas de platina para que possam
ser visveis aos raios X e bastante flexveis para que possam se adaptar forma do
aneurisma. A artria que tinha o aneurisma permanece aberta levando sangue de maneira
adequada para o crebro.
14 VERTEBROPLASTIA
um procedimento realizado por radiologistas intervencionistas para estabilizar vrtebras
quebradas na coluna, como conseqncia de osteoporose, tumores etc. O procedimento
realizado com a introduo de uma agulha atravs da pele at a vrtebra fraturada. Um
cimento sseo cirrgico chamado de polimetilmetacrylato (PMMA) injetado dentro do osso
para estabiliz-lo. Com esta tcnica, mais de uma vrtebra fraturada pode ser tratada em um
nico procedimento.
15 PRINCIPIOS FSICOS EM RADIOLOGIA

Os fundamentos fsicos da radiologia foram abordados em Radiologia Convencional. No


entanto, importante revisar alguns conceitos relevantes estudados anteriormente, de modo
que o leitor deveria voltar agora para os tpicos:
16 TECNOLOGIAS E FUNCIONAMENTOS DOS EQUIPAMENTOS E DE FORMATAO
DE IMAGENS
17 COMPONENTES DA CADEIA DE IMAGEM
A compreenso das caractersticas fsicas dos sistemas de imagem fluoroscpicos
importante para realizar os exames de maneira eficiente e segura e para definir condutas de
otimizao dos procedimentos. Alm do mais fundamental para interpretar corretamente
os testes de controle de qualidade realizados pelo fsico mdico do servio. A Figura 2
mostra um esquema dos principais componentes de um equipamento fluoroscpico utilizado
em radiologia intervencionista.

16

18 COMPONENTES DA CADEIA DE IMAGEM


A compreenso das caractersticas fsicas dos sistemas de imagem fluoroscpicos
importante para realizar os exames de maneira eficiente e segura e para definir condutas de
otimizao dos procedimentos. Alm do mais fundamental para interpretar corretamente
os testes de controle de qualidade realizados pelo fsico mdico do servio. A Figura 2
mostra um esquema dos principais componentes de um equipamento fluoroscpico utilizado
em radiologia intervencionista.

Figura 2. Esquema mostrando os principais componentes da cadeia de imagem de um


equipamento de raios X fluoroscpico.
A fluoroscopia proporciona uma imagem em movimento, em tempo real, permitindo sua
aplicao em procedimentos nos quais se deseja obter imagens dinmicas de estruturas e
funes do organismo com o auxlio de meios de contraste base de iodo ou brio. A
imagem gerada pela fonte de raios X formada em uma tela fluorescente de entrada de um
intensificador de imagem, que converte a imagem dos raios X do paciente em uma imagem
luminosa. A intensidade da luz diretamente proporcional intensidade de raios X e,
portanto, a imagem fiel [2]. Nas Figuras 3 e 4 mostram-se dois equipamentos
fluoroscpicos (um convencional com intensificador de imagem e outro com sistema flat
panel), tpicos para intervencionismo.

17

Figura 3 Equipamento intervencionista com intensificador de imagem.

Figura 4 Equipamento intervencionista com sistema flat panel (Siemens Artiz Zeego) [12].
19 GERADOR DE RAIO X
O gerador de raios X modifica a tenso e a corrente de entrada proveniente da rede eltrica,
proporcionando as condies necessrias para a produo do feixe de raios X. O gerador
controla o incio e o trmino da exposio e possibilita a seleo das energias, taxa de dose
e tempos de exposio.
O gerador ligado ao sistema de controle automtico de exposio (CAE), ou ao controle
automtico de brilho (CAB), que controla os parmetros operacionais, tenso mxima (kVp)
e corrente (mA). Fototemporizadores e subsistemas de controle de brilho automtico medem
a exposio da radiao incidente no receptor de imagem para gerar instantaneamente um
sinal de retorno que permite adequar as densidades das imagens adquiridas ou o brilho da
imagem fluoroscpica. O CAE age para manter um nvel constante de brilho da imagem
observada em um monitor, mesmo quando o intensificador de imagem se movimenta por
partes do corpo de diferentes densidades e coeficientes de atenuao. O brilho constante
alcanado ajustando a kVp e a corrente automaticamente tanto quanto for necessrio para
manter o nvel de radiao na entrada do intensificador de imagem.

18

Os geradores usados para fluoroscopia podem ser dos tipos monofsico e trifsico, de
potencial constante e de alta-frequncia. Os geradores de alta-frequncia, usados nos
equipamentos modernos, provm uma reprodutibilidade de exposio superior, so mais
compactos, de menor custo de aquisio e menor tempo para reparos e manuteno [13].
Nos estudos cardacos, requer-se que o gerador seja capaz de produzir uma faixa de tenso
entre 80 e 100kVp, de forma uniforme e de pulsos com tempos muito curtos [14, 15, 2].
Em fluoroscopia so usados dois modos para fornecer energia ao tubo de raios X, exposio
contnua e pulsada. Na fluoroscopia contnua, o gerador prov uma corrente do tubo
contnua enquanto a fluoroscopia acionada. As imagens so adquiridas para uma taxa de
30 fotogramas por segundo, sendo um tempo de aquisio de 33 milissegundos por
imagem. No modo pulsado, so produzidos pulsos de radiao curtos e intensos, sendo
possvel controlar sua altura, largura e frequncia (Fig.5). Mudando a taxa de pulsos de 30
pulsos/s para 7,5 pulsos/s, uma reduo de dose de 75% pode ser alcanada facilmente.

Figura 5. Esquema representativo da emisso de radiao no modo pulsado.


Uma vantagem da fluoroscopia pulsada a melhoria na resoluo temporal. possvel
reduzir o borro causado pelo movimento na imagem, quando so usados tempos de
aquisio mais curtos - tornando a tcnica til e possvel de ser usada para examinar
estruturas em movimento rpido, como as obtidas nas aplicaes cardiovasculares. A
frequncia de pulsos pode ser modificada de maneira a obter uma reduo da dose
cumulativa. No entanto, a fluoroscopia pulsada nem sempre significa que a dose ser menor
que a da contnua. A taxa de dose depende da dose por pulso (altura e largura do pulso) e
do nmero de pulsos por segundo. Os geradores de potencial constante so capazes de
gerar pulsos mais curtos de exposies, os de alta frequncia e trifsicos produzem alguns
pulsos ligeiramente mais longos.
Na imagem vascular perifrica utilizada uma taxa moderada de aquisio de imagens
(baixa taxa de imagens por segundo). Na angiografia cardaca, as exposies com altas
taxas de aquisio (60 a 90 imagens por segundo) podem ser necessrias e o gerador deve
ser capaz de produzir tenses uniformes e pulsos com tempos de exposio muito curtos.
[2].

19

20 TUBO DE RAIO X
O tubo de raios X consiste de dois eletrodos metlicos, o catodo e o anodo, contidos dentro
de um encapsulamento de vidro a vcuo (Fig. 6). Um tubo de raios X um conversor de
energia. Ele recebe energia eltrica e converte-a em duas formas: radiao X e calor. Os
tubos de raios X so construdos visando a maior produo de raios X e a dissipao do
calor de forma to rpida quanto o possvel. O catodo emite eltrons por emisso
termoinica. Estes eltrons so acelerados at o anodo e atingem um ponto denominado
ponto focal do alvo, onde as interaes destes eltrons com o material do alvo resultam na
produo dos raios X e em uma grande quantidade de calor.

Vidro
Rotor

Anodo
Catodo
Figura 6. Tubo de raios X com anodo rotativo.
Anodo e catodo encontram-se dentro de um invlucro de vidro (ampola). A ampola possui
uma janela com espessura menor que o restante da ampola e pela qual passa o feixe til
com o mnimo de absoro possvel. O tubo colocado dentro de uma calota protetora
revestida de chumbo, chamado de cabeote a fim de blindar a radiao que produzida em
todas as direes (radiao de fuga). O cabeote preenchido com leo que atua como
isolante eltrico e trmico [16].
O catodo o eletrodo negativo do tubo de raios X, composto pelo filamento e pela capa
focalizadora (cilindro de welmelt). O filamento de tungstnio, tem forma de espiral e mede
cerca de 2 mm de dimetro, e 1 ou 2 cm de comprimento. Atravs dele so emitidos os
eltrons, por emisso termoinica, quando uma corrente de aproximadamente 6 Ampres
atravessa o filamento. A ionizao nos tomos de tungstnio ocorre devido ao calor gerado
e aos eltrons emitidos. O tungstnio utilizado porque permite maior emisso termoinica
que outros metais (temperatura de 3.380 C) [16].
Assim que os eltrons so acelerados na direo do anodo, h uma perda, devido
disperso dos mesmos, visto que os eltrons so carregados negativamente e h uma
repulso entre eles. Para evitar esse efeito, o filamento do catodo envolvido por uma capa

20

carregada negativamente, mantendo os eltrons unidos em volta do filamento e


concentrando os eltrons emitidos em uma rea menor do anodo. A eficincia desta capa
focalizadora determinada por seu tamanho, sua carga, forma e posio do filamento
dentro dela [16].
O anodo o eletrodo positivo do tubo de raios X. Alm de ser um bom condutor eltrico,
tambm um bom condutor trmico. Quando os eltrons se chocam contra o anodo, mais de
95% de suas energias cinticas so transformadas em calor e, este calor deve ser dissipado
rapidamente, para o anodo no ser derretido.
Em radiodiagnstico, o dimetro do anodo varia entre 5 cm e 12 cm com angulaes de 7 a
12. A maioria dos aparelhos modernos possui anodo rotatrio cuja velocidade pode atingir
at 10.000 r.p.m. O anodo tem capacidade limitada de armazenar calor embora este seja
continuamente dissipado para o leo contido no seu invlucro.
O alvo a rea do anodo onde ocorre o impacto direto dos eltrons. O material mais
utilizado para o alvo o tungstnio, por ser adequado na dissipao do calor e apresentar
as seguintes caractersticas [16]:
- Alto nmero atmico (Z = 74), o que implica em grande eficincia de produo de raios X e
maior energia.
- Condutividade trmica quase igual a do cobre, o que resulta em rpida dissipao do calor
produzido.
- Alto ponto de fuso (3380 C), superior temperatura de bombardeamento de eltrons
(2000 C).
A tenso e a corrente aplicadas ao tubo definem as caractersticas da radiao X produzida.
A corrente aplicada ao tubo (mA) relacionada ao nmero de eltrons e portanto ao nmero
de ftons produzidos, enquanto que a tenso aplicada (kV) afeta a energia dos raios X e
portanto seu poder de penetrao. O ponto focal a regio do alvo do tubo onde ocorrem as
colises dos eltrons emitidos pelo filamento e o local de origem dos raios X produzidos. O
tamanho do ponto focal muito importante para a formao da imagem. Um ponto focal
menor resulta em imagens mais ntidas.
Para aplicaes clnicas de angiografias e de procedimentos intervencionistas, importante
que o tubo de raios X tenha algumas caractersticas particulares como:
- Rotao de anodo de alta velocidade: devido ao requerimento de registro de imagens de
alta velocidade, a quantidade de calor dissipado pode ser considervel, sendo necessrio
um tubo de raios X com uma grande capacidade de dissipao do calor.
- Para melhorar a dissipao de calor, pode ser usada uma rotao andica de alta
velocidade (acima de 10.000 rpm).
- Circulao de gua ou dissipador de calor de leo: pelo exposto acima, necessria a
instalao de um sistema de circulao por gua ou um trocador de calor de leo com
ventiladores de resfriamento.

21

A maioria dos equipamentos intervencionistas dispe de filtros adicionais, geralmente de


cobre (Figura 7), alm dos filtros de alumnio encontrados em equipamentos convencionais.
Este filtra os componentes de baixa energia do espectro de raios X que no so necessrios
para criar a imagem, reduzindo no somente a dose na pele do paciente, como tambm a
radiao espalhada para o operador. Os equipamentos tambm vm providos do chamado
colimador cardaco, que consiste em uma lmina de alumnio que pode ser deslocada para
dentro da regio irradiada, de modo a compensar efeitos de brilho intenso na imagem,
quando em alguma regio da imagem no h objeto atenuador e o feixe incide diretamente
sobre o intensificador de imagem (Figura 7) [2].

Figura 7. Lmina de cobre na sada do sistema de colimao e filtro cardaco.


21 TUBO INTENCIFICADOR DE IMAGENS E CARACTERISTICAS FSICAS
O intensificador de imagem o componente da cadeia de imagem que diferencia um
equipamento

fluoroscpico

de

um

radiogrfico.

Sistemas

de

fluoroscopia

usam

intensificadores de imagem para converter uma imagem de baixa intensidade em uma


imagem minimizada de alta intensidade de brilho. Este dispositivo responsvel pela
transformao dos ftons de raios X em um sinal luminoso.
Os principais componentes de um tubo intensificador de imagem so (Figura 8) [17]:
- Tubo de vidro a vcuo: proporciona rigidez e permite o fluxo de eltrons do fotocatodo para
o anodo;
- Tela fluorescente de entrada: composta de cristais de CsI ativado com sdio (15- 40 cm de
dimetro) que converte os ftons de raios X em luz visvel;
- Fotocatodo: fina camada de compostos de Cs e Sb, de onde so liberados eltrons por
fotoemisso;

22

- Lentes eletrostticas: Entre o fotocatodo e o anodo aplicada uma diferena de potencial


para que os eltrons emitidos pelo fotocatodo sejam acelerados em direo ao anodo.
medida que os eltrons passam pelo tubo intensificador, estes so multiplicados milhares de
vezes em relao ao nmero original, atravs do uso de lentes eletrostticas no tubo. As
lentes eletrostticas so placas de metal positivamente carregadas que focam e aceleram os
eltrons at a tela de sada [17, 2].
- Anodo: placa carregada positivamente que atrai os eltrons at a tela de sada. Diferena
de potencial ente anodo e catodo: 25- 35 kV;
- Tela fluorescente de sada: pea de vidro ou alumnio de 2,54 cm de dimetro, coberta com
fina camada de sulfeto de Cd e Zn. Emite luz (amarelo/verde) de 500- 650 nm.

Figura 8. Tubo intensificador de imagem tpico de um sistema intervencionista e um cort


transversal esquemtico para indicar seus componentes.
22 MAGNIFICAO DO INTENSIFICADOR DE IMAGEM
Os intensificadores de imagem possuem diferentes tamanhos, geralmente campos de viso
de 23 cm, 17 cm e 13 cm. Estes nmeros se referem ao dimetro do elemento fluorescente
de entrada do tubo intensificador de imagem. Adicionalmente, os intensificadores tm vrios
modos de magnificao. A magnificao se produz quando se muda o potencial aplicado s
lentes eletrostticas dentro do intensificador, o que faz com que o ponto focal dos eltrons
mude de posio [18]; na prtica, isto significa passar de 23 cm para 17 cm, por exemplo.
Na medida em que o fator de magnificao aumenta, uma menor rea da entrada do
intensificador pode ser visibilizada. No exemplo, s os fotoeltrons da parte central de 17 cm
de dimetro incidem sobre o elemento fluorescente de sada. A consequncia desta
mudana de ponto focal a reduo do campo e o aumento da imagem. A utilizao de uma
rea menor em um tubo intensificador de imagem com a magnificao da imagem sempre
oferece lugar a uma ampliao da imagem, com um fator de aumento diretamente
relacionado com o quociente do dimetro do tubo. Um tubo 23/17/13 no modo de
magnificao 17 cm produzir uma imagem 1,4 vezes maior que as obtidas trabalhando com
a magnificao de 23 cm [19].
Para se manter o nvel de contraste, a corrente aumentada automaticamente, o que
incrementa a dose recebida pelo paciente. O aumento da dose que o paciente recebe
aproximadamente igual relao entre a rea do elemento fluorescente de entrada utilizado

23

ou 1,8 vezes (232/172) a dose obtida quando se utiliza o equipamento sem magnificao
[19]. Este aumento da dose acarreta a produo de
uma imagem de melhor qualidade. A dose aumenta por que so utilizados mais ftons por
unidade de rea para formar a imagem. O resultado uma reduo do rudo e um aumento
do contraste [16].
23 SISTEMA TICO ACOPLADO
A imagem de sada de um intensificador de imagem pequena. Consequentemente, uma
cmara de vdeo montada na sada do intensificador de imagem e usada pra transmitir
imagem de sada para o monitor de TV de modo a facilitar a visibilidade do operador. Outros
sistemas de registro de imagem podem tambm ser conectados na sada do intensificador,
que so acoplados mediante um distribuidor tico.
Este distribuidor consiste de um conjunto de lentes e prismas, projetados para minimizar a
distoro e outras aberraes pticas. A luz emitida pelo fsforo de sada coletada,
convertida em um feixe paralelo e transmitida para o sistema de lentes da cmara de vdeo.
Alguns sistemas usam fibras ticas para realizar o acoplamento. As lentes usadas nos
sistemas fluoroscpicos so idnticas s lentes de alta qualidade usadas em fotografia. As
lentes focalizam a luz que chega sobre o plano focal da cmara. O arranjo tico inclui um
diafragma de abertura varivel, basicamente, um pequeno buraco entre as lentes individuais
no arranjo de lentes. Ajustando o tamanho deste buraco, possvel variar a quantidade de
luz que atravessa o sistema de lentes [18]. O ajuste deste diafragma muda o ganho efetivo
dos componentes ticos da cadeia de imagem e tem um importante efeito no desempenho
do sistema fluoroscpico. Diminuindo este ganho, uma taxa maior de exposio aplicada,
resultando em menor rudo da imagem. Aumentando o ganho, reduz-se a taxa de exposio
e diminu-se a dose, porm com uma menor qualidade da imagem.
24 SISTEMA DE VDEO
A funo bsica da cmara de vdeo a de produzir um sinal eletrnico proporcional
quantidade de luz enviada pelo intensificador de imagem. As cmaras fotocondutoras
consistem em uma camada fotocondutora (alvo), dentro de um tubo de vidro ao vcuo. A luz
proveniente do intensificador de imagem, que incide no alvo, produz uma mudana na
condutividade desta camada. Esta mudana detectada por um feixe de eltrons para gerar
uma variao em um sinal de corrente (A), que amplificada, conduzida para um circuito
de sincronizao e processamento do sinal e apresentada como um sinal de vdeo (Figura
9).

24

Tubo de vidro ao
vcuo

Alvo

Feixe de eltrons
LUZ

PreAmplific.

Process
ador
de
sinais

Sinal de
vdeo
Sinc.
75

Figura 9. Diagrama esquemtico de uma cmara fotocondutora.


As cmaras de material semicondutor so constitudas por chips semicondutores sensveis
luz (charged coupled devices, CCD). O chip contm vrios milhares de sensores eletrnicos
que reagem luz, gerando um sinal que varia em funo da quantidade de luz que cada um
recebe.
O sinal gerado pela cmara de vdeo um sinal de tenso que varia em tempo e que
enviado at o monitor por meio de um processo de varredura que pode ser de 525 ou de
1.023 linhas. Nos sistemas flat panel no h cmara de vdeo, visto que a imagem
adquirida diretamente atravs deste dispositivo. [2]
25 SISTEMA COM DETECO DIGITAL
A gravao de imagens observadas no monitor em tempo real pode ser feita convertendo o
sinal de vdeo analgico produzido pela cmara de vdeo e armazenando-o na forma de
dados digitalizados. A aquisio digital de dados permite a aplicao de diversas tcnicas de
processamento de imagem, como congelamento da ltima imagem, processamento da
escala de cinzas, mdia temporal de imagens, intensificao de bordas, subtrao digital de
imagens em tempo real, assim como a realizao de diversas medies de tamanhos de
vasos sanguneos, volumes etc. Alternativamente, a digitalizao pode ser realizada com
dispositivos denominados dispositivos de acoplamento de carga (CCD), ou por captura
direta dos raios X com um detector do tipo flat panel [15]. Os CCD foram introduzidos em
meados de 1970, como microcircuitos de silcio capazes de gravar imagens de luz visvel
[20].

25

O detector digital flat panel est baseado em arranjos de fotodiodos de silcio amorfo e finos
transistores (TFT), em combinao com cintiladores de CsI(Tl). Esta combinao devido a
que os transistores so mais sensveis luz do que aos raios X. Assim, o cintilador usado
para converter a energia do feixe de raios X incidente em luz, que ir atingir o detector TFT.
Em fluoroscopia, devido a que no requerido um ambiente de vcuo (porque no h tica
eletrnica associada), a cobertura do flat pannel pode ser da ordem de 1 mm de fibra de
carbono, que traz uma melhoria na eficincia quntica de deteco em comparao com a
eficincia dos intensificadores de imagem.
Em salas de intervencionismo, a transio de intensificadores de imagem para flat panel
facilitada pelas vantagens que oferecem, tais como imagens sem distoro, excelente
contraste, grande faixa dinmica e alta sensibilidade aos raios X [15,21].
26 MODOS DE OPERAO EM FLUORCOPIA
De maneira geral, um equipamento intervencionista capaz de trabalhar com faixas de
tenses entre 50 e 125 kVp, controle automtico de exposio e possibilidade de
congelamento da ltima imagem adquirida fluoroscopicamente (LIH). O circuito de LIH
consiste em um conversor analgico digital que converte o sinal de vdeo (fluoro) em uma
imagem digital. Quando o pedal utilizado para emitir radiao por fluoroscopia liberado,
gerado um sinal que faz com que a ltima imagem gerada pelos raios X seja capturada. Esta
imagem apresentada constantemente no monitor de vdeo at que o pedal fluoroscpico
seja pressionado novamente. O congelamento da ltima imagem um recurso til, porque
reduz a dose no paciente. especialmente til em instituies de treinamento de
profissionais onde os residentes esto desenvolvendo suas habilidades com a fluoroscopia.
Por outro lado, o congelamento da imagem permite ao operador examinar a imagem o
tempo necessrio sem necessidade de radiao adicional [18].
Normalmente, os equipamentos intervencionistas dispem de pelo menos trs modos de
magnificao (por exemplo 13, 17 e 23 cm); dois modos de imagem: fluoro (imagem em
tempo real) e aquisio digital (cine), com diferentes freqncias de pulsos. A fluoroscopia
contnua a forma bsica da fluoroscopia, que consiste na emisso contnua do feixe de
raios X usando correntes entre 0,5 mA e 4 mA (dependendo da espessura do paciente). A
cmara de vdeo apresenta a imagem a uma frequncia de 30 imagens por segundo, de
modo que cada imagem fluoroscpica requer 33 ms (1/30s). Qualquer movimento que
acontea dentro dos 33 ms de aquisio, gerar um borro na imagem; no entanto, isto
razovel para a maioria dos procedimentos. Na fluoroscopia pulsada, o gerador produz uma
srie de curtos pulsos de raios X. Neste modo, na maioria dos equipamentos, tanto a
freqncia (imagens/s), como a largura do pulso (tempo em ms) e a sua altura (mA) (Figuras
10 a e b) podem ser modificados.

26

Figura 10. Esquema ilustrativo de frequncias de pulsos. Em a), a altura dos pulsos
(corrente, mA) igual , porm a freqncia de pulsos (imagens/s) maior na imagem
inferior. Em b), a frequncia de pulsos a mesma nos dois casos, porm a largura dos
pulsos (tempo, ms) e a altura dos pulsos (corrente, mA) so diferentes.
Como exerccio, podemos comparar a fluoroscopia contnua de 33 ms de largura de pulso e
2 mA de altura de pulso com uma fluoroscopia pulsada de 30 imagens/s, porm com pulsos
de 10 ms de largura e 6,6 mA. A mesma taxa de exposio estaria sendo proporcionada ao
paciente (0,066 mAs por imagem), mas na fluoroscopia pulsada o tempo de exposio seria
menor (10 ms invs de 33ms), e isto reduziria o borro na imagem proveniente do
movimento do paciente. Assim, procedimentos fluoroscpicos com movimentos rpidos de
objetos (p.e. posicionamento de cateteres em vasos altamente pulsantes), a fluoroscopia
pulsada oferece melhor qualidade da imagem com a mesma taxa de dose.
Durante muitos procedimentos fluoroscpicos, uma frequencia de 30 imagens/s no
necessria para realizar o trabalho. Por exemplo, uma angiografia de cartida, o processo
de levar o cateter desde a artria femoral at o arco artico no requer alta resoluo
temporal e talvez uma frequncia de 7,5 imagens/s seria suficiente. Isto reduziria a dose
durante esta parte do estudo a 25% (7,5/30). A fluoroscopia pulsada com taxas variveis
(normalmente 7,5, 15 e 30 imagens/s) permite ao operador reduzir a resoluo temporal
quando esta no necessria, com a consequente reduo da dose [18].
Praticamente todos os equipamentos fluoroscpicos oferecem a possibilidade de diferentes
modos de taxa, denominados low, normal e high ou baixa taxa e alta taxa, ou fluoro
e fluoro+. No modo de alta taxa, deve-se acionar um alarme sonoro durante a emisso da
radiao. A menos que a alta taxa seja imprescindvel (s vezes no caso de pacientes
obesos), recomenda-se evitar ou minimizar seu uso, devido s altas doses ministradas aos

27

pacientes e profissionais.
Os sistemas fluoroscpicos apresentam excelente resoluo temporal; no entanto, as
imagens fluoroscpicas podem apresentar rudo. Para diminuir o rudo, o equipamento tem a
opo de fazer a mdia de uma srie de imagens (frame averaging). Este procedimento
realizado pelo equipamento mediante a digitalizao das imagens fluoroscpicas, obteno
em tempo real da mdia destas imagens na memria do computador e imediata
apresentao no monitor. Este procedimento de frame averaging tambm possibilita a
reduo da dose no paciente.
Um modo til de operao utilizado em certos procedimentos intervencionistas o chamado
Road map. Resumidamente, o procedimento de road map consiste em gravar uma
imagem durante a injeo de contraste (ou imagem subtrada) que ser posteriormente
apresentada no monitor sobreposta imagem fluoroscpica que est sendo obtida em
tempo real. Assim, o operador ter um mapa vascular sobre a imagem fluoroscpica e
poder angular o cateter de acordo com anatomia vascular do paciente. O road map til
para introduzir cateteres atravs de vasos tortuosos [18].
27 PARAMETROS DE IMAGEM
28 RESOLUO ESPACIAL
A resoluo espacial uma propriedade que descreve a habilidade de um sistema de
imagem de descrever objetos com preciso nas duas dimenses espaciais da imagem.
Consiste na habilidade de um sistema de imagem de representar distintamente dois objetos
na medida em que vo ficando menores e mais prximos um do outro. Quanto mais
prximos eles estejam, com a imagem ainda os mostrando como objetos separados, melhor
ser a resoluo espacial.
A resoluo espacial de modernos sistemas intensificadores varia entre 4 e 5 pares de
linhas/mm, no modo 23cm. Nos modos de magnificao, os sistemas apresentam melhores
resolues; por exemplo, em um sistema fluoroscpico trabalhando no modo de 13cm
podem ser alcanadas resolues de at 7 pares de linhas/mm. Sistemas digitais como os
de angiografia por subtrao digital em geral apresentam resolues menores [18].
29 RESOLUO DE CONTRASTE
A capacidade para detectar um objeto de baixo contraste est fortemente relacionada a
quanto rudo existe na imagem. Quando o nvel de rudo diminui, o contraste do objeto
melhora perceptivelmente. A habilidade de visibilizar objetos de baixo contraste a essncia
da resoluo de contraste. Uma melhor resoluo de contraste significa que objetos mais
sutis (tnues) podem ser vistos na imagem. A resoluo de contraste est relacionada
razo sinal rudo (RSR).
A resoluo de contraste em fluoroscopia menor que a da radiografia, porque os baixos

28

nveis de exposio produzem imagens com relativamente baixa relao sinal rudo.
Geralmente, a resoluo de contraste medida subjetivamente utilizando objetos de teste
que contm detalhes de contraste, e observando-os sob fluoroscopia. A resoluo de
contraste aumenta quando se aumenta a taxa de dose, com a desvantagem de maior dose
ao paciente. O uso de taxas de exposio consistentes com as necessidades do exame
fluoroscpico recomendado. Os sistemas fluoroscpicos permitem escolher diferentes
taxas de doses no painel de comando, trazendo flexibilidade de paciente para paciente para
ajustar o compromisso entre resoluo de contraste e exposio do paciente [18].
30 RESOLUO TEMPORAL
A excelente resoluo temporal da fluoroscopia o seu ponto forte em comparao com a
radiografia. O borro (blurring) que ocorre no domnio espacial reduz a resoluo espacial,
e de forma similar um borro no domnio do tempo pode reduzir a resoluo temporal. O
blurring no domnio do tempo tipicamente chamado de lag. Lag implica que uma
frao dos dados correspondentes uma imagem so transportados para a prxima
imagem.
Cmaras de vdeo como as vidicom apresentam uma quantidade razovel de lag.
Uma forma de diminuir o lag consiste em fazer a mdia temporal de vrias imagens,
permitindo uma melhor relao sinal rudo porque as contribuies dos ftons de raios X das
vrias imagens so combinadas em uma nica imagem.
31 SALAS INTERVENCIONISTAS
32 ANGIOGRAFIA PERIFRICA
Nestas salas, o sistema fluoroscpico montado em um arco em C ou em U, que pode
realizar movimentos de rotao e oblquos, proporcionando flexibilidade para trabalhar com
projees em PA, laterais e oblquas. Devido ao uso rotineiro de meio de contraste iodado,
existem sistemas injetores de contraste dentro da sala. Para angiografia perifrica, o
dimetro dos intensificadores de imagem varia de 30 cm a 40 cm. Para salas de
neuroangiografia, geralmente so usados intensificadores de 30cm de dimetro.
33 CARDIOLOGIA
Nestas salas, sistemas fluoroscpicos com intensificadores de 23 cm de dimetro so mais
usados. Este menor tamanho permite maior inclinao na direo crnio-caudal, projeo
tpica em cardiologia intervencionista. Cmaras de cine (aquisio digital de imagens) so
recursos obrigatrios nestas salas. Alguns sistemas para cateterizao cardaca so
biplanares.
No vdeo 2 [vdeo 2-estudo de pontes], observa-se uma etapa de um procedimento de
estudo de pontes (angiografia de controle aps cirurgia) realizada em uma sala adequada
29

para cardiologia intervencionista. possvel observar o arco na projeo crnio-caudal e o


momento do congelamento da ltima imagem no monitor. Tambm se nota na imagem do
monitor que no foram utilizados filtros cardacos para compensar o efeito de brilho intenso
na imagem (canto superior direito no monitor).
No vdeo 3 [vdeo 3-movimentos do arco] mostra-se a versatilidade de movimentao tanto
do arco em C como da mesa durante um procedimento de cardiologia intervencionista.
34 SISTEMAS BIPLANARES
So sistemas com uma mesa, mas com dois arcos em C com a cadeia de imagem
completa. Existem dois geradores, dois intensificadores de imagem e dois tubos de raios X.
Os dois sistemas tubo de raios X-intensificador de imagem so usados simultaneamente
para registrar as projees anteroposterior e lateral, durante uma nica injeo de contraste.
A aquisio simultnea de duas projees permite reduzir o volume do meio de contraste
injetado no paciente. Durante a angiografia biplanar, a fluoroscopia pulsada emitida por cada
tubo de raios X alternada, de maneira que a radiao espalhada produzida por um plano
de imagem no interfira na imagem do outro plano. Quando se deseja operar com um nico
sistema tubo de raios X-intensificador, o outro arco pode ser afastado da mesa de
procedimentos [18].
Na Figura 11 observamos um sistema biplanar, sendo operado durante um procedimento de
controle de qualidade, onde possvel notar tambm o correto posicionamento do escudo
protetor de vidro plumbfero, suspenso do teto.

Figura 11. Sistema biplanar com escudo protetor suspenso do teto.

30

35 PROGRAMA DE GARANTIA E CONTROLE DE QUALIDADE


36 O QUE POR QUE FAZER CONTROLE DE QUALIDADE
As definies bsicas sobre garantia e controle de qualidade em radiologia foram abordadas
no captulo de Radiologia Convencional. No entanto, importante que o leitor revise alguns
conceitos estudados anteriormente, voltando agora para os tpicos:
- Garantia de qualidade
- Controle de qualidade
- Testes de estado
- Testes de aceitao
- Testes de constncia
Os equipamentos de radiologia intervencionista so consideravelmente mais complexos que
os sistemas de radiografia convencional. So equipamentos de alto custo que precisam ser
operados por profissionais que conheam todas suas funes, para evitar danos, otimizar
seu uso em termos de qualidade da imagem, doses e custos, assim como para identificar
defeitos apresentados pelo equipamento na fase inicial de maneira a corrigir o mau
funcionamento, prevenindo danos maiores. Por isso, deve-se dar ateno especial aos
programas de garantia de qualidade, que incluam medidas de controle de qualidade e de
doses em pacientes. Os procedimentos de controle de qualidade devem ser rigorosos, e
seus resultados avaliados por profissionais idneos que possam interpretar e conduzir aes
de correo das falhas detectadas.
A realizao de testes de controle de qualidade exige um profundo conhecimento dos
princpios fsicos de funcionamento dos diferentes tipos de detectores, simuladores e outros
instrumentos utilizados para tal fim. Para cada parmetro a ser avaliado, instrumentao
adequada deve ser utilizada, porque de outra maneira os resultados obtidos no sero
representativos e, muito menos, confiveis.
Os procedimentos de controle de qualidade aplicados devem seguir protocolos
padronizados de medio e as medies devem ser realizadas sempre nas mesmas
condies, para possibilitar a comparao dos valores medidos ao longo do tempo para um
determinado equipamento, assim como a comparao de resultados entre diferentes
equipamentos intervencionistas.
37 TESTES DE CONSTNCIA NO EQUIPAMENTO INTERVENCIONISTA
38 EXATIDO E REPRODUTIBILIDADE DA TENSO (kVp)
Este teste tem como objetivo avaliar se a indicao da tenso do tubo no painel de controle
do equipamento de raios X, para qualquer valor de corrente, est em conformidade com o
valor medido, dentro dos padres de desempenho aceitveis. Consideram-se aceitveis
aqueles valores medidos que se encontram dentro de uma tolerncia menor do que 10%
31

para a discordncia entre o kVp nominal e o registrado pelo medidor. Para realizar esta
medio, utiliza-se um medidor de tenso de leitura direta colocado sob o feixe de radiao
(Figura 12).

Figura 12. Arranjo experimental para avaliar a exatido e reprodutibilidade da tenso.


A tenso aplicada ao tubo de raios X est relacionada capacidade de penetrao do feixe,
energia dos ftons que compem o espectro. Ao aumentarmos a quilovoltagem aplicada,
aumenta-se tambm a energia e a quantidade dos ftons que incidem no paciente. Uma
variao na quilovoltagem ter efeito principalmente na qualidade da imagem. Aumentando
a quilovoltagem aplicada, o espalhamento Compton aumenta (maior nmero de ftons
espalhados) tornando a imagem radiogrfica menos contrastada (maior nmero de tons de
cinza). Uma diminuio na quilovoltagem resultaria em um menor espalhamento com uma
melhoria da qualidade da imagem. No entanto, para baixas energias, a absoro fotoeltrica
(responsvel pelo contraste-objeto) aumenta com a reduo da energia dos ftons, o que
traz como consequncia o aumento na dose do paciente.
39 RENDIMENTO DO TUBO DE RAIO X
O rendimento definido como a quantidade de radiao (mR, mGy) medida em um ponto no
centro do feixe de raios X a uma distncia de 1 m do ponto focal para cada mAs de eltrons
que atravessam o tubo [17]. O rendimento expressa a habilidade do tubo de raios X para
converter energia eletrnica em raios X. Medindo esta grandeza possvel tambm estimar
a dose recebida pelo paciente. O kerma no ar livre no ar, por exemplo, pode ser calculado a
partir do valor do rendimento.
A medida da quantidade de raios X produzidos proporciona informaes sobre a calibrao
do equipamento, condio do tubo de raios X e qualquer mudana na filtrao do feixe.
Baixos valores do rendimento indicam um desgaste do tubo de raios X ou do sistema como
um todo. Altos valores no rendimento do equipamento sugerem erros na calibrao do
32

gerador de raios X: tanto por alto valor da tenso quanto corrente. Outra possvel causa,
pode ser a remoo da filtrao do tubo. Assim, a comparao do rendimento entre um
controle de qualidade e outro uma importante ferramenta de checagem [22, 23].
Para calcular o rendimento, necessrio medir a taxa de kerma no ar com uma cmara de
ionizao adequada para tal fim (normalmente uma cmara de 6cc, tipo dedal) a certa
distncia do foco (Figura 13). Se o equipamento e o detector o permitem, a 1 m. Caso no
seja possvel, medir-se- na distncia possvel, corrigindo depois as medies para a
distncia de 1 m. conveniente calcular o valor do rendimento para vrios valores de
tenso, e sempre que possvel, a 80 kV. Para cada valor de taxa de kerma no ar medido,
deve registrar-se o valor correspondente de corrente para depois calcular o rendimento.

Figura 13. Arranjo experimental para medio da taxa de kerma no ar, com o objetivo de
calcular o rendimento.
Um baixo rendimento do tubo de raios X pode gerar dificuldades na realizao dos
procedimentos intervencionistas, devido a que haver uma taxa menor de quantidade de
ftons por unidade de corrente. Assim, a imagem pode ser de menor qualidade, requerendo
maiores tempos de exposio, com o consequente aumento da dose ministrada ao
paciente. Valores de rendimento excessivamente elevados podem levar administrao de
altas doses de radiao ao paciente.
40 CAMADA SEMI REDUTORA
A camada semirredutora (CSR) definida como a espessura de material requerido para
reduzir a intensidade de um feixe de raios X metade do seu valor inicial. uma medida
indireta da energia dos ftons do feixe de raios X, de maneira que a habilidade de
penetrao ou a qualidade do feixe de raios X pode ser descrita pela camada semirredutora.
A qualidade do feixe e, consequentemente, a CSR, vai mudando com a deposio do
material do alvo na janela do tubo. [24].

33

Alguns protocolos recomendam medir a CSR [22] posicionando o tubo de raios X abaixo da
mesa, colimando o feixe a um pequeno tamanho de campo para reduzir o espalhamento. O
detector de radiao fica livre no ar, com uma distncia de, no mnimo, 30 cm do atenuador
de Al. A tenso deve ser de aproximadamente 80 kV colocando atenuadores a fim de que o
controle automtico de exposio atinja esse valor de tenso. O valor do kV e mA devem ser
mantidos fixos. Uma tcnica para manter esses parmetros constantes consiste em colocar
atenuadores de Al entre o intensificador de imagem e o detector. Conforme as medies so
realizadas, os filtros de Al so deslocados para a posio da mesa (isso faz com que a
atenuao total seja sempre a mesma).
A primeira medio feita sem atenuador entre o tubo e o detector. Posteriormente, a
espessura de Al vai aumentando colocando-se um a um os filtros de Al em cima da mesa,
entre o tubo e o detector. A medida da taxa de exposio registrada toda vez que se
acrescenta um filtro de Al.
Outros protocolos [25, 26, 27] no fazem especificaes sobre o arranjo experimental para
realizar as medies, mas recomendam valores aceitveis de HVL. Na Figura 14 apresentase um arranjo experimental para medir a CSR, sem a interposio da mesa de exames.
O valor da CSR calculado de acordo com a mesma equao utilizada para radiologia
convencional. Valores recomendados para a CSR so: para 80 kVp, > 2,3 mm Al para
unidades com filtrao adicional fixa [28, 25] e para 70 kVp, > 2,5 mm Al [26]. Recomendase realizar este teste anualmente.
A camada semirredutora independe do tipo de magnificao utilizada. Tambm importante
realizar o teste para diferentes modos de taxas de fluoroscopia, pois alguns equipamentos
automaticamente inserem filtros, de acordo com a tcnica utilizada. Estes filtros tm o
objetivo de diminuir a dose no paciente.
A camada semirredutora est intimamente relacionada filtrao total do feixe de raios X.
Como sabido, na sada do feixe de raios X geralmente so colocados filtros de alumnio ou
de cobre cuja funo a de remover os ftons de baixas energias que no contribuem para
a formao da imagem, sendo absorvidos nas camadas superficiais da pele, que somente
contribuem para o aumento da dose ministrada ao paciente. Um valor de CSR baixo sugere
escassa filtrao do feixe, com o consequente aumento da dose para o paciente.

34

Figura 14. Arranjo experimental para calcular a camada semi-redutora (CSR). Os filtros
atenuadores de Al so colocados primeiro entre o intensificador de imagem e o detector,
sendo transferidos um a um na medida em que as medies da taxa de kerma no ar vo
sendo realizadas. No monitor pode-se controlar o posicionamento correto da cmara de
ionizao e a colimao ao tamanho desejado.
41 DETERMINAO DA TAXA DE KERMA NO AR DE ENTRADA NA SUPERFICIE

A medida deste parmetro um importante indicador para avaliao da dose em unidades


fluoroscpicas. Os resultados obtidos neste tipo de medida so fortemente dependentes do
tipo de fantoma utilizado e da posio relativa do tubo de raios X [29]. A medida das taxas
de dose garante que as taxas de exposio para tamanhos de pacientes e kV especficos
tero nveis apropriados, de modo a otimizar o contraste da imagem enquanto se minimiza a
exposio do paciente [25, 23].
Para fluoroscopia, a taxa de kerma no ar de entrada na superfcie medida utilizando
fantomas de gua ou blocos de PMMA. O detector (cmara de ionizao) utilizado para
medir este parmetro deve ser sensvel tanto radiao direta quanto espalhada, e deve
estar calibrado nas qualidades de feixes de raios X utilizados em radiologia intervencionista.
Um fantoma de gua de 20 cm de espessura representa um adulto padro. Pacientes de
maior espessura podem ser simulados adicionando-se 10 cm de gua. O equipamento
fluoroscpico deve ser operado em condies de controle automtico de brilho, tomando
cuidado com ter certeza de que o controle automtico est estabilizado antes de realizar
cada medio.
As medies devem ser realizadas para todos os tamanhos de intensificador de imagem,
taxas de dose e condies de controle automtico de brilho que reflitam condies clnicas
de uso. As distncias foco-intensificador e foco-cmara, a tenso aplicada corrente e
qualquer filtrao selecionada devem ser registradas para cada medio. As medies
dependem das posies relativas entre o tubo de raios X, a cmara de ionizao e o
intensificador de imagem. O fantoma deve ser posicionado sobre a mesa de exame,
deixando um espao para colocar a cmara de ionizao entre a mesa e o fantoma e em
contato com este, no centro da sua superfcie de entrada, para medir a taxa de kerma no ar.
O espao entre intensificador e a superfcie de sada do fantoma dever ser de 10 cm [30].
Com o colimador aberto, o fantoma deve ser irradiado e registradas as leituras do detector,
assim como tenso e corrente do tubo e distncias. A Figura 15 mostra o arranjo
experimental para medir a taxa de kerma no ar de entrada na superfcie, utilizando blocos de
PMMA.

35

Figura 15. Arranjo experimental para medir a taxa de kerma no ar de entrada na superfcie.

Recomenda-se realizar este teste anualmente ou quando houver alguma mudana no


sistema. Na Tabela 1 so apresentados alguns valores de referncia internacionais, para
taxa de kerma no ar na entrada do paciente para fluoroscopia, para diferentes modos de
operao [31].

Tabela 1. Valores de referncia para a taxa de dose na entrada do paciente [31].

Organizao

Modo
fluoroscopia

Taxa de dose na entrada


do paciente
(mGy/min)

IAEA

Normal

25

IAEA

Alto

100

FDA

Normal

50

Reino Unido

Normal / Alto

100*

AAPM

Normal

65

*No deve exceder 50 mGy/min.


A taxa de kerma no ar um indicador da quantidade de radiao emitida pelo tubo de raios
X por unidade de tempo. Devido a que em radiologia intervencionista os tempos de
irradiao so longos quando comparados com os da radiologia convencional, importante
observar o valor da taxa de kerma no ar de entrada na superfcie que o equipamento
proporciona, j que este valor ter uma significativa influencia na dose ministrada. claro
que altas taxas tambm produzem melhores imagens. No entanto, um compromisso entre
dose e qualidade da imagem deve ser sempre considerado. Certamente, altas taxas de
36

kerma aplicadas durante longos tempos de exposio, aumentam a probabilidade de


induo de efeitos nocivos.

42 DETERMINAO DA TAXA DE KERMA NO AR NA ENTRADA DO INTENSIFICADOR


DE IMAGEM

A medida de taxa de kerma na entrada do intensificador de imagem geralmente utilizada


como indicador da sensibilidade do sistema de imagem fluoroscpica sob controle
automtico de exposio [22].
O arranjo experimental e as condies de medio so as mesmas que para a determinao
da taxa de kerma no ar de entrada na superfcie (Figura 15). A diferena radical em que a
cmara de ionizao ser agora colocada em contato com a superfcie do intensificador de
imagem, para medir a taxa de kerma neste ponto.
Os valores de referncia para taxa de dose na entrada do intensificador de imagem so
estabelecidos pelo fabricante. Em geral, em equipamentos dedicados a cardiologia
intervencionista, para um tamanho de intensificador igual a 23 cm de dimetro, operando em
fluoroscopia contnua ou pulsada (30 pulsos por segundo, modo taxa de dose normal ou
mdio), a taxa de dose na entrada do intensificador deve estar entre 0,75 e 1,0
Gy/segundo. Para o modo aquisio digital (cine), o valor deste parmetro deve estar entre
0,1 e 0,2 Gy/imagem [22]. Outros protocolos [25] estabelecem que, para o modo cine, este
valor deve estar entre 0,5 e 2 Gy/imagem, dependendo do tamanho do intensificador e da
qualidade da imagem requerida. Sistemas angiogrficos necessitam de uma maior taxa para
reduo do rudo na imagem.

43 COLIMAO E CENTRALIZAO DO CAMPO DE IRRADIAO

O objetivo do teste de colimao do feixe de raios X verificar se o tamanho do campo de


irradiao limita-se ao tamanho do intensificador de imagem, visando garantir que a regio
do paciente exposta corresponda regio que aparece na imagem [22].
Para realizar o teste, coloca-se um filme radiogrfico na entrada do intensificador de imagem
e se faz uma exposio (Figura 16). O tamanho da imagem produzida deve coincidir, dentro
dos limites estabelecidos, com o tamanho nominal do intensificador de imagem. Para
radiologia intervencionista, pelo menos 80% do campo de radiao deve cobrir a superfcie
efetiva do receptor de imagem; no entanto, no poder exceder em mais de 2 cm os limites
da superfcie efetiva do receptor de imagem [32].

37

Figura 16. Arranjo experimental para o teste de colimao e centralizao do campo.


Como a distncia entre o ponto focal e o intensificador de imagem ajustvel, recomendase que as bordas do colimador sejam automaticamente ajustadas de acordo com o tamanho
correto do intensificador de imagem para a distncia foco-intensificador de imagem. Para a
realizao deste teste, a metodologia sugerida que sejam colocados objetos e estes sejam
trazidos a uma distncia bem prxima ao tubo. Os colimadores devem ter a maior abertura
possvel. Neste caso, os objetos devem ser visualizados para todas as distncias
selecionadas [23].
A reduo do tamanho de campo um importante mtodo de controle da radiao. Quanto
menor o tamanho de campo (rea mais colimada), a dose no paciente ser menor devido ao
menor volume irradiado. Consequentemente, haver uma diminuio da radiao
espalhada, fato relevante na radiologia intervencionista, onde diversos profissionais esto
posicionados ao redor do paciente. Por outro lado, se o campo de irradiao no est
centralizado, regies do paciente que no aprecem na imagem sero expostas
desnecessariamente durante o procedimento.
44 RESOLUO EM BAIXO E ALTO CONTRASTE E DISTORO
A avaliao destes parmetros realizada utilizando objetos de teste especificamente
desenvolvidos para tais fins. Os objetos de teste mais utilizados so os objetos de Leeds
[33] (Figura 17). A proposta fundamental dos objetos de teste de Leeds possibilitar a
obteno quantitativa do desempenho da imagem produzida pelo equipamento. As
condies de medio devem ser mantidas cada vez que se realize a avaliao destes
parmetros, de modo que qualquer degradao no desempenho da imagem poder ser
detectada e quantificada. No recomendado o uso do objeto de teste para
intercomparao entre diferentes modelos de equipamentos de raios X fluoroscpicos.

38

Figura 17. Imagem do objeto de Leeds que permite avaliar a resoluo de alto contraste
(grupos de pares de linhas dispostos no centro do objeto) e de baixo contraste (crculos de
diferentes intensidades, distribudos na periferia do objeto).
O limite de resoluo espacial (alto contraste) de um sistema de imagem definido como a
mxima frequncia espacial da unidade de contraste (preto e branco) que pode ser
detectada visualmente [33]. O limite da resoluo espacial afetado pelo rudo da imagem;
portanto, necessrio realizar as medies sob condies de rudo minimizadas. Em
sistemas fluoroscpicos, esta condio pode ser alcanada operando o sistema a altas
taxas de dose. recomendado que seja o mesmo observador quem realize o teste. A
capacidade de um sistema de raios X gerar uma imagem com detalhes de baixo contraste
depende do rudo e da perda de contraste do intensificador de imagem. A Tabela.2
estabelece os valores recomendados de resoluo de alto contraste, de acordo com o
tamanho do intensificador de imagem [23].
Tabela 2. Valores recomendados de resoluo de alto contraste de acordo com o
tamanho do intensificador de imagem [33].
Tamanho do intensificador de
Resoluo
imagem
(pares de linha/mm)
(cm)
30/35

1,0

22,5/25

1,25

15/17,5

1,6

Para determinao da resoluo de baixo contraste, um grupo de detalhes com escala de


contraste decrescente utilizado, e a medida consiste na determinao do disco que est

39

no limiar de visualizao. Para realizao das medies, o objeto de teste deve ser
colocado em contato com a entrada do intensificador. O teste deve ser feito usando baixa
tenso no tubo (40 60 kVp), de forma a obter o mximo contraste do objeto. Uma alta
taxa deve ser utilizada para suprimir o rudo da imagem; porm, preciso que seja
colocado um atenuador para assegurar o endurecimento do feixe [33].
Na Figura 18 mostram-se as diferentes qualidades de imagem obtidas em dois monitores
de uma mesma sala, utilizando o objeto de teste para avaliao da resoluo de alto e
baixo contraste.
A distoro geomtrica tem trs causas: um efeito inerente devido curvatura do
intensificador de imagem, outro efeito dependente da abertura do acoplamento tico e
possvel contribuio da no linearidade do escaneamento do monitor e outro devido
existncia de um campo magntico no ambiente. Este ltimo produz um tipo de distoro
denominada distoro em S.

Figura 18. Comparao das imagens do objeto de teste para avaliao da resoluo de
contraste, observada em dois monitores de uma mesma sala.

40

Um exemplo de objeto de teste que avalia a distoro o objeto de teste M1 da srie de


Leeds, cuja imagem mostrada na Figura 19. Consiste em uma malha quadrada de arame,
com espaamento de 20 mm e os quadrados dos dimetros com marcaes a cada 10 mm
[33]. A sua geometria retangular visa avaliar a distoro geomtrica global e efeito do campo
magntico ambiental. A distoro integral mxima tolervel de 10%.

Figura 19 Representao do objeto M1 e medies para calcular a distoro.


A avaliao da distoro significativa apenas para sistemas que utilizam intensificador de
imagem. Nos modernos sistemas digitais, como o sistema flat panel, no h praticamente
distoro, uma vez que no existem problemas de curvatura do sistema receptor de imagem
e nem uso de acoplamento tico.
Conhecer o limite de resoluo, tanto espacial quanto de baixo contraste, de um sistema
intervencionista de fundamental importncia para que os profissionais que operam o
equipamento estejam cientes dos tamanhos mnimos e dos nveis de contraste de objetos
que podero ser visibilizados durante os procedimentos. Sistemas de imagem convencionais
que apresentam uma distoro geomtrica fora das tolerncias aceitveis podem
comprometer avaliaes de tamanhos e formas de rgos ou estruturas que so irradiadas
e observadas (em tempo real ou em imagens gravadas) durante o procedimento
intervencionista.

45 CONDIES DOS MONITORES

Nas salas de radiologia intervencionista so utilizados vrios monitores para visibilizar as


imagens que esto sendo adquiridas em tempo real, assim como as imagens gravadas de
cine. Estas imagens podem ser observadas no momento de realizao do procedimento, ou
posteriormente para anlise e elaborao de laudos, por exemplo. A qualidade da imagem,
ento, um aspecto crtico em radiologia intervencionista. Assim, todos os monitores
deveriam apresentar a mesma qualidade, e a melhor qualidade possvel dentro do
compromisso de manter a dose em um nvel razovel.

41

Antes de serem disponibilizados para uso, os monitores devem passar por testes de
aceitao, nos quais se verifica se parmetros referentes exibio de uma imagem de
qualidade esto adequados. Alm disso, avaliaes peridicas de todos os dispositivos se
fazem necessrias para evitar que problemas decorrentes do uso no impliquem em perda
de informaes diagnsticas na imagem.
Com esse propsito, foi desenvolvida pela American Association of Physicists in Medicine
(AAPM) [34] uma srie de procedimentos para avaliao da qualidade da imagem em
dispositivos monitores, a partir de padres que simulam a imagem de objetos de teste. De
forma geral, esses padres so divididos em seis categorias, a saber: mltiplos propsitos
(TG18-QC), luminncia, resoluo, rudo, glare2 e padres anatmicos. Podem ser utilizados
tanto para avaliao de monitores com tecnologia Liquid Crystal Displays (LCD) ou CathodRay Tube (CRT), sendo que, alguns testes possuem valores limites diferentes para cada
uma dessas tecnologias.
Na Figura 20 mostra-se, como exemplo, o padro TG18-QC, que consiste em um teste cujo
objetivo assegurar a consistncia e integridade da imagem apresentada, avaliando os
seguintes parmetros: qualidade geral da imagem, presena de artefatos, distoro
geomtrica, luminncia, contraste, reflexo e rudo e resoluo.

Figura 20. Imagem do objeto TG18-QC.


A visibilizao da imagem o ltimo passo da cadeia de formao da imagem; no entanto,
provavelmente seja a mais importante. Sem uma adequada visibilidade da imagem, o
andamento do procedimento torna-se mais complexo e demorado pela dificuldade de
observao (imagem em tempo real) e a avaliao posterior de patologias ou de resultados
teraputicos fica comprometida (imagem gravada).

46 TEMPO ACUMULADO EM FLUOROSCOPIA

42

Este teste tem como objetivo verificar que o tempo de exposio est sendo efetivamente
apresentado no painel de comando do equipamento durante a realizao do procedimento,
alm de verificar sua exatido. realizado de maneira muito simples, irradiando um objeto
qualquer (um fantoma com gua, por exemplo) e verificando com um cronmetro se o tempo
indicado (nominal) no painel de comando coincide com o tempo medido com o cronmetro.
A tolerncia estabelecida pela Portaria 453/98 do Ministrio da Sade [35] de 10%,
facilmente cumprida pelos equipamentos intervencionistas, devido aos longos tempos de
exposio comumente utilizados, a menos que o indicador do tempo no exista ou no
esteja funcionando; nesse caso, a incerteza seria de 100%. Tambm dever verificar-se que
o alarme sonoro acionado pelo equipamento aps 5 minutos de tempo acumulado de
fluoroscopia.
O tempo acumulado de fluoroscopia um dos principais indicativos da otimizao da prtica
intervencionista. De forma prtica, pode-se afirmar que quanto maior o tempo de
fluoroscopia, maior ser a dose no paciente. Por outro lado, os profissionais presentes na
sala durante o procedimento tambm so irradiados proporo do tempo devido
contribuio da radiao espalhada. Sem a otimizao da prtica, no que se refere ao tempo
de fluoroscopia, o tubo ter maior desgaste (quando so utilizados sistematicamente longos
tempos de exposio, situao no otimizada), que em ultima instncia tambm contribuir
para o aumento da dose no paciente e nos profissionais. Por estas razes, faz-se
necessrio que o tempo de exposio seja um parmetro corretamente calibrado nos
equipamentos intervencionistas.

47 MNIMA DIATNCIA FOCO-PELE DE OPERAO


Todos os sistemas intervencionistas possuem um elemento protetor sobre o sistema tubo de
raios X-colimadores-filtros (Figura 21), cujo objetivo, alm da proteo destes componentes,
o de impedir que a distncia foco-pele seja inferior a 38 cm. Com uma trena verificar-se-
se a distncia foco-mesa maior do que o valor recomendado. O foco normalmente est
indicado com um ponto vermelho na parte externa do tubo de raios X.

Figura 21. Protetor sendo colocado cobrindo o sistema de colimao do equipamento de


raios X.

43

48 RISCOS BIOLGICOS

Quando a radiao emitida pelo tubo de raios X incide no paciente (Figura 22.A), se produz
uma interao com os rgos e tecidos de maneira que uma parte desta radiao
absorvida e outra parte transmitida. Os processos fsicos de interao da radiao com a
matria, que so predominantes para as faixas de energia que intervm em
radiodiagnstico, denominam-se efeito fotoeltrico e espalhamento Compton. De uma
maneira muito elementar, podemos dizer que o processo fotoeltrico responsvel pela
absoro dos ftons de raios X dentro do tecido, evitando que o fton atinja o receptor de
imagem (Figura 22.B). Esta radiao contribui para a dose no paciente. No espalhamento
Compton, os ftons de raios X incidentes nos tecidos do paciente so desviados da sua
trajetria original, gerando radiao espalhada tanto no sistema de registro de imagem
como nos indivduos posicionados ao redor do paciente (normalmente o profissional que
realiza o procedimento) (Figura 22.C). Esta radiao espalhada pelo paciente ou por outros
objetos posicionados na direo do feixe incidente a que contribui para a dose nos
profissionais.
A intensidade da radiao espalhada diminui com o inverso do quadrado da distncia ao
meio espalhador. Isto , a intensidade da radiao a uma distncia de dois metros do meio
espalhador ser igual quarta parte da intensidade da radiao (quatro vezes menos) em
um ponto situado a um metro de distncia deste (metade da distncia).

Figura 22. Irradiao do paciente (A) e interao da radiao com os tecidos internos. B)
situao ideal, sem espalhamento; C) situao real, o paciente um meio espalhador da
radiao.

44

As altas doses ministradas nos procedimentos intervencionistas, se no conhecidas e


otimizadas, podem apresentar riscos potenciais significativos de efeitos estocsticos e
determinsticos em pacientes e profissionais. Estas leses no aparecem imediatamente,
pelo que o mdico no pode perceber danos ao observar o paciente imediatamente aps o
exame. Existem diversos relatos na literatura cientfica sobre efeitos determinsticos
(reaes tissulares) provocados pela radiao em radiologia intervencionista [36, 37]. Alm
das leses em pacientes, tm sido observados casos de catarata e srios danos nas mos
dos mdicos que realizam os exames [1].
A maioria destes danos evitvel, e todos os danos graves so evitveis. fundamental
que a equipe mdica conhea e aceite a idia da existncia de riscos inerentes prtica,
tanto para o paciente quanto para os profissionais. A partir da, conhecer o equipamento
intervencionista, suas facilidades e limitaes, assim como os mecanismos de proteo
radiolgica para o profissional e o paciente, passam a ser ferramentas de trabalho habituais.
O cristalino altamente radiossensvel. Por exemplo, para gerar uma opacidade detectvel
em uma exposio nica em um curto intervalo de tempo so necessrios entre 0,5 e 2 Gy
ou uma taxa maior que 0,1 Gy/ano se a exposio fracionada ao longo de muitos anos. A
coagulao das protenas ocorre com doses maiores que 2
Gy. Para a formao de uma catarata em uma exposio em longo prazo, necessria uma
taxa de dose maior do que 0,15 Gy/ano.
Na Tabela 3 so apresentados os limiares de dose para a ocorrncia de alguns efeitos
determinsticos

na

pele

de

pacientes

submetidos

procedimentos

guiados

fluoroscopicamente. A dose necessria para causar leso cutnea tipicamente 3 Gy para


eritema (entre 1 e 2 dias aps a exposio) e depilao temporria (entre 2 e 3 semanas
aps a exposio). Tempo adicional de fluoroscopia acima do limiar de dose aumenta a
gravidade das leses: Dano vascular esperado para doses na pele acima de 20 Gy.
Tabela 3. Limiares para ocorrncia de efeitos determinsticos em fluoroscopia [1].
Efeito

Limiar
aproximado de
dose [Gy]

Tempo de
apario
do efeito

Minutos de
fluoroscopia
para uma taxa de alta
dose de 200 mGy/min.

Eritema imediato
2

2-24 horas

10

Aproximadamente
3 semanas

15

Aproximadamente
3 semanas

35

transiente
Depilao temporria

Depilao
permanente

45

Escamao seca
14

Aproximadamente
4 semanas

70

18

Aproximadamente
4 semanas

90

24

> 6 semanas

120

> 12

> 52 semanas

75

Escamao mida

Ulcerao secundria
Necrose drmica

O risco de aparecimento de leses na pele do paciente est associado a tempos


prolongados de fluoroscopia. O tempo necessrio para atingir o limiar de dose para
depilao temporria tipicamente maior do que 90 minutos no modo fluoroscopia (0,03
Gy/min). No modo de mxima taxa de exposio, o tempo para ministrar esta dose em um
nico local da pele de 30 minutos no modo normal de fluoro e 15 minutos no modo de alta
taxa. Grandes pacientes so mais suscetveis a leses na pele, devido ao fato de o controle
automtico de brilho mudar automaticamente os fatores da tcnica para aumentar a
produo de raios X [38].
49 GRANDEZAS IMPORTANTES PARA QUALIFICAR DOSES DE PACIENTES EM
RADIOLOGIA INTERVENCIONAL
A Tabela 4 apresenta as grandezas de interesse para dosimetria de pacientes em radiologia
intervencionista.
Tabela 4. Grandezas de interesse para dosimetria de pacientes em radiologia
intervencionista.
Grandezas de interesse para cardiologia intervencionista
Kerma no ar e taxa de kerma no ar
Kerma no ar incidente
Kerma no ar de entrada na superfcie
Produto kerma-rea
Dose em rgos
Dose equivalente
Dose efetiva
Rendimento

46

As grandezas dose em rgos, dose equivalente e dose efetiva so indicadas para


estimativa de riscos. A estimativa da dose efetiva no paciente em radiologia intervencionista
difcil, devido s constantes mudanas do tamanho de campo e das projees do tubo
durante o procedimento. Alm disso, difcil determinar quais regies do paciente foram
irradiadas.
As grandezas kerma no ar, taxa de kerma no ar, kerma no ar incidente e kerma de entrada
na superfcie so utilizadas em dosimetria de pacientes para estimar efeitos tissulares
(efeitos determinsticos). Em particular, o mximo valor da grandeza kerma de entrada na
superfcie medido em um paciente, aps ter sido submetido a um procedimento, de
fundamental importncia. Outra aplicao importante o kerma no ar (ou a taxa de kerma
no ar) no ponto de referncia intervencionista (Figura 23).
Este um conceito que foi definido como uma forma de estimar a dose acumulada na pele,
ou seja, a dose que o paciente receberia na pele se o feixe de raios X no se movimentasse
e irradiasse sempre a mesma rea da pele [23].

Figura 23. Desenho explicativo sobre como medir o kerma/taxa de kerma no ponto de
referncia intervencionista.
O ponto de referncia intervencionista se encontra a 15 cm do isocentro do equipamento de
raios X no sentido do foco de raios X, que se supe prximo superfcie de entrada.
O produto kerma-rea importante no controle de efeitos estocsticos [1, 2, 39]. Uma
cmara de ionizao de grande rea intercepta inteiramente o feixe, independente da
colimao, ento sua resposta proporcional rea do feixe e exposio (Gy.cm 2). Isto
possibilita uma medida mais completa da exposio total do paciente e, assim, est mais
intimamente relacionado ao risco produzido pela radiao, que depende da extenso do
volume irradiado do paciente assim como da exposio no centro do feixe de raios X. Alm
disso, h uma vantagem prtica na flexibilidade permitida no posicionamento da cmara,
devido invarincia do produto da exposio pela rea para todos os planos
perpendiculares ao feixe central de raios X e o paciente
47

O rendimento definido como a quantidade de radiao (mR, mGy) medida em um ponto no


centro do feixe de raios X a uma distncia de 1 m do ponto focal para cada mAs de eltrons
que atravessam o tubo [17]. O rendimento expressa a habilidade do tubo de raios X para
converter energia eletrnica em raios X. Esta grandeza tambm permite estimar a dose
recebida pelo paciente. O kerma no ar livre no ar, por exemplo, pode ser obtido a partir do
valor do rendimento.
A escolha da aplicao de uma ou outra grandeza depende da situao. Em certas
ocasies, o interesse medir diretamente no paciente. No entanto, quando o objetivo o
controle de parmetros tcnicos para otimizao e intercomparao entre diferentes
equipamentos fluoroscpicos, ou a realizao de medidas de controle de qualidade do
equipamento de raios X, recomendvel a utilizao de um fantoma, simulando o paciente.
Nestes casos, a taxa de kerma no ar na entrada do fantoma e do intensificador de imagem
so as mais recomendadas [30]. As principais grandezas para medida de dose em pacientes
em cardiologia intervencionista so o kerma no ar de entrada na superfcie e o produto
kerma-rea.

50 KERMA NO AR DE ENTRADA NA SUPERFICIE

A estimativa desta grandeza requerida para intervenes de altas doses para avaliar a
ocorrncia de efeitos tissulares. Um mtodo atualmente utilizado o uso de filmes
radiocrmicos. Estes filmes podem ser utilizados como detectores de radiao, tanto para
uma dosimetria qualitativa como quantitativa. Na radiologia intervencionista, quando
colocados em contato com as costas do paciente, e aps a finalizao do procedimento,
possvel identificar no filme as diferentes regies irradiadas e a intensidade de cada campo
(densidade tica), de modo a mapear a distribuio do kerma de entrada na superfcie nas
costas do paciente (Figura 24).
O filme deve ser posicionado sobre a mesa e sob o paciente, sendo centrado o mais
prximo possvel da zona mais irradiada do paciente. Para este tipo de filme, a dependncia
com a dose linear at 10 Gy. No caso de procedimentos complicados, onde a posio da
mxima dose difcil predizer, esse tipo de dosmetro provavelmente uma boa seleo de
detector [23].

48

Figura 24. Imagem de um filme radiocrmico irradiado.


Por outro lado, uma grande quantidade de informaes tcnicas que descrevem a aquisio
de

imagens

pode

ser

encontrada

no

cabealho

DICOM

(Digital

Imaging

and

Communications in Medicine) para imagens digitais. No entanto, as informaes existentes


raramente so usadas para estimar a dose na pele. Isso acontece porque os dados contidos
no sistema DICOM so incompletos ou em formatos variados (os formatos e locais das
informaes armazenadas variam de fabricante para fabricante e de modelo para modelo de
equipamento).
O kerma no ar na entrada da superfcie uma grandeza extremamente importante para fins
de proteo radiolgica. Em questes prticas, destaca-se que a irradiao prolongada nas
costas do paciente em uma nica projeo contribui significativamente para o aumento do
valor desta grandeza. Neste caso os valores do kerma no ar na entrada da superfcie podem
ultrapassar 1 Gy, cuja consequncia o aparecimento de efeitos tissulares nocivos (efeitos
determinsticos). Uma forma de otimizar a prtica realizar movimentos na mesa e no arco
durante o procedimento.

51 KERMA ACUMULADO NO PONTO DE REFERNCIA INTERVENCIONISTA

O ponto de referncia intervencionista se encontra a 15 cm do isocentro do equipamento de


raios X no sentido do foco de raios X. Supe-se que neste ponto se encontra a superfcie da
pele do paciente, se o corao foi posicionado no isocentro do equipamento de raios X.
O que interessa conhecer o kerma na superfcie do paciente; portanto, h de se considerar
o

retroespalhamento,

assim

como

atenuao

da

mesa

colchonete.

retroespalhamento pode acarretar um incremento da ordem de 25-30% e a atenuao da


mesa e o colchonete uma diminuio de uns 20% (embora dependa da qualidade do feixe).
Se a angulao do feixe muda, o valor numrico do kerma no ponto intervencionista
superestima o kerma/dose mxima na pele. Se o paciente mais espesso, a pele estar
mais prxima do foco do que o ponto intervencionista de modo que o kerma de entrada pode
ser maior do que no ponto intervencionista. A maioria dos equipamentos modernos traz
incorporado um indicador do valor do kerma no ar no ponto de referncia intervencionista
[23].
O valor numrico do kerma no ponto de referncia intervencionista deve ser apresentado no
painel de comando de todo equipamento utilizado em radiologia intervencionista. Esta
grandeza um grande aliado na estimativa da dose recebida pelo paciente quando no se
dispe de um dispositivo adequado para quantificar com preciso a dose ministrada. No
entanto, fornece um indicativo que pode ser utilizado como alerta para realizar seguimento
do paciente nos casos em que determinados valores sejam ultrapassados. importante
49

ressaltar que o valor do kerma no ponto de referncia intervencionista no o valor da dose


recebida pelo paciente.
52 PRODUTO KERMA REA

O produto kerma-rea uma grandeza adequada para estimar efeitos estocsticos.


Considerando a complexidade dos procedimentos fluoroscpicos, a medida de PK,A mais
fcil e prtica, visto que o exame inteiramente registrado, em termos de exposio
radiao; h pouca interferncia na realizao do exame e no h necessidade de
incomodar o paciente nem o radiologista com as medies [40].
Os medidores de PKA no so utilizados amplamente no Brasil e h certo desconhecimento
por parte da maioria dos fsicos mdicos, mdicos radiologistas, hemodinamicistas e dos
tcnicos sobre o conceito, aplicaes e benefcios da grandeza em questo [23].
Para medir o PKA, na sada do feixe aps o sistema de colimao, colocada uma cmara
de ionizao de placas paralelas com rea suficiente para abranger o feixe de raios X
(Figura 25).

Figura 25. Cmara de ionizao de grande-rea posicionada na sada do tubo


de raios X.
O eletrmetro e a unidade de display so conectados cmara por um longo cabo, sendo a
unidade de display posicionado num local de fcil acesso para zerar e fazer a leitura (Figura
26).
A cmara transparente luz visvel e a sua resposta proporcional quantidade de
energia total dirigida ao paciente. O efeito andico no tubo de raios X e possveis falhas na
linha de alimentao so compensados pela cmara ao integrar o kerma no ar sobre toda a
rea.
Os medidores de PKA so projetados de maneira tal que sua resposta razoavelmente

50

independente da energia para feixes de raios X na faixa das qualidades de radiodiagnstico.


Estes podem ser utilizados rotineiramente em todos os procedimentos diagnsticos, no
interferindo no procedimento mdico nem incomodando o paciente [40].

Figura 26. Sistema medidor do produto kerma-rea: eletrmetro e cmara de


transmisso PTW Diamentor E.
O Produto kerma rea (PKA) uma grandeza de suma importncia na avaliao do risco
radiolgico aps o paciente ter sido submetido a algum procedimento intervencionista. Esta
grandeza no reflete a dose em um ponto especfico do interior do campo de irradiao,
mas, sobretudo considera a rea irradiada do tecido. O PKA est associado aos efeitos
estocsticos, podendo ser um melhor indicador do risco total de cncer para o paciente. O
PKA mais significativo na radiologia intervencionista, devido complexidade da prtica,
onde esta envolve altas doses, logos tempos de irradiao em uma determinada projeo,
diferentes tamanhos de campo, etc. Uma forma de otimizar a prtica consiste em utilizar
menores tamanhos de campo, para no irradiar desnecessariamente algumas reas do
paciente, de maneira a obter um valor menor do PKA.

53 EXPOSIO OCUPACIONAL EM RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA


As doses ocupacionais em procedimentos intervencionistas, guiados por fluoroscopia, so
as mais altas da Radiologia, por diversas razes. necessrio que o profissional realize o
procedimento perto do paciente, dentro da sala de exames; o pessoal deve permanecer em
p prximo da mesa de exames durante as fases dos procedimentos. Devido
complexidade e sofisticao dos procedimentos, necessita-se do auxlio de mdicos
assistentes, tcnicos e enfermeiros, contribuindo deste modo exposio de um grande
nmero de pessoas durante os procedimentos recebendo doses maiores que em
procedimentos convencionais.
As altas doses de radiao espalhada recebida pelos indivduos ocupacionalmente expostos
devem-se principalmente aos longos tempos de fluoroscopia, ao grande nmero de imagens
adquiridas durante estes procedimentos e s altas taxas de doses geradas pelos

51

equipamentos em funcionamento. Em RI, a exposio do trabalhador no uniforme em


todo o corpo, devido a vrios fatores, sendo um deles as geometrias de irradiao
permitidas pelo equipamento; para uma melhor visualizao da regio a ser investigada,
possvel alterar o ngulo de incidncia do feixe de raios X ao redor do paciente.
Adicionalmente, a maior parte dos procedimentos praticada por mdicos de diferentes
especialidades como cardiologistas, cirurgies vasculares, endoscopistas, mdicos no
radiologistas; que provavelmente no receberam treinamento adequado em proteo
radiolgica e efeitos biolgicos da radiao [1]. A formao do pessoal que opera nas
instalaes mdicas um dos fatores chave para o sucesso da otimizao e dos programas
de controle de qualidade em proteo radiolgica [1, 41, 42].
O controle da dose pessoal uma tarefa importante e crtica dos programas de proteo
radiolgica. Na radiologia intervencionista, a avaliao das exposies dos profissionais
complicada, devido complexidade inerente ao prprio procedimento [43]. O uso de
ferramentas de proteo radiolgica e a aplicao de boas prticas (por exemplo, correto
posicionamento do mdico durante o procedimento e uso de equipamentos de raios X
adequados para a prtica) podem diminuir os valores de dose efetiva assim como o risco de
leses no cristalino e pele [44].
Alm das vestimentas de proteo, recomendvel o uso de um sistema robusto e
adequado de monitorao individual do pessoal. Apenas um dosmetro colocado por dentro
ou fora do avental nem sempre suficiente para estimar adequadamente a dose efetiva
ocupacional, devido grande heterogeneidade do campo de radiao. Pode ser usado um
dosmetro adicional na altura do pescoo, por fora do avental, para estimar a dose na
cabea (olhos).
No Brasil, a Portaria 453 [35] determina que o monitor individual deva ser usado por fora do
avental, na parte mais exposta do trax, estimando a dose nas partes no blindadas do
corpo. Alm disto, recomendado que, caso as mos possam receber doses mais do que
10 vezes superiores ao valor medido por este dosmetro, sejam usados dosmetros
adicionais de extremidades (anel ou pulseira).
Para garantir as menores doses ocupacionais possveis em Cardiologia Intervencionista
preciso otimizar a dose no paciente: menores doses nos pacientes geram menor quantidade
de radiao espalhada. Para isto, fundamental que todo o pessoal envolvido nos
procedimentos tenha grande conhecimento e treinamento, no s na parte mdica e tcnica
dos procedimentos e equipamentos, como tambm nos conceitos de proteo radiolgica. O
estabelecimento de sistemas de controle de qualidade fundamental para a manuteno de
nveis adequados de proteo aos pacientes e profissionais assim como garantir a
credibilidade do sistema de segurana.

52

54 ACESSRIOS E VESTIMENTAS DE PROTEO INDIVIDUAL

Em radiologia intervencionista as vestimentas de proteo individual so indispensveis


para garantir a proteo dos trabalhadores durante a realizao dos procedimentos, pois
estes profissionais e seus pacientes so expostos s maiores doses em radiodiagnstico.
Os principais elementos de proteo que devem ser usados pelos profissionais em
radiologia intervencionista so:
55 ANTEPARO MVEL SUSPENSO DO TETO
So dispositivos de uso comum para a proteo do indivduo que fica prximo fonte de
raios X, principalmente na regio dos olhos e tireoide (Figura 27). O dispositivo deve conter
a indicao da equivalncia em mm de chumbo e a tenso mxima do tubo (kVp) para a
qual este valor aplicado. No Brasil, A Norma NBR IEC 61331-2 determina as
caractersticas que devem ter os visores plumbferos para serem adotados em anteparos,
portas, paredes ou biombos de salas radiolgicas,[45, 46].

Figura 27. Anteparo mvel suspenso do teto em uma sala de cardiologia intervencionista
56 AVENTAIS PLUMBFEROS E PROTETOR DE TIROIDE
Todo o pessoal dentro da sala deve usar um avental plumbfero e protetor de tireide. O
avental deve proteger as costas e os joelhos. A combinao de colete e saia distribui 70%
do peso total nos quadris e deixa s 30% do peso total nos ombros. A opo existe no
mercado com materiais leves, que reduzem o peso em 23%. Eles continuam provendo

53

proteo equivalente a 0,5 mm Pb (para 120 kVp) (Figura 28).

Figura 28. Avental do tipo colete e saia e protetor de tireoide.


Estes dispositivos devem ser avaliados periodicamente a fim de verificar se o material
atenuador possui trincas ou furos que possam minimizar as suas propriedades de proteo
e consequentemente inutilizarem o uso destes dispositivos [47]. A largura do material
atenuador no ombro do avental de proteo deve ser maior que 11 cm e deve possuir pelo
menos 15 cm de material atenuador na regio posterior dos ombros. Aventais a serem
usados em prticas intervencionistas devem possuir proteo com equivalncia em chumbo
na regio das costas do usurio. Com o objetivo de verificar a integridade de acessrios e
vestimentas de proteo individual, deve ser realizado o controle de qualidade pelo menos
uma vez ao ano [35].

57 CULO PROTETORES

O uso dos dispositivos de proteo ocular (Figura 29) particularmente importante quando
as taxas de dose envolvidas so altas e as doses no cristalino do especialista podem atingir
valores prximos do limite de dose anual para cristalino
(20 mSv/ano). Para que a proteo ocular seja efetiva, culos protetores devem possuir
blindagens laterais para diminuir a dose de radiao nessa direo.

54

Figura 29. culo plumbfero com proteo lateral.


Em certas ocasies, observa-se que os dispositivos de proteo so inadequados ou esto
em ms condies de uso e conservao (Figura 30). Assim, faz-se necessria a avaliao
destes dentro de um programa de controle de qualidade. Um procedimento simples para
avaliar a integridade fsica do elemento de proteo consiste em coloc-la sobre a mesa de
exames e irradi-la, observando no monitor do equipamento se o material atenuador est
integro, sem rachaduras ou perfuraes.
Toda vestimenta e todo anteparo de proteo radiolgica deve possuir marcao
permanente, indicando: fabricante, tipo, espessura equivalente em chumbo (sem serem
levadas em conta as tolerncias admissveis), tenso, smbolos literais correspondente ao
tamanho e referncia Norma NBR IEC 61331-3:2002 [48]. A informao deve ser marcada
clara e permanentemente, e convm que esteja em uma etiqueta. Os tecidos com que so
fabricados devem ser flexveis, de grande durabilidade e de materiais de alto peso atmico,
homogeneamente distribudos.

55

Figura 30. Avental deixado no cho de uma sala, de uma maneira que pode provocar
danos ao material atenuador e colocao do avental para avaliao fluoroscpica.
A legislao nacional [35] exige que a autoridade sanitria verifique se a instalao
radiolgica oferece vestimentas de proteo individual adequadas aos profissionais
ocupacionalmente expostos, aos pacientes e aos acompanhantes.
Normas nacionais e internacionais (ABNT, IEC) [45] estabelecem procedimentos tcnicos
para a determinao das propriedades de atenuao dos dispositivos de proteo
radiolgica, definindo feixes de radiao padronizados, que so utilizados na determinao
das espessuras equivalentes de atenuao, em milmetros de chumbo, como referncia
para a fabricao de vestimentas de proteo individual.
necessrio realizar testes de integridade fsica destas vestimentas e manter os registros
dos resultados. Os fabricantes devem fornecer certificados das vestimentas, contendo
instrues para uso, valor do equivalente em chumbo ou grau de atenuao, instrues para
conservao, inclusive limpeza e desinfeco. Devem fornecer tambm uma declarao de
conformidade destas vestimentas de acordo com a Norma NBR IEC 61331:2002 [45] [49].
58 PROTEO RADIOLGICA E OTIMIZAO EM CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
Alguns mtodos para reduo da dose so [1, 50, 64]:
- Usar a mxima colimao tanto na fluoroscopia quanto na grafia. Quanto maior o tamanho
de campo utilizado pelo operador, maior ser a rea irradiada do paciente e maior produo
de radiao espalhada.
- Minimizar o tempo de radiao. A emisso de raios X deve ser efetuada apenas quando a
imagem fluoroscpica oferecer informao dinmica. Nunca se deve irradiar o paciente sem
que o hemodinamicista esteja olhando para o monitor.
- Uso moderado do modo de altas taxas de doses tanto para fluoroscopia quanto para grafia.
Geralmente, um decrscimo na taxa de dose degrada a qualidade da imagem. O que se
procura estabelecer um ponto timo entre a menor taxa de dose possvel e a obteno
de uma imagem necessria para atingir a confiabilidade diagnstica. imprescindvel
relacionar qualidade da imagem obtida com as taxas de doses associadas.
- Utilizar um baixo valor de corrente e uma tenso elevada o quanto possvel, mantendo o
compromisso qualidade de imagem e dose: aumentar a corrente produz, geralmente, um
nmero suficiente de ftons para fornecer uma imagem satisfatria; no entanto, pode
produzir uma dose elevada no paciente. Um pequeno aumento na tenso gera um pequeno
acrscimo na dose, produzindo tambm uma imagem de boa qualidade diagnstica. Uma
desvantagem do aumento da tenso o aumento da radiao espalhada produzida,
possibilitando a degradao da imagem (menor contraste).

56

- Manter o tubo de raios X o mais afastado e o receptor de imagem o mais perto possvel do
paciente, mantendo a mesma distncia foco-receptor de imagem. A radiao na entrada da
pele do paciente ser reduzida. A Tabela 5 apresenta a relao entre a distncia
intensificador de imagem-paciente e a dose no paciente, a uma distncia foco-intensificador
de 100 cm [50].
Tabela 5. Relao entre a distncia intensificador de imagem-paciente e a dose no
paciente, a uma distncia foco-intensificador de 100 cm [50].
Distncia intensificador de
Dose no paciente
imagem-paciente
0 cm

100%

Acrscimo de aproximadamente
10 cm
120%
Acrscimo de aproximadamente
20 cm
145%

- Minimizar o uso de magnificao do intensificador de imagem. O uso da magnificao


aumenta significativamente a dose; no entanto, melhora a resoluo espacial da imagem.
Este um dos conflitos da relao dose e qualidade da imagem. Em detectores flat-panel, o
aumento da magnificao no produz aumento significativo na dose, mas tambm no gera
uma melhor resoluo espacial da imagem.
- Em procedimentos longos, posicionar o campo de radiao de maneira que a mesma rea
da pele no permanea continuamente no campo de radiao.
- Uso de fluoroscopia pulsada.
- Uso de filtrao adicional. A filtrao tem como objetivo reduzir o nmero de ftons de
baixa energia, uma vez que estes no contribuem para formao da imagem e aumentam a
dose no paciente. O endurecimento do feixe proporciona um maior poder de penetrao dos
ftons de raios X atravs do paciente e contribuem para a formao da imagem diagnstica.
No entanto, h uma reduo no contraste da imagem, devido ao aumento da tenso. A
Tabela 6 apresenta a relao entre a espessura da filtrao adicional e a dose na pele do
paciente [50].

57

Tabela 6. Relao entre a espessura do filtro de Cu e a reduo da dose na pele do


paciente [50].
Filtrao adicional Cu

Dose na pele do paciente

0,1 mm

Decrscimo de 36%

0,2 mm

Decrscimo de 50%

- Treinamento. Um profissional sem treinamento estar mais propenso a realizar um maior


nmero de aquisies de imagens, utilizao de magnificao sem necessidade
diagnstica, maior tempo de fluoroscopia, entre outros fatores.
- Controle de qualidade dos equipamentos emissores de radiao. A reduo de efeitos
tissulares no paciente advm do conhecimento das taxas de dose emitidas pelo
equipamento de raios X. A qualidade do servio de radiologia intervencionista est
intimamente relacionada com a verificao peridica da dose e desempenho da imagem,
tanto para fluoroscopia quanto para aquisio de imagens.
- Presena de um fsico mdico dentro do servio de cardiologia intervencionista. A boa
inter-relao entre o hemodinamicista e o fsico mdico essencial para o adequado
desempenho do programa de garantia da qualidade. A relao dose e qualidade de imagem,
por exemplo, deve ser discutida em conjunto. Alm disso, o desempenho do equipamento e
aspectos que envolvem proteo radiolgica e dosimetria so de competncia de um fsico
mdico [23].

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NBR IEC 61331-3:2002.

[49] Pereira, L.S. Caracterizao e Implantao de Feixes de Radiao para Estudo de


Dispositivos de Proteo Individual com Equivalncia em Chumbo Utilizados em Prticas
de Radiodiagnstico. Dissertao de Mestrado. Instituto de Radioproteo e Dosimetria.
Comisso Nacional de Energia Nuclear. Rio de Janeiro. Brasil. 2004.

[50] CHIDA, K., et al., Optimizing patient radiation dose in intervention procedures. Acta
Radiologica, 2010. 51(1): p. 33-39.

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RADIOLOGIA INTERVANCIONISTA (ENCIBRAC)


INTRODUO
A Radiologia Intervencionista, cirurgia do sculo XXI, compreende uma srie de intervenes
diagnsticas e teraputicas guiadas por via percutnea. Por ser uma cirurgia minimamente invasiva,
esta em franca ascendncia em todo o mundo. Suas principais reas de desenvolvimento hoje so:
oncologia, doenas cardiovasculares, doenas do fgado, doenas da coluna vertebral, ginecologia
entre outras.
OBJETIVO
Esta pesquisa tem como objetivo esclarecer a populao em geral sobre o uso da Radiologia
Intervencionista, o que , quando e quem deve usa-la, em uma linguagem fcil, mostrando a
vantagem de uma cirurgia que esta em ascenso por ser pouco invasiva e com recuperao rpida,
diminuindo consideravelmente os riscos.
JUSTIFICATIVA
importante enfatizar a importncia de a populao em geral ter conhecimento sobre os mtodos
mdicos atuais mais utilizados. A Radiologia Intervencionista uma especialidade mdica pouco
conhecida do pblico em geral, pois tem uma atuao muito especializada. Apesar disso vem se
expandindo muito nos ltimos anos ocupando reas de destaque cada vez maior no meio mdico a
na mdia. Seu objetivo primordial de realizar procedimentos e cirurgias minimamente invasivas com
intuito diagnstico (ex.: Bipsia percutnea guiada por Tomografia) ou teraputico (ex.: Angioplastia,
Quimioembolizao e Ablao por Radiofrequncia). Esta especialidade nasceu atravs da
Radiologia Diagnstica no momento em que os Radiologistas identificaram o potencial de se realizar
uma interveno cirrgica com o auxlio da imagem (procedimentos guiados por imagem). Tem seu
grande crescimento e reconhecimento como especialidade mdica principalmente devido ao carter
pouco invasivo, curto tempo de internao, rpido retorno do paciente a suas atividades, alta taxa de
sucesso e resolutividade e atuao em diversas especialidades mdicas.
REVISO DA LITERATURA
1 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
A Radiologia Intervencionista um mtodo que se caracteriza por procedimentos mdicos
minimamente invasivos, menos agressivos para o paciente, que em muitos casos substituem as
cirurgias convencionais. Os radiologistas intervencionistas usam seu conhecimento em leitura de
raios-x, ultrassom e outras imagens mdicas para guiar pequenos instrumentos como cateteres
(tubos que medem apenas alguns milmetros de dimetros) atravs dos vasos sanguneos ou outros
caminhos do corpo, para tratar doenas internas.
Hoje a Radiologia Intervencionista abrange um nmero muito grande de exames diagnsticos e
teraputicos, e est em franca ascendncia em todo o mundo. Tem seu grande crescimento e
reconhecimento como especialidade mdica principalmente devido ao carter pouco invasivo, curto
tempo de internao, rpido retorno do paciente a suas atividades, alta taxa de sucesso e
resolutividade e atuao em diversas especialidades mdicas.
Os radiologistas intervencionistas so mdicos especializados em realizar procedimentos mdicos
que envolvam raios-x. Usando equipamentos de imagem como raios-x, ressonncia magntica,
ultrassom e tomografia computadorizada. Estes mdicos so radiologistas especializados em
intervenes percutneas. O treinamento especializado certificado hoje pela Sociedade Brasileira
de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (SOBRICE).
O aumento da capacidade de enxergar dentro do corpo humano com as imagens radiolgicas e o
desenvolvimento de ferramentas como os cateteres balo, possibilitaram o avano da radiologia
intervencionista na metade do sculo 70. Os radiologistas intervencionistas foram os pioneiros em
angioplastias coronarianas e outros procedimentos, que j intervencionistas foram os pioneiros em
angioplastias coronarianas e outros procedimentos, que j so frequentes na medicina hoje.
2 Procedimentos de Radiologia Intervencionista

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Angiografia
Um exame de raio-x das artrias e veias que serve para diagnosticar bloqueios e outros problemas de
vasos sanguneos.
Angioplastia com balo
Abre vasos sanguneos estreitos ou bloqueados atravs de um pequeno balo inserido e inflado
dentro do vaso. usada para desbloquear artrias ou veias obstruidas ou com diminuio de calibre
em qualquer lugar do corpo.
Drenagem Biliar e Colocao de Stent
Utiliza-se de um cateter ou um stent (pequeno tubo de malha metlica) para abrir ductos bloqueados
e permitir que a bile seja drenada do fgado para o intestino.
Acesso Venoso Central
Insero de um tubo abaixo da pele e dentro dos vasos sanguneos para que o paciente possa
receber medicamentos ou nutrientes diretamente na corrente sangunea ou para que o sangue possa
ser retirado.
Quimioembolizao
Aplicao de agentes anticancergenos diretamente no tumor, frequentemente utilizada para
tratamentos de cncer do sistema endcrino, inclusive melanomas e cncer de fgado, com o objetivo
de administrar menor quantidade do medicamento com maior contato com o tumor, minimizando os
efeitos colaterais que a quimioterapia desencadeia.
Embolizao
Aplicao de agentes coagulantes (espirais, partculas plsticas, gel, espuma) diretamente sobre uma
rea que esteja com sangramento ou para bloquear o fluxo sanguneo para uma rea problemtica,
como aneurismas, tumores (uterino fibroide - mioma uterino) e m formao vascular.
Cateterizao das Tubas de Falpio (Trompas)
Usa um cateter para abrir as tubas de falpio bloqueadas, sem cirurgia, um tratamento para a
infertilidade.
Gastrostomia Percutnea
Tubo para alimentao inserido no estmago de pacientes incapazes Gastrostomia Percutnea
Tubo para alimentao inserido no estmago de pacientes incapazes de se alimentarem
suficientemente pela boca.
Manuteno do Acesso de Hemodilise
Uso de angioplastia ou tromblise para abrir enxertos de hemodilise, que tratam problemas dos rins.
Bipsia com agulha
Teste diagnstico para cnceres de mama, pulmo, entre outros, como alternativa para as bipsias
cirrgicas.
Ablao de Radiofrequncia
Uso da energia de radiofrequncia para destruir tumores cancerosos.
Stent
Um tubo pequeno e flexvel feito de plstico ou malha metlica, usado para tratar uma variedade de
condies clnicas - conter vasos sanguneos obstrudos ou outros caminhos que tenham sido
estreitados ou bloqueados por tumores ou obstrues.
Stent-graft (Endoprtese)
Stent recoberto com material sinttico com a finalidade de tratar aneurismas, rupturas de vasos
sanguneos, bem como para refazer o trajeto da bile para o intestino, isolando eventuais tumores.
Tromblise
Mtodo utilizado para disolver cogulos sangneo injetando medicamentos especficos para eliminar
os trombos. Como exemplos pode-se citar o tratamento do acidente cerebral (derrame cerebral por
falta de fluxo sangneo no crebro); tratamento da embolia de pulmo; tratamento da ocluso das

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artrias.
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
Utilizado para tratamento de pacientes com varizes de esfago por cirrose de fgado devido a
hipertenso portal; aonde o radiologista cria uma comunicao entre as duas veias (veia heptica e
veia porta), desviando o sangue "represado "e diminuindo o calibre das varizes.
Embolizao de Artria Uterina
Um procedimento de embolizao das artrias uterinas para sangramento ps-parto, potencialmente
prevenindo a histerectomia. O mesmo procedimento usado para tratar tumores fibrides e pode ser
chamado de EFU (Embolizao Fibride procedimento usado para tratar tumores fibrides e pode
ser chamado de EFU (Embolizao Fibride Uterina).
Embolizao de Aneurismas Intracranianos
Procedimento pelo qual se "oclue"o aneurisma por meio de microcaracteres e molas de platina
("coils") sem que haja necessidade de cirurgia.
Vertebroplastia
Procedimento indicado para tratamento de Dor Crnica por fratura ou pinamento dos ossos da
coluna vertebral. So ocasionados por Osteoporose, Tumores e Hemangioma. O tratamento
realizado com anestesia local e consiste na injeo de um cimento mdicom para reconstruir o osso.
METODOLOGIA
Este trabalho foi baseado em artigos de sites e portais de radiologia, caracteriza-se como qualitativa,
tem a pretenso de informar a populao um mtodo da medicina que esta em ascenso, a radiologia
intervencionista. As fontes utilizadas foram: sites da internet (sobrice.org.br/
centrodeoncologiador.com.br / inrad.com.br / clinicasaovicente.com.br). Para serem selecionados, os
artigos deveriam ser atuais, direcionados para a rea radiologia com nfase na radiologia
intervencionista.
REFERNCIA
Centro de Oncologia D'Or, Rio de janeiro. Coordenao: Dr. Jos Hugo.
http://centrodeoncologiador.com.br/grupos-por-especialidades/radiologia-intervencionista/voce-sabeo-que-e-radiologia-intervencionista/
CLNICA SO VICENTE, Rio de Janeiro.
http://clinicasaovicente.com.br/institucional/servicos-medicos/radiologia-intervencionista/
Instituto de Radiologia Intervencionista do Paran, superviso do Dr. Alexander Corvello, Paran.
http://www.inrad.com.br/index.php/O-que-e-radiologia-intervencionista/O-que-e-radiologiaintervencionista.html

Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (SOBRICE)


http://www.sobrice.org.br

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