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Autismo Infantil

"... o autismo, embora possa ser visto como uma condio mdica, tambm
deve ser encarado como um modo de ser completo, uma forma de
identidade
profundamente
diferente..."
OLIVER SACKS
1. Quadro clnico da sndrome:
Incio
precoce
A maioria dos pesquisadores e clnicos concorda que os sintomas do
autismo infantil, geralmente, iniciam-se antes dos trinta meses de idade
(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1980; ORGANIZAO
MUNDIAL; DE SADE, 1993) . Indicadores que o processo de
desenvolvimento da criana no vai bem podem ocorrer antes dos seis
meses de idade.

Crianas que choram demais ou so vistas como muito quietas pelos pais,
crianas que tm pouco contato visual, no mantm posio antecipatria ou
no prestam ateno aos eventos familiares principais podem estar
apresentando sintomas iniciais da sndrome autista. As alteraes no ritmo
do desenvolvimento da criana tambm costumam ocorrer precocemente.
O incio precoce um dos principais sintomas que diferenciam o autismo
infantil do transtorno desintegrativo na infncia. Na sndrome de Heller, o
quadro clnico se inicia aps um perodo de desenvolvimento normal da
criana e, geralmente, ocorre aps os trs primeiros anos de vida.
O DSM III-R no inclui o incio precoce como critrio diagnstico, visto que
h relatos de sndromes autistas tpicas que se iniciam em pessoas entre 4 e
31 anos de idade, em conexo, por exemplo, com uma encefalite herptica
(DELONG, BEAU, BROWN, 1981).
Interao
social
recproca
Os distrbios na interao social dos autistas podem ser observados desde
o incio da vida. Com autistas tpicos, o contato olho a olho j se apresenta
anormal antes do final do primeiro ano de vida (MIRENDA, DONNELLAN,

YODER, 1983). Muitas crianas olham de canto de olho ou muito


brevemente. Um grande nmero de crianas no demonstra postura
antecipatria ao serem pegos pelos seus pais, podendo resistir ao toque ou
ao abrao. Dificuldades em se moldar ao corpo dos pais, quando no colo,
so observadas precocemente. Crianas que, posteriormente, receberam o
diagnstico de autismo, demonstravam falta de iniciativa, de curiosidade ou
comportamento
exploratrio,
quando
bebs.
Freqentemente, seus pais as descrevem como: "felizes quando deixadas
sozinhas", "como se estivessem dentro de uma concha", "sempre em seu
prprio
mundo".
Os autistas tm um estilo instrumental de se relacionar, utilizando-se dos
pais para conseguirem o que desejam. Um exemplo de modo instrumental
de relacionamento ocorre quando a criana autista pega a mo de sua me
e a utiliza para abrir uma porta em vez de abrir a porta com sua prpria mo.
FRITH (1991) sugere que a falha bsica nos autistas a incapacidade de
atribuir aos outros indivduos sentimentos e pontos de vista diferentes do seu
prprio, concluindo que falta a essas crianas uma "teoria da mente". Esse
fato faz com que a empatia da criana seja falha, afetando sentimentos
bsicos, como medo, raiva ou alegria. As pessoas , os animais e os objetos
acabam sendo tratados de um mesmo modo, visto que a criana no
percebe a diferena entre um indivduo que pensa e tem desejos e um objeto
inanimado.
As crianas autistas no compreendem como se estabelecem as relaes de
amizade. Algumas no tem amigos e outras acreditam que todas as crianas
de sua sala de aula so seus amigos.
A indiferena em dividir atividades e interesses com outras pessoas tambm
um sintoma marcante (a habilidade em mostrar objetos de interesse para
outras pessoas ocorre no primeiro ano de vida, e a ausncia desse sinal
um
dos
sintomas
mais
precoces
do
autismo
infantil).
Os autistas apresentam dificuldades em manter um contato social inicial,
demonstrando problemas para sustentar esse contato, com freqncia
interrompido
prematuramente.
Com o passar dos anos, as anormalidades de relacionamento social tornamse menos evidentes, principalmente se a criana vista prxima de seus

familiares. A resistncia em ser tocado ou abraado bem como o evitamento


no contato visual tendem tambm a diminuir.
Linguagem e comunicao

Quando os autistas comeam a se utilizar da linguagem (ou falham em


comear), os pais passam a perceber com mais clareza que seus filhos so
diferentes das outras crianas da mesma idade. Muitas vezes, o atraso na
aquisio de linguagem verbal que faz com que os pais procurem ajuda
mdica.
Apesar desse fato, sinais de dificuldades na capacidade de comunicao
das crianas autistas so evidentes mesmo antes do perodo de aquisio
da linguagem verbal , mas passam desapercebidos pelos pais.
Nas crianas autistas, a comunicao no verbal precoce usualmente
limitada ou inexistente. Bebs rapidamente desenvolvem uma habilidade de
se comunicar por meio de sinais no verbais: demonstram suas emoes
pela expresso facial, procuram por objetos de interesse ou por pessoas,
antecipam-se para obter contato fsico com seus pais. O mesmo no ocorre
com
crianas
autistas.
Usualmente, crianas autistas demonstram srios problemas na
compreenso
e
utilizao
da
mmica,
gestualidade
e
fala.
Desde o incio, os jogos de faz de conta e de imitao social, amplamente
observados nas crianas com desenvolvimento normal, so falhos ou
inexistentes.
Quase sem exceo, os autistas apresentam atraso ou ausncia total no
desenvolvimento da linguagem verbal, que no compensado pelo uso da
gestualidade ou outras formas de comunicao. Apesar de no
demonstrarem alteraes significativas no balbucio (DAHLGREN &
GILBERG, 1989), metade dessas crianas no adquirem linguagem verbal e,
as que adquirem, apresentam srios desvios de linguagem.
Aproximadamente 37% das crianas autistas comeam a falar as primeiras
palavras normalmente, mas param de falar, repentinamente, entre o
vigsimo
quarto
e
o
trigsimo
ms.
Os autistas que desenvolveram linguagem apresentam dificuldades
marcantes em iniciar ou sustentar dilogos e, muitas vezes, apesar de se

utilizarem
da
fala,
no
visam
comunicao.
Nas crianas que falam, o uso restrito e estereotipado da linguagem bem
descrito. Por exemplo, KANNER (1943) descreveu uma menina autista que
seguia uma rgida rotina antes de ir dormir, exigindo que sua me
participasse de um dilogo que era idntico dia aps dia. Outros aspectos da
linguagem restrita e estereotipada so a ecolalia imediata ou tardia, a
inverso pronominal, a linguagem metafrica e a invariabilidade do ritmo e
tonalidade da linguagem verbal.
Repertrio
restrito
de
atividades
e
interesses
Completando a trade diagnstica, um repertrio restrito e pouco criativo de
interesses
e
atividades
ocorre
com
as
crianas
autistas.
Os interesses da criana autista costumam ser anormais ,principalmente, em
seu foco e intensidade. Por exemplo, indivduos autistas podem aprender
uma vasta quantidade de informaes sobre um determinado assunto, tal
como carros ou novelas, memorizando uma gama de informaes e
conversando de forma insistente e estereotipada sobre o assunto por eles
escolhido. Em sua atividade ldica, costumam focar seu interesse em
apenas um determinado brinquedo ou determinada maneira de brincar (ex.:
ficam
enfileirando
os
carrinhos
durante
horas)
.
Os indivduos autistas apresentam uma insistncia na mesmice, que se
apresenta pelo seu comportamento inflexvel e suas rotinas e rituais no
funcionais, por exemplo, costumam seguir sempre determinados caminhos
at a escola, tm rituais para dormir ou se alimentar. Mudanas no ambiente
que a criana costuma freqentar podem causar episdios de agitao
psicomotora e agressividade. Mudanas mnimas no ambiente costumam
causar quadros mais severos de agitao do que mudanas maiores. Por
exemplo, uma menino autista de 5 anos chorou durante quase uma hora at
sua me perceber que havia retirado um livro de sua estante; ao ter o livro
reposto,
parou
de
chorar
em
segundos.
As rotinas e rituais costumam se agravar na adolescncia, chegando at a
caracterizar um diagnstico de transtorno obsessivo-compulsivo.
Freqentemente, crianas autistas vinculam-se de forma bizarra a
determinados objetos ou partes de objetos, tais como pedras, fios, a roda de
um carrinho. Adoram objetos que brilham ou que giram (por exemplo,
tampas de panelas). Os objetos, usualmente selecionados a partir de uma

caracterstica particular (cor, textura), permanecem com a criana durante


horas ou dias, e sempre que algum tenta remov-los, a criana torna-se
inquieta
ou
agressiva,
resistindo

mudana.
Movimentos corporais estereotipados so comuns e apresentam-se sob a
forma de "flapping", balanceio da cabea, movimentos com os dedos, saltos
e rodopios. Esses movimentos costumam ocorrer, principalmente, entre os
mais jovens e os que tm um funcionamento global mais baixo. Apesar de
tambm estar presentes nas crianas que apresentam apenas retardo
mental, nos autistas os movimentos costumam ser mais elaborados e
intensos.
Comportamentos
inespecficos
associados
ao
autismo
Apesar de comumente associadas sndrome, vrias caractersticas clnicas
no so includas nos critrios diagnsticos. Crianas com autismo mostram,
em geral, um padro cognitivo desigual e, freqentemente, tm uma melhor
performance nas tarefas no verbais e visuoespaciais do que nas tarefas
verbais. Sintomas comportamentais associados sndrome incluem
hiperatividade, curto tempo de ateno, impulsividade, comportamento
agressivo, acessos de auto-agressividade e agitao psicomotora. Algumas
pessoas com autismo tm respostas extremas aos estmulos sensoriais, tais
como hipersensibilidade a luz, som, toque, e fascinao por certos estmulos
auditivos ou visuais. Distrbios do sono e da alimentao tambm so
comuns nessas pessoas, alm de medo excessivo em situaes corriqueiras
ou
perda
do
medo
em
situaes
de
risco.
Esses sintomas inespecficos, apesar de no fazerem parte dos critrios
diagnsticos primrios, so os que mais trazem problemas para a famlia e a
equipe teraputica, fazendo com que as crianas, muitas vezes, tenham que
ser medicadas com psicotrpicos, para um melhor controle desses
comportamentos.
2. Resumo da Discusso dos Resultados
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A concordncia entre os diversos avaliadores para o aspecto ISR (interao
social recproca), no grupo e no geral, foi verificada por meio do clculo do
coeficiente de Kappa. Constatou-se que houve maior concordncia entre

todos os avaliadores, para os autistas, nos itens ISR02, ISR03, ISR06 e


ISR08. Apesar de as mdias indicarem uma baixa concordncia entre os
avaliadores, ao observarmos a concordncia entre cada par de avaliador
notamos que nas questes ISR02, ISR03, ISR06, ISR08 h ndices que
indicam concordncia de mdia a alta entre pelo menos trs pares de
avaliadores. Ocorreu maior concordncia entre as respostas dos
profissionais do que entre as respostas dos pais. Os profissionais parecem
concordar mais do que os pais quanto interao social recproca (os
ndices obtidos pelas questes ISR03, ISR06 E ISR09 indicam uma alta
concordncia entre os profissionais).
As questes que apresentam maiores ndices de concordncia referem-se
s falhas das crianas autistas na percepo de pessoas e acontecimentos
ao redor , na procura por contato e interao social e no reconhecimento de
controles sociais, reforando que os dficits de empatia so fundamentais
para o diagnstico da sndrome autista. FRITH (1991) sugeriu que a falha
bsica no autismo infantil a falta de desenvolvimento precoce de uma
"teoria da mente", levando a criana a no conceber que outras pessoas
pensam e tm sentimentos. O no desenvolvimento de uma teoria da mente
levar a um inevitvel dficit de empatia. Tal dficit , contudo, no afeta a
habilidade da criana de observar o mundo e manter sua razo lgica.
Ainda que os sentimentos, tais como medo, raiva, alegria, estejam
necessariamente afetados em crianas que apresentam dficits de empatia,
ocorreu uma baixa concordncia na questo ISR01, que se refere
capacidade da criana de manifestar seus sentimentos e afetos,
demonstrando que os aspectos afetivos no so mais sintomas confiveis
para a realizao do diagnstico. Esse fato refora teorias que consideram o
autismo, principalmente, decorrente de comprometimentos na sensopercepo e no decorrente de comprometimentos da instncia afetiva,
como inicialmente acreditava Kanner.
Decidiu-se pela manuteno da questo que se refere ao contato visual,
pois, alm de ter havido concordncia total entre os profissionais, esse
sintoma um dos primeiros a ser observados antes do final do primeiro ano
de vida da criana autista e, juntamente com mmica, gestualidade e
expresso corporal, um dos principais reguladores da interao social.

No aspecto comportamento estereotipado e restrito (CER), verificou-se um


ndice maior de concordncia entre todos os avaliadores, para os autistas,
nos itens CER02, CER03, CER06, CER08 e CER09. Essas questes
obtiveram taxas que indicam de mdia a alta concordncia entre todos os
pares de avaliadores, sendo que as questes CER06 e CER09 tambm
obtiveram boa concordncia na mdia dos avaliadores. Essas questes
referem-se capacidade criativa das crianas avaliadas, um sintoma
necessrio ao diagnstico e com altas taxas de concordncia, quando
presentes. Importante ressaltar que essas taxas que indicam de mdia a alta
concordncia s apareceram no grupo das crianas autistas, no havendo
concordncia entre os avaliadores das crianas surdas ou com dficit
intelectual sem autismo.
As questes que se referem s preocupaes fora do contexto (CER03),
intimamente relacionadas com idias obsessivas, e presena de
comportamento compulsivo, na forma de rituais, tambm apresentam boas
taxas de concordncia entre os pares de avaliadores. A manuteno de
rituais e comportamentos motores mais complexos obtiveram taxas de
concordncia maiores do que a estereotipia motora ou posies rebuscadas.
Esses comportamentos ritualsticos costumam estar acompanhados de
aumento da atividade motora, estreitamento do campo de conscincia,
ateno focada unicamente no ritual, diminuio da vigilncia. Quando
forados a abandonar as prticas ritualsticas, pode-se observar um quadro
de
irritabilidade,
agressividade
e
agitao
psicomotora.
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Quando as questes se referiram mmica e gestualidade da criana, os
coeficientes no indicaram uma concordncia satisfatria. As questes
LEC09 e LEC10 foram mantidas, apesar de encontrada uma baixa
concordncia, devido a sua importncia para o estudo das prticas no
verbais com crianas autistas e por serem, juntamente com o contato visual,
importantes reguladores da interao social e fundamentais na diferenciao
de crianas com distrbios da linguagem expressiva.
Associado ao quociente de inteligncia, a aquisio de linguagem verbal tem
demonstrado ser um importante elemento do prognstico. Por essa razo,
criou-se uma nova opo de resposta(SR= sem resposta) no aspecto LER,

pois tem se verificado que as crianas que no apresentam linguagem verbal


tm um prognstico pior do que as que aprendem a falar at cinco anos de
idade, embora a fala, muitas vezes, no objetive comunicao. Esse artifcio
permite que se perca o importante dado que a criana no falar. Sua
pontuao maior por sua importncia no prognstico das crianas. Nesse
aspecto, os dados encontrados no so especficos da criana autista,
sendo encontrada alta incidncia de crianas que no falam entre a
populao de surdos e com retardo mental.
Embora os itens do aspecto comportamentos inespecficos (CIN) no sejam
essenciais para o diagnstico da sndrome, algumas perguntas do
questionrio-piloto foram mantidas, no questionrio final (CIN01 a CIN06),
por se referirem a sintomas comportamentais freqentes e com importantes
repercusses na dinmica familiar e rotina de trabalho com as crianas.
Esses sintomas so aqueles associados a uma excessiva atividade motora
com dficit de concentrao, auto e heteroagressividade e comportamentos
fbicos. Foram tambm esses itens que obtiveram taxas que indicam de
mdia a alta concordncia entre os pares de avaliadores. As questes
associadas aos distrbios da sensibilidade e compulso por alimentos no
obtiveram bons ndices de concordncia. Os itens que indicaram altas taxas
de concordncia entre os autistas no obtiveram o mesmo xito com as
crianas surdas ou com retardo mental puro
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A me demonstra concordar mais com os profissionais que atendem a
criana, contrastando com o pai, que costuma discordar mais dos
profissionais quanto interao social e comportamentos restritos e
estereotipados. Creio que esse fato se deva presena mais constante das
mes, como acompanhantes dos filhos autistas nas diversas instituies ou
servios, ampliando seu contato com os profissionais. As mes da amostra
passam a maior parte do tempo dentro da escola e, enquanto aguardam
seus filhos serem atendidos, acabam tendo uma troca mais intensa de
informaes com os profissionais, seja informalmente ou em trabalhos
estruturados de orientao familiar. A no aceitao do diagnstico de seus
filhos, a negao do problema ou sentimentos ambivalentes em relao
criana e, conseqentemente, menor contato afetivo, tanto com o filho

quanto com a esposa, fazem que os pais costumem ser mais ausentes nos
cuidados com as crianas e tenham uma viso distorcida dos
comportamentos apresentados pelos seus filhos. As famlias em que os
cnjuges mantm um relacionamento afetivo estvel, alm de participarem
do tratamento da criana, costumam apresentar nveis menores de estresse
familiar.
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No aspecto comportamentos estereotipados e restritos, houve uma diferena
significativa entre os grupos para os escores de todos os avaliadores,
inclusive o avaliador A3. As mdias e medianas dos escores dos avaliadores
do grupo de crianas autistas tendem a ser maiores do que as dos escores
dos avaliadores dos grupos de crianas com retardo mental e crianas
surdas. Quando comparamos os escores das crianas autistas e das surdas,
verifica-se uma diferena significativa ( p<0,05) entre os escores de todos os
avaliadores. O mesmo ocorre quando comparamos os escores das crianas
com retardo mental e das surdas, havendo diferena significativa entre os
grupos para todos os avaliadores.
Ainda nesse aspecto, o questionrio-piloto demonstrou um poder
discriminativo entre os grupos de crianas autistas ou com retardo mental e
o grupo de surdas. As mdias dos escores das crianas surdas foram abaixo
de zero para trs avaliadores, demonstrando uma ausncia de sintomas
ligados a estereotipias motoras, rituais e capacidade criativa nesse grupo.
Ao se compararem os escores das crianas autistas e das crianas com
retardo mental, verificou-se uma diferena significativa entre os dois grupos
para dois avaliadores (A1 e A4), demonstrando que esse aspecto
fundamental para um diagnstico diferencial entre os grupos citados, j que,
como veremos adiante, no aspecto linguagem e comunicao, a exemplo do
aspecto interao social recproca, tambm no houve diferena significativa
entre os dois grupos. A presena, nos autistas, de interesses sensoriais e
preocupaes estranhas, apego idiossincrtico aos objetos e rituais, quando
somados ausncia da capacidade criativa, so sinais importantes para o
diagnstico diferencial de autismo infantil e retardo mental.

referncia:
Moraes C - Autismo Infantil, in. PsiqWeb, Internet, disponvel em
<http://www.sppc.med.br/infancia2.html> revisto em 2003