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Artculo

G. Rodrguez Fuentes
A. Gonzlez Represas
J. M. Pazos Rosales
L. Gonzlez Dopazo

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Abordaje fisioterpico
de la esclerosis mltiple
en atencin primaria

J. R. Saiz

Fisioterapeuta del Centro

de Atencin Integral de la Esclerosis
Mltiple de la Asociacin
Vallisoletana de Esclerosis Mltiple
(AVEM) perteneciente
a la Asociacin Espaola de
Esclerosis Mltiple.
Fisioterapeuta de incidencias
de Atencin Primaria en el rea
de Valladolid Oeste.
Fisioterapeuta de los Equipos
Federados de la Universidad
de Valladolid.

Correspondencia:
Jos Ramn Saiz Llamosas
Nueva del Carmen, 7, 2. dcha
47005 Valladolid

Physical therapy approach

to multiple sclerosis
in primary health care
* La presentacin previa de estos resultados se efectu en forma
de comunicacin oral en el XIII Congreso Nacional de Fisioterapia
celebrado en Barcelona durante los das 3 y 4 de marzo de 2000.

RESUMEN

ABSTRACT

Actualmente gran parte de los pacientes de esclerosis

mltiple (EM) de una poblacin son evaluados,
tratados y orientados por las unidades de Fisioterapia
de atencin primaria.
El presente trabajo pretende facilitar la atencin de
dicha demanda, mediante la familiarizacin de los
fisioterapeutas de atencin primaria con la esclerosis
mltiple.
As proporcionamos unas herramientas: la historia
de Fisioterapia (que recoja los sntomas neurolgicos,
traumatolgicos, etc.). Y los objetivos del tratamiento
y el tratamiento propiamente dicho, con los medios
de que se dispone en atencin primaria. El fin que
buscamos con este modo de trabajo y de distribucin
del tiempo es doble: el primer objetivo es aliviar,
detener o enlentecer los sntomas de la EM, as como
prevenir las complicaciones.
El segundo objetivo es hacer ms llevadera
la vida diaria tanto del paciente como de sus
familiares, con consejos y explicaciones acerca
de la adaptacin del hogar, modo de realizacin

Nowadays, most of multiple esclerosis patients

of a population, are evaluated, treatened
and orient by primary care Physiotherapy units.
This article aims to facilitate by means of the
familiration of primary care Physiotherapist with
multiple esclerosis.
So, we provida certain tools: a physiotheparic
history (that may contain neurological,
ortopedical symptoms), as the objectives
of the treatement and the treatment in it self,
together with the resources in
primary care.
The goal we search with such kind of work and
time distribution, is double: the first objective
is to relieve, to stop or soften the symptoms of the
multiple eclerosis, so as to prevent the complications
of this illness.
The second aim, is to make easier the day-by-day
life of the patients and their families, through
explanations and advises about the home
adaption, the way of making daily lifes

Fisioterapia 2001;23(2):53-59

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Abordaje fisioterpico de la esclerosis mltiple

en atencin primaria

de las actividades de la vida diaria, transferencias,

sntomas de la EM.

activities, transferences, symptoms of the multiple

esclerosis.

PALABRAS CLAVE

KEY WORDS

Esclerosis mltiple; Fisioterapia; Atencin primaria.

Multiple esclerosis; Physiotherapy; Primary care.

DEFINICIN DEL PROBLEMA

progresiva. Las dos ltimas suelen tener peor pronstico. Aunque en las etapas de comienzo de la enfermedad en ocasiones no se puede clasificar.
Clasificaremos a los pacientes segn cuatro fases de
invalidez motriz de Claude Bru (3):

La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad de

gran trascendencia social porque afecta a los individuos
en sus aos ms productivos la edad de comienzo suele ser entre los 20 y los 40 aos (1), con cierta predominancia en el sexo femenino, justo cuando se estn preparando para formar una familia o asumir trabajos y responsabilidades. Aunque no se conoce el nmero exacto
de casos en los Estados Unidos se calcula que aproximadamente afecta a 200.000 personas. La EM es la causa
principal de discapacidad en adultos en edad de trabajar
(16-60 aos), despus de la artritis y las lesiones traumticas en EE. UU. (2). Es una patologa muy difcil de aceptar desde el punto de vista psicolgico, no slo por los
sntomas que se padecen en un determinado momento,
sino porque la evolucin y el pronstico son impredecibles, producindose agudizacin o remisin de los sntomas con un intervalo de tiempo de tan slo das.
Segn sea la afectacin de las regiones del sistema
nervioso central se producirn unos u otros sntomas.
De forma que cada paciente con EM es nico y debe
ser evaluado para aplicarle un tratamiento fisioterpico personalizado adecuado a su situacin. Por ello
creemos es necesaria la elaboracin de una historia de
Fisioterapia en la que se recojan los datos necesarios
para poder ajustar en cada paciente los objetivos y el
tratamiento fisioterpico ms adecuados.
DEFINIR LA POBLACIN DIANA
Los afectados de EM son derivados a los fisioterapeutas de atencin primaria por los mdicos de familia de los centros de salud. Es importante que en el
diagnstico del mdico se seale si la EM es remitente-recurrente, progresiva primaria o secundariamente
Fisioterapia 2001;23(2):53-59

Fase 1
Independencia total.
La actividad profesional est permitida.
Fase 2
Signos neurolgicos: parlisis, trastornos del
tono, incoordinacin, prdida de equilibrio.
Semiindependencia.
Fase 3
Dficit motores, cerebelosos, vestibulares importantes.
Marcha e independencia de la silla de ruedas.
Fase 4
Paciente encamado con trastornos motores,
trficos, ortopdicos, circulatorios y psquicos.
Desenlace fatal por complicaciones infecciosas,
renales o pulmonares.
OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA
EN LA ATENCIN PRIMARIA
PARA LA ESCLEROSIS MLTIPLE
Detener o minimizar la evolucin de los sntomas primarios.

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Mantener las actividades de la vida diaria

(AVD), reeducando las funciones afectadas con
ayuda de las no afectadas. Estimular al paciente
a realizar las funciones que pueda en lugar de
lamentarse por lo que no puede hacer.
Prevenir y tratar los sntomas secundarios de la
enfermedad y de la movilidad.
Orientar a las familias acerca de la enfermedad
y de las formas ms adecuadas para convivir
con el paciente.
Concienciar y divulgar acerca de al enfermedad a
la poblacin por medio de charlas, artculos, etc.
Colaborar en al formacin de personal sanitario especializado en el tratamiento de la EM.
Investigar sobre nuevas formas de tratamiento
y de mejora de la calidad de vida.
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
A REALIZAR
La actuacin fisioterpica se enmarca dentro de la
ordenacin de actividades del fisioterapeuta de atencin primaria (4), la cual orienta la distribucin del
tiempo de trabajo del fisioterapeuta de la siguiente
manera:
Al menos el 70% del tiempo semanal se realizar su actividad en las salas de Fisioterapia. En
este perodo se realizar la atencin (evaluacin
y tratamiento) de los pacientes de EM en las
fases 1 a 3 de la escala de Claude Bru.
El 30% del tiempo restante se distribuye entre
actividades domiciliarias (por ejemplo, asistencia a pacientes en la fase 4 de Claude Bru,
orientaciones a los familiares), de promocin
de salud (charlas sobre EM en centros cvicos,
orientaciones a los familiares y al enfermo, etc.)
y de formacin (nuevas formas de tratamiento,
evaluacin de los tratamientos actuales).
La filosofa de la atencin primaria intenta orientar
al paciente acerca de su enfermedad y sobre el tratamiento que debe realizar (cinesiterapia, higiene postural, economa articular) para que l sea protagonista
de sus cuidados y mejoras.
Fisioterapia 2001;23(2):53-59

Abordaje fisioterpico de la esclerosis mltiple

en atencin primaria

En una enfermedad crnica y de evolucin incierta

como es la EM se suele crear una fuerte dependencia
de los afectados hacia sus familiares (sobre todo hacia
el cuidador primario: aquel que se ocupa directamente del cuidado del enfermo), al que llegan a exigir
mucho, y dejan en sus manos actividades para las que
estn capacitados. Debemos estimular a los pacientes a
estar activos porque les beneficiar tanto desde el punto
de vista neurolgico y motor como psicolgico (se ve
capaz de hacer cosas, se siente menos imposibilitado).
Tambin es necesario informar sobre la enfermedad y su manejo al cuidador primario para que le
asista al afectado con mayor eficacia sin lesionarse a s
mismo (con los traslados, etc.)
RECOGIDA DE INFORMACIN
Elaboracin de la historia de Fisioterapia
La historia deber recoger los siguientes apartados:
Datos personales. Nombre y apellidos, edad,
profesin, direccin, telfono, estado civil,
nombre del mdico de familia que lo deriva.
Hoja de derivacin a Fisioterapia
Diagnstico. Esclerosis mltiple, fecha de diagnstico, tiempo entre la aparicin de los primeros sntomas y el diagnstico (en ocasiones hay un perodo de tiempo desde la aparicin de los primeros
sntomas y la realizacin del diagnstico), nmero
de brotes (si los hay) y fechas de los brotes.
Anamnesis
Antecedentes personales. Otras enfermedades: no
todos los sntomas que a veces encontramos en
los pacientes se deben siempre a la EM; pueden sufrir adems otras patologas: artrosis,
hernias discales, esguinces de tobillo, etc.
Medicacin actual. Interfern, corticoides, inmunodepresores, adrenrgicos, etc.; los efectos
beneficiosos, secundarios y colaterales pueden observarse o interferir en el tratamiento fisioterpico.

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Evaluacin intuitiva (5). Tomaremos nota de la

impresin a primera vista del paciente.
Estado de nimo. Cmo se encuentra?
Alimentacin. Buen apetito, etc.
Sueo. Reparador, cuntas horas duerme, si le
cuesta conciliar el sueo, etc.
Problema ms molesto. Saber cul es el sntoma
que ms incomoda al paciente. Intentaremos
que sea prioritario en el tratamiento.
Alteraciones vesicoesfinterianas. Urgencia miccional, etc.
Exploracin clnica
Fuerza muscular
Balance muscular: test de Daniels (7).
Acortamiento muscular.
Habilidad manual: puo, pinza, etc.
Tono muscular
Movimientos pasivos.
Palpacin de las masas musculares.
Temblor

Abordaje fisioterpico de la esclerosis mltiple

en atencin primaria

Marcha

Adelante y atrs.
Puntera y talones.
Con ojos abiertos y cerrados
Nos encontraremos con marchas espsticas o en
tijera, marcha de ebrio, marcha hemipljica, etc.

Sensibilidad
Superficialidad o estereoceptiva:
Tctil superficial. Roce con un algodn.
Dolorosa. Aguja.
Trmica. Fro-calor.
Profunda o propioceptiva:
Sentido articular o cinestesia (movimiento
interrogando sobre la posicin final).
Vibratoria o palestesia. Diapasn sobre prominencias seas
Presin profunda. Presin, amasamiento sobre el msculo
Compleja: discriminacin tctil:
Grafoestesia
Estereognosia

Reposo o intencional.
Coordinacin
Maniobras dedo-nariz.
Maniobras taln-rodilla.
Movimientos rpidos alternativos (por ejemplo,
pronosupinacin de la mueca).
Actitud esttica
Desviaciones del centro de gravedad, rotaciones
del tronco, elevacin de los hombros, aumento
o disminucin de la base de sustentacin.
Equilibrio
Prueba de Romberg.
Desequilibrios en diferentes direcciones, en sedestacin o bipedestacin y observacin hacia
qu direccin se produce mayor inestabilidad.
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Actividades de la vida diaria (AVD)

Deambulacin/marcha.
Traslados.
Vestido.
Comida.
Higiene personal.
Asistencia: vigilada/fsica parcial/fsica total.

PLAN DE ACTUACIN
Objetivos fisioterpicos
Segn los datos objetivos y subjetivos obtenidos en
la anamnesis y en la exploracin clnica marcaremos
los objetivos fisioterpicos (3):
Mantener las amplitudes articulares (lucha
contra las retracciones y la espasticidad).

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Evitar la atrofia muscular y desarrollar las suplencias musculares.

Mantener la troficidad de los tejidos.
Hacer caminar el mayor tiempo posible.
Facilitar la autonoma y la vida confortable en
la silla de ruedas.
Tratamiento fisioterpico
Segn la anamnesis, exploracin clnica y los objetivos fisioterpicos establecemos un tratamiento fisioterpico con los medios de que disponemos en atencin primaria.
En los pacientes con la forma remitente-recurrente
diferenciamos el tratamiento durante los brotes, que
sern movilizaciones pasivas durante dos a tres semanas (debido a las lesiones en la vainas de mielina la
conduccin nerviosa no se realiza normalmente). Es
tambin aconsejable el ejercicio suave entrecortado
por perodos de reposo frecuentes que no produzca
fatiga nerviosa (3).
Fuera de los brotes el tratamiento es el que describimos a continuacin.
Tratamiento fisioterpico en la EM
Marcha
Marcha en paralelas (obstculos, zigzag, lnea, etc.).
Ejercicios disociados de fases de la marcha.
Rampa y escalera.
Equilibrio
Desequilibrios (sedestacin, bipedestacin, etc.).
Plato de Freeman.
Lanzamiento de baln (apoyo bipodal, unipodal).
Balance muscular y movimientos correctos
Kabat.
Bobath.
Cinesiterapia activo-asistida o resistida.
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Fig. 1. Ejercicios con muequeras lastradas.

Bicicleta.
Pedal.
Muequeras lastradas (Fig. 1).
Habilidad manual/coordinacin ojo-mano
Mesa de mano.
Kabat.
Objetos: reconocer con los ojos cerrados (estereognosia).
Canasta/baln.
Espaticidad e hipertona
Bobath.
Movilizaciones pasivas.
Estiramientos.
Temblor
Kabat.
Variaciones rtmicas (isomtricos).
Potenciar musculos raices de los miembros.

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Coordinacin
Ejercicios de Frenkel.
Pasar pelota de una mano a otra.
Ensear el uso de ayudas tcnicas para la deambulacin
Bastn ingls.
Andador.
Silla de ruedas.
Contracturas, dolor por descompensaciones musculares
Estiramiento de msculos acortados.
Masaje descontracturante.
Potenciacin de los msculos particos.
Aprendizaje de acciones necesarias para las AVD

Pulsiones.
Transferencias.
Paso de decbito a sedestacin.
Paso de sedestacin a bipedestacin.

Prevenir los problemas de la inmovilidad

Plano inclinado.
Marcha con ayuda del fisioterapeuta (Fig. 2).

Fig. 2. Marcha con ayuda del fisioterapeuta.

Fisioterapia 2001;23(2):53-59

Abordaje fisioterpico de la esclerosis mltiple

en atencin primaria

Movilizaciones pasivas/estiramientos.
Masaje de puntos de presin.
Cambios posturales.
Vigilancia. Saber qu son las lceras por decbito (UPD).

Oculares
Mtodo Bates de reeducacin visual.
Alteraciones sensitivas
Fricciones, roces con distintos materiales.
Reconocer objetos con los ojos cerrados.
Vesicoesfinterianos
Relajacin.
Calendario miccional.
Relajacin
Mtodo de Jacobson.
Mtodo de Schultz.
Alteraciones respiratorias
Ventilacin dirigida.
Existen dos aspectos a tener en cuenta para establecer la duracin, la frecuencia y la intensidad de las sesiones de Fisioterapia:
El primero es la fatiga, sntoma caracterstico
en la mayora de los pacientes. Representa un
problema serio en el entorno familiar y laboral.
En el trabajo reciben crticas. Las amas de casa
reciben reproches por incumplimiento de las
labores domsticas. Los estudiantes no pueden
cumplir su plan de estudios y fracasan en sus
exmenes. Es un sntoma que vara a lo largo
del da. Por la maana se encuentran descansados y con nimos de afrontar el nuevo da. Por
la tarde sienten un enorme cansancio. Por la
noche vuelven a encontrarse mejor. La causa
puede radicar en las diferencias de temperatura

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en atencin primaria

corporal a lo largo del da como ocurre con las

personas sanas. Se produce el fenmeno de
Uhthoff: un aumento de temperatura corporal
de pocos grados reduce la capacidad funcional
del sistema nervioso central (7).
Algunos consejos para reducir la fatiga son (8):
Permanecer lo ms activo posible sin llegar al
agotamiento.
Aceptar los lmites funcionales, aunque pueden variar de un da a otro.
Trabajo paso a paso.
El otro sntoma es el calor. En muchos casos
tiene un efecto desfavorable sobre los pacientes
con EM. Se sienten peor y sentirn un grado
de invalidez ms alto (8).

La sala de fisioterapia no debe tener una

temperatura excesivamente elevada. El tratamiento es preferible realizarlo por la maana.
El tiempo total de ejercicios ser de 30 a 40 minutos pero al intercalar muchos perodos de
descanso, las sesiones pueden llegar a alargarse
el doble. La frecuencia de las sesiones ser diaria o a das alternos.

CONCLUSIN
Se puede hacer un gran trabajo desde la Fisioterapia de atencin primaria para mejorar la calidad de
vida de los afectados y sus familiares, aportando
orientaciones, explicaciones y medidas para prevenir
las complicaciones.
El abordaje de la EM debe ser tratada en equipo.
Dada su complejidad algn dato se puede escapar a
los ojos de un profesional, pero no a los de un equipo
integrado.
AGRADECIMIENTOS
A los pacientes y profesionales de la AVEM que
con su trato abierto y sincero me han ayudado a comprender en lo posible la problemtica de la EM.
A los fisioterapeutas de atencin primaria Valladolid Oeste que me han animado a recoger la experiencia de este tiempo dedicada a la EM y a la atencin
primaria y a elaborar este artculo.
A Francesc Grossi Lacasa en su convalecencia y Pablo Martnez Diente por su inestimable ayuda con el
ingls y la informtica.

BIBLIOGRAFA
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Edit. Mdica Panamericana; 1989.

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Madrid: Ed. McGraw-Hil; 1989.

11. Fernndez O, Fernndez V. Esclerosis mltiple. Mlaga: Ed.

Altagrafics; 1998.

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