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Apresentao

Projetos de Apoio ao desenvolvimento institucional do

SUS

Dimensionamento de nmero de leitos e


tipologia hospitalar: o desafio de fazer as
perguntas certas e de construir suas
respostas
Equipe tcnica
Armando De Negri Filho
Zilda Barbosa
Tatiana Yonekura

So Paulo
2012

Apresentao

Sumrio
Apresentao ......................................................................................................................................... 3
Objetivos................................................................................................................................................ 4
Objetivo Geral .................................................................................................................................... 4
Objetivos especficos .......................................................................................................................... 4
Procedimento Metodolgico................................................................................................................. 5
Introduo ............................................................................................................................................. 7
Conceitos ............................................................................................................................................ 7
Formas de classificao hospitalar ................................................................................................... 10
O Hospital: breve histrico e papel na ateno integral sade ..................................................... 12
Panorama internacional ...................................................................................................................... 22
Austrlia ........................................................................................................................................... 24
Canad ............................................................................................................................................. 27
Espanha ............................................................................................................................................ 30
Frana ............................................................................................................................................... 33
Reino Unido da Gr-Bretanha - Inglaterra ........................................................................................ 36
Panorama nacional .............................................................................................................................. 42
Crise ..................................................................................................................................................... 56
Cenrio Internacional ....................................................................................................................... 56
Cenrio Nacional .............................................................................................................................. 65
Financiamento ..................................................................................................................................... 79
Tipologia hospitalar ............................................................................................................................. 81
Nmero de leitos ................................................................................................................................. 83
Concluses ........................................................................................................................................... 91
Quanto ao dimensionamento do nmero de leitos ......................................................................... 91
Quanto tipologia hospitalar ........................................................................................................... 94
Recomendaes................................................................................................................................... 96
Referncias bibliogrficas.................................................................................................................... 97

Apresentao

Apresentao
Existe uma crise de acesso e qualidade na ateno hospitalar no SUS, que
apresenta uma infraestrutura envelhecida, uma oferta insuficiente ao volume e natureza
complexa crescente das demandas e o paradoxo da oferta hospitalar ser ociosa em muitos
estabelecimentos, pois ai carece de qualidade resolutiva enquanto outros, com maior
capacidade, operam com uma grande sobrecarga.
impositivo que faamos um esforo de reforma hospitalar no mbito do SUS como
outros sistemas universais tiveram que realizar no transcurso do seu desenvolvimento
histrico, levando em conta o grave e exigente contexto brasileiro, que apresenta uma
transio epidemiolgica polarizada e prolongada como reflexo de seu padro desigual de
desenvolvimento, associada a uma transio demogrfica acelerada, resultando em uma
demanda de grande volume e complexa em sua diversidade.
Construir modelos conceituais de hospitais conforme a natureza da ateno s
necessidades exige desenvolver concomitantemente pelo menos trs tipologias: para
pacientes agudos, eletivos e crnicos (de longa permanncia e uma diversidade de
necessidades derivadas de suas dependncias que vo do hospital dia at os cuidados
paliativos e terminais), mediante a projeo de linhas de ateno populacionais e definio
de suas escalas de complexidade.
Para poder elaborar propostas de planos diretores em um contexto de reforma do
sistema hospitalar brasileiro ser necessrio simular essas tipologias em modelos de
suficincia de ateno projetadas em territrios/populaes com carter prospectivo.
A reviso da literatura, a organizao e anlise de dados sobre a capacidade
hospitalar existente e sua classificao tipolgica sero insumos fundamentais para o
desenvolvimento das etapas 2012 2014.
O texto abaixo sintetiza o estudo realizado no segundo semestre de 2011, no escopo
do Projeto de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema nico de Sade
PROADI-SUS, intitulado Construo de parmetros tcnicos para o debate de uma reforma
hospitalar no SUS e pretende subsidiar e fomentar questes que sero aprofundadas no
prximo trinio (2012-2014) com o projeto Apoio para a elaborao das bases para um
plano diretor de hospitais do Brasil, com captulos por Estado.

Objetivos

Objetivos
Objetivo Geral
Identificar parmetros de dimensionamento de nmero de leitos e formas de
organizao e tipologia hospitalar em relao s necessidades de pacientes agudos,
eletivos ou crnicos.

Objetivos especficos

Conhecer o desenvolvimento e cenrio atual da ateno sade e, em especial, da


ateno hospitalar, na Austrlia, no Canad, na Espanha, na Frana e no Reino Unido
da Gr-Bretanha;

Conhecer a tipologia hospitalar e os parmetros de oferta de leitos desses pases;

Conhecer o desenvolvimento do sistema hospitalar brasileiro;

Conhecer a tipologia hospitalar brasileira;

Conhecer a oferta de leitos hospitalares no pas, no mbito dos Estados, suas Capitais e
Regies Metropolitanas;

Procedimento Metodolgico

Procedimento Metodolgico
Reviso da literatura internacional (traduo dos autores).
Reviso da literatura nacional.
Para essa reviso de literatura, foram consultadas as seguintes bases de dados:
MEDLINE, LILACS, PAHO e COCHRANE. Alm da escolha das bases de dados, foi
necessrio selecionar os descritores adequados para abranger os estudos relevantes para
este projeto, conforme relao apresentada abaixo. Foi utilizado o vocabulrio MeSH
(Medical Subject Headings of U.S. National Library of Medicine) ou sinnimos, de acordo
com as especificidades das bases de dados:
Acute care hospital beds
Assessment of health care needs
Bed reduction
Bed occupancy
Health care management
Health care rationing
Health Services Needs and Demand
Hospital bed capacity
Hospital bed needs
Hospital planning
Longstanding/chronic care
Needs of hospital beds
Needs and demand of hospital beds
Programmed/elective care
Public health administration
Os critrios de incluso foram: artigos com resumo, escritos em portugus, ingls ou
espanhol e publicados entre 1990 e 2011.
Numa primeira busca foram identificados 257 artigos, sendo includos 142. Aps a
anlise e excluso dos artigos indisponveis, a amostra final para este trabalho foi de 109
artigos, 9 livros e 11 outras publicaes institucionais (manuais).
Na medida em que realizamos a leitura do material selecionado, novos descritores
foram localizados e foram registrados para a utilizao na prxima etapa do trabalho.

Procedimento Metodolgico
Tnhamos por objetivo conhecer sistemas de sade internacionais para ter
referenciais mais concretos na estruturao de parmetros para a ateno hospitalar
brasileira e durante a leitura de vrios manuais do Observatrio Europeu de Sistemas de
Sade e Polticas vrias outras questes foram suscitadas e leituras complementares foram
realizadas.
Os estudos no publicados ou no indexados na literatura (literatura cinza), como
manuais institucionais e estatsticas, tambm foram considerados e foram coletados a partir
dos sites da Organizao Mundial de Sade (WHO), Organizao para Cooperao e
Desenvolvimento Econmicos (OECD), Instituto Brasileiro de Geografia e Cincias (IBGE),
Departamento de Informtica do SUS (DATASUS) e sites governamentais de vrios pases,
alm do Google Scholar.

Introduo

Introduo
Uma primeira questo aparentemente simples, mas de relevante importncia o que
significa um leito hospitalar. Usualmente o nmero de leitos hospitalares registrado
simplesmente com a contagem da cama pea de mobilirio, ou seja, o local onde um
paciente possa se deitar. Para que uma cama se transforme num leito capaz de contribuir
para o cuidado qualificado sade da populao, necessrio que ela esteja alocada em
um estabelecimento de sade com infraestrutura apropriada, incluindo profissionais
treinados, pessoal administrativo, equipamentos e insumos. Ainda, o que se pode considerar
um leito qualificado para reabilitao de um paciente aps um acidente vascular cerebral
(AVC) muito diferente de um leito adequado para terapia intensiva. Alm disso, existem
camas que no devem ser consideradas como leitos, por exemplo, as de acompanhantes de
crianas e idosos e podem existir tambm leitos que no so camas, como por exemplo, as
poltronas para hemodilise ou quimioterapia (1).
No Brasil, a Portaria MS/SAS n 312 em 02 de Maio de 2002 estabelece uma
padronizao de nomenclatura para o censo hospitalar nos hospitais integrantes do SUS,
que foi elaborada com vistas a permitir que este censo gerasse informaes de abrangncia
nacional. Abaixo alguns dos conceitos propostos pela Portaria:

Conceitos
Leito hospitalar de internao
a cama numerada e identificada destinada internao de um paciente dentro de
um hospital, localizada em um quarto ou enfermaria, que se constitui no endereo exclusivo
de um paciente durante sua estadia no hospital e que est vinculada a uma unidade de
internao ou servio.
Leito hospitalar de observao
o leito destinado a paciente sob superviso mdica e/ou de enfermagem, para fins
diagnsticos ou teraputicos, por perodo inferior a 24 horas. Os leitos de hospital-dia so
leitos hospitalares de observao.
Leito de observao reversvel
o leito hospitalar de observao que pode ser revertido para um leito de internao
em caso de necessidade.

Introduo
Leito planejado
todo o leito previsto para existir em um hospital, levando-se em conta a rea fsica
destinada internao e de acordo com a legislao em vigor, mesmo que esse leito esteja
desativado por qualquer razo.
Leito instalado
o leito habitualmente utilizado para internao, mesmo que ele eventualmente no
possa ser utilizado por um certo perodo, por qualquer razo.
Leito desativado
o leito que nunca foi ativado ou que deixa de fazer parte da capacidade instalada
do hospital por alguma razo de carter mais permanente como, por exemplo, o fechamento
de uma unidade do hospital.
Leito operacional
o leito em utilizao e o leito passvel de ser utilizado no momento do censo, ainda
que esteja desocupado.
Leito bloqueado
o leito que, habitualmente, utilizado para internao, mas que no momento em
que realizado o censo no pode ser utilizado por qualquer razo (caractersticas de outros
pacientes que ocupam o mesmo quarto ou enfermaria, manuteno predial ou de mobilirio,
falta transitria de pessoal).
Na literatura internacional encontramos algumas outras tipologias que no Brasil so
consideradas como especialidade do leito (Ministrio da Sade - Sistema de Informaes
Hospitalares do SUS - SIH/SUS):
Leito de agudo
Leito destinado ao cuidado (curativo, teraputico) clnico, cirrgico de urgncia e
eletivo, peditrico e obsttrico, excluindo-se desse total os leitos psiquitricos, leitos dia, de
longa permanncia e cuidados paliativos(2).
Leito subagudo
Tipologia encontrada em alguns estudos e localidades o leito que realiza o cuidado
no agudo: cuidado paliativo, reabilitao e cuidado em geriatria (3).

Introduo
Leito de longa permanncia
Leito destinado a pacientes que requeiram cuidado prolongado devido a doenas ou
impedimentos crnicos e reduo de autonomia para as atividades habituais. Inclui leitos em
hospitais gerais ou especializados e leitos de cuidado paliativoa(4).
Todas essas definies, porm, no foram levados em conta pelo Sistema Nacional
de Cadastro de Estabelecimentos de Sade SCNES, stio oficial do Ministrio da Sade
para o cadastramento formal dos servios hospitalares em atividade no pas e de seus
respectivos leitos, onde esto registrados os leitos existentes, sem qualquer distino,
questionamento ou recomendao sobre seu estado funcional, conforme se l em seu
manual de instrues de preenchimento:
Leito hospitalar
Cama destinada internao de um paciente no hospital. (No considerar como leito
hospitalar os leitos de observao e os leitos da Unidade de Terapia Intensiva).
Assim, ao realizarmos uma pesquisa sobre o nmero de leitos do pas atravs do
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CNES podemos nos deparar com leitos
meramente hipotticos, ou seja, leitos supostamente instalados, mas no operacionais.
A segunda questo essencial o que um hospital? Essa pergunta descortina uma
grande rea de interseco entre o cuidado sade e o cuidado social. Leva tambm a uma
srie de outras questes relativas sua tipologia. Abaixo apresentamos os conceitos e
terminologias usados no Brasil e o comparamos literatura internacional:
Hospital:
Definio do Ministrio da Sade do Brasil: O termo hospital se refere a um conjunto
muito heterogneo de estabelecimentos de sade, unidades de diferentes portes, que
podem oferecer uma variada gama de servios e atividades e desempenhar funes muito
distintas no mbito da rede de atendimento sade. Entretanto, os estabelecimentos
possuem uma caracterstica em comum: a prestao de cuidados de sade a pacientes
internados em leitos hospitalares durante as 24 horas do dia (5).

Notar que os leitos destinados ao cuidado paliativo aparecem tanto na definio de leito subagudo

como de leito de longa permanncia. Pelos estudos realizados, nos parece que a tipologia
subagudo mais recente e pretende estabelecer um diferencial entre o nvel de cuidados mdicos e
de enfermagem necessrios a pacientes no agudos, reservando a nomenclatura subagudo para
pacientes com maior necessidade de cuidados mdicos e longa permanncia para pacientes com
maior necessidade de cuidados de enfermagem.

Introduo
Encontramos outra definio no manual de orientaes para o cadastramento de
hospitais no CNES: estabelecimento de sade dotado de internao, meios diagnsticos e
teraputicos, com o objetivo de prestar assistncia mdica curativa e de reabilitao,
podendo dispor de atividades de preveno, assistncia ambulatorial, atendimento de
urgncia/emergncia e de ensino/pesquisa.
Esses conceitos diferem um pouco do adotado pelo Observatrio Europeu de
Polticas e Sistemas de Sade: Estabelecimento com instalaes para internao e em
condies de oferecer assistncia mdica e de enfermagem, em regime contnuo 24h ao
dia, para o diagnstico, tratamento e reabilitao de indivduos adoentados ou feridos que
necessitem de cuidados clnicos e/ou cirrgicos e que, para tal fim, conta com ao menos um
profissional mdico em seu quadro de funcionrios. O hospital tambm pode prestar
atendimento ambulatorial(6).
Os hospitais, como definidos acima, podem ser classificados sob vrios aspectos:

Formas de classificao hospitalar (6)


1) Porte do hospital:
- Pequeno porteb: o hospital que possui capacidade normal ou de operao de at 50
leitos.
- Mdio porte: o hospital que possui capacidade normal ou de operao de 51 a 150 leitos.
- Grande porte: o hospital que possui capacidade normal ou de operao de 151 a 500
leitos.
- Acima de 500 leitos considera-se hospital de capacidade extra.
2) Perfil assistencial dos estabelecimentos:
Hospital de clnicas bsicas, hospital geral, hospital especializado, hospital de urgncia,
hospital universitrio e de ensino e pesquisa.
3) Nvel de complexidade das atividades prestadas pela unidade hospitalar:
Hospital de nvel bsico ou primrio, secundrio, tercirio ou quaternrio em cada
estabelecimento (ateno bsica, de mdia complexidade ou de alta complexidade).

O Ministrio da Sade, em 1 de junho de 2004, editou a Portaria GM 1.044, que instituiu

poltica especial para organizao e apoio financeiro para Hospitais de Pequeno Porte, na qual
considerou apenas os hospitais com 5 a 30 leitos, o que pode gerar conflito de entendimento quando
se usa a expresso hospital de pequeno porte. Para os fins desse estudo, os hospitais includos na
portaria mencionada acima sero identificados como HPP

10

Introduo
4) Papel do estabelecimento na rede de servios de sade:
Hospital local, regional, de referncia estadual ou nacional.
5) Regime de propriedade:
Hospital Pblico, privado, privado com fins lucrativos e privado sem fins lucrativos
(beneficentes ou filantrpicos).
Mckee(2) apresenta ainda outra classificao dos hospitais, segundo a relao que os
mesmos mantm com o sistema de sade:

Dominant hospital: modelo dominante nos pases de baixa renda no qual o hospital tem
papel essencial no sistema, realizando inclusive ateno primria, muitas vezes
inadequada, realizada num cenrio de falta de melhor oferta;

Hub hospital: hospital no centro de um sistema integrado para uma rea definida,
envolvido no planejamento, administrao e financiamento dos servios. Modelo
predominante na Unio Sovitica;

Comprehensive hospital: responsvel pelo cuidado tercirio, secundrio, primrio,


extramuros. O hospital deve ser o centro da medicina curativa e preventiva;

Separatist hospital: mais comum nos pases desenvolvidos, o hospital assume apenas o
cuidado agudo, especializado e de curta permanncia.
Na Unio Europeia as demais classificaes hospitalares so semelhantes, mas

encontramos uma nomenclatura diferente da que usamos no Brasil. Pelo que observamos
os hospitais que, habitualmente, chamamos de hospitais gerais so conhecidos como
hospitais de agudos, considerando que tais estabelecimentos oferecem leitos agudos, que
conforme j mencionado, so destinados ao cuidado (curativo, teraputico) clnico, cirrgico
de urgncia e eletivo, peditrico e obsttrico, excluindo-se desse total os leitos psiquitricos,
leitos dia, de longa permanncia e cuidados paliativos. Em muitos locais os leitos de
observao, sob variadas denominaes, so considerados como leitos dia

(2)

e no Brasil

eles no so registrados como leitos(7).


Sobre as classificaes, afinal, comenta Mckee (2):
A limitao dessas simples classificaes est ficando clara, especialmente a diviso entre
hospital secundrio e tercirio, que est sendo considerada cada vez mais obscura nos
pases desenvolvidos.

11

Introduo

O Hospital: breve histrico e papel na ateno integral sade


Para analisarmos adequadamente a ateno hospitalar que existe e que desejamos
reestruturar, necessrio conhecer como ela se desenvolveu ao longo da histria,
entendendo o papel que o Hospital vem desempenhando nas diferentes etapas analisadas,
inclusive para que possamos nortear nossas estratgias de enfrentamento da crise atual.
O desenvolvimento do hospital est relacionado s enormes transformaes
polticas, econmicas, sociais e culturais e s inovaes tecnolgicas e cientficas ocorridas
nos ltimos sculos(6,8)
Segundo Braga Neto et al(6), o hospital uma instituio bastante antiga, sendo que
os primeiros registros apareceram nos primeiros sculos da era crist no incio do sculo IV
d.C. Na poca, o hospital no se voltava para a cura de pacientes, j que a assistncia tinha
como foco a salvao espiritual dos homens.
McKee(2) relata que os exemplos mais antigos de instituies que poderiam ser
consideradas como hospitais datam do sculo VII e eram destinadas ao cuidado de pessoas
doentes, com base nos conhecimentos das antigas culturas bizantina, grega e rabe. No
sculo XII, muitas cidades da Arbia tinham um pequeno hospital e em 1283 um grande
hospital foi construdo no Cairo. Entre os sculos X e XI foram construdos pequenos
hospitais em toda a Europa. No perodo que se estendeu do sculo X ao sculo XVII, os
hospitais permaneceram ligados a instituies religiosas a passaram por uma grande
mudana em seus perfis.
Nesse perodo, at o sculo XVIII, o hospital era essencialmente uma instituio de
assistncia aos pobres. O pobre doente era considerado um portador perigoso que
potencialmente poderia contaminar as cidades, sendo necessria sua separao e excluso
da sociedade, no para a cura, mas para a salvao espiritual da alma do pobre. A partir do
sculo XVIII a assistncia aos pobres tornou-se uma responsabilidade do Estado(6,8).
A preocupao com a disseminao de epidemias propiciou a introduo de
mecanismos disciplinares no espao do hospital, alm da medicalizao (8).
No sculo XVIII, disseminou-se uma nova concepo terica sobre o processo
sade-doena: a doena era compreendida como um fenmeno natural e seu cuidado
estava direcionado aos fatores ambientais (o ar, a gua, a temperatura ambiente, a
alimentao, etc.) (8).
Em torno de 1780, o hospital voltou a ser um instrumento teraputico, instituio com
o objetivo de cura das doenas(8). Segundo Braga Neto(6):
12

Introduo
Constata-se que os hospitais no funcionavam to bem como deveriam. E no mais
admissvel que os hospitais sigam funcionando como verdadeiros morredouros. Assim,
durante esses anos, desenrolam-se diversas iniciativas voltadas para a modernizao das
dependncias hospitalares.
O sculo XIX foi marcado por intenso avano cientfico e tecnolgico decorrentes do
aprimoramento e desenvolvimento

de

disciplinas

bsicas como

bioqumica e

microbiologia, bem como dos investimentos do Estado em pesquisas cientficas. A teoria


microbiana e o desenvolvimento dos Raios-x foram considerados marcos importantes para o
desenvolvimento da medicina com embasamento cientfico. No incio do sculo XX o
hospital comeou a desenvolver o seu papel atual(2).
A primeira metade do sculo XX foi marcada por profundas transformaes
provenientes de fatos histricos de grande relevncia como as crises do liberalismo e do
colonialismo, a revoluo russa, a primeira guerra mundial, a quebra da bolsa de Nova
Iorque em 1929, a ascenso do fascismo e, por fim, a segunda guerra mundial.
A partir de 1945, os pases ocidentais experimentaram um novo padro de
desenvolvimento econmico e social. Ancorados em condies polticas, econmicas e
sociais favorveis e em altas taxas de crescimento, essa a poca em que o chamado
Estado de Bem-Estar Social (Welfare State) se configurou e em que houve uma marcada
expanso das polticas sociais nesses pases (6).
A definio de welfare state pode ser compreendida como um conjunto de servios e
benefcios sociais de alcance universal promovidos pelo Estado com a finalidade de garantir
certa "harmonia" entre o avano das foras de mercado e uma relativa estabilidade social,
suprindo a sociedade de benefcios sociais que significam segurana aos indivduos para
manterem um mnimo de base material e nveis de padro de vida, que possam enfrentar os
efeitos deletrios de uma estrutura de produo capitalista desenvolvida e excludente. Seu
objetivo fundamental, conforme Beveridge admitia, era combater os cinco maiores males da
sociedade: "a escassez, a doena, a ignorncia, a misria e a ociosidade" (9).
Nesse perodo grande parte dos pases europeus reconheceu a sade como direito
do cidado e se desenvolveram sistemas nacionais de sade para garantir o acesso gratuito
e universal.
A implantao desses sistemas envolveu a ampliao da oferta de servios
populao e o aumento dos recursos pblicos investidos na rea da sade. Tal expanso da
oferta se deu, predominantemente com a reproduo e o aprofundamento de um modelo de
ateno sade fundado no hospital moderno, nesse momento j instalado em novas

13

Introduo
edificaes com grande nmero de leitos, especialistas e equipamentos e que operava na
lgica da prestao de servios e procedimentos (6).
Observou-se uma expanso vertiginosa do nmero de hospitais nas dcadas de 40 e
50 que a partir dos anos 60 comeou a causar preocupao em relao ao seu
financiamento. Medidas voltadas para a modernizao gerencial dos estabelecimentos
hospitalares comearam desde ento a ser debatidas e experimentadas. No entanto,
mudanas mais radicais no mbito da assistncia e da gesto hospitalar somente tomaram
corpo ao final da dcada de 1970, num contexto econmico mais difcil(6).
Os Anos de Ouro do capitalismo instalado no ps-guerra comearam a se exaurir
no final dos 60 e o Estado perdeu a capacidade de exercer as funes mediadoras do ltimo
perodo, com crescimento importante das dvidas pblicas e privadas. A primeira grande
recesso catalisada pela alta dos preos do petrleo em 1973/74, entre outros, foi um sinal
contundente de que o sonho do pleno emprego e da cidadania relacionada proteo social
havia terminado nos pases onde se originou o welfare state e estava tambm
comprometido nos pases perifricos nos quais no chegou a se realizar efetivamente. As
elites poltico-econmicas, ento, comearam a questionar e responsabilizar pela crise a
atuao agigantada do Estado, especialmente naqueles setores que no revertiam
diretamente em favor de seus interesses. E a se incluam as polticas sociais (10).
Os anos de 1970 e de 1980 testemunharam o revigoramento das idias liberais em
detrimento dos Estados intervencionistas. A intensa crise na acumulao capitalista criou as
condies favorveis para a reorientao ideolgica na poltica econmica mundial. Assim,
gradativamente, a revoluo liberal foi ganhando espao no capitalismo avanado
internacional. As receitas neoliberais foram implantadas inicialmente na Inglaterra em 1979,
nos Estados Unidos em 1980, na Alemanha em 1982, e se espalharam hegemonicamente
pela Amrica Latina. Na dcada de 1990, os pases do Leste Europeu tambm se renderam
ao neoliberalismo(11).
Simultaneamente reorientao das polticas de sade nos pases desenvolvidos, a
crtica ao modelo de ateno centrado no hospital ganhou maior radicalidade com a
Conferncia Internacional de Ateno Primria, em Alma-Ata, em 1978, onde foi proposto
que a ateno primria se transformasse na base dos sistemas de sade, configurando um
novo modelo de ateno sade(6).
Paralelamente houve aumento da expectativa de vida, envelhecimento da populao
e mudanas no quadro de morbimortalidade, no qual as doenas de origem infecciosa
passaram a ter importncia menor que as doenas crnico-degenerativas, o que reforava a
vertente da ateno primria(6).
14

Introduo
No cenrio hospitalar houve uma mudana radical de orientao, com racionalizao
da oferta e modernizao da gesto. Os pacientes deveriam ficar nos hospital por curtos
perodos, retomando o mais cedo possvel seu ritmo de vida normal, pois o ambiente
hospitalar passou a ser considerado potencialmente iatrognico. Avanos cientficos e
tecnolgicos alcanados possibilitaram que parte dos procedimentos, at ento realizados
exclusivamente no interior do hospital, pudessem ser gradativamente deslocados para
outros ambientes. Houve uma desconcentrao da prestao de diversos servios
assistenciais e surgiram novas modalidades assistenciais, como o hospital-dia, a cirurgia
ambulatorial, a assistncia domiciliar ou mesmo de novos tipos de servios de sade, como
os centros de enfermagem (6).
Na Europa, esse cenrio foi acompanhado pelo incio de uma longa etapa de
reduo de leitos e at mesmo de hospitais, ao longo das ltimas dcadas do sculo XX,
desenhando um novo ciclo de reformas na ateno hospitalar(2).
No Brasil, o primeiro hospital foi fundado em 1543 e nos cinco sculos que se
seguiram surgiram algumas centenas de hospitais, sendo a maior parte deles Santas Casas
de Misericrdia(6).
No final do sculo XIX e incio do sculo XX, observou-se intenso movimento
migratrio que trouxe europeus para o pas, principalmente portugueses e italianos, que
passaram a trabalhar no eixo agroexportador do caf, que era o carro-chefe da economia
nacional(12).
O desenvolvimento da economia cafeeira propiciou a expanso dos transportes
ferrovirios e martimos, alm dos portos de exportao do Rio de Janeiro e de Santos. Os
excedentes gerados na cultura e no comrcio do caf comearam a ser deslocados para
empreendimentos industriais, medida que a economia cafeeira dava sinais de declnio no
mercado internacional. Assim, comeou a surgir a classe operria no pas. Esse processo
atraiu um enorme nmero de pessoas, gerando aglomerao nas grandes cidades, com
importante desorganizao urbana e sanitria e o alastramento de um grande nmero de
doenas infectocontagiosas como peste, varola, febre amarela e outras, que chegaram a
dizimar cidades inteiras(13).
Neste perodo, foi implementada uma poltica de saneamento dos espaos, de
circulao das mercadorias e a tentativa de erradicao ou controle de doenas que
poderiam prejudicar o pleno desenvolvimento da economia. Este saneamento se deu por
meio de estruturas verticalizadas e estilo repressivo de interveno e execuo de suas
atividades sobre a comunidade e as cidades, capitaneado por eminentes sanitaristas, tais
como Oswaldo Cruz (que combateu a febre amarela no Rio, em 1903, e chefiou a Diretoria
Geral de Sade Pblica criada em 1904); Rodrigues Alves (saneamento do Rio, em 1902);
15

Introduo
Carlos Chagas, Emlio Ribas e Saturnino de Brito (saneamento da cidade e do porto de
Santos, em 1906); Guilherme lvaro, etc. Em 1897, foram criados os institutos de
Manguinhos, Adolfo Lutz e Butant, para pesquisa, produo de vacinas e controle de
doenas(12).
No incio do sculo XX, a classe operria emergente, sob influncia de movimentos
vinculados aos imigrantes europeus, marcadamente o anarco-sindicalismo italiano, deu
impulso a um importante movimento social, no qual os trabalhadores cobravam do estado
uma mudana de sua postura liberal frente problemtica trabalhista e social ento
instalada, gerando como reao uma intensa represso por parte do governo. Os
trabalhadores, no entanto, foram ganhando apoio de setores da classe mdia e da
corporao militar, configurando um processo irreversvel de enfraquecimento da oligarquia
dominante(12).
Assim, progressivamente, durante as duas primeiras dcadas do sculo XX foi se
rompendo o liberalismo do Estado, com a edio de leis reguladoras do processo de
trabalho e cuidado sade, como a Lei Eloy Chaves em 1923, que criou as Caixas de
Aposentadoria e Penso (CAPs)(13). Tambm neste perodo as aes de Sade Pblica
foram vinculadas ao Ministrio da Justia, em reforma promovida por Carlos Chagas,
incluindo-se como responsabilidade do Estado, alm do controle das endemias e epidemias,
a fiscalizao de alimentos e o controle dos portos e fronteiras (12). Podemos considerar que
o perodo que vai de 1923 a 1930 representou o marco inicial da estruturao da
previdncia no Brasil, registrando, pela primeira vez, um determinado padro de
funcionamento desta estrutura, que se modificou a partir de 1930 e dos anos que se
seguiram, dentro da qual se desenvolveu a assistncia mdica, de espectro amplamente
hospitalar(13).
O declnio da economia agroexportadora de caf foi se delineando progressivamente
e culminou com a quebra da Bolsa de Nova Iorque em 1929, que colocou um ponto final ao
ciclo da economia cafeeira e gerou importante crise econmica no cenrio mundial e
tambm no Brasil(13).
Com a revoluo de 1930, Getlio Vargas assumiu a presidncia do Pas, onde
permaneceu por 15 anos. Num governo autoritrio, de caractersticas marcadamente
populistas e nacionalistas, iniciou-se um ciclo de desenvolvimento industrial, como proposta
de reestruturao econmica para o Pas. Para que este desenvolvimento industrial fosse
bem sucedido, seria necessrio constituir um exrcito de consumidores para seus produtos.
Assim sendo e fazendo frente aos anseios populares, foram criados o salrio mnimo e o
Cdigo de Leis Trabalhistas(13).

16

Introduo
Em 1932, iniciou-se a estruturao de uma srie de Institutos de Aposentadoria e
Penso (IAPs), organizados no mais por empresas e sim por categoria trabalhista, o que
permitiu a incluso de um grande nmero de trabalhadores pertencentes a pequenas
empresas que no regime das caixas no puderam ser beneficiados. Todo o processo de
gesto dos institutos foi centralizado nas mos do Estado, os percentuais de contribuio
dos trabalhadores aumentaram progressivamente e os benefcios foram marcadamente
restringidos, especialmente no que dizia respeito assistncia mdica, inicialmente sob o
pretexto da crise econmica instalada no Pas e, depois, sob o discurso da capitalizao
destes valores, para fazer frente ao possvel boom de beneficirios que se apresentariam
em alguns anos(13).
Paralelamente a este movimento, em 1930, a sade pblica foi anexada ao
Ministrio da Educao, por intermdio do Departamento Nacional de Sade Pblica. Na
dcada de 30, surgiram inmeros sanatrios para tratamento de doenas como a
tuberculose e a hansenase, somando-se aos manicmios pblicos j existentes,
caracterizando a incluso do modelo hospitalar de assistncia mdica nas aes de sade
pblica(12).
O perodo que se estendeu de 1930 a 1945 foi marcado pelo contencionismo,
capitalizao dos recursos previdencirios e centralizao administrativa nas mos do
Estado, caracterizando a organizao previdenciria nos moldes neoliberais do Seguro
Social (13).
Na primeira metade da dcada de 40, ocorreu uma mudana no cenrio internacional
com a Segunda Guerra Mundial. Na Inglaterra, em 1942, Sr. William Beveridge comps um
plano para a reestruturao da previdncia social, baseado na idia de Seguridade Social
(13)

.
O perodo entre 1945 a 1966 se desenvolveu com base nessas influncias,

ampliando significativamente a rede assistencial pblica existente no Pas, com marcante


ampliao do da oferta hospitalar, configurando o que Braga Neto (6), classificou como o
boom dos grandes hospitais pblicos no Brasil:
O surgimento dos grandes e modernos hospitais pblicos no pas
ocorre, sobretudo, durante as dcadas de 1940 e 1950, quando so
abertos: o Hospital dos Servidores do Estado em 1947, poca
considerado o mais moderno estabelecimento hospitalar da
Amrica Latina; o Hospital Geral de Bonsucesso em 1948; o
Hospital da Lagoa, o Hospital das Clnicas da Universidade de So
Paulo em 1944; o Hospital das Clnicas da Universidade Federal de
17

Introduo
Minas Gerais em 1955 e o Hospital das Clnicas da Universidade
Federal do Paran em 1961.
A ampliao dos benefcios e dos servios a fim de garantir a assistncia mdica aos
trabalhadores assistidos pelos institutos gerou importante aumento dos gastos nesse
perodo, tornando-se os institutos deficitrios economicamente(13).
Durante o governo de Juscelino Kubitschek novo perodo de conteno foi
enfrentado, pois o presidente afirmava que mais importante que as polticas sociais era
investir no desenvolvimento do Pas. A abertura promovida por Juscelino ao capital
estrangeiro desenhou um cenrio de conflito com o projeto nacional desenvolvimentista do
perodo anterior, gerando uma grande insatisfao na classe trabalhadora(13).
Este foi o cenrio que antecedeu o golpe militar de 1964 e depois dele o carter
assistencialista

da

previdncia

tornou-se

ainda

mais

marcante.

centralizao

administrativa se consolidou com a unificao dos IAPs, em 1966, constituindo o Instituto


Nacional de Previdncia Social (INPS) (13).
A ditadura investiu largamente nas polticas sociais, como forma de conter
insatisfaes e mascarar o carter extremamente autoritrio e violento do governo. Tais
polticas, no entanto, eram dirigidas apenas aos profissionais formalmente inseridos no
mercado de trabalho, que por sua vez, eram responsveis por seu financiamento, atravs da
arrecadao de contribuio sobre seus salrios (13).
Era diretriz oficial de governo a implementao do setor privado e, na rea da
ateno sade, essa proposta logrou enorme sucesso, pois dentro da ideia de ampliao
da abrangncia das polticas sociais, o aumento da cobertura assistencial teve grande peso
e para oferecer este atendimento populao, o governo optou por financiar a construo e
equipamento de hospitais privados, por meio de emprstimos de longo prazo e juros
baixssimos. Uma vez construdos, tais hospitais passavam a vender servios para o prprio
INPS(13).
Esse perodo foi marcado pelo desenvolvimento de um padro de organizao da
prtica mdica centrado na ateno hospitalar, orientado em termos da lucratividade do
setor sade e propiciando a capitalizao da medicina e o privilegiamento do produtor
privado destes servios, com grande expanso da rede hospitalar, subsidiada pelo dinheiro
pblico(13).
Segundo Paganini e Novaes (14), desde 1960 houve na Amrica do Sul uma
diminuio progressiva de nmero de leitos hospitalares em todos os pases, exceto no
Brasil, que no perodo de 1960 a 1990 passou de 3,0 para 3,6 leitos por mil habitantes. A

18

Introduo
mesma tendncia de reduo foi observada no Caribe Latino, onde apenas Cuba aumentou
a oferta de leitos hospitalares nesse mesmo perodo.
A partir de 1974, o fim do perodo denominado de Milagre Econmico, o abandono
das aes de sade pblica, os gastos incontrolveis com os hospitais, a gama de
modalidades assistenciais instaladas e a m qualidade da ateno aprofundaram a crise da
previdncia e da assistncia mdica, fazendo com que o governo militar tomasse uma srie
de medidas de carter burocrtico como a diviso do INPS em trs novos institutos, entre
eles o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social INAMPS, a criao
da Central de Medicamentos - CEME e a criao da Empresa de Processamento de Dados
da Previdncia Social - DATAPREV que, naturalmente, no lograram dissolver os problemas
existentes e fizeram surgir uma srie de movimentos sociais, no sentido da transformao
deste modelo, que podemos considerar como o incio do processo de Reforma Sanitria no
Brasil que, a partir de 1978, com a Conferncia Mundial de Sade de Alma-Ata, promovida
pela OMS, ganhou fora com a proposta internacional de priorizao da ateno e dos
cuidados primrios de sade(13).
Os anos 1980 foram marcados por avanos significativos e reestruturantes da
poltica de sade, sobretudo a partir da 8 Conferncia Nacional de Sade (1986) que, dada
sua relevncia na participao social e de atores estratgicos, garantiu espao na
reformulao da Constituio Federal de 1988. A partir da, sade passou a ser direito de
todos e dever do Estado, com integrao dos servios de forma regionalizada e
hierarquizada. Estava criado o Sistema nico de Sade (SUS), amparado pelas leis
8.080/90 e 8.142/90, que props a democratizao do acesso, a universalizao dos
direitos, a melhoria da qualidade dos servios prestados e a integralidade e equidade das
aes. Nesse projeto poltico, a relao Estado-sociedade civil se daria por mecanismos
democrticos e inovadores na gesto, como os Conselhos e as Conferncias de Sade (nas
trs esferas de governo), o que viabilizaria maior transparncia no uso e destino dos
recursos pblicos. Entretanto, o amparo legal das polticas de sade no interrompeu o
processo de disputa de foras entre os projetos polticos existentes neste mbito projeto
privatista e de reforma sanitria, o que perpetuou as disputas de interesses j
demonstradas(15).
A marcha mundial da poltica neoliberal imps nova concepo s polticas sociais,
abandonando o ideal de equidade e igualdade em nome da eficincia e do equilbrio do
mercado, implementando programas focalizados de combate pobreza, a fim de minimizar
os efeitos do ajuste econmico sobre os mais pobres ou os mais frgeis. Esse cenrio
gerou momentos de ruptura com o projeto democrtico da sade na dcada de 1990,
comeando pelo governo Collor, que reduziu gastos na rea social e boicotou a implantao
19

Introduo
do SUS, atravs de emendas constitucionais(15) e estendeu o sistema de pagamento por
procedimentos realizados, que poca era a forma vigente de remunerao dos
prestadores de servios do INAMPS, a toda a rede de unidades de sade que realizavam
basicamente aes programticas e de sade coletiva, o que levou ao abandono de uma
srie de aes de sade pblica que no constavam nas tabelas elaboradas pelo governo
federal para tal fim. No entanto, manteve-se intacto o sistema de pagamento aos hospitais,
que seguiam aumentando sua oferta de leitos, embora de forma menos acentuada, at
1992, quando foi possvel observar o incio da inverso dessa tendncia de crescimento (16).
Aps esse perodo teve incio uma intensa descentralizao do SUS atravs da
municipalizao, com crescimento da oferta de servios que, na rea hospitalar, se deu com
o aumento do nmero de pequenos hospitais locais (16). No demais ressaltar que tal
descentralizao no significou somente a concesso de autonomia para a gesto de
recursos e elaborao de projetos, implicando tambm na responsabilizao de localidades
e comunidades por seu auto-custeio(17).
A gesto de Fernando Henrique Cardoso registrou grande concordncia com as
exigncias do ajuste estrutural neoliberal, com a reconfigurao das instituies e restrio
da capacidade do Estado de definir sua poltica econmica com autonomia. Observou-se,
em nome da busca pela estabilidade econmica, a adeso s recomendaes elaboradas
(15)

por organismos como Fundo Monetrio Internacional (FMI) e Banco Mundial

Apesar de tudo, afinal, o Sistema nico de Sade (SUS) transformou-se no maior


projeto pblico de incluso social em menos de duas dcadas com extensa ampliao da
cobertura assistencial em marcante contraste com a excluso de aproximadamente metade
da populao antes dos anos oitenta. Porm, apesar de tantos avanos, o SUS vivencia
esperas para procedimentos mais ou menos sofisticados

(15)

e superlotao dos servios de

urgncia, entre outras insuficincias (18), geradoras de profundos sofrimentos, com


agravamento de doenas e mortes evitveis, denunciando um cenrio no qual se
entrecruzam dois projetos em disputa: o Projeto Privatista e o Projeto de Reforma
Sanitria(18).
Tal crescimento e ampliao, no entanto, se deram marcadamente a custa do
aumento de servios ambulatoriais (que no realizam internaes), pois, em 1976 havia
7.822 desses estabelecimentos (74% pblicos), em 1988 havia 26.509 (74% pblicos) e em
2009 j estavam registrados 67.901 estabelecimentos sem internao (70% pblicos), num
crescimento de quase nove vezes no perodo. No setor hospitalar, havia 5.311
estabelecimentos com internao em 1976 (18% pblicos), 7.123 estabelecimentos em
1988 (24% pblicos) e 6.875 estabelecimentos em 2009 (41% pblicos). O nmero de

20

Introduo
estabelecimentos com internaes cresceu perto de 30%, registrando pequeno declnio
aps 2005(19).
Claro que para estruturar a ateno integral sade num sistema onde praticamente
todo o cuidado era focado na ateno hospitalar, foi necessrio um grande investimento nos
outros elementos constitutivos da rede de ateno, especialmente na ateno primria
sade. Porm, nos ocorre a seguinte dvida: no estaria a ateno hospitalar, em virtude
do cunho hospitalocntrico do sistema que se desenvolveu nos anos da ditadura
militar, sendo negligenciada em sua necessidade de reformulao, modernizao e
aprimoramento tcnico h alguns anos?

21

Panorama internacional

Panorama internacional:
Na Unio Europeia, de uma maneira geral, houve reduo do nmero de leitos
hospitalares nas ltimas dcadas do sculo XX, embora na maioria das vezes tenha havido
reduo de camas e no de hospitais, o que afinal, no gerou grande impacto financeiro ou
organizacional(2). O grfico 1 abaixo mostra o declnio do nmero de leitos em alguns pases
da OECD nesse perodo.
Grfico 1: Evoluo da quantidade de leitos por 1000 habitantes em alguns pases da
OECD, de 1960 a 2004:

Alguns pases, no entanto, fecharam um nmero significativo de hospitais, como, por


exemplo, o Reino Unido e a Irlanda, que nos anos 80 e comeo da dcada de 90, fecharam
um tero dos hospitais existentes. Na Blgica, foi publicado um decreto em 1982, que
determinou um teto para o nmero de leitos no pas. A seguir, os leitos foram reclassificados
como leitos de cuidados de enfermagem que passaram a receber menor aporte financeiro.
Em 1989, outro decreto definiu que um hospital deveria ter no mnimo 150 leitos, o que
levou ao fechamento de inmeros estabelecimentos. A Frana criou 26 conselhos regionais
buscando a reduo de 24.000 leitos agudos, o que correspondia a 4,7% dos leitos
existentes. De 1994 a 1998, foram fechados 17.000 leitos pblicos e privados, mas nesse
mesmo perodo foram criados 15 novos hospitais, 7 unidades de hemodilise, 20 centros
para pessoas com Alzheimer e 60 novas unidades de cncer. Em alguns locais, dois
hospitais antigos foram substitudos por apenas um novo hospital, muitas vezes em local
diferente. Na Espanha alguns grandes hospitais muito antigos foram substitudos por novos
servios menores. Em outros locais, foram feitas fuses ou criadas redes, com o objetivo de
22

Panorama internacional
dar a cada estabelecimento uma funo mais especfica ou, seno, fech-lo integral ou
parcialmente. Na Austrlia, em 1995, 32 hospitais pblicos foram agrupados em 7 redes, o
que resultou no fechamento de 9 hospitais.
Na Europa Oriental havia enormes estoques de leitos que acabaram sofrendo
redues no planejadas, que ocorreram em conseqncia a guerras ou crises econmicas.
Na Europa Ocidental a idia de reduo de leitos seria mais bem simbolizada pelo
termo reconfigurao do sistema hospitalar e de sade em geral. Em verdade, entre 1980
e 1998, as redues de leitos agudos foram acompanhadas de aumento nas taxas de
ocupao, diminuio das mdias de permanncia (mdia de 16,5 dias em 1970, 8,6 dias
em 1996 e 7,2 em 2009) e organizao de uma srie de modalidades assistenciais
alternativas ao modelo hospitalar tradicional. O nmero total de dias de internao se
manteve relativamente estvel nesse perodo, em mdia, na Unio Europeia. importante
lembrar que ao longo da primeira dcada do sculo XXI, houve aumento percentual do
gasto per capta com sade, sendo o crescimento mdio dos pases da OCDE de 4,8%(2,4).
Para um melhor entendimento do cenrio internacional, optamos por descrever
brevemente a organizao do sistema de sade e, em especial da ateno hospitalar, em
alguns pases:

23

Panorama internacional

Austrlia(20):
A Austrlia tem uma populao de 22.605.732 milhes de habitantes sobre um
territrio de 7.741.220 kmc, 66% deles vivendo em cidades. Apresenta grande diversidade
cultural, j que um quarto da populao australiana vem de outros pases. O pas tem
governo federativo e est dividido em 6 Estados e 2 Territrios, compostos por mais de 850
municpios.
O sistema de sade financiado principalmente pelo setor pblico, atravs de
impostos e de uma arrecadao compulsria de pequena monta a ttulo de seguro de
sade, o Medicare, que oferece subsdio aos pacientes para consultar o mdico de sua
escolha, seja para tratamento ambulatorial ou hospitalar, alm de medicamentos.
Por volta de 68% dos gastos em sade so provenientes do setor pblico, sendo
46% do governo federal e 22% dos estados. Os 32% restantes vem de fontes privadas,
sendo os gastos individuais realizados com medicamentos, tratamento odontolgico,
pagamento de diferena entre os valores cobertos pelo sistema e os cobrados pelos
mdicos e pagamento de outros profissionais de sade, num montante de 20% do total
mencionado. A prestao de servios tambm se apia nos setores pblico e privado.
A Austrlia investe 9,7% de seu produto interno bruto em sade, com um gasto per
capita de US$ 3.652, o que coloca o pas ligeiramente acima da mdia da OCDE
(Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico). O governo federal
financia diretamente as despesas ambulatoriais e farmacuticas e repassa aos Estados,
atravs do Australian Health Care Agreements parte do dinheiro necessrio para custear os
hospitais pblicos.
Os estados e territrios tm autonomia na administrao do sistema de sade,
porm se submetem aos acordos intergovernamentais. O cuidado sade nos estados
consome parte importante de seus oramentos globais, a fim de executar, com apoio dos
recursos repassados pelo governo federal, a administrao e financiamento dos hospitais de
cuidados agudos, hospitais psiquitricos, cuidado odontolgico, servios de sade da famlia
e de promoo de sade e reabilitao. Os municpios so responsveis por alguns servios
ambientais e programas de sade pblica, mas no tem papel na ateno clnica
propriamente dita. Atravs do setor privado paga a maioria dos mdicos, parte importante
dos hospitais, hospitais dia e uma forte indstria de servios diagnsticos, alm de inmeros
seguros de sade.

Disponvel em: http://www.ibge.gov.br/paisesat/main.php

24

Panorama internacional
O federalismo faz com que as ofertas de servios, bem como os oramentos
destinados sade sejam diferentes em cada estado, apesar da tendncia a uma oferta
mais homognea, induzida pelo governo federal, basicamente motivado pela necessidade
de controle de qualidade e pelo desejo de reduzir despesas.
At meados do sculo 20, o cuidado sade era privado, de responsabilidade de
cada indivduo. Havia uma pequena estrutura no paga de prestao de servios atravs de
alguns hospitais pblicos e filantrpicos. Aps a segunda guerra mundial, o governo
australiano deu continuidade ao significativo papel nas questes de sade iniciadas j
durante a guerra, nos moldes do welfare state que influenciou muitos pases no perodo psguerra. No perodo que se estendeu de 1941 a 1949 vrios esforos para colocar o cuidado
sade sob responsabilidade do estado foram realizados, mas encontraram fortes
resistncias nos fundos de sade voluntrios, nas foras polticas conservadoras e,
especialmente nos mdicos, que acabaram por impor dificuldades a tais mudanas por um
longo perodo. Em 1946 houve uma reforma constitucional que permitiu ao governo federal
subsidiar o cuidado maternidade, a crianas em processo de doao, aos
desempregados, cuidado odontolgico, entre outras concesses no campo da seguridade.
O governo federal introduziu, em 1950, subsdios assistncia farmacutica atravs do
Pharmaceutical Benefits Act, cuja legislao se mantm basicamente inalterada. Ainda em
1946 foi institudo o Hospital Benefits Act, atravs do qual o governo federal entrou em
entendimentos com os estados para subsidiar as despesas dos hospitais pblicos, a fim de
reduzir as barreiras de acesso ao cuidado hospitalar.
O National Health Act, de 1953, consolidou os pilares mais importantes do sistema de
sade australiano no ps-guerra, que se mantm vigentes at os dias atuais, apesar de ter
sofrido inmeras emendas:

O plano de benefcios farmacuticos;

O plano de benefcios hospitalares;

O plano de benefcios para os aposentados (1951);

O plano de benefcios mdicos, que subsidiou os custos dos seguros de sade no


lucrativos.
No perodo de governo de 1972-1975, aps muita resistncia e polmica, foi

finalmente criado o Seguro Nacional de Sade, no qual 85% das despesas de sade seriam
subsidiadas pelo governo.
No perodo seguinte, de 1975-1983 foram dadas aos cidados as opes de
escolherem o cuidado privado sade ou contribuir com 2,5% de seus salrios para a
utilizao do sistema pblico.
25

Panorama internacional
No perodo de 1983-1996, foi reestabelecido o sistema universal, financiado por
impostos e a arrecadao dos trabalhadores foi reduzida a 1,5% de seus salrios.
Em 2004 foi criado o Department of Human Services que englobou seis agncias
que prestavam servios de sade.
Organizao e caractersticas da oferta de servios hospitalares:
O pas possui 1.303 hospitais, dos quais 1.029 deles destinados ao tratamento de
agudos, sendo pblico 70% do financiamento desses. A configurao do sistema hospitalar
mudou com o fechamento de muitos hospitais de pequeno porte, fuses de hospitais e o
crescimento do nmero de hospitais dia e embora o nmero de leitos pblicos tenha sido
bastante reduzido, o nmero de leitos privados apresentou discreto aumento. O nmero total
de leitos pblicos caiu de 4,5 por 1.000 habitantes em 1995 para 4/1.000 em 2003 e o
nmero de leitos agudos por 1.000 habitantes tambm caiu, indo de 3/1.000 em 1995 para
2,6/1.000 em 2003, colocando o pas abaixo da mdia da Unio Europia. Essa reduo de
leitos foi acompanhada por estadias mais curtas, mais de 50% dos procedimentos
realizados em leitos-dia, crescimento das taxas de ocupao e mais preocupao com os
cuidados sade prestados na comunidade.
O tempo mdio de permanncia diminuiu nos ltimos 10 anos para 6,3 dias e as
taxas de ocupao aumentaram. O tempo mdio de espera para cirurgias eletivas, em 20022003, era de 28 dias, variando de 22 a 46 dias nos vrios estados e territrios. O percentual
de pacientes usando o setor privado aumentou desde 1990.
O percentual de gastos com a ateno hospitalar em relao aos gastos totais com
sade vem diminuindo nos ltimos 30 anos, caindo de 51,2% em 1980 para 39,2% em 2002.
Os hospitais pblicos arcam com o cuidado de urgncia e com os procedimentos de maior
complexidade enquanto os privados realizam os procedimentos cirrgicos menos
complexos, embora nos ltimos anos tenham incorporado modernas tecnologias que lhes
permitiram ampliar a sua atuao, servindo, inclusive como alternativa para a realizao de
procedimentos nos quais so observados maior tempo de espera.

26

Panorama internacional

Canad(21):
O Canad o segundo maior pas em extenso territorial do planeta, com 9.984.670
km e uma populao de 34.349.561 habitantesd. Est dividido em 10 provncias e 3
territrios, sob governo parlamentar.
O sistema de sade canadense, conhecido como Medicare tem financiamento
predominantemente pblico, contribuindo com 70% do volume de gastos. Os outros 30%
so originados de seguros privados (12%), despesas individuais (15%) e outras fontes (3%).
O sistema pblico responsvel pela ateno hospitalar, cuidados de longa durao,
ateno domiciliar e outros servios. A administrao e prestao de servios altamente
descentralizada, ficando sob responsabilidade dos governos das provncias.
Essa tendncia teve incio no final da dcada de 40, com a criao de um seguro
pblico para a ateno hospitalar, que foi se instalando nas diferentes provncias ao longo
dos anos seguintes, at dcada de 70. A cobertura tambm foi se ampliando e se estendeu
para outras reas assistenciais a partir da dcada de 60, com financiamento pblico-privado
compartilhado. Essa forma de organizao teve importante efeito indutor na organizao de
sistemas de ateno mdica e hospitalar de um padro minimamente homogneo nas
provncias e territrios que em 1972 j podia ser visualizado em todo o pas.
Porm, em meados da dcada de 70 j pairavam sobre a proposta de
compartilhamento de despesas uma srie de insatisfaes e, no final dessa dcada, foi
estruturado o EPF Financiamento de Programas Estabelecidos, no qual o montante
financeiro da esfera federal era repassado sob a forma de transferncia de fundos em bloco
para as provncias, que ficavam encarregadas de administrar toda a assistncia mdica e
hospitalar. Pouco tempo depois, j eram relatados abusos nas cobranas de pacientes por
parte dos hospitais e dos mdicos e, por essa razo, em 1984, foi aprovado e implantado
pelo governo federal o Canadian Health Act CHA, que determinou, entre outras questes,
que os repasses financeiros fossem condicionados organizao da oferta de cuidados e a
no cobrana de taxas extras, que se tornaram passveis de punio.
O sistema de sade canadense hoje se baseia em 5 princpios:

Cobertura universal,

Cobertura abrangente,

Acessibilidade,

Portabilidade da cobertura, e
d

Disponvel em: http://www.ibge.gov.br/paisesat/main.php

27

Panorama internacional

Administrao pblica dos planos de seguro.


O CHA permitiu a organizao de um sistema de sade que exibe as mesmas

caractersticas fundamentais nas 10 provncias e nos 3 territrios, embora no haja 2


provncias com programas exatamente iguais.
Uma caracterstica importante do sistema de sade canadense que ele
financiado com recursos pblicos, mas executado por servios privados. As
responsabilidades so compartilhadas entre os vrios nveis de governo, mas as provncias
exercem papel majoritrio, conforme determina a constituio canadense.
O governo federal, alm do repasse que efetua s provncias, se encarrega das
aes de sade pblica, regulao farmacutica, cuidado das comunidades indgenas, dos
ex-combatentes e da vigilncia em sade.
Em muitas provncias, servios no cobertos pelo sistema de sade nacional como
cuidado odontolgico e oftalmolgico, so subsidiados pelo servio social ou pagos pelos
prprios usurios. O cuidado sade do trabalhador , habitualmente, financiado pelos
empregadores.
Em 2004, 43% dos gastos em sade foram despendidos com ateno hospitalar e
cuidados mdicos; 23% com programas das provncias e cuidados prolongados sade,
cuidado domiciliar, cuidados com a comunidade, sade pblica e medicamentos; 30% foram
gastos com servios de sade privados, especialmente com cuidado odontolgico e
oftalmolgico, como j mencionado acima e 4% foram gastos diretamente pelos servios de
nvel federal relativos sade pblica, regulao de medicamentos, pesquisa e benefcios
para grupos especiais, incluindo-se aqui os indgenas.
Organizao e caractersticas da oferta de servios hospitalares:
No Canad, todo o cuidado secundrio, tercirio, de emergncia, cirurgias eletivas e
cuidado ambulatorial especializado prestado por hospitais.
Os gastos com a ateno hospitalar tiveram um declnio no pas, indo de 45% em
1976 a 30% em 2002. O nmero de leitos hospitalares veio sofrendo reduo paulatina ao
longo dos anos, indo de 4,6 leitos por 1.000 habitantes em 1980 a 3,3 leitos por 1.000
habitantes em 2009, sendo quase 60% deles destinados ao tratamento de agudos, com
taxas de ocupao de 96,3%(4).
Entre 1995 e 2001 houve um declnio nas internaes de 12,9% no pas, variando de
2,8% a 21,3% em diferentes provncias.
O declnio do nmero de leitos e de internaes foi atribudo a inmeros fatores
como mudanas na prtica clnica, crescimento do nmero de cirurgias ambulatoriais e em
28

Panorama internacional
leitos-dia, possveis com a incorporao de novas tecnologias. O tempo mdio de
permanncia, porm, embora tenha declinado em algumas provncias, na mdia nacional
apresentou um pequeno aumento.
Algumas provncias optaram por fazer parcerias pblico-privado para a construo
de novos hospitais e utiliz-los mediante o pagamento de uma taxa de aluguel, o que a priori
pareceu ser uma boa opo para evitar gastos pesados por parte do governo. Outras
experincias similares, porm, como no Reino Unido, mostraram que esse tipo de arranjo
acabou custando mais caro com o passar de longos perodos de tempo.

29

Panorama internacional

Espanha(22):
A Espanha tem uma populao de 46.454.895 habitantes sobre um territrio de
quase 505.370 mil kme. O pas est dividido em 17 regies, 52 provncias e mais de 8.000
municpios e governado por uma monarquia parlamentar desde 1978.
Desde o princpio do sculo 20 tm sido feitos movimentos no sentido de criar
mecanismos de segurana social populao. A primeira tentativa de criar um seguro de
sade para trabalhadores com baixo ganho ocorreu na dcada de 30. Em 1936, o golpe de
do General Franco no governo iniciou uma guerra civil que levou ao estabelecimento de um
regime autoritrio que durou at 1975.
A organizao de um sistema de seguridade social aplicada tambm sade teve
incio em 1942 e se estendeu at 1977. Durante a dcada de 60 foi construda uma grande
rede de servios pblicos de sade. A populao coberta por esse sistema foi crescendo
paulatinamente, indo de 53,1% em 1966 para 81,7% em 1978.
Em 1977 foi criado o Ministrio da Sade e a constituio de 1978 tornou o sistema
de sade universal, reconhecendo o direito melhoria de condio de sade para toda a
populao, buscando equidade de acesso a servios de sade adequados e uma
distribuio equilibrada nos recursos de sade entre os vrios territrios.
Em 1986 foi publicada a lei que criou o Sistema Nacional de Sade SNS espanhol
com os seguintes princpios:

Acesso universal e gratuito a todos os cidados;

Financiamento pblico a partir da arrecadao de impostos;

Integrao das vrias redes de servios na estrutura do Sistema Nacional de Sade;

Devoluo poltica da organizao de servios s regies com a organizao de


regies de sade;

Um novo modelo de ateno primria com nfase na integrao das aes de


promoo, preveno e reabilitao.
Nos dias atuais o Sistema Nacional de Sade espanhol oferece cobertura universal e

financiado por arrecadao de impostos e operado predominantemente por servios


pblicos. A prestao de servios livre de cobrana extra aos pacientes, exceto pelas
prescries medicamentosas para pacientes menores de 65 anos. Nos ltimos 25 anos, at
2002, o SNS passou por intenso processo de descentralizao, sendo administrado

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30

Panorama internacional
regionalmente. O modelo mais comum que haja duas organizaes separadas, uma que
cuida da ateno primria e outra que cuida dos servios especializados (hospitais e
ambulatrios), com uma tendncia marcante a evoluir para estruturas nicas de comando
com a integrao desses dois grandes setores.
Em 2003 foi publicada uma lei que determinou novos limites de governabilidade e
comando, prevendo para o Ministrio da Sade a funo de vigilncia do sistema, a fim de
garantir direitos e compromissos nas 17 regies, mas sem papel executivo sobre os
sistemas regionais.
Tambm foi criado um Conselho Inter territorial do SNS, composto por
representantes de cada regio e do ministrio, a quem coube o papel de maior autoridade
no sistema nacional de sade. Em 2006 esse Conselho construiu, aprovou e implantou uma
cesta mnima de procedimentos a serem ofertados a todos os cidados espanhis.
O gasto espanhol com sade em 2007 atingiu US$ 2.671 per capita e 8,5% do PIB,
sendo 71% com o setor pblico, 5,5% com seguros privados, 22,5% em despesas privadas
e 1% de outras fontes. Dos gastos pblicos, 54% foram despendidos com o sistema
hospitalar e especializado, 16% com a ateno primria, 19,8% em despesas com
medicamentos e 1,4% em preveno e sade pblica.
Organizao e caractersticas da oferta de servios hospitalares:
As menores clulas organizacionais do sistema so as Equipes de Sade da
Ateno Bsica (cada uma atendendo a aproximadamente 3.500 pessoas), formadas por
mdicos de famlia, pediatras, enfermeiros e assistentes sociais, em torno das quais se
organiza todo o sistema, configurando regies de sade de 200 a 250 mil habitantes.
Aproximadamente 40% dos hospitais existentes so pblicos e os 60% restantes so
privados, embora muitos deles prestem servios para o setor pblico. Pesquisas recentes
mostram que 71,2% dos hospitais privados dependem do financiamento do setor pblico. Os
hospitais privados so, geralmente, menores que os pblicos.
Existem 3,4 leitos agudos para cada 1.000 habitantes sendo 71% deles mantidos
pelo setor pblico. Cerca de 40% desses leitos esto localizados em hospitais altamente
especializados, com mais de 500 camas. Cada regio de sade tem pelo menos um desses
hospitais. Os leitos psiquitricos, de longa permanncia e leitos dia no esto includos
nesse total.
Nas ltimas duas dcadas houve um decrscimo marcante no nmero de leitos
psiquitricos, acompanhado de um discreto aumento do nmero de leitos para cuidados
prolongados. O Sistema Nacional de Sade administra 80% dos leitos agudos contra
apenas 36% dos leitos psiquitricos e 30% dos leitos para cuidados prolongados.
31

Panorama internacional
Conforme a tendncia observada em outros pases europeus, houve diminuio na
oferta de leitos agudos, com introduo progressiva de leitos dia destinados a cirurgias,
quimioterapia e hemodilise, entre outros. Em 1997 a Espanha contava com 4.163 desses
leitos e em 2007 o nmero se ampliou para 10.468 leitos dia.

32

Panorama internacional

Frana(23):
A Frana tem uma populao de 63.125.894 habitantes vivendo sobre um territrio
de 549.190 kmf.O pas est dividido em 26 regies, compostas por 100 departamentos, nos
quais se encontram 36.679 municpios. O sistema de governo a democracia parlamentar,
sendo o pas governado por um presidente, pela Assembleia Nacional e pelo Senado.
O sistema de seguridade social francs, incluindo o Seguro de Sade Estatutrio SHI foi institudo em 1945, logo depois da segunda guerra mundial. Desde ento, inmeros
movimentos de reforma vm acontecendo em direo universalizao da cobertura, o que
s se concretizou atravs da Lei de Cobertura de Sade Universal, no ano 2000.
As reformas observadas no sistema de sade francs na ltima dcada tiveram por
objetivos principais conter as despesas do SHI, sem prejudicar o acesso da populao aos
servios de sade, promover equidade geogrfica no acesso e fazer frente ao aumento da
demanda por cuidados prolongados, alm de uma marcada tendncia na descentralizao
da gesto do sistema.
O sistema de sade francs universal e oferece cobertura a aproximadamente 75%
de um pacote de procedimentos considerados bsicos, sendo o restante dos procedimentos
acessvel para a populao apenas mediante compra direta ou atravs de planos de sade.
A responsabilidade sobre o sistema de sade compartilhada pelo Estado (parlamento,
governo e administrao da sade e assuntos sociais), pelo SHI e, em menor escala, pelos
governos locais, sendo a descentralizao para o nvel regional de governo uma tendncia
marcante nos ltimos 20 anos. Em 2009 foi publicada a Lei de Hospitais, Pacientes, Sade
e Territrios - HPHT, que unificou vrios componentes regionais de gesto numa Agncia
Regional de Sade, responsvel por garantir que os servios de sade atendessem s
necessidades dos cidados, integrando os servios ambulatoriais e hospitalares, dentro dos
limites traados pela poltica nacional. As coberturas do SHI podem variar de 15%, no caso
de medicamentos a 80% nas hospitalizaes. H, porm, algumas situaes em que a
cobertura integral, como por exemplo, gravidez acima do 5 ms e doenas crnicas.
Os recursos do SHI so provenientes, em sua maior parte, da arrecadao de
empregadores e trabalhadores. O restante dos recursos, por volta de 13%, vem da
arrecadao de impostos. Os seguros de sade voluntrios so utilizados para reembolsos,
pagamento compartilhado e melhor acesso a alguns procedimentos que tm cobertura

Disponvel em: http://www.ibge.gov.br/paisesat/main.php

33

Panorama internacional
pblica muito pequena. Os valores gastos atravs desses seguros vm crescendo na ltima
dcada e correspondem a 13,4% dos gastos com sade.
Em 2007, a Frana investiu 11% do PIB na ateno sade, sendo que desse
volume, 79% foram aplicados no sistema pblico, com um gasto per capita de EU$ 3.000.
Do total de despesas com sade, 42,5% dizem respeito ateno hospitalar, 29,7% a
ateno ambulatorial, 16,3% a medicamentos e 2,7% a cuidados domiciliares.
O cuidado hospitalar realizado por profissionais liberais, atravs de uma tabela de
servios cujos valores so estabelecidos em acordos plurianuais entre o SHI e os
trabalhadores de sade. Os hospitais se submetem a processos de certificao a cada 4
anos e os mdicos, dentistas, farmacuticos e parteiras so solicitados a cumprirem
programas continuados de capacitao ao longo de suas carreiras.
O cuidado de longa permanncia, aos idosos e pessoas com incapacidade
financiado em parte pelo SHI e em parte pela sociedade francesa, atravs das economias
feitas com o trabalho voluntrio que conta com importante adeso de amplos setores da
sociedade.
Os pacientes podem pagar diretamente por seu atendimento e depois serem
reembolsados pelos valores tabelados pelo sistema, ou ainda, h uma parcela de mdicos
que recebem diretamente do SHI, tambm pelos valores pr-fixados.
Organizao e caractersticas da oferta de servios hospitalares:
Em 2006 existiam 2.840 hospitais na Frana, sendo por volta de um tero deles
pblicos (1.000). Destes, 31 eram hospitais regionais, os mais especializados do sistema,
em sua maioria ligados a universidades ou caracterizados como hospitais de ensino, 618
hospitais gerais (89 deles psiquitricos e os outros 529 prestavam atendimento agudo em
clnica mdica, cirurgia, pediatria e obstetrcia, alm de reabilitao e cuidados prolongados)
e 343 pequenos hospitais locais, com uma mdia de 160 leitos, com uma funo social e de
sade e realizando cuidados agudos, reabilitao e cuidados prolongados, mas no
estruturados para a realizao de procedimentos cirrgicos ou partos. Os hospitais no
lucrativos compem 30% do total de hospitais (780) e so responsveis por 15% dos leitos
disponveis, sendo 10% do total de leitos agudos e um tero dos leitos de reabilitao.
Os

hospitais

privados

desempenham

um

papel

importante

na

Frana,

correspondendo a 35% dos hospitais (1.050), com 20% dos leitos existentes, com tendncia
a aumentar sua participao no sistema de sade, inclusive pblico, aps a lei HPHT de
2009, que determinou que os hospitais privados lucrativos pudessem prestar servios para o
setor pblico mediante contrato e pagamento por prestao de servios. Criou ainda um

34

Panorama internacional
novo tipo de contrato atravs dos grupos de cooperao sanitria para permitir a
cooperao entre hospitais pblicos e privados.
Os hospitais pblicos arcam com um tero dos procedimentos cirrgicos,
especialmente os mais complexos. Outros 50% dos procedimentos cirrgicos so realizados
pelo setor privado lucrativo, entre eles 75% das cirurgias realizadas em leito-dia. Esses
hospitais tendem a se especializar em procedimentos rotineiros, com internaes de curta
permanncia, como cataratas, varizes, cirurgias de tnel do carpo, entre outras. O setor
privado no lucrativo realiza a maior parte dos tratamentos de cncer.
Como nos outros pases europeus, o nmero de leitos hospitalares vem caindo nos
ltimos 20 anos. Em 2008 havia 6,9 leitos para cada 1.000 habitantes, mais 0.9 leitos dia
para cada 1.000 habitantes, sendo metade dos leitos e dois quintos dos leitos-dia exclusivos
para o tratamento de agudos. Alm desses, mais 0,2 leitos domiciliares por 1.000
habitantes, 90% deles utilizados para internaes de agudos. O nmero de leitos agudos
caiu de 6 por 1.000 habitantes em 1990 para 3,4 em 2006. A reduo de leitos foi
acompanhada pela transformao de leitos agudos em leitos para reabilitao, cuidados
prolongados e leitos dia.
O nmero de cirurgias ambulatoriais ou em leito-dia vem aumentando nos ltimos
anos, de 48% em 2001 para 53,4% em 2006, bem como o setor de reabilitao, de 30,9%
para 39,2% no mesmo perodo. A mdia de permanncia apresentou tendncia
diminuio, indo de 5,7 dias em 2001 para 5,4 em 2006, no entanto, a taxa de ocupao dos
leitos agudos ainda continuou baixa em relao ao observado em pases vizinhos (73,4%)
como o Reino Unido, Itlia, Espanha e Alemanha.
Os servios de sade sofreram com a falta de investimento entre 1983 e 2003, mas
em 2003 foi elaborado o Plano Hospitalar 2007, que previu o investimento de 6 bilhes de
euros na ateno hospitalar, um quarto com recursos do SHI e trs quartos

com

emprstimos realizados pelos prprios hospitais, para pagamento em 20 anos. Nesse


perodo, o governo realizou arrendamento de hospitais prprios ou mesmo de terra para
construo de hospitais privados, com perodos contratuais que variavam de 18 a 99 anos.
O plano inicial foi cumprido, mas o investimento total no perodo acabou sendo da ordem de
16 bilhes de euros.
O segundo plano, o Plano Hospitalar 2012 teve incio em 2007 e foi introduzido
para dar continuidade ao ciclo de investimentos anterior. Desta vez o investimento previsto
foi de 7 bilhes de euros, sendo 5 do SHI e outros 2 do setor privado, financiados a juros
especiais. Esse plano tinha trs prioridades: aporte de tecnologia de sistemas de
informaes, reestruturao de hospitais a nvel local e melhoria nos padres de qualidade.
35

Panorama internacional

Reino Unido da Gr-Bretanha - Inglaterra(24):


O Reino Unido tem uma populao de 62.417.431 habitantes, distribudos sobre um
territrio de 243.610 km de extensog.
A Inglaterra um dos quatro pases que, junto com a Irlanda do Norte, Esccia e o
Pas de Gales compem o Reino Unido da Gr-Bretanha. A populao inglesa, em 2009, foi
estimada em 51,8 milhes de habitantes (83,8% da populao do Reino Unido), sobre um
territrio de 130.439 km, divididos em 354 pequenos territrios. O Reino Unido uma
monarquia constitucional, governada pelo parlamento, cujos membros so eleitos
democraticamente, a cada 5 anos.
O Sistema Nacional de Sade NHS ingls oferece ateno primria sade,
servios hospitalares e medicina preventiva, com ampla liberdade de escolha pelos
usurios. Cerca de 13% da populao possui seguro mdico privado, que utilizado,
majoritariamente para cirurgias eletivas. O rgo responsvel pela sade a nvel central,
subordinado ao parlamento, o Departamento de Sade, que conta com 10 grupos
regionais (PCOs) responsveis pelo acompanhamento dos sistemas locais de sade em
suas respectivas reas de cobertura. A essas organizaes regionais esto ligados 151
territrios

organizados

de

ateno

primria,

cada

um

deles

com

cobertura

aproximadamente 340 mil pessoas.


O financiamento do NHS feito a partir de impostos e de um seguro de sade
nacional. A despesa em sade, em relao ao PIB cresceu muito nos ltimos anos, indo de
5,6% em 1980 a 8,7% em 2008. O gasto per capita tambm vem crescendo e, em 2008,
atingiu US$ 3.129.
O gasto pblico em sade caiu de 89,4% do total em 1980, para 79,3% em 2000,
voltando a subir desde ento, atingindo 82,6% em 2008. O gasto privado cresceu de 10,6%
em 1980 para 20,7% em 2000 e a partir de ento vem mostrando tendncia ao declnio,
atingindo 17,4% em 2008.
O Departamento de Sade destina 80% de seu oramento aos territrios de ateno
primria e, desde 1999, houve mudanas significativas na forma de pagamento de servios,
especialmente ao setor hospitalar, com a introduo em 2003-2004 do pagamento por
metas. Os mdicos tambm passaram a ter sua remunerao ponderada pelo alcance de
objetivos previamente determinados e pactuados, tanto na ateno primria como na
especializada. Alguns servios no so cobertos pelo NHS e so adquiridos diretamente
g

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36

Panorama internacional
pelos pacientes, configurando gastos privados individuais no sistema. O gasto privado anual
per capita com sade cresceu de 62 libras em 1990 para 230 libras em 2008, com
estimativas de que a maior parte (200 libras) tenha sido gasta com medicamentos.
No incio do sculo XX houve iniciativas governamentais no sentido de garantir
assistncia sade da populao, mas apenas em 1948 foi criado o Sistema Nacional de
Sade Britnico (NHS). Desde sua criao, o NHS vem passando por inmeras reformas ao
longo dos anos e sob diferentes governos. Em 1962 foi elaborado um plano de construo
de novos hospitais distritais, para cobertura de populaes acima de 150 mil habitantes que,
por conta da crise econmica mundial foi apenas parcialmente levado a cabo.
Um grande processo de mudana teve origem em 1974 com a Lei de Reorganizao
do Servio Nacional de Sade e esse perodo foi marcado por iniciativas de uma melhor
repartio dos recursos federais, levando em conta as diferentes caractersticas e
necessidades regionais.
Os anos 80 e 90 foram marcados pela busca de maior eficincia no sistema, como
melhoria no custo de alguns programas, uso de indicadores de desempenho, melhoria nos
servios de suporte hospitalares como lavanderia e limpeza e outras.
A despeito de todas essas medidas, a presso financeira sobre o NHS continuou e
em 1990 foi publicada a Lei do Servio Nacional de Sade e Cuidado Comunitrio, que deu
incio a um perodo que se estendeu at 1997, durante o qual se desenvolveu uma lgica de
mercado no NHS, com o objetivo de aumentar sua eficincia, transformando os distritos de
sade em compradores e os hospitais em prestadores de servios, dentro de um grupo
limitado de procedimentos, com um oramento previamente definido, a despeito de quais
fossem as reais necessidades da populao.
Em 1997, o partido trabalhista foi eleito e anunciou que faria mudanas radicais no
NHS. O novo governo rejeitou, em particular, a noo de mercado no cuidado sade que
havia sido cultivada no perodo anterior, afirmando que ela gerava gastos desnecessrios na
administrao do sistema e distanciava o NHS de seu foco nas necessidades dos pacientes.
Reconhecendo que havia longas filas de espera, que a qualidade dos servios
prestados era por vezes muito baixa e que o sistema, apesar de ser nacional comportava
diferenas muito grandes entre as vrias regies, o governo props aes baseadas em
seis eixos principais:

Renovar o NHS como um genuno servio nacional, que garantisse aos pacientes
acesso a servios de alta qualidade, prontamente, em todo o territrio;

Transformar a prestao de servios nos moldes acima mencionados numa


responsabilidade local;
37

Panorama internacional

Fazer com que o Sistema Nacional de Sade trabalhasse em estreita parceria com
os governos locais, quebrando as barreiras organizacionais existentes;

Buscar eficincia atravs de uma aproximao mais rigorosa ao bom desempenho e


evitando a burocracia;

Deslocar o foco para a qualidade do cuidado como nica possibilidade de garantir


excelncia em todos os nveis de servios prestados a todos os pacientes;

Reconstruir a confiana da populao no Sistema Nacional de Sade como um


servio pblico.
As mudanas propostas pelo governo no perodo de 1997 a 2000 mostravam

claramente a inteno de aprimorar o NHS, especialmente no que dizia respeito


qualidade.
A partir do ano 2000, o governo anunciou que faria aumentos substanciais no
oramento da sade, com o objetivo de torn-lo equivalente ao investimento mdio da Unio
Europeia naquele perodo. Isso exigiria um aumento de 2% no que era investido, em relao
ao PIB. Tais recursos foram destinados a:

Implantar 7.000 novos leitos para cuidados intermedirios;

Abrir 100 novos hospitais at 2010;

Criar 500 novos servios de urgncia;

Investir em Tecnologia de Informao;

Contratar 7.500 especialistas, 2.000 generalistas, 20.000 enfermeiras, 6.500


terapeutas;

Criar 1.000 novas escolas;

Reduzir o tempo de espera ambulatorial para o mximo de 3 meses e o tempo de


espera para cirurgias para o mximos de 6 meses at 2005;

Garantir acesso a um profissional da ateno primria em at 24 horas e a um


mdico generalista em at 48 horas;

Reduzir a taxa de mortalidade por doenas cardacas em pessoas com menos de 75


anos em 40% e por cncer em 20%, alm das causas externas e violncias em 20%;

Diminuir as diferenas na condio de sade entre pessoas de diferentes classes


sociais, bem como daquelas que viviam em locais mais distantes e menos
populosos.
Muitas outras metas foram estabelecidas naquele momento e nos anos que se

seguiram at 2010. A partir de 2007 o Departamento de Sade focalizou a necessidade de


aes de promoo de qualidade de vida e sade, bem como de busca e preservao do
mximo de autonomia para cada cidado.
38

Panorama internacional
Apesar de o governo nacional ter trabalhado fortemente e com bastante rigor no que
diz respeito aos padres de qualidade e objetivos, esse perodo foi tambm de grande
descentralizao, dando aos gestores locais ampla liberdade de planejarem e executarem
as aes mais indicadas, de acordo com as necessidades de suas comunidades.
O sistema de sade ingls se organiza genericamente em trs nveis de ateno:

A ateno primria responsvel pelas aes de sade pblica, pela assistncia


mdica, odontolgica e farmacutica, alm de exercer papel regulador do acesso a
servios de sade mais especializados, nos quais exigido o encaminhamento do
mdico generalista. Esses servios esto geralmente localizados em hospitais. O
mdico generalista , normalmente, um profissional liberal ou pode estar ligado a
empresas ou cooperativas;

A ateno secundria, especializada, na qual os profissionais geralmente so


assalariados, trabalhando nos hospitais pblicos e;

A ateno terciria, que contempla procedimentos de alta complexidade e


desempenhada, majoritariamente por Hospitais de Ensino.
Os cuidados prolongados esto sob responsabilidade do servio social, podendo ser

prestados em instituies ou na comunidade e contam com financiamento pblico e privado.


Organizao e caractersticas da oferta de servios hospitalares:
Ao ser criado, o NHS nacionalizou a heterognea rede de hospitais j existente e
props uma reformulao de sua funo e distribuio com o Plano Hospitalar, em 1962, de
acordo com o qual cada distrito com populao entre 100 e 150 mil habitantes deveria ter
um hospital geral no qual algumas especialidades estariam presentes. Os hospitais teriam
trs portes, sendo a maioria deles de porte mdio. Hospitais pequenos deveriam ser
mantidos somente nas regies menos povoadas do pas. Por questes financeiras, o plano
no chegou a ser implementado por completo, porm, em 1949 existiam 2.138 hospitais e
em 1989-90 esse nmero se reduziu para 1.185. A maior parte deles eram pequenos
hospitais com menos de 250 leitos, embora 10% deles tivessem acima de 500 leitos. Entre
1990 e 1994, mais 245 hospitais foram fechados, sendo 60 deles hospitais de agudos e 14
maternidades.
Em 1950 havia 271 mil leitos agudos nos hospitais do NHS na Inglaterra (6,6 leitos
por 1.000 habitantes). Em 1971, havia 149 mil (3,2 leitos por 1.000 habitantes). Nos 20 anos
seguintes houve uma reduo no ritmo de diminuio de leitos e em 1990 havia 121 mil
leitos (2,5 leitos por mil habitantes). Desde ento, foi havendo um declnio constante no
nmero de leitos e em 2009-10, havia 100 mil leitos (1,9 leitos por mil habitantes). Se
considerarmos os leitos para pacientes idosos, teremos 2,3 leitos por 1.000 habitantes, o
que ainda representa uma queda significativa no total de leitos nas 2 ltimas dcadas.
39

Panorama internacional
Ao analisarmos o nmero total de leitos, verificamos que houve uma queda de 270
para 158 mil entre 1989-90 e 2009-10. A maior parte desses 112 mil leitos era composta por
leitos psiquitricos (33.700), para pessoas com dificuldades de aprendizagem (23.600) e
leitos em alas geritricas (27.800). Como j foi descrito acima, houve tambm uma
diminuio de 20.550 leitos agudos, o que foi parcialmente compensado com um aumento
de 8.300 leitos dia. Paradoxalmente, a desativao de tantos leitos para sade mental e
dificuldades de aprendizagem elevou a proporo de leitos agudos do sistema de 45 para
64% do total nesse perodo. O nmero de leitos privados no Reino Unido, embora tenha
apresentado aumento nos ltimos anos, ainda bastante baixo em comparao com outros
pases europeus, atingindo 6,5% do total de leitos existentes.
Em 1998, porm, a falta de leitos e as grandes listas de espera fizeram com que
polticos e gestores de sade acreditassem que o movimento de diminuio do nmero de
hospitais e leitos tinha ido longe demais. Foi cogitada a possibilidade de construo de
novos hospitais, mas afinal, o que foi proposto pelo NHS Plan, no ano 2000, foi a reposio
ou melhoria de 100 hospitais at 2010. De fato, em 2008-09 o plano j estava concludo e
foram repostos ou melhorados 104 hospitais, que disponibilizaram 7.000 leitos de
complexidade intermediria para o sistema.
Os hospitais gerais geralmente trabalham com o atendimento de casos agudos e
eletivos. A partir de 2002, comeou a haver uma separao entre o cuidado a agudos e
eletivos, atravs da criao de centros de tratamento nos quais eram realizadas cirurgias
eletivas, especialmente em leitos dia, e exames diagnsticos, tendo sido os mesmos
protegidos da demanda de casos agudos. Em 2003, o governo anunciou um programa
destinado ampliao dessa modalidade de servios. Em dezembro de 2009, havia 35
novos centros de tratamento em funcionamento.
Ressaltamos que em 2009-10, 73% dos procedimentos cirrgicos eletivos foram
realizados em leitos dia. Observou-se ainda que, apesar da diminuio do nmero de leitos,
entre 1998-99 e 2008-09 o nmero de internaes por mil habitantes cresceu de 175 para
225, demonstrando a melhoria na organizao do sistema.
O fechamento de hospitais e a reduo do nmero de leitos foram compensados
pelo aumento das taxas de ocupao dos leitos existentes, pela diminuio do tempo de
permanncia nesses leitos e, como j foi mencionado acima, pelo aumento do nmero de
leitos dia.
Quanto ao cuidado tercirio e especializado a condies muito especficas e graves,
prestado por hospitais maiores, geralmente tambm com funo de ensino, distribudos ao
longo das grandes cidades, num total de cerca de 50 no pas.
40

Panorama internacional
Finalmente, um dos grandes desafios do sistema, que se tornou tambm um dos
grandes indicadores de seu avano, foi o tempo de espera por procedimentos. Em 1998,
havia 1.300.000 pessoas esperando por procedimentos, com um tempo mdio de espera de
at 2 anos. Em 2004, um tempo mximo de 18 semanas foi alcanado e em dezembro de
2009, o tempo mdio para procedimentos ambulatoriais era de 4,2 semanas e para
internaes de 7,7 semanas.
A Quadro 1 abaixo sintetiza como se comporta o investimento em sade nos pases
que descrevemos, demonstra os valores mdios da OCDE e tambm do Brasil.

Quadro 1 - Valores anuais - PIB per capta, percentual do PIB gasto em sade, percentual do
PIB gasto com o setor pblico, gasto per capta com sade e gasto pblico per capta com
sade nos pases descritos e no Brasil em 2009 (ou informao mais prxima disponvel)

PIB per

% PIB gasto

% PIB gasto com

Gasto anual per

Gasto pblico anual

capta US$

total com

sade: setor

capta com sade:

per capta com sade

sade

pblico

US$

US$

Austrlia

57.119

8,7

5,8

3.445

2.200

Canad

46.361

11,4

8,0

4.363

3.000

Espanha

30.543

9,5

6,5

3.067

2.100

Frana

39.546

11,8

9,0

3.978

2.600

Gr-Bretanha

36.327

9,8

8,0

3.487

3.000

9,6

6,5

3.233

2.300

9,0

4,0

943

380

Mdia OCDE
Brasil

10.716

Fonte: OECD (11) e PIB: IBGE PASES@h


Podemos perceber que, em relao ao Produto Interno Bruto, os gastos percentuais
do Brasil com sade esto apenas um pouco abaixo da mdia da OCDE, porm,
comparando o PIB dos vrios pases e do Brasil e considerando que o Brasil o nico pas,
em relao a essa mdia e os outros pases mencionados, em que o gasto pblico
corresponde a menos de 50% das despesas totais, fica fcil compreender o quanto ainda
insuficiente o investimento pblico em sade, em valores absolutos.

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41

Panorama nacional

Panorama nacional:
A Portaria GM/MS 1.101 de junho de 2002 estabeleceu parmetros de cobertura
assistencial no mbito do Sistema nico de Sade SUS e, em que pese o fato dela ser um
pouco antiga e, portanto, suscetvel a uma srie de questionamentos, est vigente e vem
determinando fortemente a regulao da oferta de servios do SUS.
A Portaria 1.101 determina que seus parmetros devem ser aplicados s ofertas do
SUS e do setor privado, sendo, portanto, parmetros de necessidade geral. No que diz
respeito maioria dos procedimentos, entretanto, sabemos que os parmetros da Portaria
1.101 habitualmente so aplicados apenas s ofertas do SUS, no sendo realizados
estudos concomitantes sobre as suas produes na Sade Suplementar (SS) ou no setor
privado. Possivelmente essa distoro se deva ao fato de, historicamente, o hospital ocupar
um espao central no custo do sistema de sade, no imaginrio das pessoas e, por
conseguinte, no centro das atenes dos prprios planejadores e gestores do SUS.
Em relao necessidade de leitos, no enunciado do texto, a Portaria 1.101
estabelece que so necessrios 2,5 a 3 leitos por mil habitantes, porm, logo a seguir
apresenta a Tabela abaixo, que mostra necessidades e percentuais por especialidade do
leito, cujos totais indicados situam-se entre 2,07 a 3,38 leitos por mil habitantes.

Tabela 1 - Parmetros de necessidade de leitos por especialidade, em percentuais


do total e leitos por mil habitantes.
rea especializada

% do total

Leitos/1000

C. Mdica

26,82

0,78

C. Cirrgica

14,99

0,44

Cuid. Prolongados

5,62

0,16

C. Obsttrica

9,49

0,28

C. Peditrica

14,06

0,41

C. Psiquitrica

15,31

0,45

Reabilitao

4,72

0,14

Tisiologia

0,42

0,01

PSI hospital dia

2,73

0,08

Fator de ajuste

5,83

0,17

Total

100

Fonte: Portaria GM/MS 1.101 de 12 de junho de 2002.

42

2,07 3,38

Panorama nacional

Em outro trecho da mesma portaria encontramos outra afirmao:


NMEROS DE LEITOS/HABITANTE/ANO:
a) Os parmetros de cobertura hospitalar (necessidade de leitos)
referem-se aos leitos SUS + os leitos SAMS (Sistema de
Ateno

Mdica

Supletiva)

leitos

SDD

(Sistema

de

Desembolso Direto)
b) Hospitais locais ou Unidades Bsicas de Internaes (clnicas
bsicas: mdica, ginecolgica, obsttrica, peditrica) atendido
por mdico generalista ou especialista nestas reas, tm como
parmetro, 2 leitos/1000 habitantes na rea urbana da sede do
Municpio, mais 1 leito/1000 habitantes na rea rural;
c) Hospitais Regionais (Clnicas Bsicas mais especialidades
consideradas

estratgicas

necessrias

para

rea

programtica (rea geogrfica da Programao), tm como


parmetro 2 leitos/1000 habitantes na rea urbana da sede, mais
1 leito/1000 habitantes na rea rural da sede, mais 1 leito/1000
habitantes nas outras reas urbanas atingidas, e mais 0,5
leito/1000 habitantes nas outras reas rurais atingidas.

Assim sendo, teramos uma variao de necessidade de leitos por 1000 habitantes a
depender do tipo de hospital em foco: se hospital local, 3 leitos por mil habitantes, se
hospital regional, 4,5 leitos por mil habitantes.
Essa breve leitura da Portaria 1.101 nos remete a alguns questionamentos:
- a tipologia do hospital instalado que deve determinar o nmero de leitos necessrios
para uma determinada populao ou seria a leitura de suas necessidades?
- O Ministrio da Sade, ao elaborar a portaria, tinha alguma clareza sobre a adequao e
pertinncia dos parmetros preconizados, visto que recomendou mltiplos valores em
diferentes trechos?
- Poderamos inferir pela Portaria que, em tempos de implementao de Redes Regionais
de Ateno, o MS preconiza a oferta de 4,5 leitos por mil habitantes?
Levantamento

realizado

pelos

autores

junto

ao

Cadastro

Nacional

de

Estabelecimentos de Sade CNES no ms de outubro de 2011 mostrou que o Brasil,


naquele momento, pois teoricamente o cadastro deve ser dinmico e atualizado
mensalmente, contava com um total de 504.338 leitos, sendo 356.608 (70%) deles leitos
SUS e 147.730 (30%) no SUS, num total de 2,62 leitos/1.000 habitantes, sendo 1,85
43

Panorama nacional
leitos/1.000 habitantes para os usurios do SUS, incluindo-se aqui todos os tipos de leitos:
gerais, especializados, de UTI, longa permanncia, psiquitricos, etc.
No que diz respeito aos leitos no SUS, se usarmos a populao de usurios do
Sistema Suplementar (SS), cuja mdia nacional em 2011 foi de 24,6%, teremos 3,12
leitos/1000 habitantes para esse segmento da populao, conforme se v no Quadro 2,
abaixo:

Quadro 2 - Nmero total de leitos, leitos SUS e leitos no SUS, Populao total,
Porcentagem de cobertura do sistema suplementar, Populao com cobertura do sistema
suplementar a sade complementar, Total leitos por 1000 habitantes, Leitos SUS por 1000
habitantes, Leitos no SUS por 1000 usurios com cobertura do sistema suplementar por
Estado, 2011.

44

Panorama nacional

Nmero total de leitos, leitos


SUS e leitos no SUS
Total
SUS
No SUS
Acre
1.559
1.370
189
Alagoas
6.851
5.780
1.071
Amazonas
6.661
5.640
1.021
Amap
1.136
962
174
Bahia
31.819 26.119
5.700
Cear
20.657 15.953
4.704
Df
8.003
5.304
2.699
Esprito Santo
8.570
5.823
2.747
Goias
18.727 13.182
5.545
Maranho
14.650 12.791
1.859
Minas Gerais
48.689 34.893
13.796
Mato Grosso Sul
6.161
4.055
2.106
Mato Grosso
7.145
5.236
1.909
Para
16.822 12.033
4.789
Paraba
10.220
8.438
1.782
Pernambuco
22.602 18.331
4.271
Piau
8.606
7.297
1.309
Paran
31.423 22.409
9.014
Rio de Janeiro
54.576 32.652
21.924
Rio Gde do Norte
8.131
6.879
1.252
Rondnia
4.340
3.178
1.162
Roraima
905
889
16
Rio Gde do Sul
33.470 22.902
10.568
Santa Catarina
16.756 12.352
4.404
Sergipe
4.417
3.350
1.067
So Paulo
108.777 66.482
42.295
Tocantins
2.665
2.308
357
Total
504.338 356.608 147.730
Fontes: CNES e DATASUS

Populao
total

%
cobert.
SS

746.375
3.143.338
3.538.359
684.301
14.097.333
8.530.058
2.609.998
3.547.013
6.080.588
6.645.665
19.728.252
2.477.504
3.075.862
7.688.531
3.791.200
8.864.803
3.140.213
10.512.151
16.112.637
3.198.572
1.576.423
460.157
10.732.770
6.316.906
2.089.783
41.586.892
1.400.813
192.376.497

6
11,8
10,3
15,2
10,4
12,2
25,2
32,1
15,1
6
13,2
17,3
25,5
9,8
9,7
23,8
16
6,9
37,7
16,3
23,5
12
5,9
24,1
44,2
13,1
6,1
24,60

45

Populao
com
cobertura SS
44.783
370.914
364.451
104.014
1.466.123
1.040.667
657.719
1.138.591
918.169
398.740
2.604.129
428.608
784.345
753.476
367.746
2.109.823
502.434
725.338
6.074.464
521.367
370.459
55.219
633.233
1.522.374
923.684
5.447.883
85.450
47.324.618

Total
leitos/1000
hab.
2,09
2,18
1,88
1,66
2,26
2,42
3,07
2,42
3,08
2,20
2,47
2,49
2,32
2,19
2,70
2,55
2,74
2,99
3,39
2,54
2,75
1,97
3,12
2,65
2,11
2,62
1,90
2,62

Leitos
SUS/1000
hab.

Leitos no
SUS/1000
usurios
com SS

1,84
1,84
1,59
1,41
1,85
1,87
2,03
1,64
2,17
1,92
1,77
1,64
1,70
1,57
2,23
2,07
2,32
2,13
2,03
2,15
2,02
1,93
2,13
1,96
1,60
1,60
1,65
1,85

4,22
2,89
2,80
1,67
3,89
4,52
4,10
2,41
6,04
4,66
5,30
4,91
2,43
6,36
4,85
2,02
2,61
12,43
3,61
2,40
3,14
0,29
16,69
2,89
1,16
7,76
4,18
3,12

Panorama nacional

O nmero total de leitos por unidade da federao varia de 1,66 leitos/1000 no


Amap a 3,39 leitos/1000 habitantes no Rio de Janeiro. Notar que apenas trs estados,
alm do Rio de Janeiro, apresentam nmero total de leitos acima de 3/1000 habitantes:
Santa Catarina (3,12), Gois (3,08) e o Distrito Federal (3,07). Se utilizarmos os leitos SUS,
o total de leitos disponveis oscila de 1,41 leitos/1000 no Amap a 2,32 leitos/1000
habitantes no Piau. Em relao aos sistemas privado e suplementar a escassez parece
ficar heterogeneamente atenuada e o nmero de leitos varia de 1,67/1000 no Amap a
16,69/1000 no Rio Grande do Sul, ficando acima dos 3 leitos/1000 em 16 estados (59%
deles).
Assim como os totais apresentados por cada estado da Federao, os nmeros
tambm so heterogneos dentro de cada um deles. Observando-se, por exemplo, as
Capitais, notamos importante concentrao de leitos nessas cidades, sendo suas ofertas
sempre maiores que a mdia do Estado, conforme se v no Quadro 3 abaixo.
Quadro 3 - Nmero total de leitos, leitos SUS e leitos no SUS, Populao total,
Porcentagem de cobertura do sistema suplementar, Populao com cobertura do sistema
suplementar, Total leitos por 1000 habitantes, Leitos SUS por 1000 habitantes, Leitos no
SUS por 1000 usurios com cobertura do sistema suplementar por capital, 2011.

46

Panorama nacional

Nmero total de leitos, leitos SUS e


leitos no SUS
TOTAL
Rio Branco
917
Macei
3.521
Manaus
4.287
Macap
802
Salvador
8.618
Fortaleza
9.702
Braslia
3.653
Vitria
2.063
Goinia
6.558
So Luis
4.358
Belo Horizonte
10.691
Campo Grande
2.444
Cuiab
1.977
Belm
5.009
Joo Pessoa
3.646
Recife
9.173
Teresina
3.371
Curitiba
7.092
Rio de Janeiro
27.112
Natal
3.413
Porto Velho
1.455
Boa Vista
680
Porto Alegre
8.539
Florianpolis
1.800
Aracaju
2.829
So Paulo
35.219
Palmas
495
TOTAL
169.424
Fontes: CNES e DATASUS

SUS
752
2.689
3.314
644
5.916
6.557
2.404
1.407
3.901
3.454
6.389
1.576
1.285
2.726
2.588
6.796
2.373
4.052
13.475
2.441
970
664
5.291
1.333
1.877
18.110
372
103.356

NO SUS
165
832
973
158
2.702
3.145
1.249
656
2.657
904
4.302
868
692
2.283
1.058
2.377
998
3.040
13.637
972
485
16
3.248
467
952
17.109
123
66.068

Populao
total

%
Cobertura
SS

342.298
943.109
1.832.423
407.023
2.693.605
2.476.589
2.609.997
330.526
1.318.148
1.027.429
2.385.639
796.252
556.298
1.402.056
733.154
1.546.516
822.363
1.764.540
6.355.949
810.780
435.732
290.741
1.413.094
427.298
579.563
11.316.149
235.315
45.852.586

12,0
26,7
27,9
14,3
27,6
32,6
25,2
76,1
27,8
26,3
55,4
25,2
30,2
28,4
27,3
42,4
20,0
52,5
55,7
39,6
23,9
9,1
49,5
48,2
35,2
59,6
19,2
43

47

Populao
Total leitos/1000
com cobertura
Hab.
SS
41.076
251.810
511.246
58.204
743.435
807.368
657.719
251.530
366.445
270.214
1.321.644
200.656
168.002
398.184
200.151
655.723
164.473
926.384
3.540.264
321.069
104.140
26.457
699.482
205.958
204.006
6.744.425
45.180
19.900.022

2,68
3,73
2,34
1,97
3,20
3,92
1,40
6,24
4,98
4,24
4,48
3,07
3,55
3,57
4,97
5,93
4,10
4,02
4,27
4,21
3,34
2,34
6,04
4,21
4,88
3,11
2,10
3,69

Leitos
SUS/1000
Hab.
2,20
2,85
1,81
1,58
2,20
2,65
0,92
4,26
2,96
3,36
2,68
1,98
2,31
1,94
3,53
4,39
2,89
2,30
2,12
3,01
2,23
2,28
3,74
3,12
3,24
1,60
1,58
2,25

Leitos no
SUS/1000
usurios com
SS
4,02
3,30
1,90
2,71
3,63
3,90
1,90
2,61
7,25
3,35
3,26
4,33
4,12
5,73
5,29
3,63
6,07
3,28
3,85
3,03
4,66
0,60
4,64
2,27
4,67
2,54
2,72
3,32

Panorama nacional

Nas Capitais, as ofertas variam de 1,40 leitos/1000 habitantes, sendo 0,92


leitos/1000 habitantes SUS e 0,64 leitos/1000 habitantes no setor privado e sistema
suplementar (25,2% de populao coberta) em Braslia a 6,24 leitos/1000 habitantes, sendo
4,26 leitos/1000 habitantes SUS e 2,61 leitos/1000 habitantes para o setor privado e sistema
suplementar (76,1% de populao coberta) em Vitria.
Essa primeira mirada aos estados e suas capitais poderia nos levar a um equvoco
de anlise, o que frequentemente observado. Sabendo que no entorno das capitais e
maiores cidades do pas se aglutinam outras cidades, em geral, de menor porte, julgamos
essencial avaliar como se comportam as vrias regies metropolitanas do pas em relao
oferta de leitos hospitalares, conforme se v no Quadro 4 abaixo:

48

Panorama nacional
Quadro 4 - Nmero total de leitos, leitos SUS e leitos no SUS, Populao total, Porcentagem de cobertura do sistema suplementar, Populao
com cobertura do sistema suplementar, Total leitos por 1000 habitantes, Leitos SUS por 1000 habitantes, Leitos no SUS por 1000 usurios com
cobertura do sistema suplementar por Regio Metropolitana, 2011.

Regio Metropolitana

Leitos
existentes

Leitos
SUS

Leitos No
SUS

Populao
2011

Taxa
cobertura
Leitos
Leitos
Populao Leitos/1000
Sistema
SUS/1000 SS/1000
coberta SS
hab.
Suplementar
hab.
hab.
SS

Manaus

4.623

3.631

992

2.150.358

24,1

518.236

2,15

1,69

1,91

Belm

6.519

3.718

2.801

2.061.367

24

494.728

3,16

1,80

5,66

895

721

174

509.883

13

66.285

1,76

1,41

2,63

So Lus

4.552

3.632

920

1.327.647

21,4

284.116

3,43

2,74

3,24

Teresina

3.831

2.816

1.015

1.162.163

15,1

175.487

3,30

2,42

5,78

Fortaleza

10.700

7.375

3.325

3.572.870

25,9

925.373

2,99

2,06

3,59

Natal

3.877

2.904

973

1.357.489

29,1

395.029

2,86

2,14

2,46

Joo Pessoa

4.045

2.978

1.067

1.129.011

20,1

226.931

3,58

2,64

4,70

12.480

9.377

3.103

3.717.640

30,4

1.130.163

3,36

2,52

2,75

Macap

Recife
Petrolina/Juazeiro

1.218

927

291

695.645

13,8

95.999

1,75

1,33

3,03

Macei

3.697

2.869

828

1.169.196

23

268.915

3,16

2,45

3,08

Aracaju

2.987

2.002

985

848.090

26,5

224.744

3,52

2,36

4,38

Salvador

9.986

6.730

3.256

3.575.300

26,4

943.879

2,79

1,88

3,45

13.147

8.209

4.938

4.924.344

43,4

2.137.165

2,67

1,67

2,31

B.Horizonte - colar metro

656

500

156

536.056

33,2

177.971

1,22

0,93

0,88

Vale do Ao

752

535

217

455.668

33,1

150.826

1,65

1,17

1,44

48

48

163.639

7,2

11.782

0,29

0,29

0,00

Belo Horizonte

V.do Ao - colar metrop


Vitria
Rio de Janeiro

4.240

2.510

1.730

1.706.824

48,1

820.982

2,48

1,47

2,11

40.369

22.275

18.094

11.667.365

42,2

4.923.628

3,46

1,91

3,67

49

Panorama nacional

So Paulo

50.219

27.365

22.854

19.822.572

53,4

10.585.253

2,53

1,38

2,16

Baixada Santista

3.220

1.862

1.358

1.678.513

41,2

691.547

1,92

1,11

1,96

Campinas

5.715

3.270

2.445

2.832.367

48,2

1.365.201

2,02

1,15

1,79

Curitiba

10.031

6.714

3.317

3.205.349

39,8

1.275.729

3,13

2,09

2,60

Londrina

2.561

1.736

825

770.974

29,3

225.895

3,32

2,25

3,65

Maring

1.737

1.114

623

574.229

34,8

199.832

3,02

1,94

3,12

Florianpolis

3.155

2.548

607

889.989

36,1

321.286

3,54

2,86

1,89

Florianpolis expanso

311

220

91

137.282

9,4

12.905

2,27

1,60

7,05

1.078

603

475

493.016

31,7

156.286

2,19

1,22

3,04

424

259

151

206.818

21,4

44.259

2,05

1,25

3,41

1.143

761

261

546.764

38,6

211.051

2,09

1,39

1,24

982

748

283

562.034

22,5

126.458

1,75

1,33

2,24

1.098

706

334

448.740

23,5

105.454

2,45

1,57

3,17

17

99

62

96.095

13,7

13.165

0,18

1,03

4,71

Reg Carbonfera

859

654

205

334.505

22,5

75.264

2,57

1,96

2,72

Reg Carbonfera expans

215

182

33

38.272

11,8

4.516

5,62

4,76

7,31

Tubaro

464

297

167

130.443

27,2

35.480

3,56

2,28

4,71

Tubaro expanso

554

426

128

228.792

14,1

32.260

2,42

1,86

3,97

12.461

8.223

4.238

3.977.457

35,6

1.415.975

3,13

2,07

2,99

424

359

65

287.965

6,4

18.430

1,47

1,25

3,53

Nordeste RS

2.011

1.077

934

725.067

55,3

400.962

2,77

1,49

2,33

Sul RS

2.064

1.699

365

579.632

19,3

111.869

3,56

2,93

3,26

Cuiab-Vrzea Grande

2.401

1.613

788

811.746

25,4

206.183

2,96

1,99

3,82

Goinia

8.350

5.355

2.995

2.109.589

21,4

451.452

3,96

2,54

6,63

Entorno de Braslia

9.110

6.071

3.039

3.782.974

22,1

836.037

2,41

1,60

3,64

249.226

157.718

91.508

88.001.739

37,4

32.912.650

2,83

1,79

2,78

Vale do Itaja
Vale do Itaja expanso
Norte/Nordeste SC
Norte/Nordeste SC - expan
Foz do Rio Itaja
Foz do Rio Itaja expan

Porto Alegre
Litoral Norte RS

Total
Fonte: CNES

50

Panorama nacional

Nas regies metropolitanas o quadro se altera e passamos a ter uma variao dos
leitos totais de 0,18 leitos/1000 habitantes na expanso da regio da Foz do rio Itaja a 5,62
leitos/1000 na expanso da regio Carbonfera, ambas em Santa Catarina. Quando
tomamos os leitos SUS, o nmero de leitos/1000 habitantes encontra-se entre 0,29 no colar
metropolitano do Vale do Ao (MG) a 4,76 na expanso da regio Carbonfera (SC). Ainda
no que diz respeito aos leitos SUS, nenhuma outra regio metropolitana do pas apresenta
acima de 3 leitos/1000 habitantes. Quando olhamos a oferta de leitos no SUS/1000
habitantes, encontramos variaes desde nenhum leito no colar metropolitano do Vale do
Ao (MG) a 7,31 leitos/1000 habitantes na expanso da regio Carbonfera (SC).
Diferentemente da oferta de leitos SUS, 23 das 44 regies existentes apresentam oferta de
leitos no SUS acima de 3/1.000 habitantes (52%).
importante lembrar que os usurios do setor privado so livres para utilizar tambm
os leitos SUS, mas que aos usurios do SUS no permitido utilizar os leitos no SUS, o
que aprofunda ainda mais a restrio de acesso demonstrada pelos nmeros apresentados.
Outro fenmeno interessante em relao oferta de leitos e sua confrontao com
os parmetros da Portaria 1.101 pode ser observado em relao s ofertas de leitos clnicos
e cirrgicos: embora a relao sugerida entre eles pela Portaria 1.101 seja de quase 2 para
1, encontramos Estados onde se v maior nmero de leitos cirrgicos do que clnicos, como
Cear e o Distrito Federal, conforme se v no Quadro 5 abaixo:

Quadro 5 Leitos cirrgicos SUS e no SUS, leitos clnicos SUS e no SUS por Estado e
capital, 2011.

51

Panorama nacional

Estados e
capitais
ACRE

Leitos cirrgicos
Total
317

SUS

Leitos clnicos

No SUS

278

39

TOTAL
568

SUS
506

No SUS
62

Rio Branco

240

208

32

289

231

58

ALAGOAS

1.342

1.058

284

1.537

1.287

250

687

479

208

576

382

194

AMAZONAS

1.554

1.305

249

1.976

1.608

368

Manaus

1.156

916

240

1.199

849

350

AMAPA

200

162

38

412

334

78

Macap

154

118

36

286

215

71

BAHIA

7.734

5.762

1.972

9.585

8.151

1.434

Salvador

2.564

1.544

1.020

2.040

1.427

613

CEAR

5.175

3.674

1.501

5.992

4.690

1.302

Fortaleza

2.996

1.887

1.109

2.150

1.400

750

DF

2.218

1.602

616

2.160

1.457

703

Braslia

1.061

805

256

1.018

692

326

ESPIRITO SANTO

2.279

1.423

856

2.515

1.772

743

810

585

225

602

446

156

GOIAS

4.537

2.794

1.743

5.577

4.129

1.448

Goinia

2.066

1.090

976

1.418

874

544

MARANHAO

3.229

2.768

461

4.194

3.747

447

So Luis

1.085

860

225

897

727

170

11.282

7.181

4.101

16.697

12.339

4.358

Belo Horizonte

3.392

1.826

1.566

3.031

1.960

1.071

MATO GROSSO SUL

1.473

965

508

1.829

1.105

724

705

467

238

528

290

238

1.852

1.262

590

2.166

1.637

529

Macei

Vitoria

MINAS GERAIS

Campo Grande
MATO GROSSO
Cuiab

636

356

280

436

294

142

PARA

4.395

2.899

1.496

4.974

3.605

1.369

Belm

1.679

829

850

1.278

697

581

PARABA

2.165

1.565

600

3.118

2.668

450

859

478

381

835

589

246

PERNAMBUCO

5.263

3.936

1.327

6.170

5.065

1.105

Recife

2.808

1.974

834

2.194

1.596

598

PIAUI

2.133

1.707

426

2.491

2.264

227

Teresina

1.139

783

356

823

640

183

PARANA

7.567

4.526

3.041

9.517

6.968

2.549

Curitiba

2.358

1.128

1.230

1.672

984

688

12.266

6.857

5.409

14.137

8.020

6.117

Rio de Janeiro

7.173

3.620

3.553

7.049

3.192

3.857

RIO GDE DO NORTE

1.736

1.326

410

2.546

2.240

306

Natal

895

581

314

739

521

218

RONDONIA

881

540

341

1.561

1.230

331

Joo Pessoa

RIO DE JANEIRO

52

Panorama nacional
Porto Velho

334

200

134

445

301

144

RORAIMA

191

191

362

349

13

Boa Vista

175

175

264

251

13

RIO GDE DO SUL

7.350

4.518

2.832

12.145

8.290

3.855

Porto Alegre

2.512

1.434

1.078

2.322

1.440

882

SANTA CATARINA

3.926

2.677

1.249

5.836

4.345

1.491

662

474

188

599

479

120

1.033

753

280

1.169

936

233

771

521

250

592

387

205

25.156

14.074

11.082

28.277

15.819

12.458

9.747

5.119

4.628

8.966

4.025

4.941

TOCANTINS

609

504

105

765

649

116

Palmas

171

127

44

108

86

22

TOTAL ESTADOS

117.862

76.296

41.566

148.269

105.202

43.067

TOTAL CAPITAIS

48.835

28.584

20.251

42.356

24.975

17.381

Florianpolis
SERGIPE
Aracaju
SO PAULO
So Paulo

Fonte: CNES

Como explicar essa oferta se sabido que a demanda por leitos clnicos medida
atravs da morbidade hospitalar, por exemplo, bem maior que a demanda por leitos
cirrgicos? Se observarmos as Capitais, esse fenmeno se intensifica muito e pode ser visto
em Salvador, Fortaleza, Braslia, Vitria, Goinia, So Luis, Belo Horizonte, Campo Grande,
Cuiab, Belm, Joo Pessoa, Recife, Teresina, Curitiba, Rio de Janeiro, Natal, Porto Alegre,
Florianpolis, Aracaju, So Paulo e Palmas, ou seja, em quase 78% delas. possvel que
essa inverso possa significar que muitos dos servios existentes no interior no ofertam
procedimentos cirrgicos, ficando as capitais sobrecarregadas por essas demandas. Por
outro lado, esse dado pode tambm nos remeter a uma entre as vrias explicaes para a
superlotao dos pronto-socorros: o nmero de leitos clnicos insuficiente e os pacientes
que necessitam desse tipo de retaguarda hospitalar acabam ficando internados nos servios
de urgncia hospitalares e no hospitalares.
Ainda em relao aos parmetros da Portaria 1.101, se somarmos os percentuais
destinados a pacientes em cuidados prolongados, psiquiatria, reabilitao e tisiologia,
teremos um parmetro de necessidade de 26% do total de leitos. No CNES, esses leitos
esto agrupados sob a denominao de Outros e no Brasil, como um todo, sua oferta
chega apenas a 13% do total, ou seja, metade do que preconiza a portaria, sendo 14% do
total de leitos SUS e 9% dos leitos no SUS, conforme se v no Quadro 6 abaixo:

53

Panorama nacional

Quadro 6 Nmeros absolutos e percentuais de leitos crnicos, psiquiatria, reabilitao e


tisiologia, agrupados como outros no CNES, Brasil, 2011.
NMERO ABSOLUTO
NO
TOTAL
SUS
SUS

PARMETROS
PORTARIA
1101

PERCENTUAIS
NO
TOTAL SUS
SUS

CRNICOS

11.335

9.140

2.195

5%

PSIQUIATRIA

48.360

38.041

10.319

10

11

15%

REABILITAO

1.637

1.123

514

0,3

0,3

0,3

5%

TISIOLOGIA

1.823

1.710

113

0,4

0,5

0,1

Outros 6%

504.338

356.608

147.730

13

14

LEITOS TOTAIS

26%

Fonte: CNES

Claro que, em funo do movimento antimanicomial e das diretrizes da reforma


psiquitrica no Brasil, houve uma importante reduo no nmero de leitos psiquitricos, que
hoje correspondem a 10% do total de leitos no pas, sendo 11% dos leitos SUS e 7% dos
leitos do setor privado e SS, em contraposio ao parmetro da portaria que preconiza 15%.
As reas de Cuidados Prolongados e Reabilitao que apresentam, cada uma delas,
parmetro por volta de 5% do total de leitos, no Brasil contam com oferta bastante reduzida,
respectivamente: cuidados prolongados - 2% dos leitos totais, sendo 3% dos leitos SUS e
1% dos leitos no SUS e reabilitao - 0,3% dos leitos totais, com percentuais semelhantes
ao total entre os leitos SUS e no SUS.
O Quadro 7 abaixo mostra o total de leitos por 1000 habitantes e sua distribuio
percentual entre os vrios tipos de leitos nos pases descritos nesse estudo e no Brasil.
importante salientar que tais nmeros devem ser olhados com cautela, pois o nmero que
utilizamos aqui como leitos agudos pode estar incluindo leitos utilizados para cuidados
prolongados e paliativos, uma vez que esse tipo de oferta inda est pouco organizada no
Brasil, como se pode ver pelo seu baixo percentual em comparao com a mdia da OCDE
e os demais pases mencionados.

54

Panorama nacional

Quadro 7 - Comparativo do nmero de leitos e sua distribuio percentual entre as


diferentes tipologias de cuidado, nos pases descritos, mdia da OCDE e o Brasil, 2009 (ou
informao mais prxima disponvel)
N de leitos por
1.000 hab.

% de leitos
agudos

% de leitos
psiquitricos

% de leitos de
longa
permanncia

% outros tipos
de leito

Austrlia

3,8

90

10

rea Social

Canad

3,3

58

12

16

14

Espanha

3,2

78

12

10

Frana

6,6

58

12

22

Gr-Bretanha

3,3

82

18

12

10

Mdia OCDE

4,9

66

14

12

Brasil

1,8

86

10

Fonte: Brasil: CNES, outubro de 2011 e demais pases OECD, 2011.

55

Crise

Crise
Cenrio Internacional:
As primeiras medidas de proteo social surgiram no final do sculo XIX, com
destaque para pases como a Alemanha e a Inglaterra. No entanto, a generalizao de
medidas de Seguridade Social no capitalismo se deu no perodo posterior Segunda
Guerra Mundial, no qual se assiste singular experincia da construo do Welfare State ou
Estado Social, em alguns pases da Europa Ocidental, acompanhado de diversas tipologias
de polticas sociais(25).
Historicamente, as Polticas Sociais foram financiadas por contribuies dos
empregados e empregadores. No entanto, os pesos relativos dessas contribuies, bem
como a participao do Estado (com recursos de origem fiscal) variam bastante conforme o
pas, ou grupos de pases. A composio e evoluo das despesas, tambm esto longe de
serem uniformes. O marco dos projetos com tendncias universalistas de ateno s
necessidades sociais vai dos anos 45 do sculo XX, at o final da dcada de 60. Este
modelo de proteo social estava pautado na interveno estatal e crescimento econmico
e se assentava num pacto de classes. Neste contexto ocorreu um fortalecimento do
movimento operrio, que passou a ocupar espaos polticos importantes (25).
No perodo que se estendeu at o incio dos anos 70 houve um padro de
desenvolvimento com longos ciclos expansivos, denominado por muitos de anos de ouro do
capitalismo. , portanto, neste contexto que a cidadania se ampliou, no s a cidadania civil
e poltica, mas tambm a cidadania social, que est vinculada diretamente garantia dos
direitos sociais, exigindo a presena ativa do Estado como provedor de bens e servios
sociais. Assim, podemos indicar que ocorreu a extenso da cidadania, extrapolando os
direitos civis e polticos, ambos identificados e aceitos pela ideologia liberal(25).
Na Europa Ocidental, esse cenrio levou a um perodo de expanso da ateno
hospitalar que durou quase duas dcadas quando, a partir de 1960, iniciou-se um
movimento de desacelerao desse processo e reduo de leitos em virtude, inclusive, do
aumento das despesas decorrentes do prprio crescimento da rede hospitalar.
Em resposta a tais presses ocorreu, fundamentalmente, a transferncia dos
pacientes de longa permanncia:

Psiquitricos (reduo maior que 50% dos leitos totais entre o final dos anos 50 a 80)
mudana influenciada pelo surgimento de novas drogas, pela presso para diminuir os
gastos e propostas de humanizao do cuidado ao paciente com doena mental;
56

Crise

Centros de enfermagem: estruturados para promover o cuidado a pessoas que


necessitam de cuidados de enfermagem prolongados ou permanentes, mas sem
medicalizao. Estudo em 10 pases ricos mostrou que 2 a 5% dos idosos estavam
nesse tipo de estabelecimento. Na Austrlia, por exemplo, o governo comeou a
subsidiar esses centros em 1960 e at a dcada de 80 houve um aumento da ordem de
70% no nmero desses leitos. O Reino Unido comeou processo semelhante nos anos
80, com largo crescimento de centros de enfermagem privados, em virtude da forma de
subsdio escolhida pelo governo. A seguir, como alternativa a esse tipo de cuidado,
comeou-se a investir em cuidado domiciliar, com o objetivo de manter os idosos em
suas prprias casas o mximo de tempo possvel.
O neoliberalismo, nascido logo depois da II Guerra Mundial, nas regies da Europa e

na Amrica do Norte onde imperava o capitalismo como uma reao veemente contra o
Estado intervencionista e de bem-estar, originada no texto O Caminho da Servido, de
Friedrich Hayek, escrito j em 1944, e que ficou como postulado terico e poltico durante 20
anos, ganhou um novo flego com a chegada da grande crise do modelo econmico do psguerra em 1973, quando todo o mundo capitalista avanado caiu numa longa e profunda
recesso, combinando, pela primeira vez, baixas taxas de crescimento com altas taxas de
inflao

(26)

Para sair dessa crise o neoliberalismo apresentou algumas propostas bsicas: 1) um


Estado forte para romper o poder dos sindicatos e controlar a moeda; 2) um Estado parco
para os gastos sociais e regulamentaes econmicas; 3) a busca da estabilidade
monetria como meta suprema; 4) uma forte disciplina oramentria, diga-se, conteno dos
gastos sociais e restaurao de uma taxa natural de desemprego; 5) uma reforma fiscal,
diminuindo os impostos sobre os rendimentos mais altos; e 6) o desmonte dos direitos
sociais, implicando na quebra da vinculao entre poltica social e esses direitos, que
compunha o pacto poltico do perodo anterior(10).
Porm, apenas no final dos anos 70, incio dos 80, tais indicaes transformam-se
em programa de governo, com Margareth Thatcher (Inglaterra, 1979), Ronald Reagan (EUA,
1980), e Helmut Khol (Alemanha Ocidental, 1982). A partir de ento, foi possvel identificar
um giro em direo a essas proposies inclusive pelos governos da socialdemocracia
europeia(10).
O neoliberalismo viveu uma primeira fase de ataque ao keynesianismo e ao Welfare
State. No entanto, apresentou uma segunda fase, esta mais propositiva, com nfase, no que
diz respeito aos programas sociais, no trinmio articulado da focalizao, privatizao e
descentralizao. Assim, buscou-se desuniversalizar e assistencializar as aes, cortando
os gastos sociais e contribuindo para o equilbrio financeiro do setor pblico. Uma poltica
social residual que solucionaria apenas o que no pudesse ser enfrentado pela via do
57

Crise
mercado, da comunidade e da famlia. O carro-chefe dessa proposio foi a renda mnima,
combinada solidariedade por meio das organizaes na sociedade civil. A renda mnima
no pode ter um teto alto, para no desestimular o trabalho, ou seja, houve uma perversa
reedio da tica do trabalho, num mundo sem trabalho para todos(27).
Assim, em funo dessa poltica, foi durante a dcada de 90 que o nmero de leitos
hospitalares caiu dramaticamente e alguns pases desenvolvidos como a Dinamarca,
Irlanda, Reino Unido e Austrlia que foram muito bem sucedidos na reduo de leitos,
depois acabaram por ter que enfrentar sua escassez, com o surgimento de longas filas de
espera para cirurgias eletivas e dificuldades para internar pacientes com quadros agudos,
advindos dos servios de urgncia. Tais estrangulamentos sugeriram a necessidade de
ampliao da oferta de leitos agudos(2).
Pollock(28) realizou pesquisa determinada pelo Secretrio de Estado da Sade
britnico para testar a hiptese de que "o fechamento de leitos havia ido longe demais". A
pesquisa levou elaborao de um documento que mostrou que os objetivos de economia e
melhoria de oferta no foram atingidos com as medidas institudas de financiamento sob a
iniciativa privada em 1990. O relatrio reportou uma necessidade de aumento em 2.000
leitos gerais e de agudos (1,4%) e outros 2.000 leitos de cuidado intermedirio at 2003-4,
alm do aumento de 1.000 mdicos generalistas.
A maioria dos outros pases passou por redues de 10 a 20% no nmero total de
leitos. As causas dessas redues foram muitas, por exemplo, na Finlndia e na Sucia,
que implementaram redues de 47 e 45% respectivamente, parte dos leitos destinados a
cuidados prolongados foi transferida para o setor social. Na Dinamarca os cuidados
prolongados foram transferidos para centros de enfermagem at 1987 e, a seguir, houve
investimento em apoio social e de sade ateno domiciliar, para que os pacientes
pudessem ficar em suas prprias casas. A Inglaterra compensou parcialmente a reduo de
leitos hospitalares agudos com uma grande expanso de centros de enfermagem, de modo
que o nmero total de leitos aumentou discretamente (2). Se, por um lado, os centros de
enfermagem permitiram um cuidado mais qualificado aos idosos, tambm verdade que o
cuidado hospitalar adequado aos idosos, atualmente, demanda maior concentrao
tecnolgica e de recursos humanos.
Em termos absolutos, as maiores redues ocorreram em alguns pases que tinham
maiores concentraes de leitos, incluindo as repblicas da antiga Unio Sovitica, que
enfrentou grave crise econmica nesse perodo.
Outras ferramentas foram largamente utilizadas para apoiar a reduo de leitos
agudos, como: a reduo de internaes desnecessrias, a qualificao do cuidado aos
internados, a reduo dos tempos de permanncia, a ampliao de procedimentos
58

Crise
cirrgicos ambulatoriais e a oferta de procedimentos diagnsticos e teraputicos em leitos
dia.
Em nossa reviso, identificamos muitos estudos mostrando os impactos da falta de
leitos hospitalares na ateno ao paciente e na organizao do sistema:

Um estudo descritivo sobre a ocupao de leitos, a ociosidade dos leitos e taxa de


Staphylococcus aureus resistente meticilina por 1000 dias de internao na Irlanda do
Norte mostrou alta taxa de ocupao: entre 12 estabelecimentos investigados, 6 de 11
servios de cirurgia e 11 servios de clnica apresentaram taxas maiores que 85%. Altas
taxas de ocupao estavam relacionadas resistncia a meticilina em servios de
agudos(29). Orendi(30) relata que a taxa de ocupao hospitalar maior de 90% aumenta
em 10,3% a incidncia de resistncia a meticilina em comparao taxa de 90%, bem
como hospitais especializados apresentam maior incidncia (27,7%) em relao a
hospitais gerais.

Taxas de ocupao maiores que 85% so compreendidas como risco ao paciente e em


hospital de agudos uma taxa superior a 90% expressa crises peridicas de leitos
hospitalares(31).

Como medida de qualidade, o indicador taxa de ocupao de leito evidencia diversos


problemas como o risco aumentado de infeco cruzada entre pacientes em enfermarias
superlotadas e o risco de admisso inadequada em servio de emergncia ou cirurgia
eletiva. A alta taxa de ocupao tambm impacta na sade do trabalhador(32).

Em relao a leitos hospitalares de agudos da Irlanda, foi identificado o uso ineficiente


de leitos, j que em mdia 30% dos pacientes permaneciam internados na espera para a
realizao de servios de apoio de menor complexidade, com perda de dias de
internao que elevariam a capacidade do servio em 54% (33). No que diz respeito a
internaes psiquitricas agudas, 29% das admisses foram consideradas inadequadas
e entre 24 e 58% dos dias de tratamento dos pacientes internados foram avaliados como
inapropriados. Os critrios para determinar a adequao da admisso esto
relacionados gravidade da doena e intensidade de servios necessrios. J para
determinar a adequao dos dias de internao, foram avaliados os critrios: servio
mdico e de enfermagem, suporte de vida e fatores da condio do paciente, alm da
opinio de profissionais de sade. Os autores sugerem que necessrio identificar com
clareza as razes do uso inapropriado do leito hospitalar e concluem que a literatura
ainda no fornece elementos consistentes para a proposio de polticas pblicas para
reduzir o uso inadequado de leitos(34).

59

Crise

Outro estudo sobre uso inadequado do leitos de agudos revelou que 70% dos dias de
internao de idosos com mais de 75 anos foram considerados inadequados, ou seja, os
leitos eram utilizados de forma inadequada(35).

A falta de leitos foi a razo do cancelamento de 62,5% das cirurgias eletivas em um


hospital universitrio na Irlanda. A colecistectomia laparoscpica, reverso de ileostomia
e correo de hrnia inguinal foram as cirurgias que apresentaram maior nmero de
cancelamentos. Os autores relacionam os cancelamentos diretamente ao aumento de
atendimentos de emergncia(36).

As consequncias da falta de leitos afetam a lista de espera, o tempo/atraso na


admisso, a satisfao do paciente, da famlia e dos profissionais envolvidos, alm de
gerar trabalho duplicado para reagendar as cirurgias e impactar negativamente nos
custos hospitalares(36).

A falta de leitos tambm foi assinalada por um estudo que mostrou um maior tempo de
internao em um departamento de emergncia, quando as admisses superavam as
altas no dia anterior. Este prolongamento se estendia na semana inteira, independente
da gravidade do paciente(37).

As causas da superlotao dos servios de emergncia foram assinaladas no Quadro


8(38).
Quadro 8 - Causas da superlotao dos servios de emergncia.

60

Crise

Causas
Aumento do nmero de pacientes
Surtos de gripe
Falta de cuidados preventivos
Transferncia lenta dos pacientes
Escassez de profissionais de enfermagem e outros
Tratamento intensivo, historicamente realizado em unidade de internao
Problemas com idioma ou as barreiras culturais
As exigncias de documentao mdica registrada
Indisponibilidade de consulta de especialidade
Atrasos em laboratrio e estudos radiogrficos
Espao fsico insuficiente
Sistema de informao lento ou incompatvel
Falta de leitos internao
Incentivos para manter leitos disponveis para adminisses eletivas
programadas
Incentivos financeiros para reservar leitos disponveis para admisso
eletiva programada
Falta de financiamento
Encerramento ou diminuio de horas de outros hospitais e servios
comunitrios
Falta de cuidados na comunidade (atendimento domiciliar, de subagudos e cuidados de longa durao)

H aumento de gastos e de complicaes quando o tempo de espera pata o


atendimento de pacientes com dor no peito maior que 3 horas (39).

Estudo comparativo do cuidado a pacientes com traumas ortopdicos internados em


alas especficas ou no, pela falta de leitos, e tratados por enfermeiros com
experincia nessa (50) rea ou no (50), mostrou que apenas 2 profissionais que
no eram da rea foram capazes de descrever o que uma sndrome
compartimental e outros 32 reconheceram que deveriam ter consultado o cirurgio
mais cedo, mas seriam incapazes de descrever os sintomas(40).
Editorial de revista espanhola aponta as conseqncia negativas da falta de leitos de

61

Crise
UTI na admisso, cuidado e alta de pacientes que necessitam de cuidados
intensivos(41).

Um estudo americano observou que a superlotao do servio de emergncia em


pediatria de um hospital tercirio estava relacionada alta ocupao hospitalar, o
que prolonga o tempo de permanncia na emergncia, tanto das crianas que
precisam de internao, quanto das crianas que recebem alta hospitalar. Conforme
Figura

1,

uma

taxa

de

ocupao

hospitalar

acima

de

80%

aumenta

significativamente o tempo de permanncia no servio de emergncia para pacientes


que necessitam de internao. Altas taxas de pacientes que no conseguiram
atendimento de emergncia tambm foram identificadas (42).

Figura 1 - Tempo de permanncia em minutos em relao taxa de ocupao hospitalar.

Fonte: Hillier et al(42)


Em funo da crise instalada com a escassez de leitos e da afirmao frequente de
que o nmero de leitos seria suficiente se houvesse boa gesto, muito se tem trabalhado na
otimizao do uso dos leitos existentes e, em nossa reviso, encontramos vrios estudos
que relatam procedimentos que podem levar sua melhor utilizao:
62

Crise

Alguns estudos internacionais revelam experincias positivas que aumentam a


rotatividade dos leitos hospitalares. A administrao de leitos hospitalares est
diretamente envolvida com o perodo durante o qual o paciente ocupa um leito hospitalar
e o caminho operacional que este faz desde a admisso at a alta hospitalar (43).

Um projeto americano reduziu atrasos no atendimento do departamento de emergncia


em 8% entre as 11 e as 14 horas, alm de diminuir o perodo de espera de 70 minutos
para menos de 30 minutos de um hospital do Tennessee/EUA com 556 leitos, atravs do
aprimoramento do processo de trabalho e aes educativas. Um grupo multidisciplinar
de

profissionais

identificou

problemas,

implementou

avaliou

mudanas

na

administrao de leitos e no fluxo de pacientes, o que incluiu a participao de todos os


trabalhadores envolvidos, desde a entrada do paciente at a sua alta. Os trabalhadores
foram conscientizados sobre a importncia do seu trabalho, o trabalho em equipe e a
comunicao efetiva entre departamentos e profissionais (44).

Anlise histrica de dados de leitos hospitalares em emergncia e admisso eletiva


sugere que as demandas hospitalares de leitos devem ser antecipadas, em relao a
leitos vazios, tempo de espera e admisso fora do horrio usual, como por exemplo,
durante a madrugada(43).Os pontos principais da administrao de leitos foram
sistematizados na Figura 1.
Figura 2 Viso conceitual da jornada do paciente e a administrao de leitos.

Fonte: Proudlove, Gordon, Boaden(43).

63

Crise

Outros fatores tambm so considerados importantes para identificar a demanda


aleatria para admisso do paciente e leitos disponveis para internao, como
identificao da taxa de admisso e alta de emergncias, aumento da taxa a longo
prazo das internaes de emergncia, variao sazonal das internaes, nmero de
leitos temporariamente indisponveis, desvio padro da variao aleatria das
admisses de emergncia e variao por dia de semana na taxa de admisso de
emergncia(31).

Jonas(45) evidenciou a variao da admisso hospitalar durante o ano na Nova


Zelndia (Figura 3).
Figura 3 Nmero de leitos ocupados por ms e ano.

Fonte: Jonas(45).

Singarelli et al(46) ressaltaram outro fator que influencia a reduo do tempo mdio de
internao em hospital-dia: a qualificao dos profissionais, tanto administrativos,
quanto

assistenciais.

As

competncias

profissionais

administrativas

so

fundamentais para a administrao e rotatividade de leitos, o que acarreta a


necessidade de treinamentos e a importncia do fator humano para a qualidade do
atendimento(46).

Os treinamentos de gestores de leitos so enfatizados por Proudlove, Boadenn, e


Jorgensen(47), objetivando o desenvolvimento de abordagens administrativas
consistentes para melhorar a gesto hospitalar, nfase na compreenso dos
desafios e metas relevantes para a instituio, identificao das ferramentas
disponveis para a gesto, criao de rede de contatos para troca de experincias e
debate sobre os principais indicadores de desempenho nacional e local. O maior
64

Crise
tempo de funcionamento de servios eletivos em cirurgia, endoscopia, angiografia e
radiologia intervencionista (12 horas dirias, todos os dias) sugerido por Scott(48), o
que acarreta mudanas significativas na cultura, premiaes e escalas dos
profissionais, alm dos mecanismos de financiamento do sistema.

H a necessidade de desenvolvimento de uma estrutura nacional para o


gerenciamento de leitos, o que inclui no s o treinamento dos gestores, mas
tambm a melhoria do sistema de trabalho em todos os nveis de ateno(47).

Outra estratgia operacional o desenvolvimento de um programa de administrao


de leitos hospitalares com o objetivo de tornar mais eficiente o uso dos leitos,
alocando recursos financeiros especficos e ateno especial nesta questo (49).

Os hospitais comunitrios so considerados uma forma efetiva de reduo da


utilizao de leitos hospitalares. H evidncias que estes hospitais oferecem um
atendimento acessvel, diminuindo internaes hospitalares principalmente em
clnica mdica e geriatria(50).

Gibbs et at(3) conclui, baseado em uma reviso da literatura, que a assistncia


domiciliar uma forma apropriada de rotatividade de leitos hospitalares e de evitar a
hospitalizao. Outra reviso tambm enfatiza o suporte domicilirio para a reduo
da demanda hospitalar de agudos, considerando que 70% dos pacientes de
leitos/dia de hospitais de agudos se beneficiariam com a proposta (Scott, 2010).

Phillips e Smallwood(51) salientaram, atravs da anlise dos problemas de sade que


ocasionaram a admisso hospitalar, que 9,3% das admisses hospitalares
australianas poderiam ser potencialmente evitadas, se a ateno no hospitalar
fosse fornecida de forma adequada.

A separao de leitos agudos e eletivos indispensvel para atender as


necessidades futuras da populao, implicando uma reforma do sistema de sade
para aumentar a produtividade e o acesso dos pacientes que realmente precisam de
cuidados hospitalares agudos(48).

Cenrio Nacional:
Segundo pesquisa da Assistncia Mdico Sanitria AMS realizada em 2002, o
nmero total de leitos do Brasil passou de 448.888 em 1976 para 544.357 em 1992, com um
aumento de 22,63%. Depois declinou para 471.171 em 2002, com uma reduo de 13,44%.
Vale salientar que o aumento de leitos se deu custa do setor privado no primeiro perodo
e, no segundo a queda ocorreu nesse mesmo setor. Nesse ltimo perodo o setor pblico
mostrou discreto crescimento de 11.239 leitos(16). Em 2009, nos novos dados da AMS(19)
foram contabilizados 431.996 leitos, representando uma reduo de mais 8,5% dos leitos
em relao a 2002. Do total de leitos observados, 152.892 (35,4%) eram pblicos e 279.104
65

Crise
(64,6%) privados. Em todas as Grandes Regies, ocorreu uma diminuio no nmero total
de leitos, sendo maior no Nordeste (-1,7%) e no Centro-Oeste (-1,4%). Os leitos pblicos
aumentaram em 0,6% ao ano no Pas (3.926 leitos), como resultado do aumento em quase
todas as regies com exceo da Regio Sul, onde ocorreu decrscimo de 398 leitos (0,7%). Quanto taxa de leitos por 1000 habitantes, ela tambm sofre uma reduo, caindo
de 2,4 para 2,3 leitos por 1000 habitantes. Com essa reduo, que atingiu todas as regies
do Pas, somente a Regio Sul (com 2,6 por 1000 habitantes) atingia os valores
preconizados como parmetro pelo Ministrio da Sade, que fica entre 2,5 e 3 leitos por
1000 habitantes(19).
Quanto taxa de leitos por mil habitantes nas regies metropolitanas, houve reduo
de 3,96 leitos/1000 habitantes em 1990 para 2,25 leitos/1000 habitantes em 2009, o que
representa uma reduo de 43% do total inicial (IBGE). Enquanto isso, entre os anos de
2000 e 2011, a taxa de populao coberta pelo sistema suplementar aumentou de 28,3 para
37,4% (DATASUS).
A Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, em sua publicao Rede Hospitalar
no Estado de So Paulo: mapear para regular (52), editada em 2011, relata que de 1985 a
2010 houve uma deduo de 30% no total de leitos existentes no estado de So Paulo e a
correlaciona com fenmeno semelhante ocorrido em outros pases, mencionando
especificamente os Estados Unidos.
Informa que, excluindo os leitos psiquitricos e de longa permanncia, o Estado de
So Paulo apresenta 1,53 leitos/1000 habitantes, sendo 1,20 leitos/1000 habitantes para o
SUS, distribudos heterogeneamente nas XVII regies de sade do Estado, variando de 1,03
leitos/1000 habitantes na regio de Registro a 2,55 leitos/1000 habitantes na regio de
Barretos e que tomando apenas os leitos SUS, os valores variam de 0,89 leitos/1000
habitantes na regio de Piracicaba a 2,06 leitos/1000 habitantes em Barretos(52).
Depois dessas informaes recalcula o nmero de leitos/1000 habitantes no Estado
de So Paulo, separando os usurios do SUS e do Sistema Suplementar SS, utilizando
nos denominadores nmeros de fontes diversas, obtendo resultados diferentes dos j
mencionados: para os usurios SUS, 2,10 leitos/1000 habitantes (leitos SUS CNES,
excludos os de psiquiatria e longa permanncia sobre a populao usuria SUS, no caso,
58% da populao do Estado). Para o SS, usa o nmero total de leitos privados em
hospitais conveniados ao SUS ou no, sobre a populao de beneficirios do SS informada
pela ANS e chega a 1,99 leitos/1000 habitantes, com um total geral de 2,05 leitos/1000
habitantes, que corresponde no mais soma simples dos dois valores, mas sim sua
mdia aritmtica(52). Ora, vejamos: no numerador utilizado o nmero total de leitos
privados no conveniados ao SUS, o que inclui os leitos do SS e os leitos particulares,
66

Crise
propriamente ditos; no denominador utilizado apenas o nmero de beneficirios do SS,
elevando, dessa forma, o nmero obtido, em proporo desconhecida.
Aps a apresentao dessa outra frmula de clculo, reconstri todas as relaes e
nmeros que havia demonstrado anteriormente com aumento dos nmeros totais de
leitos/1000 habitantes e, por ltimo analisa as baixas taxas de ocupao dos hospitais,
dividindo-os em 4 categorias: menos que 50 leitos, com 36,36% de ocupao, entre 51 e
150 leitos, com 51,92% de ocupao, acima de 151 leitos, com 67,83% de ocupao e,
finalmente, os Hospitais de Ensino, com 74,48% de taxa de ocupao, concluindo que, na
verdade, So Paulo no s apresenta nmero suficiente de leitos como h sobra de leitos
no Estado, o que seria reforado pelas baixas taxas de ocupao dos leitos existentes (52).
Instigados por essa anlise, buscamos agregar a ela uma avaliao de carter locoregional, para entender melhor como os nmeros exibidos pela Secretaria de Estado da
Sade se comportam nessa realidade.
Tomamos assim a Regio Metropolitana de Campinas - RMC, composta por 19
municpios, num total de 2.832.367 habitantes (IBGE - Estimativa TCU, 2011)i. Em relao
aos leitos hospitalares, segundo pesquisa realizada pelos autores junto ao CNES temos
1,99 leitos/1.000 habitantes, sendo 1,15 leitos/1.000 habitantes para o SUS, valores
inferiores ao recomendado pela Portaria 1.101, conforme se pode observar no Quadro 9
abaixo:

Quadro 9 Nmero total de leitos, Leitos SUS e no SUS, Populao, Total de leitos por
1000 habitantes, Leitos SUS por 1000 habitantes segundo regio metropolitana de
Campinas, 2011.

http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/estimativa2011/

67

Crise

TOTAL

TOTAL
POPULAO LEITOS/1000
HAB.

No
SUS

SUS

LEITOS
SUS/1000
HAB.

Americana

718

406

312

210.638

3,41

1,93

A. Nogueira

75

75

44.177

1,70

0,00

3247

1664

1583

1.080.113

3,01

1,54

90

61

29

58.827

1,53

1,04

E. Coelho

15.721

0,00

0,00

Holambra

11.299

0,00

0,00

Hortolndia

72

65

192.692

0,37

0,34

Indaiatuba

350

243

107

201.619

1,74

1,21

Itatiba

Campinas
Cosmpolis

117

66

51

101.471

1,15

0,65

Jaguarina

75

75

44.311

1,69

1,69

Monte Mor

45

38

48.949

0,92

0,78

Nova Odessa

52

52

51.242

1,01

1,01

Paulnia

88

88

82.146

1,07

1,07

Pedreira

49

39

10

41.558

1,18

0,94

134

83

51

180.009

0,74

0,46

20.650

0,00

0,00

Sumar

238

234

241.311

0,99

0,97

Valinhos

187

70

117

106.793

1,75

0,66

Vinhedo

102

65

37

63.611

1,60

1,02

TOTAL

5639

3249

2390

2.832.367

1,99

1,15

S. B. dOeste
S. A. Posse

Fonte: Leitos - CNES; Populao Estimativa TCU IBGE

Ainda em relao aos leitos SUS vale salientar que:

Dez por cento do total de leitos SUS da RMC (3.249) esto situados em municpios com
menos de 100 mil habitantes e correspondem a leitos bsicos, de baixa complexidade e
resolutividade questionvel contribuindo para as taxas de ocupao abaixo de 50%
observadas em alguns estabelecimentos, conforme se v no Quadro 10. Outros dez por
cento esto em cidades com populao em torno de 100 mil habitantes e correspondem
a hospitais com leitos de baixa a mdia complexidade, alguns deles inclusive com leitos
de terapia intensiva adulto, mas com ocupao em torno de 70%. Em contrapartida,
observamos taxas de ocupao acima de 90% nos hospitais de maior porte e at
mesmo acima de 100% nos hospitais de ensino. Se aplicarmos a taxa mdia de
ocupao de cerca de 75% dos leitos SUS da regio sobre os 2.205 leitos SUS nas
quatro clnicas bsicas registrados, poderamos estimar que, na realidade, temos cerca
de 1.654 leitos ativos para as clnicas bsicas em toda a RM de Campinas, o que
68

Crise
equivaleria a apenas 0,6 leitos/1000 habitantes, contra 1,91 apontados na Portaria
1.101;

Quadro 10 - Total de leitos nas Clnicas Bsicas (Cirrgico, Clnico, Obsttrico e Peditrico),
Nmero de internaes e nmero de pacientes-dia nas quatro clnicas bsicas, capacidade
de internao, taxa de ocupao e mdia de permanncia segundo hospital (nome fantasia)
e municpio, 2011.

69

Crise

Total de leitos
Internaes nas quatro
nas Clnicas
clnicas bsicas
Bsicas
Municpio
Hospital - nome fantasia
(Cirrgico,
N.
N. Dias
Clnico,
Internae
Internados
Obsttrico,
s
(PAC-DIA)
Peditrico)
Campinas
Maternidade de Campinas
88
8.055
27.680
Campinas
Hospital Irmos Penteado
57
1.240
8.551
Jaguarina
Hospital Municipal Walter Ferrari
75
2.985
10.213
Cosmpolis
Hospital Beneficente Santa Gertrudes
61
2.174
4.512
Itatiba
Santa Casa de Misericrdia de Itatiba
59
4.087
12.022
Nova Odessa
Hospital Maternidade de Nova Odessa
50
1.536
5.973
Americana
Hospital Municipal Dr. Waldemar Tebaldi
97
6.646
35.080
Monte Mor
Assoc. Hospital Benef. Sagrado Corao de Jesus
38
603
1.384
Campinas
Real Sociedade Portuguesa de Beneficncia
2
23
189
S. B. d'Oeste
Hospital Santa Barbara
75
3.202
12.309
Campinas
Hospital das Clinicas da Unicamp de Campinas
448
28.409
177.445
Americana
Hospital Infantil Andr Luiz
30
711
1.753
Paulnia
Hospital Municipal de Paulnia
82
3.072
14.463
Campinas
Boldrini Campinas
54
2.560
14.481
Campinas
Hospital Municipal Dr. Mario Gatti Campinas
193
11.225
68.682
Campinas
Hospital Maternidade Celso Pierro
161
13.477
63.303
Sumar
Hospital Estadual Sumar
174
12.180
64.386
Hortolndia
Hospital Maternidade Municipal Gov. Mario Covas
65
3.662
11.982
Valinhos
Irmandade Santa Casa de Misericrdia De Valinhos
66
3.712
14.043
Vinhedo
Santa Casa de Vinhedo
59
2.640
7.851
Indaiatuba
Hospital Augusto de Oliveira Camargo
103
8.245
29.978
Pedreira
ConSade Pedreira
39
1.738
5.802
Campinas
Complexo Hospitalar Ouro Verde de Campinas
129
4.532
33.599
TOTAL:
2.205
126.714
625.681
Fonte: SIH, taxas calculadas pelo Departamento Regional de Sade de Campinas - SES - SP.

70

Capacidade
de
Internao
(LEITOSDIA)
32.120
20.805
27.375
22.265
21.535
18.250
35.405
13.870
730
27.375
163.520
10.950
29.930
19.710
70.445
58.765
63.510
23.725
24.090
21.535
37.595
14.235
47.085
804.825

Taxa de
ocupao
(PAC-DIA/
LEITOS
DIA)
86
41
37
20
56
33
99
10
26
45
109
16
48
73
97
108
101
51
58
36
80
41
71
78

Mdia de
permanncia

3
7
3
2
3
4
5
2
8
4
6
2
5
6
6
5
5
3
4
3
4
3
7
5

Crise

Dos 23 hospitais registrados na regio, temos 12 (52%) com taxas de ocupao acima
de 50% e mdia de permanncia geral de 5 dias ( a fim de obter informao que retrate
de forma mais fidedigna possvel a realidade da RMC, exclumos dessa tabela alguns
servios com taxas de ocupao muito pequenas, partindo da premissa de que foram
utilizados excepcionalmente ou que h algum outro vis na informao);

Para detalhar ainda mais a realidade, buscando maior especificidade nas informaes e
nos afastando ao mximo das mdias, optamos por analisar, separadamente, a taxa de
ocupao, mdia de permanncia e oferta corrigida para os leitos cirrgicos, conforme
Quadro 11 abaixo, que nos mostra mdias de taxa de ocupao e de tempo de
permanncia bastante semelhantes s observadas nas clnicas bsicas;

Quadro 11 - Total de leitos Cirrgicos, Nmero de internaes e nmero de pacientes-dia


nos leitos cirrgicos, capacidade de internao, taxa de ocupao e mdia de permanncia
segundo hospital (nome fantasia) e municpio, 2011.

71

Crise

Municpio

Campinas
Campinas
Jaguarina
Cosmpolis
Itatiba
Nova Odessa
Americana
S. B. d'Oeste
Campinas
Paulnia
Campinas
Campinas
Campinas
Sumar
Hortolndia
Valinhos
Vinhedo
Indaiatuba
Pedreira
Campinas
TOTAL:

Hospital - nome fantasia

Leitos
cirrgicos

Maternidade de Campinas
Hospital Irmos Penteado
Hospital Municipal Walter Ferrari
Hospital Beneficente Santa Gertrudes
Santa Casa de Misericrdia de Itatiba
Hospital e Maternidade de Nova Odessa
Hospital Municipal Dr. Waldemar Tebaldi
Hospital Santa Barbara
Hospital das Clnicas da Unicamp de Campinas
Hospital Municipal de Paulnia
Boldrini Campinas
Hospital Municipal Dr. Mario Gatti Campinas
Hospital e Maternidade Celso Pierro
Hospital Estadual Sumar
Hospital Maternidade Mun. Gov. Mario Covas
Irmandade Santa Casa de Misericrdia de Valinhos
Santa Casa de Vinhedo
Hospital Augusto de Oliveira Camargo
Consaude Pedreira
Complexo Hospitalar Ouro Verde de Campinas

14
16
16
13
24
19
37
12
188
26
10
98
63
69
14
13
15
50
10
50
757

Fonte: SIH, taxas calculadas pelo Departamento Regional de Sade de Campinas - SES - SP.

72

Internaes em leitos
cirrgicos
N.
Internaes
Cirrgico

N. Dias
Internados
(PAC-DIA)

1.596
502
1.149
1.017
1.523
204
2.475
914
10.819
892
412
5.207
6.381
5.844
526
1.398
1.060
2.520
646
1.623
46.708

2.470
664
1.961
1.026
3.460
587
11.764
2.625
76.367
3.773
1.878
30.236
26.315
24.090
1.550
4.400
2.550
9.914
1.388
5.069
212.087

Capacidad
e de
Internao
(LEITOSDIA)

Taxa de
ocupao
(PACDIA/
LEITOS
DIA)

Mdia de
Permanncia

5.110
5.840
5.840
4.745
8.760
6.935
13.505
4.380
68.620
9.490
3.650
35.770
22.995
25.185
5.110
4.745
5.475
18.250
3.650
18.250
276.305

48,3
11,4
33,6
21,6
39,5
8,5
87,1
59,9
111,3
39,8
51,5
84,5
114,4
95,7
30,3
92,7
46,6
54,3
38,0
27,8
76,8

2
1
2
1
2
3
5
3
7
4
5
6
4
4
3
3
2
4
2
3
5

Crise

A taxa mdia de ocupao observada acima nos leva a um total de 581 leitos
operacionais, o que significa uma oferta de 0,21 leitos/1000 habitantes em contraposio
aos 0,44 leitos/1000 habitantes recomendados pela portaria 1101;

Quando restringimos a anlise apenas aos leitos de clnica mdica, os nmeros, que
podem ser vistos no Quadro 12 so surpreendentes:

Quadro 12 - Total de leitos Clnicos, Nmero de internaes e nmero de pacientes-dia nos


leitos clnicos, capacidade de internao, taxa de ocupao e mdia de permanncia
segundo hospital (nome fantasia) e municpio, 2011.

73

Crise

Internaes em leitos
clnicos
Municpio

Nome fantasia

Leitos
clnicos

N.
Internaes
em Leitos
Clnicos

Campinas
Hospital Irmos Penteado
41
738
Jaguarina
Hospital Municipal Walter Ferrari
25
1.062
Cosmpolis
Hospital Beneficente Santa Gertrudes
26
560
Itatiba
Santa Casa de Misericrdia de Itatiba
14
1.567
Nova Odessa
Hospital e Maternidade de Nova Odessa
14
903
Americana
Hospital Municipal Dr Waldemar Tebaldi
28
2.778
S. B. d'Oeste
Hospital Santa Barbara
30
1.183
Campinas
Hospital das Clnicas da Unicamp de Campinas
171
12.567
Paulnia
Hospital Municipal de Paulnia
21
1.093
Campinas
Hospital Municipal Dr Mario Gatti Campinas
60
4.553
Campinas
Hospital Maternidade Celso Pierro
38
3.346
Sumar
Hospital Estadual Sumar
35
2.606
Hortolndia
Hospital Maternidade Mun. Gov. Mario Covas
20
1.432
Valinhos
Irma. Santa Casa de Misericrdia de Valinhos
28
1.416
Vinhedo
Santa Casa de Vinhedo
15
1.023
Indaiatuba
Hospital Augusto de Oliveira Camargo
19
3.583
Pedreira
Consaude Pedreira
13
472
Campinas
Complexo Hospitalar Ouro Verde de Campinas
68
2.373
Total
666
43.255
Fonte: SIH, taxas calculadas pelo Departamento Regional de Sade de Campinas - SES - SP.

74

N. Dias
Internados
(PAC-DIA)
7.887
6.007
2.158
6.224
3.799
18.448
6.386
77.082
6.705
30.914
19.137
20.397
5.716
6.602
3.747
14.329
3.024
23.693
262.255

Capacidade
de
Internao
(LEITOSDIA)
14.965
9.125
9.490
5.110
5.110
10.220
10.950
62.415
7.665
21.900
13.870
12.775
7.300
10.220
5.475
6.935
4.745
24.820
243.090

Taxa de
ocupao
(PAC-DIA/
LEITOS DIA)
52,7
65,8
22,7
121,8
74,3
180,5
58,3
123,5
87,5
141,2
138,0
159,7
78,3
64,6
68,4
206,6
63,7
95,5
107,9

Mdia de
Permanncia

11
6
4
4
4
7
5
6
6
7
6
8
4
5
4
4
6
10
6

Crise

A taxa de ocupao mdia de 107,9%, variando de cerca de 50% em hospitais com


leitos de retaguarda clnica de baixa complexidade a taxas prximas de 200% nos
hospitais de mdia complexidade, passando pela casa dos 150% nos servios de maior
complexidade. A oferta de leitos em clnica mdica da ordem de 0,24 leitos/1000
habitantes em contraposio aos 0,78 leitos/1000 preconizados pela portaria 1101.
Essas taxas de ocupao acima de 100% e suas consequncias apenas so possveis
porque nesses hospitais os pacientes ficam internados nos pronto socorros, em virtude
da inexistncia de leitos de clnica mdica para seu tratamento nas enfermarias.

51% dos leitos da RMC encontram-se concentrados em Campinas que apresenta um


total de 1,54 leitos/1000 habitantes e que, portanto, so insuficientes para sua prpria
populao, segundo parmetros da portaria ministerial, que so corroborados pela
superlotao observada cotidianamente nos servios de urgncia da cidade;

Existe uma diferena grande na proporcionalidade de leitos entre as cidades que


compem a RMC, variando de 0,34 leitos/1.000 habitantes (Hortolndia) a 3,4
(Americana e Itatiba, ambas com hospitais psiquitricos de carter regional em seus
territrios). Trs das 19 cidades da regio no possuem leitos hospitalares cadastrados
(Quadro 9);

Observa-se que no total de leitos da RMC ou de Campinas, incluindo ou no os leitos


no SUS, como visto em outras regies, tambm h maior oferta de leitos cirrgicos do
que de leitos clnicos, o que inadequado em relao morbidade geral, muito mais
clnica que cirrgica, conforme o Quadro 13 abaixo.

Quadro 13 Leitos cirrgicos SUS e no SUS e leitos clnicos SUS e no SUS.

75

Crise

Leitos cirrgicos
Total

SUS

Leitos clnicos

No SUS

Total

SUS

No SUS

Americana

104

42

62

140

53

87

A. Nogueira

30

30

12

12

990

486

504

872

424

448

21

13

31

26

E. Coelho

Holambra

Hortolndia

14

14

20

20

Indaiatuba

89

53

36

32

19

13

Itatiba

43

24

19

29

14

15

Jaguarina

16

16

25

25

Monte Mor

16

14

Nova Odessa

19

19

14

14

Paulnia

26

26

21

21

Pedreira

10

10

23

13

10

S. B. dOeste

18

12

50

30

20

Sumar

69

69

35

35

Valinhos

48

13

35

56

28

28

Vinhedo

25

15

10

25

15

10

1528

817

711

1401

751

650

Campinas
Cosmpolis

S. A. Posse

TOTAL
Fonte: CNES

Ao observarmos todas essas informaes, ao contrrio do que afirma a SES-SP,


conclumos que a oferta real de leitos para a RMC ainda menor do que o explicitado pelos
nmeros do CNES, posto que 20% dos leitos cadastrados esto localizados em hospitais de
baixa e mdia complexidade e, por essa, entre outras razes, esto ociosos, enquanto os
servios de maior complexidade apresentam altas taxas de ocupao, estando, no
raramente, superlotados.
Diante do exposto, podemos destacar alguns pontos e diferentes perodos crticos,
que somados podem ajudar a entender a magnitude da atual crise hospitalar do SUS:

At a promulgao da Constituio Brasileira, em 1988, s tinham acesso assistncia


hospitalar os trabalhadores formais, ou seja, aqueles contribuintes do sistema
previdencirio. Todos os demais dependiam de sorte ou de caridade para acederem ao
cuidado hospitalar, bem como a todos os demais direitos trabalhistas e em sade;

Na primeira dcada do perodo ps-golpe militar houve uma expanso de oferta cujos
interesses visavam, marcadamente, o crescimento do lucro no setor e no a extenso e
qualificao da ateno sade. Assim, em 1969 havia 74.543 leitos privados no Pas
76

Crise
e, em 1984 esse nmero j era de 348.255 (53). O nmero de unidades hospitalares com
finalidade lucrativa, muitas vezes financiada com recursos pblicos, aumentou de 14,4%
em 1960 para 44% em 1971 e para 45,2% em 1975(53). Temos a uma primeira crise que
combina alto custo e inadequao de oferta com baixa qualidade dos servios
prestados(13);

No final da dcada de 70, em funo do modelo desenvolvido e do cenrio de recesso


na economia mundial que instalou uma profunda crise financeira na previdncia social e
tambm por presses da sociedade organizada atravs do movimento de reforma
sanitria brasileiro, o governo militar se viu forado a buscar medidas corretivas para a
previdncia, que nesse perodo era responsvel pela assistncia hospitalar, o que
desencadeou uma srie de aes de cunho burocrtico no perodo que se seguiu ao
longo dos primeiros anos da dcada de 80, inclusive com mudana na forma de
pagamento dos servios hospitalares, a fim de coibir os abusos e fraudes comuns nesse
perodo. Tais medidas foram amplamente insuficientes para contornar a crise polticoinstitucional instalada(13);

Aps a instalao do SUS tivemos a Universalizao do acesso como um dos grandes


ganhos do movimento de reforma sanitria, associada ampliao da oferta e cobertura
da ateno primria no pas, entrando num perodo de combate organizao
hospitalocntrica e especializada do sistema de sade que, por um lado levou ao
fechamento de servios hospitalares desqualificados e muitas vezes at fraudadores do
sistema e, por outro lado estimulou os governos municipais abertura de um grande
nmero de pequenos hospitais, gerando uma reduo do nmero total de leitos
disponveis no sistema, num perodo em que houve aumento do nmero de usurios, em
virtude da universalizao do acesso;

Alm da ampliao da cobertura da ateno hospitalar do SUS, o aumento da oferta


ambulatorial especializada, a transio epidemiolgica com envelhecimento da
populao e aumento da incidncia e prevalncia de doenas crnico-degenerativas ao
lado da manuteno das antigas doenas infectocontagiosas em muitas regies do pas,
bem como o avano tecnolgico com a incorporao de uma srie de novos
procedimentos diagnsticos e teraputicos, levaram o SUS a um cenrio de crise na
ateno hospitalar que vem se estendendo na ltima dcada e que se materializa
fundamentalmente na superlotao das urgncias e nas filas de espera para consultas
mdicas, procedimentos diagnsticos, teraputicos e cirurgias eletivas.
Nesse cenrio, seja para a Regio Metropolitana de Sade de Campinas, seja para a

totalidade do Estado de So Paulo ou, seja em relao ao cenrio nacional, cabe fazer uma
srie de questionamentos:
77

Crise

As portas de urgncia da RM de Campinas contam com suficiente retaguarda hospitalar


ou h estrangulamento na rea? Existe lista de espera para cirurgias eletivas na regio?
Quantos pacientes esto nessa fila e qual o tempo de espera por tipo de procedimento?

As cidades de Americana e Itatiba, que contam com maior concentrao de leitos/1000


habitantes possuem suficiente retaguarda de leitos ou h estagnao nas portas de
urgncia? Existe lista de espera para cirurgias eletivas na regio? Quantos pacientes
esto nessa fila e qual o tempo de espera por tipo de procedimento?

A cidade de Barretos, na qual se v a maior concentrao de leitos/1.000 habitantes do


ESP, conta com suficiente retaguarda hospitalar ou h superlotao nas portas de
urgncia da cidade? Existe lista de espera para cirurgias eletivas na regio? Quantos
pacientes esto nessa fila e qual o tempo de espera por tipo de procedimento?

No cenrio nacional, vimos algumas regies metropolitanas com oferta de leitos


hospitalares superior ao preconizado pela Portaria 1.101. Ser que nas cidades que
compem estas regies existe fila de espera para procedimentos cirrgicos eletivos ou
para a internao de pacientes a partir das portas de urgncia? Existem pequenos
hospitais com baixas taxas de ocupao? Existem cidades no entorno dessas regies
que no tm oferta hospitalar?

Haveria entre todas essas localidades um modelo de suficincia de oferta de leitos que
pudesse ser mais bem compreendido e utilizado como vitrine para outras regies?

Ser realmente indicado e correto o uso dos parmetros da Portaria GM/MS 1.101 de
forma indistinta em cidades e regies com caractersticas to diferentes, sem
observarmos os movimentos migratrios em busca de ateno sade entre as cidades,
suas diferenas socioeconmicas e de sade e a capacidade resolutiva dos diferentes
estabelecimentos hospitalares?

Dentro das premissas de regulao do sistema de sade, especialmente no que diz


respeito regulao do acesso, correto regular apenas a oferta dos leitos SUS de
forma universal enquanto os leitos no SUS que no esto sob regulao pblica
podem, em alguns momentos, apresentar at mesmo ociosidade?
Um dos locais onde a escassez de leitos impacta intensa e cotidianamente nas

portas de urgncias hospitalares ou no hospitalares (18). Infelizmente, como o CNES no


considera os leitos de observao desses locais e ainda porque, consequentemente, muitos
dos pacientes que permanecem nesses leitos por um perodo maior que 24 horas no tm
seus tratamentos registrados como internaes, possvel que tenhamos uma quantidade
de leitos e internaes clandestinas que, nesse momento, no conseguimos contabilizar.

78

Financiamento

Financiamento:
Nos anos de governo da ditadura militar se desenvolveram algumas modalidades de
contratao e financiamento de servios que ainda hoje influenciam o sistema de
remunerao hospitalar. Atravs do INPS e de seu sucedneo, o INAMPS, os servios
hospitalares eram comprados e remunerados atravs de duas modalidades principais (13):
credenciamento de hospitais, com a remunerao por servios prestados com base numa
tabela de unidades de servio. Esse tipo de contrato gerou uma sequncia de distores
incoercveis, que tm repercusses at os dias de hoje, como por exemplo, a epidemia de
cesarianas, que tinham sua remunerao muito maior que o parto normal. Vale ressaltar que
os hospitais criaram verdadeiras empresas de faturamento, maquiando a realidade como
bem lhes interessasse e apresentando faturas cada vez mais caras, gerando uma despesa
incontrolvel e imprevisvel para os cofres previdencirios;
convnio com empresas de medicina de grupo, que por um determinado valor fixo mensal,
comprometiam-se a dar toda a assistncia sade dos trabalhadores das empresas
contratantes. Assim, ao contrrio do que acontecia nos hospitais credenciados, que
recebiam por servios prestados, s empresas de medicina de grupo interessava realizar o
menor nmero possvel de exames e procedimentos para estes trabalhadores, pois todos
eles seriam abatidos de sua margem de lucro.
Em 1982, com vistas a coibir as fraudes e delimitar a atuao dos hospitais, o
Ministrio da Previdncia e Assistncia Social publicou a Portaria MPAS 3.046 (54) que, pela
primeira vez no pas criou parmetros de realizao de procedimentos, colocando um limite
acima do qual os mesmo no seriam pagos. Esses parmetros permaneceram vigentes at
a publicao da Portaria 1.101 em 2002.
O desenvolvimento do SUS trouxe uma srie de inovaes ao sistema de sade
brasileiro, mas, paradoxalmente, durante quase duas dcadas o sistema de remunerao
hospitalar permaneceu o mesmo: a) pagamento mediante apresentao de fatura com
registro de procedimentos constantes de uma tabela nacional, determinada e modificada
pelo Ministrio da Sade, mas muito semelhante tabela do extinto INAMPS; b) pagamento
por oramento prvio (valor global).
Essas formas de remunerao, amplamente insuficientes para fazer frente ao custo
real das internaes acabaram por impactar a oferta de leitos hospitalares. Em 1995, a

assistncia hospitalar correspondia a 65,42% dos gastos com aes e servios de


sade, em 2005, correspondia a 43,83%. Nesse mesmo perodo o valor mdio das
79

Financiamento

internaes aumentou de R$ 252,44 para R$ 608,68, e os custos gerais com a sade


aumentaram acima de 10%, descontada a inflao. Um das consequncias foi que a
oferta de leitos do setor privado para o SUS caiu de 43,99% em 1995 para 29,59% em
2005, diminuio essa compensada, em parte, pelo aumento da oferta de leitos pblicos
e de hospitais filantrpicos(18).
Durante a dcada de 90 at por volta de 2005 a remunerao hospitalar se deu
nos moldes inampianos, o que colocou o procedimento no centro das atenes e no
o cuidado ao doente. Com o passar do tempo, a no correo dos valores praticados
gerou dficit financeiro nos hospitais prestadores de servios para o SUS,
comprometendo ainda mais a qualidade do atendimento e exigindo, especialmente no
caso dos hospitais filantrpicos, a complementao realizada, na maioria das vezes,
com recursos pblicos municipais. Vale esclarecer que os hospitais pblicos estaduais e
municipais tambm recebem recursos federais dentro de uma dessas duas modalidades
de pagamento(18).
Mais recentemente, a remunerao dos servios por contratualizao, que
repassa recursos relativos produo de servios associada pactuao e alcance de
metas e indicadores de qualidade assistencial tm apontado, finalmente, para novos
horizontes e a ruptura, ainda que lenta e paulatina, com o modelo herdado dos anos da
ditadura(18).
Para a avaliao do custo hospitalar mais indicado utilizar as despesas por
caso que por dia, j que o custo cai com o passar dos dias e hospitais com maiores
tempos de permanncia tero custo mdio dirio menor que o de um hospital com alta
performance e eficincia. Mesmo que o hospital seja grande, se consumir alta tecnologia
seu custo final ser maior, apesar da economia desejada em funo da escala(2).

80

Tipologia hospitalar

Tipologia hospitalar:
Historicamente, muitos hospitais de agudos vm abrigando importante nmero de
leitos de cuidados prolongados e cuidados paliativos, alm de se ocuparem de uma variada
gama de necessidades sociais no contempladas pelos setores responsveis pela
assistncia social(2).
Nos pases que contam com maior investimento e organizao da ateno social e
de sade, os pacientes com necessidade de cuidados prolongados so abrigados em
equipamentos alternativos especialmente dedicados a esse tipo de trabalho como hospitais
de longa permanncia ou instituies no hospitalares, sob responsabilidade da rea da
sade, da assistncia social ou compartilhada entre elas(2).
Os pases estudados nessa pesquisa vm realizando reconfiguraes em seu
sistema hospitalar e de sade, de forma a qualificar o cuidado, aumentando a eficincia e a
eficcia do setor hospitalar. Essas transformaes incluem a reduo de leitos para
tratamento de agudos e o aumento da oferta de leitos chamados subagudos, que incluem o
cuidado paliativo, a reabilitao e cuidados em geriatria. Tais leitos exigem uma carga maior
de cuidados multidisciplinares, especialmente de enfermagem, com menor demanda de
cuidados mdicos especializados.
Experincia australiana concluiu que centros de atendimento de curtas internaes
para cirurgia ou procedimentos mdicos, eletivos ou de emergncia, atravs de um cuidado
com qualidade, promovem o uso eficiente de leitos hospitalares sem comprometer o
prognstico do paciente(55).
A organizao da oferta de leitos para cuidado de pacientes com quadros agudos e
leitos para cuidados eletivos em estabelecimentos hospitalares separados e a transferncia
de um nmero maior de pacientes para leitos dia, com financiamento e equipe especficos
pode ter alto potencial de organizao em instituies com volume significativo de
atendimentos(56).
Pequenos hospitais locais com menos de 50 leitos podem ajudar na realizao de
diagnstico bsico, cirurgias menores e cuidado a pacientes que necessitam apoio de
enfermagem. Parece haver uma tendncia ao fechamento desses hospitais ao longo dos
anos. O Canad e a Austrlia que tm grandes territrios optaram pelo socorro areo em
substituio a esses estabelecimentos(2).

81

Tipologia hospitalar
Hospitais distritais ou regionais devem dar cobertura assistencial nas clnicas bsicas
clnica mdica, cirurgia, pediatria, ginecologia e obstetrcia, alm de exames de imagem e
patologia clnica a populaes entre 150 mil a 1 milho de habitantes, com 200 a 600 leitos.
Os cirurgies defendem os grandes hospitais, com mais de 500 leitos, j os clnicos
preferem hospitais menores, com 150 a 300 leitos (2).
Quanto escala ideal, a literatura controversa. Parece haver consenso de que
estabelecimentos com 200 leitos conseguem combinar menor custo com maior qualidade (2).
Novas correntes defendem a projeo de necessidades no mais atravs do nmero
de leitos, mas sim da organizao de unidades de produo hospitalar ligadas que
possibilitem o bom desenvolvimento de linhas de cuidado por tipo de patologia, que
envolvem a previso no apenas de leitos, mas tambm a toda a carga tecnolgica e de
recursos humanos necessrios prestao do cuidado em tempo oportuno e devidamente
qualificado. J existem trabalhos traando linhas de cuidados para vrias situaes clnicas,
mas considera-se que eles sejam ainda incipientes, pois teriam que ser desenvolvidos ainda
para muitos tipos de patologias(57).

82

Nmero de leitos

Nmero de leitos
Na pesquisa realizada no encontramos evidncias de que seja possvel estabelecer
um parmetro nico de necessidades de leitos, j que a literatura mostra que inmeras so
as variveis que podem influenciar nesse clculo, levando em conta, especialmente, as
diferenas socioeconmicas, epidemiolgicas e demogrficas de cada localidade e, mais
modernamente, focando os esforos de planejamento nas linhas de cuidados por patologia
ou grupos de patologias.
O Quadro 14 sistematiza alguns trabalhos mostrando metodologias de clculo de
necessidades de leitos hospitalares. A maioria utiliza mtodos estatsticos para determinar
quantitativamente a necessidade de leitos, de acordo com variveis selecionadas pelos
pesquisadores. Informaes sobre dados demogrficos, de caractersticas dos pacientes e
da populao, dados sobre a utilizao dos leitos hospitalares como admisso, taxa de
ocupao hospitalar, tempo de durao das internaes e tempo de espera para acesso aos
leitos foram utilizadas para compor os modelos.
Quadro 14 Descrio dos estudos sobre metodologias de clculo de necessidades de
leitos hospitalares segundo pas e ano de publicao, objetivo do estudo, descrio da
metodologia, variveis e categorias consideradas e principais resultados.

83

Nmero de leitos

Estudo

Ano/Pas

Objetivo

Descrio do modelo

Variveis consideradas

Categorias

Principais resultados

A methodology

2010

Descrever

- Modelo estatstico com

- Base de dados sobre pacientes

- Adulto

- Das 63 subreas, a

for projecting

EUA

metodologia para

13 etapas metodolgicas

internados de 2006;

(cirurgia/mdica)

necessidade de leitos

hospital bed

projeo de

- reas de endereamento postal

- Pediatria

aumentou em 52 (82,5%) e

need: a Michigan

necessidade de

(rea limite de acesso) de 2008;

- Obstetrcia

diminui em 11 (17,5%);

leito no estado de

- Projeo da populao para

Michigan, por

2011 por rea censitria e grupo

subreas;

etrio;

case study

(58)

Anticipating

2005

Estimar a

- Primeiro: atravs da

- Populao estimada por sexo e

- Cirrgico

- Primeiro modelo projeta

Change: How

Canad

demanda por

mdia de utilizao de

idade, considerando migrao

- No cirrgico

um aumento da demanda

Many Acute

leitos agudos

leitos por um perodo de

internacional, intraprovincial e

(clnica mdica,

de leitos, ao contrrio do

Care Hospital

hospitalares em

trs anos (assume que a

interprovincial, taxa de

obstetrcia e

segundo modelo que

Beds Will

2020 atravs de

demanda em 2020 ser a

crescimento populacional por

psiquiatria)

projeta um declnio;

Manitoba

dois modelos

mesma do perodo de

idade e sexo;

- Dificuldade em projetar

Regions Need in

1996 a 1998)

- Dados sobre utilizao de leitos

necessidade futura de leitos

2020? (35)

- Segundo: anlise de

hospitalares;

hospitalares;

tendncia por perodo de

- Projees por diferentes reas

- Reviso com frequncia

10 anos atravs da

demogrficas;

das mudanas dos padres

regresso de Poisson

do uso hospitalar, projees

(considera as tendncias

da populao e dos

do perodo de 1989 a

modelos de projeo;

84

Nmero de leitos

1998 e mudanas

- No h necessidade

populacionais)

dramtica de aumento de
leitos de agudos;

An Objective

2007

Propor um mtodo

- Modelo estatstico;

- Taxa de ocupao hospitalar,

- Mtodo aplicado

- Esta abordagem pode ser

Method for Bed

Frana

para estimar o

- Desenvolvimento de um

acessibilidade (medida atravs

UTI,

considerada como o

Capacity

nmero de leitos

software Beds Simulator

da taxa de transferncia de

departamentos

primeiro passo relativo aos

Planning

necessrios para

2.0

pacientes devido falta de leitos

mdico e cirrgico

mtodos para o

in a Hospital

um departamento

disponveis) e Proxy de

em hospitais

planejamento quantitativo

Department

hospitalar

efetividade clnica (pela

universitrios e

em sade;

A Comparison

proporo de dias durante os

no universitrios;

with Target Ratio

quais h possibilidade de

Methods(59)

admisso no programada);
- Dados simulados;

Estimating and

2008

Revisar as

- Modelos simplistas que

- Dados da internao hospitalar;

- Geriatria

- As estimativas de leitos

projecting

Austrlia

abordagens para

consideram a anlise de

- Dados da internao hospitalar

- Cuidado paliativo

subagudos no devem

subacute care

Nova

cuidado subagudo

internaes que

por sexo, faixa etria, rea

estar baseadas em taxas de

demand:

Zelndia

na rea da sade

necessitam de cuidados

metropolitana, acesso a

utilizao histricas;

subagudos (geriatria)

hospitais privados;

- Sugere diminuio dos

- Dados de mortalidade;

anos da faixa etria dos

findings from a
review of
international
methods

mais idosos para identificar

(3)

necessidades deste

85

Nmero de leitos

subgrupo;
- Uso potencial de
intervalos de confiana nas
projees;
- Pressupostos para evitar a
hospitalizao e assistncia
ps alta (assistncia na
comunidade e em
domiclio);
- Foco principal a
necessidade do paciente;

Estimating

2004

Descrever

- Modelo de simulao;

- Estimativa do tempo de espera

- Servios de

- Variao da necessidade

emergency

EUA

necessidade

- Modelo preditivo com

para tratamento, tempo entre

emergncias

de leito por estao do ano,

service

futura de leitos

anlise de regresso;

admisso de pacientes e

dia da semana e hora do

treatment bed

hospitalares em

determinao de nvel de

dia;

servios de

proteo desejado para a

- Considerao de eventos

emergncias

populao (por exemplo, 99% de

catastrficos como

proteo para trauma, ou seja,

epidemias, desastres

1% de chance de no

naturais e terrorismo;

needs

(60)

tratamento);
Evaluating and

2005

Analisar

- Frmula HillBurton

- Admisso anual, tempo de

86

- Servios de

- Considerar contexto

Nmero de leitos

planning ICUs:

Austria

abordagens

- Anlise de dados

internao;

cuidados

nacional de oferta de

intensivos

servios hospitalares de

methods and

convencionais e

- Clculo de dias esperados para

approaches to

inovadoras para

cuidados intensivos;

agudos;

differentiate

planejar e avaliar

- Anlise detalhada da utilizao

- Considerar para uso

between need

servios de

de leitos;

adequado de leitos grupos

and demand(61)

cuidados

- Adequao clnica;

diagnsticos, picos de

intensivos

atendimento, gravidade e
carga de trabalho;
- Planejamento coordenado
para cirurgia eletiva com
necessidade de cuidados
intensivos;

Hospital capacity

2010

Analisar o

planning: from

Holanda

measuring

Inglaterra

stocks to

- No descreve modelos

- Necessidade de inovao

- Servios de

- Planejamento da

planejamento da

- Formas de cuidado

cuidados

capacidade deve se basear

capacidade

- Melhorar o fluxo de paciente

intensivos

na oferta, fluxo de pacientes

hospitalar

e trabalho, pontos de

modelling
flows

estrangulamento do sistema

(57)

e no somente na
perspectiva quantitativa de
leitos;

Myths of ideal

2010

Discutir sobre os

- Modelo matemtico

- Previso do nmero de

87

No descrita

- Mtodos atuais utilizados

Nmero de leitos

hospital size(45)

Inglaterra

mitos do tamanho

internaes e do tempo de

para identificar tamanho de

ideal de hospital

internao (multiplicar os dois,

hospitais subestimam a

dividir por 365 e aplicar margem

capacidade necessria;

de ocupao (de 2 a 7-8 dias)

- Previso aceitvel
utilizando a varivel
demografia somente em
internaes para cirurgias
com taxa de interveno
estvel;
- Tendncias de dias de
leitos ocupados em vez de
admisso e tempo de
internao do melhores
estimativas de
necessidades futuras de
leitos;

Modelling

2005

Desenvolver uma

- Modelo estatstico

- Internao diria por dia de

Variability in

Austrlia

verso estocstica

- Matlab

semana;

somente da mdia de

do modelo

- Modelo de Poisson

- Taxa de ocupao por ms;

ocupao de leitos, mas

Hospital Bed
Occupancy

(62)

- Clnica mdica

- Compreenso no

HarrisonMillard

tambm das variaes;

de mltiplos

- Variaes sazonais so

88

Nmero de leitos

estgios para

mais significantes que as

modelar a mdia e

variaes por dia da

as variaes na

semana;

ocupao de leito

- Varivel alta mais

hospitalar

significante que a varivel


internao;
- Modelo pode ser utilizado
em todo hospital;

Models for Bed

Cingapura

Descrever trs

- Modelo de regresso

- Tempo de internao;

- Servio de

- Trs modelos so

Occupancy

2010

modelos de

(MR);

- Dados de admisso;

emergncia;

ferramentas teis para o

Management of

previso de

- Modelo de Poisson

- Caractersticas do paciente

- Ambulatrio;

planejamento de leitos;

a Hospital in

necessidade de

(MP);

(sexo, enfermaria, disciplina

- Admisso eletiva;

- Previso do nvel de

leitos hospitalares

- Modelo de simulao

mdica envolvida);

ocupao de leito na

(MS) com a utilizao do

- Nmero de leitos ocupados;

semana seguinte, a partir

Singapore

(63)

Arena 10.0;

dos dados da mesma


semana do ano anterior
(MR e MS);
- Estimativa de ocupao
de leitos e alocao de
nmero ideal de leitos com
base no tempo de
internao e dados de

89

Nmero de leitos

admisso;
Models for

1990

Avaliar uma

- Modelo estatstico;

- Mdia de tempo de internao;

forecasting

Inglaterra

abordagem de

- Modelo estrutural;

- Taxas de admisso;

hospital bed

previso de

- Modelo Box-Jenkins;

requirements

necessidades de

adequada de previso de

in the acute

leitos agudos

leitos;

hospitalares

- Dados sobre padres

sector

(64)

- Cirurgia geral

- Abordagem de sries
temporais (mtodo de BoxJenkins) a forma mais

histricos de utilizao de
leitos hospitalares no so
descritos com preciso;
- Projees que utilizam
estes padres so
instveis;

90

Concluses

Concluses
Pelos estudos realizados acerca da evoluo e atual organizao da ateno
hospitalar nos diferentes cenrios e realidades nacional e internacional, conclumos que:
1-

Quanto ao dimensionamento do nmero de leitos:

A comparao entre os vrios pases que fecharam leitos muito difcil e deve ser
utilizada de forma bastante criteriosa, fazendo a devida diferenciao entre as redues
que esto no bojo do enxugamento das ofertas sociais preconizadas pelo Estado mnimo
da corrente neoliberal e as medidas de qualificao do uso possveis rumo
Universalizao dos sistemas de sade;

A capacidade de absorver redues de leitos depende da capacidade inicial instalada e,


portanto, inadmissvel analisar as redues de leitos ocorridas no Brasil durante o
perodo de avano neoliberal luz do que ocorreu em outros pases desenvolvidos que,
embora tambm sob os mesmos ditames, ainda apresentam ofertas muito superiores
brasileira;

O nmero de leitos uma varivel muito pobre para medir a capacidade de ateno de
um determinado sistema, j que um leito s pode contribuir para o adequado cuidado
sade se:
A oferta de recursos humanos que trabalham no setor estiver ajustada s
necessidades dos servios e dos pacientes;
O conjunto dos profissionais de sade for treinado e capacitado para desenvolver as
atividades pertinentes a cada tipo de cuidado;
A oferta de aporte tecnolgico for adequada em quantidade e qualidade;
Os fluxos e processos de trabalho internos estiverem bem determinados, em plena
aplicao e com monitoramento sistemtico;
A oferta loco-regional estiver organizada, em rede, de forma a favorecer o acesso
aos diferentes equipamentos de sade, bem como a sua plena utilizao, delineando
linhas de cuidado protetoras, que busquem ofertar a melhor possibilidade teraputica
para cada paciente;
Se essa oferta for rigorosamente regulada.

91

Concluses

O nmero de leitos necessrios a uma boa ateno sade no pode ser calculado ou
medido atravs de um parmetro que se aplique igualmente a todo o pas. Esse estudo
de necessidade precisa ser feito com base territorial e deve levar em conta:
Densidade de riqueza e justia social em cada localidade;
Caracterizao etria e de gnero da populao;
Indicadores de qualidade de vida;
Indicadores de sade;
Organizao da ateno hospitalar;
Existncia de diferentes formas de cuidado;
Disponibilidade e qualificao dos recursos humanos;
Densidade tecnolgica disponvel;
A relao entre a oferta existente e a demanda aparente;
Equilbrio entre escaliridade e acessibilidade aos servios;

A escassez de leitos afeta negativamente a qualidade da ateno e dos servios de


sade, seja diretamente atravs do prejuzo na qualidade das internaes e de seus
resultados ou indiretamente, como se v no caso da superlotao dos servios de
urgncia e nos tempos de espera para procedimentos eletivos;

possvel aperfeioar o uso dos leitos existentes atravs de vrias medidas:


Reduo de internaes desnecessrias;
Qualificao do cuidado prestado;
Agilizao das altas hospitalares;
Realizao de transferncia do cuidado nos casos de cronicidade das patologias ou
de necessidade de monitoramento clnico constante;
Desenvolvimento de equipamentos e formas alternativas de cuidado:

Internaes domiciliares;

Ateno domiciliar com apoio nas reas de sade e social;

Centros de cuidado continuado para pacientes com restrio de


autonomia e sem possibilidade de apoio familiar;

Qualificao do cuidado e desenvolvimento da gesto clnica no ambiente hospitalar;


92

Concluses
Qualificao do cuidado e desenvolvimento da gesto clnica nas redes de ateno;

Muitos pases esto enfrentando o desafio de prover suas populaes com acesso a um
cuidado de sade seguro, qualificado e eficiente. Estudos realizados nos Estados Unidos
da Amrica, pas com o maior gasto per capita registrado pela OCDE em 2009 (US$
7.960), o equivalente a 17,4% do PIB, sendo 48% destes recursos da esfera
governamental e 33% desembolsados pelos prprios cidados, mostraram que
pacientes ligados a sistemas e servios de ateno primria tm mais chance de receber
aes preventivas e esto menos expostos a problemas de coordenao de cuidado;

Alguns pases, como a Austrlia, o Canad e a Inglaterra experimentaram uma reduo


muito acentuada no nmero de leitos, levando a grandes listas de espera para
realizao de procedimentos, alm de superlotao nos servios de urgncia, por
insuficiente retaguarda de leitos para tratamento de agudos;

Na Inglaterra e na Austrlia, como alternativa falta de leitos de agudos e com vistas a


enfrentar as listas de espera e propiciar maior racionalidade no uso dos recursos
existentes,

foi

proposta

construo/organizao

de

hospitais

destinados

exclusivamente a cirurgias eletivas;

No Brasil, o nmero total de leitos hospitalares aumentou durante a dcada de 70 e 80 e


comeou a declinar desde 1990 at 2009, tanto no setor pblico como no setor privado.
Tambm se observa diminuio no total de leitos SUS (somatria dos leitos pblicos
com os leitos do setor privado conveniado ou contratado pelo SUS). Segundo a OCDE, o
nmero de leitos para cuidados hospitalares do Brasil um dos menores do mundo: 1,8
leitos por 1000 habitantes, em 2009, atrs apenas do Mxico (1,7/1.000), da Indonsia
(0,7/1.000) e ndia (0,5/1000), sendo 4,9 leitos/1.000 habitantes a oferta mdia dos
pases da comunidade europeia;

A observao das mdias de leitos ofertados no territrio nacional, por Estados ou em


suas capitais amplamente insuficiente para uma adequada avaliao da relao
leito/habitante e pode levar a equvocos graves na interpretao dos nmeros.
Observamos ofertas maiores nas capitais, mas ao analisarmos essas cidades com o
conjunto de municpios do seu entorno (como por exemplo nas regies metropolitanas),
a realidade se transforma e observamos escassez de leitos na maioria absoluta das
regies metropolitanas do pas;

Em 2009, dos leitos disponveis no Brasil, apenas 36% eram pblicos e os 64%
restantes privados. Porm, do total de leitos privados, 78% deles prestam servios para
o SUS e apenas 22% se mantm sem recursos do setor pblico;
93

Concluses

Os brasileiros que fazem jus aos leitos do setor privado e complementar podem contar
com uma oferta mdia nacional de 3,2 leitos/1000 habitantes. Sabemos, porm, que
para muitos tipos de assistncia, como por exemplo, na ateno s urgncias, esses
usurios optam pelo SUS e acabam por utilizar leitos pblicos para seu cuidado. O
inverso, no entanto, no verdadeiro, pois no permitido aos usurios do SUS usufruir
desses recursos gratuitamente;

No cenrio nacional temos um grande nmero de leitos hospitalares localizados em


pequenos estabelecimentos com baixa capacidade resolutiva e baixas taxas de
ocupao, o que vem sendo interpretado por muitos gestores como excesso de oferta
de leitos e no como insuficincia tcnica para sua utilizao;

Dos estabelecimentos hospitalares existentes no pas, 60% esto localizados em


municpio com menos de 50 mil habitantes;

Ainda em 2009, o gasto per capta com sade no Brasil foi de 943 dlares ao ano, sendo
oriundos dos cofres pblicos apenas 380 dlares, enquanto a mdia da OECD foi de
3.233 dlares de despesas per capta/ano, sendo 2.300 dlares oriundos do setor
pblico;

2-

Quanto tipologia hospitalar:

A forma de organizao da oferta de leitos no Brasil necessita ser reformulada, com


reformatao da tipologia dos servios, em busca de sua qualificao e otimizao do
uso, com organizao de:
Oferta de servios no hospitalares como:

Leitos para internao domiciliar que devem ser respaldados por equipes
de sade treinadas nesse tipo de cuidado e estar integrados aos demais
pontos da rede de ateno para apoio nas agudizaes e intercorrncias;

Leitos em instituies no hospitalares, que podem estar ligados sade,


assistncia social ou a ambos, destinados ao cuidado de pessoas
dependentes, que no contm com a possibilidade de cuidado familiar;

Servios hospitalares destinados internao de agudos;


Servios hospitalares destinados realizao de procedimentos eletivos seja na
modalidade de leito-dia ou com internao;

94

Concluses
Servios hospitalares para o cuidado de pacientes que necessitam de cuidados
prolongados, paliativos ou de sade mental.

Alm disso, essencial rever o tamanho, a densidade tecnolgica e a localizao dos


estabelecimentos hospitalares existentes, a fim de estabelecer uma relao tima entre
escalaridade e acessibilidade, favorecendo a equidade e universalidade na ateno
hospitalar do SUS.

95

Recomendaes

Recomendaes
Recomendaes para avanar o processo de elaborao de uma proposta de reforma
hospitalar no SUS e o desenvolvimento de uma proposta de organizao da rede
hospitalar com suficincia de cobertura por estados e regies, conforme Projeto para
o perodo 2012-2014:

Entender o esquema explicativo que preside a forma como os principais atores polticos
e sociais representam a crise de acesso hospitalar no Pas e suas consequncias no
mbito da ateno aos agudos, eletivos e crnicos / longa permanncia e /ou
dependncia. Contrastar as representaes com a realidade encontrada na anlise dos
dados secundrios capacidade instalada x tempos de espera observados para a
hospitalizao;

Relacionar esses esquemas explicativos com a hegemonia do pensamento neoliberal


e/ou uma explicao de natureza preventivista dissociada do conceito de sistema
integral. Explorar a sinergia entre essas explicaes e suas consequncias,
particularmente no mbito da retrao ou estagnao da oferta publica estatal versus a
expanso do setor privado, especialmente o no conveniado ao SUS;

Aproximar-se de uma representao das necessidades em um campo de planejamento


da complexidade, integrando os modelos de servios e a funo da hospitalizao aos
sistemas regionais de ateno, modelizando fluxos e resultados assistncias com
nfase no tempo adequado ao melhor resultado prognstico. Estudar, portanto, os
tempos de espera recomendados e sua repercusso no dimensionamento e
organizao da acessibilidade territorial;

Analisar a realidade da ocupao e capacidade instalada das unidades hospitalares do


sistema, mediante estudos de casos estaduais, gerando dados primrios que possam
contrastar os dados constantes do CNES;

Construir uma alternativa de estrutura e funcionalidade do CNES que reflita a natureza,


uso e desempenho da oferta hospitalar existente;

Propor as bases de um plano diretor nacional, com captulos por estados e regies,
onde se possa estabelecer capacidade prospectiva vinculada a evoluo da demanda e
a resposta estruturante das necessidades. Explorar as dimenses do divorcio escalar
entre necessidades e ofertas;

Organizar um processo de planejamento estratgico situacional, que se beneficie de um


exerccio utilizando a "soft systems methodology", para fins de definio estratgica e
ajuste dinmico das variveis com perspectivas de curto, mdio e longo prazo 25
anos.
96

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