Centro Nacional de Investigacin y

Desarrollo Tecnolgico

Conceptos Bsica y
Generalidades
Resumen
Seminario de Investigador I
Catedrtico:
Dr. Andrs Blanco Ortega

Presentan:
Juan Rodrigo Castro Huerta

Fecha

INTRODUCCIN.
Todas las acciones que son llevadas a cabo por los seres vivos pueden ser clasificadas
en forma general como, actos voluntarios e involuntarios o naturales que dependen de la
pulsin generada por factores externos, que son influencias del medio o entorno que los
rodea. Estos ltimos son relativos al funcionamiento del cuerpo para que pueda subsistir
(Funciones Vitales) y no son dirigidos en forma voluntaria por el sujeto. Entre estos, uno de
los ms importantes es el Aparato Respiratorio, que tiene la finalidad de la obtencin
de energa para poder a su vez alimentar a todas las clulas del organismo y guardando
estrecha relacin con el Sistema Cardiovascular.
Durante el proceso de la respiracin existe un intercambio de gases entre el organismo y el
medio; como sucede en los animales superiores esto se realiza a travs de membranas muy
delgadas y vascularizadas, en contacto con el exterior, donde la sangre venosa se
transforma en arterial por desprendimiento de bixido de carbono y de oxgeno. En lo
vertebrados terrestres sucede por medio de los pulmones, rganos en forma de sacos, de
paredes muy delgadas y vascularizadas donde el aire se renueva por medio de conductos
que en conjunto forman las vas respiratorias.

PRINCIPIOS GENERALES DE LA FISICA DE LOS GASES.

Estados de la materia.
La materia puede existir en estados slido, liquido o gaseoso, lo que depende en
primer lugar de la energa cintica de las partculas que la componen, lo que mantiene las
molculas en movimiento continuo; cuando aumenta la energa cintica la sustancia tiende
a convertirse en liquido o gas. Por otra parte tambin participan las fuerzas atractivas
intermoleculares que se oponen a la energa cintica y tienden a mantenerlas en forma
slida o liquida. Existen 3 tipos de fuerzas intermoleculares que incluyen:
En este trabajo se presenta el resumen de artculos y libros, con el objetivo
obtener informacin necesaria sobre la problemtica y enfatizar los
conceptos bsicos de la misma.

1.- Fuerzas Dipolo.- se producen entre molculas con polaridad electrosttica (el polo
negativo de una molcula es atrado por la porcin positiva de otra).
2.- Puentes de Hidrogeno.- es una fuerza que existe entre las molculas formadas por
hidrogeno unido a flor, oxigeno o nitrgeno, (siendo el H+ de una molcula atrado por la
porcin negativa de otra).
3.- Fuerzas de Dispersin.- (London o Van der Waals).- se producen entre las molculas
de sustancias relativamente no polares. Los electrones se distribuyen igualmente a travs de
todos los tomos (configuracin que permite la atraccin entre molculas adyacentes).
Teora Cintica de los Gases.
Se aplica a volmenes de gas relativamente diluidos. Los gases estn compuestos por
molculas que estn en continuo movimiento, lo que provoca que se produzcan colisiones
entre ellas y con las paredes del recipiente que los contiene. La energa cintica de las
molculas de un gas es directamente proporcional a la temperatura, provocando el aumento
del mismo incremento de la energa cintica del gas con aumento en la velocidad de las
molculas del gas y en la frecuencia de las colisiones, lo que provoca elevacin en la
presin del sistema. Cuando la temperatura aumenta, la velocidad de las molculas del gas
est relacionada indirectamente con su peso molecular.
Ley de Avogadro.
El peso atmico expresado en gramos (o el peso molecular o inico expresado en
gramos) de una sustancia contiene 6.02 x 1023 partculas de esa sustancia, lo que constituye
un mol. Un mol de un gas a 0 *C y 760 mmHg de presin ocupa un volumen de 22.4l de
manera que un nmero de moles de gases a una temperatura y presin especifica ocupan el
mismo volumen y contienen en mismo nmero de partculas.

Densidad: es la masa de una sustancia en relacin con la unidad de volumen.

D= M / V
Donde: D= densidad; M= masa; V= volumen.
Dg = Peso Molecular-gramo/ 22.4 l
Donde: Dg = densidad de un gas.
La densidad de una mezcla de gases se determina por la siguiente ecuacin:
D= (Conc. A)(PMG) + ( Conc. B)( PMG) + (Conc. C)(PMG)/ 22.4 l
Donde: D= densidad de la mezcla de gases; Conc. = concentracin del gas A, B, C
PMG = peso molecular del gas.

Presin de los gases: La presin es igual a la fuerza por unidad de rea (g/cm2 o
libra/ pulgada2). esta se relaciona directamente con la energa cintica de dicho gas y
con la fuerza de gravedad. Cuando la altura aumenta, disminuye la atraccin
gravitacional sobre las molculas del gas, lo que provoca disminucin de la
densidad del gas con reduccin en el nmero de colisiones y de la energa cintica,
y por tanto disminuye la presin del gas. La presin de un gas es directamente
proporcional a su concentracin y a la energa cintica promedio de sus molculas y
a su vez es directamente proporcional a la temperatura.
Humedad: el vapor de agua contenido en el aire en condiciones atmosfricas es
variable. La temperatura es el factor que afecta de forma ms significativa el nivel
del vapor de agua contenido en la atmsfera; cuando la temperatura aumenta, se
acelera la proporcin de la evaporacin del agua y aumenta la capacidad de la
atmsfera de contener agua. El vapor de agua es el nico gas atmosfrico que
responde de esta forma a los cambios de temperatura.

Ley de los Gases Ideales.

Se aplica a gases diluidos, a temperatura por encima del punto de ebullicin de los
gases individuales. Demuestra la interrelacin entre el volumen, la presin, la temperatura y
la cantidad del gas. De acuerdo con esta ley, la multiplicacin de la presin del sistema
( P ) por el volumen ( V ), dividido por el producto de la temperatura ( T ) en grados Kelvin
y la cantidad del gas ( n ) en el sistema, produce la constante del Boltzmann ( R ) que se
puede aplicar a todos los sistemas de gases.
R=PV/Tn

La constante de Boltzmann es de 82.1 ml-atm/mol-*K o 62.3l-mmHg/mol-*K.

Ley de Boyle.- Establece que la presin y volumen de un sistema de gases varan

inversamente, si la temperatura y la cantidad del gas son constantes.
PV = nRT
Donde: nRT es igual a la constante K.
Por tanto en un sistema que tenga temperatura y cantidad de gas constante, la presin y
volumen inicial sern iguales a la presin y volumen final del sistema.
P1V1=P2V2

Ley de Charles.- Determina que la temperatura y el volumen de un sistema de gases vara

directamente si la presin y la cantidad del gas en el sistema son constantes.
V/T= nR/P
Donde nR/P es igual a la constante K.
Basados en esta ley podemos decir que en un sistema de gases cuando la presin y la
cantidad de gas son constantes, la temperatura y el volumen inicial sern iguales a la
temperatura y volumen final.
V1T1/ V2T2
Ley de Gay-Lussac.- Esta ley establece que la presin y la temperatura de un sistema
gaseoso varan directamente, si el volumen y la cantidad del gas permanecen constantes.
P/T = nR/V
Donde nR/V es constante (K).
En un sistema donde el volumen y la cantidad de gas son constantes, la presin y la
temperatura iniciales sern iguales a la presin y temperatura finales.
P1/T1 = P2/T2
Ley de los Gases Combinados.- A travs de esta ley se establece que la presin,
temperatura y volumen de un gas estn relacionados entre s, cuando la cantidad del gas
permanece constante.
PV/T = nR
Donde nR es constante ( K )
En un sistema donde la cantidad de gas sea constante, la presin, temperatura y el volumen
inicial sern iguales a la presin, temperatura y volumen final.
P1V1/T1 = P2V2/T2
APARATO RESPIRATORIO.
El aire del exterior (atmosfrico), para llegar hasta los alveolos pulmonares, atraviesa una
secuencia de cavidades y conductos, que estn descritos de la siguiente manera:
I.
II.
III.
IV.
V.

La laringe
La trquea
Los Bronquios
Los Pulmones
Las pleuras

Figura 1.- Aparato respiratorio.

Laringe.
Es una porcin de las vas respiratorias que, adems de conducir el aire de las partes
iniciales del aparato respiratorio a la trquea, tiene a su cargo de papel principal de la
fonacin. Este rgano impar, simtrico, se encuentra situado en la parte media y anterior del
cuello, delante de la faringe, abajo del hueso hioides y arriba de la trquea, que se proyecta
desde la columna vertebral, la cual se encuentra tapizada por una mucosa que se adhiere a
la cara de la epiglotis, cuerdas vocales superiores e inferiores.
Dimensiones: Sus dimensiones varan segn el sexo, presentando dimensiones superiores
en el gnero masculino, con parmetros de 44 mm de dimetro vertical, 43 mm de dimetro
transversal, 36 mm de dimetro anteroposterior y 136 mm de circunferencia mayor. A
diferencia, el gnero femenino presenta dimensiones de 36 mm de dimetro vertical, 41
mm de dimetro transversal, 26 mm de dimetro anteroposterior y 112 mm de
circunferencia mayor.

Figura 2.- Vista anterior y posterior de los Cartlagos y Membranas de la Laringe.

Trquea.
Es un conducto respiratorio cilndrico con anillos cartilaginosos y mucosas revestidas
(internamente), comprendida entre la laringe y los bronquios, la cual presenta dos
depresiones; la superior que se halla cerca de la bifurcacin y tambin sobre el izquierdo, se
debe a la presencia del cayo artico, el dimetro aumenta de arriba hacia abajo.
Dimensiones: Sus dimensiones varan segn el sexo, presentando dimensiones superiores
en el gnero masculino, con parmetros de 12 cm. A diferencia, el gnero femenino
presenta dimensiones de 11 cm; lo cual vara por naturaleza por la edad y con el individuo.
Bronquios.
Los bronquios forman parte de las vas respiratorias comprendida entre la bifurcacin
de la trquea y los pulmones, a la altura de la vrtebra torcica, y que entra en el
parnquima pulmonar. Estos tubos con ramificaciones progresivas arboriformes y de
dimetro decreciente, cuya pared est formada por cartlagos, capas musculares, elsticas y
de mucosas. Estos se dividen en dos, el derecho e izquierdo, con diferencias en su
direccin, longitud y relaciones, pero notoriamente la derecha cuenta con tres
ramificaciones, mientras que la izquierda solo cuenta con dos.

Figura 3.- Vista de la trquea, su Bifurcacin de la traque y el origen de los bronquios.

Pulmones.
Los pulmones son los rganos esenciales de la respiracin y en ellos se verifica la
transformacin de la sangre venosa en sangre arterial (hematosis). Los pulmones son
estructuras anatmicas de origen embrionario endodrmico, contenidos en el trax, cuyas
paredes se adaptan a la forma de estos rganos. Estos se hallan separados en la cavidad
abdominal, por la bveda diafragmtica, y entre ellos se abre un espacio, ocupando por
diferentes elementos anatmicos, que se llama Mediastino.

Figura 1.- Pulmones vistos por su cara posterior y el esquema del rbol bronquial.

Volumen: ofrece variaciones segn el estado de los pulmones; as, en la inspiracin el

volumen aumenta, mientras que en la espiracin disminuye. El volumen de ambos
pulmones no son los mismos, pues el derecho aunque levantado y reducido por la elevacin
diafragmtica provocada por el hgado, es mayor que el izquierdo, el cual se halla
deprimido por el corazn.

Figura 5.- Procesos de inspiracin y espiracin de los pulmones.

El volumen del pulmn seria de 875 centmetros cbicos, en tanto que el izquierdo
alcanzara tan solo 744. Los pulmones llenos de aire y en aspiracin presentan un volumen
de 1617 centmetros cbicos en el hombre y 1290 en la mujer. Los pulmones ofrecen
variaciones segn la edad y variaciones segn la constitucin del individuo.
Peso: el peso absoluto es de 65 gramos por termino mdico y sube a 90 despus de la
respiracin (en el feto a trmino). En el adulto es de 1100 gramos de los cuales
corresponden 600 al pulmn derecho y 500 al izquierdo, con un peso especfico, en relacin
con volumen de agua es de 1068 para los pulmones del feto que no ha respirado, y de 0.490
para el adulto.
Volmenes respiratorios: la cantidad del aire total contenida en los pulmones es,
aproximadamente de 5 litros en el adulto. Y este est formado por:

El Aire Corriente.- el aire circulante se mide por el desalojamiento del aire en cada
movimiento respiratorio y es por trmino medio, de 500 c.c. Aumenta con el
esfuerzo y en el principio de la insuficiencia respiratoria y disminuye en la gran
insuficiencia respiratoria toma un carcter superficial.

El Aire Complementario.- es la cantidad de aire que un individuo es capaz de

inspirar en una inspiracin forzada, es aproximadamente, de 1600 c. c.

El aire de Reserva.- es la cantidad de aire que se puede espirar en una espiracin

forzada, la cual es de 1000 a 1500 c.c. aprox. (estos tres volmenes pueden medirse
por la espirometra).

El Aire Residual.- es la cantidad de aire que queda en los alveolos pulmonares

despus de una espiracin forzada, es de 1500 c.c. y no puede medirse si no es por
proceso indirectos, este aire se renueva parcialmente cada inspiracin.

El espacio Muerto.- es el aire comprendido en las vas superiores (trquea,

bronquios, bronquiolos y canales alveolares) de cantidades variables.

La Capacidad vital de Hutchinson: es la suma del aire corriente, el de reserva y el

complementario. Es por tanto, la cantidad de aire desalojado entre una inspiracin mxima

y una espiracin mxima tambin. esta varia con la edad y con el sexo, con parmetros
medio de 3 a 4 litros en el hombre y pueden llegar a 5 en los deportistas.
La capacidad pulmonar de Grehant: representa el aire comprendido en los pulmones y
est formado por dos fracciones, el aire de reserva que queda y el aire residual. Representa
un volumen de 3000 c.c. que presentan la capacidad pulmonar, 1/10 del aire pulmonar y se
renueva solamente en cada inspiracin en condiciones normales.
Color: Es variable segn edad. En el feto sin respirar es de color rojo oscuro, en el recin
nacido es rosado. En el adulto es blanco grisceo, y a medida que el individuo avanza en
edad, aparecen multitud de puntos negruzcos que forman polgonos en la superficie y que
tambin se encuentran en el interior.
Consistencia y elasticidad: es blanda y muy elstica, que se la compara a la de una esponja,
la cual sede con una presin suave. Cuando la presin es fuerte, se percibe un ruido especial
llamado crepitacin gaseosa, debido a la rotura de vesculas pulmonares que hacen aparecer
burbujas de aire en la superficie. A pesar de su dbil consistencia el tejido pulmonar tolera y
no se desgarra fcilmente y resiste las presiones.

ANATOMA Y FISIOLOGA DEL ESPACIO PLEURAL.

Esqueleto y Cavidad del Trax.
Se halla constituido por el esternn, situado en la parte media y anterior; a cada lado
por las doce costillas, y atrs por las vrtebras dorsales, con una serie de cartlagos costales,
que unidos por el esternn, los cuales complementan la formacin del trax o caja torcica.
Esternn: es un hueso plano, colocado en la parte media y superior del trax, aplanado de
adelante-atrs y cuyo eje mayor se halla dirigido de arriba-abajo. Su funcin es unir las
costillas superiores y clavculas.

Figura 2.- Trax, vista de adelante.

Costilla: Son huesos planos y alargados,

situados en las partes laterales del trax,
entre la columna vertebral y el esternn.
Encorvados en forma de arco y aplanados
de afuera-adentro; en total doce a cada lado,
las cuales se dividen en tres:

Costillas verdaderas.- (1 -7 )
Costillas Falsas.- (8 , 9 y 10 )
Costillas Flotantes.- (restantes)

Cartlagos costales: son aplanados como las

costillas, la cual se hayan unidas, de
longitud como la de las costillas.
Dimensiones del trax: Se consideran
como dimensiones, tomadas al nivel de la
extrenoidad anterior de la 5 costilla, y se obtiene las siguientes medidas: dimetro
transverso de 26 a 30 cm; dimetro anteroposterior de 18 a 22 cm; dimetro vertical
anterior de 16 a 20 cm, y de dimetro vertical posterior de 26 a 30 cm.
Se denomina ndice torcico a la relacin centesimal del dimetro transverso y

transverso 100
diametro _ anteroposterior

dimetro anteroposterior
Dicho ndice es por trmino
medio de 130 para que el esqueleto y de 140 en el vivo al nivel de la 7 costilla y despus
de promediar los dimetro correspondientes a la inspiracin y a la espiracin forzada.
Tipos Torcicos, se consideran tres tipos de trax normales:
1.- Trax Largo.- ngulo xifoideo cerrado (frecuente en individuos flaco de talla alta).
2.- Trax Ancho.- ngulo xifoideo abierto (frecuente en individuos de estaturas bajas y
musculares).
3.- Trax Normal.- Intermedio a los anteriores.
Existen otros tipos menos frecuentes en los mencionados (raras),

Trax de embudo.- Muy amplio abajo

Trax aplanado.- de dimetro transverso mucho mayor que el anteroposterior
Trax anguloso.- estrecho transversalmente y con el esternn y el apndice
xifoides muy salientes.

Trax infantil.- su nombre los dice.

Lmites de la Cavidad Torcica.

+ Huesos y cartlagos.

Anterior: Cuerpo del esternn.

Posterior: Vrtebras dorsales.
Superior:1 costilla-manubrio.
Lateral: Costillas.

+ rganos.

Pulmn derecho e izquierdo.

Mediastino.
Corazn.
Aorta y grandes vasos.
Esfago.
Trquea.
Timo.
Pleuras

Figura 3.- Cavidad Torcica.

Las pleuras forman la envoltura serosa de los pulmones, destinadas a facilitar sus
movimientos; es una fina membrana continua que rodea los pulmones y la caja torcica,
como todas las serosas, estn compuestas de dos hoja, la visceral y la parietal que limitan
un espacio virtual que puede distenderse por gases o por lquidos.
Este espacio tiene una presin negativa que oscila entre -5 y -9 mmHg en la espiracin y
-10 a -15 mmHg en la inspiracin.

Figura 8.- Esquema que muestra las relaciones de los pulmones, las cisuras interlobares y las pleura

Hoja visceral: Cubre sin interrupcin toda la superficie de los pulmones, se adhiere
firmemente al parnquima pulmonar y le proporciona un aspecto brillante y pulido. Al nivel
de las cisuras se introduce en ellas hasta su fondo y a la altura del hilo se refleja para
continuarse la hoja parietal.
Hoja Parietal: puede subdividirse segn las diversas regiones que cubre. Se distinguen en
consecuencia, la parte costal, la mediastinal, la diafragmtica y la cpula, que cubre el
vrtice del pulmn (reviste la pared torcica, diafragma y mediastino).
1.- La Pleura Costal: reviste la cara interna de las doce costillas y de los espacios
intercostales.
2.- Pleuras Mediastinales: derecha e izquierda, limitan por dentro del mediastino. Cubre la
cara posterior de los elementos que forman la pelcula pulmonar y se refleja para formar la
pleura visceral que cubre posterior de la cara interna del pulmn.

3.- Pleura Diafragmtica: cubre la parte del diafragma y se adhiere firmemente a este
musculo.
4.- Cpula pleural o Pleura cervical: corresponde al vrtice del pulmn y al orificio
superior del trax, sube por delante 2 a 3 centmetros por encima de la primera costilla y
por debajo del borde superior de la misma. Sirve de punto de insercin a varios hacer
musculares y fibrosas (aparato suspensor de la pleura).
Aparato Suspensor de la Cpula Pleural.
Este aparato comprende el musculo escaleno menor y los ligamentos vertebrapleural
y costopleural:

El ligamento Vertebrapleural o Pleuromembranoso.- se desprende de la

aponeurosis prevestebral y de la vaina visceral para terminar en la parte superior de
la cpula Pleural.

Ligamento Costopleural.- se fija del cuello de la primera costilla y se divide en dos

haces secundarias, enganchados en forma de abanico, que terminan en la parte
externa de la pleura cervical; entre ellos pasa el primer nervio dorsal; estos limites
donde se aloja el ganglio cervical inferior del simptico: se llama fosita
suprarretropleural de Farabeuf.

Senos Pleurales: La hoja parietal de la pleura, al continuarse de una regin a la otra, forma
ngulos, a veces verdaderas fondos de sacos; que se llaman senos pleurales en estos
encontramos:

Seno Costodiafragmatico (ngulo entre la pleura costal y el diafragmtica).

Seno Costomediastinal anterior y posterior (costal y mediastinica).
Seno Frenicomediastinal (ngulo entre pleuras diafragmtica y mediastinica).
Seno Pleural superior.

Estructura de la Pleura: est compuesta por dos capas, como todas las serosas, una
superficial y otra profunda. La capa superficial est formada por clulas aplanadas y
poligonales. La capa profunda sirve de sostn a la superficial y forma una trama de
numerosas fibras elsticas. En la Pleura visceral es muy delgada y se adhiere al pumon, a
diferencia de la parietal que es ms gruesa y se halla reforzada por una capa conjuntivo mas

o menos rica en grasa, que constituye la fascia endotoracica y que vara segn su regin
considerada.
Vascularizacin e Inervacin Pleural.

Pleura Parietal.
Irrigacin Sistemtica: arterias intercostales.
Drenaje Linftico: ganglios intercostales.
Inervacin.
Nervios Intercostales: a nivel de la pared torcico.
Nervios Frnico: en la superficie mediastinica.

Pleura Visceral.
Irrigacin doble.
Pulmonar: arterias pulmonares
Sistemtica: arterias bronquiales
Drenaje Linftico: ganglios mediastinicas y c. torcico.
Carece de Fibras nerviosas sensitivas.

Fisiologa y espacio Pleural.

Durante la inspiracin, la presin intrapleural es -8 cmH 2O (inferior a la
atmosfrica), mientras que la espiracin es -4 cmH 2O, esto mantiene el pulmn extendido
y ambas pleuras unidas, como tambin esta diferencia de presin de 4 cmH 2O a lo largo de
la pared alveolar genera la fuerza que mantiene a los pulmones expandidos adheridos a la
pared torcica. El espacio pleural, es el rea entre las dos pleuras (espacio potencial).
Donde la presin intrapulmonar (presin dentro del pulmn) aumenta y disminuye con la
respiracin

Figura 4.- Espacio Pleural.

Fluido pleural.
El fluido pleural se acumula entre las capas de tejido que recubren los pulmones y la
cavidad torcica. Su cuerpo produce lquido pleural en pequeas cantidades para lubricar
las superficies de la pleura. Este es el tejido delgado que recubre la cavidad torcica y rodea
los pulmones. Sin embargo un derrame pleural es una acumulacin anormal y excesiva de
este lquido.
Lubrica la superficie pleural y favorece su deslizamiento durante el ciclo
respiratorio.
Produccin: 25-100ml/da por pleura parietal.
Drenaje: por linfticos de pleura visceral.
Contenido normal: 0.1 - 0.2 ml/Kg ( 10 ml).

PLEURODESIS Y ENFERMEDADES DE LA PLEURA.

Tradicionalmente, la Pleurodesis se ha empleado en enfermos con neoplasias
malignas confirmadas y esperanza razonable de sobrevida, complicados con derrame
pleural recurrente de ms de la mitad del hemitrax, con disnea que mejora con la
evacuacin del lquido, un pulmn que puede expandirse hasta la pared torcica y la
expectativa de un periodo de sobrevida razonable.
La Pleurodesis: es la aposicin permanente entre la pleura parietal y la pleura visceral
inducida por: 1) Estmulos naturales de tipo infeccioso, inflamatorio o traumtico, 2)
Introduccin deliberada de sustancias a la cavidad pleural, pleurodesis qumica (PQ) y 3)
Procedimientos quirrgicos realizados sobre las hojas pleurales, pleurodesis quirrgica
(PQx).

La pleurodesis es un recurso teraputico que se debe emplear en enfermos con neoplasias

malignas confirmadas con derrame pleural que ocupa ms de la mitad del hemitrax. Se
puede intentar desde la presentacin del enfermo, o en los que tienen derrame recidivante
que no han respondido al tratamiento de la neoplasia causal. Frente a un enfermo disneico
con gran derrame, algunos pueden optar por drenar totalmente el trax y realizar PQ y otros
por practicar toracoscopa e introducir talco o yodopovidona.
Cada uno de estos enfermos, afectados por una neoplasia terminal, se debe valorar
individualmente para emplear los recursos disponibles menos agresivos, ms efectivos y
menos onerosos para las finanzas personales o de la institucin. El mdico, el enfermo y su
familia deben aceptar la posibilidad de complicaciones con la mayora de los agentes y
procedimientos usados para PQ y PQx.
Objetivos de la Pleurodesis.- Se pretende prevenir la recurrencia del derrame y la prctica
de toracocentesis o inserciones repetidas de sondas, evitar la morbilidad relacionada con
estos procedimientos, mejorar la disnea y, por tanto, la calidad de vida que le resta al
enfermo. Los riesgos de toracocentesis repetidas o colocacin de sonda pleural son la
prdida de protenas y electrlitos, engrosamiento pleural y encarcelamiento pulmonar,
empiema, lesin pulmonar, fstula bronquiolo o broncopleural y esfacelo de la piel,
principalmente.
En el ser humano normal, el espacio pleural contiene unos pocos mililitros de lquido
pleural, cuya funcin es lubricar ambas superficies. El lquido pleural puede originarse en
los capilares pleurales (principalmente, parietales), el espacio intersticial pulmonar, los
linfticos o los vasos sanguneos intratorcicos, o la cavidad peritoneal. Su reabsorcin se
realiza principalmente a travs de los linfticos de la pleura parietal ().

Derrame Pleural.
El derrame pleural es la acumulacin patolgica del lquido pleural, constituye hasta
el 10% de las patologas atendidas en los servicios de neumologa. Para su diagnstico,
clsicamente se recomienda en primer lugar identificar si el lquido corresponde a un
trasudado o a un exudado.
Los enfermos con tumores malignos intra o extratorcicos pueden desarrollar derrames
pleurales que, en algn momento de su evolucin, sean tributarios de pleurodesis. El
derrame puede originarse como consecuencia directa de la neoplasia o relacionarse
indirectamente con ella, es decir, los llamados derrames paraneoplsicos [9,10].
Los mecanismos patognicos involucrados son:

1) Por contigidad o infiltracin directa de las superficies pleurales, debido a tumores

de la pared torcica, incluyendo mama y diafragma, carcinoma broncognico,
tumores de mediastino; la infiltracin tumoral directo de la pleura parietal o visceral
se puede ver en casos de linfoma no Hodgkin.
2) Microembolias por diseminacin hematgena a travs de la circulacin pulmonar
que afectan el pulmn y la superficie de la pleura visceral, a partir de la cual puede
haber siembras secundarias en la pleura parietal.
3) Microembolias hematgenas por va de la circulacin sistmica de intercostales,
mamarias, diafragmticas, mediastinales y colaterales de las subclavias, afectando la
pleura parietal y por las bronquiales cuando menos a parte de la pleura visceral.
4) Linfgena, secundaria a bloqueo tumoral de los nodos linfticos mediastinales,
infiltracin de los conductos linfticos o interrupcin tumoral del conducto torcico.
5) Por aumento de la presin negativa intrapleural secundaria a obstruccin bronquial
y atelectasia lobar o pulmonar.
6) Por patologa asociada como insuficiencia cardiaca o renal, hipoproteinemia de la
caquexia tumoral, etctera,
7) Por contigidad con procesos inflamatorios como neumona infecciosa peri o
paratumoral,
8) Acompaando al sndrome de vena cava superior, por aumento de la presin
hidrosttica secundaria a obstruccin tumoral, trombos o despus de radioterapia.
9) Por efectos tempranos o tardos de radioterapia; el primer caso se presenta de seis
semanas a seis meses despus de las radiaciones y en el segundo, como
consecuencia de fibrosis mediastinal que puede involucrar al pericardio y la vena
cava.
10) Secundaria a quimioterapia por ciclofosfamida, metotrexate, procarbazina,
bleomicina o mitomicina.
Manifestaciones Clnicas.- las manifestaciones clnicas a veces son producidas por el
propio derrame pleural, a continuacin se muestran los mecanismos patognicos del
derrame pleural:

Aumento de la presin hidrosttica.

Descenso de la presin onctica en la microcirculacin.
Aumento de permeabilidad en la microcirculacin pleural.
Bloqueo del drenaje linftico.
Paso del lquido desde el peritoneo.
Aumento de la presin negativa del espacio pleural.
Rotura vascular.
Rotura del conducto torcico.

Los sntomas ms frecuentes son el dolor, la tos seca o la disnea. El dolor suele ser
pleurtico, pero en ocasiones es persistente, como en el mesotelioma pleural. La disnea est
relacionada con la cuanta del derrame y con la existencia de posible patologa pulmonar
previa. Tambin debe considerarse la duracin de los sntomas y su naturaleza, as como los
antecedentes del paciente, como patologas cardiacas, hepticas, traumatismos, situaciones
de inmovilidad o neoplasias previas.
Las propias del derrame.- La disnea es habitualmente progresiva y se presenta con derrame
pleural mayor de 500 ml, pero importan tambin la velocidad con que se acumula el lquido
y el estado anatomofuncional del pulmn subyacente; puede haber tos no productiva
dolorosa y dolor sordo mal localizado o lancinante, intercostal, localizado. Se puede
integrar el sndrome de derrame pleural con derrames importantes sin obstruccin bronquial
o consolidacin pulmonar significativas: disminucin de la movilidad, de las vibraciones
vocales, de la transmisin de la voz y del ruido respiratorio, submate o mate y en ocasiones,
datos de desplazamiento mediastinal.
Para su Valoracin inicial estos pacientes deben realizarse una exploracin fsica
completa, ya que en ocasiones la deteccin de edemas maleolares, de adenopa-tas u otros
datos, pueden orientar el diagnstico. Esto se puede apoyar con la ayuda de otros estudios
tales como:

Radiografas.
Ecografas.
Tomografa axial computarizada (TAC).

Figura 5.- Empiema. Paciente de 2 aos de edad, con tos y fiebre de una semana de evolucin; a)
Radiografa de trax muestras opacidad completa del hemitorax derecho; b) US corte subxifoideo
muestras el lquido ecogenico, con mltiples ecos en suspensin, que ocupa el espacio pleural
derecho.

Mtodos Diagnsticos.
Si con la anamnesis y la exploracin fsica no se ha establecido un diagnstico, y el
derrame ocupa ms de un cm de la radiografa de trax, se realiza una toracocentesis la cual
extrae lquido pleural por puncin transtorcica, para su anlisis bioqumico, citolgico o
microbiolgico, lo que puede ofrecer el diagnstico u orientar en la etiologa del derrame.
Si con la informacin obtenida de la toracocentesis no existe un diagnstico, se debera
valorar la realizacin de una biopsia pleural, bien tomada transparietalmente, o mediante
toracoscopia, o excepcionalmente, la toracotoma, si no es posible o no es diagnstica la
toracoscopia. La TAC, con o sin protocolo de embolismo pulmonar, la broncofibroscopia,
la gammagrafa pulmonar o la realizacin de otras pruebas diagnsticas especficas pueden
ofrecer informacin clnica valiosa.

Figura 6.- Pauta diagnstica para el estudio del derrame pleural.

Condiciones para pensar en pleurodesis y sus indicaciones.

Cuando hay diseminacin linfangtica pulmonar, insuficiencia cardiaca, embolias
pulmonares o neumona coexistentes, puede ser muy difcil discernir cul es la responsable
de la disnea. Debe quedar claro que la disnea atribuible al derrame es la nica indicacin
genuina para pensar en pleurodesis; ningn otro sntoma mejora con ella. Es recomendable
recordar siempre que se trata de un enfermo en etapas avanzadas de la enfermedad, muy
probablemente incurable; tambin, que hay enfermos con carcinoma broncognico de
clulas pequeas, cncer de mama o linfomas, cuyos derrames pleurales responden a
quimioterapia, u hormonoterapia, en el caso de mama.
Tradicionalmente, se indica la pleurodesis en derrames neoplsicos recurrentes que
desplazan el mediastino, cuya disnea mejora al evacuar el derrame y reaparece cuando se
reacumula; tambin cuando el enfermo con una sonda drena volmenes mayores a 150 ml.
diarios. Lquidos con pH < a 7.3, glucosa < a 60 mg y valores ascendentes de dmero D se
asocian con mayores cargas tumorales en la pleura, lo que se ha usado como indicadores
para valorar la necesidad de pleurodesis y el pronstico de sobrevida. No parece haber
diferencia sustancial en los resultados de la pleurodesis precoz de la que se hace en
derrames sintomticos o recidivantes.
La etiologa del derrame se diagnostica por toracocentesis con un catter blando, pleural o
vascular de 3 a 5 mm de dimetro, idealmente evacuadora para valorar si la disnea mejora
al extraer todo el lquido. Si despus de extraer 1,000-1,500 ml. el enfermo presenta dolor
intenso, tos intensa o aumento de la disnea, es conveniente suspender el procedimiento y
tomar una radiografa de trax ante la posibilidad de neumotrax hipertensivo o edema por

expansin pulmonar rpida; el drenaje rpido se puede obviar si el trax se deja drenar por
gravedad, aunque es ms tardado. Si la disnea no mejora despus de evacuar el trax, puede
deberse a atelectasia por obstruccin tumoral del bronquio, engrosamiento pleural tumoral,
embolias, inclusive tumorales, o linfangitis carcinomatosa.
En los primeros 352 enfermos con derrame pleural estudiados en el Departamento de
Ciruga de Trax del Hospital de Oncologa del Centro Mdico Nacional Siglo XXI del
IMSS, 42% fueron causados o estuvieron asociados a carcinoma broncognico; 13%, a
cncer de mama; 11%, a linfomas; 5%, a otros tumores mediastinales y 4.6%, a
mesoteliomas pleurales [14].

Diferenciacin entre trasudados y exudados.- El derrame pleural trasudado es el

secundario a alteraciones de las presiones responsables de la produccin o reabsorcin del
lquido pleural (presin hidrosttica u onctica), sin patologa en la pleura. El derrame
exudado es el secundario a patologa en la superficie pleural, o en los capilares que
intervienen en el recambio de lquido pleural.
Diagnstico diferencial por las caractersticas del lquido pleural.- El anlisis del
lquido pleural puede ofrecer el diagnstico, o modificar la probabilidad diagnstica,
permitiendo una mejor seleccin de otras pruebas diagnsticas. El aspecto del lquido
puede orientar en caso de empiema (pus), quilotrax (lechoso) o hemotrax (hemtico). El
contaje celular es importante en los exudados: un predominio de polimorfonucleares en la
frmula leucocitaria sugiere una etiologa aguda del derrame, principalmente infecciosa,
por tromboembolismo pulmonar, o por patologa abdominal.
TABLA 1. Principales etiologas del derrame pleural.
Agentes fsicos
Traumatismos torcicos.
Quemaduras elctricas.
Ex vacuo.
Radioterapia.
Iatrognicos.
Drogas
Nitrofurantona Practolol.
Bromocriptina Metisergida.
Procarbacina Metotrexate.
Dantrolene Amiodarona.
Mitomicina Ergotamina.
Metronidazol Bleomicina.
Descenso en la presin onctica
Hepatopata crnica.

Sndrome nefrtico.
Hipoalbuminemia de otras causas.
Cardiovasculares
Insuficiencia cardiaca.
Tromboembolismo pulmonar.
Pericarditis constrictiva.
Obstruccin de vena cava superior.
Rotura aneurisma artico.
Procedimiento de Fontan.
Postinfarto-postpericardiotoma.
Post by-pass de mamaria interna.
Embolismo por colesterol.
Infecciones
Bacterianas: neumona, infeccin sistmica
Tuberculosis.

Parasitosis.
Micosis.
Virus: respiratorios, hepatitis.
Otros grmenes.
Neoplasias
Mesotelioma.
Carcinoma.
Sndromes linfoproliferativos.
Sarcoma.
Mieloma.
Otros.
Enfermedades inmunolgicas
Artritis reumatoidea.
Lupus eritematoso diseminado.
Lupus inducido por frmacos.
Enfermedad mixta tejido conjuntivo.
Espondilitis anquilopoytica.
Sndrome de Sjgren.
Linfoadenopata angioinmunoblstica.
Vasculitis de Churg-Strauss.
Granulomatosis de Wegener.
Fiebre mediterrnea familiar.
Sarcoidosis.
Alveolitis alrgica extrnseca.
Patologa infradiafragmtica y digestiva
Rotura esofgica.
Escleroterapia de varices esofgicas.

Hernia transdiafragmtica incarcerada.

Ciruga abdominal.
Peritonitis.
Patologa inflamatoria intestinal.
Patologa esplnica.
Absceso subfrnico, heptico o esplnico.
Obstruccin del tracto biliar.
Pancreatitis y pseudoquiste pancretico.
Dilisis peritoneal.
Glomerulonefritis aguda.
Uropata obstructiva.
Sndrome de Meigs.
Postparto.
Sndrome de hiperestimulacin ovrica.
Otras
Derrame asbestsico benigno.
Uremia.
Sndrome de las uas amarillas.
Linfangioleiomiomatosis.
Histiocitosis X.
Mixedema.
Atrapamiento pulmonar.
Amiloidosis.
Derrame pleural fetal.
Atelectasia.
Quilotrax de otras etiologas.
Hemotrax de otras etiologas.

Dnde, quin y cmo realizar la pleurodesis?

Se puede realizar en la cama del enfermo, en la sala de urgencias, en los cubculos de
consulta, en la sala de procedimientos o en un quirfano de hospital. La pleurodesis se
puede hacer inmediatamente despus de la toracocentesis y la biopsia pleural. Se deben
evitar el dolor a toda costa para facilitar las maniobras y mantener estrictas condiciones de
asepsia y antisepsia.
La toracocentesis se puede realizar con un catter pleural o vascular delgado, de una o
varias vas o con una sonda delgada, aspirando lentamente la mayor cantidad de lquido, o
se le deja drenar por gravedad cuando se usan catteres pleurales o vasculares, hasta lograr
contacto entre pulmn y pared que se confirma con una radiografa de trax; luego se
introduce la sustancia esclerosante.

En nuestro pas, la pleurodesis es practicada casi siempre por el neumlogo, el cirujano de

trax y a veces por el onclogo mdico; en otros pases, el neumlogo y el cirujano de trax
son los encargados, aunque desde hace unos aos, el imagenlogo intervencionista
introduce catteres finos o sondas de pequeo calibre con ayuda de US para drenar
derrames libres o loculados y luego realiza PQ.
Si se va a instalar de primera intencin, se emplea una sonda multifenestrada de calibre 24
a 30 Fr, pero puede ser ms delgada o ms gruesa, siempre en el sitio de mayor declive,
dirigida hacia atrs y conectada a un equipo de drenaje pleural con succin de 10 a 20 cm
de H2O; la succin puede ser intermitente para evitar el edema pulmonar por expansin
rpida,
La expansin pulmonar se confirma con radiografas seriadas; la sonda se retira cuando el
drenaje es de 150 ml. o menos durante dos das seguidos. Cuando el drenaje es superior a
150 ml. diarios se puede repetir la introduccin del agente esclerosante durante varios das,
tomando siempre en cuenta las dosis mximas aconsejables, toxicidad, etctera.
La PQx se realiza en una sala de procedimientos con mediastinoscopio o toracoscopio de
canal de trabajo amplio, por un solo acceso, bajo anestesia local y sedacin. Primero se
toman biopsias de las reas sospechosas, se despegan adherencias y retiran natas de fibrina
que limitan la expansin pulmonar, etctera; la sensibilidad diagnstica de la biopsia
toracoscpica, hasta 95%, es muy superior a la de la toracocentesis o la biopsia pleural
cerrada. Se introduce entonces el agente esclerosante, se coloca una sonda de drenaje y se
expande el pulmn para cerrar el acceso a la cavidad.

Efectos colaterales y complicaciones de la PQ.

Varan desde malestar intrascendente hasta la muerte. Se han comunicado dolor,
nusea, taquicardia, taquipnea, sndrome febril, encarcelamiento pulmonar por
engrosamiento de la pleura antes de lograr la expansin completa, edema pulmonar por
reexpansin rpida, insuficiencia respiratoria, sndrome de insuficiencia respiratoria
progresiva, neumonitis, atelectasia, empiema, fstula broncopleural, nefrotoxicidad, y
activacin de mecanismos de coagulacin con inhibicin de fibrinlisis, que pueden ser
responsables de algunas muertes tempranas secundarias a embolias pulmonares.
Algunas de las complicaciones se deben a la absorcin sistmica del agente y pueden
depender de la dosis. En el caso del talco, parecen relacionarse al tamao de las partculas
y/o la presencia de contaminantes; con insuflacin o con lechada. Se han comunicado

mortalidades desde 0 hasta 32%25, aunque esta mortalidad puede tener relacin con el mal
estado general de los enfermos.
Fall la PQ. Qu Hacer?
Si se sigue reacumulando lquido que produce disnea, el caso debe ser revalorado
individual y juiciosamente para buscar la razn de la falla y el mejor procedimiento para
ese enfermo en particular. Se puede recurrir a:
1) Nuevos intentos de PQ con otro agente.
2) Toracocentesis evacuadoras repetidas, especialmente en enfermos con mal estado
general y breve esperanza de vida.
3) Colocar una derivacin pleuroperitoneal bajo anestesia local; la derivacin es
onerosa, requiere de bombeo activo de la vlvula cientos de veces al da, puede
ocluirse hasta en el 12% de los casos y lleva lquido tumoral a otra cavidad,
aunque esto podra no tener importancia.
4) Usar la sonda existente o colocar una de pequeo calibre y conectarla a
dispositivos colectores disponibles en todos los hospitales, comerciales o que
permitan la evacuacin peridica de lquido con jeringa, sin preocuparse ya por
lograr pleurodesis.
5) Aplicacin de estreptoquinasa buscando la decorticacin qumica del componente
inflamatorio del engrosamiento pleural, que permita mayor expansin pulmonar.
6) Por minitoracotoma o toracoscopa intentar decorticacin de la pleura visceral
tumoral, lo que necesita de pulmn con capacidad de expandirse hasta la pared, y
luego producir abrasin fsica, trmica. (la decorticacin produce fugas areas,
por lo que se debe valorar si es prudente realizarla).
Derrame Pleural Paraneumnico (DPPN).
El derrame pleural paraneumnico (DPPN) es la causa ms comn de exudado
pleural y se define como la presencia de lquido pleural infectado o pus (en este caso se
denomina empiema), en el espacio pleural. Se asocia a la presencia de infeccin del
parnquima pulmonar (neumona bacteriana, absceso o bronquiectasias), aunque las causas
postquirrgicas, postraumticas y yatrognicas son cada vez ms frecuentes.

Figura 7.- Radiografa de un derrame Paraneumnico o Empiema Pleural.

Es ms frecuente en ancianos y nios y en aquellos pacientes con diabetes mellitus,

alcoholismo, artritis reumatoidea, enfermedad pulmonar crnica subyacente y riesgo de
broncoaspiracin. El pronstico es peor en aquellos casos asociados a neumona
nosocomial frente a las adquiridas en la comunidad, con recuperacin ms tarda y mayor
estancia hospitalaria Patolgicamente se identifican 3 fases de duracin variable en el
desarrollo del DPPN:
1.- Fase exudativa: la respuesta inicial a un foco parenquimatoso de infeccin es la
exudacin de lquido estril por la pleura visceral, en relacin con un aumento de la
permeabilidad capilar ocasionada por la liberacin de citocinas, como interleucinas
(IL) 6 y 8 y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-); este lquido es acuoso, tiene
una baja concentracin leucocitaria y un pH y glucosa normales;
2.- Fase fibrinopurulenta: aumenta el nmero de leucocitos polimorfonucleares en
respuesta a la proliferacin de microorganismos, bajan el pH y la glucosa y se
produce un aumento de la actividad de la lctico-deshidrogenasa (LDH), lo que
hace que el lquido pleural se haga ms viscoso y que se deposite fibrina en ambas
hojas pleurales formando tabiques;
3.- Fase de organizacin: tras un periodo variable de das a semanas se producen una
activacin y migracin de fibroblastos a la membrana que se est desarrollando y
que origina la formacin de una corteza pleural rgida.
La clnica de los DPPN suele ser inespecfica y depende de factores del paciente, de su
capacidad inmunolgica, del proceso patolgico de base y del tratamiento empleado. As,
podemos encontrar fiebre, tos, disnea, dolor pleurtico y leucocitosis, aunque tambin
malestar general, febrcula, anorexia y adelgazamiento. A todos los pacientes con neumona

o cuadro sptico y derrame pleural en la radiografa de trax, se les debe realizar una
toracocentesis para valorar si el lquido pleural est infectado;
Los microorganismos ms frecuentemente aislados en los DPPN asociados a una neumona
adquirida en la comunidad son los aerobios grampositivos y anaerobios, mientras que los
estafilococos y aerobios gramnegativos se encuentran ms en los derrames pleurales de las
neumonas nosocomiales. Los anaerobios son responsables del 11% al 76% de los casos,
dependiendo de las series y la forma de bsqueda. La frecuencia de aislamiento de
microorganismos en el lquido pleural es variable, y aumenta en los DPPN complicados y
en los empiemas (). Los antibiticos y el drenaje pleural son la base del tratamiento de los
DPPN, siendo ms controvertidos la indicacin y el momento de aplicacin de otros
tratamientos.

TABLA 2. Derrame
pleural
paraneumnico
Derrame
Pleural
Tuberculoso. y emiema. Clasificacin de Light y correspondencia teraputica.

La pleuritis tuberculosa es la causa ms frecuente de derrame pleural exudado en

algunas reas del mundo. Sin embargo, en pases como Espaa, en los que est mejorando
el control de la tuberculosis, es cada vez una causa ms infrecuente de derrame pleural,
principalmente en la poblacin autctona (). Habitualmente es la consecuencia de la
primoinfeccin tuberculosa, aunque en ocasiones es secundario a la re activacin de la
tuberculosis. Muy a menudo es secundario a la rotura de un pequeo foco caseoso
parenquimatoso al espacio pleural, que frecuentemente no es visible en la radiografa de

trax. En el espacio pleural, la llegada de los antgenos tuberculosos provoca una

importante reaccin inmunolgica local, que ocasiona el derrame (13).

Figura 8.- Proyeccin posteroanterior de la radiografa simple de trax en la que se aprecia

imagen de derrame pleural tuberculoso.

Clnicamente suele manifestarse como una enfermedad aguda o subaguda, con sntomas de
menos de un mes de duracin. Los sntomas ms frecuentes son la fiebre, el dolor torcico
o la tos seca. El derrame suele ser unilateral y de tamao moderado o pequeo. El lquido
pleural corresponde a un exudado con protenas elevadas y tpicamente presenta escasas
clulas mesoteliales. Aun en ausencia de tratamiento especfico, el derrame pleural
tuberculoso suele evolucionar a la resolucin espontnea.
Sin embargo, en la mayora de los pacientes se desarrolla alguna otra forma de tuberculosis
en los aos siguientes, que puede producir secuelas en los rganos afectos, y favorecer la
diseminacin de la enfermedad. Por esta razn, el tratamiento farmacolgico de la
tuberculosis pleural est siempre indicado. Los frmacos utilizados en el tratamiento son
similares a los de la tuberculosis de otras localizaciones.
Derrame Pleural Tumoral.
Es la segunda causa de derrame pleural exudado en la mayora de los pases, y puede
ser la primera de entre los que requieren estudio por neumologa (19). Los tumores que ms
frecuentemente lo producen son el carcinoma broncognico (35%), el de mama (25%) o los
linfomas, aunque cualquier tumor puede ocasionarlo. Los tumores pueden producir derrame
pleural por tres mecanismos: por afectacin tumoral directa, por accin indirecta del tumor
(mediante afectacin linftica del mediastino, interrupcin del conducto torcico,
atelectasia, neumona obstructiva, sndrome, vena cava superior, o afectacin pericrdica) y,

en tercer lugar, por otras causas como la hipoalbuminemia, el tromboembolismo pulmonar,

o como efectos secundarios del tratamiento con la radiacin mediastnica o quimioterapia.

Figura 9.- Derrame pleural Tumoral, izquierdo libre.

El sntoma ms frecuente en estos pacientes es la disnea, que est presente en ms del 50%
de los casos. Tambin son frecuentes los sntomas relacionados con el tumor primario,
como la astenia o la anorexia.
El diagnstico se establece con la demostracin de clulas malignas en el lquido o en la
biopsia pleural. La citologa presenta una sensibilidad del 40-90%, dependiendo de la
experiencia del patlogo, y es superior en los adenocarcinomas, cuando existe una gran
extensin pleural, o en lquidos con pH o glucosa descendidos. Su repeticin, o la
realizacin de biopsia pleural transparietal, mejoran la sensibilidad. La toracoscopia y la
toracotoma ofrecen una sensibilidad cercana al 100%, y estn indicadas si no se ha
obtenido un diagnstico y el estado clnico del paciente lo permite.
Mesotelioma pleural.
Es el tumor derivado de las clulas mesoteliales. Histolgicamente se describen tres
variedades: epitelial, sarcomatoso o mixto. La incidencia es superior en varones de edad
media o avanzada, en relacin con la mayor frecuencia del contacto laboral con asbesto.
Clnicamente suele presentarse con dolor torcico no pleurtico, y disnea progresiva. Al
comienzo, dos tercios de los pacientes tienen derrame pleural, si bien en la evolucin
predomina el desarrollo de masas neoplsicas que ocupan la cavidad torcica, incluyendo la
afectacin de la pleura mediastnica.

Quilotrax e Hidrotrax.
Se denomina quilotrax a la presencia de quilo o lquido linftico en la cavidad
pleural. Se produce como consecuencia de la rotura del conducto torcico, por
traumatismos, neoplasias como el linfoma o el carcinoma broncognico, o por la afectacin
de otras patologas localmente sobre el conducto torcico (adenopatas, mediastinitis
fibrosa, etc.).
El aspecto del lquido suele ser lechoso, por el alto contenido en lpidos, pero en el 40% de
los casos es serohemtico. El diagnstico se realiza con el estudio de los lpidos en el
lquido pleural.
Hemotrax.
Se denomina hemotrax a la presencia de una cantidad significativa de sangre en el
espacio pleural. Su diagnstico se establece cuando el hematocrito pleural es igual o mayor
que la mitad del hematocrito sanguneo. La causa ms frecuente son los traumatismos,
incluyendo las lesiones yatrognicas, aunque tambin puede ser la consecuencia de
alteraciones de la coagulacin, de patologa vascular o, ms raramente, tumoral.
Neumotrax.
El neumotrax es la presencia de aire en la cavidad pleural. Habitualmente se
clasifica en espontneo, cuando no interviene ningn agente externo, que a su vez incluye
el primario y el secundario, y adquirido. El neumotrax hipertensivo se produce por la
existencia de un mecanismo valvular, que permite que el aire entre y no pueda salir de la
cavidad torcica. En otras palabras podemos decir que ocurre cuando hay una abertura en la
superficie del pulmn, en la pared torcica o en ambas, la abertura permite que el aire entre
en el espacio pleural crendose un espacio real. Estos pueden ser abiertos o cerrados,
simples o a tensin.

Figura 10.- Neumotrax.

Se clasifica en neumotrax espontneo o secundario. El neumotrax espontneo puede ser

primario o secundario.
El neumotrax espontneo primario: afecta tpicamente a pacientes jvenes,
principalmente varones altos y de constitucin astnica, y se cree que es el resultado de la
ruptura de bullas apicales. La mayora de los pacientes son fumadores, y son frecuentes las
recidivas homolateral o contralateralmente. La incidencia estimada es de 20.000 casos
nuevos anuales en USA o 24 pacientes por 100.000 habitantes /ao y es 6 veces ms
frecuente en hombre que en mujeres.
El neumotrax espontneo secundario: se asocia con enfermedades pulmonares previas,
principalmente la obstruccin crnica al flujo areo, pero tambin al asma, tuberculosis,
fibrosis qustica, fibrosis pulmonar idioptica, histiocitosis X, etc. tiene una incidencia
similar a 24 pacientes por 100.000 habitantes/ ao y es 4 veces ms frecuente en hombres.
La mayor incidencia es en poblacin mayor a 60 aos.

Figura 11.- Representacin del Neumotrax, Hemotrax e Hidrotrax.

DRENAJES PLEURALES.
Para retirar el aire y el lquido del espacio pleural se procede a la tcnica de drenaje
torcico, Con el tubo de drenaje torcico conseguiremos la evacuacin de aire o lquido de
la cavidad pleural y la consiguiente reexpansin pulmonar. Usamos tubos torcicos
flexibles que conectamos posteriormente a un sistema subacutico que mantiene la
negatividad del espacio pleural e impide la entrada del aire desde el exterior. Se clasifican
segn su dimetro en pequeo calibre: 8-14 F; mediano calibre: 16-24 y grueso calibre: 2436 F.
Las indicaciones para la insercin de un tubo de toracostoma son las siguientes:
Neumotrax.
Derrame pleural maligno. Los tubos ms usados son los de 16-22 F, que por su
efectividad se consideran el procedimiento de eleccin. Tienen menos problemas de
acodamiento u obstruccin que tubos ms finos.
Empiema y derrame paraneumnico complicado. Siempre est indicada la
colocacin de un tubo de toracostoma cuando el aspecto del lquido es purulento, el
cultivo del lquido pleural o la tincin de Gram es positiva y cuando el pH del
lquido pleural es menor de 7,2. No existe consenso en cuanto al tamao ms
adecuado del tubo, estando ms aceptado un tamao comprendido entre 20-24 F y
en conexin con un sistema de aspiracin de baja presin (-10 a -20 cm de agua).
Hemotrax. Se recomienda el uso de tubos de gran calibre (28-36 F), para evitar la
obstruccin de los mismos por cogulos.
Post-ciruga (toracotoma, ciruga cardaca, etc).
Valoracin del Riesgo.
En pacientes con factores de riesgo tenemos que disponer de un hemograma y de unos
tiempos de coagulacin, para poder corregir las posibles alteraciones antes de iniciar el
procedimiento.
De la misma forma tenemos que realizar una cuidadosa valoracin de la radiografa de
trax (2 proyecciones), diferenciando el neumotrax de la enfermedad bullosa y la
atelectasia del derrame pleural, y teniendo en cuenta que la presencia de adherencias
significativas entre el pulmn y la pared tor cica, es una contraindicacin absoluta para la
insercin de un tubo de drenaje.

Material y Tcnica.
Los tubos de toracostoma deben colocarse en las mejores condiciones de asepsia, por
personal con experiencia en el procedimiento, observando el cuidado tcnico de colocarlo
sobre el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal que se va a utilizar
(para evitar lesionar el paquete vasculonervioso intercostal ubicado bajo el borde inferior de
la costilla).
Normalmente el tubo se inserta en el plano lateral del trax, a nivel de la lnea axilar media
o anterior, a travs del 4 espacio intercostal cuando se trata de neumotrax (en caso de
neumotrax apical buscamos el segundo espacio intercostal en lnea media clavicular), y a
travs del 5-6 espacio intercostal, en lnea axilar media posterior cuando se trata de
empiema o hemotrax (lo ms declive y posterior posible).

Figura 12.- Lugar de Insercin y Localizacin de Drenaje.

Tcnica: infiltracin local con anestsico (lidocana) de la piel y del espacio intercostal,
siempre avanzando por el borde superior de la costilla inferior. Incisin de unos 2-4 cm de
longitud ligeramente por debajo del nivel escogido para que el tubo quede en una posicin
levemente oblicua (el tamao de la incisin con bistur debe ser similar al dimetro del tubo
que se va a insertar, siempre por encima y paralela a la costilla). Puncin con aguja calibre
21 y jeringa de 10 ml para ubicar la costilla inferior y succin de aire o lquido,
comprobando as la profundidad del espacio pleural.
Diseccin roma con pinzas o tijeras del espacio subcutneo, explorando la regin con el
dedo (diseccin digital) siempre sobre el borde superior de la costilla inferior, y penetracin
del espacio intercostal perforando la pleura parietal.

Introduccin del tubo de toracostoma con gua metlica en su interior y avance dentro de la
cavidad pleural a la vez que vamos retirando la gua progresivamente (cuando vemos salir
lquido o empaarse el tubo); antes de su retirada total pinzamos el tubo, se procede a su
retirada y dejamos el tubo pinzado hasta que lo conectamos a un sistema subacutico (los
ms usados son los sistemas de tres cmaras tipo Pleur-Evac o los ms sencillos de una
cmara tipo Set-Vac). Cierre de la incisin alrededor del tubo, utilizando suturas a los
lados del tubo y fijacin del tubo a la pared torcica mediante sutura (calibre 0 a 2-0)

Figura 13.- Diagrama que ilustra el tringulo de seguridad y Fijacin de un tubo de

toracostoma.

TABLA 3. Material necesario para la insercin de un tubo de toracostoma.

Bata, guantes estriles, campos estriles
Solucin antisptica para preparar la piel (ej.: betadine)
Jeringas (5 y 10 ml) y agujas (hipodrmica fina para infiltrar la piel y/o calibre 21)
Lidocana al 1% o 2% (<3 mg/kg)
Bistur, pinzas o tijeras para la diseccin roma
Sutura (hilo de seda grueso para fijar el tubo: 0 y fino para suturar la piel: 3-0, 4-0)
Tubo de toracostoma*
Conector y sistema de drenaje cerrado (tipo sello de agua o tricameral)

REFERENCIAS.
1. Fernando Quiroz Gutirrez (1978) Anatoma Humana, Tomo 1. DF, Mxico,
Editorial: Porrua, S.A. Mxico.
2. Fernando Quiroz Gutirrez (1978) Anatoma Humana, Tomo 3. DF, Mxico,
Editorial: Porrua, S.A. Mxico.
3. Javier De Miguel Diez (2009) Manual de Neumologa Clnica (2 ED.) Espaa,
Editorial: ERGON.
4. Jos Gregorio Soto Campos (2006) Manual de Diagnstico y Teraputica en
Neumologa (1 ED.) Espaa, Editorial: ERGON.
5. Yunes Cengel (2012) Termodinmica, (7 ED.), Editorial: McGraw Hill.
6. Mller KM. Principles of anatomy and pathology of the pleura. Eur Respir Mon
2002.
7. Evans AL, Gleeson FG. Radiology in pleural diseases: State of the art. Radiology
2004.
8. Maskell NA, Davies RJ. Effusions from parapneumonic infection and empyema.
En: Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of Pleural Diseases. Londres: Arnold
2003.
9. Sahn S. Pleural disease related to metastatic malignancies. Eur Respir J (1997).
10. Rodrguez-Panadero F, Borderas-Naranjo F, Lopez-Mejias J. Benign pleural
effusions in cancer patients. Frecuency and etiopathogenic mechanisms in a series
of autopsy cases. Rev Clin Esp (1988).
11. Villena Garrido V, Ferrer Sancho J, Hernndez Blasco L, de Pablo Gafas A,
Prez Rodrguez E, Rodrguez Panadero F, et al. Diagnstico y tratamiento del
derrame pleural. Arch Bronconeumol (2006).
12. Doerr CH, Allen MS, Nicholls III FC, Ryu JH. Etiology of chylothorax in 203
patients. Mayo Clin Proc (2005).
13. Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain.
Thorax 2003.
14. Ibarra-Prez C, Kelly-Garca J. Oncologa del trax. Mxico: UNAM,
Coordinacin de la Vinculacin, PUIS, MA Porra, 1999.