HISTORIA CLINICA MEDICO LABORAL

Por favor conteste los datos que se le piden, lo que no entienda djelo en blanco y comntelo con el personal de Salud

I. FICHA DE IDENTIFICACIN.
Nombre:
Sexo:

Fecha :
F

Edad:

aos

Edo. Civil

Fecha de nacimiento:

Escolaridad:

Lugar:

Domicilio actual:
Ciudad:

Estado:

Ultimo empleo:

Telfono:

Puesto:

Tiempo:

PUESTO AL QUE ASPIRA:

DECLARACIN DE SALUD DEL PACIENTE

II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES. Si algn familiar suyo (abuelos, padres, hermanos, tos todos por rama
directa), padeci o padece actualmente o falleci por alguna de las enfermedades siguientes, marque con una X el cuadro
correspondiente:
Presin alta o baja.
Diabetes (azcar en la sangre).
Enfermedades del Corazn.
Colesterol elevado.
cido rico elevado.
Gastritis o lcera

Tumores o cncer.
Enfermedades del hgado.
Enfermedades pulmonares.
Asma bronquial.
Enfermedades del rin / orina.
Malformaciones de nacimiento.

Ataques o convulsiones.
SIDA o sfilis.
Alergias a medicamentos.
Artritis o Reumatismo.
Sordera.
Tuberculosis.

Observaciones:

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS. Conteste las siguientes preguntas

Fuma

Tipo de bebida

NO

Cigarros al da:

Cerveza

Ha utilizado o usa drogas?

Aos fumando:

Vinos
S

Otros
NO

Bebe

Frecuencia

Diario

Tipo de droga:

NO

Aos bebiendo

Semanal

Marihuana

Quincenal
Cocana

Ocasional
Otras

Cuando fue la ltima vez que consumi dicha droga?_______________________ Aceptara someterse a un antidoping?_____
Practica algn deporte?
Esta vacunado contra:

NO

Ttanos

Veces por semana

Hepatitis

Actualmente toma algn medicamento?

Ha vivido en otra (s) ciudad (es)?

Cual?

S
NO

F. Tifoidea
NO

Influenza

Cual?

Antela (s) y el tiempo en que vivi ah

Otras

Estado civil: _____________________________ Tiene hijos?

NO

SI

Cuantos?_____________________________

Tiene TATUAJES? NO
SI Especifique cuantos y donde: ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

Alimentacin:
Mencione la frecuencia con que consume:
Carne: 1 vez a la semana
de 2 a 3 veces por semana
Todos los das
1 vez al mes Nunca
Verduras: 1 vez a la semana
de 2 a 3 veces por semana
Todos los das
1 vez al mes Nunca
Fruta: 1 vez a la semana
de 2 a 3 veces por semana
Todos los das
1 vez al mes Nunca
Pescado: 1 vez a la semana
de 2 a 3 veces por semana
Todos los das
1 vez al mes Nunca
Lcteos: 1 vez a la semana
de 2 a 3 veces por semana
Todos los das
1 vez al mes Nunca
Alimentos procesados o listos para el microondas: 1 vez a la semana
de 2 a 3 veces por semana
Todos los
das
1 vez al mes Nunca
Alimentos ricos en harinas, azucares, refrescos, etc.: 1 vez a la semana
de 2 a 3 veces por semana
Todos
los das
1 vez al mes Nunca
Higiene:
Cada cuando se baa: Diario
Cada 3er da Una vez por semana Cada 15 das Una vez al mes
Cada cuando se cambia de ropa interior: Diario Cada 3er da Una vez por semana Cada 15 das Una vez
al mes
Cada cuando se cambia de ropa exterior: Diario
Cada 3er da Una vez por semana Cada 15 das Una vez
al mes
Con que frecuencia se lava los dientes: Una vez al da
Dos veces al da
Tres veces al da Una vez a la
semana Una vez al mes Nunca, no lo acostumbro
Sueo y descanso:
Cuntas horas dreme al da? Menos de 4 horas
Entre 5 y6 hrs
Entre 7 y 8 hrs
Ms de 9 horas
Ronca? NO SI, Si la respuesta es SI, mencione cmo ronca? Todo el tiempo de manera continua
Hay
pequeos momentos donde no ronco y despus ronco fuertemente
Le da sueo durante el da?
NO SI, Hace siestas durante el da? NO SI
Alguna vez ha sufrido un accidente (vial, e casa, en el trabajo, etc.) por haberse quedado dormido o por tener
sueo excesivo? NO SI Considera que sus horas de sueo son: Suficientes Insuficientes
La calidad de su dormir es:
Adecuada, duermo lo que requiero y me despierto con energa, no me da sueo
durante el da
Un poco deficiente, duermo menos de lo que debera, pero al despertar me siento con algo de
energa Deficiente, duermo lo que requiero o ms, pero al despertar me siento cansado, tengo sueo durante el
da
Muy Deficiente, duermo menos de lo que requiero, al despertar estoy cansado, me cuesta trabajo
concentrarme durante el da
En base a la siguiente escala:
0
Nunca dormitara

1
Dormira levemente

2
Dormitara
moderadamente

3
Me quedara dormido

Responda tachando el recuadro que aplique para usted: Qu tan factible seria que me quedar dormido si
estuviera?:
SITUACIN
CALIFICACIN (0 a 3)
Sentado y leyendo
0
1
2
3
Viendo televisin
0
1
2
3
Sentado en un lugar pblico (por ejemplo cine/reunin)
0
1
2
3
Viajando en automvil como pasajero por al menos una hora continua
0
1
2
3
Acostado descansando por la tarde
0
1
2
3
Sentado y hablando con alguien (escuchando una conferencia o platica)
0
1
2
3
Sentado en silencio despus de comer (sin tomar alcohol)
0
1
2
3
En automvil mientras el transito est detenido
0
1
2
3

Observaciones:

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS. Si usted padeci, padece actualmente o en alguna ocasin le han
dicho que tiene problemas por alguna de las enfermedades siguientes, marque con una X el cuadro correspondiente (si nunca
le han diagnosticado, ha padecido o le han dicho que es probable que padezca determinada enfermedad, deje los recuadros
en blanco)

Enfermedades
Corazn.
Colesterol elevado.

la

Anemia.
Falta de apetito.
Diabetes
sangre).
Gastritis

(azcar

en

lcera
Hernia hiatal
Amebiasis / Parsitos.

Diarreas frecuentes.

Fiebre tifoidea.

del

Presin alta o baja.

Estreimiento.

Colitis.
Enfermedades del hgado
Enfermedades
de
la
vescula
Enfermedades del rin.
Infeccin de vas urinarias
frecuentes

Padece catarata

Enfermedades
de
los
odos.
Tiene
problemas
de
audicin
Se le acalambran o
duermen
las
manos
cuando escribe mucho
tiempo o realiza labores
manuales?

Tiene carnosidad en ojos

Enfermedades de los ojos

Trastornos de la tiroides.
Enfermedades
pulmonares.
Asma bronquial.
Enfermedades de la nariz.
Gripes frecuentes
Infecciones frecuentes de
garganta
Tuberculosis.

Trastornos menstruales.

Hongos en piel o uas.

Sarampin / Escarlatina

Dermatitis.

Pie de atleta.
Trastornos en testculos.
Varicela / Rubola.

Dolores de espalda
cintura
Golpes en la columna.

SIDA o sfilis.

Golpes severos
cabeza.
Fracturas

la

Tumores o cncer.

Dolores de cabeza frecuentes

Ansiedad

Caries / Sarro dental.

Problemas psiquitricos

Alergia a polvos
Alergia a alimentos

en

Esguinces
Luxaciones.
cido rico / Gota
Usa prtesis.
Parlisis.
Artritis o Reumatismo.
Dolor en las articulaciones
Amputaciones
Malformaciones
de
nacimiento.
Hernias (ombligo, ingle).
Vrices
Cuando camina por largos
periodos o muy rpido,
tiene que detenerse por
que siente pesadez en las
piernas?

Hemorroides
Fistulas rectales
Heridas o quemaduras severas.

Alergias a medicamentos

Lo han operado?
Ataques o convulsiones.
Varicocele

Enfermedades frecuentes de la
garganta
Mareos / Desmayos
Insomnio.

Depresin
Enfermedad bipolar
Hospitalizaciones

Si actualmente est bajo tratamiento mdico, favor de anotarlo:

Observaciones:

En caso de haber tenido o padecer

alguna de las lesiones abajo listadas,
marque con una x aquella que padeci

En algn momento ha presentado o presenta

dolor en las articulaciones?, sobre todo cuando
En manejo de
A los movimientos
cargas

Esguinc
e

Articulacin

Luxaci
n

Reposo

Leve

Esfuerzo

Subir y
bajar
escaleras

Menos de
10kgs

mas de
11Kgs

Hombro
Codo
Mueca
Rodilla
Tobillos
V. ANTECEDENTES MEDICO- LABORALES. Anote los datos que se le piden.
A que edad comenz a trabajar?

No. afiliacin IMSS

Ocupaciones o trabajos anteriores:

Anote los siguientes datos de sus tres ltimos empleos:
1) Empresa:
Tuvo exposicin a:

Antigedad
Polvos

Ruido

2) Empresa:
Tuvo exposicin a:

Humos

Polvos

Ruido

Ha sufrido accidentes de trabajo?

Ruido
S

Humos

Fro

Calor

Fro

Calor

Fro

Puesto:

Radiacin

NO

Vibraciones

Mencione la fecha, empresa y tipo de lesin:

Empresa:

Lesin:

Fecha:

Empresa:

Lesin:

Fecha:

Empresa:

Lesin:

Ha recibido pagos por accidente o enfermedad de trabajo?

S

Vibraciones

aos

Humos

Calor

Puesto:

Radiacin

Fecha:

Tiene secuelas de accidentes de trabajo?

Vibraciones

aos

Antigedad
Polvos

Puesto:

Radiacin

Antigedad

3) Empresa:
Tuvo exposicin a:

aos

NO

NO

Pagada por:

IMSS

Empresa

Mencione la fecha, secuela y % de valuacin:

Fecha:

Secuela:

% de valuacin:

Fecha:

Secuela:

% de valuacin:

Observaciones:

Manifiesto que los datos aqu contenidos son exactos, verdicos y que no existen omisiones de mi parte, autorizo a realizar
cualquier indagacin sobre mi estado de salud actual o anterior a esta evaluacin, en caso de que la empresa encuentre
omisiones o falsedad, acepto las sanciones derivadas (incluyendo la rescisin de contrato o la no contratacin).
Mxico DF a ______ de ____________ de 20____

___________________________________________
Nombre y firma del candidato
AVISO DE PRIVACIDAD
Los datos aqu vertidos son para uso exclusivo de los Servicios de
a travs de
, la informacin contenida es para el
expediente mdico a fin de dar cabal cumplimiento a la Ley Federal del Trabajo y Normas Oficiales Mexicanas relativas a las evaluaciones
medicas de los trabajadores y a las de la secretaria de salud; en caso de que por necesidades propias del trabajador y/o de
.
Se me ha informado que mi expediente mdico se encontrara bajo la Ley de Proteccin de Datos Personales y Norma Oficial Mexicana
168, del uso del expediente mdico donde solo el personal mdico autorizado por
tendr acceso al mismo; as mismo que

mi evaluacin mdica est regida bajo la Ley Federal para Prevenir y Evitar la Discriminacin en Mxico.

___________________________________________
Nombre y firma del candidato

EXAMEN MEDICO
Instrucciones: PARA USO EXCLUSIVO DEL PERSONAL DE SALUD, Interrogue sobre sintomatologa patolgica, en
caso de encontrar datos positivos palomear el recuadro correspondiente y anotar lo referido en el rubro de
observaciones. En caso de que todo sea negativo, anotar en el rubro de observaciones INTERROGADO Y NEGADO

VI. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Respiratorio

Neurolgico

Urinario

Defectos fsicos

Metablico

Cardiovascular

Psiquitrico*

Digestivo

Musculoesqueltico

Otros

Observaciones:

*En la valoracin psiquitrica poner nfasis en hospitalizaciones, toma de medicamentos, sintomatologa sugestiva

VI. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS.

Menarquia:
G

aos.

Ritmo:

Dismenorrea

FUM:
Anticonceptivo:

Metrorragia

HO

IVSA
HI

Leucorrea

DIU

Amenorrea

aos

SCB

Preser.

Otro

Menopausia

Observaciones:

VII. EXPLORACIN FISICA

Signos vitales y Somatometria
Talla:
Presin arterial:
IMC
SOMATOMETRIA:

m.

Peso:

Kg.
Mm/Hg

Pulso:
Temp:
PCuello

X min.
C

F.C.

X min.

Constitucin fsica

PCadera; / PCintura

F.R.

X min.

Permetro Torcico:
Permetro del abdomen a nivel del ombligo
Permetro de la cadera

INSPIRACIN:

ESPIRACION:

DERECHO

IZQUIERDO

Longitud de los miembros superiores

Permetro del bazo (mitad del trceps)
Permetro del antebrazo
Longitud de los miembros inferiores (a nivel cresta iliaca)
Longitud de los miembros inferiores (a nivel trocantereo)
Permetro del muslo
Permetro de la pierna

Estudio oftalmolgico.
Agudeza visual

Campo visual

(reportar en base a la escala de la tabla de Snellen, ejem. 20/13 para AV

lejana y de Notacin N para la cercana, ejem. N8 a 40cm)

(Reportar en grados)

Lejana
S/L

S/L

Discriminacin
de color

Ambliopia

Test ishihara

Ejem. 190; 145, etc.

Cercana
C/L

Estereopsia

C/L

Visin binocular
Ojo derecho
Ojo izquierdo

Exploracin Fsica.
Tache en los recuadros donde encontr hallazgos significativos y en observaciones explique lo que encontr

Apariencia general

Corazn

Extremidades superiores.

Cabeza.

Glndulas mamarias.

Manos, dedos.

Ojos (prpados, conjuntivas)

Pared abdominal

Extremidades inferiores.

Odos (conductos, tmpanos)

Visceromegalias.

Pies, dedos.

Nariz (fosas, tabique)

Puntos dolorosos.

Arcos de movilidad de extremidades.

Boca (faringe, amgdalas).

Hernia umbilical.

Piel y anexos.

Dentadura, encas.

rea renal.

Sistema vascular perifrico.

Cuello.

Conductos inguinales /hernias.

Neurolgico (reflejos)

Tiroides.

Genitales.

Estado de conciencia

Ganglios cervicales

Varicocele.

Marcha

Campos pulmonares.

Ano y recto.

Otros

Trax (parrilla costal)

Hemorroides

Amplexin / Amplexacin.

Estado emocional

Observaciones

Mental/Emocional:

Normal

Anormal __________________________________________

Molestias en cuello:
No
Si
ROTs:
Rotuliano
Normales
Anormales
Babinski
Normales
Anormales
Valoracin de funcin motora: 5 4 3 2 1 0

Molestias en Espalda:

Parestesias
Camina Puntas:

Camina Taln:

No
Si

Sensibilidad

Si
No;
Raz: L3

Bipedestacin:

Aquileo
Oppenheim

Normal

Normales
Normales
Normal
Si

Si

Derecha
______/_______

Fuerza muscular

L4 L5 S1

No

Anormales
Anormales
Anormal

No
Izquierda
_______/_______

Anormal __________________________________________________

Observaciones (si algn ROT fue anormal, anote cual y de qu lado, igualmente si la sensibilidad es anormal documentar que
dermatomo encontr alterado: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Neuromuscular y Mental / emocional

Exploracin Articulaciones:
ESCOLIOSIS
SI
NO
Movilidad /
Dolor*
DORSO
LUMBAR
CERVICAL

FLEXION

EXTENSION

Si
No
Si
No

Si
No
Si
No

DORSAL

INFLEXIONES LATERALES
DERECHA
IZQUIERDA
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No

LUMBAR

ROTACIN
Si
No
Si
No

* La movilidad se reporta como normal, o anormal en el cuadro correspondiente si es anormal anotar de que lado, y el dolor se reporta en el recuadro anotando SI NO

APOFISIS
ESPINOSAS
DOLOROSAS
SI
NO

PALPACIN

CONTRACTURA
MUSCULAR
Presente

Hombro
Derecho
Izquierdo
Codo

Si
Si

No
No

Arco
medio
Si
No
Si
No

Cubito valgo

Brazo
cado
Si
No
Si
No

Jobe
Si
Si

Maniobras dolorosas
Hawkins
Patte

No
No

Izquierda
Post Neg

LASEGUE
BRAGARD
KERNIG
SENTADO

Ausente

Columna
Cervical
Columna
Dorsal
Columna
Lumbar

Apley

Derecha
Post Neg

PRUEBA

Si
Si

Cubito varo
Extensin

No
No

Si
Si

No
No

Speed

Yergason

Yocum

Si
Si

Si
Si

Si
Si

No
No

No
No

Arcos de movimiento dolorosos

Flexin
Pronacin
Supinacin

No
No

Derecho
Izquierdo

Si
Si

No
No

Si
Si

Mueca
Derecha
Izquierda
Rodilla
Prueba

No
No

Si
Si

No
No

Finkelstein
dolorosa
Si
Si

No
No

Si
Si

Si
SI

No
NO

Maniobras
Phalen
(parestesia)

Tinnel
(parestesia)

Neg.
Neg.

Neg.
Neg.

Post
Post

Derecha
Izquierda

Ligamentos cruzados
Cajn
Pivote
Anterior
Posterior
Post Neg Post Neg Post Neg
Post Neg Post Neg Post Neg

Rodilla
Prueba
Derecha
Izquierda

McMurray
Post Neg
Post Neg

Meniscos
Steinman
Post Neg
Post Neg

No
No

Apley
Post Neg
Post Neg

Tobillos

Neg
Neg

Zohlen
Post
Neg
Post
Neg

No
No

Post
Post
Ligamentos laterales
Varo
Valgo

Lachman
Post
Post

Si
Si

Post
Post

Neg
Neg

Rotula
Cepillo
Post Neg
Post Neg

Post
Post

Neg
Neg

Aprensin
Post Neg
Post Neg

Prueba

Cajn
Anterior Posterior
Derecho
Post
Neg
Izquierdo
Post
Neg
VIII. AUXILIARES DIAGNSTICOS
Exmenes de Laboratorio
Normal
Glucosa

Thomson
Post
Post

Neg
Neg

Varo retropie
Post
Post

Deteccin de drogas.

Neg.

Pos.

Electrocardiograma

RX

Neg.

Pos.

Espirometria

Grupo y Rh.

Neg
Neg

Normal
Trigliceridos

Examen general de orina.

Post
Post

Estudios de Gabinete
Anormal

Colesterol

Neg
Neg

Valgo retropie

Examen de Columna lumbar.

Audiometra.

Otro

Anormal

Observaciones:

HALLAZGOS DETECTADOS

DICTAMEN MEDICO
GRADO 0

RESTRICCIONES

GRADO 1

GRADO 2

GRADO 3

GRADO 4

Mxico DF a ____________ de _______________________ de 20_______

______________________________________

___________________________________

Nombre y firma del aspirante

Nombre y firma del mdico

Reconozco que los datos que he suministrado son verdicos, y en

caso de no ser as, esto ser motivo para la rescisin de mi contrato

Este documento deber ser conservado en el expediente mdico del trabajador