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Tuberculosis y Lepra

Andres Esteban sierra Rendon


Mauricio Alejandro salamanca Barreto

Tuberculosis

Epidemiologia Tuberculosis
En los ltimos 43 aos ha notificado cerca de 500 mil casos
de tuberculosis con un promedio anual de 11.571
La tasa de incidencia ha disminuido pasando de 58,62 casos
por cada 100.000 habitantes en 1970, a 24,91 casos por
cada 100.000 habitantes en 2013
Ao

Incidencia (tasa
por 100.000
habitantes

Casos TB

1970

58,62

12.52

1980

43,07

11.589

1990

31,85

10.869

2000

28,86

11.630

2013

24,91

11.737

Epidemiologia Tuberculosis
El los aos 80 se relacionen el VIH
oportunistas como la TB

con enfermedades

En Colombia se comenzo a cuantificar el n de casos de VIH


entre los casos de TB.
En la actualidad se observa que de cada 100 casos notificados
de TB, de 10 a 20 presentan co-infeccion con VIH.

https://www.google.com.co/url?
sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwj8_7W
TpNPLAhVMGz4KHY80BjIQjRwIBw&url=http%3A%2F%2Fwww.libreriamedica.com
%2Fblog%2Fel-futuro-contra-la-tuberculosis
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&ust=1458701235041736

Etiologa TB
La tuberculosis (TB) es una infeccin bacteriana crnica
producida por cuatro microorganismos de la familia de las
micobacterias

Mycobacterium tuberculosis
M. bovis
M. africanum
M. microti

Fenotpica y genticamente similares, aunque solo M.


tuberculosis tiene importancia epidemiolgica ya que los otros
raramente producen enfermedad en el humano.

Etiologa TB
Su ruta de entrada dentro del organismo es a travs del
tracto respiratorio por va area. (Las partculas infecciosas
son liberadas al toser, hablar, cantar, rer y estornudar)
en lugares donde no se pasteuriza la leche de vaca,
M.bovis puede entrar por va orofarngea.

Clasificacin
Tuberculosis Pulmonar
Es la forma mas frecuente de la enfermedad, entre un 80-85%, se
refiere a cualquier caso bacteriolgicamente confirmado o
clnicamente diagnosticado de TB, que implica el parnquima
pulmonar o el rbol traqueo bronquial.

Tuberculosis extra pulmonar


Se refiere a cualquier caso bacteriolgicamente confirmado o
clnicamente diagnosticado de TB que involucra otros rganos que no
sean los pulmones, por ejemplo, pleura, ganglios linfticos, abdomen,
tracto genitourinario, piel, articulaciones, huesos y meninges.

Cuadro Clnico
Tos productiva purulenta
Hemoptisis
Perdida de peso
Febrculas
Diaforesis
Astenia
Disnea
Disfona de mas de tres semanas
Dolor abdominal

Examen fsico
Inspeccin

Desnutricin
Cianosis
Facie tuberculosa
Dificultad respiratoria

Palpacin
Frmitos
Adenopatas
Expansin torcica
localizada

Percusin
Matidez por superposicin
de lquidos

Auscultacin
Sibilancias y roncus
estertores

Diagnostico
Dx clnico
Tuberculosis pulmonar
tos que dure 3 semanas
hemoptisis (tos con sangre)
dolor torcico
Tuberculosis extra pulmonar
Si la tuberculosis se presenta
en otras partes del cuerpo
(Extra pulmonar), los sntomas
dependern del rea afectada.

Dx por laboratorio
Pruebas para detectar la infeccin por
tuberculosis
prueba cutnea de la tuberculina o
mtodo mantoux
prueba de sangre para detectar la
tuberculosis. (Se necesitarn otras
pruebas para confirmar que la persona
est enferma de tuberculosis)
Microbiologa diagnstica
Baciloscopia
Cultivo de esputo para determinar
presencia de bacilos acidorresistentes
Radiografa de trax

Tratamiento
Fase

Duracin

N de
dosis

Medicamento

Estreptomicina
(S)

PRIMERA

SEGUNDA

8 SEMANAS
De lunes a
sbado

18
SEMANAS
Dos veces
por
semana

48

36

Pirazinamida (Z)

Dosis

1 Amp. x 1 gr. IM*


3 Tab. x 500 mg.

Asociacin (R +
H)
Rifampicina +
Isoniazida

2 Cps. x
300 mg. de R
150 mg. de H

Isoniazida (H)
Asociacin (R +
H)
Rifampicina +
Isoniazida

5 Tab. x 100 mg.


2 Cps. x
300 mg. de R
150 mg. de H

Tratamiento
*500 mg para mayores de 50 aos y peso menor de 50 kg. Mximo se debe
administrar 1 gr/da.
En caso de que el paciente pese menos de 50 kg, debe ajustarse la dosis
de acuerdo con su peso as:
Rifampicina: 10 mg/kg/da.
Isoniazida: 5 mg/kg/da en la primera fase y 15 mg/kg/da en la
segunda fase.
Pirazinamida: 25 mg/kg/da
En aquellos casos que haya contraindicacin para el uso de la
Estreptomicina,
debe usarse el Ethambutol a dosis de 20 mg/kg/da (3 tab. x 400mg).

Mecanismo de accin
Isoniazida:
Es el frmaco antituberculoso por excelencia. Acta en todas las
formas de la enfermedad y es el ms eficaz contra los bacilos en
multiplicacin activa.
Se absorbe por va oral y alcanza altas concentraciones en las
cavernas, caseum pulmonar y tambin en el lquido
cefalorraquideo.
Su eficaz accin bactericida radica en bloquear la sntesis del
cido miclico, constituyente primario de la membrana del bacilo.

Mecanismo de accin
Rifampicina (agente bactericida)
Su notable accin se manifiesta por la rapidez con que acta sobre los
bacilos persistentes de crecimiento espordico
Inactiva la ARN polimerasa , inhibe la sntesis de ADN micobacteriano de
la membrana del bacilo.

Pirazinamida
Acta eficazmente en medio cido, ejerce accin esterilizante sobre los
bacilos intracelulares.
Interfiere con el metabolismo de la nicotinamida y se transforma en el
hgado en una sustancia activa, el cido pirazinoico. Se emplea en dosis
de 30 mg/kg con una dosis diaria en adulto de 1500 mg. Produce
ocasional hepatitis en la dosis recomendada, y artralgias por aumento del
cido rico.

Mecanismo de accin
Estreptomicina,
Primer bactericida empleado contra la TB en la dcada del 40.
Por ser de aplicacin inyectable y con ms frecuente resistencia
primaria, ha disminuido su uso en condiciones operativas.
Como aminoglucsido interfiere con la sntesis proteica y se
elimina por el rin.
Su principal toxicidad est a nivel del nervio acstico con sordera
o vrtigos, y tambin sobre el rin cuando hay enfermedad
renal previa.

Lepra

Epidemiologia
En 2013 registr 584 casos prevalentes, 430
casos nuevos de los cuales 289 fueron
multibacilares, nueve casos nuevos en nios, 53
casos con grado II de discapacidad y 58 casos
reportados como recidivas.
La lepra en Colombia presenta una prevalencia de
menos de un caso por 10 mil habitantes
Los mas afectados son los mayores de 60 aos
(92 casos en 2014)
Los departamentos mas afectados son: Norte de
Santander, Huila, Santander, valle del cauca,
Bolvar, Atlntico, Tolima.
Se presentan mas casos en la cabecera municipal

Etiologa
El agente infeccioso es Mycrobacterium leprae o bacilo de Hansen.
La lepra se presenta como una enfermedad infecciosa granulomatosa
con probable susceptibilidad gentica y de larga evolucin, debido a
el largo periodo de incubacin del bacilo, (perodo de incubacin es
de tres a cinco aos, pero puede llegar a diez aos).
Se transmite en convivencia prolongada de persona a persona a
travs de las vas areas o por abrasiones cutneas, siendo el primer
mecanismo el ms importante.

Clasificacin
La forma hiperrgica (T CD4) es de alta reactividad inmune lo cual
lleva a la destruccin de los anexos cutneos, compresin de los vasos
sanguneos sin vasculitis y destruccin de los filetes nerviosos.
La forma (polo) anrgica de la enfermedad est determinada por
clulas T CD8 y se caracteriza por la tolerancia inmunolgica. Los
bacilos se desarrollan libremente dentro de los macrfagos
produciendo cambios lipdicos intracelulares denominados clulas
espumosas de Virchow, determinando granulomas de clulas
espumosas que contienen bacilos sin la caracterstica destructiva de la
forma hiperrgica.

Clasificacin
Con el fin de simplificar el tratamiento, la OMS, de acuerdo con
criterios con bacteriolgicos, clasifica a los pacientes en
paucibacilares y multibacilares, si se detectan o no bacilos a la
baciloscopia o la biopsia de piel.

Clasificacin clnica
Basado en caractersticas inmunolgicas, bacteriolgicas,
histolgicas y clnicas, la lepra se clasifica en:
indeterminada

tuberculoide (hiperrgica)
borderline-tuberculoide
borderline-bordeline
bordeline-lepromatosa
lepromatosa (anrgica)

Manifestaciones clnicas
Lepra tipo L
una o dos lesiones, BT, mltiples
lesiones que ascienden en nmero en
BB, BL.
ndulos firmes, difusos, tumefacciones
imprecisas ampliamente distribuidas
por el tegumento e infiltrando la frente,
cejas, pmulos, mentn, orejas y
dems reas de la superficie corporal.
Se presentan lesiones similares al
queso gruyre.
Sin alteracin en compromiso anexial
Sensibilidad normal.
Compromiso de rganos internos

Lepra tipo T
una o dos lesiones, BT, mltiples
lesiones que ascienden en nmero
en BB, BL.
presencia de placas redondeadas de
bordes ntidos.
xerosis por compromiso parcial de la
glndula sebcea; anhidrosis total.
En cuanto al compromiso de la
sensibilidad, se alteran en orden
secuencial la sensibilidad a la
temperatura, dolor y, por ltimo, al
tacto superficial
No hay compromiso de rganos
inetrnos

Compromiso de nervios perifricos


En secuencia cfalocaudal, los nervios perifricos
frecuentemente comprometidos son: facial, auricular, cubital,
mediano, radial, citico poplteo externo y tibial posterior.
Primero se altera la sensibilidad y luego la motricidad de los
territorios inervados por ellos.
Lepra neural pura: forma de la enfermedad caracterizada por el
compromiso de los nervios perifricos en ausencia de signos
cutneos. Los pacientes sintomticamente cursan con
parestesias de alguna rea cutnea, manos o pies. La lepra
neural pura es identificada en regiones de alta endemicidad de
lepra; la frecuencia vara entre 4,3 y 13,6% del total de
pacientes.

Reacciones leproticas
Reaccin tipo I Es un evento inmune celular frecuente en las
formas BT, BB e infrecuente en T y BL. Se evidencia presenta con
exacerbacin de las lesiones establecidas o generacin de nuevas,
acompaadas de neuritis. Se subclasifican en mejora o
empeoramiento. La primera representa mejora inmunolgica con
empeoramiento clnico. La segunda empeoramiento inmunolgico
con mejora clnica.
Reaccin tipo II Representa una reaccin humoral; se caracteriza
por: fiebre, malestar general, astenia, adinamia, mialgias,
artralgias, neuritis, orquiepididimitis, nefritis, linfadenopatas,
hepatomegalia, empeoramiento de las lesiones establecidas
acompaadas de ndulos inflamatorios difusos. La reaccin tipo II
se presenta en pacientes con las formas BL, BB y L. Los efectos
posteriores del eritema nudoso leprtico son la insuficiencia renal
crnica secundaria a amiloidosis renal y las lceras crnicas de
miembros inferiores.

Diagnostico
Clinico: examen de las lesiones dermatolgicas, oftalmolgicas,
otorrinolaringolgicas, osteoarticulares y neurales. La sensibilidad
de las lesiones cutneas debe ser examinada en forma ordenada,
comparndola con la piel no afectada. Palpacin de los troncos
nerviosos se debe realizar en los sitios de reparo anatmico. E
inspeccin de las superficies cutneas denervadas puede
presentar alteraciones como ampollamientos, heridas
inexplicables, callosidades, atrofias y contracturas.

Diagnostico
Bacteriologico: toma de la baciloscopia para clasificar el caso como
multibacilar, si el resultado del examen es positivo (ndice bacilar >
0) o paucibacilar, si el resultado es negativo (ndice bacilar = 0). Una
baciloscopia negativa no descarta el diagnstico de lepra, en este
caso se debe realizar una biopsia de piel.
Escala logartmica de Ridley as:
0: no hay bacilos en 100 campos
microscpicos observados
1+: 1 a 10 bacilos observados en 100 campos
examinados
2+: 1 a 10 bacilos en 10 campos examinados
3+: 1 a 10 bacilos en cada campo examinado
4+: 10 a 100 bacilos en cada campo
examinado
5+: 100 a 1000 bacilos en cada campo
examinado 6+: Ms de 1000 bacilos en cada
campo examinado

Indice bacilar (IB): es el promedio


aritmtico
de
las
cruces
encontradas en cada una de las
muestras ledas. Totalizar el
nmero de cruces del punto
anterior y dividir por el nmero de
muestras ledas.
Multibacilar (MB): IB mayor de
cero
Paucibacilar (PB): IB igual a cero
(34, 35)

Diagnostico
Histologico:
Polo hiperrgico formas T y BT: granulomas epitelioides, linfocitos
destruyendo o infiltrando los filetes nerviosos, los folculos
pilosebceos, el msculo piloerector, las glndulas sudorparas. No
hay presencia de bacilos.
Polo anrgico formas BL y L: granulomas de clulas espumosas
con bacilos cido- alcohol resistentes.

Tratamiento
Paubacilar

Multibacilar

Se trata con dapsona 100 mg diarios


durante seis meses,
autoadministrados, y rifampicina 600
mg en una sola dosis mensual
supervisada durante seis meses.
En pacientes peditricos: dapsona 50
mg diarios o 1 mg por kg de peso,
durante seis meses, y rifampicina 450
mg 12-15, mg/kg nica dosis
mensual durante seis meses. En
pacientes con una sola lesin PB,
puede utilizarse una dosis nica de
terapia rifampicina 600 mg, ofloxacina
400 mg y minociclina 100 mg.

Se tratan con dapsona 100 mg diarios


durante un ao y clofacimina 50 mg
diarios durante un ao
autoadministrado. Adems, rifampicina
600 mg y una dosis de refuerzo de
clofacimina de 300 mg, una vez al mes
durante un ao.
En pacientes peditricos se
administran 50 mg/diarios o 1 mg/kg
de dapsona, clofacimina 50 mg
interdiarios 0.5 mg/kg/da.
Rifampicina 450 mg una vez al mes
asociados con 150 mg de clofacimina.
El esquema se debe administrar por un
ao, al igual que en pacientes adultos

Mecanismo de accin de farmacos


Dpsona: inhibe la dihidropteroato sintetasa y previene la sntesis
bacteriana de folatos que son necesarios en la sntesis de DNA
bacteriano.
Rifampina: se une a la subunidad beta de la DNA-polimeradasa
RNA-dependiente, impidiendo que esta enzima se una al DNA,
bloqueando la transcripcin del RNA.
Clofazimina: SE une al DNA bacteriano e inhibe el crecimiento y
replicacin bactreiano. Ademas tiene un efecto antinflamatorio
reduciendo las reacciones inmunes.

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