BETALACTMICOS

El anillo betalactmico forma parte de la estructura de varias familias de

antibiticos; consiste en un anillo heterocclico de cuatro tomos, tres de
carbono y uno de nitrgeno y segn la naturaleza de los radicales se
diferencian las distintas molculas, siendo las cadenas laterales
complementarias las ms relacionadas con su actividad antimicrobiana,
farmacocintica y toxicidad.

Su mecanismo de accin consiste la inhibicin de la sntesis de la pared

bacteriana, interfiriendo en la sntesis del peptidoglicano mediante un
bloqueo en la ltima etapa de su produccin (transpeptidacin) pero
tambin actan activando la autolisina bacteriana endgena que
destruye el peptidoglicano. Son bactericidas parciales, ya que slo
actan en fase de crecimiento celular, y su eficacia es tiempo
dependiente ya que su efecto bactericida mximo ocurre a
concentraciones del antibitico libre 4-5 veces por encima de la
concentracin mnima inhibitoria (CMI), por lo que es muy importante
respetar o acortar los intervalos entre las dosis (obtencin de un tiempo
de persistencia de antibitico libre por encima de la CMI en torno al 5060% del intervalo entre dos dosis consecutivas), especialmente en las
infecciones graves por bacilos gramnegativos (BGN) resistentes, dado
que no tienen efecto postantibitico frente a stos, mientras que s lo
muestran (de cerca de 2 horas) frente a cocos grampositivos. Tienen un
espectro de actividad antimicrobiana que abarca a cocos grampositivos,
excepto Staphylococcus resistente a meticilina y BGN (enterobacterias y
no fermentadores), con excepcin de los productores de enzimas que
hidrolizan las molculas de estos agentes (productores de
betalactamasas, productores de betactalamasas de espectro extendido

BLEE-, metalobetalactamasas y carbapenemasas), cuya distribucin

clnica vara segn las reas y hospitales.

Los betalactmicos inducen una mayor liberacin de endotoxina debido

a su rpida capacidad bactericida y, como consecuencia, provocan una
mayor respuesta inflamatoria. El significado clnico de este efecto,
especialmente en el caso de las neumonas, no est del todo claro. La
induccin de esta respuesta parece ser mayor con penicilina y
cefalosporina y menor con los carbapenmicos. Por esta razn, distintos
autores consideran a estos ltimos como los antimicrobianos de eleccin
en infecciones de alta gravedad producidas por BGN, as como
consideran la administracin de corticoides y/o macrlidos con un papel
inmunomodulador en pacientes que sufren neumonas.
La tolerancia a los betalactmicos es por lo general muy buena y slo un
10% de los pacientes presentan alergia verdadera a los mismos. Su
toxicidad en lneas generales es baja, residiendo fundamentalmente en
problemas gastrointestinales.

Clasificacin: el espectro de los betalactmicos incluye bacterias

grampositivas, gramnegativas y espiroquetas. No son activos sobre los
micoplasmas porque estos carecen de pared celular, ni sobre bacterias
intracelulares como Chlamydia y Rickettsia. La resistencia natural de las
micobacterias se debe a la produccin de betalactamasas,
probablemente unida a una lenta penetracin por las caractersticas de
la pared. Se pueden clasificar en cuatro grupos diferentes: penicilinas,
cefalosporinas, monobactmicos y carbapenemes.

Penicilinas
De las varias penicilinas producidas de modo natural, la
bencilpenicilina o penicilina G es la nica que se usa clnicamente. A
ella se asociaron la procana y la benzatina para prolongar su presencia
en el organismo, obtenindose las respectivas suspensiones penicilina
G procana y penicilina G benzatina, que slo se pueden administrar
por va intramuscular.
Las primeras modificaciones de la propia molcula de penicilina G
originaron las fenoxialquilpenicilinas: penicilina V, feneticilina y
propicilina, cuya nica diferencia con la penicilina G consiste en que
mejora la absorcin oral por aumentar la resistencia a la hidrlisis cida
en el estmago. La introduccin de un grupo dimetoxifenil o etoxinaftil
dio lugar a la meticilina y la nafcilina, resistentes a la inactivacin
enzimtica porlas b-lactamasas del S. aureus. El mismo objetivo se logr
con la incorporacin del ncleo isoxazolil, que origin el grupo de las
isoxazolilpenicilinas: oxacilina, cloxacilina, etc.; pequeos cambios en
el ncleo ocasionan algunas diferencias farmacocinticas.
La existencia de un grupo amino en la cadena lateral de la
bencilpenicilina es la caracterstica de las aminopenicilinas: ampicilina,
amoxicilina, etc.; con l se consigui ampliar el espectro de las
penicilinas hacia algunas bacterias gramnegativas (p. ej., Escherichia
coli y Haemophilus influenzae). Mediante adicin de diversos radicales a
las aminopenicilinas se han obtenido compuestos con importantes
ventajas farmacocinticas, como una mejor absorcin oral, mayor
semivida, etc.
Las modificaciones en la molcula que dieron lugar al grupo de las
carboxipenicilinas, como la carbenicilina, y de las ureidopenicilinas,
como la azlocilina, consiguieron una ampliacin an mayor del
espectro, ya que incluye la actividad sobre Pseudomonas aeruginosa.

Las amidinopenicilinas, cuyo primer representante es la amidinocilina

o mecilinam, son derivados del cido 6-aminopenicilnico con afinidad
exclusiva por la PBP-2 de enterobacterias; su derivado pivaloilster,
pivmecilinam, puede ad ministrarse por va oral. La presencia de un
grupo metoxien el anillo, b-lactmico de la ticarcilina dio lugar a la
temocilina, compuesto muy resistente a la inactivacin enzimtica por blactamasas de muchas bacterias gramnegativas, especialmente
enterobacterias.

Cefalosporinas
Del Cephalosporium se obtuvieron las cefalosporinas C, N y P, siendo la
C la base de las nuevas cefalosporinas.
A partir de ella se obtiene el cido 7-aminocefalospornico (7-ACA), que
ha sido modificado con diferentes cadenas laterales, dando lugar a tres
generaciones bien diferenciadas de cefalosporinas y a una cuarta que se

est iniciando en la actualidad. Las variaciones introducidas en C7 del 7ACA modifican su actividad antibacteriana, la sustitucin en posicin 3
del anillo dihidrotiaznico origina modificaciones de carcter
farmacocintico, y la presencia del grupo metiltiotetrazol en posicin 3
del anillo dihidrotiazolidnico est relacionado con efectos adversos
concretos: alteraciones de la coagulacin e intolerancia al alcohol. Las
molculas con un grupo metoxi en posicin 7 del 7-ACA constituyen el
grupo de las cefamicinas, no reconocido como independiente por la
mayora de los autores.
Otros b-lactmicos

Molculas obtenidas ms recientemente son los monobactmicos y

carbapenemes. Los primeros se caracterizan por la presencia de un
anillo b-lactmico monocclico, al cual se unen diferentes radicales que
confieren al aztreonam una elevada resistencia a la inactivacin por blactamasas de bacterias gramnegativas (enterobacterias, Pseudomonas
y otras bacterias gramnegativas aerobias). En los carbapenemes, el

azufre endocclico es sustituido por un grupo metileno, quedando el

tomo de azufre en posicin adyacente al anillo bicclico.
Inhibidores de b-lactamasas
Conservan en su estructura el anillo b-lactmico. En el cido clavulnico,
el anillo tiazolidnico de las penicilinas es sustituido por un anillo
oxazolidnico; el sulbactam es la 6-desaminopenicilinasulfona y el
tazobactam es la sulfona del cido penicilnico. Ambos compuestos
carecen de actividad antibacteriana propia, pero al inhibir
competitivamente las b-lactamasas de diferentes especies bacterianas,
potencian la actividad de penicilinas y cefalosporinas.

INDICACIONES DE LOS BETALACTMICOS EN LA PRCTICA CLNICA

Penicilinas e inhibidores de betalactamasas
Penicilina-benzatina representa el tratamiento clsico de eleccin de la
les.
Ampicilina es el antibitico de eleccin en infecciones graves por
Enterococcus faecalis.
Amoxicilina a dosis de 1 g/8h iv/vo presenta buena eficacia como
tratamiento emprico de las neumonas de la comunidad o en el
tratamiento dirigido de pacientes con neumona neumoccica en
ambos casos siempre asociada con macrlidos (azitromicina)-.
Amoxicilina/cido clavulnico a dosis de 875-1g cada 6-8 horas iv/oral
puede usarse en infecciones respiratorias, as como en infecciones por
anaerobios de partes blandas e intrabdominal no graves.
Cloxacilina intravenosa y a dosis altas es el agente de eleccin en las
infecciones graves bacterimicas por SASM.

 Piperacilina-tazobactam, constituye la combinacin de betalactmico

con inhibidor de betalactamasas ms usado dentro de nuestros
hospitales como tratamiento emprico inicial de diversas infecciones
graves, especialmente las de tipo mixto.
Ampicilina-sulbactam es eficaz para el tratamiento de infecciones por
A. baumannii sensible.
Cefalosporinas
1 Generacin
Cefazolina tiene su indicacin actual en la profilaxis quirrgica en
ciruga ortopdica primaria (a excepcin de los reimplantes), en ciruga
cardiaca y en la prevencin de la herida quirgica en general, mediada
por SASM.
Cefadroxilo es de utilidad en algunas infecciones leves de piel y partes
blandas como alternativa a otros agentes.
2 generacin
Cefuroxima se utiliza por va iv en profilaxis quirrgica similar a
cefazolina- y por va oral en algunas infecciones respiratorias (no
neumoccicas) y de partes blandas.
Cefonicid, al igual que cefuroxima, puede utilizarse en rgimen
ambulatorio va intramuscular (cada 12-24h) en infecciones respiratorias
o de partes blandas para evitar el ingreso hospitalario.
3 Generacin
Cefotaxima es el agente de eleccin en el tratamiento de meningitis
neumoccicas graves, inicialmente siempre en combinacin con
vancomicina en espera de la CMI.

 Ceftriaxona es de eleccin por su eficacia y comodidad para el

tratamiento de las infecciones comunitarias graves sin factores de riesgo
de bacilos gramnegativos resistentes. Al igual que cefotaxima es de
eleccin para el tratamiento de meningitis por neumococo con
sensibilidad disminuida a la penicilina.
Asimismo permite el tratamiento, dirigido por el especialista y en
rgimen de ambulatorio, de diversas infecciones que de otra forma
precisaran ingreso hospitalario.
Cefixima o ceftibuteno, como sustitutos de la ceftriaxona en la terapia
secuencial, tienen utilidad en infecciones intrabdominales, plvicas o
urinarias producidas por enterobacterias no BLEE.
Cefpodoxima est indicada en infecciones respiratorias altas y bajas en
especial las relacionadas con estreptococos y neumococo con resistencia
intermedia a la penicilina como alternativa a la amoxicilina.
Cefditoren es el sustituto por va oral de ceftriaxona, al tener una
eficacia semejante, en infecciones pulmonares relacionadas con
neumococo con sensibilidad intermedia a la penicilina.
Ceftazidima es el agente de eleccin para el tratamiento de las sepsis
producidas por bacilos gramnegativos, incluyendo P. aeruginosa sin
factores de riesgo de resistencias por produccin BLEE o
carbapenemasas.
4 Generacin
Cefepima tiene como indicacin principal el tratamiento emprico de
las sepsis graves de foco no aclarado en pacientes sin antecedentes de
uso previo de antibiticos betalactmicos o fluoroquinolonas.
Modernas anti-SARM

 Ceftarolina est indicada en infecciones polimicrobianas (partes

blandas, neumonas) en pacientes con factores de riego de cocos
grampositivos (incluido SARM) y enterobacterias sin factores de riesgo
de BLEE, ni de P. aeruginosa10.
Otros betalactmicos
Aztreonam: su indicacin principal es el tratamiento emprico de las
sepsis graves en probable relacin con bacilos gramnegativos -incluida P.
aeruginosa-, en pacientes con antecedentes de alergia tipo II a penicilina
o betalactmicos.
Carbapenemes
Antipseudomnicos
Imipenem est indicado en infecciones graves mixtas de la
comunidad, en situaciones de alta gravedad clnica inicial o en
infecciones refractarias a tratamientos previos, incluidas las causadas
por bacilos gramnegativos incluida P. aeruginosa- resistentes a
cefalosporinas y aminoglucsidos. Tambin en infecciones nosocomiales
graves por A.baumannii sensible, al tener mayor actividad que
meropenem.
Meropenem tambin tiene su indicacin en infecciones graves mixtas
adquiridas en el hospital o relacionadas con la asistencia sanitaria, en
situaciones de alta gravedad clnica inicial o en casos refractarios a
tratamientos previos, incluidos los causados por bacilos gramnegativos o
P. aeruginosa resistentes a cefalosporinas y aminoglucsidos.
No antipseudomnicos
Ertapenem est indicado para el tratamiento de infecciones mixtas
graves de la comunidad, y como sustitucin del tratamiento emprico
con imipenem/meropenem en infecciones producidas por

enterobacterias (incluidas las productoras de BLEE) especialmente de

focos intraabdominal, de partes blandas y neumonas aspirativas, en
pacientes sin factores de riesgo de P. aeruginosa o A. baumanni.

EFECTOS COLATERALES
Los betalactamicos son muy bien tolerados, Excepto por las reacciones
de hipersensibilidad, que afortunadamente, son excepcionales. Cabe
mencionar que irregularmente puede presentarse diarrea, nusea y
vmito. Las penicilinas de amplio espectro, como la ampicilina, pueden
provocar, bajo tratamiento cronico, un tipo de diarrea potencialmente
fatal, conocida con el nombre de colitis pseudomembranosa.

Dosis altas de estos antibioticos pueden provocar nefropatia, cristaluria,

aumento de la SGOT, agranulocitosis con monohistiocitosis, hipertension
intracraneal benigna y encefalopatia. Asimismo, obstaculizan la funcion
plaquetaria favoreciendo ello la tendencia hemorragipara,
particularmente si el tratamiento es prolongado y la produccion de
vitamina K por las bacterias es minima.

Cuando la administracion es intramuscular o intravenosa, se presenta

con frecuencia dolor local, y esporadicamente puede haber induracion,
tromboflebitis y degeneracion del nervio si se inyecta en sus cercanias.
Dosis muy altas pueden provocar intoxicacion cationica (de Na o K) en
presencia de insuficiencia renal.

Las penicilinas son potentes irritantes del sistema nervioso y provocan

irritacion cortical si pasan en cantidades importantes la barrera

hematoencefalica. Aunque ocasionales, las reacciones alergicas son los

efectos colaterales de mayor riesgo de todos los betalactamicos y
puenden provocar hipersensibilidad permanente o temporal por
cualquiera de las vias de administracion (oral, dermica o parenteral). Si
el individuo presenta una reaccion alergica a una penicilina, lo hara al
resto de este grupo, por lo que es conveniente la prescripcion de otro
tipo de antibiotico.

Las cefalosporinas pueden ser una alternativa, ya que la alergia no

siempre es cruzada con las penicilinas. Las reacciones alergicas varian
desde una dermatitis sin importancdia hasta un choque anafilactico, e
incluso la muerte.

REACCIONES ALERGICAS DE LOS BETALACTAMICOS:

1. Reacciones inmediatas (de 2 a 15 minutos despues de la
administracion); urticaria, hipotension arterial, edema laringeo y
choque anafilactico.
2. Reacciones urticariformes y angioedema (de 1 hr a 3 dias):
urticaria, prurito, edema laringeo e inflamaciones locales. En el
angioedema se presenta inflamacion de labios, lengua y cara,
acompanada de reaccion asmatica.
3. Reacciones tardias (despues de 3 dias): erupciones morbiliformes,
eritematosas, artralgias y urticarias recurrentes; inflamaciones
locales.

4. reacciones tardias excepcionales: linfadenopatia, esplenomegalia,

miocarditis, anemia hemolitica inmune, fiebre, insufiencia renal
con albonuria y hematuria, pupura tromcitopenia, eosinofilia,
vasculitis, dermatitis exfoliativa y sindrome de Stevens-Johnson.

PRECAUCIONES
En los tratamientos prolongados es necesario evaluar el funcionamiento
renal, hepatico y hemopoyetico. La eliminacion de estos antibioticos en
los recien nacidos, y en los prematuros, es muy lenta. Como la prctica
clinica ha abusado mucho de ellos, se ha provocado hipersensibilidad en
muchas personas, ademas de resistencia bacteriana, lo que ocasiona
infecciones, particularmente en hospitales (pseudomonas, Proteus
enterobacteriaceas, Serratia, estafilococos, Clostridium difficile, etc.).

Por esas razones es necesario recordar que su administracionj requiere

de cuidado y no debe de prescribirse por cualquier gripe o diarrea.
Antes de indicarla es necesario preguntar siempre sobre antecedentersw
alergicos.

INTERACCIONES
La mayoria de penicilinas disminuye su absorcion gastrointestinal
cuando se administra coin antiacidos. El cloramfenicol, las eritromicinas,
la neomicina y las tetraciclinas disminuyen el efecto de las penicilinas e
incrementan el efecto de los anticoagulantes. El cido acetilsalicilico y el
fenilbutazona incrementan su efecto antibiotico porque disminuye su
union a las proteinas plasmaticas; en cambio, la probenecid lo
incrementa porque disminuye su excrecion.