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Santiago, XX de YY de 2015
I.
DATOS PERSONALES
Nombre
RUT
Fecha Nacimiento
Edad
Lateralidad
Escolaridad
Ocupacin
:
:
:
:
:
:
:
II.
HISTORIA CLNICA
III.
IV.
PLAN DE EVALUACIN
A. Contenidos
B. Objetivos Generales
C. Objetivos Especficos
D. Instrumentos de Evaluacin
E. Metodologa de Evaluacin
NOMBRE
Fonoaudilogo
Supervisor
NOMBRES
ESTUDIANTES
INFORME FONOAUDIOLGICO
Santiago, XX de YY de 2015
I.
DATOS PERSONALES
Nombre
RUT
Nmero Ficha
Fecha Nacimiento
Edad
Lateralidad
Escolaridad
Ocupacin
:
:
:
:
:
:
:
:
II.
HISTORIA CLNICA
III.
EVALUACIN FONOAUDIOLGICA
La evaluacin fue realizada por quien informa, a travs de
Completar los resultados de evaluacin en las dimensiones correspondiente,
segn sea el caso.
IV.
Evaluacin de Deglucin:
Evaluacin Habla:
Evaluacin de Lenguaje:
Evaluacin Cognitiva:
DIAGNSTICO(s) FONOAUDIOLGICO(s)
De acuerdo a los resultados obtenidos en la evaluacin anteriormente descrita, se
concluyen los siguientes diagnsticos fonoaudiolgicos:
V.
INDICACIONES Y SUGERENCIAS
Se extiende el presente informe para los fines que el interesado estime conveniente.
NOMBRE
Fonoaudilogo
Supervisor
NOMBRE
ESTUDIANTES
PLAN DE INTERVENCIN
Santiago, XX de YY de 2015
I.
DATOS PERSONALES
Nombre
RUT
Fecha Nacimiento
Edad
Lateralidad
Escolaridad
Ocupacin
:
:
:
:
:
:
:
II.
HISTORIA CLNICA
III.
DIAGNSTICO(s) FONOAUDIOLGICO(s)
De acuerdo a los resultados obtenidos en la evaluacin anteriormente realizada, se
concluyen los siguientes diagnsticos fonoaudiolgicos:
IV.
PLAN DE INTERVENCIN
A. Objetivos Generales
Estructura y Funciones Corporales
Actividad y Participacin
B. Objetivos Especficos
Estructura y Funciones Corporales
Actividad y Participacin
C. Metodologa
Enfoque
Estrategia
Naturaleza
Procedimiento
Participantes
del
D. Actividades
Actividad 1
Objetivo
Descripcin
Actividad
de
la
Instrucciones
operacionalizadas
Materiales
Modalidad
entrada
estmulo
de
Modalidad respuesta
Criterio de logro
Criterio de rendimiento
Pauta de registro
Actividad 2
Objetivo
Descripcin
Actividad
de
la
Instrucciones
operacionalizadas
Materiales
Modalidad
entrada
estmulo
de
Modalidad respuesta
Criterio de logro
Criterio de rendimiento
Pauta de registro
Actividad 3
Objetivo
Descripcin
Actividad
de
la
Instrucciones
operacionalizadas
Materiales
Modalidad
entrada
estmulo
de
Modalidad respuesta
Criterio de logro
Criterio de rendimiento
Pauta de registro
V.
VI.
PRONSTICO
Estructura y Funciones Corporales
Actividad
Participacin
Factores Personales
Factores Ambientales
NOMBRE
Fonoaudilogo
Supervisor
NOMBRES
ESTUDIANTES