Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
REPRODUCTIVA NO EMBARAZADAS
Autor
Andrew Kaunitz M, MD
Editores
Robert
Deborah Levine, MD
Subeditor
de arena J Falk, MD, FACOG
de
L
Barbieri,
seccin
MD
Revisin de la literatura corriente a travs de: febrero de 2016. | Este tema fue actualizada
el 15 de Ago de 2014.
INTRODUCCIN - sangrado uterino anormal (SUA) (un trmino que se refiere al sangrado
menstrual anormal de la cantidad, la duracin, o el programa) es una queja ginecolgica
comn, representando un tercio de las visitas ambulatorias a los gineclogos [ 1 ]. AUB puede
ser causada por una amplia variedad de enfermedades locales y sistmicas o relacionada con
medicamentos ( figura 1 ) [ 2 ]. Las etiologas ms comunes en las mujeres no embarazadas
son patologas estructurales del tero (por ejemplo, fibromas, plipos endometriales,
adenomiosis), anovulacin, trastornos de la hemostasia, o neoplasia.
El enfoque inicial para la evaluacin de las mujeres en edad reproductiva no embarazadas con
AUB ser revisado aqu. Una visin general de sangrado del tracto genital en las mujeres, la
terminologa relativa a AUB, sangrado durante el embarazo, y el sangrado despus de la
menopausia se discuten por separado. (Ver "El diagnstico diferencial de la hemorragia del
tracto genital en las mujeres" y "hemorragia uterina posmenopusica" y "Visin general de la
etiologa y la evaluacin de sangrado vaginal en mujeres embarazadas" .)
TERMINOLOGA - Un sistema revisado la terminologa de sangrado uterino anormal (SUA)
en mujeres en edad reproductiva no grvidas fue introducido en 2011 por la Federacin
Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) [ 3 ]. Este fue el resultado de un proceso de
consenso internacional con el objetivo de evitar trminos mal definidos o confusas utilizados
anteriormente (por ejemplo, la menorragia, menometrorrhagia, oligomenorrea). El sistema de
clasificacin se conoce por el acrnimo PALM-COEIN (plipo, adenomiosis, leiomioma,
malignidad y la hiperplasia, coagulopata, disfuncin ovulatoria, de endometrio, iatrognica, y
no ha sido clasificado) (figura 1 ).
En este tema, las mujeres premenopusicas trmino se refiere a las mujeres de edad
reproductiva y los que estn en la transicin a la menopausia ( figura 2 ).
Prevalencia y etiologa - sangrado uterino anormal (SUA) es comn. Un estudio basado en
la poblacin de los Estados Unidos de las mujeres de entre 18 a 50 aos report una tasa de
prevalencia anual de 53 por cada 1000 mujeres [ 4 ]. La importancia de la UAB se refiere a su
fuerte incidencia en la calidad de vida, la productividad, y la utilizacin de los servicios de salud
[de las mujeres 5 ].
El diagnstico diferencial de la UAB en una mujer en edad frtil no embarazadas est aqu
( tabla 1 y tabla 2 ) y discutido con ms detalle por separado (ver "Diagnstico diferencial de la
hemorragia del tracto genital en las mujeres" ):
Las anomalas estructurales - Estas anormalidades son comunes y una gran proporcin
de ellos pueden ser asintomticos. Incluso cuando se observa una lesin, el mdico debe
determinar si es la causa de los sntomas del paciente:
sangrado
entre
cclica
comn en 171 mujeres con hipotiroidismo que en 214 controles sanos (7 frente a 1 por ciento),
pero la proporcin de mujeres con este sntoma fue baja [ 23 ]. (Ver "Las manifestaciones
clnicas del hipotiroidismo", apartado de los "anormalidades reproductivas ' y ' pruebas
endocrinas ' abajo.).
Otras causas de HMB se enumeran en la tabla ( tabla 9 ).
El sangrado irregular asociado con AUB-O se caracteriza tpicamente por fases de sangrado
que puede durar dos meses o ms y otras fases, ya sea con manchado o episodios de
sangrado abundante. Molimina son tpicamente ausente.
AUB-O se debe sospechar en las mujeres con un patrn de sangrado irregular, sobre todo los
que estn en los extremos de la edad reproductiva (postmenrquicas y en la transicin a la
menopausia). Adems, el sndrome de ovario poliqustico y otros trastornos endocrinos pueden
causar AUB-O (enfermedad de la tiroides, hiperprolactinemia). Las causas de la disfuncin
ovulatoria se muestran en la tabla ( tabla 11 ).
El diagnstico de sangrado anovulatorio se hace principalmente por el patrn de sangrado, a
condicin de que se han excluido causas de sangrado intermenstrual (ver"sangrado
intermenstrual ' ms arriba). La evaluacin de laboratorio generalmente no se requiere para
confirmar la anovulacin, pero es til para excluir la enfermedad de la tiroides o la
hiperprolactinemia. (Ver "pruebas endocrinas ' a continuacin y " Evaluacin de la infertilidad
femenina ", en la seccin" Evaluacin de la funcin ovulatoria').
Si un paciente tiene un patrn de sangrado consistente con AUB-O, la evaluacin posterior se
dirige hacia la identificacin de la causa. Adems, las mujeres con amenorrea prolongada
debido a la anovulacin estn expuestos a los estrgenos sin oposicin y estn en riesgo de
hiperplasia endometrial o cncer, y la toma de muestras endometriales pueden ser requeridos
( tabla 4 ). Lo ideal es que la causa de anovulacin puede ser identificada y tratada de manera
que menstruaciones cclicas normales pueden ser restablecidos. (Ver 'toma de muestras
endometriales' a continuacin).
Otros patrones de sangrado - Otros tipos de patrones de sangrado incluyen:
La amenorrea - Amenorrea se refiere a la ausencia de sangrado durante al menos tres
longitudes de ciclo habituales. La amenorrea puede ser primaria (es decir, la menarquia
est ausente) o secundaria (menstruaciones cesan despus de la menarquia). La
evaluacin de la amenorrea se examina por separado. (Ver "Evaluacin y gestin de la
amenorrea primaria" y "Evaluacin y gestin de la amenorrea secundaria" .)
menor volumen - Las mujeres a veces informan de que los perodos que son regulares,
pero se han vuelto inusualmente ligera o de corta duracin. Esto puede ocurrir con el uso
de la anticoncepcin hormonal. Otras causas incluyen la estenosis cervical parcial o
sndrome de Asherman. Sin embargo, el patrn de sangrado debe ser revisada para
determinar si el sangrado ligero representa sangrado irregular o sangrado
intermenstrual. (Ver "anomalas congnitas cervicales y lesiones cervicales benignos", en
la seccin 'estenosis cervical " y " Las adherencias intrauterinas " .)
menstruaciones regulares con mayor frecuencia - Durante la transicin a la
menopausia ( figura 2 ), las mujeres pueden experimentar una disminucin en el intervalo
entre la menstruacin ( figura 3 ). La duracin del ciclo que se ha acortado, pero no a
menos de cada 21 das, puede ser normal durante esta fase. Si el sangrado tambin es
irregular u ocurre con menos frecuencia que cada 21 das, otras etiologas deben ser
investigadas. (Vase "sangrado (disfuncin ovulatoria irregular) ' arriba y ' sangrado
intermenstrual ' ms arriba).
EXPLORACIN FSICA - Los signos vitales se debe evaluar y un examen plvico completo
debe ser realizado, con un enfoque particular en:
Los sitios potenciales de sangrado en la vulva, la vagina, el cuello uterino, uretra, ano, o
el perineo
cualquier resultado anmalo a lo largo del tracto genital (por ejemplo, masa, laceracin,
ulceracin, rea friable, flujo vaginal o cervical, cuerpo extrao)
El tamao y el contorno del tero - un tero agrandado puede ser debido al embarazo,
leiomiomas uterinos, adenomiosis, o malignidad uterino. La movilidad uterina limitada
Debe tenerse en cuenta, si est presente; este hallazgo sugiere que las adherencias
plvicas o una masa plvica est presente. Las adherencias plvicas pueden deberse a
una infeccin anterior, la ciruga o la endometriosis, y tambin puede afectar la
planificacin quirrgica si est indicado el tratamiento quirrgico.Una, globulares,
sensibilidad en el tero pantanosa es tpico de la adenomiosis. Palpacin uterina est
presente en las mujeres con enfermedad inflamatoria plvica (EIP), pero no se encuentra
constantemente en los pacientes con endometritis crnica.
sangrado uterino actual - La presencia y volumen de sangrado por el orificio cervical
Debe tenerse en cuenta. Los cogulos de sangre o sangre en la cavidad vaginal deben
tenerse en cuenta. Los pacientes que presentan una queja de sangrado vaginal
abundante deben ser evaluados para la hemorragia aguda. Los pacientes que estn
hemodinmicamente inestables o que tienen abundante, el flujo de sangre en curso
desde el tero o en otro sitio del tracto genital debe ser evaluado y administrado en un
centro de atencin urgente. (Ver "Administracin de un episodio de hemorragia uterina
grave o prolongada", en la seccin '' las mujeres hemodinmicamente
inestables y "Aproximacin al sangrado vaginal en el servicio de urgencias" .)
La presencia de una masa anexial o sensibilidad
Un examen general se debe realizar para buscar signos de enfermedad sistmica, como fiebre,
equimosis, de la glndula tiroides, o evidencia de hiperandrogenismo (hirsutismo, acn,
clitoromegalia, o calvicie de patrn masculino). acantosis nigricans se pueden ver en las
mujeres con sndrome de ovario poliqustico (PCOS).Galactorrea (secrecin del pezn lechosa
bilateral) sugiere la presencia de hiperprolactinemia.
La evaluacin de laboratorio
Las pruebas iniciales - La mayora de las mujeres en edad reproductiva con sangrado
uterino anormal (SUA) deben ser evaluados inicialmente con las siguientes pruebas:
La gonadotropina corinica humana (hCG) para excluir el embarazo
recuento sanguneo completo, hemoglobina y / o hematocrito para evaluar la anemia; La
excepcin a esto son los pacientes que no tienen sangrado abundante o frecuente
Prueba de embarazo - embarazo debe ser excluida en todas las mujeres en edad
reproductiva con AUB.
Una prueba de orina hCG se puede realizar como una prueba inicial en una clnica o de
urgencia, ya que estos resultados estn disponibles rpidamente.Independientemente del
resultado, un suero hCG cuantitativa tambin debe realizarse:
Si la prueba de orina es negativo, pero el clnico a sospechar contina el embarazo
temprano puede estar presente, la hCG srica debe ser medida. Un ensayo de HCG en
suero puede detectar un embarazo en una semana despus de la concepcin, mientras
que una prueba de orina hCG es capaz de detectar la mayora de los embarazos dentro
de las dos semanas despus de la concepcin ( cuadro 12 ) [ 26,27 ].
Si la prueba de orina es positivo, la prueba de HCG en suero cuantitativa de serie es
adecuada si se sospecha de embarazo ectpico o aborto espontneo. (Ver "El aborto
grave se debe sospechar y el paciente debe ser evaluado por un tumor secretor de
andrgenos de la glndula suprarrenal o de ovario ( cuadro 13 ). (Ver "El diagnstico de
sndrome de ovario poliqustico en los adultos", en la seccin '' sricos de
andrgenos y "Patognesis y las causas de hirsutismo" .)
hormona folculo estimulante o la hormona luteinizante - hormona folculo
estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) son liberadas por la glndula
pituitaria. Si se sospecha una insuficiencia ovrica prematura, una FSH srica debe ser
realizada. Para las mujeres con sospecha de disfuncin hipotalmica (debido a la mala
alimentacin o el ejercicio intenso), una FSH y LH se deben realizar, as como
un estrgeno / progestina prueba de retirada. (Ver "Las manifestaciones clnicas y la
evaluacin de la insuficiencia ovrica primaria espontnea (insuficiencia ovrica
prematura)", en la seccin "diagnstico" y "Evaluacin y gestin de la amenorrea
secundaria", en la seccin 'Las pruebas de seguimiento basado en los resultados
iniciales' .)
Los niveles de estrgeno - estrgeno en exceso debido a un tumor de ovario que
secretan estrgeno es una causa rara de AUB, pero se debe considerar si una masa
anexial est presente y si otras etiologas han sido excluidos ( cuadro 13 ). (Ver "tumores
del estroma del cordn del sexo del ovario: tumores de clulas granulosas-estromales" .)
Evaluacin de la funcin ovulatoria - La anovulacin se diagnostica normalmente
basndose en el patrn de sangrado caracterstica; Evaluacin de laboratorio no se
requiere tpicamente. La confirmacin de laboratorio de anovulacin puede ser til en
mujeres con infertilidad. (Ver "Evaluacin de la infertilidad femenina", en la seccin
"Evaluacin de la funcin ovulatoria ' ).
Las pruebas de coagulacin - Trastornos hemorrgicos son comunes en las mujeres en
edad reproductiva. Hasta un 15 a 24 por ciento de las mujeres que presentan menorragia
pueden tener algn tipo de ditesis hemorrgica (por ejemplo, enfermedad de von Willebrand,
trombocitopenia inmune, o defecto de la funcin plaquetaria) [ 29-31 ]. Adems, sangrado
excesivo puede ser causado por la leucemia, enfermedad heptica o renal, anticoagulantes,
medicamentos de venta con receta y de venta libre que la coagulacin de impacto o la funcin
plaquetaria, y agentes quimioteraputicos. (Vase "Aproximacin al paciente adulto con una
ditesis hemorrgica", en la seccin "La menorragia" y "Diagnstico diferencial de la
hemorragia del tracto genital en las mujeres", en la seccin '' Los trastornos hemorrgicos .)
Trastornos de la coagulacin normalmente presentan sangrado tan pesado de la menarquia o
en mujeres en edad reproductiva posteriores. Para la enfermedad de von Willebrand, la
disminucin de los niveles de estrgeno durante la sntesis del factor de von Willebrand
impacto transicin a la menopausia. El sangrado excesivo relacionado con medicamentos o
enfermedad sistmica puede presentar a cualquier edad. (Ver "La presentacin clnica y el
diagnstico de la enfermedad de von Willebrand", en la seccin 'Las variaciones en los niveles
de FVW en la salud y la enfermedad .)
Un trastorno de la coagulacin se debe sospechar si la menstruacin prolongados o
comenzaron en la menarquia, se asocia con una historia familiar de coagulopata, el paciente
tiene signos de una ditesis hemorrgica (por ejemplo, moretones o sangrado prolongado en
las superficies mucosas), o si est tomando medicamentos asociados con un mayor tendencia
al sangrado ( cuadro 14 ) [ 32-34 ].
Las mujeres que toman warfarina deben tener los parmetros de coagulacin evaluados para
ver si el efecto est dentro de la ventana teraputica. Adems, los pacientes se les debe
preguntar acerca de otros medicamentos con o sin receta que puedan afectar a la coagulacin
por ciento en los mayores de 35 a 44 aos [ 36-38 ]. Este lmite de edad tambin es consistente
con
Colegio
Americano
de
Obstetras
y
Gineclogos
(ACOG)
directrices
[ 9,35 ]. (Ver "Clasificacin y diagnstico de hiperplasia de endometrio", en la seccin
'Epidemiologa' y "carcinoma endometrial: Epidemiologa y factores de riesgo", en la seccin
'Epidemiologa' ).
Entre las mujeres <45 aos de edad, no existe una definicin estndar de AUB
persistente. Para las mujeres con disfuncin ovulatoria, dado que los seis meses de tratamiento
con estrgenos sin oposicin aumenta sustancialmente el riesgo de hiperplasia endometrial en
mujeres menopusicas, es razonable considerar seis meses o ms de AUB-O como
"persistente" [ 39 ]. Para otros tipos de AUB, el mdico debe utilizar su criterio con respecto al
sangrado anormal es persistente.
Neoplasia endometrial es poco frecuente en los adolescentes de entre 13 a 18 aos (0,05 por
ciento de los casos de cncer de endometrio ocurrir en pacientes con edades de 15 a 19 aos
[ 40 ]), pero se puede transformar en el entorno de la obesidad con anovulacin (sndrome de
ovario poliqustico [SOP] ) [ 41 ]. En este grupo de edad, al igual que con otras mujeres en edad
reproductiva, el nivel de sospecha es mayor en los pacientes que son obesos o que no
responden al tratamiento mdico.
Medicin de la ecografa transvaginal del grosor endometrial para evaluar la neoplasia de
endometrio es una alternativa a la toma de muestras endometriales en mujeres con sangrado
posmenopusico, pero no en las mujeres premenopusicas. En las mujeres premenopusicas,
la medicin de grosor endometrial no es una prueba til, ya que gran variacin del grosor se
produce durante el ciclo menstrual normal. En esta poblacin de pacientes, la ecografa
transvaginal proporciona informacin til sobre las causas estructurales de la UAB y puede
identificar un endometrio heterogneo debido a la hiperplasia o cncer. (Ver "Evaluacin del
endometrio para la enfermedad maligna o premaligna", en la seccin 'Las mujeres
premenopusicas' ).
La sospecha de la endometritis es otra indicacin para la toma de muestras
endometriales. Para las mujeres con AUB durante el perodo posparto o postaborto, toma de
muestras endometriales puede revelar productos de la concepcin retenidos. (Ver "La
endometritis postparto" y "La endometritis relacionados con el embarazo" y"retencin de
restos" .)
Toma de muestras endometriales se realiza tpicamente como una biopsia de la oficina, pero
dilatacin y curetaje o biopsia dirigida histeroscpicamente-puede llevarse a cabo si el
sangrado persiste despus de una biopsia de endometrio normal o si hay otras indicaciones
para un procedimiento quirrgico. (Ver "procedimientos de toma de muestras
endometriales" y "Evaluacin del endometrio para la enfermedad maligna o premaligna" .)
IMAGEN Y HISTEROSCOPIA - La decisin de proceder con imgenes de la pelvis deben
basarse en el juicio del mdico, dependiendo de la edad del paciente, la historia y los sntomas.
La eleccin de hacer imgenes es guiado por varios factores:
Si el abdomen y / o los hallazgos del examen plvico bimanual incluyen un tero
agrandado o globular o masa anexial, la imagen es adecuada para evaluar la presencia
de leiomiomas, adenomiosis, y la patologa anexial.
Imaging se puede omitir, por lo menos en la evaluacin inicial, si el sangrado se piensa
que es debido a una lesin observada en el examen fsico (plipo endocervical),
anovulacin, o la infeccin [ 42 ].
Ventajas de la histeroscopia son que histeroscopia puede ofrecer a los pacientes una mayor
comodidad, sobre todo si se puede realizar en la misma visita que la evaluacin
inicial. histeroscopia quirrgica no suele estar disponible en un consultorio mdico y por lo tanto
no es parte de la evaluacin inicial de la UAB.
Factores tales como la comodidad, la disponibilidad de equipos y personal capacitado, y el
costo del SIS y la histeroscopia varan en diferentes situaciones clnicas, y estos factores a
menudo influyen en la eleccin del estudio.
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, "Lo bsico" y ". Ms all de lo bsico" Las piezas educacin del paciente Basics estn
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responde a la cuatro o
cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos
son las mejores para los pacientes que desean una visin general y que prefieren, materiales
de lectura corta y fcil de. Ms all de que el paciente Fundamentos piezas de educacin son
ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a
12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en
profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.
Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o correo electrnico estos temas a sus pacientes.(Tambin puede
localizar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la
bsqueda en "informacin del paciente" y la palabra clave (s) de inters.)
Conceptos bsicos de los temas (ver "Informacin del paciente: perodos pesados
(conceptos bsicos)" )
Ms all de los temas Basics (Ver "Informacin del paciente: sangrado uterino anormal
(aparte de las bsicas)" y "Informacin del paciente: menstrual abundante o prolongado
(menorragia) (aparte de las bsicas)" y "Informacin del paciente: Ausencia de perodos
menstruales irregulares o (Ms all los conceptos bsicos) " .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
sangrado uterino anormal (SUA) es una queja ginecolgica comn. AUB puede ser
causada por una amplia variedad de enfermedades locales y sistmicas o relacionada
con medicamentos ( tabla 1 ) [ 2 ]. Las causas ms comunes son condiciones asociadas
con el embarazo, patologa uterina estructural (por ejemplo, fibromas, plipos
endometriales, adenomiosis), anovulacin, trastornos de la coagulacin, o
neoplasia. (Vase 'Introduccin' arriba y 'Prevalencia y etiologa' ms arriba).
El enfoque inicial para la evaluacin de las mujeres en edad reproductiva no
embarazadas con AUB es para confirmar que el origen de la hemorragia es el tero,
descartar el embarazo, y confirmar que el paciente es premenopusica. Adems, las
mujeres con hemorragia aguda deben ser evaluados en un centro de atencin
urgente. (Ver "evaluacin inicial" ms arriba).
Los objetivos de la evaluacin adicional son para determinar el patrn, la gravedad y la
etiologa de la hemorragia para guiar el tratamiento. Un objetivo principal es identificar a
las mujeres que requieren evaluacin para el carcinoma de endometrio u otros cnceres
uterinos. (Ver "evaluacin adicional" ms arriba).
AUB vara de menstruacin normal en trminos de frecuencia, regularidad, volumen o
duracin ( tabla 7 ). Los patrones de sangrado anormal tpicas incluyen: menstruaciones
regulares que son pesados o prolongados, sangrado intermenstrual, sangrado irregular
(por lo general asociada con la disfuncin ovulatoria), y amenorrea. (Ver "La historia
menstrual ' ms arriba).
muestreo endometrial debe realizarse en mujeres no embarazadas con AUB y un mayor
riesgo de hiperplasia endometrial o cncer. Las indicaciones para la toma de muestras
endometriales pueden variar segn el grupo de edad ( tabla 3 y la tabla 4 ). (Ver 'toma de
muestras endometriales' ms arriba).
Los trastornos hemorrgicos, en particular la enfermedad de von Willebrand (VWD), son
comunes en las mujeres en edad reproductiva. Un trastorno se debe sospechar si la
menstruacin prolongados o comenzaron la menarquia o se asocia con una historia
familiar de coagulopata u otros signos de una ditesis hemorrgica (por ejemplo,
moretones con facilidad o sangrado prolongado en superficies mucosas). Adems, los
anticoagulantes pueden causar sangrado uterino profuso o prolongado. (Ver '' Las
pruebas de coagulacin anteriormente).
La anticoncepcin hormonal o un dispositivo intrauterino (DIU) pueden causar
AUB. (Ver "Historia general ' ms arriba).
Todas las mujeres con AUB deben tener una historia completa y un examen fsico. Se
debe obtener informacin sobre la frecuencia, duracin y volumen de AUB, as como la
presencia de los sntomas asociados y los factores que precipitan. (Ver 'Historia' arriba
y 'El examen fsico " ms arriba).
La mayora de las mujeres en edad reproductiva con AUB deben ser evaluados
inicialmente con las siguientes pruebas: la gonadotropina corinica humana (hCG),
recuento sanguneo completo, hemoglobina y / o hematocrito. Los exmenes adicionales
pueden ser realizados para evaluar etiologas particulares. (Ver '' Las pruebas
iniciales anteriores y "pruebas adicionales" ms arriba).
imagen plvica es til si una lesin estructural (plipos endometriales, miomas,
adenomiosis, o una masa anexial) se sospecha basan en la historia y examen fsico; no
se requiere en cada mujer con AUB. El ultrasonido plvico es el estudio de primera lnea y
se utiliza a menudo solos, o se puede combinar con cualquiera de ecografa infusin
salina o histeroscopia para proporcionar informacin sobre las lesiones que sobresalen en
la cavidad endometrial (leiomiomas submucosos, leiomiomas del miometrio que
sobresalen en la cavidad, y de endometrio plipos). (Ver "Imagen e histeroscopia ' ms
arriba).
RECONOCIMIENTO - El autor y UpToDate desean reconocer el Dr. Annekathryn Goodman,
que contribuy a las versiones anteriores de esta revisin del tema.
El uso de UpToDate est sujeta al Acuerdo de suscripcin y de licencia .
Referencias
1.
2.
3.
Munro MG, Critchley HO, Broder MS, et al. sistema de clasificacin de la FIGO (PALMCOEIN) para las causas de sangrado anormal uterino en las mujeres no grvidas en edad
reproductiva. Int J Obstet Bynaecol 2011; 113: 3.
4.
5.
Matteson KA, Boardman LA, Munro MG, MA Clark. El sangrado uterino anormal: una
revisin de las medidas de resultado basadas en los pacientes. Steril 2009;92: 205.
6.
7.
8.
Torre AM, Frishman GN. defectos cicatriz de cesrea: una causa no reconocida de
sangrado uterino anormal y otras complicaciones ginecolgicas. J Minim invasiva Gynecol
2013; 20: 562.
9.
10.
Treloar AE, Boynton RE, Behn BG, Brown BW. Variacin del ciclo menstrual humano a
travs de la vida reproductiva. Int J Fertil 1967; 12:77.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA, et al. La menorragia I: se mide la prdida de
sangre, las caractersticas clnicas y los resultados en mujeres con menstruaciones
abundantes: un estudio con datos de seguimiento. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1216.
18.
van der Voet LF, Bij de VAATE AM, Veersema S, et al. Las complicaciones a largo plazo
de la cesrea. El nicho de la cicatriz: un estudio de cohorte prospectivo sobre la prevalencia del
nicho y su relacin con sangrado uterino anormal. BJOG 2014; 121: 236.
19.
Hoffman MK, Meilstrup JW, Shackelford DP, Kaminski PF. Las malformaciones
arteriovenosas del tero: una causa poco frecuente de sangrado vaginal. Obstet Gynecol Surv
1997; 52: 736.
20.
21.
22.
23.
24.
Peipert JF, Boardman LA, Sung CJ. Rendimiento de criterios clnicos y laparoscpica
para el diagnstico de infeccin del tracto genital superior. Infect Dis Gynecol 1997; 5: 291.
25.
Dasharathy SS, Mumford SL, AZ Pollack, et al. Los patrones de sangrado menstrual
entre las mujeres menstruantes. Am J Epidemiol 2012; 175: 536.
26.
O'Connor RE, Bibro CM, Pegg PJ, Bouzoukis JK. La sensibilidad y especificidad
comparativa de suero y orina HCG determinaciones en el servicio de urgencias.Am J Emerg
Med 1993; 11: 434.
27.
28.
29.
Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, et al. Frecuencia de trastornos hereditarios de
sangrado en mujeres con menorragia. Lancet 1998; 351: 485.
30.
Kouides PA, Byams VR, Philipp CS, et al. estudio de la gestin de mltiples sitios de la
menorragia con la hemostasia anormal de laboratorio: un estudio cruzado prospectivo de
desmopresina intranasal y cido tranexmico oral. Br J Haematol 2009; 145: 212.
31.
32.
33.
34.
Lukes AS, Kadir RA, Peyvandi M, Kouides PA. Trastornos de la hemostasia y excesivo
sangrado menstrual: prevalencia y el impacto clnico. Steril 2005; 84: 1338.
35.
36.
37.
Reed SD, Newton KM, Clinton WL, et al. La incidencia de hiperplasia endometrial. Am J
Obstet Gynecol 2009; 200: 678.e1.
38.
39.
40.
http://seer.cancer.gov.sci-hub.io/statfacts/html/corp.html
septiembre de 2013).
41.
42.
43.
44.
APGO serie educativa sobre temas de salud de las mujeres. El manejo clnico de la
hemorragia uterina anormal. Asociacin de Profesores de Ginecologa y Obstetricia de 2006.
45.
46.
47.
48.
49.
(consultado
el
11
de