Administracin de la salud primer parcial

Salud: bienestar fsico psquico y social.

Obra Social Prepago. La principal diferencia es la obligacin y no obligacin, uno obra social
tiene quiera o no, no puede elegir que no le hagan aportes de su sueldo. En cambio la prepaga
solo la tengo si voy y pago. Las obras sociales son exentas y las prepagas estn gravadas al
10,5.
3 Subsistemas
1. Privado
2. Seguridad Social
3. Publico
En cada uno de estos hay un prestador y un financiador. Cada uno est caracterizado por una
forma de financiamiento y por su poblacin beneficiaria.
1 El financiador puede ser a la vez prestador (Ej: El hospital italiano), este tiene su propia
prepaga y a su vez presta el servicio).
OSDE es solo financiador.
Prestador es por Ej: diagnostico Maip, Rossi, etc.
El prepago se financia con el usuario (es voluntario)
Carencia: Nos referimos a este trmino cuando se debe tener un determinado periodo de
tiempo dentro de la prepaga desde el momento de la afiliacin para poder realizarnos un
determinado estudio, operacin, parto, etc.
EJ: Embarazo 9 meses, 1 ao cirugas complejas, se pueden pedir antecedentes, exmenes,
etc.
PMO: (Programa Medico Obligatorio)
Conjunto de prestaciones mnimas que deben prestar tanto las O. Sociales como las Prepagas.
No se pueden poner plazos mximos para la internacin de pacientes.
Si en el trabajo nos dan una X Obra social se puede acceder a una prepaga derivando los
aportes (pagando una diferencia).
Hay O. Sociales que tienen convenios con prepagos para tener un % de esas personas.
Si una persona posee obra social y deriva sus aportes, tiene mayores beneficios, entre los cuales
estn; mayores derechos, tienen un ente regulador y tambin beneficios impositivos (la OS esta
exenta de IVA y si una persona deriva sus aportes no paga IVA)
El subsector pblico posee la mayor capacidad instalada del pas y sus establecimientos
dependen de la jurisdiccin nacional provincial o municipal. Presta servicios a la totalidad de la
poblacin que lo demanda (es el ms solidario). Se financia con el presupuesto pblico. No se
puede cobrar la atencin ni negarla. En capital deben atender a cualquier persona sin importar
su domicilio, en provincia piden el domicilio del paciente para ver si corresponde o no a la zona a
la cual est sujeto el hospital.
El principal ejemplo de este subsistema es el hospital, al cual por lo general llega la gente ya
enferma. Tambin hay centros de salud para evitar que colapsen los hospitales. Estos se ubican
en lugares estratgicos para acercar a la gente a la salud tienen que estar ms cerca de la
poblacin de riesgo (bebes ancianos, embarazadas, personas con enfermedades como HIV
diabetes, etc).
Estadios para la salud:
Prevencin
Promocin
Recuperacin
Rehabilitacin
Las prepagas son las que menos gastan en prevencin (ya que uno se puede cambiar libremente
de prepaga no quieren gastar en alguien que despus puede irse a otra), en cambio las obras
sociales gastan aunque tampoco mucho.
1

Primera generacin de hospital:

La palabra hospital deriva de hospicio, lo que significa lugar destinado al alberque de pobres y
menesterosos (estado mximo de necesidad). Los hospitales al principio aislaban a los enfermos
de los sanos (por ejemplo todos los centros de salud mental se encuentran en las afueras).
Tambin se aislaban a los enfermos entre si leprosos de tuberculosos y resto de los enfermos. El
modelo arquitectnico de los primeros hospitales era del estilo pabellonados.
Estos pabellones y hospitales eran donados por las familias de ms recursos.
En los hospitales haba muy pocos mdicos y los ayudaban monjas, estudiantes de medicina, ex
pacientes, etc. Cada pabelln tena un jefe y era diferente de los otros pabellones. Se
autogestionaban.
La plata para mantenerlos tambin provena de la caridad.
En estos hospitales no haba atencin ambulatoria.
Segunda generacin:
El desarrollo cientfico tecnolgico aporto nuevos mtodos de diagnstico y tratamiento
(diagnostico por rayos X, medicamentos, antibiticos, mejoraron las tcnicas de las cirugas,
etc). A causa de esto se necesita ms dinero la caridad comienza a desaparecer y comienza a
surgir la figura del estado como financiador. Se pasa del hospital de beneficencia al hospital
pblico.
Se deja de recibir pacientes pasa ayudarlos a morir bien sino que se empieza a estudiar las
causas de la enfermedad e intentar curar.
Se atenda a la gente que llegaba y golpeaba la puerta (no estaba abierto) no tenan asignados
reas geogrficas de atencin.
Ya no sirve el sistema de pabellones (ya que cada uno quera equipo de rayos X, tomografas, etc
y eso se haca muy difcil por los costos).
Los nuevos modelos de edificio son verticales, y los viejos hospitales pabellonados se adaptan
haciendo pasillos.
Tercera generacin:
El estilo arquitectnico vuelve a hacerse horizontal (cuando eran verticales son peligrosos), no
tienen ms de 3 pisos. Hay reas diferenciados por color. Se tiende a la prevencin (vacunacin)
y promocin (aconsejar hacer actividad fsica, comer sano, etc).
Aumenta mucho el costo de la salud, la financiacin proviene del estado ms lo que pueda
facturar el hospital a terceros.
Se intenta dar de alta lo ms rpido posible a los pacientes, internaciones breves
La forma administrativa tiende a la autogestin.
Aparecen las zonas pragmticas de atencin.
Se tiende a la miltidisciplina, es decir que un doctor que no es especialista en determinada rea
igual te puede atender.
Enfoque
Financiamiento
Atencin medica
Arquitectura
Administracin

1 generacin
Emprico - mgico
Caridad
Aislamiento
Pabellonado
-

2 generacin
Tcnico - profesional
Estatal
Reparacin del dao
Vertical
Central

3 generacin
Econmico - social
Mltiple
Promocin/ prevencin
horizontal
Descentralizado

Estrategias de atencin en el hospital pblico

En 1978 se plante el proyecto de salud para todos en la conferencia de ALMA ATA, que estaba
pensado para el ao 2000. Planteaba salud para todos sin importar los ingresos de las personas.
No solo buscaba la disponibilidad de servicios sanitarios sino un estado de salud general que
permita a la gente llevar una vida social y econmica productiva.
Para lograr la salud para todos se disearon en el siglo XX dos estrategias:
La atencin primaria de la salud (APS): se hizo para abaratar costos. La idea es que sea el
primer contacto con el centro de salud. Tiene lo bsico. Baja complejidad. La gente
primero va ah y luego si el dr ve que necesita atencin ms especializada la deriva para
el hospital. La idea es descongestionar el hospital, evitar que vaya gente que no necesita
de tanta especializacin. Trata un mdico generalista, lo cual es ms barato que si atiende
un doctor especializado del hospital.

Los tres requisitos previos de la atencin primaria son: un criterio multisectorial, la

participacin de la comunidad y la tecnologa adecuada.
El criterio multisectorial: no solo deben hacerse esfuerzos en el sector de la salud, sino
que promoviendo otros sectores se pueden obtener mayores resultados. Se deben
promover los esfuerzos sociales y econmicos y estos a su vez promovern el sector de la
salud pblica.
La participacin comunitaria: se define como una serie de actividades sencillas que no
son de naturaleza mdica, pero que estn destinadas a satisfacer las necesidades
sanitarias esenciales de los individuos, familias y de la comunidad y a mejorar la calidad
de vida. Se basa en el fundamento de que la salud se hace y se deshace en los lugares en
que los individuos viven y trabajan.
Tecnologa apropiada para la salud: se ha llegado a la conclusin que se produce un
gasto creciente en los individuos durante los ltimos meses o aos que preceden a su
muerte, un gasto que no aumenta la expectativa de vida. Este aumento del gasto es solo
para una minora. El objetivo de la salud para todos exige una tecnologa sanitaria
cientficamente satisfactoria que la gente pueda entender y aceptar y quienes no son
especialistas puedan aplicar.
Los sistemas locales de salud (SILOS): se considera esta estrategia como un medio para el
proceso de regionalizacin de los servicios de salud. La idea de SILOS tiene que ver
con una red bien estructurada para distribuir ms eficientemente los recursos. Estos no
deben estar concentrados en un rea sino que tienen que tener una buena distribucin.
Se busca un coordinador entre los 3 subsistemas de salud para abaratar. Por ejemplo si en
el radio hay una clnica privada que tiene cierto aparato para hacer determinados
estudios, la idea es que todos los hospitales que estn en la zona no gasten en comprar
ese aparato sino que usen el del privado y le paguen por esa prestacin.
No es una simple tarea de dividir geogrficamente un pas, regin, provincia o municipio
sino una mucho ms profunda que permite una extensin de la cobertura. Tambin los
servicios deben tener la calidad necesaria para satisfacer las necesidades de la salud.
Segn Kerr White hay dos formas de regionalizar:
1. Geogrfica: segn limites artificiales (por ejemplo una calle, Paran divide a vte
Lpez de san isidro) o naturales (rio)
2. Sistemtica: en base a poblaciones definidas (registros de donde vive la gente)
Para Glasgow y Col:
1. El administrativo: descentralizacin de autoridades
2. El organizacional: lograr una buena distribucin entre los recursos y la asignacin
de los mismos.

Con los SILOS se trata de lograr el mximo nivel posible en el menor nivel del sistema. Hay que
equilibrar los deseos de la poblacin. Para que SILOS sirva los sistemas de salud deben estar
cerca de las casas.
En argentina SILOS no se pudo aplicar, pero se aplic algo similar reas pragmticas. Las
cuales son mbitos geogrficos de cobertura asignado a un establecimiento. Debe diferenciarse
del rea de influencia la cual est determinada por la demanda espontnea y regular de
pacientes residentes fuera del rea pragmtica, por ejemplo si se sabe que en determinado
hospital hay un buen servicio de gastroenterologa quiz gente que no pertenece a ese rea
acude igual a ese hospital en busca de la mejor atencin. Tambin puede darse por el grado de
especializacin. El rea de influencia suele ser ms grande que el rea pragmtica.
A cada hospital se le establece un rea pragmtica por medio de la divisin geogrfica, y tiene
que desarrollar programas de salud y seguimiento.
Los nicos que pueden actuar como reas pragmticas son:
Hospital de agudo: tiene todas las especialidades y practica todos los niveles de complejidad.
Hospital de especializacin: atiende una o unas especialidades (hospital del quemado).
6 pautas para determinar el rea pragmtica:
Delimitacin de la superficie: Si hay un accidente geogrfico con influencia sobre la
accesibilidad al servicio sern considerados como lmites de reas.
Circunstancias de comunicacin: se vern tiempos de accesibilidad a los servicios (tipo de
camino, de transporte, etc)
3

Circunstancias demogrficas: se considera la concentracin de la poblacin en el rea

(permanente o circunstancial)
Circunstancias sanitarias: se mide el nmero de egresos del establecimiento de no
residentes en el rea. Morbidad y mortalidad estimada del rea.
Circunstancias medico administrativas: coincidencia de los limites polticoadministrativos.
Recursos del rea: ver recursos humanos con los que cuenta y donde se concentran,
recursos econmicos y financieros por rea.
La implementacin de reas pragmticas dentro de la estrategia de los SILOS sera casi
imposible sin el establecimiento de redes dentro del sector de la salud entre este y su entorno.
La red es el conjunto formado por los actores, las relaciones y los canales de informacin.
Elementos que forman la red:
-actores
-Relaciones
-Canales de informacin
La estrategia del APS y la de SILOS forman la columna vertebral de los esfuerzos para lograr
equidad, oportunidad y extensin de la cobertura con calidad y un costo accesible, para todas
las poblaciones.
El subsector de la seguridad social comprende obras sociales nacionales, el PAMI, obras
sociales provinciales, la de las fuerzas armadas, de la polica entre otras. Otro tipo de O social
que incluye son las sindicales y direccin (estas estn reguladas por la SSS). Los recursos de
estas provienen de los aportes y contribuciones sobre el salario o de la jubilacin. Por lo general
acta como financiador subcontratando a servicios mdicos privados.
La diferencia entre una O. social sindical y una de direccin es que en la primera estn todos los
que pertenecen a sindicato, en cambio en la de direccin aquellas personas que ocupan cargos
jerrquicos en las empresas. Una persona que tiene una obra social sindical no se puede pasar a
una de direccin y viceversa.
Del sueldo de los trabajadores se descuenta aproximadamente un 9% (un 3% va a los aportes y
un 6% a contribuciones) pero no todo va completo a la obra social sino que parte va a al fondo
solidario de redistribucin. Es para enfermedades como cncer, sida, esclerosis mltiple
entre otras. El APE es el que maneja el FSR.
El subsector privado se compone de prestadores directos y entidades financiadoras o
prepagos. Se financia con los afiliados (con el pago de la cuota). A partir del ao pasado
comienzan a regularlas, ahora el PMO es obligatorio.
Si uno tiene una prepaga cualquier queja debe hacerla a defensa al consumidor, en cambio si
existe algn problema con las obras sociales se recurre a la SSS.
Historia clnica
Desde 1992 se estn adoptando medidas para reformar el sistema de salud argentino, desde la
libre eleccin de la obra social, hasta la obligatoriedad del PMO entre otras.
La tecnologa est tomando un papel importante en estos cambios y se est aprovechando para
optimizar la eficiencia de las historias clnicas.
La historia clnica es una narracin de los hechos sucedidos y pasados, incluye toda la historia
del paciente, desde los tratamientos a los que se lo expuso, datos mdicos y personales del
paciente, diagnsticos presuntivos, entre otros.
La HC es un documento en donde estn plasmados los pensamientos del mdico, es un
documento informativo en donde el medico deja constancia de determinada situacin de
naturaleza mdica. Para la justicia la HC tiene un carcter probatorio, ya que la HC es una
especie de confesin del mdico. Permite demostrar si hubo negligencia. Tiene plena efectividad
como prueba en contra del mdico o instituto (aunque este mal llevada) pero en caso del mdico
querer utilizarla como defensa esta tiene escaso valor. (En caso de denuncias contra los mdicos
por mala praxis por ejemplo).
Tipos de historia clnica
4

Historia clnica abierta o en blanco: hojas o fichas donde el profesional completa sin tener
ningn esquema.
HC cerrada: es un formulario preimpreso que el mdico debe completar valores.
HC informatizada: son archivos en computadoras.

La relacin mdico-paciente es de naturaleza contractual. La historia clnica es del mdico pero

la informacin es del paciente, por lo cual a este no se le puede negar la informacin de la
misma (habeas data, el cual es un derecho que otorga la constitucin nacional, mediante el cual
una persona puede acceder a la informacin que sobre ella conste en la HC). Los historiales
mdicos son contratos y deben guardarse. Si hay un juicio penal no caducan. En caso de juicio
civil la HC debe guardarse hasta 10 aos despus de que el paciente recibiera el alta o muera.
Los mdicos hacen firmar al paciente (o familiar en caso del paciente no estar en condiciones)
un consentimiento informado para desligarse de cualquier responsabilidad ya sea en
operaciones o estudios complejos. Si hay riesgo de vida y nadie puede firmar el consentimiento
informado se realiza igual.
En nuestro pas no se exige una forma determinada para las HC, la misma puede estar escrita en
papel o puede estar en un diskette o cualquier otro medio.
Lo que si debe estar escrita en forma cronolgica, debe tener letra clara, prolija, ser breve y
concisa y no contener abreviaturas (si las tiene deben ser conocidas). Se deben tomar las
medidas necesarias para su adecuada conservacin (para que no se arruinen ni tampoco se
vulnere el secreto profesional).
Debe ser autosuficiente para que se pueda entender que se le hizo al paciente. Debe estar
redactada de forma tal que cualquier medico comprenderla.
Debe estar completa y ordenada. Tambin deben poseer datos personales del paciente as como
tambin familiares (telfono de contacto, etc).
Debe estar firmada (nombre y apellido del mdico y nmero de matrcula) y contener fecha de
cada intervencin mdica.
Debe ser foliada hoja por hoja.
HC informatizada
Es cuando las HC se llevan en medios informticos. Con el avance de las tecnologas estas no
solo contienen la narracin de los hechos del paciente sino que tambin pueden contener
imgenes, videos, etc.
Una funcin de la HC informatizada ser evitar la duplicacin de estudios. Tambin tiene como
ventaja la claridad de la letra, imposibilidad de modificar sin estar autorizado, queda asentada
las fechas y horas de la actualizacin (para evitar que se modifiquen intencionalmente). Tambin
servira en caso de que un paciente visite a ms de un mdico en un mismo da, todos los
doctores tendran la informacin actualizada y podran mejorar la calidad de la prestacin.
Adems como no debe viajar fsicamente se evita el manoseo y extravo.
Lo que le estara faltando a la HC sera la firma electrnica registrable. Debe existir un backup.
Hay que disponer de un sistema de seguridad de informacin implementando los mecanismos
de seguridad e inviolabilidad. Los cuales son de gran importancia para garantizar la lgica
mdica, jurdica e informtica. Los sistemas que no cuenten con estos pueden ser modificadas y
pueden no servir como instrumento legal.
Ventajas de HC informatizada vs HC en papel
HC informatizada
HC en papel
Utilizable en todo momento y lugar
Utilizable en un solo lugar
Siempre disponible
Frecuentemente extraviada
Siempre completa
Usualmente separada para justificar las
necesidades de varios usuarios
Siempre legible
Algunas veces ilegibles
Siempre con fecha y hora
A veces con fecha y hora
Siempre firmada
A veces firmada
Menor nmero de errores
A veces inexacta
Potenciales tratamientos reducidos
Incompleta y plagada de informacin
innecesaria
Ingreso estandarizado de datos
Organizada de varias maneras segn
necesidad de cada servicio.
5

Hospitales pblicos de gestin descentralizada

Decreto 939/2000
Resolucin 487/2002
Antes se los llamaban hospitales de autogestin, lo que no exista era la reglamentacin (la cual
dice como deben facturar). Todos los hospitales que no sean de gestin descentralizada no
pueden facturar. (Solo facturan los que estn dentro del decreto).
El hospital de gestin descentralizada tiene como objetivo incrementar los presupuestos
hospitalarios a travs de los ingresos obtenidos de la facturacin a beneficiarios de otros
subsistemas de salud.
El hospital de gestin descentralizada para poder facturar debe estar inscripto en un registro.
Son las distintas jurisdicciones las que inscriben sus hospitales en el registro. El hospital actuara
de acuerdo con las normas vigentes en la jurisdiccin a la que pertenezca.
El hospital de gestin descentralizada deber guiar su accionar a:
Garantizar la mxima cobertura posible
Promover la figura del mdico de cabecera
Mejorar la calidad a partir del cumplimiento de normas de calidad.
El hospital de gestin descentralizada podr realizar convenios, cobrar a terceros pagadores los
servicios que brinde a usuarios de o. sociales, mutuales, prepagas, seguros de accidentes u otras
similares.
Dispone de su presupuesto y de los recursos que genera mediante la facturacin.
Las obligaciones de este hospital son:
Cumplir con el programa nacional de calidad de atencin medica. Tiene que estar habilitado,
categorizado y acreditado.
Tiene que tener manuales de normas y procedimientos escritos, tener reglamento interno,
comisiones y comits. Extender su horario de atencin de 8 a 20hs.
El hospital seguir recibiendo el presupuesto de su jurisdiccin y a eso se le agregara lo
generado por el propio hospital (facturacin) el hospital es quin administra los ingresos
generados por la facturacin. Una parte va al fondo de redistribucin solidaria (desarrollo de
acciones de prevencin y promocin de la salud), otra parte al fondo de inversiones,
funcionamiento y mantenimiento del hospital y la otra parte para la distribucin entre el
personal del hospital (puede ser por evaluacin del desempeo o una divisin igualitaria).
Cuando no exista convenio previo el hospital debe facturar las prestaciones que brinde de
acuerdo a los valores que fije el ministerio de salud.
Los agentes del sistema nacional de salud estn obligados a saldar el pago dentro de los 60 das
corridos de presentada la facturacin mensual. Vencido el plazo y sin mediar acuerdo entre las
partes el hospital puede reclamar el pago a la SSS, la que procede al debito de lo facturado de
la cuenta del agente de salud y se lo deposita posteriormente al hospital dentro de los 15 das
hbiles (esto solo con O. sociales de direccin y sindical). En caso de discrepancia entre los
montos es el ministerio de salud quien decide.
La resolucin establece los requisitos para la facturacin (lo anterior era el decreto)
Para que se pueda facturar debe existir un paciente que tenga cobertura (a veces es difcil
detectar la cobertura, la gente no lo dice por miedo a que no lo atiendan).
Una vez detectada la cobertura se le solicita al paciente copia del DNI y ltimo recibo de sueldo
(tambin pueden revisar en la pgina de anses).
Despus se debe completar el ANEXO II (datos del paciente, diagnostico presuntivo firmado por
el mdico beneficiario y el administrativo)
Para el prepago se pide lo mismo menos el recibo de sueldo.
Cuando hay acuerdo previo entre el hospital y el agente de sistema nacional del seguro de
salud, la forma y condiciones de la prestacin quedaran sometidas a lo que hayan pactado entre
las partes.
6

Los hospitales deben notificar en forma fehaciente (fax o mail) a los agentes los casos de
internacin o procedimientos quirrgicos o de alta complejidad que le brinda a los beneficiarios
dentro de las 48 horas hbiles de atendido.
Si el paciente queda internado habr que hacer una nueva notificacin al da 10. Si el hospital
olvida hacer la notificacin el hospital no puede cobrar por esos das. Al da 20 hay que notificar
nuevamente y al da 30 (aunque ya hay 5 das hbiles para hacer la notificacin) lo mismo pero
en este caso mediante una carta documento o telegrama. Al da 40 y 50 por fax y a los 60 das
nuevamente va carta documento o telegrama. A partir de los 6 meses de internacin la
notificacin debe hacerse cada 180 das mediante telegrama o carta documento.
Si se trata de una urgencia el hospital debe atender al paciente y luego intentar verificar si este
tena o social o no. Tiene 72 horas hbiles para avisar a la obra social que se atendi al paciente
en situacin de urgencia.
La obra social una vez recibida la notificacin puede solicitar una auditoria (tiene 72 horas
hbiles) conjunta para ver si los estudios o practicas realizadas fueron necesarias o si realmente
fueron realizadas.
Si la obra social no contesta se toma como aceptada y se le manda la factura.
El hospital est obligado a brindar el PMO y a facturar a la obra social quien no se puede negar a
pagar.
Si la prestacin no est dentro del PMO hay que pedir autorizacin (ya que quiz la obra social
no presta ese servicio o cobra algn adicional, o quiz tiene un convenio con X clnica para
realizar ese tipo de estudio)
Si la respuesta de la obra social es negativa se atiende al paciente y el hospital se hace cargo
(no se puede negar, se atiende al paciente como si este no tuviese cobertura)
Cobro:
Los agentes tienen 60 das a partir de la recepcin de la factura para realizar el pago si no lo
hacen hay 10 das hbiles ms de prrroga.
El hospital tiene un ao para reclamar el pago dentro del ao calendario de efectuada la
atencin. Vencido ese plazo y si los hospitales no hubiesen presentado ante la superintendencia
las facturaciones para su cobro mediante el dbito, estos no podrn reclamar.
Si se trata de una prepaga, mutual o ART el hospital al no recibir el pago debe ir a juicio comn.
En cambio cuando es O social de direccin o sindical reclama ante la SSS. Si se trata de O social
de direccin y sindical y el hospital no recibe el pago va a las SSS, solo tiene 180 das para hace
el reclamo, si se pasa ese tiempo habr juicio comn.
Se factura en base a nomencladores.
Modalidades de contratacin
Es la relacin monetaria entre una aseguradora (estado, centro de atencin primaria, o social,
prepago) y un prestador (el que da el servicio). Es la forma de contratar y pagar.
Existen dos tipos bsicos:

Dentro de los fijos:

Cartera fija: tengo asegurado un mnimo. Pero a partir de X pacientes se hace como por
comisin. Cuanto ms atiendo ms cobro.
Salario: remuneracin fija sin importar cantidad atendida.
7

Cpita: se paga por cabeza. Cada paciente vale X cantidad de dinero. Se le asigna al mdico
una cantidad de pacientes (cpita) y cobra por todos ellos. Es un monto fijo que puede variar en
funcin de los afiliados.
El precio se pone en base a las tasas de uso (TU) que son un promedio de consultas. Se usan
para calcular la modalidad cpita, prestacin y modulo.
Al precio el prestador le puede agregar un coseguro que se le cobra al beneficiario (por ejemplo
las ambulancias cobran $15 para visitar al paciente). Esto se utiliza para que no se llame por
llamar, quizs las personas al saber que deben pagar no llaman por cualquier cosa.
En esta modalidad se paga los primeros das del mes (por adelantado) el financiador sabe de
antemano cuanto va a pagar.
El prestador recibe el pago pero no sabe cunto va a gastar, el riesgo financiero lo corre el
prestador. El prestador sabe que hasta X cantidad de consultas gana plata, y cuando ese nmero
crece ya no. Entonces por eso patean los turnos ya que quiz por ese mes ya tomaron la
cantidad que le era redituable y por eso pasan para el siguiente mes. (Esto no lo puede hacer
por ejemplo un servicio de ambulancias). El financiador debe evitar estas cosas y por eso realiza
auditorias con pacientes fantasmas o hacen llamados para ver para cuando dan turnos.
Subprestacion.
El beneficiario con esta modalidad est ms descontento. Percibe menor calidad.
Dentro de las de por acto medico
Diagnstico: se paga por diagnstico o protocolo
Prestacin: se paga por prestacin (consulta, anlisis, placa, etc). En este caso no se puede
pagar a principio de mes, se hace a mes vencido cuando el prestador enva la factura. En este
caso el riesgo financiero lo corre el financiador.
En este caso el prestador trata de hacer la mayor cantidad de anlisis (sobreprestacion). Lo que
hace el financiador para evitar esto es establecer ciertos parmetros, como por ejemplo si hay
muchas consultas en el mismo mes del mismo paciente no paga todas o si hay 2 anlisis de
sangre por un mismo tema solo paga el primero.
El beneficiario siente que tiene mejor atencin. Tiene alta calidad percibida.
Modulo: es una media entre cpita y prestacin.
El modulo lo que tiene es un detalle de lo que incluye y cobra por paquete. Es decir por parto
cubre 3 das de internacin, materiales y ciertos medicamentos, si hay extras deben pagarse
aparte.
En este caso el riesgo financiero est repartido.
El prestador intentara minimizar (das de internacin, gastos de materiales etc para sacar un
mayor margen). Trata de minimizar las prestaciones por modulo y aumentar la cantidad de
mdulos.
En este caso el beneficiario puede estar contento o descontento, pero esto depender de donde
le toque la internacin y no tanto del mtodo de contratacin.
Si antes de los 30 das el paciente vuelve por la misma patologa o por mala praxis es el
prestador quien debe hacerse cargo. A menos que vuelva por una recada o algo que tenga que
ver con el sistema inmunolgico del paciente.
El prestador se hace cargo cuando vuelven porque la atencin dada anteriormente fue mala y
por ejemplo le receto un antibitico que no serva para curar esa patologa.