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Fecha de Presentacin
31/03/2016
N. RIF: V136959243
Base Imponible
136
164
176
174
183
6
4
6
7
406
192
408
8
2
442
14.123,14 8
Impuesto Acreditable
Pagado (B)
FUENTE TERRITORIAL
14 Enriquecimiento GravableTarifa
445
5 446
4
N 3 (viene de la casilla N 6 tem
183)
15 Ganancias Fortuitas
455
5 456
4
16 Venta de Acciones Bolsa de
449
1 450
0
Valores
17 Dividendos
452
8 453
7
18 Total Impuesto Proporcionales Fuente Territorial (448 + 295 + 451 + 454)
FUENTE EXTRATERRITORIAL
19 Enriquecimiento Gravable Tarifa 3 460
0 461
9 462
(viene de casilla N9, item 408)
20 Regalas Petroleras
464
6 469
1 474
21 Regalas Mineras
488
2 490
0 491
22 Dividendos Mineros
465
5 466
4 467
23 Dividendos Petroleros
470
0 471
9 472
24 Otros Dividendos
475
5 476
4 477
25 Ganancias Fortuitas
480
0 481
9 482
26 Total Impuesto Proporcionales Fuente ExtraTerritorial (463 + 479 + 492 + 468 + 473 + 478 + 483)
27 Total Impuesto Proporcional (18 + 26)
28 Total Impuesto Autoliquidado antes de las Anticipos... (13 + 27)
Impuesto Proporcional a
Pagar (A-B)
448
295
451
5
9
454
487
6
3
8 463
6
9
3
8
3
8
479
492
468
473
478
483
493
489
189
1
8
2
7
2
7
7
1
14.123,14 1
1.500,00 4
12.623,14 0
5
9
12.623,14 0
0 3
12.623,14 6
12.623,14 5
358
356
360
361
90
87
357
4
0
9
12.623,14 0
0 3
0 3
Activo Fijo
901
Reajuste 912
X Inflacin
Saldo a
Reajustar
9 902
8 913
Cuentas x Pagar
Reajustables
921
ACTIVOS NO MONETARIOS
Inventarios
Cuentas x Cobrar
Reajustables
8 903
7 914
Otros No Monetarios
7 904
6 915
PASIVOS NO MONETARIOS
Corto Plazo Reajustable
Largo Plazo Reajustable
9 922
8 923
6
5 916
Otros No Monetarios
7 924
Reajuste 932
X Inflacin
8 933
7 934
6 935
PATRIMONIO NETO
Saldo a
Patrimonio Neto Inicial
Aumentos
Disminuciones
Reajustar 943
7 944
6 945
Reajuste 954
6 955
5 956
X Inflacin
Total Reajuste por Inflacin del Ejercicio (traslade a la seccin E Fuente Territorial lnea 95 102, segn corresponda)
5 936
5
4 957
968
0 2
E.- ESTADO DEMOSTRATIVO DE INGRESOS, COSTOS, GASTOS Y CONCILIACIN FISCAL DE RENTAS: FUENTE TERRITOTIAL
INGRESOS PROPIOS DE LA ACTIVIDAD
DATOS CONTABLES
GASTOS
DATOS CONTABLES
1 Ventas de Exportacin
701
9 52 Sueldos y Salarios
735
2 Ventas de Bienes al Sector Pblico
702
8 53 Intereses Sobre Crditos
736
3 Ventas de Bienes al Sector Privado
703
7 54 Tributos Pagados
737
4 Ventas de Inmuebles a Crdito
704
6 55 Indemnizaciones Laborales
738
5 Ventas de Inmuebles de Contado
982
8 56 Gastos de Administracin y
739
Conservacin de Inmuebles
6 Servicios de Exportacin
986
4 57 Gastos de Administracin de Regalas 740
No Mineras
7 Servicios Prestados al Sector Pblico 700
0 58 Depreciaciones y Amortizaciones
741
8 Servicios Prestados al Sector Privado 797
3 59 Intereses Varios
755
9 Honorarios Profesionales
798
2 60 Prdidas Sufridas en Bienes
765
10 Regalias no Mineras y Participaciones 705
5 61 Gastos de Traslados de Nuevos
766
Anlogas
Empleados
11 Regalias Mineras y Participaciones
706
4 62 Prdida por Cuentas Incobrables
767
Anlogas
12 Regalas de Hidrocarburos
799
1 63 Reservas de Ley
768
13 Intereses Sobre Crditos
707
3 64 Costos de Construcciones segn la
769
LOT
14 Intereses Varios
600
0 65 Arrendamientos de Bienes Muebles
770
15 Ingresos por Venta de Acciones
601
9 66 Arrendamientos de Bienes Inmuebles 771
16 Enriquecimiento por Participacin en 602
8 67 Gastos de Transporte
772
Consorcios
17 Arrendamientos y Subarrendamientos 708
2 68 Comisiones a Intermediarios en Venta 773
de Bienes Muebles
de Bienes Inmuebles
18 Arrendamientos y Subarrendamientos 941
9 69 Comisiones Varias
774
de Bienes Inmuebles
19 Otros Ingresos
709
1 70 Derechos de Exhibicin de Pelculas
775
para Cine o TV
20 Ingresos Sujetos a Impuestos
764
6 71 Regalas y Participaciones Anlogas
776
Proporcionales
21 Menos: Devoluciones, Rebajas y
710
0 72 Honorarios Profesionales
777
Descuentos
22 Total Ingresos Netos (1 +...+ 20 - 21) 711
0 9 73 Asistencia Tcnica / Servicios
778
Tecnolgicos
COSTOS DE VENTAS
74 Gastos de Reparaciones Ordinarias
779
23 Inventario Inicial
712
8 75 Publicidad y Propaganda
783
24 Compras Netas Nacionales
713
7 76 Primas de Seguros de Bienes y
784
Personas
25 Compras Netas Exterior
714
6 77 Gastos de Investigacin y Desarrollo 789
26 Total Compras Netas (24 + 25)
715
5 78 Gastos de Representacin
796
27 Total Mercancia Disponible (23 + 26) 716
4 79 Gastos de Administracin de Regalas 697
Mineras
28 Menos: Inventario Final
717
3 80 Gastos de Regalas de Hidrocarburos 698
29 Costo de Ventas Mercancias
718
2 81 Otros Gastos
742
Vendidas (27 - 28)
30 Inventario Inicial de Materias Primas
719
1 82 Total Gastos antes de Liberalidades y 743
DOnaciones Autorizadas (52+...+81)
31 Compras Netas de Materias Primas
720
0 83 Utilidad o Prdida en el Ejercicio
942
Contable antes de Liberalidades y
Donaciones Autorizadas (22 - 51 - 82)
32 Menos: Inventario Final de Materias
721
9 84 Liberalidades y Donaciones
946
Primas
Autorizadas
33 Mano de Obra Directa
722
8 85 Utilidad o Prdida del Ejercicio
744
0
Contable(83 - 84)
34 Costo Primo (30 + 31 - 32 + 33)
723
7
35 Otras Remuneraciones
724
6
CONCILIACIN FISCAL DE
RENTAS
36 Contribuciones
725
5
MAS:
5
4
3
2
1
0
9
5
5
4
3
2
1
0
9
8
7
6
5
4
3
2
1
7
6
1
4
3
2
8
7
8
4
6
726
727
4 86 Tributos No Pagados
3 87 Provisiones, Reservas y Apartados
745
746
5
5
728
747
729
603
7 92 Depreciaciones y Amortizaciones
751
604
6 93 Otros
752
605
948
606
5 94 Excedentes de Liberalidades y
Donaciones
4 95 Utilidad Ajustes por Inflacin
753
607
754
608
2 MENOS:
8 97 Ingresos Contabilizados y No
756
Cobrados
50 Costos de Prestacin de Servicios
733
7 98 Ingresos Contabilizados No Gravables 949
51 Total Costo de Ventas (29 + 42 + 47 734
6 99 Gastos Causados en Periodos
757
+ 48 + 49 + 50)
Anteriores y Pagados en el Ejercicio
100 Depreciaciones, Amortizaciones y
758
Otros
101 Otros
973
102 Prdida Ajuste por Inflacin
759
103 Total (97 +...+ 102)
760
104 Utilidad o Prdida Fiscal (85 + 96 761
103)
105 Menos: Regalias Mineras y dems
762
Enriquecimientos Netos Gravables
con Tarifa N3 (11 + 12 - 79 - 80)
(Trasladable a la seccin C casilla
N1, item 136)
106 Menos: Rentas Sujetas a Impuestos
764
Proporcionales
107 Enriquecimiento Neto o Prdida Fiscal 763
(104 - 105 - 106) (Traslade a la
seccin C casilla N1, item 135)
F.- PAGADO POR CONCEPTO DE DESGRAVAMENES PERSONAS NATURALES
1 Institutos Docentes en el Pas
810
2 Primas de Seguro de Vida, Hospitalizacin y Maternidad a Empresas Domiciliadas en el Pas
813
3 Intereses por Prstamos para Adquisicin de Vivienda Principal (Mx 1.000 UT) o Alquiler de Vivienda
808
Permanente (Mx 800 UT)
4 Gastos Mdicos y Odontolgicos Prestados en el Pas
814
5 Total de Desgravmenes (1+...+4) (Traslade a la seccin C casilla N3 si no opta por Desgravamen nico)
850
6 Desgravamen nico 774 UT (Valor en BsF. de la UT), Si opta por este Desgravamen (Traslade a la seccin C
851
casilla N3)
G.- PERDIDAS DE AOS ANTERIORES PENDIENTES DE COMPENSACIN
FUENTE TERRITORIAL
EJERCICIOS
TARIFA N 1
1 190 Desde:
Hasta:
0 155
5 156
2 196 Desde:
Hasta:
4 157
3 158
3 197 Desde:
Hasta:
3 168
2 169
4 Total Prdidas (Traslade a la seccin C casilla N5)
193
7 194
FUENTE EXTRATERRITORIAL
EJERCICIOS
TARIFA N 1
1 160 Desde:
Hasta:
0 166
4 177
2 161 Desde:
Hasta:
9 171
9 179
3 162 Desde:
Hasta:
8 172
8 180
4 Total Prdidas (Traslade a la seccin C casilla N8)
191
9 192
H.- EXCEDENTE DE REBAJA POR INVERSIONES DE AOS ANTERIORES (Diferentes a Inversiones Petroleras)
730
731
2
1
732
1
3
2
7
1
0
9
8
6
0 7
0
7
2
6
0
116.100,00 9
TARIFA N 3
4
2
1
6
TARIFA N 3
3
1
0
8
EJERCICIOS
1 917 Desde:
Hasta:
3 925
2 918 Desde:
Hasta:
2 926
3 919 Desde:
Hasta:
1 927
4 920 Total Excedentes Rebajas por Inversiones (Traslade a la seccin C casilla N31)
0 928
I.- CREDITO ACUMULADO DE IMPUESTOS DE ACTIVOS EMPRESARIALES
EJERCICIOS
MONTO
1 264 Desde:
Hasta:
6 212
8
2 265 Desde:
Hasta:
5 213
7
3 266 Desde:
Hasta:
4 214
6
4 Total Excedentes de Impuestos de Activos Empresariales (Traslade a la seccin C casilla N45)
242
J.- IMPUESTOS PAGADOS EN EXCESO EN EJERCICIOS ANTERIORES (NO COMPENSADOS NI REINTEGRADOS)
1 247 Ejercicio:
Declaracin N:
3 248
2
2 Menos Impuesto Cedido en el Ejercicio
252
8
3 Total Impuesto Pagado en Exceso(1-2)(Traslade a la seccin C casilla N47)
241
K.- ESTADO DEMOSTRATIVO DE IMPUESTOS PAGADOS: FUENTE EXTRATERRITORIAL
1 Regalas (Traslade a la Seccin 'C' Casilla N12)
790
2 Dividendos Mineros (Traslade a la Seccin 'C' Casilla N22)
791
3 Dividendos Petroleros (Traslade a la Seccin 'C' Casilla N23)
792
4 Regalas Mineras (Traslade a la Seccin 'C' Casilla N21)
939
5 Otros Dividendos (Traslade a la Seccin 'C' Casilla N24)
793
6 Ganancias Fortuitas (Traslade a la Seccin 'C' Casilla N25)
794
7 Enriquecimiento Neto (Traslade a la Seccin 'C' Casilla N12)
795
8 Regalas Petroleras (Traslade a la Seccin 'C' Casilla N20)
940
L.- DIVIDENDOS PERCIBIDOS EN EL EJERCICIO
TIPO
RIF
NOMBRE
TOTAL DIVIDENDOS PERCIBIDOS EN EL EJERCICIO
994
MONTO
5
4
3
2
9
0
9
8
1
7
6
5
0
MONTO
0 6
YO
CON CEDULA DE IDENTIDAD N
, DECLARO QUE LOS DATOS Y CIFRAS QUE APARECEN EN LA
PRESENTE DECLARACIN SON UNA COPIA FIEL Y EXACTA DE LOS DATOS CONTENIDOS EN LOS REGISTROS DE CONTABILIDAD Y CONTROL TRIBUTARIO QUE HAN SIDO LLEVADOS
CONFORME A LA LEY.
EN
A LOS
DAS DEL MES
DEL AO
FIRMA: