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de Carvalho PSP Rosa AL Bassi APF Pereira LAVD

Biomateriais aplicados a Implantodontia


Biomaterials applied to Implantology

Paulo Srgio Perri de Carvalho*


Adalberto Luiz Rosa**
Ana Paula Farnezi Bassi***
Luis Antonio Violin Dias Pereira****

RESUMO
O meio pelo qual existe uma cooperao aceitvel entre o desenvolvimento e sustentao de tecidos, promovida pela ao mtua de cooperao entre biomaterial
e tecidos, tem sido o motivo da ateno da cincia em relao aos biomateriais por
muitos anos, e a base do tema da biocompatibilidade. Existem muitas maneiras
pelas quais os materiais e tecidos podem ser postos em contato, de tal forma que
esta coexistncia pode estar comprometida, e na busca de biomateriais, que so
capazes de fornecer para o melhor desempenho em dispositivos foi baseada no entendimento de todas as interaes fenmenos dentro de biocompatibilidade. Neste
trabalho, os autores citam as propriedades dos biomateriais a serem utilizados em
Implantodontia, como tambm suas indicaes clnicas.
Unitermos - Biomateriais; Biocompatibilidade; Osteoconduo; Osteoinduo;
Osteognese.
ABSTRACT
There are many ways in which materials and tissues can be brought into contact
such that this co-existence may be compromised, and the search for biomaterials
that are able to provide for the best performance in devices has been based upon
the understanding of all interactions within biocompatibility phenomena. In this
paper, the authors related the biomaterials properties applied in Implantology and
their clinical indications.
Key Words - Biomaterials; Biocompatibility; Osteoconduction; Osteoinduction;
Osteogenesis.

* Professor titular do Departamento de Cirurgia e Clnica Integrada - Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho - Unesp/Araatuba; Professor
titular do Departamento de Estomatologia - Universidade de So Paulo/Bauru.
** Professor titular do Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Periodontia - Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
*** Professora doutora de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Fundao Educacional de Santa F do Sul.
**** Professor associado do Departamento de Histologia e Embriologia do Instituto de Biologia - Universidade Estadual de Campinas - Unicamp.

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Trabalho de Pesquisa Caderno Cientfico

Introduo
A humanidade, desde pocas remotas, tem procurado
maneiras de substituir tecidos vivos, quer seja porque
estes so perdidos ou esto doentes, utilizando como
substitutos substncias sintticas ou naturais, as quais,
mais recentemente, tm sido genericamente chamadas
de biomateriais.
Verificando o histrico dos biomateriais na rea mdicoodontolgica, inmeras pesquisas tm sido realizadas na
procura por substncias naturais ou sintticas que possam
substituir tecidos corpreos, moles ou duros, perdidos. Antigos registros nos mostram a utilizao de substncias, como
marfim, osso seco, ouro, fio de ouro, ligas de prata, entre
outros materiais. A partir de 1800 observa-se o emprego de
compostos sintticos para substituio ssea, quando pesquisadores preconizaram a utilizao do sulfato de clcio
em defeitos sseos.
Atualmente, graas ao grande desenvolvimento tecnolgico dos biomateriais, associado ao avano dos conhecimentos acerca da biologia do tecido sseo, tornou-se possvel
influenciar seletivamente a formao ssea controlando a
qualidade e a quantidade de osso no interior das estruturas
bucais. Contudo, a pesquisa do material de implante ideal
para substituio do enxerto sseo autgeno, o melhor substituto sseo, ainda persiste como um dos maiores desafios
da Odontologia moderna.
Existe no mercado uma grande variedade de biomateriais, sintticos ou biolgicos, com tamanhos variveis
de partculas e principalmente classificados quanto ao seu
modo de ao: osteoconduo, osteoinduo ou osteognese1.
Na Implantodontia, estes biomateriais devero ser
utilizados como terapia complementar a instalao dos
implantes. No entanto, interessante conhecer o potencial
biolgico de cada material para indic-los nas diversas
situaes clnicas.
1. Conceito de biocompatibilidade
Em 2008, com o objetivo de unificar e ampliar os
conceitos de biocompatibilidade, foi proposto o seguinte
conceito: biocompatibilidade a habilidade de um biomaterial desempenhar sua funo desejada em relao a uma
terapia mdica, sem induzir qualquer efeito local ou sistmico indesejvel ao beneficirio da terapia; mas, gerando
as respostas celulares e teciduais mais benficas naquela
situao especfica e otimizando as respostas clinicamente
relevantes daquela terapia2.
Assim, um fio de sutura do tipo nylon que utilizado
para aproximar as bordas de uma ferida operatria superficial biocompatvel porque ele atua com um determinado
fim e, mesmo sem ser incorporado pelo organismo, no
provoca injrias e nem txico para o organismo. Da mesma

forma, ser biocompatvel um material que introduzido


em uma cavidade ssea e que, aps o reparo sseo, fica incorporado ao osso neoformado. J algumas ligas metlicas,
por exemplo, cromo-cobalto-molibdnio ou ligas de ouro,
quando utilizadas como material de implante endsseo,
apresentam aps um perodo de reparo uma cpsula de
tecido conjuntivo ao seu redor, o que mostra que estes materiais metlicos no so biocompatveis para a finalidade
a qual foram utilizados.
A biocompatibilidade uma propriedade que os materiais devem apresentar para que eles possam ser utilizados
em um sistema biolgico, sem provocar reaes adversas
e nem impeam a diferenciao tecidual caracterstica do
local da implantao.
Entre as reaes adversas, que podem ser identificadas clinicamente com os biomateriais, esto a resposta
inflamatria aguda e crnica e resposta imune. A resposta
inflamatria aguda o processo que se inicia aps uma injria
subletal aos tecidos ou por reaes imunolgicas especficas, sendo caracterizada por alteraes da permeabilidade
vascular, permitindo o acmulo local de lquido (edema),
fibrina, leuccitos, especialmente neutrfilos e hemcias.
Clinicamente a inflamao aguda caracterizada pelos
sinais tradicionais de tumor, calor, rubor, dor e perda parcial da funo. A inflamao aguda pode evoluir de quatro
maneiras diferentes:
1. Regenerao, quando o tecido lesado substitudo pelo
mesmo tipo de tecido.
2. Cicatrizao, quando h destruio tecidual e substituio por tecido fibroso.
3. Formao de abscesso, que se caracteriza pela instalao
de agentes piognicos.
4. Progresso para a inflamao crnica3. A inflamao
crnica ocorre habitualmente quando o agente causador
da leso inerte, insolvel ou muito pouco agressivo.
Histologicamente este processo caracterizado pelo
aumento da formao vascular, migrao e proliferao
de linfcitos, macrfagos, clulas gigantes e fibroblastos
com consequente aumento das fibras de colgeno no local. Clinicamente, a inflamao crnica caracterizada
pela ausncia, ou pouca evidncia, dos sinais clssicos
do processo inflamatrio. Uma das possveis evolues
da inflamao crnica a reao de corpo estranho, a
qual caracterizada pelo encapsulamento ou expulso
de uma matria morta que foi implantada no organismo,
mas que muito grande para ser fagocitada3.
A resposta imune constitui-se em uma complexa srie
de interaes celulares ativada pela entrada no organismo
de material antignico; isto , aquele capaz de elicitar uma
resposta com ativao de linfcitos de memria e/ou produo de anticorpos.

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2. Biomateriais
colocado no corpo, sepultado parcial ou totalmente abaixo
Biomaterial qualquer substncia construda de tal
do epitlio, onde a inteno deix-lo por um significativo
forma que, sozinha ou como parte de um sistema compleperodo de tempo. considerado implante todo biomaterial
xo, usada para dirigir, pelo controle de interaes com
que no apresenta clulas vivas. Exemplo: hidroxiapatita,
componentes de um sistema vivo, o curso de um procediosso mineralizado ou desmineralizado, vidro bioativo, immento diagnstico ou teraputico, quer seja em humanos
plante osseointegrado etc.
ou animais2.
Enxerto uma pea de tecido que transferida de
J o termo material odontolgico definido como sendo
um local doador para um local receptor com o objetivo de
uma substncia usada tanto direta como indiretamente e
reconstruir o local receptor. Este tecido pode ou no receber
que se aplica na prtese ou restaurao para o tratamento
tratamento durante a transferncia. Implica na presena de
odontolgico. Incluem todos os materiais utilizados nas
tecido com vitalidade que foi obtido e utilizado no mesmo
especialidades de aplicao clnica pelo profissional ou por
tempo cirrgico. Exemplo: enxerto gengival livre, enxerto de
tcnicos de laboratrio. Todos
tecido conjuntivo, enxerto sseo
so classificados como materiais
autgeno em forma de partcula
odontolgicos, sendo consideraou em bloco.
Enxerto uma pea de tecido que
do um subitem dos biomateriais.
J o termo transplante se
transferida de um local doador para
Em Implantodontia, o teraplica a uma estrutura completa,
mo substituto sseo utilizado
tal como um rgo, que transum local receptor com o objetivo
rotineiramente para nominar
ferido de um local para outro ou
de reconstruir o local receptor.
biomateriais que so utilizade uma pessoa para outra com
dos em diversas situaes, tais
objetivo de restabelecer uma
Este tecido pode ou no receber
como: para o preenchimento de
funo. Exemplo: transplante
tratamento durante a transferncia.
defeitos sseos, alvolos psdental.
exodontia, espaos vazios
entre os implantes osseointegra4. Classificao dos biomados instalados imediatamente e as paredes alveolares do terteriais utilizados em Implantodontia
o cervical, para preenchimento do seio maxilar. Exemplos
I. Quanto a origem
de biomateriais so o osso liofilizado desmineralizado, osso
A. Autgeno ou autlogo: obtido de reas doadoras do pranorgnico e vidro bioativo. No entanto, deve-se ressaltar
prio indivduo.
que estes biomateriais devem ter indicaes precisas e no
B. Homgeno ou homlogo: obtido de indivduos de espcie
se deve exigir deles uma demanda biolgica irreal como,
semelhante ao receptor4.
C. Hetergeno ou xengeno: obtido de indivduos de esppor exemplo, a neoformao ssea a partir deles. Sabe-se
cies diferentes do receptor, sendo mais comumente obtique a neoformao ssea um processo biolgico que acondos de bovinos e, eventualmente, de sunos ou caprinos5.
tece, unicamente, a expensas da atividade osteoblstica e a
D. Sinttico ou aloplstico: podem ser metlicos, cermicos
qualidade do tecido sseo neoformado quando da presena
ou plsticos. Estes materiais sintticos so denominados
destes biomateriais, chamados de substitutos sseos no
como materiais de implante. Entretanto, estes implantes,
igual para todos e depende: (1) do material; (2) sua origem;
em sua maioria, desempenham um papel fundamental no
(3) das condies clnicas do local receptor; (4) do domnio
preenchimento dos espaos apresentados pelos defeitos
das indicaes e da tcnica cirrgica.
sseos, sem haver uma incorporao fisiolgica.
Os biomateriais devem possuir as seguintes propriedades:
II. Quanto a reao biolgica
A. Biotolerado: material caracterizado pela presena de te1. No induzir a formao de trombos como resultado do
cido conjuntivo fibroso entre o implante e o tecido sseo.
contato entre o sangue e o biomaterial.
B. Bioinerte: material caracterizado por uma neoformao
2. No induzir resposta imunolgica adversa.
ssea de contato (no h reao entre o leito e o implante).
3. No ser txico.
C. Bioativo: material caracterizado por induzir uma reao
4. No ser carcinognico.
fisico-qumica entre o implante e o osso. o resultado de
5. No perturbar o fluxo sanguneo.
uma adaptao qumica e microestrutural com o tecido
6. No produzir resposta inflamatria aguda ou crnica que
sseo.
impea a diferenciao prpria dos tecidos adjacentes.
3. Conceitos de implante, enxerto e transplante
Implante o termo utilizado para definir qualquer dispositivo mdico constitudo por um ou mais biomateriais que

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III. Quanto a caracterstica fsica


A. Anorgnico, inorgnico ou mineralizado: por meio de processo qumico, os componentes orgnicos so removidos

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e a matriz inorgnica preparada na forma de grnulos
com dimenses variadas6.
B. Desmineralizado: por meio de processo qumico, os
componentes inorgnicos e celulares so removidos
permanecendo os componentes da matriz extracelular,
podendo ou no incluir as BMPs7-8.
C. Fresco: o material obtido e utilizado sem nenhum tipo
de processamento.
IV. Quanto a propriedade biolgica
A. Osteocondutor: refere-se capacidade do biomaterial em
conduzir o desenvolvimento de novo tecido sseo atravs
de sua matriz de suporte (arcabouo).
Assim, os materiais osteocondutores so biocompatveis
e formam um arcabouo para deposio e proliferao
celular com atividade osteoblstica. Se um material
osteocondutor for inserido em um local ectpico (no
sseo), ele no estimula neoformao ssea; pelo contrrio, os materiais permanecem relativamente inalterados
encapsulados ou reabsorvem. Os materiais osteocondutores mais comuns usados na Implantodontia so os
aloplsticos e os hetergenos.
B. Osteoindutor: o processo de osteoinduo o processo
pelo qual a osteognese induzida e envolve a formao
de novo osso a partir do recrutamento de clulas imaturas e sua diferenciao em clulas osteoprogenitoras9.
Os materiais homgenos e os autgenos so os agentes
osteoindutores mais usados em Implantodontia. O osso
liofilizado desmineralizado apresenta diferenas no
potencial de osteoinduo conforme o mtodo de obteno, tempo de retirada do osso aps morte do doador,
temperatura de armazenamento, tamanho de partcula e
idade do doador10-11. No entanto, mais recentemente tem
sido questionada a funo osteoindutora da maioria dos
substitutos sseos12.
Foi realizado um estudo da ao osteoindutora do osso
autgeno na forma de partcula e em bloco. Implantou
as duas formas de material subcutneo de ratos e obteve
a osteoinduo nas duas apresentaes (partcula e em
bloco) no tempo de 45 dias12.
C. Osteognico: a osteognese o processo pelo qual as
clulas sseas vivas e remanescentes no enxerto mantm
a capacidade de formar matriz ssea.
O enxerto sseo autgeno apresenta as atividades de
osteognese, osteoinduo, osteoconduo e osteopromoo. Sugere que a atividade osteogentica destas
clulas tenha a durao de quatro semanas (Fase I). J a
sua atividade osteoindutora pela liberao das protenas
sseas morfogenticas (BMP) permanece entre duas
semanas e seis meses com o pico em seis meses (Fase
II); enquanto a atividade osteocondutora mantida por
meio de sua matriz inorgnica (Fase III) e a atividade
osteopromotora quando a cortical, nos casos dos blocos

sseos atuaria como membrana (Fase IV)13.


O osso autgeno pode ser utilizado na forma de blocos
(para aumentos horizontais e verticais de rebordo) e na
forma de partculas (para preenchimento de cavidades ou
defeitos sseos). As partculas podem ser obtidas por particulao dos blocos sseos (por meio dos particuladores
de osso), raspa de osso (obtidas por meio dos raspadores
sseos) e macerado (obtido pelos coletores de osso utilizados nas pontas de aspirao).
O que diferencia as partculas so a sua dimenso e a
qualidade do mecanismo de neoformao ssea, sendo
que a melhor a particulada por meio dos particuladores,
sendo que, tanto a raspa de osso14 como o osso macerado15
apresentem qualidades biolgicas.
D. Osteopromotor: caracterizado pelo uso de meios fsicos
(membranas ou barreiras) que promovem o isolamento
anatmico de um local permitindo a seleo e proliferao
de um grupo de clulas, predominantemente, osteoblastos nos casos de leito sseo, a partir do leito receptor, e
simultaneamente impedem a ao de fatores concorrentes
inibitrios ao processo de regenerao. Nesta tcnica
impretervel que exista um espao biolgico entre a barreira ou membrana e o defeito sseo. A regenerao ssea
guiada a tcnica que usa a osteopromoo como princpio biolgico. Est indicada para a regenerao ssea
em alvolos frescos; defeitos sseos que tenham paredes
sseas remanescentes; para promover a neoformao ssea ao redor de implantes instalados imediatamente aps
a exodontia; para corrigir perda ssea (peri-implantar)
que ocorreram aps a osseointegrao16.
V. Indicaes para o uso dos biomateriais
A. Manuteno do volume alveolar aps exodontia
Em Implantodontia, a preocupao do profissional no ato
da exodontia, avaliar a possibilidade de instalar implantes imediatos e, com isto, evitar a perda ssea em volume
do alvolo. No entanto, de conhecimento corrente que
o implante, para ter previsibilidade de sucesso, deve
ter estabilidade inicial que conferida pela quantidade
e qualidade ssea na regio associadas ao desenho do
implante.
Quando no possvel instalar implantes imediatamente
aps a exodontia, o processo alveolar, dependendo da
espessura da tbua ssea vestibular ao final do processo
de remodelao ssea, pode apresentar depresso na
superfcie vestibular, o que implicaria na necessidade
de enxertos sseos autgenos em bloco. Em um estudo
realizado em 1967 foi observado que na maxila anterior
h perda de 25% de volume sseo no primeiro ano e de
40 a 60% de espessura at o terceiro ano ps exodontia17.
J na regio posterior, h perda ssea alveolar de 50%
no mesmo perodo; no entanto, deve-se considerar que
o volume inicial da maxila posterior duas vezes maior

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do que a maxila anterior13.


Assim, a consequncia de uma exodontia torna-se preocupante para o implantodontista, que deve utilizar tcnicas
que possibilitem a manuteno do volume do processo
alveolar e instalao de implante posteriormente.
Acredita-se que caso o defeito sseo for de cinco paredes (alvolo com paredes ntegras) o reparo sseo
alveolar acontecer naturalmente. No entanto se a parede alveolar, normalmente a vestibular, tiver menos de
1,5 mm de espessura ou estiver ausente, o profissional
dever utilizar materiais intra-alveolares (osso autgeno,
osso mineralizado ou material aloplstico), associados a
membranas que melhoram a previsibilidade de restaurao do contorno sseo original do processo alveolar13.
Autores18 avaliaram o osso desmineralizado em alvolos
ps-exodnticos e no obtiveram neoformao ssea,
podendo este, muito provavelmente, estar relacionado
alterao do pH e condies metablicas locais19.
Existe a indicao da tcnica intitulada Bio-col para a
preservao das paredes sseas alveolares. Nesta tcnica
o autor utiliza o Bio-oss (material inorgnico de origem
bovina) como material osteocondutor que , segundo o
entendimento do autor, lentamente reabsorvido e substitudo por osso vital. Considera-se que o defeito sseo
favorvel seria aquele que apresentasse pelo menos 2/3
da parede vestibular e que se o defeito for superior, a
reconstruo deveria ser feita com osso autgeno20.
Autores21 avaliaram em ces a ao de dois tipos de
partcula de vidro bioativo em alvolos mandibulares
ps-exodnticos e concluram que tanto o Biogran como
o Biossilicato no s preservaram a altura ssea alveolar
como possibilitaram a instalao de implantes, que osseointegraram.
Quanto a utilizao da regenerao ssea guiada, um
estudo22 comparou os rebordos sseos aps exodontias
com e sem membranas. Aps seis meses, observaram
perda ssea na crista de 0,38 mm versus 1,50 mm e

Figura 1
Exodontia do elemento 21.

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reabsoro horizontal de rebordo de 1,31 mm versus


4,56 mm, respectivamente. Para ter maior previsibilidade
na tcnica da regenerao ssea guiada h a exigncia
que a membrana fique totalmente protegida pelo retalho
mucoperiostal e que, na presena de dentes, ela fique pelo
menos 1 mm de distncia do espao periodontal e o espao biolgico seja mantido pela memria da membrana.
Ou ainda que a membrana fique suportada pela estrutura
ssea dos septos interdentais ou pelo remanescente das
paredes sseas alveolares. Caso no haja esta condio,
pode-se utilizar osso autgeno particulado, biomaterial
mineralizado ou sinttico.
Nos defeitos sseos de quatro paredes a indicao de
reconstruo recai sobre o osso autgeno ou osso mineralizado com membrana. Podendo, nestes casos, utilizar a
tcnica descrita por Misch23, que sela o alvolo com tecido
composto de mucosa e osso trabecular obtido do tber da
maxila com o auxlio de broca trefina de 6 a 10 mm de
dimetro.
Por outro lado, os defeitos sseos com duas e trs paredes
exigem que o biomaterial a ser usado para reconstruo
seja o osso autgeno combinado com membranas. J o
defeito sseo de uma parede requer enxerto em bloco
com fixao por meio de parafusos.
Da nossa experincia clnica e com base nos trabalhos
de vrios autores, a instalao dos implantes em reas
reconstrudas com qualquer biomaterial dever ser de
quatro a seis meses aps a reconstruo alveolar.
Caso clnico 1
Paciente submetido a exodontia do 21. Aps a exodontia,
observou-se que a tbua ssea vestibular tinha menos do
que 1,5 mm de espessura (Figura 1). Optou-se pelo preenchimento alveolar com GenOx Org associado (Figura 2);
um antibitico, que um procedimento facultativo. Aps
120 dias, observou-se a manuteno do volume alveolar e
o implante foi instalado.

Figura 2
Preenchimento alveolar com GenOx Org.

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B. Contorno de rebordo
Existem casos, considerados limtrofes para instalao
dos implantes, em que o tecido sseo remanescente
suficiente para estabilizar o implante; no entanto, h deficincia de contorno de rebordo vestibular o que provoca,
no momento da instalao do implante, deiscncia parcial
da tbua ssea vestibular. Nestes casos, os biomateriais
podem ser utilizados com o objetivo de melhorar o contorno do rebordo e, como consequncia, a harmonia da
prtese considerando as dimenses dos dentes e o volume
gengival.
Os biomateriais mais indicados para melhorar o contorno
de rebordo so os inorgnicos que mantm o volume e
no so reabsorvidos. Quando houver a utilizao destes
biomateriais devem-se usar membranas para proteger
a rea e evitar que haja deslocamento do biomaterial.
Nestes casos, no se espera neoformao ssea na rea
que recebeu o material e o que se observa a incorporao do material ao leito receptor e a estabilizao do
material por fibrose ou junto ao tecido mole adjacente.
O importante que no haja exposio do biomaterial
ao meio bucal, o que provocaria a sua contaminao e,
como consequncia, o fracasso do procedimento cirrgico. Pode-se ainda utilizar o osso autgeno particulado o

Figura 3
Instalao do implante.

que seria, biologicamente, mais favorvel.


Para evitar as complicaes resultantes da exposio do
material, a rea dever ser bem selecionada apresentando
tecido gengival espesso e queratinizado. No momento da
reabertura dos implantes, observa-se parte do material
junto ao tecido gengival e parte constituindo uma massa
aderida ao osso.
Para este procedimento, no est indicado o uso de biomateriais desmineralizados e vidro bioativo.
Caso clnico 2
Paciente apresentou queixa em decorrncia do uso de
prtese adesiva para substituio do dente 21 (Figura 8).
Ao exame radiogrfico periapical, observou-se altura ssea
adequada instalao de implante osseointegrvel e, clinicamente, foi constatada espessura ssea ao nvel da crista
alveolar, mas, na vestibular do processo alveolar, observou-se
uma depresso. Foi planejada a instalao de implante no
dente 21 e preenchimento da depresso com material inorgnico. Para a execuo deste procedimento, recomenda-se
perfurar previamente o leito receptor, instalar o implante,
acamar o material e proteg-lo com membrana absorvvel.
Neste caso foi utilizada a hidroxiapatita Osteosynt e membrana de colgeno (Figuras 4 a 7).

Figura 4
Depresso da face vestibular do processo
alveolar e perfurao do leito receptor.

Figuras 5 e 6
Preparo do leito para preenchimento com material inorgnico.

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Figura 7
Vista vestibular da prtese instalada no elemento 21.

C. Preenchimento de defeitos sseo peri-implantar


Autores24 realizaram um estudo histolgico em humanos
e concluram que a reparao espontnea do defeito
sseo peri-implantar acontece quando o espao entre o
implante e a parede ssea de at 2 mm. Este resultado
foi corroborado por outros trabalhos25.
Foi demonstrado que 25% dos locais que apresentavam
gaps superior a 2 mm repararam em comparao aos 78%
dos gaps inferiores a 2 mm26.
Sumarizando estes estudos, h evidncias que os defeitos
sseos peri-implantares em implantes imediatos a exodontia inferiores a 2 mm no necessitam ser preenchidos,
porque ocorrer reparao espontnea. Mas se os gaps
forem superiores a 2 mm, o preenchimento do espao deve
ser realizado e, se houver possibilidade, em associao
com membranas.
Nos casos de preenchimento dos defeitos sseos periimplantares, os biomateriais na forma de partcula ficam
aprisionados pelas paredes sseas, e para isto pode-se
utilizar tanto os materiais desmineralizados, mineralizados, vidro bioativo ou osso autgeno particulado.
O que se pretende com este procedimento : (1) o preenchimento do espao por osso neoformado e, por esta
razo, o material a ser usado deve ter a propriedade osteocondutora; (2) evitar o defeito sseo peri-implantar que
mais preocupante na regio da maxila anterior devido
a esttica; (3) preservar a altura do processo alveolar
inclusive os septos interdentais.
Caso clnico 3
Aps a extrao do elemento 12, observou-se a presena
de gap superior a 2 mm (Figura 8). O espao foi preenchido por hidroxiapatita. Aps dois anos, possvel visualizar
na radiografia periapical a manuteno da altura do septo
interdental e a imagem densa que demonstra a presena
do material incorporado (Figura 9).

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D. Aumento em altura e/ou espessura do processo alveolar


No caso de processos alveolares atrficos, em espessura e/
ou altura, osso autgeno na forma de bloco est indicado
e h contraindicao para o uso de materiais homgenos,
hetergenos ou aloplsticos27.
As reas doadoras mais comumente utilizadas so crista
ilaca, calota craniana, mento ou linha oblqua. A seleo
da rea doadora depende da relao cortio-medular e
da quantidade de osso que ser necessria para a reconstruo.
Sugere-se que para as reconstrues totais as mais indicadas seriam crista ilaca e a calota craniana. Quando
a reconstruo engloba altura e espessura, simultaneamente, a crista ilaca mais indicada. Para as reconstrues em espessura, a calota craniana mais vantajosa
devido: (1) haver pouca remodelao do enxerto durante
o perodo de reparo; (2) qualidade ssea mais adequada
para instalao de implantes; (3) perodo ps-operatrio

Figura 8
Radiografia periapical psoperatria imediata aps
exodontia da raiz residual,
instalao do implante e
preenchimento do gap com
hidroxiapatita.

Figura 9
Controle radiogrfico psoperatrio de dois anos,
com a prtese instalada.

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com o mnimo de sintomatologia; (4) menor perodo de
internao hospitalar.
Para as reconstrues parciais, com perdas individuais
ou de dois elementos dentrios, a linha oblqua pode ser
indicada e, em perda de at quatro elementos, o mento
seria a indicao mais adequada.

Figura 10
Regio do elemento 22 aps descolamento mucoperiostal total.

Figura 11
Enxerto estabilizado com parafuso na regio do dente 22.

Figura 12
Vista vestibular da prtese.

Caso clnico 4
Paciente com ausncia do dente 22 e sem espessura ssea
vestbulo-palatina. Por ser uma rea de pequenas dimenses, optou-se pela obteno de osso na linha oblqua
(Figuras 10 e 11). Aps quatro meses, o implante foi instalado, sendo que a prtese foi confeccionada decorrido
o perodo de osseointegrao (Figura 12).
E. Levantamento da membrana do seio maxilar ou enxerto
sinusal
Para o procedimento cirrgico de elevao da membrana
do seio maxilar (aumento em altura da regio posterior da
maxila) indica-se o uso: (1) osso autgeno particulado; (2)
osso autgeno particulado em associao a biomaterial;
(3) somente biomaterial.
Existe evidncia de que o tamanho das partculas importante para a manuteno do volume sseo conseguido
no ps-operatrio imediato, sendo que o tamanho ideal
seria entre 0,5 a 2,0 mm3,28.
Foi observado que os enxertos sinusais realizados com
material mineralizado (Bio-oss) mantiveram a altura
ssea do enxerto; enquanto que nos espcimes onde se
utilizaram osso autgeno ocorria remodelao ssea mais
acentuada28.
Por outro lado, um estudo comparou clnica e histologicamente a utilizao de enxertos sinusais realizados
com osso autgeno (100%), osso autgeno (20%) e osso
mineralizado (80%) e osso mineralizado (100%). Observaram em seus resultados que houve osseointegrao nos
implantes instalados nas trs situaes, mas, o contato
osso/implante foi maior nos espcimes que receberam
20% de osso autgeno e 80% de osso mineralizado29.
Associando as informaes disponveis na literatura especializada com nossa experincia clnica, baseando-se
na quantidade de osso calculada a partir da distncia
entre a crista do alvolo e o assoalho do seio maxilar, padronizamos o seguinte protocolo: (1) distncia maior ou
igual a 10 mm, instala-se o implante sem procedimento
de enxerto sinusal; (2) distncia entre 7 e 10 mm, utilizase a tcnica de Summers; (3) distncia entre 5 e 7 mm, o
enxerto sinusal poder ser realizado com biomaterial e a
preferncia so os biomateriais mineralizados ou sintticos; (4) distncia inferior a 5 mm, utiliza-se enxerto sseo
autgeno com predominncia cortical e/ou associao
com biomateriais mineralizados ou sintticos.
Caso clnico 5
Paciente com seio maxilar esquerdo pneumatizado e
com remanescente sseo inferior a 3 mm (Figura 13).
Optou-se pela associao de osso autgeno e material
inorgnico para o enxerto sinusal (Figura 14). Decorridos
240 dias, foram instalados dois implantes que receberam
as prtese aps quatro meses (Figura 15). Na instalao

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de Carvalho PSP Rosa AL Bassi APF Pereira LAVD

Figura 13
Descolamento da mucosa do seio maxilar e levantamento da parede
vestibular com a mucosa do seio maxilar.

Figura 15
Radiografia periapical de controle de seis meses.

dos implantes foi removido um fragmento para o exame


histopatolgico (Figura 16) que mostra o osso neoformado envolvendo tanto as partculas sseas que no foram
totalmente substitudas como partculas do material
inorgnico utilizado (BioOss) nas mesmas condies.

Engenharia tecidual
A engenharia de tecidos uma rea multidisciplinar
que aplica princpios das cincias biolgicas e da engenharia
para o desenho, a construo e o crescimento de tecidos vivos; utilizando biomateriais, clulas e fatores de crescimento,
isoladamente ou em combinao30. Para a produo de um
novo tecido, devem-se combinar clulas ou substitutos celulares, arcabouos tridimensionais e compostos que possam
estimular a formao do novo tecido, como os fatores de
crescimento. Alm disto, uma tcnica cirrgica adequada

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Figura 14
Seio maxilar aps preenchimento.

Figura 16
Lmina da amostra removida da regio do seio maxilar durante
a instalao dos implantes. Presena de tecido sseo envolvendo
partculas do biomaterial e do osso autgeno particulado.

pr-requisito para a aplicao clnica dos conceitos da


engenharia de tecidos. Experimentalmente, tal tcnica tem
sido utilizada com o objetivo de reparar diferentes tecidos,
como epitlios de revestimento e osso. Na engenharia de
tecido sseo a maioria dos estudos est focada na fabricao
de biomateriais que possam ser utilizados como arcabouos,
na seleo das clulas e na construo do novo tecido sseo.
O arcabouo ideal deve ser tridimensional, poroso com
uma rede de poros interconectados e maiores do que 300 m,
biocompatvel, biodegradvel e estvel mecanicamente. Os
biomateriais que tm sido avaliados como potenciais arcabouos, para serem utilizados em engenharia de tecido sseo,
incluem: (1) metais, como o titnio; (2) materiais sintticos
orgnicos, como os polmeros e co-polmeros; (3) materiais
sintticos inorgnicos, como hidroxiapatita e compsitos
de fosfato de clcio; (4) materiais naturais orgnicos, como
colgeno, cido hialurnico e quitosana; (5) materiais inor-

Trabalho de Pesquisa Caderno Cientfico


gnicos naturais, como hidroxiapatita coralina.
As clulas-tronco multipotentes com potencial para se
transformar em clulas formadoras de tecido sseo (osteoblastos) so as mais estudadas. Aquelas derivadas da medula
ssea, que podem ser facilmente obtidas por aspirao no
osso ilaco, manipuladas em laboratrio e reintroduzidas
no mesmo paciente, so as clulas que tm atrado mais
a ateno dos pesquisadores. Alm do potencial para se
diferenciarem em osteoblastos, a possibilidade de rejeio
bastante reduzida.
Dentre os fatores de crescimento, as BMPs so aquelas
que apresentam maior potencial e esto aprovadas para
uso clnico nos procedimentos de regenerao ssea. At
o momento, no existem drogas clinicamente disponveis
com efeito anablico sobre os osteoblastos. Nosso grupo tem
preferido investir na estratgia de que as prprias clulas
poderiam funcionar como sistemas de liberao de fatores
de crescimento, como durante o congresso European Society

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Em um experimento pr-clnico, ao utilizarmos a
combinao de clulas (indiferenciadas e diferenciadas em
osteoblastos) com arcabouos de CaP/PLGA em defeitos
crticos em calvria de ratos, observamos que havia maior
formao ssea nos defeitos implantados com os biomateriais hbridos do que naqueles implantados somente com
os arcabouos. Tais resultados so animadores e indicam
um impacto benfico da engenharia de tecido na formao
ssea, no entanto, muitas outras pesquisas precisam ser
realizadas at se chegar aplicao destes procedimentos
nos pacientes.
Endereo para correspondncia
Paulo Srgio Perri de Carvalho
Rua Joaquim Pompeu de Toledo, 1051 - Jardim Nova Yorque
16018-435 - Araatuba - SP
Tel./Fax: (18) 3623-4914
psperri@foa.unesp.br

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