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Conceptos Fundamentales
1.
2.
3.
4.
5.
13
14
:: Caso Clnico
El Centro Regulador nos llama por una cada de altura, donde dos obreros de la
construccin quedaron lesionados. Al llegar calculamos en efecto una cada de
altura de aproximadamente 6 metros. Ambos obreros aun estaban en el suelo,
pero llamaba la atencin que uno de ellos hablaba y se quejaba de dolor en una de
sus extremidades, mientras que el segundo no se mova y aparentemente estaba
en PCR.
Por qu la diferencia en el estado inicial de los lesionados si el evento habra sido
el mismo?
APOYO TEMATICO
Antes de revisar este captulo,
revise los temas de:
Conceptos fsicos de Energa,
Fuerza, Movimiento y
Aceleracin
15
Condiciones pretraumticas.
Ingestin de alcohol y/o drogas.
Patologas previas.
Incidente traumtico.
Direccin en la que ocurri el intercambio de energa.
Magnitud de la energa involucrada.
Cmo afectaron dichas fuerzas al paciente.
Estos elementos forman parte de la Evaluacin de la
Escena (como se ver en el captulo sobre la Evaluacin
Primaria).
La National Highway Traffic Safety Association (NHTSA)
resume el concepto de Escena (Scene) en los siguientes
conceptos:
S
C
E
N
E
(Steering)
(Close)
(Energy)
(Non use)
(Eye)
SCENE
Deformacin del volante.
Proximidad entre volante y ocupante.
Energa estimada segn la escena.
No uso de cinturn.
Testimonio grfico (20)
Figura 1.
Figura 2.
Figura 4.
Trauma cerrado.
En el trauma cerrado, o sea, en aquel sin evidencia de
sangramientos o de lesiones penetrantes, existen dos tipos
de fuerzas involucradas: de compresin y de desaceleracin.
Figura 3.
17
Figura 5.
Figura 6.
Figura 7.
Organo
Bazo
Corazn
Encfalo
Hgado
Sangre
Total Corporal
Peso Real
0.25
0.35
1.5
1.8
5.0
70.0
36 km/h
2.5
3.5
15.0
18.0
50.0
700.0
Tabla 1: Peso real y aparente (en kg.) del cuerpo y de algunos rganos durante la desaceleracin.
18
Figura 10.
Figura 8.
Figura 11.
Figura 12.
Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma
19
20-40 G
20-30 G
50 G
100 G
250 G
Trauma vehicular.
Los accidentes de trnsito, son para la atencin
prehospitalaria un desafo constante y prevalente tanto
por su frecuencia de aparicin, como por los mecanismos
de energa involucrados. El hecho de que organismos
se enfrenten a cambios de aceleracin tan alta y a la vez
a estructuras tan slidas como las de cualquier vehculo,
sin duda lesionarn de forma muy variada a estos
pacientes; desde una simple contusin local hasta
provocar incluso lesiones tan devastadoras que sean incompatibles con la vida, provocando la muerte inmediata.
Tcnicamente se habla de choque cuando un vehculo
en movimiento golpea o choca a un objeto u otro
vehculo que se encuentren detenidos. Mientras que
colisin implica que ambos vehculos se hayan estado
desplazando o moviendo previo al incidente.
Las colisiones a su vez se pueden subdividir en tres,
con el objeto de comprender el suceso traumtico que
afecta al lesionado.
1a. Colisin : El automvil impacta a otra estructura
mvil o fija.
2a. Colisin : El ocupante del mvil impacta estructuras de automvil.
3a. Colisin : Los rganos internos impactan contra
sus estructuras de sostn.
Impactos frontales.
El ocupante de un asiento delantero sin cinturn de
seguridad puede tener dos formas de lesin: hacia abajo
o por mecanismo inferior, o hacia arriba o por mecanismo
superior (Fig. 13).
En el modo inferior, el pasajero se desliza del asiento y
las rodillas se desplazan hacia delante, golpeando
generalmente el borde inferior del tablero. Las fuerzas
se transmiten por medio de los fmures a las caderas y a
la pelvis, producindose fractura-luxacin de rodillas,
fractura de los fmures y fractura-luxacin de cadera. El
impacto de los pies sobre el suelo causa fracturas y
luxaciones y lesiones de partes blandas por debajo de
las rodillas. Como la parte superior del cuerpo se desplaza
hacia delante, golpea el volante, el tablero y el parabrisas,
con resultado de lesiones de cara, cabeza, cuello, trax
y abdomen (Fig. 14).
En el modo superior, la cara y la cabeza son los
primeros puntos que golpean el parabrisas, seguidos del
trax. Se producen lesiones de cara y cabeza, y se
presentan lesiones de la columna cervical por extensin
20
Figura 13.
Figura 14.
Figura 15.
Anlisis del impacto frontal de un automvil contra una pared, en tiempos reales (realizado en laboratorio).
Duracin: 0.2 segundos.
se activan sensores de impacto, deformidad del automvil: 20 cms.
15 mseg
sensor automtico del cinturn de seguridad activado.
17 mseg
el motor empieza a compactarse.
30 mseg
deformacin del vehculo: 50 cms; los ocupantes inician el desplazamiento hacia adelante.
35 mseg
el cinturn de seguridad retarda el desplazamiento de los pasajeros.
40 mseg
el conductor comprime el volante.
65 mseg
deformidad completa de 75 cms; contina trayectoria hacia adelante de los ocupantes.
90 mseg
el automvil rebota desde la barrera; ocupantes alcanzan mayor desplazamiento.
95 mseg
150 mseg
rebotan los asientos delanteros y traseros.
200 mseg
culmina evento.
Tabla 3: (Fuente: Comisin Nacional de Seguridad del Trnsito)..
Craneal
Facial
Cervical
Toracoabdominal
16%
37%
10%
46%
Impactos posteriores.
El choque por detrs provoca brusca aceleracin del
cuerpo. Como la cabeza posee un nivel de aceleracin
mayor que los hombros y el tronco, los movimientos de
hiperflexin o hiperextensin pueden producir desde un
esguince cervical hasta un dao medular, dependiendo
de las fuerzas aplicadas y del grado de sujecin de la
cabeza. (2,26,17,37) (Fig. 16 y Fig. 17).
El apoyo cervical de los ocupantes anteriores de un
vehculo debe reunir las siguientes caractersticas:
debe prevenir el latigazo
estar a la altura de centro de gravedad del crneo
estar a una distancia no mayor de 10 cms, por riesgo
de dao cervical (Fig. 18).
La energa del impacto es transferida como movimiento
Figura 17.
Figura 18.
Figura 16.
Impactos laterales.
Existen dos escenarios posibles (Fig. 19):
Vehculo impactado que permanece en el lugar: la
energa del impacto se transforma en dao al vehculo ms que en desplazamiento.
Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma
21
Figura 19.
Figura 21.
Figura 20.
22
Figura 22.
Frontal
Lateral
Volcamiento
Posterior
Mltiple
50-60 %
22-35 %
8-15 %
3-5 %
3-6 %
de seguridad).
Las vctimas expulsadas del vehculo tienen seis veces
ms probabilidades de fallecer que las que no fueron
eyectadas, de all la importancia del uso del cinturn de
seguridad. Segn datos de la NHTSA, el cinturn de
seguridad evita, slo en Amrica, 10.000 muertes cada ao.
El uso apropiado del cinturn de seguridad transfiere los
efectos de la fuerza del impacto a la pelvis y al trax. (Fig. 25).
Figura 23.
52%
76%
17%
55%
Tabla 5.
Figura 25.
Figura 24.
Impactos rotacionales.
Los impactos con deslizamiento lateral producen un
componente rotacional; ello origina una fuerza centrfuga
que comprime a los ocupantes contra la carrocera del
vehculo. Un choque rotacional puro es raro y suele
asociarse con lesiones leves. Ms frecuente es que exista
un componente rotacional en otras formas de impacto.
La mortalidad en relacin a la direccin del trauma vehicular se resume en la Tabla 5:
Elementos de seguridad vehicular pasivos (cinturones
23
Figura 27.
A
B
C
65 km/hr
50 km/hr
30 km/hr
Fallecidos
85%
45 %
5%
Graves
15 % graves
50 % graves
65 % graves
Leves
0%
5%
30 %
Figura 26.
Figura 28.
24
Figura 29.
Figura 30.
Figura 31.
Cada de 11 piso
Cada de 7 piso
Cada de 4 piso
Cada de 2 piso
=
=
=
=
choque frontal
choque frontal
choque frontal
choque frontal
a
a
a
a
90 km/hr
70 km/hr
50 km/hr
30 km/hr
25
2. Energa media.
(pistolas, algunos rifles).
A mayor cantidad de plvora en un proyectil, mayor ser
la velocidad y por lo tanto la energa cintica de la bala.
Estas armas daan no slo el tejido en relacin a la
trayectoria del mismo, sino que tambin en funcin de
las partculas presentes en el cono de presin, las que
son rechazadas a la periferia del trayecto del misil, o sea
comprime y elonga el tejido circundante.
Esto se denomina cavidad temporal y corresponde de tres
a seis veces el rea de superficie frontal del mvil (Fig. 34).
Figura 32.
Figura 34.
4. Energa alta.
(rifles de cacera, armas de asalto).
Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho
ms grande y producen dao y lesin sobre un rea ms
amplia de lo que se aprecia en la evaluacin inicial.
La evaluacin de los sitios de las heridas por bala puede
proporcionar informacin valiosa sobre las potenciales
lesiones. Existen, por ejemplo, claras diferencias entre el orificio
de entrada y el orificio de salida de un proyectil (Fig. 35).
Figura 35.
Peso (grs.)
8
7,1
3,4
Energa (joules)
509
1270
1510
27
Figura 37.
Figura 36.
Figura 38.
c) Tercera colisin
d) Cuarta colisin
e) Quinta colisin
3. Fenmeno que ocurre cuando los tejidos impactados
por un objeto mvil se desplazan fuera del punto de
impacto y lejos de la trayectoria del objeto. Esto define:
a) Energa Cintica
b) Lesin penetrante
c) Cavitacin
d) Traumatismo de alta energa
e) Fuerza gravitacional tegumentaria
:: Apuntes
29
Bibliografa
1. Alberico, G. An unusual case of nail gun injury: Penetrating neck
wound with nail retention in the right pleural cavity. The Journal of
Trauma. 1997; 43 (1) : 153-156.
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Trauma. 1993; 35 (3) : 363-367.
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States. American Journal of Emergency Medicine. 1997; 15 (3):
233-239.
30
:: Caso Clnico
Jueves en la noche, esperamos un fin de semana complejo. Hace el fro intenso
propio del mes de Julio. Se escucha la sirena de bomberos a cierta distancia, y somos
despachados a un choque en la autopista cercana a nuestro sector. Se nos informa que
hay un pasajero anterior eyectado, fallecido y el conductor estara atrapado. Al
aproximarnos vemos una camioneta que ha chocado contra un poste del alumbrado
pblico. Cables de alta tensin reposan sobre el techo del vehculo deformado y dentro
de ste se observa al conductor recostado sobre el volante, inmvil y al parecer atrapado
por sus extremidades inferiores.
A 10 metros del lugar se observan restos del fallecido. Vidrios rotos brillan por todos
lados y el penetrante olor de la bencina parece pasar inadvertido por la veintena de
curiosos que merodean en el lugar.
Carabineros an no llega al sitio del accidente y bomberos asla el permetro para
mantener alejados a los transentes, trabajando en la extricacin del conductor. Nos
acercamos al oficial de bomberos (casco rojo) quien confirma nuestros temores:
electricidad y combustible son un riesgo inminente y solicita que nos mantengamos a
distancia hasta que aseguren la escena. Nos informa adems detalles de la condicin
del paciente. Esperamos atentos, sospechando ya las posibles lesiones del herido.
El personal de rescate vehicular, experto en su trabajo, rpidamente asla los sectores,
asegura la escena y extrica al paciente para que pueda recibir la atencin de salud.
En qu momento abordara Ud. al paciente gravemente herido?
Qu lesiones sospecha usted que pudiera presentar el paciente?
Qu acciones llevara a cabo ahora?
APOYO TEMATICO
31
Introduccin.
La Atencin Prehospitalaria es un rea de la
medicina de urgencia en la cual la situacin del
enfermo est determinada por distintas variables,
muchas de ellas desconocidas para el evaluador. En
la Atencin Prehospitalaria quien est a cargo del
manejo sanitario se ver enfrentado a un sin nmero
de situaciones y condiciones que lo puedan confundir
(distractores), los cuales debe ser capaz de identificar,
priorizar y controlar con tal de dar un efectivo apoyo
al enfermo supeditado a este escenario. De este modo
ser en extremo importante, para quien tenga esta
responsabilidad, poseer herramientas de evaluacin
y tratamiento, claras y especficas, para entregar una
atencin eficiente y eficaz, que finalmente aseguren
haber dado al paciente todas la oportunidades
posibles en busca de la solucin del problema. La
meta de la atencin prehospitalaria es estabilizar
precozmente al enfermo, controlando las situaciones
que puedan poner en riesgo su vida y as poder
trasladarlo al sistema intrahospitalario en las mejores
condiciones posibles.
La naturaleza de la llamada, la distancia a recorrer para
llegar al lugar y los datos entregados por el despachador
son elementos que nos permitirn sospechar y
prepararnos an sin haber visto al paciente.
La evaluacin en el escenario prehospitalario,
comenzar por una valoracin del medioambiente que
rodea al paciente, incluyendo puntos como: cinemtica
del trauma, lugar del evento, condiciones de lo ocurrido,
etc.
La atencin prehospitalaria de un paciente crtico debe
caracterizarse por una evaluacin, estabilizacin y
traslado rpido. Determinaremos en pocos segundos el
estado ventilatorio, circulatorio y neurolgico, identificando
las necesidades vitales del paciente y as poder iniciar
de inmediato el manejo y reanimacin de las mismas.
Este proceso debe ser rpido y eficiente; por ello, nuestro
esquema de evaluacin es jerrquico, organizado y de
sencilla aplicacin.
El ABC del Trauma.
La nemotecnia ABC, define en forma especfica las
prioridades que se deben seguir en la evaluacin y
manejo de los pacientes traumatizados. En el paciente
con trauma severo es fundamental recibir tratamiento
definitivo de sus lesiones dentro de la primera hora, ya
que cada minuto que pasa disminuye su probabilidad
de sobrevida. Es la conocida - HORA DORADA -, dentro
de la cual el Reanimador, tiene 10 minutos para dar
soporte en el lugar e iniciar el traslado a un centro
especializado.
En la aproximacin a un paciente con una patologa no
traumtica, se realiza el mismo esquema de evaluacin,
siendo el manejo especfico diferente segn cada
patologa. El traslado mediato o inmediato depender de
las condiciones y de la estabilidad obtenida despus de
la atencin del paciente.
32
Evaluacin de la Escena.
Cuando hablamos de una escena segura, nos referimos
primero a la seguridad del personal del mvil, y luego la
del paciente y de los espectadores, que son potenciales
pacientes si no est asegurado el sector del evento.
El manejo de un accidente es habitualmente
multiinstitucional. La alerta debe ser compartida, y
dependiendo de las caractersticas del incidente, la
institucin que protagonizar los distintos procedimientos.
En general Bomberos es quien se encarga de asegurar
la escena y del rescate propiamente tal. Salud entrega la
atencin sanitaria. Carabineros vela por seguridad de las
personas y bienes en el aspecto policial y/o legal. Todos
trabajan juntos, como equipo prehospitalario. Cuando el
equipo de Salud llega a la escena y alguna de las otras
instituciones ya est presente, uno se presenta ante ellos,
especficamente ante quienes estn a cargo. De esta
forma se solicitar la informacin de lo sucedido y de las
necesidades a controlar.
Esta evaluacin comienza desde la entrada del llamado
al CR, donde se habr obtenido el mximo de informacin
sobre lo que ocurre, para luego transmitirla al personal
del mvil que concurre al procedimiento. Estos datos,
ms lo observado en la escena misma, nos darn una
aproximacin bastante objetiva de la condicin del o los
pacientes involucrados. Por tanto, la evaluacin comienza
mucho antes de abordar al enfermo.
La evaluacin de la escena incluye 3 componentes:
Seguridad: se evalan todos los posibles peligros,
garantizando la seguridad de los reanimadores y del
paciente.
Escena: Qu fue lo que realmente paso aqu?, cmo ocurri? Se evala el nmero de vehculos que
participaron en el evento, determinando las fuerzas
involucradas y averiguando el grado y tipo de dao
de cada vehculo.
Situacin: cuntos y que tipo de pacientes hay en
la escena? Puedo atenderlos con los recursos disponibles? Requiero refuerzos? Cuantas personas
estn involucradas y qu edades tienen?
Todos estos antecedentes nos servirn para priorizar
las atenciones, y determinar por ltimo los centros de
derivacin a los cuales se enviarn los pacientes.
Evaluacin Primaria.
La Evaluacin Primaria es una precisa y rpida
evaluacin que nos permitir determinar y priorizar las
necesidades del paciente en slo unos pocos segundos.
Identifica circunstancias que deben ser manejadas en el
lugar. Podremos reconocer a nuestro paciente como
crtico o no crtico, segn presente o no problemas de
riesgo vital. En ella se basarn las decisiones para el
manejo, estabilizacin y rpido traslado del paciente.
El objetivo en esencia de la evaluacin inicial es
determinar y corregir las situaciones que ponen en riesgo
la vida del paciente.
La evaluacin primaria comienza por establecer un
panorama global de estado ventilatorio, hemodinmica y
Figura 2.
Figura 1.
b. Si existe sospecha o antecedentes de trauma, se realiza la maniobra de subluxacin o traccin mandibular (jaw thrust) (fig.3). manteniendo fijacin de la
columna cervical en posicin neutral alineada con
ambas palmas de las manos, luego se toma con dos
o tres dedos del operador el ngulo del maxilar inferior, llevndolo hacia delante y afuera hasta abrir la
va area. En este momento se puede colocar el coConceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria
33
Figura 3.
Figura 4: M.E.S.
nuto o por sobre las 20 por minuto, el paciente necesita oxgeno suplementario.
Si la frecuencia es menor a 10 o mayor de 30 rpm
con signos y sntomas de insuficiencia respiratoria
(alteracin del sensorio, mecnica respiratoria inadecuada, cianosis central e inspiracin de baja amplitud) el paciente requiere de ventilacin asistida a presin positiva.
Si el paciente est eupneico, pero la cinemtica del
trauma lo aconseja o bien la saturometra es deficiente, se debe considerar el uso de oxgeno complementario.
Si se sospecha de una lesin que pueda comprometer la ventilacin, debe descubrirse el trax, inspeccionarlo, observar la mecnica ventilatoria y palpar
la caja torcica, auscultar la entrada del aire e iniciar
el manejo indicado antes de pasar a la siguiente etapa de la evaluacin.
C. Circulacin.
Podemos tener una estimacin rpida del estado
circulatorio evaluando piel, estado de consciencia y
caractersticas de los pulsos perifricos. Es importante
fijarse en los puntos sangrantes, en la cantidad de fluido
perdido y en la cinemtica del trauma, que nos sugiere
posibles puntos de hemorragias internas.
Si encuentra signos de shock en un paciente de trauma,
asuma siempre que se debe a hipovolemia hasta que se
demuestre otra causa.
La solucin definitiva de hipovolemia secundaria a
trauma suele encontrarse en pabelln quirrgico. No
demore el traslado, coloque las vas venosas en ruta al
hospital.
a. Respuesta al Estmulo.
Una alteracin de consciencia puede ser causada por
hipoperfusin cerebral (por una hemorragia no controlada) o hipoxia por problemas en A y B.
b. Pulso.
Se debe evaluar la presencia de pulso, su frecuencia,
su calidad y su regularidad.
= Alerta.
= Responde a estmulos verbales
= Responde a estmulos dolorosos.
= Inconsciente, no responde.
35
Figura 5.
36
Figura 6.
Figura 7.
Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria
Pelvis: Evale estabilidad plvica palpando sobre ambas crestas ilacas anterosuperiores en direccin
caudal y medial (Fig. 11-12), luego aplique una presin suave hacia posterior sobre la snfisis pbica
(Fig.13). Si presenta inestabilidad plvica, considere
que este paciente est sangrando. Si sospecha lesin a nivel plvico se debe visualizar la zona en busca de sangramientos o heridas evidentes.
Figura 8.
Figura 11.
Figura 9.
Extremidades: Evale color, pulsos dstales, sensibilidad y motilidad, presencia de posturas patolgicas
y anormalidades en los reflejos. Palpe las extremidades en toda su extensin en busca de deformidades, dolor, crepitacin, etc. El examen de las extremidades se realiza tambin con el propsito de pesquisar dao neurolgico y vascular perifrico (Fig. 14).
Figura 10.
Evaluacin Neurolgico.
Este es el momento de realizar la Escala de Coma de
Glasgow (ver tabla N 1) y la evaluacin de la respuesta
pupilar a la luz. La estimacin gruesa de la capacidad y
respuesta sensorial permitir determinar e identificar
reas que requerirn de una evaluacin ms meticulosa.
Recuerde que aunque el paciente se encuentre
Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria
37
Figura 13.
Conducta
Apertura Ocular
Respuesta Verbal
Respuesta Motora
Respuesta Lactantes
Espontnea
La Hablarle
Al Dolor
Ninguna
Balbuceo
Llanto Irritable
Llanto al Dolor
Quejido al Dolor
Ninguna
Espontnea
Retira al Tocar
Retira al Dolor
Flexin Anormal
Extensin Anormal
Ninguna
Puntaje
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Resumen.
1. Evale la seguridad de la escena.
2. Considere la cinemtica del trauma.
3. Evale rpidamente el o los pacientes y priorice.
4. No diagnostique y sospeche activamente.
5. Proteja va area e inmovilice columna vertebral.
38
39
Bibliografa
1. Trauma. Manejo Avanzado. Carvajal.Uribe, Cavallieri. 2 Edicin.
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Life Support (PALS). USA, Normas 2000.
5. American Heart Association Advanced Life Support (ACLS). USA, normas 2000.
:: Apuntes
40
Va Area
Alvaro Donoso Zavala, Humberto Eyzaguirre Arzolas y Guillermo Villagra Morales.
:: Caso Clnico
Son las 4 AM, invierno. Llaman por accidente automovilstico entre moto y automvil.
Se desconoce energa involucrada. Al llegar la escena es segura. Nos encontramos
con una colisin de alta energa con 3 pacientes involucrados. Dos de ellos
deambulando y el tercero, motociclista tendido en el suelo a 15 mts. del lugar del
accidente y sin el casco. Al evaluarlo el paciente esta inconsciente, ciantico, con
respiracin ruidosa de 8 rpm, sangramiento profuso en cuero cabelludo, epistaxis y
otorragia activa, trax inestable y probable fracturas mltiples de extremidades
inferiores. No tiene pulso radial y su frecuencia cardiaca es de 40 lpm.
Qu es lo prximo que hara usted con este paciente?
Cules son las prioridades en la atencin de este paciente?
Cul es la condicin clnica de la va area de este paciente?
APOYO TEMATICO
Introduccin.
El establecimiento de una va area adecuada es el
primer paso en la atencin de emergencia de un paciente.
La indemnidad de la va area tiene que ver con la entrada
del aire y con la capacidad ventilatoria, por lo que el
manejo integral incluye la permeabilizacin, la proteccin
e, incluso, la necesidad de proveer una va area a travs
de la intubacin u otras tcnicas.
El manejo de la va area resulta particularmente
importante en pacientes con compromiso de conciencia
secundario a traumatismo encfalo-craneano, paro
cardiorrespiratorio, ingestin de drogas o por Insuficiencia
respiratoria clnica.
Aspectos anatmicos y fisiolgicos.
La va area es el conducto que comunica el ambiente
con los pulmones, permitiendo el intercambio gaseoso
(oxgeno y bixido de carbono). Se divide en va area
superior y va area inferior.
41
Desplazamiento de
la lengua
Edema de lengua
Obstruccin
Orofaringea
Espasmo laringeo
Dao Laringeo
43
b. Cnula orofarngea.
Luego de la permeabilizacin manual y de la aspiracin
de la va area, est indicado el uso de las cnulas oro
farngeas (o de Mayo), las cuales por su forma y rigidez,
van a mantener la lengua adosada al piso de la boca
Oxigenoterapia.
La disponibilidad de oxigeno en los alvolos est
determinada por el Volumen Minuto (VM), producto del
Volumen Corriente (VC) por la Frecuencia Respiratoria
(FR) y de la Fraccin Inspirada de Oxigeno (FIO2).
La modificacin de alguno de estos parmetros puede
requieren de un esfuerzo del paciente para asegurar un
aporte adecuado de oxigeno a las clulas.
Normalmente, el trabajo respiratorio representa menos
del 5% del consumo de oxgeno corporal total. (10) En
condiciones de falla respiratoria, el consumo puede
incrementarse dramticamente provocando la fatiga de
Conceptos Fundamentales: Va Area
45
la musculatura respiratoria y el colapso cardiorrespiratorio. Por ello, es muy importante evaluar la funcin
ventiladora y asegurar la ms alta concentracin de
oxgeno a un paciente con signos de aumento del trabajo
respiratorio.
El manejo prehospitalario nunca es tan prolongado
como para que el uso de altas concentraciones de
oxgeno llegue a provocar dao. Sin embargo, los
pacientes con enfermedades respiratorias crnicas, no
deben recibir altas concentraciones de oxgeno.
En la atencin prehospitalaria se emplean, de preferencia,
sistemas que aportan oxgeno a bajo flujo pero en alta
concentracin, como las mascarillas de no reinhalacin, las
que estn diseadas para que los gases espirados tengan
un mnimo o nulo contacto con los gases inspirados. Esto
se logra a travs de una vlvula entre el ambiente y la bolsa
reservorio de oxgeno que se ocluye al aspirar y se abre al
inspirar. Asimismo, dispone de vlvulas a cada lado de la
mascarilla que permiten la salida del aire espirado pero que
se cierran al tomar aire, evitando la mezcla con aire ambiental
y la consecuente disminucin de la concentracin de
oxgeno. El reservorio siempre debe mantenerse lleno de
oxgeno. Se ocupan flujos de 12 a 15 I/min., con lo cual se
alcanzan FIO2 muy cercanas a 1.0.
En sntesis, el manejo de la va area es la intervencin
ms importante a realizar en cualquier paciente en el
medio prehospitalario. Asegurar, proteger y proveer la va
area es un objetivo bsico de la accin teraputica y
debe preceder a cualquier otra intervencin (excepto si
estamos en presencia de una fibrilacin ventricular). Es
crucial el entrenamiento permanente en aquellas tcnicas
que permiten asistir eficazmente a los pacientes con
riesgo vital. Las habilidades y destrezas del personal de
salud para utilizar la bolsa/mascarilla siguen
constituyendo un requisito fundamental para la aplicacin
de otras tcnicas, ms completas o invasivas, propias
de la reanimacin cardiopulmonar (Fig. 10).
Ventilacin asistida con Bolsa y Mscara.
La decisin de apoyar la ventilacin de un paciente se
fundamenta en la imposibilidad de ste para mantener
un adecuado intercambio gaseoso, esto es, ante una
Lactante:
24-28
Lactante:
16-20
47
Intubacin Endotraqueal.
La intubacin endotraqueal (IET) en la atencin
prehospitalaria es un procedimiento de urgencia, en
donde los pacientes tienen caractersticas particulares
como son:
Encontrarse por definicin con estmago lleno.
Presin intragstrica probablemente aumentada.
Reflejos protectores de la va area deprimidos.
El mtodo mecnico ms seguro de control de la va
area es la IET, la cual requiere destreza y experiencia
del operador. La IET es el nico procedimiento que
49
+4
Materiales.
El procedimiento de intubacin se inicia asegurando la
ms completa disponibilidad de materiales:
Tubos endotraqueales de diferentes tamaos.
Laringoscopio con hojas desde n 00 al n 4 (rectas
y/o curvas), con pilas en buenas condiciones.
Ampolletas de hojas funcionando.
Jeringas de 10 y 20 cc para inflar el cuff.
Mquina de aspiracin con sonda rgida de Yankahuer.
Pinza Magill.
Bolsa de ventilacin manual con mscaras transparentes y reservorio.
Estiletes de intubacin.
Cinta para fijar el tubo.
Capnmetro u otro equipo para la medicin del CO2
espirado.
Oxgeno.
Tcnica de intubacin endotraqueal.
La tcnica incluye a lo menos a dos operadores (4
manos).
Preparacin de todo el material previo a la intubacin.
Bomba de aspiracin y sonda Yankahuer siempre
presentes y operativas.
Monitorizacin cardaca, saturometra y presin arterial.
Una vez seleccionado el TET verifique la indemnidad
del cuff inflndolo con una jeringa. Algunas frmulas
para calcular la distancia que debe introducirse el
TET son multiplicar el nmero del tubo por 3 lo que
determina la distancia en cms que ser introducido
desde la comisura labial (slo una referencia), otra
forma es visualizar 2 a 3 marcas que existen a 3
cms del extremo distal en los tubos peditricos e introducirlo hasta que se alcancen estas marcas y en
los tubos para adultos existe una marca o asterisco
que debe quedar a nivel de la comisura labial (21
cms para la mujer y 23 cms para el hombre ).
Retire prtesis dentarias.
Preoxigenacin a altas concentraciones:
En el paciente con esfuerzo respiratorio aceptable
utilice mascarilla de alta concentracin de oxgeno;
en lactantes y en pacientes con esfuerzo respiratorio
francamente inadecuado realice ventilacin asistida
al menos durante dos minutos. La preoxigenacin
enriquece la capacidad residual funcional con oxgeno, lo cual permite casi 3 a 4 minutos de apnea an50
51
al realizar la laringoscopa
Deterioro clnico del paciente intubado (DOPE).
Se puede evaluar siguiendo una sencilla nemotecnia:
D: Desplazamiento del tubo (IOT monobronquial o tubo
hacia esfago, extubacin).O:Obstruccin del tubo (por secreciones o acodamiento).
P: Neumotrax a tensin en evolucin
E: Equipo con falla de funcionamiento (conexiones o
ensamblaje, falta de O2, etc.)
Intubacin difcil en Prehospitalario.
Se considera intubacin difcil cuando se requieren
ms de dos intentos, ayuda para efectuarla, cambio de
hojas de laringoscopio, cuando se excede el lmite de
tiempo o se realizan ms de 2 laringoscopias con el
paciente en hiperextensin de columna cervical.
Es laringoscopa difcil cuando no se ven las cuerdas
vocales con el paciente en hiperextensin de columna
cervical, con o sin maniobra de Sellick, en manos expertas.
En el SAMU Metropolitano, considerando slo las bases
avanzadas (M2), de un total de 701 pacientes en que se
prctico la intubacin endotraqueal durante el ao 2001,
el 19,9 % fueron consideradas difciles. De stas, el 65,7
% se intubo en el segundo intento y slo un 1,7 % del
total de pacientes no pudieron ser intubados.
Existen, en el mbito prehospitalario algunos factores
que nos pueden ayudar predecir si la intubacin ser o
no difcil.
Factores predictores de intubacin orotraqueal difcil.
Determinan por si solos una IET difcil, la presencia
de una va area inundada, el trauma en va area y
el cuello corto.
Dos o ms de los factores ya mencionados, agregndose en combinacin el trauma facial grave y el espacio confinado.
Clasificacin segn Cormack (laringoscopa).
Grado 1: se ve toda la glotis.
Grado 2: slo se ve la parte anterior de la glotis.
Grado 3: slo es visible la epiglotis.
Grado 4: no se puede ver ni la epiglotis (Fig. 20).
Falla en IET
SI
Reanimador 2
MAXIMO 2 LARINGOSCOPIAS
NO
MAXIMO 2 LARINGOSCOPIAS
VENTILAR AL PCTE ENTRE CAD
Falla en el IET
COMBITU
Mscara
Traslade
53
Aplicaciones y Ventajas .
El ETC es una alternativa efectiva a los mtodos
tradicionales de intubacin/ventilacin. Est incluido en los
algoritmos de manejo de la va area de la Sociedad Americana de Anestesiologa (20), del Consejo Europeo de
Resucitacin (21) y de la American Heart Association (22).
Esta ltima entidad le ha otorgado recientemente la calidad
de recomendacin clase IIa para el manejo de la RCP (23).
Ha sido activamente incorporado a los equipos de
emergencia y rescate mvil, y en la literatura se describe su
utilidad para el manejo extrahospitalario de la va area por
paramdicos de rescate en diferentes escenarios (16, 24).
En los dos nicos estudios comparativos entre el ETC,
mscara larngea (ML) y otros dispositivos (EGTA y PTLA)
en rescate extrahospitalario por paramdicos, el ETC
muestra una tasa de xito en insercin/ventilacin superior
a los otros dispositivos (16, 25).
El ETC tiene un amplio espectro de aplicaciones y
ventajas. Aquellos que pueden beneficiarse de su uso
incluyen reanimadores (en casos crticos como la
situacin no puedo intubar - no puedo ventilar,
especialmente si existe estmago lleno, mdicos de
urgencia (tanto en hospitales urbanos como rurales),
mdicos en su prctica privada (por ejemplo, al verse
enfrentados a reacciones anafilcticas), enfermeras y
paramdicos de rescate o en lugares fuera del hospital
(postas rurales, consultorios, centros de dilisis, etc.) (26)
En muchos casos, la RCP debe hacerse en lugares con
pocos recursos a la mano, recintos poco iluminados, o con
acceso difcil a la cabeza del paciente (atrapado en el asiento
de un vehculo accidentado). De esta forma, la tcnica de
insercin a ciegas del ETC permite que pueda ser utilizado
con una alta probabilidad de xito por operadores poco
experimentados y en una diversidad de situaciones.
Contraindicaciones.
El ETC est contraindicado en las siguientes
circunstancias: 1) Pacientes con estatura menor de 122
cm. 2) Reflejos de deglucin intactos, sin consideracin
al nivel de conciencia 3) Pacientes con patologa
esofgica proximal conocida, ingesta de custicos 4)
Obstruccin de la va area superior (cuerpos extraos,
55
Puncin Cricotiroidea.
Las indicaciones del mtodo transtraqueal o puncin
cricotirodea son:
Obstruccin completa de la va area por un cuerpo
extrao.
Fracaso de los intentos de intubacin
Paciente en falla ventilatoria con intubacin contraindicada: fractura laringea o desgarros laringeos o
traqueales, y edema laringeo.
Por palpacin, utilizando dos dedos, se localiza la membrana cricotirodea, depresin anatmica que se
encuentra en la lnea media cervical anterior, bajo el
cartlago tiroides y sobre el cricoides. Limpie la zona con
alcohol u otra solucin estril. Puncione, en un ngulo
de 60 en sentido cefalo-caudal, con una brnula del
calibre ms grueso posible (12-14) conectada a una
jeringa de 10-20 cc (Fig.26).
Mientras se punciona, se va aspirando hasta que salga
slo aire; en ese instante, se desplaza slo el tefln y se
conecta con un alargador venoso u otro elemento que
permita conectarlo a una fuente de oxigeno a alto flujo, y
que presente una vlvula de escape manual (Fig. 27).
Para permitir salida de aire, el aporte de oxigeno se
realiza en relacin 1:3, con 10 a 15 lt. en el paciente adulto;
y 4 a 10 lt. con una relacin de 1:4, en el paciente peditrico.
Este procedimiento es una medida extrema reservada
para la situacin en que no es posible otra tcnica menos
invasiva para el manejo de la va area en el mbito
prehospitalario. Slo permite oxigenar, no ventilar, durante un periodo de 10 a 15 minutos si se trata de un
nio y de 20 a 45 minutos si se trata de un adulto
(diferencia debida a los dimetros de intravnulas
utilizadas). Esta limitacin de tiempo est determinada
por la acumulacin de CO2 (Fig.28).
Todo paciente al que se ha practicado puncin
cricotirodea debe ser trasladado con la mxima celeridad
a un servicio de urgencias para practicar, si la condicin
clnica persiste, un procedimiento ms definitivo
(traqueotoma).
Complicaciones de la puncin.
Asfixia
Aspiracin
Celulitis
Perforacin esofgica
Hematoma exanguinante
Hematoma
Perforacin de la pared posterior de la traquea
Enfisema subcutneo y/o mediastnico
Perforacin de tiroides
Ventilacin inadecuada
Un algoritmo sugerido para el manejo de la obstruccin
de la va area asociada a cuerpo extrao, va una
cricotiroidostoma por puncin es el siguiente:
NO
SI
REALIZAR IET
CRICOTIROIDOSTOMIA
Traslado al SU
:: Apuntes
57
Preguntas.
1. se refiere a la apertura o permeabilizacin de la
va area, la que deber acompaarse siempre de control estricto de la columna cervical en aquellos pacientes
con sospecha de trauma o con informacin insuficiente
para descartarlo, es definicin de:
a) Letra A del ABC
b) Letra B del ABC
c) Letra C del ABC
d) Letra D del ABC
e) Letra E del ABC
2. Los objetivos del manejo de la va area son:
a) Sostener, promover y alinear la va area
b) Controlar, aislar y reponer la va area
c) Proveer, proteger y mantener la va area
d) Alinear, limpiar y corregir la va area
e) Reconocer, describir y enumerar la va area
3. La Triple Maniobra de Safar que consiste en:
a) extensin del cuello, elevacin de la mandbula y
apertura bucal
b) alineacin del cuello, traccin de la mandbula y limpieza de la boca
Bibliografa
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and ECC.
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14. Kloeck W, Cummins RO, Chamberlain D, et al. The Universal
Advanced Life Support Algorithm. An Advisory Statement from
the Advanced Life Support Working Group of the International
58
Shock
Sandra Bobadilla Morales y Jaime Vera Soto.
:: Caso Clnico
6:30 AM Nos envan por un paciente masculino de 35 aos quien presentara
mltiples heridas cortantes en el cuerpo, con sangrado abundante. A la llegada se
trata de un paciente consciente, plido, sudoroso, con mltiples heridas por arma
blanca en diversas partes del cuerpo y una gran herida en muslo derecho con
sangrado pulstil. Al examen muy decado, no coopera, taquicardia de 150 por
minuto, polipnico 34 por minuto, pulso carotdeo dbil. Nos encontramos a 30
minutos del SU.
APOYO TEMATICO
59
lo que se provoca un enrarecimiento del medio interno y externo, alteraciones metablicas, cido base,
e hidroelectrolticas que conllevan a una acidosis,
alterando gravemente la funcin de la clula. Esto
es ms importante en aquellas clulas con funcin
altamente especializadas, las cuales se ven afectadas precozmente.
Si estos eventos no son controlados a tiempo,
provocarn la muerte celular. El aumento progresivo de
la destruccin celular determinar la prdida irreversible
de la funcin de los distintos rganos lleva a una falla
multiorgnica, entrando en un crculo vicioso que puede
culminar con la muerte del paciente.
Fisiopatologa especifica.
Ante cada modificacin de la homeostasis el cuerpo
efecta un cambio en su fisiologa normal, a fin de
enfrentar esta situacin. A esto se conoce como
respuestas adaptativas.
Respuestas simpaticoadrenrgicas.
Existen quimiorreceptores y barorreceptores perifricos
que son sensibles a la hipoxia e hipotensin, que informan
esta condicin al sistema nervioso central, el que estimula
la actividad simptica aumentando la liberacin de
catecolaminas.
Esto produce un fenmeno de vasoconstriccin a nivel
de rin, bazo, territorio vascular, piel, hgado y pulmn.
Ello desva el flujo sanguneo, privilegiando la perfusin
en los rganos vitales.
Esta respuesta es responsable de la mayora de los
signos clsicos de shock (taquicardia, palidez,
sudoracin, etc.).
Respuesta renina angiotensina aldosterona.
El rin responde aumentando la produccin de renina
y esta a su vez aumenta la liberacin de angiotensina,
potente vasoconstrictor. Al aumentar esta, estimula la
produccin de aldosterona la cual produce retencin de
sodio y agua lo que contribuye a elevar el volumen intravascular.
Respuesta endocrina y metablica.
Hay un aumento del metabolismo anaerbico el cual
produce un exceso de cido lctico. Por la disminucin
de su irrigacin, el hgado disminuye su capacidad para
metabolizar esta sustancia, aumentando ms an sus
niveles sricos.
La descarga adrenrgica y la liberacin de
glucocorticoides, hormona del crecimiento, glucagn e
insulina forman parte de la respuesta adaptativa a una
situacin de emergencia. Uno de los fines de esta
respuesta es mantener un adecuado suministro de
glucosa. Si persiste la causa del shock, lleva a una
alteracin en el metabolismo caracterizado por un
aumento de la glucogenlisis, protelisis, liplisis y
disminucin de la sntesis proteica y colesterol. En estos
pacientes encontraremos hiperglicemia, aumento de los
60
bradicardia
Shock obstructivo: compromiso del gasto cardaco
por causas mecnicas: obstrucciones a nivel de los
grandes vasos, incluso a nivel del mismo corazn,
Enfermedades del pericardio: taponamiento pericarditis constrictiva.
Embolia pulmonar.
HTA pulmonar severa.
Tumores intrnsecos o extrnsecos del corazn.
Estenosis mitral o artica severa.
Diseccin obliterante la aorta ascendente.
Obstruccin prtesis valvular.
Neumotrax a tensin.
Se habla de shock mixto, si coexisten componentes
de ms de una etiologa.
Clasificacin Evolutiva (Moon).
Se considera al shock en tres etapas progresivas, segn
severidad del shock determinando el tratamiento posterior. Estas etapas son:
1. Etapa no progresiva: Shock instalado, pero
compensado con los mecanismos adaptativos.
No requiere terapia especfica una vez manejado el
desencadenante.
2. Etapa Progresiva: los mecanismos compensatorios
no son suficientes, por el contrario pueden llevar a un
crculo vicioso que perpeta y profundiza el cuadro.
Evoluciona a la muerte si no se trata la causa y se aplica
terapia especfica para romper el circulo vicioso.
3. Etapa irreversible: En esta etapa ningn tratamiento
es capaz de corregir la condicin de shock y por lo tanto
nada evitar la muerte del paciente
Sntomas y Signos.
La presencia de signos y sntomas de shock, asociado
a historia, nos permitirn sospechar la presencia de un
shock. Ningn signo es especfico ni indispensable.
Taquipnea: Signo muy precoz. La frecuencia respiratoria inicialmente aumenta para mejorar oxigenacin,
pero en etapas terminales baja hasta llegar al paro.
Taquicardia: Frecuencia cardiaca inicialmente aumenta por efecto adrenrgico.
En etapas terminales baja hasta llegar al paro.
Pacientes en shock medular cursan con bradicardia
real o relativa.
Puede no haber taquicardia en ancianos, pacientes
usuarios de medicamentos, usuarios de marcapasos.
Piel fra, plida y sudorosa: Vasoconstriccin perifrica por efecto adrenrgico. Puede verse aumentada
por hematocrito bajo.
Pacientes rosados y tibios o francamente calientes
(no hay palidez, ni sudoracin) pueden en shock
sptico, anafilctico y medular.
Alteracin de conciencia: Puede ir desde ansiedad
hasta el coma profundo.
Aparece cuando los mecanismos de adaptacin fracasan en mantener perfusin cerebral.
Signo de descompensacin o paso a etapa evolutiva
Conceptos Fundamentales: Shock
61
del shock.
Hipotensin: ausencia de pulso radial, aparece cuando los mecanismos de adaptacin no logran mantener presiones ms altas.
Signo de descompensacin o paso a etapa progresiva del shock.
Shock Hipovolmico.
Es el shock mas frecuente en el prehospitalario, tanto
que en todo paciente en shock por trauma, se sospecha
etiologa hipovolmica, hasta que se demuestre lo
contrario.
Su evolucin en el tiempo vara ampliamente dependiendo
de la noxa que lo produzca. Es necesario calcular y presumir
las prdidas sanguneas, aunque estas no sean evidentes
a simple vista. Para atencin prehospitalaria se propone,
por razones didcticas y para facilitar evaluacin rpida la
clasificacin en cuatro etapas hecha por el American College of Surgeons. (Ver Tabla 1).
Parmetro
% de Hipovolemia
Frecuencia del pulso
Presin arterial (supino)
Llenado capilar
Diuresis (mL/h)
Estado mental
Clase I
<15%
<100
Normal
Normal
>30
Ansioso
Lesin
Prdidas en ml
Brazo
Fractura cerrada fmur
Fractura cerrada pelvis
Hemotrax
Retroperitoneal
Gstrico
500 ml
Hasta 2000 ml
Hasta 4000 ml
4000 o ms
4000 o ms
desde 500 y ms
Tabla 2.
Clase III
30-40%
120-139
Reducida
Muy lento
25-15
Confuso
Clase IV
>40%
>/=150
Reducida
Muy lento
<5
Letrgico
Tabla 1.
definitivo.
Es vital permeabilizar adecuadamente la va area
(A), luego favorecer una adecuada ventilacin y
oxigenacin (B) y por ltimo establecer una
hemodinamia aceptable (C) como manejo central del
enfermo.
El tratamiento lleva implcito conocer una amplia
gama de dispositivos, soluciones y maniobras que se
analizarn a continuacin.
En la letra C se comienza con maniobras generales y
comunes a todo shock, que aunque obvias deben estar
siempre presentes en la mente del ejecutante, como son:
Calmar al enfermo. Disminuir el estrs de la vctima,
informndole los procedimientos que se le realizarn.
Evitar esfuerzos al paciente.
Administrar oxigeno a la mayor concentracin posible.
Mantenerlo en decbito.
Protegerlo del fro.
Monitorizarle con todos los medios disponibles, sin
retardar las prioridades de traslado.
En lo posible manejar al paciente en el lugar donde se
encuentra la mayor cantidad de materiales que se vayan
a ocupar (ambulancia).
Las medidas que se mencionaron son comunes a todo
shock. La atencin de cualquier patologa de urgencia se
inicia siempre desde la maniobras ms simples a las ms
complejas.
Para buscar medidas especficas para cada caso es
necesario plantearse algunas preguntas:
63
morbimortalidad
El concepto de Hipotensin Permisiva, tiene especial importancia en el manejo del trauma toracoabdominal cerrado. Implica la reposicin de volumen
controlado busca llegar a una presin arterial
sistlica no ms all de 90mmHg (o presencia de
pulso radial).
Es preferible mantener al enfermo con una presin
arterial mnima, capaz de perfundir los rganos
nobles adecuadamente y no intentar llevar la presin
del paciente a valores clnicos normales. La
normotensin en el lesionado se puede relacionar
con aumento del sangrado.
Hemorragias Externas:
ABC
Cohibir hemorragia visible
Acceso vascular que no retrase el traslado
Administracin de Volumen: Cristaloides hasta obtener pulso radial palpable o presin sistlica de 90
mmHg.
Hemorragias Internas:
ABC
Acceso vascular que no retrase el traslado
Administracin de Volumen: Cristaloides hasta obtener pulso radial palpable o presin sistlica de 90
mmHg. , con bolos de 500cc.
La prioridad es el traslado rpido, la resolucin es
quirrgica.
Shock Cardiognico.
En este caso nos enfrentamos a un paciente con su
corazn enfermo, por lo tanto debemos tener especial cuidado en el volumen a administrar. Una dosis
rpida y elevada facilmente puede gatillar un edema
pulmonar agudo. Por otro lado un enfermo en estas
condiciones y adems hipotenso corre el riesgo de
no tolerar el transporte, pudiendo llegar a un colapso
cardiovascular.
ABC
Acceso vascular
Administracin de Volumen:
Sin signos de congestin pulmonar: administrar cristaloides en bolos de 250cc., hasta obtener cercana
a la normotensin. Si no obtiene normotensin y comienzan a aparecer signos de congestin pulmonar
inicie infusin de Dopamina a 10g/Kg/min.
Con signos de congestin pulmonar: no ms de un
bolo de cristaloides de 250cc. y luego inicie infusin
de Dopamina a 10g/Kg/min.
Shock Sptico.
ABC
Acceso vascular
Administracin de Volumen: Bolos de cristaloides de
500cc. Si se mantiene hipotenso con esta carga de
volumen, no retrase la infusin de Dopamina a
10g/Kg/min.
Algoritmo Shock
Asegurar la escena
Asegrese de abrir la Va Area, administrar oxgeno, dar apoyo ventilatorio si es necesario, posicin
del paciente (elevar cabeza y hombros si hay sospecha de EPA). Mantener al paciente abrigado
Medidas de soporte bsico: Administre Oxgeno, acceso vascular, monitorizacin ECG, Sat O2.
Shock
Hipovolmico?
Shock
Obstructivo?
Shock
Distributivo?
Shock
Cardiognico?
Reemplazo
de volumen
SF o RL
Concepto de
Hipotensin
Permisiva
Neumotrax a tensin:
Oxgeno 100%,
toracocentsis por
puncin.
Shock Neurognico
En caso de NO EPA:
Administre bolos de
volumen
En caso de EPA con
hipotensin:
Dopamina
Oxgeno 100%
SF mantencin,
slo para
administracin de
medicamentos
Taponamiento cardaco
Notificar al SU de
referencia
Bolos de volumen
Pericardiocentsis
Priorice el traslado
TEP
Manejo de soporte:
Oxgeno 100%
monitorizacin ECG,
Sat O2
Priorice el traslado
Shock Anafilctico
Cuadro leve:
broncodilatadores
Cuadro severo: Adrenalina
subcutnea
Use Dopamina en
hipotensin
Shock Sptico:
Oxgeno 100%
Intubacin si es necesario
Comience con bolos de
volumen
Luego Dopamina
monitorizacin ECG, Sat O2
Determine el ritmo
Bradicardia:
Algoritmo
radicardias
Taquicardia:
Algoritmo
Taquicardias
Si el paciente est en
tratamiento con
diurticos:
Considere cuadro de
deshidratacin:
Administre bolos de
volumen
Evale los efectos a nivel
pulmonar (EPA)
65
Shock Anafilctico.
En esta condicin de shock ser necesario el uso de
medicamentos, los cuales deben apuntar a contrarrestar
la causa de este y adems contrarrestar sus efectos.
ABC
Acceso vascular
Administracin de Volumen: Bolos de cristaloides de
500cc.
Adrenalina 0,3 0,5mg subcutnea
Hidrocortisona 300 500mg ev
Betametasona 4mg ev, especialmente si hay compro-
66
c) disminuye la vasoconstriccin
d) es secundario, lo principal es el aporte de volumen
e) ninguna de las anteriores
En el shock cardiognico
a) su tratamiento comienza con el uso de Dopamina
b) hay un deterioro en el continente
c) si hay congestin pulmonar, se prioriza la infusin
de inotrpico
d) se prefiere el uso de vas venosas centrales
e) es fundamental medir la presin venosa central para
iniciar el manejo
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http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/tomo_i/
Cap_04_Shock.htm
http://www.arrowintl.com/
67
68
:: Caso Clnico
Son las 02:00 AM de un viernes por la noche. Usted se encuentra de turno en el
Centro Regulador del SAMU Metropolitano, y recibe una llamada desde el Hospital
de Melipilla solicitando el envo de un mvil de reanimacin avanzada. El paciente
tiene 66 aos, con historia de hipertensin arterial que acude con dolor torxico
severo y disnea. El mdico del lugar lo encuentra hipotenso y considera un IAM.
Ellos no se pueden hacer cargo y quieren trasladarlo con urgencia. El centro de
referencia est a 50 minutos. El mvil ms cercano se encuentra ocupado y quedar
disponible en aprox. 20 min.; su tiempo de desplazamiento hasta Melipilla es de 30
minutos ms.Ellos quieren saber si deben enviar al paciente en un mvil del hospital
con una enfermera para que controle el goteo de dopamina que han iniciado, o
esperan por personal y equipo de monitorizacin especializado para iniciar el
transporte.
APOYO TEMATICO
Introduccin.
La asistencia integral y de alta calidad del enfermo en
situacin de riesgo vital, es el objetivo del SAMU
Metropolitano. Recepcin y regulacin de la llamada de
emergencia, manejo prehospitalario que incluye evaluacin,
estabilizacin y traslado, junto al transporte secundario de
pacientes crticos, constituyen los diferentes eslabones
igualmente importantes en el proceso asistencial. La perfecta
coordinacin entre los diferentes eslabones o agentes es
una tarea difcil, pero es, con seguridad, la nica forma de
asegurar una asistencia integral de alta calidad.
En los ltimos aos, con la categorizacin de hospitales,
aumento de las especialidades mdicas y, mayor acceso
a sistemas de atencin complejos y de mejor calidad, el
transporte de pacientes crticos se ha vuelto muy comn.
Slo en el primer semestre del 2004, el SAMU Metropolitano
realiz un total de 1141 traslados secundarios que
corresponden al 21 % del total de atenciones brindadas
por este sistema en ese periodo. De ellos, el 25%
correspondieron a pacientes catalogados como inestables
69
Figura 1.
sistemas de inmovilizacin.
5.2. Mvil Avanzado: Aquellas acondicionadas para
permitir asistencia tcnico sanitaria en ruta.
Personal que efecta el traslado: No hay normas internacionales acerca de la composicin del equipo
de traslado y tampoco en relacin al nmero de integrantes; varan segn los pases. (1). Es deseable
la certificacin del personal en los cursos ATLS*,
ACLS**, PALS***, BTLS****, PHTLS, resucitacin
neonatal o relacionados. (1)(2). An no existen datos convincentes que demuestren la necesidad y
costo efectividad del acompaamiento mdico de
muchos traslados Interhospitalarios, especialmente
Figura 2.
71
mente el riesgo para su vida o la evolucin de la enfermedad, puesto que en s ya es muy alto. Trasladable
a otro centro en sistemas de transporte de complejidad
y con aceptacin de los riesgos.
2. Estabilizacin del enfermo: Es el conjunto de
maniobras de soporte vital avanzado realizadas a un
paciente crtico y destinadas a mantener sus funciones
vitales, es decir, cumplir con los objetivos de:
Garantizar una adecuada ventilacin y oxigenacin.
Conocer las maniobras de soporte vital avanzado, en
base a protocolos previamente establecidos.
Se realizar en la fase previa al propio traslado, y es
de gran importancia para la seguridad del enfermo durante el transporte y para su pronstico posterior. Su
realizacin corresponde al mdico responsable del
paciente. Tambin personal de transporte sanitario
pudiera colaborar en la estabilizacin previa al traslado,
siendo igualmente el mdico encargado del paciente el
responsable final del estado de este.
Es importante recordar que la presencia de una
indicacin de traslado no tiene porque ser una prioridad
absoluta, sino que debe ponderar en funcin de las
necesidades teraputicas del enfermo.
Se garantizar al mximo la estabilidad previa del paciente antes de su transferencia (3)(4).
Se considera estabilizado aquel en que todos los
procedimientos de soporte vital se han puesto en marcha
antes de iniciar el traslado, minimizando los riesgos de
deterioro de funciones respiratoria, hemodinmica y
neurolgica.
La estabilidad no puede ser un requisito indispensable para una eventual derivacin .
3. Procedimientos:
3.1. Contacto con el centro receptor. Como norma general, no deben enviarse enfermos sin la seguridad de que
van a ser aceptados en el centro receptor. Implica por ello
que todos los traslados secundarios se iniciaran previo a
la concertacin de una cama, evitando con ello demoras
en la recepcin del paciente.
3.2. Contacto con el servicio de transporte secundario.
3.3. Eleccin y activacin del medio de transporte.
3.4. Estabilizacin previa al traslado.
3.5. Documentacin a aportar: Informe clnico, incluyendo
todas las pruebas complementarias diagnsticas.
3.6. Transferencia del enfermo: Es la fase de transporte
propiamente tal y en ella se ha de garantizar la estabilidad
del enfermo.
3.7. Recepcin del enfermo: Tiene lugar en el centro de
destino, y si se trata de un transporte avanzado habr que
cumplir los siguientes requisitos:
Recabar toda la informacin necesaria sobre la situacin clnica del enfermo, las condiciones de traslado
y el centro de destino.
Mantener la estabilidad del enfermo.
Confeccionar y entregar al mdico receptor la hoja de
atencin que resume la historia del traslado as como
de los incidentes.
Responsabilizar al mdico receptor del enfermo, obte-
73
utilizar medios de diagnstico digitalizados para el control de constantes. Se dificultarn determinadas tcnicas
exploratorias como la auscultacin y toma de presin arterial. La exposicin a ruidos desagradables provoca
tambin sensacin de disconfort, fatiga auditiva e
interferencia en la comunicacin.
Temperatura.
La hipertermia y la hipotermia provocan alteraciones
fisiolgicas en el organismo. Resultan especialmente
sensibles los pacientes politraumatizados expuestos al
fro y aquellos hipertrmicos en que el aumento de la
sudoracin puede generar vasodilatacin perifrica y
alteraciones metablicas. Por otro lado, cada 300 m de
aumento de altitud cabe esperar 2 C menos, lo que debe
tenerse en cuenta en pacientes con cardiopatas,
quemados, recin nacidos, hipotermias y utilizar
incubadoras o climatizador prximo a los 23 C.
La temperatura puede cristalizar algunos sueros (manitol)
y descargar las pilas de nquel-cadmio
Altitud.
Disminucin de la presin parcial de oxigeno y descenso
de la presin atmosfrica determina los efectos principales
que provoca la altura.
Disminucin de la presin parcial de oxgeno a medida
que disminuya la presin baromtrica total, que repercute negativamente en las presiones alveolar y arterial de oxgeno. Hasta los 1.000 metros se mantiene
una presin parcial de oxgeno arterial (PaO2) de 85
mmHg y una saturacin de hemoglobina (Hb) del 95%;
si aumenta la altura se produce un aumento del gasto
cardiaco e hiperventilacin como mecanismos de compensacin. Esto puede provocar una hipoxia hipoxmica que puede agravar enfermos con insuficiencia respiratoria, shock, EPA, anemia, hipovolemia e isquemia
coronaria. Para contrarrestar los efectos de la hipoxemia es necesario modificar la FiO2 suministrando O2
suplementario.
Expansin de los gases. Un gas contenido en una cavidad se expande en proporcin directa a la disminucin
de la presin de dicho gas, segn la ley de BoyleMariotte; por lo que a unos 1.000 metros de altura el
volumen ser de 1,2 veces el volumen que presenta a
nivel del mar. En aviones presurizados no se presentan
estos problemas y suelen ser mnimos en vuelos con
helicptero a baja altura.
Las consecuencias tienen mayor importancia si el
paciente presenta alteraciones respiratorias,
gastrointestinales o craneoenceflicas. Los efectos sern:
Aumento de la PIC, de la presin intraocular y, de la
presin en senos y odos.
Agravamiento de neumotrax (un neumotrax no drenado aumenta un 30% a 2.500 m de altitud).
Puede agravar disfunciones intestinales (disminuye
la circulacin intestinal o ejerce una marcada presin
sobre una anastomosis quirrgica), aumento de la
presin diafragmtica.
74
Expansin del rea de heridas, compromiso hemodinmico en extremidades con frulas de yeso.
Se desaconseja el transporte de pacientes a los que
se les ha realizado recientemente exploraciones diagnsticas con gas.
Los equipos neumticos modifican sus presiones frulas, balones de los tubos endotraqueales, sondas,
catteres) y tambin se altera la velocidad de cada
de los sueros.
Medidas preventivas para los efectos de la expansin
de gases:
Vigilar continuamente las presiones en va area y
la saturacin de O2, as como el estado hemodinmico del paciente.
Todos los pacientes deberan ir con una va central.
Evaluar y tratar los neumotrax antes del vuelo, as
como conectar los tubos de drenaje a un sistema
valvular no cerrado.
Utilizar preferentemente material de inmovilizacin
de vaco.
Los balones de los tubos endotraqueales deben ser
controlados continuamente o ser inflados con suero
fisiolgico.
Figura 3.
La administracin intravenosa de fluidos se ver facilitada por la utilizacin de envases de plstico, bombas de infusin y manguitos de presin.
Se deben disminuir los volmenes totales, pero sin
disminuir FiO2, en pacientes conectados a ventilacin
mecnica.
La altura de vuelo para helicptero es de 500- 1.500
metros y no presenta excesivos problemas, pero s lo es
para largas distancias y aviones no presurizados. (Fig.3)
En caso de tener que desfibrilar, el piloto debe ser
advertido ya que, puede producir interferencia
electromagntica en los equipos de navegacin.
Aspectos Mdicos-legales del Transporte de
Paciente Crtico.
Es imprescindible que se formulen y complementen una
serie de documentos, que deben firmarse inexcusablemente en todas las ocasiones.
Historia clnica del paciente que debe contener:
Datos de previsin
Fecha y hora de la atencin
Antecedentes personales de inters
Enfermedad actual
Exploracin, pruebas complementarias
Diagnstico de presuncin y tratamiento
Se inform a...
Firma de las personas que intervinieron: deben ir firmadas por el mdico, como responsable inicial.
Consentimiento informado.
En algunos pases, como Espaa, existe una legislacin
vigente muy clara al respecto, que se plantea en pos de los
criterios de calidad asistencial y de autonoma del paciente.
El mdico que indique el transporte debe informar y entregar
al paciente y su familia un documento de consentimiento
informado donde se identifique la necesidad de traslado,
cmo se realizar, el hospital receptor, las medidas de
precaucin a adoptar y sus potenciales riesgos, as como
anotar todos los datos en la historia clnica .(15)
Si se presentan complicaciones serias en la ruta, con un paciente de alto riesgo sin tecnologa
adecuada y personal acompaante sin experiencia, no ser posible manejarlo adecuadamente.Los
beneficios:
Es el menor tiempo de transporte posible. Un mvil de alta complejidad ser capaz de estabilizar al paciente y mantenerlo as durante el traslado.
Preguntas.
1. Puede(n) influir en el estado del paciente durante el
traslado:
a) La altitud
b) La luminosidad
c) La aceleracin
d) a y c son correctas
e) todas son correctas
2. Se entiende por estabilizacin previa al traslado.
a) Puesta en marcha de acciones protocolizadas de
soporte.
:: Apuntes
75
Bibliografa
1. Cruz M.,Elpidio, Borja T.,Bulmaro, GarcaG., Jos et al. Revista
de la asociacin Mexicana de medicina crtica y terapia intensiva.
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in adult patients in sepsis. Critic Care Med. 27 (3) : 639-60, 1999 Mar
8. Villanueva, S., Lancha de la Cruz, R., Ruiz, A., et al. Emergencias.
vol 10 num.2, Marzo-Abril 1998. Valoracin de las medidas tera-
76
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Emergencias Traumticas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
77
78
:: Caso Clnico
Aproximadamente a las 11:00 AM recibe una llamada por un paciente de 16 aos,
que luego de lanzarse de un trampoln de unos 3mts de altura en una piscina pblica,
es encontrado inconsciente flotando en el agua. Al llegar al lugar, unos 4min del
evento, los salvavidas lo estn ubicando a la orilla de la piscina. No se mueve, no
respira, de aspecto plido ciantico, aparenta estar en PCR.
APOYO TEMATICO
Introduccin.
En chile se producen aproximadamente 700 muertes
vctimas de asfixia por inmersin en la temporada
veraniega (Fuente Carabineros de Chile). Las vctimas
ms frecuentes son sobre todo nios y adultos jvenes,
y casi un 80% son varones 2 Es la tercera causa de
muerte en menores de 14 aos. Y la mayora son nios
menores de 5 aos. En adultos la mayora tienen entre
18-25 aos y esta asociado a la ingesta de alcohol y/o
drogas 1. La incidencia mxima se produce durante los
meses clidos. As mismo, se da con mayor frecuencia
en aguas no vigiladas que en las vigiladas. (4)
Definicin.
Tradicionalmente se han dado una serie de
denominaciones a los pacientes vctimas de un episodio
de asfixia en medios lquidos. Hasta hace poco se
consideraba adecuado hablar de Ahogamiento (drowning): para la persona que fallece por asfixia por inmersin
en agua 5 y casi-ahogamiento (near drowning): para la
persona que sobrevive por ms de 24 horas despus de
un accidente por inmersin. (5)
Actualmente y de acuerdo a las recomendaciones de
las Guas 2005 de la AHA se consideran vlidos los
siguientes conceptos:
Ahogamiento seguido de muerte: episodio fatal en que
la persona es declarada muerta en el lugar, en el SU o
en el hospital dentro de las 24 horas de ocurrido el evento.
Fisiologa respiratoria
Evaluacin Primaria y
Secundaria
RCP Bsica
RCP Avanzada
79
Esquema 1
Inmersin
Apnea Voluntaria
Laringoespasmo
Breakpoint
Respiracin Profunda
Aspiracin
Apnea Secundaria
Gasping
Paro Respiratorio
Hipoxia
Paro Cardaco
Arritmias
Muerte Cerebral
traumatismos craneoenceflicos y medulares graves (910). La hipotermia protege contra la lesin cerebral durante la anoxia y la isquemia, porque la demanda cerebral de oxgeno a la temperatura corporal de 25C es
aproximadamente el 30% de la normal. Sin embargo la
hipotermia puede complicar mucho la reanimacin de la
vctima inmersin. (11)
Lesiones Asociadas.
Los pacientes casi ahogados en agua dulce o agua de
mar aspiran como mucho una cantidad modesta de agua
que es absorbida con rapidez a la circulacin. Adems
entre un 10 a 20% de los pacientes no aspiran debido al
laringoespasmo reflejo (12, 13) Este reflejo de inmersin
est ms desarrollado en los nios pequeos (14) (Ver
Esquema2).
La disfuncin pulmonar que se produce depende
de la cantidad de lquidos y vmitos aspirados.
Cuando existe laringoespasmo la aspiracin es
An Consciente
Cara
Inicio Respuesta
Nervio Trigmino
S.N.C.
Bradicardia
Aumento PAS
Shunt Sanguneo
Aumento Circulacin
Cerebral y Coronaria
Mejora Sobrevida
81
Definicin
% Mortalidad
Manejo Inicial.
La supervivencia de los pacientes en situacin de casi
ahogamiento se relaciona directamente con la rapidez
con la que se rescata del agua y con la eficacia de la
RCP que se instaura en el lugar del accidente (21).
No siempre los pacientes vctimas de asfixia por
inmersin deben ser considerados como vctimas de una
traumatismo cervical. Para sospechar lesin cervical se
debe tomar en cuenta la historia del incidente. Estas
seran: zambullida en el agua, actividades de
deslizamiento en el agua, lesiones cervicales evidentes
y vctima de inmersin asociada a ingesta de alcohol
(guas 2005) por lo que en estos casos debemos
inmovilizar y alinear la cabeza, el cuello y el trax,
mantenindolo en posicin horizontal mientras se retira
del agua. La inmovilizacin cervical con dispositivos,
pueden dificultar la permeabilizacin de la va area
(guas 2005).Toda maniobra de rescate del agua debe
ser realizada en forma cuidadosa, preferiblemente por
rescatadores entrenados y retirar a la vctima sobre un
bote, tabla o flotador adecuado (guas 2005)
El manejo de la va area y ventilacin es similar a
cualquier otro tipo de trauma. Sin embargo no ser indispensable liberar la va area del agua aspirada, pero s
puede ser necesario retirar los detritos. Ser prioritario
comenzar lo antes posible la ventilacin asistida si la
vctima no respira. Desde el agua si es preciso. (21)
El intento de extraer agua de las vas respiratorias por
cualquier mtodo es innecesario y puede ser peligroso
porque puede extraer contenido gstrico y causar
aspiracin. Adems las compresiones abdominales slo
retrasan el inicio del RCP (21,22)
Una vez que el lesionado es retirado del medio lquido,
su manejo no es distinto a cualquier otro paciente
expuesto a trauma, es decir ABC.
Recuerde que estos pacientes tienen algn grado de
Hipotermia. El agua donde se producen los accidentes
por inmersin tiene siempre una temperatura inferior a la
del organismo, por tanto todas las vctimas sufrirn
hipotermia en mayor o menor grado. Por lo que, luego
del rescate, debe retirarse toda vestimenta mojada,
alejarse del ambiente fro y abrigar lo antes posible. En
los ltimos aos se ha hecho evidente la importancia de
la temperatura del agua en la fisiopatologa y el pronstico
del casi ahogado(23).
82
0.0
0.6
5.2
19.4
44.0
93.0
Esquema 3
Se produce un episodio
Rescate hasta la orilla
Algoritmos de AVB-AVCA segn est indicado
Resultados inmediatos?
Muerte en lugar o en el S.U.
Tose reiteradamente?
SI
NO
Auscultacin pulmonar?
Auscultacin pulmonar?
Normal
Anormal
Rescate de una
vctima de ahogamiento
Pequea
aspiracin
Grado 1
Estertores un
1 pulmn
Grado 2
Estertores en ambos
pulmones (edema
agudo de pulmn)
Paro Respiratorio?
Pulso?
Normal
4 Criterios de clasificacin
1.Tos?
2.Auscultacin pulmonar?
3.PA?
4.Pulso?
Inmersiones
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Grado 3:
Edema agudo
de pulmn sin
alteracin
cardaca
SI
Hipotenso
Grado 4:
Edema agudo
del pulmn
con alteracin
cardaca
Grupo 5:
Apnea con
latido cardaco
NO
Grupo 6:
Paro cardaco
83
Preguntas
1. De acuerdo a las Guas 2005 de la AHA, la forma
ms adecuada para referirse a alguien que ha sufrido
una dificultad en un medio lquido de tal forma que ha
debido ser atendido en el lugar y trasladado a un centro
hospitalario, sera
a) Asfixiado por inmersin
b) Ahogado
c) Casi ahogado
d) Vctima de inmersin
e) Ahogamiento que sobrevive
2. La complicacin ms devastadora para el paciente
que ha sido vctima de inmersin es:
:: Apuntes
84
a) El SDRA
b) El EPA
c) Las arritmias
d) El dao pulmonar
e) La encefalopata postanxica
3.- En relacin al manejo es prioritario:
a) Aspirar el agua de la va area
a) Determinar el ritmo cardaco para descartar una FV
b) Ventilar y oxigenar rpidamente al paciente
c) Protegerlo de la hipotermia
d) Trasladarlo a un hospital con unidad de cuidados
intensivos
Bibliografa
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Care Medicine. USA: Mosby 1995; 1415-1418
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Interamericana McGraw-Hill,1991: 2: 2556-2558
3. Simcock AD. Current aspects of near drowning.Applied Cardiopulmonary Pathophysiology 1991; 3: 327-332
4. Lucas BGB. Prevention of drowning. J Emerg Med 1991;84: 453
5. Modell JH. Drown versus near drown: a discussion of definitions.
Critical Care Medicine 1981; 9: 351-352
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Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y
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Graw-Hill, 1994: 2479
10. Sarnaik AP, Preston G, Lieh-Lai M, Eisenbrey AB. Intracranial
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Management. Ann Intern Med 1978; 89: 519-527
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victims. Anaesthesiology 1969; 30: 414-420
85
86
Catstrofe y Triage
Jorge Rubio Briones.
:: Caso Clnico
Se nos llama por una colisin entre tres vehculos, dos buses y un camin cargado
con combustible. Al dirigirse al lugar el CR nos informa que ambos buses iban llenos
de pasajeros, se sabe de un par de ellos fallecidos y muchos pacientes gravesesta
informacin la entreg el primer radiopatrullas de Carabineros que lleg al lugar.
Despus de unos minutos, el mvil llega al accidente. Somos el primer mvil de
salud en arribar. La escena es impresionante: un bus completamente destrozado y
volcado, un camin en llamas, derrame de combustible, otro bus volcado con menos
dao. Bomberos trabajando en el lugar, mucha gente circulando, an hay movimiento
de otros vehculos en la pista que no est comprometida.
De un total de 62 pacientes 38 son capaces de caminar y dirigirse hacia el lugar que
Ud. les seal por el altavoz, los restante 24 permanecen al interior del bus volcado.
Al ingresar al bus se oyen gritos, llantos y quejidos, la gente le pide ayuda.
Clasifique a cada paciente determinando la prioridad de atencin, poniendo la cinta
de color que indicar prioridad inmediata, diferida o fallecido.
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Sexo/edad
Hombre/22
Mujer/45
Hombre/36
Mujer/23
Hombre/60
Hombre/53
Mujer/78
Hombre/22
Mujer/18
Mujer/30
Hombre/12
Mujer/3
Hombre/50
Mujer/97
Hombre/90
Mujer/53
Hombre/2
Hombre/61
Mujer/4
Hombre/72
Mujer/41
Mujer/66
Hombre/29
Mujer/39
A/R/N
87
APOYO TEMATICO
Antes de leer este captulo revise los temas de:
zona verde
zona naranja
zona roja
Figura 1.
89
salvo que su remocin sea imprescindible para acceder a las vctimas lesionadas.
Recordar siempre que debemos actuar en el rea y en
las tareas para lo cual estamos organizados y capacitados
y no interferir en aquello que no es de nuestra competencia.
Aplicacin Prctica del Triage.
Cuando uno pregunta de qu forma se realiza el triage, en la prctica se encuentra con respuesta tan
variadas como la cantidad de personas que responden
la interrogante (Fig. 4).
Es sorprendente comprobar que a pesar de qu se
tienen conocimientos o nociones bastante homogneas
Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage
91
Fig. 4.
con respecto al triage, al momento de aplicarlo se produce una suerte de pnico situacional y las decisiones
se ven influidas por factores que no debieran ser
considerados al momento de realizar el triage, como por
ejemplo favorecer a los nios o a las mujeres, la severidad
de las lesiones sin importar el pronstico de ellas, etc.
De igual modo, existe una tendencia natural a atender
a los que estn ms cerca y a los que hacen ms ruidos.
Por otra parte se debe vencer la tentacin de atender a
los pacientes. Las nicas medidas teraputicas en el
momento del triage inicial consisten en maniobras que
permitan permeabilizar la va area y detener los
sangramientos. Lo dems slo consiste en clasificar.
Recuerde que el objetivo del triage es conseguir el mayor
bien para el mximo nmero de pacientes
Triage Inicial. Un sistema Simple y Rpido.
S.T.A.R.T.
Existe un sistema desarrollado en los 80 en California
por el Hoag Hospital and Newport Beach Fire and Marine
que permite clasificar rpidamente a un nmero grande de
vctimas y adems es muy fcil de recordar. Una de sus
ventajas es que permite una evaluacin y tratamiento inicial
en menos de 30 seg. por cada paciente y no requiere de un
entrenamiento especializado. Este sistema se denomina
S.T.AR.T. ( Simple Triage And Rapid Treatment).
Es confiable, pues est basado en criterios mdicos,
es fcil de recordar, permite un proceso de decisin claro
y se basa en destrezas bsicas. Es importante recordar
que existen diversos niveles de triage y el que nos ocupa
es el triage del sito del evento, es el que realiza el primer
equipo que llega al evento y es el que determina las
prioridades para el equipo de intervencin. En este triage slo se utilizan cinta de colores que determinan la
prioridad de atencin y traslado de los pacientes. No se
utilizan las tarjetas de triage, stas sern utilizadas por
los equipos de intervencin avanzada. Las nicas
acciones teraputicas permitidas son la permeabilizacin
de la va area y detener hemorragias.
Se conviene en la misma codificacin de colores, es decir:
Prioridad I Rojo.
(Inmediata) Todas aquellas situaciones que amenacen la vida del paciente, es decir, compromiso respiratorio, sangramiento abundante y compromiso del
sistema nervioso.
92
Prioridad II Amarillo.
(Diferida) Todas aquellas lesiones que requieren atencin pero que no revisten riesgo vital inmediato del
paciente, estos pacientes deben ser reevaluados en
el corto plazo pues su situacin puede cambiar y
caer en prioridad l.
Prioridad III Verde.
(Menor) No requieren traslado, son los pacientes con
lesiones leves que pueden consultar en forma tarda.
Tambin se incluyen en esta condicin a los pacientes
moribundos.
Prioridad O Negro.
(Fallecido) El traslado de estos pacientes no tiene
prioridad a menos que sea necesario para la atencin
de los dems pacientes.
Descripcin del S.T.A.R.T. (Simple Triage and Rapid
Treatment).
(Triage Simple y Tratamiento Rpido).
Paso Inicial.
Para el xito del sistema START se requiere que los
primeros respondientes del sistema de emergencias
evacen de la zona de impacto a todas las vctimas que
se puedan desplazar por sus propios medios a una zona
de seguridad previamente establecida fuera de la lnea de
seguridad (Todos estos pacientes debern ser marcados
como No Evacuacin) y debern ser atendidos por personal auxiliar en el rea verde designada para ellos.
Una vez desalojados todos estos pacientes, realizar
una Rpida valoracin de los pacientes que permanecen
en el rea de impacto (foco del incidente y sus alrededores
inmediatos).
Primer paso: Evaluar respiracin.
Respiracin Ausente (Apnea).
Proceda a extender el cuello con la finalidad de permeabilizar la va area. La proteccin de la columna
cervical no se realiza en situacin de desastre. Con
un barrido digital elimine cualquier elemento extrao
que pueda obstruir la va area.
Si esto es suficiente para reanudar la respiracin se
marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inmediata
(Evacuacin Prioritaria) y se procede a valorar al siguiente lesionado.
Si esto NO es suficiente para reanudar la respiracin
se marca al lesionado como NEGRO, No Evacuar y
se procede a valorar al siguiente lesionado. (No ocupe ms tiempo en este paciente y siga evaluando al
prximo paciente)
Respiracin Presente.
Frecuencia Respiratoria mayor de 30 por minuto:
Se marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inmediata (Evacuacin Prioritaria) y se procede a valorar
al siguiente lesionado.
Frecuencia Respiratoria menor de 30 por minuto:
Proceda a evaluar Circulacin:
Pulso o Llene Capilar
93
Respira?
NO
SI
< 30 X Min.
> 30 X Min.
Evaluar circulacin
ROJO/
Urgente
Permeabilizar va
Respira?
Llene capilar / pulso radial
NO
SI
NEGRO/
Fallecido
ROJO/
Inmediata
Evaluar consciencia
SI
Amarillo/
Diferida
94
NO
ROJO/
Urgente
ROJO/
Urgente
95
Ud. ser el oficial de Triage. Se realizar el denominado triage S.T.A.R.T. Qu elementos necesita
disponer antes de emprender esta labor?
Cintas de color rojo, amarillo y negro
Cnula de Mayo, apsitos-vendas
Cual es la primera accin a realizar en esta modalidad de triage?
Solicitar a aquellos pacientes capaces de deambular lo hagan hacia el lugar que Ud. determine, as
habr clasificado a los pacientes de prioridad III, leves, verdes
Una vez realizada la primera accin, por donde empieza?
Por el paciente ms cercano aUd.
Aqu est el resultado de la clasificacin de los 24 pacientes.
N
1
2
3
4
A/R/N
A
R
N
A
N
5
6
7
8
A/R/N
R
R
A
A
N
9
10
11
12
A/R/N
A
A
R
R
N
13
14
15
16
A/R/N
R
A
R
R
N
17
18
18
20
A/R/N
A
A
R
A
N
21
22
23
24
A/R/N
N
A
R
R
Bibliografa
http://www.e-mergencia.com/archivos/jumpstart
http://en.wikipedia.org/wiki/Triage
http://www.citmt.org/start/tag.htm
http://www.start-triage.com
http://sc-ems.com/index.htm
http://www.emedicine.com/emerg/topic670.htm
http://www.cert-la.com/triage/start.htm
http://www.jumpstarttriage.com
http://www.sc-ems.com/starttriage/StartTriage.pdf
www.jumpstarttriage.com/TheJumpSTARTAlgorithm.html
http://www.miemss.org/EMSCwww/PDFs/STARTJUMPSTARTQ.pdf
http://www.emsmagazine.com/articles/emsarts/triage.html
96
http://orgmail2.coe-dmha.org/dr/flash.htm
http://www.worldhistory.com/wiki/T/Triage.htm
http://www.citmt.org/start/default.htm
http://miemss.umaryland.edu/MdTriageManual95.doc
http://www.neha.org/9-11%20report/index-Medical.html
Manual de Operaciones Multi-Institucional ante Emergencias de la
Regin Metropolitana.
Palabras claves de bsqueda:
Triage, Prehospital Triage, Pediatric Triage, Triage pediatria,
Multicasualty Events. Mass casualty events, Disaster, Desastre.
Electrocucin
Mximo Uribe Ortega y Hugo Valenzuela Salamanca.
:: Caso Clnico
Se nos llama por un trabajador de 40 aos, sin antecedentes mrbidos, quien
realizaba conexiones elctricas domiciliarias de 220 voltios, presentando descarga
en su mano derecha cayendo desde 3 mts. de altura, a travs de andamios y con
prdida de conciencia momentnea. Al llegar al lugar se mantena en suelo conciente
pero notoriamente confuso.
Cules seran sus primeras acciones?
Habr alguna consideracin especial a tener en relacin a este tipo de trauma?
APOYO TEMATICO
Conceptos fsicos de
Corriente, electricidad,
resistencia, voltaje e
impedancia
Captulo de Shock
Captulo de Arritmias
97
cuerpo.(4, 7)
Trmico: agresin indirecta, aquella quemadura ocurrida al incendiarse la ropa de la victima u otro elemento circundante.(4)
Traumtico: agresin indirecta, dada por impactos
recibidos cuando la vctima es arrojada (pueden ser
varios metros) usualmente por DC, y tambin como
resultado de contraccin tetnica violenta (AC). Se
han descrito fracturas escapulares, vertebrales y
luxaciones de hombro, sin antecedentes de trauma
de impacto, slo CE (4, 9, 10)
La CE, puede daar todos los sistemas del cuerpo
(Tabla 1).
Lesin
Compromiso de consciencia, amnesia, convulsiones, edema cerebral, disfunciones
medulares, neuropatas perifricas
Quemaduras de diferente tipo (elctrica, trmica, electroqumica), extensin y
profundidad
PCR, arritmias, hipotensin (ligada a hipovolemia), hipertensin (por liberacin de
catecolaminas), dolor precordial (por espasmo coronario), bloqueos AV y de ramas,
rupturas vasculares, sndromes compartamentales, hemlisis intravascular.
Paro respiratorio, edema pulmonar, neumona aspirativa, quemadura de va area.
Rabdomiolisis, fracturas vertebrales, escapulares, luxaciones de hombro,
quemaduras peristicas, osteomielitis, fibrosis muscular.
Insuficiencia renal aguda (por depsito de pigmento hem e hipovolemia), necrosis
tubular aguda, mioglobinuria, acidosis metablica, hipocalcemia, hipokalemia.
Contacto Directo: es la agresin producida directamente por el flujo de corriente a travs de los tejidos,
donde la victima se convierte en parte del circuito. A
menudo la lesin se encuentra delimitada por las heridas de entrada y salida, donde la herida de entrada
normalmente es redonda u ovalada, color grisceo
o amarillo pardo, con reaccin inflamatoria circundante, mientras que la de salida usualmente se ve
ms deshilachada con aspecto explosivo. (7, 8) La
CE moviliza un gran potencial elctrico transmembrana que puede generar verdaderas disrupciones de
la membrana celular, fenmeno conocido como electroporacin. Se produce as el dao principalmente
en clulas nerviosas y musculares (rabdomiolisis),
seguidas por los vasos sanguneos y mucosas (dado
que ofrecen menor resistencia). El dao tisular finalmente es producido por la generacin interna de
calor y por la electroporacin.(4, 6, 7)
Arco o Relmpago: es una agresin de contacto indirecto, ya que el paciente no forma parte de circuito,
sino que se vuelve parte del arco elctrico, que es
una chispa de corriente formada entre dos objetos
de diferente potencial que no se encuentran en contacto entre si. A menudo se generan temperaturas
muy elevadas (hasta 3000 C), por lo que existen
quemaduras muy profundas.(4, 7)
Destello o Flama: agresin indirecta, genera quemaduras superficiales por destello elctrico, suceden
cuando la corriente afecta la piel, pero no entra al
98
Intensidad
1 2 (o 5) mA
2 (o 5) 10 mA
10 20 mA
15 25 mA
30 50 mA
30 90 mA
50 100 y ms mA
25A
5 10 A
Clnica
Sensacin de hormigueo (parestesia)
Sensacin dolorosa
Contraccin tetnica de las manos (o de la extremidad en contacto)
Lesin producto de intensas contracciones musculares; no se afectan las funciones
cardiaca ni respiratoria
Paro respiratorio secundario a tetanizacin del diafragma y de la musculatura
respiratoria
Paro respiratorio por paso de la corriente a la mdula espinal.
Fibrilacin Ventricular
Quemaduras graves extensas
Asistola
Tabla 2: Manifestaciones clnicas producidas por la corriente elctrica, segn su intensidad. (5, 6)
frente a una corriente de 220 volt, permite una intensidad de 2,2 mA, lo que producir parestesia o dolor. La piel hmeda, en cambio, puede disminuir la
resistencia en 100 veces, reducindola a solo 1000
ohms, lo que permitira una intensidad de 220 mA y
podra producir FV. (2, 5) Al existir una resistencia
alta, el flujo de electrones que efectivamente atraviese esa resistencia ser menor (Ley de Ohm), pero
el calor que se liberar a causa de esa resistencia
ser mayor (Ley de Joule) Dado que la resistencia
es la piel, esta se quemar y si la quemadura llega a
ser profunda, la barrera desaparecer, la resistencia
ser prcticamente cero y la intensidad de corriente
al interior del cuerpo finalmente ser muy alta. (3)
Patrn de Contacto: se refiere a la duracin del contacto y la trayectoria de la corriente. Donde, frente a
una misma dosis de corriente, la admisin final de
intensidad depender de la duracin del contacto: a
mayor tiempo, mayor lesin. En cuanto al trayecto,
comnmente se dice que el trayecto mano-mano es
el ms riesgoso por la posibilidad de flujo a travs
del corazn, sin embargo se ha reportado evidencia
de mayor nmero de muertes en el trayecto pie-mano.
Ambos trayectos seran los ms riesgosos.(2, 4, 11)
Lesiones Asociadas: es muy relevante considerar
que los pacientes graves, pueden estarlo debido a
lesiones concomitantes por cadas, quemaduras trmicas, asfixia por inmersin, o algn otro caso.(4)
Consideraciones.
Las alteraciones del ritmo post lesin elctrica son en
su mayora de buen pronstico (en los que no presentaron
PCR) ya que generalmente se trata de taquicardia sinusal,
CVP o alteraciones temporales del ST y onda T que luego
remiten.(6, 11) As tambin, la recuperacin post PCR
puede ser rpida y total, dada la ausencia de patologas
de base.(12) No obstante, se ha reportado necrosis
miocrdica, disfuncin biventricular, hipokinesia ventricular izquierda persistente post lesin elctrica en pacientes
previamente sanos.(2, 6, 11, 13)
De los pacientes electrocutados, es decir aquellos que
efectivamente fallecen, la mayora muere inmediatamente
y por arritmia letal (aproximadamente un 90%), y cercano
a un 10% fallece posteriormente por complicaciones. (2)
99
100
Figura 1:
Figura 2:
Cabe sealar que los guantes de trabajo se encontraban muy bien doblados sobre una caja de
herramientas a unos metros de l. Evaluamos su condicin hemodinmica, la cual se encontraba
estable con un PA de 110/65, PAM de 83, pero con una FC irregular de 123 lpm. EL ECG evidenci un
RSI, con presencia de EV monomrficos aislados.
Inmovilizamos al enfermo, administrndole O2 al 100%, obtuvimos un acceso vascular por el cual
administramos 1000 cc SRL durante el traslado. El paciente se quejaba de dolor intenso, especialmente
en sus quemaduras, se manej con Morfina 3mg. ev por 2 veces. Durante todo el traslado observamos
continuamente el comportamiento electrocardiogrfico del enfermo, este se mantuvo estable aun con
EV hasta la entrega en el SU monitorizamos
Preguntas.
1. Durante el rescate de este paciente cual ser la
secuencia de acciones a realizar
a) ABC, fijacin de columna cervical, O2 100%, va venosa con S. Fisiolgico
b) ABC, O2 100%, monitorizacin ECG, va venosa con
S. Ringer Lactato
c) Seguridad de la escena, A +fijacin cervical BC, O2
100%,Monitorizacin ECG, va venosa con S.Ringer
lactato.
d) Seguridad de la escena, A+fijacin cervical BC, O2
100%,Monitorizacin ECG, va venosa con S.Ringer
lactato, analgesia.
e) Ninguna de las anteriores.
101
Bibliografa
1. Mosby Diccionario de medicina y ciencias de la salud, 1995, Editorial Mosby/Doyma Libros, Madrid; 375.
2. Bailey B, Forget S, Gaudreault P. Prevalence of potential risk
factors in victims of electrocution. Forensic Sci Int. 2001 Nov 15;
123(1): 58-62.
3. Leibovici D, Shemer J, Shapira SC. Electrical injuries: current
concepts. Injury. 1995 Nov;26(9): 623-7.
4. Markovchick, Pons. Secretos de la Medicina de Urgencias. 2000,
2 edicin, Editorial Mc Graw-Hill Interamericana, Mxico DF; 297-302
5. Strother G. Fsica aplicada a las ciencias de la salud, 1980, editorial Mc Graw Hill, Bogot; 294-6
6. Tintivalli, Ruiz, Krome. Emergency Medicine. 1996, 4ta edicin,
Editorial International Edition; 905-14.
7. Sanders, Ho. Diagnostico y tratamiento de urgencias. 1994, 3ra
edicin, Editorial Manual Moderno; 763-65.
8. Tierney, Mc Phee, Papadahis. Diagnstico Clnico y tratamiento.
1997, 35 edicin, Editorial Manual Moderno; 1401.
9. Kotak BP, Haddo O, Iqbal M, Chissell H. Bilateral scapular fractures after electrocution. J R Soc Med. 2000 Mar; 93(3):143-4.
102
10. Brackstone M, Patterson SD, Kertesz A. Tripe E syndrome: bilateral locked posterior fracture dislocation of the shoulders. Neurology. 2001 May 22;56(10): 1403-4.
11. Romero B, Candell-Riera J, Gracia RM, Fernandez MA, Aguade
S, Peracaula R, Soler-soler J. Myocardial necrosis by electrocution: evaluation of noninvasive methods. J Nucl Med 1997 Feb;
38(2): 250-1.
12. Veneman TF, Van Dijk GW, Boereboom E, Joore H, Savelkoul
TJ. Prediction of outcome after resuscitation in a case of electrocution. Intensive Care Med. 1998 Mar;24 (3): 255-7.
13. Homma S, Gillam LD, Weyman AE. Echocardiographic observations in survivors of acute electrical injury. Chest. 1990 Ene;97(1):
103-5
14. Krompecher T, Bergeioux C. Experimental evaluation of rigor mortis. VII. Effect of ante-and post-mortem electrocucion on the evolution of rigor mortis. Forensic Sci Int. 1988, Jul-Ago; 38 (1-2): 27-35.
15. Fraser,Darling A. Electrocution, drowning, and burns. British Med
Jou. 1981, Feb; 282: 530
Hipotermia
Alejandra Ayala Zrate.
:: Caso Clnico
Turno de noche, mes de invierno, varios das con temperaturas muy bajas. Nos
llaman por un paciente, indigente segn Carabineros, que estara inconciente en la
va pblica. Al llegar al lugar el paciente, una persona que vive en la calle, no reacciona
a estmulos, respira con dificultad y su pulso est muy lento. Percibimos claramente
su halitosis alcohlica. Mientras lo pasbamos a la camilla, desaparecen los pulsos
y al monitorizarlo presenta una FV.
Por qu razn cay en este ritmo de colapso?
Cules seran los siguientes pasos a seguir?
APOYO TEMATICO
103
104
Preguntas.
1. Se define hipotermia como:
a) la condicin en la cual la temperatura central est
por debajo de los 36,5C.
b) la condicin en la cual la temperatura central est
por encima de los 36,5C
c) la condicin en la cual la temperatura central es de
36,5C
d) la condicin en la cual la temperatura perifrica est
por debajo de los 36,5C
e) ninguna de las anteriores
2. Es falso que:
a) En la hipotermia grave la temperatura central est
por debajo de los 30C
b) La vctima puede parecer clnicamente muerta en la
hipotermia grave
Bibliografa
1. Holzer M, Behringer W, Schorkhuber W, Zeiner A, Sterz F, Laggner
AN, Frass M, Siostrozonek P, Ratheiser K, Kaff A. Mild hypothermia and outcome after CPR. Hypothermia for Cardiac Arrest
(HACA) Study Group. Acta Anaesthesiol Scand Suppl. 1997;
111:5558.
2. Schneider SM. Hypothermia: from recognition to rewarming.
Emerg Med Rep. 1992;13:120.
3. Gilbert M, Busund R, Skagseth A, Nilsen P, Solb JP. Resuscitation from accidental hypothermia of 13.7C with circulatory
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4. Larach MG. Accidental hypothermia. Lancet. 1995;345:493 498.
5. Reuler JB. Hypothermia: pathophysiology, clinical settings, and
management. Ann Intern Med. 1978;89:519 527. Steinman AM.
Cardiopulmonary resuscitation and hypothermia. Circulation.
1986; 74(pt 2):IV29-IV32.
105
106
Extricacin e Inmovilizacin
Jorge Jara Celedn y Carlos Chacn.
:: Caso Clnico
Siendo las 4 am, UD, es llamado por una colisin frontal entre un automvil y un
camin en el kilmetro 35 de la carretera panamericana 5 norte. En ruta le informan
de una colisin de alto impacto y velocidad, hay 2 heridos se ignora gravedad de las
lesiones. La ambulancia demora 20 minutos en llegar al accidente.
En el lugar, efectivamente comprueba de una colisin de alto impacto, el vehculo
menor se encuentra muy deformado con un ocupante en su interior con compromiso
de conciencia, polipneico y plido y el otro ocupante fuera del vehculo a 7 metros
de distancia inconsciente, decbito prono.
Conocer las tcnicas de extricacin e inmovilizacin, al enfrentar un accidente automovilstico o de otro tipo.
Determinar la seguridad de la escena del accidente antes del inicio de las operaciones.
Describir la tecnica de inmovilizacin cervical.
Conocer los equipos utilizados en la extricacion e inmovilizacin.
Describir la tecnica de extricacion vehicular
Describir las principales tecnicas de inmovilizacin.
Conocer los elementos de ferulaje y su uso.
Dscribir la tecnica de remosion de casco en un paciente motociclista.
Introduccin.
En la era moderna, el trauma se ha convertido en una
grave amenaza para la vida, especialmente en los
menores de 45 aos, cuya primera causa de muerte, la
constituyen los accidentes vehiculares, a lo anterior hay
que agregar todos aquellas personas que no fallecen pero
que quedan con daos severos permanentes o parciales,
alterando la calidad de vida propia y la de sus familiares.
Chile no es la excepcin a sta regla, constituyendo el
trauma la tercera causa de muerte, con tasas de 71 por
100.000 habitantes, aproximadamente 11% de todas las
muertes del pas y la primera en menores de 45 aos,
adems es responsable del 10% de los ingresos
hospitalarios anuales.
Existe consenso mundial en sealar, que aquellas personas que sufren accidentes, y no mueren de inmediato,
tienen grandes posibilidades de sobrevivir, a pesar de
lesiones graves, siempre y cuando reciban atencin
mdica especializada y oportuna, inicialmente desde el
inicio del trauma, y en el lugar del accidente. Este perodo
crtico se ha denominado la hora dorada del trauma,
pasado ste lapso de tiempo, la mortalidad aumenta
rpidamente, si no se realizan las intervenciones
apropiadas.
107
Figura 1.
Figura 3:
Figura 2:
109
Figura 4:
Figura 5:
110
Figura 7:
Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
Figura 8.
Figura 10.
Figura 9.
Figura 11.
Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
111
devolverse las correas para finalmente rodear la zona inguinal y ajustarse en la parte inferior de las alas torcicas.
Sea usando tabla o chaleco de extricacin, en ste
momento, el paciente se encuentra en condiciones de
ser retirado del vehculo o lugar en la forma ms segura
para todos. Ello se puede hacer por la puerta del mismo
lado, del lado contralateral, por alguna puerta trasera o a
travs de lunetas o parabrisas convenientemente
despejados. En todo momento debe mantenerse la
fijacin de la columna cervical cuando se usa tabla corta,
y rotar a la persona de una manera que permita dejarla
en la posicin ms favorable para depositarla sobre la
tabla espinal larga. Luego, si es preciso, se le hace
deslizar hasta la posicin definitiva. Cuando se usa
chaleco de extricacin, la fijacin manual de columna
cervical no es necesaria ya que una vez finalizada su
postura el sistema en s est diseado para dar estabilidad
a la cabeza y el tronco al realizar los movimientos de
rotacin desde sus asas laterales (Fig. 12).
Figura 13.
Figura 12.
Figura 14.
Extricacion Rpida.
Este es un procedimiento, en que el tiempo es de suma
importancia, sea porque el paciente est en graves
condiciones y necesita atencin rpida o porque la escena
es insegura o puede llegar a hacerlo, Ej.: Derrame de
combustible, incendio del vehculo, etc. Se utiliza
inmovilizacin manual de columna cervical, postura de
collar cervical, inmovilizacin manual de columna, postura
en tabla larga, y empaquetamiento en lugar seguro, todo
esto en el menor tiempo posible. No olvide nunca usted
soluciona el problema, no se hace parte de el, en el
prehospitalario no existen los hroes.
.
Extricacin de salvataje.
Tambin conocido como tirn de salvataje , sta es
una maniobra de urgencia y slo debe usarse en
determinadas circunstancias y por reanimadores
entrenados. No utiliza ningn tipo de dispositivo hasta sacar
el paciente fuera del vehculo, por tanto, las posibilidades
de movilizacin de segmentos daados es mucho mayor.
Indicaciones:
1. Escena insegura o potencialmente insegura, tanto
para el paciente como para el rescatista.
2. Paciente inestable con lesiones graves que requieran
atencin inmediata.
3. Cuando un paciente estable me impide llegar a otro
en estado grave.
Bsicamente se describen 2 formas de extricacin de
salvataje.
Tecnica 1.
Una de las manos del reanimador fija la cabeza del
paciente.
Al mismo tiempo, una de las mejillas del reanimador
se fija a una de la vctima.
La otra mano del operador rodea la espalda del paciente, pasndola debajo del brazo hasta alcanzar
la mueca.
Tomar la mueca y llevarla contra el cuerpo del lesionado inmovilizando el tronco.
Fijar con el torax del reanimador un costado del paciente, luego traccionar del vehculo y arrastrar hasta
un lugar seguro.
Sentar al lesionado en bloque y luego fijar la columna
cervical por anterior y posterior para llevarlo al decbito supino (Figs. 15, 16, 17,18).
Figura 15.
Figura 16.
Figura 17.
Figura 18.
Tcnica 2.
Pasar ambos brazos del reanimador, bajo las axilas
del lesionado, fijando la cabeza con ambas manos.
Fijar torax del operador a la espalda o costado de la
vctima.
Traccionar desde las axilas del paciente realizando
movimientos en bloque.
Sentar al lesionado en bloque, fijar columna cervical
por anterior y posterior para llevarlo al decbito supino
y completar inmovilizacin (Figs. 19, 20,21).
Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
113
Figura 19.
Figura 21.
Figura 20.
Accidentes de Motocicletas.
Sin duda los accidentes de motocicletas constituyen la
mayora de las veces situaciones de mucha gravedad para
las vctimas debido a la inestabilidad propia del vehculo
como a las velocidades que alcanzan. En colisiones de
alto impacto y velocidad se agrega el mecanismo de
eyeccin, que provoca un aumento en el ndice de
gravedad de los traumatismos recibidos por los ocupantes.
El casco, es sin duda, el elemento de proteccin ms
importante para los motociclista, por tanto, debe cumplir
con ciertos requisitos: debe estar certificado por el pas
114
Figura 22.
Figura 25.
Figura 23.
Figura 26.
Figura 24.
Inmovilizacin.
La inmovilizacin (o empaquetamiento), tambin es un
procedimiento, que debe respetar una serie de reglas y
secuencias, debe ser realizado por personas idneas, ya
que de esto va a depender, el evitar lesiones innecesarias
al manipular a un paciente que ha sufrido un trauma, sea
este accidente de trnsito, atropello, cadas, clavados, etc.
Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
115
Figura 27.
Figura 28.
Inmovilizacin por posterior: tome la cabeza con ambas manos, traccionela en sentido axial para descargar el peso del cuerpo, luego aliniela con el eje del
tronco. No suelte sta posicin, incluso despus de
la postura del collar cervical, sino hasta completar la
inmovilizacin en tabla larga (Fig. 30).
Inmovilizacin por lateral: con una mano fije la columna cervical y cabeza posterior, con la otra fije la regin
del maxilar superior, luego realice traccin axial y alinie con el eje del tronco (Fig. 31)
Figura 29.
Figura 31.
Figura 30.
Collares cervicales.
Los collares cervicales no inmovilizan, pero protegen
la columna cervical de la compresin y contribuyen a
reducir el rango de movimientos de la cabeza. El mejor
collar es capaz de reducir en un 75% el rango de flexin
(otros movimientos slo en un 50% o menos). Los collares
representan un elemento importante de la inmovilizacin,
pero siempre deben ser utilizados como parte de la
inmovilizacin manual o mecnica de la columna cervical (Fig. 33).
Los dispositivos prehospitalarios de inmovilizacin
(chaleco, tabla corta o larga) no consiguen evitar
completamente movimientos muy ligeros: aseguran
externamente al paciente, pero la piel y los msculos se
desplazan ligeramente sobre la estructura esqueltica an
cuando el paciente est extremadamente bien inmovilizado.
Adems, hay que tener presente que en la mayor parte
de las situaciones de rescate se suscitan movimientos al
trasladar la tabla y la camilla, as como debido a la
aceleracin y desaceleracin propias del trayecto a bordo
de una ambulancia.
Para que el collar cervical sea efectivo, debe colocarse
sobre la cintura escapular. No obstante, an as permite
Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
117
Figura 32.
Figura 33.
118
Figura 34.
Figura 35.
119
Figura 36.
Figura 38.
Figura 37.
Tcnicas de inmovilizacin.
Inmovilizacin desde posicin decbito supino (Fig. 38,
39,40,41,42,43,44,45).
Seguridad de la escena
Determine nivel de conciencia, al mismo fije manualmente la columna cervical
Realice ABC
Coloque el collar cervical desde el costado derecho
al izquierdo del paciente, luego contine fijando manualmente la columna cervical
Evaluacin secundaria
Los reanimadores que van a girar al paciente se ubican al lado contrario de la postura de la tabla larga.
El operador que se encuentra a nivel del torax ubica
120
Figura 39.
Figura 42.
Figura 40.
Figura 43.
Figura 41.
Figura 44.
121
Figura 47.
Figura 48.
Figura 45.
Figura 49.
Figura 46.
Figura 50.
122
Figura 51.
Alineacin
Completar empaquetamiento con el resto de los dispositivos.
Figura 53.
Figura 52.
Figura 52.
Figura 54.
Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin
123
Figura 55.
Figura 57.
Figura 56.
:: Apuntes
124
Preguntas:
1. Lo primero que UD, realiza al llegar al sitio de un accidente automovilstico es:
a. Determinar nmero de pacientes y condicin de stos.
b. Evaluar la seguridad de la escena.
c. Inmovilizar manualmente la columna cervical
d. Evaluar segn el ABC
e. Inmovilizar columna cervical con collar y aplicar Oxgeno al 100%.
2. La secuencia lgica de tcnica y uso de dispositivos
de inmovilizacin al abordar una vctima en el interior de un vehculo accidentado es:
a. Collar cervical-Chaleco de extricacin-Tabla larga.
b. Inmovilizacin manual de columna cervical-collar cervical-Tabla Larga-Chaleco de extricacin.
Bibliografa
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de Tcnicos en Urgencias Mdicas ( EUA ), PHTLS bsico y
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2. Manual interinstitucional sobre desastres y catstrofes en chile.
3. www.conaset.cl-cms-archivos-cuenta.
4. www.extrication.com
5. www.telennia.net/crm/rescate_pesado.htlm
6. www.fepafem.org.ve/guas_de_urgencias/manejo_prehospitalario/extricacion_vehicular.pdf
7. www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Tecnicas%20operativas
%20extricacion.pdf
8. www.bomberos.gov.ec/contenido.aspx?gcid=vzrxt145lvgnhues
5ow2lz458sid=57
9. www.bomberos.cl/rescate.asp
10. www.fepafem.org.ve/Guia_de_Urgencias/Manejo_Prehospitalario/Inmovilizaciones.pdf
125
126
Intoxicaciones
Roberto Araneda Ortega
:: Caso Clnico
Nos envan por un paciente masculino, de unos 45 aos, con antecedentes de
depresin mayor, que segn familiares estara con compromiso de conciencia.
Cuando llegamos al lugar, la esposa nos hace pasar y tendido en el sof de la sala
encontramos al paciente inconciente, con respuestas de descerebracin al dolor,
polipneico, bradicrdico y sin pulsos perifricos palpables. Hay abundante sinologa
hmeda pulmonar bilateral. Otro familiar nos refiere que durante das anteriores
expresaba ideacin suicida, adems durante ese da habra estado alegre y
extraamente tranquilo, por unos minutos fue al patio, luego fue al bao donde
sintieron como l se desmayaba. Al observarlo describieron un cuadro convulsivo
generalizado
Cul es su ndice de sospecha?
Qu es lo prximo que usted hara con este enfermo?
APOYO TEMATICO
Introduccin.
Una intoxicacin se define como un conjunto de signos
y sntomas en relacin a la presencia de una sustancia
exgena en el organismo, capaz de determinar
alteraciones anatomofuncionales y en algunos casos
hasta causar la muerte.
Las intoxicaciones constituyen entre el 0,5 y el 1% de
las consultas en los servicios de urgencia (1), siendo este
valor cercano al 7% cuando hablamos acerca del paciente
peditrico (fuente CITUC). Desde el punto de vista
epidemiolgico, las intoxicaciones son ms frecuentes
en los nios que en las nias, y en los adultos
ampliamente en las mujeres. En general el nmero de
intoxicaciones durante el ao permanece estable, sin
embargo hay cierta estacionalidad entre el agente causal
y la poca del ao, teniendo una mayor cantidad de
intoxicaciones por monxido de carbono en invierno,
plaguicidas en primavera y verano. Durante la primavera
se aumenta la cantidad de intoxicaciones de origen
intencional o autoingestin.
Dentro de los agentes causales, los medicamentos
constituyen el 70% de las intoxicaciones, siendo las
benzodiacepinas el txico ms frecuente, sin embargo
medicamentos como antidepresivos tricclicos y
analgsicos han aumentado su ingesta.
La principal va de las intoxicaciones en Chile, igual
que en todo el mundo, es la va digestiva; la segunda
va, en frecuencia, es la inhalatoria y la tercera es la
drmica. La va inhalatoria, a pesar de que la cantidad
de pacientes es baja, es muy importante, porque existe
un contacto directo entre la ventilacin y la perfusin
pulmonar, de modo que los gases ingresan rpidamente
a la sangre y al sistema nervioso central y estos pacientes
mueren rpidamente. Por lo tanto, cuando hay una
intoxicacin por va inhalatoria es necesario actuar mucho
ms rpidamente, por ejemplo, con monxido de carbono,
el cido sulfhdrico y los gases, en general. Los gases
txicos pueden matar en cosa de minutos, y en el caso
Emergencias Traumticas: Intoxicaciones
127
ABC de la Reanimacin.
1. Evale respuesta: si el paciente esta con alteracin
del sensorio, controle hemoglucotest.
2. A: El paciente intoxicado puede tener los reflejos protectores abolidos o ser incapaz de mantener una va
area permeable por si solo. No dude en proveerla
y protegerla, sobre todo si piensa en realizar a posterior lavado gstrico o aspiracin gstrica en un paciente inconciente.
3. B: buena respiracin, aporte oxgeno a la ms alta
concentracin. Recuerde que las complicaciones
respiratorias son la principal causa de morbimortalidad del paciente intoxicado. Un nmero importante
de txicos causan una directa falla respiratoria. Entre ellos tenemos los que provocan:
parlisis de los msculos respiratorios: como por
ejemplo los rganos fosforados y carbamatos,
la estricnina y la toxina botulnica.
depresin del centro respiratorio: fundamentalmente los barbitricos, neurolpticos, antidepresivos tricclicos, opiceos y el etanol.
hipoxia por distintos mecanismos: ya sea alterando la capacidad de transporte de oxgeno como
el CO2; disminuyendo la concentracin de oxgeno en aire ambiental como los gases inertes; alterando la relacin ventilacin-perfusin como en
las intoxicaciones por beta bloqueadores, antidepresivos tricclicos o cualquier antiarrtmico que
pueda generar un EPA cardiognico; generando
neumona fundamentalmente por aspiracin de
contenido gstrico, por quemaduras de la va area extra e intratorcica; broncoespasmo secundario a inhalacin directa o a txicos sistmicos
Y por ultimo alterando la respiracin celular como
en las intoxicaciones por cianuro, monxido de
carbono, metahemoglobinemia.
4. C: evale y trate la circulacin. Monitorice al paciente.
Los pacientes intoxicados pueden presentar arritmias
por varios mecanismos, entre ellos:
Efectos simpaticomimticos directos o indirectos:
generan un aumento del automatismo de otros
marcapasos.
Efectos parasimpticomimeticos: generando disminucin de la frecuencia cardaca, pudiendo
presentarse ritmos de escape ventricular o supraventricular, as como bloqueos AV de diverso
grado.
Depresin de membrana: enlentecen la deporalizacin y reporalizacin, manifestndose por aumento del intervalo QT y ensanchamiento del QRS.
5. D: los puntos mas importantes en la evaluacin neurolgica de un paciente intoxicado son:
Nivel de conciencia
Alteraciones conductuales
Patrn respiratorio
Luego de una exhaustiva pero rpida evaluacin y
129
Toxicidad.
10 -20 mg/kg v.o. de cualquier antidepresivo tricclico
se considera una intoxicacin moderada a severa. En
nios dosis de 15 mg/kg pueden ser letales.
El tratamiento se basa en el ABC de la reanimacin y
de las intoxicaciones. Dentro de esta ltima esta el uso
del bicarbonato de sodio a dosis de 2me/kg si hay signos
de toxicidad cardaca.
Monxido de carbono (CO).
El monxido de carbono es producido por la combustin
incompleta del carbn. Tambin se produce por la
combustin incompleta del gas usado en calefactores de
agua, sobre todo cuando stos estn ubicados en el interior de baos mal ventilados. El gas de baln no
contiene CO; en cambio el gas de caera contiene un
18% de CO2 y un 11% de CO. sta es una de las
intoxicaciones ms frecuentes y con mayor mortalidad
en el pas. Los sntomas iniciales son cefalea y polipnea
leve, a lo que posteriormente se agregan: nuseas,
irritabilidad, aumento de la cefalea y polipnea intensa,
dolor torcico, confusin y cianosis. La exposicin
prolongada y en concentraciones elevadas causa
inconsciencia, insuficiencia respiratoria y muerte si la
exposicin dura ms de 1 hora. (> 1000 ppm o 0,1%).
El tratamiento, siempre enfocado al ABC de la
reanimacin, se enfoca en abrigar al enfermo, oxigeno a
la ms alta concentracin posible de inmediato. Las
complicaciones como convulsiones y arritmias se tratan
segn protocolo.
El gas de ciudad o antiguamente llamado gas de
caera tiene igual presentacin clnica y tratamiento.
131
Bibliografa
1. Borguel L, Brantes J, Briones G, Protocolos para el manejo del
paciente intoxicadoorganizacin panamericana de la salud- gobierno de Chile; editorial organizacin panamericana de salud,
2001; capt. 1, 2, 3, 4, 5, 7.
2. Toxicology in ECC, Circulation. 2005; 112:IV- IV-132
3. Paris E, MEDWAVE, edicin marzo 2005 Curso FUDOC Modulo
V: tratamiento general de las intoxicaciones.
4. Manual curso de atencin prehospitalaria avanzada APHA.
Octubre 2002.
:: Apuntes
132
:: Caso Clnico
Su equipo es enviado, en apoyo, a un incendio de una fbrica de espumas, en
donde se encuentran varios voluntarios de bomberos y trabajadores con principio
de asfixia. A una cuadra del lugar visualiza gran cantidad de humo, y a personal de
bomberos y carabineros que le indican que ingrese a la fbrica en donde se
encuentran los lesionados.
Que hara usted en esta situacin?
APOYO TEMATICO
Captulo de Evaluacin
Primaria y Secundaria
Captulo de Cinemtica
133
expuestas.
Definida por; EPA, DOT y OSHA, adems de la
regulacin federal relacionada, incluyendo el Decreto de
Confiabilidad Compensacin y Respuesta de
Emergencias Comprensiva CERCLA de 1980.
Sistemas de Identificacin.
Dada la importancia que tiene el saber los efectos
nocivos o la interaccin de una o ms sustancias
involucradas en un incidente con materiales peligrosos,
es fundamental y vital la identificacin de las sustancias,
con la finalidad de poder realizar una atencin adecuada
y rpida en el lugar del incidente.
Sistemas de identificacin formales.
Todos aquellos sistemas normalizados de
caractersticas similares y de uso masivo, que incorporan
informacin suficiente para la identificacin de materiales
peligrosos.
Sistema de identificacin de Naciones Unidas
(ONU) .
La ICS (International Cassification Syste) de la
organizacin de las Naciones Unidas, ha establecido un
sistema de identificacin para los materiales considerados
peligrosos. Este consiste en la agrupacin de nueve
clases y cada clase posee varias subdivisiones. La principal caracterstica de este sistema, muy difundido por el
Departamento de Transito de los Estados Unidos, es su
fcil utilizacin y su contenido que radica en orientaciones
y ayudas bsicas para personal no especializado.
Gua Norteamericana para Respuestas a
Emergencias.
Elaborada en 1966 por el Departamento de Transporte
de los Estados Unidos (DOT), Secretara de
Comunicaciones y Transporte de Mxico (SCT) y por
Transporte Canad (TC), su uso est destinado a personas que prestan la primera atencin en incidentes con
Materiales peligrosos, es decir la identificacin (en lo
posible) y el aislamiento de la zona involucrada, basados
en la observacin a distancia que permita la identificacin
de rtulos, formas o los nmeros de las Naciones Unidas
(UN/NA). El libro contiene 3000 apuntes qumicos,
tratando de abarcar, en trminos muy generales, todas
las situaciones que se podran encontrar con cada
producto, utilizando bsicamente:
Nmero de identificacin o nmero UN/NA.
Nmero de gua.
Nombre de la sustancia o material.
Nmero de las Naciones Unidas o nmero UN/NA.
Corresponde a una serie de nmeros compuestos por
cuatro dgitos, cuya finalidad es identificar a travs de
ellos una sustancia o un grupo de sustancias peligrosas.
Su origen se encuentra en la tabla de materiales
peligrosos del Departamento de Transito de los Estados
Unidos (DOT), 49 CFR 172.101. Estos nmeros de
134
Preparacin del Sector Salud y Acciones de Respuesta Mdica en las Emergencias Qumicas.
Dr. Diego Gonzlez Machn, Asesor en Toxicologa,
CEPIS (Centro Panamericano de Ingeniera Sanitaria y
Ciencias del Ambiente) y OPS (Organizacin
Panamericana de la Salud), 1999.
Educacin y entrenamiento de los profesionales de
la salud.
Se recomienda especialmente una adecuada educacin
y entrenamiento en accidentes mayores en general y en
accidentes qumicos en especial, debido a sus
caractersticas particulares, esta educacin debe contar con:
Acceso a las fuentes de informacin.
Tipos de equipos de proteccin y directivas de cmo
usarlos.
Cuando y como debe realizarse la descontaminacin.
Educacin especial sobre los efectos en la salud de
los productos qumicos en causa.
Tratamiento general y antdotos.
Conocimiento del manejo del impacto psicolgico
sobre las vctimas y el personal.
Como manejarse con el pblico.
Como manejarse con los medios de comunicacin.
Capacitacin y Adiestramiento en Prevencin,
Preparacin y Respuesta de Accidentes Qumicos
Dra. Eva Fogel de Korc, CIAT (Centro de Informacin y
Asesoramiento Toxicolgico), Uruguay, 1993.
Atencin Prehospitalaria en un accidente con materiales peligrosos.
La atencin mdica prehospitalaria constituye una de
las etapas ms importantes en la organizacin de la
atencin mdica en caso de desastres qumicos.
Las caractersticas del trabajo en un foco de
contaminacin qumica exigen la proteccin del personal
de rescate, la descontaminacin de las vctimas, la
inmediata clasificacin (Triage) y evaluacin de los
afectados y la rpida asistencia mdica calificada y
especializada de los pacientes. El manejo de las vctimas
por accidentes con materiales peligrosos necesita la
coordinacin de numerosos sectores pblicos y privados.
Las funciones de cada uno de estos sectores varan de
acuerdo con los planes especficos que existen en cada
regin de acuerdo con sus caractersticas. Generalmente
los primeros en llegar al lugar del accidente son los
oficiales del cuerpo de bomberos y de la polica, los cuales
pueden obtener una valiosa informacin sobre las
posibles sustancias qumicas involucradas. Ellos deben
crear el puesto de comando y designar un jefe para el
manejo de las operaciones en el sitio del desastre.
Las funciones esenciales que desempea el puesto de
comando son:
Evaluar en forma preliminar la magnitud del desastre.
Identificar lasa sustancias qumicas o materiales peligrosos involucrados en el accidente.
Delimitar el rea afectada, establecer las medidas
de seguridad y regular el trfico en la zona.
135
el equipo de rescate.
Una vez identificada la sustancia, la Gua
Norteamericana de Respuesta en Caso de Emergencia
brinda una orientacin bsica de las medidas de
seguridad a seguir.
En el lugar del accidente:
Podemos encontrarnos con dos posibles situaciones:
1. Existe presencia de personal especializado y la
sustancia es conocida:
Ubicarse en el lugar y a una distancia de seguridad
indicado segn el tipo de sustancia, siempre manteniendose a favor del viento.
Establezca contacto con Bomberos HAZMAT y Polica para iniciar la coordinaci{on entre instituciones.
Esperar que las vctimas sean evacuadas por el personal indicado una vez que hayan sido descontaminadas segn el txico al que fueron expuestos.
2. Se desconoce el tipo de sustancia y no hay presencia
de equipo especializado:
Mantener una distancia de seguridad de al menos
100 metros.
Estar siempre a favor del viento.
No intervenir en el rea de riesgo.
Solicite la presencia de Bomberos HAZMAT y polica.
Evitar que curiosos entren al area de riesgo, pedir
apoyo a carabineros o designar a un grupo de pesonas para que eviten el ingreso de curiosos.
Desde un lugar seguro, intente identificar, si es posible, el tipo de sustancia y las condiciones que la rodean (forma del contenedor, camin o estanque, presencia de rtulos, colores, nmeros, letras o figuras).
Si existen vctimas:
Pedirles a aquellas vctimas que puedan desplazarse
por sus propios medios, que salgan del rea de riesgo
hasta un sitio donde puedan cambiarse de ropa y, si es
preciso, ducharse. Luego, realizar la atencin en la
ambulancia.
Aquellas vctimas impedidas de movilizarse por sus
propios medios debern esperar la llegada de personal
especializado para su evacuacin y posterior
descontaminacin.
El personal de rescate no debe perder el control de
la situacin convirtindose en una nueva vctima.
Desarrollo del caso.
En ruta al procedimiento solicite informacin bsica:
Presencia policial en el lugar, si no solictela.
Presencia Bomberos HAZMAT, si no solictela.
Identificacin de las sustancias involucradas en el
incendio.
Efectos txicos de estas sustancias para las vctimas
probables.
:: Apuntes
137
Bibliografa
Fogel de Korc Eva, Capacitacin y adiestramiento en prevencin,
preparacin y respuesta de accidentes qumicos, 1993, pginas 134 a
137.
Gonzlez Machn, Diego, Preparacin del sector salud y acciones de
respuesta mdica en las emergencias qumicas, Centro Panamericano
de ingeniera Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS), Octubre 1999,
Pag.1166-178.
Haddad Edson, Descontaminacin de las vctimas de un accidente
qumico, Programa de preparativos para situaciones de emergencia y
coordinacin del socorro en casos de desastres, Centro Panamericano
de ingeniera Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS), Octubre 1999,
Pag. 180-192.
National Fire Protection Association (N.F.P.A.). Standard for
Competencies for EMS Personnel Responding to Hazardous Materials
138
:: Caso Clnico
Masculino 16 aos cae desde torre de alta tensin por golpe elctrico, cuando
intentaba recuperar volantn, aprox. 7 mts. de altura, con compromiso de conciencia,
Glasgow 8, presenta aumento de volumen occipital, quemaduras AB y B en cara,
manos, tronco y extremidades, presenta adems dificultad respiratoria, pulso radial
filiforme.
cules seran las primeras medidas tomadas por usted?
cul sera la superficie corporal quemada?
cul cules seran las lesiones que tendran prioridad en el tratamiento?
APOYO TEMATICO
General.
Prestar la atencin requerida por un paciente victima de quemaduras
de cualquier tipo en el lugar del accidente y durante el transporte a un
centro asistencial en forma oportuna y adecuada.
Especficos.
Identificar los diferentes agentes causales y su mecanismo lesional.
Enumerar signos y sntomas de sospecha de quemaduras de la va
area.
Clasificar las quemaduras de acuerdo al espesor de la piel comprometida.
Aplicar correctamente la regla de los nueve para pacientes adultos y
nios.
Enumerar factores que determinan la gravedad de una quemadura.
Enumerar las zonas especiales.
Conocer y aplicar la formula de Parkland.
Enumerar criterios de derivacin a centro especializado.
Introduccin.
En Chile el paciente quemado constituye una importante
causa de morbimortalidad e incapacidad, sin embargo el
desarrollo de la atencin prehospitalaria con la aplicacin
de medidas simples y de los principios bsicos de
reanimacin inicial en conjunto con desarrollo de terapias
especificas en centros especializados y en alguna medida
las campaas de prevencin, han permitido disminuir la
mortalidad en casi todos los grupos etarios especialmente
en los menores de 5 aos.
A pesar de esto los egresos hospitalarios muestran un
aumento lineal significativo en los mayores de 60 y
menores de 5 aos en el ltimo tiempo.
Con respecto al agente causal vara de acuerdo al grupo
etario involucrado, por ejemplo las quemaduras por
139
Fisiopatologa.
Definiremos las quemaduras como lesiones de continuidad
de la piel causadas por diferentes agentes: trmicos,
elctricos, radiantes, qumicos y biolgicos que pueden ir
desde un simple enrojecimiento o eritema hasta la destruccin
completa de la piel y tejidos subyacente. La cantidad de
energa involucrada, el tiempo de accin y las caractersticas
de la zona afectada determinan el tipo de lesin.
Fenmenos Locales.
Vasodilatacin.
Alteracin de la permeabilidad: aceleramiento de la
plasmafresis a los 10 minutos de producida la quemadura y llega a su mxima velocidad dentro de las
primeras dos horas. La recuperacin se produce alrededor de las 48 hrs. de iniciado el proceso.
Coagulacin intravascular: puede afectar al plexo
drmico superficial, drmico profundo y/o vasos
mayores.
Alteraciones Generales.
Produccin de edema en el resto de los territorios.
Estados de shock por falla de la microcirculacin.
El shock producido por la quemadura aparece tardamente. El shock precoz se produce por hipovolemia,
hipoxia severa por lesin pulmonar o alguna otra
causa: no por la quemadura!!!
Por lo tanto si al llegar al lugar del evento encuentra
un paciente quemado en shock, maneje al paciente
como si tuviera un shock hipovolmico. En un paciente anciano puede estar presente la posibilidad de
dao miocrdico, por lo que no debe sobrecargarse
con fluidos.
Hipoxia mantenida lleva a una intensa acidosis y finalmente falla orgnica funcional mltiple.
Clasificacin de las Quemaduras.
Figura 1: La piel.
Funciones de la Piel.
Barrera protectora contra el medio ambiente externo,
previniendo las infecciones.
Previene la prdida de lquidos.
Regular la t corporal.
El plano drmico contiene terminaciones nerviosas
que conducen estmulos entre el cerebro y el cuerpo.
El conocimiento del rea de superficie que
representan las diferentes partes del cuerpo es
importante en la estimacin del tamao del rea
quemada. La regla de los nueve es bastante segura y
simple para esta determinacin, y a su vez, ayudar
en la decisin de la cantidad de fluidos a reponer que
requiera el paciente.
140
CONVERSE-SMITH
Quemaduras de 1 Grado: comprometen la epidermis, existe enrojecimiento e hipersensibilidad.
Quemaduras de 2 Grado: comprometen la epidermis y parte de la dermis, aparece la flictena y el edema.
Como afecta las terminaciones sensitivas pueden
ser muy dolorosas. Estas se dividen en 2 grado superficial y en 2 grado profundo.
Quemaduras de 3 Grado: destruccin de las 2 capas
de la piel en forma completa, el aspecto generalmente es blanco o marrn y acartonado. Estn destruidas
todas las terminaciones sensitivas, por lo cual hay
analgesia. La quemadura profunda de la piel forma
una escara (fig. 3).
Clasificacin de Benaim.
Tipo A Superficial: se pueden considerar dos formas, la eritematosa y la flictenular. La primera es la
quemadura solar, no hay efraccin de la piel, slo
presenta enrojecimiento. La segunda, puede llegar
a comprometer la membrana basal, pero nunca afecta la dermis; es una lesin que cura espontneamente entre 10 a 15 das.
Tipo AB Intermedia: compromete adems la dermis, puede evolucionar hacia AB A y curar en forma
espontnea o bien evolucionar como AB B profundizndose y requerir de un autoinjerto.
Tipo B Profunda: compromete todas las capas
de la piel y siempre necesita de un autoinjerto.
Factores que determinan la Gravedad de las
Quemaduras.
Profundidad: relacin directamente proporcional, depende de la temperatura y del tiempo de exposicin
a la fuente de calor constituye slo una estimacin,
dado que puede tomar das antes que se delimite la
profundidad.
Area de Superficie Corporal Involucrada: puede efectuarse una estimacin aproximada utilizando la Regla
de los nueve (ver fig. 2 ) o utilizando la palma de la
mano del paciente( sin considerar los dedos) lo que
corresponde al 1% de la superficie corporal total.
Sistema
Neurolgico
Cutneo
Cardiovascular
Respiratorio
Musculoesqueltico
Renal
Lesin
Alteracin de consciencia, convulsiones, edema cerebral
Quemaduras de diferente tipo, extensin y profundidad
PCR, arritmias
Paro respiratorio, quemaduras va area
Rabdomiolisis, quemaduras peristicas, fracturas
Insuficiencia renal aguda, mioglobinuria
141
Evaluacin Secundaria.
Recuerde:
No se haga parte del circuito, asegurese que el
paciente fue desconectado de la fuente de
eelectricidad.
Maneje al paciente de acuerdo al ABC de la
reanimacin: si el paciente est en PCR inicie RCP,si
est en fibrilacin ventricular, desfibrile.
Sobre la base de la extensin y profundidad Benaim
categoriz a los pacientes en cuatro grupos:
Profundidad
A Superficiales
AB Intermedias
B Profundas
Grupo I
Leve
Hasta 10%
Hasta 5%
Hasta 1%
A. Va Area.
Busque signos de lesin por inhalacin: quemaduras de la
cara y el tronco alto, vello facial y cejas chamuscadas, esputo
carbonceo, ronquera, estridor o quemaduras alrededor de
la nariz y boca (Fig. 4); el edema labial debe ser considerado
similar al que pueden presentar las cuerdas vocales.
Intoxicacin por humo, por CO y las lesiones respiratorias,
son altamente probables si existe antecedente de prdida
de conciencia, si la vctima fue rescatada de lugar cerrado, o
Grupo II
Moderado
11 a 30%
6 a 15%
2 a 6%
Grupo III
Grave
31 a 60%
16 a 45%
6 a 30 %
Grupo IV
Crtico
Ms de 60%
Ms de 45%
Ms de 30%
Evaluacin y Manejo.
Seguridad, Escenario y Situacin.
En el lugar del accidente las situaciones de riesgo para
el paciente o el personal debieran estar identificadas y
manejadas por personal de bomberos. No intente
rescates para lo cual no ha recibido entrenamiento
especfico, ni tiene equipamiento necesario. No se
transforme en una nueva vctima, esto agravara la
situacin. No crea o presuma nada.
Es necesario formarse una exacta impresin de las
circunstancias y caractersticas fsicas del lugar en que
se produjo el accidente,del agente etiolgico,mecanismo
y tiempo de accin.
Informe con anticipacin de la situacin.
Evaluacin Primaria.
Es igual que en cualquier paciente traumatizado, es
decir, utilice el ABC:
El paciente responde?
Esta ventilando?
Tiene pulso?
Figura 4.
142
D. Evaluacin Neurolgica.
Determine el nivel de consciencia utilizando la escala
AVDI Glasgow; el paciente quemado est inicialmente
alerta y orientado,si no es as piense en inhalacin de
humo,intoxicacin por CO, lesin asociada,paciente bajo
el efecto de alcohol y/o drogas.
E. Exposicin.
Retire o corte las ropas del paciente,retire todos
aquellos elementos que retienen calor,o que pudieran
impedir una adecuada circulacin. Si hay ropas muy
adheridas no las retire. Haga una estimacin de la
superfie corporal quemada total
Coloque al paciente sobre una sbana estril. Proteja
al paciente de la hipotermia.
Todos los miembros del equipo deben estar protegidos
de las secreciones producidas por el paciente quemado.
Figura 5.
Respuesta
Disminucin de leucitos circulantes
Severa disminucin de leucocitos, nusea, vmitos y posible muerte en 2
meses
Destruccin mdula sea, diarreay 30% de mortalidad al mes
Ulceraciones gastrointestinales. Muerte en dos semanas
Muerte en horas por lesin del Sistema Nervioso Central
Descamacin
Eritema
Lesin drmica de superficial a profunda
Necrosis completa
143
Preguntas.
1. Ingresa al S.U un masculino trabajador que recibe
descarga electrica de alta tension con posterior caida de
altura de 7 mts, hace unos pocos minutos atras. Tiene
cerca del 60% de SCC. Al evaluarlo esta taquicardico, su
P/A es de 80/60, FR de 30, SAT. 91%. GCS de 10. En
relacion al cuadro clinico, se puede decir que:
a) El shock que presenta el paciente esta claramente
dado por su calidad de gran quemado.
b) La prioridad del tratamiento es la hidratacin precoz
por la superficie corporal quemada comprometida.
c) El shock esta dado por algun otro trauma que presenta el paciente, y no por la quemadura.
d) El paciente probablemente esta cursando un shock
distributivo.
2. Al monitorizar al paciente anterior, usted visualiza un
ritmo sinusal con extrasistoles ventriculares frecuentes.
Ademas la saturacin de oxigeno luego de instalar MAF
144
Bibliografa
1. Consensus on the prehospital approach to burns patient management. Emerg Med J 2004; 21:112-114
2. National Burn Care Review. National burn care review, 2000.
http://www.baps.co.uk/documents/nbcr.pdf.
3. Allison K. The UK pre-hospital management of burn patients: current practice and the need for a standard approach. Burns 2002;
28:13542.[CrossRef][Medline]
:: Apuntes
145
146
:: Caso Clnico
11:30 AM: Nio de 2 aos que cay desde un segundo piso. A la llegada, menor en
supino, D (AVDI), respiracin ruidosa, plido y taquicrdico. Sin sangramientos
evidentes. Glasgow 8, pupilas iguales y reactivas a la luz. Trax y pelvis estable.
Abdomen algo resistente a la palpacin. Extremidades sin desformidades evidentes.
Presenta aumento de volumen frontal, observacin de fractura. Tiempo de llegada
al SU: 20 minutos.
Cmo manejara este paciente?
APOYO TEMATICO
Introduccin.
El TEC se define clnicamente como un golpe en la
cabeza asociado a alteracin de conciencia. El golpe en
crneo puede ser evidenciado por una laceracin del
cuero cabelludo o de la frente. El evento recin descrito
produce una la lesin y/o deterioro funcional del cerebro
debido a un intercambio brusco de energa (Jenet, Lancet 1977).
Se describen dos mecanismos principales:
1. El impacto que recibe el crneo y su contenido al ser
golpeado por un elemento contundente mientras est en
reposo, lo que produce una lesin en cuero cabelludo,
hueso, duramadre y parnquima cerebral. Se origina una
onda de presin con severo aumento de la presin
intracraneal y cambios en la barrera hematoenceflica,
la sustancia reticulada y los centros del bulbo raqudeo
que pueden ocasionar paro respiratorio y cardiovascular.
La aceleracin y desaceleracin genera lesiones del
encfalo, de sus vasos y de los nervios craneanos.
2. Las lesiones resultantes de la aceleracin y
desaceleracin rotacional durante las cuales se
producen fuerzas lineales y especialmente rotacionales
sobre el encfalo, dando lugar a un tipo especfico de
147
Fisiopatologa.
Desde el punto de vista fisiopatolgico se describen
tres estados: preinjuria o condicin basal, la injuria
primaria y la injuria secundaria.
La condicin basal se refiere fundamentalmente a la
edad y a los antecedentes mrbidos del paciente que
pudieran influir en su evolucin.
La injuria primaria es consecuencia directa del trauma
y no es susceptible de ser evitada, salvo a travs de
programas de prevencin. Entre ellas se encuentran: las
erosiones de cuero cabelludo, scalp, fracturas,
hundimientos, contusin cerebral y exposicin del tejido
cerebral. Este tipo de lesiones, si son leves, slo se
traducen en alteraciones funcionales y no son objetivables
por ningn medio diagnostico, imagenolgico ni funcional.
Las lesiones graves van desde contusiones
parenquimatosas, hematomas intracerebrales,
Mecanismos Sistemticos
Mecanismos Intracerebrales
Hematomas intracerebrales
Hematomas extradurales
Hematomas subdurales agudos
Convulsiones
Edema Cerebral
Isquemia cerebral
149
Respuesta verbal
Respuesta motora
Respuesta Lactantes
Espontnea
Al hablarle
Al dolor
Ninguna
Balbuceo
Llanto irritable
Llanto al dolor
Quejido al dolor
Ninguna
Espontnea
Retira al tocar
Retira al dolor
Flexin anormal
Extension anormal
Ninguna
Puntaje
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Severidad
TEC leve
TEC moderado
TEC severo
TEC crtico
Clnica
GCS 14 15 con prdida de conciencia <5 minutosGCS 15 con deterioro de la alerta o la
memoria
GCS 9 -13 con prdida de conciencia <5 minutosGCS 14 15 con dficit neurolgico focal
GCS 5 8.
GCS 3 4.
Manejo.
Mientras evala el ABC, instale el collar cervical y
permeabilice la va area ya sea en forma manual o
mecnica, si es necesario. Determine la necesidad de
O2 suplementario, aunque de acuerdo a la fisiopatologa
revisada, recomendamos su administracin siempre, an
frente a la sospecha de TEC.
Considere el ABC ms el GCS para decidir la necesidad
de manejar la va area de manera artificial o avanzada.
Recuerde que el GCS igual o <8 en el paciente con TEC
e igual o <10 en el politraumatizado es indicacin de
intubacin. El manejo bsico de la va area, la secuencia
rpida de intubacin (SRI): medicamentos y dosis, as
como la tcnica de intubacin ya se discuti en el captulo
de Va Area. Nosotros abordaremos el uso de la lidocana
en el manejo de la va area del paciente con TEC.
Es sabido que tanto la instrumentalizacin larngea
(aspiracin) como la intubacin endotraqueal se asocian
a un aumento transitorio, pero marcado, de la PIC, lo que
puede reducir la perfusin cerebral, aumentando as, la
injuria secundaria. En este sentido, los pacientes con TEC
grave que requieren intubacin se consideran un grupo
de alto riesgo. La literatura existente en el tema es controversial tanto en sus efectos y resultados como en su
mecanismo de accin, pero en general sugiere el uso
lidocana IV en dosis de 1 1.5 mg/kg previo a la SRI. A
pesar de que anlisis recientes de la literatura publicada
[12] concluyen que no existe evidencia suficiente para
apoyar el uso de la lidocana previo a la SRI en pacientes
con TEC grave, nosotros mantendremos la misma postura
que la mayora los cursos de Va Area Avanzada, es
decir, recomendamos su administracin en la dosis arriba
indicada. Utilizando la clasificacin del ACLS, diremos
que es un medicamento de clase indeterminada, o sea,
no tiene efectos nocivos, pero tampoco beneficios
evidentes. Sin embargo, cuenta con un sustrato
fisiopatolgico que lo avala. Finalmente, el uso de la
lidocana tpica y en spray ha mostrado ser eficiente en
suprimir la respuesta refleja local de la va area[13].
Instale vas venosas y realice reanimacin circulatoria
si la evaluacin primaria as lo determina. Al enfrentar un
paciente con TEC y shock hipovolmico surge la
disyuntiva entre el uso de grandes volmenes y la
repercusin sobre el edema cerebral y el aumento de la
PIC. Si bien el uso de coloides es menos deletreo, en
pre-hospitalario se recomienda el uso de soluciones
cristaloides isotnicas. Considere que todo paciente con
TEC podra tener asociado un traumatismo raquimedular
y un shock medular, en el cual la reposicin violenta de
volumen puede llevar a un edema pulmonar si no se
acompaa del uso de drogas vasoactivas. Por el contrario,
si despus del ABC concluye que el paciente no requiere
reanimacin circulatoria, en pre-hospitalario igual se
recomienda mantener una va venosa permeable, podra
necesitarla para el manejo avanzado de la va area u
otra complicacin. Ejemplo: una convulsin.
Monitorice el ritmo cardiaco, la oximetra de pulso y la
capnometra durante y despus de la intubacin.
151
:: Apuntes
152
Preguntas.
1. Nio de 11 meses que se cae de los brazos de su
abuelita. Present compromiso de conciencia por lo cual
es llevado al servicio de urgencia donde se le ordena un
radiografa de crneo, la cual muestra una extensa
fractura temporoparietal derecha. El nio evoluciona con
vmito explosivo, llanto irritable, tendencia al sopor y no
obedece rdenes. Adems hay una anisocoria del mismo
lado. El manejo inmediato de ese nio es:
I Oxgeno en altas concentraciones.
II Obtener una via intravenosa
III Realizar intubacin precoz
IV Solicitar un TAC
a) I y II
b) I y III
c) I, II y III
d) III y IV
e) Ninguna de las anteriores
2. Mujer de 35 aos, atropellada a alta energa.
Eyectada. A la evaluacin, responde al dolor, presenta
dificultad respiratoria moderada. Taquicardia de 120 lpm
y PA de 80/50. adems tiene un aumento de volumen
occipital. Cul (es) de ellos le haran sospechar que el
paciente evoluciona con un TEC?
I Presencia de un aumento de volumen occipital..
II Le cuesta respirar
III Amnesia del evento
IV Hipotensin
a) I y II
b) II y III
c) I y III
d) II, III y IV
e) I, II y III
3. La evaluacin secundaria de la paciente anterior
destaca: abdomen tenso y probable fractura de pelvis.
Cul (es) de las siguientes conductas adoptara para
manejar esta asociacin de TEC y shock hipovolmico?
I Iniciara carga con manitol para disminuir la PIC.
II Iniciara reposicin de volumen para mantener la PAM
y la perfusin cerebral.
III No iniciara reposicin de volumen para no favorecer
el edema cerebral.
IV Establecera va area avanzada para contrarrestar
la hipoxemia.
a) II y IV
b) I y III
c) Slo IV
d) II y III
e) I, III y IV
Bibliografa
REFERENCIAS
1. Bullock R, Chestnut RM , Clifton G, Guidelines for the management of severe head injury. New York 1995
2. Bullock RM, Chestnut RM, Clifton GL, Hyperventilation. J Neurotrauma 2000, pags 513-520
3. Domnguez Roldan JM, Gracia-Gozalo RM. Neuromonitoreo en
terapia intensiva Editorial Medica de Buenos Aires 2000 Pgs. 195213
4. Murillo Cabezas F, Muoz Snchez A. Traumatismo Crneo enceflico Grave en Terapia Intensiva, 3 Edicin Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana 2000 Pgs. 224-244
5. Darby JM, Yonas H, Marion DW y Cols. Local inverse steal induced by hyperventilation in head injury. Neurosurgery 23 1998
pags 84-88
6. Becker DP, Guerman SR. Lesiones Craneales Agudas: Valoracin, Tratamiento y Pronstico. Editorial Cientfico Tcnica Ciudad
de la Habana 1986 pags 123-149
7. Eisenberg HM, Frankowski RF, Contact CF, et al : high-dose barbiturate control of elevated intracranial pressure in patients with
severe head injury. 1988 pags 69-15-23.
8. Unni VKN. Johnston RA et al: Prevention of intracranial hypertension during laryngoscope and endotracheal intubation: Br J
Anaesth. 1984 pags 56-121
9. Lindsay, Bone Callander, Neurology and Neurosurgery Illustrated
3a Edition pags 72-81 214-228
10. Goic, Semiologia Medica 2a Edicin 1999 pags 271-274 Edit. Churchill Livingstone
11. Mark Greenberg, MD. Handbook of Neurosurgery 5ta Edition
pags 635-657 Edit.Greenberg Graphies. Inc.
12. Robinson N, Clancy M. In patients with head injury undergoing
rapid sequence intubation, does pretreatment with intravenous
lignocaine / lidocaine lead to an improved neurological outcome?
A review of the literature. Emerg. Med J. 2001 Nov; 18(6):419.
13. Jee D, Park SY. Lidocaine sprayed down the endotracheal tube
attenuates the airway circulatory reflexes by local anesthesia during
de emergency and extubation. Anesth Analg. 2003 Jan; 96(1): 293 - 7.
153
154
Trauma Abdominal
Julio Barreto Altamirano.
:: Caso Clnico
Colisin alta energa por lateral de dos vehculos. A nuestra llegada el rea ya
asegurada por bomberos. Un paciente en el lugar el conductor varn de 61 aos sin
cinturn de seguridad, reactivo a estmulos verbales, levemente plido y verbalmente
refiere gran dolor costal y cadera del lado izquierdo. Durante la extricacin y al
efectuar el paso a la tabla larga refiere intenso dolor en su parrilla costal izquierda
baja, se torna plido y se compromete de conciencia.
Qu sucedi con el lesionado?
Por qu el repentino compromiso de conciencia?
APOYO TEMATICO
155
Trauma de pelvis.
La pelvis tambin se constituye como parte de la
cavidad abdominal y su traumatismo produce una elevada
morbimortalidad as las fracturas cerradas de pelvis tienen
una mortalidad entre un 10 a un 20%, la fracturas
expuestas o abiertas sobrepasan el 50%. Se producen
en accidentes de alta energa, con mayor frecuencia:
accidentes vehiculares, atropellos, lesiones por
aplastamiento y cadas de altura.
Una de las complicaciones ms frecuentes y causa de
muerte de las fracturas plvicas es la hemorragia intensa
(la pelvis en su parte retroperitoneal puede almacenar de 3
a 4 litros de sangre) y esto es debido a que posee una rica
red venosa as como importantes vasos arteriales (arterias
y venas ilacas, sacra lateral, circunfleja ilaca, ramas glteas,
obturatriz, pudendas, hemorroidal media, y en la mujer (arteria uterina y ovrica) y rganos reproductores.
El manejo de la fractura de pelvis va dirigido a la
inmovilizacin rigurosa del segmento plvico (con el chaleco
de extricacin por ejemplo), reposicin controlada de
soluciones endovenosas, para tratar la hipovolemia
(prevalece el concepto de hipotensin permisiva), previo
manejo del ABC ,descartar otros traumas acompaantes,
inmovilizacin correcta con tabla espinal y un traslado
urgente y seguro pues la solucin del problema se encuentra
en el escenario intrahospitalario; no demore el traslado.
Trauma y embarazo.
Corresponde a una de las mayores causas de muerte
no obsttricas del embarazo. El mecanismo de lesin es
el mismo que en cualquiera de los anteriores, sumado a
que el tero se expone a sufrir lesin incluso su ruptura.
Los cambios en la mujer durante su gestacin y las
severas consecuencias del trauma sobre el feto, hacen
que su atencin deba realizarse en forma inmediata,
priorizando la reanimacin materna y su traslado hacia
un centro especializado.
Importante es destacar que los cambios
anatomofisiolgicos durante el embarazo pueden
enmascarar o simular patologa.
El volumen plasmtico se duplica permitiendo que la
embarazada pierda casi un tercio de su volemia sin
presentar signos de shock. Los glbulos rojos tambin
aumentan. El pulso esta ms acelerado normalmente (15
pulsaciones por minuto), la presin arterial es levemente
menor (especialmente durante el segundo trimestre)
pudiendo simular un trauma de mayor gravedad.
El consumo de oxgeno se incrementa y sumado a esto
que el tero grvido disminuye la capacidad torcica al
desplazar los rganos intraabdominales, se produce una
taquipnea compensatoria que no debe interpretarse como
indicador de lesin torcica.
El tero grvido alcanza distintos niveles dependiendo
de su edad gestacional, ejemplo hasta la 12 semana se
encuentra intraplvico (ms susceptible en trauma
plvico) a la 20 llega a la altura del ombligo y a la 36
alcanza el reborde costal, todas estas modificaciones
hacen al tero ms susceptible al trauma. En casos
157
:: Apuntes
158
Preguntas.
1. Un paciente con posible trauma cerrado de abdomen con signos de cinturn de seguridad marcado en
su abdomen, que vscera ms frecuentemente
sospecharamos lesionada:
a) Hgado
b) Bazo
c) Intestinos
d) Rin
e) Ninguno de los anteriores
2. En un paciente con trauma penetrante de abdomen
por arma blanca, que al examen fsico evidencia
evisceracin intestinal, que debemos hacer:
a) Lavar con suero fisiolgico y cubrir con un apsito
seco y estril
Bibliografa
1. Manual de Trauma : Atencin medico quirrgica. Cap. 26. Trauma
abdominal pag. 252 -256; Editorial McGraw-Hill. 2da edicin
2. American College of Surgeons. ATLS . Programa Avanzado de
Apoyo Vital en Trauma para Mdicos. Sexta edicin.
3. Jos Flix Patio , MD, FACS ;Captulo XXII Trauma abdominal ;
Guas para manejos de Urgencias
4. Scwartz SL, ShiresGT, Spencer FC, DalyJM; Fisher JE, Galloway
AC, Principles of Surgery 7 ed. New York: McGrawHill 1.999
5. Tisminetzky Gustavo Dr. , Neira Jorge Dr., Lerner Martn Dr. :
Trauma de la embarazada y su relacin con el dao fetal intrauterino, Hospital Juan Fernndez Bs As.
6. Wright D. Gary MD, FACEP , Conway Regional Medical Center;
Blunt Abdominal Trauma During Pregnancy
159
160
Trauma Espinal
Hernn Acua Cruz y Josu Basoalto Sandovoal.
:: Caso Clnico
Se concurre a un procedimiento, en el que la informacin inicial aportada por testigos
es: colisin en va de alta velocidad, cuatro vehculos involucrados con tres pacientes,
todos inconscientes.
Al llegar al lugar se observan tres vehculos seriamente daados y un cuarto con
desperfectos mecnicos.
Vehculo (1) impactado por anterior posterior y costado del conductor, vehculo (2)
impacto anterior con rotura de parabrisas, vehculo (3) impacto anterior con prdida
de lquido del motor.
Existen tres pacientes, ninguno de ellos inmovilizados y contamos con un mvil
bsico extra. Todos los pacientes conscientes, todos usaban cinturn de seguridad.
a) Paciente femenino 44 aos acompaante en vehculo (2) con sangramiento
activo en cara y cuero cabelludo por vidrios del parabrisas, con antecedentes de
HTA con PA 198/100, pulso 100 por minuto regular.
b) Paciente femenino 19 aos conductora vehculo 1, que se baja por sus propios
medios del vehculo, reconoce estar muy nerviosa, sin lesiones evidentes, con
dolor regin cervical, hormigueo de EEII PA 90/50, pulso 60 por minuto regular, sin
antecedentes de patologa previa.
c) Paciente masculino 38 aos, conductor que refiere intenso dolor en ambas
muecas y tobillo derecho, tambin refiere dolor cervical.
Sin
patologa
conocida PA 120/80 y pulso 110 por minuto regular.
APOYO TEMATICO
Introduccin.
El trauma espinal, de no ser reconocido y manejado
adecuadamente en el sitio del accidente, puede resultar
en dao irreparable y dejar al paciente paralizado de por
vida. Algunos pacientes sufren una lesin medular
inmediata como resultado del accidente. Otros pueden
sufrir una lesin de columna que no dae inicialmente la
medula espinal; la lesin ocurre despus al movilizar la
columna. El Sistema Nervioso Central no es regenerable,
161
Anatoma y Fisiologa.
Aproximadamente el 55% de las lesiones espinales
afectan la regin cervical, 15% en la regin torcica, 15%
en la charnela toraco-lumbar y 15% en la regin lumbosacra.
Cada vrtebra soporta cada vez mas peso en la medida
que bajan en la columna. Se estima que desde C3 hasta
L5 cada vrtebra es ms grande que la anterior para
poder absorber el peso extra.
Msculos y ligamentos recorren y sujetan la columna
desde la base del crneo hasta la pelvis. Estos ligamentos
y msculos forman una trama que envuelve toda la parte
sea de la columna sujetndola en su alineacin normal
y permitiendo el movimiento. Si estos msculos y
ligamentos son desgarrados, se puede producir excesivo
movimiento de una vrtebra sobre otra, luxando dos
vrtebras lo que puede comprometer el espacio del canal espinal, comprometiendo la mdula por compresin
o seccin.
La cabeza humana pesa en promedio entre 7 y 10 kilos, el mismo peso de una bola de boliche. El peso y la
posicin de la cabeza sobre el delgado cuello, las fuerzas
que actan sobre la cabeza, el tamao pequeo de los
msculos cervicales y la falta de costillas u otros huesos
hacen a la columna cervical particularmente susceptible
de sufrir lesiones. A nivel de C3, el canal espinal es
particularmente angosto y la medula ms ancha. En este
punto la mdula ocupa el 95% del canal espinal y slo
quedan 3mm libres entre la mdula y la pared del canal.
En este punto, mnimas luxaciones pueden producir
compresin de la mdula espinal. Los msculos
cervicales posteriores son fuertes y permiten hasta un
60% del rango de flexin y 70% del rango de extensin
de la cabeza sin comprometer la mdula. Sin embargo
cuando actan movimientos bruscos y violentos de
aceleracin, desaceleracin o fuerzas laterales sobre el
cuerpo del paciente, pueden exceder la fuerza muscular
de sujecin, excediendo los rangos de movimiento,
lesionando la mdula espinal.
Fisiopatologa.
Mecanismo lesional.
La columna vertebral puede normalmente soportar
fuerzas de hasta 1350 Joules de energa. Viajes a alta
velocidad y deportes de contacto pueden exceder
notoriamente el nivel de energa aplicado a la columna.
Incluso en una colisin automovilstica de baja a
moderada energa, el cuerpo de una persona no fija de
70 kilos puede ejercer fcilmente 4000 a 5500 Joules de
energa contra la columna al azotar la cabeza contra el
parabrisas o techo. Fuerzas similares se generan cuando
un motorista es eyectado al frente de la moto o cuando
un esquiador choca con un rbol.
Cinemtica del trauma.
Tres tipos de mecanismos de lesin se utilizan para
evaluar posibles lesiones medulares:
1. En un mecanismo lesional positivo, las fuerzas aplicadas sobre el paciente son altamente sugerentes
de lesin espinal. El personal prehospitalario debe
asumir que este paciente s tiene lesin medular y
manejarlo como tal. Un ejemplo de mecanismo lesional positivo son los accidentes de trnsito a alta velocidad.
2. En un mecanismo lesional negativo, las fuerzas involucradas no son sugerentes de lesin espinal. Un
ejemplo seria una lesin de partes blandas en una
mano hecha con un cuchillo.
3. En un mecanismo lesional incierto, no esta claro sin
las fuerzas involucradas sugieren lesin medular o
no. Debe manejarse como si existiera lesin, inmovilizando adecuadamente la columna vertebral hasta
que pueda practicarse una exhaustiva evaluacin
del paciente que descare una lesin.
Los mecanismos de lesin mas frecuentes en adultos
son:
accidentes de trnsito, en automviles.
zambullidas en aguas de poca profundidad.
lesiones en motoristas.
otros accidentes y cadas.
En pediatra las causas ms frecuentes son distintas:
cadas de altura (dos a tres veces la altura del paciente)
cadas de triciclo o bicicleta.
atropello por automvil.
Mecanismos lesinales especficos que causan
lesin espinal.
Los mecanismos especficos que producen trauma
espinal son: carga axial, hiperextensin, hiperrotacin,
flexin lateral, disrupcin y cualquier combinacin de
estos.
Carga axial puede ocurrir de distintas maneras. La ms
frecuente ocurre cuando la cabeza golpea un objeto en
sentido axial (cadas de cabeza, golpes contra el
parabrisas en un choque, etc.). En las cadas de altura
de pie, la fuerza se transmite hasta la columna lumbar
causando la lesin a este nivel. (20% de las cadas sobre
7 metros llevan asociada una fractura de columna lumbar). Durante estos intercambios extremos de energa,
la columna exagera su forma de S normal, comprimiendo
sus lados convexos y abriendo sus lados cncavos.
Hiperflexin, hiperextensin e hiperrotacin, pueden
causar lesin sea y desgarro de msculos y ligamentos,
resultando en lesin espinal.
En la flexin lateral se requiere de mucho menos
movimiento para que ocurra una lesin. Durante un
impacto lateral, el trax y la columna torcica se mueven
lateralmente. La cabeza tiende a quedarse en su lugar
hasta que el cuello la tira, tendiendo la cabeza a rodar
lateralmente causando lesin sea, ligamentosa y
potencialmente medular.
Disrupcin por sobre elongacin de la columna. Ocurre
cuando una parte de la columna est fija y el resto se
mueve en sentido longitudinal. Este mecanismo puede
163
165
nes que pueden slo ocurrir frente a grandes o bruscas fuerzas actuando sobre el cuerpo o frente a sntomas y signos de lesin medular.
5. Lesiones seas de las vrtebras no son siempre
evidentes. Si no ha ocurrido lesin medular inicialmente, no habr dficit neurolgico evidente aunque
exista una columna inestable. La presencia de cualquier indicador, sin importar la ausencia de los dems, hace sospechar una columna inestable y debe
ser manejada como tal.
6. La inmovilizacin de las fracturas de columna, al igual
que otras fracturas, debe ser inmovilizada incluyendo
la articulacin por sobre y por debajo de la lesin.
En el caso de la columna la articulacin por sobre es
la cabeza y el cuello y la articulacin por debajo es
el trax y la pelvis.
7. El aparato utilizado para la inmovilizacin debe inmovilizar la cabeza, el trax y la pelvis en una posicin
alineada neutral sin causar ni permitir movimiento.
El gold standard de la inmovilizacin de columna
vertebral es la utilizacin de tabla espinal larga.
167
Preguntas.
1. Algunos signos y sntomas de shock neurognico
son:
a) Hipotensin, taquicardia y alteracin cualitativa de
conciencia.
b) Dolor en regin cervical, piel fra y sudorosa.
c) Hipotensin, bradicardia, piel seca y caliente.
d) Ninguna de las anteriores.
2. Cul de los siguientes signos y sntomas no indica
necesidad de manejo de trauma espinal?
Bibliografa
1. Tratado de Medicina de urgencias. J.E. Tintinalli,
Ernest Ruiz, Ronald L. Krone. Cuarta edicin.
Trauma, atencin prehospitalaria, Pg. 1382.
Cuello Pg. 1414-1418 Evaluacin Pg. 13821385. Traslado pacientes. Pg. 1385. Traumatismos raqudeos, Pg. 1406-1413.
2. Medicina de Urgencias: Gua diagnostica y protocolos de actuacin. L. Jimnez Murillo, F. J. Montero Prez. Segunda Edicin.Capitulo 79, atencin inicial del paciente politraumatizado. Capitulo
80,Traumatismo craneoenceflico. Capitulo 85,
168
3.
4.
5.
6.
Trauma de Trax
Pablo Cant Dedes.
:: Caso Clnico
Julio, 2004. Sbado, 23.50 horas, llueve desde hace 6 horas, se le indica desde el
Centro Regulador del SAMU Metropolitano, una clave de atropello, en la interseccin
de Av. Santa Rosa con Alameda, se le informa que un microbs de locomocin
colectiva, habra impactado a un transente y lo habra lanzado a unos 3 metros, y
aparentemente habra otro paciente fallecido en el mismo accidente.
Al llegar al lugar usted encuentra a un hombre, de 40 aos aproximadamente, tendido
boca arriba cerca de la cuneta, notoriamente agitado, respiracin ruidosa, con sangre
en la cara, el cuello y el trax por su parte anterior.
En la evaluacin primaria se constata: Va area permeable, no hay lesiones de
crneo y mxilo faciales evidentes, paciente con hlito alcohlico, muy quejumbroso,
con una respiracin francamente rpida y superficial, plido, sudoroso.
En la evaluacin secundaria se constata: FR de 40 por minuto, superficial, FC de
120 por minuto, regular, PA de 100 / 60 mmhg, con PAM de 73 mmhg, plido sudoroso,
quejndose de mucho dolor en la porcin anterior derecha del trax. Donde adems
se observa un movimiento paradojal de ese hemitrax con relacin a la mecnica
ventilatoria del lado opuesto.
Cul es el estado de la va area de este paciente?
Est el paciente con una mecnica ventilatoria adecuada?
Cre usted que este paciente esta estable desde el punto de vista hemodinmica?
Que es lo prximo que desea realizar con este paciente?
APOYO TEMATICO
Introduccin.
El trauma del trax es el responsable del 25% de las
muertes por trauma cerrado y en un 50% de pacientes que
mueren, las lesiones torcicas contribuyen de manera
importante a su deceso. *Carta Quirrgica Fundacin Santa
Fe de Bogot. Las lesiones por trauma cerrado tienen una
mayor mortalidad que aquellas causadas por trauma
penetrante por comprometer usualmente mltiples rganos.
Esta mortalidad ha descendido en un 20 %, desde el
surtimiento del los Sistemas de Atencin de urgencia Pre
hospitalarios, a escala mundial. Aunque muchos
169
171
Neumotrax Abierto.
Al producirse una herida en la pared torcica cuyo
dimetro sea superior a 2/3 del dimetro de la trquea,
el aire penetrar preferentemente por la herida al
igualarse las presiones intratorcica y ambiental,
ofreciendo menor resistencia al paso del aire por la herida.
Este paciente se presenta clnicamente con una
impresionante herida que sopla ruidosamente al comps
de la respiracin desde la pared torcica, el paciente
estar taquicrdico, quejumbroso con mucho dolor si est
conciente, en insuficiencia respiratoria severa,
sangramiento espumoso rosado desde el sitio de la lesin.
172
Hemotrax Masivo.
Es el resultado de la acumulacin de sangre en la
cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. La principal
causa es la lesin de vasos hiliares y mediastnicos
generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente
es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado.
Clnicamente encontrar un paciente en shock, con
colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con
ingurgitacin de estos por efecto mecnico de las cavidades,
hipxico, ausencia de murmullo pulmonar en el hemitrax
daado y matidez a la percusin. En el rea de atencin
Pre hospitalaria, slo podemos limitarnos a realizar una
apreciacin diagnstica y control del ABCDE de la
reanimacin. Su manejo se realizar simultneamente con
reposicin de volumen y traslado rpido, ya que su
resolucin es eminentemente intrahospitalaria.
Trax Inestable.
Cuando coexisten fracturas costales mltiples en varias
costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la
pared con movimiento paradojal y alteracin de la mecnica
respiratoria, con la consiguiente hipoxia. En otras palabras,
un segmento de la pared torcica se desprende del resto
de la caja torcica quedando solamente sujeta de esta por
partes blandas. La gravedad de la lesin es directamente
proporcional al grado de alteracin del parnquima pulmonar
(contusin pulmonar subyacente), en combinacin con el
dao de la pared. Clnicamente puede no ser detectado en
primera instancia por la hipoventilacin reactiva al dolor, y
por los movimientos del trax.
El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena
ventilacin. El manejo de este paciente constituye una
de las pocas indicaciones excepcionales de Manejo
invasivo de la va area con paciente traumatizado con
un escore de Glasgow superior a 8 puntos, siempre y
cuando este paciente est en insuficiencia respiratoria
moderada a severa o usted determine un deterioro
inminente de su condicin ventilatoria o hemodinmica.
Taponamiento Cardaco.
Producto de una herida penetrante, en su gran mayora,
pero tambin puede aparecer por lesiones de los vasos
pericrdicos o traumatismo cardaco en un traumatismo
cerrado. El pericardio es una estructura fibrosa con poca
elasticidad por ello pequeas cantidades de sangre (50
ml) pueden provocar un taponamiento. Desde el punto de
vista clnico debemos sospechar esta entidad, en cualquier
paciente con una herida penetrante de trax, que desarrolla
hipotensin y taquicardia y aumento de la presin venosa
central, despus que ha descartado y tratado el
neumotrax a tensin (trada de Beck, que consiste en
el hallazgo de aumento de la presin venosa central,
disminucin de la presin arterial y apagamiento de los
ruidos cardiacos). La ingurgitacin yugular como muestra
de aumento de la presin venosa central puede no
manifestarse por hipovolemia. Ingurgitacin yugular con
la inspiracin en un paciente ventilando espontneamente
es signo inequvoco de taponamiento cardiaco (signo de
173
Preguntas.
1. En el neumotrax a tensin, los signos clnicos que
usted deber buscar para proceder a un diagnostico
adecuado sern:
a) Insuficiencia respiratoria, hemitrax sobre expandido,
hiperesonoridad a la percusin, Murmullo Pulmonar
ausente o disminuidos.
b) Desplazamiento de traquea y mediastino al lado contrario al neumotrax.
c) Taquicardia, hipotensin, ingurgitacin yugular.
d) Herida soplante de trax, con sangre rosada y espumosa.
e) Paciente se presenta en shock y con los ruidos cardiacos apagados.
I. Solo a, c y d son correctas.
II. Solo a y c son correctas.
III. Solo a, b y c son correctas
IV.Todas las anteriores son correctas.
2. Sobre las siguientes afirmaciones con relacin al
hemotrax masivo:
a) Es el resultado de la acumulacin de sangre en la
cavidad pleural y clnicamente el paciente esta en shock.
b) El paciente est hipxico, con ausencia de murmullo
pulmonar en el hemitrax daado y matidez a la percusin de este mismo lado.
c) Realizaremos un diagnostico precoz y manejaremos
el ABCDE de la reanimacin, garantizando un transporte rpido a la unidad de emergencia adecuada.
:: Apuntes
175
Bibliografa
1. ACS. ATLS Student Manual. American College of Surgeons, Committee on Trauma. ATLS, Advanced Trauma Life Support Course
for Physicians. Fifth edition. American College of Surgeons, Chicago, 1993
2. Allen, G.; Coates, N.: Pulmonary Contusion: A Collective Review.
Am Surg. Vol 62. Nov 1996. pp 895-900
3. Blostein, P.; Hodgman, G.: Computed Tomography of The Chest
in Blunt Thoracic Trauma. Results of a Prospective Study. J Trauma 1997; July; 43 (1): 13-18
4. Borgen, P.; Arensman, R.: Pediatric Thoracic Trauma, Six Immediately Life- Threatening Injuries. In Pediatric trauma: Initial Care
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York. 1995.
5. Boulanger, B.; Rozycki, G; Rodrguez, A.: Valoracin ultrasonogrfica de las lesiones traumticas. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. Vol. 6. 1999. pp. 1279-1300.
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8. Chan, D.: Echocardiography in Thoracic Trauma. Em Med Cl N
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9. Chayar, Samih; Acosta, Dario; Moreno, Jos; Rojas, Olimpia. Traumatismo Torcico en el Hospital General Dr. Ral Leon I. V. S. S.
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11. De Filippi, V.; Vargish, T.: Pediatric Thoracic Trauma, Six Potencialy Life- Threatening Injuries. In Pediatric trauma: Initial Care of
the Injured Child. Ed R. Arensman. Raven Press, Ltd, New York. 1995.
12. Demetrades, D.; Asensio, J.; Velamos, G.; Thal, E.: Problemas
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13. Duran, Sacristn, H; Arcelus, Imaz, I; Garca, Sancho, MartnL.,
Gonzles, Hermoso.F.; Alvarez, Fernndez. Represa J.; Fernndez Portal, L.; Mndez, Martn, J: Tratado de Patologa y Clnica
Quirrgicas. Volumen I. 2da edicin pg. 1259-1273. 1994.
14. Durham CM, Cowley RA (Editors). Thoracic injuries. En: Shock
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Medical Services Systems (MIEMSS). Aspen Publishers Inc. Gaithersburg, Maryland, 1991
15. Espinal, Ferrufino, Rigoberto; Mas, Cubas, Mario; Romero, Camacho, Rosa, Elena. Traumatismo Torcico: Anlisis de 184 casos;
Rev. Med. Hondu; 60(2): 75-81, Abril-Junio. 1992.
16. Feliciano, D.; Rozycki, G.: Progresos en el diagnstico y tratamiento de los traumatismos torcicos. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. Vol 6. 1999. pp 1409-1422.
17. Fidel Camacho, D; Jaime Augusto Paz F; CarlosE.AwadG: Enfermedades del Trax; Hospital Santa Clara. I edicin. Pg. 623627. 1992.
18. Golladay, ES.; Donahoo, J.; Haller, A.: Special Problems Of Cardiac Injuries in Infants and Children. J. Trauma. Vol 19. N3 1979.
pp526-531.
176
Emergencias No Traumticas
Emergencias Respiratorias
1. Emergencias Respiratorias
Emergencias Cardiovasculares
2. Electrocardiografa Prehospitalaria
3. Arritmias
4. Edema Pulmonar Agudo
5. Hipertensin Arterial
6. Sindrome Coronario Agudo
Emergencias Neurolgicas
7. Accidente Vascular Enceflico
8. Convulsiones
Emergencias Metablicas
9. Hipoglicemias e Hiperglicemias
Emergencias Obsttricas
10. Emergencias Obsttricas
Emergencias Psiquitricas
11. Trastornos Mentales
Emergencias No Traumticas: Emergencias Respiratorias
177
178
Emergencias Respiratorias
Edison Montes Morales, Lilian Ortega Moreno y Marco San Martn Avello.
:: Caso Clnico
Una mujer de 70 aos que estara cursando con disnea y dificultad respiratoria
desde hoy por la maana, la cual ha ido en aumento.
A la llegada paciente decada. En el transcurso de la tarde dificultad respiratoria ha
aumentado rpidamente. Con antecedentes mrbidos de tabaquismo y EPOC. Es
usuaria de Salbutamol inhalador y Prednisona.
A la evaluacin reactiva al dolor, respirando con dificultad moderada a severa, tos
productiva, sibilancias audibles a distancia, polipneica (32 rpm), retracciones torcicas
(++), cianosis perioral, yugulares ingurgitadas (++) y ortopneica.
Cul es su hiptesis diagnstica?
Cul es su enfoque teraputico?
APOYO TEMATICO
Introduccin.
Una de las situaciones de emergencias mdicas que
provoca mayor alarma es aquella que compromete
severamente la funcin respiratoria. La falta de aire o
el ahogo, son condiciones que generan gran angustia
al paciente, a su entorno e inclusive al personal de salud
encargado de darle apoyo.
Normalmente, la respiracin es un proceso econmico, es
decir, implica un bajo consumo de oxigeno. Cuando se ve
alterada, el consumo puede elevarse llegando a comprometer
el aporte de oxgeno a los dems sistemas corporales.
Independiente de la causa, las manifestaciones de un
deterioro en el nivel de los gases sanguneos son
similares: aumento de la frecuencia respiratoria y
cardaca, aparicin de signos como la cianosis y
compromiso variable del sensorio.
179
Respiratrias.
La evaluacin y manejo de las emergencias
respiratorias debe continuar las directrices generales de
la evaluacin primaria y secundaria (ABCDE).
A. Permeabilizar va area. Medida fundamental. No se
podr oxigenar ni ventilar adecuadamente a un paciente que tenga su va area obstruida.
B. Asistencia de la ventilacin. Si la respiracin espontnea es adecuada, administrar O2 en la ms alta
concentracin posible; especial atencin merece el
paciente retenedor de CO2, en quien se recomienda
concentraciones ms bajas. En caso de respiracin
inefectiva o ausente, ventilacin asistida con bolsa
mscara con reservorio. Siempre oxigenar y ventilar
previo a la intubacin endotraqueal.
C. Circulacin. El apoyo de la funcin circulatoria estar
determinada por la evaluacin inicial.
D. Estado Neurolgico. Inicialmente usar AVDI y secundariamente puede usar Glasgow como un orientador de referencia.
E. Exposicin y proteccin del medio ambiente. No
se remita a slo examinar el trax de estos enfermos, observe si esta con livideces en piel,
extremidades superiores e inferiores (edema,
TVP, etc.).
Emergencias Respiratorias Especficas.
Causas de Hipercapnea.
Falla ventilatoria. Hipoventilacin que determina una
alteracin tanto del O2, como del CO2 arterial.
Falla circulatoria. Un dficit circulatorio determina una
hipercapnea menos severa que la hipoxemia, dado
que el CO2 es 20 veces ms difusible que el O2.
La hipercapnea produce inicialmente aumento de la
frecuencia respiratoria y de la profundidad de la
respiracin, acompaado de disnea. Mayores aumentos
del CO2 provocarn letargia, coma y muerte (narcosis
por CO2).
0
No
No
Normal
No
Alerta
1
Al agitarse
Leve
Disminucin leve
No
Ansioso
2
Intermitente reposo
Moderada
Disminucin moderada
Al llanto
Ansioso-irritable
3
Continuo, reposo
severa
Disminucin severa
En reposo
Deprimido, confuso
Resultado score:
< 2 Ptos. Croup leve (equivalente a Grado I).
2 9 Ptos. Croup moderado (equivalente a Grado II y III).
>9 Ptos. Croup severo (equivalente a Grado IV).
Tratamiento.
Grado I: Manejo ambulatorio. Indicacin expresa de
volver a consultar en caso de progresin de sntomas.
Grado II.
Lenguaje
Disnea
Frec. Respiratoria
Sibilancias
Leve
Frases completas
Al caminar
Hasta 20 rpm.
Moderadas
Moderada
Frases
Al hablar
20-29 rpm.
Intensas
Frec. Cardaca
Musculatura accesoria
100-120 lpm.
Frecuente
Conciencia
Normal
Normal agitado
Actitud Corporal
Puede caminar
Prefiere estar
sentado
Grave
Palabras
En reposo
> 30 rpm.
Intensas o
de dificil
auscultacin
> 120 lpm.
Habitual
Anormal
muy agitado
Sentado
hacia adelante
Tranquilizar al nio.
Hidratacin adecuada.
Vapor fro? Esta un tanto en discusin por cuanto
puede agravar una crisis obstructiva o asmtica.
Oxgeno altas concentraciones humidificado.
Nebulizar con epinefrina racmica (solucin 2,25%)
0.25 ml en < 6 meses; 0.5 ml en > 6 meses. Diluir
hasta completar 4 ml de solucin. Si no se cuenta
con epinefrina racmica, se puede utilizar epinefrina
clorhidrato, 2 ml en <10Kg., 4 ml en > 10kg. Tambin
diluir hasta 4 ml de solucin con seuro fisiolgico.
Corticoides: Dexametasona es la que tiene mayor evidencia cientfica, en dosis de 0.15 a 0.6 mg / Kg. /
dosis oral. Idealmente por va oral, alternativamente
puede usar la va IM o IV, pero se evitan por cuanto
producen mayor descompensacin del paciente.
Como alternativas, la hidrocortisona 10 mg/Kg./dosis
IV o betametasona 0.5 a 1 mg/Kg./dosis, esta ltima
no tiene estudios que la validen en LAO.
Grado III: similar a Grado II. No retrasar el traslado.
Grado IV:
Traslado inmediato. Intubacin endotraqueal con
T.O.T un nmero inferior al que le corresponde
Oxgeno 100%.
Corticoides intravenosos.
Puncin cricotirodea si fracasa intubacin.
Asma Bronquial.
Enfermedad respiratoria crnica de la va area baja,
con base inflamatoria, que causa episodios recurrentes
de obstruccin bronquial, caracterizado por tos, disnea y
sibilancias.
181
Compuesto
Hidrocortisona
Prednisona
Metilprednisona
Betametasona
Dexametasona
Potencia
1
4
5
25
30
Vida Media*
B
I
I
P
P
P: prolongada 36-76 Hrs.
0
1
2
3
Frecuencia
< 6 meses
<40
41-55
56-70
>70
Respiratoria
> 6 meses
<30
31-45
46-60
>60
Latencia
90 min.
200 min.
200 min.
300 min.
300 min.
Neumona.
Inflamacin aguda del parnquima pulmonar de origen
infeccioso; considerar etiologas no infecciosas (inhalacin
de hidrocarburos, aspiracin de contenido gstrico).
El diagnstico se sospecha en un paciente con tos y
expectoracin si se agrega lo menos uno de los siguientes
signos o sntomas: fiebre, dolor torcico, crepitaciones,
signos de condensacin pulmonar, aumento de la
frecuencia respiratoria.
En el lactante predomina el compromiso del estado
general, rechazo alimentario, quejido, polipnea, retraccin
costal, aleteo nasal.
En los pacientes de edad avanzada pueden no tener
fiebre o tos y frecuentemente presentan confusin, prdida
del equilibrio o agravamiento de enfermedades crnicas.
En pacientes adultos la presencia de ciertos antecedentes
de morbilidad asociados ensombrecen el pronstico:
Sibilancias
Cianosis
Retaccin
No**
insp. o esp. con fonendo
insp. o esp. con fonendo
Audibles sin fonendo
No
Perioral llanto
Perioral reposo
General reposo
No
+
++
+++
***si no hay sibilancias audibles, por insuficiente entrada de aire debido a obstruccin severa, se asigna puntaje 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tratamiento.
Oxgeno a alta concentracin, buscando saturaciones > 95% en paciente peditrico y > 90% en el adulto.
Va venosa permeable.
Intubacin endotraqueal ante riesgo vital o paro respiratorio inminente.
Criterios de hospitalizacin y traslado inmediato:
a. Todo menor de tres meses.
b. Compromiso de conciencia.
c. En adulto, presin sistlica < 90 mmHg.
c. Exposicin a contaminantes.
d. Insuficiencia cardaca izquierda.
e. Tromboembolismo pulmonar.
f. Neumotrax.
Tratamiento de las exacerbaciones.
Oxgeno: procurando una saturacin > 90%.
B2 agonista, salbutamol ( bromuro de ipatropio?) presurizado con aerocmara 6 puff cada 20minutos durante la primera hora. Si no se dispone de salbutamol
presurizado, usar nebulizacin de salbutamol 0.5 a
1 ml en 3 ml de suero fisiolgico.
Corticoides: hidrocortisona 200 400 mg I.V. O prednisona 0.5 mg/ Kg. oral.
Intubacin endotraqueal ante riesgo vital o paro respiratorio inminente.
Son criterios de hospitalizacin y traslado inmediato:
a. Signos de descompensacin grave: cianosis, disnea
que dificulte el sueo o la alimentacin, hipotensin
arterial, evidencias de fatiga de la musculatura respiratoria.
b. Comorbilidad.
c. Tres o ms tratamientos de urgencia en 48 Hrs.
d. Condiciones sociales inadecuadas para tratamiento
domiciliario.
183
Preguntas.
1. En una LAO Grado IV usted debe:
a) administrar O2 a FiO2 del 50%
b) considerar el uso de B2 inhalados
c) administrar una dosis subcutnea de adrenalina
d) no retrasar la intubacin orotraqueal
e) no perder tiempo y trasladar rpidamente
2. Ante una crisis asmtica severa, administre O2 a Fi
O2 de:
a) 35%
b) 50%
c) 80%
d) 100%
e) 21%
3. En el terreno prehospitalario las neumonas deben:
a) ser diagnosticadas de acuerdo a su etiologa
b) ser clasificadas en bacterianas o virales
c) manejarse rpidamente con antibiticoterapia agresiva
d) ser trasladadas precozmente para su tratamiento
intrahospitalario
e) ser manejadas de acuerdo a su severidad clnica
Bibliografa
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infantil IRA. Normas de Tratamiento de Infecciones Respiratorias
Agudas en el Nio. Ministerio de Salud.2000.
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3. Prendergast M., Jones J.S., Hartman D.1994. Racemic epinephrine in the treatment of laryngotracheitis:can we identify children
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4. Los b-agonistas inhalatorioa son prioritarios, los agentes anticolinrgicos y esteroides pueden tener algn rol.2002. Rev. Mal.
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5. Delbridge T., Domeier R., Key CB. 2003. El resultado del uso de
inhalador es similar al uso de nebulizador en prehospitalario. Jan.Mar.;7(1):42-47.
184
Electrocardiografa Prehospitalaria
Roberto Araneda Ortega.
:: Caso Clnico
03:00 AM, nos llaman por un paciente masculino de 48 aos hipertenso, con dolor
precordial intenso sbito asociado a sudoracin; a la llegada paciente consciente,
angustiado, diaforesis moderada, refiere aun con dolor 4/10 pese a 2 TNT s/l que se
administro antes de nuestra llegada. Su frecuencia respiratoria es de 24 por minuto,
examen pulmonar sin ruidos agregados, con una presin arterial de 180/100 y una
frecuencia cardiaca de 110 por minuto regular. Estamos a 15 minutos del servicio
de urgencia ms cercano.Que es lo prximo que realizara Ud. Con este paciente?
APOYO TEMATICO
185
Figura 1.
Figura 2.
186
electrocardiografa de 12 derivadas.
En la electrocardiografa de 12 derivadas debemos
comenzar con algunos conceptos:
Sabemos que la actividad cardiaca es factible de registrarse
como la diferencias de potenciales entre electrodos situados
en diferentes puntos de la superficie corporal. Esta activacin
se representa por vectores que se orientan desde la zona
desporalizada a la zona inactiva, registrando una defleccin
en el papel positiva cuando la activacin se acerca al electrodo
explorador y negativa cuando se aleja.
Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria
Figura 4.
Figura 3.
187
Donde buscar.
Se debe ubicar el punto j, que corresponde al final de
la onda s, justamente cuando esta se hace isoelectrica.
Al ubicar el punto j mas 0.04 seg. ( o un cuadrado
pequeo) es el sitio exacto en donde debemos medir la
altura en relacion a la linea de base isoelectrica (Fig. 6).
Figura 5.
Figura 6.
Resumen.
El valor de la electrocardiografia prehospitalaria cada
dia se hace mas latente, por lo que su inclusion como
arma diagnostica rapida, de bajo costo y de facil toma,
mejora la calidad de atencion brindada al paciente en el
medio prehospitalario. La tecnica de toma del
electrocardiografia va mejorando mientras mas se realice,
por lo tanto no se desilucione si en sus primeros intentos
demora mas alla de lo debido. Sigue adelante!!!
189
Derivadas
V1-V2
Area de Lesin
Septum
V3-V4
Pared anterior vi
D1-AVL-V5-V6
Pared lateral vi
D2-D3-AVF
Pared inferior vi
Pared inferior vd
V4r-D2-D3-AVF(V1-V2)
Pared ventricular
derecha
Ninguna, analizar
derivadas opuestas:
V1-V2-V3 y ademas V4R
Pared posterior
Arteria Comprometida
Complicaciones Potenciales
-bloqueo av
-coronaria izquierda
-descendente anterior izquierda -bloqueo rama
-icc
-coronaria izquierda
-descendente anterior izquierda -shock cardiogenico
-bloqueo av
-icc
-coronaria izquierda
-circunfleja
-icc
-circunfleja
-bloqueo rama
-coronaria derecha
-bloqueo av
-descendente posterior
izquierda
-shock
-coronaria derecha
-disfuncion nodo sinusal
-descendente posterior
-bloqueo av
-circunfleja
-bloqueo rama
-icc
-circunfleja
-hbrd
Tabla 1.
Preguntas.
1. Electrocardiograficamente podemos definir
complejos angostos y anchos. Estos ultimos se caracterizan por:
a) Ausencia de ondas p
b) Segmento pr mayor a 0.20 seg.
c)Un qrs mayor a 0.12 seg.
d)Qrs mayor a 0.12 seg. Asociado a pr mayor a 0.20
e) Ninguna de las anteriores
2. Ud. Va en apoyo de un sapu que atiende a un
femenino de 67 aos, hipertensa, con disnea marcada y
dolor abdominal de predominio epigastrio, irradiado a
espalda y hombros. El monitoreo ECG es taquicardia
sinusal de 120 por minuto y su ECG de 12 derivadas
tiene un supradesnivel de 3 mm en ii-iii.avf-avl y un
infradesnivel de 2.5 mm en v1-v2. La pared cardica
:: Apuntes
190
Bibliografa
1. D.b. dubin, u.k. lindner. introduccion a la electrocardiografia,
publicaciones tecnicas mediterraneo, traduccion de la 5 edicion,
1995.
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8. Atencion prehospitalaria avanzada apha, manual del curso,
samu metropolitano, octubre 2002.
9. Ministerio de salud. Guias clinica infarto agudo del miocardio y
manejo del dolor toracico en unidades de emergencia . 1st Ed.
Santiago: Minsal, 2005
191
192
Arritmias
Vctor Aguilera Silva y Roberto Poblete Martnez.
:: Caso Clnico
Paciente de 32 aos femenino, confusa, inquieta, semisentada, plida, que refiere
dolor torcico EVA 3/10 y palpitaciones, yugulares discretamente ingurgitadas,
ventilando simtrico crepitaciones finas bibasales , signos vitales P/A 100/60, FR
26x, SatO2 98%, FC 192x, a la monitorizacin usted encuentra ritmo muy regular,
complejo angosto, no se observan ondas P claramente. Se encuentra a 15 minutos
del servicio de urgencia.La paciente se encuentra en una condicin hemodinmica
estable o inestable?Cules son las medidas teraputicas a realizar con esta
paciente?
APOYO TEMATICO
Generalidades.
Desde el punto de vista prehospitalario, nos vemos
enfrentados a una gran cantidad de patologas que
requieren de una rpida intervencin, haciendo uso de
los elementos tcnicos y tericos, sumando a ellos la
experiencia clnica. Las arritmias por lo tanto son un gran
desafo para quienes trabajan en este ambiente, el
correcto diagnstico y la intervencin teraputica nos
permitirn evitar las complicaciones que pueden poner
en riesgo la vida del paciente, en este captulo trataremos
los tipos de arritmias y los lineamientos teraputicos desde
la perspectiva de la atencin prehospitalaria.
Interpretacin bsica de una tira de ECG.
Cuando nos enfrentamos a una tira de monitor
electrocardiogrfico, debemos tener claro qu es lo que
buscamos en ella, para lo cual existen algunas preguntas
bsicas que debemos plantear:
Cmo es la frecuencia?
El ritmo es regular o irregular?
El QRS es de aspecto normal?
Existe onda P visible?
Cul es la relacin entre la onda P y los QRS?
Taquiarritmias.
Las taquiarritmias, se definen como todo ritmo acelerado
por sobre lo esperado para la edad del paciente, en nuestro
caso ser todo ritmo que supere los 120 latidos por minuto,
genere o no signos de inestabilidad.
Emergencias No Traumticas: Arritmias
195
ritmo de disparo mayor que el marcapasos verdadero, las causas que gatillan este mecanismo son aumento de las catecolaminas, intoxicaciones, administracin de atropina, hipoxia, hipercapnia isquemia e
hipocalemia entre otras.
Actividad desencadenada o foco ectpico: Las clulas cardacas, que tienen algn grado de alteracin,
se despolarizan ms de una vez producto de un solo
estmulo, las causas son las mismas que en el mecanismo anterior, causante de extrasistolias y taquicardias paroxsticas
Taquicardias Supraventriculares.
Taquicardia Sinusal.
Este tipo corresponde a una respuesta fisiolgica frente
a algunos estmulos como puede ser la fiebre, el dolor, el
sangramiento, la hipoxia o el estrs; se observa como un
ritmo regular con complejos QRS de aspecto normal
precedidos por ondas P. Su tratamiento se encuentra
centrado en la correccin del o los factores
desencadenantes. En algunas ocasiones en las cuales
no se logra disminuir esta frecuencia o bien esta
taquicardia se asocia a un proceso isqumico se
recomienda el uso de Beta Bloqueo, ya que la frecuencia
elevada aumenta la demanda de oxgeno y nutrientes
por parte del tejido miocrdico pudiendo incrementar la
lesin (Fig. 1).
Taquicardia Auricular.
Esta puede aparecer en pacientes con o sin alteracin
cardaca previa, se asocia a algunas condiciones tales como
alteraciones electrolticas, EPOC, o posterior a un IAM.
Adems puede asociarse algn grado variable de bloqueo
aurculo-ventricular (BAV). Su mecanismo de generacin
es el aumento del automatismo. Clnicamente su grado de
severidad se encuentra relacionado con la frecuencia ventricular. Ya que su inicio puede ser brusco, pero su
terminacin gradual se denomina Taquicardia Supraventricular No Paroxstica. Las maniobras vagales no son de utilidad
en esta. La frecuencia oscila entre 150 y 240 latidos por minuto
(lpm), el ritmo es regular, las ondas P pueden ser positivas o
negativas, el PR es normal, y los QRS son de aspecto normal a menos que exista una alteracin de la conduccin intraventricular previa. (Fig. 2).
Flutter Auricular.
Se origina por marcapasos ectpicos o circuitos de
reentrada, en el cual las ondas P adquieren el aspecto de
sierra dentada. Dentro de las causas aparecen la
cardiopata reumtica, recambio valvular, cardiopata
coronaria isqumica, miocardiopata dilatada, hipoxia,
pericarditis. Esta taquiarritmia puede llevar a una
disminucin del gasto cardiaca en un 25% debido al
incompleto llenado ventricular. La frecuencia auricular
oscila entre 240 y 360 por minuto, las ondas P son
reemplazadas por ondas F de aspecto de sierra dentada,
en estado compensado la frecuencia ventricular es
generalmente menor dando el aspecto de 2:1, 3:1, 4:1,
etc. El ritmo generalmente es regular, los QRS son de
aspecto normal a menos que exista alguna alteracin de
la conduccin intraventricular previa. Desde el punto de
197
199
Figura 9: Bigeminismo.
Cardioversin Sincrnica
Manejo.
Si son aislados, observacin y administracin de
oxigeno si la situacin clnica lo requiere.
Si su frecuencia es superior a 12 por minuto o si son
multifocales, y no ceden con la administracin de
oxigeno inicial, esta indicado el uso de AMIODARONA
150 mg. Ev en 10 minutos (clase IIa), pudiendo repetirse
la dosis segn necesidad, y si hay persistencia se continua con una infusin de 1 mg/min con un mximo de
2.2 gr en 24 horas. La alternativa es LIDOCAINA con un
primer bolo de 1 mg/kg, con un segundo bolo de 0.5
mg/kg y si hay persistencia se continua con una infusin
de 2-4 mg/min. Es importante recordar que en caso de
ICC, shock o hepatopatias, la dosis debe ser la mitad
que la dosis inicial.
Especial precaucin se debe tener en pacientes
consumidores de alcaloides (cocana, pasta base):
cuando presentan taquicardia ventricular o ritmos con
extrasstoles ventriculares, estando contraindicado el uso
de Lidocana, pues se produce sinergia con el alcaloide
y pude desencadenar convulsiones.
Bradiarritmias.
Se define como todo ritmo cardiaco que nos de como
resultado una frecuencia menor a 60 latidos por minuto,
esta es tambin conocida como bradicardia absoluta. Existe
otro tipo conocida como bradicardia relativa que se
encuentra presente en aquellos pacientes en los cuales
esperamos una frecuencia mayor a la que poseen, por
ejemplo un paciente febril que tenga una frecuencia cardiaca de 80 por minuto.
Bradicardia Sinusal.
Representada por una frecuencia menor a 60
latidos por minuto, donde los complejos QRS son de
aspecto normal, precedidos todos por onda P. La
importancia de esta se determina por la presencia
de sntomas de hipo- perfusin sistmica, el intervalo
PR se encuentra dentro de lmites normales. Dentro
de las causas ms comunes estn el aumento del
tono vagal, tratamiento con beta bloqueadores,
simptico lticos, IAM de pared inferior. El tratamiento
est determinado por su sintomatologa asociada,
siendo el frmaco de primera lnea la Atropina.
Excepcionalmente se puede llegar a emplear
marcapasos (Fig. 11).
201
ESTABLE
BORDELINE
INESTABLE
Oxgeno
Va venosa
Oxgeno
Bolo SF 250 cc x 2 veces.
Oxgeno
Sedacin
Verapamilo
Propanolol
Amiodarona
Cedilanid
Si mejora P/A
Verapamilo
Cardioversin sincrnica.
Si Mantiene P/A
Cedilanid
Traslado
Inestable
Marcapasos
Bradicardia
BAV 1 grado
Oxigeno
Va Venosa
ECG
Monitorizacin
Oxgeno
Va venosa
ECG
Monitorizacin
Atropina 0,5-1 mg
Marcapasos
Dopamina 5- 20ug
Adrenalina 2-10ug
Atropina 0.5-1 mg
Marcapasos
Dopamina 2-20ug
Adrenalina 2-10ug
202
BAV 3 grado
QRS Ancho
Oxgeno
Va venosa
ECG
Monitorizacin
Oxgeno
Va Venosa
ECG
Monitorizacin
Considerar Atropina
Marcapasos
Dopamina / Adrenalina
Marcapasos
Dopamina 5-20ug
Adrenalina 2-10ug
203
Bomba
Na/K
P
***
***
Tabla 3.
205
4A
Perfusin adecuada
Perfusin inadecuada
Observar monitor
Recuerde
Txicos
Taponamiento Cardaco
Neumotrax a Tensin
Trombosis (coronaria o pulmonar)
Trauma (hipovolemia, aumento de la PIC).
Paciente estable
Paciente inestable
QRS ANGOSTO
<0.12 seg.
QRS ANCHO
>0.12 seg.
Ritmo regular
Ritmo irrregular
Ritmo regular
Intente
maniobras vagales
Administre
adenosina 6-12-12*
Probablemente
FA
Flutter auricular
Taquicardia de la
unin
Controle ritmo con:
Digitalicos
Bloqueadores
canales del calcio
Betabloqueadores
Consulte un experto
NO
Convierte?
SI
Ritmo irrregular
Probablemente
TV
Administre
Amiodarona 150mg. EV
en 10 minutos (mx.
2.2gr. en 24 horas)
Lidocaina 1 a 1.5 mg/kg.
FA con conduccin
aberrante
Controle ritmo
Sndrome de
Prexitacin: WPW
Considdere:
Amiodarona 150mg. EV
en la minutos
No utilice agentes
bloqueadores avnodal
Torsin de la punta
Utilice
Sulfato de Magnesio 12gr. en infusin
Durante la evaluacin
Consulte un experto
207
Preguntas.
1. En la Fibrilacin Auricular estable, el frmaco de
primera lnea a administrar es:
a) Amiodarona ya que tiene la facultad de convertir el ritmo adems de controlar la frecuencia cardaca.
b) Propanolol ya que no tiene ninguna contraindicacin
absoluta
c) Verapamilo, siempre que cuente con Calcio para administracin endovenosa
d) Adenosina, porque permite hacer diagnstico diferencial.
2. Usted encuentra paciente 60 aos inconsciente, al
monitor BAV 2 grado tipo 2 complejo angosto, P/A 70/
Bibliografa
1. C. Castellano, m.a. Perez de Juan, J.S. Espinosa, Electrocardiografa Clinica, Editorial Harcourt, Espaa.
2. C. Castellano, m.a. Perez de Juan, Fauste Ettie, Urgencias Cardiovasculares, Editorial Harcourt, Espaa.
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4. American Herat Association, Recomendaciones 2000 para reanimacin cardiopulmunar y atencin cardiovascular de urgencias, Manual de curso ACLS
5. Opie, Gersh,Frmacos en Cardiologa. 5 Edicin, Mc Graw
Hill. Mexico 2002
6. Collette, Bishop, Hendler, ECG interpretacin Clnica 3 edicin.
Ed. Manual Moderno. Mxica 2001.
:: Apuntes
208
:: Caso Clnico
Nos llaman por una paciente de 67 aos con antecedentes de HTA, con dificultad
respiratoria reciente de no ms de 30 min. de evolucin. Al llegar al lugar la paciente
se encontraba en su cama, en posicin de trpode, se vea ciantica, con gran
apremio respiratorio, obnubilada. A distancia se escuchaban ruidos respiratorios
hmedos y sibilantes.
Cules seran sus acciones?
APOYO TEMATICO
Introduccin.
El Edema Pulmonar Cardiognico Agudo es una
emergencia clnica prehospitalaria que requiere una
evaluacin y tratamiento inmediatos.
Este trmino indica la acumulacin de lquido en el
intersticio pulmonar, en los alvolos, en los bronquios
y bronquiolos; resulta de la excesiva circulacin desde
el sistema vascular pulmonar hacia el extravascular y los
espacios respiratorios. El lquido se filtra primero al
espacio intersticial perivascular y peribronquial y luego,
de manera gradual, hacia los alvolos y bronquios.
Este paso de fluido provoca finalmente una reduccin
de la distensibilidad pulmonar, obstruccin de la va area
y desequilibrio en el intercambio gaseoso.
Causas.
Para fines prcticos las causas que llevan a un edema
pulmonar se dividen en dos grandes grupos: el
cardiognico (origen cardaco) y no cardiognico.
Edema pulmonar cardiognico.
Es el edema pulmonar ms frecuente y se debe a
disfuncin cardiaca, especialmente asociado a insuficiencia
ventricular izquierda, dificultando la salida de sangre desde
el pulmn. Esto aumenta las presiones venosas pulmonares,
desencadenando la salida de lquido a los espacios
207
Manejo Prehospitalario.
Edema Agudo de Pulmn asociado a Crisis Hipertensiva:
ABC.
Administracin de oxgeno 100%
Manejo avanzado de la va area segn condicin
clnica respiratoria del paciente
Furosemida 0.5 a 1mg / Kg. ev en EPA con PAS 90100mmhg sin signos y sntomas de shock
Trinitrina 0.6 mg sl si la PAS es >100 mmHg
Morfina 2 a 4 mg ev, titular, si la PAS es >100 mmHg.
Captopril 12.5 mg sl 2 lnea. (ACLS AHA propone
usarlo en insuficiencia cardaca clinica sin hipotensin, que no responde a diurticos)
208
Figura 1.
E.P.A.
Furosemida
Morfina
Nitroglicerina
Oxigeno
Problema de Volumen
Problema de Bomba
Administre:
Fluidos-Cristaloides
Problema Frecuencia
Bradicardia
(Algorit.)
Taquicardia
(Algorit.)
P.A.?
Considere el empleo
Vasopresores
P.A.Define
2da lnea de
accin
209
Preguntas.
1. Acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar,
en los alvolos, en los bronquios y bronquiolos, es
definicin de:
a) Insuficiencia cardaca izquierda
b) Infarto agudo al miocardio
c) edema pulmonar agudo
d) hipertensin pulmonar
e) tromboembolismo pulmonar
2. En relacin al EPA es falso que:
a) resulta de la excesiva circulacin desde el sistema
vascular pulmonar hacia el extravascular
b) Edema pulmonar cardiognico es el edema pulmonar
ms frecuente
c) causas de EPA no cardiognico seran las infeccio-
Bibliografa
1. Braunwalds, Cardiologa, 6 Ed. Rev., Vol 1, Cap. 17, pag. 676-683.
2. Robbins y Cotran, Patologa Estructural y Funcional, 7 Ed., Cap.
15, pag. 718-721.
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4. Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Internacional). Agosto 2000. Parte 3, pginas I-23,
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5. AHA-FIC. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Internacional). Agosto 2000. Parte 2, pg. I-17.
6. AVCA Manual para proveedores AHA-FIC, edicin 2002, pgina
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y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Internacional) AHA-FIC Agosto 2000. Parte 6, Seccin 6 pgs. I-129, I-130.
:: Apuntes
210
Hipertensin Arterial
Edison Montes Morales.
:: Caso Clnico
Medianoche fin de semana. CR envia por masculino cerca de 50 aos, con cefalea
intensa, vomitos y alteracion de conciencia. Al llegar nos encontramos con un hombre
que relata no tener antecedentes morbidos conocidos y que hace una semana inicia
cuadro de compromiso del estado general, tinitus intermitentes asociados a cefalea
holocraneana. Al examen fisico destaca fotopsia, sensacion nauseosa abundante y
algo de disnea. Sus signos vitales son: P.A: 189/110, F.C de 95 por minuto, satura
98% y un examen fisico cardiopulmonar normal. No hay focalizacion neurologica.
Cual seria su conducta con este paciente?
Cual es su hipotesis en relacion al cuadro clinico de este paciente?.
Introduccin.
La hipertensin arterial (HTA) es una de las enfermedades ms frecuentes en todo el mundo y debido a la
morbilidad y mortalidad asociadas constituye un importante
reto de salud pblica. Durante las ltimas dcadas, la
educacin, la salud y el desarrollo de amplios programas
de atencin primaria y secundaria ha permitido disminuir
notablemente las repercusiones de la hipertensin arterial. [2,7,16,18,21,22]
La hipertensin arterial es el factor de riesgo modificable
ms importante en la enfermedad coronaria y en el accidente cerebrovascular (primera y segunda causa de muerte
en Chile, respectivamente), asi como en la insuficiencia
cardaca congestiva, en la insuficiencia renal terminal y en
la enfermedad vascular perifrica. [8,14,16]
Estudios recientes han demostrado que la hipertensin
cursa frecuentemente con sntomas vagos e inespecficos,
igualmente presentes en pacientes nomotensos. [2,3,7,22]
Esto determina que el paciente hipertenso no se controla
o incumple el tratamiento, desencadenndose una crisis
hipertensiva cuando fracasan los mecanismos de
autorregulacin.
Clasificacin.
La crisis hipertensiva es un alza de la presin arterial
(PA) que obliga a un manejo rpido y monotorizado.
211
Insuficiencia
cardaca
sin EPA
b. Insuficiencia coronaria aguda
Angina
estable
c. Aneurisma disecante de la aorta
Infarto cerebral
d. HTA severa ms sndrome nefrtico agudo
3.
Hipertensin
severa en paciente trasplantado
e. Crisis renal en la esclerodermia
f. Anemia hemoltica microangioptica
g. Hemorragia intracraneana
Hemorragia subaracnodea
Urgencias de manejo intrahospitalario:
Hemorragia cerebral
1.
Hipertensin
maligna
h. Ciruga con suturas arteriales
2.
Pre-eclampsia
con PAD >110 mm Hg
2. Encefalopata hipertensiva
3. Eclampsia
4. Feocromocitoma en crisis hipertensiva y otros
aumentos de catecolaminas
5. Crisis hipertensiva post:
a. Supresin brusca de clonidina
b. Interaccin de drogas y alimentos con inhibidores
de la MAO
c. Cocana
6. Hipertensin severa previa a ciruga de emergencia o
en el postoperatorio inmediato
Manejo
Manejo
No hay riesgo vital u orgnico.
Riesgo vital y/o integridad de parnquimas
Controlar PA en pocos das.
en riesgo.
El tratamiento puede ser ambulatorio, pero con
Controlar PA en minutos u horas.
controles frecuentes.
Manejo en hospital, muchas veces en UTI.
Hipotensores
orales de titulacin rpida.
Hipotensores parenterales.
hipertrofia ventricular y engrosamiento de las paredes
vasculares tolerar mejor cifras de PA elevadas que un
paciente con una HTA reciente secundaria a una glomerulonefritis aguda.
Por consiguiente, el diagnstico de urgencia o de
emergencia hipertensiva depender de la historia evolutiva,
de los hallazgos clnicos y de los exmenes de laboratorio
en cada paciente, lo que permitir una estimacin del riesgo
de compromiso orgnico y funcional agudo (Tabla 1).
Tabla 2. Cifras de PA: normotensin e
hipertensin.
Normotensin Arterial:
Optima
PAS <120, PAD <80**
Normal
PAS <130, PAD <85
Normal alta
PAS 130-139, PAD 85-89
Hipertensin arterial***:
Etapa 1
PAS 140-159 PAD 90-99
Etapa 2
PAS 160-179 PAD 100-109
Etapa 3
PAS 180-209 PAD 110-119
Etapa 4
PAS210 PAD120
* PAS: presin arterial sistlica
PAD: presin arterial diastlica
** La PA ptima con respecto al riesgo cardiovascular es inferior a
120/80 mm Hg. Sin embargo, PA menores deben ser evaluadas si
tienen significacin clnica.
*** Basado en el promedio de 2 o ms mediciones tomadas en cada
una de 2 o ms visitas despus del diagnstico inicial.
212
Nios
p50 Talla
102 / 57
106 / 61
111 / 68
116 / 74
116 / 77
119 / 80
123 / 81
128 / 82
134 / 85
p75 Talla
104 / 58
108 / 62
113 / 69
115 / 75
118 / 78
121 / 80
125 / 82
130 / 83
136 / 86
213
Examen fsico.
A nivel del SNC, evaluar la presencia de focalizacin
neurolgica, convulsiones y trastornos de conciencia
(obnulacin, confusin, estupor o coma). El examen de
fondo de ojo puede revelar edema de papila, hemorragias,
exudados o evidencia de glaucoma de ngulo cerrado.
La auscultacin pulmonar puede evidenciar signos de un
edema pulmonar agudo; asimismo, podemos encontrar
signos de ICC, incluyendo tercer y cuarto ruido cardaco
(ritmo de galope), ingurgitacin yugular y edema perifrico;
verificar la presencia de pulsos y de la PA , en ambos
brazos, y con el paciente sentado y de pie.
En abdomen, busque masas palpables y soplos en
flancos; en piel, signos de sospecha de feocromocitoma,
como sudoracin y piloereccin.
Tratamiento.
Debe ser individualizado segn la causa de la emergencia, las condiciones de perfusin de los rganos nobles y
la gravedad en los siguientes aspectos: [4,15,19,20]
Medicamento a emplear: segn el mecanismo de accin, los territorios preferentes de ste, la va del metabolismo, los efectos secundarios, la pedictibilidad del
efecto, la experiencia en su uso.
Meta de PA a lograr, para detener la repercusi orgnica aguda conservando la autorregulacin.
Velocidad de reduccin de la PA, para permitir ajustes
de la autorregulacin.
En un paciente hipertenso crnico, la reduccin rpida
de la PA puede significar una brusca cada de la perfusin
tisular. Por lo tanto, se debe tener siempre en cuenta la
velocidad de descenso tensional y la meta deseable.
Asimismo, es importante vigilar los marcadores clnicos
de perfusin tisular, en particular la evolucin neurolgica
y electrocardiogrfica. La perfusin renal no es evaluable
en el ambiente prehospitalario ya que requiere tiempo para
medir la diuresis horaria y exmenes de laboratorio.
Los ancianos y los pacientes con compromiso severo
de la circulacin cerebral y coronaria son particularmente
sensibles a reducciones rpidas o intensas de la PA.
Tambin requieren especial cuidado los pacientes
depletados de volumen por uso de diurticos o restricciones de sal.
Los pacientes con alza de PA asintomtica no constituyen una emergencia o urgencia hipertensiva; deben ser
tranquilizados y trasladados a un Servicio de Urgencia o
SAPU para observar la estabilizacin tensional por
mecanismos de autorregulacin, evaluar la perfusin
perifrica y PA de pie, y dar indicaciones de control en las
prximas 24-48 horas. Ocasionalmente podra utilizarse
sedacin por va oral, de preferencia benzodiacepinas.
214
:: Apuntes
215
Bibliografa
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22. Zoorob R, Arif A, Morelli V. Hypertension. Prim Care, 2000 Sep;
27(3): pgs. 589-614.
:: Caso Clnico
Son las 4:00 hrs. de la madrugada. Recibimos una llamada del CR para concurrir a
un domicilio de un paciente masculino de 50 aos de edad, hipertenso, que despert
con intenso dolor precordial irradiado a mandbula. A la llegada el paciente est
sudoroso, ansioso, frecuencia cardiaca de 120 por minuto ritmo sinusal regular,
presin arterial 160/100, paciente refiere dolor precordial 10 sobre 10.
APOYO TEMATICO
217
Alteracin de conciencia
Mala perfusin distal
Cianosis central o distal
Tonos cardiacos apagados, soplos cardiacos, ritmo
de galope.
Hiperglicemia en el paciente diabtico
Es importante recalcar que todo paciente mayor de 70
anos con alteracin de sus signos vitales con o sin
cambios al EKG con dolor tpico o atpico se manejara
como SCA.
4. Electrocardiograma (EKG).
Es el examen de mayor utilidad en el prehospitalario.
Si existen alteraciones nuevas o evolutivas en relacin a
electrocardiogramas previos del paciente tales cmo
infradesnivel o supradesnivel del segmento ST en 2 o
ms derivaciones contiguas; T invertida y simtrica
(especialmente en derivaciones precordiales), el ndice
de sospecha es altamente probable de SCA. Pero no
hay que esperar siempre alteraciones, ya que la
probabilidad de IAM en pacientes con dolor precordial y
EKG inicialmente normal es aproximadamente de un 3%,
pudiendo variar entre el 1% al 17% cuando se consideran
los factores de riesgo antes mencionados. (Revise los
trazados en el Captulo de Electrocardiografa)
Sndrome coronario agudo con supradesnivel ST.
Es la manifestacin clnica de la oclusin trombtica
de una arteria coronaria, y constituye la causa directa de
muerte de aproximadamente un 8% de la poblacin
Chilena. Hasta un 30% de los pacientes afectados fallece
antes de acceder a atencin mdica, en su mayora por
fibrilacin ventricular. Hay una relacin directa entre la
rapidez de la reperfusin precoz y la mejora en la
sobreviva de estos pacientes(ref.3).por lo tanto el papel
prehospitalario es fundamental en la cadena de sobrevida
en el paciente con SCA.
El IAM en aproximadamente 2/3 de los pacientes
presenta un cuadro clnico evidente caracterizado por
dolor anginoso tpico de mas de 30 minutos de evolucin,
especialmente acompaado de sntomas neurovegetativos (nauseas, sudoracin fra, palidez) y un EKG
con elevacin del segmento ST de mas de 1 mm en al
menos dos derivaciones contiguas, el tercio restante el
diagnostico inicial no es evidente, (ref.4)
Criterios clnicos de mal pronostico de IAM.
Edad avanzada (>70 anos)
Antecedentes de IAM previo o insuficiencia cardiaca
Diabetes mellitus
Evidencia de hipotensin al momento del ingreso,
especialmente si se acompaa de taquicardia>100
latidos por minuto. Se debe descartar hipotensin
por vagotonismo o hipovolemia
Presencia de insuficiencia cardiaca aguda. Los pacientes Killip>1 tienen peor pronostico, aquellos en
Killip IV (shock cardiognico) tienen una mortalidad
cercana al 70%.
219
Reperfusin Coronaria.
En el paciente que atendemos dentro de las primeras
12 horas de evolucin, el objetivo consiste en reestablecer
el flujo coronario del vaso ocluido en la forma ms rpida
posible. La reperfusin coronaria precoz limita la
extensin del infarto y reduce el riesgo de muerte, tanto
a corto como a largo plazo. En la actualidad existen tres
tipos de reperfusin coronaria: trombolisis Sistmica,
Angioplasta primaria, ciruga de revascularizacin
Coronaria. En atencin prehospitalaria el transporte
secundario de pacientes que comenzaron su trombolisis
sistmica en centros de atencin primaria u hospitales
clasificacin 2 es fundamental, por lo que debemos
entender que pacientes van a requerir esta opcin.
Trombosis Coronaria Sistmica.
La administracin de trombo lticos en el paciente con
un sndrome coronario con SDST permite salvar aprox.
30 vidas por cada mil pacientes tratados en el curso de
las primeras seis horas y 20 vidas por cada mil pacientes
tratados entre la sptima y doceava hora de evolucin
de sntomas, es decir todo paciente con SDST que se
presente en el curso de las primeras 12 horas debe ser
considerado candidato para la fibrinolisis(ref. 4) Dada la
premura en iniciar la terapia ,la decisin de administrar
trombo lticos debe basarse en criterios inmediatos como
la anamnesis, el examen fsico y el EKG Cuando los tres
son concordantes, se procede de inmediato salvo
contraindicacin de trombolisis. No se debe esperar a la
confirmacin enzimtica.
En pacientes con clnica sugerente de IAM, pero cuyo
EKG demuestra bloqueo completo de rama izquierda,
los trombo lticos no estn contraindicados.
En los casos en que el EKG no es caracterstico debe
descartarse las patologas que pueden simular un
infarto (diseccin artica, pericarditis, lcera pptica,
etc.), por ende el paciente debe realizarse estudios
intrahospitalarios.
Cuando el EKG no muestra SDST, la trombolisis no
esta indicada, puesto que ninguno de los grandes
estudios randomizados ha demostrado beneficio en este
subgrupo de pacientes ( 4).
Modo de administracin.
El fibrinoltico ms ampliamente disponible en Chile es
la Estreptoquinasa (SK):
Diluir 1500000 U.I. de Estreptoquinasa en suero
fisiolgico (250ml)
Infundir esta solucin por va endovenosa en
aproximadamente 45 minutos, mas rpido aumenta la
incidencia de hipotensin.
Precauciones y complicaciones
La administracin de fibrinolticos se asocia con un
riesgo de hemorragias mayores (que requieren de
transfusin o ciruga) en 1% a 6de los pacientes.
La complicacin mas temida es el accidente vascular
enceflico hemorrgico que se presenta en
220
221
Tratamiento.
Mantener una precarga adecuada, es decir, carga de
volumen con cristaloides. Cuando el gasto cardiaco no
mejora luego de la administracin de 1 a 2 litros de
volumen y la PAD no supera los 40 mmhg. Evale la
necesidad de apoyo inotrpico. Recuerde que en estos
casos dada la influencia de la precarga sobre la
hemodinmica del paciente esta contraindicado el uso
de nitratos (clase III).
:: Apuntes
222
Bibliografa
1. Drs.Jorge Yovanovich,Eugenio Marchant,Cardiologa clinica, vol
13. numero 2,decisiones en el manejo de la angina inestable,
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7. Ministerio de salud.Gua Clnica para el Infarto Agudo del Miocardio y Manejo del Dolor Torcico en Unidades de Emergencia.
Primera ed., Santiago: MINSAL, 2005
223
224
:: Caso Clnico
Un hombre de 65 aos, sin control mdico regular, presenta brusco compromiso
de conciencia hace ms menos 15 minutos. A la llegada de la ambulancia los
familiares describen que al levantarse no logra caminar y cae sobre la cama, su
lenguaje es incomprensible y no puede moverse. El paciente se observa somnoliento,
confuso, desorientado, dficit motor hemicuerpo izquierdo, desviacin de la comisura
labial y asimetra facial.
Qu hara usted en esta situacin?.
APOYO TEMATICO
225
ACV Isqumico.
Ocurre debido a una oclusin de un vaso sanguneo
que irriga el cerebro. Estas oclusiones son debidas a
cogulos sanguneos que se desarrollan en la misma
arteria cerebral (trombosis cerebral) o a cogulos que se
forman en otras partes del organismo y migran al cerebro
(embolia cerebral).
Un Accidente Isqumico Transitorio (AIT), es un
episodio reversible de la disfuncin neurolgica focal que,
tpicamente persiste de algunos minutos a una hora. Slo
puede clasificarse como transitorio si los sntomas
neurolgicos desaparecen completamente dentro de las
24 horas, pero es un indicador significativo de alto riesgo
de ACV.
ACV Hemorrgico.
Son causados por la ruptura de arterias cerebrales que
producen sangramiento en la superficie del cerebro
(hemorragia subaracnoidea) siendo la causa mas
frecuente, la ruptura de un aneurisma; o del parnquima
cerebral, (hemorragia intracerebral) siendo la causa ms
comn, la Hipertensin Arterial.
Factores de Riesgo no Modificables.
Edad: es el factor de riesgo individual ms importante, la incidencia de ACV aumenta despus de los 55
aos
Herencia: el riesgo es mayor en aquellas personas
que tienen antecedentes familiares y ms aun si estos
se suman a factores modificables relacionados con
estilos de vida
Sexo: el riesgo es mayor para hombres que mujeres.
Raza: los afro-americanos por ejemplo tienen un mayor riesgo.
Factores de Riesgo Modificables.
Tabaquismo
Hipertensin
Hipercolesterolemia
Diabetes
Obesidad
TIA
Enfermedad cardiaca
Hipercoagulopatias
Reconocimiento del Accidente Cerebrovascular.
El reconocimiento precoz de los signos y sntomas de
ACV es de vital importancia para la intervencin y
tratamiento. Por lo tanto estos deben ser enseados a
pacientes con riesgo alto y sus familias. Es de gran
importancia contar con un eslabn entre la ocurrencia del
evento y la asistencia inicial del sistema de emergencia.
La comunidad puede con el entrenamiento adecuado
reconocer la vctima que presente pocos sntomas pero
claros y activar el sistema de emergencia. Pues se hace
necesario un diagnstico oportuno y preciso. Se requiere
la ayuda de una Tomografa Axial Computarizada en los
primeros minutos del evento, siempre se deben descartar
226
Puntaje
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
227
Preguntas.
1. Como manejara la trada de Cushing y la anisocoria en un paciente con ACV?
a) Usando medicamentos para bajar la PA
b) Intubacin, ventilacin
c) Disminuir la PIC. intubacin, ventilacin controlada.
d) Posicin de seguridad 30
2. Con que frmacos y en que niveles debe manejarse
la Presin arterial en un paciente con ACV?
Bibliografa
1. Pautas para el Manejo del Ataque Cerebrovascular Agudo. Ediciones de la Soc. de Neurologa, Psiquiatra y Necrologa de Chile.
2. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y
Atencin Cardiovascular de Urgencia. Consejo Cientfico Internacional. Fundacin Interamericana del Corazn. American Heart
Association.
3. AVB para el Equipo de Salud. Fundacin Interamericana del corazn. American Heart Association.
4. AVAP Manual para Proveedores. America Academy of Pediatric
Fundacin Interamericana del Corazn. AHA 2003.
5. Epidemiologa de la Enfermedad Cerebrovascular Aguda. JoverSanez A,Parcel-Perez J,Vives-Soto M,Rubio Caballero M.
6. La Epidemiologa Cerebrovascular. Revista Espaola de Cardiologa 2000
:: Apuntes
229
230
Convulsiones
Claudia Concha Villa y Adriana Morales Toro.
:: Caso Clnico
20:00 HORAS
El Centro Regulador le informa radialmente que Usted y su equipo debe acudir al
domicilio de una madre que solicita ayuda porque su nio de 1 ao de edad esta
presentando movimientos involuntarios de extremidades.
A la llegada al domicilio Usted evala paciente con convulsiones tnico - clnico
generalizada, con piel caliente y rubicunda. El domicilio se encuentra a 15 minutos
del Servicio de Urgencia Infantil, ms cercano.
Que acciones realizara usted con este paciente?
APOYO TEMATICO
Introduccin.
La convulsiones la expresin clnica de una descarga
elctrica anormal a nivel del sistema nervioso centra
(SNC), de tipo paroxstica (brusca y violenta), in voluntaria
(a diferencia de una reaccin ansiosa), que puede
manifestarse con compromiso o perdida de la conciencia,
trastornos de la funcin motora (movimientos anormales)
o fenmenos autonmicos tales como cianosis o
bradicardia.
La probabilidad de sufrir al menos una convulsin a lo
largo de la vida es de un 9% y la posibilidad de ser
diagnosticado como epilptico es de 3%. Sin embargo la
prevalencia de epilepsia activa es de solo un 0.8%.
Algunas personas tienen un umbral convulsivo ms
bajo, como es el caso de los lactantes en el caso de un
episodio febril, o de los pacientes epilpticos. Sin embargo cualquier persona puede presentar una convulsin
dependiendo de la intensidad del estimulo (por ejemplo
ante una descarga elctrica o un brusco descensote los
niveles sanguneos de glucosa).
Clasificacin.
En 1981 la Internacional league against epilepsy (ILAE)
clasifico las convulsiones epilpticas en dos entidades
235
237
B. Ventilacin.
Oxigeno 100%.
Si ha cedido la convulsin y la mecnica ventilatoria
es deficiente, asista la ventilacin con bolsa y mscara.
Si esto es insuficiente considere la intubacin orotraqueal.
C. Circulacin.
Obtenga acceso vascular (va venosa u osteoclisis)
Infusin de suero glucosalino.
Considere como alternativa de acceso vascular, slo
para ciertos medicamentos, las vas rectal e intranasal.
Si la convulsin es prolongada o recurrente, obtenga
la glicemia por mtodo rpido (HEMOGLUCOTEST,
DEXTROSTIX, GLUCOMETER, ETC) y segn resultado administre suero glucosado el 10%.
Considere siempre tratar probable hipoglicemia antes de repetir la dosis de un anticonvulcivante.
Monitoreo permanente y control de signos vitales
postconvulsin.
D. Evaluacin secundaria.
Vace el estmago, ms an si no tiene una va area
segura y el paciente este est inconciente (SNG, SOG)
Corrija los factores precipitantes tales como hipertermia, deshidratacin, etc.
Realice un examen fsico y neurolgico rpido, y dirija
la historia clnica a lo relevante. Esto permite reconocer las causas de la crisis convulsiva y decidir la pauta
de tratamiento (medicamento, dosis, va de administracin).
Evale y busque activamente infecciones, traumatismo, grado de hidratacin, focalizacin neurolgica,
tamao, simetra y reactividad pupilar.
Traslado con monitorizacin adecuada, una vez iniciado el tratamiento medicamentoso (ver figura 1).
Figura 1.
Paciente
Convulsionado
Postictal
GCS 15
administrar benzodiazepina
evaluar ABC
evaluar ABC
5 a 10 minutos
convulsin contina o recurre
Emergencia Neurolgica
repetir benzodiazepina
5 a 10 minutos
convulsin no cede
Informar al centro regulador
Traslado
238
oxigeno
acceso vascular
posicin de seguridad
traslado
considerar TOT en depresin
respiratoria
Tratamiento Farmacolgico.
El tratamiento farmacolgico debe iniciarse
simultneamente con la evaluacin y las medidas
generales propias del A B C.
Dependiendo de las caractersticas clnicas, de los
antecedentes y de la duracin de la crisis, se usarn uno
o ms medicamentos (tabla 1).
Los objetivos son asegurar la oxigenacin, y la
estabilizacin neodinmica y un aporte adecuado de
glucosa (especialmente en el estatus convulsivo).
Existen distintos protocolos para el manejo
farmacolgico de las crisis convulsivas, aunque todos
concuerdan en iniciar el tratamiento con una
benzodiazepina. Si el paciente sigue convulsionando es
posible repetir la dosis de benzodiazepina, o se puede
administrar una hidantona o un barbiturato; si embargo,
Frmacos
Dosis
Observaciones
Diazepam
Lorazepam
Midazolam
Fenitona
Fenobarbital
239
Resumen.
Para el adecuado manejo prehospitalario de las convulsiones es importante realizar la anamnesis y
examen fsico del paciente, poniendo mayor atencin en los antecedentes del paciente, si es epilptico
o no, el tipo y duracin de la convulsin que presenta, edad. Recordar que el manejo comienza por el
ABC en conjunto con el tratamiento farmacolgico de acuerdo al protocolo establecido. Traslade al
paciente solo cuando haya cedido la convulsin con la excepcin de aquellos casos de estatus convulsivo
o riesgo vital.
240
Preguntas.
1. La convulsin tnico clnica generalizada se
caracteriza por lo siguiente, excepto:
a) Son llamadas convulsiones del gran mal
b) Presenta movimientos clnicos rtmicos.
c) Presenta focalizacin en una extremidad.
d) Es seguida de confusin postictal prolongada
e) Presenta extensin tnica generalizada de algunos
segundos.
2. La convulsin febril simple se presenta en:
a) En nios de hasta 8 aos de edad
b) Slo en paciente epilpticos
c) En nios de hasta 5 aos con T axilar sobre 40 C
d) En nios entre 6 meses y 5 aos y T Mayor o igual
e) La fiebre y convulsin siempre es causada por meningitis
Bibliografa
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4): pgs.39-43.
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3. American College Of Emergency Physicians. Clinical police for
the inicial approach to patiens presenting with altered mental status. Ann Emerg Med, 1999 Feb; 33(2): pgs 251-80.
4. American College Of Emergency Physicians. Clinical police for
the inicial approach to patiens presenting with a chief complaint
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Status Epilepticus Working Party, Members Of The Status Epilepticus Working Party. Arch Dis Child. Appleton R, Choonara I, Martland T, Phillips B, Scott R, Whitehouse W. 2000 Nov; 83(5): 415-9.
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8. Evaluation of the patient with seizures: an evidence based approach.Emerg Med Clin North Am,Bradford J, kyriakedes C. 1999
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9. Seizures and epilepsy: over view and clasification. eMedicine journal, Cavazos J, Lum F, Spitz M. 2002 Jan; 3(1). Rescatado en
Septiembre 13, 2002 desde:
http://www.emedicine.com/neuro/topic415.htm
10. Predictors of functional disability and mortality after status epilepticus. Neurology, Claasen J, Lokin J, Fitzsimmons B, Mendelsohn
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Rescatado en Septiembre 13, 2002 desde:
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Mar; 3(3). Rescatado en Septiembre 13, 2002 desde:
http://www.emedicine.com/emerg/topic404.htm
241
242
Hiperglicemia e Hipoglicemia
Claudia Corts Bravo.
:: Caso Clnico
11:00 AM, Se recibe llamado por paciente masculino de 75 aos con compromiso
de consciencia, hipertenso y diabtico, a la llegada paciente reacciona levemente
al dolor, plido, diaforesis moderada, se consulta a familiares por tipo de diabetes y
refieren que usan comprimidos orales para su tratamiento. Presenta una presin
arterial 160/90mmHg, una frecuencia cardaca de 90 por minuto regular.
Qu es lo prximo que realizara Ud. con este paciente?
APOYO TEMATICO
Introduccin
La diabetes es una patologa producto de una serie
de anormalidades en el metabolismo de carbohidratos,
protenas y grasas, que se deben a falta de insulina o a
disminucin de la cantidad de esta hormona producida
por el pncreas. Es una enfermedad crnica que muchos
pacientes padecen y es una de las patologas mdicas
que ms se observan en el prehospitalario, motivo por el
cual es imprescindible reconocer y tratar rpidamente al
paciente diabtico, para disminuir al mximo sus
complicaciones a corto y largo plazo.
Metabolismo de la glucosa
De toda la glucosa que entra a las clulas cerca del
50% se transforma en lactato, antes de pasar al torrente
sanguneo por medio de un proceso denominado
Gluclisis. El proceso se completar en el hgado, cuando
mediante el proceso llamado Gluconeognesis, el lactato
se vuelve a convertir en glucosa, con el aporte de energa
en forma de ATP.
Diabetes Mellitus.
La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina ms
frecuente, se caracteriza por anomalas metablicas y
243
Fatiga
Visin borrosa
Infecciones que sanan lentamente
Impotencia en los hombres
Hiperglicemia
Policipsia, polifagia, poliuria y prdida de
peso
Glucosuria del apetito
Debilidad general
Cetoacidosis Diabtica
Respiracin de Kussmaul, el paciente presenta
hiperventilacin con respiraciones muy profundas
pero no laboriosas
Olor a acetonas (como de fruta), de la respiracin,
se debe a los niveles elevados de cuerpos
cetnicos.
Centonuria
Vmitos
La respiracin del paciente es un intento del
cuerpo para disminuir la acidosis metablica y
contrarrestrar el efecto de la produccin de cetonas
Los cambios en el estado mental, varan ampliamente entre cada paciente. Los sujetos pueden
estar alertas, letrgicos o comatosos, lo que
dependen gran medida de la osmolaridad del
plasma.
245
Paciente grave
Alieinto cetnico
Aliento cetnico
Hipotensin
Alteracin de la consciencia
Oligoanuria
Respiracin Kussmaul
Sed importante
Deshidratado
Mejora
SI
Garantizar A, B, C
Solucin salina 1.00 - 1.500 ml.
NO
Traslado
Garantizar ABC
Buscar causa:
Dosis excesiva de insulina o hipogliciantes orales
Ejercicios exagerados
Ingestin de bebidas alcohlicas
Omisin de comidas
Canalizar vias perifricas rapidamente
Si no es posible y estn las condiciones
creadas canalizar vena profunda
Evaluar conciencia
Sensorio no conservado
Existe mejora?
Opciones teraputicas
Adulto
Peditrico
Neonatal
Sensorio conservado
Administrar 20 50 g de azucar
por via oral
SI
NO
247
Resumen.
La diabetes se origina por anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, protenas y grasas, que
se deben a la falta de insulina o a disminucin de la cantidad de esta hormona que produce el pncreas.
Es una enfermedad crnica que muchos pacientes padecen y es una de las patologas mdicas que
ms de observan en el prehospitalario, motivo por el cual es importante diagnosticas y tratar rpidamente,
para disminuir al mximo sus complicaciones a corto y largo plazo.
Bibliografa
1. Atencin prehospitalaria avanzada APHA, manual del curso,
SAMU metropolitano. Octubre 2002
2. Principios de medicina interna. Interamericana McGrau-Hill Harrison 13 ed, vol II, Cap 337.
3. Fisiologia medica. William F. Ganong, 17 edicin, Manual moderno
4. Semiologia Medica y tecnica exploratoria, Juan Suros, Antonio
Suros, 7 ed. Salvat
5. Manual de medicina intensiva. J.C. Montejo, A Garca de Lorenzo,
C Ortiz Leyba, M Planas, Harcourt Brace.
Sitios web
http//www.aibarra.org/guias/4-1.htm
Rescatado 02 septiembre 2004
http//www.viatusalud.com/documento.asp?id=7i
Rescatado 05 septiembre 2004
http//www.fepagen.org.ve/guias_de_urgencias
Rescatado 10 octubre 2004
h t t p / / w w w. s o c i e d a d m e d i c a l l a n q u i h u e . c l / n e o n a t o l o g a /
guiaspracticaclinica/protocolohipoglicemia
Rescatado 03 octubre 2004
http//www.geocities.com/amirhali/_fpclass/DIABETES.htm
Rescatado 15 noviembre 2004
http//www.buenasalud.com/lib/emailorprint.cfm?id=2842&type=lib
Rescatado 10 noviembre 2004.
:: Apuntes
248
Emergencias Obsttricas.
Yerko Boniche Miranda y Jos Galaz Acevedo.
:: Caso Clnico
Mujer de 38 aos, antecedente de 2 partos normales, cursando gestacin de 37
semanas, con historia de contracciones uterinas de 3 en 10 minutos, sin prdida de
lquido amnitico, refiere adems sensacin de pujo recurrente.
En qu perodo del trabajo de parto est la paciente? Cul sera su conducta?
APOYO TEMATICO
249
2. Perodo expulsivo.
Se reconoce por:
4 a 5 Contracciones uterinas en10 minutos.
Contracciones uterinas de gran intensidad y 50-60
segundos de duracin.
Sensacin de pujo intensa e incontrolable.
Visualizacin del feto.
Manejo:
Posicin ginecolgica.
Cubrir con paos estriles o, en su defecto, limpios,
dejando espacio para la salida de feto.
Guantes estriles.
Va venosa con solucin fisiolgica (goteo segn hemodinamia).
Modular la expulsin de la cabeza protegiendo el canal blando del parto (prevencin de desgarros vestibulares o perineales y disminucin del riesgo de hemorragia intracraneana fetal).
Tras la expulsin de la cabeza, verificar, y tratar si
procede, la circular de cordn (cordn umbilical alrededor del cuello): reducir por encima de la cabeza, y
si esto no es posible, cortar el cordn entre dos clamps
de pinzas. Si existe ms de una circular de cordn
se debe aislar un asa de cordn y cortar el cordn
entre dos clamps de pinzas reduciendo el resto de
ste del cuello fetal.
En la mayora de los casos, la cabeza rotar sola llevando a los hombros a su posicin fisiolgica de salida (dimetro anteroposterior plvico). Traccionar suavemente desde la cabeza hacia abajo, colocando
250
Alteraciones en el Parto.
1. Procidencia de cordn.
Al visualizar los genitales, se constata presencia de
cordn umbilical. Si se produce en la primera mitad del
embarazo, la probabilidad de sobrevida fetal es nula.
Frente a esta situacin es imprescindible tener certeza
de la edad gestacional, al enfrentarse a un embarazo en
su segunda mitad o que exista duda de su edad nuestra
conducta debera ser activa.
Manejo:
Posicin de trendelenburg, rodillas flectadas.
Con una mano (con guante estril) afirme la presentacin fetal para liberar la presin de sta sobre el cordn, contra la pelvis sea materna..
Verificar pulso del cordn.
Va venosa de grueso calibre.
Traslado inmediato hasta pabelln de maternidad.
2. Presentacin podlica.
La presentacin podlica con una incidencia de 2,5 -4%
(1), tiene una alta tasa de morbi-mortalidad perinatal. La
norma ministerial sugiere la resolucin por cesrea. La
atencin por parto vaginal requiere gran habilidad del
operador y conocimiento de sus etapas (tiempos). Ante
una fase expulsiva inminente se sugiere:
Va venosa de grueso calibre.
Traslado inmediato a pabelln de maternidad.
Evitar la estimulacin, tanto trmica como tctil, de
partes fetales.
Persuadir a la paciente para que no puje.
Manejo:
Emergencias No Traumticas: Emergencias Obsttricas
251
253
Preguntas:
1. Primigesta de 17 aos, cursando con un embarazo
de 33 semanas, controlado en alto riesgo del consultorio
por un sndrome hipertensivo del embarazo. Hoy su pareja
refiere que present cefalea intensa y epigastralgia;
encontrada por este con alteracin de conciencia.
A su llegada confusa y bradi-psquica P/A 150/100 pulso
100x minuto.
Su manejo ms adecuado sera:
a) Oxigenar, auscultar LCF, obtener va venosa y traslado.
b) Oxigenar, lateralizar, va venosa, administrar algn
anti hipertensivo.
c) Oxigenar, lateralizar, va venosa, administrar volumen.
d) Oxigenar, lateralizar, va venosa, perfundir volumen,
administrar sulfato de magnesio.
e) Oxigenar, lateralizar, va venosa, diazepn y sulfato
de magnesio.
2. Multpara de uno, embarazo de trmino con
antecedente de parto anterior por cesrea, que comienza
hace 3-4 horas con contracciones dolorosas cada 4-5
minutos, refiere adems prdida de lquido amnitico claro
en forma abundante hace 20 minutos. P/A 120/60 , pulso
de 90 x minuto.
Su prioridad ser :
a) Determinar si la paciente est en trabajo de parto.
b) Dado su antecedente de cesrea, traslado precoz a
la maternidad.
c) Lateralizar y auscultar latidos cardio-fetales.
d) Hacer una evaluacin visual genital y descartar procidencia de cordn.
e) Trasladar decbito lateral, tranquilizar a la madre evitar que puje.
3. Femenino de 26 aos cursando con un embarazo
de 36 semanas de gestacin, agredida con arma blanca
en hemi-trax derecho. A su llegada gritando por ayuda;
P/A 80/60, pulso de 110 x minuto, a la auscultacin
pulmonar, hipoventila dicho campo.
Su manejo inicial ms adecuado ser:
a) Intubar a la paciente, previa sedacin, realizar puncin pleural.
b) Aplicar oxgeno con mascarilla de alto flujo y realizar
puncin pleural.
c) Oxigenar con mascarilla de alto flujo, lateralizar hacia izquierda y obtener acceso venoso para reponer volumen.
d) Obtener acceso venoso, sedar a la paciente, verificar
vitalidad fetal.
:: Apuntes
Bibliografa
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JAMA 1964 ; 187:262 .
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Crestlo M Rev Chil Obst Ginecol 1985; 50:239.
4. Obstetricia. Prez Snchez. 2 Edicin Editorial Mediterrneo
46:531
5. Obstetricia. Prez Snchez. 2 Edicin Editorial Mediterrneo 46:
525-526
6. Obstetricia. Prez Snchez. 2 Edicin Editorial Mediterrneo 21: 237
7. Obstetricia. Prez Snchez. 2 Edicin Editorial Mediterrneo 47: 535
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10. Etiology and pathogenesis of preeclampsia : Current concepts.
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J Clin Invest 1997; 99 : 2152-64.
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27. Changes affecting the initial evaluation and care of the pregnant
trauma victim. Sherman HF.
28. Management of moderate to severe trauma in pregnancy. Lavery JP.
29. Initial evaluation of the patient with blunt abdominal trauma. Mc
Anena OJ.
255
256
Trastornos Mentales
Pablo Cant Dedes, Dennis .Gonzlez Valencia y Flora Seplveda Belmar
:: Caso Clnico
Usted est en turno, cuando es gatillado por un procedimiento, a causa de un
varn de 32 aos, quien estara convulsionando segn testigos. Al llegar, el paciente
estaba tendido de espaldas en el piso de su dormitorio. Al acercarnos el enfermo
nos ve y comienza con movimientos intensos de extremidades y tronco, golpeando
el suelo con los puos.
257
259
Criterios para su traslado: (cualquiera de las siguientes, determina por s sola el traslado)
Trastorno Somtico que acta como agente causal.
Agitacin Psicomotora.***
Ausencia o abandono de tratamiento.
Paciente Suicida
Si se trasladan:
Existe consentimiento por parte del
paciente para su traslado?
SI
Derivacin a servicio de
urgencias psiquitrico por
mvil bsico o medios
particulares con familiares.
No se trasladan:
Brindar orientacin a los familiares.
Mantener al paciente bajo observacin.
Control mdico avanzado a la brevedad.
NO
Contencin Verbal.
Contencin Fsica.
Contencin Farmacolgica.
261
262
Bibliografa
1. Saunders. Ho. Manual moderno. Diagnstico y Tratamiento de
Urgencia. 3a Ed.Urgencia Psiquitrica. 41. 843-861.
2. Steven E. Hyman - George E. Tesar - Paul J. Barreira. Manual de
Urgencias Psiquitricas 3a Ed. Paciente Suicida. 4. 23-29.
3. Steven E. Hyman - George E. Tesar - Paul J. Barreira. Manual de
Urgencias Psiquitricas 3a Ed. Paciente Ansioso. 18. 147-161.
4. Steven E. Hyman - George E. Tesar - Paul J. Barreira. Manual de
Urgencias Psiquitricas 3a Ed. Depresin.17. 133-145.
5. Leonardo Alegra A. Formacin Tcnica en el Manejo de Pacientes
Psiquitricos de Urgencia. Manual. 2001.
6. Tintinalli, Ruiz, Krome. American College of Emergency Physicians.Emergency Medicine. 4a Ed. 1997. Behavioral Disorders:
263
264
Reanimacin Cardiopulmonar
1. Reanimacin Cardiopulmonar
Bsica
2. Obstruccin de la Va Area por
Cuerpo Extrao
3. Reanimacin Cardiopulmonar
Avanzada Adulto
4. Reanimacin Cardiopulmonar
Avanzada Peditrica
5. Reanimacin Cardiopulmonar
Neonatal
263
264
:: Caso Clnico
Usted va caminando por la calle y sbitamente un hombre de unos 50 aos de
edad, se lleva la mano al pecho y luego cae inconciente. Ud. se acerca y. . .
Cules son las acciones que realizara?
APOYO TEMATICO
265
Causas No Cardiacas
Paro respiratorio
Depresin respiratoria por drogas
Cuerpo extrao en la va area
Edema de Quinke, Epiglotitis
Quemadura de vas respiratorias
Inhalacin de txicos (CO)
Inmersin
Embola pulmonar
Traumatismo de crneo
Accidente vascular enceflico
Status epilptico
Hipoglicemia
Hipoxia
Hipercalcemia
Shock elctrico
Sepsis fulminante
267
Llame al 131
(Si es posible traiga una DEA)
Si no respira, de 2 ventilaciones de
rescate, que expandan el trax
Sin Pulso
Pulso definido
DEA/Desfibrilador en el lugar
Ritmo desfibrilable?
Desfibrilable
De 1 descarga
Reasuma la RCP inmediatamente
Por 5 ciclos
No Desfibrilable
Adaptados de American Heart Association (Circulation. 2005;112:IV-18-IV-34.) 2005. Part 4: Adult Basic Life Support
Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica
269
Lactante < 1 ao
Evale seguridad del lugar
Pequeas sacudidas
Hablarle en voz alta
Maniobra Frente- mentn
(posicin de neutra)
Estabilizacin cervical y traccin
mandibular en trauma
MES (mirar, escuchar y sentir)
palpando el trax (Fig. 11)
Boca a boca-nariz ,2 insuflaciones
en 1 segundo (Fig. 13)
Palpe pulso braquial
Inicie compresiones torcicas si la
FC es < 60 lpm o no hay pulso (Fig.
14)
Con dos dedos, 1 cm. por debajo
de la lnea intermamilar
Frecuencia: 100/ min., 120/min. En
el RN
Profundidad: 2 cm.
Verificar la respiracin
Ventilacin asistida
Si la respiracin es adecuada:
Posicin de Seguridad (Fig. 12)
Evale el pulso
(signos de circulacin)
Comprensiones torcicas
Pequeas sacudidas
Hablarle en voz alta
Maniobra Frente- mentn
(posicin de olfateo)
Estabilizacin cervical y traccin
mandibular en trauma
MES (mirar, escuchar y sentir)
palpando el trax (Fig. 19)
Boca a boca, 2 insuflaciones en 1,5
segundos
Palpe pulso carotdeo
Inicie compresiones torcicas si no
hay pulso (Fig. 16)
Taln de una mano en el tercio
inferior del esternn
Frecuencia: 100/min.
Profundidad: 3 cm.
Relacin compresin/ventilacin
30:2
Active sistema de emergencias
luego de 5 ciclos o 2 min. de RCP.
Tabla 3: Maniobras de RCP bsica en el nio menor de 8 aos.
271
273
Un reanimador:
Si no respira, de 2 ventilaciones de
rescate, que expandan el trax
Pulso definido
Sin Pulso
2 Reanimadores
Desfibrilable
Nio > 1 ao
Evale el ritmo.
Es un ritmo desfibrilable?
De 1 descarga
Reasuma la RCP inmediatamente
Por 5 ciclos
No Desfibrilable
efecto.
El DEA se utiliza slo cuando los pacientes presentan:
Ausencia de respuesta
Ausencia de respiracin efectiva
Ausencia de signos de circulacin
Si el DEA detecta FV o TV aconseja una descarga por
medio de indicadores visuales o auditivos. El DEA est
indicado en adultos o nios mayores de 8 aos o de ms
de 25 kg. En el caso de nios entre 1 y 8 aos, tiene
indicacin como Clase Indeterminada. Muchos de los DEAs
estn equipados ahora para entregar dosis ms pequeas,
a travs del uso de almohadillas (parches) de nio ms
pequeas u otros medios de reducir las dosis de energa.
Si se realiza Reanimacin Cardiopulmonar a un nio (mayor
de un ao) y el DEA disponible no tiene las almohadillas
de nio o un modo de entregar dosis ms pequeo, use el
DEA regular con almohadillas para adulto. No use
almohadillas de nio o dosis de energa de nio para
vctimas adultas de paro cardiaco. (Guias 2005)
Los 4 pasos universales para operar un DEA son:
1. encienda el DEA (esto activa las indicaciones guas
para los siguientes pasos)
2. Fije los electrodos (suspenda MCE)
3. Espere anlisis del ritmo (no toque al paciente)
4. Descarga (si el DEA as lo indica)
Resumen.
Adulto
Evaluar la capacidad de
respuesta
Si no responde
Permeabilizar va area
Evaluar ventilacin
Si respira
adecuadamente
Si no respira: Suministre
ventilacin, observando
expansin torcica
Evacuar ventilacin
Si no hay pulso o signos
de circulacin: MCE +
ventilacin asistida
Compresiones por
minuto
Reevale el ABC
Hablarle, moverlo
Activar SEM y pedir
un DEA
Frente-Mentn. Si
hay trauma: traccin
mandibular
MES
Posicin de seguridad
Peditrico
Lactante
Nio 1 a 8 aos
Evale seguridad en la escena
Hablarle, moverlo suave
Hablarle, moverlo
Frent-Mentn llevando a
posicin neutra
MES
Posicin de seguridad
MES
Posicin de seguridad
2 respiraciones boca
boca en 1 segundos
2 respiraciones boca a
boca-nariz en 1 segundo
100
Tabla Resumen.
Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica
275
Obtenga un DEA
No hay respiracin
Encienda el DEA
:: Apuntes
277
Bibliografa
1. AVB (Apoyo Vital Bsico) para el Equipo de Salud. Edicin 2002,
Captulo1,pg. 10
2. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y
Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Internacional). AHA FIC. Agosto 2000. Parte 1, Pg. 1.1. y 1.2.
3. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y
Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Internacional). AHA FIC. Agosto 2000. Parte 3, Pg. I 22, I 23
4. AVB (Apoyo Vital Bsico) para el Equipo de Salud. Edicin 2002,
Captulo 6, pg. 70
5. AVB (Apoyo Vital Bsico) para el Equipo de Salud. Edicin 2002,
Captulo 6, pg. 76.
6. Eberle B, Dick WF, Schneider T, Wisser G, Tzanova I, Checking
the carotid pulse check: diagnostic accuracy of first responders
in patients with and without a pulse. Resuscitation. 1996; 33: 107116
7. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y
Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Inter-
278
:: Caso Clnico
Lactante de 1 ao, su madre lo deja en la cuna jugando con unos autitos. A los 5
minutos la madre regresa a la pieza y encuentra al nio ciantico, con esfuerzo
respiratorio, pero sin emitir ruidos, con sus manos en la garganta, aun conciente, la
madre desesperada toma al nio y sale a pedir ayuda a la calle. Aqu se encuentra
con usted.
Qu hara en esta situacin?
APOYO TEMATICO
Previo a estudio de este captulo
sugerimos revise los temas de:
Introduccin.
Se define como OVACE aquella obstruccin
provocada por cualquier objeto o cuerpo extrao a la
va area. La Obstruccin de la Va Area por Cuerpo
Extrao (OVACE), es una causa relativamente
infrecuente y prevenible de paro cardiorrespiratorio.
Provoca anualmente alrededor de 3000 muertes.
Clnicamente se caracteriza por presentarse en personas previamente sanas, que repentinamente comienzan
con dificultad respiratoria. En adultos est relacionada
a la ingesta de alimentos y alcohol, mientras que en los
pacientes peditricos se relaciona con la manipulacin
de juguetes pequeos e ingesta de alimentos, aun
cuando quienes los vigilan estn presentes. La
obstruccin grave o completa de la va area es una
emergencia que provoca la muerte en minutos de no
mediar tratamiento.
Clnicamente diferenciamos dos entidades; la
obstruccin parcial y la obstruccin total.
Captulo Va Area
Captulo RCP Bsico
Obstruccin parcial.
El paciente presenta respiracin ruidosa, puede toser
y sentirse muy angustiado. La ventilacin es dificultosa,
sin embargo no se deben practicar maniobras de
desobstruccin. Calme al paciente, evite su agitacin para
no aumentar el consumo de oxgeno y que el cuerpo
extrao de desplace. Procure trasladarlo, idealmente con
aporte suplementario de oxgeno, a un SU, donde se haga
cargo el equipo de urgencias y all retiren el cuerpo
extrao.
Obstruccin total.
Clnicamente el paciente adopta el Signo Universal de
Asfixia, en la que el paciente se rodea el cuello con ambas
manos, no puede hablar ni toser (Fig. 1). El enfermo no
ser capaz de ventilar, por lo cual rpidamente se pondr
ciantico y consecuentemente se comprometer de
conciencia por la falta de oxgeno cerebral.
Al evaluarlo pregntele usted se est ahogando?, si
279
281
En el Lactante Inconciente.
Ponga a la vctima cuidadosamente en el suelo, revise
la va area, si el cuerpo extrao est visible, retrelo con
barrido digital. Ventile al paciente 5 veces. Inicie RCP
(Tabla 2).
La ILCOR (International Liaison Comitee on
Resusitation), luego de la Revisin 2005 de las Guas de
Reanimacin, en relacin al OVACE, sugiere lo siguiente:
No es claro cual mtodo para remover un cuerpo
extrao desde la va area debe hacerse primero
(compresin abdominal, golpes secos en la espalda o
las compresiones torcicas), sin embargo se reportaron
casos en los cuales estas tres tcnicas fueron efectivas.
Por otro lado se vio que ms de una tcnica fue
necesaria para liberar la obstruccin y que en algunos
otros la compresin abdominal provoc complicaciones
de riesgo vital.
En suma refieren que las maniobras que se ocupen
deben ser realizadas rpidamente. Las tres tcnicas
(compresin abdominal, golpes secos en la espalda
o las compresiones torcicas), son efectivas para
expulsar un cuerpo extrao desde la va Area en el
adulto y en el nio mayor de un ao y que puede
llegar a ser necesaria la aplicacin de ms de una
de ellas.
A todo paciente, que caiga en inconciencia por OVACE,
se debe realizar RCP.
Obstruccin Parcial de la VA
(habla, tose)
Obstruccin Completa de la VA
(no habla, no tose)
Inconciente
Comience RCP
Conciente
5 golpes en la espalda
5 compresiones abdominales
Estimule la tos
Evale (tos inefectiva o hasta que libere la obstruccin)
Tabla 1.
282
Obstruccin Parcial de la VA
(habla, tose)
Obstruccin Completa de la VA
(no habla, no tose)
Inconciente
Abra la Va Area
De 5 Ventilaciones
Comience RCP
Conciente
5 golpes en la espalda
5 compresiones torcicas
(>1 ao compresiones abdominales)
Estimule la tos
Evale (tos inefectiva o hasta que
libere la obstruccin)
Tabla 2.
Preguntas.
1. El paciente refiere sentirse atragantado, tose, se
ve angustiado. Usted debera.
a) Comenzar con golpes secos en la espalda, hasta
que libere el cuerpo extrao
b) Realice Heimlich
c) Dle a beber un vaso con agua y azcar
d) Calme al paciente, procure trasladarlo a un SU
e) Verifique signos de circulacin.
2. Usted se encuentra con un lactante conciente, con
esfuerzos ventilatorios inefectivos y ciantico. La
maniobra que le realiza en forma secuencial es:
a) 2 ventilaciones mas 5 compresiones torcicas ms
5 golpes interescapulares
b) 5 compresiones torcicas mas 2 ventilaciones ms
5 golpes interescapulares
c) 5 golpes interescapulares mas 5 compresiones torcicas
d) 5 ventilaciones mas 5 compresiones torcicas
e) 5 golpes interescapulares mas 2 compresiones torcicas.
283
Bibliografa
1. AVB (Apoyo Vital Bsico) para el Equipo de Salud. Edicin 2002,
Captulo1.
2. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y
Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Inter4. American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005,
nacional). AHA FIC. Agosto 2000. Parte 1.
3. American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005,
Part 4: Management of cardiac arrest: Circulation. 2005;27:IV.
Part 7.2: Management of cardiac arrest: Circulation. 2005;112:IV.
:: Apuntes
284
:: Caso Clnico
Estando en turno, se recibe una llamada por un paciente masculino de 60 aos,
con antecedentes mrbidos de HTA y cardiopata coronaria en tratamiento. Estando
en su domicilio present dolor epigstrico, gran dificultad respiratoria y sudoracin
desde hace una hora, segn relato de sus familiares. En ruta al lugar y a 1 minuto
del arribo, el CR informa que el paciente ya no responde, no respira y no se mueve.
Al llegar la escena es segura, el paciente se encuentra en su cama.
Qu hara usted?
APOYO TEMATICO
Introduccin.
La reanimacin cardiopulmonar impone a los
reanimadores el desafo de tomar decisiones teraputicas
en poco tiempo y bajo presin. En ocasiones, los
reanimadores deben limitar su atencin por un breve lapso
de tiempo a un aspecto especfico de las maniobras de
reanimacin, como por ejemplo: manejo de va area,
acceso vascular, identificacin del ritmo y drogas indicadas
en el algoritmo.
A pesar de esto la reanimacin debe regresar
constantemente a la perspectiva global de cada intento de
reanimacin, es decir lograr el retorno a la circulacin
espontnea lo antes posible, independiente del desarrollo
especfico de cada algoritmo.
El xito de la cadena de sobrevida depende en gran
parte que la comunidad sea capaz de reconocer una
emergencia cardaca y responder efectivamente con una
RCP precoz. Adems se requiere la activacin de los
servicios de emergencia adecuados para realizar el AVCA
lo antes posible. Si no se logra fortalecer cualquiera de
estos eslabones, los esfuerzos destinados a la reanimacin
cardiopulmonar, mostrarn resultados mnimos.
Se conoce que el 70 % de los paros cardiacos
extrahospitalarios, con ms frecuencia en el domicilio; de
Electrocardiografa bsica.
Farmacologa bsica
Reanimacin bsica
Fisiologa y Fisiopatologa
Cardiovascular
285
Figura 3: Desfibrilacin.
287
Las guas 2005 hacen hincapi en que es fundamental mantener el masaje cardiaco externo mientras se
maneja la va area y se provee de un acceso vascular.
Ahora corresponde la administracin de drogas,
idealmente por acceso vascular.
Administre adrenalina 1mg IV (cada 3-5 min.)
Contine con las maniobras de RCP por 5 ciclos y evale
el ritmo, desfibrile con 360J si persiste la FV o TVSP y
reinicie la RCP por 5 ciclos. Evale el ritmo en el monitor y
determine si persiste FV o TVSP.
En esta etapa, si se mantiene la FV o TVSP se considera
Persistente o Refractaria y se sugiere administrar un
antiarrtmico como la Amiodarona (clase IIb) o Lidocaina
(clase indeterminada). Y en caso de presencia o sospecha
de hipomagnesemia, desnutricin o alcoholismo, est
indicado el uso de Sulfato de Magnesio (clase II b). y
Torsin de Punta (Clase IIa) (Fig 6).
Mientras persista el ritmo intercale droga con descargas
hasta recuperar circulacin espontnea. (droga-shock).
Consideraciones.
Si la FV o la TVSP convierte en un ritmo que retorne a la
circulacin espontnea, considere la administracin de un
antiarrtmico, an cuando no se haya utilizado durante el
manejo del paro (un bolo ms una infusin continua). Desde
cualquier etapa que se encuentre en el algoritmo.
Si el ritmo de retorno a circulacin espontnea
corresponde a un ritmo de escape ventricular no es
recomendable administrar una droga antiarrtmica, pues
Figura 8: AESP.
Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto
289
Figura 9: Asistolia.
Hipoxia
Hipovolemia
Hipotermia
Hidrogeniones (acidosis)
Hiper e Hipocalemia
Taponamiento Cardaco
Neumotrax a Tensin
Trombosis Coronaria
Tabletas
trombosis Pulmonar
Tabla 2.
291
Evale respuesta
Inicie BLS Pida ayuda si corresponda
Solicite monitor/desfibrilador
VERIFIQUE RITMO
8
FV / TVSP
Asistolia / AESP
3
De una descarga con 360J
monofsico o bifsico
equivalente (120 o 200 J)
Reinicie RCP inmediatamente
9
Reinicie RCP durante 5 ciclos
Administre:
Adrenalina 1 mg iv/io
Repita cada 3 a 5 minutos.
En asistolia o en AESP lenta
considere atropina 1 mg iv/io cada
3-5 minutos dosis mxima 3 mg.
4
NO
Evale ritmo
FV O TVSP?
5 ciclos RCP
10
SI
5
Evale ritmo
Pulso definido
11
6
Evale ritmo
FV O TVSP?
NO
SI FV/TVSP VAYA AL N3
SI ASISTOLIA/ AESP VAYA AL N 8
SI HAY PULSO PRESENTE INICIE
CUIDADOS POST RCP
SI
DURANTE LA RCP
7
De una descarga con 360J monofsico o
bifsico equivalente (120 o 200 J)
Reinicie RCP inmediatamente
Administre:
Amiodarona 300 mg iv/io (puede repetir
150 mg adicionalmente)
O
Lidocaina 1-1,5 mg/kg iv/io
(puede repetir hasta 3 mg/kg mximo)
O
Sulfato de magnesio 1-2 gr. iv/io si hay
torsin de punta.
Despus de 5 ciclos de RCP vaya al
numero 3
292
DE UN BUEN BLS
MINIMIZE LAS INTERRUPCIONES EN LAS COMPRESIONES
CARDIACAS.
5 CICLOS SON APROXIMADAMENTE 2 MIN.
EVALUE RITMO CADA 2 MINUTOS
BUSQUE Y TRATE LAS 5 H Y LAS 5 T
293
294
Preguntas.
1. Ud. esta atendiendo un PCR por FV despus de tres
descargas (persiste la FV), ha instalado un acceso vascular, se confirma el tubo endotraqueal en buena posicin.
Cul de los siguientes frmacos debe administrar primero
este paciente
a. Amiodarona 30 mg en bolo ev.
b. Procainamida 30 mg/Kg. en bolo ev.
c. Epinefrina 1 mg en bolo ev o vasopresina 40 U en
dosis nica.
d. Lidocaina 1 1,5 mg/Kg en bolo ev.
e. Ninguna de las anteriores
2. para cul de los pacientes con AESP es ms probable que sea ptimo el tratamiento con bicarbonato de sodio
(1 mEq/Kg)?
Bibliografa
1. Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada (ACLS)
AHA-FIC 1997-99, Captulo 1, pgs 1-6, 1-7, 1-14. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Internacional)
AHA-FIC Agosto 2000, Parte4, Pg. I-61.
2. SAMU Metropolitano. Paro cardiorrespiratorio extrahospitalario
de origen cardaco, segn protocolo UTSTEIN, en Santiago. 2000,
Revista Chilena de Cardiologa, nmero 3 Sept-Nov. 2001, pg. 309.
3. AHA-FIC. Recomendaciones 2000 para Reanimacin
4. Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Internacional). Agosto 2000. Parte 3, pginas I23, Parte 4, pg. I-61.
5. AHA-FIC. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Internacional). Agosto 2000. Parte 2, pg. I-17.
6. AVCA Manual para proveedores AHA-FIC, edicin 2002, pgina
82. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar
7.
8.
9.
10.
11.
12.
y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Internacional) AHA-FIC Agosto 2000. Parte 6, Seccin 6 pgs. I129, I-130.
Time for Changes Editorial Resuscitation 58 (2003) 237-247.
Sobrevida en Reanimacin Cardiopulmonar. Revista de la asociacin Mexicana de medicina critica y terapia Intensiva Vol.XV
Nm. 5 / sep-Oct 2001 pp. 166 171. Wilkins G. Amada y cols.
Algoritmo Universal de Soporte Vital Avanzado del ILCOR. Emergencias Vol. 9 Nm. 6 Noviembre Diciembre 1997.
Guas de actuacin Clnica de la Sociedad Espaola de cardiologa
en resucitacin cardio pulmonar. Rev. Esp Cardiol 1999; 52:
589-603. Coma-Canella Isabel. Cols
American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005,
Part 7.2: Management of cardiac arrest: Circulation. 2005;112:IV
-57-66.)
American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005,
Part 5: Electrical Therapist: Circulation. 2005;112:IV -35-46.)
295
296
:: Caso Clnico
Usted recibe un llamado por un nio de 5 aos de edad el cual presenta alteracin
de consciencia segn sus padres. Al llegar usted observa a un nio plido; que
responde a la voz, pero esta letrgico y confuso; extremidades fras; FR de 45 por
minuto, con uso de musculatura accesoria; la FC es de 235 lpm, y casi imperceptible
a distal; el llene capilar es de 5 segundos; la PA es de 70 / 50 mmHg y la temperatura
axilar es de 37,9 C. Usted administra oxgeno al 100% por mascara de alto flujo y
se dispone a colocar monitor cardaco cuando el nio pierde la conciencia
sbitamente, adems no respira ni tiene pulso.
Cul sera su clasificacin de estabilidad inicial?
Qu algoritmo iniciara?
Qu factores debera tener en cuenta al seguir con la reanimacin?
APOYO TEMATICO
Una vez concluido este captulo, el alumno deber ser capaz de cumplir
los siguientes objetivos:
Comprender que el paciente pedatrico puede llegar a presentar arritmias
o PCR luego de un perodo importante de falla respiratoria y/o shock
Comprender los conceptos de:
Arritmias Estables
Arritmias Inestables
Reconocer los cuadros inestables que requieren intervencin urgente
Reconocer las principales taquiarritmias del paciente peditrico:
Taquicardia sinusal
TSV
TV con pulso
Reconocer las principales bradiarritmias del paciente peditrico:
Bradicardia sinusal
Bloqueos Aurculo ventriculares
Conocer el tratamiento inicial para las arritmias estables del paciente
peditrico
Conocer el tratamiento inicial para las arritmias inestables del paciente
peditrico
Reconocer los ritmos de colapso del paciente peditrico:
Asistola
Actividad Elctrica sin Pulso
FV
TV sin pulso
Describir los distintos Algoritmos para proveer el Apoyo Vital Avanzado
Peditrico
Comprender los cuadros de crisis anoxmica en pediatra
Describir el tratamiento de las crisis anoxmicas en pediatra.
Se recomienda revisar los siguientes temas y conceptos para el mejor entendimiento del captulo:
Captulo de Reanimacin
Cardiopulmonar Bsica.
APHA.
Captulo de Manejo de Va
Area. APHA.
Captulo de Electrocardiografa
Bsica. APHA
Captulo de Shock
297
Introduccin.
El PCR en los lactantes y nios, rara vez es sbito, de
causa cardaca primaria, frecuentemente se debe a una
insuficiencia respiratoria y shock progresivos.
El paro pre-hospitalario en nios se caracteriza por la
progresin de la dificultad respiratoria con hipoxia e
hipercapnea hacia la apnea, con un ritmo cardaco asociado
de bradicardia o bradiarritmia que culmina en la asistola,
por lo tanto los objetivos de la Reanimacin Avanzada
Peditrica son prevenir e intervenir en los cuadros que
desencadenan el paro cardaco, estableciendo una via aerea
permeable, apoyando la ventilacin y oxigenacin en forma
efectiva y estabilizando la circulacin.
Sin embargo, si se presencia la prdida de consciencia
sbita en un nio, sin antecedentes de falla respiratoria o
shock, se debe sospechar que la causa del PCR puede
ser una arritmia cardaca primaria ( pacientes con
cardiopatas congnitas o adquiridas de base, antecedentes
de arritmias, sndrome de Q-T prolongado, alteraciones
electrolticas graves, intoxicacin frmacos/drogas etc. )
Las emergencias cardiovasculares son menos frecuentes
en nios que en adultos; Fundamentalmente se incluyen en
este captulo las alteraciones del ritmo y el Paro
Cardiorrespiratorio, clasificados de la siguiente manera:
a) Taquiarritmias.
b) Bradiarritmias.
c) Ritmos de Colapso.
d) Crisis anoxmicas.
Taquiarritmias.
Taquicardia Sinusal (TS).
Es el ritmo cardaco ms frecuente en pediatra y exige
un diagnstico diferencial con la taquicardia paroxstica
supraventricular. La historia clnica es fundamental:
presencia de fiebre, cuadros infecciosos (diarrea aguda,
deshidratacin, BRN, meningitis aguda) y shock.
Taquicardia Paroxstica SupraVentricular (TPSV).
De acuerdo a su mecanismo de produccin, existen dos
grupos:
Por reentrada con va accesoria al nodo auriculoventricular (por Ej., sndrome de Wolf-ParkinsonWhite).
Por reentrada intranodal o secundario a un flutter
atrial (mecanismo de micro entrada).
Evale el ritmo
Probable TPSV
Onda P ausente/anormal
FC no vara con la actividad
Cambios bruscos de frecuencia
Lactantes: FC > 220 lpm
Considere maniobras
vagales (sin retardo)
Probable TV
Durante la evaluacin
ABC
O2 y ventilacin segnnecesidad
Confirmar instalacin de
monitor- desfibrilador
Preparacin para cardioversin
(sedacin si es necesaria)
Identificar causas probables y tratar
Hipoxemia
Hipovolemia
Hiportermia
Hiper / hipocalemia, trastornos
metablicos
Taponamiento cardaco
Neumotrax a tensin
Txicos, drogas, frmacos
Tromboembolismo
Dolor
Acceso vascular
Adenosina 0.1 mg/kg IV (6 mg mximo
1a dosis) en bolo rpido
Puede duplicarse la dosis (12mg mximo
2a dosis)
299
NO
PULSO PRESENTE?
SI
administrar O2 y ventilacin de
acuerdo a necesidad
instalar monitor - desfibrilador
Evale la taquicardia
Durante la evaluacin
evaluar ABC
aportar O2 y ventilacin de acuerdo
a necesidad
confirmar instalacin de monitor-desfibrilador
preparacin para cardioversin
(sedacin si es necesaria)
Identificar causas probables y tratar
Hipoxemia
Hipovolemia
Hipertermia
Hiper / hipocaliemia, trastornos metablicos
Taponamiento cardaco
Neumotrax a tensin
Txicos, drogas, frmacos
Tromboembolismo
Dolor
Probable TPSV
Onda P ausentes/anormales
FC no vara con la actividad
Cambios bruscos de frecuencia
Lactantes: FC > 220
Nios FC > 180
Evale la taquicardia
Probable TV
Cardioversin inmediata
0.5-1 J/kg (sedacin si es
necesaria, no retardar
cardioversin)
300
301
Tabla 3: Bradicardia
ABCD Primario
Evaluar ABC
Proveer oxgeno
Monitor / Desfibrilador
NO
Observar
Reevaluar ABC
Traslade a centro adecuado
Realizar compresiones
torcicas, si a pesar de
oxigenacin y ventilacin:
FC <60 lpm en lactante o nio e
hipoperfusin sistmica
Durante RCP:
Realice y verifique intubacin
endotraqueal, instale acceso
vascular
Verifique posicin, contacto
de electrodos y de las paletas
Verifique posicin y contacto de
marcapaso
Administre
Adrenalina cada 3-5 min.
Considerar frmacos alternativos:
Infusin adrenalina, dopamina
Identifique posibles causas
Hipoxemia
Hipotermia
TEC
Bloqueo cardaco
Txicos/venenos/drogas frmacos
SI
Adrenalina
IV/IO: 0.01 mg/kg
(1:10.000; 0.1 ml/kg)
TET:0.1 mg/kg
(1:1000; 0.1ml/kg
Repetir cada 3-5 min.
Atropina *
0.02 mg/kg
(dosis mnima: 0.1 mg)
Se puede repetir una vez
Dosis mxima 1mg.
Figura 4: Asistola.
303
Desfibrilable
PCR PEDIATRICO
Siga Algoritmo RCPB: Contine RCP
Administre Oxgeno
Coloque monitor/desfibrilador
Evale el Ritmo
Es un ritmo desfibrilable?
No desfibrilable
9
10
De 1 descarga
Manual: 2J/kg
DEA:>1 ao
Use sistema peditrico para
edades de 1 a 8 aos
Reasuma RCP inmeditamente
Administre 5 ciclos de RCP*
Evale el Ritmo
Es un ritmo desfibrilable?
11
NO
Desfibrilable
12
NO
Desfibrilable
8
Contine RCP mientras se carga el desfibrilador
De 1 descarga
Manual: 4J/Kg
DEA:>1 ao
Reasuma RCP inmeditamente
Considere antiarrtmicos
(ej. Amiodarona 5mg/Kg EV/IO o Lidocaina 1mg/Kg)
Considerar Magnesio 25 a 50 mg/Kg EV/IO, max 2
gr por torsin de punta
Despus de 5 ciclos de RCP* vaya al recuadro 5
304
Desfibrilable
13
Vaya al
recuadro 4
Durante RCP
Evale el Ritmo
Es un ritmo desfibrilable?
No desfibrilable
Asistolia / AESP
FV/TV
Hidrogeniones
Hipoglicemia
Toxinas
Neumotorax a Tensin
Trauma
Hipoxia
Hipo/hiperkalemia
Hipotermia
Taponamiento cardaco
Trombosis
FV.
La FV es una serie desorganizada y catica de
despolarizaciones ventriculares, que causan un temblor
miocrdico incapaz de generar flujo sanguneo.
El tratamiento de eleccin es la Desfibrilacin lo ms precoz
posible (2 a 4 Joules por Kilogramo de peso). En caso de FV
recurrente, se debe considerar drogas vasopresoras, como
la adrenalina, cada 3 a 5 minutos y antiarrtmicos como la
amiodarona o la lidocana; las que debern intercalarse en el
tratamiento con las descargas elctricas posteriores. Adems
dentro del manejo, al igual que en los casos anteriores se
incluye el manejo de la va area, ventilacin, MCE y el
establecimiento de un acceso vascular.
TVSP.
Se identifica como un ritmo regular, de complejo ancho
y que no genera pulsos palpables. No hay evidencia de
despolarizacin auricular.
Se trata como una Fibrilacin Ventricular (fig. 7).
Crisis Anoxmicas.
Tambin llamadas crisis hipxicas o cianticas (nios
azules ), se dan en nios con cardiopata congnita con
corto circuito de derecha a izquierda.
Etiologicamente se deben a una disminucin brusca del
flujo sanguneo pulmonar, con un aumento del corto circuito
e hipoxemia sistmica.
La ms frecuente es, entre un 50 60%, la Tetraloga de
Fallot.
Clasificacin de Enfermedad cardiaca congnita, capz
de producir crisis hipxicas.
305
:: Apuntes
306
307
Bibliografa
1. Maniobras Vagales. Pag. 196. Pediatric Advanced Life Support.
2003, AHA.
2. Tcnica de Osteoclisis. Pag. 156 a 158. Pediatric Advanced
Life Support. 2003, AHA.
3. Tcnica de Desfibrilacin. Pag. 189 a 191. Pediatric Advanced
Life Support. 2003, AHA.
4. Tcnica de Cardioversin Sincronizada. Pag. 193. Pediatric
Advanced Life Support. 2003, AHA.
5. Supplement to Circulation. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part
6, Section 5, Pharmacology I, Agents for arrhythmias. Volume 102,
Number 8. August 22, 2000.
6. Supplement to Circulation. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part
6, Section 5, Pharmacology II, Agents to optimize Cardiac
Output and Blood Pressure. Volume 102, Number 8. August
22, 2000.
7. Myung K. Park. Manual Prctico de Cardiologa Peditrica. 1992.
8. Goodman y Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica.
9. Robert J. Huszar. Arritmias. Principios, interpretacin y tratamiento. Tercera edicin. Editorial Mediterrneo. 2002.
308
Reanimacin Neonatal
Ma. Isabel Castillo Escobar y Miguel Orellana Orellana.
:: Caso Clnico
04:00AM, usted acude a domicilio por un parto inminente de femenina de 38 aos,
multpara de tres, en trabajo de parto hace cuatro horas. A la llegada se encuentra
con un recin nacido de un minuto de vida, en apnea, flcido, piel ciantica, cubierta
de meconio espeso, con el cordn umbilical sin cortar y sin pulso palpable. La madre
se encuentra en buenas condiciones. Nos encontramos a 15 minutos del servicio
de urgencia.Como abordara sta situacin?
APOYO TEMATICO
Introduccin.
El siguiente captulo pretende entregar las herramientas
necesarias para enfrentar la reanimacin de un recin
nacido fuera de la sala de urgencias o de la maternidad,
asumiendo procedimientos avanzados, previos al traslado
del paciente a un centro hospitalario.
Es importante sealar que el ambiente teraputico ideal
para atender el parto y por ende, al recin nacido, es la
maternidad y la unidad de neonatologa, ya que en ellas
siempre encontraremos los medios tcnicos y humanos
ptimos para tal efecto. El control del embarazo y la
deteccin de patologas intratero son fundamentales
para la preparacin del o los equipos que intervendrn
en el evento.
309
Medicamentos
Epinefrina(llevar a 1:10.000).
Solucin fisiolgica o Ringer lactato.
Bicarbonato de sodio.
Naloxona.
Solucin glucosada al 10%.
Sonda de alimentacin (opcional).
Elementos para cateterismo umbilical
Guante estriles.
Tijera estril o bistur.
Alcohol.
Catteres umbilicales o sonda de alimentacin #6.
Llave de tres vas.
Jeringas de todas las medidas.
Varios
Guantes estriles, mascarillas, ropa estril idealmente tibia.
Fuente de calor.
Reloj.
Fonendoscopio.
Monitor cardiaco.
Monitor de presin arterial.
Saturmetro.
Trocar de osteoclisis.
Catteres venosos.
311
Evaluar y Mantener
Siempre
Necesario
Menos
Frecuentemente
Necesario
Pocas veces
necesario
Figura 1
Nacimiento
Tiempo Aproximado
Sin meconio?
Respira o llora?
Buen tono muscular?
Color rosado?
Embarazo de trmino?
Atencin de rutina
Proporcione calor
Despeje la va area
Seque
SI
30
segundos
NO
Proporcione calor
Posicione, despeje la va area*(segn necesidad)
Seque, estimule, vuelva a posicionar
Administre oxgeno(segn necesidad)
Evale respiraciones,
frecuencia cardiaca y color
Apnea
30
segundos
Cuidados de sostn
FC > 100
Y rosado
Ventilando
Contine con los cuidados
FC > 100
Y rosado
FC < 60
30
segundos
o FC <100
Respirando
FC > 60
FC < 60
Administre epinefrina*
y/o volumen
*Se puede considerar la
intubacin endotraqueal en varios
pasos
Figura N1: Algoritmo para reanimacin del recin nacido( Recomendaciones 2000 para reanimacin cardiopulmonar
y atencin cardiovascular de urgencia, capitulo 11 reanimacin neonatal, pg I-349)
Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Neonatal
313
Iniciar respiracin.
Uso de bolsa- mscara.
Antes de ventilar con bolsa y mscara, el nio debe
haber sido colocado cerca de una fuente de calor, secado,
colocado en posicin, aspirado y habrsele realizado
estimulacin tctil.
La VPP debe iniciarse en cualquier neonato que
presente:
apnea o boqueos
respiracin espontnea con frecuencia cardaca menor a 100 lpm.
Cianosis central persistente (esto es cuando el nio
tiene esfuerzo respiratorio, frecuencia cardaca mayor a 100 lpm a pesar de la administracin de oxgeno
al 100%. esto puede deberse a enfermedad pulmonar
severa o cardiopata ciantica).
Los prematuros tienen distensibilidad pulmonar
disminuida, reduccin de la musculatura pulmonar y
reduccin de los esfuerzos respiratorios. Por lo tanto los
prematuros frecuentemente requieren ventilacin asistida
a travs de TET.
Los neonatos en los cuales se sospecha hernia
diafragmtica, deben ser ventilados con tubo
endotraqueal en vez de mscara ya que en esta situacin
los rganos abdominales estn desplazados hacia el
trax comprimiendo el corazn y los pulmones. El aire
en los intestinos produce distensin, comprometiendo an
ms la ventilacin.
Antes de comenzar la ventilacin debe comprobar la
posicin del nio, (el cuello debe estar extendido), la
posicin de la bolsa de resucitacin debe permitir la
visualizacin del trax durante la ventilacin, la mscara
debe cubrir la nariz, la boca y la punta de la barbilla,
sostenindose con los dedos pulgar e ndice y/o dedo
medio, el anular sostiene la barbilla dentro de la mscara
logrando un cierre hermtico. La presin utilizada para
ventilar debe ser suficiente para producir expansin
torcica visible, como si el nio respirase superficialmente,
sin esfuerzo. Los sonidos respiratorios bilaterales, la
expansin simtrica del trax, la mejora en la frecuencia
cardiaca y el color, indican una ventilacin adecuada. La
frecuencia de la ventilacin asistida es de 40 a 60
respiraciones por minuto. Para lograr esta frecuencia se
recomienda usar ventilo, dos, tres, ventilo, etc...
1 a 2 mEq/kg IV
10 ml/kg IV
Dopamina
Velocidad / precauciones
Administracin rpida
Diluida con solucin salina si se
administra intratraqueal.
Administracin lenta (ms de dos
minutos) y solo si se ha
establecido una buena ventilacin
De 5 a 10minutos
Rpido IV o ET preferentemente,
tambien puede administrarse IM
y SC
Se administra en infusin
contnua.
Controlar frecuencia cardiaca y
presin arterial frecuentemente.
315
316
Preguntas.
Usted acude en la ambulancia a un supermercado en
el cual hay una mujer de 18 aos, con 38 semanas de
gestacin en trabajo de parto, a su llegada el nio acaba
de nacer y se observa hipotnico y ciantico, (parto nico,
no hay meconio, frecuencia cardiaca de 90lpm, el nio
no llora pero respira)
1. La primera accin a realizar es?:
a) ventilar con bolsa- mascara.
b) secar, calentar, colocar en posicin, aspirar, estimular.
c) Administrar oxgeno a flujo libre.
d) Evaluar frecuencia cardiaca, color y respiracin.
2. Posterior a la primera accin, la evaluacin del recin
nacido muestra que la respiracin y frecuencia cardiaca
son normales, pero el nio continua ciantico cul es la
siguiente accin?
a) Administrar oxigeno a flujo libre
b) Ventilar a presin positiva.
c) Realizar masaje cardiaco.
d) Aspirar boca y luego nariz
3. De las siguientes afirmaciones elija la alternativa
incorrecta:
a) Si el nio presenta esfuerzo respiratorio, puede estar
seguro de que la frecuencia cardiaca es mayor a 100
lpm.
b) Durante la ventilacin con bolsa-mascara, esta debe
cubrir: la boca, nariz y barbilla.
c) Los signos que indican mejora en el recin nacido
son: frecuencia cardiaca, color y respiracin.
d) Tiempo de Reanimacin del neonato es de 15 minutos con esfuerzos apropiados.
Bibliografa
1. Bloom Ronald S., Cropley Catherine y AHA/AAP
Neonatal Resucitation Program Steering Committee,
Texto de Reanimacin Neonatal 1994, Pasos iniciales
de la reanimacin, capitulo 2 (3-50), Uso Bolsa-Mascara de reanimacin: ventilando al recin nacido, capitulo 3B 3 48, Intubacin endotraqueal , capitulo 5
(3-77), Medicamentos, capitulo6 (3-40).
2. Niermeyer S, Kattwinkel J, Van Reempts P, Nadkarni
V, Phillips B, Zideman D, et al Guias Intrenacionales
Para La Reanimacin Neonatal: Un Extracto de la
Guas 2000 para la Reanimacin y Emergencias Cardiovasculares. Vol 102, Nmero 8, Agosto 2000 Reanimacin Neonatal capitulo11 (343-355).
:: Apuntes
317
318
Anexos
1. Riesgos Asociados
2. Frmacos
319
320
Riesgos Asociados
Francisco Ziga.
321
especiales, casco).
Maniobras o desplazamientos por sectores peligrosos sin contar con la experiencia o informacin adecuada.
Medidas de proteccin:
Antes de actuar, evaluar el riesgo asociado por pendiente pronunciada, terreno inestable, etc.
Presencia de equipo de rescate con equipamiento
adecuado que pueda prestar apoyo en el descenso
hacia o con un paciente.
Previo al ingreso de una vivienda, solicitar que encierren o amarren a los animales.
Lesiones o heridas producidas por objetos corto punzantes.
Factores de riesgo:
Presencia de elementos corto punzantes (por ej., brnulas o intravnulas, restos de vidrios de ampollas
usadas, parabrisas o ventanas rotas).
No disponer, o no usar, los contenedores o recipientes de eliminacin de objetos corto punzantes.
No disponer, o no usar, los elementos de proteccin
personal para la manipulacin de objetos cortopunzantes (por ej., guantes de proteccin).
III. Posibilidad de lesin por sustancias o
materiales peligrosos.
Intoxicacin por sobreexposicin a humos producto de
combustin incompleta.
Factores de riesgo:
Incendios de viviendas o pastizales.
Atencin de pacientes en recintos cerrados con humo
y poco ventilados.
No disponer, o no usar, los elementos de proteccin
personal (especficamente, mascarillas respiratorias).
Mvil de rescate situado en contra de la direccin
del viento (en presencia de incendios).
Medidas de proteccin:
Evacuacin rpida del paciente hacia un sitio ventilado, antes de iniciar la atencin del paciente.
Si no es posible la evacuacin, ventilar el lugar.
Ubicacin a favor de la direccin del viento en presencia de incendios.
Disponer y utilizar equipos de proteccin respiratoria
adecuados.
Intoxicacin o lesiones producidas por escapes de
gas licuado.
Factores de riesgo:
Ingreso a recintos cerrados con fuga de gas y poco
ventilados.
Atencin de pacientes en recintos cerrados con fuga
de gas y poco ventilados.
Procedimientos que producen chispas en recintos
cerrados con fuga de gas y poco ventilados.
Medidas de proteccin:
Evacuacin rpida del paciente hacia un sitio ventilado, antes de iniciar la atencin del paciente.
Disponer y utilizar equipos de proteccin respiratoria
adecuados.
Presencia de equipos de rescate especializados,
(por ej., bomberos Hazmat).
Intoxicacin por gases, sustancias o materiales
peligrosos.
Factores de riesgo:
Emanaciones o presencia de sustancias peligrosas
o de las cuales se desconoce su origen y composicin.
Atencin de pacientes contaminados con sustancias
peligrosas.
Atencin de pacientes en recintos cerrados con presencia de emanaciones o sustancias peligrosas.
No disponer, o no usar, elementos adecuados de
proteccin personal.
Mvil o personal de rescate situado en contra de la
direccin del viento en lugares o recintos con emanaciones de gases o humos originados por sustancias
peligrosas.
Medidas de proteccin:
Evitar el ingreso a lugares o recintos en donde se
encuentran pacientes inconscientes y se desconozca
la causa.
Esperar la llegada de equipos de rescate especializados.
Ante la sospecha de que el paciente atendido pueda
estar contaminado por alguna sustancia peligrosa,
utilizar equipos de proteccin personal adecuados.
Intoxicacin por exposicin a radiaciones durante los
exmenes radiolgicos.
Factores de riesgo:
Permanencia del equipo de rescate en la cmara de
irradiacin.
No disponer, o no usar, elementos de proteccin personal (por ej., delantal corporal, proteccin tirodea).
Medidas de proteccin:
Solicitar los elementos de proteccin adecuados.
Evitar el ingreso en la cmara de irradiacin si no
existen los elementos de proteccin personal.
:: Apuntes
323
324
Frmacos
Karina Trujillo Fuentes, Jos Miguel Gmez Lpez y Roberto Poblete Martnez.
Acido Acetilsalicilico.
Mecanismo de accin (1) (2).
Antiagregante plaquetario, que inhibe la formacin
de Tromboxano A2. Esta inhibicin reduce la reoclusin coronaria y los episodios recurrentes despus
del tratamiento fibrinoltico, reduciendo as la mortalidad general por IAM.
Indicaciones.
Administrar lo antes posible a todos los pacientes
con IAM o presunto SCA, sobre todo a candidatos a
reperfusin.
Dosis.
160 325 mg.
Precauciones.
Relativamente contraindicado en pacientes con enfermedad ulcerosa pptica activa y antecedentes de
asma
Contraindicada en pacientes con hipersensibilidad
conocida al frmaco
Dosis elevadas (ms de 1000 mg.) pueden interferir
con la produccin de prostaciclinas y alterar sus posibles beneficios.
Adenosina
Mecanismo de accin (1) (2).
Nuclesido de purina endgeno que deprime la actividad del ndulo AV y del ndulo sinusal, sin alterar
la conduccin a travs de vas accesorias, por lo
tanto slo interrumpe los circuitos de reentrada que
involucran al ndulo AV. La vida media de la adenosina es < 5 seg. ya que es rpidamente metabolizada
por degradacin enzimtica en sangre y tejidos perifricos. Posee tambin un efecto vasodilatador de
corta duracin.
Indicaciones.
Para la mayora de las TSV, en general taquicardias
supraventriculares que implican una va de reentrada
que incluye al ndulo AV o al ndulo sinusal
No revierte aquellas arritmias que no obedecen a
reentrada que involucra al ndulo AV o sinusal, como
aleteo auricular, FA, taquicardia auricular o ventricular.
Dosis.
Adulto: Pueden aplicarse hasta 3 dosis IV (cada 1 o
2 min.): 6 - 12 - 12 mg. Cada dosis debe ser administrada en 1 a 3 segundos y seguida de 20 ml de SF.
Pediatra: 0,1 mg/Kg en bolo IV rpido (mx. 6 mg.)
seguida de 5 ml de SF. Se puede duplicar (0,2 mg/
Kg) para la segunda dosis (mx. 12 mg.).
Precauciones.
Agravamiento de la hipotensin en pacientes hipotensos
Efectos secundarios: rubicundez, dolor u opresin
Amiodarona
Mecanismo de accin (1) (2) (3).
Frmaco complejo con mltiples mecanismos de accin; tiene efectos sobre los canales de Na, K, y Ca,
adems de propiedades bloqueantes a y b adrenrgicas. Sus efectos: prolonga el perodo refractario,
prolonga el potencial de accin, reduce el automatismo sinusal, retarda la conduccin, disminuye la exitabilidad miocrdica. Es metabolizada extensamente
en el hgado y la farmacocintica no se afecta en la
insuficiencia renal.
Indicaciones.
Control de la frecuencia ventricular de arritmias auriculares rpidas en pacientes con alteracin grave
de la funcin ventricular izquierda, cuando los digitlicos han resultado ineficaces.
Se la recomienda despus de la desfibrilacin y la
epinefrina en caso de PCR con TV o FV persistente.
Es eficaz para controlar la TV hemodinmicamente
estable, la TV polimorfa y la taquicardia de complejo
ancho de tipo incierto
Como coadyuvante de la cardioversin elctrica de
las TPSV refractarias, la taquicardia auricular y la cardioversin farmacolgica de la FA
Puede controlar la frecuencia ventricular rpida secundaria a conduccin por va accesoria en las arritmias auriculares por preexcitacin.
Dosis.
Se administra en tres fases: Infusin rpida 150 mg
en 10 min. Infusin lenta 360 mg en 6 hrs. (1 mg/min).
Infusin de mantenimiento 540 mg en 18 hrs (0,5 mg/min)
hasta una dosis diaria acumulada mx. de 2 grs.
En FV o TV sin pulso bolo EV 300 mg. Se puede repetir bolo 150 mg en 3-5 min.
Anexos: Frmacos
325
Precauciones.
Dosis mayores a 2,2 gr/24 hrs se asocian a hipotensin significativa.
No administrar con otros frmacos que prolonguen
el QT.
Utilizar con precaucin en pacientes con insuficiencia
heptica.
Contraindicada en embarazo, lactancia.
Atropina
Mecanismo de accin (1) (2) (3).
Es un frmaco parasimpaticoltico que aumenta el
automatismo del ndulo sinusal y la conduccin AV
por medio de su accin vagoltica.
Indicaciones.
Bradicardia sinusal sintomtica
Bloqueo AV de primer grado y segundo grado Mobitz I
PCR por asistola y AESP de baja frecuencia.
Antdoto en intoxicaciones por rganos fosforados
Dosis.
Adulto: En PCR 1 mg IV c/ 3-5 min (mx. 0,03-0,04
mg/Kg). 2-3 mg en 10 ml de SF por TET. Bradicardia
0,5-1 mg c/ 3- 5 min hasta dosis total mx. de 0,04 mg/Kg
Pediatra: 0,02 mg/Kg IV/IO/ET, puede aplicarse una
segunda dosis a los 5 min. para lo cual se puede duplicar la dosis IV o IO. Dosis nica mn. 0,1 mg. Dosis
nica mx. 0,5 mg. Dosis total mx. 1 mg.
Adolescente: Dosis nica mx. 1 mg, puede repetirse
una vez. Dosis total mx. 2 mg.
Precauciones.
Aumenta el consumo de oxgeno del corazn por lo
que debe utilizarse con prudencia en SCA.
Contraindicada en bloqueo AV tipo II y III (puede producir bradicardia paradojal)
Evitar en bradicardia asociada a hipotermia
Betametasona
Mecanismo de accin (2) (4).
Es un corticoesteroide con actividad antiinflamatoria
e inmunosupresora. Su vida media es mayor a la hidrocortisona (36-72 hrs. v/s 8-12 hrs.)
Indicaciones.
Distress respiratorio por reactividad bronquial
Anafilaxia
Procesos inflamatorios o enfermedades que se originan de reacciones inmunitarias indeseables
Dosis.
Adulto: 4 mg. IV rpido, mx. 8 mg.
Pediatra: 0,1 mg/Kg IV rpido, mx 1 mg.
Precauciones.
Los corticoides tienen una gama de contraindicaciones y efectos secundarios que se relativizan en la
atencin prehospitalaria
Bicarbonato de Sodio
Mecanismo de accin (1).
Es un agente amortiguador que funciona segn la
siguiente ecuacin H +HCO3 = H2CO3+CO2. Para
326
Anexos: Frmacos
No se recomienda en pacientes bajo efectos del alcohol y con tratamientos depresores del SNC (sinergismo)
Precaucin en embarazo
Cloruro de Calcio
Mecanismo de accin (1) (2) (3).
El Calcio aumentan la fuerza contrctil del corazn,
ya que en respuesta a la estimulacin elctrica del
msculo, el Ca entra al retculo sarcoplsmico depositndose en las zonas de interaccin entre los filamentos de actina y miosina para producir el acortamiento de la miofibrilla. Posee un efecto inotrpico
positivo mediado por su accin sobre la resistencia
vascular sistmica.
Indicaciones.
Hipercaliemia e hipocalemia documentada
Intoxicacin (hipotensin y arritmias) por bloqueadores de los canales de Ca
Profilaxis para evitar hipotensin al utilizar bloqueadores de canales de Ca
Dosis.
8-16 mgKg en hipercaliemia y SD de bloqueadores
de los canales de Ca (se puede repetir c/10 min. segn necesidad)
2-4 mg/Kg IV como profilaxis previo al uso de bloqueadores de los canales de Ca.
Precauciones.
No emplear de rutina en un PCR (riesgo de nefrolitiasis e insuficiencia renal)
No administrar junto a bicarbonato de Na (las sales
de calcio pueden precipitarse en forma de carbonatos)
Diazepam
Mecanismo de accin (3) (4).
Es una benzodiazapina que produce diversos efectos
a nivel del SNC (sedacin, relajacin muscular, anticonvulsivante, entre otros).
Indicaciones.
Convulsiones, ansiedad, crisis de pnico, delirium
tremens
Sedante (en cardioversin elctrica, premedicacin
anestsica, endoscopas)
Dosis.
Adulto: 510 mg IV lento cada 10 min. Mx. 20 mg.
Pediatra: 0,3-0,5 mg/Kg IV cada 10 min. Mx. 10 mg.
Por va rectal 0,5-0,7 mg/Kg.
Precauciones.
Provoca somnolencia, sedacin, fatiga y compromiso
del sensorio
Provoca depresin respiratoria, la cual se potencia
con el alcohol
Por va IM su absorcin es errtica y lenta.
Dopamina
Mecanismo de accin (1) (2).
Es un agente tipo catecolamina y un precursor qumico de la norepinefrina. Es un potente agonista de
los receptores adrenrgicos y dopaminrgicos perif-
ricos y sus efectos son dosis dependientes. Dosis reducidas de 2-4 mcg/Kg/min estimulan los receptores
dopaminrgicos con escaso efecto inotrpico y aumento de la perfusin renoesplcnica. Con dosis de
5-10 mcg/Kg/min se estimulan tanto los a como los
b receptores, la estimulacin b adrenrgica aumenta
el GC y antagoniza en parte la vasoconstriccin mediada por accin a adrenrgica. Esto aumenta el GC
y aumenta moderadamente la RVP. En dosis de 1020 mcg/Kg/min se estimulan principalmente los receptores a adrenrgicos produciendo vasoconstriccin arteriolar sistmica y esplcnica.
Indicaciones.
De segunda lnea en bradicardia sintomtica
Hipotensin con PAS 70-100 mmHg con signos y
sntomas de shock.
Dosis.
Dosis diurtica: 2-4 mcg/Kg/min
Dosis cardaca: 5-10 mcg/Kg/min
Dosis vasopresora: 10-20 mcg/Kg/min.
Precauciones.
En hipovolemia utilizarla slo despus de reponer
volumen.
Puede provocar taquiarritmias
Administrar con precaucin en shock cardiognico
con ICC concomitante
No mezclar con soluciones alcalinas en la va venosa
El tratamiento debe reducirse gradualmente, no suspender en forma brusca.
Epinefrina
Mecanismo de accin (1) (2) (3).
Es una catecolamina endgena, con actividad a y b
adrenrgica produciendo las siguientes respuestas
cardiovasculares:
1. Aumenta la resistencia vascular sistmica.
2. Aumenta la presin arterial sistlica y diastlica.
3. Aumenta la actividad elctrica del miocardio.
4. Aumenta el flujo sanguneo cerebral y coronario.
5. Aumenta la fuerza contrctil del corazn.
6. Aumenta el consumo de oxgeno del corazn.
7. Aumenta la automaticidad cardaca.
8. Aumenta la frecuencia cardaca.
9. Aumenta el vigor y la intensidad de la FV, por lo
que aumenta el xito de la desfibrilacin.
Indicaciones.
PCR por Asistola, AESP, TV sin pulso o FV persistente
Bradicardia sintomtica despus del atropina, MTC y
dopamina
Hipotensin grave
Shock anafilctico
LAO
Dosis.
Adulto: PCR: 1 mg c/ 35 min. IV o 22,5 mg en 10
ml de SF por TET. Anafilxia:0,3-0,5 mg SC o 0,1
0,5 mg IV en 5 min. Bradicardia o hipotensin: infusin 2-10mg/min
Pediatra: PCR: 0,01 mg/Kg IV/IO. 0,1 mg/Kg ET. PaAnexos: Frmacos
327
Anexos: Frmacos
xima 4 mg.
Precauciones.
Provoca somnolencia, sedacin, fatiga y compromiso
del sensorio.
Provoca depresin respiratoria y se potencia con el
alcohol.
Por va intramuscular su absorcin es errtica y lenta.
Metamizol Sdico (Dipirona)
Mecanismo de accin.
Antiinflamatorio, analgsico, inhibe la sntesis de
prostaglandinas.
Antipirtico por excelencia, aunque su mecanismo de
accin provoca una elevacin de la temperatura en
los primeros 20-30 min de accin (debe acompaarse de medidas antitrmicas fsicas).
Indicaciones.
Manejo del dolor, fiebre e inflamacin de cualquier
origen (de intensidad leve a moderada).
Dosis.
Adulto: 1 gr IM cada 8 hrs. Mximo 3 grs/da.
Pediatra: 10 mg/kg (mximo de 40 mg/ kg/ da).
Precauciones.
En pacientes hipersensibles produce leucopenia, agranulocitosis y anemia aplstica.
Por va oral, precaucin en pacientes con antecedentes de lceras digestivas y gastritis.
Interacta con la clorpromazina provocando hipotermia.
Midazolam
Mecanismo de accin.
Benzodiazepina, hipntico, sedante de vida media
ultra corta (1-2.5 hrs) y accin rpida (1-5 min).
Aumenta el umbral convulsivante, deprime la actividad cortical global, provoca relajacin muscular.
Amnesia retrgrada.
Indicaciones.
Induccin anestsica.
Sedacin previa a algunos exmenes endoscpicos
diagnsticos, o en la cardioversin elctrica.
Sedacin de pacientes agitados.
En la secuencia de intubacin rpida.
Dosis.
Adulto: 3-5 mg (titular) c/ 5-10 min.
Pediatra: 0.1-0.2 mg/kg c/ 5-10 min (titular).
Precauciones.
El efecto es ms intenso en ancianos y en pacientes
con insuficiencia heptica.
Provoca somnolencia, sedacin, fatiga y compromiso
del sensorio.
Provoca depresin respiratoria y se potencia con el
alcohol.
Morfina
Mecanismo de accin.
Aumenta la capacitancia venosa, lo que disminuye
la RVS.
Disminuye la congestin pulmonar y la tensin en la
Anexos: Frmacos
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Anexos: Frmacos
Hipercalemia
Hipertensin
Aumento de la presin intracranena
Aumento de la presin intraocular
Aumento de la presin intragstrica
Hipertermia maligna
Bradicardia, hipotensin, arritmias, broncoespasmo.
Contraindicaciones Relativas
Aumento de la presin intracranena
Lesin abierta del globo ocular
Glaucoma
Enfermedad Neuromuscular
Historia (familiar o del paciente) de hipertermia
maligna
Historia de deficiencia plasmtica de colinesterasa
Lesiones por aplastamiento
Paciente quemado posterior a las 48 hrs de evolucin
Hipercalemia
Falla renal
Contraindicaciones Absoluta
Intoxicacin con organofosforados
Vasopresina
Mecanismo de accin(1)(2).
Es la hormona antidiurtica natural. En dosis
anormalmente altas acta como un vasoconstrictor
perifrico no adrenrgico, por estimulacin directa de los
receptores V1 del msculo liso. Esto provoca diversos
efectos como:vasoconstriccin perifrica en piel, msculo
esqueltico, intestino y tejido adiposo, vasoconstriccin
relativamene menor en lechos vasculares coronario y renal, vasodilatacin cerebral, No provoca mayor consumo
de oxgeno por el corazn durante la RCP porque no
posee actividad b adrenrgica. Tiene una vida media de
10 a 20 minutos.
Indicaciones:
Alternativa a la epinefrina para tratar FV refractaria a
descargas elctricas en adultos.
Puede ser til para apoyo hemodinmico en shock
por vasodilatacin (ej:shock sptico).
Dosis:
40 U IV por 1 vez
Precauciones:
Isquemia miocrdica y angina por potente efecto vasoconstrictor perifrico.
No recomendado para pacientes coronarios conscientes.
Verapamilo
Mecanismo de accin.
Bloqueadores de los canales lentos del calcio y del
sodio en el msculo cardaco y msculo vascular liso.
Intropo y crontropo negativo.
Disminuye el consumo de oxgeno en el miocardio, constituyndose como antiisqumico.
Produce vasodilatacin coronaria.
Indicaciones.
Despus de adenosina, de segunda lnea en TPSV
Anexos: Frmacos
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Bibliografia
1. Consenso cientfico internacional. Recomendaciones 2000 para
Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. 2001.
2. Consenso cientfico internacional. Manual 2000 de atencin cardiovascular de urgencia para el equipo de salud. 2001.
3. Manual del curso Atencin Prehospitalaria Avanzada. 2002.
4. Joel G. Hardman, Lee E. Limbird, Perry B. Molinoff, Raymond W.
Ruddon, Alfred Goodman Gilman. Las bases farmacolgicas de
la teraputica. Novena edicin. 1996.
5. Fundacin Interamericana del Corazn. AVCA Manual para proveedores. 2002.
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Anexos: Frmacos