PROTOCOLO DE ENFERMEDAD DIARREICA

AGUDA EN ADULTOS
CLINICA METROPOLITANA DE BUCARAMANGA
OBJETIVO GENERAL
Documentar las caractersticas fisiopatolgicas, epidemiolgicas y de
manejo, de la Enfermedad diarreica aguda para facilitar su
identificacin mediante la estandarizacin del conocimiento clnico,
con miras a disminuir la variabilidad diagnostica de los casos con
patologa o condicin clnica similar en urgencias de la Clinica
metropolitana de Bucaramanga
DEFINICION.
La enfermedad diarreica aguda es una patologa que consiste en la
alteracin del movimiento intestinal normal, lo cual produce un
cambio sbito en el patrn de evacuacin, caracterizado por aumento
en la frecuencia (ms de 3 deposiciones por da), aumento en la
cantidad (mas de 200 gr da) o cualquier evacuacin con sangre
reportada en 24 horas.
Para ser considerada como aguda, su aparicin debe tener una
duracin menor de 14 das.
EPIDEMIOLOGIA
Ms de 95% de los casos de EDA son autolimitados y no requieren
pruebas paraclnicas ni tratamiento especfico. La EDA de etiologa viral frecuentemente es autolimitada y dura entre 24 y 48 horas,
mientras que la EDA de etiologa bacteriana se identifica con mayor
frecuencia en los casos de diarrea severa.
Aunque los datos epidemiolgicos son escasos, se estima que la
enfermedad diarrica aguda ocurre una vez al ao por persona en los
Estados Unidos. Fuera de los 250 millones de episodios anuales de
diarrea aguda infecciosa, un milln de episodios por EDA se
hospitalizan y 6.000 de estos casos conducen a la muerte.
Generalmente, la mortalidad se presenta nicamente en la poblacin
infantil, en la vejez y en pacientes inmunodeprimidos. Cerca de la
mitad de los episodios ocurren en epidemias, usualmente genera- das
a partir de agua o alimentos contaminados; los restantes ocurren de
manera espordica.
En Colombia, segn la Encuesta Nacional de Demografa y Salud del
ao 2000, la prevalencia de esta patologa es de 14% en menores de
cinco aos, siendo el grupo ms afectado el de 6 a 11 meses, seguido
por el grupo de 12 a 23 meses. Esta prevalencia aumenta a medida
que aumenta el orden del nacimiento y la menor educacin de la
madre. De igual forma, la presencia de enfermedad diarrica es
mayor en la zona rural que en la urbana, pero la diferencia no es muy

grande (16% vs. 13%). Predomina en las regiones pacfica, central y

oriental, espe- cialmente en el litoral del pacfico (22%), CaucaNario (19%) y el antiguo Caldas (18%).
Ciertos sntomas clnicos (fiebre, clicos abdominales, sangre en las
heces), signos (leucocitos en la materia fecal, sangre oculta, anemia y
eosinofilia) y algunos aspectos del medio ambiente del paciente
donde potencialmente adquiere la diarrea (hospitalizacin, uso de
anti- biticos, quimioterapia, viajes al exterior) incrementan la
posibilidad de identificar el agente causal patgeno en 10 y 20% de
los casos.
Los cuadros de diarrea nosocomial casi nunca son producidos por
bacterias o parsitos enteroinvasivos. El Clostridium difficile es el
agente causal en 20 y 30% de los casos.
CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
Diarrea Acuosa Aguda: Diarrea de inicio agudo menor de 14 das.
Deposicin de heces acuosas sin la presencia de sangre visible o
moco. Pueden presentar vomito o fiebre y deshidratacin.
Disentera: Presencia de sangre en heces en deposiciones diarreicas,
anorexia, perdida de peso y dao a la mu- cosa intestinal por
bacterias invasivas.
Diarrea crnica: deposiciones diarreicas por mas de un mes.
ETIOLOGIA
La enfermedad diarrica es causada principal- mente por agentes
infecciosos como bacterias, virus y parsitos, pero tambin puede ser
producida por ingestin de frmacos o toxinas, alteraciones en la
funcin intestinal, intolerancia a algunos alimentos y reinstauracin
de nutricin enteral despus de un ayuno prolongado

Norovirus
Norovirus
Rotavirus
Rotavirus
Astrovirus
Astrovirus
Adenovirus
Adenovirus

Clostridium
Clostridium difficile
difficile
Campylobacter
Campylobacter
Escherichia
Escherichia coli
coli
(enterotoxignica;
(enterotoxignica;
enterohemoenterohemo- rrgica
rrgica
Salmonella
Salmonella
Shigella
Shigella
Yersinia
Yersinia
Vibrios
Vibrios

Giardia
Giardia
Entamoeba
histolytica
Entamoeba histolytica
Cryptosporidium
Cryptosporidium
Isospora
belli
Isospora belli
Cyclospora
Cyclospora

Virus

B acterias

Protozoos

FISIOPATOLOGIA
En las infecciones intestinales un patgeno ingresa y coloniza una
porcin del intestino. Una vez ingeridos estos grmenes pueden
sobrevivir a los diferentes mecanismos de defensa como: el pH acido
del estomago respuestas inmunes locales y sistmicas, la motilidad
intestinal.
La parte fundamental en la patognesis es la capacidad de
adherencia del patgeno a la superficie intestinal. Las bacterias se
adhieren por las adhesinas contenidas en sus flagelos, las cuales son
molculas semejantes a la lectina que interacta con las molculas
de azcar en la membrana de la microvellosidad intestinal
permitiendo su adherencia.
Los patgenos inducen la diarrea por varios mecanismos:
-Promocin de la secrecin intestinal por enterotoxinas sin causar
dao de la mucosa, como el Staphylococcus aureus y el Clostridium
botulinum.
-Dao de la integridad de la mucosa por mediadores citotxicos con
invasin o no de los tejidos como la mayora de las bacterias.
-Expresin de invasinas , las cuales disparan la respuesta inmune
iniciando un proceso endoctico dependiente de energa como en el
caso de la Shigella spp y la E coli enteroinvasica. Esto lleva a la
invasin tisular y destruccin de la mucosa.
-Algunos enteropatogenos como los rotavirus, no tienen un factor
tpico de virulencia pero lesionan la estructura de la mucosa y
producen atrofia de la vellosidad, su mecanismo de lesin no esta
completamente definido.
Los enteropatgenos pueden provocar respuestas inflamatorias en la
mucosa y contribuir a la lesin . En general el mecanismo de la
diarrea se debe al incremento de la secrecin intestinal como
resultado de una enterotoxina o un mediador citotxico, o se debe la
disminucin de la absorcin intestinal secundaria al dao tisular e
inflamacin. A esto se suma la liberacin de mediadores de la
inflamacin produciendo exudacin de lquidos y protenas as como
la alteracin de la movilidad intestinal.
CLASIFICACION.
Segn la fisiopatologa existen 2 grandes sndromes diarricos:
1. Sndrome acuoso no inflamatorio, el cual es autolimitado, cede
con terapia de soporte, cursa con la excrecin de grandes volmenes
de heces liquidas sin pus o sangre, y el paciente esta afebril y sin
dolor abdominal. Son ejemplos la infeccin por E coli, estafilococos ,
rotavirus las heces no contiene sangre oculta o clostridium ejemplo
de esta Vibrio Cholerae.

2. Sndrome inflamatorio, cursa con heces frecuentes de poco

volumen con sangrado ocasional tenesmo y fiebre o dolor abdominal
severo entre mas leucocitos arroje en el coprolgico mas bajo es el
foco de lesin inflamatoria ejemplos infecciones por Salmonella,
Shigella, E coli enterohemorrgica Entamoeba Histolitica y Yersinia.
FACTORES DE RIESGO
Diferentes escenarios epidemiolgicos de EDA. La presencia o
ausencia de estos puede alterar dramticamente la proba bilidad de
que cierto agente etiolgico sea la cau- sa de la diarrea. Los hallazgos
clnicos y de labora- torio que estn asociados con la diarrea, tambin
influencian la probabilidad de que cierto tipo de patgeno sea el
agente causal

Viajero
Hospital
Uso de antibiticos
Exposicin [mariscos crudos, animales de finca, mas- cotas
(anfibios o reptiles), selva]
Epidemias (perodo de incubacin por pocas horas, por un da,
ms largo)
Guarderas
Ancianatos
Hombres homosexuales

Situaciones de riesgo y grupos de alto riesgo para diarrea

infecciosa
Viaje reciente
Pases en vas de desarrollo, reas tropicales:
o Fuerzas de paz y trabajadores voluntarios.
o Acampantes (agua no potable).
Comida inusual o circunstancias de la ingesta
Frutos de mar, mariscos, especialmente crudos.
Restaurantes y casas de comida rpida.
Banquetes y picnics.
Homosexuales, trabajadores sexuales, consumidores de drogas IV,
riesgo de infeccin por VIH
Sndrome de intestino.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Uso reciente de antimicrobianos Instituciones
Instituciones psiquitricas.
Hogares de ancianos.
Hospitales
SINTOMATOLOGIA

 Aumento del nmero de deposiciones en un da o cambio en la

consistencia de las mismas,
deposiciones con sangre o moco,
Dolor abdominal,
Hiporexia,
Nauseas,
Vomito,
Fiebre,
Mialgias,
Adinamia,
Oliguria o anuria,
Brotes en piel,
Hemo- rragias,
Polipnea,
Parlisis muscular,
leo paralitico,
Astenia,
Borborismo.
DESHIDRATACIN :
Leve: Dficit de volemia de un 5%. Sequedad de mucosas, ojos
levemente hundidos su sntoma principal es la sed.
Moderada: Dficit de volemia de un 10%. Letrgia, taquicardia,
hipotensin, disminucin de la diuresis, piel y mucosas secas.
Severa (Shock): Dficit de volemia mayor o igual a un 15%, palidez,
flacidez, taquicardia, hipotensin, oliguria o anuria, frialdad en
extremidades, ciano- sis de extremidades, obnubilacin, delirio,
estupor, coma.
Signos y sintomas de alarma de la enfermedad Diarreica
aguda
Signos de shock: palidez, flacidez, pulso rpido y dbil, hipotensin
y oliguria. Alteracin del sensorio. Estado toxico infeccioso.
Acidosis metablica severa: PH menor 7,21. Abdomen distendido
y doloroso a la palpacin. Vmito incoercible.
CRITERIOS CLINICOS PARA EL DIAGNOSTICO:
Epidemiologia: interrogatorio preguntar factores de riesgo
Historia clnica completa: (anamnesis y examen fsico).
Coprolgico: ayuda a determinar etiologa en pacientes con
sospecha de diarrea disentrica.
Coprograma: Ayuda a la determinacin del Ph el cual si es acido
determina etiologa viral y si el alcalino determina germen

enteroinvasor. Determina la presencia de azucares reductores en

paciente con intolerancia a la lactosa, y la presencia de sangre oculta
en heces.
Coprocultivo y antibiograma. en desnutricin severa, cuadro
clnico de enteritis, en inmunosuprimidos, diarrea disentrica, presuncin de sepsis con foco enteral, diarrea mayor a 10 das, diarrea
intrahospitalaria, antecedente de infeccin por germen enteroinvasor.
Ionograma. Ayuda a clasificar la deshidratacin segn el nivel de
sodio y de potasio en deshidratacin severa.
Gases arteriales. Solo se reserva para casos de deshidratacin
severa con el fin de determinar el PH sanguneo.
Nitrgeno ureico y creatinina: en caso de deshidratacin seve ra
para prevenir la insuficiencia renal aguda.
Glucometria: Con el fin de realizar diagnostico de hipoglicemia.
Hemoleucograma solo se utiliza en casos de deshidratacin severa.
Electrocardiograma
en des- hidratacin severa si existen
desordenes hidroelectroliticos severos con el fin de definir conductas
cardioprotectoras.
TRATAMIENTO
El tratamiento de lo episodios de diarrea debe basarse en las
caractersticas clnicas de la enferme- dad y los mecanismos de
produccin de la enferme- dad de los diferentes agentes.
REHIDRATACION:
Para rehidratar al paciente se puede seguir el plan de la OMS, o
guiarse segn el ionograma.
Para rehidratar al paciente se puede seguir el plan de la OMS, o
guiarse segn el ionograma.
Plan A: Para deshidratacin leve, Ambulatorio con SRO se dan 200
ml por cada deposicin diarreica, si no mejora pasar a plan B.
Plan B: Para deshidratacin moderada, es un plan intrahospitalario
se dan 100 ml/Kg de SRO para 6 horas hasta que el paciente este
hidratado, luego si hay mejora se puede pasar a plan A, si no hay
mejora se pasa a plan C.
Plan C: Para deshidratacin severa, debe realizarse hidratacin
endovenosa con Hartman o solucin salina al 0,9%, (siendo preferible
el Hartman por su contenido de potasio), 100ml/Kg de peso divididos
as:
La primera hora administrar 50ml/Kg.
La segunda hora administrar 25ml/Kg.
La tercera hora administrar 25ml/Kg.
pacientes con deshidratacin grave, choque, estado sptico, leo
paraltico, alteracin de la fun- cin renal, vmitos incoercibles,
prdidas fecales importantes (> 10ml/ kg/h). La rehidratacin rpida y
la reposicin de las prdi- das en curso deben efectuarse en las

primeras 4-6 horas. El esquema anterior es un esquema fcil para la

re- hidratacin en el paciente adulto.
ANTIBIOTICOTERAPIA.
Las indicaciones son:
1. Disentera: Debe ser tratada con antimicrobianos efectivos contra
la shigella los casos refractarios deben ser tratados por posible
amibiasis. 2.Casos sospechosos de clera.
3.Diarreas persistentes cuando se observan trofozoitos o quistes de
Giardia y cuando se logra identificar una bacteria patgena en los
cultivos de heces.
El uso rutinario de antibiticos de manera general son inefectivos en
la mayora de episodios agudos de diarrea. Como recordatorio la
efectividad de los antibiticos varia de acuerdo al agente especifico y
en algunos casos solo es efectivo si se inicia en etapas tempranas de
la enfermedad. Para algunas bacterias como Shgella o E. coli, la
susceptibilidad de los antibiticos varia ampliamente, haciendo difcil
el indicar un antibitico especifico, por estas razones, la indicacin de
antibiticos de manera rutinaria a los pacientes con diarrea es
usualmente inefectiva.
Medicamentos antidiarreicos y antiemticos.
Los medicamentos antidiarreicos incluyen agentes que inhiben la
motilidad gstrica. Absorbentes. Cultivos de bacterias vivas
(Lactobacilus, Streptococ- cus faecium).y los antiemticos.
Ninguno de estos medicamentos ha logrado demostrar un beneficio
prctico y algunos presentan efectos adversos peligrosos.
considere no utilizar antidiarreicos o antiemeticos con diarrea
aguda.
El uso de loperamida se recomienda en diarrea de tipo mecnico
(colon irritable). Aunque su nivel de evidencia es bajo es importante
saber los tratamientos antibiticos mas adecuados segn su germen
especfico en diarrea de caractersticas disentricas
Tratamiento antibitico segn germen especifico:
Shigella:
Primera eleccin: Ciprofloxacina (tab 250 mg) 500mg cada 12 horas
por 5 das. Norfloxacina: 400mg cada 12 horas por 5 das.
Alternativa: Acido nalidxico (tab 500mg) 1 gramo cada 6 horas por
5 a 7 das.
En cepas sensibles puede utilizarse tambin ampicilina (tab 250 mg y
susp de 5 ml=125 mg) 250 mg cada 6 h por 5
das.Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) 800/160 mg cada 12 h
por 3 das.
En casos graves o que no toleren la va oral se usar ceftriaxona 1 g/

da IV por 5 das.
Entamoeba histolytica:
Hay revisin sistemtica de Cochrane 2009 donde se concluye como
primera opcin el tinidazol, tabletas de 500mg dar sobre la comida 2
gm va oral dosis nica.
Giardia lamblia (Adultos)
Primera eleccin: Metronidazol 250 mg cada 8 h por 7-10 das.
Alternativa: Tinidazol (tab 500 mg) 2 g dosis nica.
Secnidazol (tab 500 mg) 2 tab. cada 12 h un solo da.
Vibrio cholerae (Adultos)
Primera eleccin: Tetraciclina (tab 250 mg y susp 125 mg= 5 ml)
500 mg cada 6 h por 3 das.
Alternativa: Doxicilina (tab 100 mg) 100 mg cada 12 h por 4 das.
Cloranfenicol (tab 250 mg y susp 125 mg=5 ml) 250 mg cada 6 h por
3 das.
Salmonella typhi y paratyphi
La EDA por Salmonella typhi se considera un sntoma del proceso de
la enfermedad sistmica, no obstante, este es el esquema
actualizado. Adultos
Primera eleccin: Cloranfenicol 500 mg cada 6 h por 7-10 das.
Ciprofloxacina 500 mg cada 12 h por 10 das.
Ceftriaxona 2 g cada 24 h IV por 5 das.
Alternativa:
Azitromicina 1 g en dosis nica y seguir con 500 mg /da por 5 das. El
antibitico se administra hasta que lleve 5 das afebril.
CRITERIOS PARA EL ALTA

Tolerancia de la va oral.
Adecuado estado de hidratacin.
En diarrea disentrica tratar la causa.
Estado de conciencia, alerta.
Evolucin clnica favorable.
Adecuado control del dolor abdominal.
Apropiada educacin e informacin sobre
signos y sntomas de alarma.

RECOMENDACIONES A LA SALIDA

Consumir abundante lquido, empiece con sor- bos de cualquier

otro lquido distinto a las be- bidas cafeinadas.

Se ha comprobado que los probiticos son bien tolerados aunque

no se ha demostrado que disminuyan la diarrea.

Alimentos como el arroz, la tostada seca y las coladas de

pltano, pan completo algunas veces ayudan a mejorar la

consistencia de las heces.

Inicie lquidos de manera temprana y de forma abundante y

continua segn tolere.

No inicie ningn tipo de medicamento si no es necesario y si no

es ordenado por el mdico.

En caso de dar medicamentos, Suminstrele la dosis exacta

recomendada a los horarios y por las vas adecuadas segn lo
ordenado por el mdico.
Aumente los alimentos como las sopas de verduras naturales,
hechas en casa, en vez de las de sobre.

Con cada episodio de diarrea, incremente los lquidos orales.

El mejor lquido para ofrecer es el suero Oral.

Limite los azucares y las comidas copiosas.

En caso de vmito, de ms espaciado el lquido y alimentos, si no

cede acuda al mdico.
SIGNOS DE ALARMA

Pacientes mayores de 55 aos.

que siga presentando cuadros diarreicos a repeticin.
que persista la diarrea o que se agrave.
intolerancia al tratamiento.

ALGORITMO DE MANEJO

18.FLUJOGRAMA:

EXAMENDE HECESSI:

EDAsevera, con sangre, Inflamatoria, Fiebre alta, > 7 das de duracin,

o Sospechade brote enla comunidad
Adquirida en
Nosocomial (Iniciada Diarrea de>7 das de
comunidad o EDA del
>3 das de
duracin
viajero
hospitalizacin)
Buscar: Amebas,
Clostridium Di cile
Salmonella, Shiguella,
Campilobacter
yeyuni, E. Coli

Giardia
Amebas
Cliptosporidion
No infecciosa

Paciente con HIV;

Uso crnico de
esteroides
Estrongiloides
Microsporidios
Citomegalovirus
Micobacterias Avium
Intracel.

Tratamiento antibitico acordealasospechao

resultados delaboratorio
Noti que el caso si es un caso de noti cacin
Si el paciente tiene comorbilidades serias, est Obligatoria, a las entidades de Salud, que se
hipotenso a pesar de LEV, oliguria-anuria ,
requiera
deberegularsepara otro nivel: Segundo o
Tercero al sisme

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