HISTORIA CLINICA DE ENFERMERA

PRACTICA
INTRODUCCIN A LA SEMIOLOGA HOSPITALARIA
1
DATOS GENERALES
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombres
M
P
Y
Identificaci CC TI RC 223966xx
Edad 64
Sexo
M
F
n
X
Lugar de Nacimiento
Soledad, Atlntico
Fecha Nacimiento
D
M
A
18 05
51
Procedencia
Soledad, Atlntico
Estado civil
Casada
Direccin
Cra 37 N 35 # xx
E-mail
No aplica
Vivienda
Telfonos
30171022xx
Contacto
No aplica
Escolaridad
Bachiller
Profesin
No aplica
Ocupacin
Ama de casa
Tipo de
POS: Contributivo x
E.P.S. Coomeva
Otros
vinculacin
:
Subsidiado
Fecha de
D
M
A
Fecha de
D
M
A
Estancia Hospitalaria 7 das
ingreso
25
09
15
Egreso
02
10
15
Tipo de Fuente
Primaria
Secundaria
Ambas x
Nombre Fuente
CA
Parentesco
Prima
Escolaridad
Bachiller
Ocupacin
Ama de casa
Edad
52
Calidad de la
informacin
Comentario

CONFIABLE X

Estado de
Consiente x
conciencia ingreso
2
MOTIVO DEL INGRESO
Desde hace once das siento un ardor al orinar.

TRIAGE

PRIORIDAD I

NO CONFIABLE

Inconsciente

PRIORIDAD II

Fallecido

PRIORIDAD III

4 PROBLEMAS ACTUALES DE SALUD/ O SITUACIN ACTUAL

Paciente femenina de 64 aos de edad, en compaa de familiar (hijo), quien refiere que el 25 de Septiembre, la seora
YM, acude al hospital Universidad del Norte de Soledad, por presentar cuadro clnico de 11 das de evolucin
caracterizado por sintomatologa urinaria irritativa dado por disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y orina ftida que se
acompaa de picos febriles intermitentes no cuantificados, razn por la que decide consultar, refiere previamente haber
sido tratada con cefradina durante 6 das y macrodantina durante 7 das sin evidenciar mejora. En el HUN, es valorado
por mdico de urgencia ese mismo da, quien revisa paraclnicos que trae la paciente realizados por nefrologa en Enero
del 2015: Renoscopia Diurtica: compromiso severo funcional renal izquierdo, Urotac: litiasis renal derecha sin
obstruccin, afectacin de parnquima renal izquierdo, ureteropielocaliectasia renal izquierda, litiasis uretral izquierda.
Los exmenes de Laboratorio que trajo reportaron Cloro: 105 K: 3.92 Na: 138 Uroanlisis: Albumina: 20, glucosa:
no, nitritos: positivos, leucocitos: incontables hemates: 10-12, bacterias: 3+ Gram: Bacilos gram-: 2+ Hemograma:
Leuco: 8800 Hb: 11.6, HTO 35.9%, VCM: 84 HCM: 29 Plaquetas: 246000 Gran. 90 Lyn: 4.3. Es valorada por mdico

internista quien ordena manejo de antibitico con sospecha de germen blee, Le solicitaron urocultivo previo al inicio de
tratamiento para evaluar necesidad de cambios. Se obtiene reporte de. Urocultivo. Recuento de colonias mayor a
100.000 UFC/ml de germen aislado E.coli. PT: 13.4; INR: 1.17. PTT: 30.7. Posteriormente, se encuentra reporte
ecografa urinaria y renal institucional que objetiva severa ectasia izquierda probablemente relacionada con litiasis
uretral distal. Microlitiasis renal derecha sin efecto urodinmico. Quiste simple ipsilateral y se solicita valoracin por
urologa para evaluar necesidad de manejo quirrgico: 25/09/2015 Hemograma: Hb: 12.4, HTO: 35.9%, VCM: 85,
HCM: 29.4, leucos: 4740, GRA: 71.6%, LYN: 13.1%, plaquetas: 274000 Cloro: 108, Sodio: 136.1, Potasio: 3.86
Creatinina: 1.19, BUN: 17.0.
La seora YM, permanece hospitalizada en piso de medicina interna, durante 7 das con una impresin diagnstica de
Infeccin de vas urinarias con riesgo de germen Blee, enfermedad renal crnica estadio 3a, litiasis renal derecha sin
obstruccin, ureteropielocaliectasia renal izquierda, litiasis renal izquierda, hipertensin arterial controlada, en donde se
le realizan exmenes de laboratorios y estudios complementarios y tratamientos correspondientes. El da 26 de
septiembre del 2015 paciente contina con cuadro clnico de leve disuria con diuresis espontnea, sin dificultad
respiratoria, tolerando va oral, deposiciones en las ltimas 12 horas. Se le realiza ecografa de vas urinarias, se obtiene
reporte que objetiva severa ectasia izquierda probablemente relacionada con litiasis uretral distal. Microlitiasis renal
derecha sin efecto urodinmico. Quiste simple ipsilateral. Continua igual manejo mdico instaurado. El da 27 de
septiembre del 2015 se inicia terapia con levotiroxina 100 mcg/ 24 horas por conciliacin medicamentosa paciente
refiere mejora en cuadro clnico, comenta con distensin abdominal. El da 28 de septiembre le realizan laboratorios
Urocultivo: recuento de colonias mayor a 100.000 UFC de germen aislado E.coli, Hemograma: Hb: 12.4, HTO: 35.9%,
VCM: 85, HCM: 29.4, leucocitos: 4740, GRA: 71.6%, LYN: 13.1%, plaquetas: 274000 Cloro: 108, Sodio: 136.1,
Potasio: 3.86 Creatinina: 1.19, BUN: 17.01. El da 29 de septiembre se ordena procedimientos no Qx:
Electrocardiograma que reporta ritmo sinusal. Se ordena imgenes diagnosticas: Radiografa de trax que concluye
estudio dentro de la normalidad, Ultrasonografa de abdomen total, Ultrasonografa de vas urinarias incluye con o sin
estudio de residuo post-miccional, Ecografa de vas urinarias que concluye severa ectasia izquierda probablemente
relacionada con litiasis uretral distal, microlitiasis renal derecha sin efecto urodinmico, quiste simple ipsilateral.
Procedimientos Qx: se ordena ureterolitotomia endoscpica. Terapias: Terapia fsica: paciente con Dx Umbalgia con
tiempo de evolucin de 1 mes se le realiza termoterapia, crioterapia, ultrasonido, tens, masaje estimulativo, ejercicios de
estiramiento en cuello. Actualmente, se encuentra en buenas condiciones generales, con mejora del cuadro clnico sin
sintomatologa urinaria, alerta, y orientada en sus tres esferas, hidratada, TA: 135/90 mmHg , FC:71 lpm, FR: 16 rpm,
SaTO2: 98%FIO2: 21 %. El da mircoles 30 de septiembre se le realiza ciruga programada de nefrectoma radical
izquierda + liberacin de adherencias peloureterales sin complicaciones, con adecuadas cifras tensionales arteriales,
glucometrias normales, se orden pasar un bolo de solucin salina y vigilar diuresis de la paciente, continuando igual
manejo mdico por medicina interna. El da 1 de noviembre se realiza curacin de herida quirrgica sin complicaciones
en regin lumbar izquierda con apsitos sucios con moderado material hemtico. El da 1 de noviembre se considera
egreso de la paciente teniendo en cuenta evolucin favorable, inicia trmites para home care con ertapenem 1gr cada 24
horas para completar 14 das (en el momento da 6); egresa paciente consciente, orientada del servicio de hospitalizacin
en silla de ruedas en compaa de auxiliar clnico y de familiar, con vena perifrica canalizada para tratamiento en casa.

ANTECEDENTES
FAMILIARES

PACIENTE REFIERE HERMANA HIPERTENSA .

6
Pre-natal
Neonato
Escolar
Adolescente
7
Antecedente
SI
NO
x
Periodo zigtico
x
Periodo embrionario
x
Periodo fetal
x
Patolgicos

CICLO VITAL
Lactante: menor mayor
Adulto: joven maduro
PERSONALES
Descripcin

Preescolar
Adulto mayorx

Hipertensin Arterial, Litiasis Renal Derecha, Litiasis Uretral Izquierda,

Ureteropielocaliectasia renal derecha, Hipotiroidismo

Dilatacin uretral y cistopexia en tres ocasiones
Infecciones urinarias a repeticin

x
x

Quirrgicos
Hospitalarios
Transfusiones
Txico
Alrgicos
Farmacolgicos
Gineco-obsttricos
Genito-urinarios
Otros

x
x
x

Niega tabaquismo. Niega alcoholismo

Losartan 50 mg x 2
x

8
Tensin Arterial

110/70
mmHg

Frecuencia
Cardaca

EXAMEN FSICO
89 lpm
Frecuencia
Respiratoria

19 rpm

Presin
Arterial
Media

83.3
2+

Temperatura

36.5C

Glasgow

15/15

Saturacin

96 %

Pupilas

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Peso

95 kg Talla

1,63 cm

ndice Masa
Corporal

29,14

F. Muscular

5/5

9
ASPECTO GENERAL
La seora YM de 64 aos de edad, quien su edad cronolgica es consistente con su apariencia fsica. se aprecia buena
higiene personal, facie mixedema tosa y en buen estado musculo-esqueltico, constitucin endomorfica, peso 95 kg,
talla 1,63 cm, IMC 29,14;afrebil, piel sin lesiones aparentes, presenta 2 heridas quirrgicas posoperatoria en buen
estado. Alerta y consciente, orientada en tiempo y espacio. Manifest presentar fiebre ms sntomas urinarios irritativo.
Posicin activa, sin alteraciones. Deambulacin normal.
10. EXAMEN FSICO CFALO CAUDAL (SEGMENTARIO ) ( MENCIONAR LAS TCNICAS DE EXPLORACIN SEMIOLOGCA
Y LOS HALLAZGOS ENCONTRADOS )
EXAMEN NEUROLGICO :
Estado mental a la inspeccin, se observa alerta, orientada en persona, tiempo y lugar, fuerza muscular presente,
lenguaje fluido y coherente, sin alteraciones en las articulaciones y expresin. Paciente diestra, memoria remota y
reciente conservada. Sin presencia de signos menngeos ni focalizacin pupilas isocoricas normoreactivas a la luz,
Glasgow 15/15.
1. N OLFATORIO:

Sin alteraciones, no presenta disminucin en la capacidad para detectar olores (hiposmia), anosmia
(perdida del olfato), hiperosmia (aumento exagerado de la sensibilidad hacia los olores), no presenta
falsa percepcin de sensaciones olorosas (parosmia) y fantosmia (oler cosas que no existen). Tiene la
percepcin del olfato y capacidad discriminativa conservada (normosmia).
2. N PTICO: Se observa Ambliopa (agudeza visual disminuida en ambos ojos). Uso permanente de
lentes pticos, buena visin perifrica, fondo de ojos normal.
3. III, IV, VI N MOTOR OCULAR COMN:
III par: Se observa pupilas en estado normal, redondas, simtricas, ambas del mismo tamao,
(isocoricas), normoreactivas a la luz de forma correcta y consensuada, no presenta Pupilas anisocoricas
(pupilas de distinto tamao), Midriasis (pupilas grandes o dilatadas), Miosis (pupilas pequeas o
contradas), ni Discoria (forma alterada de la pupila). Movimiento en los parpados conservados y
simetra en sus parpados, movimientos oculares conservados, con capacidad de subir y elevar la mirada

sin perdida en su ajuste. La hemicara no se encuentra lesionada. Reflejos de acomodacin y consensual

sin
alteraciones,
hendidura
parprebal
normal,
ausencia
de
ptosis
parpebral.
IV par: El ojo no presenta desalineacin en ninguna direccin, hipotropias (ojos hacia abajo) no tiene
dificultad para mirar hacia arriba. No presenta estrabismo alternante (ambos ojos) o monocular (un
solo ojo). Sin ducciones (movimientos realizados por un solo ojo sin tener en cuenta al otro).
VI par: Se observa sin endotropias (cuando los ojos estn desviados hacia adentro), hipotropias e
hipertropias (ojos hacia abajo y hacia arriba respectivamente).Con dificultad para mirar de lejos
(miopa) y de cerca (presbicia).
4. V. N TRIGEMINO: Sensibilidad facial normal al realizar respectivas pruebas de sensibilidad. Reflejo
corneal y mandibular normal. Muestra buena tonicidad pero con fuerza disminuida en msculos
temporales y maseteros.
5. VII N FACIAL: No presenta desviaciones en comisuras labiales, ni parlisis. Sin alteraciones en
reflejos de parpadeo, corneal y nasopalpebral, percutiendo con un martillo, capacidad discriminativa
del gusto.
6. VIII N AUDITIVO (VESTIBULO COCLEAR): agudeza auditiva a la voz baja, no presenta
hipoacusia. Presenta equilibrio al caminar.
7. IX N GLOSOFARINGEO: Sensibilidad y motilidad velo palatina conservada. Reflejo farngeo
presente.
8. X N VAGO: Reflejo de elevacin del velo del paladar presente. Paladar blando y la vula presenta
correcta elevacin. Presencia de reflejo farngeo.
9. XI N ESPINAL: Contra resistencia y fuerza muscular conservada. eleva los hombros sin dificultad.
10. XII N HIPOGLOSO: Sin manifestaciones de paresia, correcta pronunciacin de fonemas linguales.
Fuerza conservada.
PIEL Y FANERAS: A la inspeccin piel de textura suave, color triguea, hidratada en miembros superiores e inferiores,
ausencia de eritemas. Llenado capilar distal inmediato. Presenta 2 heridas posquirrgicas en buen estado, sin salida de
material purulento. A la palpacin piel normo trmica, con buena turgencia y elasticidad, uas sin lesiones.
CABEZA CRNEO: A la inspeccin normocfala, sin presencia de cicatrices. A la palpacin no refiere dolor, no se
encuentran protuberancias seas. Cabello bien plantado, con distribucin simtrica sin presencia de dermatitis
seborreica, ni pediculosis.
CARA: A la inspeccin cara redonda, simtrica, fascie (se refiere al aspecto o expresin de la cara) tranquila, presenta
lneas de expresin alrededor de ojos, frente, boca y cuello, con tono armnico de sus msculos, piel hidratada, sin
presencia de edemas ni lesiones. Movimiento de los msculos de la cara sin alteraciones, tambin se observa la
presencia de lunares (nevus) alrededor de la cara. A la palpacin refiere dolor en zona mandibular.

OJOS: Paciente no presenta nistagmo (Movimiento espasmdico involuntario y rpido de los globos oculares), presenta
buenos reflejos pupilares a la luz (pupilas isocoricas), paciente no presenta edemas, ausencia de ptosis (cada de parpado
superior) presenta secrecin normal en ambos ojos, paciente niega presentar ceguera sbita, miodesopsia (defecto ocular
que se manifiesta en la visin como un conjunto de manchas, puntos o filamentos), escotomas (puntos ciegos o
agujeros oscuros en el campo visual), micropsia (percepcin de objetos mucho ms pequeos de lo que son en
realidad) o macropsia (percepcin de objetos mucho ms grandes de lo que son en realidad), metamorfopsia (distorsin
visual consistente en la alteracin de la percepcin del tamao o la forma de los objetos), palinopsia (percepcin
reiterada de imgenes tras la desaparicin del estmulo visual que las origin), cromatopsia (percibir los objetos con una
coloracin que no existe), fotofobia ( intolerancia a la luz), oscilopsia (Movimientos oculares anormales y espasmdicos
que van asociados a la esclerosis mltiple. Dan la sensacin subjetiva de que el entorno oscila), fosfenos (manchas
brillantes de luz que aparecen en ausencia de estmulos visuales), Visin inadecuado de lejos (miopa) y de cerca
(hipermetropa), uso permanente de lentes ptico.

OREJAS: A la inspeccin se observan orejas simtricas, de tamao y forma normal, nivel de insercin normal: la
entrada del conducto auditivo est a la altura del ngulo del ojo, pabelln auricular simtrico y sin ninguna
malformacin, del color de la piel, sin presencia de cuerpos extraos, ni lesiones, con poca presencia de cerumen, pelos
rgidos especializados presente, el paciente no presenta inflamacin del cartlago del pabelln auricular (condritis), ni
secrecin del odo (otorrea), no presenta sensacin ilusoria o alucinatoria de movimiento de los objetos que rodean su
propio cuerpo (vrtigo).A la palpacin no hay presencia de dolor.
NARIZ Y SENOS PARANASALES: A la inspeccin nariz grande y gruesa, sin presencia de secreciones, no
desviacin del tabique, mucosas nasales hmedas y rosadas. Fosas nasales permeables, sin presencia de masas o
secreciones, abundante vibrisas (pelos rgidos especializados). A la palpacin no dolor en fosas nasales ni en senos
paranasales.
BOCA: A la inspeccin labios delgados, plidos y resecos, mucosa oral hmeda, ntegra, piezas dentarias incompletas,
presencia de prtesis dental en el maxilar superior e inferior, lengua con simetra y movilidad alterada.
GARGANTA: A la inspeccin se observa movilidad simtrica, no presenta cambios en las caractersticas de la piel, se
observa mucosa sin alteraciones, no presenta ulceraciones en la piel de la mucosa ni induraciones, paciente presenta
normo sensibilidad, no se observan secreciones anormales y paciente manifiesta no presentar dificultad para deglutir y el
paso de alimentos, se observa vula de color rosado movible, ausencia de odinofagia o afona, a la palpacin no presenta
adenopatas y dolor, sus amgdalas se observan en tamao normal, apertura y simetra bucal normal, su lengua presenta
forma y movilidad normal, no presenta paresia (parlisis parcial o debilitamiento contrctil de la musculatura), relacin
de tamao lengua-cavidad bucal en buen estado, se observan carnculas de warthon en buen estado.
CUELLO: A la inspeccin, cuello mvil sin presencia de cicatrices. A la palpacin de ganglios linfticos en regin
frontal, lateral y anterior del cuello sin adenopatas, sin ingurgitacin yugular ni soplos carotideos. Pulsos carotideos
presente, msculo esternocleidomastoideo y trapecio, normotnicos, en posicin anatmica e hiperextensin. Trquea se
moviliza con la respiracin y la deglucin, en posicin anatmica, se palpa anillos cartilaginosos de la trquea, en su
posicin inferior. A la palpacin en la tiroides presenta tamao aumentado firme, indoloro; La funcin tiroidea muestra:
TSH: 0.7 uUI/ml; T4L: 2,4 ng/dl. A la auscultacin; sin soplos.
TRAX: A la inspeccin trax simtrico con buena expansibilidad, sin tirajes ni retracciones, ruidos cardacos rtmicos
concordantes con el pulso, no presenta dificultad para respirar (disnea), el paciente no presenta pecho hundido (pectus
excavatum), ni presenta prominencia como quilla de barco (pectus carinatum), el paciente no presenta columna desviada
hacia adelante (cifosis), ni desviacin hacia los lados (escoliosis), este no presenta dolor torcico, ni ulceraciones, ni
edemas, ni lesiones, se observa presencia de lunares (nevus). FR: 19/rpm.
MAMAS: A la inspeccin mamas simtricas, piel integra, tono muscular normo tensa, sin presencia de cicatrices ni
lesiones. En las arolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeas que corresponden a glndulas
sebceas (tubrculos de Montgomery) y algunos folculos pilosos. A la palpacin tejido mamario no palpable. No se
palpan masas, ni adenopatas. No presenta dolor al tacto.
PULMONES: A la auscultacin pulmones ventilados, murmullo vesicular presente en todos los campos sin agregados,
sonidos normales (timpanismo), sin presencia de sonidos anormales (hiperresonante, matidez). Frecuencia cardiaca 19
por minuto. No se auscultan ruidos adventicios.
CORAZN: A la inspeccin ara cardiaca sin malformacin. A la auscultacin ruidos cardiacos rtmicos de buen tono e
intensidad concordantes con pulso, no se auscultan soplos. Frecuencia cardiaca 89 lmp.
ABDOMEN: A la inspeccin, abdomen globoso por abundante panculo adiposo, blando, depresible, peristaltis
presente. No doloroso a la palpacin profunda ni superficial, no se palpan masas ni visceromegalias, presenta cicatriz
por nefrectoma radical izquierda. Refiere pirosis y distencin abdominal, adems de inapetencia.
GASTROINTESTINAL: A la inspeccin sin presencia de lesiones, no edemas, no cicatrices. Ruidos intestinales sin
alteraciones, presenta deposiciones slidas y normales.

GENITO-URINARIO: A la inspeccin, genitales normo configurados, pigmentacin adecuada. Distribucin del vello
pubiano de tipo triangular (ginecoide).A la palpacin las glndulas de Skene y Bartholin no aparece secrecin ni dolor.
Musculatura vaginal de buen tono. Sin lecciones, ulceraciones ni edemas.
EXTREMIDADES SUPERIORES: Simtricos, eutrficas, con buena amplitud en movimiento, fuerza muscular
presenta. Se observa piel hidratada, sin edema ni cicatrices.
EXTREMIDADES INFERIORES: Simtricos, piel hidratada, presencia de varices, sin edema. Normoreflexiva:
reflejos aquiliano, patelar y rotuliano presentes, refiere dolor a la movilizacin por herida quirrgica.
111 VALORACIN POR PATRONES : (Valorar cada uno de los patrones por Dominios )

12. ORDENES MEDICAS (TRATAMIENTO) Se ordena omeprazol 20mg capsula en cantidad: 1, con
una dosis de 20 miligramos, va oral, frecuencia de 24 horas. Ranitidina (clorhidrato) 50mg/2ml
de base en cantidad: 1, con una dosis de 50 miligramos, solucin por va intravenosa,
frecuencia ahora. Trimebutina tableta 200mg en cantidad: 3:00, con dosis de 600 miligramos,
va oral, frecuencia de 8 horas, administrar una tableta antes de cada comida. Bisacodilo 5mg
gragea 5mg en cantidad: 1:00, con una dosis de 5 miligramos, va oral, frecuencia de 24 horas,
en las noches. Heparina de bajo peso molecular 40mg en cantidad: 1:00, con una dosis de 40
miligramos, va subcutnea, frecuencia de 24 horas. Sodio cloruro 0.9% 500ml 0.9% 500ml en
cantidad: 4:00, con una dosis de 500cc, va intravenosa, frecuencia de 6 horas. Losartan 50 mg
tableta en cantidad: 2:00, con dosis de 50,00 miligramos va oral, frecuencia de 12 horas.
Levotiroxina sdica 50 mcg tableta en cantidad: 2:00, con dosis de 100 microgramos, va oral,
frecuencia de 24 horas. Ertapenem 1 gramo AMP, en cantidad: 1:00, con dosis de 1 gramos va
intravenoso, frecuencia de 24 horas. Tramadol Clorhidrato 100 mg/2ml, en cantidad: 3:00, con
dosis de 100 miligramos, va intravenoso, frecuencia de 8 horas, se debe pasar 100 miligramos
cada 8 horas diluidos en 150cc de suero fisiolgico. Acetaminofn 500mg tableta en cantidad:
3:00, con dosis de 500 miligramos, va oral, frecuencia de 8 horas, ordenado por la Doctora
Laura Patricia Cabana Solar.
13. AYUDAS DIAGNOSTICAS

1 4. LABORATORIOS ANLISIS DE LOS RESULTADOS (resultados obtenido, valores normales )

Se le realizan exmenes de laboratorios obtenindose los siguientes resultados: Coloracin Gram y lectura para
cualquier muestra orina; Bacilos Gram (-): 2+.

Hemograma realizado: 28/09/15

ANALISIS
WBC
RBC
HGB

RESULTADOS
4,74 x10.e3/uL
4,22 x10.e6/uL
12,4 g/dL

VALORES RF
VR 5,0-10,0
VR 4,0-5,0
VR 12,0-16,0

HCT
MCV
MCH

35,9%
85,0 fL
29,4 pg

VR 36-48
VR 76-96
VR 27,0-32,0

MCHC

34,6 g/dL

VR 30-35

CHCM
RDW

34,0 g/dL
13,0%

VR 33-37
VR 11,5-14,5

HDW

2,36 g/dL

VR 2,2-3,3

PLT
MPV
PDW
PCT
%NEUT
%LYMPH
%MONO
%EOS
%BASO
%LUC
#NEUT
#LYMPH
#MONO
#EOS
#BASO
#LUC

274 x10.e3/uL
7,9 fL
29,4%
0,22%
71,6%
13,1%
7,4%
3,1%
0,2%
4,7%
3,39 x10.e3/uL
0,62 x10.e3/uL
0,35 x10.e3/uL
0,15 x10.e3/uL
0,01 x10.e3/uL
0,22 x10.e3/uL

VR 130-400
VR 7,2-11,1
VR 25-65
VR 0,12-0,36
VR 50,0-75,0
VR 25,0-40,0
VR 3,4-9
VR 0-7
VR 0-0,15
VR 0-9
VR 1,9-8
VR 0,9-5,2
VR 0,16-1
VR 0-0,8
VR 0-0,2
VR 0-0,4

Urocultivo: recuento de colonias: mayor de 100.000 ufc/ml; microorganismo aislado: Escherichia Coli.
ANALISIS
PT
PTT
cido rico

RESULTADOS
13.4
30.7
3,9 mg/dl

Cloro
Creatinina quinasa
Creatinina total

108 mmol/L.
19 U/L
153 U/L

Creatinina en suero

1,10 mg/dl

Glucosa en suero
BUN

98 mg/dl
13.97 mg/dl

VR: 0 - 24.
VR Hombres: 38174 VR Mujeres:
26-140
VR Hombres: 0,61,3 VR Mujeres:
0,5-1,0
VR-. 70-110
VR: Adultos: 6 20

UREA

29,9mg/dL

VR: 10-50

Potasio
Sodio
Transaminasa ALT
[GPT]
Transaminasa AST
[GOT]
TSH
T4 LIBRE
CEA [Antgeno
Carcinoembrionario]

3.86 meq/L.
136.1 meq/L
17 U/L

VR: 3,6 5,5

VR: 135 - 155
VR: hasta 41

24.7

VR: hasta 40

0.7 uUI/ml
2.4 ug/dl
6.1 g/ml

VR: 0.4 - 7.0

VR: 0,1 - 2
VR: 0 A 4.7

Uroanlisis con sedimento y densidad urinaria:

EXAMEN FISICO:
Color: amarillo plido.
Aspecto: turbio 3+.
EXAMEN QUIMICO:
Densidad: 1010.
pH: 7.5.

VALORES RF
VR: 9,4 13,4
VR: 20 - 30.
VR Hombres: 3,4
-7.0 VR Mujeres:
2,4 5,7

Albumina: 20 mg/dl.
Glucosa: no mg/dl.
Sangre: no.
Cetonas: no mg/dl.
Nitritos: positivo.
Urobilinogeno: no mg/dl.
Bilirrubina: no.
EXAMEN MICROSCOPICO DE SEDIMENTO:
Clulas Epiteliales: 1+.
Leucocitos: INCONTABLES xc en AP .
Hemates: 10 - 12 xc en AP.
Bacterias: 3+.
Moco: 1+.
Cristales: NO xc en BP.
Procedimientos Qx: se ordena ureterolitotomia endoscpica.

15

DIAGNOSTICO ENFERMERA PRIORITARIOS NANDA ](REALES)

16. INTERVENCIONES DE ENFERMERA NIC NOC

1)
2)
3)
4)
5)
Nombre Estudiante: _________________________________ Cdigo: ___________________ Fecha: ____________
CALIFICACIN: _____________
Formato modificado por Docentes programa de Enfermera. Ao 2014