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UNA - SUS

Universidade Aberta do SUS

SAUDE
E S P E C I A L I Z A O

da F A M I L I A

CASO COMPLEXO 5
Amlia
Fundamentao Terica:
Esquizofrenia

E M

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Esquizofrenia
Caso Complexo 5 - Amlia

Esquizofrenia
Jos Cssio do Nascimento Pitta
Introduo
A esquizofrenia no uma dupla personalidade, como muitas pessoas imaginam por causa de seu
nome. A doena chamada esquizo (fragmentada ou partida) frenia (mente) porque faz com que suas
vtimas sofram profundas deficincias na capacidade de pensar com clareza e sentir emoes normais.
, provavelmente, a doena mais devastadora tratada pelos psiquiatras. Ela atinge as pessoas no exato
momento de preparao para entrar na fase de suas vidas em que podem alcanar seu maior crescimento e
produtividade (na adolescncia ou no incio da segunda dcada de vida), deixando a maioria delas incapaz
de retornar vida adulta normal: estudar, trabalhar, casar e ter filhos.
Um estudo multicntrico realizado pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em diversos pases
encontrou a prevalncia de 1%. Em geral, a doena tem seu incio no fim da adolescncia e no comeo da
idade adulta, mas pode comear mais tardiamente, principalmente nas mulheres. Os homens apresentam
um risco 1,4 a 2,3 vezes maior do que as mulheres de desenvolver esquizofrenia, com idade mdia de cinco
anos menor, sendo o pico de incidncia aos 15-25 anos nos homens e 25-35 anos nas mulheres.
Segundo o The Global Burden of Disease, um estudo copatrocinado pela OMS sobre o custo de
doenas mdicas no mundo inteiro, a esquizofrenia est entre as 10 principais causas de incapacitao
entre pessoas na faixa etria de 15 a 44 anos.
Etiologia
Do ponto de vista etiolgico, difcil estabelecer uma causa nica. Existe uma concordncia de que
so necessrios fatores predisponentes (genticos, constitucionais, bioqumicos) em concomitncia com
fatores ambientais para o desenvolvimento da doena.
A hiptese dopaminrgica a mais citada como associada aos sintomas de esquizofrenia. A
dopamina um neurotransmissor central liberado em vesculas nas sinapses do Sistema Nervoso Central;
na esquizofrenia, estariam envolvidos os sistemas mesolmbico e mesocortical. A teoria dopaminrgica
baseia-se no fato de que a mediao antipsictica bloqueia os receptores ps-sinpticos da dopamina do
subtipo D2, ocorrendo com isso melhora da sintomatologia. Por outro lado, a administrao de agonistas
da dopamina piora a sintomatologia da esquizofrenia. Com o surgimento dos antipsicticos de segunda
gerao (atpicos), que tm um perfil mais amplo, alm do bloqueio dos receptores da dopamina, h
o bloqueio dos receptores da serotonina do tipo 2 (5-HT2), sugerindo um papel para a serotonina na
fisiopatologia da esquizofrenia.
Outro neurotransmissor, o glutamato, tambm est relacionado ao desenvolvimento da esquizofrenia.
Segundo a hiptese glutamatrgica, quantidades excessivas desse neurotransmissor so liberadas e exercem
um efeito neurotxico que desencadeia os sintomas da esquizofrenia. Portanto, nos ltimos anos, h um
questionamento sobre o fato de a teoria dopaminrgica ser a nica disfuno relacionada esquizofrenia.
Estudos atuais sobre a neurobiologia da esquizofrenia avaliam a multiplicidade de fatores, abrangendo
gentica, anatomia (sobretudo mediante os exames de neuroimagem estruturais), circuitos funcionais (por
exames de neuroimagem funcionais), neuropatologia, eletrofisiologia, neuroqumica, neurofarmacologia
e neurodesenvolvimento.
Histria natural
A histria natural da esquizofrenia pode ser dividida em quatro fases: pr-mrbida, prodrmica,
progresso e estabilizao.

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Fase pr-morbida
A baixa sociabilidade, com predileo por atividades solitrias ou ansiedade social, e as alteraes
cognitivas (principalmente dficits de memria verbal, ateno e funes executivas), identificadas j
em filhos de indivduos portadores de esquizofrenia, podem ser consideradas alteraes pr-mrbidas.
Essas alteraes no comportamento, observveis desde a infncia, podem progredir e estar associadas ao
desenvolvimento da esquizofrenia.
Fase prodrmica
A fase prodrmica caracterizada por um perodo varivel de tempo, geralmente de meses, antecedendo
a ecloso da psicose, em que o indivduo pode apresentar um estado de apreenso e perplexidade sem um
foco aparente, sendo comum o sentimento de que algo est para acontecer. Geralmente se nota uma
mudana no comportamento da pessoa, que passa a ficar mais isolada e a demonstrar atitudes peculiares
e excntricas, podendo ocorrer sintomas psicticos breves e transitrios.
Progresso
O perodo prodrmico culmina muitas vezes com o primeiro episdio de psicose e, nesse ponto,
inicia-se a chamada fase progressiva da esquizofrenia, podendo ocorrer deteriorao.
Estabilizao
A esquizofrenia evolui para fase estvel, sujeita a recadas. Os sintomas negativos muitas vezes so
detectveis desde o princpio, ao passo que os sintomas positivos ocorrem durante o perodo de exacerbao.
Quadro clnico
Os sintomas caractersticos incluem alteraes em quase todas as funes da esfera psquica, ou seja,
percepo, pensamento, linguagem, memria e funes executivas. Os sintomas podem ser divididos em
dois grupos: sintomas positivos e negativos. Os sintomas positivos so caracterizados pela presena de
manifestaes psquicas que deveriam estar ausentes, enquanto os negativos se caracterizam pela ausncia de
manifestaes psquicas que deveriam estar presentes. Esses sintomas esto descritos no Quadro 1 a seguir:

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Quadro1: Presena de sintomas frequentes na esquizofrenia


Sintomas negativos
Sintomas positivos
Embotamento afetivo
Alucinaes
Expresso facial inalterada
Auditivas
Diminuio dos movimentos espontneos
Vozes que fazem comentrio
Pobreza de gestos expressivos
Vozes que conversam entre si
Pouco contato visual
Somticas
Diminuio ou ausncia de resposta afetiva
Tteis
Afeto inapropriado
Olfativas
Falta de modulao vocal
Visuais
Alogia
Delrios
Pobreza de fala
Persecutrios
Pobreza de contedo da fala
De cimes
Bloqueio do pensamento
Culpa
Maior latncia de resposta
Pecado
Grandiosidade
Religiosos
Somticos
De referncia
De ser controlado
De leitura da mente
Transmisso de pensamento
Insero de pensamento
Retirada de pensamento
Abulia-apatia
Comportamento bizarro
Deficincia nos cuidados pessoais e na higiene
Roupas
Falta de persistncia no trabalho ou nos
Aparncia
estudos
Comportamento social
Anergia fsica
Comportamento sexual
Agressivo/agitado
Repetitivo/estereotipado
Anedonia
Alterao formal do pensamento
Poucos interesses
Descarrilamento
Poucas atividades recreativas
Tangencialidade
Comprometimento das relaes afetivas
Incoerncia
Poucos relacionamentos com amigos
Falta de lgica
Fala acelerada
Reverberao
Neologismo
Ateno
Diminuio de concentrao
Fonte: Adaptada de ANDREASEN,1987.

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Diagnstico diferencial
Os sintomas psicticos so encontrados em muitas outras doenas, incluindo abuso de substncias
(alucingenos, fenilciclidina, anfetaminas, cocana, lcool), intoxicao devido a medicamentos de
prescrio comum (corticosteroides, anticolinrgicos, levodopa), infeces, alteraes metablicas e
endrocrinolgicas, tumores e epilepsias do lobo temporal. Os transtornos mentais primrios que devem
ser diferenciados da esquizofrenia so o transtorno esquizoafetivo, o transtorno do humor, o transtorno
delirante e os transtornos de personalidade. A principal distino em relao ao transtorno esquizoafetivo
ou os transtornos do humor com sintomas psicticos que na esquizofrenia uma sndrome depressiva ou
manaca completa ou est ausente ou se desenvolve aps os sintomas mais significativos. A diferena em
relao aos transtornos delirantes que na esquizofrenia os delrios tendem a ser bizarros, com presena de
alucinaes e marcados por prejuzos na esfera afetiva.
Manejo teraputico
O tratamento da esquizofrenia realizado principalmente com o uso dos neuroplticos, tambm
chamados de antipsicticos de primeira ou segunda gerao (atpicos) e as intervenes psicossociais.
Antipsicticos
Os antipsicticos de primeira gerao tm como mecanismo de ao principal o bloqueio de
receptores D2 de dopamina, ps-sinpticos, nas regies mesolmbica e mesocortical. Acredita-se que esse
bloqueio inicie uma cadeia de eventos responsvel por aes teraputicas agudas e de longo prazo. A alta
afinidade pelos receptores dopaminrgicos no sistema nigroestriatal e tbero-infundibular est associada
induo das sndromes extrapiramidais, alteraes dos movimentos, bem como de um estado de menor
motivao e indiferena a estmulos que pode mimetizar sintomas negativos. Os antipsicticos atpicos
ou de segunda gerao provavelmente bloqueiam os receptores serotoninrgicos pr-sinpticos (5HT2)
e a ao antagonista D2 seletiva em regies mesolmbicas, caracterizando-se clinicamente por um menor
potencial em provocar sintomas extrapiramidais e alteraes do movimento, alm de eficcia superior na
melhora de sintomas negativos e cognitivos.
Tratamento do episdio agudo da esquizofrenia
No episdio agudo, importante o controle rpido da sintomatologia para aliviar o sofrimento e
a angstia do paciente e de seus familiares. A primeira questo refere-se ao fato de o paciente necessitar
ou no ser hospitalizado. A hospitalizao indicada quando h falta de suporte familiar e risco para o
prprio paciente e os familiares.
Quando h suporte familiar, em geral, no h necessidade de internao, e o paciente pode ser
tratado ambulatorialmente. Em relao escolha da droga, deve-se procurar usar uma s droga e evitar
associaes de medicamentos, bem como considerar experincias anteriores do paciente em relao
resposta a determinada droga. Os neurolpticos no diferem em relao ao antipsictica. Desde que
sejam utilizadas doses equivalentes adequadas, a diferena se faz em relao aos efeitos colaterais (vide
quadro 2). O efeito teraputico nos quadros agudos ocorre entre 10 e 15 dias, e 95% dos pacientes que
receberam a medicao em dose adequada apresentaram melhora entre 1 e 2 meses.

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Antipsicticos
Clorpromazina
Levomepromazina
Trifluoperazina
Haloperidol
Clozapina

Amisulprida
Risperidona

Olanzapina

Quetiapina

Ziprasidona
Aripiprazol

Quadro 2: Neuroplticos mais utilizados no Brasil


Doses recomendadas
Efeitos colaterais
100-1000 mg/dia
Sedao
Hipotenso
Efeitos anticolinrgicos
100-1000 mg/dia
Sedao
Hipotenso
Efeitos anticolinrgicos
2-30 mg/dia
Sedao
Sndrome extrapiramidal
5-20 mg/dia
Sndrome extrapiramidal
100-800 mg/dia
Neutropenia/agranulocitose
Sndrome metablica
Ganho de peso
Alterao do perfil lipdico
Aumento da glicemia
Sialorreia
Convulses
200-1200 mg/dia
Hiperprolactinemia
Sndrome extrapiramidal
2-8 mg/dia
Sndrome extrapiramidal
Hiperprolactinemia
Sndrome metablica
Ganho de peso
Alterao do perfil lipdico
Aumento da glicemia
10-30 mg/dia
Sndrome metablica
Ganho de peso
Alterao do perfil lipdico
Aumento da glicemia
Sedao
300-800 mg/dia
Sndrome metablica
Ganho de peso
Alterao do perfil lipdico
Aumento da glicemia
Sedao
120-160 mg/dia
Sedao
Acatisia
Prolongamento QTc
10-30 mg/dia
Sndrome extrapiramidal
Acatisia
Fonte: ALVARENGA; GUERRA, 2008.

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Tratamento de manuteno
Os pacientes que se beneficiaram do tratamento agudo com medicaes antipsicticas so candidatos
ao tratamento de manuteno de longo prazo, que tem como objetivo o controle da remisso dos sintomas
psicticos. Pelo menos 1 a 2 anos de tratamento so recomendados aps o episdio psictico inicial, em
razo do alto risco de recada e da possibilidade de deteriorao social causada por novas recadas. Se
houver episdios mltiplos, so recomendados pelo menos cinco anos de tratamento, por aumentar o
risco de recadas e suas consequncias. Os dados so inconclusivos, mas o tratamento por prazo indefinido
ou talvez durante toda a vida provavelmente ser necessrio na maioria dos casos.
Neurolpticos de ao prolongada (depsito)
O uso contnuo de neurolptico oral ou de depsito para o tratamento de manuteno de pacientes
com esquizofrenia provavelmente uma das prticas clnicas em psiquiatria mais embasadas por evidncias
cientficas. A adeso ao tratamento uma das principais dificuldades e est intimamente ligada s recadas.
Nesse sentido, foram desenvolvidos neurolpticos de ao prolongada que podem ser aplicados em
intervalos de tempo mais prolongados, sem prejuzos dos nveis teraputicos. Em vez de administrados
diariamente, como ocorre com os neurolpticos orais, so aplicados em intervalos que variam de uma a
quatro semanas.
Os neurolpticos de ao prolongada devem ser indicados para pacientes que apresentam recadas
frequentes com neurolpticos orais, que geralmente so decorrentes do prejuzo da adeso ou de
metabolizadores rpidos. Com as medicaes de ao prolongada administradas por via intramuscular,
evita-se a passagem pelo trato gastrintestinal e pelo fgado, permitindo maior biodisponibilidade. Por serem
aplicados preferencialmente por via intramuscular profunda, eventualmente podem ocorrer irritaes no
local da aplicao, mas um evento raro. O perfil dos demais efeitos colaterais semelhante ao dos
neurolpticos orais. Em relao ao haloperidol, a converso da dose oral para a de ao prolongada dose
oral X 15-20 = a dose de ao prolongada/4 semanas. Essa dose pode ser dividida em perodos de duas
semanas. A dose habitual do decanoato de haloperidol 50-100 mg/4 semanas.
Intervenes psicossociais
medida que as hospitalizaes se tornarem mais breves, os tratamentos se direcionam para o
atendimento ambulatorial e comunitrio. Pacientes com esquizofrenia podem se beneficiar de programas de
hospital-dia ou hospitalizao parcial, especialmente aqueles com sintomas que no responderam de forma
adequada medicao. Esses programas devem ter atendimento durante a semana, integrando a interveno
farmacolgica s intervenes psicossociais, incluindo terapia ocupacional, psicoterapia individual ou grupal,
grupos operativos, oficinas protegidas, treinamento de habilidades sociais e terapia familiar
A terapia familiar, combinada s intervenes diretamente direcionadas ao paciente, j demonstrou
reduzir as taxas de recadas na esquizofrenia, obtendo, consequentemente, um melhor prognstico.
As famlias necessitam de orientaes sobre a natureza da doena, desenvolvimento de habilidades
para o melhor relacionamento possvel com o paciente, alm de ajuste de suas expectativas aos reais limites
de cada paciente e tambm compartilhar o sofrimento com outros familiares e a equipe de sade quanto s
dificuldades em conviver com um de seus membros com um transtorno mental com alteraes marcantes
em todas as esferas psquicas (afetivas, volitivas e cognitivas), prejudicando, na maioria das vezes, de forma
significativa o desempenho social, incluindo as relaes familiares.

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Quadro 3: Pontos-chave sobre a esquizofrenia


Sintomas psicticos devem ser tratados de forma incisiva com neurolpticos.
As medicaes intramusculares so teis em pacientes que no cooperam ou no aderem ao
tratamento.
A adeso diminui as recadas, o nmero de internaes e melhora o prognstico e a reabilitao
social.
Muitos pacientes necessitaro de medicaes ao longo da vida.
A equipe de sade deve ter uma relao emptica com o paciente.
Essa tarefa desafiadora, pois muitos pacientes apresentam acentuados prejuzos na esfera
afetiva, volitiva e cognitiva.
Intervenes que facilitem a reinsero social, assim como tarefas dirias programadas, devem
ser estimuladas.
Intervenes psicossociais
Programas de hospitalizao parcial ou hospital-dia.
Oficinas abrigadas, que oferecem atividades muitas vezes simples mas rotineiras e programadas,
so de grande valor.
A equipe de sade deve desenvolver uma relao prxima com servios de assistncia social local.
Os pacientes tendem a apresentar baixa renda e incapacidade para o trabalho.
Muitas vezes, encontrar moradia e recursos alimentares adequados consiste numa difcil tarefa
para o servio social.
Estimular e ajudar a obter benefcios como aposentadoria e auxlio-doena.
A terapia familiar importante para o paciente que vive no ambiente familiar, ou mantm laos familiares
prximos.
Como resultado da doena, muitos pacientes podem ter rompido seus laos familiares.
As famlias tm necessidade extrema de informaes sobre a esquizofrenia e criao de
habilidades para ajustar suas expectativas em relao ao paciente.
Estmulos dos grupos de apoio aos membros da famlia.
Fonte: Adaptado de ANDREASEN; BLACK, 2009.

REFERNCIAS
ANDRESASEN, N. Creativity and mental illness: prevalence rates in writers and their first-degree
relatives. Am. J. Psychiatry, 1987.
ANDRESASEN, N; BLACK, D. Introduo psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2009.
ALVARENGA, P; GUERRA, A. Fundamentos em psiquiatria. So Paulo: Manole, 2008.

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