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Organizacin y Actuacin de

Enfermera en Atencin Primaria

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Enfermera Familiar y Comunitaria
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Autora
Julia lvarez Corte
Revisores
Antonio Arribas Cach
Miriam Hernndez Mellado

ndice

1.

2.

SITUACIN ACTUAL............................................................................................................................................. 3
1.1.

LTIMOS DATOS DE LA DEMOGRAFA ESPAOLA ............................................................................................... 3

1.2.

ESTILOS DE VIDA EN LA POBLACIN ACTUAL ..................................................................................................... 3

1.3.

FACTORES INFLUYENTES EN EL DESARROLLO DE LA ATENCIN PRIMARIA EN SALUD ....................................... 4

1.4.

ESTRATEGIAS DE MEJORA EN ATENCIN PRIMARIA ........................................................................................... 5

1.5.

ENFERMERA FAMILIAR Y COMUNITARIA .......................................................................................................... 7

SISTEMA NACIONAL DE SALUD ....................................................................................................................... 7


2.1.

INTRODUCCIN .................................................................................................................................................. 7

2.2.

DEFINICIN Y PRINCIPIOS ................................................................................................................................... 8

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ATENCIN PRIMARIA DE SALUD (APS)........................................................................................................
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ENFERMERA EN APS.........................................................................................................................................
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4.1. I
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.............................................................. 13
ma : P
2.3.

PRESTACIONES SNS........................................................................................................................................... 8
RGANIZACIN DEL ISTEMA

ACIONAL DE ALUD

ARTERA DE SERVICIOS DEL ISTEMA

3.

RIGEN Y EVOLUCIN DE LA

ARACTERSTICAS

ONA

ACIONAL DE ALUD

TENCIN RIMARIA

TENCIN RIMARIA

SICA DE ALUD Y

ENTRO DE ALUD

ARTERA DE ERVICIOS DE LA

4.

NTRODUCCIN

5.

TENCIN RIMARIA

4.2.

ATENCIN DIRECTA EN CENTRO DE SALUD ...................................................................................................... 14

4.3.

ATENCIN DIRECTA EN EL DOMICILIO .............................................................................................................. 17

4.4.

ATENCIN DIRECTA EN LA FAMILIA ................................................................................................................. 19

4.5.

ATENCIN DIRECTA EN LA COMUNIDAD ........................................................................................................... 19

4.6.

GESTIN DE CASOS .......................................................................................................................................... 22

ABORDAJE DE ENFERMERA .......................................................................................................................... 22


5.1.

6.

APEL DE LA ENFERMERA EN

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA ......................................................................................................... 23

BIBLIOGRAFA ..................................................................................................................................................... 30
6.1.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................................................................ 30

6.2.

BIBLIOGRAFA CONSULTADA ........................................................................................................................... 31


TEXTOS............................................................................................................................................................ 31
RECURSOS ELECTRNICOS............................................................................................................................... 32
DOCUMENTOS LEGALES ................................................................................................................................... 33

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

1. SITUACIN ACTUAL

1.1. ltimos datos de la demografa espaola


La esperanza de vida en nuestro pas ha ido aumentando a lo largo de los ltimos aos. Segn el
INE (Instituto Nacional de Estadstica)(1), en el ao 2.000 era de 75,9 aos para los hombres y de 82,7
para las mujeres. En el 2013 ha aumentado a 79 para los hombres y 85 para las mujeres.
La pirmide de poblacin espaola tiene una base estrecha y se ensancha en la parte ms superior,
tiene forma de campana, demostrando el envejecimiento de nuestra poblacin, lo que tambin produce
un aumento del nmero de enfermedades crnicas.

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pacientes crnicos y con mltiples enfermedades, y sus servicios iban destinados a mejorar la atencin a
90 y ms
80-89
70-79
60-69
Hombres
50-59
Mujeres
40-49
30-39
20-29
10-19
La reciente Ley de Dependencia, que comenz a aplicarse en 2007, se inici como una ayuda a esos
0-9

estas personas. Pero la aplicacin


de esta
ley noINE
ha (1)sido
lo suficientemente
extensa como para notarse
. Elaboracin
propia.
Fuente
de datos:
una mejora perceptible en la generalidad de la poblacin con este tipo de problemas.
Esto se ha podido deber a la disparidad entre Comunidades Autnomas a la hora de aplicar esta ley.
Tambin, por otro lado, las ayudas se han limitado principalmente a prestaciones econmicas, sin tener
en cuenta la idea de la proximidad con el centro de salud, la mejora de la ayuda a domicilio, las plazas y
ayudas al ingreso en centros de da, en resumen, la coordinacin sanitaria que esta ley tambin
menciona.

1.2. Estilos de vida en la poblacin actual


Tambin debemos tener en cuenta que gran parte de los problemas de salud que se dan en nuestro
pas son debidos a los estilos de vida de la poblacin y al ambiente en el que viven.

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Segn el Ministerio de Sanidad y Poltica Social (MSPS)(2):


-

Entre las drogas, la mas consumida es el cannabis, y en 2007 haba una proporcin del 10,10
que lo consuman entre la poblacin adulta.

En 2005 se consumieron 10 litros de alcohol por persona y ao. En 2009, el porcentaje de


bebedores de alcohol de riesgo era del 3,23%. 4,01% para hombres y 2,51% para mujeres.

En cuanto al tabaco, en 2009 la prevalencia de consumo fue del 26,16%. Un 31,17% en


hombres y un 21,33% en mujeres.

En 2009 haba una prevalencia de sobrepeso del 37,65%, la prevalencia de la obesidad era del
16% (en nios el dato es del 8,94% en el ao 2006), y en cuanto al sedentarismo, tenamos una

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Debido a todo esto se hace necesario incidir sobre la promocin de la salud,
EAprincipalmente en
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3
cuanto a estilos de vida, y en la prevencin de la enfermedad.
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- en el nivel de
4a2cabo principalmente
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Estas actividades de promocin y prevencin se 2
llevan
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atencin primaria de salud (APS), por lo quea
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importante desarrollar
nivel
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atencin,
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izestado de salud
ello puede incidir en gran manerao
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la poblacin.92.
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1.3. Factores
influyentes
en
el
desarrollo
de
la
Atencin
Primaria en Salud
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Se ha visto a lo largo del tiempo
@ que invertir recursos en promocin y prevencin de la salud es ms
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rentable que la inversin
maz total en curacin. Debido a esto, la asistencia sanitaria se va viendo aumentada
prevalencia del 39,44% en el 2009.

en centros de atencin primaria. Sin embargo, slo el 14,53% del gasto pblico en sanidad se dedicaba a
la APS en 2010(3). Dentro de ese gasto, la frecuentacin de enfermera en atencin primaria al ao en
2011 era de 2,69 por persona asignada y ao(2).
La APS puede verse afectada por varios factores, que pueden ser:
-

Aumento de la demanda de atencin por parte de la poblacin: Hay mayor demanda pero sobre
todo en cuanto a curacin y a tcnicas dirigidas a diagnstico de enfermedades. La poblacin
cada vez tiene mayores conocimientos sobre los servicios ofertados, pero no siempre reclaman
los adecuados. La promocin de la salud no es algo que la poblacin demande habitualmente.

Avances tecnolgicos: Que favorecen lo descrito en el punto anterior.

Aumento de costes: Que hacen que no se puedan llevar a cabo todos los programas y servicios
que existen que se podran ofrecer a la poblacin.

Escasez de personal sanitario: Que tampoco permite la realizacin de todos los servicios que
podran realizarse.

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Adems, dentro del equipo de atencin primaria (EAP), hay una presencia inferior de enfermera
que de profesionales mdicos, lo que hace que tengamos mayor nmero de usuarios y se dificulte
nuestra labor. En 2010, segn el MSPS haba 0,74 mdicos por cada 1.000 tarjetas sanitarias
individuales, frente a las 0,62 enfermeras(3).
Es necesario un cambio, ya que el horario limitado y el aumento en los ratios de pacientes por cada
profesional hacen que aumente la lista de espera, lo que produce un aumento del nmero de pacientes
que acuden a la atencin especializada sin ser necesario y que podran haber mejorado su problema de
salud sin llegar a ese nivel asistencial.
Estos problemas de organizacin tambin inciden por ejemplo en los pacientes terminales a cargo
de atencin primaria, que se tienen que ceir a un horario discontinuo.

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estudios internacionales sealan que unos ratios adecuados de enfermeras por pacientes contribuyen
de manera decisiva a la
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3
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mayor seguridad de los mismos y a la prevencin de eventos adversos .
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2
4tener unas acompetencias
z- bien4definidas,
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Debido a todo esto, la atencin debe estar organizada
y
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.5 lo que
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dando una atencin individualizada y de d
calidad,
hacindola
al
mismo
rentable,
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facilitara la realizacin de mayorto
cantidad de actividades.
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La atencin primaria
incide sobre G
el nivel de saludm
de, la poblacin. Una atencin primaria que
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.cen el nivel de salud de la poblacin a la que da
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funcione
adecuadamente
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servicio.
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n@de la enfermera en atencin primaria se demuestra tambin por la
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La necesidad delzdesarrollo
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actitud del Consejo Internacional de Enfermera (CIE). Se trata de una unin de varias asociaciones de
Segn el documento Expectativas y Realidades en la Atencin Primaria Espaola(4), cada vez ms

enfermeras del mundo, que busca que la enfermera de unos cuidados de calidad. El CIE comenz a
apoyar la APS en 1978, apoyando la Declaracin de Alma-Ata, donde se inici la reforma de la APS.

1.4. Estrategias de mejora en Atencin Primaria


El Ministerio de Sanidad y Consumo llev a cabo el proyecto AP-21, Estrategias para la Atencin
Primaria del siglo XXI, iniciado en 2005, para valorar la APS en el momento, los logros alcanzados
desde el inicio de la reforma y las dificultades a las que se enfrentaba, para proponer cambios y
estrategias de mejora.
Dentro de la Comunidad de Madrid, se inici el Plan de Mejora de la Atencin Primaria 2006
2009, con acciones orientadas a impulsar el papel de la enfermera, incidiendo sobre el autocuidado y
los estilos de vida.

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Segn el documento Papel de Enfermera en Atencin Primaria

(6)

, dentro de este plan se

identificaron los factores que influyen en el papel de la enfermera de atencin primaria entre los que se
encuentran:
-

La variabilidad de los servicios ofertados en atencin primaria, lo que dificulta la atencin a


todos ellos.

Voluntariedad de la enfermera para realizar intervenciones: No todos los profesionales de


enfermera tienen la misma disposicin a la hora de llevar a cabo ciertas acciones, y no estn
igualmente abiertos al cambio.

Inadecuada implicacin en la patologa aguda: Es importante la promocin del autocuidado y


no solo los cuidados derivados del proceso agudo.

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EA

Discontinuidad de la atencin con el mdico: Por falta de claridad en las funciones de

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3
0
9no conoceniznuestras
profesionales, incluso algunos de nuestra propia profesin,
2
- funciones por
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a a los usuarios.
lo que no se lleva a cabo un trabajo multidisciplinar
favorecer
72 que podra
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7
- Divorcio de la relacin mdico-enfermera:
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D actitud, y se limitan
m que les deriva el mdico y las previas a la reforma.
M a realizarhlasotfunciones
- Falta de claridad en @
la oferta de servicios de enfermera: En gran cantidad de ocasiones los
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o
propios profesionales
maz no conocen todas las acciones que pueden realizar, no quieren llevarlas
enfermera. En muchas ocasiones, la enfermera sigue siendo la que hace las curas. El resto de

a cabo. Por otro lado, no se dan a conocer estas funciones, con lo cual la poblacin no
aprovecha todos los servicios disponibles.

Baja atencin domiciliaria: Slo se realizan cuidados domiciliarios cuando es estrictamente


necesario por la inmovilidad del paciente u otra causa similar, y cuando se realiza la consulta
domiciliaria no se lleva a cabo un anlisis completo de la familia, y un seguimiento adecuado.
Esto puede deberse al tiempo disponible, pero tambin a los conocimientos del profesional
su actitud ante los cuidados a realizar.

Este documento (5) tambin afirma que, tras el inicio de la reforma, los cambios que se han
producido en los cuidados de enfermera se han debido principalmente a:
-

Desarrollo de la enfermera principalmente de la comunitaria

Uso de una metodologa basada en el mtodo cientfico: Proceso de Atencin de Enfermera, que se
basa en una valoracin sistematizada siguiendo un modelo terico (principalmente el de los
patrones funcionales de Gordon), y utilizando taxonomas internacionales (NANDA, NOC y NIC)

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La evaluacin de las acciones realizadas utilizando criterios establecidos durante el PAE. Es


posible realizar una evaluacin de la consecucin de los objetivos fijados tras la valoracin y el
diagnstico.

Actualmente la asistencia a jornadas y congresos por parte de enfermera, y la investigacin estn


aumentando, al igual que la formacin y la gestin, y tambin se est luchando por el reconocimiento
de la misma jerarqua de la enfermera con el resto de profesionales del EAP. Todo ello indica un
intento de desarrollo de nuestra profesin en este rea que es tan necesaria.

1.5. Enfermera Familiar y Comunitaria

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Como ltimo punto, la reciente iniciacin de la especialidad de enfermera en atencin comunitaria,

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3
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se incluyen la atencin directa de enfermera.
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Los programas de formacin especializada deben
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Especialidad, deben ser aprobados
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revisados y actualizados.
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e 450/2002,MdeA22 de Abril, tsobre
aespecialidades de enfermera, establece la especialidad de
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enfermera familiar y comunitariah. La Comisin Nacional se constituy en 2007, y los primeros
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residentes de esta especialidad
empezaron a incorporarse en 2012.
ma

hace que sea importante el conocimiento de las actividades de enfermera en esta rea, dentro de las que

(6)

2. SISTEMA NACIONAL DE SALUD

2.1. Introduccin
En el artculo 43 de La Constitucin Espaola de 1978, se establece el derecho a la proteccin de la
salud y a la atencin sanitaria de todos los ciudadanos. La proteccin de la salud se engloba en realidad
en la Constitucin como un principio rector, que ha sido posteriormente desarrollado por diversas leyes
como la Ley General de Sanidad (LGS) o la Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud
(LCC), que han conseguido que tenga las caractersticas de cualquier otro derecho reflejado en la
Constitucin.
Dentro de este artculo de la Constitucin tambin se contemplan la salud pblica, teniendo en
cuenta las medidas preventivas, y la educacin sanitaria.

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2.2. Definicin y principios


El Sistema Nacional de Salud se define en el articulo 44.2 de la LGS(7) como El conjunto de los
servicios de salud de la Administracin del Estado y de los servicios de salud de las comunidades autnomas.
Por otro lado, la LCC(8), determina unos principios generales a seguir:
-

La prestacin de los servicios a los usuarios del Sistema Nacional de Salud en condiciones de
igualdad efectiva y calidad.

El aseguramiento universal y pblico por parte del Estado.

La coordinacin y la cooperacin de las Administraciones pblicas sanitarias para la superacin

IZ
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T
- La prestacin de una atencin integral a la salud, comprensiva tanto de su promocin
como de
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la prevencin de enfermedades, de la asistencia y de la rehabilitacin,
3 procurando un alto nivel
0
9
42 atrizde calidad.
1
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7de Salud, de, b
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- La financiacin pblica del Sistema Nacional
acuerdo
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el
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sistema de
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- La igualdad de
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Mentre los hservicios
- La colaboracin
otmsanitarios pblicos y privados en la prestacin de servicios a
n@Nacional de Salud.
los usuarios del o
Sistema
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ma de las oficinas de farmacia con el Sistema Nacional de Salud en el desempeo
- La colaboracin
de las desigualdades en salud.

de la prestacin farmacutica.

2.3. Prestaciones SNS


El catlogo de estas prestaciones del SNS incluye:
o Salud pblica
o Atencin primaria
o Atencin especializada
o Atencin sociosanitaria
o Atencin de urgencias
o Prestacin farmacutica
o Prestacin ortoprotsica
o Prestacin de productos dietticos
o Prestacin de transporte sanitario
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2.4. Organizacin del Sistema Nacional de Salud


El Sistema Nacional de Salud organiza su actividad en torno a dos niveles asistenciales:
-

Atencin Primaria

Atencin Especializada

La Atencin Especializada se presta en Hospitales y Centros de especialidades. Puede darse de


forma ambulatoria (que es preferente ya que conlleva un menor gasto y menores molestias para el
paciente) o en rgimen de ingreso. En esta atencin se garantiza la continuidad de los cuidados desde
que se superan las posibilidades de la atencin primaria y hasta que se regresa a ella.

IZ
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La Atencin Primaria es el nivel bsico de atencin. Se presta en los Centros de atencin primaria y
en el domicilio del paciente, y tambin en otros lugares de la comunidad. Es la puerta de entrada al

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2.5. Cartera de servicios del Sistema Nacional
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2varios artculos de la LCC y
A16/2012 , modifica
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Como ltimas disposiciones,
el Real Decreto
Ley
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define como cartera
comn
de
servicios
del
SNS
el
conjunto
de tcnicas, tecnologas o procedimientos,
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ai y recursos basados en el conocimiento y experimentacin
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entendiendo
actividades
Despor tales cada
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Muno
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holas prestaciones sanitarias.
cientfica, mediante los que se hacen@
efectivas
on
z
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Esta cartera
mcomn de servicios se divide en:
sistema sanitario, pero tambin tiene otras muchas funciones, y va dirigida a la comunidad.

(9)

Cartera comn bsica de servicios asistenciales del SNS: En la que se incluyen las actividades
asistenciales de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin que se realicen en centros
sanitarios o sociosanitarios as como el transporte sanitario urgente, cubiertos de forma
completa por financiacin pblica.

Cartera comn suplementaria del SNS: Prestaciones que se realizan mediante dispensacin
ambulatoria y estn sujetas a aportacin del usuario. Entre ellas se incluyen prestaciones
farmacutica, ortoprotsica, de productos dietticos y transporte sanitario no urgente

Cartera comn de servicios accesorios del SNS: Aquellos que no tienen carcter de prestacin y
no se consideran esenciales y/o son de apoyo para la mejora de una patologa de carcter
crnico, sujetas a aportacin y/o reembolso por parte del usuario.

Cartera de servicios complementaria de las comunidades autnomas: Aprobadas por cada


Comunidad Autnoma. Deben incluir por lo menos la cartera comn del SNS.

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3. ATENCIN PRIMARIA DE SALUD (APS)

3.1. Origen y evolucin de la Atencin Primaria


La reforma de la APS se hace de forma progresiva y desigual entre los diferentes territorios
espaoles. Esta reforma incide principalmente en:
-

Descentralizacin de los servicios sanitarios. Hay una transferencia de los poderes en sanidad
del gobierno central hacia las comunidades autnomas.

Reordenacin geogrfica y nueva distribucin de la APS

Trabajo en equipo y programas de salud

Orientacin a la promocin y prevencin

Atencin integral y planificacin de actividades.

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z- Bsicas4de Salud,
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cambios en la legislacin espaola como el RD 37/1984 2
de1
11 de enero deaEstructura
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7
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be de atencin
2
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que define ZBS y regula la organizacin ydcomposicin
de los
equipos
primaria (EAP).
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E del equipo
aa las enfermeras
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Tambin confiere actividades especficas
dentro
de
atencin
primaria
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Oque permitido
Esto se corrobor
con la LGS en 1986,
le Ireforma completamente. Se empiezan a
,
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N Posteriormente
ola LCC, renueva las prestaciones de la atencin
a de enfermera.
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instaurar
las
consultas
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primaria.
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Dentro de este cambio,
o la enfermera en atencin primaria tambin se renueva, y se empieza a pasar
z
a
m tcnico del mdico a hablar de Educacin para la Salud, consultas de enfermera,
de ser un ayudante
En la declaracin de Alma-Ata en 1978, la OMS propone la reforma de la APS. Esto produjo

planes de cuidados, etc. La implantacin de estas nuevas ideas tampoco fue homognea en todo el
territorio nacional.
La Orden Ministerial de14 de junio de 1984 crea la figura de enfermera de atencin primaria. Esta
orden indica que estas enfermeras centrarn sus actividades en el fomento de la salud, la prevencin de
enfermedades y accidentes de la poblacin a su cargo, actuando fundamentalmente en la comunidad, sin descuidar las
necesidades existentes en cuanto a rehabilitacin y recuperacin de la salud (10).
En 1997 se aprob el Marco Estratgico de las Estrategias para la Atencin Primaria del siglo XXI,
por parte del Ministerio de Sanidad. Este plan inclua la importancia de realizar un avance en la APS.
La Sociedad Espaola de Salud Pblica y Administracin Sanitaria dedic su informe anual a la
APS.
La OMS tambin recomienda en la reforma que la enfermera de atencin primaria debe utilizar un
modelo para sistematizar su prctica habitual. Para ello se comenz con la adopcin de un Proceso de
Atencin de Enfermera. Estos modelos hoy en da se informatizan, lo que debera facilitar la
sistematizacin de los cuidados.
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10

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

La reforma de la enfermera en atencin primaria se ha encontrado con diversos problemas:


-

Falta de lderes e imagen: En nuestra profesin no hay una historia de lderes, y nuestra imagen
ante la sociedad, aunque ha mejorado, sigue teniendo reticencias a conferirnos una imagen de
independencia, profesionalidad cualificacin.

Desarrollo cientfico: Es otra de las cosas que est mejorando en los ltimos aos, pero an
queda mucho camino en investigacin. Adems, otra clara barrera es que todava hay un escaso
desarrollo de la disciplina y no hay una visin de investigacin por parte de los profesionales.

3.2. Caractersticas Atencin Primaria

IZ
R
T
EA

Los elementos que caracterizan este nivel son principalmente que es una atencin:

B
3
0
9
social.
2
4
z
i
1
r
t
2
4
a
7
- Integrada: De todos los tipos de atencin al
individuo.
5
e
.
a
b
2
,
.6de las personas.
Z las circunstancias
ddeala vida y LenE
7
- Continuada: En el tiempo. A lozlargo
todas
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5
.
i
r
2
A
o
9
Z
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:
u
N
- Activa
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IP
O
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G
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- Accesible
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c
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.
l
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i
Z
e
a
D
- Basada en el trabajo
m
MA en equipo
t
o
h
@
- Comunitaria y participativa
n
o
z
a
- Programada
y
evaluable
m
-

Integral: Atencin holstica de la persona, considerando al ser humano como ser bio-psico-

Docente e investigadora

3.3. Zona Bsica de Salud y Centro de Salud


Esta atencin se presta en los Centros de salud, formados por equipos multidisciplinares en los que
hay mdicos de familia, pediatras, personal de enfermera y personal administrativo. Tambin puede
haber matronas, trabajadores sociales y fisioterapeutas, dependiendo del centro de salud.
Para llevara cabo la asistencia, la poblacin se divide en reas de Salud, establecidas por cada
Comunidad Autnoma.
Estas reas se subdividen en Zonas Bsicas de Salud (ZBS), que son el marco territorial de la
atencin primaria. Para delimitar las zonas se deben tener en cuenta criterios demogrficos, geogrficos
y sociales. Cada rea debe tener un hospital de referencia
Actualmente las ZBS se dividen principalmente atendiendo a criterios geogrficos.

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11

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

Para evaluar la cartera de servicios se elaboran indicadores como pueden ser de cobertura de
resultados. Con ellos se evalan los servicios prestados, y a partir de ellos se elaboran modificaciones
mejoras en los servicios prestados para futuras intervenciones.

3.4. Cartera de Servicios de la APS


La Cartera de Servicios de Atencin Primaria (CS) es importante para organizar la APS, y facilita la
gestin de los cuidados y la mejora a travs de la evaluacin.
Se trata de una seleccin de servicios que responde a necesidades especficas de la poblacin. Con
este mtodo, se facilita la atencin a los problemas de salud procesos ms frecuentes en la poblacin
donde se desarrolla la CS.

IZ
R
T
EA

Los servicios se clasifican de varias formas diferentes, pero habitualmente la clasificacin se realiza

B
3
0
9
2
4
z
i
1
r
t
2
4
Dentro de la atencin primaria se prestan principalmente
de:
a
7 servicios
5
e
.
a
b
2
,
.6
Z atencin
da de la enfermedad,
7
E
a
- Promocin de la salud, iprevencin
familiar y comunitaria,
5
L
z
.
ZA IP: 92
tor OlaN
mantenimientoay u
recuperacin de
salud
,
a
G
g
m
r
N
o
c del paciente
ca sanitaria
- sAsistencia
en la consulta y el
O
.domicilio
l
i
Z
e
a
A
D - IndicacinMy realizacin deoprocedimientos
tm
diagnsticos y teraputicos
h
@
odeninformacin y vigilancia de la salud (epidemiologa)
z
- Actividades
a
m

por grupos de poblacin: Mujer, nio, familia, etc.

Educacin sanitaria

Rehabilitacin bsica

Trabajo social

Programas especficos, que pueden ser:


o Atencin a la adolescencia.
o Atencin a la mujer.
o Atencin a la infancia.
o Atencin al adulto, grupos de riesgo y pacientes crnicos.
o Atencin a las personas mayores.
o Atencin y deteccin de la violencia de gnero y malos tratos.
o Atencin a la salud bucodental.
o Atencin paliativa a enfermos terminales.
o Atencin a la salud mental.

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12

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

4. ENFERMERA EN APS

4.1. Introduccin: Papel de la enfermera en Atencin Primaria


En la circular 5/90(11), la subdireccin general de gestin de la atencin primaria, establece varias
instrucciones que regulan la organizacin de actividades en atencin primaria.
La profesin enfermera est interesada en mejorar la actividad de la enfermera en atencin
primaria. Como ejemplo de ello podemos mencionar la creacin de la Asociacin de Enfermera
Comunitaria en 1994, o la Sociedad de Enfermera Madrilea en Atencin Primaria en 1997.
Las funciones de la enfermera en atencin primaria se recogen en varias legislaciones como pueden
ser el RD 137/1984, la Ley General de Sanidad, la Circular 5/90.

IZ
R
T
EA de Madrid.
Normas Bsicas de Funcionamiento de los Equipos de Atencin Primaria en B
la Comunidad
3 la Ley de Ordenacin de
0
Pero en ltima instancia, la legislacin vigente a este respecto
es
9
42 atriz1
2
Profesiones Sanitarias.
4
7
5
e
.
a
b
2
,
Z pueden ser:.57.6
dapuede darLenEAPS
Los servicios que el personal de enfermera
a
z
i
r
2
A
o
9
Z
t
:
u
N
a de saludG
IP
O demprevencin
- Conductas generadoras
/ Actividades
,
a
g
r
N
oMediante intervenciones de apoyo educativo
a de dficit
c
c
O
- Situaciones
de autocuidados:
.
l
s
i
Z
a
Deprincipalmente.MA
m
t
o
h
@
n
- Situaciones relacionadas
con
el afrontamiento y la adaptacin: Alteraciones en la respuesta
o
z
a
m
humana.
En la Comunidad de Madrid, tambin es importante el Decreto 98/1988 Reglamento Sobre

Procedimientos diagnsticos y teraputicos

El papel de la enfermera en atencin primaria centra su actividad en el autocuidado de la persona y


la familia. Tanto el autocuidado que llevan a cabo ellos mismos sobre otros (cuidado dependiente),
donde podemos realizar intervenciones educativas, como el autocuidado dependiente, donde la
enfermera lleva a cabo acciones de compensacin.
Dentro del Plan de Mejora de Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid, se resaltan las
siguientes responsabilidades para la enfermera de atencin primaria(6):
-

Ayudar a la persona a alcanzar el mximo nivel de autocuidado posible, aumentando as la

responsabilidad sobre su propia salud.


-

Ayudar a la persona a superar sus limitaciones en el ejercicio del autocuidado o del cuidado a
personas socialmente dependientes.

Completar los dficits del autocuidado causados por la diferencia existente entre las exigencias
de autocuidado y las actividades realizadas por la persona.

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13

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

Proporcionar, a las personas y/o grupos, asistencia directa en su autocuidado segn sus
requerimientos, debido a las incapacidades que vienen dadas por sus situaciones personales.

Supervisar las acciones de cuidado para garantizar la seguridad.

Sustituir al cuidador en las acciones de cuidado complejo en el periodo de aprendizaje de este


y/o ante situaciones que supongan riesgo para las personas.

Acompaar desde la presencia cuidadora en el proceso de salud y de la muerte.

Dentro de la atencin primaria, los profesionales de enfermera tienen varias funciones y


responsabilidades que se pueden clasificar en los siguientes grupos:
-

Clnico-asistenciales de atencin directa: La enfermera presta los cuidados de enfermera

IZ
R
T
EA

sobre con el usuario, que puede ser un individuo, una familia una comunidad.
-

Formacin: Pregrado, postgrado y formacin continuada.

B
3
0
- Investigacin
9
2
4
z
i
1
r
t
- Gestin y organizacin
2
4
a
7
5
e
.
a
b
2
,
.6
Z podemos
da de atencin
7
Dentro de las funciones clnico-asistenciales
directa
encontrar:
E
a
5
L
z
.
i
r
2
A
o
9
Z
t
:
u
N
acentro de salud
- Atencin directa
en
y domicilio
IP
O
,
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o
a para la salud
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- Educacin
grupal
c
O
.
l
s
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Z
e
a
A
D
- ParticipacinM
comunitaria otm
h
- Gestin de casoson@
maz
4.2. Atencin directa en centro de salud
La atencin directa de enfermera en atencin primaria se caracteriza porque:
-

Es realizada por un profesional de enfermera

Atiende a poblacin sana y tambin a poblacin con problemas de salud

Hay una relacin directa con la persona/familia

Utiliza la historia clnica como sistema de registro.

La consulta de enfermera
Ya desde 1977, dentro del objetivo Salud para todos en el s.XXI de la OMS, se incluye la
consulta de enfermera como una de las mejoras a realizar. En 1984, La Unin Europea
incluye las actividades de enfermera en sus puntos de mejora.

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14

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

En Espaa, surge el RD 137/1984 de Estructuras Bsicas, de 11 de enero, que regul las


estructuras y normativas para la atencin primaria.
En la consulta de enfermera se presta atencin individual o familiar. Se incide tanto sobre
enfermedades crnicas como sobre promocin y prevencin.
La consulta de enfermera se define como el lugar donde las enfermeras prestarn cuidados
de enfermera a la poblacin a su cargo de forma individualizada y realizan el seguimiento de
procesos crnicos (12).
La consulta de enfermera se desarrolla en el centro de salud. Debe ser individualizada, y
primando la educacin sanitaria y la prevencin y promocin de la salud.
Las funciones en la consulta de enfermera son:
-

Asistencia

Promocin de la salud

IZ
R
T
EA

B
3
0
9
2
4
z
i
- Prevencin de la enfermedad
1
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7
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.
a
b
2
- Rehabilitacin
,
.6
Z
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E
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5
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z
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2
A
- Docencia e investigacin
o
9
Z
t
:
u
N
a
IPde los usuarios y promover cambios
O el nivelmde,salud
a
G
g
La finalidad
de la consulta
es
mejorar
r
N
o
a
c
c
O
.
l
s
i
Z
de la poblacin
a para mejorar su salud.
De en los hbitos
m
MAy actitudes
t
o
h
Hay tres modelos
diferentes para organizar la consulta de enfermera:
@
n
o
z
a
- m
Modelo de consulta de enfermera por actividades: Se incluyen las consultas relativas a
un programa o actividad determinados. Se consigue un gran conocimiento de esa
actividad, pero es ms difcil desarrollar conocimiento sobre otras.
-

Modelo de consulta de enfermera por unidades bsicas de asistencia: Cada enfermera


trabaja con un cupo mdico. Favorece la coordinacin con el mdico, pero puede llegar
a darse una subordinacin al mismo.

Modelo de consulta de enfermera sectorizado por distritos: Atencin a grupos


familiares de una determinada zona geogrfica. Mejora la atencin a la familia y a grupos
de poblacin con caractersticas comunes, pero requiere un gran esfuerzo.

El acceso a la consulta de enfermera puede ser por:


-

Demanda directa del paciente

Captacin por parte del profesional de enfermera

Derivacin desde otros profesionales

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15

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

Las fases de la consulta son:


-

Recepcin del paciente

Valoracin

Elaboracin del plan de cuidados: Diagnsticos, objetivos y actividades

Desarrollo del plan elaborado

Planificacin de la siguiente visita

Registro de las actividades, iniciando continuando con la historia clnica

Al inicio del desarrollo de las consultas de enfermera, estas se dividan en:


-

IZ
R
T
EA

Primera consulta: Demandada por el paciente, donde se llevaba a cabo la valoracin. Es


importante crear un clima de confianza y mostrar una imagen de seguridad.

B
3
0
9
2
4
y profesional.
z
i
1
r
t
2
4tcnica o
a
7
5
e
.
b
- Consulta post-clnica: La derivadaa
por el mdico,para
llevar al cabo 2
alguna
.6
Z
da tambin
7
E
a
5
L
z
.
actividad determinada.
Posteriormente
se
denomin
derivada.
i
r
2
A
o
9
Z
t
:
u
N
IP
O
,
a alos tiposNde G
g
En a
la actualidad
consultas de enfermera
son:
m
r
o
c
c
O
.
l
Z Se m
ai
Des- Consulta
lleva a cabo por peticin del propio paciente, que accede de
a demanda:o
MA
t
hsin programacin previa. Responde a las necesidades sentidas por el
@
forma espontnea,
n
o
z
a
mismo.
m Se debe aprovechar para realizar una evaluacin del paciente, asesorndole
-

Consulta sucesiva: Las posteriores. Solan ser programadas por consenso entre paciente

sobre sus hbitos o necesidades, y captndole intentando pactar una consulta


programada si es necesario. Se har educacin sobre hbitos y se atender el motivo de
consulta del paciente. Se puede iniciar un plan de cuidados.
Para esta consulta se dan limitaciones que se basan en el desconocimiento de la
poblacin de los servicios ofertados por la enfermera de atencin primaria. Tambin es
importante el desconocimiento del resto de profesionales del equipo sobre muchos los
servicios de la enfermera en atencin primaria, por lo que no pueden derivar pacientes
para esos servicios.
-

Consulta programada: Se trata de una consulta acordada previamente entre el paciente y


el profesional. Se llevan a cabo actividades de promocin, prevencin y tambin
seguimiento de plan de cuidados acordado previamente que es lo ms habitual. Son muy
importantes las actividades de educacin sanitaria.

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16

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

Consulta urgente: Se trata de la atencin que se lleva a cabo por algn motivo de
consulta que no se pueda demorar. Este tipo de consulta tambin se lleva a cabo en el
domicilio de la persona.

Servicios comunes: Se trata de un grupo que tienen en cuenta algunos autores, donde se
englobaran las tcnicas diagnsticas y teraputicas realizadas habitualmente por la
enfermera. Son las actividades que se desarrollaban previamente a la creacin de los
centros de salud. Tambin se pueden llevar a cabo en el domicilio. Pueden ser por
ejemplo: Tomas de muestras, inmunizaciones, curas, EKG, etc.

Colaboracin con otros profesionales: Con cualquier profesional del equipo. Se trata de

IZ
R
T
EA

la planificacin sanitaria en colaboracin con los profesionales adecuados del equipo

B
3
0
9los profesionales
del equipo, y tambin realizar sesiones entre todos
2
- para intercambiar
4
z
i
1
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4
informacin.
72 , bea
5
.
a
2
.6
Z
da Coordinacin
7
E
aasistenciales:
5
L
z
.
i
- Coordinacin entre r
niveles
que
puede
englobar
dos formas:
2
A
o
9
Z
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u
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a
IP
O
,
a
G

Coordinacin
intrasectorial:
Dentro
del sector de la salud, entre niveles de
g
m
r
N
o tambin se incluye la colaboracin entre
a atencin.
c
c
O
.
l
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i
Z
Dentro
de
este
grupo
a
A
De
m
Mprofesionales
t
o
h del mismo equipo explicado anteriormente.
@
on
zCoordinacin intersectorial: Con otros sectores como puede ser la
a
m
interdisciplinar. Es til desarrollar unos criterios de derivacin entre los profesionales

administracin del centro.

Esta coordinacin permite entre otras cosas mejorar la asistencia al paciente y un uso eficaz
de los recursos, mejorando la eficacia y eficiencia del sistema.
Actualmente la coordinacin entre niveles tiene que mejorar. Habitualmente no hay una
comunicacin fluida entre atencin primaria y especializada.

4.3. Atencin directa en el domicilio


Se incluyen los cuidados realizados en el domicilio del paciente (tambin en instituciones
sociosanitarias si es all donde reside la persona), donde pueden realizarse actividades preventivas,
curativas y rehabilitadoras. Un profesional de enfermera en atencin primaria dedica un mnimo de
un 30% del tiempo a las visitas domiciliarias(13).
Hay muchas definiciones, como la realizada por la Gua de enfermera en atencin primaria del
MSC, 1991: Es el encuentro o acercamiento del equipo de salud al domicilio del usuario o familia.

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17

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

Tienen como finalidad conocer el medio en que se desarrolla la vida familiar, comprendiendo el medio fsico, psicolgico
y social donde los individuos crecen, enferman o sanan, se alimentan, se reproducen, se relacionan y tambin el lugar
donde mueren(12).
Este tipo de atencin va dirigido a cualquier usuario, pero las situaciones donde ms se precisan
son:
-

Enfermos terminales

Enfermos crnicos

Edad avanzada

Situaciones de dependencia

IZ
R
T
EA

Otras de las situaciones en las que se demanda este tipo de atencin pueden ser situaciones de

B
3
0
Se trata de una atencin al grupo familiar, donde debemos
9determinarizlos- riesgos del grupo
2
4
1
tr
2
completo y actuar en consecuencia.
4
a
7
5
e
.
a
b
2
,
a puedenEproducirse:
.6
Z
dtambin
7
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En el caso de la atencin domiciliaria
5
L
z
.
i
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2
A
o
9
Z
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:
u
N
P de este tipo tambin se incluyen
a denominadas
IDentro
O
- Consultas a demanda,
avisos a domicilio.
,
a
G
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m
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Ndel mdicoil.para
oalguna actividad especfica.
a solicitadas ZporOparte
c
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lass
visitas
e
a
A acudetm
D
- Programadas,M
donde se h
o por una necesidad detectada por un miembro del equipo
n@
(enfermera, mdico,
trabajador social). Dentro de este tipo se incluyen las visitas realizadas
o
z
a
dentrom
de alguno de los programas especficos de visita domiciliaria existentes como son el de
urgencia, problemas meteorolgicos, lejana al centro de salud, ausencia de medio de transporte, etc.

inmovilizados, terminales, la visita al recin nacido.


-

Consulta urgente, como se ha dicho en el apartado anterior.

Las fases de la visita domiciliaria son:


-

Preparacin: Conocer al paciente y sus necesidades, por medio principalmente de la historia


clnica. No debemos improvisar. Durante la preparacin se establecern los objetivos de la
visita y las actividades que queremos realizar.

Introduccin: Primer contacto con la familia, debe ser previamente concertado con ellos para
que estn en casa y esperando al profesional. Lo importante en este momento es conocer a la
familia y crear un clima de confianza con ellos. Este clima de confianza puede facilitarse
mediante varios puntos:

Presentarse: Nombre y profesin

Dirigirse a cada miembro de la familia por su nombre

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18

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

Se debe informar a la familia de los objetivos de la visita.

Utilizar un lenguaje apropiado a cada familia y sus caractersticas

Mostrar inters, utilizando una escucha activa y responder a las preguntas de los
miembros de la familia.

Desarrollo: PAE. Realizacin de la valoracin integral, formulacin de objetivos y actividades


del plan de cuidados. Todo el plan de cuidados debe llevarse a cabo de forma consensuada con
la familia.

Registro y evaluacin: De todos los datos, problemas de salud y actividades realizadas. Tambin
se incluye la derivacin a otros profesionales si es necesaria.

IZ
R
T
EA

La visita debera durar entre 45 y 60 minutos. Hemos hablado mucho de la familia dentro de este

B
3
0
9
2
4
z
i
1
r
t
2
4
a
7
5
e
4.4. Atencin directa en la familia
.
a
b
2
,
.6
Z
da
7
E
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5
L
z
.
i
rcomo GrupoNdeZpersonas
A vinculadas
La familia se puede definir
por2algn tipo de relacin biolgica
o
9
t
:
u
adonde todas lasGpersonas
IP las relaciones que dan identidad a su
O nacen, m
,
emocional. Es en g
su interior
crecen,
mantienen
a
r
N . il.co
a enfermanZyO
c
existencia
y
tambin
mueren
s
a
DeEl grupo familiar
m
MAse ve afectado
t
o
h por los factores que afectan a cada individuo que forma parte
@
n la atencin a la familia cuando tenemos que acudir a un domicilio.
de ella. Por ello, z
es o
importante
a
m es importante en la consulta, pero es ms difcil porque no se puede observar el
Esto tambin
apartado. La familia es la unidad bsica de cuidados de la enfermera comunitaria.

(14)

ncleo familiar en su conjunto y en su propio entorno (caractersticas de la vivienda, relaciones


familiares, integracin social).
Para elaborar y llevar a cabo un plan de cuidados en el domicilio, debemos tener en cuenta a la
familia completa, comprobando sus estilos de vida, e informndonos sobre su situacin,
experiencias, recursos, utilizacin de los servicios sanitarios as como el conocimiento de los
servicios disponibles, aspectos culturales, y cualquier factor que pueda afectar al estado de salud.
Debemos llevar a cabo una valoracin sistemtica de la familia completa.

4.5. Atencin directa en la comunidad


En este tipo de atencin se intenta que las personas tomen conciencia de su problema de salud
dentro de un grupo con el mismo problema, utilizando tcnicas participativas. La comunicacin
cobra gran importancia para dar el mensaje, y se utilizan tcnicas principalmente bidireccionales
para aumentar la participacin de las personas.

ENFERMERA FAMILIAR Y COMUNITARIA

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19

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

Educacin para la salud a grupos (EpS)


La OMS define en 1983 la EpS como cualquier combinacin de actividades informativas y
educativas que llevan a una situacin en la que la gente desee vivir sana, sepa cmo alcanzar
la salud, haga lo que pueda individual y colectivamente para mantenerse en salud y busque
ayuda cuando la necesite(14).
Este tipo de intervencin facilita que la persona aprenda utilizando sus propios recursos.
Debe utilizar sus conocimientos previos y habilidades, para desarrollar sus capacidades y
modificar los comportamientos sobre los que se quiere incidir en el grupo.
Se trata de trabajar la motivacin para que sea la persona la que realice los cambios

IZ
R
T
El profesional de enfermera es el que principalmente dedica su tiempo
EAa estas actividades.
B
3facilitan la EpS:
0
Dentro de nuestra disciplina se encuentran intervenciones
que
9
42 atriz1
2
4
7deseables,o evitar
- Intervenciones para fomentar conductas
conductas indeseables
5
e
.
a
b
2
.6
Zcognitivo deseable
delafuncionamiento
7
- Intervenciones para fomentar
E
a
5
L
z
.
i
rpotenciar laN
2
A
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9
Z
t
:
u
- Intervenciones
para
comunicacin
a
IP
O
,
a
G
g
m
r
- a
Intervenciones paraN
ayudar a hacer frente
o a situaciones difciles
c
c
O
.
l
s
i
Z
a
De - Intervenciones
MA parahfacilitar
otmel aprendizaje
- Intervenciones
para el mantenimiento de la salud en el rea psicolgica
n@
o
z
a a cabo estas intervenciones es de gran importancia la organizacin, reservando el
mllevar
Para
necesarios de forma autnoma. Se fomentan las capacidades personales.

tiempo necesario, los profesionales, y teniendo en cuenta todos los aspectos importantes en
cuanto a seleccin de componentes, estructura y organizacin del grupo, y sobre todo
evaluacin, que posteriormente facilitar la mejora de las acciones.

Participacin Comunitaria
Es el trabajo en la comunidad, dando apoyo a la poblacin. Para ello se llevan a cabo
actividades de promocin, prevencin y mantenimiento de la salud la comunidad.
La enfermera realiza actividades en la comunidad, y forma parte del proceso junto con la
poblacin. Las funciones que se llevan a cabo son de:
-

Anlisis y Planificacin: Anlisis de las caractersticas de la poblacin y planificacin del


programa, con todas las acciones y actividades a llevar a cabo. Es importante planificar
los recursos disponibles para llevar a cabo el programa.

ENFERMERA FAMILIAR Y COMUNITARIA

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20

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

Coordinacin: Coordinar a todos los implicados en el programa, incluyendo la


administracin y los grupos de poblacin implicados.

Seguimiento: Se realizan un seguimiento del desarrollo del programa para evaluar la


intervencin y realizar posteriormente propuestas de mejora.

Para realizar estos programas es necesario:


-

Conocer las caractersticas de la poblacin y sus necesidades para realizar el programa


ms adecuado.

Priorizar las necesidades detectadas dentro de la poblacin para intentar que se realicen
los programas ms necesarios.

IZ
R
T
- Atender a la poblacin en su medio ms cercano y habitual, para
facilitar el acceso al
EA
B
3
0
programa.
9
42 atriz1
2
4 la
Dentro de estos programas podemos encontrar
muy habitual e.5
importante
7 como ,ejemplo
e
a
b
2
.6
Z
da
salud escolar:
7
E
a
5
L
z
.
i
r
2
A
o
9
Z
t
:
u
N
- En este grupo
se realizan programas
a de poblacin
IPde:
O
,
a
G
g
m
r
N Vacunaciones,
o salud mental, control de grupos de riesgo
-ca
Prevencin y rehabilitacin:
c
O
.
l
s
i
Z
a
De prevencin
m
MAde accidentes.
t
o
h
@
- Salud ambiental:
Contexto escolar, relaciones personales.
n
o
z
a
- m
Promocin y educacin para la salud: Como los programas de salud bucodental, higiene
-

Fomentar la participacin comunitaria.

alimentacin.
Este tipo de intervenciones tienen gran importancia y se realizan en colaboracin con el
personal docente.
Se pueden dar varios tipos de intervencin:
-

Asesoramiento: Donde se da apoyo e informacin a los docentes en temas sanitarios


que se puedan presentar durante su actividad profesional. Se facilita la elaboracin de
contenidos para las clases relacionadas con la educacin sanitaria, y se da apoyo en la
elaboracin de sus propios proyectos.

Intervencin directa: Los profesionales de enfermera elaboran un proyecto programa


de salud concreto para realizarlos en el aula con los propios alumnos. Puede darse a
peticin del centro por una necesidad de la poblacin que se ha observado en la
consulta.

ENFERMERA FAMILIAR Y COMUNITARIA

AULA VIRTUAL FUDEN

21

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

Actividades realizadas con padres y madres de alumnos. Se realizan actividades de apoyo


y formacin.

4.6. Gestin de casos


Dentro de esta funcin, la enfermera es una figura que coordina los cuidados de un paciente en
particular y su familia. Debe identificar los problemas y proporcionar los cuidados y derivarlo a los
profesionales y servicios adecuados.
Se trata de realizar una valoracin integral y un plan de cuidados multidisciplinario, de forma
coordinada con otros profesionales y niveles de atencin.

IZ
R
T
en algunas comunidades autnomas) que coordina la atencin comunitaria con
A la especializada,
E
B
para favorecer la continuidad de cuidados.
3
0
9
42 sobre atodotrsiizla-figura de4enfermera
Esta enfermera, y todas las enfermeras de atencin primaria
1
2
7integral de,lasbpersonas,
e para6poder
.5derivarlas a
a
de enlace no existe, deben realizar una valoracin
2
a
.
Z
7
E necesarias
aa dcabo las intervenciones
5
L
z
los profesionales adecuados r
llevar
dentro del campo de la
.
i
2
A
o
9
Z
t
:
u
N
a
enfermera.
IP
O
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N
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.
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Z
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a
A
m
MENFERMERA
t
5. D
ABORDAJE DE
o
h
@
n
ose publica Papel de Enfermera en Atencin Primaria, que est dentro del
En Madrid ena
2009
z
m
Plan de Mejora de la Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid para 2006-2009. Este plan da
La gestin de casos se lleva a cabo por parte de la enfermera comunitaria de enlace (que existe

importancia al impulso del papel de la enfermera y establece cinco lneas de trabajo principales:
-

Competencias enfermeras, funciones y oferta de servicios

Organizacin de los equipos de atencin primaria: Dando nuevas capacidades a la enfermera de


AP, como una poblacin adscrita, metodologa, mejora de la capacidad resolutiva, derivaciones
a otros niveles asistenciales y el desarrollo de la enfermera como gestora de casos. Tambin son
importantes los pasos para iniciar la libre eleccin de enfermera.

Formacin

Marketing para que el ciudadano conozca a la enfermera

Evaluacin y motivacin

Actualmente, la mayora de las actividades se realizan en la consulta de enfermera, y en algn


domicilio, pero la atencin domiciliaria no est muy desarrollada.
Los servicios a la comunidad basados en la familia no son numerosos.

ENFERMERA FAMILIAR Y COMUNITARIA

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22

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

Tambin seguimos dependiendo en gran medida del mdico, aunque es algo que est cambiando
paulatinamente.

5.1. Proceso de Atencin de Enfermera


La atencin de enfermera en atencin primaria se sistematiza utilizando el mtodo cientfico, lo
que se traduce en el uso del Proceso de Atencin de Enfermera, que es la herramienta
metodolgica para las intervenciones en enfermera. Al Proceso de Atencin de Enfermeria se le
atribuyen diferentes caractersticas que son:
1. Es un mtodo porque es una serie de pasos mentales a seguir por la enfermera que le

IZ
R
T
usuarios, lo que posibilita la continuidad en el otorgamiento de estos;
EApor tal motivo se
B
3y de mtodo cientfico.
compara con las etapas del mtodo de solucin de problemas
0
9
42 que obedecen
z
i
1
r
2. Es sistemtico por estar conformado de cinco
etapas
a un orden
lgico y
t
2
4
a
7
5
e
.
a diagnstico,
bplaneacin ejecucin
2 y evaluacin)
,
conducen al logro de resultados (valoracin,
a
6
.
Z
d
7
Eser holstico2(total
aal hombre como
5 e integrado) que es mas
L
z
.
i
r
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3. Es humanista por considerar
un
o
9
Z
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:
u
N
P
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I
O
que la suma
de
sus
partes
y
que
no
debe
fraccionar.
,
a
G
g
m
r
N
o
a
c
c
O
.
4.
Es
intencionado
por
que
se
centra
en
el
logro
de objetivos, permitiendo guiar las acciones
l
i
Z
a
A
Despara resolver
m o disminuir los factores de riesgo; al mismo tiempo
M las causashdel
otproblema
n@ (capacidades), el desempeo del usuario y de la propia enfermera(o).
que valorazlos
recursos
o
a
5. Es m
dinmico por estar sometido a constantes cambios que obedecen a la naturaleza propia
permiten organizar su trabajo y solucionar problemas relacionados con los cuidados de los

del hombre.
6. Es flexible porque puede aplicarse en los diversos contextos de la prctica de enfermera y
adaptarse a cualquier teora y modelo de enfermera.
7. Es interactivo por requerir de la interrelacin humano - humano con el (los) usuario(s) para
acordar y lograr objetivos comunes.
Este proceso se divide en varios pasos que son: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin
y evaluacin.

Valoracin
La obtencin y anlisis de informacin constituye el elemento bsico, fundamental e
imprescindible para la formulacin de cualquier tipo de diagnstico en general, y del diagnstico
de enfermera en particular, a travs de la valoracin enfermera.

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23

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

Se trata de un proceso mediante el cual el profesional sanitario recopila y revisa informacin


sanitaria de la persona, necesaria para determinar su situacin de salud en relacin a los
problemas y situaciones derivadas de la atencin de sus cuidados.
La valoracin no solo constituye una fase del Proceso de Atencin de Enfermera, sino que
tambin dispone de una estructura propia de proceso, por tanto el proceso de valoracin de
enfermera se distinguen dos fases:
-

Fase de obtencin de la informacin: constituye la fase ms conocida de la valoracin, el


objetivo principal de esta fase es la recogida, validacin y organizacin de los datos
o Recogida de datos: en este subproceso la enfermera obtiene informacin sanitaria de

IZ
R
T
concreta que es la de Variables del Cuidado (Segunda edicin).
EA
B
03 Los datos que se recogen pueden ser: 429
iz
1
r
t
2
4
a
7
5
e
.
Subjetivos: Sntomas.
Son los datos,que
nos
indica el paciente.
a
b
2
.6
Zque observa.el5profesional.
da Son los Ldatos
7
E
a
z
Objetivos:
Signos.
i
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2
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9
Z
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IP
O es unmpaso
La a
recogida de informacin
muy importante para llevar a cabo un
,
a
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g
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o
ca planAdeZO
.c con las acciones apropiadas. Si esta recogida no
l
cuidados individualizado
s
i
e
a
D
Mse realiza deho
tm apropiada, las intervenciones probablemente no tendrn
la forma
@
nresultado.
buen
o
z
ma Los mtodos ms habituales de recogida de informacin son:
la persona a travs de las diferentes vas y se registra a travs de la taxonoma

Observacin: Mediante los rganos de los sentidos. Completa la


informacin recogida durante la entrevista.

Entrevista: Al paciente, familia a otros profesionales que conozcan


a la persona.

Revisin de datos: Mediante el uso de registros, historia clnica y


familiar y otra bibliografa

a. Observacin
Este paso debe llevarse a cabo de forma sistemtica. Hay que observar cualquier
detalle, por lo que se precisa un gran entrenamiento. Se utilizan los rganos de
los sentidos:

Vista: Expresin, mirada, actitud, etc, y observacin de signos de


enfermedad.

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24

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

Odo: Forma de expresin , entonacin, lenguaje, etc.

Olfato: Higiene u olores caractersticos de problemas de salud.

Tacto: Pulso, edemas, piel (humedad, temperatura).

Debe llevarse a cabo de forma objetiva y constante.


b. Entrevista
Como se ha dicho anteriormente, la entrevista se trata de la comunicacin
planificada con el paciente, la familia a otros profesionales.
Pueden darse problemas a la hora de llevar a cabo la entrevista en caso de
trastornos psiquitricos, bajo nivel sociocultural, subjetividad del entrevistador, y

IZ
R
T
EA

otros factores. Debe tenerse en cuenta cualquier dificultad que pueda aparecer.

B
3
0
9
2
-recoge informacin
4
z
i
1
r
Estructurada: Tiene un
objetivo concreto,
y
se
t
2
4
a
7
5
e
.
a
b
2
,
especficadsobre
ese
objetivo.
Son
cuestionarios
de
preguntas
con un
a
6
.
Z
7
E
a
5
L
.
iz y forma predeterminados.
r
2
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orden
o
9
Z
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:
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N abierta:
a
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O
,
a

Semiestructurada
El paciente tiene mayor libertad para
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g
m
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N
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l.preocupaciones. Puede hablar libremente. l es el que
i
sus
ZOmanifestar
a
A
Des
M
otmlo que dice. El entrevistador solo da un hilo conductor que
controla
h
n@ hace fluir hacia un tema si observa que puede ser importante.
o
z
ma La entrevista debe planificarse. Se debe tener en cuenta el tiempo que va a ser
Los tipos principales de entrevista son:

necesario, intentando evitar interrupciones y que sea un momento adecuado


para el paciente, intentando favorecer la intimidad en todo momento. Es
importante utilizar un lenguaje adecuado y centrar la atencin en el paciente
utilizando la escucha activa, hacindole ver que se le escucha y no
interrumpindole. Son importantes tambin la sonrisa, que debe ser natural, y el
contacto visual que tambin nos ayudan a demostrar que se est escuchando.
Las tcnicas que se pueden utilizar son:

Interrogatorio: Realizar preguntas, que pueden ser:


o Abiertas: No son concretas. Dan facilidad para que la
persona se exprese y describa sus problemas y sus
sentimientos. Con ellas se puede obtener gran cantidad de
datos. Cunteme que le ocurre.

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25

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

o Cerradas: Exigen respuestas muy breves. Buscan respuestas a


algo concreto, pero no dan una informacin extensa. No
deben hacerse muchas. Tiene problemas de audicin?
o Exploratorias: Se utiliza un inicio de frase para que la
persona la contine. Lo que siente cuando dice que est
deprimido es
o Dirigidas: No son adecuadas normalmente. Pueden conducir
a la persona en sus respuestas. Entonces le duele ms
cuando camina?

Reflexin: Expresar la respuesta que ha dado la persona de otra

IZ
R
T
EA

forma para que se extienda ms. Lo que dice es que no come

B
3
0
29 a la persona
-a seguir hablando.
Frases adicionales: Que 1
estimulan
4
z
i
r
t
2
4
a
7 contine,
5
e
.
Pueden ser entiendo,
etc.
a
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2
,
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da
7
E
a
5
L
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.
i
Como ya o
serha dicho, durante
observar el lenguaje
2
Ala entrevista:es9importante
Z
t
u
N
a de la persona.
IP preguntar a la persona si hay algo
OEs importante
corporal
tambin
,
a
G
g
m
r
N
otermine al entrevista, ya que podra haber algo
a ms que
c
c
O
.
quiera contar cuando
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i
Z
a
De
m
MqueAno hayamos
t
detectado
previamente que fuera importante.
o
h
on@
o a
Validacin
de datos: Se confirma la veracidad de los datos recogidos, con el fin de
z
m evitar conclusiones
precipitadas que puedan llevar a un error diagnstico.
verduras?

o Organizacin de los datos: La informacin sanitaria obtenida a travs de la recogida


de datos debe ser completa, lo que implica la aparicin de una gran cantidad de
datos que pueden ocultar informacin relevante. En este subproceso se realiza esta
organizacin a travs de distintos marcos generales que han sido diseados
especficamente para la valoracin enfermera. Los dos marco generales de
valoracin mas usados son:

Patrones funcionales de M. Gordon.

Patrn 1: Percepcin - manejo de la salud

Patrn 2: Nutricional Metablico

Patrn 3: Eliminacin

Patrn 4: Actividad Ejercicio

Patrn 5: sueo Descanso

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26

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

Patrn 6: Cognitivo Perceptual

Patrn 7: Auto percepcin - Auto concepto

Patrn 8: Rol Relaciones

Patrn 9: Sexualidad Reproduccin

Patrn 10: Adaptacin Tolerancia

Patrn 11: Valores- Creencias

Necesidades bsicas de Virginia Henderson

Respirar normalmente.

Comer y beber adecuadamente.

Eliminar desechos del organismo.

Movimiento y mantenimiento de la postura adecuada.

Participa en actividades recreativas.

Aprender, descubrir, y satisfacer la curiosidad que conduce a un

IZ
R
T
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B
3
0
9
2
4
z
Dormir y descansar.
i
1
r
t
2
7 vestirse y,desvestirse.
ea 62.54
a
b
Usar ropas a
adecuadas,
.
Z
d
7
E
a
5
L
z
.
i
oMantener
la temperatura
r
2 de limites normales.
A corporal: dentro
9
Z
t
u
N
a Mantener
IP
Ola higiene corporal
y la integridad de la piel.
,
a
G
g
m
r
N
o
ca AZOEvitar los apeligros
.c del entorno.
l
s
i
e
D
M hComunicarse
otm con los dems expresando emociones.
n@
o
Vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores.
z
ma
Trabajar de forma que permita sentirse realizado.
desarrollo normal de la salud.

o Identificacin de patrones o comprobacin de las primeras impresiones: En esta


fase se realiza una primera comprobacin de la informacin de la informacin
obtenida en su globalidad.
o Informe y registro de los datos: Consiste en dejar constancia por escrito de toda la
informacin obtenida.
-

Fase de anlisis de la informacin: Constituye la segunda fase del proceso de valoracin


enfermero, en la que se realiza un anlisis de toda la informacin obtenida en la primera fase
con la finalidad de poder obtener una conclusin sobre la situacin de salud de la persona.

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27

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

La valoracin como hemos visto dispone de una estructura de proceso y de unos marcos
generales de valoracin, sin embargo y al igual que en resto de las fases del PAE existe un
modelo de lenguaje normalizado en la valoracin que le permite registrar esa informacin en
variables normalizadas del cuidado.
En el ao 2006 el Departamento de Metodologa de FUDEN y fruto de la lnea de
investigacin del Proyecto CENES (Conocimiento Enfermero Estandarizado) public la
primera clasificacin de variables normalizadas del cuidado que posibilit el avance en este
camino al establecer un modelo de lenguaje normalizado de la valoracin enfermera que
permite registrar la informacin de manera normalizada a travs de las diferentes variables del
cuidado definidas. En esa primera edicin existan 497 variables. Posteriormente en el ao 2012
se publico una segunda edicin de variables 650.

IZ
R
T
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B
3
0
Diagnstico
9
2
4
z
i
1
r
t
2
4 datos a
a crtica2de.5esos
7 se har una
A partir de los datos obtenidos en la valoracin,
valoracin
e
a
b
,
.6puede ser que se
Z de cuidados
da estosLproblemas
7
E
fin de encontrar problemas z
deacuidados;
5
.
i
r en una familia
2 Los problemas de cuidados
Aen una comunidad.
o
9
Z
t
:
encuentren tanto el
persona,
o
u
N
a
IP
O
,
a
G
g
m
r
encontrados
enunciar
N como iunl.diagnsticos
o de enfermera siguiendo el formato PES
a se debern
c
c
O
s
Z
ao bien utilizando un lenguaje estandarizado que sigue este
De(problema, etiologa,
m
MA sintomatologa)
t
o
h
mismo formato.
@
n
o de diagnsticos de enfermera que actualmente esta reconocido por la
z
El lenguajea
estandarizado
m
ANA (American Nursing Asociation) es la Taxonoma II de la NANDA, la ultima edicin

publicada es la 2012-2014. La taxonoma II de la NANDA esta compuesta por 13 dominios, 47


clases, 216 diagnsticos de enfermera y estos estn clasificados en dominios (que estn basados
en los Patrones Funcionales de Gordon) y a su vez en diferentes clases. El hecho de utilizar un
lenguaje enfermero estandarizado facilita la comunicacin entre profesionales lo que hace que
se fomente la continuidad de cuidados as como se vea aumentada la calidad de los mismos.
Planificacin
Es la primera parte del tratamiento enfermero. Constituye la tercera de las fases del Proceso de
Atencin de Enfermera en la que la enfermera fija los resultados del plan de cuidados, lo que
permitir conocer la efectividad de los tratamientos que aplique para la resolucin o mejorar de
los problemas de cuidados. Una vez identificados los problemas de cuidados y enunciados
como diagnsticos de enfermera NANDA, la enfermera debe plantearse objetivos a conseguir,

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28

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

y las intervenciones a realizar para poder conseguir esos objetivos y poder resolver el problema
de cuidados.
El establecimiento de Resultado de Cuidados constituye una evolucin en la planificacin de los
cuidados que permite tener una visin continuada de su desarrollo en cualquier momento.
Anteriormente la enfermera slo fijaba los Objetivos del Proceso de Cuidados, con lo que hasta
que stos no se conseguan, no era posible conocer la evolucin, positiva o negativa; si se
haban realizado avances, aunque no se hubieran conseguido no.
La eleccin de Resultados de Cuidados indicados en cada una de las circunstancias delimitadas
por el problema de cuidados, constituye una tarea fundamental dentro del Proceso de Atencin
a los Cuidados, ya que de l va depender la seleccin y aplicacin de los tratamientos de

IZ
R
T
Una vez que se tiene definidos los Resultados enfermeros esBnecesario
EA prescribir las
3
0
intervenciones enfermeras, para poder resolver el problema
de
cuidados.
9
42el paciente,
z
i
1
r
t
2
Las intervenciones y los resultados se planifican
para
con
lo
que el 4
sujeto del
a
7
5
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.
a
b
2
,
a
.6
objetivo es la persona, nunca el profesional.
Z
d
7
E
a
5
L
z
.
i
2 (Variables del Cuidado) y
A en la valoracin
o
9
Al igual que disponemos
unr lenguaje estandarizado
Z
t
:
u
N
ade enfermeraG(NANDA);
IPde planificar los resultados existe una
O
,
a
en los diagnsticos
am
la hora
g
r
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o
a de criteriosZdeOresultado
c
c
.
l
s
i
taxonoma
que
es
la
a NOC, y de igual manera existe la taxonoma para
A
De
m
M
t
o que es la NIC. La NOC se define como la organizacin
nombrar las intervenciones
deseadas
h
n@de enfermera en dominios y clases, la cuarta edicin, ltima publicada
o
sistemtica dezresultados
ma
cuidados (intervenciones enfermeras) y la evaluacin de su efectividad.

hasta este momento, es de fecha 2008 y en ella se encuentran 7 Dominios, 31 Clases y 385
Resultados.
La NIC se define como la clasificacin de las intervenciones de enfermera desde la prctica ms
general a la ms especialista, la NIC actualmente esta dividida en campos y clases y los datos de
la ltima edicin son: es la quinta edicin publicada y contiene 7 campos, 30 clases y 548
intervenciones.

Ejecucin
Es la segunda parte del tratamiento enfermero en el cual se llevan a cabo las intervenciones
prescritas en la etapa anterior, para poder resolver los problemas de cuidados. Para poder llevar
a cabo correctamente la ejecucin hay que tener en cuenta lo siguiente:
a. Las intervenciones pautadas deben ser seguras y adecuadas.
b. Las intervenciones pautadas deben estar documentadas.
c. Las intervenciones pautadas coinciden con el plan de cuidados establecidos.
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29

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

Evaluacin
Se evalan los resultados obtenidos. Debemos evaluar si los resultados esperados se han
conseguido, y si no ha sido as, evaluaremos la planificacin para ver si era adecuada y, a partir
de esta evaluacin modificar las intervenciones.
Todas estas fases se deben llevar a cabo tanto en la consulta y el domicilio como en la
comunidad. Realizar una buena valoracin y planificacin nos facilita la consecucin de los
objetivos del plan de cuidados.
Por ello, la atencin directa de enfermera debe tener todas las caractersticas que hemos estado
viendo, ya que una atencin con otras caractersticas no nos permitira realizar esa valoracin

IZ
R
T
EA

sistematizada y completa, por lo que la planificacin no se adaptara a la persona / familia /


comunidad.

B
3
0
9
2
4
z
i
6. BIBLIOGRAFA
1
r
t
2
4
a
7
5
e
.
a
b
2
,
.6
Z
da
6.1. Referencias bibliogrficas
7
E
a
5
L
z
.
i
r
2
A
o
9
Z
t
:
u
N
a y Consumo.
1. Ministerio de a
Sanidad
Indicadores Clave
del
IPSistema Nacional de Salud [Internet].
O
,
G
g
m
r
N y Consumo;
o2012 [Acceso Marzo de 2013]. Disponible en:
aMinisterio Z
c
Madrid:
de O
Sanidad
c
.
l
s
i
Dehttp://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/docsInclaSNS2011/00_INCL
MA hotma
ASNS-ESPANNA.pdf
n@
o
z
2. Ministerio
made Sanidad y Consumo. Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud Versin
2010 [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2010 [Acceso marzo de 2013].
Disponible en: http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/iclasns_docs/
InformeC_INCLASNS.pdf
3. Palomo L. coordinador. Expectativas y Realidades en la Atencin Primaria Espaola [Internet].
Fundacin 1 Mayo. Madrid: Ediciones GPS; 2010 [Acceso de marzo de 2013]. Disponible en:
http://www.nodo50.org/fadsp/pdf/ATT%20PRIMARIA.pdf
4. Arribas Cacha A, Gasco Gonzlez S, Hernndez Pascual M, Muoz Borreda E. Papel de
Enfermera en Atencin Primaria. Plan de Mejora de Atencin Primaria de Madrid 2006-2009
[Internet]. Madrid. Servicio Madrileo de Salud de la Comunidad de Madrid; 2009 [Acceso
marzo de 2013]. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&
blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=
cadena&blobheadervalue1=filename%3DPapel+Enfermer%C3%ADa+OK.pdf&blobheaderva
lue2=language%3Des%26site%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwh
ere=1220445005584&ssbinary=true
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30

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

5. RD 450/2002, de 22 de Abril, sobre especialidades de enfermera. Boletn Oficial del Estado


N108 (06-05-2005)
6. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Boletn Oficial del Estado N102 (29-04-1986)
7. LEY 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Boletn
Oficial del Estado N128 (29-05-2003)
8. RD-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del
Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Boletn Oficial
del Estado N98 (24-04-2012)
9. Orden de 14 de junio de 1984 por la que se modifica el Estatuto de Personal Auxiliar
Sanitario titulado y Auxiliar de Clnica de la Seguridad Social. Boletn Oficial del Estado N

IZ
R
T
10. Circular 5/90 Organizacin de las Actividades de EnfermeraBen
Atencin Primaria.
EA
3
0
INSALUD: Subdireccin General de Atencin Primaria (18-06-1990)
9
2
z
i
14 Comunidad
r
t
2
11. Grupo CTO. Manual CTO. Oposiciones de7
Enfermera
Autnoma
de
4 Madrid.
a
5
e
.
a
b
2
,
a
.6
Temas 1-23. Madrid: CTO editorial;d
2013
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7
E
a
5
L
z
.
i
r Valladolid:
A 2004 : 92
o
12. Ballado Len JL. Coordinador.
FECYL;
Z
t
u
N
a
IP
OR. Enfermera
,
a
G
13. Martnez r
Riera
JR, Del Pino Casado
en Atencin Primaria. Madrid: Ediciones
g
m
N
o
a
c
c
O
.
l
s
i
Z
DAE;
2006
De
MA hotma
on@
6.2. Bibliografaa
consultada
z
m
146, (19-06-1984)

Textos
14. Arribas A. Diagnsticos enfermeros normalizados Madrid: FUDEN, 2012
15. Arribas A. et al Valoracin enfermera estandarizada. Clasificacin de los criterios de valoracin
de enfermera. Madrid, FUDEN. 2006.
16. Arribas A. et al Valoracin enfermera estandarizada. Clasificacin de las Variables del Cuidado,
FUDEN. 2012.
17. Bucheleck et al Clasificacin de intervenciones de Enfermera (NIC) Ed. Elsevier.
Barcelona. 2009.
18. Caja Lpez C. Enfermera Comunitaria III: Atencin Primaria. 2ed. Madrid: Masson; 2003
19. Campo Osaba MA. Enfermera Comunitaria: Bases tericas. 2ed. Madrid: Ediciones
DAE; 2009
20. Duarte Climents G, Gmez Salgado J, Snchez Gmez MB. Enfermera Comunitaria:
Fundamentos tericos de la Enfermera Comunitaria. Madrid: Enfo ediciones para FUDEN; 2007

ENFERMERA FAMILIAR Y COMUNITARIA

AULA VIRTUAL FUDEN

31

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

21. Moorhead et al Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) Ed. Elsevier.


Barcelona 2008.
22. NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros 2012-2014: Definiciones y clasificacin Ed.
Elsevier. Barcelona 2013.
23. Prez Santana JL, Silva Garca L, Gmez Martnez D, Ania Palacio JM, Morillo Cadierno RM,
Utrilla Alcolea A et al. Manual Para el Diplomado en Enfermera. Mdulo I. Sevilla:
Editorial MAD; 2003
24. Ramos Calero E. Enfermera Comunitaria: Mtodos y Tcnicas. Madrid: Ediciones DAE; 2000
25. Roca Roger M, Caja Lpez C, beda Bonet I. Elementos Conceptuales Para la Prctica de la
Enfermera Comunitaria. Madrid: Monsa Prayma; 2005

IZ
R
T
EA

B
3
0
9Espaa 2010
2
-[Internet]. Madrid.
26. Alfaro Latorre M. directora. Sistema Nacional de
Salud
4
z
i
1
r
t
2
4 marzo
aSocial; 20102[Acceso
7de Sanidad ,y Poltica
5
e
.
Instituto de Informacin Sanitaria, Ministerio
a
b
.6
Z
da
7
E
a
5
de 2013]. Disponible en: http://www.msps.es/organizacion/sns/docs/sns2010/Principal.pdf
L
z
.
i
r
2
A
o
9
Z
t
:
u
N
27. Consejo Internacional
a de Enfermera.
IP y Garantizar la Calidad: Las
O Servir amla ,Comunidad
a
G
g
r
ode Salud [Internet]. Ginebra: CIE; 2008 [Acceso
a al FrenteZdeOlaN
Enfermeras
Atencin Primaria
c
c
.
l
s
i
a
Demarzo de 2013].
m
en: http://www.ucu.edu.uy/Portals/0/Publico/Facultades/
MA Disponible
t
o
h
@
Enfermeria/diaenf.PDF
n
azo C, Mart T, Monguet JM, Picas JM. Reflexiones Sobre la Atencin Primaria
28. Dedeum
A, Lapena

Recursos electrnicos

de Salud [Internet]. Fundacin Alternativas; 2011 [Acceso marzo de 2013]. Disponible en:
http://enfermeriacomunitaria.org/web/attachments/article/272/Reflexiones%20sobre%20A
PS.pdf
29. Hernansanz Iglesias F, Clavera Fontn A, Gervs Camacho J. editores. Informe SESPAS 2012.
La Atencin Primaria: Evidencias, Experiencias y Tendencias en Clnica, Gestin y Poltica
Sanitaria. Gac Sanit (Barc). 2012; 26(monografa 1). [Acceso marzo 2013]. Disponible en:
http://apsredes.org/site2012/wp-content/uploads/2012/03/LaAtencionPrimaria.pdf
30. Ichaso Hernndez-Rubio MS. coordinadora. Cartera de Servicios de Atencin Primaria:
Desarrollo, organizacin, usos y contenido [Internet]. Madrid. Instituto de Informacin
Sanitaria, Ministerio de Sanidad y Poltica Social; 2010 [Acceso marzo de 2013]. Disponible en:
http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/siap/Cartera_de_Servicios_de_Ate
ncion_Primaria_2010.pdf

ENFERMERA FAMILIAR Y COMUNITARIA

AULA VIRTUAL FUDEN

32

Organizacin y Actuacin de Enfermera en Atencin Primaria

31. Ministerio de Sanidad y Consumo. Marco Estratgico Para la Mejora de la Atencin Primaria en
Espaa: 2007-2012. Proyecto AP-21 [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007
[Acceso

marzo

de

2013].

Disponible

en:

http://www.msps.es/profesionales/

proyectosActividades/docs/AP21MarcoEstrategico2007_2012.pdf
32. OMS. Estadsticas Sanitarias Mundiales [Internet]. Ginebra: OMS; 2011 [Acceso marzo de
2013].

Disponible

en:

http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/

2011/es/
33. Rubia Vila FJ. coordinador. Libro Blanco Sobre el Sistema Sanitario Espaol [Internet].
Madrid. Academia Europea de Artes y Ciencias; 2011 [Acceso marzo de 2013]. Disponible
en: http://www.academia-europea.org/pdf/Libro%20Blanco%20sobre%20el%20Sistema%
20Sanitario%20Espanol.pdf

IZ
R
T
EA

B
3
0
Documentos legales
9
2
4
z
i
1
r
t
2
4 Oficial
a Sanitarias.2.Boletn
7 de las Profesiones
5
e
34. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin
a
b
,
.6
Z
da
7
E
a
5
del Estado N280 (22-11-2003)
L
z
.
i
r
2
A
o
9
Z
t
:
u
N
35. Ley 39/2006, de 14
de Promocin de la
a de diciembre,
IPAutonoma Personal y Atencin a las
O
,
a
G
g
m
r
N
o
aen SituacinZdeODependencia
Personas
c
c
.
l
s
i
e
a
A
D
36. Real DecretoM
137/1984, de 11 tdem
enero, sobre Estructuras Bsicas de la Salud. Boletn Oficial
o
h
@
del Estado N27 (01-02-1984)
n
o
z
a
37. Resolucin
de
26
de septiembre, de la Secretara General Tcnica, por la que se dispone la
m
publicacin del Reglamento sobre Normas Bsicas de Funcionamiento de los Equipos de
Atencin Primaria en la Comunidad de Madrid. Parte integrante del Decreto 98/1988, de 8 de
septiembre. Boletn Oficial de la Comunidad de Madrid (03-10-1988)

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