Alejandra Ahtziri Mendoza Sandoval A01220364

nervioso1
Neurooncologa

Neurooncologa

Fisiopatologa del sistema

Formas de clasificar los tumores

Tumores
cerebrales

Primarios

Adultos

Benignos

Secundarios

Nios

Malignos

Astrocitoma

Glioblastoma*
multiforme

Metstasis
MC**: 50%

Craneofaringio
ma

Ependimoma

Oligodendroglio
ma

Astrocitoma
piloctico***

Meningioma*
**

Meduloblasto
ma
**maligno MC

Schwannoma

Glioma del
tallo

Adenoma
hipofisiario

Origen celular

gliales=
gliomas

astrocitos

oligodendrocito
s

no gliales

Vainas de NP

aracnoides

linfoide

neuroecodrmi
co

hipfisis

astrocitoma

oligodentrocito
ma

Neurofibroma

cel de Schwann

linfoma
cerebral
primitivo

meningioma

Alejandra Ahtziri Mendoza Sandoval A01220364

nervioso2
Schwannoma
Clasificacin de tumores:

Infiltrativa
Bajo nivel proliferativo
Reinciden
Pueden progresar a malignidad

Fisiopatologa del sistema

craneofaringio
ma

II

Astrocitoma piloctico
A. subependimario de cl gigantes
Subependimoma
Ependimoma mixopapilar
Papiloma de plexos coroides
Glioma angiocntrico
Gliocitoma
Ganglioglioma
Astrocitoma y ganglioglioma desmoplsico
infantil
Paraganglioma de mdula espinal
Tumor glioneural papilar
Tumor glioneural formador de roseta del 4to
ventrculo
Pineocitoma
Schwannoma
Neurofibroma
Meningioma benigno

adenoma
hipofisiario

Neurooncologa

Bajo grado
I
Bajo potencial proliferativo
Reseccin qx

meduloblastom
a

Astrocitoma pilomicoide
Astrocitoma difuso
Xantoastrocitoma pleomrfico
Oligodendroglioma
Ependimoma
Tumor papilar de la regin pineal

Alto grado
III
Evidencia histopatolgica de malignidad
Malignas
QT con o sin adyuvante
Mitosis
Necrosis
Astrocitoma anaplsico
Oligodendroglioma anaplsico
Ependimoma anaplsico
Carcinoma de plexos coroideos
Ganglioma anaplsico
Tumor del parnquima pineal de diferenciacin
intermedia
Tumor papilar de la regin pineal
Meningioma maligno

IV

Evolucin rpida fatal

Glioblastomas
Glioblastoma de clulas gigantes
Gliosarcoma
Pineoblastoma
Meduloblastoma
Tumor neuroectodrmico primitivo
del SNC
Tumor teratoide

Generalidades de tumores cerebrales

Definicin
Epidemiologa
2.2-8.3/100,000
hab

Fisiopatologa
Activacin de oncogenes
Del de genes supresores

Clnica
Sx neurolgicos paraneoplsicos
Encefalomielitis
Encefalitis lmbica
Degeneracin cerebelosa
Sx opsoclonus-mioclonus
Neuropata sensorial
Seudoobstruccin intestinal crnica
Sx miastnico de Eaton Lambert: debilidad, disminucin o ausencia de
reflejos, manifestaciones autonmicas
*Ab vs: canales de calcio dependientes de voltaje tipo P/Q bloquean
liberacin presinptica de Ach
Dermatomiositis

Dx y Dx diferencial
Primarios: nico, sin antecedentes de
neoplasia extracraneal
MRI: T1, T1 con gad, (gris vs blanco)

Tx
QX
RT
QT
Especfico
Sintomtico
Complicaciones
Infecciones
Vasculares
Metablicas
Iatrognicas
Pronstico
Depende de edad,
resecabilidad,

Gliomas (cel gliales)

Clasificaci
n
Bajo
grado
30-45
aos
dx tras
crisi
epilptica
MRI no
contraste
Alto grado

Marcadores

Grad
o
I
II

III

Caractersticas

Tumor

Bajo potencial proliferativo

Tx reseccin qx
Infiltrativo
Bajo nivel proliferativo
Reincidencia tras qx
Pueden progresar de malignidad

Astrocitoma piloctico

Atipia nuclear y act mittica

Glioma anaplsico

Astrocitoma/
oligodendrocitoma
=oligodendroglioma

Escala de Karnofsky: estado general del px

10
0
90
80
70
60
50
40
30

Asintomtico
Leve, capaz de realizar act normales
Requiere algo de esfuerzo
Cuida de si mismo, no hace act nl
Ayuda ocasional
Atencin mdica y mucha ayuda para
autocuidado
Incapacitado, cuidados especiales
Severo, hospitalizacin indicada

Alejandra Ahtziri Mendoza Sandoval A01220364

nervioso3
IV

aumentada
QT con o sin adyuvante
Citologa maligna
Mitosis activa
Necrosis
Evolucin rpida/ fatal

Neurooncologa

Glioblastoma multiforme
Neoplasias embrionarias
Sarcomas

Fisiopatologa del sistema

20
10

Muy enfermo, respira asistida, hosp

Moribundo, evol rpidamente fatal

Alejandra Ahtziri Mendoza Sandoval A01220364

nervioso4
Gliomas de bajo grado
Astrocitoma difuso (astrocitos)
Epidemiologa
GII
Adultos jvenes
10-15% de tumores cerebrales astrocticos
incidencia: 1.4/milln
30-40 aos= adultos jvenes
hombres (1.18:1)
Etiologa
Astrocitos
prdida de heterogenecidad LOH en C10 y
C19q
p53
bcl-2

Subgrupos
-Fibrilar
-Gemistoctico
-Protoplsmico
Fisiopatologa
Astrocitos neoplsicos fibrilares
Gemistoctos bien diferenciados
matriz pobremente
estructurada/microqustica

Neurooncologa

Dx y Dx diferencial
*Alto grado de diferenciacin celular
*Borramiento de bordes anatmicos= infiltrativo
*Crecimiento y distorsin de estructuras involucradas
TAC:
Fases tempranas: calcificaciones, cambios qusticos, pobre
contraste
**masa hipodensa, poco definida, no capta contraste
MRI:

Fisiopatologa del sistema

Clnica
Crisis epilpticas
Retrospectivo:
-Lenguaje
-Sensibilidad
-Visin
-Motora
Frontales: alteracin de personalidad o conducta
Temporalidad variable

*T1 hipodensa
*T2 hiperdensa

Histopatologa: Bx: H&E=

celularidad moderadamente incrementada
atipia nuclear ocasional: vesculas nucleares + ncleo
distintivo
mitosis ausente
citoplasma eosinfilo
Protenas: p53 & bcl-2
ME: filamentos gliales abundantes y compactos en citoplasma
Dx difernecial= presencia de necrosis
Dx topogrfico
1) Supratentorial
Lbulo frontal
Lbulo temporal
2) tallo cerebral y mdula espinal
*cerebelo raro

Complicaciones
Progresin maligna a
*astrocitoma anaplsico (GIII)
*glioblastoma (IV)
Tx
Qx: reseccin
Pronstico
Crecimiento lento
Supervivencia media tras qx= 6-8 aos
Relacionado/depende con progresin a glioblastoma: a 4-5 aos
Favorable en px jvenes, epilepsia (nico sntoma), linfocitos perivasculares,
microquistes
Pobre si es voluminoso, dficit neurolgico, HIC, Ki67 >5%, astrocitoma difuso GII

Oligodendroglioma (Oligodendrocitos)
Definicin
Glioma difuso e infiltrante
Epidemiologa
0.35/100,000
2.5% de tumores primarios
5-6% de gliomas
adultos 40-45 aos
2% en <14 aos = raros
Etiologa
Oligodendrogla
Del 1p y 19q

Factores de Riesgo
Radiaciones previas
Relacin a virus: SV40, BK, JC
Dx topogrfico

Dx y Dx diferencial
TAC: masa hipodensa/isodensa
Bien delimitada
Localizada en corteza y sustancia blanca subcortical
MRI: bien delimitada, escaso edema perilesional
T1: hipotensa
T2: hipertensa

Otros: apariencia heterognea, degeneracin qustica, hemorragias chicken wire capillary pattern
Histopatologa
Gris-rosado
Degeneracin mucosa aspecto gelatinoso
Glioma infiltrante
Celularidad moderada: cel monomrficas, ncleos redondos uniformes, halos perinucleares: en panal de abeja
Mitosis ocasional= GII

Clnica
2/3 crisis epilptica
cefalea
signos HIC
dficit neurolgico focal
cambio cognitivo y mental

Pronstico
Malo: captacin de contraste en Dx imagen

Alejandra Ahtziri Mendoza Sandoval A01220364

nervioso5
Hemisfereios cerebrales
50-65% en lbulo frontal
Corteza y sustancia blanca subcortical
otros: fosa posterior, mdula

Neurooncologa

GIII: mitosis significativa, proliferacin microvascular, necrosis

Fried eggs

Fisiopatologa del sistema

Alejandra Ahtziri Mendoza Sandoval A01220364

nervioso6
Oligoastrocitoma
Definicin
Glioma infiltrante difuso con 2 tipos
de cel neoplsicas (astrocitoma
difuso GII y oligodendroglioma)
Epidemiologa
0.1/100,000
mediana edad: 35-45 aos
hombres: 1.3:1
Factores de Riesgo
Virus JC
1p19q
Clnica
Similar a astrocitoma difuso y
oligodendroglioma GII
*crisis epilpticas
*debilidad
* cambio en personalidad
*signos HIC
*dficit focal
Dx topogrfico
Hemisferios cerebrales

Dx y Dx diferencial
Imagen: rasgos de astrocitoma difuso y
oligodendroglioma
MRI con contraste ***GS

Neurooncologa

Fisiopatologa del sistema

Tx
Qx
*Reseccin completa= ausencia
de hipertensa en T2
RT= ***GS
QT:
Temozolomida (TMZ)
buena respuesta en del 1p19q
PCV

Histopatologa
Celularidad moderada
Muy poca mitosis
Microcalcificaciones
Degeneracin microqustica
Ausencia de necrosis y proliferacin
microvascular
Bifsico/Compacto: reas de diferenciacin
oligodendroglial y astroctica
Entremezclado/difuso:

Pronstico
Bueno: jvenes, reseccin qx total,
radiacin postqx, del 1p19q

Gliomas de alto grado

Glioma anaplsico (GIII)
Epidemiologa
Tumor primario cerebral ms frecuente
4/100,000
Anaplsicos= 15-25%
45 aos
hombres
raza blanca

Clnica
HIC: cefalea, nauseas, vmitos, papiledema
Cefalea de predominio matutino
Dficit hemicorporal motor/sensitivo progresivo
Crisis convulsivas
Sx confusional

Etiologa
Oligodendroglioma anaplsico: del 1p19q
Mutacin en isotrato-deshidrogenasa tipo 1 y 2 (60%)
Factores de Riesgo
5% AHF
NF1 y 2
Sx Li-Fraumeni
Sx Turcot
Topogrfico
Hemisferios cerebrales
Sustancia blanca
Alrededor de curva correspondiente al desarrollo embrionario

Dx y Dx diferencial
Imagen: en sustancia blanca
Mal delimitadas
Reforzamiento hetergeneo moderado o intenso con contraste
Edema perilesional
MRI: T2 y FLAIR: infiltracin
Espectroscopa:
Aumento de pico: Cho, Cr
Depresin: NAA
Lactato elevado

Tx
Qx RT&QT (TMZ: buena respuesta con metilacin en MGMT)
Paliativo:
Antiepilpticos
Esteroide (>8 sem):+ Ca+ vit D+ K+ protector gstrico +
TMP/SMX
Heparina BPM

Pronstico
Evolucin rpida: 2-3 meses
Supervivencia 2-5 aos

Alejandra Ahtziri Mendoza Sandoval A01220364

nervioso7
Glioblastoma multiforme GBM (GIV)
Epidemiologa
Tumor primario cerebral ms frecuente ***
4/100,000
GBM= 60-70%
Anaplsicos= 15-25%
45-70 aos 64
hombres
raza blanca
secundario: px jvenes

Neurooncologa

Clnica
HIC: cefalea, nauseas, vmitos, papiledema
Cefalea de predominio matutino
Dficit hemicorporal motor/sensitivo progresivo
Crisis convulsivas
Sx confusional
Dx y Dx diferencial
Lesiones: profundas, voluminosas e infiltrantes
Imagen:
Igual que GIII + reas de NECROSIS
Invasin de cuerpo calloso atraviesan lnea media = alas de mariposa

Etiologa
LOH del 10q
Del fosfatasa y tensina en C10= PTEN
Del p17
Aumento receptor EGF
Factores de Riesgo
5% AHF
NF1 y 2
Sx Li-Fraumeni
Sx Turcot
Secundario: p53, PDGF, p16, Rb, LOH C10

Fisiopatologa del sistema

Tx
Qx RT&QT (TMZ)
Paliativo:
Antiepilpticos
Esteroide (>8 sem):+ Ca+ vit D+ K+
protector gstrico + TMP/SMX
Heparina BPM
Pronstico
4 meses-1 ao (14-15 meses)
evolucin rpida: 2-3 meses
MUY MALIGNO

MRI: T2 y FLAIR: infiltracin

Topogrfico
Hemisferios cerebrales
Puede cruzar cuerpo calloso= mariposa glioma
Sustancia blanca
Alrededor de curva correspondiente al desarrollo embrionario

Espectroscopa:
Aumento de pico: Cho, Cr
Depresin: NAA
Lactato elevado
Bx:
Indistinguible
Astrocitos tien GFAP

Meningioma (cel aracnoideas)

Epidemiologa
Tumor intracraneal MC BENIGNO MC***
20-25% de los primarios
8.4/100,000
mujeres
65 aos
Clasificacin
16 variantes
GI: 80-90%
GII: 5-15%
GIII: 1-5%
Factores de Riesgo
No modificables: edad, sexo
Radiacin ionizante: riesgo relativo= 9.5
Etiologa
Aracnoides
Topografa

Dx y Dx diferencial
TAC:

Lesin hiperdensa hemisfrica

Redondeada
Contornos definidos
Llega a superficie de dura
Cola dural: engrosamiento de porcin en
contacto con tumor

Con contraste: realce intenso y homogneo

Discreto edema peritumoral

Malignos: (atpico) patrn heterogneo: isodensos, hipodensos, reas qusticas

Clnica
Clnica depende de localizacin
Cefalea
CC
Personalidad
Dficit focal (motor: paresia de
extremidades)
Pueden ser asintomticos
Tx
Qx/ radio qx
RT (<35mm de eje mayor)
QT
Pronstico
ndice de agresividad: recidiva id por PET

Alejandra Ahtziri Mendoza Sandoval A01220364

nervioso8
Supratentorial
Extraaxial aracnoides
Seno sagital superior
Ala esfenoidal
Menos: ventrculos, nervio ptico, ngulo
pontocerebeloso
Mdula (intradural)

Neurooncologa

Fisiopatologa del sistema

MRI:
T1: isointenso/hipointenso
T2: variable: hipointenso ligera hiperintensidad
Contraste: realce rpido e intenso
Maligna: variedad atpica, necrosis, hemorragias, quistes, lmites menos definidos, >50% cola
dural
PET con 18F-fluorodexoxiglucosa
Histologa:
Spindle cells concentrally arranged in Whorled pattern
Psamoma bodies

Mltiples

Ependimoma
Definicin
Tumor de mdula espinal derivado de cel ependimales de
crecimiento lento
Epidemiologa
43 +/- 15 aos
tumor MC de mdula
Etiologa
Cel ependimarias
Canal ependimario/ paredes ventriculares
Factores de Riesgo
Neurofibromatosis tipo 2
Topogrfico
Intramedular: Localizacin central de mdula cervical
Mixopapilar: cauda equina
Tapizan conducto de epndimo
Nios: IV ventrculo
Adultos: mdula espinal

Clnica
Inespecficos
Sensitivos
Crecimiento lento
Infratentorial:
Vmitos
NC VII, VIII
HTendocraneal por
hidrocefalia
Supratentorial:
HT intracraneal
Hemiparesia
Defectos campimetricos
CC

Dx y Dx diferencial
Solitario
Encapsulado
Crecimiento lento

Tx
Qx.: Para supratentoriales
Qx + RT complementaria: para
infratentoriales

Macroscopa: rojo violceo

MRI:
Dx dif de otras neoplasias de fosa posterior
Mdula ensanchada o masa del filum terminal
Isointensos
Lesiones mixtas: formacin qustica, necrosis tumoral o
hemorragia
masa ensanchada o masa del filum terminal
Bx: rosetas ependimarias

Complicaciones
Hemorragias intratumorales
(mixopapilar)
Pronstico
Lesiones infratentoriales
-tienen mayor recurrencia
-peor pronstico

Adenoma de hipfisis
Definicin
Benignas
Origen celular monoclonal
Epidemiologa
15% de lesiones
intracraneales
Prolactinoma MC***
Etiologa
Cel hipofisiarias

Topogrfico
Regin sellar
Clasificacin
Microadenomas <10mm
Macroadenomas >10mm

Clnica
Compresin de quiasma ptico: hemianopsia bitemporal se andan
golpeando
**cefalea
aumento HIC
clnica de acuerdo a clulas
Lacttropo: PRL galactorream infertilidad, amenorrea
<100ng/ml: descarta prolactinoma , realizar MRI
>200ng/ml: sugestivo de macroadenoma
Somatotropo: GH acromegalia y gigantismo
Cortictropo: ACTH Cushing sx
Gonadtropo: FSH/LH: asintomticos
Tirotropo: TSH hipertiroidismo
No funcional= asintomticos
puede llegar a causar hipopituitarismo compresin de hipfisis sana

Meduloblastoma (neuro-ecodrmico)

Dx y Dx diferencial
Panel completo de hormonas
MRI
Tx
Prolactinoma: agonista receptor D2: bromocriptina y
cabergolina
Qx
RT
Pronstico
Secuelas de hiper/hipotiroidismo
Complicaciones
Hipopituitarismo, por compresin o postqx
Diabetes inspida
Inestabilidad hemodinmica
Hemorragia

Alejandra Ahtziri Mendoza Sandoval A01220364

nervioso9
Definicin
Tumor maligno ms comn en la etapa
peditrica, derivado de clulas embrionarias
Epidemiologa
Nios
Maligno MC

Topogrfico
Cerebelo
Velo medular
Vermis
4to ventrculo

Neurooncologa

Clnica
Nios: desapercibidocambio en el ciclo sueo-vigilia + irritabilidad ataxia
convulsiva
Escolares y adolescentes: HT endocraneal (cefalea, papiledema, vmitos) +
paresia NC VI + Sx cerebeloso + datos de compresin medular
Complicaciones por masa:
Hidrocefalia por metstasis al canal medular
Conciencia: tronco cerebral
Aumento de amgdalas cerebelosas

Fisiopatologa del sistema

Dx y Dx diferencial
Neuroimagen:
TAC:
-tumoracin hiperdensa en
vermis cerebeloso
-oclusin del IV ventrculo
- dilatacin del sistema
ventricular
-zonas hipodensas= necrosis
-zonas hiperdensas=
calcificaciones

Tx
Qx: reseccin de neoplasia y
derivacin de hidrocefalia
RT + Qx, excepto en <4 aos

MRI:
Masa homognea
T1: hipodensa
T2: hiperdensa discreta
Bx: Formacion de
seudorrocetas
Contraste homogneo
LCR
Neuroeje

Craneofaringioma
Epidemiologa
Nios
Tumor benigno selar MC
Etiologa
Restos embrionarios del conducto fraringohipofisiario
Clnica
Cefalea
Disminucin de agudeza visual o campimtrica
Alteraciones endcrinas
Tx
1)Correccin de alteraciones metablicas y hormonales
previo a qx
2)RT
3)Tratamiento hormonal sustitutivo

Dx y Dx diferencial
Colesterol + calcificaciones
TC:
tumor supraselar heterognea
quistes
calcificaciones
MRI: compromiso de estructuras
paraselares
Otros:
Potenciales visuales
Campimetra
Perfin hormonal

Metstasis
Epidemiologa
Tumor cerebral mc
50% de tumores en adulto

Etiologa
Pulmn cel pequeas y no pequeas
Rion
Melanoma
Mama
Prstata
26% localizacin primaria
desconocida

Topografa
80% hemisferios

Fisiopatologa
Origen distal Diseminacin
va hematgena hacia la unin
corticosubcortical
proliferacin vascular
debilita BHE favorece edema
*visualizacin de contraste (en
dx imagen)

Dx y Dx diferencial
Imagen:
*TAC
Hipodensas
Localizacin corticosubcortical
Mltiples
Edema circundante
Efecto de masa
Hemorragia

Clnica
1/3 asintomticos

*MRI
Realce con gadolinio
Anillo
- preferente en fosa posterior

sntomas generalesHICCC,
cefalea, alt del estado de
alerta o cognitivo, nauseas,
vmitos y confusin
sntomas locales: paresia,
dficit sensitivo, crisis

Histopatolgico:
Dx definitivo

Tx
Sintomtico:
Esteroides (dexametasona)***, hiperventilacin, osmoterapia, elevar cabeza 30,
propofol o fenobarbital, hipotermia
FAE:
Parciales: OXC, CBZ, LMT
Generalizadas: VPA, PHT
Definitivo: terapias citorreductoras
RT
Reseccin qx + RCT
Radioqx
QT
SIR: ndice de radiociruga
Depende de:
Edad, KPS, enfermedad sistmica, nmero de lesiones, volumen de la lesin mayor
Supervivencia media de acuerdo al RPA
I: KPS >70, <65 aos, sin enfermedad extracraneal, tumor primario en

Alejandra Ahtziri Mendoza Sandoval A01220364

nervioso10
15% cerebelo
5% tallo
GI/ tumores plvicos= fosa posterior

parciales, afasia, ataxia,

vrtigo, dficit visual
Cronicidad:
Agudo: melanoma,
coriocarcinoma, ca renal, ca
tiroideo, tumores germinales
testiculares
Subagudo
Crnico

Neurooncologa

Fisiopatologa del sistema

control= 7.1 meses

II: no cumplen criterios ni de I ni de III= 4.2 meses
III: KPS<70= 2.3 meses
Pronstico
Malo
Supervivencia media de 1 mes (sin tx)

Compicaciones neurolgicas del tratamiento

Afeccin
Inmunosupresin asociada
al CA
Vasculares
Iatrognicas: relacionadas a
QT o RT

Manifestaciones
Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos
EVC: coagulopatas, iatrognicas, infecciones, neoplasia subyacente
Coma, encefalopatas, alteraciones de humor y comportamiento, cefaleas, CC, seudodemencia, alteracin visual, ceguera cortical, mielopata, sx
extrapiramidal, sx cerebeloso, sx menngeo, neuropatas

Alejandra Ahtziri Mendoza Sandoval A01220364

Neurooncologa
Fisiopatologa del sistema
nervioso11
Sx paraneoplsicos
No relacionados al tx, es por anticuerpos onconeurales vs antgeno expresado por el tumor mimetismo molecular
SNP clsicos
Encefalitis lmbica

Sx miastnico
Eaton- Lambert

Caractersticas
Curso subagudo
Disminucin de la memoria a corto plazo
Precedida de CC
Otros: depresin y alucinaciones
MRI: alteracin en la seal hipocampal
Bloqueo de la liberacin presinptica de ACh
Debilidad
Menos reflejos
SNA: visin borrosa, boca seca, sabor, ortostatismo, disfuncin erctil
Excluir si hay alteracin oculomotora palpebral aislada
Dx. prueba de estimulacin repetitiva decremento con 2-5Hz, aumento
con 20Hz

Ab asociado
Hu
Ma2: testculo

Tumor asociado
CA pulmonar 50%

Ab vs canales de Ca++
dependientes de voltaje tipo P/Q
(P/Q type VGCCs)

Ca pulmn

Afeccin simultanea de ms de un rea del SN: hipocampo, hipotlamo, tronco,

cerebelo, mdula espinal, ganglio de raz dorsal, nervio perifrico, plexo
mientrico, msculo
Severa prdida de las clulas de Purkinje
Horas o das progresa en semanas estabiliza
Mareo, nauseas, vmitos, dipopa, nistagmo, ataxia progresiva e incapacitante
MRI: severa atrofia cerebelosa

Hu

Tumor pulmonar de
clulas pequeas

Stiff person

Encefalomielitis
Degeneracin
cerebelosa
Sx Opsoclonusmioclonus
Neuropata sensorial
Seudoobstruccin
intestinal crnica
Dermatomiositis

Afeccin de piel y msculo

Debilidad proximal sistmica, dolorosa
Aumento de CPK
Rash: heliotropo

Otros apuntes:
RM:
(anillo) metstasis vs. glioblastoma vs. absceso
realce por BHE

Yo: seno y gine

Hu
Tr: linf Hod
Ri: CA seno