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1.

Fecha:

REGISTRO ESPECIAL DE PENSIONADOS (R.E.P.)


(Jubilados, Discapacitados o Sobrevivientes)
2. rgano:

3. Cdigo:

DATOS DEL PENSIONADO:


4. N
C.I.

5. 1er Apellido:

V
E

8. Sexo: M

6. 2do Apellido:

9. Fecha de Nacimiento:

11. Tipo de Jubilacin o Pensin: Jubilacin:

10. Estado Civil:

Reglamentaria:

Especial:

7. 1er Nombre e Inicio del 2do:

Soltero

Casado

Pensin: Discapacidad:

Concubino

Divorciado

Sobreviviente: Viuda (o):

Viudo

Hija (o) Menor:

12. Direccin:
13. Ciudad:

14. Estado:

15. Telfono:

FALLECIDO QUE DIO ORIGEN A LA SOBREVIVENCIA:


16. N
C.I.

17. 1er Apellido:

VE-

18. 2do Apellido:

19. 1er Nombre e Inicio del 2do:

DATOS DE LA PENSION:
20. Fecha de Otorgamiento de la Pensin:

22. Monto Mensual de la Pensin:

21. Nombre del Ente que Paga la Pensin:


23. N de Cuenta:

24. Taquilla:

25. Observaciones:

DATOS DEL CONYUGE O CONCUBINA (O) Y DE LOS HIJOS:


26. N
C.I.

27. 1er Apellido:

VE-

30. Sexo:

33. Sexo de los Hijos:

28. 2do Apellido:

31. Fecha de Nacimiento:

34. Fecha de Nacimiento de los Hijos:

29. 1er Nombre e Inicio del 2do:

32. Hijos entre 0 y 17 Aos Cuantos?:


35. Observaciones:

DOY FE DE QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON CIERTOS Y AUTORIZO SU RECONFIRMACIN:


Firma del Pensionado:

Sello del Organismo:

Nombre y firma del Supervisor:

Nombre y firma del Jefe de Personal:

NOTA: Los datos aqu contenidos son de estricta confidencialidad y sern utilizados exclusivamente la conciliacin y Transcrito por:
confirmacin de su cuenta individual. VER INSTRUCTIVO ANEXO.

REGISTRO ESPECIAL DE PENSIONADOS (R.E.P.)


(Jubilados, Discapacitados o Sobrevivientes)

INSTRUCTIVO
CONCEPTO:

Pensionado:
1. Fecha:
2. rgano:
3. Cdigo:
DATOS DEL PENSIONADO:
4. Nacionalidad y Cdula de Identidad:
5,6,7. Apellidos y Nombres:
8. Sexo:
9. Fecha de Nacimiento:
10. Estado Civil:
11. Tipo de Jubilacin o Pensin:

Trabajador o Trabajadora de la Administracin Pblica, que recibe una renta mensual de un rgano del Estado.
Da, Mes y Ao en que se levant la informacin del Censo.
Nombre o denominacin completa del rgano donde actualmente desempea su cargo el Cotizante.
Nmero que identifica el tipo, ubicacin geogrfica, orden consecutivo, etc., asignado al rgano.
Coloque el N de la Cdula de Identidad en la casilla correspondiente, Venezolano (V), Extranjero (E).
Favor llenar en computadora, 1er Apellido: Apellido paterno, 2do. Apellido: Apellido materno o de casada.
Marque con una equis (X) si es de sexo Masculino (M) o Femenino (F).
Da, Mes y Ao que corresponda a la fecha que aparece en la Cdula de Identidad.
Marque con una equis (X) la situacin legal y social que vive el pensionado con su pareja.
Discapacitado: Persona discapacitada. Sobreviviente: Persona que recibe una pensin como consecuencia de
haber fallecido el jubilado. Marque con una (X) cuando corresponda a Viuda o Hijo menor de edad.
Nombre o nmero de la Avenida o Calle, de la casa o del edificio o quinta, Urbanizacin, etc.
Ciudad donde vive.
Escriba el nombre del Estado a que pertenece la Ciudad donde vive.
Coloque primero el cdigo del rea y luego el nmero telefnico.
Coloque el N de la Cdula de Identidad en la casilla correspondiente, Venezolano (V), Extranjero (E).
Favor llenar en computadora, 1er. Apellido: Apellido paterno, 2do. Apellido: Apellido materno o de casada.

12. Direccin del Pensionado:


13. Ciudad:
14. Estado:
15. Telfono del Pensionado:
16. Nacionalidad y Cdula de Identidad:
17,18,19. Apellidos y Nombres:
DATOS DE LA PENSION:
20. Fecha de Otorgamiento de la Pensin:
Da, Mes y Ao en que se le Otorg la Pensin.
Anote el nombre de la Institucin Financiera por donde cobra la pensin, u otro ente.
21. Ente que paga la pensin:
22. Monto mensual de la Pensin (Bs.):
Monto en Bolvares de la ltima pensin recibida.
23. N de Cuenta:
Coloque todos los nmeros que corresponden a la cuenta por donde cobra la pensin.
24. Taquilla:
Si cobra por taquilla y no tiene nmero de cuenta, marque con una equis (X).
25. Observaciones:
Aclare cualquier dato adicional que quiera explicar con relacin a su caso especfico.
DATOS DEL CONYUGE O CONCUBINA (O)
E HIJOS:
26. Nacionalidad y Cdula de Identidad:
Coloque el N de la Cdula de Identidad en la casilla correspondiente, Venezolano (V), Extranjero (E).
27, 28, 29. Apellidos y Nombres:
Favor llenar en computadora, 1er Apellido: Apellido paterno, 2do. Apellido: Apellido materno o de casada.
30. Sexo:
Marque con una equis (X) si es de sexo Masculino (M) o Femenino (F).
31. Fecha de Nacimiento:
Da, Mes y Ao que corresponda a la fecha que aparece en la Cdula de Identidad.
32. Hijos entre 0 y 17 Aos:
Colocar la cantidad de hijos que se encuentren entre la edad de 0 a 17 Aos.
33. Sexo de los Hijos:
Marque con una equis (X) si es de sexo Masculino (M) o Femenino (F).
34. Fecha de Nacimiento de los Hijos:
Da, Mes y Ao que corresponda a la fecha que aparece en la Partida de Nacimiento o Cdula de Identidad.
35. Observaciones:
Cualquier tipo de informacin que requiera ser suministrada y no se indique en la planilla o espacio que puede ser
utilizado para datos adicionales de los ya indicados.
NOTA: Esta informacin debe proporcionarse a la mayor brevedad posible, escrita a computadora y debe entregarse prontamente a su jefe inmediato para su revisin, adems
deber ser sellada, conformada por el supervisor, jefe, director o responsable del rea de personal en el organismo, antes de enviarla a la TESORERA DE SEGURIDAD SOCIAL.
1. Fecha:

REGISTRO ESPECIAL DE COTIZANTES (R.E.C.)


(Personal Activo)
2. Organismo:

3. Cdigo:

DATOS DEL COTIZANTE:


4. N
C.I.

VE-

8. Sexo: M

x
12. Direccin:
x
13. Ciudad :Caracas
x

5. 1er Apellido:

6. 2do Apellido:

9. Fecha de Nacimiento:

10. Estado Civil: Soltero

11. Tipo de Jubilacin o Pensin: Jubilacin: Reglamentaria:

Especial:

Pensin:

7. 1er Nombre e Inicio del 2do:

Casado

Discapacidad:

14. Estado: Distrito Capital

Concubino

Divorciado

Sobreviviente: Viuda (o):

Viudo

Hija (o) Menor:

15. Telfono:

16. Tiempo de Servicio en la Administracin Pblica Nacional (rganos bajo el mbito de aplicacin de la Ley del Estatuto):

Nombre del rgano

Fecha Ingreso
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Fecha Egreso
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DATOS DEL CONYUGE O CONCUBINA (O) Y DE LOS HIJOS:


17. N
C.I.

18. 1er Apellido:

VE-

21. Sexo:

24. Sexo de los Hijos:

19. 2do Apellido:

22. Fecha de Nacimiento:

25. Fecha de Nacimiento de los Hijos:

20. 1er Nombre e Inicio del 2do:

23. Hijos entre 0 y 17 Aos Cuantos?:


26. Observaciones:

DOY FE DE QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON CIERTOS Y AUTORIZO SU RECONFIRMACIN


Firma del Cotizante:

Sello del Organismo:

Nombre y firma del Supervisor :

Nombre y firma del Jefe de Personal:

NOTA: Los datos aqu contenidos son de estricta confidencialidad y sern utilizados exclusivamente para la conciliacin y Transcrito por:
confirmacin de su cuenta individual. VER INSTRUCTIVO ANEXO.

REGISTRO ESPECIAL DE COTIZANTES (R.E.C.)


(Personal Activo)
INSTRUCTIVO

/
/
/
/
/
/
/

CONCEPTO:
Cotizante:
1. Fecha:
DATOS DEL ORGANISMO:
2. Organismo:
3. Cdigo:
DATOS DEL COTIZANTE:
4. Nacionalidad y Cdula de Identidad:
5, 6 , 7 Apellidos y Nombres:
8. Sexo:
9. Fecha de Nacimiento:
10. Estado Civil:
11. Tipo de Jubilacin o Pensin:

Trabajador o Trabajadora de la Administracin Pblica, que recibe una remuneracin por sus servicios a tiempo
completo, medio tiempo o tiempo convencional.
Da, Mes y Ao en que se levanto la informacin del Censo.
Nombre o denominacin completa del Organismo donde actualmente desempea su cargo el Cotizante.
Nmero que identifica el tipo, ubicacin geogrfica, orden consecutivo etc. asignado al Organismo.
Coloque el N de la Cdula de Identidad en la casilla correspondiente, Venezolano (V), Extranjero (E).
Favor llenar en letra de molde, 1er Apellido: Apellido paterno, 2do. Apellido: Apellido materno o de casada.
Marque con una equis (X) si es de sexo Masculino (M) o Femenino (F).
Da, Mes y Ao que corresponde a la fecha que aparece en la Cdula de Identidad.
Marque con una equis (X) la situacin legal y social que vive el Cotizante con su pareja.
Discapacitado: Persona discapacitada. Sobreviviente: Persona que recibe una pensin como consecuencia de
haber fallecido el jubilado. Marque con una (X) cuando corresponda a Viuda o Hijo menor de edad.
Nombre o nmero de la Avenida o Calle, de la casa o del edificio o quinta, urbanizacin, etc.
Ciudad donde vive.
Escriba el nombre del Estado a que pertenece la Ciudad donde vive.
Coloque primero el cdigo del rea y luego el nmero telefnico.
rgano de la Administracin Pblica donde ha trabajado desde el trabajo actual hasta el ms antiguo, especificando
da, mes y ao de la fecha de ingreso y de la fecha de egreso.

12. Direccin del Cotizante:


13. Ciudad:
14. Estado:
15. Telfono del Cotizante:
16. Tiempo de Servicio en la
Administracin Pblica:
DATOS DEL CONYUGE O CONCUBINA (O)
Y DE LOS HIJOS:
17. Nacionalidad y Cdula de Identidad:
Coloque el N de la Cdula de Identidad en la casilla correspondiente, Venezolano (V), Extranjero (E).
18,19,20. Apellidos y Nombres:
Favor llenar en letra de molde, 1er Apellido: Apellido paterno, 2do. Apellido: Apellido materno o de casada.
21. Sexo:
Marque con una equis (X) si es de sexo Masculino (M) o Femenino (F).
22. Fecha de Nacimiento:
Da, Mes y Ao que corresponde a la fecha que aparece en la Cdula de Identidad.
23. Hijos entre 0 y 17 Aos
Colocar la cantidad de hijos que se encuentren entre la edad de 0 a 17 Aos.
24. Sexo de los Hijos:
Marque con una equis (X) si es de sexo Masculino (M) o Femenino (F).
25. Fecha de Nacimiento de los Hijos:
Da, Mes y Ao que corresponda a la fecha que aparece en la Partida de Nacimiento o Cdula de Identidad.
26. Observaciones:
Cualquier tipo de informacin que requiera ser suministrada y no se indique en la planilla o espacio que puede ser
utilizado para datos adicionales de los ya indicados.
NOTA: Esta informacin debe proporcionarse a la mayor brevedad posible, escrita a computadora y debe entregarse prontamente a su jefe inmediato para su revisin, adems
deber ser sellada, conformada por el supervisor, jefe, director o responsable del rea de personal en el organismo, antes de enviarla a la TESORERA DE SEGURIDAD SOCIAL.

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