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1. Fisiopatologa de la HTA
Las bases etiolgicas de la HTA an son desconocidas, sin embargo con todos los avances y
estudios realizados se ha logrado plantear algunas teoras que tratan de explicar las causas de
HTA, de las ms importantes podemos mencionar:
Hiperactividad simptica: Numerosos estudios en humanos han demostrado un aumento de
la actividad simptica en la HTA; sin embargo, no est claro si el aumento de la actividad
simptica es causa o consecuencia de la enfermedad. Un aumento de la actividad simptica
podra ser la gnesis de hipertensin en individuos sometidos a constante estrs, con obesidad
y alto consumo de sodio en la dieta (recordar que el simptico es el mediador en la respuesta
de alarma al estrs)
Defecto gentico en la excrecin renal de sodio: Diversos estudios han demostrado que la
HTA esencial se relaciona principalmente a un defecto gentico en la excrecin renal de Na++,
se ha vinculado mutaciones en varios genes con diversas causas raras de hipertensin. Las
variaciones funcionales de los genes del agiontensingeno, la ECA (Enzima Convertidora de
Angiotensina), los receptores adrenrgicos Beta 2 y la aducina (una protena del citoesqueleto)
parecen contribuir a algunos casos de HTA esencial.
Teora metablica: Segn la teora existe un defecto gentico de fondo, responsable de
modular el metabolismo de lpidos, CHO y cido rico, y tiene como tronco comn
fisiopatolgico la resistencia a la insulina y cuya repercusin primera es la hiperinsulinemia
que, a su vez, ejerce mltiples efectos, retencin de sodio, acumulacin de calcio, hipertrofia
vascular, as como actividad simptica aumentada que condicionan HTA.
Disfuncin endotelial y de otros factores vasorelajantes y vasoconstrictores: Bsicamente
consiste en un dao (ruptura) del endotelio con la consecuente disminucin a nivel del
endotelio de la prostaciclina-PGI2 vasorelajante y el aumento relativo del tromboxano-TXA2
intracelular vasoconstrictor.
Con todo lo planteado anteriormente, podramos decir que la HTA es una enfermedad de
origen multifactorial que implica al SNA, reflejos de los barorreceptores, sistema reninaangiotensina-aldosterona y el rin, no es posible identificar una nica causa como
desencadentante de HTA esencial (en la HTA secundaria si es posible identificar la causa, sin
embargo la que prevalece es la HTA esencial). La PA est definida por RVP (Resistencia
Vascular Perifrica) x Gc (Gasto cardaco) la mayora de veces el Gc se encuentra normal por
tanto la HTA se debe a alteraciones de la RVP que se ve afectada por cada una de las teoras
que mencionamos.
8vo Reporte
Clasificacin
Normal
Prehipertensin
Hipertensin Grado I
Hipertensin Grado II
Modificacin en estilo de
vida.
Persuadir
S
S
S
3. Qu nuevos aportes brinda el VIII Reporte de HTA? Cules son las nuevas cifras
metas en el paciente de tercera edad?
JNC 8 recomienda una cifra meta simple: ajustar el tratamiento hasta alcanzar una cifra de
presin arterial sistlica menor de 140 mm Hg y una presin diastlica menor de 90 mm Hg
para todos los sujetos con hipertensin; la nica excepcin son los adultos mayores de 60
aos, en quienes puede aceptarse una presin sistlica menor de 150 mm Hg.
La diferenciacin en los adultos mayores se ha justificado a partir de un mayor riesgo de
complicaciones derivadas del tratamiento antihipertensivo intenso en ese grupo etario.
Es observado en aquellos pacientes con una reserva coronaria disminuida que, al disminuir
la presin diastlica como consecuencia del tratamiento antihipertensivo, desencadena un
evento coronario.
Farmacocintica
Captopril: ste frmaco alcanza su mxima concentracin plasmtica en 1 hora, sus semivida
es de 2 horas, presenta una biodisponibilidad del 65%, su excrecin el principalmente a nivel
renal (un 80%), segn el Formulario Nacional de Medicamentos (FMN) del MINSA la dosis
indicada para el tratamiento inicial de la hipertensin es de 5mg al da, aunque si tambin se
encuentra asociada al uso de un diurtico, la dosis debe disminuir a 2.5mg al da.
Enalapril: Alcanza su mxima concentracin plasmtica en 3-4 horas, la semivida es de 11
horas, presenta una biodisponibilidad de 60% su excrecin es renal, segn el FMN la dosis es
de 12.5mg para el tratamiento antihipertensivo, si se asocia a un diurtico, la dosis pasa a ser
de 6.25mg, la dosis mxima es de 50mg y no debe sobrepasarse.
Tanto enalapril como captopril presentan casi las mismas interacciones con otros frmacos,
por ejemplo existe riesgo de hiperpotasemia cuando se asocia a trimetorpim, ciclosporina,
ARA, diurticos ahorradores de K++ y sales de K++, tampoco se deben asociar a alcohol y
antidepresivos pues stos aumentan el efecto hipotensor. Los anticidos pueden reducir la
absorcin.
Farmacodinamia
Efectos farmacolgicos
Se pueden explicar por la disminucin de los efectos de la Angiotensina II, por tanto sus
principales efectos sern: vasodilatacin de arteriolas y algunas vnulas poscapilares que se
traduce en una disminucin de la Resistencia Vascular Perifrica (efecto antihipertensivo),
tambin el uso de IECAs se ha asociado a un mejor funcionamiento de la bomba cardaca en
pacientes con insuficiencia cardaca y reduce la progresin de la neuropata diabtica.
Efectos adversos
Indicaciones
o HTA
o Nefropata diabtica (an sin presencia de HTA pero con presencia de proteinuria
o albuminaria en al menos 3 exmenes confirmados de laboratorio.
o Insuficiencia cardaca sintomtica
o Insuficiencia cardaca asintomtica pero con disfuncin ventricular izquierda.
o Manejo del postinfarto (sobre todo en pacientes con disfuncin ventricular
izquierda)
Contraindicaciones
DIURTICOS
**Para fines prcticos se ver cada grupo de diurticos por separado.
TIACIDAS
Farmacocintica
Todas las tiacidas de absroben bien cuando se administran por va oral (de hecho la va de
administracin es oral para todas, excepto para la clorotiacida que tambin puede ser
administrada por va IV), sin embargo existen ciertas diferencias en cuanto a su
metabolismo y la duracin de su accin farmacolgica.
Dosis al da (en
mg)
500-2000mg
Frecuencia al da
50-100mg
2,5-15mg
2,5-5mg
10-80mg
25-50mg
1-2
1-2
1
1
1
1-2
Comienzo de
accin
2hrs va oral
15min va IV
2horas
2horas
1-2horas
1-2horas
2horas
Duracin de
accin va oral
6-12 horas
6-12 horas
8-16 horas
12-24 horas
12-20 horas
48-72 horas
Farmacodinamia
Efectos farmacolgicos
Efectos adversos
Los efectos adversos de las tiacidas son raros, por algo representan el frmaco de eleccin
para tratar la HTA en pacientes que debutan con sta enfermedad, sin embargo dentro de
los efectos adversos se han reportado casos de:
o
o
o
o
o
o
Hipotensin
Alcalosis metablica hipopotasmica e hiperuricemia.
Intolerancia a los CHO
Hiponatremia e hipocloremia
Hipercalcemia
Hiperlipidemia
Indicaciones
o Frmaco de eleccin para el tratamiento de pacientes que debutan con HTA
pues en diversos ensayos clnicos se ha demostrado que las tiacidas pueden
disminuir la morbimortalidad cardiovascular.
o Edema asociado a trastornos cardacos (ICC)
o Edema asoaciado a trastornos hepticos (Cirrosis)
o Edema asociado a trastornos renales (Sd. nefrtico, enfermedad renal
crnica,, glomerulonefritis aguda)
o Diabetes inspida
o Acidosis tubular renal
o Profilaxis de la urolitiasis
o Osteoporosis en estados que cursan con hipercalciuria
Contraindicaciones.
o Gota
o Sndrome metablico
o Embarazo y lactancia.
DIURTICOS DE ASA
Farmacocintica
Se absorben bien por va oral, inician sus acciones antes de los 30 minutos y sus efectos
duran de 6 a 8 horas aproximadamente, por va IV los diurticos de asa hacen efecto a los
5 minutos, pero la duracin de sus efectos es igual que va oral y se asocia a mayor
ototoxicidad va IV. Se unen en un 95% a las protenas plasmticas por tanto casi no son
filtrados por el glomrulo.
La eliminacin se d sobre todo va renal, un 50% de forma activa y el otro 50% es
metabolizado (vlido para la furosemida, el representativo de los diurticos de asa).
Respecto a su semivida, vara en dependencia del frmaco, para la bumetanida y
Farmacodinamia
Efecto farmacolgico
Efectos adversos
o Alcalosis metablica hipopotasmica
o Ototoxicidad que deriva en hipoacusia.
o Hiperuricemia
o Hipomagnesemia e hipocalcemia
o Reacciones alrgicas como erupciones cutneas y eosinofilia (excepto el c.
Etacrnico)
Indicaciones
o Edema de origen cardaco, heptico y renal
o Edema agudo de pulmn.
o Urgencias hipertensivas.
o Oliguria por insuficiencia renal.
o Hipercalcemia, hipernatremia, hiperpotasemia.
o HTA esencial e HTA asociada a falla renal crnica.
o Enfermedad renal crnica grado 4 y superiores (las que cursan con
aclaramiento de creatinina <30ml/min)
Contraindicaciones
AHORRADORES DE POTASIO
ESPIRONOLACTONA
Farmacocintica
o Administracin: oral.
o Alto metabolismo de primer paso por el hgado. Metabolito activo.
o Alta unin a protenas plasmticas.
o Eliminados por orina.
Reduce la absorcin de Na++ en los tbulos y los conductos colectores, inhibiendo de manera
especfica y reversible los receptores de la aldosterona, por tanto inhibe la reabsorcin de
Na++ y la excrecin de K++, es decir produce natriuresis, pero evita que el potasio se pierda en
la orina.
Efectos adversos
o Hiperpotasemia (que puede ser leve, moderada o letal)
o Acidosis metablica hiperclormica
o Ginecomastia
Indicaciones
o Edema de cirrosis heptica
o Hipertensin arterial
o Pruebas diagnsticas e hiperaldosteronismo primario
o Enfermedades metablicas y renales que cursan con hipopotasemia
Contraindicaciones
o lcera pptica.
o Hiperpotasemia
AMILORIDA
Farmacocintica
o Administracin: oral.
o Escasa unin a protenas plasmticas.
o No se metaboliza.
o Eliminacin renal.
Disminuye la reabsorcin de Na++, esto como consecuencia del bloqueo de los canales de
Na++ de la membrana luminal a nivel del tbulo contorneado distal y el comienzo del tbulo
colector, a ste nivel la secrecin de K++ est acoplada a la penetracin de Na++, razn por la
cual stos frmacos son eficaces ahorradores de potasio.
Efectos adversos
o Insuficiencia Renal Aguda y clculos renales
o Hiperpotasemia (que puede ser leve, moderada o letal)
o Acidosis metablica hiperclormica
Indicaciones
o Hipertensin arterial
o Edemas
o Diabetes inspida nefrgena generada por Litio
o Fibrosis quistica (experimentacin)
o Sndrome de Liddle (seudoaldosteronismo)
ARA II
Farmacocintica
La dosis efectiva de los ARA II vara poco y la duracin de todos ellos, o de sus metabolitos
activos oscila entre 12 y 24 h, por lo que pueden administrarse una sola vez al da.
El losartn es igualmente efectivo a 50, 100 y 200 mg diarios, por lo que no es conveniente
incrementar la dosis ms all de 50 mg al da.
Son antihipertensivos tan eficaces como los dems medicamentos empleados para tratar la
presin arterial elevada, con la ventaja de ser muy tolerados. Como se mencion
anteriormente parecen regresar la hipertrofia ventricular izquierda y ser, al menos tan eficaces
como los inhibidores de la ECA para el tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva.
Efectos adversos
o Menor hipotensin que IECAS
o No producen tos ni angioedema (BK)
o Hiperpotasemia (aldosterona)
o Insuficiencia renal aguda (estenosis renal bilateral)
Indicaciones
o Hipertensin arterial
o Insuficiencia cardiaca
o Nefropata diabtica
Contraindicaciones
o Usar con cuidado en caso de estenosis de la arteria renal, de la vlvula artica o
mitral, cardiomiopata hipertrfica, insuficiencia cardaca grave.
o Monitorear los niveles plasmticos de potasio en ancianos y pacientes con
insuficiencia renal (iniciar con dosis bajas).
o Insuficiencia heptica leve a moderada, considerar reduccin de dosis. En la grave
se debe evitar.
o An no se sabe por qu motivos, pero tanto ARA II como IECAs tienen un efecto
casi nulo en pacientes de raza negra.
o Embarazo y lactancia.
Ca++ Antagonistas
Farmacocintica
Son bien absorbidos por va oral, sufren un importante efecto de primer paso heptico por lo
que generalmente su biodisponibilidad es inferior al 50%. Debido a esto es necesario el uso de
dosis mayores por va oral que intravenosa. Se unen en ms de un 90% a protenas
plasmticas, se distribuyen ampliamente y atraviesan la barrera hematoenceflica y la
placenta. Se biotransforman en el hgado por el citocromo P-450 CYP3A4 y se forman
metabolitos activos en el caso del verapamilo y diltiacem. En pacientes ancianos y cirrticos se
disminuye la biotransformacin heptica y la unin a protenas plasmticas.
Dihidropiridonas se eliminan va renal, por lo que su farmacocintica no se modifica en
pacientes con insuficiencia renal. Por otra parte, los metabolitos activos de verapamilo y
diltiacem pueden acumularse en la insuficiencia renal avanzada, por lo que se deben de
reducir las dosis.
Los frmacos antagonistas del calcio tienen alta especificidad por los canales de calcio de tipo
L inhibiendo la funcin de estos conductos. Su efecto es ejercido una vez que se unen a la sub
unidad 1 de dichos canales (dominios III y IV).
o
o
o
Efectos adversos
o Nuseas y vmitos.
o Estreimiento (uso de verapamilo).
o Sedacin, depresin parestesias y mareos.
o Bradicardia.
o Bloqueo AV.
o Disfuncin sinusal.
o Insuficiencia cardiaca.
o Enrojecimiento cutneo.
o Palpitaciones.
o Hipotensin.
o Edema pretibial.
Indicaciones
o Terapia antihipertensiva
o Antianginoso
o Antiarritmico,
o Pacientes con insuficiencia cardiaca sistlica
o Accidentes cerebrovasculares
o Enfermedad de Raynaud.
Contraindicaciones
o Pacientes con bradicardia
o Bloqueo AV avanzado
o Hipotensin arterial
o Disfuncin ventricular.
Beta Bloqueadores
Farmacocintica
El propanolol es muy lipfilo y se absorbe casi por completo por va oral. Sin embargo, gran
parte del frmaco se metaboliza en el hgado durante su primer paso por la circulacin porta;
en promedio solo llega a la circulacin general una proporcin de 25% aproximadamente.
Una desventaja clnica del propanolol es que con el tiempo puede requerirse aumento de la
dosis en mltiples pasos. El grado de extraccin heptica del propanolol disminuye al
incrementar la dosis. Se puede aumentar la biodisponibilidad de este medicamento mediante
ingestin concomitante de alimentos as como durante la administracin prolongada del
frmaco.
Se eliminan por va heptica como renal
sostenida es eficaz para disminuir la mortalidad por insuficiencia cardiaca y til, en particular
en pacientes con hipertensin e insuficiencia cardiaca. El atenolol no se degrada en forma
amplia y se excreta de modo principal en la orina, con una vida media de 6 h; por lo general se
dosifica una vez al da. En estudios recientes se encontr que es menos eficaz que el
metoprolol para prevenir las complicaciones de la hipertensin. Un posible motivo para esa
diferencia es que las dosis una vez al da no mantienen concentraciones sanguneas adecuadas
de atenolol. La dosis usual es de 50 a 100 mglda. Los pacientes con disminucin de la funcin
renal deben recibir dosis menores
No Cardioselectivos: El propranolol fue el primer bloqueador B que mostr eficacia en la
hipertensin y en la cardiopata isqumica. En la actualidad se ha sustituido en gran parte por
los bloqueadores B cardioselectivos, como metoprolol y atenolol. Todos los agentes
bloqueadores de adrenorreceptores son tiles para disminuir lo presin arterial en la
hipertensin leve a moderada. En la hipertensin grave, los bloqueadores B son en especial
tiles para evitar la taquicardia refleja que a menudo resulta de tratamiento con
vasodilatadores directos. Los beta bloqueadores han mostrado disminuir la mortalidad
despus de un infarto de miocardio y algunos tambin reducen la mortalidad en pacientes con
insuficiencia cardiaca; son en particular ventajosos para el tratamiento de la hipertensin en
pacientes con tales trastornos.
Efectos farmacolgicos: Este frmaco disminuye la presin arterial principalmente como
resultado de un decremento del gasto cardiaco. El propanolol inhibe la estimulacin de la
produccin de renina por las catecolaminas (mediada por los receptores B1); es posible que
dicho efecto sea causado en parte por la depresin del sistema renina-angiotensinaaldosterona. Los beta bloqueadores pudiesen tambin actuar sobre los adrenorreceptores B
presinapticos perifricos para disminuir la actividad de los nervios simpticos
vasoconstrictores.
En la hipertensin leve a moderada el propanolol produce una disminucin significativa de la
presin arterial sin hipotensin postural notoria.
Efectos adversos
Los beta bloqueadores son generalmente bien tolerados y los efectos leves y transitorios. Las
reacciones pueden ser ms graves con la va IV. Pueden ocurrir: Trastornos gastrointestinales,
bradicardia, insuficiencia cardiaca, hipotensin, trastornos de la conduccin, vasoconstriccin
perifrica (incluyendo la exacerbacin de la claudicacin intermitente y fenmeno de
Raynaud), broncoespasmo, disnea, cefalea, fatiga, trastornos del sueo (puede ser menos
frecuentes con atenolol) parestesia, mareos, vrtigo, psicosis, depresin, disfuncin sexual.
Indicaciones
o Angina de pecho
o Infarto de Miocardio
o Insuficiencia cardiaca estable
o Hipertensin arterial sobre todo sin antecedentes de IAM o angina
o Tirotoxicosis
o Profilaxis de la migraa
Contraindicaciones
o Asma
o IC no controlada
o Angina de Prinzmetal
o Hipotensin
o Sndrome del Nodo enfermo
o Bloqueo AV de II grado
o Shock cardiogenico
o Acidosis metablica
o Enfermedad arterial perifrica grave
o Feocromocitoma
2.- -BLOQUEANTES
Especialmente indicados en la hipertensin asociada a aumento de los niveles de renina.
Mecanismo de accin antihipertensivo doble:
Opciones farmacolgicas:
o
3.- IECA
Mecanismo de accin: Inhibir la ECA. No se genera angiotensina II. Se ejerce una potente accin
hipotensora por disminucin de las resistencias perifricas totales (tanto arteriales como venosas).
Tambin inhiben la sntesis de aldosterona mediada por la angiotensina II y disminuyen la
retencin de sodio, agua y prdida de potasio
Captopril, enalapril
4.- ARA II
Losartn y valsartn.
6.- -BLOQUEANTES
EJERCICIOS
PROBLEMA 1. Paciente de 50 aos, de sexo masculino, con historia familiar de hipertensin
arterial, que en reiteradas oportunidades se le registraron cifras elevadas de PA con un
promedio de 150/100 mmHg. Examen fsico, laboratorio y estudios complementarios normales.
Consignas: elija un frmaco beta bloqueador para tratar el paciente. Del frmaco elegido seale:
a) Mediante qu mecanismos ejerce su efecto antihipertensivo.
Atenolol ejerce su mecanismo antihipertensivo mediante el bloqueo selectivo de los
receptores 1 cardiacos, lo que conduce a una disminucin de la frecuencia sinusal, menor
tasa espontanea de despolarizacin de los marcapasos ectpicos, enlentecen la
conduccin en la aurcula y en el ndulo auriculoventricular por lo que aumenta el
intervalo PR del electrocardiograma e incrementan el periodo refractario funcional del
ndulo auriculoventricular de modo que ejercen efecto anti arrtmico.
b) Cul es el mecanismo de biotransformacin y eliminacin.
El atenolol al ser un frmaco hidrosoluble no atraviesa la barrera hematoenceflica y no
sufre metabolismo de primer paso. El 100% de este frmaco se elimina por va renal,
exclusivamente, sin metabolizar en un perodo de 5-8 horas. En pacientes con insuficiencia
renal puede acumularse por lo que la posologa debe ajustarse en aquellos con una
depuracin de creatinina menor de 35 ml/min.
c) En que pacientes puede estar formalmente contraindicado su uso.
Pacientes con insuficiencia renal, posibles pacientes asmticos, bloqueo AV grado 2-3,
depresin
d) Que efectos adversos podran indicar la necesidad de sustituirlo por otro agente.
Bradicardia, debido a que puede resultar en bradiarritmias graves en pacientes que
presentan defectos de la conduccin AV; broncoconstriccion grave, puesto que la
cardioselectividad del atenolol por recepetores 1 desaparece a dosis altas . No debe de
suspenderse de forma brusca en pacientes con insuficiencia coronaria porque pueden
agravar los sntomas de angina y aumentar el riesgo de arritmias y muerte sbita, debido a
un estado de hipersensibilidad por aumento del nmero de receptores - adrenrgicos.
e) Otras acciones farmacolgicas de relevancia clnica.
Cardiopata isqumica (angina estable e inestable)
Infarto agudo de miocardio.
Arritmias supraventriculares y ventriculares.
f)
PROBLEMA 2. Paciente de 60 aos de edad, de sexo femenino con diabetes tipo II tratado con
dieta e hipoglucemiantes orales (glibenclamida 10 mg diarios) y cifras promedio de PA de
160/100 mmHG. Examen fsico: sobrepeso, resto del examen y de los estudios complementarios
sin cambios de importancia.
Consignas: Elija un frmaco inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) para
tratar al paciente. Del frmaco elegido seale:
a) Mediante que mecanismo ejerce su efecto antihipertensivo.
El mecanismo principal es la inhibicin de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
tanto tisular como circulante en consecuencia del bloqueo del sistema reninaangiotensina. El grupo dicarboxilo de la enalapril interacciona con el tomo de cinc que
contiene la ECA en su centro activo y que es el lugar de unin de la angiotensina I, de esta
manera se atenan las respuestas de angiotensina II pero no impide las acciones de
angiotensina II que puede formarse por otra via diferente. Por otro lado, la bradicinina es
degradada por la ECA a compuestos inactivos, sta ejerce una accin vasodilatadora a
travs de sus receptores B2 endoteliales que median sntesis y liberacin de
prostaglandinas, xido ntrico y factor hiperpolarizante derivado de endotelio (EDHF);
constituyendo as un mecanismo de inhibicin no relacionado con la reduccin de
formacin de angiotensina II.
b) Cul es el mecanismo de biotransformacin y la principal va de eliminacin?
El maleato de enalaprilo, es un profrmaco que sufre hidrlisis por esterasas en hgado
para producir el cido dicarboxlico original activo, enalaprilato. Enalapril se absorbe con
rapidez por va oral y tiene biodisponibilidad oral de alrededor de 60%. Si bien las
concentraciones plasmticas mximas ocurren antes de 1 h, las cifras de enalaprilato
alcanzan un mximo slo despus de 3 a 4 h. El enalaprilato posee semivida de slo 1.3 h,
pero debido al enlace estrecho con la ACE, tiene semivida plasmtica de unas 11 h. Casi
todo el frmaco se elimina por riones, sea como enalapril intacto o como enalaprilato.
c) En qu pacientes puede estar formalmente contraindicado su uso?
Insuficiencia renal aguda.
Insuficiencia cardiaca.
Hipertensin grave.
Embarazos.
Historial de angioedema.
d) Qu efectos adversos podran indicar la necesidad de sustituirlo por otro agente?
Tos: inicia con sensacin de picor en la garganta y es persistente, seca y puede ser tan
intensa que en ocasiones causa vomito. Este es el efecto adverso ms frecuente y molesto
de este frmaco.
Angioedema: es un efecto adverso que puede causar muerte debido a insuficiencia
respiratoria por obstruccin de vas respiratorias, esto se podra explicar debido a la
potenciacin de efectos de cininas.
PROBLEMA 3. Paciente de 74 aos de edad de sexo masculino con historia familiar de HTA, que
en reiteradas ocasiones se le registraron cifras de PA con un promedio de 150/100 mmHg.
Presenta adems Insuficiencia Cardaca Crnica, el examen fsico revela taquicardia y ritmo de
galope por 4to ruido.
Los diurticos son importantes antihipertensivos que han demostrado disminuir las
morbimortalidades en los ancianos. Seale:
A) Clasificacin general de los diurticos
Existen diversas maneras de clasificar a los diurticos, puede ser segn su eficacia o potencia
diurtica, la duracin del efecto diurtico, el lugar de accin, su estructura qumica, sin embargo
por consenso la manera de eleccin para clasificar los diurticos es segn su mecanismo de accin,
siendo stos:
o
o
o
o
o
o
o
o
Diurticos de asa
Diurticos tiacdicos
Mecanismo de accin
Actan al inhibir el cotransportador
Na/K/2Cl- ubicado principalmente a nivel de
la porcin gruesa del asa de Henle, al
inhibirlo, reducen la resorcin de NaCl y
tambin reducen el potencial positivo en la
luz que proviene del reciclado de potasio, en
condiciones normales ste potencial impulsa
la resorcin de cationes divalentes, como
resultados de la disminucin de ste
potencial tambin disminuye la resorcin de
Mg++ y Ca++
-Ototoxicidad
hipoacusia.
que
deriva
en
-Hiperuricemia
-Hipomagnesemia e hipocalcemia
-Reacciones
alrgicas
como
erupciones cutneas y eosinofilia
PROBLEMA 4. Paciente masculino de 35 aos de edad que debuta con HTA sin otras patologas
asociadas, el mdico decide iniciar terapia con aldomet 500mg cada 12 horas, una semana
despus el paciente agrega decaimiento general y trastornos del sueo, su PA contina
inestable.
A. Qu opina usted de sta conducta teraputica?
A nuestro parecer no era ste el frmaco de eleccin por diversas razones, en un principio, en
la actualidad se desaconseja el uso de metildopa en el tratamiento de la HTA (excepto en
mujeres embarazadas en las cuales representa el frmaco de eleccin). Segundo para los
pacientes que debutan con HTA se recomienda el uso de una tiacida para empezar el
tratamiento y luego se puede asociar a otro antihipertensivo, pero esto a criterio del mdico,
sin embargo como se mencion anteriormente el alfa-metildopa en la actualidad slo se usa
para tratar la HTA en mujeres embarazadas pues es el nico frmaco de ste grupo que no
tiene efectos teratognicos.
Vale la pena preguntarse Por qu no se usa el alfa metildopa como terapia para la HTA? Pues
la respuesta es simple, los efectos adversos superan por mucho los efectos deseados, en el
caso del paciente nicamente presenta decaimiento general y trastornos del sueo, sin
embargo existen otros efectos adversos (entre los ms graves la toxicidad heptica y anemia
hemoltica)
B. A qu grupo pertenece la metildopa y cules son sus caractersticas?
La metildopa pertenece al grupo de simpaticolticos (antagonistas adrenrgicos) de accin
central, es un anlogo de la L-Dopa que se convierte a alfa-metildopamina y luego a alfametilnoradrenalina, esta ltima es almacenada en las vesculas sinpticas sustituyendo as a la
noradrenalina endgena, sin embargo el efecto antihipertensivo no lo ejerce de sta manera
pues an siendo diferente estructuralmente a la noradrenalina, la metilnoradrenalina es un
agonista eficaz y estimula de igual manera los receptores adrenrgicos encargados de la
vasoconstriccin, el efecto antihipertesivo se cree que es el resultado de la estimulacin de los
receptores adrenrgicos alfa 2 a nivel central disminuyendo as la sntesis y liberacin de
noradrenalina.
Antes del descubrimiento de los antihipertensivos de primera lnea (IECA, ARA II, CalcioAntagonistas, Diurticos y Beta Bloqueantes) la metildopa era usado como un frmaco
antihipertensivo, sin embargo con el advenimiento de estos nuevos frmacos se fue usando
cada vez menos hasta tal punto que el uso de la metildopa se ha restringido a mujeres
embarazadas nicamente. Esto en gran parte debido a sus molestos efectos adversos que se
vern ms adelante.
Farmacocintica del metildopa: sta entra al cerebro a travs de un transportador de
aminocidos aromticos, el efecto antihipertensivo empieza a las 4-6 horas despus de la
administracin va oral y persiste por unas 24 horas, sin embargo los efectos dependen de la
cantidad almacenada en las vesculas sinpticas porque los efectos antihipertensivos persisten
mucho tiempo despus de la desaparicin del frmaco de la circulacin sistmica.
Efectos adversos: En la pregunta anterior se mencionaba que algunos de los efectos adversos
ms graves de la metildopa son la toxicidad heptica y la anemia hemoltica, sin embargo
estos no ocurren en todos los casos, el efecto adverso ms frecuente y ms molesto que
experimentan las personas que consumen metildopa es la sedacin (particularmente al inicio
del tratamiento). Con la farmacoterapia de larga data los pacientes pueden presentar lasitud
persistente y alteracin de la concentracin mental, tambin es comn que aparezcan
pesadillas, alteracin del estado mental, vrtigo y signos extrapiramidales (estos ltimos son
poco frecuentes). Tambin se han documentado casos en los que aparece galactorrea,
vinculada al aumento de la secrecin de prolactina, tanto en varones como en mujeres. Todos
estos efectos se explican en gran parte por la alteracin en las transmisiones adrenrgicas a
nivel del SNC. Otro efecto adverso que aparece al menos en un 10-20% de pacientes que
consumieron metildopa por ms de 12 meses es una Prueba de Coombs positiva (una prueba
que indica que existen anticuerpos que estn atacando a los eritrocitos, lo que se puede
traducir en una anemia hemoltica).
PROBLEMA 5. Paciente masculino de 60 aos de edad, conocido hipertenso controlado
adecuadamente con Enalapril 20 mg cada 12 horas. Durante los ltimos 5 aos se a ha
mantenido estable con PA: 130-120/80. Posterior a un disgusto presenta cefalea intensa mareos
y hablando incoherencias, razn por la cual es llevado al hospital. A su ingreso se constata PA de
220/140 y desorientacin. El medico de turno decide su ingreso a la unidad de cuidados
intensivos e indica Nitroprusiato sdico en infusin.
Consignas:
a) Qu cree que est pasando con este paciente?
Evidentemente este hombre curso por una situacin muy estresante de enojo lo cual fue lo
que le desencaden el cuadro clnico que present antes y al llegar al hospital. Se han
comprobado en muchos estudios que las situaciones graves de estrs son toxicas para el
organismo y pueden llegar a provocar enfermedades cardiovasculares. La explicacin a todo
esto es la siguiente:
Dos sistemas interrelacionados, estn fuertemente involucrados en las respuestas ante el
estrs. Estos son el sistema simptico-adrenal y el eje hipotlamo-hipfisis-corteza
suprarrenal. Cuando se nos presentan eventos que se experimentan como amenazas o daos
hacia nosotros, son etiquetados de tal forma por la corteza cerebral, la cual genera reacciones
en cadena mediadas por las valoraciones de amenaza y dao. La informacin proveniente de
la corteza se transmite al hipotlamo el cual inicia una de las primeras respuestas al estrs, la
estimulacin del sistema nervioso simptico estimula a la medula suprarrenal, y secretan las
catecolaminas epinefrina y norepinefrina. Los efectos que resultan de esto es la sensacin de
las funciones que se experimentan en respuesta al estrs. La activacin tambin lleva al
Indicaciones teraputicas
Tratamiento de la hipertensin.
Tratamiento de la insuficiencia cardaca sintomtica.
Prevencin de la insuficiencia cardaca sintomtica en pacientes con disfuncin
ventricular izquierda asintomtica (fraccin de eyeccin < 35%).
Seguimiento de los valores tras las pruebas realizadas al paciente en cada visita al mdico.
Consignas:
d) Cules son las recomendaciones descritas al combinar IECAS, ARAS II, con inhibidores
directos de la renina?
Tras la investigacin sobre la opcin de combinar IECAS, ARAS II, con inhibidores directos de
la renina y sus posibles recomendaciones se ha podido encontrar que el uso de estos
frmacos en combinaciones no es recomendable, e incluso contraindicada en pacientes con
alteraciones de la funcin renal y con diabetes y pueden causar hiperpotasemia, hipotensin
e incluso fallo renal. No obstante en estudios ms recientes se refuta la informacin anterior
y se plantea que el uso de estas combinaciones es beneficiosos para la proteccin del corazn
y riones y poseen una mayor accin antihipertensiva evitando pues, que, al aumentar la
renina por accin de IECA y ARA II esta contrarreste en parte la accin hipotensora de
cualquier agente antihipertensor de igual manera esta combinacin causa un mayor alivio en
la pared ventricular en los pacientes con insuficiencia cardaca.
Aqu citamos los artculos abordados para la realizacin de este inciso:
- http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Simposio/4808?ver=sindiseno
- http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/s
eguridad/2014/NI-MUH_FV_06-renina-angiotensina.htm