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E 98-335-A-10
Erisipela, dermohipodermitis
bacterianas y fascitis necrosantes
E. Begon
Las dermohipodermitis bacterianas agudas, necrosantes y no necrosantes, son infecciones bacterianas agudas de los tejidos situados entre la epidermis y los msculos; cada uno
de los componentes anatmicos pueden afectarse o no por el proceso patolgico. Casi
siempre se maniestan por placas inamatorias acompa
nadas de signos sistmicos. Se
pueden subdividir en tres formas principales: la frecuente dermohipodermitis bacteriana
no necrosante de tipo erisipela estreptoccica, cuyo tratamiento es mdico, las dems
dermohipodermitis bacterianas, de variada microbiologa y cuyo tratamiento suele ser
mdico-quirrgico, y la dermohipodermitis bacteriana necrosante, que incluye la fascitis
necrosante, en la que el tratamiento quirrgico no debe retrasarse. El problema principal
reside en no reconocer, ante una placa roja aguda caliente, una forma necrosante de
entrada o que puede llegar a serlo. La semiologa cutnea ocupa, por lo tanto, un lugar
importante en su tratamiento, dado que las decisiones teraputicas principales deben
tomarse casi siempre con base en criterios clnicos en ausencia de datos microbiolgicos
de la infeccin.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Plan
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EMC - Dermatologa
Volume 47 > n 3 > septiembre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1761-2896(13)65377-7
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Erisipela y
dermohipodermitis
bacterianas no necrosantes
Nosologa y terminologa
La erisipela, infeccin supercial estreptoccica de la
dermis y de la hipodermis, representa la mayora si no
la totalidad de las dermohipodermitis bacterianas (DHB)
no necrosantes. Las DHB necrosantes, incluida la fascitis
necrosante (FN), son, en cambio, infecciones de topografa y microbiologa variadas que necrosan los tejidos
subcutneos profundos y que pueden afectar, en funcin
de la forma clnica, a la aponeurosis e incluso al msculo.
Bacteriologa
El estreptococo betahemoltico del grupo A de Lanceeld (Streptococcus pyogenes) es el agente bacteriano
principalmente detectado en la erisipela [14] . El estreptococo G (Streptococcus dysgalactiae) es el segundo subtipo
ms frecuentemente observado, muy por delante de los
estreptococos de los grupos B y C [5] . Los estreptococos
de tipo Streptococcus pneumoniae y los del grupo D se han
descrito de forma excepcional [6] . La conjuncin de diversos argumentos indirectos (en particular la sensibilidad
a la penicilina G) sugiere que la erisipela casi siempre
se debe a estreptococos betahemolticos. Sin embargo, es
difcil demostrar el agente responsable. Todas las series
Fisiopatologa
La erisipela es una infeccin bacteriana que se extiende
horizontalmente poco a poco en la dermis profunda y la
hipodermis a partir de una herida cutnea.
Epidemiologa
La erisipela es una enfermedad infecciosa espordica comunitaria sin carcter epidmico y sin claro
pico estacional [2, 12] . La mayora de los estudios retrospectivos llevados a cabo en poblaciones de pacientes
hospitalizados han demostrado una distribucin variable
varn/mujer de 0,61-1,30 y una media de edad que vara
nos [1] . Se han establecido estas caractersticas
de 56 a 63 a
demogrcas a partir de series de pacientes hospitalizados, fuente de sesgo. La erisipela puede tambin afectar
a poblaciones ms jvenes de amplia mayora masculina
sometidas a un riesgo particular de heridas en el pie [14] .
La incidencia anual de la erisipela probablemente sea de
no en Francia. El
10-100 casos por 100.000 habitantes/a
anlisis de datos noruegos ha permitido valorar la incidenno; esta incidencia
cia en 10 sobre 10.000 personas por a
permanece estable a lo largo del tiempo. Un estudio
holands estima la incidencia de la erisipela/celulitis de la
no [15] . Algunas publicaciones
pierna en 2 sobre 1.000 por a
parecen respaldar la idea de un aumento de la incidencia
de la erisipela en las ltimas dcadas [16] .
Factores predisponentes
La puerta de entrada suele ser un intertrigo interdigital, de origen dermatoftico o no, o una lcera venosa
del miembro inferior [13, 17, 18] . Existen otras puertas de
entrada: herida cutnea traumtica, dermatosis erosivas
(eccema, varicela). Salvo en las lceras de la pierna, la
puerta de entrada de la infeccin suele ser discreta: excoriacin, sura en el fondo de un pliegue interdigital, que
no es raro que pase desapercibida. La principal puerta de
entrada observada de la erisipela facial es la oreja (eccema
del conducto externo, sura retroauricular).
Varios estudios caso-control han buscado factores de
riesgo locales y sistmicos de la erisipela de la pierna.
Figura 1.
Estos estudios concuerdan e identican en anlisis multivariante factores predisponentes, principalmente locales:
linfedema (cociente de posibilidades [OR]: 7), ruptura de
la barrera cutnea (OR: 13,6-23,8). El nico factor de
riesgo sistmico con baja correlacin era la obesidad (OR:
2) [19, 20] . El papel de una dermatomicosis del pie, independientemente de la localizacin (espacio interdigital,
na) ha sido conrmado con un estudio
bveda plantar, u
caso-control llevado a cabo con 243 casos y 467 controles
(OR: 2,4, p < 0,001) [21] . En estos estudios, no se observ
ninguna asociacin entre el riesgo de erisipela y factores
de inmunodepresin como la diabetes o el alcoholismo.
Por ello, los factores de riesgo sistmico no resultan
determinantes. Estos resultados son coherentes con las
hiptesis siopatognicas que otorgan ms importancia a
las alteraciones del drenaje linftico que al do virulencia
bacteriana/defensas inmunitarias del husped.
La erisipela es la conjuncin de dos factores locales principales en el foco de la inamacin: una ruptura de la
barrera cutnea preexistente y un edema de ectasia de
origen venoso, linftico o mixto. La observacin clnica
de erisipelas en topografas inhabituales (brazos, trax),
secundariamente a un linfedema posquirrgico refuerza
esta idea. Se observa con frecuencia un linfedema subclnico en la linfogammagrafa isotpica en los pacientes
con erisipela sin factor predisponente detectable [22, 23] .
Clnica
Forma tpica
La erisipela se maniesta por una placa edematosa
localizada, de color rojo vivo, caliente, de bordes bien
delimitados, de aparicin brusca y de rpida extensin en
nada de un aumento de la temperatura
supercie, acompa
y escalofros [12, 22, 24] . La topografa supercial del edema
se traduce por el carcter bien delimitado del relieve, perceptible al tacto como un resalto (burlete) perifrico
que delimita claramente la zona afectada (Fig. 1). Este
burlete clsico edematoso es inconstante en el miembro
inferior y se observa sobre todo en las erisipelas faciales.
La importancia y la brusquedad de la ebre, que alcanza
con frecuencia 39 o 40 C con escalofros, son elementos importantes del diagnstico. La ebre puede preceder
desde unas horas hasta 1 da a los signos locales o, ms
raramente, aparecer despus [25] . Puede estar ausente en
el momento de la hospitalizacin, incluso sin antibioticoterapia. No se observa estado de shock y el estado
general del paciente no suele ser preocupante. La placa
eritematosa se extiende en unos das, varios centmetros
diarios. La placa de erisipela suele presentarse entera, ms
raramente discontinua. Esta placa suele ser nica. Las
erisipelas bilaterales de las piernas son raras. No hay tendencia a la curacin central, pero s a una curacin por los
na
bordes. La regresin de la placa inamatoria se acompa
narse de
de una descamacin supercial. Puede acompa
una sensacin de tensin cutnea, de prurito, incluso de
quemadura, generalmente de intensidad soportable. Por
el contrario, un dolor intenso debe hacer sospechar una
forma grave de DHB. Se observan con frecuencia un cordn de linfangitis y una adenopata inguinal homolateral
EMC - Dermatologa
Figura 2.
Erisipela facial.
dolorosa [25] . La erisipela no es una enfermedad supurativa debido a la baja carga bacilar. Se debe considerar otro
diagnstico o sospechar un absceso ante la presencia de
pus.
Formas topogrcas
Los dos lugares donde se observa con ms frecuencia la
erisipela son la pierna y la cara [12, 18, 24] . Pueden afectarse
otras zonas, sobre todo en caso de linfedema secundario,
casi siempre posquirrgico.
Pierna
Es el lugar de predileccin de la erisipela. Se observa esta
localizacin en el 70-88% de los casos. Este predominio se
explica por la frecuencia de las alteraciones circulatorias
venolinfticas en los miembros inferiores.
Cara
Es el segundo lugar de predileccin de la erisipela (del
6 al 19% de los casos en funcin de las series) [1, 25] . El eritema inamatorio suele ser bilateral y se detecta el burlete
edematoso perifrico con mayor frecuencia que en otras
localizaciones (Fig. 2). El edema de ectasia no constituye
un factor de riesgo determinante, salvo en los casos de
erisipelas recidivantes tras una ciruga en la cara [26] .
Nariz
La erisipela de la nariz es rara y debe diferenciarse de una
piodermitis estaloccica secundaria a la manipulacin
inadecuada de un fornculo.
Miembro superior
La erisipela del miembro superior complica, en la gran
mayora de los casos, un linfedema secundario a una extirpacin ganglionar axilar fundamentalmente en la ciruga
del cncer de mama (Fig. 3). Debe diferenciarse de las DHB
supurativas consecutivas a las inyecciones mal aplicadas
en el toxicmano intravenoso, con frecuencia supurativas
y abscedadas.
Cicatriz de prtesis de cadera
La erisipela en una cicatriz de prtesis de cadera es
secundaria a la ectasia linftica posquirrgica. Debe diferenciarse de una infeccin del material de la prtesis o
de una reaccin inamatoria local frente a un cuerpo
extra
no [2629] .
rganos genitales externos
La erisipela de los rganos genitales externos afecta
principalmente al varn (erisipela del pene) y puede complicar un linfedema escrotal (neoplsico, posradioterapia
EMC - Dermatologa
Figura 4.
Erisipela ampollosa.
o enfermedad de Kaposi) o secuelas linfedematosas de erisipelas desapercibidas. Puede aparecer un primer episodio
sin causa aparente a partir de una mnima herida cutnea.
Abdomen
La erisipela del abdomen es rara, puede complicar una
ascitis o una obesidad mrbida y puede observarse en la
mujer multpara.
Glteo
Apenas se ha descrito la erisipela del glteo, complicacin de un intertrigo interglteo [30] .
Formas clnicas
La erisipela edematoampollosa se explica por el edema
drmico intenso o por un proceso necrosante muy supercial limitado a la epidermis que puede causar un
desprendimiento cutneo supercial (Fig. 4). Se observan
ampollas de contenido claro o ms raramente hemorrgico, redondas o conuyentes en placas, que predominan
en el tercio inferior de la pierna [31] . Esta forma edematoampollosa se observa ms fcilmente en caso de edema
de pierna preexistente de origen cardaco u otro y en caso
de obesidad [32] .
La erisipela hemorrgica se caracteriza por la presencia
de exudados hemorrgicos en placas, una prpura equimtica roja oscura, ampollas hemorrgicas e importantes
desprendimientos ampollosos. La incidencia de estas formas en todas las erisipelas hospitalizadas se sita entre
el 5,2 y el 17,8% en funcin de las pocas series realizadas [3335] . Esta forma estara caracterizada por su aparicin
preferente en una poblacin anciana con elevada comorbilidad (diabetes, alcoholismo, neoplasia), una menor
ecacia de la antibioticoterapia sistmica y una hospitalizacin ms prolongada. Esta entidad se incluye en las
formas intermedias de erisipela (cf infra).
Diagnstico diferencial
Los diagnsticos diferenciales de la erisipela incluyen
las dems formas de DHB no necrosantes y las dermatosis
no infecciosas, cuya semiologa puede parecerse a la de
una erisipela. La principal preocupacin para el mdico
consiste en no reconocer una forma necrosante quirrgica
de DHB o susceptible de serlo [36, 37] .
Evolucin y complicaciones
Evolucin habitual con tratamiento
La erisipela puede curarse de forma espontnea. Antes
de la era antibitica, se estimaba la mortalidad entre el
15-40%. Con el tratamiento antibitico, la duracin de la
placa inamatoria es de 8-15 das. La placa inamatoria se
extiende para alcanzar su mximo en 3-5 das. Los signos
locales como eritema y edema mejoran en algunos das
hasta algunas semanas, segn la intensidad de la infeccin
y el grado de ectasia venolinftica preexistente, seguidos
de una descamacin supercial na. La persistencia de
los signos locales es ms habitual en caso de forma inicialmente ampollosa o purprica. La ebre desaparece en
48-72 horas. La antibioticoterapia sistmica permite una
evolucin favorable en la gran mayora de los casos.
Complicaciones inmediatas
La evolucin con tratamiento y las complicaciones de
la erisipela slo se conocen gracias a series hospitalarias.
Adems, como los criterios diagnsticos de erisipela son
imprecisos, algunas complicaciones raras descritas son
discutibles.
Complicaciones tardas
Las principales complicaciones de la erisipela son la
recidiva y el edema linftico residual de la pierna. El nivel
de recidiva de erisipela ha sido estimado en el 12% a
nos [3, 18] . En funcin de
los 6 meses y en el 30% a los 3 a
las series, se observa un segundo episodio de erisipela en
el 17-25% de los casos, porcentaje que aumenta cuanto
mayor es el tiempo de evolucin. Los factores predictivos de recidiva han sido poco estudiados. La persistencia
de una puerta de entrada, la existencia de un edema persistente y la implicacin de un estreptococo no A son
los factores de riesgo detectados [5, 38, 39] . La existencia o
el empeoramiento de un linfedema, contexto favorable
para una futura recidiva, se observa con frecuencia, pero
su incidencia jams ha sido estudiada.
Estudios complementarios
El diagnstico de erisipela es clnico. Por lo tanto, en la
erisipela tpica no se realiza de forma sistemtica ninguna
prueba complementaria.
Tratamiento y control
Criterios de hospitalizacin primaria y
secundaria
Los factores pronsticos de la erisipela son la edad
avanzada y la existencia de comorbilidades asociadas;
favorecen una mayor gravedad y una necesidad de hospitalizacin ms frecuente [40, 41] .
Los principales criterios de hospitalizacin inicial admitidos por la conferencia de consenso son:
la gravedad del cuadro general (ebre elevada, alteracin del estado general);
la naturaleza de los signos locales que deben conducir
a la prudencia (ampollas, prpura, necrosis limitada,
extensin de la placa);
Antibioticoterapia prctica
El tratamiento se basa en una monoterapia antibitica
sistmica antiestreptoccica. En el hospital, un cuadro
clnico inicial local o sistmico grave indica el uso de
una monoterapia con penicilina G. En el adulto se suele
administrar una posologa de 12-20 millones de unidades
internacionales al da por va intravenosa. En cuanto se
consigue una apirexia estable y una mejora de los signos locales, se puede pasar a la medicacin por va oral
con tres tomas diarias (amoxicilina 3-4,5 g/d o penicilina
V 4-6 millones UI/d) que se mantendr de 10 a 15 das. La
ausencia de signo de gravedad permite, en el hospital, una
antibioticoterapia oral con amoxicilina de entrada.
Es posible el tratamiento oral ambulatorio si la hospitalizacin no est indicada. La amoxicilina con una
posologa de 3-4,5 g/d en tres tomas diarias es el antibitico de eleccin en ausencia de alergia. Debido a su mala
tolerancia digestiva, la pristinamicina es un tratamiento
de segunda eleccin. En caso de alergia a los betalactmicos, hay que optar por la pristinamicina (1 g tres veces
al da) o la clindamicina (300-600 mg tres veces al da).
Es indispensable que el paciente tratado a domicilio sea
valorado de nuevo a las 48 horas del inicio del tratamiento
para conrmar la evolucin favorable.
Medidas asociadas
Entre las medidas adyuvantes, en el pasado se propona
con frecuencia una anticoagulacin ecaz sistemtica a
los pacientes con erisipela de la pierna, por lo menos hasta
realizar una eco-Doppler venosa [44] . Se sabe en la actualidad que tal actitud no est justicada, puesto que el riesgo
de trombosis venosa profunda (TVP) no es particularmente elevado en estos pacientes (del 0,7 al 4,9%) y debe
sopesarse con el riesgo iatrognico de una anticoagulacin
curativa. En el paciente hospitalizado, las indicaciones de
la anticoagulacin prolctica son las mismas que las de
cualquier paciente encamado e incluyen los factores de
riesgo trombognico inherentes al paciente.
A pesar de la ausencia de prueba indiscutible de su papel
nocivo, los antiinamatorios no esteroideos (AINE) y los
corticoides estn contraindicados. En el paciente tratado
desde hace tiempo con uno de estos frmacos, no se aconseja interrumpir el tratamiento.
EMC - Dermatologa
Jams se han valorado las medidas destinadas a limitar el riesgo de TVP y de edema secuelar (elevacin del
miembro, levantamiento precoz de la cama, bandas de
contencin venosa), aunque, lgicamente, se pueden proponer. Se debe tratar la puerta de entrada, en particular las
micosis interdigitales. Se puede plantear un tratamiento
por va oral con terbinana en un paciente con una dermatomicosis por dermatoto conrmada no accesible al
tratamiento local (afectacin plantar o de la zona matrina) para eliminar cualquier foco fngico
cial de una u
residual [21] .
Dermohipodermitis de inoculacin
nazos
asociadas a las mordeduras/ara
de animales
Las mordeduras o ara
nazos de gato o de perro son
fuente de inoculacin de grmenes responsables de DHB:
Pasteurella multicoda, estalococos, estreptococos, Capnocytophaga canimorsus y anaerobios.
La pasteurelosis (P. multicoda) es una DHB de inocunazo por un gato o
lacin directa tras mordedura/ara
perro [48] . Hay que subrayar dos signos clnicos: la brusquedad de la aparicin de signos inamatorios locales en
menos de 24 horas y la intensidad del dolor. La antibioticoterapia se basa en la amoxicilina.
El erisipeloide o enfermedad de la erisipela porcina (Erysipelothrix rhusiopathiae) es una DHB principalmente de la
mano tras herida producida por un hueso de cerdo, de
EMC - Dermatologa
Dermohipodermitis del ni
no
Raramente son primarias; complican una infeccin por
S. aureus (imptigo). Una DHB periorbitaria debe hacer
sospechar una infeccin por Pseudomonas aeruginosa, rara
hoy en da desde la generalizacin de la vacuna antiHaemophilus. Una DHB perineal puede complicar una
anitis por Streptococcus A.
Dermohipodermitis infecciosa
de los inmunodeprimidos
La inmunosupresin y la neutropenia hacen enga
nosa
la semiologa confundiendo los signos inamatorios.
Se pueden observar numerosos grmenes distintos de
los estalococos y los estreptococos, en funcin de la
situacin de inmunodepresin: bacilos gramnegativos
(Enterobacter, Pseudomonas, Acinetobacter, Proteus mirabilis,
Escherichia coli, klebsielas), agentes infecciosos oportunistas, por injerto cutneo hematgeno o por diseminacin
por contigidad (Cryptococcus neoformans, Mycobacterium,
mucormicosis, Campylobacter jejuni), Vibrio vulnicus tras
no en agua salada o Aeromonas hydrophila [49] tras
un ba
no en agua dulce. La antibioticoterapia debe cubrir
un ba
P. aeruginosa en caso de enfermedad hematolgica y/o
neutropenia.
Cuadro 1.
Correlacin microbiolgica y clnica de las DHBN-FN.
Topografa
Infradiafragmtica
Bacteroides, Clostridium
Supradiafragmtica
Porphyromonas,
Fusobacterium
Miembros inferiores
Streptococcus pyogenes,
Clostridium
Cervicofacial
Estreptococos, Haemophilus
inuenzae, anaerobios
Abdomen/perin
Enterobacterias, anaerobios
Clnica
Dermohipodermitis
bacterianas y fascitis
necrosantes
Inmunodeprimido
neutropnico
Pseudomonas aeruginosa;
enterobacterias, SARM
Toxicomana intravenosa
(brazo)
Estreptococos,
Staphylococcus aureus
Definicin y clasificacin
Mordedura de perro
Capnocytophaga canimorsus
Mordedura humana
Eikenella corrodens
Clostridium ++
Las DHB necrosantes (DHBN) son infecciones bacterianas subagudas/agudas de topografa y microbiologa
variadas que necrosan los tejidos profundos ms all de
la hipodermis y que pueden afectar, segn la forma clnica, a la aponeurosis o fascia, incluso al msculo. Estas
nan en ocasiones de un estado
infecciones se acompa
de shock y pueden provocar un fallo multiorgnico.
Las DHBN se han clasicado en diferentes entidades
en funcin de criterios topogrcos (gangrena perineal
de Fournier, celulitis cervicofaciales), microbiolgicos
(gangrena sinergstica, gangrena gaseosa por anaerobios),
evolutivos (formas fulminantes o subagudas) o de circunstancias de aparicin (postoperatorias o primarias). Estas
clasicaciones tienen un inters limitado en la prctica
dado que sus deniciones no estn claras y requieren
datos microbiolgicos o intraoperatorios que, de entrada,
no estn disponibles. Adems, su tratamiento es muy
parecido independientemente de su forma. En realidad,
la principal problemtica consiste en establecer el diagnstico con el n de decidir la necesidad de una ciruga
de urgencia.
del paciente con estudio extemporneo [53] . Se ha establecido una puntuacin biolgica de discriminacin entre
DHB no necrosante y la FN (Laboratory Risk Indicator for
Necrotizing Fasciitis o puntuacin LRINEC) que incluye
en 13 puntos como mximo la medida de la protena C
reactiva (CRP) (>150 mg/dl: 4 puntos), de los leucocitos
(>25 109 /l: 2 puntos), de la concentracin de hemoglobina
(<11 g/dl: 2 puntos), de la natremia (<135 mol/l: 2 puntos),
de la creatininemia (>141 mol/l: 2 puntos) y de la glucemia (>1,8 g/l: 1 punto). Un total superior a 6 puntos
presenta una sensibilidad y un valor predictivo positivo
de FN del 92%. El valor predictivo negativo de esta puntuacin es del 96% [54] .
Microbiologa
Salvo el caso de la FN estreptoccica, las DHBN y las
FN son afecciones plurimicrobianas en el 40-90% de los
casos, teniendo en cuenta cualquier localizacin [12] . Los
estreptococos betahemolticos del grupo A de Lanceeld
(S. pyogenes) son los agentes infecciosos ms frecuentemente aislados. Los estreptococos implicados en las
DHBN tienen serotipos diferentes de los de la erisipela y
contienen una carga enzimtica y toxnica que les coneren un poder citoltico e inmungeno (estreptolisina,
hialuronidasa, lecitinasa). Se observan con frecuencia en
los hemocultivos en caso de shock. Se detectan con menor
frecuencia bacterias gramnegativas: colibacilos, Haemophilus inuenzae, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae [55] .
Las bacterias anaerobias preponderantes son Clostridium,
Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis, Prevotella, Fusobacterium. Los estalococos de tipo S. aureus se encuentran
frecuentemente en las muestras locales subcutneas, aunque las bacteriemias por este germen son raras. Algunas
DHBN-FN estn asociadas a la emergencia de SARM-CO en
Estados Unidos, pero se han descrito muy poco en pases
de nuestro entorno [56, 57] .
El cuadro clnico/topogrco permite presuponer en
algunos casos la naturaleza de las bacterias implicadas y
del tipo de DHBN-FN (Cuadro 1).
Clnica
Las DHBN se localizan principalmente en los miembros
inferiores (60-80% de los casos) [58] . La afectacin de la cara
es rara y la del abdomen o el perin suele ser postoperatoria. Las formas cervicofaciales aparecen tras una celulitis
dental o un acto quirrgico.
EMC - Dermatologa
Formas topogrcas
Los miembros inferiores son el lugar de predileccin de
las DHBN, aunque se puede observar cualquier localizacin.
Formas cervicales
Aparecen a raz de focos infecciosos bucodentales, cervicales u otorrinolaringolgicos (ORL). Con frecuencia se
observa una puerta de entrada postraumtica o quirrgica.
La mortalidad puede aumentar por una mediastinitis de
contigidad o una trombosis del seno cavernoso [61] .
Figura 5.
Formas periorbitarias
no, a raz de un traumatismo o de una
Aparecen en el ni
infeccin del tracto respiratorio superior [62] .
Formas toracoabdominales
Aparecen tras cualquier tipo de ciruga.
Forma perineal (gangrena de Fournier)
La puerta de entrada es genital, anorrectal o cutnea, a
raz de una ciruga o procedimiento invasivo diagnstico
o de una puerta de entrada primaria (bartolinitis, enfermedad anal). Los signos locales pueden ser inicialmente
nan con rapidez de un importante
menores y se acompa
edema vulvar o testicular y, a continuacin, de signos de
shock [63] .
Epidemiologa
Figura 6.
Cuadro 2.
Factores de riesgo de las DHBN y fascitis necrosantes.
Intervencin quirrgica
lceras/mal perforante plantar
Varicela
Otras puertas de entrada: sndrome de Lyell, quemaduras,
mordeduras
Toxicomana intravenosa
Edad superior a 50 a
nos
Diabetes
Alcoholismo
Arteritis obliterante
Cncer o hemopata
Inmunodepresin como SIDA
AINE
Contagio con un paciente infectado por el estreptococo A
Obesidad
DHBN: dermohipodermitis bacteriana necrosante; AINE: antiinamatorios no esteroideos.
Existe un debate sobre la relacin potencialmente existente entre el consumo de AINE y la gravedad de las
DHB. Aunque no hay estudios controlados con alto nivel
de prueba, existe una serie de diferentes publicaciones
que describen un uso ms frecuente de los AINE en las
DHBN. Varias series de reanimacin peditrica subrayan
el papel nocivo potencial de los AINE en la aparicin de
sobreinfecciones bacterianas graves por estreptococos y
estalococos durante la varicela [70] . Un estudio retrospectivo de 96 DHB de todas las formas describa un consumo
de AINE en el 47% de los pacientes afectados de formas
necrosantes frente al 24% en las formas mdicas [69] . La
toma de AINE podra resultar nociva por dos factores:
enmascara los signos de la inamacin causando un
retraso del tratamiento;
por la inhibicin de la respuesta antiinamatoria antiinfecciosa [7173] .
Incluso en ausencia de prueba formal, los AINE estn
por lo tanto contraindicados en cualquier forma de DHB.
La Agence Nationale de Scurit du Mdicament francesa
no.
contraindica igualmente su uso en la varicela del ni
Pronstico
Las DHB necrosantes estn asociadas a una elevada
morbimortalidad. La tasa de mortalidad vara del 16 al
36% para las formas primarias y del 50 al 70% para las
formas postoperatorias. Los pacientes con sndrome del
shock txico estreptoccico presentan una mortalidad del
67% [64] . Los factores de mal pronstico detectados en una
nos, presencia
serie taiwanesa son: edad superior a 60 a
de ms de una comorbilidad, anemia, trombocitopenia
e intervalo superior a 24 h entre el inicio de los sntomas
y la intervencin quirrgica [68] .
Estudios complementarios
Las muestras bacteriolgicas (puncin subcutnea,
puncin de una ictena cerrada, pus, biopsias, fragmentos
intraoperatorios) suelen ser informativas atestando una
fuerte densidad bacteriana. Deben procesarse con rapidez
para permitir aislar las especies anaerobias. Las radiografas estndar de los tejidos blandos pueden demostrar
imgenes areas en las gangrenas gaseosas. La realizacin
de una RM no debe retrasar en ningn caso la intervencin quirrgica si es urgente. La RM con inyeccin de
gadolinio resulta de inters en las formas limtrofes de
DHB y DHB subaguda: se trata de un inters diagnstico, ya que la RM normal sin toma de contraste de la
Tratamiento y control
Ciruga
El tratamiento quirrgico de urgencia, tras estabilizacin del estado hemodinmico del paciente, es la piedra
angular del tratamiento de las DHB necrosantes (Fig. 7).
La precocidad de la intervencin es un elemento esencial
del pronstico [76] . El objetivo de la ciruga es la escisin
amplia de los tejidos necrosados (piel, msculos, fascias)
y la incisin de las cavidades abscedadas. La dicultad
consiste en encontrar el lmite a esta escisin, ya que
esta ciruga puede ser muy destructiva y fuente de morbilidad. Algunos autores recomiendan la escisin de los
tejidos claramente patolgicos en la primera intervencin y una segunda intervencin, incluso varias, diferida
24 horas para completar este desbridamiento [77] . El uso de
una terapia con presin negativa sobre la herida, seguida
de un injerto cutneo, slo se lleva a cabo tras la curacin
del estado sptico.
Antibioticoterapia
La antibioticoterapia de las DHB necrosantes es controvertida. Se trata de un tratamiento adyuvante a la ciruga.
Esta antibioticoterapia es emprica y se basa en los elementos clnicos y topogrcos (cf supra, Microbiologa).
Secundariamente se adapta a los grmenes encontrados [78] . La penicilina G, asociada a la clindamicina o la
rifampicina, es el antibitico de eleccin de las DHBN
de tipo fascitis estreptoccica, gangrenas por Clostridium,
DHBN de los miembros o de la regin cervicofacial.
En las formas plurimicrobianas, principalmente toracoabdominales, es preferible una antibioticoterapia de
ms amplio espectro: asociacin de un betalactmico
de amplio espectro (ureidopenicilina) y de un nitroimidazol [59, 75] . En la DHBN del brazo del toxicmano, la
eleccin del tratamiento se orienta hacia la asociacin
amoxicilina-cido clavulnico. En el inmunodeprimido,
la posibilidad de un germen piocinico se tratar asociando cefalosporina de tercera generacin (ceftazidima
o piperacilina-tazobactam) y un aminoglucsido (amikacina).
Los nuevos antibiticos como la daptomicina, la
quinupristina-dalfopristina, el linezlido y la tigecilina
se han estudiado en infecciones cutneas bacterianas
EMC - Dermatologa
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Medidas asociadas
Es indispensable un tratamiento en reanimacin desde
el momento del diagnstico. Se suele observar a menudo
una degradacin del estado hemodinmico en el postoperatorio (liberacin toxnica/citocnica brutal por el acto
quirrgico), lo que justica el mantenimiento del paciente
en reanimacin.
A
nadir inmunoglobulinas intravenosas polivalentes en
el sndrome del shock txico estreptoccico ha demostrado una reduccin de la mortalidad en una serie
comparativa de 21 pacientes [79] . Esta corta serie no permite llegar a ninguna conclusin denitiva en cuanto a
su inters.
Segn los modelos experimentales, la oxigenoterapia
hiperbrica es bactericida para algunas especies anaerobias y frena el crecimiento de las enterobacterias. No
obstante, su ecacia como tratamiento adyuvante no ha
sido formalmente demostrada. Su principal indicacin
es la gangrena gaseosa clostridial. Slo se utilizar como
complemento de la ciruga, de la antibioterapia y de la reanimacin si la tcnica est disponible en el hospital donde
se ha admitido al paciente y no se requiere su traslado a
otro centro [80] .
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Puntos esenciales
La erisipela es la principal forma clnica de las dermohipodermitis bacterianas no necrosantes.
La erisipela es una infeccin estreptoccica supercial del tejido dermohipodrmico que afecta
preferentemente a la pierna.
Los principales factores predisponentes de la erisipela son la coexistencia de un edema en la pierna,
de insuciencia venolinftica y de una ruptura de
la barrera cutnea.
La antibioticoterapia de la erisipela se basa en una
monoterapia antiestreptoccica.
Las formas necrosantes de dermohipodermitis y de
fascitis bacteriana se reconocen por la asociacin
de signos locales y signos de shock sptico y la
rapidez de la evolucin de los sntomas.
La ciruga urgente constituye la piedra angular del
tratamiento de las dermohipodermitis bacterianas
necrosantes.
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Para saber ms
Les textes de la confrence de consensus sur les derbactriennes
sont
tlchargeables
mohypodermites
sur le site de la Socit francaise de dermatologie :
www.sfdermato.com/pages/Formation-EPP/recoconsensus.asp.
Reguia Z, Bernard P. Infections cutanes staphylococciques et
streptococciques. Dermatologie et maladies infectieuses,
mtaboliques et toxiques sous la direction de Didier Bessis.
Paris: Springer; 2008.
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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