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Los mecanismos que instigan el parto en los seres humanos han sido notablemente difcil de
alcanzar, pero algunas piezas del rompecabezas comenzaron a reunirse. Un cambio clave en
el campo fue la constatacin de que el parto humano es un evento netamente humanos modelos animales pueden revelar informacin slo limitadas. En consecuencia, los
investigadores de parto humano han llegado a comprender que tienen que centrarse en la
mujer embarazada, a pesar de las dificultades ticas en la realizacin de estudios que
involucran a las mujeres en trabajo de parto.
El parto prematuro se produce en el 5 al 15% de los embarazos, segn la poblacin.
Las
tasas estn aumentando en muchos pases desarrollados, y hay una incidencia particularmente
alta de nacimientos prematuros entre los estadounidenses negros. La reproduccin asistida, lo
que puede aumentar la frecuencia de gestaciones mltiples, es slo una explicacin
parcial. 2 nacimiento antes de las 37 semanas de gestacin se asocia con un 70% de las
muertes neonatales, y hay una fuerte asociacin inversa entre la tasa de mortalidad perinatal y
el perodo de gestacin.
Morbilidad infantil tambin est relacionada con un corto perodo de gestacin. En un estudio
realizado en Suecia, el 50% de los nios con parlisis cerebral haba nacido
prematuramente. 3 A pesar de que ha habido una reduccin en la incidencia de partos
prematuros en los ltimos 30 aos, el desarrollo de los cuidados intensivos neonatales ha
mejorado la supervivencia considerablemente. Los costos a corto plazo de cuidados intensivos
neonatales son extremadamente altos, y los costos a largo plazo de los servicios mdicos y
educativos para un nio que naci prematuramente hacen parto prematuro especialmente
caro. 4
5,6
heterogeneidad en los mecanismos de parto se debe a un conflicto gentico maternopaterna 8 : genes paternos promueven la provisin del feto a partir de recursos maternas,
mientras que los genes maternos modifican la nutricin fetal para preservar los recursos para la
dotacin de las cras ms tarde, lo que puede surgir de un padre diferente.
Anlisis genmicos comparativos han revelado que casi el 95% de las secuencias de ADN
humano y del chimpanc son compartidos,
9,10
( Figura 1 FIGURA 1
13
En los seres
humanos, por el contrario, el momento del nacimiento se asocia con la desarrollo de la placenta
-. En particular, con la expresin del gen de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) por
la placenta 14
Maternal CRH
Varios estudios han demostrado una asociacin entre los niveles de plasma materno CRH, que
es de origen placentario, y el momento de su nacimiento.
15-19
21-25
pico mitad de la gestacin en la produccin placentaria CRH, pero slo en grandes simios hay
un aumento exponencial similar a la de los seres humanos. Los humanos y los grandes simios
tambin producen una protena de unin de circulacin para CRH (CRHBP). Al final del
embarazo, los niveles CRHBP caen, aumentando as la biodisponibilidad de
CRH. 26,27 glucocorticoides estimulan la expresin de laCRH gen y la produccin de CRH por
la placenta. 11,28-30 A su vez, CRH estimula la pituitaria para producir corticotropina , lo que
provoca la corteza suprarrenal para liberar cortisol. Esta disposicin permite que un sistema de
alimentacin de avance positivo que se ha demostrado por los modelos matemticos para
simular los cambios observados realmente en el embarazo humano.
31
la produccin de la
placenta CRH tambin es modificado por el estrgeno, la progesterona, y el xido ntrico, que
son inhibitorias, y por una serie de neuropptidos, que son estimulante.
32-35
En una mujer en
particular, el aumento de los niveles de la placenta CRH en la sangre materna sigue una
funcin exponencial que se caracteriza por que el embarazo particular. Pequeos cambios en
la funcin exponencial que describen CRH ejecucin de la produccin a grandes diferencias
entre diferentes mujeres al final del embarazo. No todos los casos de parto prematuro se
relacionan con cambios en la produccin de la placenta CRH; en particular, infeccin
intrauterina, una causa relativamente frecuente de parto prematuro, no est asociada con la
produccin de CRH placentaria elevada. Por esta razn, un bajo nivel de plasma materno CRH
no descarta el parto prematuro. Una sola medicin CRH tiene relativamente baja sensibilidad
para predecir el parto prematuro, aunque en una mujer en particular, un alto nivel de CRH tiene
una asociacin relativamente especfica con un gran aumento del riesgo de parto
prematuro. Dadas las grandes variaciones entre las mujeres embarazadas, es probable que la
tasa de aumento de los niveles de CRH materna es el predictor ms exacto de los resultados
del embarazo y es la variable crtica. 36,37 Al evaluar los valores de CRH, es necesario ajustar
para raza o grupo tnico. Mujeres estadounidenses negros tienen niveles de plasma de CRH
materna ms bajas que otros grupos raciales o tnicos, aunque entre las mujeres
estadounidenses negras, las concentraciones de CRH se correlacionan con el momento del
nacimiento. 38,39
CRH Receptores
CRH es secretada por la placenta predominantemente en la sangre materna, sino que tambin
entra en la circulacin fetal. 40 CRH acta principalmente mediante la unin al receptor de tipo
CRH 1, un miembro de la transmembrana siete G superfamilia del receptor acoplado a
protena. 38 En el madre, los receptores de CRH estn presentes en la glndula pituitaria, el
miometrio, y probablemente las glndulas suprarrenales. En el feto, hay receptores de CRH en
la pituitaria, las glndulas suprarrenales, y tal vez los pulmones. El aumento de los niveles de
CRH, por tanto, pueden actuar en mltiples sitios en la madre y el feto para iniciar los cambios
asociados con el parto.
Aumento de los niveles de CRH placentarios impulsan el aumento de cortisol materna y los
niveles de corticotropina como avances de gestacin, aunque el efecto es moderado por la
protena de unin circulante y la desensibilizacin de los receptores de CRH por la exposicin
continua a altos niveles de CRH. 39,41 El aumento de los niveles de CRH y corticotropina
promover la produccin de cortisol y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) por las
glndulas suprarrenales maternas; el aumento de cortisol puede estimular an ms la
liberacin de la placenta de CRH, y DHEAS proporciona un sustrato para la sntesis de
estrgenos de la placenta.
Hay varias formas de receptores de CRH en el miometrio.
42
(Figura 2 FIGURA 2
Interacciones materno-fetal.).
48Estimulacin
47y
49
48
50
que est en un estado relajado durante la mayor parte del embarazo, para iniciar las poderosas
contracciones rtmicas que obligan al feto a travs de un cuello uterino ablandamiento a
plazo. Hay tres tipos de protenas de contraccin asociada: los que mejoran las interacciones
entre las protenas actina y miosina que causan la contraccin muscular, las que aumentan la
excitabilidad de las clulas del miometrio individuales, y las que promueven la conectividad
intercelular que permita el desarrollo de las contracciones sincrnicas
( Figura 3 FIGURA 3
54
se despolariza, una afluencia de calcio extracelular a travs de los canales de calcio de tensin
regulada y de la liberacin de calcio intracelular a partir de tiendas
55
resultan en un aumento
( Figura 4 FIGURA 4
Estos canales ligando-regulado, que liberan calcio intracelular de las tiendas, se activan por las
prostaglandinas a travs de la E y F de la prostaglandina receptores
activa las Ga q protenas vinculadas a la fosfolipasa C
58,59
56,57
vas se oponen
65
2 - y 3 receptores
68
73
canales o uniones gap que son creados por los multmeros de la conexina 43; estos canales
permiten que los miocitos funcionen en concierto ( Figura 3 ).
76
79
aumento de la produccin en el
amnios.Al mismo tiempo, los niveles de cortisol y CRH, los cuales estimulan la produccin de la
COX-2, se levantan en el lquido amnitico.
81,83,84
85
de las metaloproteasas que debilitan las membranas de la placenta, lo que facilita la rotura de
membranas. CRH tambin estimula la secrecin de la matriz de la membrana metaloproteasa9. 87
Ablandamiento del cuello uterino
Un componente crtico de parto normal es el ablandamiento del cuello uterino. El parto se
asocia con el movimiento de un infiltrado inflamatorio en el cuello uterino y la liberacin de
metaloproteasas que degradan el colgeno, cambiando as la estructura del cuello uterino.
90
88-
Durante este proceso, la unin entre las membranas fetales y la decidua se rompe, y un
adhesivo protena, fibronectina fetal, entra en los fluidos vaginales. La presencia de fibronectina
fetal en los fluidos cervicales es un predictor clnicamente til de parto inminente.
91,92
La progesterona Retiro
La progesterona juega un papel crtico en el desarrollo del endometrio, permitiendo la
implantacin y, posteriormente, el mantenimiento de la relajacin del miometrio.
93,94
En
muchos mamferos, una cada en los niveles circulantes de progesterona precipita el parto; en
los seres humanos, la RU486 antagonista de la progesterona puede iniciar el parto en cualquier
momento durante el embarazo. 95Una caracterstica del embarazo humano es que el nivel de
progesterona circulante no se caiga con el inicio del trabajo de parto.
96
Una bsqueda de
97,98receptor
B de
100 101Adems,
96
( Figura 5 FIGURA 5
Grafos dirigidos (que muestra la direccin de la influencia entre variables) que el modelo de
hiptesis que compiten se puede utilizar para determinar la compatibilidad de una va causal
particular, con los datos de un grupo de muestras de una manera estadsticamente
rigurosa. 106 Con este enfoque, parece que los aumentos de factores inflamatorios tales como
COX-2 y la interleucina-8 son eventos tempranos en la progresin de trabajo de parto
activo. Estos aumentos son anteriores a los cambios en los receptores de progesterona, que
instigan alteraciones en los receptores de estrgenos y, como consecuencia, la expresin de la
conexina 43 y el receptor de la oxitocina ( Figura 5 ).
Una mejor comprensin de la va de parto normal debe servir de base para la identificacin de
puntos a lo largo de la va en el que un proceso patolgico puede precipitar el parto
prematuro. Los efectos del estrs pueden ser mediados por el aumento de los niveles de
cortisol en los compartimentos maternas o fetales y el consiguiente aumento de la
placenta CRH expresin. 107-109 Infeccin activa la inflamacin y puede estimular la sntesis de
prostaglandinas en las membranas fetales. Desprendimiento parece afectar el miometrio
directamente a travs de la liberacin de la trombina, un potente estimulador de la contraccin
del miometrio. 110 En el caso de gestacin mltiple y polihidramnios, el aumento de la
contractilidad uterina estiramiento activa del miometrio ( Figura 4 ).
El camino hacia una comprensin del nacimiento humano es tortuoso y difcil. El objetivo es
predecir qu embarazos conllevan el riesgo de parto prematuro y de intervenir con medidas
adecuadas. El beneficio ser sustancial si somos capaces de reducir la incidencia de deterioro
cognitivo y la parlisis cerebral asociada con el parto prematuro.
Apoyado por el Andrew Reid Thyne Fideicomiso.
No se inform de un posible conflicto de inters relevante para este artculo.
FUENTE DE INFORMACIN
A partir de las Madres y Bebs Centro de Investigacin, Hunter Instituto de Investigacin Mdica, Hospital John
Hunter, Newcastle, Australia.
Solicitudes de reimpresin al Dr. Smith en el Centro de Investigacin de Mams y Bebs, Hunter Instituto de
Investigacin Mdica, Hospital John Hunter, Lookout Road, Newcastle NSW 2310, Australia, o
alroger.smith@newcastle.edu.au .