Algoritmos de Cifuentes en Ginecología y Obstetricia 1era Edicion

ALGORITMOS DE CIFUENTE5 EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Los editores y colaboradores presentan temas de actualidad en los cuales los procedim ientos y la dosificacin de los medicamentos estn tom ados de las
recomendaciones actuales que aparecen en la literatura universal. Por lo tanto, ante los posibles errores humanos o cambios en la medicina, ni los editores ni
los colaboradores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de esta obra garantiza que la inform acin contenida en ella sea precisa o
com pleta, y tam poco son responsab es de los posibles errores u omisiones de resultados con la inform acin obtenida. Sera recomendable recurrir a otras fuentes
de inform acin para tener certeza de que la misma en este escrito es precisa.
Esto es de particular importancia en relacin a los frmacos nuevos o de uso no frecuente. Sera recomendable tambin consultar a las empresas farmacuticas
para conseguir informacin adicional si es necesario.
ALGORITIVIOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
2 0 1 1 DISTRIBUNA LTDA
ISBN: 9 78 -9 5 8 -8 3 7 9-3 2 -6
Autores:
Pablo Enrique Hoyos, IVID
Rodrigo Cifuentes B, IVID, PhD
Correccin de estilo:
l\yiargarita Rosa Londoo
Diseo y diagramacin:
Patricia Gonzlez Rodrguez
diseno@ libreriamedica.com
Impreso por: Gente Nueva
Impreso en Colombia
Printed in C o lo m b ia
Hoyos, Pablo Enrique

A lgoritm os de Cifuentes / Pablo Enrique Hoyos, Rodrigo Cifuentes B. Bogot : Distribuna Editorial, 2011.
458 p . ; 15 cm.
ISBN 978-95 8-83 7 9-3 2 -6
1. Obstetricia 2. Urgencias en obstetricia 3. Complicaciones del embarazo
I. Cifuentes Borrero, Rodrigo II.Tt.
618.2 cd 21 ed.
A l 274469
CEP-Banco de la Repblica-Biblioteca Luis ngel Arango
Prohibida la reproduccin parcial o to ta l del m aterial editorial o grfico
de esta publicacin sin previa autorizacin escrita del editor. El esfuerzo
y entrega de mdicos colegas hicieron posible term inar este proyecto.
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nidad de los autores.
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ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
ORIGEN DEL LIBRO

Este te xto es p ro d u cto del esfuerzo co n ju n to de docentes, residentes y estudiantes ta n to de pregrado
co m o de postgrado, que du ra n te tres aos, con m u ch o inters y entrega hem os elaborado este libro con
base en la fo rm a co m o el maestro Rodrigo C ifuentes estudi a lo largo de la carrera de pregrado, post
g rado y PhD.
Segn el m aestro Rodrigo Cifuentes, du ra n te su fo rm a ci n acadmica utiliz este tip o de tcnica para
te n e r una m ayor claridad de los tem as y m ayor do m in io , y gracias a este m to d o logr preparar tem as de
fo rm a efectiva y rpida.
Este te xto es elaborado con diagram acin flu ida para increm entar la m em oria a largo plazo, con la ven
taja que cada cuadro consta de las palabras clave que facilitan una lectura ms rpida y am ena.
Del maestro Rodrigo C ifuentes hem os heredado textos y estudios de gran aporte para nuestra fo r
m acin acadm ica y avance cientfico. A h ora, de fo rm a ms personal, estamos apre nd ien do de l una
m anera diferente de leer y estudiar, e lim in an do el clsico y m o n to n o libro de doble co lum na po r un te xto
dinm ico, en tre te nid o, de lectura rpida y ante to d o , actualizado, para aquellos que desean aprender de
otra form a.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pablo Enrique Hoyos

G inecologa y O bste tricia U niversidad Libre
P ostgrado docencia universitaria USC
M ie m b ro g ru p o GIGYO
INTRODUCCION
Rodrigo Cifuentes jr, MD, FACOG
O bstetrics and G ynecology
R obotic G yne co logic Surgery
Colegio Pedro Antonio M olina (primero de izquierda a derecha).
M i padre es una persona ejennplar, ta n to profesional conno

pe rsonalm ente. l ha dedicado
to d a su vida a su carrera y a su
fam ilia. Creo que una de las
caractersticas y cualidades de
mi padre es el saber balancear
el tie m p o que dedica a su p ro fe
sin y a su fam ilia.
Cada recuerdo que te n g o de
mi niez est acom pa a do de
im genes de mi padre, mi madre
y mis herm anos. Habiendo ter
m ina do m edicina y sintiendo lo
d e m a n d a n te que es esta p ro fe
sin, es im presionante saber que
una persona pueda conseguir
to do s los logros que mi padre ha a d q u irid o y dedicar el tie m p o necesario para que yo pueda te n e r todos
esos recuerdos. Claro que, co m o dicen, detrs de cada ho m b re exitoso, existe una grandiosa mujer. Eso
no podra ser ms real en esta situacin.
M i padre e n co n tr la m ejor esposa, com paera y socia para fo rm a r esta fam ilia de la cual me siento no
solo sper orgulloso, sino bendecido. La vida de mi padre es un ejem plo de coraje, arduo esfuerzo, dedi
cacin y honestidad que, sin lugar a dudas, estim ula y em puja a las personas que de una u otra m anera lo
conocen, a perseguir y luchar po r un m ejor fu tu ro .
De frases y recuerdos tpicos de mi padre, qu te digo. En la Universidad, no pueden faltar los recuerdos de
sus "revistas" en las cuales cada uno de los estudiantes y residentes sabamos los tres temas favoritos de
1. Preeclampsia.
2. Restriccin de crecim iento intrauterino.
3. Ruptura prem atura de m em branas ovulares.
M i padre siempre trata de estar a la m oda, ya sea con los ltim os "jeans de m arca" (p or una poca se
vesta con unos jeans Tom m y Hilfilger (m edio boleta), corbatas de diferentes estilos y colores, y en su carro,
el ltim o g rito de la m oda en lo concerniente a sistemas de sonido!
A rd u o (y cuando d ig o arduo es casi su religin) am ante del D eportivo Cali (y creo que uno de los p o q u i
tos que an van al Pascual G uerrero to do s los dom ingos). M i padre me cuenta que cuando l era residente
y estaba de tu rn o un d o m in g o , (ju nto a otros com paeros que o m ito sus nom bres ya que la mayora son
o fu e ro n ta m b in nuestros profesores) se "v o la b a n " del HUV y se iban a ver ju g a r al Cali (y cabe recordar
que en ese tie m p o no existan bpers o celulares). En el estadio, siempre se coma po r lo m enos dos paletas,
y de vez en cuando su dedo de queso.
Com o
puedes
im aginarte
po r su in co n fu n d ib le figura, es
"a m a n te a la cu ch a ra ". El prozac
de mi padre es una dosis regu
lar de sancocho de gallina, pand e bo no , fritan ga , recalentado o
cualquiera de nuestros a u t c to
nos platos... eso s, para c o n tro
lar las caloras, siempre pide una
gaseosa diettica.
Pero claro que no poda fa l
ta r el heladito, m anjar blanco o
postre de natas, y co m o l dice:
"p ara bajar la c o m id ita ".
A lg o que creo m uy pocas per
sonas saben de mi padre es que
l no solo es asiduo am a n te del
f tb o l, sino fu e (y segn l) un
crack en sus mejores pocas... yo
me cri con ese cu en to y sus g lo
riosas tardes de f tb o l en el es
ta d io m o n u m e n ta l de El C errito!
Procesin en El Cerrito durante el bachillerato.
%
%
En las calles de Palmira con mi hermano Emiro.
O tra de las frases o cuentos de mi padre la podem os titular:

"m a n o s libres". Es una frase y teora que mi padre se invent
para viajar con la fam ilia y hacernos cargar todas las m ale
tas y paquetes m ientras l viajaba con sus "m a n o s libres"
ya que, segn el, nuestra responsabilidad eran las maletas,
m ientras SU responsabilidad era estar seguro de que bamos
al lugar correcto. Ese cu en to le du r hasta que en un viaje
a los Estados Unidos, con mi madre, mi padre, mi herm ano
(Pocho) y yo bamos a visitar a mi herm ana que viva ya en
Los ngeles. A ntes de c o n tin u a r con la ancdota, cabe m e n
cionar que el ingls de mi padre es un poco precario y dice l,
que lo aprendi con don Carlos Julio Roldn (yo nunca co n
oc a ese seor, pero cada vez que mi padre se encuentra con
sus herm anos, prim os o am igos, no m b ran a don Carlos Julio
Roldn, y to do s se m ueren de la risa po r un buen m o m e n to ...
as que no creo que el ingls de don Carlos Julio sea c o m p a
rable con el ingls del C o lo m b o Britnico o el colegio Bolvar).
Ese viaje iba de Cali a M iam i, y de M iam i a Los ngeles.
En M iam i nos to c cam biar de term inal areo. El aeropuerto
de M iam i es uno de los ms grandes del m u n d o . Entonces
mi madre, mi he rm a no y yo estbamos cargando las m ale
tas (maletas para un mes de vacaciones con to do s los rega
os para mi herm ana, incluyendo m anjar blanco, deditos de
queso, pandebonos y, que no se me olvide, una b e n d ita hamaca que iba en mi maleta) y mi padre m uy
cam pante cam in an do po r el a e ro pu erto de M iam i con sus "m a n o s libres" porque l tena que encargarse
de la logstica del viaje. Llegamos rendidos (todos m enos mi padre) al te rm in al para la conexin a Los n ge es cuando notam os que haba varias personas en el m o strad or hablando con personal de la aerolnea. Por
o que podam os notar, era algo posiblem ente concerniente a nuestro vuelo. M i padre m uy cam pante me
mira y me dice "m ijo , vaya a ver qu es lo que estn h a b la n d o "; yo, cansado y con ham bre respond " y
po r que no vas vos que sos e m anos libres" encargado de la logstica m ientras yo voy a conseguir algo
de c o m e r".
me tir una de esas miradas con las cuales pasa revista en el hospital y se dirigi a donde
estaba el g ru p o de gente. Yo fu i y com pr pizza y coca-cola para todos. C u an do llegu, mir al g ru p o de
gente y ah estaba mi padre, oyendo m uy a te n to lo que to do s hablaban. Pasaron varios m inu tos y veo a
mi padre acercarse, lo mir y p reg un t "p a d re , y qu pas con nuestro vuelo a Los A n geles?" a o cua
el Dr. Rodrigo "m a n o s libres" C ifuentes respondi " n o m ijo, no les e n te nd porque to do s estn hablando
en ingls" y hasta ah le lleg el reinado de "m a n o s libres" a mi padre.
-Tengo varias historias co m o esa, Pablo.
C o m o te dije, me pasara aos hablando y narrando historias de mi padre. M e parece genial este proyec
to. Te estoy enviando unas fo to s que me encontr en el bal de los recuerdos. Espero que esto te ayude
con tu libro. Y si te puedo ayudar en otra cuestin, solo djam e saber. C u n do y c m o va a ser el lanza
m ie n to del libro. Es un poco difcil, pero me gustara estar presente ese da, si es posible.
Un abrazo.
Jaime Cifuentes (Pocho)

A n te to d o me enorgullece y de a n te m a n o le
doy infinitas gracias po r tan m erecido h o m e
naje, hay muchas ancdotas familiares y com o
padre ejem plar que siempre fue, una de ellas
es que en casi todas las reuniones fam iliares se
queda d o rm id o al final y despus de fu m a r su
tabaco Cohiba, siempre canta a su mujer, mi
m adre la cancin de Vicente Fernndez, uno
de sus cantantes preferidos. M u je res divinas: es
hincha a m uerte de su D eportivo Cali, am a a su
mueblo natal El Cerrito, le gusta to m a r W hisky
Buchanans y co m o padre siempre me ense a
luchar y conseguir las metas po r m uy difciles
que fueran.
Jug f tb o l y perte ne ci en sus aos de ju
ve n tu d a la escuela del C e rrito , le gusta ir a
to ro s (es otra de sus pasiones aparte del f t
bol y p o r supuesto de la M edicina)... espero
que te haya ayud ad o un poco... de nuevo mi
gracias...
Con mi hermano en la primaria.
Paula Henderson
M dica fam iliar
M i padre es una persona ejemplar, ta n to profesional co m o ser hum ano; le ha dedicado su vida a su car
rera y a su fam ilia. C o m o recuerdo de mi niez te n g o im genes de mi padre, mi m adre y mis herm anitos,
siempre hem os sido unidos.
Detrs de cada uno de sus innum erables xitos co m o padre y m dico est una gran mujer, mi madre. Y
esto es m uy real: mi padre e n co n tr la m ejor com paera para fo rm a r esta fam ilia.
C u an do estaba en la universidad recuerdo sus revistas, sus enseanzas y ayudas quirrgicas.
Es un arduo hincha del D eportivo Cali, recuerdo que me llevaba a ver los partidos y despus a com er heados, mi pap A M A el sancocho, el postre de natas y to m a r una gaseosa diettica, para cuidar la lnea...
Lo adoro porque l ha sido el corazn de mi vida y siempre nos ha apoyado de fo rm a incondicional.
EL MAESTRO RODRIGO CIFUENTES BORRERO

maestro Rodrigo C ifuentes Borrero naci en la ciudad de El C errito, Valle, el da 23 de agosto de 1944,
hijo de Ricardo C ifuentes y Cecilia Borrero, fu e el p e n ltim o de 9 herm anos; estudi la prim aria en el co
legio Pedro A n to n io M olina (El Cerrito), y se caracteriz en esos prim eros aos de estudio po r ser alegre y
ante to d o inquieto, a g o t todas las etapas del ju e g o propios de la infancia sana y llena de a m o r y valores.
El bachillerato lo estudi en el colegio de Crdenas de la ciudad de Palmira, donde se convirti en un
brillante y activo lder de su g ru p o de com paeros, se distin gu i po r su dedicacin e inteligencia en la
produccin acadmica pero nunca a b a n d o n su pasin "e l f tb o l" . D urante esos aos, el m aestro jugaba
entre tres y cuatro partidos diarios; dicen sus com paeros de esa poca que era incansable y perfeccionista
en el m anejo de la pelota y se pasaba largas horas in te n ta n d o m ejorar sus m aniobras de delantero central.
En el ao de 1963 ingresa entre los prim eros opcionados a la Facultad de M edicina de la Universidad Na
cional, en la que m ostr una insuperable pasin p o r las rotaciones de Obstetricia y G inecologa y siempre
deca a sus com paeros que l quera, ante to d o , "tra e r vida a este m u n d o " . En el ao de 1968, se grada
co m o M dico Cirujano. Ese m ism o ao realiza el in te rn a d o en Buga, cerca de su ciudad natal El Cerrito,
d o n d e se dedic a la labor social recorriendo to d a el rea rural ta n to de Buga c o m o de su pueblo natal, y
un ao despus, con la experiencia ya adquirida del in te rn a d o hace el ao rural en la ciudad de Guacar.
Al cu lm in ar el rural decide realizar su sueo de "tra e r vida al m u n d o " , e inicia su residencia en el Hospita
Universitario del Valle, a partir del ao 1970. No co n fo rm e con este logro realiza subespecializacin entre
os aos de 1972 a 1974 en Perinatologa, en U ru g u a y bajo la direccin de Roberto Caldeyro Barcia, y este
o tild de brillante e inigualable po r sus aportes en investigacin para el CLAP y dos aos despus realiza
el D o cto rad o (Ph.D.), en Ciencias biolgicas y Biologa de la reproduccin, en la Universidad del Salvador
en Buenos Aires, A rgentina.
D entro de sus m ltiples reconocim ientos acadmicos estn:
Profesor distin gu ido en 1990 po r la Universidad del Valle.
Profesor titu la r en el ao de 1995 y a d q u iri el titu lo de Profesor Em rito en el ao de 1998.
Jefe del d e p a rta m e n to de G inecologa y Obstetricia de la Universidad del Valle de 1994 a 1998.
Presidente y fu n d a d o r de la Sociedad de M edicina Perinatal del Valle del Cauca en el ao 1994.
Presidente y fu n d a d o r de la Federacin C olom biana de Perinatologa en el ao 1996.

Reconocim ientos actuales:
M aestro latinoam ericano de G inecologa y Obstetricia (FLASOG).
Director de postgrado en G inecologa y Obstetricia de la Universidad Libre desde hace 11 aos.
Director del g ru p o de investigacin interinstitucional de G inecologa y Obstetricia (GIGYO), categora

A de Colciencias.
H onoris causa en Ciencias de la Salud, Universidad de Chiclayo, Per en 2008.

Su fam ilia est co n fo rm a d a po r su esposa Betty Suzuko Teshima, y sus tres hijos: Paula, M dica especial
izada en m edicina familiar, vive en Los ngeles; Rodrigo C ifuentes junior. G ineclogo especializado en
ciruga robtica, vive en C alifornia, y Jaime Andrs (Pocho), A d m in is tra d o r de negocios, vive en Las Vegas.
Adem s, Glenn, Cynthia y sus nietos Joshua y Arianna.
Entre los m uchos sueos del maestro C ifuentes nos m enciona el haber asistido al M u nd ia l de f tb o l en
frica: "Eso es co m o recorrer el m u n d o en pocas cuadras" dice m ientras nos narra la final, y de n tro de
sus sueos po r cum plir: "Tener m uchos n ieto s" (hasta ahora van dos y quiero m uchos ms).
Hace poco nos co n t sobre sus preferencias: En el f tb o l, el e q uipo de sus am ores "D e p o rtiv o Cali y el
Barcelona de M essi", en la com ida: pollo en su ju g o (plato nico y au t n tico del m u nicipio de Rozo), so-
bre los viajes: "D o n d e se encuentre la fam la po rque e resto es in d ife re n te ", en la msica: Daniel Santos
d e n tro de sus actividades ldicas: la cofrada del bolero (en El Cerrito).
M uchas frases de fo rm a aguda y m uy acertada nos ha dejado (destaco estas dos que viv cuando era su
residente de segundo y tercer ao):
Este fu e un llam ado de atencin a los residentes en m arzo del ao 20 0 2 , luego de haber estado en una
fiesta de integracin: "Si as co m o beben leyeran, esto sera un paraso".
En una discusin acalorada en el Congreso Nacional de Perinatologa en M ede n: "Despus de la ante rio r exposicin sobre induccin program ada del tra ba jo de parto me doy cuenta de que es m ejor hacer
to d o lo c o n tra rio ".
Primera parte:
Embarazo normal y algunas alteraciones
Fisiologa y
crecimiento fetal
^ss: Semanas de gestacin VPP: Fecha probable de p arto ^ Lanugo: V ello corporal m uy fin o generado por la ausencia de te jid o adiposo.
FISIOLOGA Y CRECIMIENTO F E T A L /I
[F IS IO LO G A Y CRECIMIENTO FETAL
(CARDIO VASCULAI^
Sistemas
SANGUNEO
(^FISIOLOGA Y CRECIMIENTO F E T A l]
^ss: Semanas de gestacin
[ f ISIOLO G AY CRECIMIENTO F E T A l]
S istem a re s p irato rio
M o v im ie n to s resp irato rio s

Frecuencia 50-50 por m inuto
Dx: Vitalidad fetal en tero
2 tipos: "Paradjico Simtrico
Funcin: maduracin neuromuscular y desarrollo
del epitelio respiratorio.
Disminuyen 24-36 horas antes del inicio de
trabajo de parto
Formacin las 4 ss*

A partir de:
El surco laringotraqueal
Las yemas pulmonares
Tiene cuatro fases
1. Fase g lan d u lar
2. Fase can alicular
3. Fase sacular
te rm in a l
4 . Fase a lv e o la r
S u rfactan te p u lm o n ar
4-16SS
17- 25 ss
Ramificacin del rbol bronquial

Formacin de vasos sanguneos
Sacos pleurales
Fibras elsticas de las paredes
Cartlago bronquial____________
Canalizacin de las vas areas
Divisin bronquial: primero 2, luego cada uno en 3-6.
Formacin glndulas mucosas
Limitacin de intercam bio gaseoso por tejido intersticial
intercapilar.__________________________________________
> 25 ss - nacimiento
Nacim iento-8 aos de edad
ss: Semanas de gestacin
Fosfolpidos-fosfatidiiglicerol: sntesis por neumocitosi

tip o II a partir de glicgeno - Va colina
Protenas:
SP-A: Ayuda a form ar la mielina tubular. Prom
ueve la opsonizacin y fagocitosis.
SP-B: Funcin ltica y absorcin de lpidos en
interfase aire-lquido.
SP-C: Estabilidad a la monocapa.
SP-D: Estabilidad de fosfolpidos y opsonizacin.
Funcin;
Evita el colapso alveolar porque disminuye la tensin
superficial interfase aire-lquido
Sntesis: Retculo endoplsmco
Iviodificacn: Aparato de Golgi
Amacenamiento: Cuerpos lamelares
Secrecin: ExocitosiS
M ie lin a tu b u la r
Aum ento de capilares y acercamiento a las clulas epiteliales Diferenciacin celular:

^ mayor intercam bio gaseoso.
N eum ocitostipo 1: 95%
Formacin de alvolos primarios a partir de los ductos
Funcin: intercam bio gaseoso
alveolares.
Clulas epiteliales escamosas
Neumocitos tip o II: sntesis d e su rfactan te.
Clulas cuboidales
26 ss: madurez anatmica pulmonar
34 ss: madurez anatmica funcional
M ad u re z p u lm o n ar; Intercam bio gaseoso sin colapso
SISTEMA DE COMUNICACIN MATERNOFETAL PLACENTARIO
22 ss: Produccin fetal de 2,2 m i de orina/hora

30 ss: 10 m l/hora
Trmino de embarazo: 50 m l/hora
Sangre materna:
Espacio in te rv ello so
Sincitioblasto
Mejora la transferencia de O y
dems nutrientes y su remocin
No comunicacin sangunea
directa materno-fetal
Pared capilar fetal
R egulacin d e tra n s p o rte
Concentracin de solutos
Flujo sanguneo m aterno a travs
del espacio intervelloso
rea de intercambio
Peso molecular
Flujo sanguneo fetal a travs del
espacio intervelloso
Sangre fetal:
vello sid ad es corinicas
Flujo sanguneo en unidad tero-placentaria al final

del embarazo = 7 0 0 -9 0 0 m l/m in
o ,:
8 m l/m in/kg de peso fetal. Saturacin
promedio 55-75% . PO y : 30-35
mmHg.
2
D ifusin pasiva-sim ple
Sustancias s 500 daltons
CO2:
PCO : 48 mmHg en arteria umbilical
al final del embarazo
H O
E lectrolitos
2
M ecanism os d e tra n s p o rte
A ctiva
Sustancias s 500 daltons no atraviesan la

placenta, excepto: in m u n o g lo b u lin as por
receptores especficos
Lecturas recomendadas
C un ningham F Gary, N orm an F G ant, Kenneth J Leveno, e t al.
W illiam s O bstetrics. 21st Edition. Me G raw -H ill 2001.
Bessho I Effects o f respiratory acidosis on body m ovem ents
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Roberson B. S urfactant therapy in ARDS. Archives fo r C hest Dis
ease 1998; 53: 64-69.
Endocrinologa
del embarazo y del parto
ENDOCRINOLOGA DEL EMBARAZO Y DEL PARTO
Materno
Completo y funcionalm ente

desarrollado
Fetal
^ Incompleto, inicia en la ^
10 semana de la gestacin.
Requiere participacin
\
placentaria
y
Sistem a
end ocrin o
Trabajo sim bitico
1. H orm onas esteroideas
Madre
Feto
Placenta
Sistem as h o rm o n a le s ^
l ^ u r a n t e el e m b a r a z ^
Unidad
l^ a te r n o -fe to p la c e n t^
2. H orm onas pep td icas
3 . M o d u lad o res neuroendocrinos
ENDOCRINOLOGA DEL EMBARAZO Y DEL PARTO / 2
Participan en:
Inicio, m antenim iento del
embarazo.
Maduracin (Diferenciacin y
crecimiento fetal).
V i n i c i o del trabajo de p a r t o ^ ^
ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGAYOBSTETRICIA
1. HORMONAS ESTEROIDEAS
Progestgenos
Estrgenos
Andrgenos
Glucocorticoides
Requieren produccin coordinada y

sim bitica por la madre feto y placenta
Biosntess
Constituyendo:
U nidad fe to -p la c e n ta ria
Colesterol
finales
Aporte materno de LDL*
J
Cortisol
Estriol
Progesterona
Testosterona
Es producto intermedio
I
M odificacin del sustrato de andrgenos (C19) de la 17 keto esteroide
reductasa (17KSR) por e s tr g e n ^ y
C o m p onentes
de la unidad
fe to -p la c e n ta ria
Inhabilidad placentaria d e 'V n /A d e c u a d a d ife re n c ia c i n ^

sintetizar testosterona
I ^
sexual fenotpica
necesaria para:
/
V
femenina
'
Feto
Adrenal fetal, deficiencia de

^
3 hidroxiesteroide dehidrogenasa {3 HSD)
Esteroidognesis fetal: Colesterol - Pregnelona - 1 7 OH
V
Pregnelona - DHEA*
y
/^ Im p lic a incapacidad para

sintetizar progesterona,
cortisol, estradiol
Placenta
Deficiencia de 17 hidroxilasa y 17-20 desmolasa.

Sntesis: Colesterol - Pregnelona - Progesterona
/^ Im p lic a incapacidad para

sintetizar cortisol, DHEA,*
estradiol
Deficientes en enzima
esteroidognica
especfica
LDL: Lipoprotena de baja densidad * DHEA: D ehidroxiandrostenediona
1. HO RM O N AS ESTEROIDEAS
P lacenta
Feto
C o m p onentes de la
U nidad fe to -p la c e n ta ria J
Progesterona
placentaria
En adrenal fetal,
conversin a
cortisol
Circulacin fetal
P rogesterona
17 OH progesterona
11 d e o xicortisol
V
cortisol
/ ^ c i n en co n ju n to N
com plementando las
deficiencias
Pregnelona
placentaria
Biosntesis
Circulacin fetal
Cortisol
Hidroxilacin DHEA* en el carbono 1 6 , ^

convierte 16 DH-DHEA*
y
Estriol
Conversin 17 OH pregnelona
DHEA*
Conversin:
16 Androstenediona por aromatasa
\
placentaria, en 16 estrona y
Progesterona
Esteroides maternos
cruzan la placenta
Adrenal fetal rica en hidroxilasas

(1 7 Q H -1 6 0H)
Aromatasa exclusiva
placenta
Feto posee:
Sulfoquinasas que inactivan
esteroides circulantes
Conversin: 16 estrona,
'
por 17 keto-reductasa en estriol
Inactivados en placenta
Cortisol, inactivado a cortisona. (Hidroxilacin)

Andrgenos conversin a estrgenos (Aromatasas)
DHEA: Dehidroxiandrostenediona
Desarrollo fetal aislado

de potente am biente hormonal y
ALGORITMOS DE CIFUENTE5 EN GINECOLOGAYOBSTETRICIA
/^ s tr g e n o ms abundante y
principal producto de la
unidad feto-placentaria
Estriol
o
o
QC
Q
z
<
>-
Sntesis temprana,
Primeras semanas de gestacin:
1. Aporte materno
2. Produccin placentaria de DHEA*
partir de colesterol
Aparicin 9 semana de gestacin

Meseta entre semanas 31 a 34.
Incremento de nuevo en la semana 36
Aum ento alrededor de 1.000 veces
en el embarazo
Vida media: 5,8 m inutos
Semana 20 de gestacin:
Suprarrenal fetal, aporta totalidad de DHEA*
90% estriol, origen a partir de DHEA fe ta ly ^
Hgado fetal produce nueva hidroxilacin carbono 15, y se form a estetrol
El estetrol tiene afinidad por receptores, pero no accin estrognica
"Accin a n tie stro g n ica ", evita exposicin masiva a estrgenos de rganos como el cerebroy^
o
o
QC
I
DHEA* en circulacin fetal es sulfatada (aril-sulfoquinasa, hgado fetal) e hidroxilada en posicin 16, producto 16-DHEA*
16-DHEA* es devuelta a la placenta, desulfatada {aril-sulfatasa, placentaria)
Conclusin: La presencia de aril-sulfoquinasa y la ausencia de aril-sulfatasa fetal, mecanismo de defensa fetal
Los esferoides sulfatados pierden actividad biolgica, no inten/encin en el desarrollo y crecimiento fetal
Efectos en el
em barazo:
'D H EA: D ehidroxiandrostenediona
Estmulo de crecim iento rganos blanco (tero y mamas

2. Efecto metablico, capacidad de afectar bomba Na-t-ZK-iConsecuencias:
Preparacin endom etrio para nidacin
Cambio mucopolisacridos del moco cervical
Aum ento volum en intravascular
3. Aum ento de flujo tero placentario
4. Aum ento conversin de cortisol a cortisona
P rogesterona
Primeras 10 semanas de gestacin:

Produccin por el cuerpo lteo
Hasta la semana 7 el cuerpo lteo
es necesario para sostener la g e s ta c i r i^
LU
O
cc
Esteroide exclusivo de la placenta a partir de la

semana 12 de gestacin
Tasa produccin: 25 mg/da
Produccin al trm ino: 190 m g-280 mg/da
Progestgeno ms im portante
en el embarazo
Sntess
Tejido trofoblstico placentario
Inicia sntesis de progesterona
Funcin com partida con el

cuerpo lteo, hasta semana 12
Posterior semana 12,
sntesis placentaria to ta l hasta el
trm ino del embarazo
Placenta
I
Precursor colesterol m aterno y fetal
Estmulo sntesis por HCG* del sincitiotrooblasto
Biosntesis a partir de pre g n e lo n a progesterona {accin 3 HSD*)
Q_
M e ta b o lis m o
Efectos en el
em barazo:
j -------- T Conversin a 17 OH progesterona y 20 OH progesterona
1. Diferenciacin y decidualizadn del endometrio

2. Inhibicin contractilidad uterina
Disminucin de la concentracin de calcio intracelular
Iviodulacin de receptores (adrenrgicos, prostaglandinas)
3. Accin inmunosupresora materna
4. Sustrato para la sntesis fetal de glucocorticoides y m ineralocorticoides
5. Regulacin de HCG*,HPL*,progesterona
* HCG:Gonadotrofina corinica humana * 3 HSD: 3 hidroxilasa * HPL: Lactgeno placentario
f*
G onadotrofina corinica humana (HCG)

Lactgeno placentario (HPL)
Prolactina (PRL)
Hormona corinica del crecim iento (CGH)
Hormona estim ulante de la corteza adrenal (ACTH)
Oxitocina, relaxina
2. HORMONAS PEPTDICAS
''
i
G onadotrofina corinica
humana (HCG)
Caractersticas
Hormona glicoproteica, Pvl* 40.000 D

Cadenas alfa y beta
Cadena alfa: Compartida TSH, LH, FSH
Cadena beta: Determina actividad
Sntesis
Sincitiotrofoblasto placentario desde

antes de la im plantacin
Regulacin
Positiva: GnRH*
Placentaria, insulina, Ag II,* dinorfina
Negativa: Somatostatina
Efectos
Adicionalm ente se postula:
Accin indirecta en ncleos hipotalmicos, que
definen conducta sexual en la pubertad
Estmulo suprarrenal fetal para sntesis de DHEA*
en las primeras 20 semanas de gestacin
Sucede implantacin,
Duplicacin niveles plasmticos
cada 1.7 a 2 das
Pico ms alto semana 10 : 50.000 m U ^
/^ D e te c ta d a tempranamente, antes
falla menstrual
Se detecta en suero materno: 8 a 9
das despus de la ovulacin
Vida media: 32 a 37 horasmU/l
Conversin del cuerpo lteo menstrual, en cuerpo lteo del

embarazo. Estimula produccin de progesterona y relaxina
Regula la produccin de DHEA* por adrenal fetal
Estmulo temprano de clulas testiculares para la produccin de
testosterona (Diferenciacin sexual)
Estmulo captacin de yodo en la tiroides fetal
Inmunosupresin materna
Autorregulacin de los esteroides placentarios
Diferenciacin del citotrofoblasto a sincitiotrofoblasto
PM : Peso m olecular * GnRH: Horm ona liberadora de g o n a d o tro fin a * A g II: A n gioten sina II * DHEA: D ehidroxiandrostenediona
2. HO R M O N AS PEPTDICAS
Lactgeno placentario (HPL)

'
Caractersticas
(
Sntesis
Regulacin
Efectos
Molcula 191 aminocidos

Homologa 96% con hormona de crecimiento (GH)
Solo 3% actividad biolgica de la GH
media: 15 minutos, desaparece 24 horas p o s tp a i^
Sincitiotrofoblasto \
Proporcin directa por
gramo de tejido.
Incremento durante el embarazo,

hasta fin crecimiento placentario
Semana 36 de gestacin
Exclusivamente en circulacin materna

Nivel: 2-6 ng/m l a trm ino
Positiva: GnRH*
Placentaria, insulina, Ag II,
dinorfina
Negativa: Somatostatina
Ayuno m aterno m ovilizacin de cidos grasos para consumo fetal

Estado postprandial, antagonize accin de la insulina, permite paso de glucosa al feto
Favorece paso de aminocidos al feto
Lipoltico, anablico, favorece gluconeognesis
Preparacin materna para la lactancia
y
GnRH: Hormona liberadora de g o n a d o tro fin a . * Ag II: Angiotensina II
Implicado en accin
diabetognica del embarazo
Debido a la resistencia perifrica
a la insulina
Prolactina (PRL)
Caractersticas
Sntesis
Efectos
C Hormona corinica d e f
crecimiento (CGH)
HCG: G o n ad o trofin a corinica hum ana
Concentracin prolactina, recproca con la de HCG*

Ivixima concentracin al final de primer trimestre
Decidua libera PRL

Necesario presencia de
progesterona
No control dopaminrgico
Embarazo aum enta el nmero

de lactotropos y contenido de PRL
A lta concentracin en lquido am nitico
Osmorregualcin
Lactognicos {Desarrollo sistema alveolar)
Iviodulacin otras hormonas: Control de secrecin de HCG y estrgenos por la unidad
. fe to -placen taria, y cortisol en el pulm n fetal para la produccin de surfactante.
La concentracin de hormona de
crecimiento (GH) es alta
durante vida fetal
Primer trim estre se incrementa
en la circulacin materna
Segundo trim estre es reemplazada por CGH

CGH aumenta progresivamente hasta el parto.
Hormona estim ulante de la corteza adrenal (ACTH)

y hormona liberadora de corticotrofina (CRH) j
Semana 7 : Deteccin
ACTH en hipfisis fetal
Semana 14: Respuesta a
estimulacin con CRH.
ACTH:
Regulador esteroidognesis adrenal fetal.
Funcin crecimiento glndula adrenal, durante
^
ultim as 6 semanas de gestacin
Produccin en:
Placenta
Madre (Elevacin ltim o trimestre)
Feto
Oxitocina
Pptido 9 aminocidos
Secretado neurohipfisis.
V E stm ulo directo contracciones u t e r in a ^
Niveles durante embarazo previos al parto,

se encuentran en rango de no embarazo /
Aum ento de 100 veces del nmero de receptores en 3 trimestre

Implica aum ento sensibilidad m iom etrial a niveles constantes
Trabajo de parto
Relaxina
'P ro d u c id a por el cuerpo lteo del embarazo

^
Producida por la placenta al trm ino
/
Estimula reblandecimiento del crvix y la

separacin de la snfisis pbica
SOSTENIMIENTO DEL EMBARAZO
Progesterona
Necesaria para im plantacin adecuada y

sostenimiento del embarazo
H orm onas involucradas en el proceso

de Iniciacin del tra b a jo de p a rto
i
Primeras 7 semanas de gestacin: Producida por el cuerpo lteo

^
Desde semana 7 en adelante: La placenta se constituye en el mayor productor
V
Niveles m atem os 40 semanas: 200 ng/m l
y
Factores que inician trabajo de parto,

no estn bien definidos
Se ha propuesto:
Seal bioqumica fetal, indicando madurez '

Seal: Secrecin adrenal de cortisol
Datos experimentales en ovejas:

Niveles cortisol en el feto se elevan, de 0,5 mcg/dl a 50 mcg/dl 48 horas antes del parto.
Estimulo de ncleo para ventricular, incrementa produccin de crh*, inicio maduracin eje
V h ip o t la m o -h ip o fisis-a d re n a l.
Estradiol:
f*
Niveles aumentan a medida que avanza la gestacin."

Regulacin de la sntesis: produccin de DHEA-S* por
V ^ e l feto (Ivlayor p re c u rs o r)________________________
Prostaglandinas:
/ R e la c i n directa con pico de crecimiento adrenal f e t a l \

Adrenal fetal, papel im portante:
Determinacin madurez fetal
V ^ e m p o de iniciacin del trabajo de parto
Responsables directas inicio de contracciones trabajo de p a rto ^

Reblandecimiento del crvix
J
DHEA-S: Dehidroxiandrostenediona
* Estmulo form acin de uniones

intercelulares miometriales
* Promueve form acin receptores
\^ m io m e tria le s de oxitocina
IL-1: Interleuquina 1 * II- 6: Interleuquina 6 * Tnf: Factor necrosis tum oral * CSF-1: Factor estim ulante de colonias * LES: Lupus eritem atoso sistmico
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Embarazo
en adolescentes
Realidad que vara de acuerdo a los contextos

socioeconmicos y culturales
EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA
Inform acin y acceso a servicios '

de planificacin fam iliar
,
;0
'3
c
O)
O)
Los recin nacidos de mujeres entre 1 5 y 19

aos tienen 29% de m ayor m ortalidad
<
35% de las jvenes tienen su primer hijo

antes de los 20 aos
77% de estos embarazos no son deseados
>
Incrementar nivel de educacin
^ L a mayora inicia el consumo d e ^

,
alcohol, drogas y cigarrillos
f
o
rs
O
iS
ns
3
X
O)
c
'2
c
O)
1
CL
c
1. El embarazo
fc
!=
O
J
i
3
c
n
'D
c
01
o
1/1
e
o
2. Las enfermedades de
transmisin sexual
<
Buscan en la sexualidad:
1. La identidad
2. La autoestima
3. La tom a de decisiones
4. La independencia
(emocional, personal, y
f in a n c ie r a de sus padres)y^
^ 7 5 % empieza a fum ar entre los '

________ 12 y 18 aos________
EMBARAZO EN ADOLESCENTES / 4
uso de marihuana y alcohol

lleva a un com portam iento
sexual de alto riesgo
Parto prem aturo
i
[
Parto prolongado
La adolescente que se embaraza por segunda vez tiene

factores de riesgo que aum entan el parto prem aturo y la
m ortalidad neonatal, riesgo que aum enta si fum a durante
el embarazo
A
/ U n c i n especial a las adolescentes
encontrarse en etapa de transformacin
viviendo un m om ento de transicin entre
niez y edad adulta
>
Mayor riesgo biopsicosocial por;

Ser madre soltera
Embarazo no deseado
IMC {ndice de masa corporal) bajo
Dificultad fam iliar o econmica
Factor determ inante para reducir

la m orbilidad para la adolescente
gestante y su hijo es la asistencia
prenatal temprana
Sntom as
^ U n a vez el embarazo es confirm ado la ~ ^

adolescente puede elegir una opcin
A n la primera consulta la adolescente

embarazada puede presentar diferentes
com portamientos
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Amenorrea {sntoma ms claro)

Nuseas
Vmito
Dolor de cabeza
Poliuria
vlamas turgentes
Depresin
Bajo rendim iento acadmico
1. Continuar el embarazo, y
quedarse con su hijo
2. Continuar el embarazo
dando el hijo en adopcin
3. El aborto
Puede considerar el embarazo como

'
un problema
Puede mencionar algunos sntomas
compatibles con el embarazo, pero
negar o ignorar su estado
Puede sospechar que est embarazada
dando algunos sntomas vagos y espe
rar a que el mdico haga el diagnstico
Debe considerarse la posibilidad de
incesto o violacin
y
CONTROL PRENATAL
/
V
Inmunizaciones
Vacunacin
antitetnica
Ginecolgicos
/l.M e n a r c a
^
2. Sexarca
3. Nmero de compaeros sexuales
4. Infeccin de transmisin sexual
5. Ciclos
6. Citologas
V 7. Planificacin fam iliar
i
Vw
\
A n tec ed en tes
Obsttricos
Gravidez, abortos, cesreas,\

partos prematuros, hijos
viables, complicaciones
neonatales y de la
gestacin, peso menor
de 2.500 gramos
)
Patolgicos
Tuberculosis, diabetes,
hipertensin, cardiopatas,
infeccin urinaria, anemia,
\c ir u g a s , traumas, alergias
Familiares
Diabetes, cardiopatas, epi

lepsia. discrasias sanguneas,
anomalas congnitas,
\îperrtensin. tuberculosis
ASPECTOS NUTRICIONALES
Las adolescentes lim itan severamente

su ingestin de alim entos para estar
delgadas, esto es un riesgo para la
adolescente embarazada
La media total de los requerimientos

energticos estimada para las
adolescentes oscila entre las 2.200
y 2.400 kcal/da
Las necesidades varan de acuerdo a la

edad del adolescente, el peso anterior
al embarazo, la cantidad y composicin
del aum ento de peso, la etapa de
gestacin y el grado de actividad
C arb o n ato d e calcio
S u lfa to ferro so
Protenas
e recomienda una ingesta de 1 . 6 0 0 ^

mg de calcio para las adolescentes
embarazadas que estn en etapa de
crecimiento. Esta cantidad es necesaria
para proveer suficiente calcio para el
normal desarrollo fetal. Para la absor
cin efectiva del calcio se requieren de
sustancias como vitam ina D, lactosa,
protena, fsforo, citratos
Las necesidades de la adolescente durante su

crecimiento son altas debido al aum ento de la masa
muscular y del volum en sanguneo
El volumen sanguneo se expande en un 50%

durante el embarazo, lo cual origina disminucin
de los valores sricos de la hemoglobina
La anemia por deficiencia de hierro es comn en

adolescentes.
/ ^ r a embarazadas de 15 a 16 aos e ^
de 1,5 g de protena por kg de peso/
da, para menores de 15 aos es de 1,7
g de protena por kg de peso/ da. Es
bsico para la form acin de estructuras
seas y dentales del fe to
>
VITAMINAS
cido flico
Vitam ina C
J
Utilidad
Prevencin de:
Bajo peso al nacer
Deficiente maduracin del sistema nervioso central
Restriccin de crecim iento intrauterino
Sndrome anmico
y O e fe c to s del tubo neural
Vitam ina B
Utilidad
Prevencin de:
Sndrome depresivo
Se han sealado valores bajos de esta vitam ina en

relacin con la preeclampsia y la ruptura prematura
de membrana
Vitam ina A
Utilidad
Desarrollo de:
Sistema visual, respiratorio,
cardaco y genitourinario
Vitam ina D
Vitam ina B12
Utilidad
Prevencin de:
Anemia macroctica
Desmielinizacin de la espina dorsal
Dficit sensorial
Utilidad
Favorece:
Acciones de crecimiento y
diferenciacin celular
\ * Em briognesisy desarrollo fetal
DESPUS DEL PARTO
Valorar la interaccin madre e hijo

Educacin en la crianza del nio
y planificacin fam iliar
Se debe recomendar el uso de anticon

ceptivos en condiciones ideales
Enfatizar en el uso de un mtodo de
manera uniform e y continua
/ n a im portante medida para r e d u c i r ^

nmero de vctimas de la m orbilidad
y la m ortalidad causados por los
embarazos no planeados consiste en
evitar el embarazo antes de los 18
aos y reducir la incidencia del aborto
clandestino
Las causas de m orbilidad en la

adolescencia revelan la complejidad de
las necesidades de salud en esta etapa
crucial del desarrollo
El que la joven se reintegre a la e s c u e la

o a un trabajo depende de la ayuda que
reciba de la fam ilia, de su pareja y del
.
sector educativo
El postparto es una oportunidad para

brindar educacin sexual y el manejo
del recin nacido; debe incluirse al
\M dre en la inform acin y comunicacin
A rseneault, L. C annon, M . P oulton, R. C annabis use in adoles
cence and risl< fo r a d u lt Psycosis: Longitudinal prospective
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Vigilancia fetal
intraparto
VIG ILANCIA FETAL INTRAPARTO / 5
CONTRACTIBIL IDAD UTERINA
Tcnica e x te rn a
Instrumento: Tocodinammetro
Tcnica in tern a
In fo rm a acerca de:
Tono (en mmHg)
Intensidad {en mmHg)
Frecuencia actividad uterina {en 10 minutos)
Actividad uterina (frecuencia x intensidad,
expresada en unidades de Montevideo)
D esventajas
No evidencia de la presin intrauterina basal o tono uterino

No mide intensidad de las contracciones
No siempre se obtiene un trazado adecuado en pacientes obesas
Preferiblemente la paciente debe permanecer tranquila y en
decbito lateral izquierdo_____________________________________
Se coloca un c a t te r d e p o lie tile n o en la

cavid ad am n i tica :
Va parietoabdom inal
Transcervical con membranas ovulares rotas
Cochrane Library, 1999 issue 1
VIG ILAN C IA FETAL INTRAPARTO / 5
VIG ILAN C IA FETAL INTRAPARTO / 5
STAN
M todo de control biofsico del estado fetal intraparto
O bjetivo;
M edir la relacin de la ond aT del electrocardiograma
fetal con la del complejo QRS
Normal
0 ,2 5
Anorm al > 0,25

1 causa: Hipoxa fetal
Onda T aumenta la am plitud
Onda T bifsica puede estar en

cualquiera de estas 3 formas
Tipo I
Onda bifsica pero el trazado siempre
est por encima de la lnea de base
Tipo II
El valle que une las dos ondas
bifsicas permanece por debajo de la
lnea media
Tipo III
Onda bifsica, al igual que el valle
que une con la otra onda bifsica,
se encuentra por debajo de la lnea
de base.
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Puerperio normal y
patolgico
Abarca desde las 24 horas hasta los primeros 7 das

___________posteriores al alumbram iento___________
Poliuria intensa si hubo edema en el embarazo

Sistema urinario
En las primeras semanas contiene lactosa y en
m enor cantidad albmina
Hemoglobina
cc
O
z
o
cc
LU
Q_
Alcanza niveles normales a la 2 semana
P u erperio p ro p ia m e n te
dicho
cc
>
Linfopenia con eosinofilia
Eritrosedimentacin acelerada y reduccin de

la viscosidad
Loquios
Reduccin del peso corporal
A ctividad metablica: elim inacin de agua

extracelular y redistribucin del flujo sariguneo
Prdida de lquido sanguinolento a travs de vagina
Cantidad perdida: 800-1000 cc en los primeros 4 5

das, en to ta l 1400-1500 cc al final del puerperio
Olor normal sim ilar al esperma

Fetidez: proceso infeccioso
cc
O
z
o
cc
Restos de caduca
Sangre del sitio de

insercin placentario
P u erp erio p ro p ia m e n te
dicho
Loquios
Com posicin
LU
Exudados de heridas
cervicales y vaginales
Q_
cc
Vara de acuerdo a los das del puerperio:

r - 3 da: Sanguinolentos
3 y 4 da: Restos de mucosa y exudados
(serosanguinolentos)
T da en adelante: Serosos
Duracin: Aproximadam ente 15 das
La menstruacin vuelve a los 40-60 das
Grumos de vrnix
caseoso, lanugo
Productos de secrecin
y descamacin cervical
y vaginal
Aum enta el volumen de mamas

Efecto horm onal sexual: Estrgenos
y p ro g e ste ro n a producen actividad
prolierativa
Secrecin de calostro 1-3 da
Excrecin de leche 3-4 da
Al expulsarse la placenta hay;

1. D ep rivaci n d e estrgen os y
p ro g estero n a
2. Liberacin de p ro lactin a
El estrgeno y la progesterona
impiden la lactancia frenando
la secrecin de prolactina en
la hipfisis y un efecto local en
la mama
cc
o
z
o
cc
P u erp erio
-------- w
p ro p ia m e n te dicho
Secrecin
lctea
La prolactina es la prom otora

especfica de la lactancia
LU
Q_
cc
En la lactancia 1/3 del

volumen de la mama
es secrecin y almace
nam iento de leche
Lactognesis por accin de la hormona

lactotropa del lbulo anterior de la
hipfisis; Prolactina
Despus del parto se secreta

bruscamente y acta en las gln
dulas mamarias
H o rm on as coadyuvantes;
A C T H *, s o m a to tro fin a , corticoides
*ACTH: Hormona adrenocorticotropa
PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO / 6
Est inhibida durante el

embarazo por el estrgeno y la
_________progesterona_________
Estos reflejos son controlados

por la corteza cerebral
1. Reflejo neurohorm onal al suc
cionar el pezn el recin nacido
La lactopoyesis o
m antenim iento de la
secrecin se debe a:
La ausencia de lactognesis
se debe a niveles muy bajos
de prolactina
2. Reflejo paralelo que acta en

la hipfisis posterior provocando
la excrecin de leche
Sulpirida: Estimula la secrecin de

prolactina al bloquear receptores
dopaminrgcos
Estimula la secrecin de
prolactina en el lbulo
anterior de la hipfisis
Provoca la secrecin de
oxitocina sobre las fibras
musculares lisas de los
canalculos mamarios
50 mg, 2 veces/da
por 7 das
cc
O
z
o
QC
P u erp erio
-------- w
p ro p ia m e n te dicho
Pezn invertido
Secrecin
lctea
Obstruccin de
canalculos mamarios
LU
Q_
cc
Compromiso de Lacto
gnesis, se debe suprimir
la lactancia con drogas y
medios fsicos
M edios fsicos:
Vendaje de las mamas
y uso de hielo local J
Enfermedades alta
mente contagiosas
Estrgenos
Bromocriptina
Drogas para suprim ir la
lactancia
Cabergolina
Citrato de clomifeno
Originan: Mastitis
Las pacientes con estenosis

m itral pueden desarrollar:
Edema pulmonar
Las pacientes con

cardiopatas reumticas:
Pueden agravarse las

primeras 24 horas por:
<
u
LU
z
o
u
<
u
Cardacas
Factores cardacos
y extracardacos
o
u
Multparas
Edad avanzada
Las pacientes con
cardiomioData Dosoarto
w
w
Se observa con
mavor frecuencia en:
Preeclampsia
Eclampsia
' El tratam iento debe dirigirse a prevenir '

los factores contribuyentes como prdida
excesiva de sangre, hipoxemia
e infeccin pulm onar
Sntomas
LU
Q_
rH
Distass de la snfiss
pbica
Examen fsico
Dolor brusco e intenso con

Este puede extenderse
exacerbaciones paroxstica y
im pidiendo la deambulacin
localizacin sobre la snfisis
pbica
Edema de labios mayores y

dolor exquisito al palpar la
snfisis pbica
LU
Q
LU
Z
Reposo absoluto en cama
O
u
s
u
Tratamiento
1
QC
<
Inmovilizacin de la
articulacin del pubis con faja
ajustada a la cadera
<
LU
Q
Analgsicos o infiltracin
local con xilocana
z
g
LU
Fractura de la articu laci n

sacrocoxgea
Se produce cuando la
articulacin anquilosada se
opone al paso del feto
C uadro clnico;
Se produce un dolor intenso que si no
cede a analgsicos puede obligar a la
reseccin del coxis
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Placenta. Su fisiologa
y sus alteraciones
Intercambio de gases por

difusin simple
Respiratoria
u
5
Q_
Difusin de elementos nutritivos
de la sangre materna a la
_________ sangre fetal_______
<
Nutricia
LU
LU
Z
g
u
Endocrina
--------
Lactgeno placentario o
som atom amotropina
corinica humana
Oxgeno C O j: Bixido de carbono *ss: Semana
PLACENTA. SU FISIOLOGA Y SUS ALTERACIONES / 7
A la 7 ss* de gestacin empieza

-------------- >
la produccin de progesterona
de la sangre materna
a la sangre fetal
C O j* de la sangre fetal
a la sangre materna
Carbohidratos
Grasas
Am inocidos
Vitaminas
vlinerales
Glucosa
Produccin de energa
Estructuracin de protenas
Organelas intracelulares
-------------- )
A partir del colesterol

materno
Produccin de estrgenos
Principal es el estradiol
Gonadotropina
corinica humana
Detectable en sangre 9
das despus de fecundacin
Placenta bilobulada
Forman un solo
cordn umbilical
Divisin incompleta y los

vasos de origen fetal se
extienden a cada lbulo
Lbulos separados
u
5
Q_
Placenta succenturiada
<
Lbulos accesorios a
distancia del ncleo
de la placenta
Placenta doble
Comunicados por vasos

---------------- J |sanguneos y cubiertos por
membranas ovulares
LU
LU
Placenta membrancea
cc
Placenta extracorial
Asociada a
hemorragia postparto
Delgada estructura
membranosa que ocupa
toda la periferia del corion
Se presenta cuando la
placa corinica (cara fetal)
es ms pequea que la
cara basal (cara materna)
Asociada a
placenta previa
. w
Circunvalada o central
Circunmarginada
perifrica
0
'PP: Parto pretrmino
A sociado a;
Desprendimiento premature
de la placenta
PP*
M uertes perinatales
M alformaciones fetales
Previa total
Placenta ocluye totalm ente el OCI^
Previa parcial
Placenta ocluye
parcialm ente el O C r
Previa marginal
A menos de 3 cm del OCI
Insercin baja
A ms de 3 cm del OCI
Acreta
Invade parcialmente el m iom etrio
u
5
Increta
Invade todo el m iom etrio
<
Percreta
Trofoblasto perfora el m iom etrio
Riesgo fetal
aumenta
Con mayor
nmero de infartos
Localizada sobre o muy

cerca del OCI*
Placenta previa
Asociado a sangrado
durante el III trimestre
Placenta acreta,
increta, percreta
Tejido trofoblstico
invade m iom etrio
Q_
LU
Lesin ms frecuente
LU
Infartos de la placenta
Zonas de necrosis
isqumica de las
vellosidades placentarias
cc
o
Calcificacin
de la placenta
Inflamacin placentaria
ÔCI: Orificio cervical interno
Obstruccin del flujo

sanguneo desde las
arterias espirales
Lesiones de tipo nodular o

placas que se observan en
la superficie materna
Inflamaciones crnicas
Asociado a
infecciones fetales
}1
Toxoplasmosis
Rubola
Citomegalovirus
Herpes
Sfilis
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Segunda parte:
Evaluacin perinatal
Programa de tamizaje en
medicina perinatal
Aplicacin de una prueba para identificar individuos con suficiente

riesgo para una enfermedad especfica, que se pueden beneficiar de
acciones preventivas en salud. No constituye una prueba diagnstica
O b je tivo
Detectar estados de preenfermedad o enfermedad al igual que

susceptibilidad gentica
Justificacin
Solo para enfermedades o condiciones que sean un problema de

salud pblica y para las cuales la intervencin previa es ms efectiva
que cuando se realiza la atencin mdica en el m om ento en que
aparecen los signos y sntomas
5
NJ
Se reconoce un estado latente o sintom tico temprano

de la enfermedad o condicin
Prueba simple, segura, confiable, de bajo costo y

aceptada por la poblacin
Principios d e W ilson y Jnger
Evidencia de que el tratam iento tem prano tiene mejores resultados
Clnica, social y ticamente aceptable, con igualdad de acceso
PROGRAMA DE TAMIZAJE EN M EDICIN A PER IN ATAL/8
FP: Falsos positivos * Beta-hCG: Subunidad beta de la horm ona gonadotropina corinica humana * PAPP-A: Protena plasmtica A especfica asociada al embarazo
'FP: Falsos positivos. *RCIU: Restriccin del crecim iento intrauterino
Ecografa seg undo trim e s tre . Expresin

fe n o tp ic a de d e fecto s crom osm icos
<
u
o
o
o
QC
u
<
Trisom id 21
sndrom e D ow n
<
<
QC
<
5
NJ
Trisom a 18
sndrom e Edw ards
Trisom a 13
sndrom e Patau
C riterio s diagnsticos
Holoprosencefalia
Microcefalia
Anomalas cardacas y renales
Riones ecognicos y agrandados
Onfalocele
Polidactilia postaxal
PROGRAViADETAVIlZAJE EN VIEDICINA PER IN ATAL/8
Tamizaje para
aneuploidas
Braquicefalia
Ventriculom egalia leve
Mipoplasia nasal
Edema nucal
Defectos cardiacos (defecto septal AV)
Atresia duodenal
Intestino hiperecognico
Hidronefrosis leve
Acortam iento del fmur
Clinodactilia
Cabeza en form a de "fresa
Quiste de plexo coroideo
Ausencia de cuerpo calloso
Megacisterna magna
Labio leporino
M icrognatia
Edema nucal
Defectos cardacos
Hernia diafragmtica
Atresia duodenal
Restriccin de crecimiento
Defectos renales
Ecografa gentica
Marcadores y
modificaciones
estructurales fetales
EVALUACIN MATERNO-FETAL
Realizarse entre la semana 11 y 14
Asesora al term inar el estudio

basada en:
Tomar muestra bioqumica 1 semana

--------
antes de la ecografa
Ecografa debe contem plar
Historia fam iliar

Historia obsttrica
Edad materna
Resultado de ecografa y marcadores sricos maternos
Valor de TN* por encima del percentil 95 para edad gestacional
Ausencia del hueso nasal
Si no se hace, realizar un estudio

cardaco a la semana 16 y 20
Valorar el ductus venoso
TN * aumentada
Cariotipo norm al evaluar

a la semana 16 y 20
Iviedicin de longitud crneo caudal

Frecuencia cardaca fetal
Iviedicin de TN*
Evaluacin del hueso nasal
Revisin sistemtica y detallada
del feto
Caractersticas del saco gestacional
w
W
Sigue aum entada

realizar TORCH
Diagnstico invasivo
Cariotipo normal y bajo riesgo
Biopsia de vellosidad corial
TN:Traslucenda nucal
Estudio ecogrfico a
las 20 semanas
Descartar alteraciones
estructurales y cardacas
ACO G issues. Position on firs t trim e ste r screening m ethods
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Imagenologa fetal
normal
GESTACIN TEMPRANA Y
A N A TO M A EMBRIONARIA
Es posible detectarla a travs de
Ecografa tran svag n al
Los embarazos pueden observarse dentro de los 14

das postim plantacin
D ife re n c ia r las siguientes en tid a d e s d e un

saco g estacio n al te m p ran o :
Hemorragias
Colecciones endometriales
Saco seudogestacional del embarazo ectpico
Q u in ta sem ana;
Embrin se ve como una estructura trilam inar; se
distingue por la actividad cardaca que se ve como una
lnea que divide el saco vitelino
6 -8 sem anas; Se observa el amnios
La primera estructura embrionaria visible:

Saco v ite lin o : Estructura anecoica redondeada 3-5 mm y
que form a con el saco una imagen como "do ble burbuja
Contiene lquido corinico que ayuda a visualizar bien el
signo de la doble capa decidual
El embrin es visible cuando mide entre 2 y 5 mm,

localizado adyacente al saco vitelino.
7 sem ana; El em brin crece de 6-11 mm en su

longitud cefalocaudal
8 sem ana: El embrin crece 14-21 mm en longitud,
la cabeza permanece como una estructura grande
y prom inente; el intestino delgado mide de 6-9 mm
protruyendo en el cordn
9 sem ana; El embrin adquiere apariencia humana
10 sem ana: Termina el periodo embrionario
IM AG EN O LO G A FETAL NO RM AL / 9
Perfil
-o
TO
cTO
<
u
cc
LU
TO
O)
TO
TO
O)
rb ita y ojos se observan desde finales del

tercer trim estre; m edir las distancias intraoculares puede predecir hipo o hipertelorismo
gZ
<
Im portante para descartar labio leporino

y paladar hendido
Nuca
Observar muy bien los contornos para diagnos

ticar traslucencia nucal o evidenciar anomalas
cromosmicas si estn presentes
Cabeza
Al final del primer trim estre pueden verse:

La calota
Hueso frontal
Huesos temporales y occipitales
Al inicio del segundo trim estre se

puede m edir el *DBP
Vasos
A rte ria s car tid as com unes: Paralelas

y posteriores a la trquea
A rte ra s verteb rales; A lo largo de la

espina cervical
O)
O)
'DBP: Dimetro biparietal
Estructuras que se visualizan:

Lentes y msculos extraoculares, rectos internos,
externos, oblicuos superior y externo.
Nervio ptico.
Arteria oftlmica
N a riz y labios
Medidas de la distancia entre

huesos orbitarios: til para
determinar edad gestacional
Tienen una posicin adecuada si se observan

en igual plano del arco orbitario
<
O
i/))
TO
M e jilla s : Prominentes
Lengua: se ve durante
m ovimientos
Pabelln au ricu lar
Q,
Q_
Verifica posicin de la nariz, contorno de

barbilla y form a de la cara; adems permite
diagnosticar micrognatias
D ientes: La calcificacin se da
entre el 4-5 mes. En un fe to con
labio leporino, el no reconocer
la fila superior de los prim ordios
dentales es sugestivo de un
paladar hendido concomitante
VALORACIN ECOGRFICA POR VATRANSVAG INAL DE LA FORMACIN

Y DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)
Sistema nervioso central inicia su for

macin con el disco em brionario el
cual form a el tubo neural
A partir de la T semana de amenorrea se

puede obtener la primera imagen *SNC
Podemos obtener la sonografa normal del

SNC en todas las edades gestacionales, para
as evaluar hallazgos patolgicos
En el segundo y te rc e r trim estre:
Se evala tejido cerebral mediante cortes coronales y
sagitales con transductores de alta frecuencia
<
QC
Entre la 5-6 sem an a de amenorrea

en el cerebro se observan
Cavidades ventriculares
Sem ana 7:
Cerebro anterior se divide en
diencfalo y telencfalo
Cerebro medio o mesencfalo

form a el acueducto
Sem ana 11
Ecogrficamente se reconocen los

hemisferios cerebrales
Sem anas 14 -1 6
Se visualiza el surco de Silvio; el cuerpo

___________calloso (delgado)__________
oo
LU
Q
<
Se observa en cortes axiales un aum ento progresivo

del engrosamiento del m anto cortical
S em ana 18
Se observa bien el cuerpo calloso y a la semana

28 completa su grosor y delineamiento
^SNC: Sistema nen/ioso central
lViAGENOLOGA FETAL NORVIAL / 9
S em ana 9:
En el sistema ventricular se
identifican los plexos coroideos
Cerebro posterior se divide en mesencfalo que

form a el puente y el cerebelo y mielencfalo
form a la mdula oblonga
Sem ana 17
gZ
<
Sem ana 8:
Visible techo del cerebelo
Estructuras de fosa posterior

(4 ventrculo, cisterna magna)
"DBP: Dimetro biparietal
EXTREMIDAD SUPERIOR
Para examinar los hueso de los brazos
Con pocos y sud ves m ovimientos

desde la esc D ula a l hmero
El punto de referencia es la escpula
Luego se identifica un eco ms

externo que es el hmero
Para identificar la longitud del

hmero se rota el transductor
alrededor de una lnea imaginaria
perpendicular a este plano
Se miden solo las difisis osificadas
Una vez medido el hmero se identifica el

extremo distal continuo al codo
La visualizacin del antebrazo
El m todo ms simple de identificacin es

obtener planos de seccin que atraviesen
el eie corto de la extremidad

Define localizacin de la
________placenta________
Corioangionoma
Descartar:
M ola hidatiform e
cc
<
Hematoma retroplacentario
LU
u <
Anatoma fetal
p
<
Vasos intrauterinos y
extrauterinos
< ; QQ
z O
O z
LU
ce <
Anlisis de la anatoma
materna
Incompetencia cervical
Visualizacin de:
:^y.
<-tL
o^
Crvix
Trabajo de parto pretrmino
Determinaciones de
dimensiones seas
Resonancia nuclear
magntica
Pelvimetra
La serie de imgenes se
produce entre 5 a 45 minutos
r-^
Densidad del hidrgeno
1
Crea imgenes basadas en tres
factores intrnsecos:
Constantes de tiem po
exponenciales
M ovim iento de la masa de
________ protones________
lViAGENOLOGA FETAL NORIVIAL / 9
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Diagnstico gentico
en medicina fetal
u
Q
O
U
O
U
I
O
z
DIAGNSTICO GENTICO EN M EDICIN A FETAL / 10
*AD N : cido desoxirribonucleico
DIAGNSTICO GENTICO EN M EDICIN A FETAL / 10
BHCG= gonadotropina corinica tip o B AFP = alfa fetoprotena PAPP-A = pregnancy associated plasma protein A EG= edad gestacional
Marcadores mayores
Hallazgos ecogrficos
IVIarcadores menores
O
TO
O)
2
o
o
Q,
TO
O
O)
O)
O)
TO
c
O)
O)
Ci
*ADN: cido desoxirribonucleico

*SNC : Sistema nervioso central
Anomalas a nivel:
Sonolucencia nucal + 5 mm
Ecogenicidad intestinal
intracardaca
Fmur corto
Es una tcn ica de

cu ltivo de A D N *
Tarda 7 -1 4 d a s y tie n e
falla del cultivo en 1%
Hibridacin
fluorescente in situ
Reaccin en cadena depolimerasa cuantitativa

fluorescente
Se obtiene mediante
DIAGNSTICO GENTICO EN IS/1EDICINA FETAL / 10
1 factor mayor presente
Indicacin de test invasivos
2 marcadores menores
Amniocentesis
P e rm ite d e te rm in a r
I
Biopsia de vellosidades
corinicas
Cariotipo
Indicada en
gestantes tardas
Edad materna y
gestacional
Anomalas a nivel:
Cardaco
SNC*
Faciales
Abdominales
Extremidades
Se obtiene mediante
Identificacin de clulas
en metafase
Ordenamiento de los
cromosomas por bandas
Tcnica d e m areaje no
ra d ia c tiv o de un seg m ento
deA DN*
Debe de ir acom paado de un
cariotipo por falsos positivos
Tcnica d e am p lificaci n de
una secuencia d e A D N * por
electro fo resis
Amniocentesis
Biopsia de vellosidades
corinicas
El riesgo de
recurrencia
Realizada en un
portaobjetos mediante la
visualizacin de
Estim ar el nm ero de
copias de un crom osom a
Mediada por la accin de la
polimerasa
Permite la identificacin del nmero de
copias de cromosomas de origen parental,
mutaciones-polimorfism os y el diagnstico
prenatal de caractersticas familiares
Causa de anomalas
cromosmicas
Por medio de
Uniones de segmentos
de A D N * de secuencia
com plementaria
Permite
Induce la form acin de una
cadena com plementaria
deA D N *
Debe de ir acompaado
por un cariotipo
'A D N : cido desoxirribonudeico
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1 1
Evaluacin biofsica
fetal anteparto
'FCF: Frecuencia cardaca fetal
*EVA: Estmulo vibroacstico *FCF: Frecuencia cardaca fetal *PTC: Prueba de tolerancia a las contracciones *PBF: Perfil biofsico fetal *PNE: Prueba de no estrs
EVALUACIN BIOFSICA FETAL ANTEPARTO / 11
*CU: Contraccin uterina *P 0 : Presin parcial de oxgeno *IV: Intravenoso
PRUEBA DE TOLERANCIA PETALA LAS CONTRACCIONES (PTC)

Desaceleraciones
cardacas o Dips
Pueden ser:
Tempranos (tipo I)
Tardos (tipo II)
Variables (tipo III)
Se debe diagnosticar
disminucin de la resen/a fetal
Feto pulm onarm ente maduro

y > 39 semanas
Si
Clasificacin de la prueba
Positiva
Negativa
No satisfactoria
Dudosa
Interrupcin
inmediata del
embarazo
3 o ms dips tardos en 10 *CU

espontneas o inducidas con
oxitocina exgena o endgena
IVlayor m ortalidad fetal
No
Tratamiento:
1. Reposo en cama en posicin de decbito
lateral izquierdo
-
2. tero-inhibidores
3. Glucocorticoides (entre 32 a 34,6 semanas)
Contraindicacin farmacolgica
y PTC positiva no reactiva y
variabilidad disminuida
Realizar PBF completo
No hay dips tardos

El trazado de la FCF es de mala
calidad, su interpretacin es difcil
o la actividad uterina es inferior
a la de un trabajo de parto
1 2 dips tardos en 10 *CU
o estos son producidos por
hiperestimulacin uterina
Resultados
PTC p o sitiva
A n o rm a l (< 4 ); Interrupcin de
la gestacin inmediatam ente
despus de PTC (+)
PTC n e g a tiv a - PTC sospechosa,

dudosa 0 no satisfa cto ria
V er sig u ien te pg ina
Analizar el trazado de la variabilidad

a largo plazo de la * FCF
D ism inuido; (menos de

5 lat/m inuto) 72 horas
iniciado el tratam iento
Interrupcin de embarazo
por cesrea
N o rm al
Valoracin fetal con perfil

biofsico com pleto cada 24
horas
No se interrumpe el
embarazo
Debe incluirse tam bin una
evaluacin de la reactividad
de la*FC F
R eactiva: 2 aceleraciones de 15 ms latidos que

duran 15 ms segundos.
N o reactiva: 1 ninguna aceleracin de la *FCF
'Desaceleraciones o dips: Tipo I: Si el inicio de la cada de la FCF es sincrnico con el inicio de la CU Tipo II; Si su inicio es tardo respecto al inicio de la CU Tipo I; Su inicio es variable
respecto al inicio de las contracciones *CU: Contraccin uterina *FCF: frecuencia cardaca fetal
'PTC: Prueba de tolerancia fetal a las contracciones
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Evaluacin bioqumica
fetal anteparto
EVALUACIN BIO Q UM ICA FETAL

La valoracin del bienestar fetal hace referencia a m todos y/o
procedimientos biofsicos y bioqumicos utilizados para diagnosticar el
estado de oxigenacin fetal en el 3er trimestre
Indicadores bioqumicos
Hormonas, protenas,A
enzimas
Son sustancias producidas entre el

feto y la placenta en conjunto
o aisladamente
El ms utilizado es el estriol
T
Estriol: estrgeno que representa el
principal m etabolite perifrico de la
estrona y el estradiol
EVALUACIN B IO Q U M IC A FETAL ANTEPARTO / 12
Se emplean cada vez con menor

frecuencia en el seguim iento de
pacientes con alto riesgo perinatal
Permiten diagnosticar con precisin el

estado de salud fetal en el 3er trimestre
'15aO H D H A-s: 16-alfahidroxide-hidroepiandrosterona * DHA-S: Dehidroepiandrosterona
ESTRIOL
Es de gran utilidad en la primera mitad

del embarazo para identificar el 75% de
los fetos con sndrome de Down
En estos casos se uti iza la determinacin

de estriol plasmtico de manera conjunta
con la gonadotro 3ina corinica y la
alfafetooro tena srica
Se denomina "trip le m arcador gentico"
Igualmente es til para identificar fetos

con trisoma 18 y triploidas
INDICADORES BIOQUMICOS
P rotenas d e orig en
p la c e n ta ro
PAPDA
Desde las 5
semanas de
gestacin
Alcanza niveles hasta 2do

trim estre y luego decrece
progresivamente
Por inhibicin de la
plasmina
Su concentracin srica
aumenta a travs
de la gestacin
Se reportan niveles ms
altos de lo normal
PAPP-A
BHCG libre
'PP5
Se detecta
Inhibe la
tripsina-plasm ina
Y se une a la
heparina
->
36-37 de gestacin
(niveles 32 ng/ml
Se cree que
-
participa
Valores normales se
detectan a partir de
la 7 semana
Protena antifribrinoltica
La utilizacin en
conjunto
Fetal
Coagulacin
yfibrin lisis
mediada por el
trofoblasto
Niveles elevados
se relacionan
Enfermedad hipertensiva del embarazo

(incluso antes de los
signos y sntomas de
toxemia)
Detecta anomalas
cromosmicas en el
1er trimestre
Hgado
Saco vitelino
Tracto gastrointestinal
Alcanza su pico
mximo a las 32
semanas
Producida
P ro ten a fe ta l a lfa
fe to p ro te n a (A FP )*
f
Cuando el feto
presenta
AFT pasa al LA
y luego al circu
lacin materna
Defecto del tubo

neural
AFP pasa por el

plexo coroides
Anencefalia
Espina bfida
abierta
M ejor poca para

tom ar la muestra
como tamizaje
AFT pasa directa

m ente en el LA
Para practicar
vlas efectiva que

el triple marcador
gentico
Indicaciones (no de
tam izaje sino como
prueba diagnstica)
Amniocentesis y m edir la AFP en LA son:

Embarazo gemelar
PP12
Detecta aun
en mujeres no
gestantes en
Alcanza niveles
mximos
Endometrio
Lw
Tracto gastrointestinal
Entre 20- 30 semanas
de gestacin
Abruptio de placenta
Pero su utilidad clnica an es

m ateria de investigacin
U tilidad clnica
1.
2.
3.
4.
Edad > 34 aos

Dos muestras consecutivas altas
Recin nacido con malformaciones
Antecedente de m alform acin congenita en
la fam ilia en 1er grado de consanguinidad
Diagnstico precoz de
defectos abiertos
en el tubo neural
i
Entre la semana 16 y
18 de gestacin
i
Probabilidad de
deteccin de defectos
abiertos del tubo
neural son altos
'P ro te n a s d e orig en p la c e n ta rio Lquido am nitico (LA) Protena plasmtica asociado al embarazo (PAPDA) Protena placentera 5 (PP5) Proteina placentaria 12 (PP12)
Bram bati B, M acintosh M C M , Teisner B, e t al. Low m aternal se
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Tercera parte:
Patologa embrionaria y fetal
Amenaza de parto
pretrmino
Anterospectiva
Definicin
Retrospectiva
Pretrmino
cc
Q_
QC
M o rta lid a d n e o n atal

53%
30%
15%
5,9 %
9 %
13%
entre:
500-2499 grs de peso
Peso a l nacer
500-750 gramos
750-999 gramos
1000-1249 gramos
1250-1499 gramos
1500-1999 gramos
2000-2499 gramos
2500-2999 gramos
> 3000 gramos
Diagnsticos
factibles
M o rta lid a d n e o n atal

85%
56%
24%
8 %
7,9 %
7,5 %
7.5 %
1 1 ,6 %
RN pretrmino
Bajo peso al nacer
Pequeo para la EG
RCIU'
Hospital Universitario del Valle (HUV) Cali - Colombia. Rodrigo

Cifuentes. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edicin, p. 360.
Bajo peso
al nacer
Incidencia
*FUM : Fecha de ltim a menstruacin *RN: Recin nacido *RCIU: Restriccin del crecimiento
intrauterino *EG : Edad gestacional
A M E N A Z A DE PARTO PRETRMINO / 13
Postrmino > 42 semanas
'EG de > 2 0 y < 37 semanas

por FUM* confiable
Hospital Universitario del Valle (HUV) Cali - Colombia.

Rodrigo Cifuentes. Obstetricia de alto riesgo. Sexta
edicin, p. 360.
M orbilidad
Trmino 37-42 semanas
IN con peso > 500 y

< 2.500 gramos.
M ortalidad
Sem anas d e gestacin
< 28 ss.
28-29 ss.
30-31 ss.
32-34 ss.
35-36 ss.
37-41 ss.
Pretrmino < 37 semanas
< 37 semanas
desde 1er da de la FUM*
Patologa n e o n atal
Sndrome dificultad respiratoria
Sepsis
5 0 0 -2 4 9 9 gram os
N
%
320
39,2
170
20,8
> 2 5 0 0 g ram os
N
%
53
17,3
74
24,1
Hiperbilirrubinemia
144
17,6
46
15,0
Asfixia
116
14,2
68
22,1
M alformaciones congnitas mayores
67
8,2
66
21,4
Total
817
100
307
100
Hospital Universitario del Valle {HU V) Cali - Colombia. Rodrigo Cifuentes.
Obstetricia de alto rie >go. Sexta Edicin, p. 361.
Maternos
O
u
Bajo nivel socioeconmico

Edad < 15 aos
Hbito de fu m a r------Consumo de cocana
Peso < 40 kgs
Menos de 4 controles prenatales
Analfabetism o
Anomalas tero cervicales
Patologas que producen h ip o x ia -------Antecedentes de abortos y partos prematuros
Exceso de actividad sexual
latrogenia
Infecciones ---------------------E nzim as
Proteasas IqA neurominidasa.
Fosfolipasa A2 y C
Colaqenasasyelastasas
Interluquinas: 1 y 6
LU
cc
R
u
r
Incompetencia istmo-cervical
M alformaciones uterinas
Miomatosis
Embarazo m ltiple
M alformaciones congnitas
RCIU*
bito fetal
Lquido
am nitico
De im p lan taci n :
Placenta previa
Abruptio placentae
Defectos
placentarios
Ovulares
Crvico vagina
Intraamniticas
Urinarias
Hepatitis
Cardiopatas
Asma
Alteraciones hematolgicas
Hipertensin arterial crnica
Diabetes vascular
Accin
Facilitan el paso de los qrmenes
Estimula produccin eicosanoides para borram iento del crvix
Degradan fibras de colqeno tip o III facilitando RPM
Estimula sntesis de cido araguidnico, prostaglandina E2, y
F2a y finalm ente el trabajo de parto
Conducen al borram iento y dilatacin del cn/ix
Factor activador de plaquetas

Fetales
Ms de 15 cigarrillos por da
Oligopolihidram nios
Funcionales:
Hipertensin arterial
Infartos
M o rfolgicas:
Placenta circunvalada
Hemangiomas
Insercin m arginal del cordn umbilical
Tumores
FUM* confiable
Calcular edad gestacional y

fecha probable de parto
Edad gestacional
FUM no confiable
Evaluar
Altura uterina
Prueba de madurez fetal por lquido am nitico
Ultrasonido para determinar: biometra fetal y dataje
o
u
I
o
z
Contracciones
uterinas
1J
Diagnstico d ^
APP*-TPP*:
M nim o 3 contracciones en un
perodo de 30 m inutos que
duren 30 segundos
Diagnstico de *TPP:
Contracciones uterinas +
cambios en crvix
C o d ific a c io n e s e n ^
cn/ix uterino
J
Diagnstico deA PP *:
Contracciones uterinas + sin
cambios en crvix
FUM: Fecha de ltim a menstruacin * APP: Amenaza de parto pretrm ino * TPP:Trabajo de parto pretrmino
Ultrasonido buscar:
Acortam iento del cn/ix (<3cm s en nulparas)
Dilatacin orificio cervical interno
Adelgazam iento parte inferior del segmento uterino
(< 0,6 cms)
Protrusin de membranas
Hospitalizacin
C.
O.
<C
<CO
<C.
ontractilidad uterino
aum entada ms
modificaciones cervicales
tero-inhibicin
LEV Bolo 1000 cc

seguido 1000 cc para 6
horas. Se solicita:
Hemograma
Uroanlisis
VDRL(RPR)
Anticuerpos para toxoplasma
Protena C reactiva
Ultrasonido
Frotis vaginal
^
Nifedipino tab 10 mg, dar 20 mg va oral

seguido de 10 mg cada/6hrs durante 7 das
Indometacina cap. 25 mg, 100 mg V.O da.
entre la semana 20 a 32 de gestacin
Antibioticoterapa
Si se confirm a que la causa
de las contracciones uteri
nas es de origen infeccioso
Inductor de la maduracin
pulmonar total
Betametasona 12 mg IM repetir a las 24 horas.

Aplicar a partir de la semana 24 hasta la inclusive
Dexametasona 6 mg IV cada 6 hrs. Dosis total
\ 2 4 _ m g ____________________________________
>
TRABAJO DE PARTO PRETRMINO
Una vez que el trabajo de

parto se ha desencade
nado prematuramente
bien que se adopte la
conducta de interrum pir
un embarazo
Especialmente los fetos

de bajo peso (750 a 1500 gr) los
cuales son vulnerables a la hipoxia
in tra p a rto y a ltra u m a
obsttrico
Asociacin de hemorragias anteparto

Falla en el progreso de dilatacin
Prolongacin excesiva del TP
Signos de insuficiencia feto placentaria
1J
Tener en
cuenta
Presentacin fetal
Presentacin podlica >

incidencia
> Incidencia de cesrea
Presentacin ceflica
realizar amnioinfusin
transcervical.
Si el peso estimado del

recin nacido es < 1500 mg
{< 31 semanas), debe estar
disponible en sala de partos
una incubadora
PREVENCIN DELTRABAJO DE PARTO PRETRMINO
Contractibilidad
uterina aumentada
Modificaciones
cervicales
Diagnstico
Manejo
(+}
(-)
Amenaza de parto pretrm ino
tero-inhibicin oral
(+}
(+}
Trabajo de parto pretrm ino
Hospitalizacin -h teroinhibicin - - glucocortlcoldes

1
(-)
(+}
Cerclaje cervical
(-)
(-)
Ninguno
Educacin
i
Despus del parto el recin
nacido debe colocarse a la
altura del in tro ito por un
periodo de 20-30 segundos
antes de ligar el cordn
umbilical
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14
Embarazo gemelar
EMBARAZO G E M E LA R / 14
Parto p re t rm in o
H ip erten si n in d u
cida p o r la gestacin
Principal complicacin
y la que ms contribuye
a la m orbim ortalidad
perinatal
Sobredistensin uterina
por el volumen aum enta
do o por el polihidram nios
asociado
Se produce una hipersensibilidad

que aum enta la posibilidad de
desencadenar actividad uterina
antes del trm ino
Dos causas
h ip o ttica s
Infeccin intraam nitica,

hay m ayor incidencia en
gestaciones m ltiples
La sobredistensin produce un
efecto mecnico sobre el crvix, y
causa dilatacin, lo cual favorece
la colonizacin bacteriana
Incidencia del 12,9% , el

riesgo de preeclampsia'
aumenta 4 veces
El fenm eno se explica

por diferentes hiptesis,
por ejemplo
El control prenatal
debe estar dirigido a
la bsqueda de signos
y sntomas de APP*
YTPP*
La expansin del volumen plasmtico a la cual es sometida la

gestante con G M ,* puede favorecer la HTA* o edemas y compresin
de tero que puede llevar a IRO* con aparicin de proteinuria
LU
z
o
u
<
u
La hiperplacentosis, la cual es bien explicada en la gestacin m ltiple

M ayor incidencia, y
frecuencia en m onocigticas, por alteracin
cromosmica
El hallazgo ms
encontrado es la prdida
de un solo gemelo
(gestaciones dicgticas)
A n em ia
Se presenta en el 10%
de las gestaciones
gemelares
Ocurre por la hemodilucin

consecuente al aumento
exagerado del volumen
________ plasmtico_______
M a lfo rm acio n es
Son ms frecuentes en
la gestacin gem elary
m ltiple
A b o rto
Alteraciones ms
frecuentes
/G e m e lo
evanescente
implica m ayor riesgo
para el gemelo que
est in tero
La m ujer trata de compensar
este fenm eno aum entando
su propia eritropoyesis, hasta
el punto en que el balance
_________ se rompe_________
M anejo: Suplemento con

hierro desde el momento
de realizar el diagnstico de
gestacin gemelar
SNC*
Alteraciones del crecimiento
Cardiopatas
M alformaciones inherentes a la gestacin gemelar
*HTA: Hipertensin arterial *APP: Amenaza de parto pretrm ino *TPP:Trabajo de parto pretrm ino *G M : Gestacin m ltiple *IRO: Insuficiencia renal obstructiva
*SNC: Sistema nervioso central
Siam eses
T ra x: Toracpagos (40% )
Con una incidencia entre

1:25.000-100.000, en la
poblacin general y de
1:900 de las gestaciones
_______ qemelares_______
Fenmeno reproductivo
muy raro
cc
5
Se presenta cuando la
divisin celular en las
m onocigticas se produce
despus del da 13
LU
LU
o
u
<
1
Clasificacin segn
reas unidas
El gemelo sano aporta

para la circulacin del feto
acrdico, lo que hace que
el feto sano desarrolle
una FC* por sobrecarga y
produce la muerte en un
75% de los casos
LU
<
A cardia
LU
z
LU
c
c
LU
Los gemelos comparten

-------- las estructuras cardacas
(un solo corazn)
Arterio-arteriales
z
LU
z
o
u
El feto transfusor desarrolla anemia y RCIU,*

y el receptor se torna pletrico, policitmico,
pudiendo term inar en *FC e hidrops
Arteriovenosas
Venovenosas
<
Se puede presentar
anastomosis
cc
O
L^
El diagnstico es
ecogrfico
<
Transfusin g em elo
a g e m e lo
Es una com pli

Implica que halla siem
- cacin propia de -------- pre un feto donador
las gestaciones
(transfusor) y uno
monocorionicas
receptor (transfundido)
FC: Falla cardaca * LA: Lquido am nitico * RCIU: Restriccin del crecimiento intrauterino
EMBARAZO GEMELAR / 14
Glteos: Pigpagos (18% )

Pelvis: Isquipagos (6% )
El pronstico depende del tip o de unin pero en

general es malo, con una m ortalidad perinatal del
75% {40% in tero 35% en el prim er da de vida)
Es una complicacin
muy grave de la
gestacin gemelar
monocigtica
Estmago: Onfalpagos (35% )
C riterios
diagnsticos
El manejo se hace con am

niocentesis descompresiva
seriada o con la oclusin de
las anastomosis vasculares,
utilizando coagulacin con
laser por fetoscopia
Crneo: Cranepagos (2% )

Se ha descrito manejo in tero,
utilizando la fetoscopia para ligar el
cordn del feto acrdico para que
el fe to sano no desarrolle la falla y
posterior muerte, o la insercin de
un dispositivo trom bognico en la
circulacin del feto acrdico
nica placenta
Crecimiento discordante
Membrana de separacin presente
Gemelos del mismo sexo
Volumen de LA* diferente en ambos
sacos
Hidrops en un gemelo
Diferencia en el tam ao de cordones
El parto se origina tan pronto se
produzca la maduracin gem elar con
firm ada por amniocentesis, teniendo en
cuenta que el transfundido es el ltim o
en madurar, por lo tanto las pruebas se
deben realizar en este
C recim iento
discordante
Afecta del 15 al 29%

de las gestaciones
gemelares
Su fisiopatologa se explica por

una alteracin en la
im plantacin de la placenta
del gemelo com prometido
cc
5
z
O
u
Bajo peso al nacer
LU
El peso de los geme

los es m enor que el
de fetos nicos
Causas
Alteraciones cromosmicas
Sndrome de transfusin
gemelo a gemelo
Alteracin de la im plantacin de la placenta________
Hay una disminucin en

el aporte de proteico de
nutrientes por agotam iento de
las reservas maternas
Es necesario el uso de tablas

especiales para las gestaciones
gemelares, para no clasificar
errneamente como RCIU*
Tromboembolia cerebral
del feto vivo por material
trom boplstico
Produce en un 20%
encefalomalacia m ultiqustica
El seguim iento se realiza

con curvas de crecimiento
Criterio diagnstico
Diferencia del 20% en el

peso de ambos fetos
<
<
Causa
LU
M u e rte d e uno de los

dos feto s
z
o
u
<
w
W Tiene una incidencia
entre el 3 y 4%
La complicacin ms grave es el
trastorno de la coagulacin que
la madre puede desarrollar
cc
O
H e m o rrag ia ano rm al
en el posp arto
RCIU: Restriccin del crecim iento intrauterino
La sobredistensin
uterina secundaria al
volum en dado por la
gestacin gemelar
fetus compresus
Feto com prim ido contra

la placenta
Feto papirceo
Realizar pruebas de
coagulacin peridicas
Diagnstico
Realizar pruebas de
coagulacin peridicas
Al examinar la placenta se
puede encontrar
Se presenta 3 ms semanas
despus de la muerte del feto en
un 25% de los casos
Aum enta el riesgo de

presentar hipotona uterina
en el posparto
Las prdidas sanguneas

posparto de la gestacin
gemelar son mayores que en
la gestacin nica
915 cc frente
a 500 cc
ss: Semanas * CPN: Control prenatal
SITUACIONES ESPECIALES
Parto por cesrea del

segundo gemelo
Rotacin del 2do gemelo

a situacin transversa o de
pelvis
Bradicardia del 2do gemelo
Si no hay xito en el parto
vaginal
Parto en feto
pretrmino
Cesrea:
Complicacin de un parto
pretrm ino y peso fetal es
menor a 1.500 gr
Parto:
Si el peso fetal es mayor
a 1.500 gr y cumple los
criterios para parto vaginal se
puede optar por esta va
Parto diferido del

segundo gemelo
Expulsin de uno de los

gemelos antes del trm ino
quedando el otro in tero sin
actividad uterina
Manejo con antibiticos y
vigilancia
Intervalo entre parto

de gemelo
El intervalo de expulsin
entre el primero y segundo
gemelo es de aproxim ada
mente 20 minutos
Se recomienda el uso de
oxitocina para inducir
actividad uterina en los casos
de hipodinam ia uterina
En caso de que se impida
parto vaginal se realizar
cesrea
CONCLUSIONES
Clasificar 13 gestacin
M onocigtica mayor riesgo
Alteraciones del medio

am biente fetal
Propias de la gestacin:
Complicaciones ms frecuentes
Parto pretrmino
Anemia
Hemorragia posparto
Hipertensin gestacional
Siameses
Acardia
Transfusiones del feto
Crecimiento fetal discordante
Control )renatal
r
Para buscar alteraciones
Asegurar va de
parto confiable
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Restriccin en el
crecimiento uterino (RCIU)
P rim er trim e s tre
Segundo y te rc e r
trim e s tre
-------- ^
M ultiplicacin del embrin por mitosis
Reduccin del ndice de mitosis

M ayor nmero de clulas grandes
Incrementa el depsito de agua y grasa intracelular
LU
Representa el 10% de peso al nacer
Representa el 90% del peso al nacer
N o nutricion ales
La GSH* no atraviesa la placenta por lo

cual no ejerce efecto
La somatomedina materna est asociada
con el peso al nacer
N u trcio nales
Es un elemento im portante en mujeres

con desnutricin preconcepcional
Tiene poco efecto en mujeres con buen
estado nutricional
O
z
I
Factores m atern o s
u
LU
QC
Vascularizacin
p la c e n ta rla
Reduccin del flujo sanguneo por

vasoconstriccin tero-placentario como:
HTA, preeclampsia, por lo cual disminuye
el aporte de nutrientes para el feto
Cambios en el rea superficie vellosa
G enticos
Importantes en la 1^ etapa del embarazo;

son los responsables del 15% de las
variaciones del peso al nacer
<
u
o
g
Depende de
Factores
p lacen tario s
LU
<
QQ
Factores fe ta le s
H o rm on ales
*GSH: Hormona de crecimiento
RESTRICCIN EN EL CRECIMIENTO UTERINO (RCIU) / 15
La secrecin de insulina fetal estimula:

Captacin celular de aminocidos
Sntesis de protenas
Reduce el depsito de grasa y glucgeno
en rganos____________________________
O
Q_
cc
Talla
--------
La velocidad de crecimiento mxima es aproximadam ente a las 20 semanas
->
Peso
---------
El aum ento de peso llega al valor mximo a mediados del 3 trimestre
o
u
z
o
u
Bazo e hgado, aum ento sim ilar al del

peso total
o
Q_
o
u
><
rg an o s fe ta le s
Pulm n, aum ento marcado a partir de la

semana 31-32
La velocidad de crecimiento refleja

patologas especficas por dao intrauterino
o inmadurez funcional del RN pretrmino
cc
o
Tim o, aum ento marcado en el 3 trimestre
con regresin al nacimiento
LU
R
z
D ep sito de
grasa
u
LU
QC
U
El 9% del to ta l a la semana 28: fosfolpidos

Transferido por la madre
--------
en el SNC y membranas celulares
va placentaria
El 91 % se acumula en el 3 trim estre como
Sintetizada por el feto a
--------
adiposidad subcutnea
partir de glucosa materna
D ep sito de
n u trie n te s
D e p sito de
p ro ten as
Aum ento lineal a lo largo del embarazo; en

la semana 32 se deposita el 40% del total
In d ic e ponderal = Peso gram os/talla centmetros X 100
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Ruptura prematura
de membranas
'RPMO: Ruptura prematura de membranas ovulares *LA: Lquido am nitico *SD: Sndrome
RUPTURA PRES/1ATURA DE MEVIBRANAS / 15
^LA: Lquido am nitico *DX: Diagnstico *FG: Fosfatidil glicerol *RPMO: Ruptura prematura de membranas *FF: Fibronectina fetal *ILA: Indice de lquido am nitico
*LA: Lquido am nitico *CU: Contracciones uterinas *TPV: Trabajo de parto vaginal 'RPM: Ruptura prem atura de membranas *M P: Maduracin pulm onar *TP: Trabajo de parto
*EA: Efectos adversos *DIU: Dispositivo intrauterino
RUPTURA PREMATURA DE M EM BRANAS / 15
^LA: Lquido am nitico *CU: Contracciones uterinas *TPV: Trabajo de parto vaginal *RPM: Ruptura prematura de membranas *M P : Maduracin pulm onar *TP: Trabajo de parto
ÊA: Efectos adversos * ss: Semanas *ILA: Indice de lquido am nitico *IM : Intramuscular
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES
A ten c i n d el p a rto en RPM
Profilaxis de RPM
Disminuir factores
predisponentes
Signos de infeccin
Am nioinfusin transcervical
Candida
I
No
J
Eritromicina 250 mg
C/6 horas. VO * o
cefalosporinas de Ira
generacin, ampicilina
1g C/6 horas IV*
Si
J
Cefalosporinas de Ira
generacin o am picilina
1g C/6 horas IV*
Gentamicina 160 mg
c/24 horas IM *
Infundir SSN* 0,9% a una

T de 37 C en la cavidad
am nitica
Trichomonas
Gardnerella
i
Esta SSN tiene un pH de
7.4 y una osmolaridad de
260 mosm/kg. Se coloca en
infusin intram nitica de 250
a 500 mi de SSN* a 20 cc/min
i
Clindamicina 300 mg
c/8 horas IV*
Tratamiento de crvico_______ vaginitis______
Al abolirse los oligohidramnios, se disminuyen

los efectos nocivos de las
contracciones uterinas sobre
el cordn um bilical y sobre la
cabeza fetal
Reposo
Estado nutricional
Infecciones
urinarias
Crvix
incompetente
Traumatismos
cervicales
RUPTURA PREMATURA DE M EM BRANAS / 15
En embarazo
m ltiple o
polhidramnios
Sintomticas y
asintomticas
;egn urocultiv
Nistatina intravaginal
100.000 Ul (un vulo).
1 2 veces al da,
durante dos ss*
M etronidazol
500 m g c/1 2 h VO
TTO* precoz de
anemia y suplemento
vitam nico especialmente^
vitam ina C
Cerclaje
entre la ss* 12-14
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Infecciones perinatales

IN F E C C IO N E S PE R IN A TA LE S
Aspectos inmun olgicos fetales
Linfocitos B
Origen:
8 ss*: Clula pre-B*
en hgado fetal
1 5 s s :lg M *
20 ss: IgG*
30 ss: Clula pre-B
en mdula
LinfocitosT
Respuesta a A g 's* Timodependientes: Solo hasta

periodo postnatal
No existe rechazo por el sistema

inmune materno
i
IgG sintetizada por feto:
solo un 50%
f
No suficiente proteccin.
Expresan marcadores de LT"

precursores del adulto
A loinjerto
10-12 meses toda la IgG

es producida por el feto.
Debido a:
1. Respuesta materna insuficiente
2. IgG* insuficiente principalm ente si es antes de las 34 ss"*
3. Ig's* pasivas enmascaran el A g * y el fe to no monta la
respuesta inmune___________________________________
Macrfagos, clulas NK*: son

menos aptos
M onocitos: Buena
actividad microbicida, APC*
fagocitosis
Inmunomodulacin:
Gonadotropina corinica
Lactgeno placentario
Linfocitos fetales
Falta de expresin de Ag's extra

os por clulas del trofoblasto
PM N*:Tienen menos migracin,

menos opsonizacin, quim iotaxis, activacin, complemento y
concentracin de fibronectina
*ss: Semanas *A g's:A ntgenos *Pre: Precursoras *lg's: Inm unoglobulinas *APC: Clula presentadora de antgenos *PM N : Polimorfonucleares *NK: Natural Killer *LT LinfocitoT
MgG: Inm unoglobulina G
*RPMO: Ruptura prem atura de membranas ovulares *CPN: Control prenatal *EV: Endovenoso *DU: Dosis nica *TPP: Trabajo parto pretrm ino *TGU: Tracto genitourinario
*IM : Intramuscular
INFECCIONES PERINATALE5 / 17
J: Recin nacido *PM N : Polimorfonucleares *EPI: Enfermedad plvica inflam atoria *PCR: Reaccin en cadena de la polimerasa *LCR: Lquido cefalorraqudeo *TET:Tetraciclinas
i
Toxoplasmosis
Colonizacin de placenta por

sangre y luego pasa al feto
M icroorganismo: Toxoplasma gondi
Epidemiologa
Consecuencias
de la infeccin:
Diagnstico
La probabilidad de que se presente

la enfermedad es m enor en el primer
trim estre y mayor hacia el final del
embarazo:
le rtrim e s tre : 14%
2do trimestre: 29%
3er trimestre: 59%
La severidad de la enfermedad es
mayor en el comienzo del embarazo y
m enor en el tercer trimestre.
1er trimestre: Aborto, m ortinato
3er trimestre: Poco sintomtica
Serolgico:
Deteccin de A C s *: Ttulos (+):
Infeccin
Ig M *: Infeccin reciente desde
1-12 o ms meses y correlaciones
con ttulos de IqG*______________
M icroorganismo: Rubivirus
Rubola
Cataratas
Tratamiento
Profilaxis:
Evitar carnes crudas
Jardinera con guantes
Ivlanejo heces de gatos
En infeccin aguda:
Espiramicina: 3 gr/da
Pirimetamina o sulfadiazina y cido folnico
En infeccin neonatal:
P C R *del RN*
Aislam iento en placenta
\qM*________________
Cuadro clnico
Lesin del ductus

arterioso
Hipoacusia
Microcefalia
Deteccin de A C s*
Cultivo de virus: orina, garganta,
Diagnstico
LCR*, conjuntivas
Muestra de vellosidad corial:
A g *d e rubola y RNA*, am nio

centesis, cordocentesis
Patologa de placenta
Vacuna virus vivo atenuado: segura

y altam ente efectiva
Anticoncepcin por 3/meses
*RN: Recin nacido *lg M : Inm unoglobulina M *lgG : Inm unoglobulina G 'A C s: Anticuerpos *PCR: Reaccin en cadena de la polimerasa
*RNA: Acido ribonucleico * LCR: Lquido cefalorraqudeo *A g: Antgeno
Fisiopatologa
Tratamiento
Inmunoglobulina: No
til para la prevencin
de infeccin fetal, se
reserva en aborto que
no es legal
Profilaxis

Malaria
Asodada a: Muerte fetal,

prematurez, BPN*
No asociada a: Muestra fetal,

aborto, prematurez.
M icroorganismo: Herpes virus tipo
M icroorganismo: Distintas cepas de Plasmodium
Fisiopatologa
Infeccin de placenta:
Espado intervelloso,
ocurre en un 30%
Macrfagos con
pigm ento malrico y
esquizontes
Varicela
<
Infeccin congenita:
rara: < 1%
Placenta: Evita el paso

del parsi (Barrera)
0
Coloniza placenta e
infecta al feto
Nacimiento < 5 das prebrote materno:

M ortalidad fetal alta
Nacimiento entre el 2-5 da postbrote
materno: M ortalidad fetal alta
Transmisin periparto
Cuadro clnico
Lesin cicatrizal en piel, dao ocular y neurolgico

Interfieren con transporte
de O y nutrientes:
Compromiso fetal: RCIU
RN* protegido por

la Hb* fetal y AC'S*
adquiridos pasivamente
Severo en ataque agudo

y sin inm unidad previa
Neonato: fiebre, anemia,

ictericia, esplenomegalia
Cuadro clnico
Tratamiento en la
madre
Cloroquina
Quinina 10-20m g de la Sin en 4-8 h
Pirimetamina Sulfa a dosis bajas por corto tiem po
Primaquina: Puerperio
Infeccin previa
Prim oinfecdn
No riesgos
Solicitud: Ttulos
1
(-!-}: No infeccin
Fisiopatologa
Transmisin sistmica
{-): Gammaglobulina
hipernmune
Tratamiento
Neumona por
varicela
A cidovirV O "
Aciclovir 5-8m g/kg

EV* C/8h
'BPN: Bajo peso al nacer * VO: Va oral *EV: Endovenoso *RCIU: Restricdn del crecimiento intrauterino *AC's: Anticuerpos *RN: Recin naddo *H b: Hemoglobina
LCR: Lquido cefalorraqudeo *SNC: Sistema nervioso central *IM : Intramuscular
'A C 's: Anticuerpos *PCR: Reaccin en cadena de la polimerasa *RN: Recin nacido *D N A : cido desoxirribonucleico
'G C: Gasto cardaco * TFGiTasa de filtracin glom erular
Faro S, Soper DE. Enferm edades infecciosas en la m u je r M cG raw Hill 2001.
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Trastornos hipertensivos
del embarazo
'PAS: Presin arterial sistlica *PAD: Presin arterial diastlica
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO / 18
*TA: Tensin arterial * LA: Lquido am nitico * HTA: Hipertensin arterial
The society of obstetricians and gynaecologists o f Canad. Diagnosis, Evaluation and manegement o f the hipertensive disorders o f pregnancy. JOGC 2008; 30: S1-s49.
* The society o f obstetricians and gynaecologists of Canad. Diagnosis. Evaluation and manegement o f the hipertensive disorders o f pregnancy. JOGC 2008; 30: SI -s49.
"AST: Aspartato aminotransferasa *ALT:Alanina aminotransferasa * LDH: Lactato deshidrogenasa
*TA: Tensin arterial *PAS: Presin arterial sistlica *PAD: Presin arterial diastlica *AST:Aspartato aminotransferasa *ALT:Alanina aminotransferasa *LDH: Lactato deshidrogenase
FISIOPATOLOG A
1. D sfuncin p la c e n ta ria ^
V Factor principal: Isquemia uterina
2. Teora Friedm an
^
Falla la segunda etapa de migracin
trofoblstica
y
Arterias espiraladas
conservan capa muscular e
inervacin adrenrgica
Mujeres disminucin
V _______Perfusin placentaria
( -----------------------------------^
Embarazo normal
V _______________ J
Primigestantes (poco desarrollo vascular)

Enfermedad vascular subyacente
(HTA* crnica)
Embarazada con mola hidatiform e (demanda
metablica mayor al flujo sanguneo)
Semana 10-16: Primera etapa de migracin,

paredes arterias espiraladas reemplazada por
trofoblasto
Placentacin
anormal
Semana 15-22: Segunda etapa de migracin

Trofoblasto invade capa muscular arterias
espiraladas
Objetivo:
Constituir sistema de
baja resistencia para
facilitar perfusin
placentaria
Disminucin
perfusin
tero- placentaria
1. D ism inucin produccin e n d o te lia l de oxid o n trico : Vasoespasmo severo

2. D ism inucin produccin p la c e n ta ria d e prostaciclina: Vasoconstriccin, agregacin plaquetaria
3. D esbalance p ro staciclin a/tro m b o xa n o : Coagulacin intravascular y depsito de fibrina
4. C am bios h em atolgicos: Trombocitopenia, hemlisis
5. A u m e n to p e rm e a b ilid a d vascular: Edema
Estrs oxidativo
Lesin endotelial
P lacenta: RCIU*, abruptio de placenta

H e m a to l g ico : CID*
SNC: Vasoespasmo, m icroinfartos
H gad o: Necrosis centrolobulillar

Rin: Endoteliosis glom erular proteinuria,
edema, IRA*
'HTA: Hipertensin arterial *RCIU: Restriccin de crecimiento intrauterino *CID: Coagulacin intravascular diseminada * IRA: Insuficiencia renal aguda * SNC: Sistema nervioso central
MODIFICACIONES PRODUCIDAS (PE)
> { Estudios microscopia electrnica
1. Placenta
Endoteliosis placentaria:
Destruccin organelas celulares,
depsito de fibrina y lpidos
Disminucin
1. Flujo sanguneo placentario
2. Aporte de nutrientes
3. Produccin fetal de LA*
RCIU*
Oligohidramnios
2. Renales
Endoteliosis glomerular
Tumefaccin tisular
^ Disminucin riesgo glomerulary
Disminucin
Tasa de filtracin glom erular
Aum ento de Creatinina y

Acido rico
Proteinuria
3. Hematolgicos
Injuria vascular
Trombocitopenia
Anemia hemoltica
CID*
4. Cardiovasculares
^[D ism inucin del volumen plasmtico
Hemoconcentracin
5. Hepticos
Congestin pasiva crnica

Necrosis centrolobulillar
Progresin a ruptura heptica
Distensin cpsula heptica
Dolor en epigastrio e
hipocondrio derecho
Aum ento enzimas hepticas
6. Cerebrovasculares
Falla autorregulacin flujo

sanguneo
\ debidoaumento tensin a rte ria l^
Vasodilatacin
Extravasacin plasma, eritrocitos
Hemorragia petequial o
intracraneana
7. Pulmonares
Disminucin presin onctica:

Proteinuria
Disminucin sntesis heptica y
Edema pulmonar
Neumonitis qumica
'LA: Lquido am nitico *RCIU: Restriccin de crecimiento intrauterino *CID: Coagulacin intravascular diseminada
SRA-A: Sistema renina angiotensina-aidosterona
DIAGNSTICO
H ip erten si n a rte ria l
Toma correcta
^
Reposo mnimo 15 min
Paciente sentada
Brazo apoyado sobre superficie a nivel cardaco
Ruidos Korotkoff
RAS*: Fase 1, primer latido
PAD*: Fase 5, desaparicin completa
ruido diastlico
PAS* mayor a 140 mmHg

PAD*mayor a 90 mmHg
\J
Prdida de protenas en la orina

Valor n o rm a l: 5-15 mg en 24 h
P ro tein u ria
vluestra de 24 horas mayor a 300 mg

Iviuestra simple 2 mas, intervalo de 4 h
mayor 100 mg o + + tira reactiva
Signos y sntom as
o
rs
Cefalea severa," en casco"

^
Trastornos visuales y auditivos: escotomas, tinitus
Dolor en epigastrio, hipocondrio derecho
Hiperreflexia
Edema facial________________________________ ^
Inm inencia d e eclam psia
e
I/I
e
rs
Paraclinicos
/^ H e m o g ra m a : Hematocrito m ayor a 40%

Creatinina: mayor a 0,8 mg/dl
Acido rico: m ayor a 6 mg/dl
Recuento de plaquetas: vlenor a 100.000 por mm3
A S T *:V la y o ra 3 0 u i/l
ALT*: Vlayor a 37 ui/l
\ * L D H *:V la y o ra 2 1 8 u i/l
'PAS: Presin arterial sistlica *PAD: Presin arterial diastlica *A S TA spartato aminotransferasa *ALT Alanina aminotransferasa *LDH: Lactato deshidrogenasa
Alteraciones fetales:
Bajo peso al nacer (BPN)
Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU)
VALORACIN DEL ESTADO FETAL
Ecografa fe ta l
Evala:
Crecimiento fetal
Volumen de LA*
Estado maduracin placentaria
Perfil biofsico
M o n ito ria fe ta l
M todo de eleccin: PNE*+

EVA*
Valoracin ideal: Perfil biofsico
modificado ( IL A *+ PNE* con
EVA*, velocimetra doppler)
Crecimiento fetal:
Requiere estudio previo (Entre
semanas 18 a 22)
Medidas fetales: Dimetro
biparietal, permetro abdominal,
longitud fm ur
Resultado por debajo de percentil

10 para edad gestacional
Probable restriccin del crecimiento
intrauterino
ILA*:
M enor a 5, oligohidram nios
Estado de maduracin placentaria:
Grado III en gestacin inferior a
33 semanas
Realizacin cada 48 a 72 horas

Perfil biofsico fetal:
Puntaje m enor 6/10
A m niocentesis
U ltra s o n o g ra fa d o p p le r
Indicacin para determinacin

maduracin pulm onar fetal
Semanas de gestacin
32 a 34
Prueba de Clements
Determinacin cuerpos lamelares
Relacin lecitina/ esfingomielina
Comparacin entre ondas

sistlica y diastlica de arterias
umbilicales y cerebral media
Relacin anormal
'LA: Lquido am nitico *ILA: ndice de lquido amnitico. *PNE: Prueba de no estrs *EVA: Estmulo vibroacstico
Empeoramiento pronstico fetal

Incidencia elevada de hipoxia
TRATAMIENTO
Hospitalizar
M onitoreo m adre-feto semanalmente
E m barazo p re t rm in o
P reeclam psia leve

E m barazo a t rm in o
Deterioro
(^ k
*m enor a 160/110 mmHg

Proteinuria m enor a 5 gr en
24 horas
Sin dficit neurolgico
Eliminacin urinaria mayor a
30 ml/h
Paraclnicos normales
Induccin d el p arto
M enos d e 32 sem anas d e

gestacin
Preeclam psia severa
+ m ayor a 160/110 m m H g ^
Plaquetas m enor a 100.000
mm3
Aum ento enzimas hepticas
Oliguria
Signos y sntomas inminentes de
eclampsia
PNE*+ EVA* no reactiva
Perfil biofsico m enor a 6 puntos
Doppler anormal
Hospitalizar
Manejo expectante
O b je tivo s p rim ario s

T ratam ie n to
1. Prevencin de convulsiones
TA: Tensin arterial * PNE: Prueba de no estrs * EVA: Estmulo vibroacstico
2. C o ntrol de hip erten si n
3. In te rru p ci n d el em b arazo
Indice de Bishop mayor a 6

Oxitocina 4 m u/m in intravenosa
Indice de Bishop m enor a 6
Contractilidad uterina, no trabajo
de parto
M isoprostol 25 mcg c/4 h intravaginal
hasta inicio trabajo de parto
^
iu lfa to de m ag n esio (IVIgSO^)

Frm aco de eleccin
1. PREVENCIN DE CONVULSIONES
V
C aractersticas
A n tico n v u ls iva n te p erif rico

Disminuye la produccin d e A ch * en placa muscular
Compite con Ca-"-^ (Disminucin excitabilidad celular)
Aum ento prostacidina vascular (Inhibe la agregacin
V
plaquetaria)
Inicio: 4 a 5 gr intravenoso
Dosis
Diluir 2 3 ampollas en 100 cc DAD, pasar en 20-25 m inutos

Despus, continuar: Infusin continua 1 gr/h
,
^ P re s e n ta c i n : A m p 2 g r/1 0 m l^
(Solucin al 2 0 % )
J
M o n ito re o clnico
R e flejo p a te la r
Arreflexia
Elim inacin u rin aria

M a y o r a 3 0 m l/h
M a n e jo d e intoxicacin
Ach:Acetilcolina
G lu co n ato d e calcio
Dosis: 1gr/10 mi
intravenosa
(Solucin al 10%)
Hiporreflexia
Niveles teraputicos:
8-1Q mEq
Sospecha intoxicacin
10 mEq: Ausencia reflejos cutneo-abdominales
Mayor a 12 mEq: Depresin respiratoria
M ayor 25 mEq: Paro cardaco
D ilata ci n vasos u terin o s p e rm a n e n te

D ism inucin tensin a rte ria l m a te rn a reduce el flu jo san guneo p la c e n ta ro
Lo a n te rio r im p lica dism itiucin g ra d u a l y le n ta de la tensin a r te r ia l
2. CONTROL DE HIPERTENSIN
A. H id ralazn a
Frm aco de eleccin
Vasodilatador arteriolar directo

Presentacin: Am polla 20 mg/1 mi
Dosis: 5 mg IV c/15 a 20 minutos

Administracin bolos intravenoso intermitentes
B. L ab eta lo l
/ ^ s i s : Inicio 2 m g/m in en infusin continua, titu la r dosis segn tensin'

arterial a intervalos de 10 min, dosis mxima 220 mg
Dosis oral: 200-400 mg c/ -12 h, dosis mxima 2400 mg/da
Betabloqueador
Presentacin;
Am polla 100 m g/20 mi
Tableta 100 mg
Dosis: Inicio 20 mg va oral

Dosis adicional: 10-20 mg c/4-6 h, dosis mxima 180 mg/da /
C. N ifed ip n o
^
B loqjeador canales de calcio
Presentacin:
Tableta 10 mg y 30 mg
Ivlejora funcin renal

disminuyendo proteinuria
1. Edad gestacional mayor o igual 34 semanas

2. Cualquier edad gestacional en caso de:
3. INTERRUPCIN DEL EMBARAZO

Hospitalizacin
Reposo 6-12 horas
Induccin del p a r t q y
Edad gestacional
Mayor a 34 semanas
/ Sulfato de m a g n e s io ^
Ssn 0,9% 150 cc/hora
Paraclnicos y m onitoria
Vfetal
Edad gestacional
menor a 34 semanas
tensin arterial m ayor^^

a 150/100 mmHg, usar
antihipertensivo
Hemograma
Creatinina
Recuento de plaquetas
Enzimas hepticas
V ^ r f il biofsico m o d ific a d ^ /
Ausencia de deterioro
materno-fetal
t
Crvix inmaduro
(Largo, posterior, cerrado)
Si:
Tensin arterial m enor a 160/100 mmhg.
Ausencia de signos de inminencia de eclampsia
Ausencia deterioro m aterno fetal
^
Eliminacin urinaria mayor 30 m l/h
.
Cesrea
'PNE: Prueba de no estrs *EVA: Estmulo vibroacstico
Objetivo:
Disminuir riesgo hipoxia fetal
intraparto
Hipertensin severa (tensin arterial mayor a 160/110 mmHg)

Trombocitopenia (m enora 100.000 xm m ^)
Disfundn renal (oliguria, elevacin creatinina y cido rico)
Signos y sntomas de inminencia de eclampsia (Cefalea,
tinitus, dolor epigastrio, hiperreflexia)
Evidencia deterioro fetal {oligohidram nios, PNE*+ EVA** no
reactiva, perfil biofsico m enor a 6 puntos)
1
Ivladuracin pulmonar:
\
Betametasona 12 mg lvl c/24 horas
Total 2 dosis
J
Edad gestacional
menor a 32 semanas
Induccin del parto
Manejo expectante
Hospitalizacin nivel III
Sulfato de magnesio
Control lquidos administrados y eliminados
Reposo absoluto
Maduracin pulmonar
Evaluacin diaria estado m aterno-fetal
/V
Eclam psia
2. Sndrome de Helip
3 .A C V
4. Edema pulmonar
5. Insuficiencia renal
6. Ruptura heptica espontnea
7. Abruptio placentae
8. Alteraciones hidroelectrolticas
9. Colapso circulatorio (posparto)
\ l O . Alteraciones visuales
^
COMPLICACIONES PREECLAMPSIA
In m in en cia de eclam psia
Cefalea severa en "casco"
Trastornos visuales
Dolor en "b a rra " hemiabdomen
superior
__________ Hiperreflexia__________
Presencia convulsiones o coma en

ausencia de patologa cerebral preexisV ^ te n te en paciente con p reec lam p s ia y
1. Eclam psia
/C o n v u ls io n e s t n ic o -c l n ic a s \
generalizadas sin aura
50% antes del parto
25% durante parto
25% posparto
Recurrencia 34%
''
H e m o rrag ia in tracran eal
T ratam ie n to
Control de va area
V^Soporte de lquidos endovenosos^
Hipoxia materna
Bradicardia fetal
Recuperacin 4 a 6 horas en
ausencia de otra c o n v u ls i n /
Complicacin perinatal:
Abruptio placentae
'
I
Trombos
V
Hemorragia intraventricular
broncoaspiracin
Desprendimiento de retina
Fisiopatologa
Vasoconstriccin
i
Ruptura endotelio vascular e hipoxia
1. Iviomento convulsin:
'
Diazepam ampolla 10 mg, diluir
en 10 mi intravenosa lenta hasta
controlar crisis
2. A l cesar convulsin: Suspender
diazepam, inicio sulfato magnesio
(prevenir recurrencia)
3. Control hipertensin
V ^ n te rru p c i n del embarazo
/
v_
2. S ndrom e de H elip
r
v_
Hemlisis
Enzimas hepticas elevadas
Bajo conteo de plaquetas
Hem lisis
Frotis perifrico: eritrocitos fra g m e n ta d o s ^

Bilirrubina indirecta mayor a 1,2 m g/dl; LDH^
____________ mayor a 218 Ul/I___________
Enzim as hep ticas elevad as
A S T * y A L T *y m a y o ra 3 0 U I/L
__________LDH+ m a y o ra 2 1 8 U I/L _________
Recuento b a jo d e p laq u e tas
M enor a 100.000 x mm^
r
V
Signos m al pronstico
Plaquetas m enor a 50.000 x mm^

AST* m ayor a 170 Ul/L; LDH+ m ayor a 600 Ul/L; bilirrubina indirecta mayor 1,1 mg/dl
r
[
Clasificacin signos y
sntom as
Tratam ie n to
>
Presuncin
Dolor epigastrio e hipocondrio derecho; nusea o vm ito

Hipertensin arterial; signos de preeclampsia
P rob abilidad
Trombocitopenia m enor a 100.000 x mm3
C erteza
LDH* mayor a 4 1 4 Ul/L; AST* mayor a 34 Ul/L;

A LT *m ayor55U I/L
Similar tratam iento preeclampsia severa

' Transfusin de plaquetas, si el recuento es 40.000 mm3, necesario elevar a 50.000 o mayor
(unidad eleva 10.000 mm^)
' Hematocrito m enor a 24% , necesario transfusin sangunea
\ ^ l i g u r i a marcada, necesario catter venoso central
,
^LDH: Lactato deshidrogenase. *A S TA spartato aminotransferasa *ALTAIanina aminotransferasa
*CID: Coagulacin intravasculardiseminada *TAC:Tomografa axial computarizada
4 . Edem a p u lm o n ar
Proteinuria y alteracin sntesis heptica de albmina
Fso p ato lo g a
T ratam ie n to
i
Disminucin presin onctica
o
Exceso administracin de lquidos endovenosos produce falla ventricular izq u ie rd a y^
Necesaria utilizacin de catter de Swan-Ganz
Mayor a
20 mmHg
>
/ ^ b r e c a r g a de vo lu m e n ? \
Furosemida 4 0 -100 mg
y digitalizacin
Presin en cua c a p ila r pu lm o n ar

Normal
4 . Edem a p u lm o n ar
Endotelio capilar; glom rulo endoteliosis
Fso p ato lo g a
D iagn stico
T ratam ie n to
I
Disminucin tasa de filtracin glom erular (TFG)
Oliguria
Eliminacin urinaria m enor a 30 m l/h, a pesar de soporte
hem odinm ico adecuado
Interrupcin del embarazo
Soporte ventilatorio
COM PLICACIONES PREECLAMPSIA
6 . R uptura h ep tica
Proceso hemorrgico
r
F isio p ato lo g a
Oclusin periportal
I
Necrosis heptica
I
Hemorragia subcapsular, distensin y ruptura
y'
Preeclampsia severa
Dolor en hipocondrio derecho
Hipotensin
Triada d iagn stica
D iagnstico
T ratam ie n to
Sospecha clnica: Si la condicin de la

paciente lo permite: Confirma con ultrasonografia o tom ografa computarizada
Adm inistracin de lquidos y componentes

sanguneos por catter venoso central
Control hemorragia heptica por laparotoma
Hiponatremia
s
7. A lte ra c io n e s electro ltica s
Miperkalemia
r
Vw
8 . A b ru p tio de p la c e n ta
Signos y sntomas similares al abruptio sin preeclampsia
r
Control: Administracin
vd e lquidos y e le c tro lito ^
9. Colapso c ircu lato rio ^

post p a rto
)
r 10. A lteracio n es v is u a le s J
Cambios electrolticos + prdida

sangunea durante parto o cesrea
V D is m in u c i n volumen intravascular
vlanifestaciones:
Hipotensin
Taquicardia
Palidez
Taquipnea
Microhemorragias corteza occipital
Sntomas ceden una semana

despus del parto
Complicaciones: Necrosis tubular aguda,

sndrome de Sheeham
Fosfenos
Amaurosis
Diplopia
PREECLAMPSIA PREVENCIN
i
Control p re n a ta l adecuado
S u p le m e n to de calcio 2 g da
Aum ento enzimas oxidativas

Aum ento m itocondrias
Disminucin peroxidacin lipdica
Disminucin estrs oxidativo
Ejercicio
Mejora funcin endotelial
cido acetiisaliclico
1 0 0 m g /d a
A n tio x id a n te s
>4
Inhibe la produccin de trom boxano
Vitam ina C 1000 mg

Vitam ina E 400 U
HTA antes 20 semanas de gestacin

HTA persistente ms de 12 semanas p o s t p a r t ^
HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA (HAC)
Factores de riesgo
para preeclampsia sobreagregada
Edad mayor a 30 aos
Tensin arterial mayor a 160/100 mmHg
Creatinina plasmtica mayor 1,5 mg/dl
\ * Hipertrofia ventricular izquierda
,
Aum ento de la m ortalidad
Etiologa
Clasificacin j
l
A
. Idiopticas
2. Renales:
Glomrulo nefritis crnica
Nefritis intersticial
Glomrulo esclerosis diabtica
Nefropatia por IgA
Estenosis de la artera renal
3. Endocrinas;
Enfermedad de Crohn
Feocromocitoma
Sndrome de Cushing
4. Cardiovasculares:
Coartacin de la aorta
Fstulas arterovenosas
5. Neurolgicas:
Tumores
\H e m o rra g ia s cerebrales
Leve
Tensin arterial mayor a

140/90 mmHg
Pero, m enor a 160/110 m m H g ^
Severa
Tensin arterial mayor a

160/110 mmHg
y/o
Afeccin de rgano blanco:
Corazn
Rin
Feto: Restriccin del
crecim iento intrauterino
Factores de riesgo
CARACTERSTICAS CLNICAS
Riesgos fetales:
Edad mayor a 30 aos

Multpara
Historia de hipertensin arterial
Signo de Gunn (arteolas con dismi
Paraclnicos
Prematurez
Restriccin del crecimiento intrauterino
Sufrim iento fetal, bito fetal
Acido rico m enor A 5,5 mg/dl

Calcio en orina de 24 h mayor a 200 mg
Hipertensin arterial persistente por
ms de 12 semanas postparto
,
Ultrasonido: valoracin de lquido
am nitico + velocimetra doppler
Pruebas de funcin renal:
Creatinina m ayora 1,5 mg/dl
Depuracin de creatinina m enor a
130 ml/min
Proteinuria mayor a 300 mg/dl
Pruebas cardiovasculares:
Rayos X de trax con proteccin
de abdomen
EKG
Ecocardiograma
nucin del calibre, aspecto de hilos de

plata, en el fondo de ojo)
TRATAMIENTO
Preconcepcional
Falla menstrual
1 Suspender medicamentos teratgenos
Consulta precoz
Historia clnica
Paraclnicos
Farmacolgico
Leve
Am bulatorio:
Alfa-m etil-dopa 500-3000 mg/da
Nifedipino 10-20 mg c/6h
Atenolol 200-400 mg c/12h
Labetalol 200 mg c/8h
>
Severa
Labetalol 200-400 mg c/12h

Nifedipino 10-20 mg c/6h
Atenolol max 200 mg
Crisis
Hidralazina 5-10 mg IV c/30 min

Labetalol intravenoso, va oral
\ * Nifedipino va oral
Pruebas defuncin renal

Pruebas cardiovasculares
Pruebas de bienestar fetal
Imposibilidad del control de la tensin arterial

y es mayor a 160/110 mmHg
Preeclampsia sobreagregada
Proteinuria mayor Ig en 24 h
Deterioro en pruebas de funcin renal o
electrocardiogrficas
Pruebas fetales alteradas: Hipoxia fetal,
oligohidram nios
Negligencia en el tratam iento farmacolgico
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
f
V
\
J
Tratamiento
Embarazo mayor 36
sem anas
C
l
Embarazo 28-36
semanas
Embarazo menor 27
semanas
Maduracin pulmonar
Tratamiento antihipertensivo
Evaluacin materna
Evaluacin fetal
^
)
Tratamiento individualizado segn

paciente
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Hemorragias de la segunda
mitad del embarazo
Sangrado vaginal
1. Indoloro, interm itente, rojo rutilante
2. Escaso o profuso con choque m aterno y muerte fetal
Clnico
Ubicacin anmala de la placenta: no descenso ni

encajamiento de la presentacin
- f
En el segundo trimestre da un diagnstico precoz
<
>
LU
QC
Q_
Diagnstico
Ecogrfico
\
J --------
^ M o s p e c h a diagnstica con ecografa transabdom inal s e ^

i
debe confirm ar con transvaginal
)
i.
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO / 19
Se confirm a con ecografa entre las 25 - 2 8 semanas

por la migracin placentaria
PLACENTA PREVIA
Tratanniento
Factores
Edad gestacional
Cantidad de sangrado
Condicin fetal
Presentacin
Parto vaginal,
indicaciones
Cesrea, indicaciones
^ e s ta c i n a trm ino y sangrado^

de cualquier intensidad
Hemorragia y compromiso ^
severo independiente de la edad
V
gestacional
y
Incisin:
Transversa con placenta de
localizacin posterior
Vertical con placenta de
x jo c a liz a c i n anterior
rdenes, indicaciones
Placenta m arginal o parcial
>
Sangrado m nimo y paciente

en trabajo de parto
V*
Hidratacin
Reposo
Transfusiones
Tocolticos
M onitoreo continuo
V igilar sangrado
Seguimiento con ecografa
vladuracin pulmonar
Hematocrito 30-35%
/ d e s p u s de 72 horas si h a y ^
ausencia de sangrado y
bienestar fetal comprobado
se da de alta
PLACENTA PREVIA
T ratam ie n to
Sutura con catgut cromada O
Ligadura bilateral de uterinas
Ligadura de arteria hipogstrica
Empaquetamiento de segmento uterino inferior por
12-24 horas
Embolizacin de arteria plvica
Histerectoma
C om plicaciones
A cretism o p la c e n ta rio
/ D e f in ic i n : La placenta se adhiere firm e al

m iom etrio por ausencia o pobre form acin de
la decidua basal con una invasin anmala del
trofoblasto en el m iom etrio
Signos ecogrficos;
Prdida de la zona hipoecoica retroplacentaria
Adelgazam iento progresivo de la zona
M ltiples lagos placentarios
Adelgazam iento del complejo serosa uterina vejiga
Elevacin del tejido ms all de la serosa uterina
Clasificacin
A creta: Penetra
superficialmente el
m iom etrio
Increta: Penetra toda

la pared del m iom etrio
Percreta: Penetra hasta

la serosa uterina
Definicin
R e p a r a c i n prem atura de la p la c e n t ^
norm alm ente im plantada en el tero
antes del parto
Clasificacin
Grado 1:40%
/S a n g ra d o genital escaso y algn g r a d o ^

de irritabilidad uterina. Presin arterial
materna, fibringeno y frecuencia
cardaca fetal normales Sangrado
retroplacentario m enor a 30 cc
Grado II: 45%
Sangrado genital leve a moderado, irritabilidad

uterina, tetania o polisitolia. Presin arterial materna
normal, frecuencia cardaca elevada, fibringeno
disminuido. Frecuencia cardaca fetal muestra patrn
de compromiso fetal
V j l sangrado retroplacentario est entre 30 y 150 cc^
cc
QQ
<
(
- f
Grado III: 15%
V ______________________ J
E tio lo g a
Sangrado genital es de moderado a severo, tero

tetnico y doloroso. Se asocia frecuentem ente con
signos de hipovolemia materna y muerte fetal. El
fibringeno est disminuido en menos de 150 mg/dl,
se asocia a otras anomalas de la coagulacin
Desconocida
V _________________ y
Hiptesis: Un defecto en la interfase decidua placenta
ABRUPTIO DE PLACENTA
I
Tratam iento
Manejo inicial
Individualizar segn:
Seguimiento
Determinar causa del sangrado
Verificar viabilidad fetal
Extensin de abruptio
Descartar placenta previa o causas no obsttricas del sangrado ^
> Disponibilidad de 4 unidades de

glbulos rojos empaquetados
Edad gestacional
Examen fsico exhaustivo
Estado m aterno fetal
>
> Lnea venosa para adm inistrar

lquidos endovenosos_________
Paraclnicos
Evaluacin ecogrfica del tero.

placenta y feto_______________
Determinacin de: hemoglobina, hem atocrito y tiem pos de coagulacin

Productos de degradacin del
\_^^fibringeno, plaquetas.
y
M onitoria fetal continua para veri

ficar patrn de frecuencia cardiaca
. fetal y actividad uterina.
.
M a n e jo in tra h o s p ta la rio
Reposo
Valoracin peridica de parmetros hematolgicos
maternos
M onitoreo fetal continuo y valoracin ecogrfica
Maduracin pulmonar
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA M \JA D DEL EVIBARAZO / 19
M an ejo e x p ectan te: Gestantes menores

de 34 semanas, con mnimo dolor, frecuencia
cardaca fetal y exmenes normales
Sntom as: Sangrado vaginal indoloro

'Ê xam en fsico: Palpacin de vasos cruzando el crvix o visualizados por
\^sp e cu lo sco p ia o amnioscopia
/ M o n i t o r i a fe ta l: Desaceleraciones variables
vJSangrado vaginal taquicardia ^ bradicardia)
D iagn stico
/ ^ t e r m i n a r o rig e n d el sangrado: M aterno o fetal:

Electroforesis de la hemoglobina
Test Kleihauer Becket
Desnaturalizacin alcalina ms KOH de los glbulos rojos
Rosado: Fetal
x ^ a rr n : Materna
Ecografa
Transabdominal: Se observan lneas paralelas o circulares cerca del crvix

\ * Transvaginal o Doppler: Confirma diagnstico
<
>
cc
Q_
LU
D iferencial:
Separacin de membranas corioamniticas
Placenta marginal-senovenoso
Cordn um bilical normal
Banda amnitica
T ratam ie n to
/ I . Cesrea
2. Parto v ag in a l m o n ito rizad o : Solo si se demuestra que hay regresin de los
vasos velamentosos sobre el orificio cervical interno. Riesgo de exanguinacin f e t a l ^
HEVIORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO / 19
RUPTURA UTERINA
P resentacin
i
I
Ruptura de cicatriz uterina previa
Ruptura uterina espontnea
Ruptura de cicatriz vertical
Ruptura de cicatriz transversa
Rompe grandes canales

vasculares
'
/
Diseca gran porcin de la '

pared uterina anterior
Exposicin de porcin de
insercin placentaria
'
Sangrado rutilante
Sangrado intrabdom inal
Dolor abdominal
Sufrimiento o muerte fetal
Dehiscencia inocua
M enor riesgo m aterno-fetal
Evento m aterno-fetal
catastrfico
M ayor frecuencia tercer

trim estre
Dolor suprapbico intenso

A nillo patolgico
A nillo de Bandell
Sangrado genital oscuro
Signo de Pinard
Palpacin de ligamentos
redondos tensos
Signo de Frommel
Signos prem onitorios
Hematuria repentina
<
z
cc
<
QC
Sufrimiento fetal
La dehiscencia de la cicatriz transversa ocurre

sin signos o sntomas frecuentemente
Cuadro clnico
Q_
cc
Ruptura uterina establecida
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA M \JA D DEL EVIBARAZO / 19
/'d e s a p a r ic i n de dolor tip o contraccin

Interrupcin de actividad uterina
Ascenso de la presentacin
Sangrado genital
V * Signos y sntomas de shock h ip o v o l m ic o ^
RUPTURA UTERINA
T ratam ie n to
Dehiscencia de cicatriz asintomtica
Histerectoma
Ruptura uterina completa

V
Encontradas
Corregir hipovolemia y hemorragia
i
En cesrea
25% de las
pacientes
Indicaciones
Asegurar dos vas venosas
Despus del parto vaginal
Multpara
Infusin de cristaloides
______ Y coloides________
Debridar
Cesreas previas
Observar
Transfusin de hemoderivados
Histerorrafia
Laparotoma
Total
Desgarro se extiende hasta cn/ix

Dehiscencia ms hemorragia
Subtotal
Laparotoma
Paciente inestable
Ruptura fndica
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20
Acretismo placentario
1. Prelacunar
Masta el 8 da
Diferenciacin entre cito y

sincitiotrofoblasto
/
Tl/)O
z
LU
O)
O
O)
O
l/)
o
2 . Lacunar
Entre el 8-13 das
Predominio vascular, penetran los

vasos maternos en el trofoblasto
Desarrollo
vellositario
Vellosidades primarias, secundarias

y terciarias
TO
O .
O)
l/)
3. Vellos itario
Corin leve
Zapa funcional d e l ^
endometrio en el
embarazo
ACRETIS\/10 PLACENTARIO / 20
3 regiones
Decidua capsular
Entre cigoto y cavidad uterina
Decidua vera
Est bajo el corin frondoso
Decidua parietal
Organizadas a n iv e l'
del cigoto
Formado por vellosidades hacia

el polo embrionario
J
Penetra pared uterina
Decidua
2-4 mes
Recubre el endometrio donde no

se im plant el cigoto
j
Vellosidades que
involucionan form an
Cesrea*
Placenta previa*
Sndrome de Asherman
Miomatosis
M itipariedad
Malform acin uterina
Edad materna avanzada
Cirugas ginecolgicas
Legrados ginecolgicos
Antecedente endometritis
Factores de riesgo
g
QC
<
u
Q_
O
cc
Alteracin secundaria:
'
antecedente de procedim iento
V
ginecobsttrico
y
Ms frecuente
1
Alteracin de la invasin del
trofoblasto
Placenta percreta
V 75% asociado a placenta previa J
w /
\
Principal causa
'
Alteracin en la form acin

V
de la decidua vera
Invasin anormal de la pa- '

centa a nivel del e n d o m e trio ^
/v e llo s id a d e s y el com ponente^

vascular penetran hasta el
m iom etrio sin compromiso
de serosa
/
Placenta increta
Grados
Âlteracin prim aria p o r "

disminucin irrigacin del
sitio de im plantacin de la
decidua vera
1 en 2.500 embarazos
Fuerte asociacin
Placenta acreta
Vellosidades atraviesan
m iom etrio y serosa
w f Ms en zonas de cicatrizacin^
l
del endometrio
)
Serolgico
DIAGNSTICO
Clnico
Sospecha clnica
Generalmente asintomtica
Hematuria macro o microscpica en
placenta anterior baja que penetra la
serosa vesical
Dolor (menos frecuente) en hipogastrio
Sangrado genital
\ E p is o d io s de dificultad respiratoria
Aum ento de alfafetoprotena por invasin de

vellosidades; paso de esta a la circulacin materna
f
J
Aum ento Creatinina quinasa (CK)

Sensibilidad 30% . Destruccin msculo liso por plaV ce nta invasora. Limitada. Sin confirmacin so n o g r ficjy
\f
Ecografa
Signos
Transabdominal
Ms usada en
placenta anterior
previa o baja
li m i t a d a en p la c e n t^
posterior
til transvaginal
Vejiga llena:
diferencia interfase
m io m e trio -v e s ic a iy
ACRETISMO PLACENTARIO / 20
Placenta previa o baja
/R e s o n a n c ia m a g n tic a ^
placenta confirm a el
diagnstico
1. A. Ausencia o adelgazamiento de la zona

hipoecoica m iom etrial
B. Prdida en la diferenciacin de la zona hipoecoica
m iom etrial con la serosa o pared vesical
Sensibilidad 93% , especificidad 79%
2. Presencia de lagos vasculares dentro del
parnquima placentario. "Apariencia queso suizo"
asociada 87% placenta acreta__________,
3. Invasin del tejido hiperecoico placentario ms
all del m iometrio, compromiso de rganos
_______________ (frecuente-vejiga)________________,
4. Ecodoppler color-modo angio visualiza patrn
vascular invadiendo el m iom etrio u otros rganos.
Patrn aumentado, de baja resistencia detrs de la
zona placentaria alterada
CID: Coagulacin intravascular diseminada
MANEJO
^ O b je tiv o : R e d u c c i n '^
de la hemorragia
f ' Anestesilogo: R e se n /a r'^

Anteparto
'id e n tific a r pacientes con alto riesgo de presenta?^

acretismo (sintom atologa y/o antecedentes)
Ecografa
Intraparto
componentes o derivados
sanguneos
Suspender ciruga
Neonatlogo
Completo el estudio
Obstetra
Reduce la m ortalidad
Urlogo: Cistoscopia
Diagnstico presuntivo o confirmado
"â d io lo g ia invasiva: Embolizacii?'

arterias utermas
J
Control clnico estricto:

n
Seguimiento con ecografas mensuales
Corticoides dosis nica previa al parto o
\ e n emergencia clnica
y
Ciruga vascular
Cesarea antes de la semana 35 d e " ^

gestacin previa confirm acin de
maduracin pulmonar
CID: Coagulacin intravascular diseminada
ACRETIS\/10 PLACENTARIO / 20
Preservar la
fertilidad
M etrotexate 100 mg EV
intraoperatorio
i
mg/kg/ss hasta que la

\_^^p-HCG sea negativa
Riesgos
/S a n g ra d o t a r d o \
Infeccin
*CID
J
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Cuarta parte:
Complicaciones mdicas del embarazo
Enfermedad cardaca y
embarazo
ENFERMEDAD CARDACA Y EMBARAZO
f
Fisiologa cardiovascular en
la gestacin
\d
Evaluacin cardiovascular
G asto cardaco
TEntre 30-50% desde 5ss*- 24 ss.* Luego se
estabiliza.
En trabajo de parto aum enta 15-20% en cada
contraccin
Importante: Compresin de vena cava inferior por
tero grvido disminuye el retorno venoso
V o lu m en san g u n eo
\
t Desde la 6 ss* - 2 trim estre en un 40-50%
A l inicio es desproporcionado VPWE^
Vp = 70% vs. Ve = 30% anemia fisiolgica
e l embarazo
J
Resistencia vascular p e rif rica

i A l final del 2 trim estre por:
J. En el tono vascular mediado por: PGs,^ P N A / NO^
Circulacin de baja resistencia del tero gestante.
La presin arterial desciende en el r trim estre con
un pico en la m itad de la gestacin, regresa a niveles
pregestacionales antes del trm ino.
C lasificacin de cap acidad fu n cio n al (N Y H A ) ^
-------T
Sntom as
Disnea progresiva
Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna
Hemoptisis
Sincope de esfuerzo
Signos
Cianosis
Desdoblamiento 2 ruido
Ingurgitacin yugular persistente
Soplo sistlico-diastlico
A rritm ia sostenida documentada
Signos hipertensin pulmonar
Edema
Estertores
Hiperventilacin
Hipocratismo digital
Cardiomegalia
y
''
'
Paraclnicos
EKG
Radiografa de trax
\ * Ecocardiograma
I Aumento ], disminucin; *ss.: Semanas de gestacin; 'VP: Volumen plasmtico; ^ VE: Volumen eritrocitario;
^ PGs: Prostaglandinas;'PNA: Pptido natrlurtico atrial; ^ NO: xido ntrico; NYHA: New York Heart Association
ENFERVIEDAD CAR D AC A Y EMBARAZO / 21
Sintom atologa
Asintom tico
II
Sintomtica con actividad moderada
III
Sintomtica con mnimos esfuerzos
IV
Sintomtica en reposo
f 9S% pacientes cardipatas son:
>
Capacidad funcional
NYHA l/ll: M ortalidad 0,4%

\ N Y H A lll/IV: M ortalidad 6-10%
G ru p o d e riesgo de e n fe rm e d a d cardaca de Clark's
Grupo
Condicin
IVIortalidad
Defecto septal atrial Defecto septal ventricular

(no complicado) Ductus arterioso persistente
(no complicado) Enfermedad tricuspidea/pulm onar Tetraloga de Fallot Vlvula bioprotsica
>1%
II
Estenosis m itral NYHA l/ll Estenosis m itral con

fibrilacion atrial Vlvula artificial Coartacin
artica (no complicada) Tetraloga de Fallot
(sin corregir) Infarto de m iocardio previo
5-15%
III
Sndrome de Marfan con aorta normal

Hipertensin pulm onar Coartacin de aorta
Sndrome de Marfan con compromiso artico
25-50%
Riesgo fetal
Riesgo materno
r Cardiopatas de mayor riesgo:

Estenosis mitral
Coartacin artica
Tetraloga de Fallot
h ip e r te n s i n pulmonar
/d is m in u c i n en el aporte
de oxgeno y nutrientes
al feto
/ ^ o m e n t o s d e r ie s g o s d e ^
descompensacin en el
embarazo
Parto pretrmino
20-30%
Restriccin crecimiento
intrauterino (RCIU)
10%
Prematurez
15-30%
viortalidad perinatal
i
/ 2 8 -3 2 sem anas:
Periodo de mxima
volemia
Resistencia fija al aum ento de

la demanda circulatoria
Cortocircuito derecha-izquierda
Trabajo d e p a rto - parto:

Disminucin del retorno venoso
Aum ento del gasto cardaco
Maniobras de valsalva y pujo
1: Intravascular; EV: Endovascular; VO:Va oral
1. E ndocarditis infecciosa
2. Tromboembolismo pulmonar
3. Arritm ias
4. M iocardiopata periparto
i
Complicaciones cardiovasculares
1) Profilaxis contra endocarditis infecciosa

Recomendada para embarazadas con vlvulas protsicas, historia endocarditis
bacteriana, enfermedad valvular cardaca y cardiomiopata hipertrfica
Durante trabajo de parto

activo, una dosis 8 horas
ms tarde y la ltim a en
el postparto
Esquemas
Am picilina 2 g IM/EV '
Gentamicina 1,5 mg/kg IM/EV
Amoxacilina 3g VO: 1 hora antes del procedimiento

Amoxacilina 1,5 g VO: 6 horas ms tarde
18%
P uerperio: Aum ento d e lN ^

retorno venoso. Aumento
de la resistencia vascular
sistmica. H ip o v o le m ia ^ /
Parto
Procedimientos
Procedimientos dentales
Tonsilectoma o adenoidectoma
Ciruga gastrointestinal o tracto respiratorio superior
Broncoscopia con broncoscopio rgido
Escleroterapia por vrices esofgicas
Dilatacin esofgica
Colangiografa retrgrada endoscpica
Ciruga de vescula biliar
Cistoscopia, dilatacin uretral
Cateterizacin uretral si hay infeccin urinaria
Ciruga del tracto urinario
Drenaje de tejido infectado
.
I
TO
O)
O)
' 1. Endocarditis infecciosa

2.T ro m b o e m b o ls m o pu lm o n ar
3. A rritm ia s
, 4. M io c a rd io p a ta p e rip a rto
^ Com plicaciones
^ c a rd io v a s c u la re s
3) En ferm edad
v a lv u la r cardaca
2 ) Profilaxis T E P :''^
A n tico ag u la ci n J
/P e r io d o crtico desarrollo em briopata: 6-12 s e m a n a s ^

Contraindicada la w arfarina sdica por sus grandes
efectos teratognicos
4 ) M io c a rd io p a ta
p e rip a rto
j
Estenosis artica
Regurgitacin artica
Regurgitacin mitral
Estenosis con regurgitacin m i t t ^
Y
Estadios finales embarazo o puerperio temprano
Incidencia: 1 en 15.000
M ortalidad: 25-50% por insuficiencia cardaca conges
tiva, arritm ias y eventos trom boem blicos
H ep arin a b a jo peso m o lecular
Dosis:
1 m g/kg * SC*cada/12 horas
No necesita control con PTT (Tiempo de trom boplastina)
porque no se adhiere a las protenas
H eparin a no fraccionada
^ U s o prim er trim estre asociado en un 50% con abruptio

, de placenta y hemorragia intracraneal en la gestante
' TEP:Tromboembolismo pulm onar mg: vliligramos kg: Kilogramos de peso del paciente SC: Subcutneo
ENFERMEDAD CAR D AC A Y EMBARAZO / 21
Ms frecuente en mujeres multparas, mayores 30

aos, raza negra, antecedentes de hipertensin
arterial, preeclamsia y gestaciones mltiples

Estenosis mitral
V a lv u lo p a ta s especficas
Estenosis artica
T
Es la valvulopata ms comn de origen reumtico

Manifestaciones: Ortopnea, disnea paroxstica nocturna, disnea en ejercicio,
edema perifrico, ascitis
Lesin severa: Previa valvuloplastia
Estenosis ligera-moderada: Diurticos, betabloqueadores cardioselectivos
Fibrilacin auricular: Digoxina
Se recomienda realizar parto vaginal, con anestesia epidural, que es la mejor
form a de analgesia para estas pacientes
Causa ms comn: valvulopata artica congnita aum entando riesgo d ise cci n ^
artica 3er trimestre
Desarrolla hipertrofia ventricular izquierda que puede resultar en disfuncin
diastlica. Si esta es severa se m anifiesta con insuficiencia cardaca izquierda,
angina, edema pulm onar y muerte sbita; adems aum ento en incidencia
abortos y parto pretrmino
La valoracin gestacional se realiza c o n : Ecocardiografa, Prueba de esfuerzo y
Fraccin de eyeccin
Se recomienda realizar parto vaginal y vigilar lquidos administrados y e lim in a d ^
V a lv u lo p a ta s congnitas
C IV
CIA
Bien tolerada.
No se realiza
profilaxis para
endocarditis, ya
que esta no es
comn
Bien tolerada en
restrictivas
Complicaciones:
Insuficiencia cardaca
y arritmias
Incidencia nacidos
vivos: 22%
y
Conducto a r te r io s ^
persistente
"
I
- "
Raro por correccin
precoz
Una disminucin de
la resistencia vascular
perifrica ms hipo
tensin severa da
lugar a cortocircuitos
severos
[T e traloga de Fallot
/ ^ a r d io p a t a congnita, cianticaN^
ms comn en adulto
Cortocircuitos derecha-izquierda
que generan cianosis y sncope
Indicadores de mal pronstico:
HTO^ mayor 60%
S 02^ m enor 80%
PSVD^ mayor 50%
Antecedente sncope
Incidencia en recin nacidos
de 3-15%
Sndrome de
Eisenmenger
I
Coartacin artica
/ R a r a por correccin
'
temprana
Resultado favorable
Complicacin materna:
insuficiencia cardaca;
hipertensin arterial,
angina, diseccin, rotu
ra artica y endocarditis
V in fe c c io s a
/^ M o r ta lid a d materna:
39 -45% con elevado riesgo
de muerte sbita y TEP
No se aconseja embarazarse
Mal pronstico fetal, solo
el 25% de embarazos llega
a trm ino
Aumentada incidencia
deTPP^RCIUymuerte
V o e r in a t a l
' CIA: Comunicacin interauricular ^ CIV: Comunicacin interventricular HTO: Hematocrito; S02: Saturacin oxgeno; PSVD: Presin sistlica ventrculo derecho
''TEP:Tromboembolismo pulm onar ^TPP:Trabajo de parto pretrm ino ^RCILI: Retraso de crecimiento intrauterino
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22
Diabetes y embarazo
D IA B E T E S Y E M B A R A Z O
Factores pre disponentes
i
Infecciones
Estrs
Autoinm unidad
prdidas individuales de 1 ^
masa de clulas Beta depende
de la Antigenicidad de la
agresin y del componente
gentico.
/ ^ s u li n it is : Lesin in fla m a to ria ^

que primero compromete
los islotes y por ltim o las
clulas beta
J
Despus de la infeccin
se crean AC'S* contra las
porciones antignicas del
m icroorganismo y/o presentes
en la clula beta p a n c re tic a ^
'^D estruccin de las clulas b e ta "^

pancreticas.
Defecto de la porcin
supresora del HLA* (HLA
DR 3 y DR4), ubicados en el
cromosoma 5
Cuando se hace repetitivo:

Disminuye la masa celular con
la posterior disminucin de la
produccin de insulina.
/ V a r i o s estadios de insulinitis,
cuyas manifestaciones depen
den de la respuesta de los LT
C D8.* LB* y macrfagos
J
Cooperacin LT*- LB* con
produccin de citocinas tipo:
IL -2 * ,IL -5 * e lL -6 *
Autoanticuerpos identificados:
* Anticuerpos antiinsulnicos
* Anticuerpos anticitoplasm ticos (ICA)
* Anticuerpos contra la protena de 64K
V ^ d e l HLA* DQW3__________________ .
J
^ ^ R e m i s i n parcial debido a la
recuperacin parcial de las
clulas beta
AC's: Anticuerpos * LTCD8: LinfocitoT citotxico * LB: Linfocito B * IL-2, 5 y 5: Interleucina 2, 5 y 6 * HLA:Antgeno de histocom patibilidad
100-150 g cerebro
Consum o de
glucosa
DIABETES Y EMBARAZO / 22
50 g msculo y elementos
sanguneos
R egulado por la insulina,

q u e se a u m e n ta hasta 10
veces m s su v a lo r basal
Hay una disminucin severa de l a ^

glucosa materna {1 5-20m g) siendo
V m s acentuada en el 2 y 3 trim e s tre y '
"
I
C Consecuencias m atern as
ausa: Consumo fetal de glucosa y am ino

cidos maternos en grandes cantidades por
difusin facilitada, y ocasionan a la madre
una "Desnutricin acelerada"
Hiperinsulinemia
Hipergiicemia
[ Consecuencias m atern as
d e s is te n c ia perifrica a a '
la insulina
l
Hipercetonemia
Los niveles posprandiales de

glicemia son similares en
cualquier trimestre
Hiperlipidemia
Hipoinsulinemia
Hipoaminocidemia J
DIABETES Y EMBARAZO
Clasificacin de la diabetes
Priscilla W hite
Grupo Nacional de
Diabetes de E.E.U.U
J
/ ^ D ia b e t e s gestacional
B. Inicio a los 20 aos o ms
C. Inicio entre los 10-20 aos
D. Inicio antes de los 10 aos
E. Compromiso vascular asociado a retinopata prolierativa
F. Nefropata
G. Enfermedad cardaca aterosclertica
\H .T ra s p la n te
^
/T prim aria-espontnea (90% casos)

Tipo I: Insulino-dependiente
Tipo II: No insulino-dependiente
2. Secundaria a lesiones pancreticas o produc
cin de hormonas antiinsulnicas (5% casos)
3. Trastornos de tolerancia a la glucosa
4. Gestacional: La diabetes inicia con el embaraV
y term ina con el parto
2 0
Asociacin Americana
de Diabetes
/ n p o 1: Insulino-dependiente o diabetes fra n c a ? \

Diabetes pregestacional
Diabetes gestacional
Tipo 2: No insulino-dependiente
Diabetes qumica
Diabetes gestacional
DIABETES Y EMBARAZO
a deteccin y normalizacin de las glicemias antes del e m b a ra z ^
programado disminuye la posibilidad de m alformaciones congnitas
El estricto control de la glicemia durante la gestacin asociado a
m onitoria biofsica y bioqumica fetal disminuye las causas de
macrosoma y muerte sbita
1. D eteccin precoz
de fa c to re s d e riesgo J
DVI en la fam ilia

Recin nacido macrosmico {Peso mayor
a 4.500 gr)
vlortinatos a repeticin
Recin nacido con malformaciones
congnitas
Recin nacido con SDRA*
Abortos a repeticin
Toxemia
Obesidad
Polihidrammnios
Vulvovaginitis monilisica a repeticin
2. Test de
O 'S ullivan M ah am
Se emplean 50 gr de glucosa
Se realiza en cualquier etapa de la
gestacin, preferiblemente entre las 24 y
28 semanas
Se tom an los valores en sangre de
glicemia 1 hora poscarga de la ingesta con
carga de 50 gr y si el resultado es mayor a
140 m g/dl es patolgico. Inmediatam ente
se debe realizar una PTOG*
>
3 . Prueba d e to le ra n cia A
o ral a la glucosa
Se emplean 100 gr de glucosa

Se deben tom ar los valores sricos a la
hora, 2 horas y 3 horas postingesta de 100
gr de glucosa
Es positivo para diabetes gestacional
cuando se tienen 2 valores alterados
Valores normales:
1 hora: VIenor a 180 m g/dl
Es positivo para IHC*: Cuando se tiene 1
solo valor alterado
.
Si
la paciente tiene factores de riesgo
para desarrollar diabetes gestadonal y el test
de O'Sullivan es anorm al: PTOG*
SDRA: Sndrome de dificultad respiratoria aguda * PTOG: Prueba de tolerancia oral a la glucosa * IHC: Intolerancia a los hidratos de carbono
DIABETES Y EVIBAHAZO / 22
DIABETES Y EMBARAZO
T ra ta m ie n to en la m u je r d ia b tic a
f
N o farm a co l g ico
Farm acolgico
Dieta
Aum ento de peso: 1,1 kg/mes

Caloras/da: M in *: 1800 Cal*/da
M ax*: 2.500 Cal/da
Rango de caloras segn el IM C *:
I M C > 3 0 :1 5 -2 0 Cal/kg/da
IMC 25-30: 25 Cal*/kg/da
IMC 2 0 -2 5 :3 0 Cal*/kg/da
I M C < 2 0 : 3 5 C al*/kg/da
.
Caminar 30 min 3-4 veces/semana

Preferiblemente aerobio
Objetivo: Aum entar los receptores
GLUT 4, reduciendo la resistencia
V o e r i f r i c a a la accin de la in s u lin a ^
Carbohidratos 50%
Lpidos 30%
Protenas 20%
*D M : Diabetes mellitus *M in : M nim o *M ax: Mximo *IM C : ndice de masa corporal *Cal: Caloras
Indicado: En aquellas pacientes que no re s p o n d e ^

al tratam iento conservador con dieta y ejercicio
En pacientes con D M * tipo 1: 2/3 de insulina NPH
y 1/3 de insulina cristalina
En pacientes con D M * tipo 2: 2/3 insulina NPH
en la maana y 2/3 de insulina NPH en la tarde.
Ambas 20 min antes de c/comida
Para calcu lar las u nidad es de insulina:

R esultado de g lic e m ia p rep ran d ia l - 9 0 /2 .
'N A : Noradrenalina *GnRH: Hormona liberadora de gonadotropina
DIABETES Y EMBARAZO
C o ntrol m etab lc o
Se debe realizar entre las semanas 30 y 32
Valores de glicemias: Preprandial: < 90 mg/dl
VP ostprandal: < 120 m g/dl (2 horas luego desayuno ) ^
i
M o n ito ria
bioqum ica
f*
H b A lc *: M edirla c/30-60 das. En el 2do y 3er

trim estre puede aumentarse debido a que se
incrementan los requerimientos fetales
Glucosa en LA*: M enor de 30 m g/dl
\ * Niveles de estriol
LA: Lquido am nitico * PNS: Prueba de no estrs * EVA: Estimulo vibroacstico

H bAI c: Porcin A l C de la hem oglobina que se adhiere a la glucosa srica
M o n ito ria
biofisica
P N S * o P N S + EVA*
PBF*
Lquido am nitico: Determinacin relacin: Lectina/
esfingom ielina y de fosfatifiiglicerol
De la semana 28-32 de gestacin: c/15 das
De la semana 32-36 de gestacin: c/semana y
m onitoria fetal: Por mayor riesgo de m ortinatos
inexplicables (Insuficiencia placentaria)
40 semanas de gestacin: PARTO
PBF: Perfil biofsico fetal
DIABETES Y EMBARAZO
C om plicaciones
f
M a te rn a s
\*
Riesgo de cesrea
Infeccin de vas urinarias a repeticin
Trastorno hipertensivo del embarazo
Toxemia
Obesidad
Ruptura prematura de membranas ovulares
Madres con antecedentes de lAM
Desagarro de cuello: Hipotona
Diabetes m ellitus de por vida
Aborto
Trabajo de parto pretrmino
Fetales
Macrosoma
Hipoglicemia
Hiperbilirrubinemia
Policitemia
Sndrome de distrs respiratorio
Traumatismo obsttrico
Sufrimiento fetal agudo
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Enfermedades respiratorias
en el embarazo
V E F i: V olum en espiratorio fo rzad o en un m in u to * P a O j: Presin parcial de oxgeno * CO
: D ixido de carbono 'H C O j: B icarbonato
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ESPECFICAS DEL EM BARAZO
^ ^ D is n e a d el em b arazo
Representa percepcin norm al de

ventilacin por min que aumenta
hasta 50% en embarazo
Es un sntoma aislado. Ni historia

clnica ni examen fsico evidencia
enfermedad
'v
15% Primer trimestre
Excluir
50% semana 19
/^ A s m a
Infeccin pulmonar
TEP
Edema pulmonar
Lesin aguda del p u lm n y
75% semana 31
Edem a p u lm o n ar secundario a ^
p reeclam p sia-eclam p sa
Ocurre postparto secundario a
Tratamiento
Reemplazo agresivo de lquidos endovenosos en pacientes con hipovolemia

Disminucin de albmina srica
Aum ento de postcarga ventricular
Aum ento de perm eabilidad capilar
Disfuncin miocrdica
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EN EL EMBARAZO / 23
Restriccin de lquidos
Oxgeno suplementario
Control de diuresis
Considerar:
M onitoreo invasivo
Vasodilatadores e inotrpicos
Segn respuesta clnica )
ESPECFICAS DEL EMBARAZO
Disfuncin miocrdica
En parto pretrmino
Aum ento de perm eabilidad capilar
Mecanismo
Terbutalina
Ritodrna
Edem a p u lm o n ar secundario
a uso de to co ltco s
Clnico por
presencia de edema
pulmonar
Diagnstico
Medidas de soporte
Edem a p u lm o n ar secundario a
c a rd io m io p a ta p e rip a rto
ICC: Insuficiencia cardaca congestiva
Resolucin 12 a 24 horas
C
/ ^ d a d avanzada
Raza negra
Gestacin gemelar
Preeclamsia
Factores de riesgo
Edema pulm onar pulmonar cardiognico

Embolia de liquido am nitico
'
Etiologa desconocida
Ecocardiograma:
Hipoquinesia global
Diagnstico diferencial
Suspender frmaco
Tratamiento
Adm inistracin de grandes

volmenes de lquidos
Evolucin:
Tratamiento
1/3 recupera
Terapia anticoagulante
En pacientes refractarias al manejo
considerar trasplante
1/3 desarrolla ICC* estadio final

Muerte por trom bo mural en
ventrculo izquierdo
ESPECFICAS DEL EM BARAZO
i
Factores de riesgo
Em bolism o d e lq u id o
am n i tco
Clnica
Disnea severa sbita

Hipoxemia
Colapso vascular
Hemorragia por CID
Sufrimiento fetal
Tratamiento
Reanimacin c a rd io p u lm o n a r^
Medidas de soporte (monitoreo
invasivo)
Complicaciones
Causas cardiopulm onaresj
Alteraciones SNC
Hemorragia
"CID: Coagulacin intravascular diseminada *SDR : Sndrome de dificultad respiratoria
Polihidramnios
Embarazo m ltiple
Peso m ayor a 4.500 g
Abruptio de placenta
Trauma de canal vaginal
Presin fndica
Oxitocina
M uerte fetal intrauterina
Lquido amnitco
/ I n t r a en torrente circulatorio d ^
venas endocen/icales
Los factores humorales
producen
Hipertensin pulmonar aguda
CID*
SDR* 70%
Dao neurolgico
IVIecanismo
Txicos anestsicos
ICC
Infarto agudo de miocardio
Arritm ia cardaca
Embolismo pulmonar
Reaccin anafilctica
Convulsin
Eclampsia
. Accidente cerebrovascular
Atona postparto
Laceracin tracto urogenital
Retencin de productos de concepcin
\ * Coagulopata heredada o adquirida J
ESPECFICAS DEL EMBARAZO
Em bolism o tro fo b l s tic o
i
Ocurre en:
Evacuacin de tero en gestacin

avanzada
Histerectoma con mola invasiva
Tambin:
Metstasis pulmonares mltiples
por cncer, asociado a derrame
V pleural
r
Resolucin:
'
'y ^ u to lim ita d a 72 h o r a ^
5e m anifiesta po r
hipertensin pu lm ona r o
edema pulm onar
Resulta en
/ E d e m a pulmonar
Preeclampsia
Anemia
\ * Coagulopata
ASOCIADAS AL EMBARAZO
T rom boem b olism o pu lm o n ar
Cuadro clnico
/ ^ q u ip n e a 90% , disnea 82%

dolor pleurtico 72% ,
aprehensin 59% ,
taquicardia 43% . hemoptisis
34% , fiebre 34%
(
Epidemiologa
Causas
Cambios del sistema de coagulacin
Aum ento factor: II, VII, VIII. IX, X y fibrina
Disminucin de la protena S
Resistencia a la actividad de la protena C
Inhibicin del sistema fibrinoltico
Aum ento de la actividad plaquetaria
Estasis venosa
Reposo prolongado en cama

Instrumentacin o parto por cesrea
(aumenta 9 veces el riesgo)
Hemorragia, sepsis, m ultiparidad,
obesidad IMC > 29 kg, trom bofilias,
edad materna > 3 5 aos
Mortalidad de 15% ; pacientes embarazadas con trom bosis venosa profunda en

tratam iento presentan un riesgo de 4,5% de trom boem bolism o pulm onar y su
m ortalidad es de1%
Resonancia m agntica, angiografa pulm onar '

(Prueba idnea)
Causa + im portante de m ortalidad materna
Diagnstico
Tratamiento
'b a s a d o en el uso de 2 ^
. g r u p o s de frmacos
Electrocardiograma: Eje desviado a la derecha, ta q u ic a r^

.
dia sinusal. S I, Q 3,T3 {refleja infarto pulm onar)
,
Heparinas de bajo
peso molecular ,
Radiografa de trax: Elevacin del

hemidiafragma, atelectasias, derrame pleural
Gases arteriales:
Hipoxemia )
/ v e n t a ja s : Vida media ms larga, tiene menos e fe cto sX

adversos, trom bocitopenia y osteoporosis. Se aplica
subcutnea 1 vez/da, no requiere m onitorizacin
Desventajas: su costo
Duracin de tratam iento: Paciente con TEP

anteparto se debe hacer tratam iento durante
todo el embarazo, luego del nacim iento se inicia
la w arfarina m nimo 6 meses postparto o hasta
V ^ m p le ta r 3 meses de tratam iento a n tic o a g u la n ^
Igual efecto
W arfarina
^ ^ o s is de carga 5.000-10.000 ud continua con 18 u d / ^
kg/da. Se debe m onitorizar tiem po de trom boplastina.
m antener rango entre 1,5-2 veces el valor basal
Evitar durante la
gestacin
Efectos feta les :

Retardo m ental, atrofia
ptica, hipoplasia nasal,
labio y paladar hendido
V. Hemorragia fetal
Objetivos del
tratam iento
Proporcionar tratam iento

ptim o
M antener control de la
enfermedad
Maduracin fetal normal
Asma
i
T
Evaluacin clnica
Las caractersticas
clnicas no varan en
m ujer embarazada
Evaluar lim itacin de

flujo areo
Epidemiologa
Control del asma
Afecta del 5-10% de la

poblacin
Pruebas de funcin
pulmonar
En paciente con asma

severa a moderada debe
hacerse autom onitoreo
con medicin de flujo p i c ^
1/3 de las pacientes

presenta deterioro durante
la gestacin
1/3 de gestantes no
\e x p e r im e n t a c a m b io s ^
Espirometra
Se caracteriza por
Regreso a la severidad
usual preconcepcional
aproximadamente a los 3
meses postparto
Componentes del
tratam iento
Sntomas crnicos de da '

o noche mnimos o ninguno
No lim itacin de las
actividades diarias
M antenim iento de la
funcin pulmonar
Uso m nimo de los beta 2
agonistas de accin corta
inhalado
Efectos adversos mnimos
o ninguno
,
Se requiere
Control de factores precipitantes: Alrgenos, irritantes

Educacin de la paciente
Manejo escalonado de la farmacoterapia
Ajuste del tratam iento, para mantener

funcin pulm onar
Adecuado aporte de oxgeno al feto
K}
i
r
Etiologa
Epidemiologa
Bacilo de Koch
Va de transmisin: Area
/ O d o medio
Amgdalas
Hueso
Msculo
Intestino
Hgado
Bazo
Peritoneo
Glndula suprarrenal
Vejiga
Genitales
Anexos
Diagnstico
I
Mycobacterium tuberculosis^
Tuberculosis
Tratamiento
(Derivado proteico p u r ific a d ^

Lectura por medicin de
________ induracin________
Ivlayor en casos de
infeccin por VIH
Ms frecuente entre
25-44 aos
Zonas de alto riesgo
Cultivo de esputo seriado

por 3 das en la maana con
muestra de tos productiva o por
nebulizacin con solucin salina
hipertnica, o aspirado gstrico,
broncoscopia de fibra ptica por
lavado, cepillado
.
Posible biopsia
.
Inmigrantes
Pobreza
Tasa en embarazadas: 1
Isoniazida 5 m g/kg/da Rifampicina

10 m g/kg/da Pirazinamida lO m g/
kg/da Etham butol 20m g/kg/da
Fase 2
Isoniazida 15 m g/kg/da
Rifampicina 10 mg/kg/da
Pirazinamida 10 mg/kg/da
Esquema de acortado
V supervisado 5 meses
50-75% asintomticas
Sntomas similares a no embarazadas
Radiografa de trax
Extendido m icrobiolgico
Diagnstico dos semanas previas al nacimiento, prueba de esputo positiva
Fase 1
Considerar
}<
Infeccin activa final del embarazo
\ M s frecuente en p u lm r ^
Factor de riesgo: Reactivacin de enfermedad latente

Tratamiento: profilaxis isoniazida 12 meses
M-
Confeccin por VIH
Manejo con Isioniazida, Rifampicina, Ethambutol 9-12 meses
1 ^
VIH yTBC activa
N e u m o n a
Epidemiologa
Agentes etiolgicos
Causa ms frecuente d e \
infeccin no obsttrica en
embarazada
Prevalencia entre 0,04%
y 91%
Tercera causa de muerte
obsttrica indirecta
En tercer trim estre se
asocia a parto pretrm ino
en 43% de los casos
Bacterias
Virus
Hongos
\
Factores de riesgo
Asma
Anemia
Esteroides anteparto para
madurez pulm onar fetal
Agentes tocolticos
Manifestaciones
clnicas
Diagnstico
Similar a clnica de mujer

no embarazada
Antecedente de infeccin
del tracto respiratorio
superior
Tos
Fiebre
Disnea
Escalofros
Radiografa de trax con '

proteccin abdominal
Cultivo de sangre y esputo
Pruebas serolgicas
^ e s p e c fic a s

/ Streptococus p n e u m o n ia e ^
N eu m o n a b ac terian a
Agente
Haemophillis influenzae
Klepsiella
Staphilococus aureus
Mycoplasma
Legionella
Tratamiento
Esquema
l
'
Adquirida en la
comunidad
i
Atpica
Nosocomial
V A n t i b i t i c o a p ro p ia d o
i
/^ C e fo ta x im e 2 g ra m o ^ \
intravenoso cada
8 horas
Infeccin severa
2 gramos intrave
noso cada 4 horas si
. amenaza la vida
Medidas de soporte
Hidratacin
Manejo antipirtico
Suplemento de oxgeno
/c ia ritro m ic in a 500 m g \
va oral 2 veces al da
Azitrom icina 500 mg
intravenoso al da
/^ ip e n e m
1 g ra m o ^
intravenoso cada 8
horas
Cefepime 2 gramos
intravenoso cada 12
horas
Evitar
Uso seguro
Tetraciclinas
Cloramfenicol
Sulfas
Quinolonas
Penicilinas
Cefalosporinas
Macrlidos,
excepto estolato
de eritrom icina por
hepatotoxicidad en
segunda m itad de
gestacin
.
Am inoglucsidos s \
se indica infeccin
grave por gram
.
negativos
ASOCIADAS A L EM BARAZO
N eu m o n a viral
Etiologa
Tratamiento
Influenza tipo A, B, C
Tipo A es de m ayor m ortalidad
N ^ u ra n te la gestacin ( 2 7 - 6 1 % W
Varicela
^
20% de adultos
Incidencia de 5-10 en 10.000
M ortalidad materna es del 45%
Mayor severidad en tercer
trim estre
/
Am antadina
Inhibidores de neuraminidasa
son preferidos
(*
^ciclovir 10 m iligram os/kilo

intravenoso cada 8 horas
* No se presentan anomalas
y^^fetales
T
Antibitico
i
En neumona primaria por
influenza puede evolucionar a
falla respiratoria fulm inante en
embarazada con requerimientos
aum entados de FIO^ y aparicin
de infiltrados bilaterales
Prevencin: Polivalente a toda

paciente embarazada ante amenaza
de brote de influenza
Evitar adm inistracin en primer
trimestre
Si la paciente no es inmune, profilaxis
con inm unoglobulina Zoster dentro de
las 96 horas posterior a exposicin
Si desarrolla enfermedad, aciclovir
N eu m o n a m ictica
Tasa de 1 en 1.000 embarazadas

M ortalidad elevada por lo cual amerita tratam iento
1
Agentes
i
Coccidioidomicosis
Criptococosis: No ocurre en estado de
, inmunodeficiencia identificable
Tratamiento
/^ t if n g ic o s :
Si hay diseminacin, es moderada, o
severa: Anfotericina B. No hay evidencia
de teratogenicidad
Fluconazol, se discute como tratam iento
\ p o r posible afeccin fetal
ASOCIADAS A L EM BARAZO
N e u m o n a m ictca
Fisiopatologa
V*
Grmenes
C am bios g a s tro in testin a les

Disminucin de m otilidad
Disminucin de secrecin intestinal
Disminucin de absorcin de nutrientes
Incompetencia esfinteriana
Aum ento de presin intraabdom inal
Cocos g ram positivos

Peptoestreptococos
G ram n eg ativo s
Fusobacrium
^ B a c te ro id e s spp, dos tercios de los casos
A spiracin d e co n ten id o gstrico

Liquido cido pH m enor a 2,5
Aspiracin de partculas que

obstruyen vas respiratorias
'
Neumonitis qumica progresin a

sndrome de dificultad re sp ira to ria ^
i
i
Tratamiento
Sensible a penicilinas
Clindamicina 450 -90 0 miligramos
, intravenoso cada 8 horas
NO ASOCIADAS AL EMBARAZO
/'^ A d m in is tra c i n excesiva de lq u id o s ^
endovenosos en pacientes con
preeclampsia/eclampsia
Reemplazo de volmenes previo a
adm inistracin de antihipertensivos
o anestesia epidural
la tro g e n ia
Aum enta riesgo de edema pulm onar
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1-72.
Infeccin urinaria
y embarazo
INFECCIN URINARIAY EMBARAZO

Infeccin agregada a litiasis preexistente
Infeccin crnica induce la form acin de litiasis
Litiasis renal
- {^Factores p red ispo nentes
Diabetes
Bacterias:
Salmonella spp.
Mycobacterium tuberculosis
Histoplasma Dubossi
Staphylococcus aureus
Enterobacterias y Pseudomonas
Hongos; Candida albicans ^
Virus:
Sarampin
Parotiditis
Rubola
Citomegalovirus
______________________________
Hematgena
Patogenia
Uretra, vagina, regin perineal e intestino
Ascendente
E. coli: Antgeno K (forma una c p s u l^
M icro o rg a n ism o s, v iru le n c ia

y resistencia bacteriana
Factores q u e in flu yen en

la infeccin u rin a ria /
Mecanismos de defensa d e i^ .
\ ________husped_______ J
INFECCIN URINARIA Y EVIBARAZO / 24
que le confiere m ayor resistencia)

Pseudomonas: exotoxina A, cpsula:
Capacidad de adherirse a las clulas
uroepiteliales
/ ^ u p o sanguneo O y A : Isohemaglutininas anti-b.

nflenos susceptibles a las infecciones de vas urinarias
M ecanism os d e d efen sa vesicales:
Efecto bactericida de la orina
Mucosa vesical (IgA)
Urodinamia (vaciamiento)
.
Patologa renal: E. coli
INFECCIN URINARIAY EMBARAZO
1. B acteriu ria as in to m tic a

V
D efinicin: Paciente asintomtica a la

que se le asle, en un urocultivo, un solo
uropatgeno que reporte > 100.000
UFC/ml, en la primera orina de la
maana, con previa antisepsia
M a te rn a s
Pielonefritis
Anemia
,
Hipertensin
V jn s u fic ie n c ia renal crnica
2. Cistitis
D efinici n: Es la inflam acin superficial

de la mucosa vesical
y
i
3. P ie lo n e fritis
\
J
D efinici n: Infeccin bacteriana delA

parnquima renal
P ie lo n e fritis ag u d a (PA)
Cuadro clnico
Disuria
Urgencia
Polaquiuria
Nicturia
Molestias supra pbicas
Con m enor frecuencia hematuria
Incontinencia
C om plicaciones
Fetales
Parto pretrmino
Clasificacin
Fiebre
Escalofros
Dolor lumbar
Dolor en ngulo costovertebral
a la palpacin
Nuseas y vm ito
I
P ie lo n e fritis crnica (PC)
"A
La clnica esta dada por lesin e infecciones previas

Se clasifican en:
Activas: Hallazgo de infeccin asociada a defectos
neurolgicos de la miccin ms la presencia de un cuerpo
extrao (clculo) o nefropata intrnseca (Diabtica)
Inactivas: Se caracteriza por cicatrices estriles focales de
una infeccin anterior
INFECCIN U R IN A R IA Y EM BARAZO
T ratam ie n to
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Condiciones d el tra ta m ie n to ideal

Efecto m nimo en la flora fecal y vaginal
Espectro antim icrobiano adecuado
A lta concentracin urinaria
Baja concentracin en sangre
M antener la terapia en form a breve y poca toxicidad
Tener en cuenta hasta donde sea posible la
sensibilidad microbiana
Bajos costos
i
Terapia d e 7 -1 0 das e fe c tiv id a d del 7 0 -9 8 %
Am picilina 200-500 mg c/6h
Amoxacilina 250 mg c/6h
Am oxicilina-cido clavulnico
250/125 m g c /8 h
Terapia d e 3 das, e fe c tiv id a d 9 4 %

Nitrofurantina 100 mg c/5 h
Am oxacilina 500 mg c/6 h
M onodosis, e fe c tiv id a d 5 0 -8 0 %
Fosfomicina trom etam ol 3g
Am picilina 2 g
Am oxacilina 2 g
INFECCIN URINARIA Y EMBARAZO / 24
Cefalexina 250-500 mg c/6 h

Sulfisoxasol 1 g seguido de 0.5
g c/6 h N itrofurantona 50-100
mg c/6 h
Cefalexina 2 g
Sulfisoxasol 2 g
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25
Malaria y embarazo
M A L A R IA Y EM BARAZO
Malaria, palabra de origen italiano, que significa "Aire m alo"

Paludismo, del latn palus que significa pantano, por el mal
V o l o r de los pantanos
E p id em io lo g a
Enfermedad parasitaria de mayor prevalencia

500 millones afectados/ao, de estos un m illn mueren
24 millones de embarazos en frica subsahariana son
tratados al ao
Asia, Oriente M edio y Sur Amrica son reas de alta
transm isibilidad de malaria
En Colombia, en prom edio hay 160.000 casos al ao, 75%
por P. vivax y 24 % por P. falciparum {relacin invertida en
la Costa Pacfica)
M A LA R IA Y ES/1BARAZ0 / 25
MALARIAY EMBARAZO
f
El embarazo genera
tolerancia inmune
/A u m e n t o de niveles sricos de
cortisol, estrgenosy progesterona
en la placenta
Causa:
Disminucin en respuesta
celularTH 1(*TN F-a, *INF, *IL-1,
*IL-2, *IL-6)
Aum ento de la respuesta celular
del linfocitoTH 2 {*IL-4, *IL-5,
*IL-10)
Evita reaccin contra *MHC
paterno por m enor activacin de
macrfago placentario
Fisiopatologa
Infeccin placentaria
por plasmodium
En resumen
Infeccin por malaria
Producido por unin de

glbulo rojo infectado
.
al CSA* {normalmente
V jtr e s e n te en la placenta ) ^
Asociado a:
Respuesta inmune local
Elevacin citoquinas
proinflam atorias
Infiltracin de monocitos
en el espacio intervelloso
"Increm ento en expresin

de mRNA de algunas citoquinas atraen m onocitos"
Fuerte asociacin entre
elevacin de *mRNA-IL-8
y densidad de monocitos
placentarios, puede ser
im portante en la etiologa
del BPN*
Fenmeno de
citoadherencia
J
Efecto inflam atorio
sistmico
y
Involucra
/Id e n tific a c i n de protenas

de superficie del parasito,
PfEMP-1,* que favorece la
citoadherencia del glbulo
\ m j o infectado a la p la c e n t ^
/^ s m in u c i n f l u j ^
sanguneo e hipoxia
V
tisular
y
I-
Cambios inmunolgicos del husped
Se deforma
G lbulo rojo infectado
Conllevan a dao
endotelial
Citoquinas
i1 ^
Muerte celular
Protenas de adhesin del parsito
s
Desarrollo de CID*
1Activacin factores de
V
coagulacin
Produccin radicales libres

por reperfusin y TNF*
*TNF-a: Factor de necrosis tum oral *INF: Interfern *IL: Interleuquina *M HC: Complejo mayor de histocom patibilidad *BPN: Bajo peso al nacer *CSA: Condrotin sulfato A
*P fE M P -l: Protena de membrana eritroctica de Plasmodium falciparum-1 *CID: Coagulacin intravascular diseminada
MALARIAY EMBARAZO
i
Efectos de la m alaria
sobre el em b arazo
J
/E s ta d o in m u n o s u p rim id ^
complicaciones ms
frecuentes y severas
J
Parasitemia 10 veces mayor
m ortalidad 2-10 veces mayor que
en pacientes no embarazadas J
J
Com plicaciones;
Anemia
M alaria cerebral
Hipoglicemia
Edema pulmonar
Insuficiencia renal
O bsttricas
Preeclampsia
Eclampsia
Aborto
RCIU*
BPN*
Parto prem aturo
M ortinato
'RCIU: Restriccin del crecimiento intra uterino *BPN: Bajo peso al nacer
M A LA R IA Y EMBARAZO / 25
'
C aractersticas d e la
transm isin de la m a la ria
\
en reas endm icas
J
reas endmicas
{Transmisin estable)
reas no endmicas
(Transmisin inestable)
Frecuentes picaduras por Aedes

aegypti
Exposicin infrecuente a Aedes

aegypti
Niveles de inm unidad adquirida

altos (la gestante es relativamente
inmune a la malaria)
Niveles bajos de inmunidad {la ges

tante no es inmune a la malaria)
Parasitemia perifrica baja
Parasitemia perifrica alta
Infeccin placentaria im portante
Infeccin placentaria baja o

indetectable
MALARIAY EMBARAZO
f
Anemia
Efectos en la embarazada
Hipoglicemia
Temperatura superior a 40C
7 veces ms frecuente que ^

^
en la no embarazada ^
I
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hiptesis para explicar sus causas:

Hemolisis secundaria a liberacin de
merozoitos
Cambios oxidativos en la membrana del
eritrocito que produce rigidez y provoca
deformidad favoreciendo la hemlisis
Infeccin en medula sea, que altera
eritropoyesis
M enor activacin de precursores eritroides
a nivel medular por disminucin en la res
puesta del linfocito TH2 especialmente IL-10
Respuestas medular disminuida a la
eritropoyesis
Disminucin de folatos, ya reducidos por
desarrollo fetal, para contrarrestar hemlisis
M anejo anemia severa { Hb < 5 g r / d L y '^

Hto < 5% ):
Transfundir sangre fresca com patible o
glbulos rojos empacados
Furosemida 20 mg IV durante la trans
fusin si la funcin renal es buena
Hiperpirexia
Causa im portante de:

Abortos
Sufrim iento fetal agudo
M ortinato
Debido a que puede

convulsionar por hipoglicemia, hacer diagnstico
diferencial con eclampsia y
malaria cerebral
A la hipoglicem ia fisiolgica
gestacional se suma:
TNF* disminuye gluconeognesis heptica
Aum enta accin de transportadores
de glucosa a nivel de la membrana,
acrecentando su uso
Disminuye secrecin de lipoprotein-lipasa,
aum entando secrecin de glucosa
Aum enta liberacin de insulina para apor
tar requerimientos de glucosa al parsitO y^
M anejo de hipoglicemia grave

(valores < 40mg/dL):
Adm inistrar bolo IV de 50 cc de dextrosa
hipertnica al 50%
Continuar con perfusin IV de suero glucosado al 5 10%
M onitorear glicemia para controlar goteo
de dextrosa
TNF: Factor de necrosis tum oral *BPN: Bajo peso al nacer *RCIU: Restriccin del crecimiento intrauterino
Parasitemia
placentaria
Por Plasmodium falciparum
Infeccin asintomtica
Secuestro placentaho
Alteracin de la integridad
placentaria
O)
c
<
Reduccin en el transporte
de oxgeno y nutrientes
I
I
BPN* (RCIU'
A lto riesgo de mortalidad

perinatal
MALARIA Y EMBARAZO
Debe hacerse gota gruesa al momento

del parto y en controles a todo hijo de
madre con malaria en el embarazo
Efectos d e la m a la ria sobre el fe to

y el recin nacido
f
congenita: Infrecuente; 0,33,6% en reas endmicas y del 10%
en zona de baja endemicidad
Puede haber transmisin en madre

asintomtica con enfermedad crnica, y
la parasitemia no indica necesariamente
infeccin fetal
T
/ ^ p t e s i s que explican lo anterior son:
1. Proteccin barrera placentaria con
actividad fagoctica del lado materno
2. Hemoglobina fetal ms resistente al
parsito
3. Paso de anticuerpos maternos
4. Activacin inmune con glbulos rojos
\ in f e c t a d o s maternos
M A LA R IA Y EVIBARAZO / 25
Cuadro clnico en recin nacido:

Fiebre
Anorexia
Letargo
Anemia
Hiperbilirrubinemia
Trombocitopenia
Hepatoesplenomegalia
Restriccin en el crecimiento
Regurgitacin
Heces blandas
Tratamiento
Parasitemia < 5% : Va oral
Parasitemia > 5% : Intravenoso con
gluconato de quinidina
Parasitemia s a 10% : Considerar
exanguinotransfusin
Esquema:
Cepas sensibles a cloroquina:
Fosfato de cloroquina {10 mg de base/kg

seguidos de 5mg de base/kg a las 5 ,2 4 y 48
horas) oral
P. Falciparum resistente a cloroquina:
Sulfato de quinina oral (25 m g/kg/da dividido

en 3 dosis por 5 das) y dindam icina (20-40
m g/kg/da) o quinina y falcidar(en < de 1 ao
es de V4 de tableta, dosis nica en el ltim o da
\ d e quinina)
MALARIA Y EMBARAZO
f
Epidemiolgico
D iagn stico
Clnico
Laboratorio
J
Vivir en reas endmicas o haber
estado all en los ltim os 30 das
Nexo epidem iolgico en tiem po
y lugar con personas que hayan
sufrido malaria
Antecedentes de transfusin
sangunea
Antecedentes de malaria
Fiebre actual o reciente {ltim os
30 das)
Paroxismos de escalofros y
sudoradn profusa
Cefalea, mialgias, sntomas
gastrointestinales
Anemia o esplenomegalia
vlanifestadones severas y
complicaciones de m alaria por
. Plasmodium falciparum
y
Gota gruesa y extendido perifri

co; con sospecha, epidemiologa
o clnica se repite cada 12 horas
durante 48 horas
viedir densidad parasitaria para
saber si es m alaria complicada
{> 50.000 parsitos/[jl o > 1%)
y evaluar eficacia tratam iento los
das 2 ,4 y 7 posterior al inicio
\ d e l tratam iento
^
Evaluar rganos blancos posible

mente com prometidos con:
Hemograma
Pardal de orina
Glicemia
Pruebas de fun d n renal y
heptica
Liquido cefalorraqudeo
Electrolitos, pH
Indicaciones de
laboratorio, pronsticos
en malaria grave y
complicada
Parasitemia > 50.000/[jl o > 1%

Leucocitosis perifrica > 12.000
Hto < 20%
H b < 7.1
Glicemia < 40 mg/dl
B U N > 6 0 m g /m l
Creatinina > 3,0 mg/dl
Esquizontinemia perifrica
Aum ento de ddo lctico en lquido
cefalorraqudeo > 6 m m ol/litro
Aum ento de ddo lctico en sangre
> 6 mmol/ml
Aum ento de aminotransferasas a
ms del triple
Trombocitopenia
Dism inudn de antitrom bina III
Dism inudn de glucorraquia
T ratam ie n to
Tratamiento de la malaria no complicada
Plasm odium
Falciparum (parasitemia <

parsitos/pl)
Vivax
50.000
M e d ic a m e n to y presentaci n
Dosis y va d e ad m in istraci n
Am odiaquina clorohidrato tabletas 250 mg

contenido base 150 mg
Dosis tota l: 25 mg base/kg, 10 mg/kg inicial

7,5 mg/kg a las 24 y 48 horas
Sulfadoxina+pirim etam ina tabletas 500 mg

sulfa y 25 mg pirim etam ina
Dosis total 1.500 mg sulfadoxina 75 mg

pirimetam ina, 3 tabletas dosis nica
Primaquina: No en embarazo.
Si en puerperio, tabletas 15 y 5 mg
Dosis total 45 mg dosis nica
Cloroquina difosfato tableta 250 mg

contenido base 150 mg
Dosis to ta l 25mg base/kg, lO m g/kg inicial

7,5 mg/kg a las 24 y 48 horas
Primaquina: No en embarazo,
si en puerperio, tableta 15 y 5 mg
Dosis to ta l 15 mg/da por 14 das
MALARIAY EMBARAZO
T ratam ie n to
Tratamiento de la malaria complicada por
R falciparum
Dosis y v a de ad m in istraci n
Quinina clorohidrato 600 m g/2 cc solucin

inyectable
Dosis inicial: Bolo 20m g/kg disuelto en 300-500 mi DAD 5% o al

10% en proporcin de 5 a 10 cc x kg (mximo 500 cc para pasar
en 4 horas)
Dosis de m antenim iento: lO m g/kg cada 8 horas disuelto igual que
para dosis inicial. Pasar a sulfato de quinina va oral una vez est
consciente la paciente hasta com pletar 7 das de tratam iento
Sulfadoxina+pirim etam ina tabletas 500 mg

sula y 75 mg pirim etam ina
1.500 mg sulfadoxina y 75 mg pirim etam ina dosis nica. Adm inis

trar por sonda nasogstrica
Primaquina tabletas por 15 mg
45 mg dosis nica
T ra ta m ie n to
I ________________
Tratamiento de la malaria complicada

por P. falciparum resistente
Tratamiento de la malaria complicada '

por P. falciparum multirresistente
;
Dosis y va de ad m inistracin
M edicamento y presentacin
Dosis y va de administracin
Sulfato de quinina cpsulas por

300 mg
10 m g/kg cada 8 horas por 3 das
15 m g/kg dosis nica
Clindamicina capsulas por

300 mg
20 m g/kg/da divididos en 4 dosis

durante 5 das
vlefloquina clorhidrato. Com

prim idos de 274 mg con 250
mg de base
Primaquina tabletas por 15 mg
45 m g/kg dosis nica
MALARIAY EMBARAZO
Prevencin
Tratamiento preventivo
interm itente (ITP)
f
J
iulfadoxina + P irim e ta m in a s '^

tabletas dosis nica desde la
semana 14 hasta trm ino
Impregnar insecticida
en los toldillos
/D e riv a d o s p ire tro id e s \

Se recomienda
usarlo desde el inicio
del embarazo y en el
RN Impregnar Permetrin
cada 6-12 meses
Educacin y consejos
acerca de la malaria
/E x p lic a r los efectos en '

ella y el feto. Evitar el
estancamiento de aguas,
uso de toldillo
Diagnstico y tratam iento

tempranos
Zaptacin t e m p r a n a ^
para control prenatal.
Gota gruesa cada
control Administracin
de profilcticos para
viajar a zona endmica
2 ss a n te sy 4 despus.
Proguanil, cloroquina y
mefloquina
y folatos
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Ictericia y embarazo
E tio lo g a
>
'Ênferm edades coincidentes^

con la gestacin
Enfermedade s relacionadas
.esp e cfica m e n te con la gestacin
Cuadro clnico
- M de cada 1.000 gestaciones
S N D R O M E IC T R IC O
Enfermedades preexistentes
con embarazo coincidente
/ b i n afectacin b in o m io ^
m aterno-fetal
Compromiso m aterno y/o
neonato
>
Hepatitis viral
Hepatitis medicamentosa
Clculos biliares
Pielonefritis severa
Sndrome de Budd-Chiari
Tumor heptico
Amebiasis
Paludismo
Hepatitis crnica
Cirrosis
Cirrosis biliar primaria
Hiperbilirrubinemia fam iliar
Enfermedad de W ilson
Porfiria
Obstruccin extraheptica de la vena cava
Hipermesis gravdica
Colestasis intrahepatica del embarazo
Preeclampsia-eclampsia-Hematoma subcapsular
V
Hgado graso agudo del embarazo
.
Degeneracin heptica grasa del embarazo

\
rara, alta m ortalidad m aterno-fetal
Hepatitis viral: Afecta a 4 de cada 10 m ujeres'^

con este sndrome en la gestacin
j
Causa ms frecuente
- T
J
I trimestre: Hipermesis gravdica, toxicidad medicamentosa
II
trimestre: Litiasis biliar, cirrosis, pielonefritis severa
\ N I trimestre: Colestasis intraheptica {2 de cada 10 mujeres con ictericia en la gestacin^y
ICTERICIA Y EMBARAZO / 26
ENFERMEDADES COINCIDENTES CON LA GESTACIN

'"D uracin das o semanas antes de la aparicin'
del sndrome ictrico, coluria y acolia
Hepatitis viral: 4 0 % de las

ictericias e râ gestacin
90 % de las pacientes con adecuado estado ^

nutricional presentan recuperacin satisfactoria y
Generalmente asintomticas
Sintomticas: Nuseas, vmito, anorexia,
fatiga y fiebre moderada
Hepatitis A, B. C, D, E
,
l
^
H e p a titis B
^
Virus ADN
Transmisin srica
*PI: 28-160 das
Inicio ms insidioso
Evolucin prolongada
Prevalencia alta de portador crnico: Secuelas
clnicas crnicas
Curso anictrico, ms frecuente aum ento de
bilirrubinas y aminotransferasas
Diagnstico clnico y titulacin de Acs*
Estado de portador en un 10% : HbsAg* per
sistente y anticuerpos contra HbsAg* negativo
Manifestacin del portador: Hepatitis
persistente crnica o activa crnica, cirrosis
postnecrtica, hematoma y muerte
y
H e p a titis C, D, E.
C: Transmisin parenteral, asociada a hepatitis aguda,
crnica, cirrosis y CA hepatocelular
E: Virus ARN, ataca preferiblemente a mujeres gestantes
M ortalidad: 2 a 4 de cada 10
Transmisin fecal oral
D e lta: Virus ARN, endmica en grupos portadores
crnicos de HBsAG* o que tenga HB* crnica
Ambos casos hay hepatitis aguda severa con m ortalidad
entre el 2-20% ; 80% evolucin a cirrosis
Diagnstico: Acs* por radioinmunoanlisis. Western Blot
o hibridacin molecular
H e p a titis A
Comn (80% de los mayores de 50 aos tiene
Acs* compatibles con infeccin previa)
Inicio: Insidioso
Virus ARN
Transmisin fecal-oral
Pl:* 15-49 das
Diagnstico clnico, confirmacin anticuerpos
IgM sricos
Buen pronstico m aterno fetal
No progresin a hepatitis crnica ni estado
de portador
^
T ratam ie n to
1. Dieta balanceada
2. Reposo
3. Evitar frmacos hepatotxicos
4. No requiere aislamiento, adecuado
manejo de objetos corto punzantes
5. Verificar contactos de alto riesgo
6. Solicitar HBsAg yA cs para HBsAg a
los 10-15 meses:
7. Acs anti-HBsAg: Indica inmunidad
8. HBsAg: Indica estado portador
^ crnico o HB* aguda o crnica
/ ^ a d r o clnico: Artralgias, artritis franca, erupcin

cutnea y glom erulonefritis. Con marcada desnu
tricin asociado a hepatitis fulm inante
.
1.
2.
3.
4.
V
T ra ta m ie n to
Dieta balanceada
Reposo
Evitar frmacos hepatotxicos
Aislam iento entrico hasta cuando ocurra
ictericia y aum ento de aminotransferasas
1.
2.
3.
4.
V
T ra ta m ie n to
Dieta balanceada
Reposo
Evitar frmacos hepatotxicos
Aislam iento entrico hasta cuando ocurra
ictericia y aum ento de aminotransferasas
I trim estre mayor riesgo de PP* y m ortalidad

perinatal
Cuadro clnico del neonato

Lactantes asintomticos (ms frecuente)
Evolucin a hepatomas, hepatitis aguda, enfermedad fulm inante y/o cirrosis y muerte
Mecanismos de transmisin perinatal

Transmisin vertical y por lactancia (95% )
Transmisin transplacentaria (5%)
Determinante de la transmisin
HBeAg* ligado con partculas Dane circulantes
Madres HBeAg y HBsAg positivo:

^
95% trasnm iten hepatitis a sus hijos e hijas
Acs: A nticuerpos * Pl: Periodo de incubacin * PP: Parto p retrm ino * HB: H epatitis B * HbsAg: A n tg e no superficie * H beAg: A n tg e n o e
ENFERMEDADES COINCIDENTES CON LA GESTACIN
Colelitiasis y colecistitis
/^ \
Sndrome Budd Chiari
Frecuente: I trimestre
Baja incidencia
Se debe a obstruccin
de la vena heptica
Fisiopatologa
J
J
Hallazgos de laboratorio
Leucocitosis
Fosfatasa alcalina aumentada
Amilasas aumentadas
5 nucleotidasa aumentada
Aminotransferasas ligeramente aumentadas
D iagnsticoecogrfico{Sensibilidad: 97%
Iviedicamentos asociados:
1. Antiemticos
2. Clorpromazina
3. Antidepresivos
4. Tranquilizantes
5. Sulfas y tetraciclinas
Cuadro clnico
/In s id io s o : al afectar v e n a s \
intralobulillares y no venas
\
hepticas principales
Asintomtica
TO
TO
Sintomtica
^ e difcil diagnstico, s o s p e c h a ^
si hay mejora con la interrup
cin de la medicacin
Ivlayor en posparto
Abrupto, afeccin g ra ve '

del paciente y muerte
rpidamente
Cuadro clnico
1. Sntomas iguales que en las no gestantes
2. VIurphy positivo en ms de un 5%
\*
Ms frecuente en l a ' \
gestacin de forma
aguda
Cuadro clnico
Pielonefritis
Hepatitis medicamentosa
aum ento de estrgenos ampla la secrecin'

y saturacin biliar de colesterol y el de proges\te r o n a reduce la m otilidad de la vescula biliar ^
No hacer ciruga ni dar medicamentos

para disolver clculos
M a n e jo c o n s e r v a d ^
1. Sonda nasogstrica
2. Lquidos
3. Electrolitos
4. Analgsicos para
intervencin p o s p a rto y
Severa
J
/ ^ n tratam iento se asocia con
toxemia y alteracin de la
funcin heptica
l Dolor abdominal sbito

2. Ascitis y distensin abdominal
3. Dispepsia
> ^ ^ lc te r ic ia
Etiologa: Hipercoagulabilidad de
la gestacin
Z ritero quirrgico
Ciruga necesaria solo
al final del II trimestre
(tam ao uterino no d ifi
culta el procedimiento
\ y reduce la muerte f e t a ^
viortalidad fetal menos del 5% Se asocia a pancreatitis en un 60%
/in d ic a c i n q u ir r g ic ^
1. Fracaso manejo
conservador
2. Sospecha de perforacin
o lcera pptica perforada
3. Apendicitis
4. Ictericia obstructiva
5. Diabetes in co n tro la b le ,
ENFERMEDADES RELACIONADAS ESPECFICAMENTE CON LA GESTACIN

1. Colestasis in trah e p tic a del em b arazo
Segunda causa de ictericia en la gestacin

Rara en raza negra y asiticos
/^ C o le s tira m in a : 20 g/da; alternativa con adenosil-L-metionina

dosis altas: 800 mg/da IV por 20 das
2. Vitam ina K 10 mg/da
3. Induccin despus de 37 ss* por sufrim iento fetal
4. Planificacin diferente a los anticonceptivos combinados
y^^(o ra le s, parches, inyectables mensuales)
.
Consecuencias
Tratamiento
/ I . Sufrimiento fetal por disminucin de flujo placentario

secundario a colestasis o a altas concentraciones de cidos
biliares en el cordn umbilical
2. Parto prem aturo: 60% de los casos
3. M ortalidad perinatal del 13%
4. Asociacin con hemorragia postparto por aum ento del PT*
5. Esteatorrea genera compromiso nutricional materno
V e . Aum ento de litiasis biliar
^
Cuadro clnico
J
. Prurito de intensidad creciente en el tercer trimestre
(caracterstico)
2. Ictericia a expensas de la bilirrubina directa
3. Coluria
4. Acolia
\ 5 . Esteatorrea
1.
2.
3.
4.
5.
6.
\7 .
Excoriaciones por rascado

No hepatoesplenomegalia
Ictericia leve-moderada
Fosfatasa alcalina (aumentada 3 veces)
cidos biliares sricos (aum ento de 10-100 veces)
Aminotransferasas (leve incremento)
PT* prolongado
^
Examen fsico
Patogenia
Asociado al uso de anticonceptivos orales

Antecedente fam iliar: Susceptibilidad gentica (portadoras del
gen HLAB8 y HLABW16)
Deficiencia de selenio y actividad del glutatin peroxidasa
Disminucin protena 10 placentaria en la semanas 32-39
(indica severidad)
'P T:Tiem po de p rotro m bin a *H G A : Hgado graso agu d o *H TA : Hipertensin arterial *PP: Parto p ret rm in o *ss: Semanas
ICTERICIA Y EV1BARAZ0 / 26
i
^
I
r 2 . H lperm esis g ravdica
3. P reeclam p sia-eclam psia

'
Vm ito incoercible
Ic te ricia d el 2 -1 2 % en;
Preeclampsia severa
/
Tpico del I trimestre
'
'
Consecuencias
1. Desequilibrio hidroelectroltico
2 .5 0 % aum ento de enzimas hepticas y bilirrubinas
3. Ictericia causada por m ainutricin o alteracin en la excrecin
de bilirrubinas (no asociacin clara)
/Causas
1. Disfuncin heptica: Hepatomegalia dolorosa sin
signos de hepatopata crnica
2. Hematoma subscapular heptico: Dolor abdominal
intenso y choque hipovolmico
Hallazgos de laboratorio
Descartar gestaciones m ltiples y enfermedad trofoblstica
Tratamiento
1. M anejo desequilibrio h id ro e le c tro ltic o ^

2. Antiemticos
3. Psicoterapia por afectacin emocional
i
/ L
Fosfatasa alcalina aumentada

2.
umento moderado de aminotransferasas
\ 3 . Leve aum ento de bilirrubinas (10% de los pacientes)y^
/ d ia g n s t i c o
1. Biopsia heptica
2. Clnico
Confirm acin e c o g r fic a ^
'P T:Tiem po de p rotro m bin a *H G A : Hgado graso agudo *HTA: H ipertensin arterial *PP: Parto p retrm ino *ss: Semanas

H g ad o graso ag u d o del em barazo
2. Cuadro clnico
Sntom as
Inespecfcos: Anorexia, nuseas
y vm ito
Especficos: Ictericia, dolor
hipocondrio derecho,
V m a g u lo p a ta y e n c e fa lo p a t^
Duracin: Das a semanas
I
1. Incidencia
1/13.000 embarazos
Se presenta a partir de la ss* 26 hasta el posparto
vlayor incidencia entre la ss 35-37
vlayor frecuencia
M ortalidad materno fetal 8-14%
Paraclncos
1. Leucocitos mayor 15000 con desviacin a la izquierda
2. Trombocitopenia
3. Frotis: Flemlisis microangioptica
4. Flipoglicemia (menor 60 mg/dl)
5. Flipofibrinogenemia
6. Aum ento creatinina, BUN
7. Aum ento bilirrubinas, aminotransferasas (hasta 500 Ul/litro)
8. Fosfatasa alcalina (Aum ento hasta 10 veces el valor normal)
9. Tiempos de coagulacin prolongados
V ^ .A n titr o m b in a III disminuida
^ ^ m b a r a z o s m ltip le s \
Nulparas
Feto masculino
Etiologa desconocida
1. Dficit de LCHAD:* 70% de los casos (teora ms im portante)
2. Infiltracin de grasa microvesicular citoplasmtica ta n to en el
hepatocito como en las clulas tubulares renales
Mayor asociacin con nios portadores de sndrome de Reye^
f
Fase d e recuperacin
1. Desaparicin progresiva de la grasa de las zonas periportales no
afectadas hacia zona central (im portante para el diagnstico)
2. Cambios histopatolgicos similares en rin indican afeccin sistmica
TFIE: Trastorno hipertensivo del embarazo * TAC: Tomografa axial computarizada * FIGA: Hgado graso agudo
LCFIAD: Long-chain 3 hyroxyacyl CoA Dehydrogense * ss: Semanas * FITA: Flipertensin arterial
ICTERICIA Y EV1BARAZ0 / 26
Flistopatologa
/M a c r o s c p ic a m e n te
FIgado pequeo, difusamente graso, plido de
color am arillo y zonas rojo parduzcas
IVjicroscpicam ente
Ausencia de alteracin de la estructura heptica
No se evidencia necrosis
Cambios grasos microvesiculares
Acmulo de grasa en hepatocito
,

r H g a d o graso ag u d o d el em b arazo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
V
ecuencias
Hematoma heptico
Insuficiencia renal aguda
Pancreatitis
Hemorragia digestiva
Coagulacin intravascular diseminada
Muerte fetal por insuficiencia placentaria
Mayor riesgo hipoglicemia neonatal,
hipotona, restriccin del desarrollo y
muerte sbita por dficit de LCHAD*
D iagn stico
Biopsia heptica (patrn de oro): Limitada por coagulopata
TAC*: parnquima heptico hipodenso, detecta el 20% casos
Ecografa: Evidencia, aum ento difuso de la ecogenicidad
1. Finalizacin de la gestacin: mejora clnica

2. Manejo desequilibrio hidroelectroltico
3. Prevenir y manejar la hipoglicemia
4. Plasma fresco o crioprecipitados para corregir la coagulopata
\^ M a y o r a requiere unidad cuidado intensivo
T ratam ie n to
Individualizado de acuerdo al estado g e n e r a l )
I
Hepatitis fulm inante (aminotransferasas mayor 1000)
Hepatitis agudas de origen viral (Serologa excluye hepatitis A, B, C, D pero no la E)
Hepatitis aguda alcohlica (Anamnesis descarta hepatitis alcohlica y medicamentosa)
Colecistitis aguda, coledocolitiasis y colangitis descartadas por ecografa
Lupus rara vez produce hepatopata grave
THE: 50% de HGA* presenta triada de HTA*, proteinuria y edema. HGA* diagnstico histolgico
Sndrome hem oltico urmico
Sndrome de Helip
Prpura trom bocitopnica trom btica
THE:Trastorno hipertensivo del embarazo TAC: Tom ografa axial com puterizada * HGA: Hgado graso agu d o * LCHAD: Long-chain 3 hyroxyacyl CoA Dehydrogense * ss: Semanas
HTA: Hipertensin arterial
ENFERMEDADES PREEXISTENTES CON EMBARAZO COINCIDENTE
Hepatitis crnica activa
Enfermedad de W ilson
Signos histolgicos de la enfermedad

Puentes de tejido fibroso en los espacio porta
Necrosis focal y periportal
Exudado inflam atorio {predom inan linfocitos,
'y p la s m o c ito s y elementos mononucleares)
'
Cuadro clnico
Sntomas clnicos graves
Asintomtica
Cirrosis
Embarazo
1. Cirrosis
2. Alteraciones neurolgicas
3. Disfuncin heptica
4. Disfuncin renal
Anillos corneales de Kayser-Fleische^
En pacientes con:
^
1. Alteracin del ciclo menstrual
2. Fertilidad dism inuida por
desnutricin
3. Alteracin metabolismo
de hormonas sexuales por
hepatopata_____________ y
Infrecuente
T
Ms frecuente despus
de etapa reproductiva
B aja incidencia en el em b arazo

Secuelas
Prematurez
V ^B a jo peso al nacer^
Tasa m ortalidad f e t ^
global 33% ^
T ratam ie n to
1. Vigilancia estrecha
Hepatitis B
No deben recibir inmunosupresores
No
Cirrosis >
Tratamiento
Tratamiento
Penicilamina
1. Contraindicada en embarazo
2. Causa aborto por reduccin del
cobre tisular o de cistina afectando
la form acin de colgeno fetal
V ^ ln ic ia r droga posparto
Corticosteroides
Azatioprina contraindicada en embarazo
1. Maduracin pulm onar
2. Interrupcin temprana de la gestacin
Embarazo
Efecto variable depende < -
'
-------------------------------------------------- N
Grado disfuncin del hepatocito
Grado hipertensin portal
O b je tiv o : Prevenir o tratar

hemorragia digestiva
Tratamiento
f
Escleroterapia endoscpica
de vrices esofgicas y
Derivacin
V^portal-circulacin general J
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~7
^
'
Sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) y embarazo
C L A S IF IC A C I N DE L A IN F E C C I N P O R V IH -S ID A
Categora clnica
segn los niveles CD4 y cuadro clnico
Clulas CD4
vls de 500/ul
De 200 a 499/ul
l, vienos de 200/ul
A
^
)V
Al
A2
A3
/
)V
B1
B2
B3
>
Grupo A
Paciente con infeccin aguda,

linfadenopata generalizada o
infeccin latente
Grupo B
Paciente con algn proceso

infeccioso que no es definitivo
de SIDA
Grupo C
Pacientes que presentan una

infeccin que define SIDA
(cncer cervical invasivo,
candidiasis, etc.)
_
N
r
/ L
C2
C3
"1
MANEJO CONTROL PRENATAL
En el p rim e r control
En los siguientes controles
f\.
Inform ar a la madre sobre riesgo de transmisin vertical

2. Solicitar niveles de carga viral y conteo de CD4
3. Descartar infecciones (tuberculosis, sfilis, toxoplasmosis, hepatitis
B, herpes virus)
4. Examen genital: Descartar cervicitis, vaginitis, vaginosis bacteriana
5. Realizar citologa cervical (tienen mayor riesgo de cncer de cn/ix)
6. M anejo conjunto con infectologa, psicologa y medicina materno
. fetal
2.
3.
4.
5.
6.
Profilaxis para tuberculosis con:

Isoniazida 300 mg/da por 9 a 12 meses ^
7.
Evaluar estado general y cavidad oral

Realizar examen obsttrico
Repetir el conteo de CD4 y de carga viral cada trimestre
Consejera sobre parto pretrmino, ruptura de membra
nas y va del parto
Profilaxis para toxoplasmosis en niveles de CD4 por
debajo de 100/ul
Profilaxis para neumona por Pneumocystis Jiroveci
cuando niveles de CD4 sean menores de 200/ul, se
encuentre candidiasis oral, fiebre de origen desconocido
Profilaxis para tuberculosis cuando la prueba de M antoux
sea positiva mayor o igual a 5 mm
Profilaxis para:
Toxoplasmosis y neumona por
Pneumocystis
Jirove:
Trimetropin/sulfametoxazol
160 m g/800 mg tres das por semana
(valorar riesgo beneficio)
V A DEL PARTO
PUERPERIO
La cesrea es la va de eleccin en las

pacientes VIH positivas porque disminuye
los riesgos de infeccin neonatal
'
Pacientes seropositivas m ayor riesgo de

complicaciones como endom etritis
I
Se debe inform ar los riesgos de cesrea
en cuanto a tasa de infeccin
postoperatoria, riesgo anestsico
'
/P a c ie n te s que han recibido terapia a n tirre tro v ira T \

y que tienen niveles indetectables de carga viral
el riesgo de infeccin es menos del 2% aun con
parto vaginal
/ b i hay ruptura de membrana de ms de 4 ^

horas se permite el parto vaginal debido a que
la cavidad uterina se contam ina y no tiene
beneficio la cesrea
y
\lo se aconseja la lactancia materna ya que

aum enta el riesgo de infeccin infantil j
Consejera sobre planificacin fam iliar
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Cncer ginecolgico y
embarazo
CNCER GINECOLGICO Y EMBARAZO / 28
HCG: Gonadotropina corinica humana *C AE:Antgeno cardno-em brionario
CNCER GINECOLGICO Y EMBARAZO
Manejo quirrgico:
f
Contraindicada en:
Indicado en:
Gestaciones entre las semanas '

16 y 18 (segundo trimestre)
Presencia de complicaciones y '

riesgo latente de malignidad
Si se realiza d u ra n te ^
este periodo
,
Tener en cuenta e M
siguiente orden: y
incarcelacin plvica
Torsin de pedculo ovrico
Hemorragia
Rotura
Abscedacin
Obstruccin del encajamiento
\_ ^d u ra n te el parto
^
*TPP: Trabajo de parto pretrmino
Tercer trim estre de embarazo
Por mayor riesgo de complicaciones
1. Maduracin ^
pulm onar fetal y
i
Tz. Evacuacin del feto
"
T s . Ciruga del tum or
Evisceracin
Infecciones
TPP*
Tcnica quirrgica:
Tres conceptos se deben tener en cuenta

para tom ar la decisin ms adecuada:
f
Mnima m anipulacin de la cavidad
abdom inal y tero gravdico J
Ê vitar la rotura de la cpsula dentro"^

l
de la cavidad abdominal
)
Incisin: Laparotoma mediana
Aum enta el riesgo de p e r ito n itis ^

Q u m ic a en caso de tum or b e n ig n ^
/ R e a l iz a r la citorreduccin para 1 ^
estatificacin del tum or acorde al
tip o histolgico
Solo intervenir en instituciones de
^ n i v e l III y IV
)
Se incide lo suficiente para extraer la masa sin

traum atism o ni para el tero grvido ni
para la masa propiamente
f
Se tom a muestra de lquido asctico si lo
hay, y se visualiza el ovario contralateral
Ovario sano
Ovario com prometido
Enucleacin
Cx: Ciruga
Si el reporte de la congelacin ^
es m aligno:
j
Tumor maligno
Clasificarlo
Vlasa libre: Estudios

por congelacin
Estadificacin tum oral, muestreo de citologa peritoneal y de gan glios^

de las cadenas iliaca externa e interna y obturadora
j
(
Tumor benigno
Tumor epitelial
/ Estadio la y Ib: Biopsia p o r T r u c ^

Estadio avanzado: Ciruga
V oncolgica radical
>
Tumor germinal
'^Êstadio inicial: No biopsia

Estadio avanzado: Citorreduccin
consen/ando tero y ovario
>
je da por term inada la C x*,se

hospitaliza a la paciente y se inicia
la tero-inhibicin

Enfermedad del trofoblasto: Mola parcial
Originado en los tejidos placentarios. Incluye un espectro de tumores

interrelacionados como: Mola hidatiform e completa y parcial, y el tum or
'y tro fo b l s tic o : Mola invasiva, coriocarcinoma y tum or del sitio p la c e n ta riW
Epidemiologa
I
Factores de riesgo:
Edad materna mayor de
35 aos
Bajo estrato socioeconmico
Sitio geogrfico
Dieta {Baja en Vitam ina A y
beta carotenos)
Antecedente de mola
Histologa
ejido em brionario fetal presente

Edema hidrpico de vellosidades
corinicas: Focal
Hiperplasia trofoblstica: Focal.
Inclusiones trofoblsticas estromales presentes
Vellosidades festoneadas
presentes
W a r io t ip o : 69 XXY y 69 XYY
/M o s a ic is m o confinado p la c e n ta rio T \
Es la dicotoma entre la constitucin
cromosmica del tejido placentario y
\ e l tejido em brionario: Feto trip lo id e y ^
pHCG: Fraccin p de la g o n a do tro pin a corinica hum ana
Presentacin clnica
Sangrado
Tamao uterino excesivo
Quistes tecalutenicos
Toxemia
\ * Hipermesis
Diagnstico
Ecografa: Induce sospecha de

m ola parcial, reas de degener
acin placentaria que contrasta
con la parte no afectada
pHCG *: Los ttulos suelen estar
aumentados, pero ms bajos
que los de la mola completa
Evolucin natural
Triploidia completa: M ortinatos o muerte neonatal

Se asocia a parto con feto normal cuando:
Gemelos dicigticos: Uno es mola completa -h feto normal
Mosaicismos placentarios con cariotipos discordantes
/
Enfermedad trofoblstica: M ola completa
Diagnstico: Ecografa con imagen de

nevado y niveles de BhCG elevados
Clnicamente se clasifica en 2 grupos:
Enfermedad m olar de alto riesgo
Enfermedad m olar de bajo riesgo
Criterios diagnsticos:
^
Tamao del tero incrementado exageradamente
Presencia de quistes tecalutenicos
Edad m enor de 16 y mayor de 40 aos
Niveles elevados de HCG*
Complicaciones mdicas del embarazo {toxemia,
anemia, C ID*)
y
Antes de ingresar la paciente para

evacuacin uterina, se solicita:
Manejo:
* Infusin con oxitocina
* Dilatacin cervical
* Succin legrado
\ * Curetaje con r a s p a d o ^
Rx* de trax
Pruebas renales
Pruebas hepticas
Uroanlisis
Cuadro hemtico
Reserva de sangre
Presentacin clnica:
\
Tejido em brionario o fetal ausente
Edema hidrpico de vellosidades corinicas difuso
Hiperplasia trofoblstica difusa
Inclusiones trofoblsticas estromales ausentes
W a r io t ip o : 4 6 X X y 4 6 X Y
J
Control
Controles:
1er control: Dx* confirm atorio de postevacuacin
m ola a travs del informe de anatom opatologa
Controles posteriores:
Durante 8 semanas siguientes c/semana; si al
cabo de este tiem po los ttulos de HCG* salen
bajos los controles se harn mensuales por seis
meses
Los siguientes seis meses se harn c/2 meses
Se recomienda control anual de por vida
,
p HCG: Fraccin p de la g o n a d o tro p in a corinica hum ana *HCG : G o n adotropina corinica hum ana *D x: D iagnstico *C ID : C oagulacin intravascular disem inada *Rx: Radiografa
Enfermedad trofoblstica: M ola completa
Enfermedad m olar de bajo riesgo
Criterios diagnsticos:
N
Niveles de HCG* en meseta (3 ttulos consecutivos con valores similares)
Duplicacin de los ttulos de HCG* en 2 determinaciones consecutivas
Niveles de HCG* s 20.000 a las 4 semanas postevacuacin
Deteccin de metstasis: Locales y a distancia por Rx* trax, ecografa
abdominopvica, uroanlisis, sangre en heces, TAC* cerebral
y
vietastsicos
Criterios de buen
pronstico
Criterios de mal
pronstico
Clasificacin de los tum ores trofoblsticos:

Ttulos de HCG* en sangre < 4 0.000 en
suero o 100.000 en orina
persistentes por menos de 4 meses
No metstasis cerebral ni heptica
No antecedentes de QT*
Evento gestacional previo que no haya sido
embarazo a trm ino
X *
Ttulos de HCG* en sangre mayor a 40.000 en '

suero o 100.000 en orina
Sx* persistentes por ms a 4 meses
Ivietstasis a sitios diferentes de pulmn y vagina
Antecedentes de haber recibido QT*
Precedente de un embarazo a trm ino
/
Manejo:
M etrotexate oA ctinom icina
V a so cia d o a acido folnico
No metastsicos
Buen pronstico
(vial pronstico
VIanejo:
M ultiagentes ElvIA-CO (Etopsido, Vleto\ t r e x a t e , Actinom icina, C iclo fo sfa m id a W
^HCG: G o n adotropina corinica hum ana *Q T Q uim ioterapia *R x: Radiografa *Sx: Sntom as *TA C :T om ografa axial com putarizada

Lesin escamosa intraepitelial (LEIC)
/T u e d e variar desde una alteracin anormal mnima en la

capa basal y parabasal (bajo grado), y progresar hasta las
capas superficiales del epitelio (alto grado)
Se clasifica en:
Bajo grado
A lto grado
J
Lesiones intraepiteliales que a f e c t a n \
solo el 1/3 inferior del grosor total del
epitelio y las alteraciones celulares
asociadas al HPV*
'HPV: Virus del papilom a humano
Alteraciones que afectan hasta los 2/3 o todo A

espesor del epitelio como:
Presencia de coilocitos y disqueratocitos.
Perdida de estratificacin y polaridad
Ausencia de diferenciacin y maduracin
Alteracin en la relacin ncleo-citoplasma
Alteraciones nucleares (Hipercromatismo)
. Aum ento de mitosis

Lesin escamosa intraepitelial (LEIC)
f
Factores de riesgo
Sexarca temprana
Primer embarazo temprano
Promiscuidad sexual
Infeccin previa por HPV*
Tabaquismo; Altas concentraciones
de nicotina en el moco cervical
Edad
I
Prevalencia de lesin intraepitelial
entre los 30 y 40 aos
Incidencia: 30 aos de edad
El tiem po promedio para que una
lesin preinvasiva se convierta en
una lesin invasiva es de 3-10 aos
i
Etiologa
Causa: Idioptica
\
Se asocia a un agente infeccioso
por ITS*
Suele afectar el epitelio metaplsico
o zona de transform acin: Hay una
alteracin en la madurez celular
del epitelio
Fisiopatologa
1. El epitelio crvico-vaginal est con

form ado por 2 tipos de epitelios:
Epitelio escamoso
Epitelio columnar
La unin de estos dos epitelios origina:
Epitelio columnar
i
2. En esta unin posiblemente
actan los agentes potencialmente
carcingenos
i
3. Ello da origen a metaplasia atpica,
lesin intraepitelial cervical y carci
nomas invasivos
I
4. Antes del 5to mes de gestacin: El
epitelio escamoso reemplaza el epi
telio columnar de vagina y exocrvix;
esta zona de transicin es ms
susceptible a efectos carcinognicos
del HPV*, clamidia
.
'HPV: Virus del papiloma humano *ITS: Infeccin de transmisin sexual *NIC: Neoplasia intraepitelial cervical *Ca: Cncer
Cuadro clnico
Generalmente cursa Sin signos y \

sntomas
El periodo de transicin de NIC* I a
NIC* III es de aproximadamente 4-5
aos; y de NIC* III a Ca. Invasivo
subclnico de 9-10 aos; y de Ca
invasivo subclinico a Ca* invasivo
sintom tico de 4-5 aos
Se clasifica:
1. Clnica: Se evidencia como condiloma exoftico
2. Subclnica: Solo se evidencia por
colposcopia
3. Latente: Se diagnostica solo por
tcnicas de hibridacin
y

Asociacin entre el HPV y neoplasia intracervical
f
En dnde se localiza la
infeccin?
/e r o tip o s responsables d e \
84% de los Ca* asociados
a HPV*:
Transmisin del HPV*
Directamente: Coito
Piel
'
Mucosas
Conjuntivas
Cavidad oral
Laringe
rbol traqueo-bronquial
Esfago
Vejiga
Ano
Tracto genital
y
in d ir e c ta m e n te : Fragmentos
^
'
tejido infectado que penetran a
^ tra v s d e las microabrasiones y
/ t e d i a n t e fm ites: In stru m e n to s^
de uso ginecolgico o guantes
no estriles
f
f
solo 30 de ellos infectan el
cuello uterino
1.EI virus penetra las clulas d e l ^

estroma basal expuestas a una serie
de m icrotraumatismos
/ 6 . 2 d a lnea de defensa: Activacin d e \

la respuesta inmune de tip o celular:
LinfocitosT
I
3 ss* hasta 8 meses ^ para
condiloma, siendo el semen y
uretra reservorios del virus
Serotipos de bajo r ie s g o ] - > { 5 ,1 1 , 4 0 ,4 2 ,4 3 , 44, 51
Serotipos de alto riesgo
Periodo de incubacin
f ' 3. El genoma viral llega el n iic le o A
2. Los viriones pierden su

cpside proteica
5. La Ira lnea de defensa son las clulas

de Langerhans intraepiteliales (APC* que
se encuentran en el epitelio)
1 6 ,1 8 , 3 0 ,3 1 ,3 3 ,3 5 , 3 9 ,4 5 ,
5 1 ,5 2 , 56, 58, 59, 66
de la clula, y se establece en
form a episdica
4. El primer encuentro entre el

virus y el SI* ocurre en el epitelio
'HPV: Virus del papiloma humano *Ca: Cncer *SI: Sistema inmune *PI: Periodo de incubacin *ss: Semanas *APC: Clulas presentadoras de antgenos

Citologa crvico-vaginal: Recomendaciones
'
Sociedad Americana de ^
Ginecologa: Debe ser tomada
V
anualm ente
>
Indicada en todas aquellas

mujeres que sean o hayan sido
activas sexualmente o tengan
18 aos y examen plvico p r e v i^
Nuevas recomendaciones
segn la Sociedad
VÂ m ericana de G inecolog a^^
Tres aos despus de iniciada la

\
vida sexual pero no luego de los
21 aos
2. Despus de los 30 aos con tres
pruebas consecutivas normales se
puede hacer citologa cada 2-3 aos
3. Aquellas pacientes histerectomizadas o con patologas benignas
podran abandonar la prctica de
la citologa
4. Pacientes > 70 aos con 3 ms
citologas normales y que no hayan
tenido citologas anormales en los
ltim os 10 aos podran abandonar
esta prctica
y
i
Pacientes de bajo riesgo:
Pacientes histerectomizadas
' Clibes
\ * vionogamia
Pacientes de alto riesgo:
/ i n i c i o de relaciones s e x u a l^
antes de los 18 aos
VIltiples compaeros
sexuales
Promiscuidad
Antecedentes de HPV,
\ ta b a q u is m o

Citologa crvico-vaginal
I.T o m a de la muestra
Prueba de screening
f '
J
Debe ser siempre tom ada p o r '^
personal calificado y entrenado
para ello
Sitio de la toma
Siempre, la muestra debe

tom arse del canal endocervical
con Citobrush y se completa con
V esptula para el exocrvix ^
/ P a r a tener en cuenta: La zona

de transformacin que est
entre el epitelio escamoso del
exocrvix y el epitelio columnar
del endocrvix es el sitio ms
comn para el desarrollo de
lesiones intraepiteliales
Tipos de resultados
Muestras no satisfactorias:
1. Ausencia de clulas endocervicales
2. Frotis demasiado grueso o con
secrecin autolizada
Fijacin inadecuada
y
Falsos negativos:
Pueden deberse a la muestra inade
cuada de la zona de transformacin
. En mujeres postmenopusicas
Localizacin topogrfica
del carcinoma in situ
Exocn/ix escamoso: 0%
'
Endocrvix: 8%
Exocn/ix + unin escamocolum nar + endocrvix: 10%
Unin escamo-columnar: 18%
Unin exocrvix: 64%
y
T
2. Adecuada fijacin
Tipos de fijaciones
Alcohol etlico al 96%

Alcohol isoproplico
Polietilenglicol
Alcohol etlico al 96%

Alcohol isoproplico
Polietilenglicol
Tienen un pH de 6,8 a 7,0

por eso se debe cambiar la
solucin con frecuenda.O
evaporacin del ter form a

cido actico. Este es capaz
de acidificar el fijador, lo que
cambia la capacidad tintorial
de las clulas
Informe anexo
'L a citologa debe ir acom pa-''

nada de un resumen de datos
relevantes de la paciente
/ ^ e pide interconsulta m d ic a \
para que el citopatlogo
pueda realizar una evaluacin
completa y adecuada
Citotecnlogos
Su trabajo es examinar la totalidad de la ^

placa e identificar cualquier clula anormal
Toda citologa detectada anormal debe ser
revisada por ellos mismos
J
3. Reporte: Clasificacin sistema Bethesda
/L E IB G : Lesiones escamosas
intraepiteliales de bajo grado.
Abarca lesiones cervicales de
tip o displasia leve o NIC I* e
infeccin por HPV*
I
/L E IA G : Lesiones escamosas
intraepiteliales de alto grado.
Corresponde a displasia
moderada, severa (NIC* II y
\ l l l ) y carcinoma in situ {Q.\J
i
Atipla celular: Aquellos
\
hallazgos otolgicos de
significancia indeterminada.
No debe ser usado como Dx*
para definir cambios celulares
inflam atorios preneoplsicos
o neoplsicos
J
' ASC-US: Clulas escamosas

de significado in d e te rm in a d ^
ASC-H: Clulas escamosas
atpicas, en las que no se puede
\ d e s c a r ta r lesin de alto g ra d o y^
^ G U S : Reemplazado segn 1 ^
clula de origen: Endocervical
o endometrial
*HPV: Virus del papiloma humano *NIC: Neoplasia intraepitelial cervical *Dx: Diagnstico
n el 2001, reemplazaron el
trm ino ASCUS porASC
\ c lu l a s escamosas atpicas
/ E s t a categora esta d e fin id a ^

como: Cambios citolgicos
sugestivos de lesin escamosa
intraepitelial insuficiente para
interpretacin definitiva

4. Tratamiento de la lesin y seguimiento
f
Toda paciente con citologa anormal,
exige un cuidadoso examen ginecolgico
encaminado a precisar el diagnstico
Si el crvix no es sano: Se practica

> colposcopia y biopsia dirigida /
n caso de lesin m a cro sc p ica ^

"inequvoca" de tumor, el paso a
seguir es la biopsia
Colposcopia no
satisfactoria
Colposcopia
satisfactoria
Epitelio acetoblanco
Patrones vasculares en
mosaico
j i
Se da por la DHT* de las clulas

Densidad aumentada: Lie*
Entre ms blanca: LIC* avanzada
/O c a s io n a d o por capilares a lin e a d o s \

paralelamente a la superficie del
epitelio
*DHT: Deshidratacin *OCE: Orificio cen/ical externo *LIC: Lesin escamosa intraepitelial
/ S e observa la unin e s c a m o -co lu m n a r\

La lesin no penetra el canal
No hay estenosis del OCE*
El crvix es regular
No hay inflam acin severa

4. Tratamiento de la lesin y seguimiento
/m iltra c i n m enor de 3 mm
con bordes de reseccin
com prometidos
,
Reconizacin
T
/m filtr a d n mayor de 3 m n r \
Compromiso ganglionar
para-artico
Pacientes con paridad

satisfecha con seguimiento
incierto:
Ciruga oncolgica
êspecializada + RT* radical
/fj-lis te re c to m a a m p lia d a ^
2. Anexectoma bilateral con
profilaxis oncolgica, si la
V o a c ie n te acepta
y
"RT: Radioterapia *LETZ: Escisin de zona T con asa grande *Rx: Radiografa
I
/ ^ c ie n t e s con criterios c o T ^
poscpicos de invasividad o
la lesin se introduce dentro
del canal y no se visualiza la
unin e s c a m o -c o lu m n a i^
I
Se recomienda cono LETZ*
de tip o diagnstico, y en
\a lg u n o s casos te ra p u tic o y
Seguimiento-controles:
Se harn con la citologa va g in a ^\

Examen fsico cuidadoso de
cpula y parametrios
Periodicidad as:
c/3 meses el 1er ao
c/4 meses el 2do ao
c/6 meses el 4, 5 y 6 ao
Rx* de trax c/6 meses los 2
V^^^primeros aos y luego anual
J
Lesiones cervicales intraepiteliales
asociadas al embarazo
i
Paciente con citologa vaginal
com patible con lesin escamosa
\ in t r a e p it e lia l durante la g e s t a c i n ^
El carcinoma cervical es la lesin

maligna genital que con mayor
frecuencia se asocia a la gestacin
Infeccin por HPV*
No amerita su tratam iento

durante el embarazo
Subclnica
Clnica
Se le debe practicar colposcopia +

_________biopsia dirigida________ j
Va de parto por criterio obsttrico
A
A las 6 semanas posparto se reevaluar a
la paciente para definir una conducta
La va de evacuacin al m om ento del
parto se definir con el criterio o b s t t r ic o ^
se confirm a el diagnstico de la lesin escamosa

intraepitelial por estudio histolgico:
Se siguen los controles colposcpicos c/6-8 ss*
hasta el final del embarazo
Solo se debe repetir la biopsia cuando los hallaz
gos colposcpicos sean sospechosos de invasin
El cono solo se realizar para descartar invasin
(como diagnstico), con fines teraputicos; este no
est indicado en el embarazo.
Cauterizacin o escisin quirr

gica. No se recomienda el uso
de compuestos qumicos como
.
m todo obstructivo local ^
Va de parlo: Cesrea
Vv_____________ [ ______________________
*HPV: Virus del papiloma humano *ss: Semanas
ss: Semanas *Rads: Radiaciones *Qx: Quirrgico
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1998.
Enfermedades del
colgeno y embarazo
ENFERMEDADES DEL COLGENO Y EMBARAZO
Lupus e rite m a to s o sstm ico (LES)
I
M an ifestacio n es
clncas
Curso insidioso: perodos de exacerbacin

que alternan con perodos de remisin
D iagn stico
Clnico: Segn criterios del Colegio

\ _______ Americano de Reumatologa
'
rganos afectados
Presencia de 4 ms de 11 criterios
\*
Piel
Rin
Cerebro
Corazn
A r tic u la c i n ^ ^ '
ENFERMEDADES DEL COLGENO Y EMBARAZO / 29
1. Eritema facial
2. Erupcin discoide
3. Fotosensibilidad
4. lceras orales
5. Artritis
6. Serositis
Pleuritis
Pericarditis
7. Trastornos renales
Proteinuria persistente mayor 0,5 g/da
Cilindros celulares
8. Trastornos neurolgicos:
Convulsiones
Psicosis
9. Trastornos hematolgicos
Anemia hemoltica con reticulocitos
Leucopenia m enor 4.000/m m total en dos o ms ocasiones
Trombocitopenia m enor de 100.000/m m en ausencia de
frmacos nocivos
10. Trastornos inmunolgicos:
Anti-D N A
Anti-Sm
Anticuerpos antifosfolpidos
11. Anticuerpos antinucleares en ausencia de frmacos que se
asocien con sndrome de lupus inducido por frmacos
Efectos d el em b a ra zo sobre LES

-------------------------------------- Tiende a la exacerbacin
^
por efecto hormonal
Efecto d el lupus sobre el em barazo
25% pacientes agravan

la nefritis lpica
Indicado el uso de corticoides
Un 15-60% presentan
activacin de LES
Especialmente en el puerperio
ndice de actividad lpica
/d ife r e n c ia r actividad lpica \

de los cambios fisiolgicos
en el embarazo
Nefropata lpica segn OMS

GRADO I-N orm al
GRADO ll-A lteradones mesangiales puras
GRADO lll-G lom erulonefritis focal y segmentaria, con
alteraciones mesangiales leves
GRADO IV- Glom erulonefritis proliferativa severa
(membrano- proliferativa o mesangio capilar)
GRADO V- G lom erulonefritis membranosa
V ^ A D O VI- Glom erulonefritis esclerosante a v a n z a d W
Recomendaciones
previas a la gestacin
Seis meses de remisin

de la enfermedad
Creatinina menor
a 1 ,5 m g /d l
Proteinuria menor
3 g/24h
Buen control de
tensin arterial
'
LES y sndrom e a n tifo s fo lp id o s (SAAF)
Fisiopatologa del SAAF
1. Anticuerpos antifosfolpidos se unen a las plaquetas y generan agregacin plaquetaria

2. Plaquetas liberan trom boxano A2 y promueven trom bosis vascular
3. Dao vascular directo por anticoagulante lpico, form acin de trom bos
4. Dao de clulas endoteliales provoca liberacin de cido araquidnico y lleva a fragilidad
plaquetaria
5. Dao endotelial, disminuye produccin de prostaciclina y favorece agregacin p la q u e t a r i^
Lupus e rite m a to s o sistm ico (LES)
Lupus n e o n atal
f
Afecta aproxim adam ente'^
^ a 5% de recin nacidos
/ A c u r r e por el paso t r a n s p la ^
centario de anti-Ro, anti-La
y el anti-ribonudeoprotenas
ocasionalmente
M a n e jo d e LES en em b arazo
i
Patologas asociadas al ^
neonato: Bloqueo cardaco
congnito que produce altera
cin del sistema de conduccin
V
auriculoventricular
y
Recomendaciones p ropue stas^

por Lockshin
P rim era visita;

1. Hemograma completo
2. Uroanlisis
3. Depuracin de creatinina
4. Proteinuria en 24 horas
5. Anticuerpo anticardiolipina
6. Anticoagulante lpico
7. Anticuerpos anti Ro y anti La
8. Anticuerpos Anti-dsDNA
9. Complemento C3 y C4
M e n su a lm en te
1. Recuento de plaquetas
2. Depuracin de creatinina
3. Proteinuria en orina de 24 horas
C ada trim e s tre
1. Anticuerpo anticardiolipina
2. Complem ento y anticuerpo anti-DNA
S em anal ( ltim o trim e s tre )
1. Prueba de no estrs, perfil biofsico peridico
Entre sem anas 18 a 25
1. Ecocardiograma fetal
^

M a n e jo de LES en em b arazo
Manejo farmacolgico
A n tiin fla m a to rio s no

estero id eo s
A n tim al rico s
C o rtico estero id es
H idroxicloroquina
plaquetaria,
til en pacientes con androme
antifosfolipdico
Prednisona
Accin: Antiagregante
A spirina
Dosis: Bajas (60-100 mg/da)
Utilidad: Prevenir preeclampsia
Efectos adversos: Altas dosis
asociadas a hemorragia neonatal,
cierre prem aturo de ductus
arterioso e hipertensin p u lm o n a t^
r Inm unosupresores
Dosis inicial: 1-2 mg/da va oral.

Dosis de mantenimiento: 1 mg/da
Utilidad: Nefritis, trastornos
neurolgicos, anemia hemoltica, y
en manifestaciones cutneas que no
V ^ s p o n d e n a otros m e d ic a m e n t^
A za tio p rin a
^
de las purinas, acta como antim etabolito
Utilidad: En combinacin con prednisona para nefritis lpica, trom bocitopenia
y anemia hemoltica
V
Contraindicacin: Lactancia
y
Mecanismo de accin: Anlogo
Lupus e rite m a to s o sistm co (LES)
r Lactancia y plan ificaci n fa m ilia r
Lactancia
Planificacin fa m ilia r
est contraindicada la lactancia, tener en cuenta:

1. Droga utilizada en el m om ento del parto
2. No conveniente en pacientes con anticuerpos anti-Ro
y anticuerpos anti-La por asociacin con bloqueo
. cardaco en neonatos
^ 0
^/A n tico n ce p tivo s orales combinados aumentan el r i e s g ^

de trom bosis por contenido de etinilestradiol
Se recomiendan anticonceptivos de solo progestgeno,
uso de mtodos de barrera como condn
No se recomienda el dispositivo intrauterino por
aum ento de riesgo de infeccin local
Prednisona: Lactancia 3-4 horas despus de su uso

v ^ z a t r io p r in a : Suspender por ser medicamento in m u n o s u p re s o t^
A m a n t F, Spitz B, A rn o u t J, Van Assche FA. H epatic necrosis and
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Medicamentos durante
el embarazo
RIESGO SEGN LA EDAD GESTACIONAL
1. Etapa de fertilizacin e
im plantacin (0-17 das) ;
J
2. Etapa embrionaria
(18-55 das)
J
La accin farmacolgica
se presenta sobre todas
las clulas con acentuada
actividad m ittica.
FDA: Federal Drug Adm inistration
3. Etapa fetal
(56-280 das)
4. Etapa perinatal
J
Etapa ms critica por
afectarse la organognesis
y producirse
m alformaciones graves.
J
Ocurre la muerte del
producto de la concepcin
^ n expulsin o re a b so rci n /
Efectos en el embrin se
debe principalm ente a
frmacos categora D y X
segn la *FDA
^
Durante esta etapa la ^

inmadurez de los sistemas
de m etabolism o y de
excrecin del recin nacido
puede ser causa de mayor
. toxicidad del frmaco
Durante esta etapa de

crecimiento y
desarrollo existe una
relativa resistencia a la
accin teratgena, no hay
m alformaciones graves o
evidentes
Efectos en el feto se
deben a sobredosis
farmacolgicas
Ocurren los principios de

la teratologa
Siguiente pgina
RIESGO SEGN LA PATOLOGA

H ip erten si n a rte ria l
Diurticos
B etab lo q u ead o res
Drogas afectan al feto directa

o indirectamente a travs de la
unidad tero-placentara
M e tild o p a
C alcioan tag onistas
In h ib id o res de la
en zim a co n v e rtid o ra
d e an g io ten s in a
N uevos frm aco s blo - '

quead o res d el re c e p to r
*A T 2 de la a n g io t e n s in ^
No efectos teratgeno^
l en la madre y el fe tq ^
Contraindicado: atenolol
\
Uso: Labetalol,
bloqueadores alfa y
betaadrenrgicos
Para tratam ientos

cortos < 1 mes
Droga con mayor

evidencia sa tis fa c to ria
Investigaciones de baja
calidad sobre su uso como
\
antihipertensivo
j
Se prefiere su uso
\
como tero-inhibidor en
amenaza o trabajo de
parto pretrm ino y
Contraindicado
No han sido evaluados

hasta la fecha
Colaterales:
Restriccin del crecimiento fetal
Oligohidramios
M alformaciones graves
Falla renal neonatal
AT2: Angiotensina 2
Muerte neonatal
M EDICAM ENTOS DURANTE EL E M B A R A Z O /30
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Quinta parte:
Emergencias obsttricas
Sufrimiento fetal
agudo
SUFRIMIENTO FETALAGUDO
Definicin:
Alteracin del rea de intercambio
V tra n s p la c e n ta rio entre el feto y la m a d r e
Clasificacin
Generando:
Hipoxemia
Hipercapnia
Acidosis
Hipoglicemia
A gudo
Crnico
i
D u ra n te tra b a jo
V
d e p arto
/
\ __
D u ra n te la
gestacin
1
P erm an en te
G enera R C IU *
A p g a r b a jo en R N * A p n e a , a rre fle x ia h ip o to n a
V,
S n d ro m e de d ific u lta d re s p ira to ria d el R N
M u e rte fe ta l
P rin cip alm en te *SN C
Clulas pulm onares
H ipoxia m arcada co m p ro m ete

m io card io fe ta l
J: Recin nacido *RCIU: Restriccin del crecimiento intrauterino *SNC: Sistema nervioso central
SUFRIMIENTO FETAL AG U D O / 31
Transitoria
/ le s i n d e las clulas
fe ta le s

' Mecanismo fisiopatolgico del sufrim iento
V
fetal agudo:
,
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
l
Reduccin del volumen
sanguneo materno a nivel
del espacio intervelloso
placentario
,
i
/Â lte ra c i n en la
composicin de la
sangre fetal
Causas
Causas
Generando
contraccin uterina
I
Alteracin en la
composicin de la
sangre fetal
Hipoxemia materna \
Anemia
Modificacin del
equilibrio cido base
Compresin de
vasos uterinos que
irrigan el espacio
intervelloso
Hipercontractilidad
Reduccin del flujo

por:
Circulares del
cordn
Nudos verdaderos
Prolapso del cordn
Hipoxia materna aguda o crnica

Alteracin en la cantidad o calidad de
hemoglobina
Alteracin en el equilibrio cido base
Disminucin del aporte de oxgeno
E scle ro sis o constriccir?'

>
de vasos uterinos
,
Reduccin del flujo

sanguneo a travs
del cordn umbilical
Toxemia
^
Hipocapnia materna
Aminas vasopresoras
Hipotensin materna
/------------------------------------'
Taquisistolia
Hipersistolia
\ * Hipertona
Hipercapnia y acidosis
deduccin del flu jo ^

fetal normal
(300 -360 m l/min)
por las vellosidades
coriales
Causas
Patologa del cordn

umbilical
Constriccin de
vasos umbilicales y
placentarios
Aum ento de la
resistencia vascular
funicular
Disminucin de la
presin arterial f e t a l /
Disminucin de los
intercambios feto
maternos
/
Alteracin de la
membrana placentaria
y
Causas
Hipertensin a rte ria f^

Diabetes mellitus
Isoinmunizacin
por RH
Infartos p la c e n ta r i( ^
Disminuyen la difusin
de los gases
/d is m in u c i n de la s u p e rfic ie
de intercam bio o alteracin
en la constitucin de la
membrana
/
Por alteracin de:

\
Espesor de la membrana
Diferencia en la presin
V parcial de gases
\
Diagnstico
La respuesta cardiovascular es una de las reacciones

ms im portantes, incluye modificaciones de la FCF*, que
adems de ser una funcin compensadora es de utilidad
V para el diagnstico clnico de sufrim iento fetal agudo J
Modificaciones de la FCF* que indican sufrim iento fetal
Patrones de desaceleracin o DIPs, segn la relacin o

cronometra que guardan con la contraccin uterina
\
'd esaceleracin temprana o DIP tip o

FCF* desciende en sincrona con
las CU*
^
V*
^
V*
^
1?
Desaceleracin tarda o DIP tip o 1 1 :^

FCF* desciende tardam ente con
respecto a las CU*
Desaceleracin variable o DIP tip o III

FCF* de inicio y form a variable con
respecto a las CU*
/
I
Se relaciona con:
Insuficiencia tero placentaria
Depresin miocrdica fetal
Acidosis
Depresin neonatal
_
-----------------------'
La incidencia aum enta en:
Oligohidramnios
j
7C F: Frecuencia cardaca fetal *CU: Contracciones uterinas *TP iTrabajo de parto
Estas condiciones producen mecanismos de

adaptacin que disminuyen el efecto nocivo de las
alteraciones homeostsicas sobre el feto y al mismo
tiem po prolongan la sobrevida
/
Se asocia a:
Compresin ceflica
Desalineamiento del crneo
Hipoxia cerebral
I
Causas:
TP* con membranas ovulares rotas: 40%
Durante el TP*
Descenso del feto por la pelvis
.
I
^
La incidencia es mucho m enor con
membranas ntegras: 20%
Reduccin de los intercambios feto-m aternos producen

modificaciones en la composicin de la sangre fetal
Se asocia a:
Compresin del cordn umbilical
Desaceleracin variable severa:

Duracin del DIP: mayor a 60 seg
Am plitud: mayor a 60 latidos
Fondo del DIP: m enor de 60 latidos/min
Se asocia a:
Acidosis fetal
Depresin neonataly^
'
Modelo de FCF no asociada con hipoxia:

FCF basal dentro de lo normal {110 a
160 lat./m in)
Variabilidad latido a latido a 4 lat./m in
viovimientos reactivos: aumentos de la
*FCF { 151 at. que duren s i 5seg)
Ausencia de desaceleraciones
Control directo:
'
M onitoreo electrnico con electrodos en el cuero cabelludo fetal y registro sim ultneo de la CU
Presencia de meconio en el LA* o paso de este al exterior, en fetos con presentacin ceflica
Control bioqumico de la homeostasis fetal por M D * o M I*
Sobrevida fetal
1.
2.
3.
4.
5.
Modelos de FCF* que pueden estar asociados a hipoxia:

^
El trazado de la FCF se caracteriza por:
Taquicardia sostenida ( > lO m in)
Desaceleracin tardas (DIPs II)
Desaceleraciones variables severas (DIPs III)
Disminucin de la variabilidad
Desaceleraciones prolongadas con algunos de los siguientes episodios:
Bloqueo epidural
Bloqueo paracervical
Hipotensin supina
M anipulacin fetal o Compresin prologada del cordn umbilical
Prolapso del cordn
Convulsiones maternas
Disnea materna
FCF: Frecuencia cardaca *S FA: Sufrim iento fetal agudo

DX: Diagnstico
'
Auscultacin clnica
Fonocardiograma utilizando un sistema electrnico de tom a, am plificacin ytransduccin
Aplicacin del principio doppler, que requiere un circuito electrnico, am plificador y
transductor
M onitoreo del funcionam iento

cardaco y caractersticas
electrocardiogrfcas del feto
M to d o s
diagnsticos
Diagnstico de
sufrim iento fetal
agudo por m onitoreo electrnico
Control indirecto:
i
Modelos de FCF considerados ominosos
(altam ente indicativos de hipoxia fetal)
estn determinados por:
1. Desaceleracin tardas (DIPs II) con
prdida de la variabilidad (M enor a 5
lat/m in) con o sin taquicardia
2. Desaceleraciones variables severas
(DIPs III) con prdida de la variabili
dad y taquicardia
3. Bradicardia prolongada o sostenida
(menor a 110 lat/m in)
4. Trazado sinusoidal con ausencia de
variabilidad
El riesgo de asfixia
cerebral fetal severa
con dao neurolgico
es muy alto. Hacer
tero-inhibicin y
^
cesrea
y
TP: Trabajo de parto * LA: Lquido am nitico * CU: Contraccin uterina * MD: M odo directo * M I: M odo indirecto
DX: Diagnstico * SFA: Sufrimiento fetal agudo * FCF: Frecuencia cardaca fetal * Seg: Segundos
Modificaciones bioqumicas del medio interno fetal
Se obtiene sangre del cuero cabelludo

fetal por el mtodo o tcnica se Saling
Cuantifica el pH, equilibrio cido bsico,
pOjyPCOj
Tcnica:
Para tom ar la micromuestra de sangre, se recomienda, previa
ruptura prem atura de membranas, visualizar la parte presentada
con un espculo. Se seca la piel del cuero cabelludo y se hace una
incisin puntiform e con una cuchilla de 0,25 mm de dimetro, la
sangre que fluye se aspira en un tubo capilar heparinizado y se
examina dentro de los 20 m inutos siguientes
^ ^ a m b i n se puede estudiar por m to d o ^

directo a travs de microelectrodos
colocados en los tejidos fetales
Los valores normales en el feto son:

pO j (17 a 20 mmHg)
pC O j (40 a 50 mmHg)
Dficit de base (O a 5 mEqL)
pH (7,20 a 7,30)
pH < 7 ,2 0 es indicativo de acidosis

fetal y debe tratarse de acuerdo con las
pautas mencionadas ms adelante
El microanlisis sanguneo fetal esta indicado en todos

los casos en que por m onitoreo electrnico existan
dudas sobre la presencia o no de un SFAI*
/ ^ m b i n puede ser til para confirm ar el diagnostico

de acidosis fetal en casos de:
Taquicardia basal sostenida por 22 horas
Desaceleraciones tardas (Dips II)
Desaceleraciones variables {Dips III)
'SFAI: Sufrimiento fetal agudo intraparto
Esta tcnica de evaluacin intraparto

presenta poca m orbilidad
y
Se ha reportado hemorragia e
infeccin en el sitio de la incisin y
Expulsin de meconio
Deben identificarse 2 tipos
Anteparto
Intraparto
El cual refleja probablemente

episodios antiguos de hipoxia fetal
ya superados
Espeso
Con bastantes grumos
De expulsin reciente
Color verde oscuro
Usualmente sin grumos

Color am arillo o verde plido
Se considera como signo probable

de hipoxia fetal aguda
y
(lv\ este tip o
de meconio en el trabajo de p a r t ^
con membranas ovulares rotas, es imperativo
realizar una am nioinfusin con solucin salina
isotnica, para dism inuir en el neonato el
sndrome de aspiracin de meconio
^SFAI: Sufrim iento fetal agudo intraparto
/ E n presencia de meconio con e s t e \

aspecto es imperativa la m onitoria
electrnica o bioqumica tendiente a
confirm ar o descartar el diagnstico
deSFAl*
Tratamiento
Lo ideal es prevenir mediante:

Adecuado control prenatal
Buena asistencia del TP*
Evaluacin de los FR* p e r in a ta le s ^
Para tratar el feto es im portante establecer las

causas que estn produciendo la hipoxia in
trauterina. Si no hay posibilidad de diagnosticar la
causa, la medida ms im portante es la extraccin
del feto y el manejo especfico del neonato
Tratar el feto
Cuando las medidas preventivas

no son adoptadas y el SF* se hace
m anifiesto hay 2 formas
importantes de actuar
Disminuir la
contractilidad uterina
/^ te r o - in h ib ic i n :
C alcioantagonistas:
Nifedipina va oral en dosis
de 10 a 20 mg cada 6 horas
Indometacina: 25 mg c/6
horas por mximo 3 das ^
Culminacin de la gestacin y
m anejo del neonato
El feto se trata preferiblemente mejorando l o s ^

intercam bios fe to maternos. Para ello se deben
\ a d o p t a r sucesivamente las siguientes m e d id a s ^
I
Evitar la instalacin de
una CU* anormalmente
elevada, por uso
\|r^ d e c u a d o de o x i t c i ^
Corregir hipotensin
materna
/A d m in is tra r oxigeno a la madre

a presin hiperbrica, lo cual
. produce aum ento de la presin
V o a r c i a l en los tejidos f e t a l e s ^
M antener vena
canalizada con
soluciones isotnicas
o expansores de
volumen
/ E l oxgeno puro est especial

mente indicado en pacientes
desnutridas (por anemia severa)
y en aquellas que van a recibir
anestesia general
Vigilancia permanente
de la FCF*
3 ' ______________ ^
/M a n te n e r la paciente
en decbito lateral
V iz q u ie rd o o derechoy^
Zulminacin de la gestacin
mediante cesrea. Una vez el
feto recupera su homeostasis
a los 30 m inutos de iniciada la
tero-inhibicin
Correcta y
oportuna
asistencia del
neonato
^CP: Control prenatal *TP: Trabajo de parto *FR: Factores de riesgo *SF: Sufrim iento fetal *RN: Recin nacido *VO :V a oral *DU: Dosis nica *CU: Contraccin uterina *PTES: Pacientes
^SSN: Solucin salina *AD : Agua destilada *FCF: Frecuencia cardaca fetal
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uterina
INCOMPETENCIA CERVICAL UTERINA
''
Incapacidad del crvix para retener el ^

embarazo intrauterino hasta el trm ino j
V.
I
Se caracteriza por
Causa de aborto ^
- recurrente en el segundo
\
trim estre
^
Parto espontneo con:
Incidencia depende de
,
la edad materna
I . Mayora de casos con feto vivo
i
2. Membranas ntegras
,
3. Parto indoloro
4. Vladre refiere sensacin de ^
aum ento de peso del contenido
V
uterino
Clasificacin:
V ______________________ J
Anatmica
Funcional
INCOMPETENCIA CERVICAL UTERINA / 32
Siguiente pgina
M adre de 15 a 19
aos de edad
2/1.000 recin
nacidos vivos
^
,
Madre de 35 a 39
aos de edad
] V\
,
7,5/1.000 recin
nacidos vivos
>
INCOMPETENCIA CERVICAL UTERINA
Complicaciones del
cerclaje
f
Cerclaje vaginal
Leucorreas
^
Crvico-vaginitis
Dificulta las relaciones
sexuales
/
i
Cambios g ra n u lo m a to s o s
\ C o n re la c i n a los te jid o s
Se aconseja dejar
in situ el cerclaje, y
realizar una cesrea
/ ' Evitar una nueva ciruga

de cerclaje para el
prximo embarazo
Cerclaje
transabdominal
f
Si se realiza un
procedim iento electivo
ante parto, se deber
realizar cesrea
la paciente llega en
trabajo de parto, se retira
el cerclaje en quirfano
ôm o cualquier s u t u r a ^
Nuevo procedimiento
quirrgico de cerclaje en
el prximo embarazo
INCOMPETENCIA CERVICAL UTERINA / 32
Andersen HF, N ug e nt CE, W a nty S, e t al. Prediction o f risl< o f
preterm delivery by u ltrasonographic m easurem ent o f cen/ical
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Algoritmos de Cifuentes en Ginecología y Obstetricia 1era Edicion

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ALGORITMOS DE CIFUENTE5 EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Hoyos, Pablo Enrique

DISTRIBUNA EDITORIAL MDICA

Consulte el catlogo de publicaciones on-line

ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

ORIGEN DEL LIBRO

Pablo Enrique Hoyos

Colegio Pedro Antonio M olina (primero de izquierda a derecha).

M i padre es una persona ejennplar, ta n to profesional conno

Procesin en El Cerrito durante el bachillerato.

ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

En las calles de Palmira con mi hermano Emiro.

O tra de las frases o cuentos de mi padre la podem os titular:

ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Jaime Cifuentes (Pocho)

ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

EL MAESTRO RODRIGO CIFUENTES BORRERO

D entro de sus m ltiples reconocim ientos acadmicos estn:

Profesor distin gu ido en 1990 po r la Universidad del Valle.

Profesor titu la r en el ao de 1995 y a d q u iri el titu lo de Profesor Em rito en el ao de 1998.

Presidente y fu n d a d o r de la Sociedad de M edicina Perinatal del Valle del Cauca en el ao 1994.

Presidente y fu n d a d o r de la Federacin C olom biana de Perinatologa en el ao 1996.

M aestro latinoam ericano de G inecologa y Obstetricia (FLASOG).

Director de postgrado en G inecologa y Obstetricia de la Universidad Libre desde hace 11 aos.

Director del g ru p o de investigacin interinstitucional de G inecologa y Obstetricia (GIGYO), categora

H onoris causa en Ciencias de la Salud, Universidad de Chiclayo, Per en 2008.

ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Embarazo normal y algunas alteraciones

ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

^ss: Semanas de gestacin

S istem a re s p irato rio

M o v im ie n to s resp irato rio s

Formacin las 4 ss*

Las yemas pulmonares

Tiene cuatro fases

1. Fase g lan d u lar

2. Fase can alicular

Ramificacin del rbol bronquial

Nacim iento-8 aos de edad

ss: Semanas de gestacin

Fosfolpidos-fosfatidiiglicerol: sntesis por neumocitosi

Aum ento de capilares y acercamiento a las clulas epiteliales Diferenciacin celular:

ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

SISTEMA DE COMUNICACIN MATERNOFETAL PLACENTARIO

22 ss: Produccin fetal de 2,2 m i de orina/hora

Pared capilar fetal

R egulacin d e tra n s p o rte

Flujo sanguneo en unidad tero-placentaria al final

D ifusin pasiva-sim ple

Sustancias s 500 daltons

M ecanism os d e tra n s p o rte

Sustancias s 500 daltons no atraviesan la

Hassinki SG. Placental Leptin: an im p o rta n t new g ro w th fa c to r in

ENDOCRINOLOGA DEL EMBARAZO Y DEL PARTO

Completo y funcionalm ente

Trabajo sim bitico

1. H orm onas esteroideas

2. H orm onas pep td icas

3 . M o d u lad o res neuroendocrinos

ENDOCRINOLOGA DEL EMBARAZO Y DEL PARTO / 2

ALGORITMOS DE CIFUENTES EN GINECOLOGAYOBSTETRICIA

Requieren produccin coordinada y

Aporte materno de LDL*

Inhabilidad placentaria d e 'V n /A d e c u a d a d ife re n c ia c i n ^