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disposiciones de la Ley N 19.628 sobre proteccin a la vida privada con el objeto de efectuar
ante la Red Colaboradora las gestiones pertinentes que tengan directa relacin con los procesos
de postulacin y renovacin de Becas JUNAEB 2015/2016.
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DATOS ACADMICOS
NOMBRE INSTITUCION
CARRERA:
AO DE INGRESO:
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Nota de Apelacin
Adjunta certificado de notas
% Ramos aprobados en el ltimo ao acadmico cursado
Adjunta documentacin de respaldo
CAUSAL DE APELACIN (MARQUE CON UNA X LA CAUSAL CORRESPONDIENTE)
Cambio de Carrera
Violencia intrafamiliar
Fecha
Autoriza a JUNAEB a efectuar el tratamiento de mis datos personales con arreglo a las
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de postulacin y renovacin de Becas JUNAEB 2015/2016.
DATOS ACADMICOS
NOMBRE INSTITUCIN:
NOMBRE CARRERA:
AO DE INGRESO:
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INGRESAR AO
ANUAL
1 SEMESTRE
2 SEMESTRE
CAUSAL DE SUSPENSIN (MARQUE CON UNA X LA CAUSAL DE SUSPENSIN)
Firma estudiante
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1.3 Embarazo
1.4 Maternidad
Fecha
Firma estudiante
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Fecha
Firma Estudiante
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Fecha
Firma estudiante
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INSTITUCION
CARRRERA:
acadmico
Problemas Familiares
Problemas de Salud
Problemas Econmicos
Fecha
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MONTO MENSUAL $
Alimentacin
tiles de Aseo
Arriendo o Dividendo
Luz y Agua
Movilizacin
Combustible calefaccin (gas, parafina, carbn, lea etc.)
Educacin (Centro de Padres, Escolaridad, Letras, etc.)
Telfono/s (celular/es , fijo/s)
Crditos de Consumo (Casas Comerciales, Financieras, etc.)
Salud (tratamientos mdicos, medicamentos)
Vestuario
Varios (recreacin, deportes, combustible y mantenciones vehculo particular etc.)
TOTAL
Observaciones:.................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.....................
Declaro que la informacin entregada en este documento es fidedigna y asumo que en caso de incurrir en alguna omisin, el
beneficio al que postula o renueva el alumno individualizado al inicio del presente documento ser revocado. Adems faculto
a la Junaeb a solicitar la documentacin necesaria para la evaluacin de la situacin socioeconmica de mi grupo familiar
durante todo el perodo que se haga efectivo el beneficio.
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CERTIFICADO DE PATRIMONIO
Yo
RUT
RUT
(nombre del postulante renovante)
Declaro que la informacin consignada este documento es fidedigna y completa, lo anterior bajo la
responsabilidad que asumo en caso de incurrir en alguna omisin o falsedad. En el evento que Junaeb
detecte alguna omisin o falsedad en lo antes declarado, proceder a evaluar el posible rechazo de la
postulacin o supresin del beneficio.
Fecha: ___________________________________
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Yo
RUT
RUT
a
(nombre del postulante renovante)
de
la suma de $
para su mantencin.
Declaro que la informacin entregada en este documento es fidedigna y asumo que en caso de
incurrir en alguna omisin, el beneficio al que postula o renueva el estudiante individualizado en
el presente documento ser revocado por Junaeb.
Firma Postulante
Fecha: ________________________________
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:
: ...............................................................................................
Enfermedad Crnica
Enfermedad Catastrfica
DIAGNOSTICO
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postulante:
Rut:
Fecha de emisin: .........................................................
Alcoholismo
Drogadiccin
Violencia Intrafamiliar
Observacin:
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
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Nombre
del
postulante:
.....
Rut:
Fecha de emisin:
...............................................................................
Observacin:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
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Fecha y ciudad
Mediante
la
presente
_____________-__
yo
don/a
miembro
de
_____________________________________,
la
directiva
de
la
Comunidad
Rut:
Indgena
_____________
acredito
que
____________________________
Firma y timbre
Nota: este certificado se extiende para uso exclusivo de Junaeb y no podr ser utilizado
para otros fines que los determinados por la beca Indgena o beca de Residencia Indgena.
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Fecha y ciudad
Mediante
la
presente
yo
don/a
_____________________________________,
Rut:
cuyo
registro
consta
en
de
las
actividades
desarrolladas
por
nuestra
organizacin
tales
como:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________________________
____________________________
Firma y timbre
Nota: este certificado se extiende para uso exclusivo de Junaeb y no podr ser utilizado
para otros fines que los determinados por la beca Indgena o beca de Residencia Indgena.
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Fecha y ciudad
Mediante
la
presente
yo
don/a
tradicional
_______________________
del
pueblo
________________________
Miembro
de
la
directiva
de
la
Comunidad
Indgena
de
la
Asociacin
Indgena
________________________________
Miembro
de
la
directiva
_________________________________
Consejero
de
Conadi
________________________________________________________
Directivo
del
Establecimiento
Educacional
________________________________________
Organizacin
comunitaria
funcional
____________________________________________
Mediante
la
presente
______________________________________________,
habitualmente cultiva y/o participa de (marcar con una X):
PRACTICAS CULTURALES
CELEBRACIONES RITUALES
certifico
Rut:
que
don/a
_____________-___
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Firma y timbre
Nota: este certificado se extiende para uso exclusivo de Junaeb y no podr ser utilizado para
otros fines que los determinados por la Beca Indgena o Beca de Residencia Indgena.
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Fecha y ciudad
Mediante
la
presente
yo
don/a
_________________________________________________,
Rut:
familiar
reside
en
nuestra
comunidad
indgena
Rapa
Nui
de
__________________________________________________________________
__________
____________________________
Firma y timbre
Nota: este certificado se extiende para uso exclusivo de Junaeb y no podr ser
utilizado para otros fines que los determinados por la Beca Indgena o Beca de
Residencia Indgena.
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de
Pascua
que
suscribe,
certifica
que
Don
RAPA NUI,
de
del 201__