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Infecciones Intrabdominales
MEDICRIT
Revista de Medicina Interna y Medicina Crtica
Volumen 1 , Nmero 4 , Agosto 2004
Revisin
Infecciones Intraabdominales: Peritonitis y Abscesos.
Manuel E. Suarez MD
Mdico Internista e Intensivista, Unidad de Medicina Interna y Terapia Intensiva del Hospital Clnico de Mrida,
Venezuela.
INTRODUCCIN:
La infeccin intraabdominal es una causa importante
de morbilidad y mortalidad en los enfermos de
cuidados intensivos (fig 1), oscilando esta ltima
entre un 20% - 40 % a pesar de los mltiples
adelantos en cuanto a terapia antimicrobiana y de
los cuidados de sostn brindados el UCI (1).
Puede aparecer una
infeccin intraabdominal
cuando se rompe la barrera anatmica normal bien
sea por perforacin visceral, debilitamiento de la
pared intestinal ( isquemia ), inflamacin de la
propia pared intestinal (Enfermedad inflamatoria
intestinal ) o un proceso inflamatorio ( pancreatitis)
(2).
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subhepticos
anteriores,
subfrnicos
y
parietoclicos. Es la ms afectada con ms
frecuencia (6).
La cavidad posterior o transcavidad est limitada por
peritoneo parietal posterior, mesocolon transverso,
epipln menor y el estmago(6). Estas cavidades se
comunican entre si por el Hiato de Winslow (fig. 1).
La posterior, por estar alejada de la pared
abdominal, presenta una semiologa particular.
En el espacio anterior, el ligamento falciforme
separa el espacio
subfrnico
en dos
compartimentos: subfrnico derecho (en el lado
derecho del abdomen) y subfrnico izquierdo (en
lado izquierdo). Este hecho es importante porque es
lo que probablemente impida la diseminacin del
pus al lado opuesto y explique por qu slo el 5 al
15 % de los abscesos subfrnicos son bilaterales y si
este ligamento es resecado quirrgicamente permite
la comunicacin entre estos espacios ( 5,6).
La transcavidad (cavidad posterior) est en intima
relacin con pncreas, cara posterior de segunda y
tercera porcin de duodeno y dems vsceras
retroperitoneales. Su compromiso produce la
denominada retroperitonitis ( 6).
El lquido peritoneal es seroso, volumen entre 30 a
50 ml, aspecto claro, densidad de menos de 1.016,
contenido proteico de 3 gr / dl, recuento celular de
300 a 500 con predominio mononuclear y clulas
serosas descamativas Este lquido no es esttico,
sino que est en movimiento en sentido ascendente;
desde la pelvis hacia los flancos y espacio
subfrnico y desde la cavidad anterior hacia la
cavidad posterior ( 6 ).
Los pliegues peritoneales y
las uniones
mesentricas forman compartimientos en los
espacios intraperitoneales que dirigen y extienden
el exudado que a menudo est lejos de la fuente ( 5 ).
La fosa de la cavidad peritoneal en posicin supina
est en la pelvis. Esta se encuentra en continuidad
con las goteras parietoclicas derecha e izquierda.
La gotera parietoclica derecha est en continuidad
con el espacio subheptico y subfrnico ipsolateral.
Los espacios subfrnico y subheptico izquierdos
comunican libremente alrededor del lbulo
izquierdo del hgado.
El saco menor, que es el receso ms grande de la
cavidad peritoneal, est conectado al espacio
peritoneal principal por el hiato de Winslow. Est
rodeado hacia atrs por el pncreas y los riones,
hacia delante por el estmago y hacia los lados por
hgado y bazo. Debido a su comunicacin limitada,
en el interior del saco menor puede haber supuracin
con poco o ningn compromiso de la cavidad
mayor. Los abscesos en el saco menor se encuentran
entre estmago y pncreas pero pueden extenderse a
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PRIMARIA
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BACTERIOLOGA Y CLINICA :
Los microorganismos que normalmente se
encuentran en el tracto gastrointestinal son los
agentes causantes de PBE. Una revisin de 15
series de casos en los cuales se excluyeron la TBC y
las peritonitis secundaria como causas y donde se
requiri un cultivo positivo de lquido asctico, se
muestran un total de 253 casos, aislndose 287
microorganismos. E coli fue el patgeno ms comn
(47%), especies de Klebsiella (11%) y otros
aerbicos gram negativos (11%). Bacilos
gramnegativos fueron aislados en el 69% de los
casos. Los estreptococos fueron los responsables en
un 26%, entre estos el Streptococcus pneumoniae,
streptococo del grupo D, incluyendo enterococos. El
estafilococo fue agente causal poco comn. En ms
del 90% de los casos, la etiologa fue
monobacteriana.
TRATAMIENTO:
Una vez hecho el diagnstico de PBE en base a
parmetros clnicos e indirectos de infeccin adems
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INFLAMATORIA
EN
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ANTIBIOTICOTERAPIA:
Los avances en la bacteriologa y la introduccin,
durante 1960 y 1970, de antibiticos con limitada
actividad contra anaerobios obligados (ejm:
aminoglucsidos, cefalosporinas) ha reenfocado la
atencin sobre la naturaleza anaerbica de la
peritonitis secundaria.
Estudios experimentales han identificado a E.coli y
B. Fragilis como los organismos contra los cuales se
dirige la terapia. Est establecida la prctica comn
de antibioticoterapia emprica dirigida contra estas
bacterias. Sin embargo lo concerniente al momento
y a la rotacin, la necesidad de practicar cultivos y la
duracin de la administracin durante el periodo
post operatorio es controversial.
Desafortunadamente, los numerosos estudios
prospectivos randomizados relacionados con la
antibioticoterapia en peritonitis no proporcionaron la
informacin que prometieron porque fueron
excluidos los pacientes con enfermedades con mayor
severidad. Muchos trabajos muestran tasas de baja
mortalidad en casos de trauma penetrante que
representan contaminacin ms que la infeccin. Por
consiguiente la tasa de mortalidad en esto estudios (
Solomkin et al.), fue solo de 3,5%. Este punto
contrasta con la tasa de mortalidad de 32% y 29%
de 569 y 924 casos respectivamente, los cuales estn
asociados consistentemente con severas infecciones
intraabdominales.
A pesar de que se anuncian numerosas opciones, la
antibitico terapia contra la peritonitis secundaria es
simple. Lo primero que se requiere es un antibitico
que elimine las lesiones producidas por las
endotoxinas de la E. coli y que no sea capaz de
inducir resistencia. Las cefalosporinas de tercera
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Grampositivos
Otras
Infeccin Infeccin E. Pseudo- Enterobac- Estafilo- EnteroComplicacin monobact Polimicro coli monas
terias
coco
coco Anaerob Hongos
(% )
(% )
Autores Pancretica
(% )
(% )
(%) (% )
(% )
(%)
(% )
Berger
et al
Necrosis
Infectada.
--
--
53
11
56
11
13
11
Gerzof
Infeccin
Pancretica
--
--
24
45
12
24
--
Fedorak
et al
Necrosis
Infectada
43
57
24
14
34
57
33
19
Absceso
Pancretico
40
60
30
20
60
30
40
15
Pseudoquiste
Infectado
78
22
35
26
17
13
Necrosis
Infectada
53
47
47
10
14
--
Bradley
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Isquemia de la mucosa.
Injuria-reperfusin.
Disrupcin ecolgica.
Alteracin de la inmunidad.
FACTORES SISTMICOS:
Endotoxemia.
Malnutricin.
Nutricin parenteral.
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EL
ROL
DELA
ANTIBIOTICOTERAPIA
PROFILCTICA EN EL TRATAMIENTO DE LA
PANCREATITIS AGUDA ( 19,20)):
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Autores
Pactes(n)
Causa
Antibitico
Pederzoli et 74
al
biliar
Imipenem
menos
menos Infec infeccin no
Pancretica pancretica
Menos
Menor
Menor
falla orgnica Indicacin de Tasa
mltiple
ciruga
mortalidad
SI
NO
SI
SI
(no diferenciada)
NO
No reportada SI
NO
SI
Delcenserie 23
et al
alcohol
Ceftazidime, SI
amikacina,
metronidazole
No reportada
NO
No reportada NO
Schwarz et 26
al
biliar
Ofloxacina
NO
+
metronidazole
No
reportada
NO
No
reportada
NO
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coleccin
purulenta,
anastomtica entre otras.
correccin
de
fuga
ABSCESOS INTRAPERITONEALES
CONCEPTO Y ETIOLOGA :
Es una coleccin bien definida, que se desarrolla
como introduccin de la flora normal a sitios
corporales habitualmente estriles, aislada del resto
de la cavidad peritoneal por adherencias
inflamatorias, asas del intestino y mesenterio,
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MICROBIOLOGIA:
ABSCESOS VISCERALES:
ABSCESO HEPTICO:
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CAUSAS
BILIAR
PORTAL
CRIPTOGNICA
NO DETERMINADA
TOTAL
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N (%)
18 (28%)
31(48%)
4(6%)
12(18%)
100(100%)
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SINTOMA
PTES (%)
SIGNOS
Fiebre
Dolor
abdominal
Nauseavmito
Sudoracin
Snt.
Respirat
Prdida de
peso
Diarrea
46 (67%)
46 (67%)
Fiebre
28 (41%)
27 (39%)
26 (38%)
24 (35%)
16 (23%)
PTES
(%)
40
(70%)
Dolor CSD
37
(54%)
Hepatomegalia 21
(30%)
Signos
12
respirat.
(17%)
Ictericia
10
(14%)
Confusin
2
(3%)
Ascitis
1 (%)
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Sacroiliitis sptica:
En una revisin de 166 casos, solo 4% de las
pacientes diagnosticadas con sacroiliitis sptica
cursaban con una condicin ginecolgica asociada.
Las pacientes se quejan de dolor en caderas o
glteos. El dolor puede referirse a la baja espalda,
muslo o abdomen bajo porque la inervacin es
comn en las estructuras que rodean la articulacin
afectada.
Se encuentra una elevacin de la velocidad de
sedimentacin con o sin elevacin de la cuenta
blanca. Los hemocultivos pueden ser positivos en el
23% de los casos. Si los cultivos son negativos, se
puede tomar una muestra aspiracin con aguja fina
dirigida por fluoroscopia.
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Referencias Bibliogrficas.
1. Nieto Julio A. Sepsis abdominal. Infeccin en
Ciruga. Editorial Panamericana. Bogot Colombia.
2001. Captulo 18 pag 212-219.
2. Revista Electrnica de Medicina Intensiva
(remi.uninet.edu). Infeccin intraabdominal y
abscesos.
3. Huaman Malla Mara L. Ciruga General.
Peritonitis.
4. Arthur P. Wheler. Bacterial Peritonitis: innovate
experimental treatement. Critical Care Medicine
1999 Vol. 27. No 6.1055-1056.
5. Matthew E. Levison y Larry M. Bush.
Peritonitis y otras infecciones intraabdominales.
Mandell, Enfermedades Infecciosas. Editorial
Panamericana. 5 edicin, capitulo 64 ,pag 9901024.
6. Stamboulain D, Vasen W, Fiorentino R.
Peritonitis secundarias y terciarias: Que debe
conocer el infectlogo?. Temas de Infectologa.
Editorial McGraw Hill Interamericana. Captulo 9,
178-189.
7. Stein Jay H. Medicina Interna 1988. volumen 2
pag 1778.
8. Shoemaker, Ayres, Grenvik and Holbrook.
Tratado de Medicina Crtica y terapia Intensiva.
Capitulo 132, pag 1228
PROTOCOLOS ANTIMICROBIANOS
COMBINADOS PARA TRATAMIENTO
AMBULATORIOY HOSPITALARIO DE LA
EIP.
tratamiento
ambulatorio.
tratamiento hospitalario.
Protocolo A
Cefotetn:2grs EV cada
Ofloxacina: 400 mgrs
12 horas
cada 12 horas
O
VO + Metronidazol-: Cefoxitin: 2grs EV cada
500 mgrs cada 12
6 horas
horas VO. Durante 14 + Doxycyclina 100 mgrs
das.
EV o VO cada 12 horas.
Protocolo B
Ceftriaxone: 250 mgrs
IM STAT
+
Doxycyclina: 100
mgrs VO cada 12horas
por 14 das.
+
Metronidazol: 500
mgrs VO cada 12
horas por 14 das.
Journal
Infection
Control
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