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GUIA DE ATENCION VIAS URINARIAS

EN PEDIATRIA

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INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL PACIENTE PEDIATRICO

MANEJO AMBULATORIO
La infeccin urinaria es la segunda causa despus de las infecciones
respiratorias en la edad peditrica y es la enfermedad ms comn del rin y
de las vas urinarias. Su importancia radica que es un factor causante de fiebre
sin foco en menores de 3 meses, es probable marcador de posibles
anormalidades anatmicas o funcio
funcionales
nales subyacentes que principalmente
compromete el rin generando cicatrices renales, hipertensin y falla renal
terminal5

1. DEFINICIONES
INFECCIN URINARIA: Es la presencia de bacteriuria significativa sintomtica
o no. Segn la localizacin se divide en Pielonefritis, que es la infeccin
infec
del
sistema pielocalicial o del parnquima renal y en cistitis cuando solo
compromete la vejiga. Por distintos mecanismos ya sea por va ascendente,
hematgena o directa dada por procedimientos invasivos en el tracto urinario.5-6
BACTERIURIA ASINTOMATICA:
INTOMATICA:
Presencia de un recuento significativo de bacterias en la orina en ausencia de
signos o sntomas clnicos o cultivos significativos
ificativos de grmenes en la orina sin
sintomatologa clnica.5
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA:Aislamiento
SIGNIFICATIVA:Aislamiento de un germen reconocido como
patgeno urinario en cultivo de orina tomado aspticamente, con un recuento
de unidades formadoras de colonias que vara
va segn
n el mtodo de recoleccin
de la orina.
BACTERIURIA RECURRENTE: Reaparicin de bacteriuria significativa,
despus de tener un cultivo estril. Se considera recada cuando se asla el
mismo germen inicial y reinfeccin cuando es diferente.
REFLUJO VESICOURETERAL:
URETERAL: Es el retorno de la orina desde la vejiga hacia
el urter por incompetencia de la unin uretero-vesical.
uretero vesical. Es primario, ms
comn en nios, cuando el trayecto submucoso del urter esta disminuido y
secundario si se asocia a ureteroceles, divertculos
divertcul paraureterales,
ureterales, valvas de la
uretra posterior, vejiga neurognica, etc.
SNDROME DE ELIMINACIN DISFUNCIONAL
DISFUNCIONAL: Es la presencia de
manifestaciones clnicas de disfuncin vesical sin lesin neurolgica ni
alteracin estructural, a veces asociada a estreimiento o encopresis. Se
sospecha si hay frecuencia urinaria aumentada o disminuida, urgencia,
incontinencia o posturas
uras para evitarla, retencin seguida de mojada, miccin
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entrecortada o enuresis secundaria. Los sntomas se deben valorar cuando no

exista IU pues podran ser secundarios a ella.
CICATRICES RENALES: Son la alteracin imagenolgica del sistema
pielocalicial
ial y del parnquima renal caracterizada por un defecto en su
contorno, reduccin del espesor cortical y dilatacin del sistema colector.
2. FRECUENCIA
Es difcil establecerla con certeza pues varia con la edad, el sexo, el mtodo
para recoleccin de la orina, los criterios diagnsticos y la poblacin
estudiada.La prevalencia de la infeccin de vas urinarias est influenciada por
2 grandes variables: edad y sexo.
En neonatos, por ejemplo se han observado las siguientes prevalencias5:
Prematuros: 2.9%
Prematuros de muy bajo peso: 4 a 25%
A trmino: 0.7%2
Nios menores de 3 meses se infectan 5 a 8 veces ms que las nias.
Despus de esta edad la prevalencia de n
nias es mayor que en los nios (3). La
prevalencia reportada en nias menores de a 5 aos es de 1 a 3%.
El porcentaje en varones circuncidados es menor, de 0,2 a 0,4%. La literatura
sugiere que el porcentaje en varones no circuncidados es 5 veces mayor que
en los circuncidados.
Dos grandes estudios han analizado la epidemiologa de la IVU en e
ell grupo de
4
nios menores de 2 aos: 4-5
-

La prevalencia total de IVU es de aproximadamente 5% en nios

menores de 2 aos, pero vara con la edad y la raza del paciente.
Nios caucsicos tiene prevalencias 4 veces mayores de IVU que los
nios afroamericanos.
Nias tienen 2 a 4 veces ms prevalencia de IVU que los nios
circuncidados
Nias caucsicas con temperatura mayor a 39 grados
tienen
prevalencia de IVU del 16%
Riesgo acumulado de 1.6% en nios y 7.8% en nias durante los
primeros 6 aos de vida6

3. ETIOLOGIA
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La mayor parte de los patgenos urinarios forman parte de la flora intestinal

normal, con factores de virulencia que le permiten colonizar el perin en la
mujer y el prepucio en el hombre y luego ascender a la vejiga y al rin.
Por esta razn, las enterobacterias son las principales causas de IVU, siendo
la Escherichia coli la responsable del 70 a 90% de todas las IVU y de ms del
90% de las IVU, primer episodio adquiridas en la comunidad. Esta bacteria es
tambin la ms prevalente
ente en el grupo de pacientes con alteraciones
estructurales renales, aunque tambin se encuentran con frecuencia Klebsiella
spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Pseudomonas spp. y Enterobacter spp25
En pacientes adolescentes mujeres se encuentran en un 15% de los pacientes
los saprophyticus,, a staphylococcus
staphylococcuscoagulasa-negativo 25.
Otros grmenes son menos frecuentes como Salmonella, Shigella y
Campylobacter. Haemophilus influenzae tipo b, anaerobios, Lactobacillus spp.,
Corynebacterium spp., con la salvedad de que su presencia debe evaluarse
cuidadosamente para descartar la posibilidad de contaminacin25

4. FACTORES DE RIESGO
Factores bacterianos: nicamente 4% de las IVU se asocian a
bacteremia15, esta situacin apoya la teora de la
la va ascendente. La
mayora de las infecciones son producidas por E. coli (80%), el restante
20% son producida por
por diversas bacterias gram negativas (Klebsiella,
Proteus,
Enterobacter,
and
Citrobacter)
y
gram
positivas
(Staphylococcus
saprophyticus,
Enterococcus
Enterococcus
y
raramente
Staphylococcus aureus). Existen diversos estudios que han mostrado
que estas bacterias poseen factores de virulencia que les permiten
desarrollar IVU. Entre los mejor estudiados se encuentran los pilis
(tambin conocidos como fimbrias P), los cuales les permiten
en adherirse
al uroepitelio y ascender hasta el rin.
Existen dos tipos principales de adhesinas en la E. Coli: los Pili tipo1 y
los Pili tipo2; los primeros son causa fundamental de cuadros de cistitis y
bacteriuria asintomtica, ya que los receptores celulares para estas
adhesinas parecen ser ms abundantes en la mucosa vesical. Los Pili
tipo2 reconocen receptores uroepiteliales localizados preferentemente a
nivel del parnquima renal. No obstante, bacterias sin estos
estos Pili tambin
pueden llegar a los riones si la persona tiene flujo urinario retrgrado
por RVU 4
Existen varios tipos de fimbrias. Las fimbrias tipo 1 se encuentran en las
cepas bacterianas que estn ms presentes en los cuadros de cistitis y
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de bacteriuria
uria asintomtica (34%), y apenas se encuentran en la PNA
(5%) 80,81.. Recientemente se ha referido que este tipo de fimbrias no
contribuyen a la respuesta inflamatoria de la mucosa uroepitelial en la
ITU82.4
Las cepas de E. coli que poseen fimbrias tipo 2 o P estn ms presentes
en los pacientes con cuadros de PNA (76-94%)
(76 94%) que en los pacientes con
cistitis (19-23%),
23%), en aquellos con bacteriuria asintomtica (14-18%)
(14 18%) o en
4
las heces de los individuos sanos (7-16%)
(7
Factores del husped: existen varios factores
res que predisponen a la
presentacin de la IVU
o Edad: nio menores de 1 ao y nias menores de 4 aos31.
Mayor riesgo alteracin anatmica en si se diagnostica
diagn
en
menores de 2 aos.
o Raza: nios caucsicos tienen 2 a 4 veces ms riesgo de IVU
o Predisposicin familiar: familiares de primer grado tienen ms
riesgo de IVU. Se ha observado que mujeres con IVU recurrentes
tienen mayor densidad de receptores para E. coli en el uroepitelio.
Tambin se ha encontrado que la expresin de antgenos
sanguneos
eos en el uroepitelio facilita la adherencia bacteriana 30-31
o Gnero femenino: las mujeres tienen de 2 a 4 veces ms riesgo
de IVU, lo cual se asocia a la presencia de uretra femenina ms
corta.
o Circuncisin: hombres circuncidados tienen 4 veces menos riesgo
rie
de IVU que los no circuncidados, esta situacin se explica por 2
hiptesis:
La queratinizacin del prepucio en los varones
circuncidados evita la unin de las bacterias a la piel hasta
el ao de edad, momento en el cual se ha visto que la IVU
en los ho
hombres tiende a disminuir24
Obstruccin parcial del meato uretral por el prepucio35
Hay que aclarar que no todos los nios no circuncidados
desarrollan IVU. En el ao 2005 se public un estudio en el cual
demostraron que para prevenir una IVU se deben real
realizar 11
27
circunciciones
En los ltimos aos se han descubierto una familia de receptores
rece
denominados TRL que se expresan en las clulas uroepiteliales y
que, actuando como centinelas, tienen la capacidad de reconocer
ciertas molculas asociadas
asociad a los grmenes uropatogenos.
uropatogenos 5

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Hasta la fecha se han identificado 11 TRL, de los cuales los TRL

2, 4 y 11 son los que tienen mayor importancia dentro de la
patogenia de la ITU. El TRL2 identifica las lipoprotenas de las
bacterias gram positivas y el TRL4 las endotoxinas
en
lipopolisacaridas de las bacterias uro patgenas, como el E. coli.
3
El TRL11 tambin reconoce los grmenes uro patgeno 3-4-7

o Eliminacin disfuncional: alteracin severa de la miccin

caracterizada por micciones frecuentes, urgencia miccional,
incontinencia
ncontinencia vesical o rectal, maniobras de retencin urinaria y
estreimiento.
Se
desencadena
por
anormalidades
comportamentales o aprendidas de la funcin de la musculatura
plvica, vesical y de los esfnteres anales. Se presenta en el 15%
de la poblacin
poblacin peditrica, aproximadamente 40% de los nios
con primera IVU y un 80% de los que tienen IVU recurrente
manifiestan presentar sntomas de eliminacin disfuncional 13-14
adems es un factor de riesgo para desarrollar reflujo
vesicoureteral15
o Reflujo vesico ureteral (RVU): anormalidad urolgica ms comn
en los nios (1% de la poblacin general y 40% de los pacientes
con IVU febril). La asociacin entre presentar RVU y pielonefritis
y/o presencia de cicatrices renales ha sido motivo de controversia
ya que existe en la literatura divergencia en estudios que apoyan
o descartan estas asociaciones.
o En presencia de RVU aproximadamente el 80-90%
80 90% de los
pacientes con ITU con fiebre tienen DMSA anormal44
anormal44,, 109,110 y
esto es particularmente cierto cuando el ref
reflujo
lujo es moderadomoderado
grave (grado IV
IV-V).
V). La probabilidad de estos pacientes de tener
una PNA es 2 veces superior (67%) a la de los que tienen un
reflujo leve (32%) y a la de los que no tienen reflujo
(34%)106,111. 1-6
o Obstrucciones: anormalidades estructurales (valvas de uretra
posterior, alteraciones de la unin ureteroplvica, estreimiento),
neurolgicas (mielomeningocele con vejiga neurognica) o
funcionales; pueden ocasionar estasis de la orina con crecimiento
bacteriano import
importante.
ante. Sin embargo, estas alteraciones se
presentan en el 1 al 4% de los pacientes con IVU16. Deben ser
sospechadas en los familiares de personas con alteraciones
urolgicas o pacientes con examen fsico que evidencie signos
clnicos que sugieran esta posibilidad.
posi
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o Actividad sexual: un estudio prospectivo de mujeres jvenes

asocio este factor de riesgo con presentar IVU 17.
o Interacciones entre husped y bacteria
bacteria:: Alteraciones en la flora
bacteriana periuretral (lactobacilos y Corynebacterium)) facilitan la
colonizacin
n por bacterias patgenas. En un estudio prospectivo
de nios con pielonefritis demostraron que el uso reciente de
antibiticos para el manejo de infecciones respiratorias del tracto
superior era un factor de riesgo para desarrollar IVU18.
Factores
tores de riesgo para desarrollar cicatrices renales: reflujo vesicovesico
ureteral (19),nmero
nmero de infecciones urinarias febriles20, demora en el
tratamiento de infecciones urinarias21 y malformaciones obstructivas.
5. MANIFESTACIONES CLINICAS
Varan con la edad, en la mayora de los casos y en especial en los lactantes los
signos y sntomas no son diagnsticos, pueden ser inespecficos como fiebre,
vomito, diarrea, dolor abdominal, irritabilidad y en casos de IVU recurrentes
pueden ser causa de retardo pondoestatural.
pondo
En muchas ocasiones la fiebre se presenta como el nico sntoma de IVU 22.
La presencia de picos febriles superiores a 39 grados centgrados se asocian
ms a IVU, que picos febriles de leve intensidad. Esta situacin resalta la
importancia de tomar urocultivos en todo paciente febril sin un foco infeccioso
definido.
En nios preescolares, escolares y adolescentes, se presenta fiebre asociada
a sntomas urinarios como disuria, polaquiuria, urgencia, incontinencia o
retencin urinarias, orina ftida, enuresis, hematuria macroscpica y dolor
abdominal.
Ocasionalmente se
e pueden encontrar nios con falla en el crecimiento,
hipertensin arterial o nefropata, generalmente asociadas a IVU en la infancia
que NO fueron reconocidas o manejadas prontamente21.
Lactantes y Nios pequeos (Menores de 3 aos de edad): una serie de
estudios prospectivos han mostrado que lactantes y nios pequeos pueden
presentar fiebre como nica manifestacin de la ITU. La presencia de otro foco
infeccioso (infeccin del tracto respiratorio superior, gastroenteritis aguda) no
descarta la posibilidad
ad de una ITU. Otros sntomas que pueden acompaar al
cuadro son vmitos, diarrea o rechazo del alimento, irritabilidad, mal progreso
de peso. Algunos padres pueden percibir la orina mal oliente.4

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Nios Mayores de 3 aos: Los sntomas de ITU en los nios mayores son
habitualmente referidos a la va urinaria (disuria, urgencia miccional,
incontinencia, hematuria macroscpica, dolor abdominal).1-2-3
6. HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS: Debe incluir la intensidad y duracin de la fiebre,
sntomas urinarios, enfer
enfermedades
medades recientes y antibiticos utilizados,
estreimiento, sntomas urinarios crnicos (incontinencia fecal o
vesical, frecuencia y urgencia miccional, maniobras de retencin
urinaria), adems se deben indagar antecedentes de:
o
o
o
o
o

Sndromes febriles previo

previos de etiologa no aclarada
Anormalidad renal diagnosticada prenatalmente
Hipertensin arterial
Retardo pondoestatural
Historia familiar de IVU recurrentes, RVU o malformaciones
del tracto genitourinario
genitour

EXAMEN FISICO: los siguientes parmetros del examen fsico

SIEMPRE deben ser evaluados en todo nio con sospecha de IVU 34-5

o Signos vitales
a. Tensin arterial: descartar hipertensin arterial
b. Temperatura: determinar distermias (hipo o hipertermia)
o Estado nutricional: retardo pondoestatural sugiere IVU recurrentes
o IVU crnica
a. Determinacin de Peso
b. Determinacin de Talla
o Examen abdominal:
a. Dolor abdominal: dolor a la palpacin de zona vesical o
renal (cistitis o pielonefritis)
b. Presencia de masas: globo vesical o masa en flanco que
sugiera rin aumentado de tamao (pielonefritis,
hidronefrosis, etc.)
o Examen genital: descartar vulvovaginitis, sinequias de labios
mayores o fimosis, cuerpos extraos, abuso sexual,
enfermedades de transmisin sexual, alteraciones anatmicas.

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o Examen dorso: bsqueda de signos de disrafismo (pigmentacin

de lnea media, lesiones vasculares, quiste pilonidal, alteraciones
de columna lumbosacra, fosita sacra, etc.),
), dolor costovertebral
(puo percusin positiva)
o Descartar otros focos infecciosos (OMA, neumona, piodermitis,
gastroenteritis, etc.
etc.)

DIAGNOSTICO
La sospecha clnica de ITU debe tomar en consideracin los siguientes
aspectos:
Lactantes y nios pequeos (< 2 aos)
aos).
En todos los lactantes y nios menores de 2 aos con fiebre (> 38 C
rectal) sin foco (1-10).
10).
En lactantes y nios pequeos sin fiebre no existen sntomas o signos
especficos de ITU.
Modificaciones de las caractersticas de la orina (turbidez, olor
amoniacal),
iacal), referidas espontneamente por los familiares u obtenidas
durante la anamnesis
Investigacin de ITU en RN con ictericia prolongada y en lactantes con
falta de Talla, llanto aparente durante la miccin o convulsin febril.
Nios > 2 aos. La presencia de sntomas y signos caractersticos de PNA y
de ITU baja (cistitis).
Investigacin de bacteriuria asintomtica (BA) en nios.
nios
En la actualidad no se recomiendala investigacin sistemtica de BAen
nios y nias de cualquier edad (1,4,6,7,10,23,5)
7. LABORATORIOS
Se recomienda la toma de muestras para realizacin de parcial de orina en los
siguientes pacientes24-25:
Nias y nios sin circuncisin menores de 2 aos quienes tengan al
menos un factor de riesgo para IVU: historia de IVU, T mayor de 39
grados, fiebre sin foco, apariencia enferma, dolor suprapbico, fiebre de
ms de 24 horas, blanco o mestizo.
Nios menores de 2 aos circuncidados con dolor suprapbico y al
menos 2 factores de riesgo
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Nias y nios sin circuncisin mayores de 2 ao

aoss con alguno de los
siguientes sntomas urinarios: dolor abdominal, dolor lumbar, disuria,
frecuencia urinaria, fiebre alta, incontinencia urinaria de inicio reciente.
Nios mayores de 2 aos circuncidados con mltiples sntomas urinarios
(dolor abdominal,, dolor lumbar, disuria, frecuencia urinaria, fiebre alta,
incontinencia urinaria de inicio reciente).
Pacientes menores y mayores de 2 aos con fiebre y antecedente de
anormalidades del tracto urinario o historia familiar de alteraciones del
tracto urinario.
Obtencin de la muestra de orina
La seleccin del mtodo requiere considerar el sexo, la edad de
dell nio y el
desarrollo del control de esfnteres, la urgencia del diagnstico y tratamiento.
Puncin suprapbica (PS):
Es el patrn de oro para la confirmacin de ITU. Se considera positivo cualquier
recuento bacteriano que se obtenga. Esta tcnica exige un adiestramiento para
su realizacin y tiene una indicacin clara en el perodo neonatal y cuando
existe alguna dificultad para la obtencin con otros mtodos.
La sonda o cateterismo vesical:
vesical
Es la primera alternativa en nios sin control de esfnteres,
esfnteres, cuando la PS no es
posible, recomendable ni fiable.
La muestra del chorro medio
Es el mtodo de eleccin que se solicita a los nios con control de esfnteres,
es fiable siempre que se practique tras realizar un aseo genital exhaustivo con
agua hervida o solucin fisiolgica (sin antispticos).

La bolsa recolectora adhesiva

Ha sido en el pasado preferido por su comodidad y supuestafiabilidad
diagnstica. Sin embargo, la elevada probabilidad de contaminacin y de falsos
positivos (85%) hacen a esta t
tcnica inaceptable para el urocultivo
diagnstico.
La recoleccin de muestras inadecuadas de orina limita el diagnstico oportuno
y certero de la IVU.
El tiempo transcurrido entre la obtencin de la muestra y su procesamiento
debe ser inferior a 30 minuto
minutos.
s. Si ello no es posible se debe refr
refrigerar el
espcimen para reducir falsos positivos y los falsos negativos28.
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La muestra de orina deber conservarse refrigerada a una temperatura entre 0

y 4 C si la siembra del cultivo tuviera que demorarse ms de 20 minutos
nutos desde
su obtencin.
Cuando se requiere iniciar tratamiento antimicrobiano inmediato o hay clara
sintomatologa urinaria se debe ordenar un examen general de orina y un
urocultivo. En otros casos se puede obtener un examen general de orina y
segn su resultado solicitar o no un urocultivo.
La puncin suprapbica est recomendada en los siguientes casos:
Cateterizacin vesical no posible (sinequia de labios mayores o fimosis
severa)
Resultados no concluyentes de la Cateterizacin vesical
Se recomienda
ienda que la muestra tomada por medio de bolsa recolectora no sea
utilizada para Urocultivo, ya que cerca del 85% de los cultivo positivos en estos
casos representan falsos positivos 29.
7.1 UROANLISIS
Cuando se sospecha una infeccin de vas urinarias, el primer examen que
generalmente se efecta, es el UROANALISIS; sin embargo, ste NO
diagnostica la infeccin. El examen electivo y que siempre debe realizarse para
el diagnstico definitivo de la IVU es el UROCULTIVO; pero, como los
resultados de este ltimo
timo tardan de 2 a 3 das, y el tratamiento no se puede
posponer por este tiempo, se tienen en cuenta algunos hallazgos anormales
del uroanlisis que son sugestivos de infeccin, para iniciar el manejo con
antibiticos.1-3-5
Es importante contar con una a
adecuada
decuada toma de la muestra, tanto para el
uroanlisis como para el urocultivo, pues de esto depende un diagnstico y un
manejo acertado UNA MUESTRA CONTAMINADA
CONTAMINA
LLEVA A DIAGNOSTICOS
ERRONEOS Y TRATAMIENTOS INNECESARIOS 5
PARA TOMAR UNA MUESTRA ADECUADA SE RECOMIENDA
1. Utilizar recipientes estriles y no manipular la parte interna de los
mismos.
2. Asear adecuadamente los genitales, antes de tomar la muestra. No usar
jabn ni antispticos, slo abundante agua.
3. Tomar la muestra de la mitad del chorro, no de la primera orina que
salga.
4. Tapar el recipiente de inmediato, despus de tomar la muestra.
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5. Llevar la muestra al laboratorio durante

durante la primera hora de recogida
recogida; si
se guarda por mucho tiempo se alterar
El examen general de orina no reemplaza al cultivo para documentar IVU pero
sus resultados permiten identificar a nios que requieren antibiticos mientras
se asla el germen.
Examen microscpico de la orina:

Determina si es necesario iniciar un tratamiento o aguardar hasta

obtener los resultados del cultivo.
cu
Debe valorarse la presencia de leucocitos y bacterias en la orina. Es
indicador de infeccin la presencia de ms de 10 leucocitos/mm3 en el
sedimento urinario de una muestra de orina no centrifugada, o ms de 5
leucocitos/mm3 de una muestra centrifu
centrifugada,
gada, recogida por un mtodo
fiable.
Hematuria (mayor de 5) y piuria (la presencia de un solo piocito se
considerapatolgica).
La presencia de bacterias en la tincin de Gram (bacteriuria) en
combinacincon la leucocituria y/o piuria significativa tiene u
un
n alto valor
predictivo positivo para lapresencia de ITU (85%), lo que es til para
tomar la decisin de iniciar un tratamientoantibitico emprico, antes de
la llegada del cultivo.
Tiras reactivas
En su interpretacin debemos dar importancia fundamentalmente a la
actividad de la este
esterasa leucocitaria,, para detectar la presencia de
leucocituria y el test
est de los nitritos
nitritos,, indicador de la presencia de
bacterias en orina.

Una prueba de nitritos positiv

positiva
a indica que hay bacteriuria con elevada
especificidad (98%) y moderada
moderada sensibilidad (50%). La prueba de la
esterasa leucocitaria es bastante especfica (80%) y sensible (85%)
para la deteccin de leucocituria.

El anlisis combinado mediante tira react

reactiva
iva y estudio microscpico
permite alcanzar una sensibilida
sensibilidad del 99-100%
100% (leucocitaria o ni
nitrituria o
bacteriuria) con una especificidad del 7070 80%.

La EL es la prueba nica ms sensible, sin embargo, su especificidad no es

buena.
Los nitritos, indicadores
ores indirectos de bacteriuria, tienen una especificidad muy
alta pero la ms baja sensibilidad, por ello cuando son positivos confirman la
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sospecha pero cuando son negativos no lo descartan, esta situacin se

produce ya que la orina necesita permanecer en la vejiga mnimo 4 horas para
que acumular una cantidad detectable de nitritos.
El examen microscpico de la orina para leucocitos o bacterias tiene
confiabilidad muy variable debido a la dificultad para realizarlo adecuadamente,
en general se considera que un nmero mayor de 5 leucocitos por campo de
alto poder (CAP) se define como piuria y bacteriuria es la presencia de
cualquier bacteria por CAP.
La precisin del anlisis microscpico mejora usando (30-32):
Espcimen de orina sin centrifugar
Hemocitometro (reporta resultados como leucocitos/mm3)
Gram de orina sin centrifugar
7.2 UROCULTIVO
El urocultivo es el nico mtodo aceptado para el diagnstico de infeccin
urinaria, sin embargo sus resultados solo estn disponibles algunos das
despus,
s, lo que limita su utilidad cuando hay urgencia teraputica. Se indica en
los siguientes
entes grupos de pacientes aunque los resultados del parcial de orina
sean normales (25):
Nias y nios sin circuncisin menores de 2 aos quienes tengan al
menos un factor de riesgo para IVU: historia de IVU, T mayor de 39
grados, fiebre sin foco, apariencia enferma, dolor suprapbico, fiebre de
ms de 24 horas, blanco o mestizo.
Nios menores de 2 aos circuncidados con dolor suprapbico y al
menos 2 factores de riesgo
Nias
as y nios sin circuncisin mayores de 2 aos con alguno de los
siguientes sntomas urinarios: dolor abdominal, dolor lumbar, disuria,
frecuencia urinaria, fiebre alta, incontinencia urinaria de inicio reciente.
Pacientes de cualquier edad febriles con an
anormalidades
ormalidades del tracto
urinario o historia familiar de enfermedad el tracto urinario
Pacientes de cualquier edad, quienes presumiblemente sern tratados
con antibiticos.
El recuento de UFC que define IU depende de la tcnica para tomar la muestra
Mtodo de
recoleccin
Puncin
suprapbica
Cateterismo
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Recuento >UFC/ml

Interpretacin

Cualquier recuento

Diagnostico positivo para IU

Mayor 50.000 UFC

Positivo para IU

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vesical transuretral
10.000
000 50.000 UFC

Infeccin probable segn

patgeno y cuadro clnico

Menor 10
10.000 UFC
Mayor 100.000 UFC
Orina limpia mitad
miccin

Bolsa recolectora

Infeccin poco probable

Infeccin muy probable

000 a menor
10.000
100.000 UFC

Dudoso, repetir

Menor 10.000 UFC

Mayor 100.000
UFC/ml

Infeccin muy poco probable.

Dudoso, confirmar con una
tcnica ms confiable.

7.3 EXCEPCIONES
1. En muestras tomadas por cateterismo vesical, con crecimientos entre
10.000-50.000
50.000 UFC/ml se debe repetir la muestra. Se considera que el
paciente tiene IVU si el segundo crecimiento es mayor a 10.000 UFC/ml
y hay piuria.
2. En muestras tomadas por cateterismo vesical, con crecimientos entre
10.000-50.000
50.000 UFC/ml, son ms positivas para falsos
alsos negativos (33,35):
a. Agente antimicrobiano bacteriosttico en la orina
b. Abundante produccin de orina que
que ocasione tiempos de
incubacin muy cortos
c. Obstruccin del urter que ocasione poca recoleccin bacteriana
en la vejiga
En estos casos se debe realizar gammagrafa renal DMSA
DM
para
confirmar el diagnstico
3. Piuria: la presencia de leucocitos en orina no es especfica de IVU. La
IVU sin piuria es rara (25). La ausencia de piuria en presencia de
bacteriuria significativa puede ocurrir en los siguientes casos:
a. IVU temprana (antes del desarrollo de la respuesta inflamatoria)
b. Contaminacin bacteriana de la muestra
mues de orina
c. Colonizacin del tracto urinario (bacteriuria asintomtica)
7.4 OTROS LABORATORIOS
Los test auxiliares descritos a continuacin generalmente se toma en el curso
del estudio del sndrome febril sin causa aparente. En s mismos no ayudan al
diagnstico de IVU.
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Reactantes de fase aguda: generalmente se encuentran elevados la

VSG y la PCR, indicando un proceso infeccioso agudo, pero no son
tiles en la prediccin de IVU. Adems una PCR elevada no ayuda a
diferenciar entre una IVU alta o baja, a
aproximadamente
proximadamente 30% de nios
con PCR normal tenan Pielonefritis aguda por gammagrafa DMSA (36).
Creatinina: debe ser cuantificada en pacientes que tienen mltiples
episodios de IVU y hay sospecha de alteracin renal.
Hemocultivos: bacteremia ocurre en 4 a 9% de los pacientes con IVU
(6). La fiebre en nios con bacteremia, en general, persiste un da ms
que en los no bactermicos (37). El resultado de este examen NO altera
el tratamiento, ya que casi siempre el organismo aislado en el urocultivo
es el mismo
o que en los hemocultivos. Por lo tanto NO SE DEBE
REALIZAR DE RUTINA en nios mayores de 2 meses.
Puncin lumbar: se debe realizar a menores de 1 mes con fiebre e IVU,
ya que aproximadamente 1% de estos pacientes desarrollan meningitis
(38)
.
Localizacin de la infeccin
infeccin.
Mientras que el uroanlisis
anlisis es muy til para determinar la existencia de
infeccin, no lo es para definir su localizacin alta (PNA) o baja (cistitis). El
nmero absoluto de leucocitos o el de neutrfilos de la sangre tiene un
u escaso
poder discriminativo. La velocidad de sedimentacin globular (> 25 mm/h) se
mostr moderadamente til. Actualmente los marcadores biolgicos ms
sensibles son la protenaC
protenaC-reactiva
reactiva (> 20 mg/L) y la procalcitonina (> 0,5
ng/ml), sta ltima ms pre
precoz
coz y con mayor especificidad frente a la protena CC
reactiva (85 % vs 55%), pero con el menor sensibilidad (74% vs 94%) (28). Se
ha sugerido que concentraciones de procalcitonina >1,0 ng/ml pueden
comportarse como un marcador de lesin renal tard
tarda (cicatriz)
triz) en nios
(29)
pequeos
. La disminucin de la capacidad de concentracin urinaria
(osmolaridad mxima < 800 mOsm/kg) tras la prueba de restriccin hdrica es
sugestiva de PNA (7). Otros parmetros (enzimuria, proteinuria tubular,
bacterias recubiertas de anticuerpos, etc.) no mejoran la sensibilidad ni la
especificidad de las pruebas anteriores, por lo que su utilidad clnica es
limitada.
8. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Bacteriuria asintomtica: ocurre en 1 a 3% de nios preescolares y en 1% de
nios escolares.Generalmente
Generalmente es producida por bacterias con baja virulencia
que curan con esquemas cortos de antibiticos y sin producir cicatrices renales,
disminucin de la tasa de filtracin glomerular o alteracin del crecimiento
renal. Llama la atencin estudios que han mostrado que el uso de
antibioticoterapia profilctica puede aumentar la posibilidad de pielonefritis, por
tanto, el uso de estos esquemas teraputicos est contraindicada 24.
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Fiebre sin foco aparente: en nios vacunados contra Haemophilus influenzae y

streptococco pneumoniae la probabilidad de IVU (7%) es mucho ms alta que
la bacteriemia oculta (menos 1%) (24,25).
Vulvovaginitis, clculos urinarios, uretritis secundaria a ETS: pueden ocasionar
sntomas urinarios (urgencia, frecuencia, disuria) y bacteriuria.
bac
Infeccin estreptoccica del grupo A, apendicitis y enfermedad de Kawasaki:
ocasionan fiebre, dolor abdominal y piuria.
Eliminacin disfuncional: sintomatologa urinaria y urocultivos negativos.
9. TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son:
s
Eliminacin de infeccin y prevencin de urosepsis
Prevencin de recurrencias y complicaciones como hipertensin,
cicatrices renales, etc.
Mejora de sntomas agudos

TRATAMIENTO
Medidas generales
Hidratacin adecuada. Educar sobre hbitos miccionales: Miccin cada 3 hrs,
no posponer deseo miccional. Educar sobre hbitos defecatorios: Evitar
constipacin, aseo adecuado. 4-5
FARMACOS ORALES PARA TRATAMIE
TRATAMIENTO IVU PEDIATRIA
FARMACOS
Cefalexina
Trimetropin sulfa
Nitrofurantoina
Cefadroxilo
Amoxicilina
cido nalidixico
Ampicilina

DOSIS DIARIA
25-50 mg/kg/da
5-8 mg/kg/da
5-7 mg /kg/da
30 mg/kg/da
20-40 mg/kg/da
55 mg/kg/da
50-100 mg/kg/da

INTERVALOS
VALOS
ADMINISTRACION
4 dosis
2 dosis
4 dosis
2 dosis
3 dosis
4 dosis
4 dosis

REF 6
9.1 TERAPIA EMPRICA:

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Se debe garantizar al paciente la administracin de antibioticoterapia adecuada

(en las primeras 72 horas de iniciado el cuadro clnico). Una demora en el inicio
del antibitico puede ocasionar la presencia de infeccin renal severa y dao
renal 17.
La seleccin
leccin del antibitico depende del cuadro clnico y la sensibilidad de los
grmenes aislados localmente. El manejo antibitico emprico se debe iniciar
antes de recibir el resultado del urocultivo, sobre todo en aquellos pacientes
que presentan factores de
e riesgo para IVU (24, 28, 30,31).
La tincin de Gram es un mtodo til para la eleccin del tratamiento emprico,
especialmente vlido ante la presencia ocasional de cocos Gram positivos en
RN y lactantes pequeos 8--9
En nios quienes son tratados oralmente se debe verificar la adhesin al
tratamiento va oral.
Se debe garantizar el control a las 72 horas para verificar la respuesta al
tratamiento y para la revisin del urocultivo y antibiograma.
Infeccin urinaria baja (cistitis).
(cistitis)
Se conoce que el tratamiento antibitico oral de 33 5 das de duracin parece
ser tan efectivo como el de 7
7-14
14 das para erradicar la ITU baja en nios (33). En
la Tabla IX se refieren las dosis de los antimicrobianos ms frecuentemente
utilizados.
Tratamiento profilctico
La profilaxis se utiliza para prevenir las reinfecciones cuando est presente una
situacin deriesgo elevada para su desarrollo. Aproximadamente un 8-30%
8
de
nios que presentaronITU experimentan uno o ms episodios de reinfecciones
sintomticas, usualmente
lmente entre elprimero y el sexto mes despus del episodio
inicial. La progresin de las cicatrices renalesse asocia con episodios
recurrentes de pielonefritis, sugirindose que un rpido diagnsticoy
tratamiento de estas infecciones puede ser la llave par
para
a reducir las cicatrices
renales.
Son candidatos a recibir tratamiento profilctico previa realizacin de CUGM:
Nios con RVU intenso.
Uropata obstructiva.
ITU recurrente (3 o ms episodios en un ao)
Nios con diagnstico antenatal de malformacin
malformacin urolgica severa antes de
haberpresentado el primer episodio de infeccin urinaria.
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Deben utilizarse antibiticos que alcancen buena concentracin en orina

vesical y nomodifiquen la flora urogenital en la prolongacin de su uso, los ms
indicados son losnitrofuranos y TMS. Las cefalosporinas de 1ra generacin se
utiliza en los pacientesmenores de 2 meses, en que no pueden ser usados los
primeros y no por tiemposdemasiado prolongados.
Se administrar una dosis nica nocturna, pudiendo fraccionarse en dos
d tomas.
La duracinpuede ser durante semanas o meses, dependiendo de la patologa
de base.
FARMACOS PARA PROFILAXIS EN PEDIATRIA INFECCION DE VIAS
URINARIAS
FARMACOS
TRIMETROPIN SULFA
NITROFURANTOINA
ACIDO NALIDIXICO
CEFALEXINA
AMOXICILINA

DOSIS NOCTURNA MG/KG

1-2MG/KG
1-2 MG/KG
15-33 MG/KG
20 MG/KG
20 MG/KG

REF 6
9.5 EVALUACIN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Los nios sin una adecuada respuesta luego de tres das de antibitico, con
una buena respuesta clnica pese al reporte de resistencia in Vitro o sin
antibiograma inicial deben ser evaluados con un nuevo urocultivo.
La fiebre debe desaparecer en el 90% de los nios en las primeras 48 horas de
iniciado el antibitico.
CRITERIOS DE REMISION PARA MANEJO HOSPITALARIO
No existen recomendaciones definitivas sobre la hospitalizacin de nios con
ITU. En general se ha aceptado para vigilancia y tratamiento de (8):
Todos los lactantes menores de 3 meses.
Sospecha de malformacin urolgica.
Cuando existe afectacin del estad
estado general
(aspecto txico, deshidratacin y otros trastornos hidroelectrolticos).
En caso de tolerancia digestiva no garantizada.
ITU febril con importante compromiso del estado general, a cualquier
edad.
Sospecha de urosepsis.
Fracaso del tratamiento amb
ambulatorio (persistencia de la fiebre).
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Riesgo social. 1-3

10. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

COMPLEMENTARIO
Se
e solicitan posterior a confirmar la infeccin urinaria con urocultivo positivo.
10.1 ECOGRAFIA RENAL
Este estudio est indicado en caso de primera infeccin urinaria, infeccin
urinaria recurrente o recidivante no estudiadas.
Nos permite evaluar alteraciones anatmicas asociadas
asociadas a nivel renal o vesical,
es poco vlida para el diagnstico de pielonefritis aguda as como para el
diagnstico de reflujo vesicoureteral.
vesicoure
Se recomienda la realizacin en una primera infeccin urinaria si:
- IVU febril
- Paciente que no controla la miccin y que no tiene ecografa prenatal o post
natal normal.
- Signos de disfuncin del tracto urinario
- Masa abdominal o vesical
- Niveles
veles de creatinina elevados
- Infeccin de vas urinarias por un microorganismo diferente a E. Coli
Se debe realizar en todo paciente con IVU recurrente.
10.2 GAMAGRAFIA RENAL CON DMSA
Est indicada en caso de primera infeccin urinaria, infeccin urinaria
urina
recurrente o recidivante.
Nos permite identificar la presencia de pielonefritis, cicatrices renales.
No se recomienda su realizacin en la fase aguda de la infeccin, de
preferencia se realizara diferida a 6 meses tras una primera infeccin si:
- Evolucin
olucin atpica (presencia de fiebre ms de 48 horas)
- Signos de disfuncin del tracto urinario inferior
- Masa abdominal o vesical
- Niveles de creatinina elevados
- IVU por un hallazgo diferente a E. Coli
- Hallazgos patolgico en estudios previos
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10.3 CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL

Indicada solamente para realizarse de forma ambulatoria, previo urocultivo
negativo y en el caso de primera infeccin urinaria o infeccin urinaria
recurrente o recidivante no estudiada.
Nos permite descartar reflujo vesicour
vesicoureteral,
eteral, ureteroceles, divertculos vesicales
o valvas de uretra posterior.

11. RECOMENDACIONES
Todo nio con infeccin de vas urinarias comprobada debe salir con el estudio
inicial, con orden de urocultivo de control y control por Pediatra.
En caso de
e primera infeccin urinaria o infeccin urinaria recurrente o
recidivante no estudiada con cistouretrografa
cistouretrog a miccional debe salir con profilaxis
hasta la realizacin de este estudio, orden de urocultivo de control previo a la
realizacin de uretrocistogra
uretrocistografia miccional.
Todo nio con pielonefritis multifocal o focal debe salir con profilaxis, sin
suspender hasta el control por pediatra, segn su criterio.

12. BIBLIOGRAFIA
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Infantil. Hospital Universitario Dr. Peset. Universidad de Valencia.
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2, 3
2, 3
S. , ANA MARA PEA D. , JAIME CERDA L. Rev. Chil Pediatr
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Clnica
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Revisin
00
01

Fecha
Noviembre 2010
Mayo 2014

Elabor
Coordinacin Mdica
Coordinacin Mdica

Aprob
Direccin de Prestacin
Direccin de Prestacin

COLOMBIANA DE SALUD S.A.

GUIA DE INFECCIN DE VAS
URINARIAS EN PEDIATRA

CDS GDM 2.1.2.1 PE 06

REVISION 01
0

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