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Contrat dautonomie financire

Travailleurs qualifis, entrepreneurs et travailleurs autonomes

A-0522-OF
(2015-01)

Renseignements gnraux
Nous vous demandons de ne pas joindre les deux pages de renseignements gnraux dans votre envoi. Vous devez uniquement nous faire
parvenir le Contrat dautonomie financire (sections A et B de ce formulaire) dment rempli et sign.
Dfinition
Le Contrat dautonomie financire est un acte juridique par lequel vous vous engagez subvenir vos besoins essentiels et, le cas
chant, ceux des personnes qui vous accompagnent au Qubec, savoir votre conjoint ou conjointe et vos enfants charge, y compris
ceux qui ont la citoyennet canadienne, le cas chant. Il prend effet le jour de votre arrive au Qubec titre de rsident permanent ou de
rsidente permanente et est valide durant trois mois.
Les besoins essentiels viss par le contrat comprennent, entre autres, la nourriture, lhbergement, les vtements et toute autre ncessit
personnelle.
Comme lexigent la Loi sur limmigration au Qubec et le Rglement sur la slection des ressortissants trangers, vous devez souscrire
auprsent contrat, dfaut de quoi votre demande de certificat de slection ne pourra tre accepte.

Vous devez remplir ce formulaire si vous tes dans lune ou lautre des situations suivantes:
vous faites partie de la sous-catgorie des travailleurs qualifis, des entrepreneurs ou des travailleurs autonomes et vous soumettez
unedemande de Certificat de slection du Qubec titre de requrante principale ou requrant principal;
vous tes dj au Qubec pour y tudier ou y travailler temporairement et vous avez dpos une demande de Certificat de slection
duQubec dans la sous-catgorie des travailleurs qualifis.
Si votre conjoint ou conjointe (par mariage ou par union de fait) vous accompagne, vous devez fournir les renseignements demands son
sujet et lui faire cosigner le formulaire si vous dposez votre demande de certificat de slection dans la catgorie des travailleurs qualifis.
Ce formulaire ne sapplique pas vous si vous tes une aide familiale rsidante ou un aide familial rsidant, ou si vous avez obtenu
deCitoyennet et Immigration Canada lautorisation de dposer une demande de rsidence permanente au Canada pour des raisons
humanitaires. Si telle est votre situation, vous devez plutt remplir le formulaire A-0522-PF.

Ce Contrat dautonomie financire comporte deux sections. Dans la section A, vous devez fournir les renseignements demands votre
sujet et au sujet des personnes qui vous accompagnent, le cas chant. Vous devez rpondre avec prcision toutes les questions.
La section B constitue votre engagement.Vous devez le lire attentivement et le signer. Noubliez pas dinscrire, au point 1, la somme
dont vous disposerez votre arrive au Qubec pour subvenir vos besoins et ceux des personnes qui vous accompagnent,
le cas chant.

Important
Selon que votre conjoint ou conjointe et vos enfants charge vous accompagnent ou non, vous devez appliquer un barme diffrent pour
calculer la somme minimale dont vous devez disposer pour subvenir vos et leurs besoins essentiels pendant les trois mois suivant votre
arrive au Qubec.

Ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion

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A-0522-OF (2015-01)

Voici les barmes en vigueur du 1er janvier au 31 dcembre 2015.

Adultes sans enfants
Situation

Barme en $ CA

1 adulte (requrant principal ou requrante principale)

3016$

2 adultes (requrant principal ou requrante principale et conjoint ou conjointe qui accompagne)

4422$

Adultes avec enfants charge qui accompagnent

Nombre denfants charge

Barme en $ CA

1 adulte (requrant principal ou requrante principale) et

1 enfant de moins de 18 ans

4052$

2 enfants de moins de 18 ans

4574$

3 enfants de moins de 18 ans

5096$

Plus de 3 enfants de moins de 18 ans: ajoutez

522$ par enfant

1 enfant (ou plus) de 18 ans et plus: ajoutez

1406$ par enfant

2 adultes (requrant principal ou requrante principale et conjoint ou conjointe qui vous accompagne) et
1 enfant de moins de 18 ans

4954$

2 enfants de moins de 18 ans

5347$

3 enfants de moins de 18 ans

5739$

Plus de 3 enfants de moins de 18 ans: ajoutez

393$ par enfant

1 enfant (ou plus) de 18 ans et plus: ajoutez

1406$ par enfant

Exemples de calcul
Nombre denfants charge qui accompagnent

Somme exige

Total

1 adulte et

1 enfant de moins de 18 ans

1 enfant de 18 ans et plus

4052$
+ 1406$

1 adulte et

4 enfants de moins de 18 ans

5096$
+ 522$

5618$

2 adultes et

3 enfants de moins de 18 ans

5739$

5739$

2 adultes et

2 enfants de 18 ans et plus

4422$ + (1406$ x 2)

7234$

Ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion

5458$

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Contrat dautonomie financire

Travailleurs qualifis, entrepreneurs et travailleurs autonomes

A-0522-OF
(2015-01)

A RENSEIGNEMENTS SUR LIDENTIT

Remplissez toutes
les cases lencre et en
caractres dimprimerie.

1. Requrant principal ou requrante principale

Sexe Fminin

Masculin

Nom de famille la naissance

Prnom(s)

Nom de famille aprs le mariage (sil y a lieu)

Autres noms ou prnoms que vous utilisez ou sous lesquels on vous connat (sil y a lieu)

Date de naissance (anne, mois, jour)

Adresse du domicile
Numro

Rue

Ville

Appartement
Province ou tat

Code postal

Pays ou territoire

Tlphone
Au domicile

Au travail

(poste)

Autre numro

Courriel

Cochez la case qui correspond

votre situation familiale.
En cas de changement de votre
tat matrimonial, vous devez
nous en aviser immdiatement.

Noubliez pas dinscrire la date.

Si votre conjoint ou conjointe

(par mariage ou par union
de fait) vous accompagne,
vous devez fournir
les renseignements demands
au sujet de son identit.

tat matrimonial
Clibataire (jamais mari, jamais marie, ni conjoint ou conjointe de fait)
ou
Mari, marie

Conjoint de fait, conjointe de fait

Mariage annul

Veuf, veuve

Depuis le

(anne, mois, jour)

Spar, spare

Sagit-il de votre seul mariage?

Oui

Divorc, divorce

Non

2. Conjoint ou conjointe
Sexe Fminin

Masculin

Nom de famille la naissance

Prnom(s)

Nom de famille aprs le mariage (sil y a lieu)

Autres noms ou prnoms que vous utilisez ou sous lesquels on vous connat (sil y a lieu)

Date de naissance (anne, mois, jour)

Ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion

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2. Conjoint ou conjointe (suite)

Adresse du domicile (si elle diffre de la vtre)
Numro

Rue

Ville

Vous devez inclure tous

vos enfants charge
qui vous accompagnent,
y compris ceux qui ont
la citoyennet canadienne.
IMPORTANT: Si plus de trois
enfants vous accompagnent,
faites une photocopie
de cette page, remplissez-la
et joignez-la au formulaire.

Appartement
Province ou tat

Code postal

Pays ou territoire

3. Enfant(s) charge
Premier enfant
Sexe Fminin

Masculin

Nom de famille la naissance

Prnom(s)

Date de naissance (anne, mois, jour)

Adresse du domicile (si elle diffre de la vtre)

Numro

Rue

Ville

Appartement
Province ou tat

Code postal

Pays ou territoire

Deuxime enfant
Sexe Fminin

Masculin

Nom de famille la naissance

Prnom(s)

Date de naissance (anne, mois, jour)

Adresse du domicile (si elle diffre de la vtre)

Numro

Rue

Ville

Appartement
Province ou tat

Code postal

Pays ou territoire

Troisime enfant
Sexe Fminin

Masculin

Nom de famille la naissance

Prnom(s)

Date de naissance (anne, mois, jour)

Adresse du domicile (si elle diffre de la vtre)

Numro

Rue

Ville

Ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion

Appartement
Province ou tat

Code postal

Pays ou territoire
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B ENGAGEMENT
Je reconnais que jai pris connaissance de la section Renseignements gnraux de ce formulaire et que je comprends
lanature et la porte du contrat dautonomie financire. En consquence:

IMPORTANT: Inscrivez dans

lespace prvu cette fin
la somme que vous avez
calcule selon le barme
qui sapplique votre situation.
Si vous ninscrivez pas cette
somme, votre contrat ne sera
pas valide. Consultez la section
Renseignements gnraux.

Cette clause ne sapplique pas

vous si vous appartenez
la catgorie des entrepreneurs
ou des travailleurs autonomes.

1. Je dclare que je disposerai, mon arrive au Qubec comme rsident permanent ou rsidente permanente, de
ressources financires suffisantes pour subvenir pendant au moins trois mois mes besoins et ceux des personnes
quimaccompagnent, comme lexige le Rglement sur la slection des ressortissants trangers, soit la somme de
dollars canadiens.
2. Je mengage subvenir mes besoins essentiels et ceux des personnes mentionnes la section A pendant toute
ladure du prsent contrat.
3. Jautorise le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion transmettre au ministre de lEmploi et de
laSolidarit sociale lesrenseignements relatifs au prsent contrat, dans le cas o serait prsente une demande daide
financire de dernier recours me visant ouvisant une ou plusieurs des personnes mentionnes la section A.
4. Je mengage rembourser au gouvernement du Qubec toute somme que ce dernier maccorderait, ou accorderait aux
personnes mentionnes la section A, titre de prestations daide financire de dernier recours, conformment
lalgislation applicable, pendant toute la dure ducontrat.
5. Si jai fait une demande de certificat de slection titre de travailleur qualifi ou de travailleuse qualifie, je reconnais tre
au courant que leMinistre, aprs examen de mon dossier, pourra choisir de dsigner mon conjoint ou ma conjointe
comme requrant principal ou requrante principale si cela savre plus avantageux pour nous au regard des points
attribus en fonction de la grille de slection, et que le cas chant, leprsent contrat ne liera que celui ou celle de nous
deux qui agira titre de requrant principal ou requrante principale.
En foi de quoi, jai sign

Veuillez signer ce formulaire

en deux exemplaires et
nous faire parvenir lun
des exemplaires avec
votre demande de Certificat
de slection du Qubec.

Votre conjoint ou conjointe

doit aussi signer lengagement
si vous avez fait une demande
de certificat de slection titre
de travailleur qualifi
ou de travailleuse qualifie.

Ville et pays ou territoire

Date (anne, mois, jour)

Signature
Signature du requrant principal ou de la requrante principale

En foi de quoi, jai sign

Ville et pays ou territoire

Date (anne, mois, jour)

Signature
Signature du conjoint ou de la conjointe (si la demande de Certificat de slection du Qubec est prsente dans la sous-catgorie des travailleurs qualifis)

Ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion

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