Artculo original

Rev Esp Ortod 2002;32:109-22

Tratamiento interceptivo en el maxilar

superior
JUAN M. FONT

J.M. Font

RESUMEN
La controversia de cundo iniciar el tratamiento de ortodoncia ha existido a lo largo de la historia de la especialidad, y
no parece que vaya a resolverse en el futuro.
Uno de los principios de la filosofa bioprogresiva es iniciar el tratamiento temprano con el fin de aprovechar las
posibilidades ortopdicas que presenta el maxilar superior en los 3 planos del espacio.
Durante los brotes del crecimiento sutural y condilar que corresponden a las etapas del desarrollo infantil y juvenil, son
los perodos idneos para el inicio del tratamiento y la obtencin de unos resultados eficaces.
Se presentan 5 casos de tratamiento temprano con aparatologa ortopdica en el maxilar superior.
Palabras clave: Tratamiento temprano, ortopedia, maxilar superior, suturas, crecimiento.

Interceptive treatment in the maxilla

Font JM

ABSTRACT
The controversy of when to start orthodontic treatment has always existed and it does not look as if it is going to be resolved
in the near future.
One of the principles of the bioprogressive philosophy is to start treatment early in order to take advantage of the orthopedic
possibilities of the upper jaw in the 3 planes of the space and the natural growth of the mandible.
The spurts of sutural and condylar growth during the childhood and juvenile periods are the best times to initiate treatment
in order to obtain the most efficient results.
In this article 5 clinical early treatment cases are presented which show the orthopedic possibilities of the upper jaw using
different appliances. Rev Esp Ortod 2002;32:109-22
Key words: Early treatment, orthopedics, upper jaw, sutures, growth.

Correspondencia:
Juan M. Font
Ramn Berenguer III, 1
07003 Palma de Mallorca
Espaa

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Especialista en Ortodoncia
Prctica privada

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INTRODUCCIN
La filosofa bioprogresiva se basa en el inicio
precoz del tratamiento desbloqueando la maloclusin de una manera progresiva y secuenciada, principalmente actuando sobre el maxilar superior y
controlando el crecimiento mandibular con el fin de
que se exprese de la forma ms favorable.
Ricketts hace hincapi en el error de no iniciar
los tratamientos temprano, al no valorarse las grandes posibilidades ortopdicas y funcionales del
maxilar superior en los 3 planos del espacio.
Gugino, en su filosofa Zerobase, establece
que el maxilar superior y su dentadura sirven de
gua para el correcto y completo desarrollo de la
mandbula y sus articulaciones.
Cuando retrospectivamente observamos en qu
factores ha estado basado el diagnstico ortodncico en las ltimas dcadas, surgen por encima de
otras valoraciones la posicin del incisivo inferior
en la cefalometra y la discrepancia oseodentaria de
la arcada inferior. Los nuevos conceptos en esttica
dentofacial, aspectos funcionales de la oclusin e
investigaciones sobre la recidiva sugieren una nueva
tendencia en la ortodoncia. La trada constituida por
el maxilar superior, el incisivo superior y el labio
superior constituyen la base para una mejor planificacin y resultado de un tratamiento.

EL MAXILAR SUPERIOR
Al analizar el maxilar superior es imposible
separarlo de las estructuras craneofaciales a las que
est unido, por lo que sera ms adecuado hablar del
complejo nasomaxilofacial.
El maxilar se encuentra unido al crneo por la
sutura frontomaxilar, la cigomaticomaxilar, la cigomaticotemporal y la pterigopalatina.
Estas suturas estn dispuestas en forma paralela
unas con otras y orientadas oblicuamente (Fig. 1).
Las suturas son regiones activas de crecimiento
que se encuentran uniendo 2 huesos por medio de
un tejido conjuntivo complejo y cuyas fibras perifricas se insertan en el borde seo calcificado.
El tejido conjuntivo est formado por 5 capas y
parece ser que las capas que estn ms prximas al
extremo seo son las que presentan la zona de
mxima actividad proliferativa celular, que ocurre

Figura 1.

simultneamente con la aposicin sea, por lo que

se produce un proceso osteognico comparable al
crecimiento seo peristico.
El crecimiento de estas suturas, segn Sicher, empuja al complejo maxilar hacia abajo y adelante; el
crecimiento sutural es el suceso primario. Sin embargo, para Scott el crecimiento cartilaginoso del tabique
nasal es el responsable del descenso del maxilar y el
adelantamiento tanto del maxilar como de la nariz.
Moss, con la teora de la matriz funcional, piensa
que el hueso y el cartlago carecen de determinacin de
crecimiento y crecen en respuesta al crecimiento intrnseco de los tejidos blandos asociados. Es un crecimiento
visceral que se expresa a travs de las suturas, producindose un desplazamiento secundario del maxilar
como consecuencia de las exigencias funcionales.
El crecimiento de las suturas disminuye su ritmo a
medida que el nio crece, y con la erupcin de la
denticin permanente el crecimiento ms significativo
es la remodelacin sea, que consiste en una aposicin
y reabsorcin continuada y diferenciada. La aposicin
sea se produce en la bveda palatina y en los procesos alveolares que coinciden con la erupcin dentaria
y la reabsorcin en el suelo nasal, lo que condiciona
un crecimiento divergente, en V, descrito por Enlow,
que aumenta la altura de la apfisis alveolar y ensancha transversalmente la arcada dentaria.
Lo que resulta evidente es que el crecimiento
craneofacial es un fenmeno plurifactorial que va
desde los factores genticos hasta las influencias

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hormonales, coexistiendo todo ello bajo la importante influencia de las funciones. La respiracin, la
masticacin, la deglucin, la postura son de gran
trascendencia para un correcto crecimiento y desarrollo del maxilar superior; de ah que cuando hagamos un diagnstico y apliquemos nuestras teraputicas debamos tener presente el binomio forma/
funcin por su estrecha interrelacin.
El sistema anatomicofuncional del maxilar superior, que presenta una estructura muy diferente a la
mandbula, lo hace asequible a las diferentes aparatologas que se utilizan en los tratamientos tempranos con fines ortopdicos y que son la base del
xito del tratamiento.
Las suturas craneofaciales son centros secundarios
de crecimiento, pero con una extraordinaria capacidad
de reaccin ante los estmulos de presin y tensin.
Cuando se acta ortopdicamente sobre el maxilar
superior hay ciertas suturas que experimentan cambios
significativos. As vemos que la sutura pterigomaxilar y
las posteriores al hueso maxilar presentan procesos de
reabsorcin al aplicarse una fuerza de traccin posterior
sobre el maxilar. Asimismo, la sutura media palatina
que une ambos hemimaxilares y cuya funcin consiste
en generar parte del crecimiento transversal del maxilar,
ha sido estudiada por Melsen por el mtodo de la
microrradiografa en material de autopsia, apreciando 3
diferentes configuraciones morfolgicas tanto en la forma como en la distribucin, que aumentan la complejidad con la edad, como se observa en la figura 2. Ello
confirma la validez de inicio temprano del tratamiento,
a ser posible en el perodo infantil mejor que en el
juvenil; y en el perodo adolescente al estar la sutura

Figura 3.

27

Figura 4.

Figura 2.

muy interdigitada el resultado es incierto. La disyuncin

precoz, asimismo, permitir unas mejores adaptaciones
dentales y musculares.

LA CEFALOMETRA Y EL MAXILAR
SUPERIOR
En los aos 30, cuando Broadbent da a conocer
su trabajo cefalomtrico basado en el crecimiento
normal de la cara, se abre una nueva era de la
ortodoncia, que ha tenido una gran trascendencia
clnica hasta nuestros das.
Brodie, Downs, Tweed, Steiner, Bjrk, Ricketts,
entre otros fueron los responsables de haber introducido la cefalometra en la clnica ortodncica y de
haber divulgado los mtodos para la investigacin
de los principios que rigen el mecanismo del crecimiento dentofacial.
Brodie, que fue quien introdujo el concepto de
patrn morfogentico de crecimiento, significando que el nio crece siguiendo los dictados de un
patrn especfico, impuesto por la gentica, y que
este patrn es un proceso uniforme, ordenado, invariable, que se cumple independientemente de la
accin de la teraputica ortodncica.

Figura 5.

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Sin embargo, estudios posteriores realizados por

Bjrk sobre implantes y Ricketts confirman que se
produce un descenso y rotacin del maxilar con el
crecimiento. La parte distal del maxilar desciende ms
que la parte mesial debido a que el crecimiento vertical
en la zona posterior es mayor que en la zona anterior,
y el maxilar desciende girando hacia delante y arriba.
Sin embargo, la variabilidad es amplia dependiendo de
los patrones faciales. Bjrk y Skieller encontraron como
referencia vlida para estudiar las modificaciones del
maxilar superior, la cara anterior de la apfisis piramidal
por ser una estructura relativamente estable.
Ricketts ha desarrollado un mtodo de superposicin para evaluar, en cantidad y direccin, los
cambios producidos por el crecimiento y el tratamiento ortodncico.
El rea 2 de superposicin es la que analiza la
superposicin a nivel del maxilar superior. La su-

CASO CLNICO N 1
Paciente de 5,9 aos en el inicio de la denticin
mixta, que presenta una mordida cruzada posterior
unilateral con desviacin de la lnea media producida
por interferencias oclusales prematuras deflectivas.
Los caninos temporales son los dientes que con una
mayor frecuencia contribuyen a la desviacin excntrica de la mandbula. Al no ser autocorregible debe
instaurarse un tratamiento lo antes posible con el fin
de evitar la adaptacin de las articulaciones temporomandibulares en su desarrollo a la posicin anmala
que presenta la mandbula, lo cual puede conducir a
un crecimiento anormal de la mandbula con la consiguiente asimetra facial.
El concepto de desbloqueo cobra todo su sentido
en este tipo de maloclusin, que debe tratarse tan
pronto como se diagnostique, inclusive aunque la
denticin temporal no est finalizada. El diagnstico funcional que compara la oclusin en relacin
cntrica con la oclusin cntrica o posicin de
mxima intercuspidacin, as como el estudio de las
anchuras bicanina y bimolar de las arcadas dentarias, ser la clave diagnstica para planificar un
tratamiento adecuado.
Al disear la aparatologa hay que tener en
cuenta el desarrollo de la sutura media palatina
segn se trate de una denticin temporal o mixta en

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perposicin se realiza en el plano Ba-Na registrado

en Na. El ngulo Ba-Na-A (63) no vara durante el
crecimiento, por lo tanto, cualquier variacin en
este ngulo ser consecuencia del tratamiento ortodncico (Fig. 3).
El rea de superposicin 3 es la que analiza
el crecimiento o cambios teraputicos a nivel de
los molares superiores e incisivos. La superposicin se realiza a nivel del plano palatino registrado en ANS, que es el punto de la espina nasal
anterior. Se observa con el crecimiento una erupcin diferenciada que produce un cambio a nivel
del plano oclusal en una direccin antihoraria
(Fig. 3).
En la superposicin frontal se observa la importancia que tienen las dimensiones transversales de
la cavidad nasal y del maxilar superior en el diagnstico y el tratamiento (Figs. 4 y 5).

su fase inicial o tarda y las caractersticas faciales

y funcionales del paciente (patrn facial, tipo de
respiracin).
En este paciente se utiliz una expansin tipo
quad-helix en los segundos molares temporales durante 8 meses, posteriormente se sigui la evolucin
de la denticin hasta los 10,10 aos, en que se
coloc una barra transpalatina durante 7 meses con
el fin de desrotar los primeros molares para evitar la
posible oclusin en tijera de los segundos molares,
al erupcionar prematuramente el segundo molar
inferior con una marcada inclinacin lingual.
La rotacin distal del molar superior evitar la
progresiva lingualizacin del segundo molar inferior, al impedrselo la cspide palatina distal del
molar superior al ocluir por lingual de la cspide
vestibular mesial del segundo molar despus de la
rotacin.
Asimismo, la rotacin del primer molar superior
favorecer el espacio para la erupcin del canino
permanente an por erupcionar, y asentar la oclusin de la vertiente distal del segundo premolar
sobre la mesial del primer molar inferior, llamada
clave de la oclusin por Ricketts.
El paciente est a la espera de completarse la
erupcin dentaria para el inicio de la fase final del
tratamiento, que presumiblemente ser corta.

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CASO CLNICO N 2
Paciente de 6,11 aos con una maloclusin
cruzada unilateral con desviacin y una Clase II
esqueltica. Presenta varias de las caractersticas
propias de la microrrinodisplasia descritas a continuacin:
1. Inclinacin hacia arriba del paladar.
2. Altura vertical de la nariz corta.
3. Inclinacin de las narinas hacia arriba.
4. Alta convexidad (+5 mm o ms).
5. Excesivo resalte anterior.
6. Hbitos digitales, linguales o labiales.
7. Labio inferior hipertnico.
8. Arco inferior retruido.
9. Incisivos superiores fracturados.
10. Labio superior hipotnico.
11. Incisivos laterales y caninos superiores bloqueados.
12. Maxilar inferior aparentemente no relacionado.
Se utilizaron 2 aparatos con el fin de desbloquear la maloclusin:
El quad-helix se utiliz ajustado a los primeros
molares durante 6 meses con el fin de corregir la
oclusin cruzada para, posteriormente, utilizar la

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traccin extraoral durante 12 meses con un fin

ortopdico.
La traccin extraoral se utiliz como aparato
ortopdico y reuna las siguientes caractersticas:
1. Una fuerza no superior a 500 g.
2. Un nmero de horas diarias entre 12 y 14.
3. Se expansion el arco interno en cada visita
con el objetivo de: evitar la recidiva de la
mordida cruzada, desarrollar transversalmente
la arcada superior como si actuase como un
paralabios y favorecer el enderezamiento de los
dientes posteriores inferiores y activando asimismo la rotacin distobucal de los molares.
4. Con el concepto en mente de que la sobrecorreccin es la regla y no la excepcin en
la filosofa bioprogresiva, una vez conseguida la
Clase I el paciente sigui utilizando la traccin en das alternos para evitar la recidiva.
Generalmente se tarda de 9 a 12 meses en
conseguir la Clase I.
Una vez conseguido el objetivo teraputico, el
paciente descans durante 4 aos, con revisiones
peridicas anuales, hasta que la denticin permanente se complet (incluidos los segundos molares).
A los 12,9 aos se inici la 2 fase del tratamiento con aparatologa fija multibrackets con una duracin de 12 meses, todo lo cual represent un tratamiento de 30 meses.

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CASO CLNICO N 3
Paciente de 6,8 aos con antecedentes hereditarios de prognatismo mandibular que presenta una
Clase III esqueltica con una convexidad de 2 mm
y un eje facial de 97. La oclusin dentaria muestra
una oclusin invertida completa. Se coloc un aparato de disyuncin maxilar cementado conjuntamente
con una mscara facial. Al removerse la disyuncin
se utiliz un aparato de Frnkel de Clase III. Y a
continuacin, como retencin a la primera fase del
tratamiento, un paralabios superior. Despus de un
perodo de descanso el tratamiento se finaliz con
aparatologa fija multibrackets durante 7 meses en la
arcada superior y 6 meses en la arcada inferior.
El comienzo temprano del tratamiento y la ortopedia maxilar posiblemente evit un tratamiento
quirrgico ortodncico, de haberse iniciado el tratamiento ms tarde.
Los tratamientos tempranos en las Clases III
estn casi siempre indicados para favorecer el desa-

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rrollo maxilar, pues con mucha frecuencia en la

poblacin espaola presentan una hipoplasia maxilar. La compresin maxilar va acompaada generalmente de mordida cruzada transversal, uni o bilateral, y la presencia de una lengua en una posicin
baja que se apoya sobre la parte interna de la
apfisis alveolar inferior, provocando un desarrollo
de la arcada dentaria mandibular y, a la vez, la falta
del soporte lingual en la bveda palatina propicia la
compresin de la arcada superior por la presin de
la musculatura del buccinador y orbicular de los
labios.
Al utilizar la mscara facial es conveniente que
se haya realizado previamente parte de la disyuncin maxilar con el fin de obtener un mayor efecto
ortopdico del maxilar superior hacia delante. Al
mismo tiempo, se produce un aumento de la altura
facial inferior debido a la rotacin posterior de la
mandbula, que contribuye al aumento de la convexidad, por lo que en patrones dolicoceflicos no
ser aconsejable dicha rotacin.

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CASO CLNICO N 4
Paciente de 8,5 aos, que presenta una Clase I de
Angle en un patrn braquiceflico, con una estrechez manifiesta de las dimensiones transversales
esquelticas y dentales de ambas arcadas manifiesta
en la cefalometra frontal, y que se traduce en una
falta de espacio para los incisivos y una recesin
gingival por falta de soporte seo a nivel del incisivo inferior izquierdo.
Las opciones teraputicas pueden resumirse en:
1. Comps de espera hasta la completa erupcin de la dentadura, lo cual implicara la
necesidad de extracciones teraputicas, lo
cual no es aconsejable en un paciente con un
patrn braquiceflico. Asimismo, comportara un riesgo de agravamiento de la recesin
gingival del incisivo.
2. Una secuencia de extracciones seriadas con el
fin de aliviar el apiamiento existente, lo que
posiblemente mejorara la recesin gingival.
Sin embargo, influira negativamente en la
esttica dental y facial al ocasionar un espacio
negativo en las comisuras labiales, producido
por la estrechez de las arcadas.

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3. Un desarrollo transversal del hueso basal superior y de la arcada dentaria inferior, que
presenta una curva de Wilson muy marcada,
que es indicativa de la necesidad de expansin
por razones funcionales y estticas. La expansin inferior mejorara el alineamiento dentario inferior, lo que puede beneficiar la recesin gingival del incisivo.
La necesidad de expansin no siempre viene
determinada por la presencia de una mordida cruzada, ya que sta puede no estar presente y la expansin seguir siendo necesaria como en este caso, en
la que se aprecia una compensacin dentoalveolar
de la arcada inferior.
Esta ltima opcin fue la elegida con la utilizacin de un aparato de Pendex de Hilgers en la
arcada superior y una placa de expansin inferior
retenida posteriormente con un arco lingual pasivo.
Una vez erupcionada toda la dentadura permanente se procedi a un tratamiento con aparatologa
fija multibrackets con una duracin de 8 meses en la
arcada superior y de 5 meses en la inferior. Posteriormente se procedi a una retencin fija de los
frentes anteriores.

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CASO CLNICO N 5
Paciente de 9,5 aos con un patrn mesofacial,
que presenta una hipoplasia del maxilar superior
muy marcada con una oclusin cruzada unilateral
derecha sin desviacin y una erupcin lingual del
incisivo central izquierdo.
Se procedi a una disyuncin maxilar rpida,
pues presentaba unas dimensiones transversales esqueltica y dental disminuidas, una dificultad en la
respiracin nasal, una deglucin atpica con posicin baja de la lengua y un espacio negativo, que
es el que se observa desde las superficies vestibulares de los premolares y molares a la comisura labial,
o que presentaba unos tringulos negros.
Una vez realizada la expansin rpida con un
disyuntor que se mantuvo pasivamente durante
un perodo de 5 meses, se procedi a la sustitucin

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por un quad-helix pasivo con el fin de iniciar la

recuperacin de la deglucin y un cambio de posicin lingual ms dorsal. Asimismo, la expansin
permiti una erupcin dentaria de los segmentos
laterales ms favorable. Con la prdida de los segundos molares temporales se inici la segunda fase
del tratamiento con la utilizacin de un arco de base
utilitario superior que nos permiti aprovechar el
espacio de deriva, conseguir la erupcin favorable
de los caninos y desbloquear el contacto de los
incisivos laterales lingualizados sobre los incisivos
inferiores que presentaban apiamiento.
El hecho ms relevante del tratamiento es el
desarrollo transversal del maxilar superior de 10 mm,
que permiti un tratamiento sin extracciones, la
disminucin del espacio negativo a nivel de las
comisuras labiales durante la sonrisa, y una respuesta favorable del crecimiento mandibular.

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CONCLUSIN
En los tratamientos interceptivos tiene una importancia especial el enfoque teraputico que se d
al maxilar superior.
En los casos clnicos anteriormente presentados
se ponen de manifiesto las posibilidades ortopdicas en el maxilar superior. Ello redundar en beneficio del paciente; al reducir la duracin del tratamiento, evitar extracciones, simplificar el uso de la
aparatologa fija multibrackets y generalmente conseguir una respuesta favorable del crecimiento
mandibular.

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